Коррекция дислипопротеидемии на курортном этапе реабилитации больных после коронарного шунтирования тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.51, кандидат медицинских наук Маркин, Дмитрий Геннадьевич

• Маркин, Дмитрий Геннадьевич
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Маркин, Дмитрий Геннадьевич

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 Современные представления о патогенезе атеросклероза. *

1.2 Методы коррекции дислипидемий. а) влияние курортных факторов и физиотерапевтических методов (электросон и ДДТ на ВШСУ), на показатели липидного метаболизма. б) медикаментозная терапия.

1.3. Плазмаферез.

1.4. Патофизиологические аспекты плазмафереза.

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛОВ И МЕТОДОВ

ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика больных.

2.2. Методы решения поставленных задач.

2.3. Методы оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы.

2.4. Лабораторные методы оценки состояния липопротеидного обмена и показателей свертывающей системы крови.^

2.5. Методы статистической обработки.

ГЛАВА 3. ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ.

3.1. Клиническая характеристика и функциональное состояние сердечнососудистой системы больных I группы.

3.2. Клиническая характеристика и функциональное состояние сердечнососудистой системы больных 2 группы.

3.3 Клиническая характеристика и функциональное состояние сердечнососудистой системы больных 3 группы.

3.4. Особенности течения периода акклиматизации в условиях низкогорья.

ГЛАВА 4. ЭФФЕКТИВНОСТЬ КУРОРТНОГО ЛЕЧЕНИЯ. „

4.1. Динамика основных клинических проявлений ИБС у пациентов 1-й и 2-й групп.

4.2. Динамика функционального состояния сердечно-сосудистой системы у больных 1-й и 2-й групп.

4.3. Динамика основных показателей липопротеидного обмена и свертывающей системы крови. jq

4.4. Непосредственные результаты курортного лечения.

4.5. Отдалённые результаты курортного лечения.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Коррекция дислипопротеидемии на курортном этапе реабилитации больных после коронарного шунтирования»

Коронарное шунтирование (КШ) (аортокоронарьое (АКШ) и маммарокоронар-ное (МКШ), широко распространено при лечении больных ишемической болезнью сердца (ИБС) (Р.С. Акчурин 1992, Д.Г. Иоселиани 1985, М.Д. Князев 1971, Б.В. Петровский 1978, Б.В. Шабалкин 1987, и др.). К настоящему времени разработаны методы послеоперационного восстановительного лечения больных, в местных санаториях (Т.А. Князева 1992, 1995, 1996, 1997, Г.В. Громова 1978, 1980, 1985, 1989, Н.П. Шумовская 1995, и др.). Однако, вопросы активной коррекции основных факторов риска ИБС в реабилитации больных после хирургического лечения ИБС, остаются недостаточно изученными.

Результаты исследований, проведенных в Кисловодском клинике, показали высокую эффективность вторичной реабилитации на низкогорном курорте больных ИБС после КШ (В.Ю. Амиянц, В.А.Васин, Р.И.Мкртчян, А.А.Верес, Н.Г.Кривобоков JI.M. Джатдоева и соавт., 1988-2004).

Проведенные ранее исследования обусловили необходимость углубленного изучения ряда вопросов и, в частности, активной коррекции основных факторов риска ИБС. Общеизвестно, что нарушения липидного обмена и свертывающей системы крови являются факторами риска ИБС и способствуют развитию осложнений (B.C. Репин 1992 и др.). Поэтому весьма актуально изучение состояния этих систем и возможностей активной коррекции нарушений в процессе курортного лечения (Н.В.Перова 1996). На основании современных представлений о липидном обмене выделен целый комплекс факторов, которые позволяют врачу судить о прогрессиро-вании атеросклеротического процесса, его активности. Это гиперхолестеринемия, триглицеридемия, повышение содержания липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), очень низкой плотности (ЛПОНП), повышение содержания апобелков В, Е, А, понижение содержания липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) (B.C. Репнин 1992, Е.И. Чазов 1993). По современным представлениям ЛП плазмы крови представляют собой сложные надмолекулярные комплексы, состоящие из липидов (холестерин, триглицериды, фосфолипиды) и белка (апопротеины). При назначении лечения дислипидемий рекомендуются учитывать как ее вид и выраженность, так и общин (или суммарный) риск, который определяется у конкретного пациента суммарным действием всех имеющихся у него факторов риска ИБС п других атеросклеро-тических заболеваний.

Огромный фактический материал, базирующийся на экспериментальных, клинических и эпидемиологических данных, убедительно доказывает, что днслипопротеннемии, по сути, являются первичным субстратом атеросклеротического процесса. Однако в последнее время высказывается мнение о возможности приостановлении и даже регресса атеросклеротического поражения сосудов (М. Дебейки, 1998). Таким образом, терапия, направленная на снижение уровня ХсЛПНП является одной из ключевых задач в лечении атеросклероза.

В последнее десятилетие целевые уровни ХС постоянно пересматриваются в сторону снижения показателей. Так ранее рекомендованные в качестве целевого уровня ХС ЛНП показатель 3,6 ммоль/мл (Д.М. Аронов 2000, Н.В. Перова 1998), теперь, согласно рекомендациям группы экспертов альтернативные целевые уровни ХС ЛНП сопоставляются с тяжестью течения основного заболевания (степенью риска) (Н.А. Грацианский 2004).

Ппазмаферез является одним из наиболее эффективных методов современной гравитационной хирургии крови у больных с гипер - и дислипопротеидемиями (А.И. Воробьев и др., 1994). Комбинированное применение гравитационной хирургии (удаление избыточных и аномальных компонентов крови) и компонентной трансфу-зионной терапии (восполнение недостающих элементов) позволяет осуществлять в экстракорпоральных условиях целенаправленную коррекцию клеточного и биохимического состава крови - операцию экстракорпоральной регуляции агрегатного состояния крови. Эта процедура представляет собой комплекс воздействий на количественные и качественные характеристики крови вне организма с целью оптимизации ее состава. Плазмаферез - как универсальный эфферентный метод, позволяет удалять все субстраты, присутствующие в плазме, независимо от их природы (водорастворимые, жирорастворимые), молекулярного веса (низко-, средне- и крупномолекулярные соединения), а также независимо от наличия и величины электростатического заряда их молекул (А.И. Воробьев, В.М. Городецкий, Е.И. Яхнина 1994)

В организме существует подвижное равновесие концентраций различных веществ во внутриклеточном, внеклеточном (интерстициапьном) и внутрисосудистом пространствах. Изменение их концентраций в одном из этих пространств (внутрисо-судистое), ведет к перераспределению в остальных. Именно вследствие этого происходит рост концентраций веществ, удаленных при глазмаферезе и уже через несколько часов и иногда приближаются к исходным величинам. Таким образом, вещества поступают из межклеточного пространства и даже из внутриклеточного пространства. Причем последующие сеансы приводят к более полному очищению внесосудистого пространства (А.И. Воробьев, В.М. Городецкий, Е.И. Яхнина 1994).

Таким образом, удаление ХсЛПНП способствует регрессу атеросклероза и улучшению реологических свойств крови.

Снижение ХС крови до пограничного уровня (Е.И. Чазов 1998), с помощью физиотерапевтических технологий, позволяют улучшить адаптационный потенциал ССС и компенсаторно-приспособительные механизмы его обеспечения.

Показано положительное влияние на липидный метаболизм в результате курортного лечения, однако при торпидном течении эти сдвиги менее выражены или отсутствуют, поэтому целесообразно предпринять попытку изучения воздействия ПА у пациентов после коронарного шунтирования на курортном этапе реабилитации, что и явилось целью налью нашей работы.

В литературе описано, что при нейрогенно обусловленных нарушениях липид-ного обмена наиболее целесообразен подход к его коррекции посредством воздействия на высшие отделы центральной нервной системы и аденогипофиз (электросон, диадинамические токи (ДДТ) на верхние шейные симпатические узлы (ВШСУ)), чем опосредованное через периферический нервно-сосудистый аппарат и систему кровообращения (Е.И. Чазов 1998, Е.И. Сорокина 2000). Показана эффективность этих методов у больных с начальными стадиями атеросклероза (Д.И. Великанов 2001) и не изучена у больных после КШ. Поэтому актуально сравнение эффективности влияния на липидный обмен плазмафереза и диадинамических токов (ДДТ) на верхние шейные симпатические узлы (ВШСУ) на курортном этапе реабилитации.

Исходя из выше изложенного, нами была поставлена следующая цель:

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЙ

Разработать научно-обоснованные дифференцированные методики применения плазмафереза, для увеличения результативности коррекции нарушений липид-ного обмена и повышения эффективности курортного этапа реабилитации в условиях низкогорья больных ишемической болезнью сердца после коронарного шунтирования.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЙ

1. Изучить влияние общепринятого комплекса курортного лечения на показатели липидного обмена больных, перенесших коронарное шунтирование.

2. Сравнить эффективность влияния на липидный обмен общепринятого комплекса курортного лечения (2 лечебный комплекс), с общепринятым комплексом в сочетании с плазмаферезом (1 лечебный комплекс) и с общепринятым комплексом в сочетании с применением диадинамических токов на верхние шейные симпатические узлы (3 лечебный комплекс).

3. Изучить влияние интенсивной коррекции липидного метаболизма методом плаз-мафереза на характер ответной реакции на терренкур, динамику клинических проявлений ИБС и общую эффективность курортного этапа реабилитации больных ИБС после КШ.

4. Сравнить отдаленные результаты курортного лечения больных получавших ПА и больных не получавших ПА в общем комплексе курортного лечения. Изучить эффективность повторных курсов курортного лечения больных после КШ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Разработаны методы активного лечебного воздействия на липидный обмен на курортном этапе медицинской реабилитации после коронарного шунтирования в зависимости от исходного состояния липидного обмена.

Разработаны показания для проведения плазмафереза у больных после КШ, на курортном этапе реабилитации.

Доказано, что включение плазмафереза в общий комплекс курортного лечения больных после КШ приводит к более существенным положительным сдвигам уровня ХС и его фракций у пациентов с торпидной гиперхолестеринемией.

Установлено, что включение плазмафереза в общий комплекс курортного этапа медицинской реабилитации приводит к существенным положительным сдвигам клинической симптоматики ИБС и к улучшению переносимости физических тренировок на терренкуре больными после КШ.

Доказано, что активная коррекция дислипопротеидемий приводит к улучшению как непосредственных, так и отдаленных результатов курортного лечения и приводит к повышению его эффективности.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработаны методики для проведения плазмафереза у больных после КШ, на курортном этапе реабилитации.

Внедрение в клиническую практику разработанных показаний и методов курортного лечения позволит повысить эффективность реабилитации больных после коронарного шунтирования.

Дифференцированный подход к применению комплексного курортного лечения в сочетании с плазмаферезом позволяет оптимизировать лечение кардиохирур-гических больных с различными клинико-фучкциональными результатами коронарного шунтирования, что существенно повышает эффективность курортной терапии названного контингента больных и расширяет показания для курортного этапа реабилитации больных после КШ. Разработанные методики могут быть широко использованы в практическом здравоохранении.

АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РАБОТЫ

Материалы диссертации изложены в 8 научных публикациях: журнальные статьи — 7, пособие для врачей - 1.

Результаты работы доложены: на I Российском научном форуме «Технологии восстановительной медицины XXI века» (РеаСпоМед. Москва 2001); на IV Международной конференции «Современные технологии росстановнтельной медицины» (Сочи, 2001); на Всероссийском форуме «Здравница» /Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии/ (Москва, 2001); на Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 200-летию КМВ; на региональном симпозиуме «Ишемическая болезнь. Состояние проблемы», Ставрополь, 21 июня 2002 г; на юбилейной конференции санатория «Эльбрус» МВД, Кисловодск, 11 ноября 2004 г.

Методы реабилитации на курорте кардиохирургических больных внедрены в практику Кисловодской клиники, санаториев «Луч», «Кругозор», «Крепость» «Кавказ» г. Кисловодска.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 106 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 9 рисунками. Указатель использованной литературы состоит и\160 источ1тков, в том числе 133 отечественных и 27 зарубежных авторов.

Заключение диссертации по теме «Восстановительная медицина, спортивная медицина, курортология и физиотерапия», Маркин, Дмитрий Геннадьевич

ВЫВОДЫ:

1. Общепринятый комплекс реабилитации в условиях низкогорья больных после коронарного шунтирования приводит к улучшению регуляции деятельности сердечно-сосудистой системы, мобилизации её функциональных возможностей, снижению уровня общего холестерина и его атерогенных фракций.

2. Сравнение эффективности влияния на липидный обмен общепринятого комплекса в сочетании с плазмаферезом (1 лечебный комплекс), с общепринятым комплексом (2 лечебный комплекс) и с общепринятым комплексом в сочетании с применением диадннамических токов на верхние шейные симпатические узлы (3 лечебный комплекс) показало более выраженное улучшение состояния липидного обмена у пациентов, получавших плазмаферез.

3. Применение плазмафереза в сочетании со стандартным комплексом реабилитации больных ИБС после коронарного шунтирования, приводит к более выраженным положительным сдвигам в виде: улучшения самочувствия, уменьшению и исчезновению приступов стенокардии, увеличению толерантности к физическим нагрузкам, уменьшению ишемии миокарда при нагрузках на терренкуре, оптимизации уровней липидов. Наиболее наглядные положительные сдвиги в функциональном состоянии сердечно-сосудистой системы отмечаются у больных II и III ФК NYHA.

4. Механизм положительного действия плазмафереза по нашим данным является результатом лучшей коррекции липидного метаболизма, что может приводить к улучшению реологических свойств крови и, следовательно, кровоснабжения миокарда.

5. Положительные сдвиги в состоянии больных, возникшие в результате курортного лечения в сочетании с проведением плазмафереза сохраняются в отдаленном периоде, длительность которого больше у лиц молодого возраста, с высокими резервными возможностями сердечно-сосудистой системы, и со сроком после операции, более 6 месяцев. Повторные курсы курортного лечения в сочетании с плазмаферезом стабилизируют эффект предшествующих этапов реабилитации и способствуют дальнейшему улучшению функционального состояния сердечно-сосудистой системы больных после оперативного лечения ишемической болезни сердца.

6. Плазмаферез в сочетании со стандартным комплексом реабилитации должен проводиться дифференцировано, индивидуально для каждого больного, с учетом показаний, противопоказаний, состояния липидного обмена, функционального состояния сердечно-сосудистой системы, клинического варианта течения ишемической болезни сердца, а также наличия сопутствующих заболеваний и их тяжести.

7. Плазмаферез целесообразно включать в комплекс мероприятий, направленных на коррекцию гипер- и дислипопротеидемий у больных ИБС, наряду с диетическими мероприятиями и медикаментозным лечением,. Учитывая возможность удаления в короткие сроки большого пула атерогенных липидов, включение плазмафереза в комплекс реабилитации таких больных необходимо для достижения целевых уровней липидов у больных с торпидной, плохо поддающейся коррекции дислипидемией.

8. Наиболее целесообразно проведение плазмафереза больным с торпидной, плохо поддающейся коррекции диетическими мероприятиями и медикаментами, гипер- и дислипопротеидемий. Учитывая возможность удаления в короткие сроки большого пула атерогенных липидов, включение плазмафереза в комплекс реабилитации таких больных необходимо для достижения целевых уровней липидов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ:

1. В первые 3-5 дней пребывания.на низкогорном курорте больные ИБС после ЮЛ должны находиться на внутрисанаторном или "щадящем" режиме, без восхождений по маршрутам терренкура. В этот период больные должны быть обследованы.

2. Расширение двигательной активности больных следует проводить постепенно, с учетом функционального состояния сердечно-сосудистой системы, толерантности к физическим нагрузкам, самочувствия больного и динамики ЭКГ, как в состоянии покоя так и во время тренировок на терренкуре (по данным Холтеровского мониториро-вания ЭКГ). Оптимальным является уровень тренирующей нагрузки на терренкуре, составляющей 50% от ИПМ.

3. Назначение сеансов плазмафереза должно основываться на данных функционального состояния сердечно-сосудистой системы, толерантности к физическим нагрузкам, уровня гипер- или дислппидемии, самочувствия больного и динамики ЭКГ, как в покое так и во время тренировок на терренкуре (по данным Холтеровского мони-торирования ЭКГ).

4. Плазмаферез должен проводиться с учетом показаний и противопоказаний под контролем лабораторных и инструментальных методов исследования состояния сердечно-сосудистой системы, уровня лилидов, реологических свойств крови и с учетом самочувствия больного.

5. Показания, противопоказания и объемы эксфузни плазмы при проведении плазмафереза на низкогорном курорте у больных ишемической болезнью сердца после хирургического лечения.

Показания:

• Состояние через 2 и более месяцев у больных после аортокоронарного шунтирования при наличии дис- и гиперлипопротеидемий (уровень общего холестерина выше 3,6 ммоль/л).

Противопоказания:

• значительное расширение полостей сердца и выраженное снижение сократительной способности миокарда левого желудочка (фракция выброса — менее 40%);

• сердечная недостаточность выше II класса NYHA;

• тяжелые формы сопутствующих заболеваний (хроническая недостаточность мозгового кровообращения, геморрагический инсульт перенесенный менее 6 месяцев назад).

• нарушения ритма сердца: мерцательная аритмия и частые политопные желудочковые экстрасистолы (выше II градации по Lown);

• массивные кровопотери (желудочно-кишечные кровотечения, выраженная анемия)

Рекомендуемые объемы эксфузии плазмы:

• При гиперхолестеринемии легкой степени, рекомендуется провести 3—4 процедуры с эксфузией до 1 объема циркулирующей плазмы (ОЦП).

• У больных с уровнем общего холестерина от 6,5 до 7,8 ммоль/л (умеренная гиперхолестеринемия), рекомендуется объем эксфузии плазмы, составляющий 1,5 -2 ОЦП.

• При высокой гиперхолестеринемии (больные с уровнем общего холестерина выше 7,8 ммоль/л), рекомендуете." объем эксфузии плазмы, составляющий 2 -2,5 ОЦП.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Маркин, Дмитрий Геннадьевич, 2005 год

1. Аксенов В.А., Научная обоснованность применения эфферентных методов. // Тер. Архив, 1998.-№12.-С.66-70

2. Акчурин Р.С. Хирургическое лечение ИБС и инфаркта миокарда. В кн. "Болезни сердца и сосудов" под ред. Е.И.Чазова, М. "Медицина" 1992. Т. 2,- С. 132.

3. Алексеева Л.А., Гасилин B.C., Чернышева Г.В. Отбор больных на хирургическое лечение ИБС в условиях поликлиники.// Клинический вестник. 1994. - №1.- С. 21-23.

4. Амиянц В.Ю., Мкртчян Р.И., Громова Г.В. Отдаленные результаты реабилитации больных ишемической болезнью сердца после аортокоронарного шунтирования на низкогорном курорте Кисловодск. //Актуальные вопросы курортного лечения. Кисловодск. 1989. - С. 26-30.

5. Амиянц В.Ю. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца после аортокоронарного шунтирования в саг.аторно-курортных условиях низкогорья: Дис. канд. мед. наук. Кисловодск - Москва. -1990. - С. 187.

6. Амиянц В.Ю. Дифференцированные методы восстановительного лечения на низкогорном курорте больных ишемической болезнью сердца, перенесших хирургическую реваскуляризацию миокарда: Дис. док. мед. наук. Пятигорск. -1996.- С.282.

7. Амосов Н.М., Бендет Я.А. Терапевтические аспекты кардиохирургии. Киев. -1983. - С. 181-191.

8. Аронов Д.М. Лечение и профилактика атеросклероза. «Триада-Х», Москва, 2000 г.

9. Аронов Д.М., Современное состояние и переспективы реабилитации больных сердечно-сосудистыми заболеваниями в России. // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры.- 1995.- №5,- С. 48-50.

10. Аслибекян И.С., ИвановаЛ.Н., Шабалкин Б.В. Сократительная функция миокарда в ранние сроки после операции аортокоронарного шунтирования и резекции аневризмы. // Кардиология.- 1992,-№2.- С. 21-23.

11. Ахмужанов М.Ю. Медицинская реабилитация больных инфарктом миокарда на ранних сроках фазы постконвалесценции природными и преформированнымиприродными факторами. //Канд. диссерт.- 1990.

12. Белов Ю.В. Реконструктивная хирургия при ишемической болезни сердца: Ав-тореф. Дне. док. мед. наук. М. -1987. — С. 40.

13. Бобров Л.Л., Пономаренко Г.Н. и др. Комплексное воздействие физических факторов на санаторно-курортном этапе реабилитации больных ИБС. //Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физкультуры. -1996 -.1.- С. 6-9

14. Боголюбов В.М., Улащик Е.С. Механизм физиологического и лечебного действия минеральных вод и лечебных грязей //Курортология и физиотерапия /Под ред. В.М.Боголюбова. М., 1985. - T.I. - С. 162-176.

15. Бураковский В.И., Работников B.C. Роль реваскуляризации миокарда в лечении ишемической болезни сердца//Кардиология. 1977. -№6. - С. 5-10.

16. Бураковский В.И. Хирургическое лечение ИБС и перспектива его развития //Грудная хирургия. 1985.- №5.- С. 5-10.

17. Великанов И.И., Методики лечения больных Атеросклерозом сосудов головного мозга 1-2 стадий. В кн Основные принципы и методы лечения больных на Кисловодском курорте. Пятигорск, 1978.

18. Великанов И.И., Диадинамическая терапия больных атеросклерозом сосудов головного мозга 1-2 стадий. Методические рекомендации. Пятигорск, 1972.

19. Верес А.А. Терренкур на курортном этапе реабилитации больных ишемической болезнью после аортокоронарного шунтирования //Дис.канд. мед. наук. Кисловодск,- 1995.-С. 141

20. Виноградов С.В. Маликов В.Е. Трудоспособность больных ишемической болезнью сердца после операции аортокоронарного шунтирования //Кардиология. -1990.-№7.- С. 31-34.

21. Воинов В.А. Эфферентная терапия. Мембранный плазмаферез. СПб., 1997.

22. Воробьев А.И., Городецкий В.М., Бриллиант М.Д., Плазмаферез в клинической практике. Тер. Арх. 1984 - №6, с.3-9.

23. Воробьев А.И., Городецкий В. М., Рыжко В.В. Гравитационная хирургия крови. М., 1983.

24. Воробьев А.И., Городецкий В. М., Яхнина Е. И. НЕРЕШЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПЛАЗМАФЕРЕЗА (© КОЛЛЕКТИВ АВТОРОВ, 1994 УДК 615.246.2.03.07)

25. Воронин Н.М. Клинико-физиологические основы лечебного применения углекислых вод. М., 1963. - 236 с.

26. Голиков А.П. и др., О выборе оптимальной тренирующей нагрузки и тренирующего пульса у больных ишемической болезнью сердца в ранние сроки после операции аортокороиарного шунтирования. //Кардиология.- 1991.- № 7.- С. 1720.

27. Грацианский Н.А. Нестабильная стенокардия — острый коронарный синдром. III. Предупреждение обострений ишемической болезни сердца. Статины и антибио-тики//Кардиология. 1997. - № 11. - С. 4 -17.

28. Грацианский Н.А. Гиполипидемические средства. Кардиология, 1994, 3, С 49-46.

29. Грацианский Н.А. Об альтернативных целевых уровнях холестерина ЛПНП. Новый документ Национальной образовательной программы по холестерину США, основанный на результатах клинических исследований последнего времени.// Кардиология №9, 2004.

30. Громова Г.В. и др. Санаторный этап в реабилитации больных, оперированных по поводу ишемической болезни с,, рдца //Реабилитация при ишемической болезни сердца и пороках сердца. -Горький. 1980. - С. 111-112.

31. Громова Г.В. и др. Санаторный этап реабилитации больных после хирургического лечения ишемической болезни сердца: Метод, рекомендации. М: - 1985. -С. 19.

32. Громова Г.В., Князев М.Д., Шабалкин Б.В. и др.// Санаторный этап реабилитации больных после хирургического лечения ишемической болезни сердца: Метод. рекомендации. М. - 1985. - С. 19.

33. Громова Г.В., Шабалкин Б.В., Мкртчян Р.И., и др. Вторичная реабилитация больных после аортокороиарного шунтирования. "Груд, хирургия". М.- 1989. -С. 11. - Деп. В НПО "Союзмединформ", 1989, N 17409 //Мед. реф. ж. - 1989 -разд.4.- №9. - С. 21.

34. Гурин А.В., Молош А.И., Сидоренко Г.И. Прерывистая ишемия — уникальный адаптивный феномен. Перспектива новых путей фармакологического воздействия. //Кардиология. 1997. - №6. - С. 45-52.

35. Дворецкий Л.И., Воробьев П.А., Рыжко В.В. Лечнбный плазмафереза (обзор литературы), Тер. Арх- 1986 №6.,с. 137-144.

36. Дебейки М., Готто А. Новая жизнь сердца.// М. 1998.- С. 466-476.

37. Джатдоева Л.М. Дифференцированное применение минеральных углекислыхванн с учетом состояния сократительной способности миокарда левого желудочка больных ИБС после аортокоронарного шунтирования: Дисс. канд. мед. наук,- Пятигорск. 1996. - С. 140 .

38. Иванов М.И., Неретин В.Я., Гусева JI.JI. и др. в кн.: Гравитационная хирургия крови. М., 1983.

39. Козлов В.А. В кн. Эфферентные методы в медицине. М. Медицина, 1989, С. 264 - 280.

40. Лопаткин Н.А., Лопухин Ю.М. Эфферентные методы в медицине. М. Медицина, 1989.

41. Замотаев Ю.М., Голунова А.Г., Мандрыкин Ю.В. и др. Физические тренировки у больных после операции аортокоронарного шунтирования (дозированная ходьба) //Вопросы курортологии, физиотерапии и леч. физкультуры. 1997. - №5. - С. 11-13.

42. Зайцев В.П. и др. Факторы, влияющие на процесс психологической реадаптации после аортокоронарного шунтирования. // Современное состояние и перспективы реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в России. Москва. 1995. - С. 79.

43. Ильинский Б.В., Профилактика, ранняя диагностика и лечение атеросклероза. -1977.

44. Ильницкий И.В., Замотаев Ю.М. Физические тренировки больных после операции аортокоронарного шунтирования. // Вопросы курортологии, физиотерапии и леч. физкультуры. 1997. - № 6. - С. 7-9.

45. Иоселиани Д.Г. Хирургическое лечение ишемической болезнью сердца (опыт 1200 операций) и перспектива его развития. // Грудная хирургия. 1985. - №5. -С. 5-10.

46. Кассирский Г.И. Актуальные проблемы реабилитации больных после операции на сердце. //Современное состояние и перспективы реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в России. Москва. 1995. - С. 81.

47. Клименков С.В., Макушкин А.К., и др. Комплексное применение углекислых ванн и физических тренировок на велоэргометре в лечении больных ИБС в санаторных условиях. //Терапевтический архив. 1993. - №1. - С. 37-39

48. Клименков С.В. бальнеотерапия и физические тренировки в реабилитации больных ИБС с нарушением ритма и проводимости. //Дисс. докт. мед. наук. Москва. 1995. - С. 165

49. Климов А.Н., Липовецкий Б. М. Быть или не быть инфаркту. СПб., 1994.

50. Климов А.Н., Никульчева Н.Г. Лиг опротеиды, дислипопротеидемии и атеросклероз. -Ленинград: Медицина 1984. с. 166.

51. Климов А.Н., Никульчева Н.Г. Липиды, липопротеиды и атеросклероз. СПб., 1995.

52. Клюжев В.М., Ардашев В.Н. Оценка клинико-функционального статуса и реабилитация больных, перенесших АКШ. //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. 1996. -6. - С. 167-168

53. Князев М.Д., Стегайлов Р.А. Хирургическое лечение ишемической болезни сердца путем аортокоронарного шунтирования //Кардиология. 1971. - №10. - С. 43-45.

54. Князев М.Д. и др. Анализ некоторых параметров в определении сократительной функции миокарда до и после аортокоронарного шунтирования //Сов. медицина.- 1977. №10. - С. 40 - 45.

55. Князев М.Д., Громова Г.В., Аслибекян И.С., Харлова Л.В. и др. Санаторный этап реабилитации больных ишемической болезнью сердца после операции аортокоронарного шунтирования и резекции аневризмы сердца. //Терапевт, архив. -1982.-№1.-С. 67-70.

56. Князев М.Д., Громова Г.В., Людиновскова Р.А. Эффективность реабилитации больных после аортокоронарного шунтирования. //Кардиология. 1982. - №6. -С. 23-27.

57. Князева Т.А. и др. Влияние электросна на клинико-энцефалографические показатели больных ишемической болезнью сердца в ранние сроки после хирургического лечения //Вопр. курортологии, физиотерапии и леч. физ. культуры. 1983.- №3. С. 13-16.

58. Князева Т.А. Принципы реабилитации физическими факторами больных после хирургического лечения ИБС. // Значение курортологии в обеспечении здоровья населения России. Пятигорск.- 1995. С. 17 - 18.

59. Князева Т.А. Патогенетические механизмы физиобальнеотерапии сердечнососудистых заболеваний.// Тезисы докладов V Всероссийского съезда кардиологов. Челябинск, 1996. - С.-90.

60. Князева Т.А., Носова А.В., Зубкова С.М. //Разработка комплексов ранней реабилитации больных ишемической болезнью сердца после АКШ. //Вопросы курортологии, физиотерапии и леч. физкультуры. -1997. 4. - С.7 -10

61. Козлова И.И. Оценка результатов операции аортокоронарного шунтирования неинвазивными методами гсследования: Автореф. Дне. канд. мед. наук. М., -1982.-С. 15.

62. Коваленко Е.А. Гипокснческая тренировка в медицине. //Hypoksia medical J.-1993. №1.-С. 3-4.

63. Кривобоков Н.Г. Некоторые экологические аспекты и их влияние на здоровье человека. // Актуальные вопросы курортной науки в России. Часть I. Пятигорск. -2000.-е. 27-30.

64. Маргулис Е.Я., Савченко В.Г. // Тер. арх. 1989.- №7.-С.65-69,

65. Марцинкявичус А. и др. Отдаленнее результаты аортокоронарного шунтирования у больных ишемической болезнью сердца в зависимости от тяжести поражения коронарных артерий и степени реваскуляризации миокарда. //Кардиология. 1987. - N 6. - С. 11-14.

66. Меерсон Ф.З. Адаптация. Стресс и профилактика. М.: Наука, 1981. - С.-278.

67. Меерсон Ф.З., Пшенникова М.Г. Адаптация к стрессорным ситуациям и физическим нагрузкам. М.- 1988.- С. 1-286.

68. Меерсон Ф.З., Шнейдер А.Б. Устинова Е.Е. Сравнительная оценка защитного эффекта адаптации к периодической гипоксии и стрессорным воздействиям при инфаркте миокарда. //Кардиология. 1990. - №9. - С. 67-69.

69. Меерсон Ф.З. Феномен адаптационной стабилизации структур и защита сердца. //Кардиология. 1990. - №3. - С. 6-12.

70. Мирзоян С. А. и др. Влияние арзинеких углекислых минеральных ванн на захват меченого норадреналина средами миокарда и активность митохондриальной моноаминоксидазы //Вопр. курортологии, физиотерапии и лечеб. физ. культуры. -1981.-№2. -С.42-45.

71. Миррахимов М.М. Адаптация человека к экстремальной природной среде и ее возможное значение для клиники внутренних болезней. // Терапевт, архив. -1986. -№5.-С. 3-10.

72. Мкртчян Р.И., Погосян А.И. Терренкур в санаторно-курортном лечении больных коронарным атеросклерозом со стенокардией на Кисловодском курорте. //Актуальные вопросы курортного лечения больных в Кисловодске. Пятигорск. -1970, С. 67-75.

73. Мкртчян Р.И. Санаторно-курортное лечение больных ишемической болезнью сердца. //Основные принципы и методы лечения больных на Кисловодском курорте. -Пятигорск. 1978. - С. 31-57.

74. Мкртчян Р.И., Амиянц В.Ю., Громова Г.В., и др. Санаторно-курортное лечение в условиях низкогорья больных ишемической болезнью сердца после аортокоронарного шунтирования //Кардиология.- 1989.- №12 С. 22-25.

75. Мкртчян Р.И. Современные проблемы курортной реабилитации кардиологических больных //V Всероссийский съезд кардиологов. Тезисы докладов. 1996. -С. 124-125.

76. Нагапетьян В.К. Использование инфракрасного лазерного излучения в реабилитации больных после хирургической реваскуляризации миокарда. Автореферат дис. канд. мед. наук. Москва. 1995. - С. 26.

77. Недоступ А.В., Панасюк В.В., Болдырев Д.А.,Калугина Г.В., Иванов М.И., Ко-мягин Ю.В. // Тер. архив.-1996-Том.68.№4.-М. медицина. С.9-12.,

78. Николаева Л.Ф. Перспективы развития реабилитационного направления в кардиологии //Кардиология. 1988. - №11. - С. 5-11.

79. Николаева Л.Ф., Аронов Д.М. Реабилитация больных ишемической болезнью сердца: Руководство для врачей. М.: Медицина. - 1988. - С. 288.

80. Новиков С.А. Комплексная методика реабилитации больных инфарктом миокарда с гиперкинетическим типом гемодинамики в фазе реконвалесценции. //Вопросы курортологии, физиотерапии и леч. физкультуры. 1994. - №6. - С. 810.

81. Оганов Р. Г., Перова Н. В., Мамедов М. Н., Метельская В. А. Сочетание компонентов метаболического синдрома у лиц с артериальной гипертонией и их связь с дислипидемией. Терапевт. Архив 1998; 12:19 23.

82. Олефиренко В.Т. Водотеплолечение.// Издание 2-е, М., Медицина, 1978.

83. Олефиренко В.Т. Особенности лечебного действия на организм минеральных вод и методики их примеиеиия.//Курортология и физиотерапия. Под редакцией В.М. Боголюбова. -М., 1985.-Т. 1.-С. 177-204.

84. Овчарова В.Ф., Терентьева Л.А. Адаптация и акклиматизация. Климатопатоло-гические реакции и десинхронозы. Биологические ритмы. //Курортология и физиотерапия: Руководство. Под ред. В.М.Боголюбова. М. - 1985. - Т. I. - С. 51-66.

85. Отто Л.П. Дозированная ходьба в восстановительном лечении больных ишемической болезнью сердца после аортокоронарного шунтирования. // Деп. во ВНИИМИ МЗ СССР, М. х979. - N 2656-79 //Мед. реф. ж. - 1980. - Разд. 1. - №1. - С. 87.

86. Перова Н. В. Суммарный риск ИБС и показания к лечению гиперхолестерине-мии (применение европейских рекомендаций 1994 г. к российским условиям). Кардиология 1996; 3:47 53.

87. Перова Н. В., Мамедов М. Н., Метельская В. А. Кластер факторов высокого риска сердечно сосудистых заболеваний: метаболический синдром. Междунар. Мед. Журнал 1999; 2:21 - 4.

88. Перова Н. В. Гиполипидемическая терапия при метаболическом синдроме. Труды 1-го Международного Научного Форума "Кардиология 99"; 1999:39 - 48.

89. Перова Н. В., Метельская В. А., Озерова И. Н. Кластеры факторов, определяющих высокий риск метаболического синдрома подходы к его коррекции. Материалы I Всероссийск. Конф. по проблемам атеросклероза, поев. 100 - летию А.1. Л. Мясникова. 1999; 32.

90. Петровский Б.В. и др. Хирургия хронической ишемической болезни сердца. -М.: Медицина. 1978. - С. 272.

91. Плюто Л.И., Мкртчян Р.И. Влияние углекислых ванн нарзана на функциональное состояние симпато-адреналовой системы больных, перенесших инфаркт миокарда //Вопросы курортологни и физиотерапии. Пятигорск. - 1973. - С. 113-116.

92. ПогосоваГ.В. Операция аортокоронарного шунтирования: влияние на различные аспекты качества жизни больных. //Кардиология. 1998. - №1. - С. 81-89.

93. Разумов А.Н., Бобровницкий И.П. Восстановительная медицина и реабилитация: методология и перспективы развития. / Актуальные вопросы медицинской реабилитации больных и инвалидов. М., 2001.- С. 13-21.

94. Рахумаа И.Э. Комплексная оценка состояния гемодинамики у больных ишемической болезнью сердца после операции аортокоронарного шунтирования: Ав-тореф. Дис. канд. мед. наук. Каунас. - 1984. - С. 20.

95. Репин В. С. Атеросклероз/Дюлезни сердца и сосудов. 1992. Т. 2. С. 136 155.

96. Репин В. С. Фундаментальные науки против атеросклероза. НПО "Союзмедин-форм", 1989.77 с.

97. Сидоренко Г.И., Гурин А.В., Сополева Ю.В., Иосава И.К. Феномен прерывистой ишемии у человека и его роль в клинических проявлениях ишемической болезни сердца. //Кардиология. -1997.- 10,- С. 4-16.

98. Слоним А.Д., Швецова Е.И. Химическая терморегуляция после ускоренной адаптации к холоду //Физиолог, журн. СССР им. И.М.Сеченова. 1973. - №8. -С. 1262-1267.

99. Смирнов-Каменский Е.А. Кисловодск и его лечебные факторы //Основные принципы и методы лечения больных на Кисловодском курорте. Пятигорск. -1978.-С. 5-30.

100. B.М.Боголюбова. М. - 1985. - Т. 2. - С. 8-41.

101. Сорокина Е. И. Отбор взрослых больных на санаторно-курортное лечение по нозологическим группам. Болезни системы кровообращения. //Справочник по санаторно-курортному отбору. Под редакцией В.М. Боголюбова. М., 1986.1. C.53-60.

102. Сорокина Е.И. Физические методы лечения в кардиологии. М.: Медицина. -1989.-С. 384.

103. Н.Сорокина Е.И. и др. Применение физических факторов и лечебной физкультуры в восстановительном лечении больных после хирургического лечения ишемической болезни сердца: Метод, рекомендации /МЗ'СССР, ЦНИИКиФ. М. - 1984. -С. 30.

104. Сорокина Е.И., Применение физиотерапевтических технологий в коррекции факторов риска заболеваний сердечно-сосудистой системы. Кардиология.- 2000-№5-С.-12- 16.

105. СССР. Министерство здравоохранения. Инструкция по применению плазмафереза. М., 1980.

106. Тарасенко А.Т. Влияние температуры углекислой ванны на поступление в организм и распределение в нем углекислоты //Вопр. курортологии, физиотерапии^ лечебн. физ. культуры. -1981. №2. - С. 45-47.

107. Темкин И.Б., Семенова Л.Л. Терренкур с увеличенным нисходящим компонентом в комплексе курортной терапии больных с патологией органов кровообращения. //Основные принципы и методы лечения больных на Кисловодском курорте. Пятигорск. 1978. - С. 137-147.

108. Титов В.Н., Биохимия 1995 т.60-№9-с.1371-1381.

109. Титов В.Н. Вопросы мед. химии. 1996., №5. с. 2 - 8.

110. Титов В.Н., Биохимия 1997, т 62. №1, С. 3-19.

111. Е.И.Чазов, Болезни органов кровообращения. Под ред. Е.И. Чазова. — М.1998 с.ЗЗ 1-340.

112. Шабалкин Б.В. и др. Функция миокарда в отдаленном периоде после операции аортокоронарного шунтирования. //Кардиология. 1985. - №2. - С. 39-43.

113. Шабалкин Б.В. Современные аспекты аортокоронарного шунтирования. //Кардиология. 1987. - №6. - С. 5-10.

114. Шумовская Н.П. и др. Реабилитация больных ИБС в санатории "Переделкино" после операции аортокоронарного шунтирования. // Современное состояние и перспективы реабилитации больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями в России. Москва. 1995. - С. 88.

115. Юревич В.А., Розенберг Н.К., К вопросу о промывании крови вне организма. О жизненной стойкости красных кровяных шариков., Русский врач., 1914 - №18., с. 637-639.

116. Abel J. J., Rowntree L.G., Turner B.B., Plasma removal with return of corpusebes.

117. Pharmacol. Exp. Ther., 1914, v.5, p. 625-641.

118. Beauchamp G.D., Vacek J.L., Robuck W. Management comparison for acute myocardial infarction: Direct angioplasty vensus sequential thrombolysis-angiophasty. //Am.HeartJ. 1990; 120; 2; 237-242.

119. Brown B. G., Zhao X. Q., Saco D. E. et al. Lipid lowering and plaque regression: new insights into prevention of plaque disruption and clinical events in coronary disease. Review//Circulation. 1993. - Vol. 87. — P. 1781 - 1791.

120. Bourdillon P.D. Assesing the success of percutaneous tranluminal coronary angioplasty. //Brit. Heart J. 1987; 58; 3; 185-189.

121. Caine N., Harrison S.C., Sharpies L.D., Wallwork J. Proscpective stud of quality of life before and coronaiy artery bypass grafting. //BMJ. 1991; 302; 6775; 511-516.

122. Dowson I.L., Gilles A.K., Ford P.M., Plasmaferesis therapy in rheumatoid arthritis., New. Engl. J. Med.- 1983, Vol. 308., p. 1124-1129.

123. Ernst E. et al. Hamorheologische immediat und Langzeiteffekte des C02 -Bades bei arterieller Verschlubkrankheit Stad. 2 // z. Phys. Med. Balneol. - 1984. - Bd 13. - n 3. -S. 157-162.

124. Favaloro R.G. Saphenous vein autograft replecement of severe segmental coronary artery occlusion. Operative technique. //Amm. Thorac. Surg. 1968; 5; 334-339.

125. Friesinger G.C. The Reasonable Workup before Recomending Medical or Surgical Therapy: an Overall Strategy. //Circulation. 1982. - Vol. 65. -Suppl. 11. - N 7. - P. 21-26.

126. Fuster V., Badimon J.J., Chesebzo J.H. The pathogenesis of coronary artery disease and the acute coronaiy syndromes. //New. Engl. J. Hed. 1992; 326; 310-318.

127. Jakoet A., Martel R.W., Jacobs P. Plazma viscosity change after sham plazmaferezis // Lsncet/-1987- Vol.-2-P.1031-1037

128. Jordan H. CO2 -Badertherapie. Ausvvertung eines Simposiums mit internationaler Be-teiligung //Z. Physiother. 1985. - Bd 37. - N 2. - S. 75-98.

129. Hall R.J. et al. Coronary artery' bypass: Long-term follow-up of 22,284 consecutive patients // Circulation. 1983; 68; 30; 11; 20-26.

130. Hammer O., Kleinert E. Die Bad Nauheimer Terrainkur wege als wattleistung. //Heilbad u. Kurort, 1975.- Vol. 27. N 10. P. 278-283.

131. Hildebrandt G. Die Bedeutung der naturlichen Kurmittel // Heilbad u. Kurort. 1986. -Bd 38. - N 2. - S. 46-52.

132. McTntosh H.D. Aortocoronary Bypass Grafting: an Internist's Perspective. //Circulation. 1982; 65; 7; 11; 77-81.

133. Shvab P.J., Fahey J.L., Treatment of Valdenstrems macroglobulinemia by plasmafere-sis. Ibid. 1960. - Vol.263. P. 524 - 530.

134. Schlaifer J.D., Kerensky R.A. Ischemic preconditioning: clinical and investigative studies. Clin Cardiol. 1997; 20: 602-606.

135. Tanaka Т., Oka Y., Tawara I. et al. Effects of the interval between the first and second balloon inflations on ischemic preconditiondiol. 1996; 27:303-308.

136. Toussaint C. et al. Influence d'une eau thermale sulfatee caleique magnesie sur le me-tabolisme des lipoproteines chez le rat // Arch. int. Physiol. Biochem. 1986. - Vol. 94.-N2.-P. 65-76.

137. Topol D.J. et al. Favorable early and long-term prognosis following coronary bypass surgery therapy for myocardial infarction: Results of a multicenter trial // Amer. Heart. J. 1989; 118; 2; 199-207.

138. Vangelista A., Fraska G.M., Bonomini V., Parametrs of indications of plasmaferesis and the interpretation of results. 1986 - Vol.26, Suppl.l, p. S64 - S69.

139. Wallace D. Goldfinger D. et al. A double blind control study of limfocitopheresis versus sham apheresis in rheum?toid arthritis. 1982. - vol.306. - p. 1406 - 1410.

140. Wei N., Huston D.P. et al Randomised treat of plasma exchainge in mild systemic lupus erythematosus. Lancet - 1981. - vol.1, p. 17-22.

141. Weiner H.L., Dau P.C., et al. Double-blind of true vs. sham plasma exchenge of patients treated with immunosuppression for acute attacks of multiple sclerosis. / Neurology. 1989. - vol.39 - p. 1143 - 1149.