Лапароскопическое ушивание перфоративных гастродуоденальных язв с использованием протекторного шва тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат медицинских наук Иванов, Николай Александрович

• Иванов, Николай Александрович
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Иванов, Николай Александрович

Оглавление

Введение

Глава 1 Современное состояние проблемы лечения перфоративных гастродуоденальных язв

Глава 2 Материалы и методы исследования

2.1 Клиническая характеристика наблюдаемых больных

-Методы диагностики

-Методы лечения

2.2 Экспериментальные методы

- Патоморфологические особенности осложненного течения язвенной болезни с хирургической точки зрения

- Изучение механических свойств швов, используемых при ушивании перфоративной язвы

- Методика определения оксиганации тканей в области язвенного дефекта путем лазерной флюоресценции

Методика лапароскопического ушивания перфоративной язвы с

применением протекторного шва

Статистическая обработка

Глава 3 Результаты патоморфологических исследований и механических испытаний

3.1 Результаты патоморфологических исследований

3.2 Результаты механических испытаний различных вариантов швов

3.3 Разработка варианта лапароскопического шва по результатам патоморфологических исследований и механических испытаний

Глава 4 Сравнительные результаты лечения перфоративных язв

4.1 Результаты ушивания перфоративных язв

4.2 Результаты определения оксигенации тканей методом лазерной флюоресценции

4.3 Анализ осложнений и летальности

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

-отечественная

-зарубежная

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Лапароскопическое ушивание перфоративных гастродуоденальных язв с использованием протекторного шва»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования. По данным отечественной и зарубежной литературы отмечается, что перфорация гастродуоденальных язв, безусловно, остается угрожающим жизни осложнением, развивающимся у 10-15% больных язвенной болезнью. Количество прободений за последние годы не имеет тенденции к снижению (Рухляда Н.В., 2006; Ермолов A.C., 2007; Афендулов С.А., 2008; Goldacre MJ. 2008; Kang J.Y., 2006; Louw J. et al. 2006).

Число перфоративных язв среди пациентов старшей возрастной группы увеличивается, причем в этой группе возраст и сопутствующая патология являются серьезным отягчающим фактором (Ярема И. В. 2009, Thors Н., 2002, Kang J.Y., 2006).

В настоящее время существует два основных взгляда на проблему хирургического лечения перфоративной язвы - одни хирурги в надежде на достаточную фармакотерапию язвенной болезни в послеоперационном периоде, а также с целью уменьшения операционной травмы при перитоните выполняют минимальный объем хирургического вмешательства (ушивание дефекта, укрытие его сальником), другие - предлагают более радикальный подход (ваготомия с пилоропластикой, резекция желудка) (Савельев B.C., 2004; Поташов J1.B., 2005; Курыгин A.A., 2006; Kang J.Y., 2006).

Отрицательной стороной ушивания перфоративной язвы долгое время оставалась высокая частота рецидивов язвенной болезни, достигающая 3070%. (Сажин В.П., 2009; Chiarugi М., 2006). Однако, в связи с появлением и развитием новых лекарственных препаратов, обладающих высокой способностью подавлять желудочную секрецию, значительно ускорять процессы заживления язвенного дефекта желудка и двенадцатиперстной кишки и предотвращать ее рецидивы, показания к операции ушивания перфоративной язвы были расширены. (Рысс Е.С., 2008; Rohss K.et al., 2011).

В связи с прогрессом фармакотерапии, позволяющей рассчитывать на

успешное подавление секреции, быструю регенерацию язвенного дефекта, а

3

также благодаря простоте выполнения, операция ушивания перфоративной язвы до сих пор остается самой распространенной (Поташов Л.П., 2000; Савельев B.C., 2005; Ярема И.В., 2010).

В настоящее время известно более 20 способов закрытия перфорационного отверстия. Несложная в техническом отношении и непродолжительная по времени, данная операция имеет все присущие лапаротомному доступу осложнения, которые в условиях перитонита особенно выражены. В то же время в связи с появлением и бурным развитием малоинвазивных технологий в хирургии - операция ушивания перфоративной язвы получила «второе рождение».

При кажущейся простоте лапароскопического ушивания перфоративный язвы, хирург сталкивается с рядом проблем, связанных, чаще всего, с техникой ушивания. В то же время при выполнении лапароскопической операции, как и при любой другой, существует вероятность послеоперационных осложнений, прежде всего несостоятельность наложенных швов. Эта опасность безусловно возрастает в условиях периульцерозной инфильтрации и перитонита (Бронштейн П.Г., 2007, Шуркалин Б.К., 2009).

Проблемы, связанные с формированием лапароскопического шва, интракорпорального узла, опасностью несостоятельности швов, заставляют хирургов искать более надежные способы закрытия перфоративного отверстия при выполнении лапароскопической операции (Marietta J.O. 2009).

Таким образом, лапароскопическое ушивание перфоративной язвы с последующей противоязвенной терапией, у больных без других осложнений язвенной болезни, является наименее травматичным и адекватным методом лечения. Однако, сохраняющийся риск несостоятельности швов, опасность прорезывания тканей при формировании интракорпорального узла, говорят об актуальности проблемы дальнейшего совершенствования данной технологии путем разработки новых вариантов закрытия перфоративного отверстия.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ

Улучшить результаты лечения больных с перфоративными гастродуоденальными язвами путем разработки новой техники лапароскопического шва.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Определить хирургически значимые патоморфологические изменения стенки двенадцатиперстной кишки и желудка в условиях осложненного течения язвенной болезни.

2. Изучить в сравнительном аспекте механические характеристики различных вариантов швов, используемых при ушивании перфоративной гастродуоденальной язвы.

3. Обосновать безопасность, надежность и преимущества методики лапароскопического протекторного шва.

4. Уточнить показания и противопоказания к выполнению лапароскопического ушивания перфоративной язвы с применением методики протекторного шва.

5. Изучить результаты лечения больных с перфоративными гастродуоденальными язвами, ушитыми с применением методики протекторного шва.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Установлены особенности ушивания перфоративной язвы в зависимости от патоморфологических изменений желудка и двенадцатиперстной кишки в условиях язвенной болезни.

Пересмотрены принципы формирования лапароскопического шва и разработана методика формирования лапароскопического шва на

протекторах, который защищает ткани от прорезывания и сохраняет микроциркуляцию в зоне операции.

Изучены результаты лечения с точки зрения изменений микроциркуляции в области ушитой перфорации, которые оценивались количественно и качественно с применением методики лазерного спектрального анализа.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Полученные результаты позволили расширить показания к выполнению лапароскопического ушивания перфоративной язвы, которое выгодно отличается от операции, выполняемой через лапаротомный доступ.

Меньший койко-день, отсутствие париетальных спаек, послеоперационных грыж, грубого косметического дефекта подтверждают превосходство лапароскопического доступа, который стал выполним у пациентов со сложными для ушивания перфоративными язвами.

Обоснована и доказана эффективность протекторного шва в плане дальнейшего лечения язвенного дефекта.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ Методика лапароскопического ушивания перфоративных язв обладает всеми преимуществами лапароскопического доступа (быстрая реабилитация больных, низкий процент гнойно-септических осложнений, отличный косметический эффект, низкая вероятность спаечной болезни и послеоперационных грыж).

Применение предложенной методики с использованием протекторов делает шов при ушивании перфоративных гастродуоденальных язв более надежным и прочным.

Использование хирургически значимых патоморфологических критериев позволяет определить группу риска по возникновению

послеоперационных осложнений и правильно формулировать показания к предлагаемому методу лечения.

Внедрение методики лапароскопического протекторного шва дает возможность оперировать «сложные» перфоративные язвы, с выраженной периульцерозной инфильтрацией краев, лапароскопическим доступом, не прибегая к открытой операции.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены

на:

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены

на:

1. Итоговой конференции НИМСИ. Москва, февраль 2012 г.

2. Научно-практической конференции к 90-летию со дня рождения профессора Р.Т.Панченкова. Москва, 18-19 мая 2012 г.

3. VI совместной научно-практической конференции ДЗ г. Москвы, управления здравоохранения BAO, ГКБ № 54, кафедр госпитальной хирургии л/ф и медицины катастроф ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова Минздрава России, Москва, сентябрь 2012.

4. Научно-практической конференции к 45-летию лечебного факультета ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова Минздрава России. Москва, 2013.

5. Апробация диссертации состоялась на заседании кафедр госпитальной хирургии лечебного факультета и кафедры производственной и клинической трансфузиологии ФПДО ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России, 27 декабря 2012 года.

СТЕПЕНЬ ЛИЧНОГО УЧАСТИЯ В РАБОТЕ

Личное участие соискателя в разработке проблемы составляет более

80% и основано на непосредственном выполнении хирургических

7

вмешательств у больных с перфоративнымим язвами; внедрении в клиническую практику разработанных рекомендаций и проведение медико-статистического анализа полученных результатов; оформлении научных статей и выступлений на научно-практических конференциях; написании и оформлении диссертационной работы. Оригинальность работы составляет 78%.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИЧЕСКОЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕ Разработанная схема лечения перфоративных язв применяется в работе хирургического отделения ГКБ №40 Департамента здравоохранения г. Москвы. Полученные результаты работы используются для преподавания студентам, ординаторам, аспирантам кафедры госпитальной хирургии л/ф ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России.

ПУБЛИКАЦИИ ПО МАТЕРИАЛАМ ДИССЕРТАЦИИ По теме диссертации опубликовано 7 научных статей, из них 3 публикации в журналах, которые включены в «Перечень ведущих рецензируемых научных журналов и изданий, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени доктора и кандидата наук».

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Работа выполнена на 120 странице машинописного текста и включает: введение, обзор литературы, 3 главы собственных исследований, заключение, выводы и практические рекомендации. Работа иллюстрирована 6 диаграммами, 10 таблицами, 24 рисунками. Указатель литературы включает 186 источников, в том числе 100 отечественных авторов и 86 иностранных.

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии л/ф ГБОУ ВПО МГМСУ им. А.И.Евдокимова Минздрава России (зав. кафедрой - член-корр РАМН, заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Ярема Иван Васильевич).

ГЛАВА 1 Современное состояние проблемы лечения перфоративной гастродуоденальной язвы.

Язвенная болезнь - одно из самых распространенных заболеваний среди взрослого населения. По данным зарубежных и отечественных статистических исследований, в мире язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки страдает от 3 до 15% всего населения [12, 13, 67, 122].

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки полиэтиологическое заболевание со сложным, многокомпонентным патогенезом. Известный принцип Швартца, выдвинутый еще в 1910 г., "без кислоты нет язвы" - казалось бы, выдержал испытания временем, однако только увеличение кислотности еще не является убедительной причиной появления язв желудка и двенадцатиперстной кишки. В последние годы изменилось понимание ведущих звеньев патогенеза язвенной болезни, а, соответственно, и подходы к лечению таких пациентов. В то же время, неоднозначные результаты лечения язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки свидетельствуют о том, что патогенез этого заболевания полностью не изучен.

Под перфорацией язвы принято понимать прорыв язвы в свободную брюшную полость с поступлением в нее желудочно-дуоденального содержимого, ведущих к быстрому развитию распространенного перитонита. Перфорация, безусловно, остается угрожающим жизни осложнением, развивающимся у 10-15% больных язвенной болезнью, а количество прободений за последние годы не имеет тенденции к снижению [2, 53,77, 102,114].

Перфорация язвы желудка и двенадцатиперстной кишки составляет

около 1,5% среди острых заболеваний органов брюшной полости. Частота

этого осложнения у больных язвой колеблется в пределах 5-15%. Как

9

правило, осложнение возникает в молодом возрасте — между 20 и 40 годами, причем у мужчин в 7-8 раз чаще, чем у женщин.

По локализации чаще всего перфорация определяется в пилородуоденальной зоне (75-80%) [2, 3, 7, 15, 122, 141].

Соотношение язв желудка и 12-перстной кишки зависит от региона проживания и возраста пациента. У лиц молодого возраста преобладают дуоденальные язвы в соотношении 16:1, в то время как у лиц старше 60 лет язва 12-перстной кишки встречается всего в 2 раза чаше язвы желудка. В среднем же, соотношение язв желудка и дуоденальных язв по странам запада составляет 1:4, тогда как для жителей восточных регионов, напротив, преобладают язвы желудка [4, 13, 65, 156,164].

Число перфоративных язв среди пациентов старшей возрастной группы даже увеличивается, причем в этой группе возраст и сопутствующая патология являются серьезным отягчающим фактором [5, 23, 44, 101,124].

Летальность при перфоративных гастродуоденальных язвах достигает 14% и не имеет существенной тенденции к снижению за последние годы [2, 3, 14].

При этом летальность при перфорации язв желудочной локализации в 2-3 раза превышает летальность при перфорации дуоденальных язв, составляющую по разным сведениям 5-13% [20, 43, 56,86, 98, 137].

Дисбаланс факторов агрессии и защиты приводит к образованию язвенной болезни. Преобладание факторов агрессии над факторами защиты приводит чаще к образованию язвенного дефекта в двенадцатиперстной кишке, первичное снижение факторов защиты (даже без гиперактивации факторов агрессии) способствует формированию дефекта слизистой оболочки желудка. Чаще всего его представляют в виде своеобразных "весов", на одной чаше которых находятся факторы агрессии, а на других -факторы защиты слизистой оболочки гастродуоденальной язвы (весы 8Ьеу) [18, 63, 132].

К факторам агрессии относят: кислотно-пептический фактор, травматизация, гастродуоденальная дисмоторика, литическое действие желчных кислот, helicobacter pylori инфекция, лекарственные препараты. К факторам защиты - слизистый гель, активная регенерация, достаточное кровоснабжение, антродуоденальный кислотный тормоз, выработка бикарбонатных ионов.

На изменение свойств желудочной секреции влияет ряд эндо - и экзогенных факторов - секреция гидрокарбонатов, простагландинов, фосфолипидов, местное кровоснабжение слизистой, нарушение скорости опорожнения желудка, дуоденогастральный рефлюкс, пол пациента, курение, количество и характер принимаемой пищи [12, 57, 72].

Существует также мнение о наследственной предрасположенности к язвенной болезни. По мнению ряда авторов, частота наследственных язв колеблется от 32,7% до 56,6%, при этом специфических препаратов для лечения наследственных язв двенадцатиперстной кишки нет. К генетическим факторам, приводящим к развитию язвенной болезни, прежде всего, относятся нарушения, приводящие к увеличению секреции соляной кислоты, выработке пепсиногена и гастрина, недостаточность ингибитора трипсина [125, 126].

В структуре этиологических факторов язвенной болезни не последнее место занимает ятрогенный фактор. Всем известно, что использование широко применяемых нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) достоверно повышает риск развития язвенной болезни и её осложнений. Ситуацию усугубляет и тот факт, что препараты этой группы зачастую принимаются бесконтрольно [1,2, 82].

В 1983 году впервые было сообщено о наличии бактерий спиралевидной формы, в дальнейшем полученных ими в культуральной среде, у больных с хроническим гастритом и пептической язвой, подтвердив наличие патогенетической связи между бактериальной инфекцией и заболеванием. С

1989 года во всем мире этот микроорганизм называют Helicobacter pylori [12, 135, 142].

Частота обсемененности Helicobacter pylori повышается с возрастом. Однако, у больных пожилого и старческого возраста частота выявляемое™ HP заметно снижается из-за атрофических изменений слизистой ( что в свою очередь ухудшает условия существования Helicobacter pylori). А выявляемый у больных пожилого и старческого возраста Helicobacter pylori, уже не играет такой роли, как молодых пациентов. В то же время возрастает значение других факторов, в частности, наступает ухудшение кровоснабжения слизистой оболочки желудка.

Появление тканевой гипоксии на фоне нарушения микроциркуляции -одно из ключевых звеньев патогенеза формирования язвенной болезни у возрастных пациентов. Тканевая гипоксия с последующим нарушением биоэнергетики и окислительных процессов является одним из важных патогенетических механизмов развития и хронизации язвенной болезни. Кислородозависимые процессы выражают основу метаболизма клеток, определяя интенсивность реакции аккумуляции и трансформации энергии, перекисного окисления липидов, эйкозаминов и др. [32, 33, 37, 52,64].

В конце 80-х годов появилась новая группа антисекреторных препаратов - ингибиторы протонной помпы, которые в последнее время находят все большее применение при лечении язвенной болезни желудка и 12-перстной кишки [20, 27]. Ингибиторы протонной помпы превосходят различные антагонисты Н2-рецепторов гистамина по скорости купирования клинических симптомов, так и по частоте и скорости заживления язвенного дефекта.

В связи с достижениями своевременной фармакотерапии, показания к плановому хирургическому лечению неосложненной язвенной болезни желудка заметно сузились [3, 53, 57, 168].

В настоящее время, одним из основных показаний к оперативному

лечению при язвенной болезни в плановом порядке, является

12

неэффективность консервативного лечения в течение 2-3 лет. Проявлением неэффективности лечения язвенной болезни является часто рецидивирующее течение язвенной болезни и формирование рефрактерных язв. Зачастую, причиной неэффективности фармакотерапии является низкая приверженность пациента к предложенным схемам лечения, однако, в последнее время встал вопрос о социальном показании к оперативному лечению при язвенной болезни - то есть при социальной и финансовой невозможности больного проводить консервативное лечение и соблюдать предписанный режим [21, 102,119].

Безусловно, низкая приверженность к лечению, варианты бессимптомного течения язвенной болезни, экономическая и социальная нестабильность, бесконтрольный прием НПВС, высокий процент лиц с вредными привычками - все эти факторы поддерживают высокую частоту осложненного течения язвенной болезни, одним из самых грозных из них является перфорация гастродуоденальной язвы [23, 72,118, 120, 136, 171].

При этом, с учетом увеличения числа пациентов старшей возрастной группы при уменьшении процента больных молодого и среднего возраста осложненные язвы у этих больных носят симптоматический, часто на фоне распространенного атеросклероза, сопровождаемого тканевой гипоксией, а также других хронических заболеваний [5, 37, 105,114].

Хирургическое лечение прободной язвы начало развиваться в конце XIX

века. Много в этом направлении работал Miculicz, выполнивший в 1880 г.

первое ушивание прободной язвы и настойчиво производивший эту

операцию, несмотря на то, что все 30 больных, оперированных им до 1892 г.,

погибли. В 1892 г. Heussner выполнил с успехом операцию ушивания

прободной язвы. В России эту операцию впервые осуществил Р. X. Ванах

(1897). В. А. Оппель (1896) предложил для закрытия перфорационного

отверстия применять сальник на ножке. Одновременно велись поиски более

радикального лечения прободной язвы. В 1902 г. Keerly впервые и с успехом

произвел резекцию желудка при прободной язве. Поиски методов лечения

13

прободной язвы продолжаются и в наши дни. Taylor (1946) внедрил в практику консервативный метод лечения прободных язв с постоянной активной аспирацией желудочного содержимого, предложенный Lane (1931) и Wangensteen (1935). Weinberg (1960), Hinshaw, Pierandozzi (1960, 1968) предложили при прободной язве ваготомию с пилоропластикой и иссечением язвы.

Классификация прободных гастродуоденальных язв (Савельев B.C., 1976) основана на следующих принципах:

1. По этиологии: язвенные и гормональные.

2. По локализации: а) язвы желудка: малой кривизны; передней стенки; задней стенки; б) язвы двенадцатиперстной кишки: передней стенки; задней стенки.

3. По течению: а) прободение в свободную брюшную полость; б) прободение прикрытое; в) прободение атипичное.

Сопутствующими перфорации моментами являются прием алкоголя, переполнение желудка пищей, чрезмерное физическое напряжение, травма, отрицательные эмоции. В отдельных случаях перфорация возникает без предшествующих признаков, среди полного благополучия. Подобные случаи объясняют острыми нейродистрофическими изменениями в стенке органа. В большинстве же случаев перфорации предшествует некоторый период обострения язвенной болезни [23, 121, 130, 151].

Перфорация возникает в глубоких свежих и старых язвах. Наиболее

часто перфорируют язвы на передней стенке двенадцатиперстной кишки,

привратника и малой кривизне желудка, реже всего — язвы кардии.

Отмечается явное преобладание перфораций язв двенадцатиперстной кишки

(60—70%). Сочетание перфорации с кровотечением наблюдается редко

(около 1%), так как прободение возникает в истонченном некротизированном

участке стенки органа. Размеры перфоративного отверстия варьируют в

широких пределах. Края перфорации, как правило, утолщены, омозолены,

инфильтрированы, легко прорезаются. В основе деструктивных изменений

14

краев и дна язвы лежат, вероятно, прогрессированне патологических изменений в стенках мелких артерий, тромбоз и ишемический периартериальный неврит [27, 52,158, 160].

Диагноз прободной язвы основывается на клинических и рентгенологических данных.

Все признаки прободной язвы А. Мондор (1938) разделил на 2 группы:

1) главные симптомы — боль, напряжение мышц брюшной стенки, язвенный анамнез;

2) побочные симптомы, которые делятся на функциональные, физические и общие.

Внезапная резкая боль в животе, которую сравнивают с болью от удара кинжалом, является ведущим признаком прободной язвы. Боль локализуется вначале в подложечной области, а затем быстро распространяется по всему животу, бывает настолько сильной, что больной покрывается холодным потом, бледнеет, падает. Иногда боль отдает в область ключицы или лопатку (симптом Элекера), в правую — при перфорации язвы, расположенной в пилородуоденальной зоне, в левую — при язве свода и тела желудка. При перфорации язв задней стенки двенадцатиперстной кишки и кардиального отдела желудка, когда желудочное содержимое попадает в забрюшинную клетчатку или сальниковую сумку, болевой синдром выражен незначительно. Эта форма прободения составляет 0,12%.

Напряжение мышц брюшной стенки является первым симптомом, который врач находит при пальпации, а иногда и отмечает визуально. Этот признак бывает настолько сильно выражен, что живот при прободной язве называют деревянным или доскообразным. Напряжение мышц может отсутствовать у стариков с дряблой брюшной стенкой, у тучных людей из-за толстого жирового слоя, у больных с разлитым перитонитом вследствие паретического состояния кишечника, а также при атипичных перфорациях.

Язвенный анамнез для постановки диагноза имеет большое значение. Правильно собранный анамнез позволяет обычно установить у больного наличие «желудочных» жалоб. У некоторых больных язвенный анамнез отсутствует, прободение наступает среди полного здоровья — «немая» перфорация, частота которой колеблется от 2% до 37,2% [29, 120, 134].

Из анамнестических данных ценным является наличие продромальных явлений: усиления болей в животе, ознобов, субфебрильной температуры, тошноты, рвоты, усиления запоров [3, 7, 86, 91].

К функциональным признакам Мондор относит рвоту, задержку стула, газов и сильную жажду. При прободной язве может наблюдаться ранняя и поздняя рвота. Ранняя рвота наступает сразу после перфорации и носит рефлекторный характер, поздняя — возникает в стадии перитонита, когда развивается парез желудка и кишечника. Нередко при прободной язве отмечается и сильная жажда. Наблюдается сухость слизистой рта и губ. Больные много пьют, но не могут утолить жажду. Физические признаки обнаруживаются при осмотре, пальпации, перкуссии и аускультации [28, 50, 96, 146].

Пациенты с перфоративными гастродуоденальными язвами нуждаются в экстренном оперативном вмешательстве, целью которого, в основном, является устранение перфорационного отверстия, лечение перитонита [1, 53, 77, 102,114].

Как правило диагностика такого грозного осложнения как перфоративная язва не вызывает сложностей. Однако, последнее время отмечается увеличение количества больных, со стертой клинической картиной и поздним обращением за врачебной помощью, что является основной причиной роста диагностических ошибок [22, 48, 70, 188].

Всем пациентам выполняется рентгенологическое исследование органов

брюшной полости и грудной клетки. Исследование брюшной полости

позволяет выявить признаки свободного газа в 50% случаев, что является

достоверным признаком перфорации полого органа и служит показанием к

16

оперативному лечению. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки важно с целью исключения патологии сердечно-легочной системы, в виду вероятности применения видеолапароскопической техники, связанной с наложением напряженного пневмоперитонеума [22,55, 60, 66, 71].

При отсутствии рентгенологической картины и сомнительной клинической картине целесообразно выполнение ЭГДС, исследование позволяет оценить пилоробульбарную зону - выявить язвенный дефект, признаки перфорации, а так же возможные сопутствующие осложнения язвенной болезни (зеркальная язва, стеноз, признаки кровотечения, малигнизации). Инсуфляция воздуха при гастроскопии приводит к появлению газа в брюшной полости, поэтому после исследования выполнялся повторный рентген живота на свободный газ. При повторном рентгенологическом исследовании органов брюшной полости свободный газ определялся у 91% пациентов [29, 136, 152].

Некоторые авторы, указывают на значение ультразвукового исследования при перфорации язв, в протоколе исследования описывают преимущественно газ и свободную жидкость в брюшной полости. Прямых указаний на ультразвуковое выявление самого язвенного дефекта в литературе не приводится, характерным признаком поражения стенки желудка при прободной язве является неспецифический синдром «кокарды» [7, 32,118, 123].

В сложных диагностических случаях наиболее эффективным диагностическим методом является видеолапароскопия, позволяющая с минимальной травматичностью поставить правильный диагноз и определить показания к оперативному лечению.

В то же время, некоторые авторы сообщают о случаях консервативного ведения больных с перфоративными пилородуоденальными язвами и хороших результатах [25, 160, 163].

Эта группа больных подвергается постоянной назогастральной

аспирации, антибактериальной терапии, подавлении секреции желудочного

17

сока Н2-блокаторами, при этом, судя по сообщениям авторов каких-либо серьезных осложнений при консервативном ведении больных с прободными пилородуоденальными язвами, в том числе с повторными перфорациями, не возникло. Показанием к этому методу авторы считают перфорацию острой язвы, прикрытую перфорацию, высокий риск оперативного вмешательства и отказ больного от оперативного вмешательства [155, 160, 173].

В настоящее время основным методом лечения прободной язвы является операция. Известно более чем 30 способов лечения прободной язвы. Из большого количества предложенных операций нашли применение простое ушивание прободного отверстия, закрытие прободного отверстия сальником на ножке, первичная резекция желудка.

Так как главной задачей хирурга при прободной язве является спасение жизни больного, а общее состояние и местные изменения в брюшной полости часто не позволяют произвести радикальное вмешательство, основной операцией, по нашему мнению, должно быть ушивание прободной язвы [45, 90, 96, 111].

До настоящего времени вопрос выбора метода операции при прободной пилородуоденальной язве остается до конца не решенным. Одни хирурги отдают предпочтение ушиванию перфоративного отверстия, другие предпочитают резекционный методы, третьи склонны к выполнению органосохраняющих операций в сочетании с ваготомией.

Так В. Н. Короткий и соавторы (1983), изучая показания к тому или

иному виду операции, пришли к выводу, что ушивание перфоративной язвы

необходимо производить при наличии разлитого перитонита; пожилого

возраста с тяжелой сопутствующей патологией; отсутствие язвенного

анамнеза, то есть когда состояние больного не позволяет произвести

радикальное оперативное вмешательство и в случаях отсутствия каллезных

изменений краев язвы. Авторы считают, что показанием к резекции желудка

является длительный язвенный анамнез, выраженные изменения в зоне язвы,

подозрения на малигнизацию. Ваготомия, по мнению авторов, показана при

18

перфорации язвы пилородуоденальной зоны, при отсутствии воспалительного инфильтрата, рубцовой деформации отдела желудка и отсутствии перитонита.

П.И. Норкунас (1980), изучая результаты лечения больных с перфоративной язвой, пришел к выводу, что при хирургическом лечении перфоративных язв необходимо строго ставить показания к каждому виду операции.

Производимые по строгим показаниям ушивания прободных язв, ваготомия с пилоропластикой и первичные резекции не должны конкурировать между собой, а должны быть направлены на улучшение общих результатов.

В. А. Сытников и соавторы (1983) считают, что в экстренной хирургии невозможно правильно выбрать объем и способ операции, т. к. не известен секреторный фон, эвакуаторная и другие функции желудка. Показанием к резекции у больных перфоративной язвой считают наличие каллезной язвы, когда имеются трудности в ушивании перфоративного отверстия, подозрения на малигнизацию, во всех остальных случаях авторы отдают предпочтение ушиванию прободного отверстия.

В то же время Д.А. Макар и соавторы (1986) указывает, что

паллиативные и радикальные операции при перфоративной язве не являются

конкурентными, а показания к выполнению их должны основываться на

степени операционного риска и операционных находках. Авторы считают

оптимальным видом радикального вмешательства при прободной язве 12-ти

перстной кишки — органосохраняющие операции с ваготомией. Мы считаем

его показанным при наличии свежей, «немой», острой язвы; при давности

прободения свыше 6—12 часов; если общее состояние больного не позволяет

произвести радикальную операцию и отмечаем следующие показания к

первичной резекции при прободной язве: - наличие абсолютных показаний к

резекции (стеноз привратника, подозрение на малигнизацию язвы, профузное

кровотечение); -наличие относительных показаний к резекции желудка

19

(пенетрирующие, каллезные язвы, язвы антрального отдела и большой кривизны, повторно кровоточащие язвы, неэффективность консервативного лечения, ранее проведенного в течение 3—5 лет, потеря трудоспособности) при условии, что время с момента перфорации не превышает 6 часов (при прободении свыше 6 часов только в случае отсутствия перитонита); при наличии опытного хирурга и технически оснащенной операционной; отсутствии тяжелой сопутствующей патологии и большого выпота в брюшной полости [12,15, 20, 46, 52].

Важным моментом при выполнении операций по поводу прободной язвы является туалет брюшной полости. Следует отметить, что при применении метода Тейлора может развиться тяжелый перитонит, так как не во всех случаях происходит прикрытие перфоративного отверстия сальником или соседним органом. Большие трудности возникают при коррекции расстройств водно-солевого и кислотно-щелочного равновесия. Поэтому в нашей стране этот метод не получил распространения. Единственным показанием для применения этого метода может быть, по нашему мнению, перфорация острой язвы у больных после различных оперативных вмешательств или при наличии тяжелой основной патологии (тяжелые ожоги, инфаркт миокарда и т. д.), когда из-за тяжести состояния больного лапаротомия противопоказана [2,5, 10, 126, 131].

Сторонники более агрессивной тактики хирургического лечения, объясняют выбираемую тактику возможностью хирургического воздействия на патогенез язвенной болезни непосредственно в ходе экстренной операции. При этом ряд авторов отмечает, что летальные исходы в случаях экстренных радикальных операций связаны с поздней обращаемостью пациентов и явлениями прогрессирующей ПОН, а не объемом выполняемого на фоне перитонита вмешательства. При этом некоторые авторы сообщают, о более частых случаях несостоятельности швов именно при простом ушивании язвенного дефекта, связывая это с тем, что в отличии от резекции

сопоставлять приходится явно нежизнеспособные ткани, зачастую находящиеся в крайней степени ишемии [25, 40, 96, 111].

Нельзя не отметить, что отрицательной стороной резекции желудка при перфоративной язве, зачастую в условиях распространенного перитонита, является её высокая травматичность, более того резекция желудка, выполненная в условиях перфоративной язвы, сопровождается высокой летальностью, достигающей 43% [22,55, 60, 66, 71].

Кроме этого, у 15-40% больных, перенесших резекцию желудка, в раннем или позднем послеоперационном периоде развиваются функциональные и органические нарушения, приводящие к стойкой утрате трудоспособности и нередко к инвалидности [12, 45, 99].

Также нередки случаи пептических язв анастомоза после резекции желудка, встречающиеся с частотой 2-19,5% [23,33, 40, 56, 78].

При этом косервативное лечение такого осложнения, как правило, неэффективно, а резекция культи желудка, наиболее часто применяемая хирургами, дает высокий процент послеоперационных осложнений и летальности, способствуя при этом у некоторых больных повторному рецидиву заболевания или возникновению других постгастрорезекционных синдромов [25, 60, 71].

Другими патологическими состояниями, развивающимися после резекции желудка, являются демпинг-синдром (18-58,6%) и синдром приводящей петли (8-30%), а у большинства пациентов развивается хронический гастрит культи желудка.

Довольно часто применяется ушивание перфоративной язвы в более радикальном варианте - параллельно выполняется СПВ или ваготомия с пилоропластикой [25, 67].

Частота выполнения подобных вмешательств в различных клиниках

России достигает 30 - 80%. После этой операции вместе с достаточным

снижением секреции сохраняется желудочный резервуар и не затрагивается

моторно-эвакуаторная функция органа. Безусловно, эта операция легче

21

переносится больными, менее травматична, что немаловажно в условиях перитонита, сопровождается низкой летальностью [22, 50, 61].

При сравнении органосохраняющих операций с резекцией желудка, первые позволяют снизить послеоперационную летальность до 4,6%, средний срок нетрудоспособности - почти в 2 раза, инвалидность - в 6,5 раза, а потерю трудоспособности - в 8,5 раз [20, 36, 79].

В то же время, вместе с преимуществами ваготомия имеет ряд недостатков - среди них частые рецидивы язвенной болезни, достигающие, по данным ряда авторов, 15-30%, постваготомические синдромы, наблюдающиеся у 10-40% больных. Из них: гастростаз у 2,1%, постваготомическая диарея у 1,8%, анастомозит у 2,3%, кровотечение у 1,1% [2, 5, 17, 65].

При перфорации язвы на первый план выступает борьба с перитонитом. В большинстве случаев следует выполнять простое ушивание язвы, однако, если позволяет состояние больного и еще не развился разлитой перитонит (что бывает обычно в сроки до 6 ч с момента перфорации), то можно и нужно выполнить резекцию желудка при следующих показаниях: 1) если ушивание язвы неминуемо закончится - значительным сужением двенадцатиперстной кишки, а впоследствии будет нарушена эвакуация из желудка; 2) если перфорировавшая язва занимает больше половины окружности двенадцатиперстной кишки; 3) при больших каллезных язвах желудка, особенно если невозможно исключить их малигнизацию [2, 73, 80, 98].

Послеоперационная смертность в разных клиниках колеблется от 1 до 4%. Резекция желудка при язвенной болезни дает 85-90% хороших отдаленных результатов. Неудовлетворительные результаты наблюдаются у 3-4% больных. Рецидивы после селективной проксимальной ваготомии отмечаются у 7-10% больных. Часть из них нуждается в повторной операции — резекции желудка.

В связи с тем, что количество резекций, выполняемых ежегодно, весьма

велико, лечение больных с патологией оперированного желудка представляет

22

актуальную задачу. Нарушения, возникающие после резекции желудка, можно разделить на три группы: органические заболевания (пептическая язва анастомоза, рак культи желудка), нарушения эвакуации, связанные с механическими причинами (синдром приводящей петли, стриктура гастроэнтероанастомоза или отводящей петли) и функциональные расстройства (демпинг-синдром, нарушения всасывания, функциональный синдром приводящей петли и др.) [23, 30, 58].

Пептическая язва анастомоза — наиболее тяжелое заболевание в группе болезней оперированного желудка; наблюдается у 0,5—2,5% больных. Является следствием воздействия сохраняющейся после резекции продуцируемой хлористоводородной кислоты на слизистую оболочку тощей кишки. Обычно язва располагается в области анастомоза или в отводящей петле, нередко пенетрируя в окружающие органы — брыжейку поперечной ободочной кишки, саму кишку, поджелудочную железу, переднюю брюшную стенку и др. [12, 53, 56, 105].

Характер хирургического лечения зависит от причины возникновения пептической язвы. При синдроме Эллисона — Золлингера необходимо удалить ульцерогенную аденому, которая чаше располагается в поджелудочной железе, но может быть и в других органах. Если поиски опухоли безуспешны, следует выполнить гастрэктомию, поскольку если сохранится хотя бы небольшой участок слизистой оболочки дна желудка, он оказывается способным выработать количество хлористоводородной кислоты, достаточное для того, чтобы вызвать рецидив заболевания.

В исследования последних лет в плане патогенеза и этиологии язвенной болезни свидетельствуют о том, что рецидив заболевания зачастую наступает и при безупречном исполнении операции. При устранения одного из факторов язвообразования (повышение факторов агрессии), ведущую роль в возникновении рецидива язвы приобретают факторы нарушения эвакуаторной функции желудка, отсутствие кислотозависимого тормоза, обсемененность слизистой геликобактером [54, 63, 70, 114].

Длительное время операция ушивания перфоративной язвы выполнялась преимущественно пожилым пациентам, с сопутствующей патологией, или же больным с большим сроком от момента перфорации с явлениями распространенного гнойного перитонита, в стремлении минимизировать время и травматичеость самого вмешательства. Простая и доступная в техническом отношении операция отрицательной стороной имела высокую частота рецидивов язвенной болезни, достигающая 30-70%.

Однако, в связи с появлением и развитием новых лекарственных препаратов, обладающих высокой способностью подавлять желудочную секрецию, значительно ускорять процессы заживления язвенного дефекта желудка и двенадцатиперстной кишки и предотвращать ее рецидивы, появилась возможность применять операцию ушивания перфоративной язвы, в том числе и среди лиц молодого возраста [8, 10, 100, 119].

В связи с прогрессом фармакотерапии, позволяющей рассчитывать на успешное подавление секреции, быструю регенерацию язвенного дефекта, а также благодаря простоте выполнения, операция ушивания перфоративной язвы до сих пор остается самой распространенной [2, 3, 4, 156].

В настоящее время известно более 20 способов закрытия перфорационного отверстия. Наиболее привычным вариантом для большинства хирургов является шов по Островскому, суть которого заключается в прошивании первым рядом отдельных швов всех слоев стенки органа по краям перфорационного отверстия, а второй ряд швов накладывают через серозный и мышечный слои по ходу продольной оси органа так, чтобы весь шов располагался поперечно к продольной оси [13, 33,45, 108].

Некоторые хирурги рекомендуют дополнять такое ушивание фиксацией пряди большого сальника. При правильном расположении швов вероятность таких осложнений как несостоятельность швов, стенозирование пилородуоденальной зоны не велика. Существуют также различные

варианты ушивания (по И.И.Неймарк, И.И. Стельмашонок), которые не нашли столь широкого применения в хирургической практике.

Для устранения значительного дефекта стенки желудка или двенадцатиперстной кишки, сопровождающегося выраженным периульцерозным воспалением предложен метод хирурга Оппеля В.А., который в 1896г. впервые произвел тампонаду перфоративного отверстия сальником на ножке с последующей его фиксацией к серозной оболочке по краям отдельными швами.

Позднее этот метод был модернизирован Поликарповым, предложившим специальный шов для протягивания в отверстие и фиксации пряди сальника прошивными лигатурами вокруг затампонированного перфоративного отверстия [24, 49, 50, 168].

Также существуют и другие методы пластического закрытия перфоративной язвы, не получившие большого распространения: тампонада изолированным сальником (Senn, 1887); закрытие изолированным сальником и свободной мышцей (Петрова Ю.А., 1946); закрытие свободным лоскутом из париетальной брюшины (Н. А. Куличков, 1955); закрытие армированным сальником на ножке (Савчик А.Б., 1958) (для армирования сальника автор предлагал использовать мышечно-апоневротический лоскут из влагалища прямой мышцы); закрытие перфоративного отверстия стенкой желчного пузыря (Белоусов Б.И., 1957) при низко расположенных язвах, складкой из вышележащей здоровой стенки желудка (Корочанский В.А., 1927), серозно-мышечным лоскутом из стенки желудка (из большой кривизны выкраивают серозно-мышечный лоскут на сосудистой ножке и подшивают к краям перфоративного отверстия, а неполный дефект в стенке желудка ушивают узловыми швами) [63, 110, 116, 174].

Несложная в техническом отношении и непродолжительная по времени,

операция ушивания перфоративной язвы имеет все присущие

лапаротомному доступу осложнения, которые в условиях перитонита

особенно выражены. В то же время в связи с появлением и бурным

25

развитием малоинвазивных технологий в хирургии - операция ушивания перфоративной язвы получила «второе рождение».

Лапароскопическая операция, выгодно отличаясь от ушивания перфорации через лапаротомный доступ, практически лишена таких серьезных последствий, как нагноение послеоперационной раны, спаечная болезнь брюшной полости, образование вентральных грыж, лигатурных свищей, грубый косметический дефект, длительный болевой синдром [6, 41, 58].

Использование различных вариантов лапароскопических методов лечения перфоративных язв в сочетании с эффективным медикаментозным воздействием на патологический процесс завоевывает все большее число сторонников среди хирургов. Стремление к «малоинвазивности» побудило хирургов к развитию в последнее время технологии единого лапароскопического доступа. Данная технология, безусловно, занимает свои позиции в том числе и в экстренной хирургии, сочетая в себе положительные стороны, присущие традиционной многопортовой лапароскопической хирургии, в сочетании с превосходным косметическим эффектом. Однако, целесообразность применения данной технологии в случае перфоративной язвы до конца не ясна.

Несмотря на большой опыт и кажущуюся простоту лапароскопического вмешательства, хирург сталкивается с рядом проблем, связанных прежде всего с техникой ушивания перфоративного отверстия. [27, 30, 126, 128].

При выполнении лапароскопического ушивания перфоративной язвы, как и при любых хирургических вмешательствах, существует опасность развития послеоперационных осложнений и прежде всего несостоятельности наложенных швов [5, 78].

Поэтому вполне оправдан сохраняющийся в течение длительного

времени интерес к этой патологии, и, особенно, к описанному варианту

оперативного лечения. Этот факт подтверждает и постоянные публикации,

26

посвященные вопросу лапароскопических операций при перфоративной язве [23, 45, 100, 107, 118, 132, 135, 161].

Существуют местные и системные (общие) факторы несостоятельности швов желудочно-кишечного тракта. К нарушению процесса заживления приводят: уремия, механическая желтуха, диабет, дефицит цинка, интоксикация, кровопотеря, нарушение перфузии в кишечной стенке, хронические радиационные поражения, применение цитостатиков. К местным факторам относят: загрязнение раны, избыточная травма тканей при сшивании, сопоставление неоднородных тканей, сшивание тканей с сомнительным кровоснабжением, сшивание с натяжением, избыточная мобилизация, неправильный выбор кишечного шва, нарушение кровоснабжения при завязывании нитей. Несомненно, что в случае перфоративной гастродуоденальной язвы приходится иметь дело сразу с несколькими местными факторами несостоятельности швов полого органа. Большое значение при формировании шва полого органа следует уделять точности сопоставления слоев стенки кишки или желудка, плотности контакта, сшиваемых стенок, характеристиками применяемого шовного материала. Одна из ведущих ролей в патогенезе несостоятельности шва принадлежит нарушению кровообращения в области шва [100, 132, 135, 161].

Экспериментально доказано, что падение интрамурального давления в микрососудах стенки органа ниже 30-40 мм.рт.ст ведет к некрозу слизистой. Н.В.Рухляда и П.Н. Зубарев в 1987 году установили, что давление в 60 мм. рт.ст. в интрамуральных артериолах является предельно возможным для адекватного формирования шва. Расстройства микроциркуляции в области шва, в основном, проявляются артериоло-венулярными нарушениями. По мнению ряда . авторов, проводивших исследования в области микроциркуляции кишечного шва, оценить количественно особенности кровоснабжения кишечной стенки не представляется возможным [3, 70, 107, 118, 144].

Сложности в плане ушивания перфоративных отверстий побуждают к разработке и усовершенствованию методик закрытия перфорации, в том числе, и с использованием различных клеевых аппликаторов для формирования «заплат» из фибрин-коллагеновой субстанции, скрепочных швов, пломбирующих швов, апробированы соответствующие лапароскопические инструменты [23, 45, 100, 131].

Существуют работы о положительном опыте применения пленок «Тахокомб» для дополнительной герметизации ушитого перфоративного отверстия [24,44,102].

Для улучшения ближайших и отдаленных результатов лечения прободной язвы значение приобретает выработка индивидуальных показаний к каждой методике оперативного вмешательства, создание и внедрение малотравматичных, патогенетически обоснованных методик, которые отвечали бы как принципам экстренной хирургической помощи, так и принципам лечения осложнений язвенной болезни.

Для лапароскопического ушивании перфоративной язвы используют 34 троакара, вводимые в удобных для конкретного случая точках [23, 47, 100, 132, 168].

При необходимости (ожирение наличие спаек в брюшной полости), возможно и большее число троакаров. Первым вводится троакар в параумбиликальной области после наложения карбоксиперитонеума, выполняется диагностическая лапароскопия, для адекватного выполнения которой также возможна постановка дополнительного «рабочего» троакара. В ходе лапароскопии определяются дополнительные показания и противопоказания к лапароскопической операции, а также проводится первичная санация брюшной полости путем аспирации выпота. Как правило, троакары располагаются параумбиликально, в левой мезогастральной области и правом подреберье [23, 107, 118, 151].

Противопоказания к лапароскопической операции можно разделить на

местные, связанные непосредственно с язвенной болезнью, и общие. К

28

первым относятся: разлитой перитонит с признаками пареза кишечника, массивными наложениями фибрина и выпотом во всех отделах брюшной полости, большие размеры перфоративного отверстия- более 1 см с признаками перифокального воспаления, а также сочетание перфорации с другими осложнениями язвенной болезни (стеноз, кровотечение, малигнизация), недоступная для лапароскопического ушивания локализация перфоративного отверстия. Однако, по мнению ряда авторов, при наличии соответствующего опыта формирования лапапароскопического шва - размер перфоративного отверстия не является ограничивающим фактором для лапароскопической операции [24, 100, 113, 136].

Общими противопоказаниями к выполнению лапароскопической операции являются: тяжелая сопутствующая патология, выраженный спаечный процесс в брюшной полости, выраженный рубцовый процесс передней брюшной стенки [3, 4, 10, 35, 144].

Для ушивания перфоративного отверстия применяется синтетический шовный материал на атравматической колющей игле, форма иглы избирается из личных предпочтений хирурга. Чаще других в настоящее время применяется шовный материала на основе полиглактина в виде хорошо зарекомендовавшего себя во всех областях хирургии материала - Викрил (VICRYL) или полигликолид. Применение современных синтетических шовных материалов со специальными покрытиями практически сводит к нулю их фитильные свойства, почти полная ареактивность, устойчивость к воздействию агрессивных сред - также расширяют возможность применения описанных материалов для ушивания перфоративного отверстия [25, 100, 107, 111].

Во время лапароскопических операций следует правильно оценивать последствия манипуляций на инфильтрированных тканях. При возникновении сомнений в возможности чисто эндоскопических манипуляций переходить на лапаротомный доступ во избежание несостоятельности швов [33, 65, 70, 97, 98, 112, 115, 183].

Язвенный дефект ушивается в один или два ряда. При этом ушивать перфоративное отверстие первым рядом следует через все слои с выколом иглы через перфоративное отверстие. Целесообразность подобного варианта формирования шва подтверждают проведенные исследования физических характеристик шва, которые подтверждают низкую прочность серо-серозных и серозно-мышечных швов. Небольшую по размерам перфорацию, диметром 3-4 мм без выраженной периульцерозной инфильтрации достаточно ушить одним 8-образным или 7-образным швом. При перфоративных отверстиях больших размеров целесообразно применение отдельных узловых швов [25, 37, 48, 72, 137].

Многие авторы рекомендуют к зоне ушивания подводить и фиксировать прядь сальника. Ярцев П.А. рекомендует после ушивания осмотреть зону швов с другой точки - через один из 10 мм троакаров, введенных в мезогастрии, проверить герметичность наложенного шва по завершении операции можно путем проведения газо-жидкостной пробы.

При достаточном опыте, операция лапароскопического ушивания перфоративной язвы длится столько же сколько из лапаротомного доступа, в среднем составляет 1 час, при этом основное время тратится на санацию брюшной полости. По мнению большинства авторов, лапароскопическое ушивание перфоративной язвы возможно даже при наличии перитонита, но на малом сроке заболевания, когда не развились явления пареза кишечника, а перитонеальный экссудат можно считать относительно стерильным в связи с действием соляной кислоты. При продолжительности прободения не более 12 часов, гнойно-септические осложнения послеоперационного периода встречаются не более чем в 3% случаев [3, 5, 10, 17, 28, 61].

Для адекватной санации брюшной полости применяется

лапароскопическая аспирационно-ирригационная система. При этом

необходимо от 1 до 5 литров промывных сред, в зависимости от

распространенности воспалительного процесса по брюшине и объема

патологического выпота, в ходе санации брюшной полости также

30

целесообразно механически удалять рыхлые наложения фибрина, оставляя плотные наложения [33, 97, 108, 122].

Операцию заканчивают дренированием брюшной полости. При этом количество дренажей и их расположение должно соответствовать распространенности воспалительного процесса по брюшине и локализации язвенного дефекта. В обязательном порядке устанавливается назогастральный зонд.

Есть сообщения о дополнении ушивания перфоративного отверстия проксимальной селективной ваготомией или пилоропластикой со стволовой ваготомией [19, 99].

При анализе публикаций по проблеме лапароскопического ушивания перфоративной язвы, все авторы указывают на необходимость адекватной противоязвенной терапии в послеоперационном периоде, направленную как на снижение секреции, улучшение регенерации слизистой, так и на патогенетические звенья язвообразования - эрадикацию Геликобактера, лечения основной патологии в случае симптоматических язв [25, 108, 132, 170].

Встречающиеся в публикациях неудовлетворительные результаты при простом паллиативном ушивании перфоративных язв, как правило, связаны с низкой приверженностью пациентов к противоязвенной терапии. Также отсутствием полноценной противоязвенной терапии на современном уровне, у этой группы пациентов, в послеоперационном периоде [4, 78, 101, 118, 161].

Резюме

Лапароскопическое ушивание перфоративной пилородуоденальной

язвы в сочетании с комплексной противоязвенной терапией в

послеоперационном периоде является адекватным и патогномоничным

методом лечения, имеющим безусловные преимущества перед другими

вариантами операций. Однако, имеющиеся противопоказания к

31

лапароскопическому ушиванию перфоративной язвы, зачастую ограничивают применение этого метода, заставляют хирургов прибегать к лапаротомному доступу, нанося тем самым большую операционную травму, несопоставимую с объемом выполняемой операции. Учитывая сохраняющийся интерес и ряд неразрешенных вопросов, касательно затронутой патологии, тема совершенствования способов лапароскопических операций в случаях перфоративных язв является актуальной.

1

ч

ч

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Иванов, Николай Александрович

выводы

1. При проведении патоморфологического исследования установлено, что хирургически значимыми параметрами, определяющими вероятность возникновения осложнений, являются степень нарушения микроциркуляции, распространенность перифокальных деструктивных и инфильтративных изменений, а главное, состояние стромальных структур подслизистого слоя.

2. При экспериментальном изучении механических свойств различных швов доказано, что наиболее прочными являются те из них, которые сопоставляют и плотно фиксируют подслизистый слой желудка или двеннадцатиперстной кишки. Захват в шов слизистого слоя является патогенетически не обоснованным и не приводит к изменению механических свойств шва. Выявлены явные преимущества механических свойств протекторного шва. При лабароторных испытаниях протекторного шва отмечено, что последний выдерживает нагрузку, в среднем, на 50,8 % больше обычных вариантов швов.

3. Протекторный шов, увеличивает площадь соприкосновения с ушиваемыми тканями, тем самым снижается давления непосредственно в области шва. В связи с этим протекторный шов, не зависящий от степени инфильтрации тканей с одной стороны и не нарушающий кровоток в микроциркуляторном русле, но в тоже время обеспечивающий плотную фиксацию на уровне подслизистого слоя, является надежным и безопасным.

4. Использование протекторного шва возможно и целесообразно в случаях периульцерозной инфильтрации распространяющейся на расстояние от 6 до 15 мм от зоны перфорации и размерах перфоративного отверстия от 6 до 10 мм.

5. Использование методики протекторного шва позволяет получить преимущества лапароскопического доступа в тех случаях, когда ранее выполнялась лапаротомия, что в дальнейшем приводит к снижению частоты ранних и поздних послеоперационных осложнений до 50%, сокращает сроки лечения больных в среднем на 3 койко-дня, улучшает качество жизни больных в отдаленные сроки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Принимая решение о выборе способа оперативного лечения перфоративной язвы, хирург должен учитывать патоморфологические параметры, определяющие вероятность возникновения осложнений.

2. Опираясь на данные, полученные при изучении механических свойств швов применяемых для ушивания перфоративной язвы, следует рекомендовать те из них, которые хорошо фиксируют подслизистый слой желудка и двенадцатиперстной кишки, не вызывая при этом нарушения микроциркуляции.

3. Современное развитие лапароскопических технологий позволяет выполнять эндовидеохирургическое ушивание перфоративной язвы у всех пациентов, за исключением случаев разлитого перитонита, где необходима назоинтестинальная интубация кишечника

4. Проблему ушивания так называемых «сложных язв», обусловленная широким диаметром перфорации (больше 8 мм) и выраженным периульцерозным инфильтратом, необходимо решать с применением протекторного шва с использованием материала политетрафторэтилен.

5. При проведении лапароскопического ушивания «сложной язвы» следует придерживаться следующих правил:

- в случае использования обычного шва - следует вкол и выкол иглы проводить на одной стороне от язвенного дефекта с обязательным захватом подслизистого слоя, тем самым погружая дефект первой линией шва.

- в случае использования протектора - последний фиксировать по обеим сторонам от язвенного дефекта с обязательным захватом подслизистого слоя

- перитонизацию линии шва следует проводить подшиванием пряди сальника отдельными серозно-мышечными швами за неизмененные ткани.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Иванов, Николай Александрович, 2013 год

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННОЙ ЛИТЕРАТУРЫ Отечественная литература

1. Абдуллаев, Э.Г. О возможности применения эндовидиохирургии и малоинвазив-ных методик при перфоративных гастродуоденальных язвах / Э.Г. Абдуллаев, В.В. Феденко, Г.В. Ходос и др. // Эндоскопическая хирургия.-2002.-№5.-С.54-58.

2. Абдуллаев, Э.Г. О возможностях комбинированной методики ушивания перфоративных гастродуоденальных язв / Э.Г. Абдуллаев, В.В. Бабышин, Р.Ю. Кончугов // Эндоскопическая хирургия.- 2005.-№1.-С. 2-3.

3. Абдуллаев, Э.Г. О некоторых преимуществах ушивания перфоративных пилородуоденальных язв из мини-доступа перед традиционным методом / Э.Г. Абдуллаев, В.В. Бабышин, Р.Ю. Кончугов // Эндоскопическая хирургия.-2005.-№ 1.-С.З.

4. Аносов, В.Д. Диагностическая и лечебная лапароскопия в условиях городской больницы. Сборник Российского симпозиума Осложнения эндоскопической хирургических заболеваний живота.// Эндоскоп. Хир.-2000.-14 2.-С. 26.

5. Архипов, В.Ф. Выбор способа оперативного вмешательства у больных язвой двенадцатиперстной кишки с очень высокой желудочной кислотопродукцией / В.Ф.Архипов, К.Н.Мовчан, В.К.Зуев //Вестник хирургии.-1995.-Т 154.-N3.-C. 34-37.

6. Афендулов, С.А. Повторные малоинвазивные операции в лечении осложнений после традиционных и лапароскопических вмешательств./ С.А.Афендулов, Н.А.Краснолуцкий, В.А. Назола //Эндоскоп. XHp.-2000.-N 2.-С. 5.

7. Афендулов, С.А. Хирургическое лечение больных язвенной болезнью. / С.А.Афендулов, Г.Ю.Журавлев //- М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 336 с.

8. Афендулов, С.А. Эндоскопическое лечение и санация брюшной полости при перфоративных гастроуденальных язвах. / С.А.Афендулов, Краснолуцкий Н.А., Назола В.А. и др. //Эндоскоп xHp.-1999.-N 2.-С. 6.

9. Березницкий, Я.С. Хирургические методы в лечении язвенной болезни / Я.С. Березницкий, В.М. Ратчик // Здоровье Украины. - 2003. - №64.

10. Бронштейн, П.Г. Выбор способа лапароскопического вмешательства при прободной пилородуоденальной язве /Бронштейн П.Г., Сажин В.П., Климов Д.Е.[ и др.]. // Эндоскопическая хирургия. - 2005. - № 2. - С. 17-20.

11. Бронштейн, П.Г. Инновационные технологии в неотложной абдоминальной эндоскопической хирургии : дис. . д-ра мед. наук / П.Г. Бронштейн.- М.,.2007. -С -271

12. Бронштейн, П.Г. Механический шов в хирургии перфоративной язвы / П.Г. Бронштейн, В.П. Сажин, М.А. Шляхова и др. // Хирургия.-2007.- № 9.1. С.23-25.

13. Васильев, Ю.В. Болезни органов пищеварения. Блокаторы Н2-рецепторов гистамина./ Ю.В. Васильев//М.: Дубль Фрейг, 2002.-93 с.

14. Васильев, Ю.В. Этиопатогенез язвенной болезни (основные аспекты). / Ю.В.Васильев, Н.В. Яшина //Актуальные вопросы клинической медицины. (Посвящается 55-летию поликлиники МИД России.) М., 2001. С.82-7.

15. Васильев, Ю.В. Язвенная болезнь и Helicobacter pylori (вопросы для дискуссии)./Ю.В. Васильев//Губернские мед.вести 2002;2: с.8-9.

16. Войленко, В.Н. Атлас операций на брюшной стенке и органах брюшной стенки / В.Н. Войленко, А.И. Меделян, В.М. Омельченко.- М., 1965.-610 с.

17. Головин, Р.А. Перфоративные гастродуоденальные язвы: взгляд на проблему /Головин Р.А., Гостищев В.К., Евсеев М.А.// Русский медицинский журнал 2005.-№ 25.-С. 20-24.

18. Горбунов, В.Н. Сравнительные результаты хирургического лечения прободных и кровоточащих пилородуоденальных язв. / В.Н. Горбунов, А.П.Сытник, Н.Н. Коренев и др.//Хирургия.-1998.-Ы 9.-С. 14-17.

19. Горлунов, А. В. Лапароскопия в диагностике и лечении перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки. / А.В.Горлунов, В.А.Кузнецов, И.В. Калашников и др. // Эндоскоп. xnp.-1999.-N 1.-С. 15.

20. Горский, В.А. Технические аспекты аппликации биополимера ТахоКомб при операциях на органах брюшной полости / В.А. Горский // Хи-рургия.-2001.- №5.-С.43-46.

21.Гостищев, В.К. Радикальные оперативные вмешательства в лечении больных с перфоративными гастродуоденальными язвами / В.К. Гостищев, М.А. Евсеев, P.A. Головин // Хирургия.-2009.-№3.-С.10-16.

22. Гринберг, A.A. Неотложная абдоминальная хирургия. / A.A. Гринберг.-М. : Триада, 2010.- 496 с.

23. Гуляев, А.А.Стволовая торакоскопическая ваготомия./ А.А.Гуляев, Н.С.Утешев, П.А. Ярцев //Эндоскопическая хирургия.-2000.-N 1.-С. 34-37.

24. Гуляев, A.A. Видеоторакоскопическое ушивание перфоративных дуоденальных язв. / А.А.Гуляев, П.А.Ярцев, В.Т. Самсонов и др.// Эндоскопическая хирургия.-2001.-1Ч 2.-С. 16-16.

25. Гуляев, A.A. Видеолапароскопическое ушивание перфоративных дуоденальных язв / A.A. Гуляев, П.А. Ярцев, В.Т. Самсонов, A.A. Бунин // Эндоскопическая хирургия.-2001.-№ 2.-С. 16.

26. Гуляев, A.A. Опыт лечения больных с перфоративными пилородуоденальными язвами / A.A. Гуляев, Г.В. Пахомова, П.А. Ярцев и др. // Эндоскопическая хирургия.-2005.-№2.-С. 21-24.

27. Емельянов, Б.В. Малоинвазивное хирургическое лечение больных с перфоративными гастродуоденальными язвами : дис. . канд. мед. наук / Б.В. Емельянов. Воронеж, 2003.- 119 с.

28. Емельянов, С.И. Лапароскопическая хирургия желудка / С.И. Емельянов, Н.Л. Матвеев, В.В. Феденко. М.: Медпрактика, 2002.- С. 155.

29. Ермолов, A.C. О состоянии экстренной хирургической помощи при острых заболеваниях органов брюшной полости в Москве за 1997-2006 гг. //

A.C. Ермолов. Протокол заседания Московского общества хирургов № 2606, 2007 г.

30. Ермолов, A.C. Состояние экстренной хирургической помощи при острых заболеваниях органов брюшной полости в Москве за 2001-2005 гг. и в 2005 г. / A.C. Ермолов // Эндоскопическая хирургия.-2006.-№6.-С.49-66.

31. Ермолов, A.C. Прободные пилородуоденальные язвы./Ермолов A.C., Пахомова Г.В., Гуляев A.A. и др.// Материалы Всерос. конф. хирургов, посвящ. 75-летию со дня рождения проф. Б.С. Брискина/ МГМСУ-М, 2003.-С.18-20.

32. Жерлов, Г.К. Современные тенденции диагностики и лечения гастродуоденальных язв / Г.К. Жерлов // Бюллетень сибирской медицины.-2003.-№ 4.-С.5-14.

33. Иарасова, Е.С. Язвенная болезнь желудка, ассоциированная с he-licobacter pilori при наличии кишечной метаплазии: клиникоиммунологические особенности течения : дисс. . канд. мед. наук / Е.С. Иарасова,- М., 2007.

34. Ивашкин, В.Т. Избранные лекции по гастроэнтерологии./

B.Т.Ивашкин, A.A. Шептулин // М.: Медпресс-информ, 2002; 84 с.

35. Касумьян, С.А. Эндохирургия перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки. / С.А.Касумьян, Н.П.Снытко, А.Ю. Некрасов и др.//Эндоскоп. Xnp.-1999.-N 2.-С. 25-26.

36. Кириллов, С. Ультразвуковая диагностика перфоративных язв желудка и двенадцатиперстной кишки / С. Кириллов // Врач. - 1997. - № 3. - С. 35.

37. Кошелев, П.И. Миниинвазивное хирургическое лечение больных при перфоративных гастродуоденальных язвах / П.И. Кошелев, A.B. Федоров, A.A. Глухов // Хирургия,- 2006.-№3.- С. 11-14.

38. Кригер, А.Г. Опасности, ошибки и осложнения при лапароскопическом ушивании перфоративных гастроуденальных язв. /Кригер А.Г., Ржебаев К.Э. //Эндоскоп. XHp.-1999.-N З.-С. 7-10.

39. Кузин, М.И. Лечение язвенной болезни: взгляды терапевта и хирурга./ М.И.Кузин, В.Т. Ивашкин, Ю.М. Панцырев //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии.-2001.-1Ч 2.-Т 11.-С. 9-16.

40. Курбанов, K.M. Хирургическое лечение постбульбарных язв, осложненных пенетрацией в головку поджелудочной железы / K.M. Курбанов // Хирургия.- 1999.-№ 2.-С. 8-11.

41. Курбанов, Ф.С. Селективная проксимальная ваготомия в сочетании с дренирующими операциями при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки. / Ф.С.Курбанов, С.А.Асадов, P.P. Микаилов //Хирургия.-2000.-М 7.-С. 37-40.

42. Курыгин, A.A. Ваготомия в хирургической гастроэнтерологии: легенды и действительность. /Курыгин A.A. //Вестник хирургии.- 2006.-№ 4.-С. 83-86.

43. Лапина, Т.Л. Современные подходы к лечению кислотозависимых и Геликобактер-ассоциированных заболеваний. /Т.Л.Лапина //Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии.-2001.-1Ч 1.-С. 21-26.

44. Левин, Л.А. Выбор и результаты лапароскопического ушивания перфоративных гастродуоденальных язв. / Л.А. Левин, С.И. Пешехонов //Вестник хирургии.- 2006.-№ 4.-С. 70-73.

45. Лобанков, В.М. Хирургические аспекты язвенной болезни в Беларуси в период с 1990 по 2004 год / В.М. Лобанков, H.H. Пилипцевич // Вопросы организации и информатизации здравоохранения.- 2006.-№ 1.-С. 67-74.

46. Лобанков, В.М. Хирургия язвенной болезни на рубеже XXI века. /В.М. Лобанков //Хирургия.- 2005.-№ 1.-С. 58-64.

47. Маев, И.В. Использование суточного мониторирования pH желудочного сока для оценки эффективности противоязвенной терапии. / И.В.Маев, Н.Г.Андреев, Е.Д. Вальцева //Терапевтический архив.-2000.-Т 72.-N2.-C. 8-10.

48. Маев, И.В. Клиническая эффективность сочетанного применения джозамицина и ранитидина в терапии язвенной болезни желудка и 12-

перстной кишки./ И.В.Маев, Верткин A.JL, Вовк Е.И. //Клиническая медицина.-2000.-К З.-С. 46-50.

49. Малков, И.С. Лапароскопические методы лечения перфоративных дуоденальных язв / И.С. Малков, Р.Ш. Шаймарданов, М.Р. Тагиров и др. // Эндоскопическая хирургия.- 2001.-№ 6.-С.40-43.

50. Малков, И.С. Лапароскопия в ургентной абдоминальной хирургии / И.С. Малков, М.И. Алукаев, И.М. Габитов // Казанский медицинский журнал.- 2002.-№ 5.-С.357-359.

51. Михайлов, А.П. Лечение больных с постгастрорезекционными синдромами. /Михайлов А.П., Данилов A.M., Акимов В.П. и др //Вестник хирургии.-1999.- Т 158.-N 4.-С. 56-59.

52. Михалев, А.И. Результаты лапароскопического ушивания перфоративных дуоденальных язв / А.И. Михалев, Е.Д. Федоров, С.А. Чернякевич и др. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2008. -Т. 18, №5. - С.ЗЗ.

53. Мударисов, P.P. Видеолапароскопическое ушивание перфоративных дуоденальных язв. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. М.-2000.-172стр.

54. Оноприев, В. И. Демографическая ситуация и гастроэнтерологические заболевания на территории Краснодарского края: клинико-эпидемиологический анализ / В.И. Оноприев, И. В. Корочанская, К. И. Попандопуло // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2006. - Том 16, № 5. - С. 38-43.

55. Панцырев, Ю.М. Хирургическое лечение прободных и кровоточащих гастродуоденальных язв. / Ю.М.Панцырев, А.И.Михалев, Е.Д. Фёдоров //Хирургия,- 2003.-№ З.-С. 43-49.

56. Пасечников, В.Д. Роль местных факторов в регуляции сосудистого кровотока в развитии гипоксии слизистой оболочки желудка при язвенной болезни / В.Д. Пасечников, Н.Ю. Ермолева, А.О. Вирганский // Клиническая медицина. -1988.- № 8. - С. 74-76.

57. Пахомова, Г.В. Прогнозирование результатов ваготомии. / Г.В. Пахомова, П.А.Ярцев, Н.С. Утешев //Хирургия.-2001.-Ы 2.-С. 52-55.

58. Пиманов, С.И. Эзофагит, гастрит и язвенная болезнь./ С.И. Пиманов. -М.: Медицинская книга, 2000.- 378с.

59. Поташов, JI.B. Отдалённые результаты ушивания перфоративных пилородуоденальных язв./ Поташов Л.В., Семёнов Д.Ю., Ушверидзе Д.Г.[и др.].// Вестник хирургии.- 2005.-№ 5.-С.40-42.

60. Поташов, Л.В. Прогнозирование развития кровотечений из язв двенадцатипестной кишки./ Л.В.Поташов, В.П. Морозов, Савранский В.М.//Хирургия.-1998.-К 7.-С. 4-6.

61. Поташов, Л.В. Сравнительная характеристика непосредственных результатов традиционного и лапароскопического ушивания перфоративных пилородуоденальных язв / Л.В. Поташов, В.В. Васильев, В.М. Савранский [и др.] // Эндоскопическая хирургия .-2000.-№3.-С.5-7.

62. Пугаев, A.B. Лечение больных с пилородуоденальным стенозом / A.B. Пугаев, М.Г. Негребов; В.В. Соболев // Хирургия: -2007.-№10.-С.23-27.

63. Резолюция Всероссийской конференции хирургов «Современные проблемы экстренного и планового хирургического лечения больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки» (25-26 сентября 2003 г., Саратов) // Хирургия. - 2004. - № 3. - С. 86.

64. Рухляда, Н.В. Диагностика и лечение язвенной болезни, осложненной стенозом. / Н.В.Рухляда, В.Е.Назаров, И.А.Ермолаев. - СПб.: ДЕАН.- 2006. -240 с.

65. Рыбачков, В.В. Осложненные гастродуоденальные язвы / В.В. Рыбачков, И. Г. Дряженков // Хирургия.- 2005.-№ 3.- С. 27-29.

66. Савельев, B.C. Руководство по неотложной хирургии органов брюшной полости. / В.С.Савельев //- М.: Медицинская книга, 2004.- 640с.

67. Сажин, В.П. Лапароскопические оперативные вмешательства у больных язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки. /Сажин В .П., Федоров A.B., Жаболенко В. П. //Эндоскоп. хир.-1999.-Ы З.-С. 16-21.

68. Сажин, В.П. Эволюция подходов к лечению перфоративных гастродуоденальных язв / В.П. Сажин, П.Г. Бронштейн, Д.Е. Климов, И.А. Наумов // Эндоскопическая хирургия .- 2004.-№4.-С.32-35.

69. Синенченко, Г.И. Применение латексного тканевого клея в неотложной хирургии осложненных пилородуоденальных язв / Г.И. Синченко, В .Г. Вербицкий, А.Е. Демко // Terra Medica nova.-2007.-№ 4 (48).

70. Синенченко, Г.И. Сочетанные осложнения язвы двенадцатиперстной кишки. / Синенченко Г.И. и др. - СПб.: Фолиант, 2007. - 192с.

71. Совцов, С.А. Малоинвазивные методы лечения прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки: методические рекомендации / С.А. Совцов, О.Ю. Кушниренко, В.Ю. Подшивалов, A.B. Потемкин. Челябинск, 2003. - 18 с.

72. Совцов, С.А. Перспективы использования комбинированной малоинвазивной хирургии прободных язв. /Совцов С.А., Подшивалов В.Ю., Киселев А.Г. и др.// Сборник научных трудов выездного пленума проблемной комиссии "неотложная хирургия" межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Минздрава РФ.-Ярославль 10-11 октября 2001 года.-С. 119-122.

73. Совцов, С.А. Перспективы использования комбинированной эндохирургии прободной язвы / С.А.Совцов, В.Ю.Подшивалов, А.Г. Киселев [ и др.]. //Энд. Хирургия.-2001 .-№ 5.-С. 32-34

74. Тимербулатов, Ф.Б. Малоинвазивные технологии в язвенной болезни двенадцатиперстной кишке. / Ф.Б.Тимербулатов, А.Г.Хасанов, P.P. Фаязов и др.//Хирургия.-1999.-N 5.-С. 21-23.

75. Титов, B.C. Лечение осложненных форм язвенной болезни / B.C. Титов, М.И. Теплищев // Материалы Всероссийской 67-й итоговой студенческой научной конференции им. Н.И. Пирогова, (г.Томск, 2008 год): сборник статей / под ред. В.В. Новицкого, JI.M. Огородовой.-Томск, 2008.

76. Туманов, А.Б., Лапароскопические операции при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки. / А.Б.Туманов, К.Р.Александров //Эндоскоп. xHp.-1998.-N 1.-С. 54.

77. Утешев, Н.С. Лечение больных с перфоративными пилородуоденальными язвами / Н.С. Утешев, A.A. Гуляев, П.А. Ярцев // Хирургия.-2003 .-№ 12.-С.48-51.

78. Утешев, Н.С. Лечение больных с перфоративными пилородуоденальными язвами / Н.С. Утешев, A.A. Гуляев, П.А. Ярцев и др. // Хирургия.-2003.-№12.-С.48-51.

79. Федорова, М.М. Алгоритмы тактики и лечения перфоративной язвы / М.М. Федорова, Д.Ф. Уразов, Б.Г. Нузов, Н.И. Кондратов // Вестник РГМУ-2009.-ЖЗ.

80. Халимов, Э.В. К вопросу о функциональных постваготомических осложнениях / Э.В. Халимов, Б.Б. Капустин // Вестник хирургии.- 2004.-№1.-С.98-100.

81. Ходаков, В. В. Малоинвазивная хирургия перфоративной язвы пилородуоденальной зоны [Текст] / В.В Ходаков, А В Малинкин, Н Н Константинов // Хирургия минидоступа Мат Уральской межрег науч -практ конф - Екатеринбург, 2005 - С. 75.

82. Ходаков, В. В. Отдаленные результаты лечения больных с перфоративными язвами пилородуоденальной зоны, оперированными с использованием малоинвазивных технологий [Текст] / В.В. Ходаков, A.B. Малинкин // Вестник, уральской медицинской академической науки -2007 — №1 -С. 75-78.

83. Ходаков, В. В. Результаты хирургического лечения перфоративной язвы пилородуоденальной зоны [Текст] /В.В. Ходаков, A.B. Малинкин, H.H. Константинов // Сборник научных трудов сотрудников МУ ГКБ № 40 -Екатеринбург 2005 -С. 68-71.

84. Ходжиев, О. Ч. Лечение прободных гастродуоденальных язв / О.Ч. Ходжиев, В.И. Лупальцев // Хирургия.- 2001.- №5.-С.28-30.

85. Чернов, В.Н. Эндохирургня прободной язвы двенадцатиперстной кишки. /Чернов В.Н., Малаханов С.Н., Баев О.В. // Сборник Российского симпозиума Осложнения эндоскопической хирургии (22-23.05.96). М.-1996.-С. 225-227.

86. Чернышев, В.Н. Введение в хирургию гастродуоденальных язв / В.Н. Чернышев, В.И. Белоконев, И.К. Александров. - Самара, 1993.-216 с.

87. Чирков Ю.В. Выбор вида ваготомии в плановой хирургии язвенной болезни.//Вестник хирургии.-1995.-Т 154.-N 4-6.-С. 13-15.

88. Шайбаков, Д. Г. Оптимизация хирургического лечения прободных язв желудка и двенадцатиперстной кишки : диссертация ... кандидата медицинских наук - Уфа, 2004.- 97 е.: ил.

89. Шаповальянц, С.Г. Непосредственные и отдаленные результаты лапароскопического ушивания перфоративных дуоденальных язв / С.Г. Шаповальянц, С.А. Чернякевич, Е.Д. Федоров и др. // Эндоскопическая хирургия.-2009.-№1.-С. 150.

90. Шептулин, A.A. Гастропатия, связанная с приемом нестероидных противоспалительных препаратов: факторы риска, лечение, профилактика. /А.А.Шептулин //Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии.-2001.-Ы 1.-С. 27-31.

91. Шептулин, A.A. Ненаркотические анальгетики и нестероидные противовоспалительные средства и эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки желудка. /А.А.Шептулин // Клиническая медицина.-1999.-N 2.-С. 12-16.

92. Шиленок, В.Н. Лечение прободных гастродуоденальных язв. / В.Н.Шиленок, Э.Я.Зельдин, Ю.В. Приступа//Хирургия.- 1999.-№ 2.-С. 1113.

93. Ширинов, З.Т. Хирургическое лечение заболеваний оперированного желудка / З.Т. Ширинов, Ф.С. Курбанов, С.А. Домрачев // Хирургия.- 2005.-№6.-С.37-41.

94. Шмушкович, Т. Б. Лапароскопическая ваготомия и антрумэктомия из минидоступа в лечении больных осложненной язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки : автореф.дис. ... канд. мед. наук / Т.Б. Шмушкович.- Москва, 2008.-22 с.

95. Шуркалин, Б. К. Лапароскопические операции в неотложной хирургии. / Б.К.Шуркалин, А.Г.Кригер, А.П. Фаллер // Хирургия.-1999.-N 6.-С. 43-46.

96. Шуркалин, Б. К. Можно ли не ушивать перфоративную язву? / Б. К. Шуркалин, В. А. Горский, А. П. Эттингер // Вестник хирургии.- 2001. -Том 160, №2. -С. 81-86.

97. Шуркалин, Б.К. Лапароскопическая хирургия в лечении перфоративных гастродуоденальных язв. /Б.К.Шуркалин, А.Г.Кригер, К.Э.Ржебаев// ВестнХир.- 1999.- №158.-т З.-С. 100—101.

98. Юдин, С.С. Этюды желудочной хирургии./ С.С. Юдин.-М.: БИНОМ, 2003.-423с.

99. Ярцев, П.А. Видеолапароскопия в хирургическом лечении перфоративных язв двенадцатиперстной кишки / П.А. Ярцев, Г.В. Пахомова, А.А. Гуляев // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. -2002.-№3.- С. 81.

100. Ярцев, П.А. О возможности применения лапароскопической техники при прободных гастродуоденальных язвах. /П.А.Ярцев, А.А.Гуляев, Н.С. Утешев //Эндоскопическая хирургия.-2000.-К 5.-С. 44-46.

Иностранная литература

101. Alamo witch, В. Laparoscopic treatment of perforated duodenal ulcer / B. Alamowitch, K. Aouad, P. Sellam et al. // Gastroenterol. Clin. Biol. 2000. -Vol. 24,№ 11. — P. 1012-1017.

102. Arveen, S. Perforated peptic ulcer in South India: an institutional perspective / S. Arveen, S. Jagdish, D. Kadambari // World J Surgery.-2009.-Vol. 33, N. 8.-P.1600-1604.

103. Balik A. Perforated peptic ulcer / A. Balik, F. Celebi, M. Basoglu et al. // Ulus Travma Derg. 2000. - Vol. 6, № 4. - P.234-236.

104. Bergamashi R. Open laparoscopic repair of perforated duodenal ulcers / R. Bergamashi, R. Marvik// Surg. Endosc. 2001. - Vol. 15, № 7. - P.546-549.

105. Blomgren, L.G. Perforated peptic ulcer: long-term results after simple closure in the elderly / L.G. Blomgren // World J Surg.- 1997.-Vol. 21, N 4.-P.412 -414.

106. Chang, H.C. Endoscope-assisted laparoscopic repair of perforated peptic ulcers / H.C. Chang, K.H. Lee, C.J. Lo // Am. Surg. 2004. - Vol. 70, № 4. -P.352-356.

107. Chen C.H. Role of radiography and ultrasonography in demonstrating free air of perforated peptic ulcers / C.H. Chen, C.C. Yang, Y.H. Yeh // Gastrointest. Endosc. 2004. Vol. 53, № 3. - P.378-379.

108. Cheng Y, Macera CA, Davis DR, Blair SN. Physical activity and peptic ulcers. Does physical activity reduce the risk of developing peptic ulcers?//West. J. Med.-2000.-Aug.-T 173.-N 2.-C. 108-109.

109. Chou N.II. Risk factors of mortality in perforated peptic ulcer / N.H. Chou, K.T. Mok, H.T. Chang et al. // Eur. J. Surg. 2000. - Vol. 166, № 2. - P. 149153.

110. Comparison of Closure of Gastric Perforation Ulcers With Biodegradable Lactide-Glycolide-Caprolactone or Omental Patches/ Marietta J. O. E. Bertleff, MD, Toon Stegmann, PhD, Robert S. B. Liem et al.// JSLS.-2009.-№13(4).-P. 550-554.

111. Cougard P. Laparoscopic treatment of perforated duodenal ulcers / P. Cougard, C. Barrat, F. Gayral et al. // Ann. Chir. 2000. - Vol. 125, № 8. - P.726-731.

112. Coulier B. Gastric ulcer penetrating the abdominal wall: Ultrasound diagnosis / B. Coulier, P. Maldague, B. Broze // Abdom. Imaging. 2003. - Vol. 28, №2. -P.248-251.

113. Cover T.L. Helicobacter pylori in health and disease. / T.L.Cover, MJ.Blaser // Gastroenterology. - 2009. - Vol.136, N6 - P. 1863-73.

114. Cover T.L. Helicobacter pylori in health and disease. / T.L.Cover, M.J.Blaser// Gastroenterology. -2009. Vol.136, N6 -P.1863-73.

115. Csaky G. Surgical treatment of duodenal perforation / G. Csaky, J. Bezsilla, L. Sikorszki et al. // Magy Seb. 2000. - Vol. 53, № 2. - P.49-55.

116. Cueto J. Laparoscopic treatment of perforated duodenal ulcer / J. Cueto, A. Weber, F. Serrano // Surg. Laparosc. Endosc. 2004. - Vol. 3, № 3. -P.216-218.

117. Donnelly MT, Goddard AF, Filipowicz B, Morant SV, Shield MJ, Hawkey CJ.Aliment Low-dose misoprostol for the prevention of low-dose aspirin-induced gastroduodenal injury.//Pharmacol. Ther.-2000.-May.-T 14.-N 5.-C. 529-534.

118. Eradication of Helicobacter pylori prevents recurrence of ulcer after simple closure of duodenal ulcer perforation: randomized controlled trial./ Ng E., Lam Y., Sung J. et al // Ann. Surg. - 2000. - Vol. 231. - P. 153-158.

119. Esomeprasol 40 mg provides more effective acid control then standart doses of all other proton inhibitors / Rohss K., Wilder-Smith C.H., Claar-Nilsson C. et al. // Gastroenterology. — 2001. — V. 120. — A2140.

120. Fagniez L. Laparoscopic and open repair of perforated duodenal ulcers / L. Fagniez, C. Barrat, F. Gayral et al. // Ann. Chir. 2001. - Vol. 129, №11. - P.536-538.

121. Fanti L, Ieri R, Mezzi G, Testoni PA, Passaretti S, Guslandi M. Long-term follow-up and serologic assessment after triple therapy with omeprazole or lansoprazole of Helicobacter-associated duodenal ulcer.//J. Clin. Gastroenterol.-2001.-Jan.-T 32.-N l.-C. 45-48

122. Feng C.Y. Perforated peptic ulcer in an infant / C.Y. Feng, W.M. Hsu, Y.J. Chen //Formosan Med. Association. 2001. - Vol. 100, № 2. - P. 131-133.

123. Ford A. Eradication therapy for peptic ulcer disease in Helicobacter pylori positive patients Text. / A. Ford, B. Delaney, D. Forman // Cochrane database of systematic reviews. 2003. - Vol. 4. - P.259-362.

124. Fujii Y. Sonographic diagnosis and successful nonoperative management of sealed perforated duodenal ulcer / Y. Fujii, M. Asato, N.J. Taniguchi // Clin. Ultrasound. 2003. - Vol. 31, № 1. - P.55-58.

125. Gamieson G. Current status of indications for surgery in peptic ulcer disease / G. Gamieson // World J. Surg. 2000. - Vol. 24, № 3. - P.256-258.

126. Giercksky KE, Haglund U, Rask-Madsen J. Selective inhibitors of COX-2--are they safe for the stomach?//Scand. J. Gastroenterol.-2000.-Nov.-T 35.-N 11.-C. 1121-1124.

127. Gisbert J.P. Review article: Helicobacter pylori-negative duodenal ulcer disease. // Gisbert J.P:, Calvet X. / Aliment Pharmacol Ther. -2009. Vol. 30, N8, P.791-815

128. Goh K.L. Epidemiology of Helicobacter pylori Infection and Public Health Implications.// Goh K.L., Chan W.K., Shiota S., Yamaoka Y.I Helicobacter. -2011. N1, P.l-9.

129. Graham DY. Helicobacter pylori and nonsteroidal anti-inflammatory drugs: interaction with proton pump inhibitor therapy for prevention of nonsteroidal antiinflammatory drug ulcers and ulcer complications—future research needs.//Am. J. Med.-2001 .-Jan.-N 8.-T 110(1A).-C. 58-61

130. Guo C.Y. Clinical evaluation of four one-week triple therapy regimens in eradicating Helicobacter pylori infection Text. / C.Y. Guo, Y.B. Wu, H.L. Liu. // World journal of gastroenterology. 2004. - Mar. 1. - Vol.10, №5. - P.747-749.

131. Hermansson, C.S.Holstein, T.Zilling. Surgical approach and prognostic factors after peptic ulcer perforation.//Eur.J.Surg.-1999.-T 165.-C. 566-572.

132. Hillakivi T. Evaluation of risk factors for mortality in surgically treated perforated peptic ulcer / T. Hillakivi, A. Lang, A. Tein, A. Peetsalu // Hepatogastroen-terology. 2000. - Vol. 47, № 36. - P. 1765-1768.

133. Hillakivi, T. Evaluation of risk factors for mortality in surgically treated perforated peptic ulcer / T. Hillakivi, A. Lang, A. Tein, A. Peetsalu // Hepatogastroenterolo-gy.-2000.-VoI.47,N. 36.-P.T765-1768. 119

134. Horn J. The proton-pump inhibitors: similarities and differences.//Clin. Ther.-2000.-Mar.-T 22.-N 3.-C. 266-280; discussion 265.

135. Ilalkic N. Combined treatment for gastro-duodenal perforated ulcer by laparoscopy and endoscopy with the «Omental plug» / N. Halkic, M. Colmes, P. Pescatore et al. // Endoscopy. 2002. - Vol. 29, № 7. - P.605.

136. Inflammatory bowel disease, peptic ulcer and diverticular disease as certified causes of death in an English population 1979-2003/ Goldacre M.J. et al. // Eur. J. Gastroenterol. Hepatol. - 2008. - Vol. 20, N 2. - P. 96-103.

137. Katih M. Perforated duodenal ulcer: laparoscopic treatment of perforation and ulcerous disease / M. Katih, H. Fekak, N. Zerouali // Annales de Chirurgie. 2003. -Vol. 125, № 3. - P.242-246.

138. Kauffman GL. Duodenal ulcer disease: treatment by surgery, antibiotics, or both Jr. Adv Surg 2000;34:121-35.

139. Kaya C. Comparison of repair techniques in rat duodenal perforations: simple closure, simple closure and omentoplasty, and fibrin tissue adhesive / C. Kaya, U. Demir, 11. Coskun // Ulus Travma Derg. 2004. - Vol. 10, № 1. - P. 11 -16.

140. Khoursheed M., Fuad M., Safar H., DashtiH., Behbehani A. Laparascopic closure of perforated duodenal ulcer. Surg Endosc 2000; 14:1:56-58.

141.Koyama Y, Hayashi T, Fujita N, Kaneko K, Takano Y, Sato N, Hatakeyama K. Nonoperative treatment of reperforated duodenal ulcer: report of three cases. Surg Today 2000;30(11): 1034-6

142. Kreisler-Haag D. Surgery of complicated gastroduodenal ulcers: outcome at the millennium / D. Kreisler-Haag, M. Schilling, C. Maurer // Zentralbl. Chir. 2002. -Vol. 127, № 12.-P. 1078-1082.

143. Kuremu R.T. Surgical management of peptic ulcer disease / R.T. Kuremu // East Afr. Med. J. 2002. - Vol. 79, № 9. - P.454-456.

144. Kustr'o V.L. Diagnosis and treatment of perforative and "mirror-like" duodenal ulcer / V.L. Kustr'o, O.V. Turianytsia // Klin. Chir. 2001. - Vol. 2. - P. 17-18.

145. Lagoo S.A. Laparoscopic Repair for Perforated Peptic Ulcer Text. / S.A. Lagoo //Annals of surgery. 2002. - Vol 235, №3. - P.320-321.

146. Lanas AI. Current approaches to reducing gastrointestinal toxicity of low-dose aspirin. Am J Med 2001 Jan 8;110(lA):70S-73.

147. Lau J.Y. A randomized comparison of acnte phase response and endotoxemia in patients with perforated peptic ulcers / J.Y. Lau, S.Y. Lo, E.K. Ng et al. // Ann. Surg. 2002. - Vol. 76. - P.452-455.

148. Lau J.Y. Systematic review of the epidemiology of complicated peptic ulcer disease: incidence, recurrence, risk factors and mortality./ Lau J.Y., Sung J., Hill C., Henderson C., Howden C.W., Metz D.C. // Digestion. -2011. Vol.84, N2, P.102-13.

149. Lau W.Y. Perforated peptic ulcer: open versus laparoscopic repair / W.Y. Lau //Asian J. Surg. 2002. - Vol. 25, № 4. - P.267-269.

150. Lee F.Y. Predicting mortality of patients operated on for perforated peptic ulcers / F.Y. Lee, K.L. Leung, B.S. Lai et al. // Arch. Surg. 2001. - Vol. 136, № 1. -P.90-94.

151. Lee F.Y. Selection of patients for laparoscopic repair of perforated peptic ulcer / F.Y. Lee, K.L. Leung K.L., P.B. Lai et al. // Br. J. Surg. 2003. - Vol. 88, № 1. -P.133-136.

152. Lee FY, Leung KL, Lai BS, Ng SS, Dexter S, Lau WY. Predicting mortality and morbidity of patients operated on for perforated peptic ulcers .//Arch. Surg.-2001.-Jan.-T 136.-N l.-C. 90-94

153. L'Helgouarc'h J.L. Treatment of perforated duodenal ulcer by laparoscopy / J.L. L'Helgouarc'h, F. Peschaud, L. Benoit et al. // Presse Med. 2000. - Vol. 23, № 29.-P. 1504-1506.

154. Lin C.L. Panendoscopic finding of perforated peptic ulcer / C.L. Lin, Y.H. Yeh, C.C. Yang // Hepatogastroenterology. 2003. - Vol. 50, № 52. - P.957-960.

155. Metzger J. Prevalence of Helicobacter pylori infection in peptic ulcer perforations / J. Metzger, S. Styger, C. Sieber et al. // Swiss Medical Weekly. 2001. - Vol. 131, № 8. - P.99-103.

156. Millat B. Surgical treatment of complicated duodenal ulcers / B. Millat, A. Fingerhut, F. Borie // World J. Surg. 2003. - Vol. 24, № 3. - P.299-306.

157. Murakami K, Satoh R, Okimoto T, Kagawa J, Fujioka T, Kodama M. [Selection of antibiotics and planning of eradication for H. pylori infection]. [Article in Japanese].//Nippon Rinsho.-2001.-Feb.-T 59.-N 2.-C. 308-313.

158. Naesgaard J.M. Laparoscopic and open operation in patients with perforated peptic ulcer / J.M. Naesgaard, B. Edwin, O. Reiersten et al. // Eur. J. Surg. 2003. -Vol. 165, № 3. - P.209-214.

159. Ng C., Busuttil A. Acute abdomen as a cause of death in sudden, unexpected deaths in the elderly // Scott. Med. J. - 2007. - Vol. 52, N 1. - P. 2023.

160. Panos M.Z. Current management of bleeding peptic ulcer / M.Z. Panos, R.P. Walt // Drugs. 2001. - Vol. 46, № 2. - P.269-280.

161. Randomized Clinical Trial of Laparoscopic Versus Open Repair of the Perforated Peptic Ulcer: The LAMA Trial / M J. Bertleff, J.A. Halm, W.A. Be-melman et al. // World J Surg.- 2009.-Vol. 33, N.7.-P.1368-1373.

162. Recent trends in hospital admissions and mortality rates for peptic ulcer in Scotland 1982-2002/ Kang J.Y., Elders A., Majeed A. et al. // Aliment. Pharmacol. Ther. - 2006. - Vol. 24, N 1. - P. 65-79.

163. Robertson G.S. Laparoscopic repair of perforated peptic ulcer. The role of laparoscopy of generalized peritonitis / G.S. Robertson, S.A. Wemyss-Holden, G.J. Maddern // Ann. R. Coll. Surg. Engl. 2000. - Vol. 82, № 1. - P.6-10.

164. Robertson G.S. Laparoscopic treatment of perforated gastro-duodenal ulcer / G.S. Robertson, G.J. Maddern // Ann. R. Coll. Surg. Engl. 2001. - Vol. 78, №3. -P. 185-187.

165. Rohss K. Esomeprasol 40 mg provides more effective acid control then standart doses of all other proton inhibitors / K. Rohss, C.H. Wilder-Smith, C. Claar-Nilsson et al. // Gastroenterology. -2001.- Vol. 120. -A2140.

166. Rubin, E. Peptic ulcer disease / E. Rubin, J.L. Farber // Pathology. -2nd ed.- Philadelphia: J.B. Lippincott Company, 1994.-P. 637-643.

167. Sakhri J. Treatment of perforated duodenal ulcers / J. Sakhri, Y. Sabri, K. Skandrani et al. //Tunisie Medicale. 2000. -Vol. 78, № 9. - P.494-498.

168. Scott H.J. The diagnostic and therapeutic laparoscopy on patients with perforated peptic ulcers / H.J. Scott, R.D. Rosin // Royal society Med. 2003. - Vol. 86, № 12. -P.699-701.

169. Seelig M.H. Laparoscopic emergency surgery in perforated gastroduodenal ulcers / M.H. Seelig, C. Belir, E.L. Zurmeyer et al. // Kongressbd Disch Ges Chir Kongr. 2001. - Vol. 118. - P.268-271.

170. Sillakivi T. Perforated peptic ulcer: is there a difference between Eastern Europe and Germany? / T. Sillakivi, Q. Yang, A. Peetsalu et al. // Lang. Arch. Surg. -2000. Vol. 385, № 5. - P.344-349.

171. Siu W.T. Single stitch laparoscopic omental patch repair of perforated peptic ulcer / W.T. Siu, H.T. Leong, M.K. Li // J. R. Coll. Surg. Edinb. 2002. -Vol. 42, № 2. - P.92-94.

172. So S.B. Comparison between laparoscopic and conventional omental path repair for perforated duodenal ulcer / S.B. So, C.K. Kum, M.L. Fernandes et al. // Surg. Endosc.-2001.-Vol. 10,№ 11. P. 1060-1063.

173. Somboonpanya P. Surgery for perforated peptic ulcers / P.J. Somboonpanya // Med. Assoc. Thai. 2002. - Vol. 85, № 9. - P. 1003-1007.

174. Sonnenberg A. Causes underlying the birth-cohort phenomenon of peptic ulcer: analysis of mortality data 1911-2000, England and Wales // Int. J. Epidemiol. - 2006. - Vol. 35, N 4. - P. 1090-1097.

175. Stuart R.C. Laparoscopic repair of perforated peptic ulcer / R.C. Stuart, S.C. Chung // Semin Laparosc. Surg. 2001. - Vol. 1, № 3. - P. 182-189.

176. Svanes C. Trends in perforated peptic ulcer: incidence, etiology, treatment and prognosis / C. Svanes // World J. Surg. 2000. - Vol. 24, № 3. -P.277-283.

177. Tamura I. Laproscopic surgery using a newly designed suction lifter / I. Ta-mura, S. Suzuki, F. Fukano et al. // Surg. Laparosc. Endosc. 2003. - Vol. 11, № 1. —P.57-59.

178. The European Helicobacter pylori Study Group Current European concepts in the management of Helicobacter pylori infection: The Maastricht Consensus Report. Text. //Gut. Vol. 41. - P.8-13.

179. Trends in peptic ulcer morbidity and mortality in Iceland ./Thors H. et al. // J. Clin. Epidemiol. - 2002. - Vol. 55, N 7. - P. 681-686.

180. Tsokos M. Non- traumatic liver rupture due to a perforated gastric ulcer / M. Tsokos, F. Schulz // Intern. J. of Legal Medicine. 2002. - Vol. 54, № 5. -P.321-323.

181. Vergara M. Helicobacter pylori eradication prevents recurrence from peptic ulcer haemorrhage Text. / M. Vergara, F. Casellas, E. Saperas. // European journal of gastroenterology & hepatology. 2000. - Vol. 12, № 7. - P. 733-737.

182. Wallstabe L. Diagnosis of perforated gastric ulcer by ultrasound / L. Wallstabe, R. Veitt, T. Korner // Gastroenterol. 2002. - Vol. 40, № 10. - P.877-880.

183. Walsh C.J. Laparoscopic treatment and open closure of perforated duodenal ulcers / C.J. Walsh, D.E. Khoo, R.W. Motson // Br. J. Surg. 2003. - Vol. 80, № 1. -P.127.

184. Wysocki A. Perforated gastric ulcer / A. Wysocki, Z. Biesiada, P. Beben // Dig. Surg. 2002. - Vol. 17, № 2. - P. 132-137.

185. Yoshizumi T. Abdominal ultrasonography reveals the perforation site of duodenal ulcers / T. Yoshizumi, T. Ikeda, S. Ohta et al. // Surg. Endosc. 2001. -Vol. 15, №7. -P.758.

186. Zittel, T.T. Surgical management of peptic ulcer disease today — indication, technique and outcome / T.T. Zittel, E.C. Jehle, H.D. Becker // Langen-becks Arch Surg.- 2000,-Vol. 385, N.2.-P.84-96.