Контроль качества лучевой терапии рака предстательной железы с применением внутриполостной «in vivo» дозиметрии тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.13, кандидат наук Коротков Валерий Александрович

• Коротков Валерий Александрович
• кандидат наук
• 2021

Оглавление диссертации кандидат наук Коротков Валерий Александрович

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. ДИАГНОСТИКА И СТАДИРОВАНИЕ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, ФАКТОРЫ РИСКА, ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ, «IN VIVO» ДОЗИМЕТРИЯ, БЛИЖНИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ ЛУЧЕВЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ БРАХИТЕРАПИИ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

1.1. Стадирование рака предстательной железы

1.2. Диагностика

1.3. Основные методы лечения рака предстательной железы

1.3.1. Радикальная простатэктомия

1.3.2 Лучевая терапия в лечении рака предстательной железы

1.4. Инструментальные методы дозиметрии ионизирующих излучений при радиотерапии

1.4.1. Люминесцентная дозиметрия с использованием твердотельных люминесцентных детекторов

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Пациенты, включенные в исследование

2.2. Методика проведения высокомощностной брахитерапии

2.3. Аппарат GammaMedPlus

2.4. Источник 192Ir

2.5. Программный пакет BrachyVision

2.6. Методика проведения «in vivo» дозиметрии

2.6.1. Сборки люминесцентных микродозиметров для внутриполостной «in vivo» дозиметрии

2.6.2. Термолюминесцентная дозиметрия с применением системы Harshaw

192

2.6.3. Действующий спектр у-излучения от источника Ir

2.7. Методы инструментальных и клинических исследований для выявления лучевых осложнений

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Клинический анализ результатов исследования

3.1.1. Разработанная и реализованная модель исследования

3.1.2. Анализ результатов исследования на основе расчетных гистограмм «доза -объём»

3.1.3. Анализ результатов «in vivo» внутриполостной автономной люминесцентной дозиметрии в сравнении с расчетными (планируемыми) дозами облучения

3.1.4. Результаты выявления лучевых повреждений у больных раком предстательной железы после проведения брахитерапии в сопоставлении с данными дозиметрии

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Приложение А (справочное) Классификация рака предстательной железы Т^

Приложение Б (справочное). Опросник «!Р$$» - международная система суммарной оценки симптомов болезней предстательной железы в баллах

Приложение В (обязательное). Данные о пациентах

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность и степень разработанности темы исследования

«В настоящий момент рак предстательной железы (РПЖ) является одним из наиболее распространенных злокачественных новообразований у мужчин и занимает второе место в структуре онкологической заболеваемости и смертности в России и во всём мире» [88; 89].

В 2018 году рак предстательной железы был диагностирован у 1 276 106 мужчин во всем мире, в этом же году погибло 358 989 человек вследствие данного заболевания [89].

По данным статистики, в 2018 году в I стадии заболевания было выявлено 13,5% от общего числа лиц с установленным в этом году диагнозом РПЖ, во II стадии - 45,1%, в III стадии - 21,5%, в IV стадии - 18,9%. При этом летальность на первом году с момента постановки диагноза составила 7,8% [88; 89].

Радикальная простатэктомия признана «золотым стандартом» лечения локализованных форм РПЖ [36]. Но данный метод лечения имеет ряд ограничений, связанных с возрастом и различными сопутствующими заболеваниями. Хирургическое лечение является оптимальным для пациентов с локализованной формой рака предстательной железы, относящихся к группе низкого риска прогрессиро-вания. Для групп промежуточного и высокого риска с местно-распространенным раком предстательной железы предпочтительно использование лучевой терапии.

На сегодняшний день дистанционная лучевая терапия (ДЛТ) и брахитера-пия (БТ) высокой и низкой мощности дозы, а также их сочетание - это общепризнанные радикальные методы лечения РПЖ [4; 6; 10; 19; 39; 79].

Особенности расположения предстательной железы в непосредственной близости к мочевому пузырю, прямой кишке и уретре могут привести к проявлению лучевых осложнений в этих органах, рассматриваемых как органы риска. Это особенно характерно при проведении брахитерапии, когда имеет место большой градиент пространственного распределения дозы, а высокие значения поглощённых доз подводятся за 1-2 фракции.

В рекомендациях Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Международного агентства по атомной энергии (МАГАТЭ) [84; 141] подчеркивается актуальность инструментальной («in vivo») дозиметрии для снижения риска по-слетерапевтических лучевых повреждений. В том числе это актуально и после брахитерапии РПЖ: согласно публикации 97 Международной комиссии по радиологической защите (МКРЗ) [87] инструментальная дозиметрия необходима в качестве программы по обеспечению гарантий качества проводимой радиотерапии при брахитерапии с использованием источников высокой мощности дозы (в русскоязычной литературе часто используется термин «высокомощностная» бра-хитерапия).

Расхождения между расчетными (планируемыми) дозами облучения опухоли, нормальных органов и тканей и реальными дозами облучения могут иметь место не только вследствие возможных человеческих ошибок при дозиметрическом планировании радиотерапии [84; 85], но и в результате вариаций геометрии органов и тканей при возможных смещениях органов пациента в ходе сеансов радиотерапии.

Поэтому технология инструментального измерения пространственного распределения поглощённой дозы в простатическом отделе уретры и прямой кишке при проведении высокомощностной брахитерапии РПЖ с использованием источника 192Ir является весьма актуальной, как для принятия адекватных мер после сеанса БТ в отношении возможных лучевых осложнений, так и для коррекции дозиметрического плана при мультифракционных схемах этой процедуры.

В современных литературных источниках представлены данные о проявлениях позднего лучевого уретрита после проведения высокомощностной брахитерапии РПЖ. Отмечено, что в поздние сроки (год и более) после брахитерапии стриктура уретры была отмечена у пациентов только с высокими дозами на уретру (величины доз и их пространственное распределение доз не указаны) [110]. В работе [114] сообщается, что поздние лучевые осложнения со стороны уретры, такие как стриктуры, имеют место в 4% случаев после стандартной высокомощностной («high dose rate») брахитерапии, а в случае высокомощностной брахитерапии с 4 фракциями по

9,5 Гр, отпускаемых в течение 48 часов, отмечается очень высокая частота поздних осложнений со стороны мочеполовой системы. При этом подчеркивается, что, несмотря на весьма значительные успехи в радиотерапии рака предстательной железы, некоторые пациенты, прошедшие эту процедуру, могут страдать от долгосрочных побочных эффектов в мочеполовой системе [142], что существенно влияет на качество их жизни [80; 108]. Отмечается, что важно проводить чёткий отбор пациентов для каждого вида терапии, строго соблюдать уровни облучения органов риска ниже рекомендуемых значений, а также внимательно контролировать дозиметрическое планирование облучения. В дополнение, подчеркивается, что образование стриктуры уретры в результате облучения является деликатной проблемой, и что из-за своей специфической патофизиологии лечение индуцированных радиацией стриктур уретры является сложным и требует весьма искусных навыков операционного вмешательства [114].

Гарантии качества лучевой терапии включают в себя целую систему различных мероприятий, включая инструментальный («ин виво») контроль отпускаемых доз облучения [40; 41; 84].

Основным требованием системы гарантии качества согласно МАГАТЭ является неукоснительное соблюдение [84; 85]:

- временного режима курса облучения;

- контроля рассчитанного (планируемого) распределения дозы в облучаемом объёме;

- отпуска дозы на мишень в течение всего курса облучения с минимальной погрешностью.

Конечной целью соблюдения дозиметрических гарантий качества радиотерапии является уменьшение лучевой нагрузки на нормальные ткани и органы, окружающие мишень, при достижении наилучшего терапевтического эффекта.

Цель исследования - улучшение результатов лечения больных раком предстательной железы за счет персонализированного выявления и купирования поздних лучевых повреждений после высокомощностной брахитерапии с учетом

данных неинвазивной внутриполостной «in vivo» дозиметрии в сравнении с планируемыми (расчетными) дозами облучения критических органов.

Задачи исследования

1. Испытать и реализовать в клинических условиях метод автономной внутриполостной инструментальной («in vivo») дозиметрии в его неинвазивном варианте - как элемента системы обеспечения дозиметрических гарантий качества вы-сокомощностной брахитерапии, проводимой по поводу лечения рака предстательной железы.

2. Сравнить результаты «in vivo» дозиметрии в органах риска с расчетными (планируемыми) дозами облучения. Определить частоту и величины расхождений этих данных.

3. Провести выявление, анализ развития и купирование лучевых повреждений в зависимости от результатов сравнения измеренных и расчетных поглощенных доз в органах риска.

4. Разработать рекомендации по купированию возможных лучевых повреждений после брахитерапии и корректировке дозиметрического планирования при мультифракционной схеме высокомощностной БТ РПЖ.

Научная новизна

Реализован в клинических условиях оригинальный неинвазивный метод внутриполостной автономной «ин виво» дозиметрии с применением герметичных гибких сборок автономных люминесцентных микродозиметров для измерений пространственного внутриполостного распределения значений поглощенных доз при проведении высокомощностной брахитерапии РПЖ, позволяющий персонализировано верифицировать расчетные (планируемые) дозы облучения органов риска (уретра, прямая кишка).

В результате проведённого сравнения данных «in vivo» дозиметрии при высокомощностной брахитерапии РПЖ с расчетными (планируемыми) дозами в органах риска показано, что измеренные дозы, как правило, хорошо согласуются с расчетными дозами вблизи очага. Вместе с тем, измеренные дозы в органах риска (в уретре, прямой кишке) в ряде случаев отличаются от расчетных доз. При этом

имеют место как превышения измеренных дозы над расчетными, так и случаи, когда измеренные дозы оказываются ниже расчетных доз.

Отслеживание ближних и отдаленных последствий результатов брахитера-пии РПЖ показало полезность разработанной клинической технологии внутрипо-лостной «in vivo» люминесцентной дозиметрии при высокомощностной брахите-

192

рапии РПЖ источником Ir, когда имеет место большой пространственный градиент дозы в зависимости от расстояния «очаг - орган интереса (риска)». Это важно не только для принятия персонализированных адекватных лечебных мер при наличии лучевых осложнений, но и для совершенствования дозиметрического планирования брахитерапии - как элемента системы дозиметрического контроля качества БТ.

Разработанная клиническая технология неинвазивной внутриполостной «in vivo» дозиметрии с применением люминесцентных микродозиметров успешно применяется в МРНЦ им. А.Ф. Цыба - филиале ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России и может быть использована в радиологических клиниках, проводящих брахитерапию РПЖ.

Практическая значимость. Разработанная клиническая технология неин-вазивной внутриполостной автономной «ин виво» дозиметрии с применением люминесцентных микродозиметров успешно применяется в МРНЦ им. А.Ф. Цыба - филиал ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России и может быть использована в радиологических клиниках, проводящих процедуру брахитерапии РПЖ для измерений пространственного распределения поглощенных доз в органах риска данного вида радиотерапии (уретра, прямая кишка).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Реализованная в клинических условиях технология внутриполостной автономной «ин виво» дозиметрии с применением герметичных гибких сборок люминесцентных микродозиметров для измерений пространственного распределения поглощенных доз при брахитерапии рака предстательной железы является неинвазивной и позволяет проводить измерения пространственного распределе-

ния поглощенных доз в органах риска (в уретре и в прямой кишке) при высоко-мощностной (129Ir) БТ РПЖ.

2. Результаты инструментальной верификации расчетных (планируемых) доз показывают, что, как правило, измеренные дозы хорошо согласуются с расчетными дозами вблизи очага. Однако измеренные дозы в органах риска (уретра, прямая кишка) в ряде случаев достоверно отличаются от расчетных - как в сторону больших величин, так и в сторону меньших величин по сравнению с планируемыми дозами.

3. Клиническая реализация инструментальной технологии внутриполостной «in vivo» дозиметрии, в сочетании с системой отслеживания ближних и отдаленных последствий высокомощностной брахитерапии РПЖ, показала свою полезность для персонализированного выявления лучевых осложнений и принятия адекватных мер по их купированию; этот метод позволяет верифицировать планируемые (расчетные) дозы облучения в критических органах и может быть применен для корректировки дозиметрических планов при мультифракционной бра-хитерапии.

Внедрение в практику. Клиническая технология неинвазивной инструментальной верификации расчетных (планируемых) доз облучения критических органов с применением внутриполостных сборок автономных люминесцентных микродозиметров, в сочетании с основанным на дозиметрических данных целенаправленным мониторингом состояния пациентов в отношении возможных лучевых осложнений, успешно используется на базе МРНЦ им. А.Ф. Цыба для персонализированного улучшения качества высокомощностной внутритканевой брахи-терапии по поводу лечения рака предстательной железы.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Контроль качества лучевой терапии рака предстательной железы с применением внутриполостной «in vivo» дозиметрии»

Апробация работы

Материалы и результаты диссертационного исследования доложены и обсуждены на конференции «Радиобиологические основы лучевой терапии» (г. Обнинск, 2017 г.), конференции «Радиация и организм» (г. Обнинск, 2017 г.), I Всероссийском конгрессе РАТРО «Новые технологии в лучевой терапии и ядерной медицине. Перспективы развития» (г. Сочи, 2017 г.) и на V Научно-практической

конференции с международным участием «Брахитерапия в лечении злокачественных образований различных локализаций» (г. Москва, 2018 г.).

Апробация диссертации состоялась на заседании научной конференции МРНЦ им. А.Ф. Цыба - филиала ФГБУ «НМИЦ радиологии» Минздрава России 8 апреля 2020 года.

Публикации. По теме диссертационного исследования опубликовано 9 печатных работ, из них 5 статей в научных изданиях, рекомендованных ВАК Мин -обрнауки России.

Объем и структура диссертации. Диссертация построена по классическому типу, состоит из введения, обзора литературы, материалы и методы исследования, главы с результатами собственных исследований, заключения, выводов, списка использованной литературы и трёх приложений. Работа изложена на 106 страницах компьютерного текста, включает 16 Таблиц и 41 рисунок. Список литературы включает в себя 48 отечественных и 102 зарубежных источника.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. ДИАГНОСТИКА И СТАДИРОВАНИЕ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ, ФАКТОРЫ РИСКА, ОСНОВНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ, «IN VIVO» ДОЗИМЕТРИЯ, БЛИЖНИЕ И ОТДАЛЕННЫЕ ЛУЧЕВЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ПОСЛЕ БРАХИТЕРАПИИ РАКА ПРЕДСТАТЕЛЬНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

1.1. Стадирование рака предстательной железы

Стандартная классификация злокачественных новообразований - это классификация по TNM. Стадирование рака предстательной железы должно проводиться по системе American Joint Committee on Cancer (AJCC), последним является 8-е изд. от 2017 г. [31].

Максимально точная постановка клинической стадии РПЖ является «залогом выбора наиболее оптимального и эффективного метода лечения, что, в свою очередь, ведет к уменьшению вероятности прогрессирования заболевания и улучшению результатов безрецидивной выживаемости» [34; 98].

Кроме стадии РПЖ, на прогноз развития этого заболевания влияют другие факторы, такие как уровень простатического специфического антигена (ПСА) и степень дифференцировки опухоли [28; 29; 66]. В зависимости от степени вероятности возникновения локального рецидива заболевания после того или иного вида радикального лечения больные с клинически локализованным РПЖ делятся на три группы прогноза на основании таких факторов, как:

- категории T и N;

- значение уровня ПСА до операции;

- индекс Глисона в соответствии с классификацией D'Amico [66].

Классификация Международного противоракового союза по системе TNM

представлена в Приложении А.

1.2. Диагностика

Все виды диагностики преследуют 2 главные цели.

1) снижение смертности от РПЖ. Проведение диагностических обследований, ранее выявление РПЖ чрезвычайно важно в отношении влияния на выжива-

емость, так как последняя в значительной мере зависит от времени постановки соответствующего диагноза;

2) повышение качества жизни. Этот фактор имеет важное значение при оценке продолжительности жизни (использование поправки на качество жизни по индексу QUALY) [116].

На данный момент такие вопросы, как: в каком возрасте следует начинать раннюю диагностику? или каким должен быть промежуток времени между обследованиями для ПСА и пальцевым ректальном исследовании (ПРИ)? - остаются в стадии решения. Несмотря на внедрение в практику массового клинического скрининга (исследование ПСА в крови) ранней диагностики (ТРУЗИ - трансректальное ультразвуковое исследование), магнитно-резонансной томографии (МРТ), способствующих выявлению заболевания на ранних стадиях, около 50% больных впервые обращаются за медицинской помощью после проявления осложнений, связанных с РПЖ [30; 59].

Для обнаружения рака предстательной железы ПСА как опухолевый маркер является наиболее популярным. ПСА является наиболее часто применяемым биохимическим маркером для выявления РПЖ. К преимуществам данного анализа относится неинвазивность, высокая чувствительность при относительно низкой стоимости, что дает возможность проводить скрининг, выявлять заболевание на ранней стадии и проводить наблюдение за пациентами с уже диагностированным РПЖ [29; 119; 129]. На данный момент нет абсолютного определенного порогового значения данного показателя, так как уровень ПСА является линейным, то есть с повышением значения анализа увеличивается вероятность наличия рака предстательной железы. Результаты, опубликованные исследовательской группой PCPT (Prostate Cancer Prevention Trial), показало, что даже при низком уровне ПСА у многих мужчин был установлен диагноз РПЖ. Также на эту тематику существуют и отечественные исследования [29] (уровень доказательности 2a). В Таблице 1 представлено соотношение между наличием РПЖ и уровнем ПСА в сыворотке крови у 2950 мужчин с нормальным уровнем ПСА в группе плацебо.

Таблица 1 - Риск РПЖ при низком уровне ПСА

Уровень ПСА, нг/мл Риск РПЖ

0-0,5 6,6%

0,6-1 10,1%

1,1-2 17,0%

2,1-3 23,9%

3,1-4 26,9%

Представленные данные подтверждают возможную необходимость снижения порогового уровня ПСА.

«Для того, чтобы повысить специфичности ПСА и решить вопрос о необходимости проведения биопсии предстательной железы (ПЖ), на сегодняшний день, рекомендуется проводить исследования по следующим показателям:

- плотность ПСА;

- плотность переходных зон;

- скорость прироста ПСА;

- возрастные нормы;

- соотношение различных сывороточных фракций ПСА» [9; 10; 18; 24; 29; 119; 134].

Основная часть новообразований в ПЖ может быть диагностирована с помощью ПРИ. Это связано с тем, что опухоль часто локализована в периферических отделах предстательной железы [33-35]. Точность данного исследования находится на уровне 50% [30].

Ещё одним компонентом диагностического процесса стало ультразвуковое исследование, которое нашло широкое применение в диагностике РПЖ.

ТРУЗИ помогает оценить: объем железы, наличие аденоматозных узлов, наличие, структуру и размер опухолевых очагов, состояние и структуру семенных пузырьков и прямой кишки. К преимуществам метода, которые могут позволить многократное проведение исследований, относят «высокую информативность и отсутствие лучевой нагрузки» [9; 14; 99]. «Опухоль обычно имеет гипоэхогенный характер и в большинстве случаев развивается в периферических отделах пред-

стательной железы. Возможность визуализации центральной и транзиторной зоны делают ТРУЗИ незаменимым в выявлении предполагаемых очагов опухолевого роста, расположенных на значительном расстоянии от периферических отделов железы, т. е. очагов, которые не могут быть обнаружены ПРИ» [64; 99].

К минусам метода же можно отнести невозможность провести оценку вовлечения в патологический процесс мышц таза и регионарных лимфатических узлов. Первостепенная задача при диагностике РПЖ, которая стоит перед врачом, это оценка степени местной распространенности опухоли [1; 2].

На заключительном этапе диагностики обязательно проводится биопсия ПЖ. Она подтверждает морфологическое подтверждение диагноза, оказывает помощь в оценке объема опухоли, распространенности и степени ее дифференци-ровки [38; 62; 94].

В настоящее время во всем мире принят такой метод биопсии ПЖ, как трансректальная мультифокальная пункционная биопсия под контролем УЗИ. Количество биопсийного материала непосредственно оказывает влияние на результат исследования. Прослеживается прямая связь количества точек для забора материала и достоверности полученного результата [22; 104].

Для определения дальнейших методов дообследования и выбора тактики лечения проводится распределение пациентов по группам онкологического риска (низкий, промежуточный высокий) (Таблица 2). Основой для этого является классификация D'Amico, «в связи с чем целесообразно всех больных РПЖ определять в ту или иную группу онкологического риска, в зависимости от которого будет строиться дальнейший алгоритм стадирования рака и выбора тактики лечения» [38; 66].

Таблица 2 - Группы риска РПЖ (для стадии T1-4N0M0)

Риск Описание

Низкий Т1-Т2а, Глисон < 7, ПСА < 10 нг/мл

Промежуточный Т2b-Т2c или Глисон < 7 или ПСА = 10-20 нг/мл

Высокий Т3-Т4 или Глисон±8 или ПСА > 20 нг/мл

1.3. Основные методы лечения рака предстательной железы

К основным методам лечения локализованного РПЖ относятся:

- радикальная простатэктомия (РПЭ);

- дистанционная лучевая терапия;

- брахитерапия;

- активное наблюдение [9; 24].

РПЭ является стандартным методом лечения больных на ранних стадиях РПЖ. В этом случае степень дифференцировки опухоли и уровень ПСА не оказывают влияния на выбор данного вида лечения. Решение о проведении хирургического лечения при РПЖ основывается на следующих положениях:

- клинически выявленный РПЖ медленно, но неизбежно прогрессирует;

- оперативное лечение эффективно и может быть радикальным на ранних стадиях развития опухоли;

- при распространении РПЖ за пределы капсулы, в лимфатические узлы или семенные пузырьки нерадикальная операция способствует увеличению продолжительности жизни пациентов;

- хирургическое лечение в настоящее время является относительно безопасным (летальность не более 0,5%);

- хирургическое лечение позволяет установить окончательный патоморфо-логический диагноз и более точно прогнозировать исход заболевания.

В ходе операции обязательным условием является выполнение тазовой лимфоадэнэктомии (ЛДА) со срочным гистологическим исследованием до начала основного этапа операции. В случае гистологически установленного метастатического поражения лимфатических узлов, хирургическое вмешательство не выполняется.

1.3.1. Радикальная простатэктомия

Радикальная простатэктомия - хирургическое удаление ПЖ вместе с капсулой, семенными пузырьками, простатическим отделом уретры и регионарными

лимфатическими узлами. Данный вид операции относится к радикальному лечению для местно-распространенного и локализованного рака предстательной железы. Также бывают случаи, когда радикальную простатэктомию проводят с целью удаления большей части опухоли для увеличения эффективности более консервативных методов лечения. В данном случае хирургическая операция является паллиативной частью лечения [36].

1.3.2 Лучевая терапия в лечении рака предстательной железы

1. Дистанционная лучевая терапия

После окончания Второй мировой войны ученые смогли получить различные изотопы с высокой интенсивностью гамма-излучения, это стало возможным благодаря открытию деления урана и созданию атомных реакторов. В 1951 году в Канаде был запущен первый аппарат для дистанционной лучевой терапии на основе источника 60Co под названием «Eldorado A».

К недостаткам данного устройства относились невозможность эффективно формировать узкие пучки облучения, трудоемкость и дороговизна замены источника, что побудило искать и создавать новые источники для лучевой терапии (ЛТ). На смену кобальтовым аппаратам пришли достаточно компактные ускорители электронов. После долгой конкуренции между ускорителями электронов различного типа: микротронами, бетатронами, линейными ускорителями разных типов, линейные ускорители электронов (ЛУЭ) заняли лидирующее место среди устройств для ДЛТ во всем мире.

После этого стали развиваться различные методики мегавольтного облучения, которые позволяют значительно снизить лучевые нагрузки на кожу и добиться более равномерного покрытия мишени, в частности предстательной железы. Следующим этапом стало проведение и использование КТ-сканирования малого таза для планирования облучения. Данное нововведение позволило достичь хорошей прецизионности дистанционного облучения.

В основном, дистанционная радиотерапия ПЖ проводится с использованием ЛУЭ 8-15 МэВ. В зону интереса - мишени входит непосредственно сама предстательная железа, семенные пузырьки и регионарные лимфатические узлы.

«Показания:

- локализованный РПЖ (T1a-T2bN0M0);

- местно-распространённый РПЖ (Т3-Т4ШМ0) (в сочетании с гормональной терапией).

Противопоказания:

1) абсолютные:

- предшествующее облучение малого таза;

- острый воспалительный процесс прямой кишки;

- использование постоянного уретрального катетера;

- ожирение IV степени;

2) относительные:

- сниженная ёмкость мочевого пузыря;

- хроническая диарея;

- инфравезикальная обструкция, требующая надлобковой цистостомии;

- язвенный колит в стадии ремиссии» [24].

Со временем появились различные методики, позволяющие увеличить лучевую нагрузку на орган-мишень и беречь при этом соседние с предстательной железой органы и ткани (органы риска). К ним, например, относится конформная лучевая терапия (КЛТ) [10; 129]. По цифровым диагностическим данных создается трехмерная реконструкция малого таза пациентов, что позволяет создавать планы облучения на основе индивидуальной топометрии. Для блокировки определенных участков пучка и точного повторения поля и мишени облучения современные ускорители оснащены многолепестковыми коллиматорами [19].

Преимущества ДЛТ:

- возможность полного излечения;

- возможность излечения без хирургических вмешательств;

- амбулаторный процесс лечения.

Недостатки ДЛТ:

- сроки лечения (1,5-2 месяца);

- неизлечимость сопутствующих доброкачественных заболеваний;

- возможность проявления лучевых реакций.

При КЛТ планирование проводится исходя из анатомического строения окружающих органов [105]. Облучение проводят с четырёх полей. Суммарная очаговая доза (СОД) на предстательную железу составляет 65-74 Гр, на тазовые лимфатические узлы при этом приходится порядка 45-50 Гр, разовая очаговая доза (РОД) - 2,0 Гр [103]. При низком риске метастатического поражения лимфатических узлов облучение регионарных зон не проводят.

Факторы, оказывающие влияние на эффективность лучевой терапии рака предстательной железы:

- уровень ПСА;

- клиническая стадия;

- сумма балов по Глисону;

- доза за весь курс радиотерапии.

Для планирования КЛТ необходимо провести ряд мероприятий:

- позиционирование пациента с помощью иммобилизующих устройств;

- топометрическое исследование на КТ или МРТ

- 3D-планирование.

Осложнения после ДЛТ [103]:

- недержание мочи;

- эректильная дисфункция;

- диарея;

- стриктуры уретры;

- гематурия;

- ректальное кровотечение [46; 47].

Применение линейных ускорителей, снабжённых лепестковым коллиматором, позволяет автоматически формировать дозные поля, производить моделирование интенсивности в различных зонах пучка, что позволяет избегать избыточ-

ного облучения здоровых тканей. Эта методика облучения с моделированием интенсивности излучения (IMRT) значительно снижает число реакций, и постлучевых осложнений, при этом повышая качество лечения.

2. Брахитерапия

Брахитерапия, как определение, происходит от древнегреческих слов «короткое расстояние» (brachios) и «лечение» (therapy), относится к терапевтическому использованию инкапсулированных радионуклидов внутри или вблизи опухоли. Это вид терапии иногда называют Curietherapy (франц. Кюри), и во многих случаях это амбулаторная процедура, используемая в лечении различных типов рака.

В настоящее время брахитерапия занимает лидирующие позиции в лечении локализованных форм РПЖ наравне с хирургией и дистанционной лучевой терапией.

Брахитерапия - это малоинвазивная процедура, приемлемая для пациентов, которым в силу сопутствующих хронических заболеваний или распространения опухолевого процесса противопоказано радикальное хирургическое лечение. Малая травматичность, быстрота проведения, короткий срок реабилитации пациентов после брахитерапии, а также хорошие показатели выживаемости обусловливают привлекательность и широкую востребовательность различных вариантов внутритканевой лучевой терапии, которая может быть выполнена амбулаторно либо в условиях стационара за 1 день.

В 2000 году в НИИ урологии Ощепков Василий Николаевич совместно с коллегами впервые в России внедрил новый метод лечения РПЖ - брахитерапию.

С 2004 г. метод профессора П. Кутревелиса (проведение брахитерапии под контролем КТ) используется в Медицинском радиологическом научном центре в городе Обнинске [4; 6; 15; 16; 20; 21; 27; 65; 73; 82; 97; 102; 103].

3. Классификация методов брахитерапии

Отдельные виды брахитерапии классифицируют по различным критериям. В частности, по типу имплантации источников в пациента: внутриполостная, внутритканевая, поверхностная, внутрипросветная, интраоперационная и внутри-сосудистая. Более подробное описание представлено в Таблице 3 [4].

Таблица 3 - Различные типы имплантации в брахитерапии

Тип имплантации Описание

Внутриполостная Источник вводится в полость тела ближе к объёму опухоли

Внутритканевая Источник хирургическим путём имплантируется в опухоль

Внутрипросветная Источник вводится в просвет сосуда (протоки, бронха, пищевода)

Интраоперационная Источник помещается в объем мишени во время операции

Внутрисосудистая Источник помещается внутри артериального сосуда

Поверхностная Источник размещают перед тканью которую необходимо облучить

Также выделяют классификацию по продолжительности нахождения источника в органе-мишени, которая описана в Таблице 4 [4; 82].

Таблица 4 - Классификация методов брахитерапии по продолжительности облучения

Тип имплантации Описание

Временная (непостоянная) Предписанная доза формируется за короткое время, после чего источники удаляются

Постоянная Предписанная доза формируется за время распада источника

Введение источников в брахитерапии бывает двух видов: «горячее введение» и «afterloadmg» (Таблица 5) [4; 6; 97].

Таблица 5 - Классификация по способу введения источника

Способ введения Описание

«Горячее введение» Аппликатор, с предварительно помещенными в него источниками, вводится во время сеанса в орган-мишень

Постзагрузка (англ. Aftreloading) Сначала в мишень помещается аппликатор, источники загружаются в него позднее либо ручным способом, либо дистанционно автоматически

Мощность дозы измеряется в единицах дозы за единицу времени (Гр/час). Международной комиссией по радиационным единицам и измерениям (ICRU) были определены несколько категорий брахитерапии в зависимости от мощности дозы (Таблица 6) [4; 60; 90].

Брахитерапия с источником низкой мощности дозы (Low Dose Rate - LDR) использует источники с мощностью дозы от 0,4 до 2 Гр/ч. Данное лечение может

быть выполнено как стационарно, так и амбулаторно. Брахитерапия с источником высокой мощности дозы (High Dose Rate - HDR) использует источники с мощностью дозы более 12 Гр/ч. Используя современное оборудование для HDR брахи-терапии, лечение может быть проведено с мощностью дозы до 7 Гр/ч. Из-за коротких сроков лечение может быть выполнено в амбулаторных условиях. Брахитерапия с источником средней мощности дозы (Medium Dose Rate - MDR) использует источники с мощностью дозы от 2 до 12 Гр/ч. Импульсная мощность дозы (PDR) включает короткие импульсы ионизирующего излучения с высокой интенсивностью, которое доставляется обычно один раз за час, чтобы смоделировать лечение как при LDR [93].

Таблица 6 - Классификация по мощности дозы источника [87]

Мощность дозы Значение, Гр/ч

Низкая мощность дозы - LDR (Low Dose Rate) 0,4-2,0

Средняя мощность дозы - MDR (Medium Dose Rate) 2-12

Высокая мощность дозы - HDR (High Dose Rate) 12

Импульсная мощность дозы - PDR (Pulse Dose Rate) 0,5-1,0

При HDR брахитерапии используется один источник излучения в отличие от LDR. Позиция источника удаленно управляется компьютером, который может позиционировать источник нужное количество времени в разных местах аппликатора. В отличие от LDR позицию источника можно регулировать в разные моменты лечения, таким образом контролировать дозу локально. К недостаткам HDR относятся высокие требования к помещению.

Вероятность проявления осложнений после брахитерапии существенно ниже, чем после РПЭ и ДЛТ [106; 108; 110; 111; 113]. Большинство больных после процедуры отмечают небольшое усиление дизурии. По опыту D. Beyer и J. Priestly от 4% до 8% пациентов в постоперационном периоде нуждаются в дополнительных вмешательствах, например в катетеризации или в цистостомии [58].

Немаловажную роль в выборе метода брахитерапии среди других методов лечения локализованной формы РПЖ является сохранение у пациентов эректиль-ной функции. С вероятностью 53-86%, эректильная функция сохраняется спустя

1-5 лет после имплантации, что даёт возможность пациентам вести половую жизнь [111; 131; 140].

В целом брахитерапия РПЖ подразделяется на методики постоянной (низ-комощностная брахитерапия) и временной (высокомощностная) имплантации радиоактивных источников в пораженные ткани [4].

4. Преимущества высокомощностной брахитерапии перед низко-мощностной

При сравнении методик брахитерапии высокой и низкой мощности в лечении РПЖ первая «имеет ряд следующих преимуществ:

- отсутствие лучевой нагрузки на персонал и посетителей;

- исключение подготовки и транспортировки источников для пациентов;

- меньший дискомфорт и более низкие риски тромбоэмболии;

- оптимизация распределения дозы;

- возможность интеграции ДЛТ и брахитерапии;

- высокая пропускная способность в крупных специализированных центрах;

- отсутствие миграции источника отностительно органа мишени;

- более эффективный потенциал оптимизации доза - объём;

- меньшая токсичность» [4; 84; 85].

Однако высокомощностная брахитерапия имеет ряд недостатков:

- необходимость обеспечения высокого уровня гарантии качества;

- наличие защитного каньона для размещения оборудования

- небольшое количество сравнительных рандомизированных исследований по качеству жизни [4, 84, 85].

«С точки зрения радиобиологии, при проведении лучевой терапии РПЖ предпочтительно использовать режим гипофракционирования. Так радиобиологический параметр отношение а/р для аденокарциномы простаты принято считать 1,5 Гр (1,2-3 Гр). Для большинства органов и тканей, остро реагирующих на воздействие излучения, этот параметр приближается к 10 Гр. При этом для соседних с предстательной железой органов это соотношение для поздних лучевых реакций равно 3 Гр. Опухоли с низким соотношением а/р являются более чувствительны-

ми к воздействию радиоактивного излучения. Следовательно, применение высо-комощностной брахитерапии при РПЖ более эффективно по сравнению с традиционными технологиями лучевой терапии, даже с эскалацией дозы, а также с бра-хитерапией источниками низкой мощности дозы» [4].

5. Показания к применению высокомощностной брахитерапии «При отборе пациентов для высокомощностной брахитерапии необходимо учитывать различные критерии: начальный уровень ПСА, стадию по TNM, уро-динамические показатели, а также наличие предшествующих вмешательств. В отличие от низкомощностной брахитерапии данный метод лечения ввиду своих особенностей и преимуществ позволяет проводить лечение практически у всех пациентов с локализованным и местнораспространенным раком предстательной железы» [4]. В Таблице 7 даны критерии включения/исключения для проведения высокомощностной брахитерапии согласно Руководства Американского общества брахитерапевтов (ABS) [67].

Таблица 7 - Критерии включения/исключения для проведения высокомощност-ной брахитерапии

Рекомендовано

ПСА Без верхней границы, но без наличия метастазов

Сумма баллов по Глисону До 10

Стадия Т1-Т3

Объем ПЖ (грамм) Менее 50 (больший объем не является противопоказанием)

Относительные противопоказания

ТУР в анамнезе Не ранее 3-6 месяцев после ТУР

Уродинамические показания Кроме выраженных симптомов обструкции. ГРББ > 20, *0тах < 10 мл/сек

Абсолютные противопоказания: невозможность проведения анестезии, нахождение в положении лежа, наличие прямокишечной фистулы

Примечание. *Q пах - максимальная скорость потока мочи

6. Сочетанная лучевая терапия рака предстательной железы

Традиционно высокомощностная брахитерапия рассматривалась как добавление к дистанционной лучевой терапии в виде так называемого «boost», что яв-

лялось сочетанным вариантом лечения при промежуточном и высоком риске рака предстательной железы. В результате такого сочетания внутритканевая лучевая терапия используется для увеличения дозы облучения в области предстательной железы. Этап ДЛТ позволяет воздействовать не только на ПЖ, но и на пути регионарного лимфооттока. Такая комбинация позволяет значительно повысить дозу облучения, обеспечивая лучший локальный контроль опухоли и снижая количество лучевых реакций [102].

Не существует единого стандарта по проведению сочетанной терапии: в каждой клинике, применяющей данный метод лечения, имеется свой протокол -от нескольких фракций в течение одних суток до 3-6 фракций в течение 2 недель. В настоящее время оптимальной считается одна фракция в 15 Гр в сочетании с ДЛТ до 40-46 Гр [4]. До сих пор также нет ответа на вопрос, что проводить вначале - брахитерапию или ДЛТ? И в том и в другом варианте есть свои сторонники и противники. В целом сочетанная терапия демонстрирует неплохие результаты безрецидивной выживаемости по данным ряда зарубежных авторов.

Так, например, Martmez-Monge R. сообщает о том, что при 9-летнем наблюдении ПСА безрецидивная выживаемость составляет 75,7%. В исследовании участвовало 200 пациентов с высокой группой риска [102]. В исследовании Ghi-lezan 2007 года 10-летняя безрецидивная выживаемость у пациентов в промежуточной группе риска составила 88%, а в группе с высоким риском - 74%. Всего отслеживалось 1577 человек [100].

7. Высокомощностная брахитерапия в монорежиме

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Коротков Валерий Александрович, 2021 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Аляев, Ю.Г. Магнитно-резонансная томография в урологии : учеб. пособие / Ю.Г. Аляев, В.Е. Синицын, Н.А. Григорьев. - М. : Практическая Медицина, 2005.

2. Аляев, Ю.Г. Диагностические возможности эндоректальной магнитно-резонансной томографии в стадировании рака предстательной железы / Ю.Г. Аляев, С.К. Терновой, В.Е. Синицын [и др.] // Онкоурология. - 2007. - № 3 - С. 52-57.

3. Анализ заболеваемости и смертности мужского населения от рака предстательной железы (популяционное исследование) / В.М. Мерабишвили, Н.Г. Петрова, А.В. Атрощенко, М.В. Харитонов // Креативная онкология и хирургия. Электронный научно-практический журнал. - 2014. - URL: http://eoncosurg.com/analiz-zabolevaemosti-i-smertnosti-muzhskogo-naseleniya-ot-raka-predstatelnoj-zhelezy-populyatsionnoe-issledovanie. - Текст : электронный.

4. Брахитерапия / под общ. ред. акад. РАН А.Д. Каприна, чл.-корр. РАН Ю.С. Мардынского. - Обнинск : МРНЦ им. А.Ф. Цыба - филиал ФГБУ «НМИРЦ» Минздрава России, 2017. - 236 с.

5. Бухаркин, Б.В. Рак предстательной железы / Б.В. Бухаркин, К.Э. Под-регульский // Клин. онкол. - 1999. - Т. 1, № 1. - С. 10-13.

6. Бирюков, В.А. Низкодозная брахитерапия при раке предстательной железы: различные показания - различные результаты / В.А.. Бирюков // Онкоурология. - 2013 - № 4.

7. Вышковский, Г.Л. Энциклопедия клинической онкологии / Г.Л. Выш-ковский, М.И. Давыдов. - М.: РЛС-2004, 2004.

8. ГОСТ 8.070-2014 Государственная система обеспечения единства измерений (ГСИ).

9. Гранов, А.М. Возможности современных методов лучевой диагностики и лечения рака предстательной железы / А.М. Гранов, Г.Г. Матякин, А.В. Зубарев [и др.] // Кремлевский медицинский клинический вестник. - 2004. -№1. - С. 9-12.

10. Гранов, А.М. Лучевая терапия в онкогинекологии и онкоурологии / А.М. Гранов, В.Л. Винокуров. - Москва, 2002. - С. 178-250.

11. Дубицкий, Д.Л. Возможности высокопольной магнитно-резонансной томографии в дифференциальной диагностике рака предстательной железы : дис. ... канд. мед. наук : 14.01.13 / Дубицкий Дмитрий Леонидович. - Санкт-Петербург, 2011. - 194 с.

12. Жученко, Ю.М. Радиационные методы измерений в биогеохимических объектах : уч. пособие / Ю.М Жученко. - М., 2008. - С. 168-175.

13. Заридзе, Д.Г. Эпидемиология рака простаты / Д.Г. Заридзе // Материалы Европейской гистомы онкологов. Рак простаты. - Москва, 1997.

14. Зубарев, А.В. Диагностический ультразвук / А.В. Зубарев, В.Е. Гажо-нова // Уронефрология. - М., 2002.

15. Иванов, С.А. Брахитерапия как метод радикального лечения при раке предстательной железы : дис. ... д-ра мед. наук : 14.01.13 / Иванов Сергей Анатольевич. - М., 2011. - 265 с.

16. Иванов, С.А. Результаты применения низкодозной брахитерапии в качестве радикального лечения при раке предстательной железы / С.А. Иванов, А.Д. Каприн, К.Н. Миленин [и др.] // Диагностическая и интервенционная радиология. - 2015. - Т. 5, № 1. - C. 73-76.

17. Иванов, В.И. Курс дозиметрии : учебник для вузов / В.И. Иванов. - 3-е изд., перераб. и доп. - М. : Атомиздат. - 1978. - 392 с.

18. Имянитов, Е.Н. Эпидемиология и биология рака простаты / Е.Н. Имянитов // Практическая онкология. - 2008. - Т. 9, № 2.

19. Канаев, С.В. Радикальная лучевая терапия локализованного рака предстательной железы / С.В. Канаев // Практическая онкология. - 2001. - № 2. - С. 32-37.

20. Каприн, А.Д. Роль брахитерапии в лечении локализованных форм рака предстательной железы / А.Д. Каприн, В.Н. Галкин, С.А. Иванов // Biomedical Photonics. - 2015. - Т. 4, № 4. - C. 21-26.

21. Каприн, А.Д. Брахитерапия локализованного рака предстательной железы (медицинская технология) / А.Д. Каприн, Г.А. Паньшин, И.А. Альбиц-кий [и др.]. - URL: http://www.rncrr.ru/nauka/new-technology/brakhiterapiya-lokalizovannogo-raka-predstatelnoy-zhelezy (дата обращения: 06.03.2020). -Текст : электронный.

22. Карман, А.В. Эффективность различных схем систематической трансректальной биопсии предстательной железы под ультразвуковым контролем в диагностике рака предстательной железы / А.В. Карман, С.А. Красный, О.Г. Суконко, А.И. Ролевич // Материалы 3-го конгресса Российского общества онкоурологов. - Москва, 2008. - С. 46.

23. Клиническая онкология : учебное пособие / под ред. П. Г. Брюсова, П. Н. Зубарева. - СПб. : СпецЛит, 2012. - 455 с.

24. Клинические рекомендации: Рак предстательной железы / ред. совет: Научный совет Министерства Здравоохранения Российской Федерации. -Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2017. - 73 с.

25. Кондричина, С.Н. Основы лучевой терапии : учебное пособие / С.Н. Кондричина, А.Т. Балашов. - Петрозаводск : ПетрГУ, 2001. - 44 с.

26. Коротков, В.А. Проявления позднего лучевого уретрита в сравнении с инструментальными оценками пространственного внутриполостного распределения доз при высокомощностной брахитерапии рака предстательной желе-

192

зы с применением 1г: предварительные результаты / В.А. Коротков, А.Д. Каприн, С.А. Иванов [и др.] // Радиация и риск. - 2019. - T. 28, № 1. - С. 72-82.

27. Кутревелис, Н. Новый метод лечения рака предстательной железы / Н. Кутревелис. - М. : ИД «Открытое Решение», 2007. - 168 с.

28. Лоран, О.Б. Простатспецифический антиген и морфологическая характеристика рака предстательной железы / О.Б. Лоран, Д.Ю. Пушкарь, Г.А. Франк. - М., 1999.

29. Любимова, Н.В. Клиническое значение общего и свободного простатического специфического антигена при раке предстательной железы / Н.В.

Любимова, Н.Е. Кушлинский, Э.В. Стогова [и др.] // Клин. лаб. диагностика. -1998. - № 2. - С. 7-9.

30. Матвеев, Б.П. Рак предстательной железы / Б.П. Матвеев, Б.В. Бухар-кин, В.Б. Матвеев. - М., 1999. - 153 с.

31. Носов, Д. А. Практические рекомендации по лекарственному лечению рака предстательной железы / Д.А. Носов, О.А. Гладков, И.А. Королева [и др.] // Злокачественные опухоли: Практические рекомендации RUSSCO 3s2. -2018. - Т. 8. - С. 458-470.

32. Онкология : учебник / М.И. Давыдов, Ш.Х. Ганцев - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2013. - 920 с.

33. Переверзев, А.С. Этюды клинической онкоурологии / под ред. А.С. Переверзева // Материалы к XIV межрегиональной с международным участием конференции урологов. - Харьков, 2006.

34. Петров, С.Б. Диагностика локализованного рака предстательной железы / С.Б. Петров, В.П. Харченко // Урология. - 2005. - № 1. - С. 19-22.

35. Портной, А.С. Рак и аденома предстательной железы // А.С. Портной, Ф.Л. Гродзовская. - Л. : Медицина, 1984.

36. Портной А.С. Хирургическое лечение аденомы и рака предстательной железы / А.С. Портной. - Л. : Медицина, 1989.

37. Приказ Федерального агентства по техническому регулированию и метрологии от 10 июля 2014 г. N 786-ст). - 6-е переиздание. Февраль 2019 г., -М.: Стандартинформ, 2019. - УДК 539.122.08:53.089.68:006.354. - МКС 17.020.

38. Пушкарь, Д.Ю. Алгоритм ранней диагностики рака предстательной железы / Д.Ю. Пушкарь, А.В. Бормотин, А.В. Говоров // РМЖ. - 2003. - Т. 11, № 8.- С. 11-17.

39. Семин, А.В. Сочетанная лучевая терапия в лечении локализованного и местно-распространенного рака предстательной железы : дис. ... канд. мед. наук : 14.01.13 / Семин Андрей Валерьевич. - Москва, 2010. - 115 с.

40. Степаненко, В.Ф. «In vivo» дозиметрия при высокомощностной бра-хитерапии рака предстательной железы с применением 192Ir: сравнение распре-

деления планируемых и измеренных доз при внутриполостном размещении автономных люминесцентных микродозиметров / В.Ф. Степаненко, В.А. Бирюков, А.Д. Каприн [и др.] // Радиация и риск. - 2018. - T. 27, № 1. - C. 77-85.

41. Степаненко, В.Ф. Внутриполостная автономная «in vivo» дозиметрия при высокомощностной брахитерапии рака предстательной железы c применением

192

1г: разработка технологии и первые результаты / В.Ф. Степаненко, В.А. Бирюков,

A.Д. Каприн [и др.] // Радиация и риск. - 2017. - T. 26, № 2. - С. 72-82.

42. Тарутин, И.Г. Радиационная защита при медицинском облучении / И.Г. Тарутин. - Мн. : Выш. шк., 2005. - 335 с.

43. Титова, В.А. Клинические задачи прямой дозиметрии (in vivo) при контактной лучевой терапии / В.А. Титова, Д.А. Коконцев, Т.С. Белле // Biomedical photonics. - 2018. - T. 7, № 2. - С. 19-24.

44. Титова, В.А. Дозиметрия in vivo при контактной лучевой терапии /

B.А. Титова, Д.А. Коконцев, А.В. Сумин [и др.] // Медицинская физика. - 2019. - № 2 (82). - С. 31-37.

45. Титова, В.А. Высокомощностная брахитерапия рака предстательной железы: прямая дозиметрия in vivo - важный фактор повышения эффективности лечения и снижения частоты осложнений / В.А. Титова, А.Ю. Павлов, А.Д. Цыбульский [и др.] // Вопросы онкологии. - 2019. - T. 65, № 4. - С. 596-602.

46. Ткаченко, В.В. Дозиметрия и защита от ионизирующих излучений. Часть II. Нормирование облучения человека. Прикладная дозиметрия и защита от ионизирующих излучений / В.В. Ткаченко, В.А. Кутьков, В.П. Романцов, И.В. Романцова. - Обнинск : ИАТЭ НИЯУ МИФИ, 2015. - 148 с.

47. Урология. Российские клинические рекомендации / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д.Ю. Пушкаря. - М. : ГЭОТАР-Медиа, 2016. - 496 с.

48. Чисов, В.И. Состояние онкологической помощи населению России в 2011 году / В.И. Чисов, В.В. Старинский, Г.В. Петрова. - М., 2011.

49. A Heidenreich. Рекомендации по раку предстательной железы / ред. совет: Б.Я. Алексеев, К.М. Нюшко. - Москва : ГЭОТАР-Медиа, 2010. - 168 с.

50. Niroomand-Rad, A. Radiochromic film dosimetry: Recommendations of AAPM Radiation Therapy Committee Task Group 55 // A. Niroomand-Rad, C. R. Blackwell, B. M. Coursey [et al.] // Med Phys. - 1998. - Vol. 25, iss. 11. - P. 20932115.

51. American Cancer Society. Cancer Facts and Figures 2006. - Atlanta, Ga : American Cancer Society, 2006.

52. Amin, M. Prognostic and predictive factors and reporting of prostate carcinoma in prostate needle biopsy specimens / M. Amin, L. Boccon-Gibod, L. Egevad [et al.] // Scand. J. Urol. Nephrol. - 2005. - V. 216. - P. 20-33. - URL: http: //www.ncbi. nlm.nih.gov/pubmed/16019757.

53. Aström, L. Long-term outcome of high dose rate brachytherapy in radiotherapy of localized prostate cancer / L. Aström, D. Pedersen, C. Mercke [et al.] // Radiother. Oncol. - 2005. - V. 74, iss. 2. - P. 157-161.

54. Aus, G. Guidelines on Prostate Cancer / G. Aus, C.C. Abbou, M. Bolla [et al.] // European Association of Urology Guidelines. - 2006 edition. - 106 p.

55. Bailiff, I.K. Retrospective dosimetry for population in areas affected by fallout from the Semipalatinsk Nuclear Test Site. Retrospective / I.K. Bailiff, V.F. Stepanenko. - Report. IC15-CT98-0216. - Brussels, EU, 2001. - 186 p.

56. Bartsch, G. Tyrol Prostate Cancer Screening Group. Prostate cancer mortality after introduction of prostate specific antigen mass screening in the Federal State of Tyrol, Austria / G. Bartsch, W. Horninger, H. Klocker [et al.] // Urology. -2001. - V. 58, iss. 3. - P. 417-424.

57. Bauman, G. Intensity-modulated radiotherapy in the treatment of prostate cancer / G. Bauman, R.B. Rumble, J. Chen [et al.] // Clin. Oncol. (R. Coll. Radiol.).

- 2012. - V. 24, iss. 7. - P. 461-473.

58. Beyer, D.C. Biochemical disease-free survival following 125I prostate implantation / D.C. Beyer, J.B. Priestley Jr. // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 1997.

- V.37, iss. 3. - P. 559-563.

59. Boyle, P. Risk factors for prostate and testicular cancer / P. Boyle, D. G. Zaridze // Eur. J. Cancer. - 1993. - V. 7. - P. 1048-1055.

60. Brachytherapy: applications and techniques / ed. Phillip M. Devlin, Robert A. Cormack, Caroline L. Holloway, Alexandra J. Stewart. - Second edition. -Springer Publishing Company, 2005.

61. Bratt, O. Hereditary prostate cancer: clinical aspects / O. Bratt // J. Urol. -2002. - V. 168, iss. 3. - P. 906-913.

62. Brawer, M.K. The Diagnosis of Prostatic Carcinoma / M.K. Brawer // Cancer (Philad.). - 1993. - V. 71, iss. 3. - P. 899-905.

63. Carter, B.S. Mendelian inheritance of familial prostate cancer / B.S. Carter, T.H. Beaty, G.D. Steinberg [et al.] // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. - 1992. -V. 89, iss. 8. - P. 3367-3371.

64. Carter, H.B. Evaluation of transrectal ultrasound in the early detection of prostate cancer / H.B. Carter, U.M. Hamper, S. Sheth [et al.] // J. Urol. - 1989. - V. 142. - P. 1008-1010.

65. Cury, F.L. Single-fraction high-dose-rate brachytherapy and hypofraction-ated external beam radiation therapy in the treatment of intermediate-risk prostate cancer - long term results / F.L. Cury, M. Duclos, A. Aprikian [et al.] // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 2012. - V. 82, iss. 4. - P. 1417-1423.

66. D'Amico, A.V. Combination of the preoperative PSA level, biopsy gleason score, percentage of positive biopsies, and MRI T-stage to predict early PSA failure in men with clinically localized prostate cancer / A.V. D'Amico, R. Whitting-ton, S.B. Malkowicz [et al.]. // Urology. - 2000. - V. 55, iss. 4. - P. 572-577.

67. Davis, B.J. American Brachytherapy Society consensus guidelines for transrectal ultrasound - guided permanent brachytherapy / B.J. Davis, E.M. Horwitz, W.R. Lee [et al.]. // Brachytherapy. - 2012. - V. 11. - P. 6-19.

68. Dipetrillo, T.A. Three-dimensional conformal radiotherapy for early stage prostatic cancer: techniques, outcomes, and possible pitfalls / T.A. Dipetrillo // Surg. Oncol. Clin. N. Am. - 2000. - V. 9, iss. 3. - P. 435-453.

69. Doyle, L. Reimplantation of suboptimal prostate seed implantation: technique with intraoperative treatment planning / L. Doyle, M.S. Adam, K.L. Chapman [et al.] // J. Contemp. Brachytherapy. - 2012. - V. 4, iss. 3. - P. 176-181.

70. Epstein. J. Critical issues in grading of adenocarcinomas of the prostate / J. Epstein. // The Canadian journal of urology. - 1997. - Suppl. 2. - P. 28-33.

71. Franco, P. Volumetric modulated arc therapy (VMAT) in the combined modality treatment of anal cancer patients / P. Franco, F. Arcadipane, R. Ragona [et al.] // Br. J. Radiol. - 2016.

72. Gleason, D.F. Prediction of prognosis for prostatic adenocarcinoma by combined histological grading and clinical staging / D.F. Gleason, G.T. Mellinger // J. Urol. - 1974. - V. 111, iss. 1. - P. 58-64.

73. Grann, A. Prostate brachytherapy in patients with inflammatory bowel disease / A. Grann, K. Wallner // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 1998. - V.40, iss. 1. - P. 135-138.

74. Gronberg, H. Familial prostate cancer in Sweden. A nationwide register cohort study / H. Gronberg, L. Damber, J.E. Damber // Cancer. - 1996. - V.77, iss. 1. - P. 138-143.

75. Guidelines on prostate cancer // European Association of Urology. - URL: http://www.uroweb.org/gls/pdf/08%20Prostate%20Cancer_LR%20II.Pdf.

76. Halperin, E.C. Perez & Brady's principles and practice of radiation oncology / E.C. Halperin, L.W. Brady, D.E. Wazer [et al.] - Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins, 2013.

77. Harshaw TLD™ Model 3500 Manual Readers. - URL: http://www.thermofisher.com/order/catalog/product/3500TLDREADER (дата посещения: 06.04.2019). - Текст : электронный ресурс.

78. Health Quality Ontario. Robotic Surgical System for Radical Prostatectomy: A Health Technology Assessment // Ont. Health. Technol. Assess. Ser. - 2017. - V. 17, iss. 11. - P. 1-172.

79. Hauswald, H. High-Dose-Rate Monotherapy for Localized Prostate Cancer: 10-Year Results / Henrik Hauswald, Mitchell R. Kamrava, Julia M.Fallon [et al.] // International Journal of Radiation Oncology Biology Physics. - 15 March 2016. - Vol., 94, iss.4. - P. 667-674.

80. Herschorn, S. SIU/ICUD Consultation on Urethral Stric-tures: Posterior urethral stenosis after treatment of prostate cancer / S. Herschorn, S. Elliott, M. Co-burn [et al.]. // Urology. - 2014. - V. 83, iss. 3. - P. 59-70.

81. Hill, P. Environmental factors, hormones status and prostatic cancer / P. Hill, L. Wynder, H. Garnes, A.R. Walker // Prev. Med. - 1980. - V. 9. - P. 657-666.

82. Holm, H.H. The history of interstitial brachytherapy of prostatic cancer / H.H. Holm // Seminars in Surgical Oncology. - 1997. - V. 13, iss. 6. - P. 431-437.

83. Hughes, S. Preexisting histologic evidence of prostatitis is unrelated to postimplant urinary morbidity / S. Hughes, K. Wallner, G. Merrick [et al.] // Int. J. Cancer. - 2001. - V. 96. - P. 79-82.

84. IAEA. Human Health Reports No. 8. Development of Procedures for In Vivo Dosimetry in Radiotherapy. - Vienna, 2013. - 178 p. - URL: http://www-pub.iaea.org/books/IAEABooks/8962 /Development (дата обращения 15.12.2017). - Текст: электронный ресурс.

85. IAEA. Lessons learned from accidental exposures in radiotherapy. IAEA Safety Report Series 17. - Vienna, 2000. - 96 p.

86. ICH Guidelines // Good Clin. Pract. J. - 1998. - V. 5, iss. 4. - P. 27-37.

87. ICRP Publication 97. Prevention of High-dose-rate Brachytherapy Accidents / ed. J. Valentin // Ann. ICRP. - 2005. - Vol. 35, iss. 2. - P. 1-52.

88. International Agency for Research on Cancer (IARC) and World Health Organization (WHO) // GLOBOCAN 2018: Russian Federation. 2018. - URL: https://gco.iarc.fr/today/data/factsheets/populations/643-russian-federation-fact-sheets.pdf.

89. International Agency for Research on Cancer (IARC) and World Health Organization (WHO) // GLOBOCAN 2018: World. 2018. - URL: https://gco.iarc.fr/today/ data/factsheets/populations/900-world-fact-sheets.pdf.

90. International Commission on Radiation Units and Measurements. Dose and Volume Specifications for Reporting Intracavitary Therapy in Gynecology (Report 38). Bethesda, MD: International Commission on Radiation Units and Measurements, 1985.

91. International intercomparison of retrospective luminescence dosimetry method: Sampling and distribution of brick samples from Dolon' village, Kazakhstan // V.F. Stepanenko, M. Hoshi, M. Yamamoto, [et al.] // J. of Rad Res. - 2006. -V. 47. - P.15-21.

92. Investigating diode detectors for in vivo dosimetry in intensity modulated radiation therapy / Nils Kadesjo. - 2010.

93. Skowronek, J. Pulsed dose rate brachytherapy - is it the right way? / Ja-nusz Skowronek // J. Contemp Brachytherapy. - 2010. - V. 2, iss. 3. - P. 107-113.

94. Karakiewicz, P.I. Outcome of sextant biopsy according to gland volume / P.I. Karakiewicz, M. Bazinet, A.G. Aprikian [et al.] // Urol. - 1997. - Vol. 49. - P. 55-59.

95. Kolonel, L.N. The multiethnic cohort study: exploring genes, lifestyle and cancer risk / L.N. Kolonel, D. Altshuler, B.E Henderson // Nat. Rev. Cancer. - 2004.

- V. 4, iss. 7. - P. 519-527.

96. Krauss, D. Low and Intermediate Risk Prostate Cancer Treated with Single Fraction 19 Gy High Dose Rate Brachytherapy as Monotherapy: Outcomes Comparison to Multi-Fraction Regimens / D. Krauss [et al.] // Brachytherapy. -2016. - V. 15. - 75 p.

97. Kukielka, A.M. High-dose-rate brachytherapy as a monotherapy for prostate cancer-Single-institution results of the extreme fractionation regimen / A.M. Kukielka, T. D^browski, T. Walasek [et al.] // Brachytherapy. - 2015. - V.14, iss. 3.

- P. 359-365.

98. Lee F. Transrectal ultrasound: Diagnosis and staging of prostatic carcinoma / F. Lee // Urology. - 1989. - Vol. 33. - P. 5-10.

99. Littrup, P.J. Prostate cancer: the role of transrectal ultrasound and its impact on cancer detection and management // P.J. Littrup, S.E. Bailey // The radioligic clinics of North America. - 2000. - P. 87-114.

100. Ghilezan, M. 10-Year results in 1577 intermediate/high risk prostate cancer patients treated with external beam RT (EBRT) and hypofractionated high dose

rate (HDR) brachytherapy boost / M. Ghilezan, R. Galalae, J. Demanes [et al.] // Int. J. of ad. Onc. Bio. Phys. - 2007. - V. 69, iss. 3, suppl. 1. - P. 83-84.

101. Butson, M.J. Radiochromic film for medical radiation dosimetry // M.J. Butson, P.K.N. Yu, T. Cheung, P. Metcalfe // Materials Science and Engineering. -2003. - V. 41. - P. 61-120.

102. Martinez-Monge, R. External- beam radiation therapy and high-dose rate brachytherapy combined with long-term androgen deprivation therapy in high and very high prostate cancer: preliminary data on clinical outcome / R. Martinez -Monge, M. Moreno, R. Ciervide [et al.] // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 2012. -V. 82. - P. 469-476.

103. Dabkowski, M. Real-Time HDR Prostate User Meeting / Mateusz Dab-kowski. - Athens, Greece, 2008. - P. 24-26.

104. Matlaga, B.R. Prostate biopsy: indications and technique / B.R. Matlaga, L.A. Eskew, D.L. McCullough // J. Urol. - 2003. - V. 169. - P. 12-19.

105. McElveen, T.L. Factors predicting for urinary incontinence after prostate brachytherapy / T.L. McElveen, F.M. Waterman // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 2004. - V. 59, iss. 5. - P. 1395-1404.

106. Mercke, C. Long-term outcome of high dose rate brachytherapy in radiotherapy of localised prostate cancer / C. Mercke, S. Holmang, K.A. Johansson // Ra-diother. Oncol. - 2005. - V. 74. - P.157-161.

107. Merrick, G.S. Permanent interstitial brachytherapy in younger patients with clinically organ-confined prostate cancer / G.S. Merrick, W.M. Butler, K.E. Wallner [et al.]. // Urology. - 2004. - V. 64, iss. 4. - P. 754-759.

108. Merrick, G. Temporal resolution of urinary morbidity following prostate brachytherapy / G. Merrick, W. Butler, J. Lief, A. Dorsey // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 2000. - V. 47. - P. 121-128.

109. Merrick, G.S. Biochemical outcome for hormone-naive intermediate-risk prostate cancer managed with permanent interstitial brachytherapy and supplemental external beam radiation / G.S. Merrick, W.M. Butler, J.H. Lief [et al.] // Brachytherapy. - 2002. - V.1, iss. 2. - P. 95-101.

110. Merrick, G.S. Risk factors for the development of prostate brachytherapy related urethral strictures / G.S. Merrick, M. Butler, K.E. Wallner [et al.] // J. Urol. -2006. - V. 175, iss. 4. - P. 1376-1381.

111. Merrick, G.S. The importance of radiation doses to the penile bulb vs. crura in the development of postbrachytherapy erectile dysfunction / G.S. Merrick, W.M. Butler, K.E. Wallner // Int. J. Radiation Oncology Biol. Phys. - 2002. - V. 54.

- P. 1055-1062.

112. Michalski, J. Clinical outcome of patients treated with 3D conformal radiation therapy (3D-CRT) for prostate cancer on RTOG 9406 / J. Michalski, K. Winter, M. Roach [et al.] // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 2012. - V. 83, iss. 3. - P. 363-370.

113. Moltzahn, F. Urethral strictures after radiation therapy for prostate cancer / F. Moltzahn, A. Dal Pra, M. Furrer [et al.] // Investig. Clin. Urol. - 2016. -V. 57, iss. 5. - P. 309-315.

114. Moltzahn, F. Urethral strictures after radiation therapy for prostate cancer / F. Moltzahn, A. Dal Pra, M. Furrer [et al.] // Investig. Clin. Urol. - 2016. -V. 57, iss. 5. - P. 309-315.

115. Oliver, S.E. International trends in prostate-cancer mortality in the 'PSA-ERA' / S.E. Oliver, M.T. May, D. Gunnell // Int. J. Cancer. - 2001. - V. 92, iss. 6. -P. 893-898.

116. Optical fibre sensors: their role in in vivo dosimetry for prostate cancer radiotherapy // P. Woulfe, F.J. Sullivan, S. O'Keeffe [et al.] // Cancer Nano. - 2016.

- V. 7. - 7 p.

117. Pellizzon, A.C. The relationship between the biochemical control outcomes and the quality of planning of high-dose rate brachytherapy as a boost to external beam radiotherapy for locally and locally advanced prostate cancer using the RTOG-ASTRO Phoenix definition / A.C. Pellizzon, J. Salvajoli, P. Novaes [et al.] // Int. J. Med Sci. - 2008. - V. 5, iss. 3 - P. 113-120.

118. Podgorsak, E.B. Radiation oncology physics: a handbook for teachers and students // E.B. Podgorsak. - Vienna : International Atomic Energy Agency, 2005. - 657 p.

119. Polascik, T.J. Prostate specific antigen: A decade of discovery - what we have learned and where we are going / T.J. Polascik, J.E. Oesterling, A.W. Partin // J. Urol. - 1999. - V. 162, iss. 2. - P. 293-306.

120. Presti, J.C. Systematic biopsy of the prostate: 6 just isn't enough / J.C. Presti. // Contemp. Urol. - 1999. - P. 11-18.

121. Rifkin, M.D. Comparison of magnetic resonance imaging and ultrasonog-raphy in staging early prostate cancer: results of multiinstitutional cooperative trial / M.D. Rifkin, E.A. Zerhouni, C.A. Gatsonic // N. Engl. J. Med. - 1990. - V. 323, iss. 4. - P. 621-626.

122. Russo, A. 30-day mortality and major complications after radical prostatectomy: influence of age and comorbidity / A. Russo, M. Autelitano, L. Bisanti // J. Natl. Cancer Inst. - 2006. - V. 98, iss. 6. - 421 p.

123. Schmid, H.-P. Prevention of prostate cancer: more questions than data. Cancer Prevention. Recent Results / H.-P. Schmid, D.S. Engeler, K. Pummer, B.J. Schmitz-Drger // Cancer Res. - 2007. - V. 174. - P. 101-107.

124. Siegel, R. Cancer statistics / R. Siegel, D. Naishadham, A. Jemal // J. Clin. - 2012. - V. 62, iss. 1. - P. 10-29.

1 09

125. Sinnatamby, M. Study of the dosimetric differences between Ir and 60Co sources of high dose rate brachytherapy for breast interstitial implant / M. Sinnatamby, V. Nagarajan, R. Kanipakam Sathyanarayana [et al.] // Rep. Pract. Oncol. Radiother. - 2016. - V. 21, iss. 5. - P. 453-459.

126. Skowronek, J. Values of biologically equivalent doses in healthy tissues: comparison of PDR and HDR brachytherapy techniques / J. Skowronek, J. Malicki, T. Piotrowski // Brachytherapy. - 2010. - V. 9. - P. 165-170.

127. Staffurth, J. Radiotherapy Development Board. A review of the clinical evidence for intensity-modulated radiotherapy / J. Staffurth // Clin. Oncol. - 2010. -V. 22. - P. 643-657.

128. Stamey, T.A. Localized prostate cancer. Relationship of tumor volume to clinical significance for treatment of prostate cancer / T.A. Stamey, F.S. Freiha, J. McNeal [et al.] // Cancer. - 1993. - V. 71, iss. 3. - P. 933-938.

129. Stamley, T.A. Prostate specific antigen in the diagnosis and treatment of adenocarcinoma of prostate. II. Radical prostatectomy treats patients / T.A. Stamley, J.N. Kabalin, J.E. McNeal [et al.] // J. Urol. - 1989. - V. 141. - P. 1076-1083.

130. Steinberg, G.D. Family history and the risk of prostate cancer / G.D. Steinberg, B.S. Carter, T.H. Beaty [et al.] // Prostate. - 1990. - V. 17, iss. 4. - P. 337-347.

131. Stock, R.G. Penile erectile function after permanent radioactive seed implantation for treatment of prostate cancer / R.G. Stock, J. Kao, N.N. Stone // J. Urol.

- 2001. - V. 165. - P. 436-439.

132. Teoh, M. Volumetric modulated arc therapy: a review of current literature and clinical use in practice / M. Teoh, C.H. Clark, K. Wood [et al.] // The British Journal of Radiology. - 2011. - V. 84. - P. 967-996.

133. The application of retrospective luminescence dosimetry in areas affected by fallout from the Semipalatinsk nuclear test site: An evaluation of potential // I. Bailiff, V.F. Stepanenko, H. Goksu [et al.] // Health Physics. - 2004. - V. 87, iss. 6.

- P. 625-641.

134. Thompson, I.M. The influence of finasteride on the development of prostate cancer / I.M. Thompson, P.J. Goodman, C.M. Tangen [et al.] // N. Eng. J. Med.

- 2006. - V. 349. - P. 213-222.

135. Toye, W. An in vivo investigative protocol for HDR prostate brachy-therapy using urethral and rectal thermoluminescence dosimetry / W. Toye, R. Das, T. Kron [et al.]. // Radiother Oncol. - 2009. - V. 91, iss. 2. - P. 243-248.

136. Van Leeuwen, C.M. The alfa and beta of tumors: a review of parameters of the linear-quadratic model, derived from clinical radiotherapy studies / C.M. Van Leeuwen, A.L. Oei1, J. Crezee1 [et al.] // Radiation Oncology. - 2018. - Vol. 13. -P. 96 . - DOI 10.1186/s13014-018-1040-z.

137. Viswanathan, A.N. Radiation dose-volume effects of the urinary bladder / A.N. Viswanathan, E.D. Yorke, L.B. Marks [et al.] // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 2010. - V. 76, iss. 3. - P. 116-122.

138. Wallner, K. Low risk of urinary incontinence following prostate brachy-therapy in patients with a prior transurethral prostate resection / K. Wallner, H. Lee, S. Wasserman, M. Dattoli // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 1997. - V.37, iss. 3. - P. 565-569.

139. Webb, S. Intensity-modulated radiation therapy / S. Webb. - Bristol : Institute of Physics Publishing, 2000.

140. Whaley, J.T. Sexual function and the use of medical devices or drugs to optimize potency after prostate brachytherapy / J.T. Whaley, L.B. Levy, D.A. Swan-son [et al.] // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 2012. - V. 82, iss. 5. - P. 765-771.

141. WHO. Radiotherapy Risk Profile WHO/IER/PSP/2008.12. World Health Organization. - Geneva, Switzerland, 2008. - 51 p. - URL: http://www.who.int/ patientsafety/activities/technical/radiotherapy_risk_profile.pdf (дата обращения: 15.12.2018).

142. Wiswanathan, A.N. Radiation dose-volume effects of the urinary bladder / A.N. Wiswanathan, E.D. Yorke, L.B. Marks [et al.] // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 2010 - V. 76, iss. 3. - P. 116-122.

143. Workshop Report on Atomic Bomb Dosimetry - Review of Dose Related Factors for the Evaluation of Exposures to Residual Radiation at Hiroshima and Nagasaki // G.D. Kerr, S.D. Egbert, I. Al-Nabulsi [et al.] // Health Physics. - 2015. - V. 109, iss. 6. - P. 582-600.

144. Wu, Q. Simultaneous integrated boost intensity-modulated radiotherapy for locally advanced head-and-neck squamous cell carcinomas: dosimetric results / Q. Wu, R. Mohan, M. Morris [et al.] // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 2003. - V. 56. - P. 573-585.

145. Yen-Chuan, Ou. Radical prostatectomy for prostate cancer patients with prostate-specific antigen > 20 ng/ml / Yen-Chuan Ou, Jung-Ta Chen, Chen-Li Cheng [et al.] // Jpn. J. Clin. Oncol. - 2003. - V. 33, iss. 11. - P. 574-579.

146. Young, H.H. Hugh Young. A Surgeons Autobiography / H.H. Young. -New York : Harcourt, Brace and Company, 1940. - 76 p.

147. Zagars, G.K. Adjuvant estrogen following radiation therapy for stage C adenocarcinoma of the prostate: long-term results of a prospective randomized study / G.K. Zagars, D.E. Johnson, A.C. von Eschenbach [et al.] // Int. J. Radiat. Oncol. Biol. Phys. - 1988. - Vol. 14, iss. 6. - P. 1085-1091.

148. Zhumadilov, K. Tooth enamel EPR dosimetry: optimization of EPR spectra parameters and effect of sample mass on spectral sensitivity / K. Zhumadilov, A. Ivannikov, Z. Zhumadiolov [et al.] // Journal of Radiation Research. - 2005. - V. 46, N 4. - P. 435-442.

149. Zhumadilov, K. Results of tooth enamel EPR dosimetry for population living in the vicinity of the Semipalatinsk nuclear test site / K. Zhumadilov, A. Ivan-nikov, D. Zharliganova [et al.] // Radiation Measurements. - 2007. - V. 42, N 6-7. -P. 1049-1052.

150. Zietman, A.L. Comparison of conventional-dose vs high-dose conformal radiation therapy in clinically localized adenocarcinoma of the prostate: a randomized controlled trial / A.L. Zietman, M.L. DeSilvio, J.D. Slater [et al.] // JAMA. -2005. - V. 294, N 10. - P. 4-6.

Приложение А (справочное) Классификация рака предстательной железы TNM

Таблица А.1 - Классификация рака предстательной железы ТКМ

Клиническая стадия Патоморфологическая стадия Характеристика

Первичная опухоль (категория Т) Первичная опухоль (категория Т)

сТх Первичная опухоль не может быть оценена

сТ0 рТ0 Нет признаков первичной опухоли

сТ1 Клинически не определяемая (не пальпируемая и не визуализируемая) опухоль

сТ1а Случайная гистологическая находка: опухоль обнаружена в <5% образцов удалённой" ткани

сТ1Ь Случайная гистологическая находка: опухоль обнаружена в > 5% образцов удалённой" ткани

сТ1с Опухоль обнаружена при игольной биопсии, не пальпируемая опухоль

сТ2 рТ2 Опухоль пальпируется и ограничена предстательной железой

сТ2а рТ2 Опухоль занимает менее половины одной доли

сТ2Ь рТ2 Опухоль занимает более половины одной доли

сТ2с рТ2 Опухоль локализуется в обеих долях, но без выхода за капсулу железы

сТ3 рТ3 Опухоль распространяется за капсулу предстательной" железы, но без инвазии окружающих структур малого таза (не фиксирована при пальпации)

сТ3а рТ3 Распространение опухоли в парапростатическую клетчатку

сТ3Ь рТ3 Опухолевая инвазия семенных пузырьков (одного или обоих)

сТ4 рТ4 Опухоль распространяется на структуры малого таза кроме семенных пузырьков мышцы/стенки таза, мочевой пузырь, прямую кишку

Лимфатические узлы (категория К) Лимфатические узлы (категория К)

сКх рКх Оценить состояние регионарных лимфатических узлов невозможно

сШ рШ Метастазы в регионарных лимфатических узлах отсутствуют

сШ рШ Наличие метастазов в регионарных лимфатических узлах

- рШшю Микрометастаз в одном лимфатическом узле

Продолжение таблицы А.1

Клиническая стадия Патоморфологическая стадия Характеристика

Отдалённые метастазы (категория М) Отдалённые метастазы (категория М)

Мх Мх Оценить наличие отдалённых метастазов невозможно

М0 М0 Отдалённые метастазы отсутствуют

Клиническая стадия Патоморфологическая стадия

М1 М1 Определяются отдалённые метастазы

М1а М1а Метастазы только в нерегионарных лимфатических узлах

М1Ь М1Ь Метастазы в костях

М1с М1с Метастазы в других органах при наличии или отсутствии метастазов в костях или лимфоузлах

Приложение Б (справочное).

Опросник «!Р$$» - международная система суммарной оценки симптомов болезней предстательной железы в баллах

Цель применения: получение субъективной информации о выраженности симптомов нижних мочевых путей и их влияния на качество жизни анкетируемых мужчин.

Таблица Б.1 - Опросник «ГР$$» - международная система суммарной оценки симптомов болезней предстательной железы в баллах (ВОЗ, 1992 г.)

ВОПРОСЫ 0 1 2 3 4 5

никогда реже, чем 1 раз в неделю реже, чем в половине случаев примерно в половине случаев чаще, чем в половине случаев почти всегда

1. Как часто в течение последнего месяца у Вас было ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания?

2. Как часто в течение последнего месяца у Вас была потребность мочиться чаще, чем через 2 часа после последнего мочеиспускания?

3. Как часто в течение последнего месяца у Вас имелось прерывистое мочеиспускание?

4. Как часто в течение последнего месяца Вам было трудно временно воздержаться от мочеиспускания?

5. Как часто в течение последнего месяца у Вас была слабая струя мочи?

6. Как часто в течение последнего месяца Вам приходилось натуживаться, чтобы начать мочеиспускание?

7. Как часто в течение последнего месяца Вам приходилось вставать ночью с постели, чтобы помочиться?

8. Как бы Вы отнеслись к тому, если бы Вам пришлось жить с имеющимися у Вас проблемами с мочеиспусканием до конца жизни? прекрасно 0 неудовлетворительно 4

хорошо удовлетворительно 1 плохо 5

2 очень плохо б

смешанное чувство 3

Инструкция по заполнению: дайте ответ на каждый из 7 вопросов, отметив нужный вариант в клеточках по вертикали любым знаком (крестик, галочка, точка). При ответе на 8 вопрос оцените тяжесть Ваших симптомов от 0 до 6 баллов (так же отметив соответствующий Вашему случаю вариант любым знаком).

Результат: представляет собой сумму баллов, полученных при ответе на все вопросы анкеты

Интерпретация результата:

- от 0 до 7 баллов (легкая симптоматика) - пациенту показано дальнейшее наблюдение, возможно назначение симптоматической терапии;

- от 8 до 19 баллов (умеренная степень тяжести) - пациенту показано дообследование с целью подбора препаратов для консервативного лечения;

- более 20 баллов (тяжелая степень нарушений) - пациенту показано комплексное урологическое обследование, рекомендуется оперативное лечение

Приложение В (обязательное). Данные о пациентах

Таблица В.1 - Данные о пациентах с инструментальной "in vivo" внутриполост-ной автономной люминесцентной дозиметрией синтетическими микродозиметрами LiF:(Mg,Ti), с указанием дат проведения операций

№ п/п Код пациента Дата операции Локализации сборки дозиметров Примечания

1 ФАФ 04.10.2016 Ректум, уретра Точечная доза ;

2 МАА 04.10.2016 Ректум, уретра Точечная доза ;

3 МСП 06.10.2016 Ректум, уретра Точечная доза ;

4 ШАГ 06.10.2016 Ректум, уретра Точечная доза ;

5 МЕА 09.02.2017 Ректум, уретра Профиль дозы

6 ПМФ 09.02.2017 Ректум, уретра Профиль дозы

7 САС1 14.02.2017 Уретра Профиль дозы

8 РАА 16.02.2017 Ректум, уретра Профиль дозы

9 АВП 21.02.2017 Ректум, уретра Профиль дозы

10 ВПВ 06.04.2017 Ректум, уретра Профиль дозы

11 НВГ 11.04.2017 Ректум, уретра Профиль дозы

12 ЯАВ 20.04.2017 Ректум, уретра Профиль дозы

13 ШЮМ 11.05.2017 Ректум, Уретра Профиль дозы

14 САС2 15.05.2017 Ректум Профиль дозы

15 ФЮН 17.05.2017 Ректум, уретра Профиль дозы

16 МЮП 18.05.2017 Ректум, уретра Профиль дозы

17 КМО 01.06.2017 Ректум, уретра Профиль дозы

18 ЕВФ 08.06.2017 Ректум, уретра Профиль дозы

19 ЗАД 08.06.2017 Ректум, уретра Профиль дозы

20 КНА 14.06.2017 Ректум, уретра Профиль дозы

21 КВА 06.07.2017 Ректум, уретра Профиль дозы

22 КЮИ 11.07.2017 Ректум, уретра Профиль дозы

23 ГАИ 13.07.2017 Ректум, уретра Профиль дозы

24 КАВ 18.07.2017 Ректум, уретра Профиль дозы

25 ВВФ 18.07.2017 Ректум, уретра Профиль дозы

Продолжение таблицы В. 1

№ п/п Код пациента Дата операции Локализации сборки дозиметров Примечания

26 БВМ 20.07.2017 Ректум, уретра Профиль дозы

27 КАД 20.07.2017 Ректум, уретра Профиль дозы

28 РВС 25.07.2017 Ректум, уретра Профиль дозы

29 АНА 27.07.2017 Ректум, уретра Профиль дозы

30 КАП 27.07.2017 Ректум, уретра Профиль дозы

31 СЮЕ 05.09.2017 Ректум, уретра Профиль дозы

32 СВИ 05.09.2017 Ректум,уретра Профиль дозы

33 МЕИ 01.02.2018 Ректум, уретра Профиль дозы

34 СПИ 08.02.2018 Ректум, уретра Профиль дозы

35 ДВИ 13.02.2018 Ректум, уретра Профиль дозы

36 МЮД 20.02.2018 Ректум, уретра Профиль дозы

37 ГСБ 20.02.2018 Ректум, уретра Профиль дозы

38 ЧКИ 01.03.2018 Ректум, уретра Профиль дозы

39 СНН 05.03.2018 Ректум, уретра Профиль дозы

40 ПСИ 06.03.2018 Ректум, уретра Профиль дозы

41 РЕГ 20.03.2018 Ректум, уретра Профиль дозы

42 КАА 22.03.2018 Ректум, уретра Профиль дозы

43 ИАН 05.04.2018 Ректум, уретра Профиль дозы

44 РВВ 10.04.2018 Ректум, уретра Профиль дозы

45 НАП 12.04.2018 Ректум, уретра Профиль дозы

46 ХСИ 17.04.2018 Ректум, уретра Профиль дозы

47 СПС 18.04.2018 Ректум, уретра Профиль дозы

48 ПМВ 26.04.2018 Ректум, уретра Профиль дозы

49 ЩНВ 26.04.2018 Ректум, уретра Профиль дозы

50 ЛВИ 27.04.2018 Ректум, уретра Профиль дозы

51 МАЕ 28.04.2018 Ректум, уретра Профиль дозы

52 ЕВВ 04.05.2018 Ректум, уретра Профиль дозы