КОРОНАРНЫЙ КРОВОТОК, ДЕФОРМАЦИЯ, РОТАЦИЯ И СКРУЧИВАНИЕ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ И ДИЛАТАЦИОННОЙ КАРДИОМИОПАТИЯМИ тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.05, кандидат медицинских наук Трубина, Елена Викторовна

• Трубина, Елена Викторовна
• кандидат медицинских наук
• 2012

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Трубина, Елена Викторовна

Список сокращений

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1. Ишемическая кардиомиопатия

1.2. Методы оценки состояния коронарных артерий и 14 сократительной функции миокарда

1.2.1. Рентгеноконтрастные методы

1.2.2. Чреспищеводная эхокардиография

1.2.3. Возможности трансторакальной эхокардиографгш в 16 исследовании коронарных артерий и диагностике окклюзий и гемодинамически значимых стенозов

1.3. Деформационные свойства миокарда

1.4. Трудности дифференциальной диагностики ишемической и 23 дилатационной кардиомиопатий

Глава 2. Материалы и методы исследования

2.1. Клиническая характеристика больных

2.2. Методы исследования

2.2.1. Эхокардиография

2.2.1.1. Стандартная эхокардиография

2.2.1.2. Трансторакальная визуализация коронарных артерий

2.2.1.3. Исследование деформационных свойств миокарда, 35 ротации и поворота по оси левого желудочка

2.2.2. Селективная коронарография и левая вентрикулография

2.3. Статистический анализ данных

Глава 3. Результаты исследования и их обсуждение

3.1. Скорость кровотока в коронарных артериях у больных с 43 низкой фракцией выброса

3.1.1. Скорость кровотока в проксимальном и дистальном 43 сегментах ПН А

3.1.2. Скорость кровотока в проксимальном и среднем сегментах 53 ОА

3.1.3. Скорость кровотока в проксимальном сегменте и 53 нисходящей ветви ПКА

3.2. Деформационные свойства, ротация и поворот по оси левого желудочка у больных ИКМП и ДКМП

3.2.1. Деформация миокарда в продольном и поперечном 60 направлениях у больных ИКМП и ДКМП

3.2.2. Деформация миокарда левого желудочка по окружности у 76 больных ИКМП и ДКМП

3.2.3. Ротация, скручивание и поворот по оси левого желудочка у 80 больных ДКМП и ИКМП

3.2.4. Взаимосвязь показателей геометрии полости ЛЖ с 88 ротацией, скручиванием и раскручиванием, поворотом по оси левого желудочка у больных ДКМП и ИКМП

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «КОРОНАРНЫЙ КРОВОТОК, ДЕФОРМАЦИЯ, РОТАЦИЯ И СКРУЧИВАНИЕ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА У БОЛЬНЫХ ИШЕМИЧЕСКОЙ И ДИЛАТАЦИОННОЙ КАРДИОМИОПАТИЯМИ»

Актуальность проблемы

Как известно, ишемическая кардиомиопатия (ИКМП) и дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) характеризуются клиникой систолической сердечной недостаточности, дилатацией полости левого желудочка (ЛЖ), диффузными аномалиями движения стенок ЛЖ в двухмерном режиме и снижением фракции выброса (ФВ) ЛЖ менее 40%. Хотя двухмерный режим используется в оценке объемов полости ЛЖ, систолической и диастолической функций ЛЖ, нарушений локальной сократимости, тем не менее, не представляется возможным по вышеуказанным показателям различить ИКМП и ДКМП.

Трансторакальная эхокардиография с использованием режима второй тканевой гармоники позволяет оценить кровоток в коронарных артериях (КА). Наиболее доступны для визуализации из трансторакального доступа проксимальный и дистальный сегменты передней нисходящей КА (ПНА). Наличие ишемической болезни сердца (ИБС) не будет вызывать сомнений в случае регистрации ретроградного потока в среднем или дистальном сегменте ПНА вследствие ее окклюзии в проксимальном сегменте [57, 143] либо регистрации элайзинг-эффекта или прироста линейной скорости кровотока в 2 раза и более [60, 110] в зоне гемодинамически значимого стеноза КА. Трудности вызывают те случаи, когда визуализируется диффузное нарушение локальной сократимости, не удается визуализировать проксимальный сегмент КА и скорость потока в дистальном сегменте ПНА в диастолу снижена. Оценка коронарного вазодилатационного резерва также не вносит ясность, так как снижение величины коронарного резерва менее 2,0 наблюдается как у больных ИКМП, так и у пациентов с ДКМП [36, 91, 103].

Рабочая гипотеза заключалась в том, что по величине отношения скорости потока в диастолу к скорости потока в систолу в дистальном сегменте ПНА можно отличить больных ИКМП от больных ДКМП. В пользу данной гипотезы свидетельствовали экспериментальные данные. I. Э. РокБ с 7 соавт. [49], которые показали увеличение скорости потока в КА в систолу при стенозировании венечной артерии сердца лошади. F.Kajia с соавт. [65] на открытом сердце установили изменение допплеровского спектра в виде увеличения систолической скорости потока в КА при преходящей окклюзии.

Традиционно измеряемые ФВ, объем полости ЛЖ не всегда отражают состояние глобальной контрактильности миокарда. Одним из показателей контрактильности миокарда является деформация ЛЖ [23, 43, 47, 62, 71, 92]. Показано снижение деформации миокарда ЛЖ в продольном направлении у больных с систолической сердечной недостаточностью [123]. Деформацию ЛЖ можно оценить в продольном, радиальном направлениях и по окружности [50, 123]. С другой стороны, отражением изменения глобальной контрактильности ЛЖ являются изменения ротации верхушки, скручивания и поворота по оси [50]. В настоящее время как в отечественной, так и в зарубежной литературе опубликовано мало работ, касающихся деформации миокарда в радиальном направлении и по окружности при ДКМП и ИКМП. Неизвестно, существуют ли различия в деформационных свойствах миокарда в продольном, радиальном направлениях и по окружности, а также в ротации, в скручивании и повороте по оси ЛЖ между пациентами с ИКМП и ДКМП. Недостаточно хорошо освещен вопрос роли геометрии полости ЛЖ в изменении ротации и скручивания ЛЖ при ДКМП и ИКМП. В этом плане с клинической и научной точки зрения представляет интерес исследование деформации, ротации и скручивания ЛЖ у вышеуказанных пациентов.

Цель исследования

Изучить скорости коронарного кровотока в КА, деформацию, ротацию, скручивание и поворот по оси ЛЖ у больных с ДКМП и ИКМП и на этой основе разработать дифференциальные признаки ДКМП и ИКМП с помощью новых ультразвуковых технологий (трансторакальное исследование коронарного кровотока и режим недопплеровского изображения миокарда «след пятна»).

Задачи исследования

1. Оценить скорости потока в проксимальном и дистальном сегментах ПНА, в среднем сегменте ОА и в нисходящей ветви ПКА у больных ишемической и дилатационной кардиомиопатиями.

2. Изучить деформацию миокарда ЛЖ в продольном, радиальном направлениях и по окружности у больных ишемической и дилатационной кардиомиопатиями.

3. Изучить ротацию, скручивание и поворот по оси ЛЖ у больных с ишемической и дилатационной кардиомиопатиями.

4. Определить роль геометрии ЛЖ в формировании апикальной ротации, скручивания и поворота по оси ЛЖ у пациентов с ишемической и дилатационной кардиомиопатиями.

Научная новизна

Впервые установлены различия по значению показателя отношения максимальной скорости потока в диастолу к максимальной скорости потока в систолу в дистальном сегменте ПНА между пациентами с ДКМП и ИКМП. Показано, что у пациентов с ДКМП глобальная деформация ЛЖ по окружности на уровне митрального клапана в систолу ниже на 65,89% по сравнению со значениями глобальной циркумференциальной деформации при ИКМП. Впервые у больных ИКМП и ДКМП с продолжительностью комплекса ОИБэкг менее 100 мс зарегистрировано нарушение апикальной ротации ЛЖ. Показано, что скручивание и раскручивание ЛЖ у пациентов с ДКМП и ИКМП взаимосвязаны с направлением движения верхушки ЛЖ. Установлена роль геометрии полости ЛЖ в направлении движения верхушки, в величине скручивания и раскручивания ЛЖ: при ИКМП апикальная ротация ЛЖ взаимосвязана с индексом сферичности, а при ДКМП - с индексом конусности и величиной конечного диастолического объема ЛЖ. Раскручивание ЛЖ связано со значениями индексов сферичности и конусности и величиной конечного диастолического объема при ИКМП и ДКМП.

Практическая значимость

У больных ИКМП показатель отношения скорости кровотока в дистальном сегменте ПНА во время диастолы к скорости потока во время систолы менее 2,0. Чувствительность и специфичность этого критерия составили 83,33% и 76,66% соответственно. Оценена роль показателей геометрии ЛЖ в направлении движения верхушки, в величине скручивания и поворота по оси ЛЖ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Показатель отношения максимальной скорости потока в дистальном сегменте ПНА во время диастолы к максимальной скорости потока во время систолы более 2,0 позволяет выделить больных с ДКМП. Чувствительность, специфичность и диагностическая точность показателя Ушах сНаБЬ^Утах ву5К2,0 составляют 83,33%, 76,66% и 80,5% соответственно, площадь под кривой 1ЮС анализа - 0,77.

2. Движение верхушки по часовой стрелке зарегистрировано у больных ДКМП и ИКМП, имевших ширину комплекса на ЭКГ менее 100 мс. Скручивание и раскручивание, поворот по оси ЛЖ взаимосвязаны с направлением движения верхушки у больных ДКМП и ИКМП. У 36,84% пациентов, имевших апикальную ротацию по часовой стрелке, обнаружена «ригидная ротация ЛЖ».

3. Апикальная ротация ЛЖ взаимосвязана с показателями геометрии ЛЖ: при

ИКМП - с индексом сферичности, а при ДКМП - с индексом конусности и конечным диастолическим объемом ЛЖ. Раскручивание ЛЖ связано со ю значениями индексов сферичности и конусности и величиной конечного диастолического объема при ИКМП и ДКМП.

Практическое внедрение полученных результатов

Основные положения и результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику в ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН в отделении хронической ИБС и атеросклероза и ООО «ПКД Здоровье» (г. Барнаул). Апробация работы

Основные положения диссертации представлены на Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» совместно с V Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку и XVII ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии» 19-21 мая 2010 г., г. Тюмень; на международной конференции «Современная кардиология: эра инноваций», посвященной 30-летию учреждения РАМН НИИ кардиологии, 24-25 июня 2010 г., г. Томск; на конференции «Ультразвуковая диагностика в кардиологии и ангиологии» 9 ноября 2010 г., г. Новосибирск; на Европейском конгрессе по сердечной недостаточности, Гетеборг, Швеция, 21-24 мая 2011 г.; на Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» совместно с VII Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку и XIX ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии» 16-18 мая 2012 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 3 статьи, 2 статьи в рецензируемых журналах из перечня ВАК РФ, рекомендованных для публикации основных результатов кандидатских и докторских диссертаций.

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 118 листах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, выводов, заключения, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация содержит 13 рисунков, 30 таблиц. Список литературы включает 146 источниов, из них 21 отечественный.

Заключение диссертации по теме «Кардиология», Трубина, Елена Викторовна

Выводы

1. Значение показателя отношения максимальной скорости потока в дистальном сегменте ПНА во время диастолы к максимальной скорости потока в этом сегменте во время систолы (Vmax diast/Vmax syst) более 2,0 является признаком, позволяющим выделить пациентов с ДКМП. Чувствительность, специфичность и диагностическая точность показателя Vmax diast/Vmax syst < 2,0 и Vmax diast/Vmax syst > 2,0 составили 83,33%, 76,66% и 80,5% соответственно, точность положительного и отрицательного предсказаний отнесения пациента в группу лиц с ДКМП - 83,3% и 76,6% соответственно, площадь под кривой ROC-анализа - 0,77.

2. Не выявлено различий в значениях глобальной деформации (Global Longitudinal Strain) и скорости глобальной деформации (Global Longitudinal Strain Rate) ЛЖ в продольном направлении между больными ИКМП и ДКМП. Глобальная деформация и скорость глобальной деформации ЛЖ по окружности на уровне базальных сегментов ниже на 65,89% и 61,98% у больных ДКМП по сравнению с ИКМП.

3. У пациентов с ДКМП и ИКМП, имевших ширину комплекса QRS3Kr менее 100 мс, зарегистрировано нарушение апикальной ротации ЛЖ (у 6 из 15 пациентов с ДКМП и у 13 из 26 больных ИКМП). У больных, имевших нарушение апикальной ротации, ФВ, глобальная деформация по окружности, скручивание, раскручивание и поворот по оси ЛЖ ниже по сравнению с аналогичными показателями у пациентов с ненарушенной апикальной ротацией.

4. Значения скручивания и раскручивания ЛЖ ниже на 53,63% и 70,44% соответственно у пациентов с ДКМП по сравнению с больными ИКМП.

5. Скручивание и раскручивание, поворот по оси ЛЖ взаимосвязаны с направлением движения верхушки у больных ДКМП и ИКМП. «Ригидная ротация ЛЖ» зарегистрирована у 36,84% больных с движением верхушки по часовой стрелке.

6. Апикальная ротация, скручивание, раскручивание и поворот по оси ЛЖ взаимосвязаны с геометрией полости ЛЖ: при ДКМП апикальная ротация зависит от КДО ЛЖ и индекса конусности; раскручивание - от индекса сферичности, индекса конусности и КДО ЛЖ; при ИКМП раскручивание ЛЖ связано только с индексами сферичности и конусности. я