Коррекция состояния равновесия и ходьбы при вестибуло-мозжечковой атаксии постинсультного происхождения тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.11, кандидат наук Субочева Светлана Алексеевна

• Субочева Светлана Алексеевна
• кандидат наук
• 2020

Оглавление диссертации кандидат наук Субочева Светлана Алексеевна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1 НАРУШЕНИЯ РАВНОВЕСИЯ И ХОДЬБЫ ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО ИНСУЛЬТА В ВЕРТЕБРОБАЗИЛЯРНОМ БАССЕЙНЕ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Физиология равновесия

1.2 Механизмы нарушения равновесия

1.3 Оценка равновесия - шкалы и методы

1.4 Методы восстановления равновесия

1.5 Методы коррекции равновесия с использованием вертикальных колебаний ..30 ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая характеристика исследуемых пациентов с вестибуло-мозжечковой атаксией в восстановительном периоде ишемического инсульта в вертебробазилярном бассейне

2.2 Методы диагностики в исследовании

2.3 Методы коррекции равновесия и ходьбы

ГЛАВА 3 КОРРЕКЦИЯ РАВНОВЕСИЯ И ХОДЬБЫ ПРИ ВЕСТИБУЛО-МОЗЖЕЧКОВОЙ АТАКСИИ ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО ИНСУЛЬТА В ВЕРТЕБРОБАЗИЛЯРНОМ БАССЕЙНЕ

3.1 Показатели равновесия и ходьбы у пациентов после перенесенного инсульта в вертебробазилярном бассейне

3.2 Сопоставление показателей объективного осмотра, функциональных шкал в группах I, II, III до курса лечения

3.3 Коррекция функции равновесия и ходьбы у пациентов с мозжечковой и вестибуло-мозжечковой атаксией постинсультного генеза с применением авторской методики «Батут»

3.4 Коррекция функции равновесия и ходьбы у пациентов с мозжечковой и вестибуло-мозжечковой атаксией постинсультного генеза с применением методики «Качели»

3.5 Коррекция функции равновесия и ходьбы у пациентов с мозжечковой и вестибуло-мозжечковой атаксией постинсультного генеза при использовании комплексов БОС-коррекции

3.6 Сопоставление эффективности применения методов коррекции равновесия и ходьбы у больных с вестибуло-мозжечковой атаксией постинсультного генеза

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЯ

111

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Коррекция состояния равновесия и ходьбы при вестибуло-мозжечковой атаксии постинсультного происхождения»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования. В настоящее время острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) является актуальной медико-социальной проблемой современной медицины (Гусарова С. А. и соавт., 2016; Демидов В. И. и соавт., 2013; Котов С. В. и соавт., 2018; Таламова И. Г. и соавт., 2014). За 2018 год частота случаев развития инсульта достигла 2,5-3,5 на 1 тысячу населения. Атактические нарушения при инсульте развиваются в 38-46 % случаев, что приводит к частым падениям (Kahn J.H., 2009). Падения при нарушениях равновесия, примерно в 1 из 10 случаев, сопровождаются тяжелыми повреждениями, включая переломы, субдуральные гематомы, тяжелые повреждения мягких тканей и головы. Почти у половины пожилых лиц, перенесших повторные падения, развивается чувство страха и тревоги, что приводит к ограничению повседневной активности и увеличивает нагрузку на родственников и близких (Tinetti M. E., 2003; Дамулин И. В., 2015; Medina-Rincón A., 2019].

Степень разработанности темы. На сегодняшний день нейрореабилитация является прогрессивным процессом, задачей которого является достижение пациентом улучшения на всех уровнях: двигательной активности, когнитивных функций, эмоционального состояния, социального статуса (Hebert D., 2016). В настоящее время существует большое разнообразие методов по восстановлению функций равновесия и ходьбы (Marquer A., 2014). Широкое применение получили методы коррекции равновесия, основанные на восстановлении движений и координации за счет смещения центра тяжести (ЦТ) во время стояния на специализированных платформах, оснащенных системой биологической обратной связи (компьютерная стабилометрия, цифровая постурография), а также различные упражнения со зрительной, соматосенсорной и вестибулярной депривацией (лечебная физическая культура, ходьба в костюме проприоцептивной коррекции) (Кегадуева Д. А. и соавт., 2017; Михайлова Л. В., 2018; Рудь Д. В.

и соавт., 2018; Chen B. L., 2015). В вышеперечисленных методах коррекция равновесия происходит за счет колебаний ЦТ человека преимущественно во фронтальной и сагиттальной плоскостях, а активных смещений ЦТ вдоль вертикальной оси не происходит (Прокопенко С. В., 2017; Hagio S., 2015; Ting L. H., 2015). Исключением являются занятия лечебной физической культурой с применением шаров, матрацев, тренажеров «гимнастической подушки» или «гимнастической полусферы». По предварительным данным, такое направление в нейрореабилитации имеет большую перспективу (Прокопенко С. В., 2015). Таким образом, целенаправленное создание и внедрение в клиническую практику методов, основанных на смещении ЦТ пациента вдоль вертикальной оси при атактических синдромах инсультного происхождения, является актуальным.

Цель исследования: оценить эффективность созданных авторских методик коррекции равновесия и ходьбы, основанных на целенаправленном дозированном смещении центра тяжести вдоль вертикальной оси и активизации проприорецепции у больных с вестибуло-мозжечковой атаксией после перенесенного ишемического инсульта в вертебробазилярном бассейне.

Задачи исследования:

1) оценить эффективность методики «Батут», основанной на целенаправленном смещении центра тяжести человека вдоль вертикальной оси с одновременной активизацией проприорецепции у пациентов с вестибуло-мозжечковой атаксией в раннем и позднем восстановительных периодах инсульта в вертебробазилярном бассейне;

2) оценить эффективность методики «Качели», основанной на дозированном смещении центра тяжести человека вдоль вертикальной оси у пациентов с вестибуло-мозжечковой атаксией в раннем и позднем восстановительных периодах инсульта в вертебробазилярном бассейне;

3) сравнить эффективность предлагаемых методик коррекции равновесия с методом, основанным на тренинге с биологической обратной связью у пациентов с вестибуло-мозжечковой атаксией в раннем и позднем восстановительных периодах инсульта в вертебробазилярном бассейне;

4) оценить влияние использования предлагаемых методик на функцию ходьбы у пациентов с вестибуло-мозжечковой атаксией в раннем и позднем восстановительных периодах инсульта в вертебробазилярном бассейне.

Научная новизна. Впервые доказана эффективность методики коррекции равновесия, основанной на смещении центра тяжести пациента вдоль вертикальной оси с одновременной активизацией проприорецепции у пациентов с вестибуло-мозжечковой атаксией в раннем и позднем восстановительных периодах инсульта в вертебробазилярном бассейне (ВББ).

Впервые получены объективные результаты оценки равновесия и ходьбы, доказывающие необходимость использования целенаправленного дозированного смещения центра тяжести вдоль вертикальной оси у пациентов с вестибуло-мозжечковой атаксией в восстановительном периоде инсульта в ВББ.

Доказана относительно равнозначная эффективность различных методов коррекции равновесия в лечении пациентов с вестибуло-мозжечковой атаксией постинсультного генеза.

Теоретическая и практическая значимость работы. Теоретическая значимость работы заключается в косвенном подтверждении наличия интегративных механизмов стато-локомоторной системы, позволяющих улучшить состояние равновесие при воздействии на различные структуры нервной системы. Авторский метод, основанный на смещении центра тяжести вдоль вертикальной оси в сочетании с одновременной активизацией проприорецепции, является простым в применении, имеет низкую стоимость. Доказана его эффективность в восстановлении функции равновесия и ходьбы у пациентов с вестибуло-мозжечковой атаксией в восстановительном периоде инсульта в ВББ. Также применение метода изолированного смещения центра тяжести пациента вдоль вертикальной оси дало положительный результат у пациентов с вестибуло-мозжечковой атаксией постинсультного генеза. Авторские методики сопоставимы по эффективности с общепринятым методом реабилитации атактического синдрома с использованием стабилометрических платформ, основанных на системе биологической обратной связи (БОС). Получен

патент на изобретение от 14.12.2018 г. № 2675017 «Способ и устройство коррекции нарушений равновесия и ходьбы у больных с вестибуло-атактическим синдромом». Подтверждением практической значимости является внедрение авторского метода восстановления функции равновесия и ходьбы в деятельность Профессорской клиники ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России (акт внедрения от 09.10.2019 г.). Теоретическая значимость работы подтверждена внедрением методики в учебный процесс ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России (акт внедрения от 09.10.2019 г.).

Методология и методы исследования. В исследовании использовались следующие методы: клинический, инструментальный, статистический, аналитический. Проведено сравнительное рандомизированное клиническое исследование по оценке эффективности восстановления вестибуло-мозжечковой атаксии постинсультного генеза, с использованием авторских методов основанных на смещении центра тяжести пациента вдоль вертикальной оси.

Положения, выносимые на защиту

1. Методика коррекции равновесия «Батут», основанная на активизации проприорецеции и смещении центра тяжести вдоль вертикальной оси, является эффективной в восстановлении функции равновесия и ходьбы у пациентов с вестибуло-мозжечковой атаксией в восстановительном периоде инсульта в вертебробазилярном бассейне.

2. Методика «Качели», основанная на изолированном смещении центра тяжести вдоль вертикальной оси, показала свою эффективность в восстановлении функции равновесия и ходьбы у пациентов с вестибуло-мозжечковой атаксией в восстановительном периоде инсульта в вертебробазилярном бассейне.

3. Эффективность методик восстановления функции равновесия авторскими методами «Батут», «Качели» и восстановление равновесия аппаратным методом БОС-коррекции являются равнозначно сопоставимыми по основным показателям.

Степень достоверности и апробация результатов. В исследовании использован достаточный объем выборки (90 человек), определенный

статистическим методом. Результаты исследования обработаны с применением пакета лицензионных программ Statistica 10.0. и Microsoft Excel.

Материалы диссертации обсуждены на международном конгрессе «Rehab Science & Technology Update 2016» (Тель-Авив, 2016); научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы неврологии и нейрореабилитации» (Красноярск, 2016); 3 Европейском конгрессе по инсульту «European Stroke Organisation conference» (Прага, 2017); I Российском конгрессе с международным участием «Физическая и реабилитационная медицина» (Москва, 2017); 21 Европейском конгрессе по физической и реабилитационной медицине «21 st European Congress of Physical and Rehabilitation Medicine» (Вильнюс, 2018); XI Всероссийском съезде неврологов (Санкт-Петербург, 2019); заседании проблемной комиссии «Нейронауки» ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России (протокол от 25.06.2019 г. № 2).

Публикации по теме диссертации: 17 печатных работ, в том числе 5 статей в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных ВАК РФ, из них 2 - Web of Science и Scopus, 1 патент на изобретение, 1 методические рекомендации.

Личный вклад автора: проведен патентно-информационный поиск, проанализирована литература по данной проблеме, собран, статистически обработан и проанализирован материал, представленный в диссертации. Пациентам исследован неврологический статус, проведена оценка по функциональным шкалам и методами объективной оценки функции равновесия и ходьбы у больных с вестибуло-мозжечковой атаксией постинсультного происхождения. Создано два авторских метода коррекции равновесия и ходьбы. По результатам исследования представлены доклады на российских и международных конференциях, подготовлены публикации. Проведено внедрение в учебный и научный процесс медицинского вуза, а также в практическую деятельность здравоохранения.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности. Диссертационная работа соответствует паспорту специальности 14.01.11 Нервные

болезни, в области исследований: п. 3. Сосудистые заболевания нервной системы, п. 20. Лечение неврологических больных и нейрореабилитация.

Структура и объем работы. Диссертация изложена на 127 страницах печатного текста. Состоит из введения, обзора литературы, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и условных обозначений, списка литературы, приложения (объем без приложений составляет 110 страниц). Работа иллюстрирована 18 рисунками и содержит 23 таблицы. Список литературы включает 182 наименования, из них 95 отечественных и 87 зарубежных источников.

ГЛАВА 1 НАРУШЕНИЯ РАВНОВЕСИЯ И ХОДЬБЫ ПОСЛЕ ПЕРЕНЕСЕННОГО ИНСУЛЬТА В ВЕРТЕБРОБАЗИЛЯРНОМ БАССЕЙНЕ

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

В настоящее время в мире около 9 миллионов человек страдают цереброваскулярными заболеваниями, основное место среди них занимают инсульты [36]. В России ежегодно острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) переносят около 450 тысяч россиян. ОНМК занимает одно из лидирующих мест в структуре общей смертности населения [9, 58, 90, 19, 42, 93]. Около 20 % всех случаев данной патологии, зарегистрированных в Российской Федерации (РФ) в последние десятилетия, составляют люди трудоспособного возраста от 20 до 59 лет [48].

Постинсультная инвалидизация занимает первое место среди всех причин первичной инвалидности и составляет 3,2 на 10000 населения, достигая около 40 % [11, 46, 85]. Больше чем у половины пациентов после перенесенного инсульта наблюдается неврологическая симптоматика в виде двигательных (47-87 %), речевых (20-54 %), когнитивных (40-70 %) нарушений, которые приводят к нарушению самообслуживания и инвалидизации [24, 39]. Почти треть перенесенных инсультов приходится на трудоспособный возраст до 65 лет [39]. Значительная часть пациентов после перенесенного инсульта нуждается в посторонней помощи, 20 % - не могут самостоятельно ходить, и лишь малая часть - может вернуться к трудовой деятельности [34, 78].

Последствия перенесенного инсульта наносят огромный ущерб экономике и включают расходы на лечение и медицинскую реабилитацию [38]. По данным ВОЗ, совокупная сумма прямых и непрямых расходов на одного больного инсультом составляет от 55 до 73 тысяч долларов; по данным некоторых зарубежных авторов затраты на жизнь одного пациента, перенесшего инсульт, составляют 100 тыс. долларов, из которых 58 % приходятся на затраты, обусловленные снижением работоспособности [72, 142]. В Российской Федерации

стоимость полноценного лечения больного после перенесенного инсульта составила 127 тыс. рублей в год, а непрямые расходы в стране на пациентов после перенесенного ОНМК оцениваются в 304 млрд. рублей в год [47, 76].

В России уже длительное время, согласно приказу от 15.11.2012 N 928н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным с острыми нарушениями мозгового кровообращения», эффективно реализована система помощи больным в остром периоде инсульта. Основная задача в настоящее время - создание на территории России единой системы трехэтапной медицинской реабилитации, включая острый, восстановительный и резидуальный периоды заболевания. На территории Красноярского края, согласно приказу Минздрава России от 29.12.2012 N 1705н «О порядке организации медицинской реабилитации» реализуются все этапы медицинской реабилитации: 1 этап реабилитации, для пациентов в остром периоде инсульта, начинается в реанимационном отделении и продолжается в неврологических отделениях сосудистых центров; 2 этап нейрореабилитации осуществляется в условиях реабилитационных центров или специализированных отделений; 3 этап - на уровне дневных стационаров. Известно, что непрерывность и продолжительность реабилитации играет решающую роль в восстановлении нарушенных функций. Особую актуальность, с нашей точки зрения, имеет создание системы реабилитации для пациентов, имеющих перспективу восстановления трудоспособности и полного самообслуживания. В этой связи, разработка доступных, недорогих, эффективных методов реабилитации (в том числе, коррекции равновесия) представляется принципиально

важным [59, 60, 61, 163, 168].

Инсульт по ишемическому типу - наиболее частая форма острого нарушения мозгового кровообращения. В России он составляет 75-80 % общего числа инсультов и значительно превышает частоту кровоизлияний [24, 40, 84]. По данным российских и иностранных авторов, частота развития инсультов в вертебробазилярном бассейне (ВББ) составляет от 30 до 60 % [45, 111, 121]. Нарушения равновесия является наиболее частым клиническим проявлением

инсульта в ВББ, встречаются в 38-46 % случаев [137]. Такая неврологическая патология является также одним из факторов, увеличивающим риск падения [104, 129]. В остром периоде инсульта падения отмечаются у 14 % больных, в раннем восстановительном периоде - у 39 %, в течение шести последующих месяцев - у 73 % [23]. Риск падения также значимо коррелирует с такими факторами как пожилой возраст, зрительные и когнитивные нарушения [101, 123, 161].

1.1 Физиология равновесия

Система координации (процессы согласования активности мышц тела, направленные на успешное выполнение двигательной задачи) человека представлена многочисленными структурами [16]. Для выполнения координированных движений человеку необходима согласованная работа ряда образований мозга: мозжечка и его проводящих путей, вестибулярного анализатора, зрительного анализатора, проприоцептивной системы, высших корковых центров анализа двигательной и координаторной информации [5, 51, 69, 73, 81, 88, 115]. Координаторная система представляет собой несколько уровней: сенсорный, первичный центр анализа координаторной системы, корковые центры [20, 73].

Поддержание вертикальной позы и сохранение равновесия при ходьбе также является высокоспециализированным координаторным актом.

Сенсорный уровень поддержания равновесия представлен проприоцептивной системой, периферической частью вестибулярного анализатора и проводящими путями, обеспечивающими связь зрительного и слухового анализаторов с корковыми центрами. Проприоцептивная система осуществляет передачу сигналов от рецепторов мышц, сухожилий, связок,

суставов, рецепторов. Поставляет информацию в кору головного мозга о силе, скорости растяжения и сокращения мышц, положения суставов и изменения суставного угла, для поддержания положения туловища и конечностей в пространстве, поддержания позы, ощущений движений. Суставно-мышечное чувство, чувство веса, давления и вибрационная чувствительность обеспечиваются проводниками глубокой чувствительности. При сокращении или растяжении мышц, движении суставов, импульсы от рецепторов сухожилий, мышечных веретен, суставов по нервам достигают спинного мозга и посредством гамма-моторной системы осуществляют двигательные рефлекторные реакции. Информация также поступает в теменную ассоциативную область коры, где формируется «схема тела» и возникает целостное представление о положении тела в пространстве [18, 73, 77, 83, 89].

Вестибулярный анализатор расположен во внутреннем ухе, представлен отолитовым органом (эпилептический и сферический мешочки) и тремя взаимно перпендикулярными полукружными каналами (горизонтальный, передний и задний). Рецепторная система полукружных каналов воспринимает угловое ускорение (перемена направления движения), а рецепторы отолитового аппарата линейное ускорение (изменение скорости движения). Использование этой информации обеспечивает поддержание равновесия [6]. Воспринимаемые вестибулярные стимулы приводят к возникновению потенциалов действия в окончаниях афферентных нервных волокон, далее импульсы поступают к вестибулярных ядрам в стволе головного мозга, и по проводящим путям в вестибуло-спинальный тракт, медиальный продольный пучок, к ядрам мозжечка, таламусу, ретикулярной формации, участвуя в регуляции тонуса и двигательной активности, подержании функционирования мускулатуры туловища, участвуя в содружественных движений глаз, регуляторной системе мозжечка и тонкой координации произвольной двигательной активности. Поддержание равновесия человека тесно связано со зрительной системой. Контроль над скоростью движения глаз осуществляется вестибулярной системой, обеспечивая стабильность взора, позы и вертикального положения головы. Связь движения

головы с движением глазных яблок осуществляется при помощи вестибулоокулярного рефлекса [31, 99, 100, 128, 131, 139, 154, 182].

К первичному центру анализа координаторной системы относится мозжечок и его проводящие пути. Мозжечок получает информацию от соматосенсорной коры, вестибулярного и зрительного анализаторов, обеспечивая коррекцию целенаправленных движений конечностей, плавность при приближении к цели, окончания движения. В отсутствии контроля нарушается координация в конечностях, возникает гиперметрия и нарушается целостность движений. Связь мозжечка и базальных ганглиев обеспечивает формирование двигательного навыка и автоматизации движения. Через вестибуло- и ретикулоспинальные тракты мозжечок координирует аксиальные движения, а через связи с моторными зонами коры - движения конечностей [92]. Ядра мозжечка получают информацию от соматосенсорных проводящих путей, корково-мосто-мозжечковых путей, обеспечивают координацию мышц агонистов и антагонистов. Ядро шатра получает афферентацию от коры червя и флоккулонодулярной доли, которая напрямую связана с латеральным вестибулярным ядром, участвуя в вестибулоокулярном контроле и регуляции ходьбы [82, 91, 144].

Согласованная работа различных блоков постуральной системы поддерживается благодаря регуляторной функции корковых центров, расположенных в лобной доле, затылочной коре и в височных извилинах головного мозга. Мозжечок и вестибулярные ядра ствола головного мозга взаимодействуют с корковыми центрами через кольцевые нейронные связи [73, 92].

Необходимым условием, обеспечивающим устойчивое положение тела, является определённое отношение центра тяжести к площади опоры. Площадь опоры человека в положении «стоя» ограничена ступнями ног, а центр тяжести находится на уровне нижних отделов живота. Центр тяжести человека смещается при изменениях позы и может выйти за пределы площади опоры, что приводит к падению. За поддержание равновесия человека во время стояния и ходьбы отвечает система постуральных синергий, обеспечивая поддержание тела

человека в вертикальном положении и осуществляя контроль над равновесием в движении. К постуральным синергиям относятся: выпрямляющие, поддерживающие, предвосхищающие, реактивные, защитные и спасательные [5, 18, 74, 119, 171].

Выпрямляющие синергии осуществляют поддержание равновесия при вставании из положения сидя или лежа. Данный процесс осуществляется под контролем вестибулярной, зрительной, проприоцептивной систем.

Поддерживающие синергии срабатывают при удержании вертикального положения, когда за счет изменения тонуса мышц разгибателей спины и нижних конечностей происходит удержание центра тяжести в пределах площади опоры.

Предвосхищающие синергии перераспределяют мышечный тонус, позволяя сохранять центр тяжести человека в пределах площади опоры. Человек в жизни совершает множество движений, смещающих центр тяжести, но это не приводит к нарушениям равновесия и падениям за счет срабатывания системы предвосхищающих синергий.

Реактивные синергии. Когда предвосхищающие синергии не справляются, в механизм поддержания равновесия включаются реактивные синергии, необходимые в случае внезапного выведения из равновесия внешним фактором. В момент внезапного выведения тела человека из равновесия (толчок в грудь или в спину) в ответ происходит обратное смещение туловища и нижних конечностей за счет движения голеностопных или тазобедренных суставов.

Спасательные синергии позволяют предупредить падение. Когда центр тяжести человека уже выходит за пределы площади опоры - выполняются корректирующие движения, например, несколько шагов вперед или балансирование руками.

Защитные синергии включаются при непосредственном падении, предупреждая травму (выбрасывание рук вперед или группировка тела).

В поддержании позы человека в статичном положении и во время ходьбы важны голеностопные и тазобедренные стратегии. При статичном положении тела равновесие поддерживается за счет голеностопной стратегии [130]. В

голеностопной стратегии в момент смещения центра тяжести происходит напряжение мышц голеностопа, компенсируя отклонения, а при тазобедренной стратегии компенсация отклонения осуществляется за счет мышц таза [12, 119, 120, 172].

Обязательным условием постурального контроля является сохранность когнитивных функции, при наличии когнитивных нарушений значительно увеличивается риск падений и нарушаются компенсаторные возможности ходьбы [152].

1.2 Механизмы нарушения равновесия

Беспорядочные движения, утратившие слаженность, точность, плавность, соразмерность, при сохранной мышечной силе называются атактическими. В настоящее время выделяют пять видов атаксий: вестибулярная, мозжечковая, сенситивная, корковая (лобная), функциональная [73, 81, 92].

Патологические процессы в мозжечке и его проводящих путях проявляются синдромом мозжечковой атаксии. При мозжечковой атаксии нарушается плавность, скорость, амплитуда произвольных движений. Движения становятся плохо координированными и неточными. Снижение мышечного тонуса при поражении мозжечка связано с утратой активирующего влияния на гамма-мотонейроны, что снижает чувствительность мышечных веретен и ослабляет тонические рефлексы растяжения [98]. Нарушение равновесия и падения в сторону поражения возникают при нарушении связи ядер мозжечка с ядрами таламуса. В условиях нарушения связи мозжечка с вестибулярными ядрами, нарушается вестибулоокулярный контроль. В таком случае каждое промахивание мимо цели влечет за собой корректирующее движение, которое оказывается избыточным и нуждается в собственном корректирующем движении, что приводит к рефлекторно-механическим осцилляциям. Таким образом,

дисметрия может приводить к интенционному тремору. Нарушение ходьбы при мозжечковой атаксии является следствием нарушения равновесия и дисметрии в нижних конечностях, что приводит к шаткой ходьбе на широкой основе. Увеличивая площадь опоры, пациент подсознательно снижает риск падений. При мозжечковой атаксии нарушается нормальная работа предвосхищающих синергии, медленное включение предвосхищающих синергий не позволяет поддерживать нужное движение [87]. Так же постуральные синергии при данном виде нарушений имеют чрезмерную амплитуду, вызывая падения в противоположную от желаемой стороны наклона [119].

Вестибулярная атаксия возникает при поражении вестибулярного анализатора и его проводящих путей. Пациент во время ходьбы отклоняет корпус в сторону пораженного лабиринта [17]. У пациента создается ложное ощущение смещения собственного тела и окружающих предметов - иллюзия вращения, движения. Во время ходьбы пациент с вестибулярной атаксией имеет компенсаторный механизм, замедляя скорость ходьбы и избегая резких изменений положения тела, тем самым устраняя провокацию усиления головокружения. Вестибулоспинальный тракт регулирует тонус мышц разгибателей, участвуя в осуществлении реактивной синергии, которая в свою очередь осуществляет синергическую активацию мышц ног и туловища, распространяющуюся от дистальных к проксимальным отделам мышц нижних конечностей, выполняя голеностопную и тазобедренную стратегии. При поражении вышеуказанного тракта нарушается тазобедренная стратегия, а равновесие поддерживается только за счет голеностопной стратегии, при этом увеличивается риск падений и нарушается нормальный стереотип ходьбы [119, 120].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Субочева Светлана Алексеевна, 2020 год

\ И / / /

\ \ < \ ) ■/ / / / / / у

V

Рисунок 12 - Результаты сопоставления реального и расчетного ОЦМ пациентка К., 51 год до лечения (слева) и после лечения (справа)

В таблице 11 и на рисунках 13, 14 отражена динамика показателей ЛА - 1 и функциональных шкал до и после курса лечения.

Таблица 11 - Результаты оценки функции ходьбы и равновесия методом лазерного анализатора кинематических параметров ходьбы и функциональных шкал у пациентки К., 51 год

Показатели ЛА - 1 и функциональных шкал До курса лечения После курса лечения Эффективность лечения

ДШ (м) 0,39 0,40 -0,02

ВШ(с) 0,72 0,68 0,05

СтОткл ДШ 0,11 0,04 0,63

СтОткл ВШ 0,19 0,06 0,68

КВШ по длине 1,17 0,42 0,64

КВШ по времени 0,91 0,29 0,68

v м/с 0,54 0,59 - 0,07

DGI (баллы) 16 20 - 0,2

BBS (баллы) 27 37 - 0,27

ICARS (баллы) 25 16 0,36

Рисунок 13 - Графическое отображение сопоставления параметров длины и времени шага до курса восстановительного лечения у пациентки К., 51 год. По оси абсцисс - время шага (сек), по оси ординат - длина шага (м).

Рисунок 14 - Графическое отображение сопоставления параметров длины и времени шага после курса восстановительного лечения по методике «Батут» у пациентки К., 51 год. По оси абсцисс - время шага (сек), по оси ординат - длина шага (м)

Таким образом, после курса реабилитации с применением авторской методики в группе I у пациентки К., 51 год отмечалась положительная динамика в состоянии функций равновесия и ходьбы, которая была подтверждена методами объективной оценки и данными функциональных шкал.

3.4 Коррекция функции равновесия и ходьбы у пациентов с мозжечковой и вестибуло-мозжечковой атаксией постинсультного генеза с применением методики «Качели»

Коррекция равновесия у пациентов группы II проводилась с использованием авторской методики восстановления функции равновесия и ходьбы, основанной на изолированном смещении центра тяжести вдоль вертикальной оси. Подробное описание используемой методики представлено в главе 2, разделе 2.3. В группу II вошли 30 пациентов, 16 (53,3 %) мужчин, 14 (46,7 %) женщин. Возраст пациентов составлял от 44 до 72 лет, медиана возраста составляла 62 [55; 67] года. Всем пациентам до и после курса лечения проводилась оценка функции равновесия и ходьбы с использованием функциональных шкал, компьютерной стабилометрии, ЛА - 1. Полное описание используемых методов оценки функции равновесия и ходьбы, критерии включения и исключения представлены в главе 2, разделе 2.2.

В таблице 12 представлены показатели компьютерной стабилометрии у пациентов группы II до и после курса лечения. Анализ данных показал, что у пациентов группы II после лечения с использованием методики «Качели» статистически значимо ф < 0,05) уменьшились показатели длины пути ОЦМ, площади статокинезиограммы, скорости смещения ОЦМ. По показателям смещения ОЦМ во фронтальной и сагиттальной плоскостях статически значимых изменений не произошло, в связи с индивидуальным расположением пациента на платформе. Статистически значимое уменьшение основных показателей (Ц S, V)

статокинезиограммы указывает на улучшение равновесия в статичном положении после занятий по авторской методике «Качели» (Таблица 12).

Таблица 12 - Результаты компьютерной стабилометрии в группе II до и после

курса лечения

Показатели КС До лечения ^ Р25; P75]) После лечения ^ Р25; P75]) р

X (мм) 16,97 [9,44; 32,79] 15,19 [4,84; 33,23] 0,11

Y (мм) 33,23 [15,87; 52,39] 46,46 [17,59; 58,05] 0,81

L (мм) 1263,53 [768,88; 1624,24] 1065,68 [716,38; 1420,61] < 0,004

S (мм2) 1428,09 [800,52; 3409,53] 1216,84 [494,21; 2022,06] < 0,02

v (мм/с) 25,92 [15,08; 32,81] 20,90 [14,05; 27,87] < 0,002

Примечание: p < 0,05 - критерий статистической значимости различий между параметрами до и после лечения (по критерию Вилкоксона)

В таблице 13 представлены показатели ЛА - 1 в группе II до и после курса лечения.

Таблица 13 - Результаты лазерного анализатора кинематических параметров

ходьбы во II группе до и после курса лечения

Показатели ЛА - 1 До лечения ^ Р25; P75]) После лечения ^ Р25; P75]) р

ДШ (м) 0,35 [0,25; 0,44] 0,40 [0,28; 0,51] < 0,01

ВШ (с) 0,70 [0,67; 0,79] 0,66 [0,57; 0,75] < 0,03

СтОткл ДШ 0,09 [0,06; 0,12] 0,04 [0,06; 0,07] < 0,01

СтОткл ВШ 0,09 [0,06; 0,14] 0,06 [0,04; 0,09] < 0,03

КВШ по длине 1,04 [0,88; 1,56] 0,72 [0,44; 0,90] < 0,001

КВШ по времени 0,51 [0,37; 0,79] 0,35 [0,22; 0,66] < 0,02

v м/с 0,51 [0,30; 0,60] 0,58 [0,48; 0,80] < 0,004

Примечание: p < 0,05 - критерий статистической значимости различий между параметрами до и после лечения (по критерию Вилкоксона)

После курса лечения статистически значимо ф < 0,05) уменьшились показатели: средней длины и времени шага, стандартное отклонение длины и времени и шага, коэффициент вариабельности шага по длине и времени, скорости ходьбы. Статистически значимое улучшение основных показателей ЛА - 1 после

лечения указывает на уменьшение выраженности атактического синдрома во время ходьбы (Таблица 13).

Анализ представленных данных выявил, что статистически значимо (p < 0,05) улучшились показатели шкал: DGI, BBS, ICARS (Рисунок 15). Из ниже представленных данных следует, что у пациентов после лечения снизился риск падений во время стояния и ходьбы, уменьшилась выраженность атактического синдрома. По шкале DGI 76,6 % пациентов находились в группе с высоким риском падений, а 23,4 % - в группе с низким риском падений. После лечения в группе с низким риском падений оказались 33,3 % пациентов, что указывает на эффективность занятий по методике «Качели». По шкале BBS до лечения 100 % пациентов находились в группе «передвижение с опорой». После лечения по предлагаемой методике в группе «самостоятельного передвижения» оказались 23,3 %. По данным шкалы ICARS отмечается уменьшение выраженности атактического синдрома.

Рисунок 15 - Результаты функциональных шкал в группе II до и после курса лечения

В таблице 14 представлены результаты функциональных шкал (по шкале тревоги и депрессии HADS, шкале эффекта от падений по материалам М. Тинетти и соавт.) пациентов группы II до и после курса лечения. Статистически значимое улучшение получено по шкале эффекта от падений по материалам М. Тинетти и соавт. (1990), что указывает на снижение риска падений по самостоятельной

оценке пациента. По шкале тревоги и депрессии HADS результаты статистически значимых различий после курса лечения выявлено не было (Таблица 14).

Таблица - 14 Результаты функциональных шкал во II группе до и после курса лечения

Показатели шкал До лечения ^ Р25; P75]) После лечения ^ Р25; P75]) р

Шкала Тинетти (баллы) 30 [19; 43] 24 [16; 39] < 0,03

Шкала HADS (тревога) (баллы) 8 [6; 10] 7 [4; 10] 0,07

Шкала HADS (депрессия) (баллы) 8 [6; 9] 7 [5; 11] 0,70

Примечание: p < 0,05 - критерий статистической значимости различий между параметрами до и после лечения (по критерию Вилкоксона)

Достигнутые результаты в группе II могут быть представлены следующим клиническим примером: пациент Г., 66 лет был рандомизирован в группу II после перенесенного ишемического инсульта в ВББ в раннем восстановительном периоде. До и после курса лечения пациенту была проведена комплексная оценка функции равновесия и ходьбы с использованием методов компьютерной стабилометрии, лазерного анализатора кинематических параметров ходьбы, оценки по функциональным шкалам. Курс включал 10 ежедневных занятий, средней продолжительностью от 20 до 30 минут по нарастающей программе. Во время тренинга пациенту проводились занятия с использованием методики восстановления равновесия «Качели».

В таблице 15 и рисунке 16 представлена динамика показателей компьютерной стабилометрии до и после курса лечения у пациента Г., 66 лет. До курса лечения у пациента отмечается увеличение длины и площади статокинезиограммы, что объективно подтверждает атактический синдром. После лечения отмечается значительное уменьшение площади статокинезиограммы, уменьшение длины статокинезиограммы. Также на рисунках 17, 18 отмечается смещение ОЦМ в сагиттальной плоскости (рисунок справа).

Таблица 15 - Показатели функции равновесия по данным компьютерной

стабилометрии у пациента Г., 66 лет

Показатели компьютерной стабилометрии До лечения После лечения Эффективность лечения

X (мм) 8,36 -5,96 1,71

Y (мм) 8,33 40,05 -0,79

L (мм) 550,2 509,71 0,07

S (мм2) 731,91 474,05 0,35

v (мм/с) 10,79 10,0 0,07

Y Y

Рисунок 16 - Результаты сопоставления реального и расчетного ОЦМ пациента Г., 66 лет до лечения (слева) и после лечения (справа)

В таблице 16 и рисунках 17, 18 представлены показатели ЛА - 1 и функциональных шкал до и после курса лечения.

Таблица 16 - Результаты оценки функции ходьбы по лазерному анализатору

кинематических параметров ходьбы у пациента Г., 66 лет

Показатели ЛА - 1 и функциональных шкал До курса лечения После курса лечения Эффективность лечения

ДШ (м) 0,61 0,49 0,24

ВШ (с) 0,6 0,55 0,08

СтОткл ДШ 0,15 0,2 -0,33

СтОткл ВШ 0,11 0,06 0,45

КВШ по длине 1,12 1,28 -0,14

КВШ по времени 0,75 0,44 0,41

v м/с 1,01 0,89 0,14

DGI (баллы) 17 19 - 0,10

BBS (баллы) 44 49 - 0,10

ICARS (баллы) 14 12 0,14

Рисунок 17 - Графическое отображение сопоставления параметров длины и времени шага до курса восстановительного лечения у пациента Г., 66 лет. По оси абсцисс - время шага (сек), по оси ординат - длина шага (м)

Рисунок 18 - Графическое отображение сопоставления параметров длины и времени шага после курса восстановительного лечения у пациента Г., 66 лет. По оси абсцисс - время шага (сек), по оси ординат - длина шага (м)

Таким образом, использование авторской методики восстановления функции равновесия и ходьбы «Качели», показало свою эффективность. Поскольку при использовании данной методики требуется минимальное активное участие самого пациента, мы предполагаем, что обсуждаемый способ реабилитации будет востребован у больных с максимально выраженным дефектом.

3.5 Коррекция функции равновесия и ходьбы у пациентов с мозжечковой и вестибуло - мозжечковой атаксией постинсультного генеза при использовании комплексов БОС-коррекции

Коррекция равновесия у пациентов группы III проводилась с использованием метода, основанного на принципе биологической обратной связи. Подробное описание используемой методики представлено в главе 2, разделе 2.3. В группу III вошли 30 пациентов, мужчин - 20 (66,5 %) человек, женщин -10 (33,5 %) человек. Возраст пациентов составлял от 47 до 74 лет, медиана возраста составляла 63 [54,5; 68] года. Всем пациентам до и после курса лечения проводилась оценка функции равновесия и ходьбы с использованием функциональных шкал, компьютерной стабилометрии, ЛА - 1. Полное описание используемых методов оценки функции равновесия и ходьбы, критерии включения и исключения представлены в главе 2, разделе 2.2.

В таблице 17 представлены показатели компьютерной стабилометрии в группе III до и после курса лечения. В группе III после лечения с использованием метода БОС статистически значимо (p < 0,05) уменьшились основные показатели компьютерной стабилометрии - длина, площадь и скорость статокинезиограммы. По показателям смещения ОЦМ во фронтальной и сагиттальной плоскостях статистически значимых изменений не выявлено. Статистически значимое уменьшение основных показателей статокинезиограммы указывает на положительное влияние на функцию равновесия и ходьбы тренингов с БОС (Таблица 17).

Таблица 17 - Результаты компьютерной стабилометрии в группе III до и после курса лечения

Показатели КС До лечения (Me [P25; P75]) После лечения (Me [P25; P75]) р

X (мм) 4,31 [7,73; 15,6] 7,09 [5,96; 15,72] 0,51

Y (мм) 18,37 [4,11; 45,07] 13,56 [3,83; 39,89] 0,92

L (мм) 996,94 [768,00; 1283,20] 774,90 [572,52; 953,00] < 0,001

S (мм2) 1012,42 [649,81; 1774,99] 555,00 [378,05; 1334,64] < 0,017

v (мм/с) 19,55 [15,06; 25,17] 15,20 [11,23; 18,69] < 0,001

Примечание: p < 0,05 - критерий статистической значимости различий между параметрами до и после лечения (по критерию Вилкоксона)

В таблице 18 представлены показатели ЛА - 1 в группе III до и после курса лечения.

Таблица 18 - Результаты лазерного анализатора кинематических параметров ходьбы в группе III до и после курса лечения

Показатели ЛА - 1 До лечения (Me [P25; P75]) После лечения (Me [P25; P75]) р

ДШ (м) 0,43 [0,33; 0,52] 0,44 [0,33; 0,50] 0,81

ВШ (с) 0,75 [0,62; 0,93] 0,65 [0,59; 0,71] < 0,001

СтОткл ДШ 0,10 [0,07; 0,17] 0,07 [0,04; 0,11] < 0,05

СтОткл ВШ 0,14 [0,10; 0,31] 0,06 [0,04; 0,09] < 0,001

КВШ по длине 1,04 [0,68; 1,62] 0,54 [0,36; 1,04] < 0,05

КВШ по времени 0,74 [0,51; 0,98] 0,33 [0,28; 0,55] < 0,001

v м/с 1,04 [0,68; 1,62] 0,54 [0,36; 1,04] < 0,005

Примечание: p < 0,05 - критерий статистической значимости различий между параметрами до и после лечения (по критерию Вилкоксона)

Как и в предыдущих двух группах, у пациентов группы III получены статически значимые улучшения показателей ЛА - 1 (среднее время шага, стандартное отклонение длины и времени шага, коэффициенты вариабельности шага по длине и времени), что указывает на улучшение скоростных характеристик ходьбы у пациентов с применением БОС. Отсутствие статистически значимого улучшения по показателю длины шага, вероятно, обусловлено особенностью клинической картины пациентов с вестибуло-мозжечковой атаксией, для которого характерно увеличение ширины шага, а не длины (Таблица 18).

Анализ представленных данных в таблице 19 выявил, что статистически значимо (p < 0,001) улучшились показатели по всем функциональным шкалам. После проведения тренингов на аппарате с БОС снизился риск падений во время стояния и ходьбы, по шкале DGI 96,7 % пациентов находились в группе с высоким риском падений, а 3,3 % - в группе с низком риском падений. После лечения в группе с низком риском падений оказались 26,6 % пациентов. По шкале BBS до лечения 83,3 % пациентов находились в группе «передвижение с опорой», а 16,7 % пациентов находились в группе «самостоятельное передвижение». После лечения по предлагаемой методике в группе «самостоятельного передвижения» оказались 40 % пациентов. По данным шкалы ICARS отмечается уменьшение показателя с 19,5 [15,5; 25,5] до 15 [12; 17], что указывает на уменьшение выраженности атактического синдрома на фоне проведенного курса занятий (Таблица 19).

Таблица 19 - Результаты функциональных шкал в III группе до и после курса лечения

Показатели шкал До лечения (Me [P25; P75]) После лечения (Me [P25; P75]) р

DGI (баллы) 14 [9; 16] 16 [13; 19] < 0,001

BBS (баллы) 37 [35; 41] 45 [40; 48] < 0,001

ICARS (баллы) 19,5 [15,5; 25,5] 15 [12; 17] < 0,001

Примечание: р < 0,05 - критерий статистической значимости различий между параметрами до и после лечения (по критерию Вилкоксона)

Анализ представленных в таблице 20 данных выявил статистически значимые различия по шкале эффекта от падений по материалам М. Тинетти и соавт. (1990), что, как и в результатах первых групп, указывает на субъективное снижение страха падений по самостоятельной оценке пациента.

Таблица 20 - Результаты функциональных шкал в группе III до и после курса лечения

Показатели шкал До лечения (Me [P25; P75]) После лечения (Me [P25; P75]) р

Шкала Тинетти 31,5 [19; 43] 24 [16; 39] < 0,03

Шкала НЛОБ (тревога) 8,5 [6; 10,5] 7,0 [4,5; 10,5] 0,05

Шкала НЛОБ (депрессия) 8 [6; 9,5] 7,5 [5; 11] 0,77

Примечание: р < 0,05 - критерий статистической значимости различий между параметрами до и после лечения (по критерию Вилкоксона)

По шкале тревоги и депрессии большая часть пациентов имела средний балл в пределах нормы или субклинически выраженной тревоги или депрессии, после лечения отмечается приближение показателей к норме, но не имеет статистически значимого подтверждения.

3.6 Сопоставление эффективности применения методов коррекции равновесия и ходьбы у больных с вестибуло-мозжечковой атаксией

постинсультного генеза

Полученные в ходе исследования результаты показали статистически значимое улучшение основных показателей компьютерной стабилометрии, лазерного анализатора кинематических параметров ходьбы и функциональных шкал по оценке функции равновесия и ходьбы во всех трех группа исследования. Таким образом, остается вопрос, все ли методики одинаково эффективны. Проведена оценка эффективности авторских методик, основанных на

вертикальных колебаний центра тяжести человека и классического метода коррекции равновесия с применением БОС тренингов. Было проведено сопоставление показателей между группами I, II, III по расчетному показателю эффективности лечения (rt). Показатель рассчитывался как отношение разности значения показателя до и после лечения, к наибольшему значению из двух показателей.

В таблице 21 представлены данные сравнительной оценки эффективности по результатам компьютерной стабилометрии в трех исследовательских группах (Таблица 21).

Таблица 21 - Показатели оценки эффективности коррекции равновесия по основным показателям компьютерной стабилометрии во всех трех группах

Показатели компьютерной стабилометрии Группа I (основная 1) (Me [P25; P75]) Группа II (основная 2) (Me [P25; P75]) Группа III (сравнения) (Me [P25; P75])

L (rt) 0,13 [ 0,06; 0,22] 0,23 [-0,006; 0,32] 0,16 [0,03; 0,41]

S (rt) 0,44 [0,25; 0,55] 0,44 [ 0,05; 0,57] 0,31 [0,12; 0,50]

V (rt) 0,13 [0,05;0,22] 0,23 [0,01; 0,32] 0,16 [0,03; 0,42]

Примечание * - критерий статистической значимости различий между группами I и II (по критерию Манна - Уитни)

Из представленных данных оценки показателя эффективности по результатам компьютерной стабилометрии статистически значимых различий получено не было. Таким образом, все три представленные методики по данным компьютерной стабилометрии эффективно влияют на восстановление статического равновесия у пациентов с атактическим синдромом постинсультного генеза.

В таблице 22 представлены показатели оценки эффективности по результатам лазерного анализатора кинематических параметров ходьбы в группах I, II, III у пациентов с атактическим синдромом в восстановительном периоде ишемического инсульта в ВББ. Из представленных данных получены статистически значимые различия по показателю «среднее время шага rt» при

сравнении показателей в группах I и III. Таким образом, эффективность по времени шага выше у пациентов после занятия в группе с простыми батутами, чем в группе сравнения (занятия с БОС). По остальным показателям статистически значимых различий выявлено не было (Таблица 22).

Таблица 22 - Показатели эффективности коррекции параметров ходьбы (г) по данным лазерного анализатора кинематических параметров ходьбы у пациентов с

вестибуло-мозжечковой атаксией в группах I, II, III

Показатели ЛА - 1 Группа I (основная 1) (Me [P25; P75]) Группа II (основная 2) (Me [P25; P75]) Группа III (сравнения) (Me [P25; P75])

ДШ (rt) -0,05[-0,23; 0,03] -0,12 [-0,22; 0,04] -0,02 [-0,16; 0,31]

ВШ (rt) 0,05 [-0,02; 0,11] 0,07 [-0,01; 0,12] 0,10 [0,04; 0,29] I* - III

СтОткл ДШ (rt) 0,41 [0,04; 0,58] 0,24 [ 0,05; 0,47] 0,31 [-0,2; 0,55]

СтОткл ВШ (rt) 0,52[ 0,14; 0,62] 0,28 [ 0,08; 0,51] 0,5 [0,2; 0,70]

КВШ по длине (rt) 0,47 [-0,01; 0,64] 0,39 [ 0,15; 0,57] 0,35 [-0,14; 0,59]

КВШ по времени (rt) 0,39 [0,15; 0,61] 0,28 [ 0,10; 0,57] 0,41 [0,15; 0,66]

v (rt) -0,13 [-0,21; 0,03] -0,19 [-0,27; -0,01] -0,10 [-0,23; 0,03]

Примечание * - критерий статистической значимости различий между параметрами групп I, II, III (по критерию Манна - Уитни)

В таблице 23 представлены показатели эффективности по результатам функциональных шкал. По показателю эффективности шкал DGI и BBS статистически значимых различий получено не было. По результатам шкалы ICARS, получено статистическое значимое различие между группами I, II, III, что указывает на большую эффективность занятий с изолированными вертикальными колебаниями в сравнении с методом с простыми батутами и тренингом с БОС по данным шкалы ICARS (Таблица 23).

Таблица 23 - Показатели эффективности коррекции равновесия (rt) по данным функциональных шкал BBS, DGI, ICARS у пациентов с вестибуло-мозжечковой атаксией в группах I, II, III

Показатели функциональн ых шкал Группа I (основная 1) (Me [P25; P75]) Группа II (основная 2) (Me [P25; P75]) Группа III (сравнения) (Me [P25; P75])

ПоказательDGI (rt) -0,16 [-0,21; -0,06] -0,14 [-0,33; -0,06] -0,18[-0,26; 0,11]

ПоказательBB S (rt) -0,11 [-0,15; -0,07] -0,10 [-0,16;-0,03] -0,13 [-0,20; -0,09]

Показатель ICARS 0,31 [0,15; 0,38] 0,20 [ 0,14; 0,28] ¡-и* 0,21 [0,10; 0,31]

Примечание * - критерий статистической значимости различий между показателями групп I, II, III (по критерию Манна - Уитни)

Как следует из представленных данных, большинство показателей не имеют статистически значимых различий, что указывает на принципиально равнозначную эффективность методик. В то же время, по результатам ЛА - 1 выявлены статистически значимые различия по среднему времени шага (Г) показатель в группе I составил 0,05 [- 0,02; 0,11], а в группе контроля -0,10 [0,04; 0,29], p = 0,01. Снижение времени шага в основной группе указывает на большую эффективность методики «Батут», в сравнение с тренингом БОС по данным ЛА - 1. Также по результатам функциональной шкалы 1САЕ£ эффективность лечения (й) была статистически значимо выше в группе II («Качели»). По остальным показателям статистически значимых различий по показателю эффективности лечения (й) не выявлено.

Учитывая сопоставимые результаты по основным показателям объективных и субъективных методов оценки функции равновесия и ходьбы, можно предположить равнозначную эффективность всех трех методик. Вместе с тем, к преимуществам данных методик следует отнести недорогую стоимость оборудования, возможность использования при более грубых атактических нарушениях и когнитивном дефиците, при наличии противопоказаний. Учитывая отсутствие активных действий со стороны пациента в методике «Качели», а

только пассивное смещение вдоль вертикальной оси, возможно использование данной методики у пациентов с выраженной мозжечковой и вестибуло-мозжечковой атаксией постинсультного генеза и при наличии грубых когнитивных нарушений.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

В настоящем исследовании проверялась гипотеза о возможности создания новых, эффективных методов коррекции равновесия и ходьбы для пациентов с мозжечковой и вестибуло-мозжечковой атаксией, основанных на смещении центра тяжести человека вдоль вертикальной оси в сочетании со стимуляцией проприорецепции.

В целом, в восстановлении равновесия при вестибуло-мозжечковой атаксии наиболее эффективными являются упражнения лечебной физкультуры (уровень доказательности А). Большая их часть основана на смещении центра тяжести пациента в горизонтальной и сагиттальной плоскостях - движения вперед и назад, движения влево и вправо (лечебная физкультура, метод БОС). Метод БОС с применением тензометрических платформ имеет высокую эффективность, увеличивает мотивацию и имеет обратную связь о выполнении заданий, но также имеет ряд противопоказаний и является дорогостоящим. Ряд методов коррекции равновесия и ходьбы, основанных на активизации постуральных синергий, были созданы на кафедре нервных болезней с курсом медицинской реабилитации ПО ФГБОУ ВО КрасГМУ им. проф. В. Ф. Войно-Ясенецкого Минздрава России. К ним относятся метод МАПС - 1, стабилизирующие платформы ГС - 3. Данные методы доказали свою эффективность в клиническом рандомизированном исследовании для пациентов с мозжечковой и вестибуло-мозжечковой атаксией в восстановительном периоде ишемического инсульта в вертебробазилярном бассейне.

К методам, основанным на смещении центра тяжести вдоль вертикальной оси, относятся: метод ребаунд терапии (rebound), упражнения лечебной физкультуры с использованием матов и гимнастических подушек, упражнения в комплексе «паук». Вышеуказанные методы имеют дополнительные механизмы влияния на систему координации, но не имеют клинических исследований оценки эффективности при атактических синдромах постинсультного генеза. Таким

образом, было обосновано создание новых методов коррекции равновесия и ходьбы, основанных на смещении центра тяжести пациента вдоль вертикальной оси.

В нашей работе авторскими методами коррекции равновесия и ходьбы для пациентов с вестибуло-мозжечковой атаксией являлись методика «Батут» и методика «Качели», основанные на смещении центра тяжести вдоль вертикальной оси и стимуляции проприорецепции.

В группу I (п = 30) вошли пациенты в восстановительном периоде ишемического инсульта в вертебробазилярном бассейне. Коррекция проявлений вестибуло-мозжечковой атаксии проводилась с использованием методики восстановления равновесия «Батут», основанной на смещении центра тяжести человека вдоль вертикальной оси и активизации проприорецепции. Предложенная методика основана на создании режима целенаправленного смещения центра тяжести вдоль всех трех осей тела человека с последующей стимуляцией предвосхищающих и реактивных постуральных синергий, активизацией проприорецептивной системы и вестибулярного анализатора. Во время занятий пациент выполнял простые стато-локомоторные упражнения на упругом полотне батута в позициях стоя и во время ходьбы по поверхности батута. Восстановительное лечение включало стандартную медикаментозную терапию, физиолечение, массаж и групповые упражнения лечебной физкультуры.

В группу II (п = 30) вошли пациенты в восстановительном периоде ишемического инсульта в вертебробазилярном бассейне. Восстановление вестибуло-мозжечковой атаксии проводилось с использование методики коррекции равновесия «Качели», основанной на изолированном дозированном смещении центра тяжести вдоль вертикальной оси. Во время занятий проводилось качание тела пациента вдоль вертикальной оси, с использованием специальной авторской конструкции. Комплексное восстановительное лечение включало стандартную медикаментозную терапию, физиолечение, массаж и групповые упражнения лечебной физкультуры.

В группу III (сравнения) (n = 30), вошли пациенты в восстановительном периоде ишемического инсульта в вертебробазилярном бассейне. Восстановление стато-локомоторных функций проводилось с использованием аппаратного метода со зрительной БОС. Комплексное восстановительное лечение включало стандартную медикаментозную терапию, физиолечение, массаж и групповые упражнения лечебной физкультуры.

Всем пациентам, до и после курса восстановительного лечения, проводилось обследование: оценка неврологического статуса, объективная оценка параметров ходьбы с использованием метода «Лазерный анализатор кинематических параметров ходьбы», объективная оценка состояния равновесия методом компьютерной стабилометрии, клиническая оценка функции ходьбы с использованием Dynamic Gait Index, клиническая оценка равновесия с применением функциональных шкал Berg Balance Scale,

International Cooperative Ataxia Rating Scale, клиническая оценка

психо-эмоционального состояния пациента с применением The hospital Anxiety and Depression Scale. Субъективная оценка пациентом риска падения проводилась посредством функциональной шкалы Falls Efficacy Scale.

По результатам оценки методом компьютерной стабилометрии были выявлены параметры состояния равновесия у пациентов с вестибуло-мозжечковой атаксией после перенесенного инсульта в ВББ. Выявлено увеличение показателей длины пути ОЦМ в два раза, показателя площади статокинезиограммы в три раза и увеличение показателя скорости смещения ОЦМ в сравнении с показателями нормы, а также смещение основного центра масс во фронтальной и сагиттальной плоскостях.

По данным функциональной шкалы Berg Balance Scale, медиана значений по шкале составила 37 [30; 40], что соответствует умеренным нарушениям функции равновесия и соответствует второй группе пациентов «ходьба с опорой». Полученные показатели статистически значимо отличаются от показателей нормы по шкале BBS.

Оценка мозжечковых симптомов проводилась с использованием шкалы International Cooperative Ataxia Rating Scale, показатели пациентов до лечения составили 24 [16; 28] баллов, что по классификации соответствует умеренной степени выраженности атактического синдрома.

По шкале эффекта от падений по материалам М. Тинетти и соавт. показатели риска падений соответствовали низкому страху падений, результаты составили 27,5 [17; 43,5].

По данным ЛА - 1, параметры ходьбы пациентов с вестибуло-мозжечковой атаксией имели объективные изменения, отмечалось увеличение среднего времени шага, снижение среднего показателя длины шага и скорости ходьбы, увеличение показателей стандартного отклонения длины и времени шага, коэффициента вариабельности шага по длине и времени, что соответствует клинической картиной ходьбы пациента с атактическим синдромом.

По шкале Dynamic Gait Index показатели составили 14 [10; 16] баллов, что соответствует высокому риску падений при ходьбе.

По шкале тревоги и депрессии HADS показатели тревоги пациентов до лечения составили 7 [3; 9] баллов, а показатели депрессии 7 [5; 9] баллов, что соответствует норме или субклинически выраженной тревоги или депрессии.

После курса лечения по предлагаемым методам была проведена повторная оценка функции равновесия и ходьбы.

В группе I с применением методики «Батут» по данным компьютерной стабилометрии статистически значимо уменьшились показатели длины пути ОЦМ, площади статокинезиограммы и скорости смещения ОЦМ. По показателям ЛА - 1 в группе I после курса лечения статистически значимо уменьшились показатели: стандартное отклонение длины и времени шага, коэффициент вариабельности шага по длине и времени. По результатам статистической обработки данных функциональных шкал DGI, BBS, ICARS было выявлено статистически значимое улучшение после курса лечения. По шкале DGI - 30 % пациентов перешли из группы с высоким риском падений в группу с низким риском падений. По шкале BBS - 26,5 % перешли в группу «самостоятельного

передвижения». По данным шкалы ICARS отмечалось уменьшение выраженности атаксии. По шкале эффекта от падений получено статически значимое улучшение показателей после лечения в группе I, а по шкале тревоги и депрессии не было получено статически значимых различий.

В группе II с применением методики «Качели» была выявлена положительная динамика по основным показателям КС, таких, как длина пути ОЦМ, площадь и скорость статокинезиограммы. По показателям смещения ОЦМ во фронтальной и сагиттальной плоскостях статически значимых изменений не произошло. Показатели ходьбы по результатам ЛА - 1 в группе II статистически значимо уменьшились показатели: средней длины и времени шага, стандартное отклонение длины и времени и шага, коэффициент вариабельности шага по длине и времени, скорость ходьбы.

По данным функциональных шкал значимо улучшились показатели шкал: DGI, BBS, ICARS, шкале эффекта от падений (FES). По шкале DGI 10 % пациентов после курса лечения перешли в группу с низким риском падений, а по шкале BBS после лечения по предлагаемой методике в группу «самостоятельного передвижения» перешли 23,3 % пациентов. По данным шкалы ICARS отмечалось уменьшение выраженности атаксии. Как и у пациентов группы I результаты шкалы тревоги и депрессии HADS находились в пределах нормы до и после курса проведенного лечения.

Пациенты в группе III (сравнения) имели такие же критерии включения, что и в предыдущих двух группах. Данная группа рассматривалась как группа сравнения. Пациентам проводились тренинги с использованием аппаратного метода, основанного на биологической обратной связи. По данным КС статистически значимо уменьшились показатели - длина пути ОЦМ, площадь статокинезиограммы и скорость смещения ОЦМ. По показателям смещения ОЦМ во фронтальной и сагиттальной плоскостях статистически значимых изменений не выявлено. По результатам оценки функции ходьбы методом ЛА - 1 получены статически значимые улучшения показателей параметров ходьбы (среднее время

шага, стандартное отклонение длины и времени шага, коэффициенты вариабельности шага по длине и времени).

В группе с применением БОС статистически значимо улучшились показатели по всем функциональным шкалам. После проведения тренингов на аппарате с БОС снизился риск падений по шкале DGI - 26,6 % пациентов после курса лечения имели низкий риск падений. По шкале BBS после лечения по данной методике 40 % пациентов находились в группе «самостоятельного передвижения». По данным шкалы ICARS отмечалось уменьшение выраженности атактического синдрома. По шкале тревоги и депрессии большая часть пациентов имели результаты в пределах нормы или субклинически выраженной тревоги или депрессии, после лечения отмечается приближение показателей к нормальным значениям, но без статистической значимости.

Учитывая сопоставимые данные по наибольшему количеству показателей в каждой из трех групп с применением различных методик, был проведен сравнительный анализ в группе с применением методики «Батут», методики «Качели» в сравнение с методом БОС. По результатам компьютерной стабилометрии статистически значимых различий получено не было. По результатам оценки эффективности ходьбы методом ЛА - 1 в группах I (методика «Батут») и III (метод БОС) были получены статистические значимые различия по показателю «среднее время шага». В группе I (методика «Батут») отмечалась более высокая эффективность по данному показателю 0,05 [-0,02; 0,11], в группе III (с применением БОС) - 0,10 [0,04; 0,29].

По показателю эффективности шкал DGI и BBS статистически значимых различий получено не было. По результатам шкалы ICARS получено статистическое значимое различие между группами I (метод «Батут») и II (метод «Качели»). В группе I с применением методики «Батут» 0,31 [0,15; 0,38], в группе II с применение методики «Качели» 0,20 [0,14; 0,28], что указывает на большую эффективность методики «Качели» по данному показателю.

Таким образом, по результатам сравнения показателей эффективности лечения (rt), в группах I, II и III получены сопоставимые результаты

эффективности по наибольшему числу показателей. Представленные результаты указывают на эффективность применения и сопоставимость с методами БОС, авторских методик «Батут» и «Качели», основанных на вертикальных колебаниях и активизации проприорецепции у пациентов с вестибуло-мозжечковой атаксией постинсультного генеза.

Следовательно, метод восстановления функции равновесия и ходьбы, основанный на целенаправленном смещении центра тяжести пациента вдоль вертикальной оси с одновременной активизацией проприорецепции, и метод, основанный на изолированном смещении центра тяжести вдоль вертикальной осиу пациентов с вестибуло-мозжечковой атаксией в раннем и позднем восстановительных периодах ишемического инсульта в вертебробазилярном бассейне, показали высокую эффективность после курса лечения по данным объективных и субъективных методов оценки функции равновесия и ходьбы, а также показали сопоставимую эффективность применения с методом БОС - коррекции. К преимуществам данных методов следует отнести недорогую стоимость оборудования, возможность использования при более грубых атактических нарушениях и когнитивном дефиците, особенно, метод «Качели».

Гипотеза о возможности создания новых методов коррекции равновесия и ходьбы, основанных на смещении центра тяжести человека вдоль вертикальной оси в сочетании со стимуляцией проприорецепции для коррекции функции равновесия, ходьбы и снижения риска падений при мозжечковой и вестибуло-мозжечковой атаксии постинсультного происхождения, подтверждена проведенным исследованием.

Учитывая вышеописанное, рекомендуется специалистам в отделениях реабилитации использование представленных методов у пациентов с мозжечковой и вестибуло-мозжечковой атаксией легкой или умеренной степени тяжести.

Данное исследование определяет дальнейшие перспективы разработки методов реабилитации для пациентов с атаксией другой этиологии.

ВЫВОДЫ

1. Авторская методика «Батут» имеет высокую эффективность при коррекции мозжечковой и вестибуло-мозжечковой атаксии у пациентов в восстановительном периоде инсульта в ВББ. Доказано улучшение показателей функции равновесия по данным компьютерной стабилометрии (до - после): длина пути ОЦМ с 883,11 до 677,45, скорость смещения ОЦМ с 17,32 до 13,29, площадь статокинезиограммы с 763,94 до 551,32. Получено улучшение по функциональным шкалам оценки равновесия Berg Balance Scale с 38,0 до 44,5, по шкале International Cooperative Ataxia Rating Scale с 25,0 до 15,5 и шкале эффекта от падений по материалам М. Тинетти и соавт. (1990) с 16,5 до 11,5 после курса лечения по предлагаемому методу.

2. Создана авторская методика коррекции равновесия «Качели», основанная на изолированных колебаниях пациента вдоль вертикальной оси при мозжечковой и вестибуло-мозжечковой атаксии постинсультного происхождения. Доказано улучшение показателей функции равновесия по данным компьютерной стабилометрии: длина пути ОЦМ с 1263,53 до 1065,68, скорость смещения ОЦМ с 25,92 до 20,90, площадь статокинезиограммы с 1428,0 до 1216,84. Установлено улучшение по функциональным шкалам оценки равновесия: Berg Balance Scale с 33,5 до 41,0, ICARS с 19,0 до 17,0, шкале эффекта от падений по материалам М. Тинетти и соавт. (1990) с 16,5 до 11,5 после курса лечения по предлагаемому методу.

3. Доказана сопоставимая эффективность (rt) в коррекции функции равновесия между авторскими методами и аппаратным тренингом со зрительной БОС у пациентов с мозжечковой и вестибуло-мозжечковой атаксией в восстановительном периоде инсульта в ВББ по показателям компьютерной стабилометрии (длина пути ОЦМ (rt), площадь статокинезиограммы (rt), скорость смещения ОЦМ (rt)), по данным функциональных шкал Berg Balance Scale и Dynamic Gait Index, по показателям ЛА - 1 (средняя длина шага (rt), стандартное

отклонение длины шага (rt), стандартное отклонение времени шага (rt), коэффициент вариабельности шага по длине (rt), коэффициент вариабельности шага по времени (rt), средняя скорость ходьбы (rt)).

4. Доказано положительное влияние использования предлагаемых методик на функцию ходьбы у больных у пациентов с мозжечковой и вестибуло-мозжечковой атаксией в восстановительном периоде инсульта в ВББ. В группе с применением методики «Батут» улучшились показатели, характеризующие состояние симметрии и стандартности параметров ходьбы (стандартное отклонение длины шага с 0,09 до 0,05; стандартное отклонение времени шага с 0,13 до 0,07; изменение коэффициента вариабельности шага по длине с 0,89 до 0,40; коэффициента вариабельности шага по времени с 0,71 до 0,36). В группе с применением методики «Качели» улучшились эти же показатели (стандартное отклонение длины шага с 0,09 до 0,04, стандартное отклонение длительности шага с 0,09 до 0,06, коэффициент вариабельности шага по длине с 1,04 до 0,72, коэффициент вариабельности шага по времени с 0,51 до 0,35), а также увеличились длина шага и скорость ходьбы (средняя длина шага изменилась с 0,35до 0,40, средняя длительность шага с 0,70 до 0,66, средняя скорость ходьбы с 0,51 до 0,58). По шкалам оценки ходьбы также получена положительная динамика (Dynamic Gait Index в группе с применением методики «Батут» с 16,0 до 19,0; «Качели» - с 14,0 до 20,0.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Для врачей ЛФК, неврологов, реабилитологов центров нейрореабилитации, в отделениях реабилитациях и для кабинетов восстановительного лечения рекомендуется при вестибуло-мозжечковой атаксии постинсультного происхождения:

1) использование методик «Батут» и «Качели» или аппаратный тренинг БОС с целью снижение риска падений и уменьшения выраженности проявлений мозжечковой и вестибуло-мозжечковой атаксии постинсультного генеза легкой и средней степени тяжести. Длительность занятий от 15 до 30 минут, курсом 10 занятий. При наличии противопоказаний к методу БОС (вес пациента свыше 105 кг, эпилепсия, невозможность удержания равновесия в вертикальном положении), рекомендовано использовать метод «Батут» или «Качели».

2) учитывая отсутствие активных действий со стороны пациента в методике «Качели», а только пассивное смещение вдоль вертикальной оси, рекомендуется использование данной методики у пациентов с выраженной мозжечковой и вестибуло-мозжечковой атаксией постинсультного генеза и при наличии грубых когнитивных нарушений.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

АД - артериальное давление

БОС - биологическая обратная связь

ВАД - видеоанализ движений

ВББ - вертебробазилярный бассейн

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ДСЭА - дуплексное сканирование экстракраниальных артерий

КВШ - коэффициент вариабельности шага

КС - компьютерная стабилометрия

КТ - компьютерная томография

ЛА - 1 - лазерный анализатор кинематических параметров ходьбы

ЛФК - лечебная физкультура

МАПС - 1 - методика активизации постуральных синергий

МРТ - магнитно-резонансная томография

ОНМК - острое нарушение мозгового кровообращения

ОЦМ - общий центр масс

ЦТ - центр тяжести

ЦНС - центральная нервная система

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭКГ - электрокардиография

ЭхоКГ - эхокардиография

ЭхоЭГ - эхоэнцефалография

BBS - Berg Balance Scale

DGI - Dynamic Gait Index

ICARS - International Cooperative Ataxia Rating Scale

SARA - Scale for the assessment and rating of ataxia

TUG - Time duo and go test

HADS - The hospital Anxiety and Depression Scale

Ь - длина пути центра тяжести

Б - площадь опоры

V - скорость смещения центра тяжести

X - смещение центра тяжести во фронтальной плоскости

У - смещение центра тяжести в сагиттальной плоскости

СПИСОКЛИТЕРАТУРЫ

1. Аброськина, М. В. Атактические нарушения и их коррекция в восстановительном периоде инсульта : дис. ... канд. мед. наук : 14.01.11 / Аброськина Мария Васильевна. - Красноярск, 2011. - 133 с.

2. Аброськина, М. В. Восстановление равновесия при атактических синдромах методом целенаправленного дозорованного смещения центра тяжести пациента / М. В. Аброськина, В. С. Ондар, А. В. Ляпин // Восстановительная медицина XXI века, II Сибирская конф., посвященная 80-летию со дня рождения акад. МАН ВШ, проф., д. м. н. Руднева В. А. : сб. науч. тр. (26-28 ноября 2010 г., г. Красноярск). - Красноярск, 2010. - С. 36-41.

3. Аброськина, М. В. Новый метод лечения нарушений равновесия и ходьбы у больных при мозжечковых атаксиях / А. В. Ляпин, В. С. Ондар, М. В. Аброськина // Восстановительная медицина XXI века, II Сибирская конф., посвященная 80-летию со дня рождения акад. МАН ВШ, проф., д. м. н. Руднева В. А. : сб. науч. тр. (26-28 ноября 2010 г., г. Красноярск). - Красноярск, 2010. - С. 106-111.

4. Белова, А. Н. Нейрореабилитация / А. Н. Белова, С. В. Прокопенко. -3-е изд., перераб. и доп. - М. : Т. М. Андреева, 2010. - 1287 с. -ISBN 978-5-94982-048-3.

5. Бернштейн, Н. А. О построении движений / Н. А. Бернштейн. - М. : Медгиз, 1947. - 255 с.

6. Бразис, П. Топическая диагностика в клинической неврологии / П. Бразис, Дж. Мэсдью. Х. Биллер ; под общ.ред. О. С. Левина ; пер. с англ. -2-е изд. - М. : МЕДпресс-информ, 2014. - 735 с. - ISBN 978-5-00030-159-3.

7. Вариант экспертной оценки функций равновесия и ходьбы у пациентов, перенесших инсульт / С. В. Прокопенко, М. В. Аброськина, В. С. Ондар, С. А. Кайгородцева // Медико-социальная экспертиза и реабилитация. - 2017. - № 4. - С. 176-180.

8. Вахнина, Н. В. Нарушения походки и постуральной устойчивости при дисциркуляторной энцефалопатии / Н. В. Вахнина, В. В. Захаров. // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсаков. - 2007. - № 1. - С. 78-84.

9. Верещагин, Н. В. Эпидемиология инсульта в России: результаты и эпидемиологические аспекты проблемы / Н. В. Верещагин, Ю. Я. Вараксин // Неврология и психиатрия им. С. С. Корсакова. Прил. "Инсульт". - 2001. - № 1. -С. 34-40.

10. Видеоанализ движений человека в клинической практике / В. В. Борзиков, Н. Н. Рукина, О. В. Воробьева [и др.] // Современные технологии в медицине. - 2015. - Т. 7, № 4. - С. 201-210.

11. Виленский, Б. С. Инсульт: профилактика, диагностика и лечение / Б. С. Виленский. - 2-е изд., доп. - СПб. : Фолиант, 2002. - 397 с.-ISBN 5-93929-043-4.

12. Витензон, А. С. От естественного к искусственному управлению локомоцией / А. С. Витензон, К. А. Петрушанская. - М. : Т.М. Андреева, 2003. -448 с. - ISBN 5-94982-004-5.

13. Влияние различных методик коррекции равновесия у больных с постинсультными атактическими синдромами на состояние постуральной устойчивости и когнитивных функций / С. В. Прокопенко, М. В. Аброськина,

B. С. Ондар, А. В. Ляпин // Неврологический вестник. Журнал им. В. М. Бехтерева. - 2012. - № 4. - С. 30-34.

14. Возможности применения метода объективной оценки параметров ходьбы с использованием лазерного дальномера у неврологических больных / А. В. Ляпин, В. С. Ондар, М. В. Аброськина [и др.] // Сибирское медицинское обозрение. - 2011. - № 3. - С. 46-49.

15. Восстановление статолокомоторных функций при вестибулоатактическом синдроме в восстановительном периоде инсульта /

C. А. Кайгородцева, М. В. Аброськина, С. В. Прокопенко [и др.] // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. - 2016. - Т.10, № 3. - С. 13-20.

16. Гаже, П.-М. Постурология : регуляция и нарушения равновесия тела человека / П.-М. Гаже, Б. Вебер ; пер. с фр. Я. М. Мошко [и др.]. - СПб. : СПбМАПО, 2008. - 314 с. - ISBN 978-5-98037-123-4.

17. Головокружение (периферическое). Клинические рекомендации / Национальная медицинская ассоциация оториноларингологов ; Министерство здравоохранения Российской Федерации ; С. В. Лиленко, О. В. Зайцева, И. М. Кириченко [и др.]. - М. ; СПб. : [б.и.], 2014. - 21 с.

18. Гурфинкль, В. С. Регуляция позы человека / В. С. Гурфинкль, Я. М. Коц, М. Л. Шик. - М. : Наука, 1965. - 256 с.

19. Гусев, Е. И. Ишемический инсульт. Современное состояние проблемы / Е. И. Гусев, М. Ю. Мартынов, П. Р. Камчатнов // Доктор.ру. - 2013. - № 5. -С. 7-12.

20. Дамулин, И. В. Мозжечковая атаксия: некоторые аспекты клиники, диагностики и лечения / И. В. Дамулин // Consilium Medicum. - 2004. - Т. 6, № 2. - С. 138-142.

21. Дамулин, И. В. Падения в пожилом и старческом возрасте / И. В. Дамулин // ConsiliumMedicum. - 2003. - № 12. - С. 716-720.

22. Дамулин, И. В. Падения и мозжечковая атаксия / И. В. Дамулин // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. - 2015. - Т. 7, № 2. - С. 86-92.

23. Дамулин, И. В. Постинсультные двигательные расстройства / И. В. Дамулин // ConsiliumMedicum. - 2003. - Т. 5, № 2. - С. 64-70.

24. Дамулин, И. В. Процессы нейропластичности после инсульта / И. В. Дамулин, Е. В. Екушева // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. -2014. - Т. 6, № 3. - С. 69-74.

25. Дамулин, И. В. Статолокомоторные нарушения у больных с полушарным инсультом / И. В. Дамулин, Е. В. Кононенко // Клиническая геронтология. - 2007. - Т. 13, № 8. - С. 42-49.

26. Демидов, В. И. Клинико-морфологические сопоставления при ишемическом инсульте у больных сахарным диабетом / В. И. Демидов,

Е. А. Конкина, М. Ю. Точенов // Вестник новых медицинских технологий. - 2013.

- Т. ХХ, № 1. - С. 76-79.

27. Диагностика и реабилитация нарушений функции ходьбы и равновесия при синдроме центрального гемипареза в восстановительном периоде инсульта. Клинические рекомендации / С. В. Прокопенко, М. В. Аброськина,

B. С. Ондар [и др.] ; Национальная ассоциация по борьбе с инсультом, Всероссийское общество неврологов, Общероссийская общественная организация содействия развитию медицинской реабилитологии [и др.]. - М. :[б. и.], 2015. -47 с.

28. Диагностика и тестирование двигательной патологии инструментальными средствами / Д. В. Скворцов, Б. А. Поляев, Л. В. Стаховская [и др.] // Вестник восстановительной медицины. - 2013. - № 5. - С. 74-78.

29. Добрушина, О. Р. Диагностика и ранняя реабилитация нарушений биомеханики ходьбы при церебральных гемипарезах / О. Р. Добрушина, П. С. Снопков, И. В. Сидякина // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. - 2013. - № 4. - С. 18-22.

30. Живаев, В. П. Анализатор кинематических параметров ходьбы человека на основе лазерного дальномера / В. П. Живаев, В. С. Прокопенко,

C. В. Прокопенко // Медицинская техника. - 2011. - № 3. - С. 7-9.

31. Замерград, М. В. Вестибулярное головокружение / М. В. Замерград // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. - 2009. - № 1. - С. 14-18.

32. Иванова, Г. Е. Виртуальная реальность в восстановлении двигательной функции / Г. Е. Иванова, Д. В. Скворцов, Л. В. Климов // Вестник восстановительной медицины. - 2014. - № 2. - С. 46-51.

33. Иванова, Г. Е. Оценка постуральной функции в клинической практике / Г. Е. Иванова, Д. В. Скворцов, Л. В. Климов // Вестник восстановительной медицины. - 2014. - № 1. - С. 19-25.

34. Инсульт : диагностика, лечение, профилактика : руководство для врачей / под ред. З. А. Суслиной, М. А. Пирадова. - М. : МЕДпресс-информ, 2009.

- 281 с. - ISBN 5-98322-566-9.

35. Инсульт : руководство для врачей / С. В. Котов, Л. В. Стаховская, Е. В. Исакова [и др.] ; под ред. Л. В. Стаховской, С. В. Котова. - 2-е изд., доп. и перераб. - М. : МИА, 2018. - 487 с. - ISBN 978-5-6040008-6-1.

36. Инсульт: руководство для врачей / С. В. Котов, Л. В. Стаховская, Е. В. Исакова [и др.] ; под редакцией Л. В. Стаховской, С. В. Котова. - 2-е изд., доп. и перераб. - М. : Мед.информ. агентство, 2018. - 487 с. -ISBN 978-5-6040008-6-1.

37. Использование стабилизирующих платформ для коррекции атактических нарушений у больных, перенесших инсульт в вертебро-базилярном бассейне / С. В. Прокопенко, А. В. Ляпин, В. С. Ондар, С. Н. Деревцова // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. - 2011. - Т. 111, № 8-2. - С. 45-47.

38. Кадыков, А. С. Реабилитация неврологических больных : клиническое руководство / А. С. Кадыков, Л. А. Черникова, Н. В. Шахпаронова. - 3-е изд. - М. : МЕДпресс-информ, 2014. - 556 с. - ISBN 978-5-00030-099-2.

39. Косивцова, О. В. Ведение пациентов в восстановительном периоде инсульта / О. В. Косивцова // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. -2014. - № 4. - С. 101-105.

40. Костенко, Е. В. Вторичная профилактика инсульта с учетом коморбидного статуса: особенности профилактики атеротромботических осложнений / Е. В. Костенко // Медицинский алфавит. - 2016. - Т. 4, № 26. -С. 6-13.

41. Коэффициент вариабельности шага как показатель объективной оценки ходьбы мужчин и женщин, перенесших инсульт / С. Н. Деревцова, Д. В. Похабов, В. Г. Абрамов [и др.] // Сибирское медицинское обозрение. - 2010. - Т. 65, № 5. - С. 54-57.

42. Левин, О. С. Первичная и вторичная профилактика инсульта / О. С.Левин, Е. В. Бриль // Современная терапия в психиатрии и неврологии. -2016. - № 1. - С. 4-7.

43. Лечебная физкультура для реабилитации больных с ишемическим инсультом / Д. А. Кегадуева, Ж. А. Улакова, А. В. Моисеев [и др.] // Аллея науки. - 2017. - Т. 2, № 15. - С. 109-112.

44. Лихачев, С. А. Применение видеоанализа движений для исследования функции равновесия у пациентов с болезнью Паркинсона / С. А. Лихачев,

B. В. Вашилин, И. С. Гурский // Доклады Белорусского государственного университета информатики и радиоэлектроники. - 2016. - № 7. - С. 377-379.

45. Лихачев, С. А. Семиотика вестибулярной дисфункции при острых нарушениях мозгового кровообращения ишемического характера в вертебро-базиллярной системе / С. А. Лихачев, Е. В. Титкова // Неврологический журнал. - 2003. - № 5. - С. 4-8.

46. Маркин, С. П. Реабилитация больных с острым нарушением мозгового кровообращения / С. П. Маркин // Consilium Medicum. Неврология. -2010. - № 1. - С. 53-58.

47. Мартынчик, С. А. Медико-экономическая оценка и обоснование совершенствования организационных форм оказания стационарной помощи при мозговом инсульте / С. А. Мартынчик, О. В. Соколова // Социальные аспекты здоровья населения. - 2013. - № 2. - URL :https://elibrary.ru/item.asp?id=18953658 (дата обращения: 12.06.2019).

48. Машин, В. В. Инсульты: статистика и актуальность для нашей страны / В. В. Машин // Неврология и ревматология. - 2014. - № 2. - С. 24-25.

49. Методы и средства для реабилитации при нарушениях опоры и равновесия в условиях импортозамещения / Л. Р. Ахмадеева, С. И. Галяутдинова, А. И. Киреева [и др.] // Вестник новых медицинских технологий. - 2018. - № 2. -

C. 10-16.

50. Михайлова, Л. В. Стабилометрия с использованием биологической обратной связи в медицинской реабилитации пациентов с нарушением мозгового кровообращения / Л. В. Михайлова // Курортная медицина. - 2018. - № 4. -С. 57-61.

51. Нарушения ходьбы у лиц пожилого возраста: диагностика и комплексная реабилитация / Л. Ф. Байбулатова, Д. Р. Закирова, Х. И. Мамедов, Г. Р. Хузина // Вестник современной клинической медицины. - 2016. - Т. 9, № 6. -С. 115-119.

52. Неврология : национальное руководство / гл. ред. Е. И. Гусев [и др.]. -М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 1035 с. - ISBN 978-5-9704-2712-5.

53. Неврология. Национальноеруководство. В 2 т. / под ред. Е. И. Гусева, А. Н. Коновалова, В. И. Скворцовой [и др.]. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. - Т. 1. -880 с. - ISBN 978-5-9704-4143-5.

54. Немкова, С. А. Эффективность применения метода динамической проприоцептивной коррекции у больных детским церебральным параличом с когнитивными нарушениями / С. А. Немкова, О. И. Маслова // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. - 2013. - Т. 113, № 8. - С. 26-32.

55. Новые технологии кинезитерапии в реабилитации пациентов с постинсультными двигательными нарушениями / С. А. Гусарова, Е. М. Стяжкина, М. В. Гуркина [и др.] // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. - 2016. - Т. 93, № 2. - С. 4-8.

56. Объективизация нарушений равновесия и устойчивости у пациентов с инсультом в раннем восстановительном периоде / М. В. Романова, О. В. Кубряк, Е. В. Исакова [и др.] // Анналы клинической и экспериментальной неврологии. -2014.- Т. 8, № 2. - С. 12-15.

57. Особенности кинематических параметров ходьбы у больных с синдромом мозжечковой атаксии / А. В. Ляпин, В. С. Ондар, М. В. Аброськина, М. Е. Лавренова // Медицинский академический журнал. - 2010. - Т. 10, № 5. -С. 20.

58. Парфенов, В. А. Ишемический инсульт / В. А. Парфенов, Д. Р. Хасанова. - М. : Медицинское информационное агентство, 2012. - 286 с. -ISBN 978-5-9986-0079-1.

59. Пилотный проект «Развитие системы медицинской реабилитации в Российской Федерации». Общие принципы и протокол / Г. Е. Иванова,

А. А. Белкин, А. Ф. Беляев [и др.] // Вестник Ивановской медицинской академии.

- 2016. - Т. 21, № 1. - С. 6-11.

60. Пилотный проект «Развитие системы медицинской реабилитации в Российской Федерации». Система контроля и мониторирования эффективности медицинской реабилитации при острых нарушениях мозгового кровообращения / Г. Е. Иванова, А. А. Белкин, А. Ф. Беляев [и др.] // Вестник Ивановской медицинской академии. - 2016. - Т. 21, № 1. - С. 19-22.

61. Пилотный проект «Развитие системы медицинской реабилитации в Российской Федерации». Протокол второй фазы / А. А. Шмонин, Д. М. Аронов,

A. А. Белкин [и др.] // Ученые записки Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова. - 2016. - Т. 23, № 2.

- С. 27-34.

62. Пилотный проект «Развитие системы медицинской реабилитации в Российской Федерации». Система контроля и мониторирования эффективности медицинской реабилитации при остром инфаркте миокарда / Г. Е. Иванова, Д. М. Аронов, М. Г. Бубнова [и др.] // Вестник Ивановской медицинской академии. - 2016. - Т. 1, № 1. - С. 15-18.

63. Похабов, Д. В. Коррекция нарушений ходьбы у больных с болезнью Паркинсона и сосудистым паркинсонизмом / Д. В. Похабов, В. Г. Абрамов, Ю. В. Нестерова // Журнал неврологии и психиатрии им. С. С. Корсакова. - 2009.

- Т. 109, № 2. - С. 20-25.

64. Похабов, Д. В. Нарушения ходьбы при паркинсонизме. Новые возможности в диагностике, лечении и нейропротекции / Д. В. Похабов,

B. Г. Абрамов // Бюллетень сибирской медицины. - 2011. - № 2. - С. 147-154.

65. Прокопенко, С. В. Коррекция равновесия при атактических синдромах посредством целенаправленного смещения центра тяжести пациента /

C. В. Прокопенко, М. В. Аброськина, В. С. Ондар // Вестник восстановительной медицины. - 2009. - Т. 33, № 5. - С. 67-69.

66. Прокопенко, С. В. Синдром центрального гемипареза и нарушение равновесия / С. В. Прокопенко, В. С. Ондар, М. В. Аброськина // Вестник восстановительной медицины. - 2012. - № 5. - С. 23-28.

67. Реброва, О. Ю. Статистический анализ медицинских данных. Применение пакета прикладных программ STATISTICA / О. Ю. Реброва. - 3-е изд.- М. :МедиаСфера, 2006. - 305 с. - ISBN 978-5-94982-048-3.

68. Рудь, Д. В. Применение ЛФК в комплексной реабилитации больных после инсульта / Д. В. Рудь, О. Г. Преснецов // Вестник науки. - 2018. - Т. 3, № 6. - С. 34-40.

69. Синельников, Р. Д. Атлас анатомии человека. В 4 т. Т. 4: Учение о нервной системе и органах чувств / Р. Д. Синельников, Я. Р. Синельников. - М. : Медицина, 1996. - С. 71-75. - ISBN 5-225-02723-7.

70. Скворцов, Д. В. Методика исследования кинематики движений и современные стандарты. Видеоанализ / Д. В. Скворцов // Лечебная физкультура и спортивная медицина. - 2012. - № 12. - С. 4-10.

71. Скворцов, Д. В. Стабилометрическое иследование / Д. В. Скворцов. -М. : Маска, 2010. - 176 с.

72. Скворцова, В. И. Рекомендации по вторичной профилактике ишемического инсульта / В. И. Скворцова, И. Е. Чазова, Л. В. Стаховская // Справочник поликлинического врача. - 2004. - Т. 3, № 4. - С. 49-51.

73. Скоромец, А. А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы : руководство для врачей / А. А. Скоромец, А. П. Скоромец, Т. А. Скоромец. - 5-е изд., стер. - СПб. : Политехника, 2007. - 397 с. -ISBN 5-7325-0785-Х.

74. Современная компьютерная статокинезиметрия (стабилометрия) в диагностике и нейрореабилитации: энергетический аспект удержания человеком вертикальной позы / В. И. Доценко, В. И. Усачёв, А. Ф. Кононов, М. А. Скедина // Новая наука: теоретический и практический взгляд. - 2015. - № 6-2. - С. 40-46.

75. Современные технологии в комплексной реабилитации детей с детским церебральным параличом / Ш. А. Булекбаева, Ж. Р. Дарибаев,

Ш. К. Оспанова [и др.] // Нейрохирургия и неврология Казахстана. - 2009. - № 23. - С. 184-185.

76. Солонец, И. М. Концепция качества жизни в реабилитации постинсультных больных / И. М. Солонец, В. В. Ефремов // Журнал фундаментальной медицины и биологии. - 2017. - № 1. - С. 3-16.

77. Соматовисцеральная сенсорная чувствительность // Физиология человека : в 3 т. / под ред. Р. Шмидта, Г. Тевса ; пер. с англ. ; под ред. П. Г. Костюка. - 3-е изд. - М. : Мир, 2007. - Т. 1.- С. 206-208.-ISBN 978-5-03-003574-1.

78. Стародубцева, О. С. Анализ заболеваемости инсультом с использованием информационных технологий / О. С. Стародубцева, С. В. Бегичева // Фундаментальные исследования. - 2012. - № 8-2. - С. 424-427.

79. Столярова, Л. Г. Система оценок состояния двигательных функций у больных с постинсультными парезами / Л. Г. Столярова, А. С. Кадыков, Г. Р. Ткачева // Журнал невропатологии им. С.С. Корсакова. - 1982. - № 9. -С. 15-18.

80. Таламова, И. Г. Восстановление функции статического равновесия и ходьбы у пациентов, перенесших инсульт / И. Г. Таламова, Н. М. Курч, А. Т. Сугурбаева // Физкультурное образование Сибири. - 2014. - Т. 31, № 1. -С. 65-68.

81. Триумфов, А. В. Топическая диагностика заболеваний нервной системы : учебное пособие / А. В. Триумфов. - 10-е изд. - М. : МЕДпресс, 2000. -298 с. - ISBN 5-93059-006-0.

82. Физиология человека : в 3 т. / под ред. Р. Шмидта, Г. Тевса ; перевод с англ. Н. Н. Алипова [и др.]. - М. : Мир, 1996. - Т. 1. - 323 с. - ISBN 5-03-002545-6.

83. Хейнс, Д. Нейроанатомия. Атлас структур, срезов и систем : пер. с англ. / Д. Хейнс ; под ред. М. Ю. Бобыловой. - М. : Логосфера, 2008. - 344 с.

84. Церебральный инсульт: современный взгляд на проблему / Н. П. Головина, Ю. В. Лавров, В. А. Куташов [и др.] // Прикладные информационные аспекты медицины. - 2015. - Т. 18, № 5. - С. 56-62.

85. Черникова, Л. А. Новые технологии в реабилитации больных, перенесших инсульт / Л. А. Черникова // Атмосфера. Нервные болезни. - 2005. -№ 2. - С. 32-35.

86. Шафейкина, Е. В. Инновационные технологии в комплексной реабилитации детей и подростков с ограниченными возможностям / Е. В. Шафейкина, О. Ф. Елахова // Новые реабилитационные технологии социальной адаптации детей и интеграции детей с ограниченными возможностями здоровья : материалы межрегиональной научн.-прак. конф. -Ижевск, 2010. - С. 28-39.

87. Шик, М. Л. Управление наземной локомоцией млекопитающих животных / М. Л. Шик // Физиология движений. - Л. :Наука, 1976. - С. 234-275.

88. Шишкина, Е. С. Динамика устойчивости пациентов, перенесших ишемический инсульт в каротидном и вертебро-базилярном бассейнах / Е. С. Шишкина, Б. Н. Бейн // Медицинский альманах. - 2014. - № 3 (33). -С. 45-49.

89. Шмидт, Р. Ф. Основы сенсорной физиологии / Р. Ф. Шмидт; под ред.

A. Л. Бызова. - М. : Мир, 1984. - 287 с.

90. Шнякин, П. Г. Хрупкий мозг. Инсульту не быть?! / П. Г. Шнякин, Н. В. Исаева, А. В. Протопопов. - Красноярск : Версо, 2019. - 120 с. -ISBN 978-5-600-02412-0.

91. Шульговский, В. В.Основы нейрофизиологии : учебное пособие /

B. В. Шульговский. - М. : Аспект-Пресс, 2000. - 275 с. - ISBN 5-7567-0134-6.

92. Экстрапирамидные расстройства. Руководство по диагностике и лечению / под ред. В. Н. Штока, И. А. Ивановой-Смоленской, О. С. Левина. - М. : Медпресс-информ, 2002. - 606 с. - ISBN 5-901712-29-3.

93. Эпидемиология и факторы риска развития ишемического инсульта / Е. Н. Карпова, К. А. Муравьев, В. Н. Муравьева [и др.] // Современные проблемы науки и образования. - 2015. - № 4. - С. 441.

94. Ястребцева, И. П. Нарушения постурального баланса при церебральном инсульте: монография / И. П. Ястребцева. - Н. Новгород : Мадин, 2015. - 384 с.

95. Ястребцева, И. П. Стабилометрический тренинг с использованием биологической обратной связи различной модальности: анализ результатов / И. П. Ястребцева, В. А. Кривоногов // Доктор.Ру. - 2018. - № 1 (145). - С. 16-20.

96. A comparison of accelerometry and center of pressure measures during computerized dynamic posturography: a measure of balance / S. L. Whitney, J. L. Roche, G. F. Marchetti [et al.] // Gait & Posture. - 2011. - Vol. 33, № 4. -P. 594-599.

97. A comparison of two balance measures to predict discharge performance from inpatient stroke rehabilitation / M. W. O'Dell, J. Au, E. Schwabe [et al.] // PM R. -2013. - Vol. 5, № 5. - P. 392-399.

98. Alexander, G. E. Central mechanism of initiation and control of movement / G. E. Alexander, M. R. DeLong // Diseases of Nervous System: Clinical Neurobiology / eds. A. K. Asbury, G. M. McKhann, W. I. McDonald. - 2nd ed. - Philadelphia : WB Saunders, 1992. - P. 285-308.

99. Alexander,G. E. Anatomyofthebasalgangliaandrelatedmotorstructures / G. E. Alexander // MovementDisorders / eds. R.L.Watts, W.C.Koller. - New York:McGraw-Hill, 1997. - P. 73-86.

100. Alexander, G. E. Parallel organization of functionally segregated circuits linking basal ganglia and cortex / G. E. Alexander, M. R. DeLong, P. L. Strick // Annual Review of Neuroscience. - 1986. - Vol. 9. - P. 357-381.

101. Anderson, A. G. Fear of falling in stroke patients: relationship with previous falls and functional characteristics / A. G. Anderson, K. Kamwendo, P. Apperlos // International Journal of Rehabilitation Research. - 2008. - Vol. 31, № 3. - P. 261-264.

102. Balance control in hemiparetic stroke patients: main tools for evaluation / C. B. Oliveira, I. R. Medeiros, N. A. Frota [et al.] // Journal of Rehabilitation Research and Development. - 2008. - Vol. 45, № 8. - P. 1215-1226.

103. Baram, Y. Auditory feedback control for improvement of gait in patients with multiple sclerosis / Y. Baram, A. Miller // Journal of the Neurological Sciences. -2007. - Vol. 254, № 1-2. - P. 90-94.

104. Beyaert, C. Gait post-stroke: Pathophysiology and rehabilitation strategies / C. Beyaert, R. Vasa, G. E. Frykberg // Neurophysiologie Clinique. - 2015. - Vol. 45, № 4-5. - P. 335-355.

105. Blum, L. Usefulness of the Berg Balance Scale in stroke rehabilitation: a systematic review / L. Blum, N. Korner-Bitensky // Physical Therapy. - 2008. -Vol. 88, № 5. - P. 559-566.

106. Bogle Thorbahn, L. D. Use of the Berg Balance Test to predict falls in elderly persons / L. D. Bogle Thorbahn, R. A. Newton // Physical Therapy. - 1996. -Vol. 76, № 6. - P. 576-583.

107. Canadian stroke best practice recommendations: Stroke rehabilitation practice guidelines, update 2015 / D. Hebert, M. P. Lindsay, A. Mclntyre [et al.] // International Journal of Stroke. - 2016. - Vol. 11, № 4. - P. 459-484.

108. Characterizing and identifying risk for falls in the LEAPS study: a randomized clinical trial of interventions to improve walking post stroke / J. K. Tilson, S. S. Wu, S. Y. Cen [et al.] // Stroke. - 2012. - Vol. 43, № 2. - P. 446-452.

109. Clinical feasibility of the Nintendo Wii™ for balance training post-stroke: a phase II randomized controlled trial in an inpatient setting / K. J. Bower, R. A. Clark, J. L. McGinley [et al.] // Clinical Rehabilitation. - 2014. - Vol. 28, № 9. - P. 912-923.

110. Clinical implementation of a reactive balance control assessment in a subacute stroke patient population using a 'lean-and-release' methodology / E. L. Inness, A. Mansfield, L. Biasin [et al.] // Gait & Posture. - 2015. - Vol. 41, № 2. - P. 529-534.

111. Coiling occlusion of the vertebral artery for a patient with recurrent posterior circulation TIAs / J. Chembala, C. Jadun, I. Natarajan, C. Roffe // The Neuroradiology Journal. - 2013. - Vol. 26, № 1. - P. 80-83.

112. Comparison of the Berg Balance Scale and the Mini-BES Test for Assessing Balance in Ambulatory People With Spinal Cord Injury: Validation Study /

V. J0rgensen, A. Opheim, A. Halvarsson [et al.] // Physical Therapy. - 2017. - Vol. 97, № 6. - P. 677-687.

113. Compelled body weight shift approach in rehabilitation of individuals with chronic stroke / A. S. Aruin, N. Rao, A. Sharma, G. Chaudhuri // Top Stroke Rehabilitation. - 2012. - Vol. 19, № 6. - P. 556-563.

114. Decrease in timed balance test scores with aging / R. W. Bohannon, P. A. Larkin, A. C. Cook [et al.] // Physical Therapy. - 1984. - Vol. 64, № 7. -P. 1067-1070.

115. Disorders of function in the light of anatomy and physiology // Brain's Diseases of the Nervous System. - 10th edition / ed. J. Walton. - Oxford : Oxford University Press, 1993. - P. 1-75.

116. Dye, D. C. Assessing the Validity of the Dynamic Gait Index in a Balance Disorders Clinic: An Application of Rasch Analysis / D. C. Dye, A. M. Eakman, K. M. Bolton // Physical Therapy. - 2013. - Vol. 93, № 6. - P. 809-818.

117. Dynamic Gait Index in healthy older adults: the role of stair climbing, fear of falling and gender / T. Herman, N. Inbar-Borovsky, M. Brozgol [et al.] // Gait & Posture. - 2009. - Vol. 29, № 2. - P. 237-241.

118. Effect of Traditional Chinese Exercise on Gait and Balance for Stroke: A Systematic Review and Meta-Analysis / B. L. Chen, J. B. Guo, M. S. Liu [et al.] // PLoS One. - 2015. - Vol. 10, № 8. - P. e0135932.

119. Elbe, R. J. The syndrome of senile gait / R. J. Elbe, L. Hudges, C. Higgins // Journal of Neurology. - 1992. - Vol. 239, № 2. - P. 71-75.

120. Elble, R. J. Gait disturbances and analysis / R. J. Elbe // Handbook of Neurorehabilitation / eds. D. C. Good, J. R. Couch. - New York : Marcel Dekker, 1994. - P. 29-62.

121. Emsley, H. C. Posterior circulation stroke: still a Cinderella disease / H. C. Emsley // BMJ. - 2013. - Vol. 346. - P. f3552.

122. Exercise for preventing falls in older people living in the community / C. Sherrington, N. J. Fairhall, G. K. Wallbank [et al.] // Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2019. - № 1. - CD012424.

123. Falls and gait disorders in geriatric neurology / H. Axer, M. Axer, H. Sauer [et al.] // Clinical Neurology and Neurosurgery. - 2010. - Vol. 112, № 4. - P. 265-274.

124. Force platform feedback for standing balance training after stroke / R. Barclay-Goddard, T. J. Stevenson, W. Poluha [et al.] // Cochrane Database of Systematic Reviews. - 2004. - № 4. - CD004129.

125. Freter, S. H. Relationship between timed 'up and go' and gait time in an elderly orthopaedic rehabilitation population / S. H. Freter, N. Fruchter // Clinical Rehabilitation. - 2000. - Vol. 14, № 1. - P. 96-101.

126. Hagio, S. Action Direction of Muscle Synergies in Three-Dimensional Force Space / S. Hagio, M. Kouzaki // Frontiers in Bioengineering and Biotechnology. -2015. - Vol. 13, № 3. - P. 187.

127. Halvarsson, A. Assessing the relative and absolute reliability of the Falls Efficacy Scale-International questionnaire in elderly individuals with increased fall risk and the questionnaire's convergent validity in elderly women with osteoporosis / A. Halvarsson, E. Franzen, A. Stahle // Osteoporosis International. -2013. - Vol. 24, № 6. - P. 1853-1858

128. Hamann, K. F. Benign paroxysmal positioning vertigo: a disease explainable by inner ear mechanics / K. F. Hamann // ORL. Journal for Oto-Rhino-Laryngology and its Related Specialties. - 2006. - Vol. 68, № 6. -P. 329-333.

129. Handelzalts, S. Analysis of Brain Lesion Impact on Balance and Gait Following Stroke / S. Handelzalts, I. Melzer, N. Soroker. -DOI 10.3389/fnhum.2019.00149 // Frontiers in Human Neuroscience. - 2019. - URL: https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fnhum.2019.00149/full (date of access: 19.06.2019).

130. Horak, F. Central programming of postural movements: adaptation to altered support-surface configuration / F. Horak, L. Nashner // Journal of Neurophysiology. - 1986. - Vol. 55, № 6. - P. 1369-1381.

131. Hotson, J. R. Acute vestibular syndrome / J. R. Hotson, R. W. Baloh // The New England Journal of Medicine. - 1998. - Vol. 339, № 10. - P. 680-685.

132. How to identify potential fallers in a stroke unit: validity indexes of 4 test methods / A. G. Andersson, K. Kamwendo, A. Seiger, P. Appelros // Journal of Rehabilitation Medicine. - 2006. - Vol. 38, № 3. - P. 186-191.

133. International Cooperative Ataxia Rating Scale for pharmacological assessment of the cerebellar syndrome. The Ataxia Neuropharmacology Committee of the World Federation of Neurology / P. Trouillas, T. Takayanagi, M. J. Hallett [et al.] // Journal of the Neurological Sciences. - 1997. - Vol. 145, № 2. - P. 205-211.

134. Interventions for preventing falls in people after stroke / G. S. Verheyden, V. Weerdesteyn, R. M. Pickering [et al.] // Cochrane Database of Systematic Reviews. -2013. - № 5. - CD008728.

135. Is the Berg Balance Scale an internally valid and reliable measure of balance across different etiologies in neuro-rehabilitation? A revisited Rasch analysis study / F. La Porta, S. Caselli, S. Susassi [et al.] // Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. - 2012. - Vol. 93, № 7. - P. 1209-1216.

136. Jonsdottir, J. Reliability and validity of the dynamic gait index in persons with chronic stroke / J. Jonsdottir, D. Cattaneo // Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. - 2007. - Vol. 88, № 11. - P. 1410-1415.

137. Kahn, J. H. Rapid and long-term adaptations in gait symmetry following unilateral step training in people with hemiparesis / J. H. Kahn, T. G. Hornby // Physical Therapy. - 2009. - Vol. 89, № 5. - P. 474-483.

138. Kang, H. G. Separating the effects of age and walking speed on gait variability / H. G. Kang, J. B. Dingwell // Gait & Posture. - 2008. - Vol. 27, № 4. -P. 572-577.

139. Khan, S. Anatomy of the vestibular system: a review / S. Khan, R. Chang // NeuroRehabilitation. - 2013. - Vol. 32, № 3. - P. 437-443.

140. Lee, H. S. The Effects of Virtual Reality Training on Function in Chronic Stroke Patients: A Systematic Review and Meta-Analysis / H. S. Lee, Y. J. Park, S. W. Park. - DOI 10.1155/2019/7595639 // BioMed Research International. - 2019. -URL: https://www.hindawi.com/journals/bmri/2019/7595639/ (date of access: 19.06.2019).

141. Lee, H. Y. Effects of virtual reality based training and task oriented training on balance performance in stroke patients / H. Y. Lee, Y. L. Kim, S. M. Lee // Journal of Physical Therapy Science. - 2015. - Vol. 27, № 6. - P. 1883-1888.

142. Lifetime cost of stroke in the United States / T. N. Taylor, P. H. Davis, J. C. Torner [et al.] // Stroke. - 1996. - Vol. 27, № 9. - P. 1459-1466.