Лапароскопическая визуальная и ультразвуковая диагностика опухолевого поражения печени тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.14, кандидат медицинских наук Черкес, Леонид Викторович

• Черкес, Леонид Викторович
• кандидат медицинских наук
• 0

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Черкес, Леонид Викторович

Список сокращений используемых в диссертации Стр.

Введение

Глава 1Современные возможности диагностики опухолевого поражения печени (обзор литературы).

Глава 2.- Топографическая и функциональная анатомия печени. Классификация опухолей печени.

2.1- Сегментарное строение и функциональная анатомия печени

2.2- Классификация опухолей печени.

Глава 3.- Характеристика собственных наблюдений и методов обследования.

3.1 -Общая характеристика собственных наблюдений.

3.2 -Методика обследования.

3.2.1- Подготовка к исследованию и выбор обезболивания.

3.2.2- Аппаратура для видеолапароскопии.

3.2.3- Создание пневмоперитонеума.

3.2.4-Введение троакаров и лапароскопа.

3.2.5-Методика осмотра брюшной полости.

3.2.6- Внутриполостное ультразвуковое исследование.

Глава 4.- Сравнительная оценка неинвазивных методов и лапароскопической диагностики очагового поражения печени.

4.1-Возможности неинвазивной диагностики

4.2- Сравнительная оценка лапароскопии и неинвазивных методов исследования печени.

Глава 5. - Лапароскопическая ультразвуковая диагностика 70 Заключение

Выводы

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Лапароскопическая визуальная и ультразвуковая диагностика опухолевого поражения печени»

Развитие и внедрение в клиническую практику новых средств визуализации внутренних органов существенно изменило диагностические возможности современной клинической медицины. Широкое применение новых технологий улучшило диагностику многих заболеваний внутренних органов, в том числе и опухолевого поражения печени. Крупным достижением клинической онкологии является синтез двух методов - лапароскопии и ультразвуковой томографии.

У значительного числа онкологических больных, подвергшихся при предварительном обследовании таким современным методам исследования, как стандартному ультразвуковому исследованию, рентгеновской компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, распознать первичное и метастатическое поражение печени оказывается не всегда возможным. Последние могут быть распознаны при диагностической лапароскопии, визуально в 92,7% ( по данным Р. Shrenk и W. Wayand). Кроме того, данный вид исследования позволяет в 98,2% случаев получить материал для морфологического исследования.

С помощью лапароскопической УЗТ удается выявить патологические образования паренхиматозных органов диаметром менее 1 см. Лапароскопическая УЗТ помогает установить вовлечение в процесс магистральных, а иногда и органных сосудов, дает ценную диагностическую информацию о локализации, размерах, форме, структуре, а также о протяженности патологического процесса и его взаимоотношения с жизненно важными органами, что имеет чрезвычайно важное значение для хирурга. Вместе с тем лапароскопическая УЗТ представляет собой относительно безопасную и эффективную диагностическую процедуру, помогающую в оценке стадирования патологических процессов полых и паренхиматозных органов, что имеет большое значение в выборе тактики лечения.

Наибольшую эффективность этот метод продемонстрировал в диагностике метастатического поражения печени. Достоинства лапароскопической ультразвуковой томографии заключаются в оценке правильности результатов дооперационного исследования и в получении новой, практически важной информации, которая не выявлялась другими методами. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования являлось улучшение результатов лапароскопической и ультразвуковой диагностики опухолевых заболеваний печени и дифференциации их с другой патологией.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Изучить показания к применению лапароскопического метода исследования для уточнения характера патологических изменений в печени и определить контингент больных, подлежащих такому исследованию.

2. Дать сравнительную оценку дифференциально-диагностических возможностей визуального (при лапароскопии) и стандартного ультразвукового исследования при очаговых поражениях печени. Установить последовательность выполнения этих видов исследования.

3. Определить возможности лапароскопии в оценке объема и топографии метастатического поражения печени злокачественными опухолями.

4. Отработать методику лапароскопического ультразвукового исследования печени.

5. Дать сравнительную оценку разрешающих возможностей стандартной видеолапароскопии и ее сочетания с ультразвуковым исследованием.

6. Оценить возможности биопсии или пункции патологического очага в печени для морфологического исследования с целью верификации характера очагового поражения печени при стандартной диагностической и ультразвуковой лапароскопии.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ.

В диссертационной работе на основании изучения результатов комплекса диагностических исследований 130 больных с метастатическим поражением печени, первичным раком печени, и другими заболеваниями показана возможность улучшения дифференциальной диагностики этих заболеваний с использованием лапароскопии, лапароскопической ультразвуковой томографии и преимущества этих методик по сравнению со стандартным ультразвуковым исследованием и рентгеновской компьютерной томографией.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Метод лапароскопической ультразвуковой томографии позволяет одновременно описать эндоскопическую семиотику поражений печени, получить ультразвуковое отображение патологических очагов, выполнить прицельную биопсию или пункцию опухоли. Видеолапароскопическое исследование с применением ультразвуковой томографии позволяет уточнить распространенность опухолевого заболевания, способствует вопроса в выборе лечебной тактики. правильному решению

Заключение диссертации по теме «Онкология», Черкес, Леонид Викторович

Выводы

1. Лапароскопия, особенно в сочетании с лапароскопической ультразвуковой томографией, является малоинвазивным методом выявления опухолевой патологии печени, не определяемой при стандартном ультразвуковом исследовании и рентгеновской компьютерной томографии при малых размерах поражения и труднодоступной для исследования локализации.

2. Возможность получения материала для гистологического и цитологического исследования под визуальным контролем и данным ультразвукового сканера окончательно решила вопрос характера опухолевого поражения печени у 130 обследованных больных.

3. Лапароскопическое ультразвуковое исследование позволяет установить точную локализацию опухолевого поражения печени, что в значительной степени определяет хирургическую тактику, особенно при сегментарном его расположении.

4. Разработанная методика диагностической лапароскопии с использованием последовательного ультразвукового сканирования делает возможным точное установление локализации метастатического поражения печени и его множественности.

5. Лапароскопия в сочетание с ультразвуковой томографией позволила установить билобарное нередко множественное поражение печени у 28 (45,2%) больных. Эти сведения позволили избежать ненужной и существенно более травматичной лапаротомии в 43,5% случаев.

Заключение

Диагностика поражений печени является актуальной проблемой, так как при опухолях желудочно-кишечного тракта и малого таза наиболее часто имеет место метастазирование в печень.

Разработка и внедрение в практику новых средств визуализации внутренних органов во многом изменило подходы к решению некоторых проблем современной клинической медицины.

Совершенствование технических возможностей и полученные результаты широкого применения ультразвуковой компьютерной, рентгеновской компьютерной и магнитно-резонансной томографии существенно повысили возможности диагностики онкологических заболеваний внутренних органов, особенно паренхиматозных. Большое значение приобрели малоинвазивные хирургические методики ( пункция, биопсия, аспирация жидкостных образований), выполняемые с помощью ультразвуковой и рентгеновской компьютерной томографии, и решающие не только диагностические, но и лечебные задачи.

Стандартное ультразвуковое исследование является высокочувствительным диагностическим методом: патологический процесс, меняющий топографию тканевых структур, плотность и текстуру тканей, может быть зарегистрирован с помощью УЗТ, однако имеется ряд обстоятельств, затрудняющих интерпретацию полученных данных. Для стандартного ультразвукового исследования к таковым относится ожирение, метеоризм, интерпозиция газосодержащих органов. По данным Шолохова В.Н. с соавт.(2004), полученные ложноотрицательные результаты при выполнении стандартной УЗТ по поводу объемных образований печени, часто обусловлены небольшими размерами очагов, их краевым расположением, наличием дистрофических изменений паренхимы органа. Несмотря на высокие разрешающие возможности указанных неинвазивных методов диагностики, по данным ряда исследователей ( Champont G., Barrat С., 1999), - у 20-30% больных метастазы в печень не выявляются. На отсутствие специфических УЗТ, РКТ и МРТ признаков очагового поражения печени и поджелудочной железы указано в работах Патютко Ю.И., Панахова Д.В. (1997), Патютко Ю.И., Кательникова А.Г. (1998), Minard Е. с соавт. (1998), Edwin В. с соавт.(1999).

Эти факты, а также развитие и внедрение в практику совершенно новых лапароскопов, специального эндоскопического инструментария, видеосистем высокого разрешения вернуло лапароскопию на прежние лидирующие позиции, но уже на более высоком качественном уровне. Большую роль в возрождении интереса к лапароскопии сыграло появление работ, демонстрирующих возможность сочетания ее с ультразвуковым исследованием ( Olsen А.К., Bjerkest О.А., 1999). Однако первый опыт использования ультразвука во время операции относится еще к 1960-м годам, когда он был применен при холецистэктомии (Knight P.R., Newell J.A., 1963).

В нашем исследовании мы поставили целью определить диагностическую значимость видеолапароскопии в уточненной и дифференциальной диагностике очагового поражения печени, дать сравнительную оценку, метода со стандартным ультразвуковым исследованием и определить показания и место лапароскопической ультразвуковой томографии в комплексе диагностических средств.

Для достижения поставленной цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить показания к применению комплексного лапароскопического метода исследования для уточненного выявления опухолевой патологии печени.

2. Установить дифференциально-диагностические критерии визуального и ультразвукового методов исследования при очаговом поражении печени.

3. Определить возможности лапароскопии и лапароскопической ультразвуковой томографии в уточнении метастатического поражения печени злокачественными опухолями.

4. Дать сравнительную оценку возможности лапароскопической визуальной диагностики, стандартного ультразвукового и комплексного лапароскопического исследования при опухолевом поражении печени.

5. Оценить возможности морфологической верификации очагового поражения печени при лапароскопическом ультразвуковом исследовании.

Работа выполнялась на базе отделения эндоскопии (руководитель отделения - профессор Б.К. Поддубный) НИИ КО ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН

В основу исследования положены клинические сведения о пациентах, которым произведена диагностическая лапароскопия за период с 1999 по 2005 годы по поводу предполагаемого или выявленного поражения печени у 163 пациентов. Среди них было 86 (52,8%) женщин и 77(47,2%) мужчин в возрасте от 16 до 84 лет. Опухоли печени выявлены у 130 больных. У большинства наших пациентов - 62 человек (48%) имели место метастазы в печень, у 10(7,5%) - первичные злокачественные опухоли печени, у 3(2%) -врастание в печень опухоли соседних органов, у 55(42,5%) — другие очаговые процессы.

У всех 130(100%) больных предварительно была выполнена стандартная ультразвуковая томография, у 29(22,3%) — рентгеновская компьютерная томография; 27(20,8%) пациентам произведено лапароскопическое ультразвуковое исследование.

Видеолапароскопия осуществлялась с использованием эндоскопического оборудования фирм Karl Storz (Германия) и Olympus (Япония). Лапароскопическая ультразвуковая томография выполнялась с помощью аппарата «Рысь» (Lynkx) компании В&К Medical Sistems (Дания).

Наибольшую группу (48%) составили пациенты с метастатическим поражением печени. Обычно метастазы в печень визуально имеют вид белесоватых или белесовато-желтых очагов округлой или неправильной формы, часто с кратерообразным втяжением в центре, плотной консистенции при инструментальной пальпации. Изменения печени при гепатоцеллюлярном раке имеют несколько иную лапароскопическую картину. Так при массивной форме рака печени имеет место один крупный опухолевый узел, иногда с более мелкими узлами по периферии. Узловая форма рака -в паренхиме печени обычно находят несколько сравнительно одинаковых по размеру опухолевых узлов, располагающихся в одной или обеих долях печени. Диффузная макроскопическая форма первичного рака печени по виду отличается от двух других форм и характеризуется неравномерной инфильтрацией печени или множественными мелкими опухолевыми узлами, с трудом дифференцирующимися на фоне цирроза.

Также нельзя не отметить тот факт, что визуальная картина метастатического поражения печени, наблюдаемая нами, при опухолях желудочно-кишечного тракта и малого таза также была различна. Так при раке желудка и толстой кишки метастазы в печень имели округлую форму, иногда сливались между собой и при инструментальной пальпации были плотной консистенции. При опухолях малого таза метастазы в печень, как правило, располагались субкапсулярно или на капсуле печени , реже интрапаренхиматозно, и имели солидно кистозную структуру.

Выявленные дифференциально диагностические критерии метастазов опухолей желудочно-кишечного тракта и опухолей малого таза, а также доброкачественных новообразований и неопухолевой патологии печени позволили изменить диагноз у 7 пациентов (5,4%).

Солитарные метастазы выявлены нами в 29% наблюдений, единичные - в 27,5% и множественные - в 43,5% случаев; в 54,8% наблюдений они локализовались в одной доле и в 45,2% имелось билобарное поражение. Представленные сведения имеют чрезвычайно важное значение при оценке возможностей и выработке тактики лечения. Во-первых, обнаружение множественных метастазов в обеих долях печени, чаще всего, в наших наблюдениях это имело место при раке желудка, дает возможность отказаться от напрасной и значительно более травматичной лапаротомии. Во-вторых, установление количества и размеров метастазов, поражение одной или обеих долей печени позволяет решить вопрос о целесообразности циторедуктивной операции. Кроме того, это позволяет решить вопрос о возможности и целесообразности хирургического вмешательства, учитывая современные достижения хирургии в этой области, а также появление таких методов, как криодеструкция и термоабляция. Особое значение это имеет, когда первичная опухоль локализуется в толстой кишке, т.к. хирургия пени при метастазах рака толстой кишки оказалась особенно результативной.

У всех больных с метастазами в печень нами была произведена биопсия или пункция и в 91,9% наблюдений диагноз был верифицирован морфологически.

Нам представляется особенно важным тот факт, что в 43,5% случаев метастатического поражения печени диагноз был установлен и у подавляющего числа пациентов морфологически верифицирован лишь благодаря диагностической лапароскопии при негативных данных стандартного ультразвукового исследования. Тщательный анализ этих данных показал, что у 23 (85,2%) из этих 27 (100%) пациентов метастазы локализовались подкапсульно или на капсуле печени а у 2-х - в УП и VIII сегментах печени, то есть в зонах, где диагностические возможности стандартного ультразвукового исследования весьма ограничены.

Только видеолапароскопия позволила уточнить диагноз у 2-х пациентов и установить, что имеет место врастание в печень опухоли другого органа ( желудка и поджелудочной железы), тогда как ультразвуковое исследование трактовало эти изменения как очаговые поражения печени. Подобная информация может иметь решающие значение в определении тактики - выполнении радикальной операции.

При лапароскопии у 42 человек были выявлены различные патологические процессы (представлены в таблице), которые не были вообще обнаружены или трактовались неправильно при проведении стандартного ультразвукового исследования.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Черкес, Леонид Викторович, 0 год

1. Borep М.М., Мордов С.А, Субботин В.М. и др. Ультразвуковая диагностика доброкачественных поражений печени. Тер. архив. 1988.-N 7.-С.66-69.

2. Богинская Л.Н., Бреусенко В.Г., Корнилов Ю.М., Савельева Г.М. Эндоскопия в гинекологии.// Москва. Медицина, 1983.

3. Борисов А.Е., Глушков Н.И. и др. Видеоэндоскопические вмешательства на органах живота, груди и забрюшинного пространства// Руководство для врачей. Санкт-Петербург, 2002.

4. Борсуков А.В. Выбор тактики обследования больных с очаговыми поражениями печени с использованием ультразвуковой томографии. Автореф. дисс. канд. наук. М. 1993.

5. Бурцев Д.В. Видеоэндохирургическое лечение кист и доброкачественных новообразований печени. Автореф. Дисс.канд.мед.наук. Ростов-на Дону, 2004. С. 1-6.

6. Вакурова Е.С. Лапароскопия в комплексной диагностике и оценке эффективности лечения рака яичников// Дисс.канд.мед.наук, М., 2005.

7. Израелашвили М.Ш., Комов Д.В. Опухоли печени. Тбилиси, 1990.С.348.

8. Ю.Калимуллин Н.Н., Казыханов Н.С. Габдрахманова З.Г. Частота патологических изменений печени при ультразвуковом исследовании. Сборн. научных тр. Актуальные вопросы практической медицины. Уфа. 1993. С.87-88.

9. П.Калита Н.Я., Мошковский Г.Ю., Янченко В.И., и др. Чрескожная биопсия печени под контролем ультразвукового исследования: возможности, показания, техника// Клиническая хирургия.-№ 10. С. 810. Киев. 2004.

10. Котляров П.М., Ананьева А.А. Возможности ультразвукового метода исследования в выявлении объемных поражений органов брюшной полости и малого таза. Терапевт, архив,- 1989.-N 4.- С.117-119

11. Кривицкий Д.И., Паламарчук В.И. Пункционное дренирование абсцессов печени и брюшной полости под контролем эхотомоскопии и лапароскопии. Кпинич.Хирургия// 1990,- №1.- С. 49-50.

12. Кочегаров А.А., Прокудина Т.Н., Одноочко П.К., Алимназаров Ш.А. Роль лапароскопии в оценке резектабельности рака пищевода и проксимального отдела желудка// Вопросы онкологии.- 1992.- Т.38-№6 С. 743-747.

13. Кригер А.Г. Лапароскопические операции в неотложной хирургии//М.: Внешторгиздат, 1997.

14. Кузин М.И., Волынский Ю.Д., Тодуа Ф.И. Диагностические и лечебные пункции внутренних органов под контролем компьютерной томографии//Хирургия,- 1985.-№8.-С. 113-115.

15. Логинов А.С. Лапароскопия в клинике внутренних болезней// М.: Медицина., 1996. С. 268.

16. Мазуров С.Т. Лапароскопия в диагностике первичных и метастатических опухолевых заболеваний органов брюшной полости и забрюшинного пространства// Дисс.канд.мед.наук, М.,1982.

17. Медведев В.Е. Ультразвуковое исследование в комплексной диагностике хронического панкреатита и рака поджелудочной железы. Автореф. дисс.докт.мед.наук. Киев, 1988.- С. 42.

18. Ми1шш В.Ю. Диагностика и терапевтические пункции органов брюшной полости под ультразвуковым контролем// Хирургия.- 1998.-№5.-С. 43-45.

19. Патютко Ю.И., Котельников А.Г. Рак поджелудочной железы: диагностика и хирургическое лечение на современном этапе// Анналы хирургической гепатологии. 1998. Т.З. № 1. С. 96-111.

20. Патютко Ю.И., Панахов Д.М. Факторы прогноза при первичных злокачественных опухолях печени// Анналы хирургической гепатологии. 1997. Т. 2. С. 25-31.

21. Патютко Ю.И., Сагайдак И.В. Показания и противопоказания к резекциям печени по поводу метастазов колоректального рака. Ценность факторов прогноза и их классификация// Анналы хирургической гепатологии. — 1998.- №1.- С.13-18.

22. Переславцева Е.М. Комплексная диагностика добркачественных и злокачественных опухолей печени в амбулаторных условиях. Автореф.дисс.каннд.мед.наук. Москва, 2000. С. 3-4.

23. Сажин В.П., Жаболенко В.П., Маскин С.С. и др. Сравнительные аспекты диагностики заболеваний органов гепатопанкреатодуоденальной зоны// Хирургия.- 1997.- №3.- С.45-48.

24. Сажин В.П, Савельев В.М., Пигин А.С., Малашенко П.А. Роль и перспективы применения лапароскопических операций в колопроктологии// Хирургия.- 1995.-№5.- С. 25-27.

25. Синюкова Г.Т., Комаров И.Г., Игнатова Е.И., Комов Д.В. Видеолапароскопия с применением интраоперационногоультразвукового исследования в абдоминальной онкологии.-2003. С.9-10.

26. Старков Ю.Г. Лапароскопия с интракорпоральным ультразвуковым исследованием- новый уровень диагностики при очаговых поражениях поджелудочной железы и печени. Медицинска Визуализация Апрель-Май. С. 19-23. 2000.

27. Старков Ю.Г., Стреколовский В.П., Вишневский В.А. и др. Интраоперационное ультразвуковое исследование при лапароскопических вмешательствах// Анналы хирургической гепатологии.-1997.-Т.2.-С. 94.-102.

28. Степанов С.А. Инвазивная сонография в онкологии. Автореф. дисс. докт. мед. Наук. М. 2004.

29. Стрекаловский В.П., Старков Ю.Г. первый опыт лапароскопического ультразвукового сканирования. Новые технологии в хирургической гепатологии. Санкт-Петербург, 1995.С. 63-64.

30. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Оперативная лапароскопия в гинекологии//М.: Медицина, 1995, С.176.

31. Тимошин А.Д., Тамазян Г.С., Галингер Ю.И., и др. Лапароскопическая хирургия (Практическое руководство). Москва. 1999.

32. Уханов А.П., Новиков С.Ю. Диагностическая видеолапароскопия// Новости хирургии.-1996.-№1.-С. 54-60.

33. Флеров К.Е. и соавт. Интраоперационное ультразвуковое исследование при очаговых поражениях печени.-1999. Ультразвуковая диагностика. С.-79-83.

34. Шолохов В.Н. Новые направления и перспективы развития ультразвуковых методов исследования в онкологии. С.3-4.

35. Шин И.П. Диагностика и лечение больных раком панкреатодуоденальной зоны, осложненным механической желтухой.? С. 55-56

36. Шолохов В.Н., Бухаркина Д.Б., Патютко Ю.И. Интраоперационное ультразвуковое исследование при операциях по поводу опухолей печени// Анналы хирургической гепатологии.- Т.9. №2. С. 7-8. 2004.

37. Knight P.R., Newell J. A. Operative use of ultrasonics in cholelithiasis// Lancet.-Vol. 1.-P.l 023.

38. Barzilai M.H. Intraoperative hepatic ultrasound, and surgical decision making// Surgery. 1995. Sep. 4. 129. № 5-6. P. 170-172.

39. Beazly R.M. Needle biopcy of pancreatic cancer// Cancer. ( suppl.).-1981.-Vol.47.-P.1685-1687.

40. Benson M.D., Gandhi M.R. Ultrasound of the hepatobiliary-pancreatic system// World J. Surg.-2000.-Vol.24.-№2.-P.166-170.

41. Berci G. Effective and emergent laoaroscopy// World J. Surg. 1993.-Vol. 17.-P.8-15.

42. Bezzy M., Sileccia G., De Leo A., et al. Laparoscopic and intraoperative ultrasound. Eur. J. Radiology.- 1998.- Suppl. 2.- P. S207-S214.

43. Bismuth H., Castaing D. Operative ultrasound of the liver and biliary ducts (1 st ed.). Berlin: Springer Verlag. 1985.- P 68-70.

44. Bismuth H., Castaing D., Garden O.J. The Use of operative ultrasound in surgery of primary liver tumor.// World J. Surg.- 1987.- Vol. 11.- P.610-614.

45. Boldrini G., De Gaetano A.M., Goivannini I. The systematic use of operative ultrasound for detection of liver metastasis during colorectal surgery// World J. Surg.- 1987.- Vol. 11.- P.622-627.

46. Bonavina L., Incarbone N., Lattuada E. et al. Preoperative laparoscopy in management of patients with carcinoma of the esophagus and of the esophagogastric junction// J. Surg. Oncol. 1997. -Vol. 65 № 3.- P. 171 -174.

47. Boyce H.W. Diagnostic laparoscopy in liver and biliary diseses// Endoscopy. 1992.- Vol. 24.- P.676-681.

48. Brady P.G., Peblles M., Goldshmid S.// Gastrointestinal Endoscopy.-1991.-Vol.37.- P.27-30.

49. Brower S.T., Schwartz M., Miller C. Intraoperative ultrasound and liver tumors// Cancer Treat. Res. 1994. 4. 69. P. 197-220.

50. Chambon J.P., Bosse J.L., Denimal F., et al. Place of celioscopy in the diagnosis of invasiveness of digestive cancers. Ann. 1995.- Vol. 49.- № 6.-P.513-518.

51. Champoult G., Barrat C. Laparoscopy in the staging of cancer of the stomach// J. Chir.(Paris) 1999. Vol. 136.- №3.- P.150-155.

52. Conlon K.C., Karpeh M.S. Jr. Laparoscopy and laparoscopic ultrasound in the staging of gastric cancer// Semin. Oncol.- 1996.- Vol. 23.- №3.-P.347-351.

53. Cottone M., Marceno M.P., Maringhiny A. et al. Ultrasound in the diagnosis of hepatocellular carcinoma associated with cirrosis. Radiology. 1983.- Vol.- 147.- P.517-519.

54. Edwin В., Trondsen E.,Maflusen О. et al. laparoscopic surgery of the pancreas// Мат. Конф."Миниинвазивные методы лечения с использованием видеотехники". М., 1999. С.66-68.

55. Ferrucci J.T. Liver tumor imaging// Cancer. 1991. Feb. Vol.67. №4. Suppl. P. 1189-1195.

56. Feussner H., Omote K., Fink U., Walker S.J., Siewert J.R. Pretherapeutic laparoscopic staging in advanced gastric carcinoma// Endoscopy.- 1999.-Vol. 31.-P.342-347.

57. Finch M.D., John T.G., Garden O.J., et al. Laparoscopic ultrasonography for staging gastroesophageal cancer// Surgery.- 1997.-Vol. 121.-№ 1.-P.10-17.

58. Goh P.M., So J.B. Role of laparoscopy in the management of stomach cancer.// Semin. Surg. Oncol.- 1999.- Vol. 16.-№ 4.- P.321-326.

59. Gossetty G., Mazziotty A., Bolondy L. Intraoperative ultrasoundgraphy in surgery of liver tumors// Surgery.- 1986.- Vol. 99.- P.523- 529.

60. Gossetty G., Mazziotty A., Bolondy L., et al. Intraoperative ultrasoundgraphy in hepatobiliary and pancreatic surgeiy. Kluwer Acsd. Publ. (Dordecht). 1989.

61. Knight P.R., Newell J.A. Operative use of ultrasonics in cholelithiasis// Lancet.-Vol. 1.-P. 1023.

62. Knol J.A., Mam C.S., Francis l.R. et al. Comprarisons of dynamic infusion and delayed computer tomography, intraoperative ultrasound, and palpation in the diagnosis of liver metastases// Am. J. Surg. 1993 Jan. 4. 165. № 1. P.81-87.

63. Machi J., Isomoto H., Yamashita Y. et al. Intraoperative ultrasonography in screening for liver metastases from colorectal cancer: comparative accuracy with traditional procedures// Surg. 1987. Jun. 4. 101. №6. P. 678-684.

64. Mosnier H. Guivarch M. Cholangiography per operative das les cholecistectomies sous laparoscopic// J.Chirurg. (Paris) 1992.- Vol. 129,-№11.-P.494.

65. Mosnier H. Laparoscopic hepatic sonography. Surgical Oncology.-1993.- Vol.2.- Suppl. 1.- P.31- 33.

66. Miller F.H., Kochman M.L., Talamonti M.S., et al. Gastric cancer. Radiologic staging// Radiol. Clin. North. Am. 1997.- Vol. 35.-№ 2.- P.331-349.

67. Minnard E.A., Conlon K.C., Hoos A. Laparoscopic ultrasound enhances standart laparoscopy in the staging of pancreatic cancer/ Ann. Surgery. 1998. V.228 №2. P. 182-187.

68. McKerman JB. Laparoscopic cholecistectomy// Am. Surgery,- 1991.-Vol.- 57.-P.309-312.

69. McKerman J.B., Laws H.L. Laparoscopy and the General Surgeon.-1991.USA.P.48.

70. Murugiah M. et al. Early exrerience of laparoscopic ultrasonography in the management of pancreatic carcinoma// Surg. Endosc. 1993. Vol. 7. P.177-181.

71. Nattermann C., Dancygier H. Endosonography in oncology of the upper gastrointestinal tract// Schweiz. Med. Wochenschr.- 1993.- Bd 123.- № 18.- S.919-931.

72. Nelson R.C., Chesmar J.L. Diagnostic approach to hepatic hemangiomas//Radiology. 1990. 4. 176. P. 11-13.

73. Salminen P.M., Hckerstedt K., Edgren J. et al. Intraoperative ultrasound as an aid Cosurgical strategy in liver tumor.// Acta.Chir.Scand. 1990. Apr. 4. 156.№4.P.329-332.

74. Tailor K.J.W., Ramos J., Morse S.S. et ah Focal Liver Messes: differential Diagnosis with pulsed Doppler US// Radiology.- 1987.V.164.-№3.-643-647.

75. Parker G.A., Lawerence W. Jr., Yjudley J.S., et al. Intraoperative ultrasound of the liver affects operative decision making// Ann. Surg. 1989. May. 4. 176. P.- 569-576.

76. Passariello R, Pavone P., Catalono C. Abdominal: visceral organs. В кн.: Baert A.L., Grenier P., Wili U.V. "Clinical radiolody: An Apdate in new imaging modalties for the General Radiologist". ECR- 1993.- P. 6174.

77. Rau В., Hannerbein M., Schlag P.M. Laparoscopische sonographic mit einem ultraschalendoscop// Chirung.- 1994.- Vol.65.- P.400-402.

78. Dodd L., Money E.E., Layfield L.J., Nelson R.C. Fine-needle aspiration of the liver and pancreas: A cytology primer for Radiologists// Radiology.-1997,-Vol. 203.-P. 1-9.

79. Watt J., Stewart J., Anderson D., et al. British J. Srnjery.- 1989.- Vol.96.- P. 1036-1039(Цит./ по Уханову и соавт., 1996).

80. Wood С., Gillis С., Blumgart L. A retrospective study of the natural history of patients with liver metastases from colorectal cancer // Clin. Oncol., 1976, 2: 285