Лапароскопические операции при пороках развития желчевыводящих путей у детей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.19, кандидат наук Ускова, Наталья Геннадьевна

• Ускова, Наталья Геннадьевна
• кандидат наук
• 2014

Оглавление диссертации кандидат наук Ускова, Наталья Геннадьевна

ОГЛАВЛЕНИЕ

стр.

Список сокращений

Введение

Глава 1. Применение лапароскопии в лечении пороков желчевыводя-

щих путей у детей (обзор литературы)

Глава 2. Материалы и методы

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений

2.2. Пациенты с билиарной атрезией

2.2.1. Критерии сопоставления основной группы и группы сравнения

2.2.2.Факторы, влияющие на исход операции Касаи

2.2.3. Клиника, диагностика и лечение в периоперационном периоде

2.2.4. Лапароскопическая операция Касаи

2.2.5. Трансплантация печени после операции Касаи

2.3. Пациенты с кистами общего желчного протока

2.3.1. Критерии сопоставления основной группы и группы сравнения

2.3.2. Клиника и диагностика

2.3.3. Лапароскопическая гепатикоеюностомия

Глава 3. Результаты

3.1. Билиарная атрезия

3.1.1. Течение периоперационного периода

3.1.2. Осложнения после операции

3.1.3. Эффективность операции Касаи

3.1.4. Фиброз печени и возраст на момент операции Касаи

3.1.5. Трансплантация печени

3.2. Кисты общего желчного протока

3.2.1. Течение периоперационного периода

3.2.2. Осложнения после операции

3.2.3. Эффективность реконструктивных вмешательств

Глава 4. Обсуждение

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

AJIT - аланинаминотраснфераза

ACT - аспартанаминотрансфераза

БА - билиарная атрезия (также атрезия ЖВП)

ВРВП - варикозное расширение вен пищевода

ГЕДА - гепатикоеюнодуоденоанастомоз

ГГТП - гамма-глутамилтранспептидаза

ЖВП - желчевыводящие пути

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

КОЖП - киста общего желчного протока

ОТП - ортотопическая трансплантация печени

РФП - радиофармпрепарат

УЗИ - ультразвуковое исследование

ЩФ - щелочная фосфатаза

ЭРХПГ - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Лапароскопические операции при пороках развития желчевыводящих путей у детей»

ВВЕДЕНИЕ

Пороки развития желчевыводящих путей (далее ЖВП) составляют от 6 до 8% всех врожденных пороков развития у детей [2] и являются наиболее распространенными среди пороков развития органов пищеварения [4,8]. Клиническое значение для хирургов имеют пороки, проявляющиеся симптомами внепеченочного холестаза, так как именно они в той или иной степени поддаются хирургической коррекции. В преобладающем большинстве случаев внепеченочного холестаза у новорожденных и детей первых месяцев жизни речь идет об атрезии внепеченочных желчных протоков (билиарной атре-зии, далее БА), а у детей старшего возраста - о врожденном кистозном расширении общего желчного протока (кистах общего желчного протока, далее КОЖП) [1].

Лечение БА и КОЖП преимущественно хирургическое и заключается в создании адекватного пути оттока желчи в тонкую кишку путем формирования различных вариантов билиодигестивных анастомозов. При БА выполняется портоэнтеростомия Касаи, при которой в воротах печени на месте долженствующих наружных ЖВП формируется площадка, к которой подшивается петля тощей кишки, сформированная по Ру [44,70]. Эта операция дала шанс на выживание пациентам с БА, которая ранее считалась летальным пороком [13]. При КОЖП наибольшее распространение получили операции ге-патикоеюнодуоденостомии и гепатикоеюностомии. В первом случае билио-дигестивный анастомоз формируется между культей общего печеночного протока, вставкой из тощей кишки и 12-ти перстной кишкой. Эта операция обеспечивает наиболее физиологичный путь поступления желчи в кишечник. Во втором случае наложение анастомоза осуществляется между культей хо-ледоха и изолированной по Ру петлей тощей кишки. Традиционно операция Касаи при БА и реконструктивные операции при КОЖП проводятся из лапа-ротомного доступа. Многими авторами в ходе исследований был выявлен ряд недостатков такого доступа, а именно: массивная травма тканей передней

брюшной стенки, необходимость мобилизации и вывихивания печени в операционную рану, травматизация тонкой кишки при наложении анастомозов и, как следствие, высокий риск развития осложнений в послеоперационном периоде [33,64,81].

По данным Национального руководства по детской хирургии, в настоящее время более 80% пороков органов брюшной полости поддаются коррекции с помощью малоинвазивных методик [5]. Внимание было уделено и порокам развития ЖВП. Начало эры эндохирургической коррекции КОЖП и Б А было положено двумя группами хирургов из Италии и Бразилии в середине 90-х годов XX века и в начале XXI века [33,34]. Лапароскопический доступ при КОЖП и БА обеспечивает меньшую травматизацию тканей брюшной стенки, увеличение и отличная визуализация позволяют более пре-цизионно и аккуратно проводить диссекцию наружных ЖВП и манипуляции с тонкой кишкой при создании анастомозов, благодаря чему уменьшается риск возникновения интра- и послеоперационных осложнений. Кроме этого, одним из обсуждаемых вопросов в современной хирургии БА является вопрос технических аспектов и осложнений при проведении трансплантации печени у пациентов после эндохирургических и открытых операций Касаи. К сожалению, единого мнения в этом вопросе нет: многие авторы полагают, что лапароскопические операции в какой-то степени упрощают последующую трансплантацию печени [33,45,54,66,67,76,89], некоторые исследователи различий не находят [73].

Помимо операционного доступа в публикациях, посвященных хирургическому лечению БА, широко освещена проблема поиска различных факторов, которые могли бы повлиять на эффективность вмешательств при этом пороке развития. Так, наибольшее отражение нашло обсуждение влияния возраста пациентов на момент операции и выраженности фиброза печени, который присутствует в той или иной степени у всех пациентов с Б А, на эффективность операции Касаи [27,77,86,104]. Большая часть исследователей склоняются к тому, что старший возраст и, следовательно, более тяжелая

степень фиброза печени уменьшают эффективность реконструктивных вмешательств; в противоположность этому некоторые исследователи не находят взаимосвязи между указанными факторами и эффективностью операций [27].

В настоящее время лапароскопия, по мнению многих детских хирургов, во многом превосходит традиционные оперативные вмешательства и нередко становится методом выбора в лечении пороков развития ЖВП у детей [9,19,31,36,45,52,53,55,57,63,67,69,91]. Однако, несмотря на наличие многих кажущихся на первый взгляд очевидными преимуществ лапароскопии перед открытым оперативным доступом, некоторые исследователи не стремятся внедрять в свою практику малоинвазивные методики, а остаются сторонниками лапаротомии [102,106].

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшение результатов хирургического лечения пороков желчевыводящих путей у детей с использованием лапароскопической техники.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1) усовершенствовать технику эндохирургических операций при билиар-ной атрезии и кистах общего желчного протока у детей;

2) проанализировать результаты лапароскопического и открытого хирургического лечения детей с пороками желчевыводящих путей в ближайшие сроки после операции;

3) сравнить эффективность лапароскопических и традиционных хирургических вмешательств при билиарной атрезии и кистах общего желчного протока в отдаленные сроки после операции;

4) оценить спектр и частоту встречаемости осложнений после эндохирургических операций и операций из лапаротомного доступа при пороках желчевыводящих путей;

5) оценить влияние степени выраженности фиброза печени на эффективность операции Касаи при билиарной атрезии;

6) изучить технические аспекты трансплантации печени в зависимости от доступа при предшествующей операции Касаи.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

1) Впервые на большом клиническом материале, включающем 55 случаев лапароскопического и традиционного хирургического лечения пациентов с БА, проведен комплексный анализ применения эндохирургической портоэн-теростомии по Касаи. Проанализированы результаты 5-ти летнего опыта лапароскопической гепатикоеюностомии при КОЖП.

2) Стандартные методики лапароскопических операций при пороках ЖВП дополнены новыми техническими приемами.

3) Впервые в отечественной хирургии обоснована целесообразность выполнения лапароскопических реконструктивных операций при БА и КОЖП у детей.

4) Установлено отсутствие влияния степени выраженности фиброза печени и возраста пациентов на момент операции на эффективность портоэнтеро-стомии по Касаи у детей с БА до 3,5 месяцев жизни.

5) Впервые проанализированы особенности проведения трансплантации печени у пациентов с БА в зависимости от доступа при предшествующей портоэнтеростомии. Достоверно установлено, что длительность гепатэкто-мии после лапароскопической операции Касаи меньше, чем после традиционной. После лапароскопической операции в 100% случаев имеется возможность сохранения ранее сформированной петли тонкой кишки по Ру, а после открытых операций такая возможность существует только в 80% случаев.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

1) Показано, что при пороках ЖВП у детей предпочтительным является выполнение эндохирургических операций.

2) Методика проведения лапароскопической портоэнтеростомии по Касаи при БА и лапароскопической гепатикоеюностомии при КОЖП внедрена в практику ДГКБ №13.

3) Разработаны новые технические приемы, использование которых позволяет уменьшить длительность эндохирургических вмешательств при пороках ЖВП.

4) С учетом доказанного отсутствия влияния степени выраженности фиброза печени на эффективность портоэнтеростомии по Касаи обоснована возможность и необходимость выполнения операции Касаи у детей с Б А до 3,5 месяцев жизни без учета степени выраженности фиброза печени на момент операции.

5) Трансплантация печени после лапароскопической операции Касаи имеет ряд преимуществ по сравнению с трансплантацией после традиционной операции Касаи.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1) Лапароскопические операции при пороках развития ЖВП у детей являются высокоэффективным методом хирургического лечения и могут быть выполнены детям любого возраста.

2) В основе эндохирургических вмешательств при БА и КОЖП лежит следование принципам и повторение этапов традиционной хирургической коррекции данных пороков развития. Основным их отличием является минималь-ноинвазивный операционный доступ, обеспечиваемый путем использования оптимального количества и расположения троакаров определенного размера с возможностью получения наилучшей экспозиции ворот печени. Меньшая

травматичность позволяет облегчить как переносимость самого вмешательства, так и течение послеоперационного периода, а также уменьшить количество интра- и послеоперационных осложнений.

3) Новые технические приемы, используемые при проведении лапароскопических операций при БА и КОЖП, позволяют уменьшить длительность вмешательств по сравнению с традиционными операциями из открытого доступа.

4) Ближайшие и отдаленные результаты, а также эффективность лапароскопических операций при пороках ЖВП полностью сопоставимы с результатами и эффективностью открытых вмешательств.

5) Возраст пациентов и степень выраженности фиброза печени на момент проведения хирургической коррекции БА являются взаимозависимыми факторами, однако они не оказывают влияния на эффективность портоэнтеро-стомии у детей с БА до 3,5 месяцев жизни.

6) Трансплантация печени у пациентов с БА, перенесших лапароскопическую коррекцию порока, технически легче выполнима, чем трансплантация печени после традиционной операции Касаи, из-за отсутствия или меньшей выраженности спаечного процесса в верхнем этаже брюшной полости. Этап гепа-тэктомии при этом имеет достоверно меньшую длительность. После эндохи-рургической портоэнтеростомии в 100% случаев отмечена возможность сохранения петли тощей кишки по Ру.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования и разработанные практические рекомендации внедрены в клиническую практику при лечении пациентов с БА и КОЖП в отделении торакальной хирургии и хирургической гастроэнтерологии и в отделении неотложной и гнойной хирургии ДГКБ №13 им. Н.Ф. Филатова. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры детской хи-

рургии для студентов 5 и 6 курсов лечебного и педиатрического факультетов, а также интернов, ординаторов и аспирантов.

ГЛАВА 1. ПРИМЕНЕНИЕ ЛАПАРОСКОПИИ В ЛЕЧЕНИИ ПОРОКОВ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ У ДЕТЕЙ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

Билиарная атрезия (БА) и кисты общего желчного протока (КОЖП) являются наиболее часто встречающимися пороками развития печени и били-арного тракта в детском возрасте [1,4,5,8]. БА характеризуется нарушением оттока желчи вследствие прогрессивной деструкции и облитерации ЖВП [5,105] и является наиболее частой причиной внепеченочного холестаза у детей в целом [1,29] и патологической желтухи у новорожденных [105]. Кисты общего желчного протока (КОЖП) представляют собой врожденное его расширение, сопровождающееся интермиттирующими признаками обструкции ЖВП [5]. По данным Davenport М, КОЖП являются одной из самых частых причин возникновения обструктивной желтухи в неонатальном периоде [28].

По данным различных авторов, частота встречаемости БА составляет 1 на 3500-30000 рожденных живыми [1,4,5,8,11,21,79], КОЖП - 1 на 100000150000 рожденных живыми [87].

Клиническая картина БА как правило представлена затяжной желтухой, ахолией кала с момента рождения или нарастающим в течение первых недель жизни обесцвечиванием стула и потемнением мочи (холеурией) [1,4,5,7,8,11]. Для КОЖП характерна классическая триада симптомов: желтуха, боль в области правого подреберья и симптом пальпируемой опухоли в брюшной полости в проекции наружных ЖВП [4,5,6,22,23,58,85,88,100]. Часто кисты асимптоматичны в течение многих лет и выявляются как случайная находка при обследовании по другому поводу, кроме того, есть сообщения об антенатальной ультразвуковой диагностике кист [35,51].

Диагностика затяжной желтухи у пациентов неонатального и грудного возраста при подозрении на БА должна включать биохимические и серологические тесты и УЗИ органов брюшной полости. Тест с урсодезоксихолевой кислотой позволяет отличить БА от болезней печени, сопровождающихся холестазом [7]. Наличие экскреции РФП в 12-ти перстную кишку при гепато-

билиарной сцинтиграфии позволяет исключить БА [90]. «Золотым стандартом» в диагностике БА считается чрескожная «пистолетная» биопсия печени. Выявление в биоптате неодуктулярной пролиферации по периферии портальных пространств и наличие желчных тромбов в просвете внутридолько-вых желчных путей или неодуктул позволяют с высокой вероятностью говорить об атрезии [1,7,11]. Для диагностики КОЖП «золотым стандартом» является УЗИ, также проводятся гепатобилиарная сцинтиграфия, компьютерная томография, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) с или без папиллосфинктеротомии, магнитно-резонанская холан-гиография.

Основная роль в лечении Б А и КОЖП отводится хирургическому вмешательству, которое заключается в реконструкции наружных ЖВП и создании билиодигестивного соустья с обеспечением адекватного пассажа желчи в кишечник.

До разработки методики операции Касаи БА считалась летальным пороком: менее 5% детей с атрезией доживали до 12-ти месячного возраста [13]. В 1959г. произошла революция в лечении БА, когда японский хирург Мопо КаБа1 впервые выполнил портоэнтеростомию [44,70]. Классически данное хирургическое вмешательство включает в себя лапаротомный доступ, вывихивание печени в операционную рану, интраоперационную холангиографию, иссечение желчного пузыря и наружных желчевыводящих путей единым блоком с обнажением портальной площадки над бифуркацией воротной вены и создание анастомоза между выделенной площадкой и петлей тощей кишки по Ру. В случае успешной операции микроскопические желчные протоки, сохранившие проходимость, обеспечивают поступление желчи в подведенную к воротам печени кишку [43]. Несмотря на то, что метод не является радикальным, после его внедрения в практику процент выживаемости детей с БА повысился до 50%, а в сочетании с последующей трансплантацией печени до 90-93% [37,68].

С целью улучшения результатов операции Касаи многими исследователями данной проблемы проводится поиск и изучение факторов, которые могли бы повлиять на эффективность портоэнтеростомии. Отмечено, что успех вмешательства напрямую зависит от возраста ребенка на момент операции, в связи с чем оптимальным возрастом для коррекции БА единогласно признан возраст до 2-х месяцев жизни [26,37,38,42,93]. Фиброз печени, являющийся одним из морфологических проявлений БА и в той или иной степени выраженности имеющийся у каждого пациента к моменту начала обследования, также рассматривается в качестве одного из факторов риска при проведении портоэнтеростомии. Доказано, что фиброз печени и возраст пациентов на момент операции имеют прямую взаимосвязь: чем старше пациент, тем степень выраженности у него фиброза печени больше. По мнению Раре L, бестрансплантационная выживаемость пациентов с БА после операции Касаи напрямую зависит от степени выраженности фиброза печени на момент проведения портоэнтеростомии [77]. Davenport М, напротив, в своей статье высказывает сомнения по поводу доказательности этого факта [27]. Многие научные работы посвящены выявлению взаимосвязи между степенью выраженности фиброза печени на момент проведения хирургического лечения и эффективностью операции Касаи [3,40,78,84,104], однако единого мнения среди авторов по данному вопросу не сложилось.

Около 30% детей с Б А после портоэнтеростомии по Касаи имеют стабильную функцию печени и адекватный пассаж желчи в кишечник [12,16,33,74]. Однако в большинстве случаев процесс облитерации протоков и склеротические изменения в печени прогрессируют, что приводит к формированию билиарного цирроза печени и требует проведения пересадки печени [78]. По мнению многих исследователей, более 50% всех операций трансплантации печени в детском возрасте проводится по поводу БА [29,78,105]. В связи с этим в мировом хирургическом сообществе все чаще обсуждается вопрос о необходимости проведения как можно более щадящих и малоинвазивных оперативных вмешательств, предшествующих трансплан-

тации печени, включая операцию Касаи и повторную операцию Касаи [78,105].

При КОЖП разработано большое число как паллиативных, так и радикальных реконструктивных вмешательств. Ранее среди радикальных операций наиболее часто выполнялась операция гепатикодуоденостомии, реже -гепатикоеюнодуоденостомии, которые обеспечивали физиологическое поступление желчи из печени в 12-ти перстную кишку. В настоящее время тотальное иссечение кисты с формированием гепатикоеюностомии на изолированной Y-образной петле тощей кишки по Ру (Roux-en-Y loop) является методом выбора и необходимым мероприятием при лечении кист, в большинстве случаев приводящим к выздоровлению [60,92,97].

Успешное развитие диагностической эндоскопии наружных ЖВП при неонатальной желтухе в конце 80-х - начале 90-х годов XX века [82] и желание хирургов избежать или свести к минимуму связанные с лапаротомным доступом осложнения (выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде, увеличение сроков пребывания пациента на ИВЛ, раневую инфекцию, эвентрацию органов брюшной полости и другие) привели к тому, что в 1995 году группа хирургов из Италии во главе с Farello GA выполнила первую в мире лапароскопическую операцию при КОЖП - лапароскопическую гепатикоеюностомию на изолированной петле тощей кишки по Ру [34]. В 2002 году бразильские исследователи во главе с Esteves Е первыми в мире выполнили лапароскопическую операцию Касаи при БА [33]. В ходе обеих операций в точности повторяются основные этапы, лежащие в основе традиционной портоэнтеростомии и гепатикоеюностомии. Однако в связи с развитием эндохирургии многими исследователями были разработаны новые технические приемы, что привело к появлению разнообразных модификаций данных вмешательств.

В качестве предоперационной подготовки Srimurthy ICR рекомендует проводить обязательную дегельминтизацию пациентов, указывая на высокий риск возникновения в послеоперационном периоде перфораций билиодиге-

стивных анастомозов, ассоциированных с глистной инвазией [91]. Непосредственно перед операцией за 6, 3 и 1 час до ее начала проводится очищение кишечника путем постановки очистительных клизм с физиологическим раствором или полиэтиленгликолем (ОоЬУТЕЬ У, ВАЯЕХ) [67]. После введения в наркоз в операционной ребенку устанавливается оро- или назогастральный зонд, уретральный катетер и ректальная трубка.

При БА и КОЖП у детей неонатального или грудного возраста укладку ребенка на операционном столе осуществляют по середине или в ножном конце операционного стола поперек с приподнятым на 15-30 градусов головным концом и нижними конечностями, умеренно согнутыми в коленных и тазобедренных суставах и разведенными в стороны (поза «лягушки» в сочетании с положением Фовлера) [14,32,33,36,50,57,64,67]. Положение пациентов с КОЖП старше года - на спине с приподнятым головным концом и с разведенными в стороны ногами, расположенными на подставках. При этом оперирующий хирург располагается между ног пациента или слева от него [14,31,36,48,50,52,55,56,62,91,96]. Для увеличения рабочего пространства Магйпег-Еегго М с соавт. располагают ребенка на самодельной платформе высотой 10 см («алтаре») [67].

Лапароскопическое пособие осуществляется посредством установки от 3-х [16] до 5-ти троакаров [64] при Б А и от 3-х [16,94] до 7-ми троакаров [69] при КОЖП. Постановка первого из них в область пупка и создание пневмо-перитонеума осуществляется чаще вслепую [16,33,57,64,67], реже с помощью иглы Вериша [25,32,50] и по технике НаББОП [19,45,52,69]; остальные троакары устанавливаются под контролем оптики. Внутрибрюшное давление С02 поддерживается на уровне 8-12 (7-15) мм.рт.ст., поток - на уровне 4-6 л/мин. Магйпег-Еегго М для фиксации троакаров и предотвращения движения канюль и подкожной эмфиземы использует технику БИаИ-Кеи) [83]. Кроме этого, на отверстие умбиликального порта он накладывает кисетный шов для предотвращения интраоперационной утечки газа [67].

Многие исследователи для лучшей экспозиции ворот и для уменьшения числа портов используют разнообразные варианты ретракции печени. Некоторые хирурги накладывают два чрескожных шва-держалки, проведенных через паренхиму правой и левой долей печени [16,45,48,67], шов через круглую связку [14,45,50,57,67,96],У-образный шов через паренхиму и серповидную связку печени [62], шов на переднюю стенку общего печеночного протока [56] или шов на дистальную часть пузырного протока [96]. Esteves Е для ротации печени в переднезаднем направлении накладывает два шва из хромированного кетгута 3/0 на круглую и серповидную связки без их предварительного пересечения [33]. Lopez М использует пальпатор, введенный в брюшную полость через 3 мм троакар, установленный в эпигастрии [64], а Chan KWE и Lee КН - печеночный ретрактор Натансона, также проведенный через эпигастрий [19] или миниразрез в подреберье [53].

Диагноз подтверждается при визуальном осмотре печени и области ворот. Печень при БА зелено-коричневого цвета с бугристой поверхностью, желчный пузырь резко гипоплазирован или отсутствует, а на его долженствующем месте определяется фиброзный тяж, который распространяется на ворота печени. Также при выраженной степени фиброза печени возможно выявление сети коллатеральных сосудов в проекции ворот, что является признаком портальной гипертензии. В некоторых случаях при Б А проводится краевая или пункционная биопсия печени с помощью специальных чрескожных игл Tru-cut, Hepafix [33,50,64]. При КОЖП в проекции наружных ЖВП визуализируется киста. Некоторые авторы проводят пункцию и аспирацию содержимого желчного пузыря и кисты для проведения биохимического анализа [14,55].

Холецистохолангиография проводится путем пункции и введения водорастворимого контрастного вещества (верографина и других) в просвет желчного пузыря, если таковой имеется [19,32,33,50,64,67]. Холангиография проводится для исключения синдрома Алажилль (синдрома гипоплазии внутрипеченочных желчных протоков) и для верификации диагноза БА. При

КОЖП холецистохолангиография выполняется для выявления конкрементов во внутри- и внепеченочных желчных протоках и для оценки анатомических взаимоотношений структур билиарного дерева и панкреатического протока [53,55,56,62,91]. Некоторые авторы отказались от проведения этого исследования [16,57].

Диссекция наружных желчевыводящих путей при БА начинается с выделения гипоплазированного желчного пузыря и пузырного протока путем использования монополярной коагуляции 3 или 5 мм крючком, при КОЖП -с выделения желчного пузыря от дна. Выделенный желчный пузырь используется в качестве держалки за счет тракции инструментом по направлению к правому плечу пациента для лучшей визуализации треугольника Кало [25]. Liem NT накладывает для этого шов-держалку на дно желчного пузыря [57]. Иногда ассистент выполняет тракцию 12-ти перстной кишки вниз [33].

При КОЖП проводится клипирование или лигирование пузырной артерии с помощью Ligasure или Autosonix с последующим ее пересечением. Gander JW и Thanh LN проводят также клипирование пузырного протока [36,96].

При формировании портальной площадки при БА большое внимание уделяется лигированию или коагуляции маленьких сосудов, располагающихся под «фиброзным конусом» [32,33,67]. Koga Н с целью выделения ветви воротной вены, идущей к хвостатой доле печени, использует Ligasure для минимизации термического повреждения микроскопических желчных протоков [45]. Анатомическими ориентирами для обнаружения границ портальной площадки служат правая и левая печеночные артерии и бифуркация воротной вены. Liem NT использует наложение одной чрескожной держалки на фиброзную ткань, а также двух держалок для разведения правой и левой печеночных артерий в стороны, что, по его мнению, позволяет расширить доступ к портальной площадке и облегчить иссечение фиброзного конуса. С целью обеспечения артериального кровоснабжения печени автор предлагает ослаблять натяжение держалок каждые 10 минут [57]. Esteves Е и Martinez-

Ferro M обращают внимание на необходимость удаления портальных лимфатических узлов для адекватной визуализации сосудов в воротах печени [33,67]. Эндоскопическими ножницами с изогнутыми браншами осуществляется деликатное иссечение фиброзной ткани и желаемое обнажение микроскопических желчных протоков. При этом в некоторых случаях удается увидеть истечение желчи из протоков, сохранивших проходимость. В большинстве случаев после иссечения фиброзной ткани отмечается достаточно выраженное кровотечение. Для его остановки нельзя использовать электрокоагуляцию, чтобы не повредить просвет желчных протоков. Гемостаз необходимо осуществлять временным прижатием инструментом [19], влажным тампоном [33], ватными шариками, смоченными раствором эпинефрина 1:200000 [32] или прокладкой гемостатической сетки (например, Surgicel) [67].

При КОЖП перед выделением кисты Laje Р выполняет временное закрытие просвета общего печеночного протока с помощью Ligasure прокси-мальнее кисты насколько это возможно для предотвращения истечения желчи во время диссекции, сохраняя тем самым чистоту «операционного поля» и экономя время операции (техника «Leak-Free») [48].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Ускова, Наталья Геннадьевна, 2014 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1)Алажилль Д., Одьевр М. Заболевания печени и желчных путей у детей. -Москва, «Медицина», 1982 - стр.112-127.

2)Баиров Г.А., Пугачев А.Г., Шапкина А.П. Хирургия печени и желчных протоков у детей. - «Медицина», Ленинградское отделение, 1970 - стр. 8097, 104-113.

3) Дегтярева A.B., Туманова Е.Л., Разумовский А.Ю. и соавт. Морфологическая диагностика атрезии внепеченочных желчных протоков. РЖГГК 2008;5:54-61.

4) Запруднов A.M., Харитонова Л.А. Билиарная патология у детей. - Медицинское информационное агентство, Москва, 2008 - стр.95-105.

5) Исаков Ю.Ф., Дронов А.Ф. (под ред.). Детская хирургия. Национальное руководство. - Москва, «ГЭОТАР-Медиа», 2009 - стр.358-368.

6) Исаков Ю.Ф., Степанов Э.А., Красовская Т.В. Абдоминальная хирургия у детей - Москва, «Медицина», 1988 - стр.297-300.

7) Мухина Ю.Г., Дегтярева A.B., Володин H.H. и соавт. Билиарная атрезия. -ГОУ ВПО РГМУ, 2007 - стр. 1-40.

8) Нисевич Н.И. Болезни печени и желчевыводящих путей у детей. - Ленинград, «Медицина», Ленинградское отделение, 1981 - стр.338-340.

9) Разумовский А.Ю., Рачков В.Е., Куликова Н.В. и соавт. Лапароскопические реконструктивные операции при пороках развития желчных путей у детей: первый опыт. Хирургия 2009;10:33-37.

10) Соколов Ю.Ю., Валиулов И.М., Юрков C.B. и соавт. Первый опыт лапароскопических резекций кист холедоха и наложения гепатикоеюноанастомо-за у детей. Эндоскопическая хирургия 2007;13(1):79-80.

И) Шерлок Ш., Дули Дж. Заболевания печени и желчных путей. - Москва, «ГЭОТАР», 1999 - стр.626-653.

12) Abdel Hay S, Soliman HE, Sherif HM, et al. Neonatal Jaundice: The role of Laparoscopy. J Pediatr Surg 2000;35(12): 1706-1709.

13) Adelman S. Prognosis of uncorrected biliary atresia: an update. J Pediatr Surg 1978;13:389-391.

14) Ahn SM, Jun JY, Lee WJ, et al. Laparoscopic total intracorporeal correction of choledochal cyst in pediatric population. J Laparoendosc Adv Surg Tech 2009;19(5):683-686.

15) Alonso-Lej F, Rever WB Jr, Pessagno DJ. Congenital choledochal cysts, with a report of 2 and analysis of 94 cases. Int Abstr Surg 1959;108:1-30.

16)Aspelund G, Ling SC, Ng V, et al. A role for laparoscopic approach in the treatment of biliary atresia and choledochal cysts. J Pediatr Surg 2007;42:869-872.

17)Ayuso L, Vila-Carbo JJ, Lluna J, et al. Laparoscopic Kasai portoenterostom: present and future of biliary atresia treatment. Cir Pediatr 2008;21(l):23-26.

18) Bismuth H, Krissat J. Choledochal cystic malignancies. Ann Oncol 1999; 10 Suppl 4:94-98.

19) Chan KWE, Lee KH, Mou JWC, et al. The outcome of laparoscopic portoente-rostomy for biliary atresia in children. Pediatr Surg Int 2011;27:671-674.

20) Chapoy PR, Kendall RS, Fonkalsrud E, et al. Congenital stricture of the common hepatic duct: an unusual case without jaundice. Gastroenterology 1981;80(2):380-383.

21)Chardot C, Carton M, Spire-Bendelac N, et al. Epidemiology of biliary atresia in France: a nation study 1986-96. J Hepatol 1999;31(6): 1006-1013.

22) Chen WJ, Chang CH, Hung WT. Congenital choledochal cyst: with observations on rupture of the cyst and intrahepatic ductal dilatation. J Pediatr Surg 1973;8:529-538.

23) Chijiiwa K, Koga A. Surgical management and long-term follow-up of patients with choledochal cysts. Am J Surg 1993;165:238-242.

24) Chokshi NK, Guner YS, Aranda A, et al. Laparscopic choledochal cyst excision: lessons learned in our experience. J Laparoendosc Adv Surg Tech A. 2009;19(1):87-91.

25) Chowbey PK, Katrak MP, Sharma A, et al. Comlete laparoscopic management of choledochal cyst: report of two cases. J Laparoendosc Adv Surg Tech 2002;12(3):217-221.

26) Chuang J-H, Lee S-Y, Shieh C-S, et al. Reappraisal of the role of the bilioen-teric conduit in the pathogenesis of postoperative cholangitis. Pediatr Surg Int 2000;16:29-34.

27) Davenport M. Biliary atresia: outcome and management. Indian J Pediatr 2006;73(9):825-828.

28) Davenport M, Betalli P, D'Antiga L, et al. The spectrum of surgical jaundice in infancy. J Pediatr Surg 2003;38:1471-1479.

29) Davenport M, de Ville de Goyet J, Stringer MD, et al. Seamless management of biliary atresia in England and Wales (1999-2002). Lancet 2004 Apr;363(9418): 1354-1357.

30)Desmet VJ, Gerber M, Hoofnagle JH, et al. Classification of chronic hepatitis: diagnosis, grading and staging. Hepatology 1994;19:1513-1520.

31)Diao M, Li L, Zhang J-S, et al. Laparoscopic-assisted clearance of protein plugs in the common channel in children with choledochal cysts. J Pediatr Surg 2010;45:2099-2102.

32) Dutta S, Woo R, Albanese CT. Minimal access portoenterostomy: advantages and disadvantages of standard laparoscopic and robotic techniques. J Laparoendosc Adv Surg Tech 2007;17(2):258-264.

33)Esteves E, Neto EC, Neto MO, et al. Laparoscopic Kasai portoenterostomy for biliary atresia. Pediatr Surg Int 2002;18:737-740.

34) Farello GA, Cerofolini A, Rebonato M, et al. Congenital choledochal cyst: video-guided laparoscopic treatment. Surg Laparosc Endosc 1995;5:354-358.

35)Gallivan EK, Crombleholme TM, D'Alton ME. Early prenatal diagnosis of choledochal cyst. Prenat Diagn 1996;16:934-937.

36) Gander JW, Cowles RA, Gross ER, et al. Laparoscopic excision of choledochal cysts with total intracorporeal reconstruction. J Laparoendosc Adv Surg Tech 2010;20(10):877-881.

37) Grosfeld JL, Fitzgerald JF, Predaina R, et al. The efficacy of hepatoportoente-rostomy in biliary atresia. Surgery 1989;106:692-700; discussion 700-701.

38)Hirsig J, Rickham PP. Early differential diagnosis between neonatal hepatitis and biliary atresia. J Pediatr Surg 1980; 15(1): 13-15.

39) Hong L, Wu Y, Yan Z, et al. Laparoscopic surgery for choledochal cyst in children: a case review of 31 patients. Eur J Pediatr Surg 2008;18:67-71.

40) Hussein A, Wyatt J, Guthrie A, et al. Kasai portoenterostomy - new insights from hepatic morphology. J Pediatr Surg 2005;40:322-326.

41)Kaneko K, Ando H, Ito T, et al. Protein plugs cause symptoms in patients with choledochal cysts. Am J Gastroenterol 1997;92:1018-1021.

42) Karrer FM, Lilly JR, Stewart BA, et al. Biliary atresia registry, 1976 to 1989. J Pediatr Surg 1990;25(10):1076-1081.

43) Kasai M. Treatment of biliary atresia with special reference to hepatic portoenterostomy and its modifications. Prog Pediatr Surg 1974;6:5-52.

44) Kasai M, Suzuki S. A new operation for 'non-correctable' biliary atresia: hepatic portoenterostomy. Shujutsu 1959;13:733-739.

45) Koga H, Miyano G, Takahashi T, et al. Laparoscopic portoenterostomy for uncorrectable biliary atresia using Kasai's original technique. J Laparoendosc Adv Surg Tech 2011;21(3):291-294.

46) Komuro H, Makino SI, Yasuda Y, et al. Pancreatic complications in choledochal cyst and their surgical outcomes. World J Surg 2001;25:1519-1523.

47) Koshinaga T, Fukuzawa M. Pancreatic ductal morphological pattern and dilatation in postoperative abdominal pain in patients with congenital choledochal cyst: an analysis of postoperative pancreatograms. Scand J Gastroent 2000;35:1324-1329.

48) Laje P, Questa H, Bailez M. Laparoscopic leak-free technique for the treatment of choledochal cysts. J Laparoendosc Adv Surg Tech 2007;17(4):519-521.

49) Le DM, Woo RK, Sylvester K, et al. Laparoscopic resection of type 1 choledochal cysts in pediatric patients. Surg Endosc 2006;20(2):249-251.

50) Lee H, Hirose S, Bratton B, et al. Initial experience with complex laparoscopic biliary surgery in children: biliary atresia and choledochal cyst. J Pediatr Surg 2004;39(6):804-807.

51) Lee I-H, Kim G-J. Fetal choledochal cyst diagnosed at 22 weeks of gestation by 3-dimensional ultrasonography: a case report. J Korean Med Sci 2008;23(5):909-911.

52) Lee KH, Tarn YH, Chan EKW, et al. A twenty-year experience in choledochal cysts in children: from open to laparoscopic excision. HK J Paediatr (new series) 2009;14:158-167.

53) Lee KH, Tam YH, Yeung CK, et al. Laparoscopic excision of choledochal cysts in children: an intermediate report. Pediatr Surg Int 2009;25:355-360.

54) Lee KH, Yeung CK. Laparoscopy for Hepatobiliary Pathologies in Infants. HK J Pediatr. (New Series) 2003;8:327-335.

55) Li L, Feng W, Jing-Bo F, et al. Laparoscopic-assisted total cyst excision of choledochal cyst and Roux-en-Y hepatoenterostomy. J Pediatr Surg 2004;39(11):1663-1666.

56) Li L, Liu S-l, Hou W-Y, et al. Laparoscopic correction of biliary duct stenosis in choledochal cyst. J Pediatr Surg 2008;43:644-646.

57) Liem NT, Son TN, Quynh TA, et al. Early outcomes of laparoscopic surgery for biliary atresia. J Pediatr Surg 2010;45:1665-1667.

58) Lilly JR. Surgery of coexisting biliary malformation in choledochal cyst. J Pediatr Surg 1979;14:643-647.

59) Lilly JR. Total excision of choledochal cyst. Surg Gynecol Obstet 1978;146:254-256.

60) Liu DC, Rodriguez JA, Meric F, et al. Laparoscopic excision of a rare type II choledochal cyst: case report and review of the literature. J Pediatr Surg 2000;35(7):1117-1119.

61) Liu S-L, Li L, Cheng W, et al. Laparoscopic hepatojejunostomy for biliary atresia. J Laparoendosc Adv Surg Tech 2009;19 SUPPL 1:S31-S35.

62) Liu S-L, Li L, Hou W-Y, et al. Laparoscopic excision of choledochal cyst and Roux-en-Y hepaticojejunostomy in symptomatic neonates. J Pediatr Surg 2009;44:508-511.

63) Liuming H, Hongwu Z, Gang L, et al. The effect of laparoscopic excision vs open excision in children with choledochal cyst: a midterm follow-up study. J Pediatr Surg 2011;46:662-665.

64) Lopez M, Kalfa N, Forgues D, et al. Early laparoscopic Kasai's procedure in a low weight newborn. J Min Access Surg 2007;3:66-69.

65) Martinez M, Questa H, Gutierrez V. Laparoscopic Kasai's operation. Technical details and preliminary results of a promising technique. Cir Pediatr 2004;17(l):36-39.

66) Martinez-Ferro M. Laparoscopic portoenterostomy (Kasai operation). Atlas of pediatric laparoscopy and thoracoscopy, Holcomb GW, Georgeson KE and Rothenberg SS. Chapter 26, p. 157-164.

67) Martinez-Ferro M, Esteves E, Laje P. Laparoscopic treatment of biliary atresia and choledochal cyst. Semin Pediatr Surg 2005;14(4):206-215.

68) Migliazza L, Lopez Santamaria M, Murcia J, et al. Long-term survival expectancy after liver transplantation in children. J Pediatr Surg 2000;35:5-7; discussion 7-8.

69) Miyano G, Koga H, Shimotakahara A, et al. Intralaparoscopic endoscopy: its value during laparoscopic repair of choledochal cyst. Pediatr Surg Int 2011;27:463-466.

70)Miyano T. Morio Kasai, MD, 1922-2008. Pediatr Surg Int 2009;25:307-308.

71) Miyano T, Yamataka A, Kato Y, et al. Hepaticoenterostomy after excision of choledochal cyst in children: a 30-year experience with 180 cases. J Pediatr Surg 1996;31(10):1417-1421.

72) Miyano T, Yamataka A, Li L. Congenital biliary dilatation. Semin Pediatr Surg 2000;9:187-195.

73) Oetzmann von Sochaczewski C, Petersen C, Ure BM, et al. Laparoscopic versus conventional Kasai portoenterostomy does not facilitate subsequent liver trans-

plantation in infants with biliary atresia. J Laparoendosc Adv Surg Tech 2012;22(4):408-411.

74) Ohi R, Ibrahim M. Biliary atresia. Semin Pediatr Surg 1992;1:115-124.

75) Okada A, Hasegawa T, Oguchi Y, et al. Recent advances in pathophysiology and surgical treatment of congenital dilatation of the bile duct. J Hepatobiliary Pancreat Surg 2002;9:342-351.

76) Ong TH. Prevention of intraabdominal adhesions in Kasai portoenterostomy. J Pediatr Surg 2001;36(11):1613-1614.

77) Pape L, Olsson K, Petersen C, et al. Prognostic value of computerized quantification of liver fibrosis in children with biliary atresia. Liver Transpl 2009;15(8):876-882.

78) Petersen C, Ure BM. What's New in Biliary Atresia? Eur J Pediatr Surg 2003;13:1-6.

79) Roy CC, Silverman A, Cozzetto FJ. Perdiatric clinical gastroenterology, ed.2 - Saint Louis, The C.V. Mosby Co, 1975, p.412.

80) Saing H, Han H, Chan KL, et al. Early and late results of excision of choledo-chal cysts. J Pediatr Surg 1997;32:1563-1566.

81) Sandler AD, Azarow KS, Superina RA. The impact of a previous Kasai procedure on liver transplantation for biliary atresia. J Pediatr Surg 1997;32(3):416-419.

82) Schier F, Waldschmidt J. Experience with laparoscopy for the evaluation of cholestasis in newborns. Surg Endosc 1990;4:13-14.

83) Shah R, Neto PN. An innovative technique for reusable laparoscopic cannula stabilization and fixation. Pediatr Endosurg Innov Tech 1997;1:59-61.

84) Sharma S, Das P, DattaGupta S, et al. Liver and portal histopathological correlation with age and survival in extra hepatic biliary atresia. Pediatr Surg Int 2011;27:451-461.

85) Shian WJ, Wang YJ, Chi CS. Choledochal cyst: a nine-year review. Acta Paediatr 1993;82(4):383-386.

86) Shteyer E, Ramm GA, Xu C, et al. Outcome after portoenterostomy in biliary atresia: pivotal role of degree of liver fibrosis and intensity of stellate cell activation. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2006;42(l):93-99.

87) Singham J, Yoshida EM, Scudamore CH. Choledochal cysts. J can chir 2009;52(5):434-440.

88) Singham J, Yoshida EM, Scudamore CH. Choledochal cysts. J can chir 2009;52(6):506-511.

89) Sinha CK, Paramalingam S, Patel S, et al. Feasibility of complex minimally invasive surgery in neonates. Pediatr Surg Int 2009;25:217-221.

90) Spivak W, Sarkar S, Winter D, et al. Diagnostic utility of hepatobiliary scintigraphy with 99m Tc-DISIDA in neonatal cholestasis. J Pediatr 1987; 110(6):855-861.

91) Srimurthy KR, Ramesh S. Laparoscopic management of pediatric choledochal cysts in developing countries: review of ten cases. Pediatr Surg Int 2006;22:144-149.

92) Stain SC, Guthrie CR, Yellin AE, et al. Choledochal cyst in the adult. Ann Surg 1995;222:128-133.

93) Stewart BA, Hall RJ, Karrer FM, et al. Long-term survival after Kasai's operation for biliary atresia. Pediatr Surg Int 1990;5:87-90.

94) Tan HL, Shankar KR, Ford WDA. Laparoscopic resection of type 1 choledochal cyst: report of two cases in children. Surg Endosc 2003;17(9):1495.

95) Tang ST, Yang Y, Wang Y, et al. Laparoscopic choledochal cyst excision, hepaticojejunostomy, and extracorporeal Roux-en-Y anastomosis: a technical skill and intermediate-term report in 62 cases. Surg Endosc 2011;25(2):416-422.

96) Thanh LN, Hien PD, Dung LA, et al. Laparoscopic repair for choledochal cyst: lessons learned from 190 cases. J Pediatr Surg 2010;45:540-544.

97) Todani T, Narusue M, Watanabe Y, et al. Management of congenital choledochal cyst with intrahepatic involvement. Ann Surg 1978;187(3):272-280.

98) Todani T, Watanabe Y, Narusue M, et al. Congenital bile duct cysts: classification, operative procedures, and review of thirty-seven cases including cancer arising from choledochal cyst. Am J Surg 1977;134:263-269.

99) Todani T, Watanabe Y, Urushihara N, et al. Biliary complications after exci-sional procedure for choledochal cyst. J Pediatr Surg 1995;30:478-481.

100)Treem WR, Hyams JS, McGowan GS, et al. Spontaneous rupture of a choledochal cyst: clues to diagnosis and etiology. J Pediatr Gastroenterol Nutr 1991;13(3):301-306.

101)Tsuchida Y, Takahashi A, Suzuki N, et al. Development of intrahepatic biliary stones after excision of choledochal cysts. J Pediatr Surg 2002;37:165-167.

102)Ure BM, Kuebler JF, Schukfeh N, et al. Survival with the native liver after laparoscopic versus conventional kasai portoenterostomy in infants with biliary atresia: a prospective trial. Ann Surg 2011;253(4):826-830.

103) Watanabe Y, Toki A, Todani T. Bile duct cancer developed after cyst excision for choledochal cyst. J Hepatobiliary Pancreat Surg 1999;6:207-212.

104) Weerasooriya VS, White FV, Shepherd RW. Hepatic fibrosis and survival in biliary atresia. J Pediatr 2004;144:123-125.

105) Wong KKY, Chan KL, Saing H, et al. The management of biliary atresia in the era of liver transplantation. HK J Pediatr (New Series) 2003;8:322-326.

106) Wong KKY, Chung PHY, Chan K-l, et al. Should open Kasai portoenterostomy be performed for biliary atresia in the era of laparoscopy? Pediatr Surg Int 2008;24:931-933.

107)Yamataka A, Ohshiro K, Okada Y, et al. Complications after cyst excision with hepaticojejunostomy for choledochal cysts and their surgical management in children versus adults. J Pediatr Surg 1997;32:1097-1102.

108) Trail to Investigate the Effectiveness of CoSeal in Reducing Adhesions Following the Kasai Hepatoportoenterostomy for Biliary Atresia (CoSRCT), http://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01745991.

0