Коррекция биомеханических свойств и оксигенирующей функции легких во время операций с искусственным кровообращением тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.41, кандидат медицинских наук Романов, Александр Александрович

• Романов, Александр Александрович
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Романов, Александр Александрович

Список сокращений.г.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. Нарушения оксигенирующей функции легких при кардиохирургических операциях. Причины, меры профилактики и коррекции (обзор литературы).

1.1. Этиопатогенез нарушения оксигенирующей функции легких при операциях с ИК.

1.1.1. Особенности предоперационного состояния больных.

1.1.2. Интраоперационные факторы, предрасполагающие к НОФЛ.

1.2. Ателектазирование лёгких при операциях с ИК: виды, этиология и патогенез.

1.3. Возможные меры профилактики и коррекции интраоперационного НОФЛ.

1.4. Манёвр «мобилизации альвеол» - современный метод коррекции НОФЛ.

ГЛАВА II. Клинические наблюдения и выполненные исследования.

II. 1. Общая характеристика обследованных больных.

11.2. Обследование и подготовка пациентов к операции.

11.3. Общая характеристика анестезиологического пособия, мониторинга и интраоперационной интенсивной терапии.

11.4. Методика маневра «мобилизации альвеол» (МА).

11.5. Методика сочетанного применения МА и экзогенного сурфактанта.

11.6. Выполненные исследования.

Н.6.1. Исследование биомеханики и оксигенирующей функции лёгких.

11.6.2. Исследование ЦГД.

11.6.3. Измерение уровня внесосудистой воды легких.

11.6.4. Общеклинические данные.

11.7. Сбор и статистическая обработка данных исследования.

ГЛАВА III. Предикторы состояния оксигенирующей функции лёгких при неосложненных операциях с искусственным кровообращением.

Ш. 1. Потенциальные предикторы состояния оксигенирующей функции лёгких в постперфузиониый период по данным корреляционного анализа.

111.2. Предикторы состояния оксигенирующей функции лёгких в постперфузиониый период по данным множественного регрессионного анализа.

111.3. Прогнозирование состояния оксигенирующей функции лёгких в постперфузиониый период.

ГЛАВА ГУ.Биомеханика и оксигенирующая функция лёгких при операциях с искусственным кровообращением.

IV. 1. Общая характеристика параметров ЦГД, ИВЛ, биомеханики и внесосудистой воды лёгких.

IV.2. Параметры ЦГД, ИВЛ, внесосудистой воды и биомеханики лёгких у больных с НОФЛ.

IV.3. Взаимосвязи параметров биомеханики, оксигенирующей функции и внесосудистой воды лёгких у больных с НОФЛ.

ГЛАВА V. Применение манёвра «мобилизации альвеол» при нарушении оксигенирующей функции лёгких в периоперационный период у кардиохирургических больных.

V.I. Показания к выполнению манёвра «мобилизации альвеол».

V.2. Биомеханика и оксигенирующая функция лёгких при выполнении мобилизации альвеол».

V.3. Гемодинамика при выполнении манёвра «мобилизации альвеол».

V.4. Оксигенирующая функция лёгких в ближайший послеоперационный период после «мобилизации альвеол».

V.5. Раннее сочетанное использование Сурфактанта-БЛ и манёвра мобилизации альвеол».

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Коррекция биомеханических свойств и оксигенирующей функции легких во время операций с искусственным кровообращением»

Актуальность темы исследования. Нарушение оксигенирующей функции легких является достоверным предиктором отказа от ранней активизации больных, оперированных с искусственным кровообращением [Rady M.Y., et al, 1999; Hein O.V. et al., 2006; Weiss Y.G. et al., 2000]. Однако данные о частоте этого осложнения значимо варьируются: от 30 до 100% [Бунятян А.А. соавт., 1990; Мещеряков А.В. и соавт., 1987; Jonson D. et al., 1996; Taggart D. et al., 1993]. Указывают, что в 12% наблюдений после искусственного кровообращения отношение парциального напряжения кислорода в артериальной крови к фракции кислорода в дыхательной смеси может быть менее 150 мм рт.ст., что характерно для острого повреждения легких [Rady M.Y. et al., 1997]. Вместе с тем, острый респираторный дистресс-синдром после вмешательств на открытом сердце диагностируют в 0,42% наблюдений [Christensen J.T. al., 1996; Milot J. et al., 2001]. Несмотря на значительное число публикаций, посвященных возможным причинам нарушений оксигенирующей функции лёгких и их частоте в постперфузионный период [Wynne R., Botti М., 2004], единой точки зрения на этот вопрос до настоящего времени нет.

В качестве одной из основных причин нарушения оксигенирующей функции лёгких у больных, перенесших искусственное кровообращение, современные клиницисты активно обсуждают микроателектазирование [Hedenstierna G., 2003]. Последнее по данным компьютерной томографии может охватывать 50% и более легочной паренхимы, приводя к ухудшению биомеханических свойств легких, значимому росту внутрилегочно-го шунтирования крови и снижению оксигенации артериальной крови [Duggan М., Kavanagh В.Р., 2005; Magnusson L. et al., 1997]. Эффективной мерой коррекции нарушенной на фоне микроателектазов функции лёгких является «мобилизация альвеол», хорошо зарекомендовавшая себя в интенсивной терапии [Amato М.В. et al., 1998; Haitsma J.J., Lachmann В., 2006], «Мобилизация альвеол» это специальный прием респираторной терапии, направленный на расправление спавшихся и нестабильных альвеол путем кратковременного повышения давления в дыхательных путях с последующим поддержанием альвеол в расправленном состоянии за счёт индивидуально подобранного режима искусственной вентиляции легких [Lachmann В., 1992].

Опубликованы немногочисленные сообщения об эффективности «мобилизации альвеол» при анестезиологическом обеспечении общехирургических пациентов [Rothen H.U. et al., 1999; Tusman G. et al., 1999; 2003] и в ранний послеоперационный период у больных, перенесших искусственное кровообращение [Еременко А.А. и соавт., 2006]. Цененаправленные исследования, посвященные этиопатогенетическому обоснованию мобилизации альвеол во время оперативных вмешательств на сердце, до настоящего времени не выполнялись. Не изучено влияние «мобилизации альвеол» на центральную гемодинамику и функцию оперированного сердца в ранний постперфузионный период.

Поэтому комплексное исследование, посвященное изучению обоснованности, эффективности и безопасности «мобилизации альвеол» в ранние сроки после искусственного кровообращения имеет несомненную научно-практическую актуальность. Изложенное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: оптимизировать анестезиологическое обеспечение операций с искусственным кровообращением путем внедрения в практику методики «мобилизации альвеол» как патогенетически обоснованной меры коррекции оксигенирующей функции и биомеханических свойств легких в ранний постперфузионный период. Для реализации цели работы решали следующие задачи.

1. Выявить предикторы снижения оксигенирующей функции лёгких после искусственного кровообращения.

2. Проанализировать биомеханические свойства, оксигенирующую функцию и уровень внесосудистой воды легких во время операций с искусственным кровообращением и выявить типичные изменения.

3. Изучить динамику показателей легочной биомеханики и газообмена при «мобилизации альвеол» в ранний постперфузионный период и проанализировать клиническую эффективность этого методического приема

4. Изучить безопасность «мобилизации альвеол» для функции сердца в ранние сроки после искусственного кровообращения.

5. Выработать практические рекомендации по применению «мобилизации', альвеол» в ранний постперфузионный период.

Научная новизна результатов исследования. Впервые на основании результатов комплексного исследования биомеханических свойств, внесосудистой воды легких и показателей газообмена продемонстрирована высокая эффективность «мобилизации альвеол» как патогенетически обоснованной меры коррекции нарушения оксигенирующей функции легких в постперфузионный период операций с искусственным кровообращением. Детально изучена прогностическая значимость различных клинических и клинико-инструментальных показателей в аспекте риска снижения артериальной оксигенации после искусственного кровообращения. Установлено, что статистически значимыми пре8 дикторами оксигенации артериальной крови в постперфузионный период являются зарегистрированное после начала искусственной вентиляции лёгких отношение парциального напряжения кислорода в артериальной крови к фракции кислорода в дыхательной смеси, значения статической торакопульмональной податливости, максимального давления в дыхательных путях и отношения объема физиологического мертвого пространства к дыхательному объему и индекс массы тела. Впервые продемонстрировано, что в постперфузионный период стандартных операций с искусственным кровообращением снижается тора-копульмональная податливость и отношение вентиляция/кровоток при неизменном уровне внесосудистой воды легких. Снижение оксигенирующей функции легких при-этом находится в достоверных взаимосвязях с увеличением внутрилегочного шунтирования крови и уменьшением торакопульмональной податливости. Показано, что «мобилизация альвеол», выполненная в ранний постперфузионный период, обеспечивает нормализацию оксигенирующей функции легких в 90,9% наблюдений и не приводит к неблагоприятным гемодинамическим реакциям. Детально изучены изменения и взаимосвязи различных показателей функционального состояния легких во время и после выполнения «мобилизации альвеол». Выявлено, что улучшение артериальной оксигенации и снижение внутрилегочного шунтирования крови в результате применения методики взаимосвязаны с повышением торакопульмональной податливости.

Практическое значение работы. Выработаны практические рекомендации по применению методики «мобилизации альвеол» в ранние сроки после искусственного кровообращения. На основании комплексного анализа клинических данных и результатов специального обследования обоснована целесообразность «мобилизации альвеол» для коррекции нарушенной оксигенирующей функции легких после искусственного кровообращения, а также показана безопасность методики для функции оперированного сердца. Установлено, что применение «мобилизации альвеол» с последующей искусственной вентиляцией лёгких в подобранном режиме позволяет выполнить раннюю активизацию 80% больных, у которых ранний постперфузионный период осложнился нарушением оксигенирующей функции легких. Показана возможность прогнозирования риска развития постперфузионного нарушения оксигенирующей функции легких на основании математического анализа комплекса показателей, включающего зарегистрированное после начала искусственной вентиляции лёгких отношение парциального напряжения кислорода в артериальной крови к фракции кислорода в дыхательной смеси, значения статической торакопульмональной* податливости, максимального давления в дыхательных путях и отношения объема физиологического мертвого пространства к дыхательному объему, а также 9 индекс массы тела. Внедрение в практику результатов исследования оптимизировало реализацию программы ранней активизации больных, оперированных с искусственным кровообращением.

Реализация результатов работы. Результаты выполненных исследований внедрены в практическую работу отделения анестезиологии-реанимации, отделения сердечной хирургии и вспомогательного кровообращения, отделения коронарной хирургии и трансплантации сердца, отделения реконструктивной хирургии пороков сердца ФГУ «НИИТиИО РОСМЕДТЕХНОЛОГИЙ». Практические рекомендации по оптимизации анестезиологического обеспечения операций с искусственным кровообращением за счет внедрения в практику «мобилизации альвеол» легких могут использоваться в практической деятельности различных лечебных учреждений, выполняющих операции с искусственным кровообращением.

Заключение диссертации по теме «Трансплантология и искусственные органы», Романов, Александр Александрович

выводы:

1. Предикторами оксигенирующей функции легких в конце стандартных операций с искусственным кровообращением являются зарегистрированные после начала искусственной вентиляции легких значения отношения парциального напряжения кислорода в артериальной крови-к фракции кислорода в дыхательной смеси, статической торако-пульмональной податливости, максимального давления в дыхательных путях, отношения физиологического мертвого пространства к дыхательному объему и индекс .массы., тела;

2. В постперфузионный период происходит снижение торакопульмональной податливости и уменьшение вентиляционно-перфузионного отношения без изменения уровня внесосудистой воды легких. При нарушении оксигенирующей, функции легких эти изменения сочетаются с увеличением внутрилегочного шунтирования крови до 13-17% и-повышением объема физиологического мертвого пространства.

3. «Мобилизация альвеол», выполненная в ранние сроки после искусственного кровообращения в связи с нарушением оксигенирующей функции легких; обеспечивает нормализацию газообмена в 90,9% наблюдений, причем улучшение артериальной оксиге-нации и уменьшение внутрилегочного шунтирования крови достоверно взаимосвязаны с увеличением торакопульмональной податливости. В 67,2% наблюдений однократная «мобилизация альвеол» обеспечивает нормализацию оксигенации артериальной крови вплоть до конца пособия и, облегчает раннюю активизацию больных.

4: «Мобилизация альвеол» с повышением максимального давления в дыхательных путях до 30,9 гО,2 см вод.ст. сопровождается уменьшением сердечного выброса на 18% за счет снижения ударного .объема в сочетании с увеличением давлений наполнения левых^ правых отделов сердца и умеренным снижением артериального давления. После перехода к искусственной вентиляции легких в индивидуально подобранном режиме все показатели гемодинамики самостоятельно возвращаются к исходному уровню.

5. «Мобилизация альвеол» является патогенетически обоснованной, эффективной и безопасной мерой коррекции нарушений оксигенирующей функции и биомеханических свойств легких, осложняющих ранний период после искусственного: кровообращения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При анестезиологическом обеспечении стандартных операций с искусственным кровообращением следует учитывать, что состояние оксигенирующей функции легких статистически достоверно взаимосвязано с показателями их биомеханики и не зависит от уровня внесосудистой воды легких и длительности искусственного кровообращения, если она не превышает 120 мин.

2. Во время операций реваскуляризации миокарда предикторами нарушения оксигенирующей функции легких являются индекс массы тела (ИМТ) и зарегистрированные после начала искусственной вентиляции легких значения отношения парциального напряжения кислорода в артериальной крови к фракции кислорода во вдыхаемой смеси (Pa02/Fi02), статической торакопульмональной податливости (Cst), максимального давления в дыхательных путях (Ртах) и отношения физиологического мертвого пространства к дыхательному объему (Vd/Vt). Для прогнозирования нарушения оксигенирующей функции может использоваться уравнение: Y=3,15-0,001*Pa02/Fi02-0,025*Cst-0,083*Pmax+0,818*Vd/Vt+0,025*HMT.

Значения Y, равные 1 и более, с бб-процентной вероятностью прогнозируют нарушение оксигенирующей функции легких (Pa02/Fi02 менее 300 мм рт.ст.) после искусственного кровообращения.

3. Учитывая, что после искусственного кровообращения нарушение оксигенирующей функции легких происходит на фоне нарушения их биомеханических свойств при нормальном уровне внесосудистой воды, «мобилизацию альвеол» можно считать патогенетически обоснованной корригирующей мерой в рассматриваемой клинической ситуации.

4. «Мобилизацию альвеол» в ранние сроки после искусственного кровообращения следует выполнять у больных со снижением Pa02/Fi02 до значений менее 300 мм рт.ст. при стандартной искусственной вентиляции легких с положительным давлением в конце вдоха 4-6 см вод.ст. Потребность в умеренной симпатомиметической терапии не является противопоказанием к «мобилизации альвеол», поскольку выполнение методики не сопровождается стойкими нарушениями функции' оперированного сердца. Абсолютными противопоказаниями к применению методики являются острая сердечная недостаточность, отек легких, буллезная болезнь, риск или наличие пневмоторакса.

5. Методика «мобилизации альвеол» должна предусматривать переход в режим вентиляции с контролем по давлению и повышение максимального давления в дыхательных путях до 27-35 см вод.ст. при значениях положительного давления в конце выдоха (ПДКВ) 12-20 см вод. ст. Определение оптимального уровня ПДКВ можно выполнять,

114 основываясь на изменении динамической торакопульмональной податливости или на динамике дыхательного объема при неизменном значении «давления над ПДКВ».

6. После «мобилизации альвеол» следует избегать разгерметизации дыхательного контура и тщательно мониторировать показатели оксигенирующей функции и биомеханики легких. Сохранение последних на удовлетворительном уровне, что характерно для 67,2% наблюдений, позволяет приступить к ранней активизации оперированных больных.

7. При сохранении после «мобилизации альвеол» сниженных оксигенирующей функции легких и торакопульмональной податливости целесообразно использовать эндоброн-хиальное введение сурфактанта-БЛ (общая доза 3,5±0,3 мг/кг) в сочетании с повторением «мобилизации альвеол» по описанной методике. Полную неэффективность «мобилизации альвеол» следует рассматривать как возможный признак острого повреждения легких.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Романов, Александр Александрович, 2008 год

1. Баландюк А.Е. Побудительная спирометрия и ингаляция оксида азота для профилактики дыхательных осложнений при операциях с искусственным кровообращением. Дисс. . канд. мед. наук. М., 2005.

2. Баландюк А.Е., Вершута Д.В., Козлов И.А. Оксид азота для профилактики и лечения артериальной гипоксемии при операциях на восходящей аорте (предварительное сообщение). Общая реаниматология, 2006, т. П, № 5 б, с.133-135.

3. Белоконь Н.А., Подзолков В.П. Врожденные пороки сердца. Медицина, М., 1991.

4. Бунятян А.А., Трекова Н.А., Енгон Г.В. и соавт. Нарушение оксигенирующей функции лёгких во время операций на открытом сердце. Вестник АМН СССР 1990; 12: 812.

5. Бураковский В.И., Бокерия Л.А. Общие вопросы сердечно-сосудистой хирургии. В кн. Сердечно-сосудистая хирургия. Под ред. В.И. Бураковского, Л.А. Бокерия Медицина, М., 1996.

6. Бураковский В.И. и соавт. Осложнения при операциях на открытом сердце. Медицина, М., 1972.

7. Власенко А.В., Остапченко Д.А., Шестаков Д.А. Сочетанное применение Сурфактанта-БЛ и манёвра «открытия» лёгких у больных с ОРДС различного генеза. Тезисы на 2-й Беломорский симпозиум в сборнике докладов и тезисов. Архангельск. 2829.06.2007. с. 119-120.

8. Выжигина М.А. Анестезиологические проблемы современной легочной и трахеоб-ронхиальнойхирургии. Дисс. . докт. мед. наук. М., 1996.

9. Галстян Г.М., Серебрийский И.И., Шулутко Е.М. и соавт. Внесосудистая вода лёгких у больных с острой дыхательной недостаточностью. Анестезиология и реаниматология 2006; 6:31-37.

10. Дворецкий Д.П. Ташанев В.А., Нарышкин P.JL, Васильев А.Ю. Гемо- и газодинамические эффекты ИВЛ. Физиологический журнал СССР 1984, т. 70, №12, с, 16661672.

11. Дементьева И.И., Чарная М.А., Морозов Ю.А. и соавт. Факторы риска развития дыхательной недостаточности после операций на сердце в условиях искусственного кровообращения. Вестник интенсивной терапии 2004, № 3, с. 41-43.

12. Ерёменко А.А., Левиков Д.И., Егоров В.М. и др. Применение манёвра открытия лёгких у больных с острой дыхательной недостаточностью после кардиохирургических операций. Общая реаниматология 2006, т. П, №1, с. 23-28.

13. Еременко А.А., Левиков Д.И., Зорин Д.Е., и др. Применение рекрутирующего манёвра при лечении дыхательной недостаточности у кардиохирургических больных. Анест. реаниматол. 2006, № 6, с. 37-42.

14. Ершов А.Л. Некоторые механизмы развития респиратор-ассоциированного повреждения легких и выбор параметров традиционной ИВЛ у больных с острым респираторным дистресс-синдромом. Клиническая анестезиология и реаниматология 2004, т. 1, №2, с. 2-15.

15. Зильбер А.П. Регионарные функции легких. Клиническая физиология неравномерности вентиляции и кровотока. Медицина. Петрозаводск, 1971., 280 с.

16. Иоффе Л.Ц., Светышева Ж.А. Механика дыхания. Наука. Алма-ата. 1975. 128 с.

17. Йонсон Б. Тридцать лет тактике протективной ИВЛ: чему мы научились? Освежающий курс лекций (вып.9). Архангельск, 2004, с. 169-176.

18. Кассиль В.Л., Выжигина М.А., Лескин Г.С. Искусственная и вспомогательная вентиляция легких. Медицина. М., 2004. 480 с.

19. Кассиль В.Л., Выжигина М.А., Хапий Х.Х. Высокочастотная искусственная и вспомогательная вентиляция лёгких. В кн. Острый респираторный дистресс-синдром. Под ред. Б.Р. Гельфанда, В.Л. Кассиля. М.: «Литгерра», 2007, с. 164-175.

20. Квасников Б.Б. Рекрутирование лёгких при помощи высокочастотной осциляторной вентиляции на ранних стадиях синдрома острого повреждения лёгких у детей первого года жизни после операции на открытом сердце. Дисс. . канд. мед. наук, М., 2007.

21. Квасников Б.Б., Харькин А.В., Лобачева Г.В., Бокерия Л.А. Синдром острого повреждения лёгких в детской кардиохирургической практике. Анестезиология и реаниматология 2006, № 3, с. 56-59.

22. Киров М.Ю. Комплексное использование фильтрующих устройств при операциях с искусственным кровообращением. Дисс. . канд. мед. наук, М., 1997.

23. Козлов И.А., Кричевский Л.А. Модифицированная транспульмонарная термодиюця в кардиоанестезиологии и интенсивной терапии. Вестник интенсивной терапии 2004, № 3, с. 36-40.

24. Кричевский Л.А., Баландюк А.Е., Козлов И.А. Внесосудистая вода и оксигенирую-щая функция лёгких при операциях с искусственными кровообращением. Вестник трансплантологии и искусственных органов, 2004, № 2, с. 24-28.

25. Ливанов Г.А., Лодягин А.Н., Мартынов Е.И. и др. Сурфактантная система при заболеваниях лёгких у взрослых. Анестезиология и реаниматология 2004, № 6, с. 58-64.

26. Мергасов А.Г. Высокочастотная ИВЛ как лучший способ поддержания механических свойств легких и газообмена в них во время ИК. В сб.: IV Всесоюзный съезд анестезиологов и реаниматологов. Тезисы докладов. М., 1989, с. 74.

27. Мещеряков А.В., Дементьева И.И., Соловова Л.Е., Ганиева Д.У. Артериальная ги-поксемия при операциях на сердце в условиях искусственного кровообращения. Вестник АМН СССР 1987, № 5, с. 36-39.

28. Мороз В.В., Остапченко Д.А., Власенко А.В. и соавт. Эндобронхиальное применение перфторана в условиях ИВЛ у больных с острым респираторным дистресс-синдромом. Общая реаниматология 2005, т. I, № 2, с. 5-11.

29. Николаенко Э.М.Управление функцией легких в ранний период после протезирования клапанов сердца. Дисс. . докт. мед. наук. М., 1989.

30. Перель А. Измерение внесосудистой воды лёгких: методика и клиническое применение. Освежающий курс лекций (вып.9), Архангельск 2004. с. 196-202.

31. Проценко Д.Н., Власенко А.В., Левиков Д.И., Петриков С.С. Манёвр «открытия» альвеол. В кн. Острый респираторный дистресс-синдром. Под ред. Б.Р. Гельфанда, В.Л. Кассиля. М.: «Литтерра», 2007, с. 133-141.

32. Проценко Д.Н., Игнатенко О.В., Ярошецкий А.И., Гельфанд Б.Р. Манёвр мобилизации альвеол (рекруитмент) решённые и нерешённые вопросы. Анестезиология и реаниматология 2006, № 6, с. 42-47.

33. Розенберг О.А. Легочной сурфактант и его применение при заболеваниях лёгких. Общая реаниматология 2007, т. Ш, №1, с. 66-77.

34. Розенберг О.А., Баутин А.Е., Власенко А.В., Тарасенко М.Ю. Применение препаратов сурфактанта. В кн. Острый респираторный дистресс-синдром. Под ред. Б.Р. Гельфанда, В.Л. Кассиля. М.: «Литтерра», 2007, с. 204-211.

35. Рябова О.С. Изофлуран и севофлуран в анестезиологическом обеспечении торакальных операций с длительной искусственной однолегочной вентиляцией у пациентов высокого риска. Дисс. . канд. мед. наук. М., 2007.

36. Сатишур О.Е. Механическая вентиляция лёгких. М.: Мед.лит., 2006.-352 с.

37. Толмачёв К.М., Выжигина М.А., Юрьева Л.А. и соавт. Особенности анестезиологического обеспечения у больных с избыточной массой тела. Анест. и реаниматол., 2002, №5, с. 18-24.

38. Трекова Н.А. Интраоперационные нарушения гемодинамики, ритма сердца, оксигенирующей, функции лёгких. В кн.: Руководство по кардиоанестезиологии. Под ред. А.А. Бунятяна, Н.А. Трековой. М.: МИА, 2005, с. 524-549.

39. Ярошецкий А.И., Проценко Д.Н., Игнатенко О.В., Богдатьев В.Е. Мониторинг биохимических свойств респираторной системы при ОРДС. В кн. Острый респираторный дистресс-синдром. Под ред. Б.Р. Гельфанда, В.Л. Кассиля. М.: «Литтерра», 2007, с. 96-113.

40. Amato М.В., Barbas C.S., Mereiros D.M., et al. Effect of a protective-ventilation strategy on mortality in the acute respiratory distress syndrome. N. Engl. J. Med. 1998; 338(6): 347-354.

41. Andrejaitiene J., Sirvinskas E., Bolys R. The influence of cardiopulmonary bypass on respiratory disfunction in early postoperative period. Medicina (Kaunas), 2004; 40 (suppl. 1): 7-12.

42. Arozullah A.M., Khuri S.F., Henderson W.G., Daley J. Development and validation of a multifactorial risk index for predicting postoperative pneumonia after major noncardiac surgery. Ann. Intern. Med. 2001; 135(10): 847-857.46.