Критерии выбора и оценки эффективности экстракорпоральной детоксикации у больных некротическим панкреатитом в фазу ферментной токсемии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Шапошников, Михаил Васильевич

• Шапошников, Михаил Васильевич
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Шапошников, Михаил Васильевич

Список сокращений.

Введение.5

Глава 1 Обзор литературы.11

1.1 .Патогенез острого панкреатита.11

1.2. Эндогенная интоксикация при остром некротическом панкреатите.20

1.3. Способы определение тяжести эндогенной интоксикации.27

1.4. Методы экстракорпоральной детоксикации в комплексном лечении больных некротическим панкреатитом.32

Глава 2. Материал и методы исследования.38

2.1. Характеристика клинического материала.38

2.2. Характеристика методов обследования.42

2.3. Аппаратура и методы экстракорпоральной детоксикации.47

2.4. Статистические методы обработки результатов исследований.52

Глава 3 Оценка тяжести эндогенной интоксикации у больных некротическим панкреатитом и прогнозирование исхода их лечения.56

ЗЛ.Спектрофотометрический метод определения содержания веществ низкой и средней молекулярной массы в сыворотке крови больных острым некротическим панкреатитом.56

3.2. Объем поражения поджелудочной железы, органов брюшной полости и забрюшинного пространства в прогнозировании тяжести состояния и исхода некротического панкреатита.70

3.3. Показатели эндотоксемии в оценке тяжести эндогенной интоксикации и прогноза исхода некротического панкреатита.76

Глава 4. Экстракорпоральная терапия острого некротического панкреатита в фазу ферментативной токсемии.86

4.1. Влияние экстракорпоральных методов детоксикации на основные показатели гомеостаза.87

4.1.1. Непосредственное влияние экстракорпоральных методов детоксикации на клинический статус больных и показатели неспецифической интоксикации.87

4.1.2. Влияние объема плазмоэксфузии на уровень эндогенной интоксикации.93

4.1.3. Влияние экстракорпоральных методов детоксикации на клинико-биохимические лабораторные показатели.96

4.2. Критерии эффективности и результаты применения экстракорпоральных методов детоксикации у больных некротическим панкреатитом в фазу ферментной токсемии.101

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Критерии выбора и оценки эффективности экстракорпоральной детоксикации у больных некротическим панкреатитом в фазу ферментной токсемии»

Актуальность исследования

В настоящее время по частоте наблюдений острый панкреатит среди острых хирургических заболеваний органов брюшной полости занимает третье место, уступая по распространенности лишь острому аппендициту и острому холециститу [20,26,96,128,203,344].

Многие авторы констатируют как неуклонно возрастающую заболеваемость острым панкреатитом [163,233,269], так и стабильно высокую летальность, которая составляет по разным данным от 3,9 до 21% и достигает при инфицированном панкреонекрозе 28-85% [73,164,184,204,225]. Частота, как ранних асептических осложнений, так и поздних гнойных колеблется в широких пределах от 40 до 70% [43,51,174,298].

Проблема улучшения результатов лечения некротического панкреатита по-прежнему остается в центре внимания ведущих клиницистов [92,127,128, 142,156,199].

Наибольшие трудности лечения возникают в фазу ферментной токсемии некротического панкреатита, когда формируется генерализованная воспалительная реакция в ответ на аутолиз и некробиоз поджеледочной железы. Хирургические вмешательства в этот период не могут устранить возникающие нарушения гомеостаза, а применение методов консервативной терапии не достаточно эффективны. У части пациентов в течение первых 72 часов от начала заболевания развивается полиорганная недостаточность, которая служит основной причиной смерти 30-40% больных в эти сроки [163].

По современным представлениям, эндогенная интоксикация является ведущим патогенетическим звеном, определяющим тяжесть патологических процессов при некротическом панкреатите, а также главной причиной летальных исходов. Эндогенная интоксикация формируется на начальных стадиях заболевания, неоднородна по механизму образования и является центральным звеном патогенеза заболевания [21,110,156,157,177,267]. Диагностика и объективизация степени тяжести эндогенной интоксикации при остром панкреатите имеет решающее значение в плане определения лечебной тактики и прогноза заболевания [18,96,133].

С этой точки зрения представляет интерес определение уровня веществ низкой и средней молекулярной массы в сыворотке крови и флуоресцентный метод определения связывающей способности альбумина для оценки эндогенной интоксикации [4,112,205]. Своевременное выявление и коррекция данных нарушений в фазу ферментной токсемии у больных некротическим панкреатитом могут рассматриваться в числе факторов, препятствующих развитию эндогенной интоксикации.

В последние десятилетия в комплексе интенсивной терапии некротического панкреатита широко применяются методы экстракорпорального очищения крови, такие как - гемосорбция [71,96,109,174], лимфосорбция [71,127,162,196], плазмаферез [25,82,109,126,210], плазмосорбция [89,109], гемофильтрация [141,166,201], гипербарическая оксигенация [85], ксенопер-фузия [107,214], ультрафиолетовое и лазерное облучение крови [34,96,166], электрохимическое окисление [33,57,107,192,196]. Воздействуя непосредственно на кровь, плазму или лимфу они способствуют снижению уровня эндо-токсемии у больных некротическим панкреатитом [51,154,179,195].

В настоящее время в лечении больных некротическим панкреатитом наиболее востребованной является процедура высокообъемного плазмафере-за [82,98,114,120,154,179,182,210].

Однако, несмотря на признание плазмафереза как ведущего метода экстракорпоральной детоксикации в комплексном лечении больных некротическим панкреатитом, в настоящее время сложились два подхода в его использовании. Одни авторы [23,25,46,97,154,176], рекомендуют превентивное назначение экстракорпоральной детоксикации для упреждающего лечения некротического панкреатита. По мнению других, показанием для экстракорпоральной гемокоррекции является неэффективность традиционной терапии с прогрессированием эндотоксикоза [70,79,84,116]. Оба эти подхода имеют ряд существенных недостатков. В первом случае назначение процедуры всем пациентам без учета степени эндотоксемии и возможностей естественных путей детоксикации является нецелесообразным, как по медицинским, так и по экономическим соображениям. Во втором случае, назначение экстракорпоральной детоксикации при неэффективности традиционной терапии может оказаться запоздалым, и тяжесть состояния пациента будет столь значительной, что эфферентная терапия не приведет к желаемому результату.

Вместе с тем вопросам, касающихся других вариантов проведения данной процедуры посвящено недостаточно внимания в периодической литературе. Не установлена кратность проведения сеансов плазмафереза, а также не определен оптимальный объем плазмоэксфузии.

Разная направленность механизмов действия отдельных методов детоксикации и многокомпонентность эндотоксикоза у больных некротическим панкреатитом вызывают необходимость изыскания четких критериев, позволяющих обосновать показания и сроки проведения экстракорпоральной детоксикации, кратности процедур и контроля эффективности проводимой терапии. Большое количество существующих методов и тестов определения токсичности крови и эндогенной интоксикации с одной стороны иллюстрирует повышенный интерес клиницистов к данной проблеме, а с другой - несовершенство известных способов диагностики [4,38,61,63,78,99,100,133].

Вышеуказанные проблемы, связанные с диагностикой и контролем эндогенной интоксикации, тактические вопросы экстракорпоральной детоксикации у больных некротическим панкреатитом, определили актуальность, цель и задачи исследования.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных некротическим панкреатитом в фазу ферментной токсемии путем рационального использования методов экстракорпоральной детоксикации.

Для достижения поставленной цели потребовалось решение следующих задач:

1. Разработать новый метод определения веществ низкой и средней молекулярной массы, вызывающих эндогенную интоксикацию у больных некротическим панкреатитом.

2. Провести клинико-лабораторную оценку тяжести эндогенной интоксикации в фазу ферментной токсемии у больных с различной степенью поражения поджелудочной железы, органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

3. Изучить влияние экстракорпоральных методов детоксикации в фазу ферментной токсемии на динамику предикторов тяжести эндогенной интоксикации у больных некротическим панкреатитом.

4. Разработать показания к применению экстракорпоральных методов детоксикации при остром некротическом панкреатите в фазу ферментной токсемии, критерии эффективности и достаточности лечения.

Научная новизна

Впервые для оценки эндогенной интоксикации разработан безреагент-ный спектрофотометрический метод определения содержания веществ низкой и средней молекулярной массы в сыворотке крови больных острым некротическим панкреатитом.

Выявлена прямая зависимость между степенью эндогенной интоксикации, масштабом поражения поджелудочной железы, органов брюшной полости, забрюшинного пространства с тяжестью клинического течения, септическими осложнениями и исходом заболевания у больных некротическим панкреатитом.

Впервые получены объективные критерии тяжести эндогенной интоксикации, позволяющие обосновать необходимость включения в комплекс интенсивной терапии больных некротическим панкреатитом экстракорпоральных методов детоксикации и оценить эффективность выполненных процедур

Доказано преимущество выполнения среднеобъемного варианта плаз-мафереза для купирования эндогенной интоксикации у больных некротическим панкреатитом в фазу ферментной токсемии.

Практическая значимость

Разработан спектрофотометрический метод определения содержания веществ низкой и средней молекулярной массы в сыворотке крови больных острым некротическим панкреатитом. Метод позволяет быстро, без применения трудоемких и дорогостоящих методик оценить степень тяжести эндогенной интоксикации у больных некротическим панкреатитом, прогнозировать тяжесть течения эндогенной интоксикации и исход этого заболевания.

Разработаны объективные критерии выбора и оценки эффективности проведения экстракорпоральной детоксикации у больных в фазу ферментной токсемии.

Доказано преимущество выполнения среднеобъемного варианта плаз-мафереза на аппарате «Гемос ПФ-07» для купирования эндогенной интоксикации у больных некротическим панкреатитом в фазу ферментной токсемии, перед существующими вариантами плазмафереза, позволяющим значительно сократить потребность в использовании белковых препаратов крови и уменьшить аллергическую нагрузку на организм больного.

Внедрение результатов работы в практику здравоохранения

Получена приоритетная справка о выдаче патента на изобретение ■ «Способ определения эндогенной интоксикации по содержанию в крови веществ низкой и средней молекулярной массы» № 2005129780 от 28.09.2005 года.

Результаты проведенного исследования внедрены в практику работы отделений хирургии, реанимации и интенсивной терапии, отделений экстракорпоральной детоксикации ГКБ № 13 г. Москвы и КБ №1 МСЧ АМО ЗИЛ.

Апробация работы

Основные положения и результаты работы были обсуждены на совместной конференции кафедры общей хирургии лечебного факультета, проблемной лаборатории по хирургии и травматологии ЦНИЛ РГМУ и сотрудников хирургической службы ГКБ № 13 Департамента здравоохранения г. Москвы и КБ №1 МСЧ АМО ЗИЛ 24 июня 2005 г.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 165 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Шапошников, Михаил Васильевич

выводы.

1. Разработанный спектрофотометрический метод определения содержания в сыворотке крови веществ низкой и средней молекулярной массы устраняет влияние условий проведения измерений на конечный результат исследования и позволяет объективно оценить степень эндогенной интоксикации у больных некротическим панкреатитом.

2. Степень эндогенной интоксикации и частота развития неблагоприятных исходов заболевания в ферментативную фазу некротического панкреатита определяется масштабом поражения поджелудочной железы органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Шкала интегральной оценки - «индекс поражения брюшной полости» отражает степень токсемии и позволяет определить показания к использованию методов экстракорпоральной детоксикации.

3. Эндогенная интоксикация в ферментативную фазу некротического панкреатита приводит к повышению в сыворотке крови веществ низкой и средней молекулярной массы, к снижению содержания и ухудшению функциональных свойств альбумина. Индекс эндогенной интоксикации и производные альбуминовых показателей являются информативными критериями оценки тяжести эндогенной интоксикации и эффективности экстракорпоральной детоксикации.

4. Превышение порогового уровня маркеров эндогенной интоксикации в ферментативную фазу некротического панкреатита является прогностически неблагоприятным фактором развития заболевания, характеризует декомпенсацию естественных систем детоксикации. Клинико- диагностический алгоритм на основе маркеров эндогенной интоксикации позволяет, обосновано и своевременно, включить в комплекс интенсивной терапии больных некротическим панкреатитом методы экстракорпоральной детоксикации, определить кратность и длительность выполнения гемокоррекции.

5. Применение в комплексном лечении больных некротическим панкреатитом методов экстракорпоральной детоксикации в фазу ферментной токсемии является высокоэффективным способом купирования эндогенной интоксикации, позволяет значительно уменьшить частоту летальных исходов и улучшить результаты лечения больных данной категории. Методом выбора экстракорпоральной детоксикации у больных некротическим панкреатитом является среднеобъемный вариант плазмафереза в комбинации с сорбцион-ными методами детоксикации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для прогнозирования тяжести эндогенной интоксикации и исхода заболевания у пациентов с некротическим панкреатитом необходимо применять интегральную шкалу оценки масштабов поражения поджелудочной железы и органов брюшной полости. При степени поражении поджелудочной железы и органов брюшной полости менее 6 баллов прогнозируется легкое течение с благоприятным исходом заболевания, более 5 баллов — тяжелое, зачастую с неблагоприятным исходом заболевания.

2. С целью оценки тяжести эндогенной интоксикации и прогноза развития неблагоприятных исходов заболевания целесообразно до начала лечения определять маркеры тяжести эндотоксемии. Значение индекса эндогенной интоксикации >74%, резерва связывающей способности альбумина >2 г/л и сорбционной способности альбумина <93,5% являются критическими в отношении развития септических осложнений и неблагоприятного исхода заболевания.

3. Пациентам с уровнем шкалы >6 баллов и критической концентрацией маркеров эндотоксемии показано ранее назначение плазмофильтрации с эксфузией до 600-800 мл плазмы. Для благоприятного исхода заболевания необходимым условием является выполнение в первые трое суток заболевания не менее 2 процедур плазмафереза.

4. Сеансы плазмофильтрации после ликвидация гиперферментемии могут комбинироваться с неспецифической гемосорбцией при сохраняющемся высоком уровне эндотоксемии (индекс эндогенной интоксикации >74%, резерв связывающей способности альбумина >2 г/л и сорбционная способность альбумина <93,5%). При низком содержании общего белка в сыворотке крови (<45г/л) и невозможности адекватного плазмозамещения у больных некротическим панкреатитом показана плазмосорбция.

5. Показанием для окончания курса экстракорпоральной детоксикации является нормализация маркеров эндогенной интоксикации у больных некротическим панкреатитом. При сохраняющемся высоком уровне эндогенной интоксикации необходимо исключить наличие не санированного очага гнойной инфекции и присоединение полиорганной недостаточности, для коррекции которой в лечении больных данной категории необходимо применять гемофильтрационные технологии.

От автора

Считаю своим долгом выразить искреннюю благодарность и признательность научному руководителю — профессору Николаю Алексеевичу Кузнецову — за повседневную практическую помощь и непосредственное руководство научной работой.

Выражаю искреннюю и сердечную благодарность — директору Института синтетических и полимерных материалов РАН, члену-кореспонденту РАН Александру Никифоровичу Озерину, а также старшему научному сотруднику этого института кандидату физико-математических наук Николаю Михайловичу Сурину за неоценимую помощь и участие в работе.

Выражаю благодарность главному врачу ГКБ № 13 г.Москвы Леониду Семеновичу Аронову за предоставление клинической базы и всестороннее содействие в реализации поставленных задач.

Глубоко признателен заведующей отделения гравитационной хирургии ГКБ № 1 МСЧ АМО ЗИЛ Елене Сергеевне Хамитовой, заведующей отделения реанимации №1 ГКБ № 13 Ирине Александровне Чернил иной и всем сотрудникам отделения реанимации за помощь и сотрудничество при выполнению диссертационного исследования.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Шапошников, Михаил Васильевич, 2005 год

1. Абдурахимов С. М. Клинико-экономический анализ применения методов экстракорпоральной гемокоррекции. // Эффер. терапия.- 2003.-Т. 9.- № 3.-С.3-11.

2. Аверкиев B.JL, Тарасенко B.C., Латышева Т.В. И др. Коррекция иммунологических нарушений у больных с панкреонекрозом. //«Новые данные о механизме действия и клиническом применении иммуномодулятора полиоксидо-ния» Москва.- 2002.- С.81-94.

3. Аверкиев В.Л., Тарасенко B.C., Латышева Т.В. И др. Изменения некоторых иммунологических показателей при панкреонекрозе и их коррекция. // Вест, хирургии.- 2003.- №5.- С.31-34.

4. Альбумин сыворотки крови в клинической медицине. // Под ред. Ю.А.Грызунова., Г.Е.Добрецова. М:Гэотар.- 1998.-Кн.2.- С.440.

5. Андреева О.Л., Цвиренко С.В., Сергеева М.П. и др. Флюоресцентный метод исследования связывающих центров сывороточного альбумина для оценки состояния больных гнойно-септическими заболеваниями. // Вестн. хирургии.- 2001.- Т. 160.- №4.- С.87-89.

6. Астапенко В.Г., Остапенко В.А. Применение гемосорбции в хирургии. // Хирургия.-1984.- №11.-С.14-18.

7. Афанасьева А.Н. Сравнительная оценка уровня эндогенной интоксикации у лиц разных возрастных групп. // Клин, лабор. диагн.- 2004.- №6.- С.11-12.

8. Бакалинская О.Н., Коваль Н.М., Картель Н.Т. Получение углеродных сорбентов с биоспецифической активностью. // Эффер. терапия.- 2003.-Т. 9.- № 2.- С. 16-22.

9. Баталова М.И., Левин Г.Я. Окислительная модификация углеволокнистых гемосорбентов. // Эффер. терапия.-2000.-Т. 6.- №4.- С.45-48.

10. Белломо Р., Ронко К. Очищение крови при сепсисе: целесообразная гипотеза или напрасная трата времени? // Анест. и реаним.- 2002.- №2.-С. 76-79.

11. Белобородов В.Б. Применение гемосорбции в комплексной терапии осложненных форм менингококковой инфекции. Дисс. канд. мед. наук. Москва, 1987.

12. Белоцерковская Э.А., Штейн Г.И., Зеличенок Г.И. и др. Метод автоматизированного цитоморфологического анализа для классификации лейкоцитов по стадиям деструкции. // Цитология.- 1984.- №5.- С.490-493.

13. Вельских А.Н., Потапчук В.Б., Лукин В.В. и др. Применение экстракорпоральной антибактериальной фармакотерапии у больных с хирургической инфекцией. // Эффер. терапия.- 2003.-Т. 9.- № 1.- С.55-56.

14. Вельских А.Н., Потапчук В.Б., Лукин В.В. и др. Фармакокинетика антибактериальных препаратов при проведении сорбционно-аферезных операций экстракорпоральной детоксикации. // Эффер. терапия.- 2003.- Т. 9.- №1.-С.58-59.

15. Вельских А.Н., Потатук В.Б., Лукин В.В. и др. Применение «антибактериального удара» в составе предперфузионной подготовки к операциям экстракорпоральной детоксикации в лечении хирургической инфекции. // Эффер. терапия.- 2003.-Т.9.- №1.- С.57-58.

16. Беляевский А. Д., Беляевский С. А., Маркарян Э. Г. и др. К механизмам реализации адаптогенных свойств гипербарической оксигенации. // Общая реаниматология.-2005.- Т.1.- №1 .- С. 51-53.

17. Беляков Н.А. Эндогенные интоксикации и лимфатическая система. // Эффер. терапия.-1998.- №2.- С.11-16.

18. Беляков Н.А., Малахова М.Я. Критерии и диагностика эндогенных интоксикаций. Эндогенные интоксикации: Тез.межд.симп.- СПб.- 1994.- С.60-62.

19. Бенуэлл К. Основы молекулярной спектроскопии, М., Мир.- 1985.-С.347.

20. Благовестнов Д.А., Хватов В.Б., Упырев А.В. И др. Комплексное лечение острого панкреатита и его осложнений. // Хирургия.- 2004.- №5.- С.68-75.

21. Бойко Ю.Г. Актуальные аспекты острого деструктивного панкреатита. // Архив патологии.- 1998.- №1.- С.64-67.

22. Бояринов Г.А., Пятаев Н.А., Котлов И.С. И др. Использование математического моделирования для оценки и прогнозирования эффектов экстракорпоральной детоксикации // Эффер. терапия.- 2003.- Т. 9.- № 3.- С.26-35.

23. Брискин Б.С., Рыбаков Г.С., Халидов О.Х. и др. Панкреонекроз в свете представлений диагностики и лечения. // Тез. докл. IX Всерос. съезда хирургов.- Волгоград.- 2000.- С.20.

24. Брискин Б.С., Яровая Г.А., Савченко З.И. и др. Иммунные и ферментные нарушения у больных острым панкреатитом. // Хирургия.- 2001.- №7.- С. 2124.

25. Букаев О.Б., Тишков Е.А., Аронов Б.З. и др. Эфферентная терапия при остром панкреатите. // Эффер. терапия- 2003.- Т. 9.-№1.- С.61-62.

26. Бурневич С.З., Гельфанд Б.Р., Орлов Б.Б. и др. Деструктивный панкреатит: Современное состояние проблемы. // Вестн. хирургии.- 2000.- Т. 159.-№2.- С.116-121.

27. Васильев И.Т. Механизм развития эндотоксикоза при острых гнойных заболеваниях органов брюшной полости. // Хирургия.- 1995.- № 2.-С.54-58.

28. Ватазин А. В. Обменный плазмаферез при хирургических заболеваниях органов брюшной полости. //Анест. и реан.- 1997.- №3.- С.83-87.

29. Ватазин А.В. Обменный плазмаферез при гнойно-септических осложнениях заболеваний органов брюшной полости.//Дис. док. мед. наук. М.-1986г.

30. Вафин А.З., Байчоров Э.Х., Гольтяпина И.А. и др. Внутриартериальная регионарная перфузия при деструктивных формах острого панкреатита. // Вестн. хирургии.- 1999.- Т.158.- №1.- С.30-35.

31. Верещагин И. П., Золотарев А. В., Кузнецов Д. И. Факторы риска развития синдрома полиорганной недостаточности при деструктивном панкреатите. //Анест. и реан.-1996.- №3.- С.43-45.

32. Вертиев Ю.В. Бактериальные токсины: биологическая сущность и происхождение. // Жур. микробиологи.- 1996.- № 3.- С.43-46.

33. Винник Ю.С. Применение электрохимических методов при остром панкреатите. //М.:"Растр".- 2000.- С.156.

34. Винник Ю.С., Гульман М.И., Попов В.О. Острый панкреатит: Вопросы патогенеза, клиники, лечения. // Зеленогорск.-1997.-С.208.

35. Винник Ю.С., Черданцев. Д.В., Вахрунин. А.А. и др. Диагностика нарушений микрогемодинамики при остром панкреатите. // Методология фло-уметрии.- 1997.- С.93-106.

36. Владимиров Ю.А. Свободные радикалы и антиоксиданты. // Вест. Росс, академии мед. наук.- 1998.- №7.- С.43-57.

37. Владыка А.С., Левицкий Э.Р., Поддубная Л.П. и др. Средние молекулы и проблема эндогенной интоксикации при критических состояниях различной этиологии. // Анест. и реаним.- 1987.- №2.- С.37-42.

38. Воеводина Т.В., Нифантьев О.Е., Ковалевский А.Н. и др. Изучение степени интоксикации организма при перитоните биолюминесцентным методом. // Лабор. дело. 1990.- №9.- С.25-27.

39. Воинов В.А. Эфферентная терапия. Мембранный плазмаферез. // СПб.: Эскулап.- 1997.- С. 144.

40. Габриэлян Н.И., Липатова В.И.//Лабор. дело.- 1984.- №3.-С. 138-140.

41. Габриэлян Н.Н., Дмитриев А.А., Кулаков Г.П. и др.// Клин. мед. -1981.-№10.- С.38-42.

42. Гаврилов В.Б., Лобко Н.Ф., Конев С.В. Определение тирозин- и трипто-фансодержащих пептидов в плазме крови по поглащению в УФ-области спектра. // Клин, лабор. диагност.- 2004.- №3.- С. 12-16.

43. Гальперин Э.И., Дюжева Т.Г., Докучаев К.В. и др. Диагностика и хирургическое лечение панкреонекроза.//Вестн. хирургии.- 2003.- №3.- С.55-59.

44. Гельфанд Б.Р., Филимонов М.И., Бурневич С.З. и др. Оценка эффективности различных режимов антибактериальной профилактики и терапии при панкреонекрозе. // Анест. и реаним.- 2001.- №1.- С.55-58.

45. Гельфанд Е.Б., Гологорский В.А., Гельфанд Б.Р. Абдоминальный сепсис: интегральная оценка тяжести состояния больных и полиорганной дисфункции. // Анест. и реаним.- 2000. №3. - С.29-34.

46. Гендель Л.Л., Чолария Н.Х., Губанова С.Н. Значение методов экстракорпоральной гемокоррекции в комплексном лечении больных с острым панкреатитом. // Эффер. терапия.- 2003.- Т.9.- №1.- С.67-68.

47. Гологорский В. А., Кригер А.Г., Мельник И.П. и соавт. Технические аспекты назогастроинтестинальной интубации. // Вестн. хирургии. 1993.1.2.-С.111-112.

48. Голубцов В.В. Малообъемная плазмофильтрация в комплексном лечении панкреонекроза. // Тез. докл. IX Всерос. съезда хирургов.- Волгоград.- 2000.-С.29.

49. Гольдфарб Ю.С., Лужников Е.А., Ястребова Е.В. и др. Детоксикационные эффекты физико-химической гемотерапии при острых экзогенных отравлениях. // Анест.и реаним.-1998.- №6.- С.7-11.

50. Гордеева И.П., Иванова М.Н., Соловьева Е.И. и др. Определение степени интоксикации у детей с хирургическими гнойно-септическими заболеваниями. //Хирургия.- 1986.- №8.- С.27-29.

51. Гостищев В.К., Глушко В.А. Панкреонекроз и его осложнения, основные принципы хирургической тактики. // Вест. хирур.-2003.- №3.-С.50-54.

52. Гринберг А.А., Грызунов Ю.А., Черныш Т.И. Альбумин сыворотки крови в клинической медицине. // Под ред. Ю.А.Грызунова., Г.Е.Добрецова. М: Гэотар.- 1998.- Кн.2.С.296-299.

53. Гринберг А.А., Ермолов А.С., Муселиус С.Г. Неотложная абдоминальная хирургия (справочное пособие для врачей). // Под ред. А.А. Гринберга. М: Триада-Х.- 2000.- XII: Интраабдоминальная инфекция.- С. 375-435.

54. Гринёв М.В., Громов М.И., Комраков В.Е. Хирургический сепсис. // СПб. -М. 2001.-С.315.

55. Грихальх Т. Основы доказательной медицины. // Пер. с англ. М. : ГЭО-ТАР-МЕД.- 2004.- С.240.

56. Данилов М.В., Глабай В.П., Темирсултанов Р.Я. и др. Открытый живот в лечении гнойного панкреатита. // Матер, научно-практ. конфер. МНИИ скором помощи им. ИВ Склифосовского.- 2001.- С. 153.

57. Долина О. А., Мануйлов Б. М., Скобельский В. Б. Непрямое электрохимическое окисление крови в комплексной интенсивной терапии пневмоний у больных в критических состояниях. // Анест. и реаним.- 1997.- №3.- С.52-56.

58. Дорохин К.М., Спас В.В. Патофизиологические аспекты синдрома эндогенной интоксикации. // Анест. и реаним.- 1994.- №1.- С.56-60.

59. Досон Р., Эллиот Д., Эллиот У., Джонс К. Справочник Биохимика. "Мир" 1991.-С.544.

60. Дьяченко П.К., Желваков Н.М. Эндотоксикоз в хирургии // Вестн. хирургии." 1987.- №7.- С.129-135.

61. Ерюхин И.А., Насонкин О.С., Шашков Б.В. И др. Эндотоксикоз как проблема клинической хирургии. // Вестник хирургии.- 1989.- №3.- С.3-7.

62. Еськов А.П., Каюмов Р.И., Леви М.И. и др. Новый метод определения общей активности комплемента и его клиническое значение. // Клин, лабор. диагн.- 2002.- №1.- С.50-52.

63. Еськов А.П., Каюмов Р.И., Соколов А.Е. и др. Эндотоксикоз. Модель и лабораторная диагностика. // Токсикол. вестник.- 2001.- №4.-С. 13-16.

64. Журавлев А.Г. Сорбционные способы детоксикации организма при пан-креонекрозе. // Диссер. канд. мед. наук. Москва.- 1981.

65. Запорожченко Б.С. Изменение активности ферментов крови и уровня фактора некроза опухоли при лечении экспериментального панкреатита с применением пентоксифиллина. //Юпн. Х1рургия.-1998.- №3.- С.13-14.

66. Запорожченко Б.С. Патогенетическое обоснование комплексного лечения панкреатита. // Одесса.-1998.-С.38.

67. Зарубин М.В. Термоплазмосорбция в коррекции гиперкоагуляционных нарушений гемостаза при полиорганной дисфункции. // Эффер. терапия.-2003.- Т. 9.- №1.- С.84.

68. Затевахин И.И., Крылов Л.Б., Шуркалин Б.К. и др. Экстракорпоральная сорбционная детоксикация в комплексном лечении панкреонекроза. // Хирургия.-1984.- Ж7.-С.З-7.

69. Затевахин И.И., Щеглов А.А. Применение октреотида в хирургической гастроэнтерологии. //Метод, реком. М., 2000.- С. 16.

70. Иванов П.А., Гришин А.В., Сыромятникова Е.Д. и др. Динамика средне-молекулярных пептидов сыворотки крови в прогнозировании течения острого панкреатита. //Вестн. хирур.- 1999.-Т.158.-№6.-С.32-35.

71. Ивашкина Н.Ю., Шульпекова Ю.О., Ивашкин В.Т. Все ли мы знаем о лечебных возможностях антиоксидантов. // Рус. мед. журн.- 2000.- №8(4).-С. 182-184.

72. Караськов А. М., Мухоедова Т. В., Ломиворотов В. Н. и др. Эффективность плазмафереза и его модификаций в лечении кардиохирургических больных. // Анест. и реаним.-2002.- №2.- С.54-57.

73. Карпищенко А.И. Медицинская лабораторная диагностика. // СП6.-1999.-Т.2.-С.618-649.

74. Карпищенко А.И. Медицинская лабораторная диагностика. // СП6.-2001.-С.340-341.

75. Карякина Е.В., Белова С.В. Молекулы средней массы как интегральный показатель метаболических нарушений. // Клин, лабор. диагн.- 2004.- №3.-С.3-8.

76. Касумьян С.А., Иванова Е.В., Журавлев В.Н. и др. Особенности хирургической тактики при остром панкреатите // Тез. докл. IX Всерос. съезда хирургов.- Волгоград.- 2000. С.65.

77. Кирковский В.В. Детоксикационная терапия при перитоните // Метод, руков-во. для врачей и студентов.- Мн., "Полифакт-Альфа".- 1997.—С.200

78. Кирковский В.В., Мерзляков А.Е. Применение биоспецифического анти-протеиназного гемосорбента в лечении больных с острым деструктивным панкреатитом. // Тез. докл. IX Всерос. съезда хирургов.- Волгоград.- 2000. — С.68.

79. Кичин В. В., Сунгуров В. А., Рябов С. В. и др. Обменный плазмаферез в комплексном лечении больных с панкреонекрозом. // «Альманах Анестезиологии и реаниматологии». 2005.- №5.- С.24.

80. Ковалевский А.Н., Нифантьев О.Е. Замечание по скрининговому методу определения молекул средней массы. // Лабор. дело.- 1989.- №10,- С.35-39.

81. Козлов К.К., Филиппов С.И., Остроухов Н.Ф. и др. Результаты комплексного лечения панкреонекроза // Тез. докл. IX Всерос. съезда хирургов.- Волгоград." 2000.- С.60.

82. Кокуев В. А., Хрыкова Е. В., Джакупов Р М. и др. Комплексное ведение больных с панкреонекрозами. // Матер, конгресса анест. и реаним. Центрального федерального округа. 13-14 ноября 2003 г. Москва; С. 207-208.

83. Кон Е.М. Острый панкреатит. // 2001.- С. 181.

84. Коновалов Т.Н. Достижения и перспективы развития экстракорпоральных методов лечения. // Клин, вестник.-1995.- №1.- С.26-32.

85. Коновалов Е.П., Жгенти Г.Р., Терлецкий В.Н. и др. Панкреонекроз. // Чи-та.-2000.-С.240.

86. Коновчук В.Н., Калугин В.А., Акентьев С.А. и др. Плазмосорбция при лечении больных с эндотоксикозами в условиях интенсивной терапии. // Эффер. терапия.- 2003.- Т. 9.- №1.- С.90-91.

87. Корякина И.К. Изучение токсических свойств сыворотки методом гемо-культур. // Дис. канд. мед. наук.- М.- 1965.- С. 126.

88. Костюченко А. Д., Вельских А. Н., Тулупов А. Н. Интенсивная терапия послеоперационной раневой инфекции и сепсиса. // СПб.: Фолиант.- 2000.-С.204.

89. Костюченко A.JI. Деструктивный панкреатит. Стратегия и тактика лечения на современном этапе (Впечатление участника IX съезда хирургов 20-22 сентября 2000). //Вестн. хирургии.-2001.-Т.160.- №4.-С.110-113.

90. Костюченко А.Л. Эфферентная терапия. // СПб, ИКФ "Фолиант".-2000.-С.432.

91. Костюченко А.Л., Гуревич К.Я. Гемаферез в терапевтической практике. // Эффер. терапия.- 1995.- №2.- С.31-37.

92. Костюченко А.Л., Гуревич К.Я., Беляков Н.А. Повышение активности защитных механизмов детоксикации при эндотоксикозе. // Эффер. терапия.-2002.-Т. 8.-№3.- С.3-9.

93. Костюченко А.Л., Филин В.И. Неотложная панкреатология. // «Деан». — СПб.- 2000.- С.480.

94. Красногоров В.Б., Мосягин В.Б., Смелянский А.И. и др. Упреждающая тактика лечения тяжелых форм острого панкреатита. // Метод, реком.- СПб.-1998.- С.27.

95. Красногоров В.Б., Толстой А.Д., Веселов B.C. И др. Раннее выявление и упреждающее лечение тяжелого острого панкреатита. // Тез. докл. IX Всерос. съезда хирургов.- Волгоград.- 2000.- С.57.

96. Кратасюк В.А. Биосинтез ферментов микроорганизмами. // Ташкент.-1988.- С.211-212.

97. Кратасюк В.А., Гительзон Н.И. Бактериальная биолюминесценция и биолюминесцентный анализ. // Препринт ИФСО. -24Б.- Красноярск.-1982.-С.157.

98. Кригер А.Г., Владимиров В.Г., Андрейцев И.Л. и др. Лечение панкрео-некроза с поражением забрюшинной клетчатки. // Хирургия.- 2004.-№2.-С. 18-22.

99. Крыжановский С.Г., Галашев В.И., Кислов В.А. Диагностика и лечение острого панкреатита // Тез. докл. IX Всерос. съезда хирургов.- Волгоград.-2000.- С.63.

100. Крыжевский В.В., Нечитайло М.Е., Медвецкий Е.Б. и др. Роль цитоки-нов в патогенезе острого панкреатита. // Юпн. xipyprifl.- 2000.- №1.- С.54-57.

101. Кузин М.И. Синдром системного ответа на воспаление. // Хирургия.-2000.- №2.- С.54-59.

102. Кузнецов Н.М., Александров Д.А. Прогнозирование развития эндоток-сикоза при выполнении релапаротомии. // Сбор, научн. трудов.- СПб.-1995.-С.77-78.

103. Кузнецов Н.Н., Девайкин Е.В., Егоров В.М. Синдром эндогенной интоксикации при критических состояниях организма, новые диагностические и прогностические возможности. // Анест. и реаним.- 1996. №6. - С. 21-27.

104. Лелянов А.Д., Касумьян С.А., Сергиенко В.И. и др. Альтернативные методы детоксикации в комплексном лечении больных деструктивным панкреатитом. // Тез. докл. IX Всерос. съезда хирургов.- Волгоград.- 2000,- С.74.

105. Лопаткин Н.А., Лопухин Ю.М. Эфферентные методы в медицине. // М: Медицина.- 1989.- С.348.

106. Лопухин Ю.М., Молоденков М.Н. Гемосорбция. // М.:Медецина,1985. С.288.

107. Лужников Е.А., Гольдфарб Ю.С., Марупов A.M. Особенности диагностики и лечения синдрома эндотоксикоза при острых отравлениях химической этиологии. // Анест. и реаним.- 2002.- №2.- С. 9-14.

108. Малахова М.Я. Метод регистрации эндогенной интоксикации. // СПб: СПб МАЛО.- 1995.- С.35.

109. Малахова М.Я. Эндогенная интоксикация как отражение компенсаторной перестройки обменных процессов в организме. // Эффер. терапия.- 2000.Т. 6.- №4.- С.3-14.

110. Малахова М.Я., Соломенников Н.А., Беляков Н.А. и др. Определение фракции молекул средней массы в сыворотке крови осаждением белков ТХУ и ультрафильтрацией. // Лабор. дело.- 1987.- №3.- С.224-227.

111. Мамонтов В.В., Полянский С.А., Козлов К.К. Плазмаферез в интесивной терапии панкреонекроза. // Тез. докл. IX Всерос. съезда хирургов.- Волгоград,- 2000.- С.80.

112. Маркелов И.М., Вихриев Б.С., Туликова Б.С. и др. Содержание молекул средней массы в сыворотке крови больных с ожогами при лечении гемосорб-цией. // Вопросы мед. химии.- 1983.- №3.- С. 105-107.

113. Марочков А.В., Жудро А.А., Рымкевич С.А. Опыт применения плазма-фереза как компонента интенсивной терапии критических состояний. // Анест.и реаним.-1998.- №4.- С.48-50.

114. Мартов Ю.Б., Мартов В.Ю., Горбуков А.Л. И др. Консервативная терапия у больных острым деструктивным панкреатитом. // Тез. докл. IX Всерос. съезда хирургов.- Волгоград.- 2000.- С.81.

115. Марусанов В.Е., Михайлович В.А., Доманская И.А. и др. Характеристика стадий эндогенной интоксикации. // Эффер. терапия.-1995.- №2.- С.26-30.

116. Мастыков В.Э., Ильин А.П., Набегаев А.И. и др. Опыт применения эфферентной терапии при панкреонекрозах. // Эффер. терап.- 2003.-Т. 9.- №1.-С.100-101.

117. Мизаушев Б.А., Кубалов И.А., Каиров И.А. и др. Алгоритм лечебных мероприятий при деструктивных формах острого панкреатита. // Тез. докл. IX Всерос. съезда хирургов.- Волгоград.- 2000.- С.82.

118. Миронов А.С. Этиология и патогенез острого панкреатита. //Хирургия.-2004.- №8.-С.72-75.

119. Мороз В. В.,. Кожура В. JI, Кравченко-Бережная Н. Р. и др. Транспортная способность альбумина у больных с тяжелой механической травмой при проведении внутрисосудистого лазерного облучения. // Общая реаниматоло-гия.-2005.- Т.1.- №1 .- С. 47-50.

120. Мороз В.В., Кравченко-Бережная Н.Р., Мещеряков Г.Н. и др. Эффективная концентрация альбумина маркер эндотоксемии при тяжелой механической травме. // Анест. и реаним.- 2000.- №6.- С.7-10.

121. Нагоев Б.С., Габрилович М.И. Значение определения средних молекул в плазме крови при инфекционных заболеваниях вирусной и бактериальной этиологии. // Клин, лабор. диагн.- 2000.- №1.- С.9-11.

122. Назыров Ф.Г., Ваккасов М.Х., Акилов Х.А. и др. Пути улучшения хирургического лечения деструктивного панкреатита. // Вестн. хирургии.-2004.-Т.163.- №1.- С.51-55.

123. Неймарк М. И., Елизарьев А. Ю., Райкин И. Д. Эфферентная терапия в комплексном лечении разлитого гнойного перитонита.// Анест. и реаним. -1996.-№3.- С. 73-74.

124. Немытин Ю.В., Ермолов А.С., Выренков Ю.Е. и др. Лимфогенные методы в лечении деструктивного панкреатита. // Анналы хирургии.- 2002.- №6.-С.35-39.

125. Нестеренко Ю.А., Лаптев В.В., Михайлусов С.В. и др. Лечение панкрео-некроза. //Росс. мед. жур.- 2002.- №1.- С.3-10.

126. Неустроев Г.В., Ярема И.В., Неустроев Д.Г. И др. Новые методы оценки тяжести эндогенной интоксикации у хирургических больных. // Вестн. хирургии.-1998.- Т.157.- №. С.30-33.

127. Николайчик В.В. Молекулярные механизмы развития эндогенной интоксикации и совершенствование путей детоксикации. // Автореф. дис. док. мед. Наук.- М.- 1984.

128. Николайчик В.В., Моин В.М., Кирковский В.В. и др. Способ определения "средних молекул". // Лабор. дело.- 1991.- №10.- С.13-18.

129. Оболенский С.В., Малахова М.Я. Лабораторная диагностика интоксикаций в практике интенсивной терапии. // СПб.- 1991.- С. 15.

130. Оболенский С.В., Малахова М.Я., Ершов А.Л. Диагностика стадии эндогенной интоксикации и дифференцированное применение методов эфферентной терапии. // Вестн. хирургии.-1991.- №3.- С.95-100.

131. Островский В.В., Светич Ю.М., Вебер В.Р. Лейкоцитарный индекс интоксикации при острых гнойных заболеваниях легких. // Вестн. хирургии.-1983.- №11.- С.21-24.

132. Павловский М.П., Орел Г.Л., Мазур Ю.И. Гемосорбция в лечении острого панкреатита. // Актуальные вопросы хирургии поджелудочной железы.-Киев.- 1988.- С.48-49.

133. Патент RU №2193780, МКИ G 01N 33/68, 33/48 от 27.11.2002

134. Пафомов Г.А., Бурдыга Ф.А., Ширинова М.Н. Экспресс-метод определения токсических свойств крови и лимфы с помощью парамеции при экзо- и эндотоксикозах. // Сов. медицина.- 1980.- №1.- С.42-45.

135. Петросян Э.А, Сухинин А.А., Захарченко И.С. и др. Перспективное изучение физико-химических свойств модифицированных и регенерированных сорбентов. // Эффер. терапия.-2003.- Т. 9.- №2.- С.23-26.

136. Петросян Э.А., Сергиенко В.И., Сухинин А.А. Оценка детоксициирую-щих свойств гемосорбентов, модифицированных натрия гипохлоритом. // Эффер. терапия.-2001 .-Т.7.-№2.-С.34-37.

137. Подкорытова О.Л., Вторенко В И., Ширинский В.Г. и др. Эффект постоянной низкопоточной гемофильтрации в комплексном лечении деструктивных панкреатитов. // «Альманах Анестезиологии и реаниматологии». 2005.-№5.- С.41.

138. Полянцев А.А., Растригин С.А., Линченко A.M. и др. Эфферентные методы и гипербарическая оксигенация в комплексном лечении панкреонекроза. // Тез. докл. IX Всерос. съезда хирургов.- Волгоград.- 2000.- С.95.

139. Попова Т.С., Тамазашвили Т.Ш., Шестопалов А.Е. Парентеральное и эн-теральное питание в хирургии. // М.: М-СИТИ, 1996 С.221.

140. Попова Т.С., Шестопалов А.Е., Тамазашвили Т.Ш., Лейдерман И.Н. Нутритивная поддержка больных в критических состояниях. // М.ЮОО «Из-дат. дом «М-Вести» 2002. - 320 с.

141. Попова Е.Ю., Кузнецов Н.А., Владимиров В.Г. и др. Поражение забрю-шинной клетчатки при деструктивном панкреатите. // Хирургия.-2004.-№8.-С.52-55.

142. Портативный одноигольный аппарат для мембранного плазмафереза "Гемос-ПФ" Руководство по эксплуатации. // М.-2002.- С.91.

143. Практикум по физико-химическим методам в биологии, М., Изд-во МГУ, 1981. С.47.