"Контактное дробление камней мочевыделительной системы путем контролируемой фрагментации" тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, кандидат наук Гребенкин Евгений Валерьевич

• Гребенкин Евгений Валерьевич
• кандидат наук
• 2022

Оглавление диссертации кандидат наук Гребенкин Евгений Валерьевич

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Эпидемиология мочекаменной болезни

1.2. Инфекционно-воспалительные осложнения после дистанционной литотрипсии и современные методы их профилактики

1.3. Факторы риска развития инфекционно-воспалительных осложнений у больных после контактной литотрипсии

1.3.1. Бактериурия, как фактор риска развития инфекционно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде

1.3.2. Инфицированные конкременты и минералогический состав камня, как возможные предикторы развития инфекционно-воспалительных осложнений

1.3.3. Размер конкрементов, время оперативного вмешательства и интраоперационное повышение внутрилоханочного давления, как факторы развития инфекционно-воспалительных осложнений

1.4. Современные методы профилактика инфекционно-воспалительных осложнений контактной литотрипсии с учетом факторов риска

1.4.1. Антибиотикопрофилактика

1.4.2. Профилактика пиелоинтерстициального рефлюкса

1.5. Перспективные направления профилактики инфекционно-воспалительных осложнений контактной литотрипсии

1.5.1. Литотрипсия в газовой среде

1.5.2. Крупнооскольчатое контролируемое дробление конкрементов

1.5.3. Нефропротективное действие фитопрепаратов

1.5.4. Фотодинамическая терапия

1.6. Выводы по литературному обзору

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Организация исследования, критерии включения пациентов в исследование. Клиническая характеристика больных

2.1.1. Ректроспективное исследование

2.1.2. Проспективное исследование

2.1.3. Экспериментальное исследование

2.2. Клинические и лабораторные методы исследования

2.3. Основные принципы работы контактных литотриптеров, использованных в работе

2.4. Контролируемое крупнофрагментарное дробление мочевых камней с использованием диодного лазера in vitro методом «горячей точки»

2.5. Оценка эффективности фотодинамической инактивации in vitro бактерий, ассоциированных с камнями мочевой системы

2.6. Используемые классификации и методы статистической обработки

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ

3.1. Определение факторов риска развития инфекционно-воспалительных осложнений со стороны почек после выполнения эндоскопических операций на верхних мочевыводящих путях по поводу уролитиаза

3.1.1. Ретроспективное исследование

3.1.2. Доказательство пиелоинтерстициального рефлюкса при контрастировании чашечно-лоханочной системы почки

3.1.3. Сравнение концентрации флоры на поверхности и внутри конкремента

3.1.4. Подтверждение факта пористой структуры конкрементов

3.1.5. Проспективное исследование

3.1.5.1. Анализ интраоперационных осложнений у пациентов групп пневматической литотрипсии, ультразвуковой литотрипсии и гольмиевого лазера

3.1.5.2. Анализ послеоперационных осложнений у пациентов групп пневматической литотрипсии, ультразвуковой литотрипсии и гольмиевого лазера

3.1.5.3. Определение факторов риска послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений

3.2. Контролируемое крупнофрагментарное дробление мочевых камней in vitro методом «горячей точки» с использованием диодного лазера

3.2.1. Технология дробления конкрементов in vitro методом «горячей точки» с использованием непрервыного диодного лазера

3.2.2. Сравнение эффективности дробления конкрементов in vitro методом «горячей точки» с использованием диодных лазеров с различной длиной волны

3.2.2.1. Дробление камней диодным лазером на длине волны 0.81 мкм

3.2.2.2. Дробление камней диодным лазером на длине волны 0.97 мкм

3.2.2.3. Дробление камней диодным лазером на длине волны 1.47 мкм

3.2.2. Оценка безопасности литотрипсии методом «горячей точки» с использованием диодного лазера ex vivo

3.3. Клиническое применение метода «горячей точки» с использованием диодного лазера, работающего в режиме непрерывной лазерной генерации, для трипсии камней мочевой системы

3.4. Результаты фотодинамической инактивации in vitro бактерий, ассоциированных с камнями мочевой системы

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ

4.1. Метод «горячей точки» с использованием диодного лазера, работающего в режиме непрерывной лазерной генерации

4.2. Фотодинамическая инактивация конкремент-ассоциированной флоры

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

БЛАГОДАРНОСТЬ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «"Контактное дробление камней мочевыделительной системы путем контролируемой фрагментации"»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования, степень ее разработанности

В настоящее время наибольшее распространение в лечении уролитиаза получили дистанционная литотрипсия (ДЛТ) и эндоскопические операции, в том числе лазерные методики дробления конкрементов, которые практически полностью вытеснили ранее широко применяемые «открытые» оперативные техники. Так, в исследовании S. Doizi et а1. (2015) были проанализированы методики лечения пациентов с мочекаменной болезнью в период с 1985 по 2014 годы [83]. Авторы выявили прирост хирургической активности в отношении лечения мочекаменной болезни практически в 2 раза, а также увеличение доли эндоскопических внутрипросветных, в частности уретероскопических операций, с 4.4 до 76%. В то же время было отмечено, что за указанный период количество перкутанных операций оставалось стабильным, а доля дистанционных ударно-волновых литотрипсий снизилась с 85.6 до 21.3%.

Эндоскопические, в том числе, перкутанные операции, характеризуясь высокой эффективностью и малой инвазивностью, особенно с развитием минидоступов, заняли лидирующее место в арсенале методов лечения мочекаменной болезни у урологов, а также заслужили «приверженность» к такому лечению самих пациентов.

Несмотря на это, современные методики и технологии привнесли новые факторы риска развития послеоперационных осложнений, ведущими из которых являются инфекционно-воспалительные: пиелонефрит, синдром системной воспалительной реакции (ССВР) и уросепсис.

При эндоскопических вмешательствах, по данным различных авторов, частота развития ССВР в послеоперационном периоде достигает 27.4%, а в 7.9% встречается уросепсис [156, 165, 188]. По данным результатов крупных исследований такие грозные осложнения ассоциируются с высокой смертностью [160, 167, 187]. В крупном отечественном мультицентровом исследовании оценка 1183 выполненных перкутанных нефролитотрипсий выявила послеоперационную

лихорадку (осложнение группы Qavien 1) у 74 пациентов (6.3% случаев), а развитие уросепсиса в послеоперационном периоде у 12 пациентов (1.01% случаев) [22]. При этом авторы связывают причину возникновения подобных осложнений с инфекционным генезом конкрементов. Стоит отметить, что инфекционно-воспалительные осложнения удлиняют сроки пребывания пациентов в стационаре, удорожают лечение, удлиняют реабилитационный период.

По данным литературы частота развития инфекционно-воспалительных осложнений после контактной уретеролитотрипсии достигает 3.1% [27].

По данным литературы 10-15% камней мочевой системы имеют инфекционный генез [164], по другим данным, распространенность камней, ассоциированных с инфекционным агентом, составляет до 30% [126]. При этом по данным российских ученых 51% камней являются инфицированными [21].

В настоящее время необходимость назначения антибиотиков в предоперационном периоде в качестве профилактики инфекционно-воспалительных осложнений перкутанных нефролитотипсий признана ведущими урологическими сообществами, в том числе Американской урологической ассоциацией (АУА) [42, 86, 181]. Однако, стремительный рост уровня антибиотикорезистентности среди уропатогенных бактерий [101, 201], отличие бактериальной флоры мочи и конкрементов [1, 78] являются факторами, обусловливающими неэффективность эмпирического назначения антибактериальных препаратов до операции.

Таким образом, проблема совершенствования существующих методов профилактики инфекционно-воспалительных осложнений, а также поиска новых, альтернативных или дополнительных методик, является актуальной на сегодняшний день. Решение проблемы послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений у больных с мочекаменной болезнью может внести вклад в развитие медицинской науки и критических технологий Российской Федерации. А полученные фундаментальные и прикладные междисциплинарные результаты могут послужить заделом для дальнейших клинических исследований.

Цели и задачи исследования

Цель исследования заключается в улучшении результатов лечения пациентов с мочекаменной болезнью посредством контактного дробления камней мочевыделительной системы путем контролируемой фрагментации.

Достижение поставленной цели потребовало решения следующих задач:

1. Определить факторы риска развития инфекционно-воспалительных осложнений со стороны почек после выполнения эндоскопических операций на верхних мочевыводящих путях по поводу уролитиаза.

2. Экспериментально установить параметры результативного и безопасного крупнофрагменторного дробления конкрементов мочевой системы методом «горячей точки» с использованием диодного лазера и обосновать его преимущества в профилактике послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений.

3. Оценить эффективность крупнофрагменторного дробления конкрементов мочевой системы методом «горячей точки» в профилактике послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений.

4. Исследовать возможность фотодинамической инактивации конкремент-ассоциированной флоры in vitro.

Научная новизна

1. Впервые в эксперименте in vitro выполнено контролируемое крупнофрагментарное дробление конкрементов мочевой системы методом «горячей точки» с использованием диодного лазера, работающего в режиме непрерывной генерации лазерного излучения.

2. Доказана безопасность способа дробления камней мочевой системы методом «горячей точки» по данным термометрических и морфологических исследований.

3. Разработан алгоритм контролируемой крупнофрагментарной литотрипсии методом «горячей точки» с использованием диодного лазера, работающего в режиме непрерывной генерации лазерного излучения, и впервые в

клинике выполнены операции литотрипсии в мочевом пузыре и в полости лоханки почки с применением данного метода.

4. Исследована возможность фотодинамической инактивации конкремент-ассоциированной флоры in vitro.

Практическая значимость

Предложена методика контролируемого крупнофрагментарного дробления камней методом «горячей точки» с использованием имеющего медицинский сертификат диодного лазера, работающего в режиме непрерывной генерации лазерного излучения, позволяющая избежать бесконтрольное мелкооскольчатое дробление - фактор риска развития послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений за счет высвобождения большого количества конкремент-ассоциированных бактерий, их токсинов и биопленок. Высокая температура на дистальном конце оптоволокна оказывает бактерицидный эффект в зоне контакта с конкрементом. Предложенный метод сопоставим по частоте послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений с методом нефролитоэкстракции.

Внедрение результатов исследования

Осуществлено внедрение результатов научно-исследовательской работы в лечебно-диагностический процесс урологической клиники государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко» (ГБУЗ НО «НОКБ им. Н.А. Семашко») (акт внедрения от 10.09.2021), а также в учебный процесс кафедры урологии им. Е.В.Шахова федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Приволжский исследовательский медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России) (акт внедрения от 10.09.2021).

Методология и методы исследования

Работа выполнялась в клинике урологии федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Приволжский

исследовательский медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России) на базе государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко» (ГБУЗ НО «НОКБ им. Н.А. Семашко»), институте биомедицинских технологий федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Приволжский исследовательский медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России), а также в Дорожной клинической больнице на станции Нижний Новгород. Работа включала клинический и экспериментальный этапы исследований. В основе настоящей работы лежат клинические наблюдения за 120 пациентами (проспективное исследование) и 1666 - ретроспективный анализ историй болезней.

Положения, выносимые на защиту

1. Методика контролируемого крупнофрагментарного дробления камней методом «горячей точки» с использованием непрерывного диодного лазера позволяет выполнять литотрипсию потенциально инфицированных конкрементов с меньшим риском развития инфекционно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде.

2. Метод «горячей точки» с использованием непрерывного диодного лазера позволяет выполнять контролируемое крупнофрагментарное дробление конкрементов мочевой системы с рентгеновской плотностью до 1000 Ни для длины волны лазера 0.81 мкм, до 1400 Ни - для длины волны лазера 0.97 мкм и 1.47 мкм. Время дробления конкремента методом «горячей точки» зависит от рентгеновской плотности конкремента (р<0.05).

3. Определены показания для литотрипсии методом «горячей точки»: пациенты с предполагаемым инфицированным уролитиазом, пациенты с конкрементами с рентгеновской плотностью до 1400 Ни. Разработан алгоритм выполнения операции контролируемой фрагментации камней мочевой системы методом «горячей точки» с использованием непрерывного диодного лазера.

4. Выявлен бактерицидный дозозависимый эффект фотодинамического воздействия на микрофлору, ассоциированную с камнями почек, что может стать предпосылкой для разработки новых методов профилактики инфекционно-воспалительных осложнений после эндоскопических операций на верхних мочевых путях по поводу уролизиаза.

Степень достоверности и апробации результатов

Основные результаты диссертационной работы докладывались на следующих конференциях и конгрессах:

1. Четвертая научно-практическая конференция урологов северозападного федерального округа Российской Федерации, 2018 г. (Россия, Санкт-Петербург);

2. Межрегиональная научно-практическая конференция «Актуальные вопросы урологии», 2018 г. (Россия, Нижний Новгород);

3. XVIII Конгресс Российского Общества урологов и Российско-китайский форум по урологии, 2018 г. (Россия, Екатеринбург);

4. XIX Конгресс Российского общества урологов, 2019 г. (Россия, Ростов-на-Дону);

5. Meeting on Nonlinear Optics and Photonics, 2020 г. (США, Лос-Анджелес);

6. VII Всероссийская научно-практическая конференция молодых ученых и студентов с международным участием «VolgaMedScience», 2021 г. (Россия, Нижний Новгород).

7. Заседание ДОК «АСПЕКТ» совместно с Нижегородским научным обществом урологов «Актуальные и спорные вопросы урологии», 2021 г. (Россия, Нижний Новгород).

8. XXI Конгресс Российского Общества урологов, 2021 г. (Россия, Санкт-Петербург).

9. 2nd Webinar on Laser, Optics & Photonics, 2021 г. (США, онлайн-вебинар).

Материалы диссертации опубликованы в 14 работах, в том числе, 5 печатных работ в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки России.

Личный вклад соискателя

Определение цели и задач исследования, поиск путей их решения осуществлялись автором совместно с научным руководителем. Сбор и анализ данных, все эксперименты in vitro, проведенные в рамках данной работы, выполнялись при активном участии автора диссертации. Все исследования проводились в клинике урологии федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Приволжский исследовательский медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации на базе государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко», урологическом отделении Дорожной клинической больницы на станции Нижний Новгород, институте биомедицинских технологий федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Приволжский исследовательский медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации, институте прикладной физики Российской Академии наук (ИПФРАН), Н.Новгород.

Осуществление подготовки к публикации результатов исследований проводилось автором лично под руководством научного руководителя, при активном участии соавторов публикаций.

Объем и структура работы

Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка сокращений и условных обозначений и списка литературы. Диссертация изложена на 166 страницах, включая 25 рисунков, 37 таблиц, 2 формулы и список литературы из 203 наименований.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Эпидемиология мочекаменной болезни

Мочекаменная болезнь является широко распространенным заболеванием, в том числе среди людей трудоспособного возраста. Частота уролитиаза варьирует от 1 до 20%; в странах с высоким уровнем жизни (Канада, Швеция, США) достигает 10% и выше [86]. Более 70% населения, страдающего мочекаменной болезнью, находится в возрасте от 20 до 50 лет [170, 174, 175, 189]. Отмечено, что около 11-16% мужчин и 7-8% женщин к 70-летнему возрасту хотя бы один раз в жизни испытывали жалобы, связанные с проявлениями мочекаменной болезни [142, 159, 174, 189]. Международные и Российские эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что заболеваемость и распространенность мочекаменной болезни из года в год растут [197]. Так, в Российский Федерации по данным официальной статистики за период с 2011 по 2019 годы число страдающих от этой патологии увеличилось с 198413 до 205414 человек [7]. При этом частота рецидивирования мочекаменной болезни достигает 30-50% в первое десятилетие с момента начала заболевания, а у 10% больных имеет место несколько рецидивов [87, 161]. Важно отметить, что уролитиаз занимает третье место по смертности у пациентов с урологическими заболеваниями [185].

1.2. Инфекционно-воспалительные осложнения после дистанционной литотрипсии и современные методы их профилактики

Внедрение в клиническую практику дистанционной ударно-волновой литотрипсии началось с 1980-х годов с первых успешных результатов применения данного метода С. Chaussy для лечения пациента с уролитиазом [163, 194]. В России значимый вклад во внедрение дистанционной литотрипсии для лечения мочекаменной болезни внесли Н.А. Лопаткин, В.Я. Симонов, А.Ф. Даренков, В.А. Голубчиков, стоявшие за созданием первого отечественного

литотриптера. В качестве достоинств дистанционной литотрипсии следует отметить неинвазивность, высокую эффективность и низкую частоту осложнений. Тем не менее, данная методика обладает рядом ограничений, связанных в большей степени со свойствами конкремента: его размерами, рентгеновской плотностью, химическим составом, локализацией [6].

По данным литературы частота инфекционно-воспалительных осложнений после неосложненной дистанционной литотрипсии составляет 1%, а в случае коралловидных конкрементов - до 2.7%. Отмечено, что риск инфекционно-воспалительных осложнений значительно возрастает в случае бактериурии до проведения процедуры дробления конкремента [56]. В крупном исследовании Duvdevani M. et al. (2010 год) было отмечено возникновение лихорадки до 38°С в 1.4% случаев из 11500 проведенных дистанционных литотрипсий [96]. В качестве факторов риска развития послеоперационной лихорадки авторами были выделены: положительный посев мочи (р<0.05), наличие постоянной нефростомы или мочеточникового стента (р<0.001), а также предшествующая процедуре дробления симптоматическая инфекция мочевыводящих путей (р<0.05).

В настоящее время отсутствует общепринятый консенсус в отношении необходимости антибиотикопрофилактики перед выполнением процедуры дистанционной литотрипсии у пациентов при отсутствии факторов риска развития пиелонефрита. В исследовании Moreno A. et al. (2014 г.) были изучены культуры мочи 366 пациентов, перенесших дистанционную литотрипсию без предварительной антибиотикопрофилактики. Рост флоры в моче был отмечен у 8,5% пациентов через 7 дней после процедуры дистанционной литотрипсии. Из них только у 2,1% пациентов развились симптомы инфекции мочевыводящих путей, в остальных случаях имела место бессимптомная бактериурия [109]. В крупном двадцатилетнем исследовании (Alexander C. et al., 2016) не было отмечено значимых различий по показателю развития инфекционно-воспалительных осложнений после дистанционной литотрипсии у пациентов, получавших предварительную антибиотикопрофилактику (1,1%), и у пациентов без таковой (1,3%) [171]. Опубликованный в 2012 году метаанализ включал в себя

девять рандомизированных контролируемых исследований, в котором проанализированы истории болезней 1364 пациентов, подвергшихся дистанционной литотрипсии, со стерильной перед дистанционной литотрипсией мочой. Авторы не отметили существенных различий в развитии инфекционно-воспалительных осложнений после дистанционной литотрипсии между двумя сравнимаемыми группами [55]. Данное исследование продемонстрировало отсутствие необходимости назначения антибиотикопрофилактики пациентам перед дистанционной литотрипсией в случае отсутствия факторов риска, что нашло свое отражение в рекомендациях Европейской ассоциации урологов и Американской урологической ассоциации. При этом, недавнее исследование, проведенное учеными из Ростова-на-Дону (Коган М.И. и соавт., 2014), продемонстрировало, что моча здорового человека не является стерильной средой [24].

Американская урологическая ассоциация рекомендует проводить антибиотикопрофилактику только пациентам с факторами риска развития послеоперационных инфекционных осложнений [181]. Европейская ассоциация урологов рекомендует назначать профилактику лишь пациентам с недавно установленным мочеточниковым стентом и в случае высокой вероятности инфицирования (наличие постоянного катетера, нефростомического дренажа, инфицированного уролитиаза) [86]. Японская урологическая ассоциация рекомендует проводить профилактику пациентам с факторами риска, включая предоперационную бактериурию, повторную дистанционную литотрипсию, инфицированный уролитиаз и размер конкрементов более 2 см [113].

1.3. Факторы риска развития инфекционно-воспалительных осложнений у больных после контактной литотрипсии

В настоящее время в лечении уролитиаза наиболее широко применяется контактная литотрипсия с использованием различных механизмов дробления камней в зависимости от типа используемого контактного литотриптера:

электрогидравлическая, ультразвуковая, пневматическая, электрокинетическая или лазерная [173]. Каждый из методов имеет свои преимущества и недостатки.

Первое сообщение о применении лазерной техники в урологии было опубликовано в 1976 году Г. Стэлером [90]. В настоящее время наиболее часто используемыми лазерами в урологии являются KTP:YAG (Potassium titanyl phosphate), LBO:YAG (lithium borate), диодные лазеры, Holmium (Ho):YAG и Thulium (Tm):YAG лазеры [190]. Из них наиболее эффективным методом литотрипсии признана гольмиевая система (Ho: YAG) [93, 99, 199], которая стала золотым стандартом как для ригидной, так и для гибкой уретероскопии, поскольку она эффективна при любом типе камня [118, 152].

Несмотря на достигнутый прогресс в области оперативного лечения больных с уролитиазом, инфекционно-воспалительные осложнения после контактной литотрипсии остаются актуальной проблемой. Это обусловлено тем, что новые методики и технологии дробления конкрементов привнесли новые факторы риска развития воспалительных осложнений. Принципы современной литотрипсии базируются на дроблении конкрементов до мелких осколков, которые легко удалить через доступы малого диаметра. Однако мелкая фрагментация неизбежно сопровождается высвобождением большого количества бактерий и токсинов, заключенных в конкременте [82], поскольку считается, что 30% камней ассоциированы с инфекцией [126]. Также важно учитывать, что обеспечение интраоперационной визуализации в полостной системе почки, мочеточника, мочевого пузыря достигается эпизодами повышения давления постоянным током жидкости. При повышении внутрилоханочного давления возникает риск пиелоинтерстициального рефлюкса с возникновением бактериемии и токсемии с последующим развитием пиелонефрита, ССВР и уросепсиса. Эти факторы необходимо учитывать, изучать и, по возможности, нивелировать их влияние.

1.3.1. Бактериурия, как фактор риска развития инфекционно-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде

Вопрос о влиянии бактериурии на развитие инфекционно-воспалительных осложнений до сих пор остается дискутабельным. Имеется большое количество публикаций, которые показывают, что риск развития послеоперационного инфекционно-воспалительного процесса намного выше как после уретероскопии, так и после перкутанных вмешательств при выполнении их на фоне бактериурии (таблица 1) [54, 119, 157, 168, 169, 200].

Таблица 1. Влияние предоперационной бактериурии на развитие ССВР в послеоперационном периоде.

Исследователи Предоперационный посев мочи Группа ССВР чел. (%) Группа без ССВР чел. (%)

Lojanapiwat В. et а1. (2011 г.) [119] Положительный Отрицательный 37 (71.15%) 19 (12.8%) 15 (28.85%) 129 (87.2%)

Gutierrez J. et а1. (2013 г.) [200] Положительный Отрицательный 156 (18.2%) 394 (8.8%) 701 (82.8%) 4062 (91.2%)

Sohn D. W. еt а1. (2013 г.) [168] Положительный Отрицательный 12 (10.8%) 8 (1.9%) 99 (89.2%) 412 (98.1%)

В1асктиг J. Р. е! а1. (2016 г.) [54] Положительный Отрицательный 14 (26.9%) 20 (4.9%) 38 (73.1%) 390 (95.1%)

Uchida Y. е! а1. (2017 г.) [157] Положительный Отрицательный 12 (21.1%) 15 (3.7%) 45 (78.9%) 388 (96.3%)

Senocak С. е! а1. (2018 г.) [169] Положительный Отрицательный 12 (20.3%) 30 (6.9%) 47 (79.7%) 403 (93.1%)

Считают, что бактериальная культура мочи почечных лоханок, культура бактерий из камней и пузырной мочи (даже при условии адекватного антибактериального лечения) являются важными предикторами потенциального

уросепсиса [155, 166, 178]. В то же время, некоторые авторы не обнаружили значительной связи между инфекционными осложнениями и предоперационной бактериурией [71, 141, 178]. Многими авторами отмечено, что лихорадка в послеоперационном периоде может возникать даже при стерильном предоперационном посеве мочи и антибактериальной профилактике, поскольку источником инфекции может быть флора внутри конкремента [71, 86, 95]. Некоторыми исследователями продемонстрировано, что бактериальная культура камней является более значимым предиктором сепсиса и ССВР в послеоперационном периоде, чем бактериальная флора пузырной мочи [92, 112, 119, 155, 178]. Так в трудах Mariappan P. et al. (2005) показано, что бактериальная флора камней и интраоперационной лоханочной мочи являются важнейшими предикторами уросепсиса после перкутанной нефролитолапаксии (ПНЛЛ). Этот же автор отмечает четырехкратный риск развития послеоперационного уросеписиса у пациентов с положительным посевом конкрементов и лоханочной мочи [178]. В этом исследовании чувствительность и специфичность культуры лоханочной мочи и посева конкрементов для прогнозирования ССВР составляли 73/74% и 71/82% соответственно. Многоцентровое проспективное исследование, проведенное Walton-Diaz A. et al. в 2016 году, продемонстрировало слабую корреляцию между культурами, выделенными при стандартном посеве пузырной мочи и посеве внутрилоханочной мочи и камней. В то же время коэффициент соответствия между культурами лоханочной мочи и конкрементов составлял 83.3% [131]. Таким образом, флора, флотирующая в моче, менее значима для развития послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений, чем флора, связанная с конкрементами. Известно, что бактерии способны длительное время находиться в почечных камнях в составе биопленок [11]. Также известно, что при проведении антимикробной терапии гибнут микроорганизмы, находящиеся в планктонной форме, в отличие от микроорганизмов, интегрированных в биопленку [39]. Эти факторы необходимо учитывать при назначении антибактериальных профилактических мероприятий.

1.3.2. Инфицированные конкременты и минералогический состав камня, как возможные предикторы развития инфекционно-воспалительных осложнений

По данным мировой статистики камни мочевой системы, имеющие инфекционный генез, составляют около 10-15% [164]. В свою очередь, распространенность камней, ассоциированных с инфекционным агентом, составляет до 30% по данным зарубежных авторов [126]. Термин «инфекционный камень» относят к камням, в основе образования которых лежит инфекция мочевых путей (а именно бактерии, продуцирующие фермент уреазу, расщепляющий мочевину), а также вторично инфицированным камням любого химического состава, в том числе камням, нарушающим уродинамику и, как следствие, приводящих к развитию пиелонефрита [123]. Инфекционные камни чаще всего состоят из магния аммония фосфата (минерал струвит), кальция фосфата (минерал апатит) и/или урата аммония. Эти камни являются следствием инфицирования мочевой системы уреазопродуцирующей флорой, и часто образуют крупные разветвленные камни, известные как коралловидные. К наиболее распространенным уреазопродуцирующим бактериям относятся Proteus spp., Klebsiella spp., Providencia spp., Morganella morganni и Staphylococcus aureus. Также были описаны вторично инфицированные камни, которые по химическому составу не относятся к магния аммония фосфатам (струвитам) или карбонатапатитам, но связаны с инфекцией. В группе из 125 пациентов, подвергшихся чрескожной нефролитотомии, de Cogain M.R. и его коллеги (2014) обнаружили, что 24 пациента (19.2%) с не струвитными камнями имели положительные культуры камней [176]. В то же время, исследование микрофлоры удаленных конкрементов, проведенное российскими исследователями, показало, что 51% камней (103 из 200) оказались инфицированным, и в большинстве случаев имела место микст-инфекция. При этом наиболее часто выделялись Enterococcus faecalis, Enterococcus faecium, Staphylococcus epidermidis, Staphylococcus haemolyticus, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae,

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Гребенкин Евгений Валерьевич, 2022 год

Урат

9х6

233

0.81/ Жидкость

20

Кальций, фосфат

10х9

989

0.81/ Жидкость

30

Значимым ограничением при выборе используемой длины волны является рентгеновская плотность конкрементов, которая зависит от минералогического состава камня. Известно, что чаще всего инфицированные конкременты состоят из магния и аммония фосфата (минерал струвит), кальция фосфата (минерал апатит) и/или урата аммония [123]. К тому же известно, что инфицированные конкременты содержат до 40 раз больше эндотоксинов в сравнении с неинфицированными конкрементами [158]. Характеристика рентгеновской плотности для мочекислых - 480 НИ, для струвитных -1285±284 НИ, для цистиновых - 757±114 НИ, для кальций-фосфатных - 1400 НИ [77, 86].

Таким образом, метод «горячей точки» с использованием диодного лазера, работающего в режиме непрерывной генерации лазерного излучения, позволяет осуществлять контролируемое крупнооскольчатое дробление потенциально инфицированных пористых камней.

3.2.2. Оценка безопасности литотрипсии методом «горячей точки» с использованием диодного лазера ex vivo

Исследование температуры на поверхности камня во время трипсии в эксперименте

Было произведено измерение температуры на поверхности камня в процессе его дробления. С этой целью использовали осциллограф, оснащенный термопарой. Дистальный конец световода устанавливался в центр камня. Запись осуществляли при нагреве камня в течение 9 с, после чего лазер выключали, нагрев камня прекращали на 8-10 с. Выбранные параметры времени соответствовали средним показателям, полученным при рассечении камня на два фрагмента в ходе предыдущих исследований [14]. На рисунке 17 представлены временные зависимости температуры поверхности конкремента при использовании излучения с длинами волн X = 0.81, 0.97 и 1.47 мкм.

Рисунок 17 - Графики теоретической оценки нагрева конкремента лазерным излучением мощностью 10 Вт за 9 секунд для длин волн 1.47 мкм (1 кривая), 0.97 мкм (2 кривая), 0.81 мкм (кривая 3) в воздухе. Осциллограммы

Из приведенных осциллограмм следует, что при теоретической оценке за установленное время лазерное излучение нагревает поверхность камня при X = 1.47 мкм до 80°С в воздухе.

Измерение температуры в жидкости в эксперименте было произведено для лазера на длине волны 1.47 мкм. При этом максимальный показатель температуры составил 32°С, что меньше, чем температуры, при которой имеется угроза для коагуляции белков.

Лазерное излучение на X = 0.81 мкм и 0.97 мкм в воздухе генерирует температурную реакцию на поверхности камня существенно меньшего значения, чем на X = 1.47 мкм, что следует учитывать при планировании оперативного вмешательства, и позволяет применять их для дробления камней мочевой системы в воздухе/газовой среде.

Таким образом, по данным исследования температуры на поверхности камня во время трипсии, дробление камней в жидкости методом «горячей точки» с использованием диодного лазера с длинами волн 0.81 мкм, 0.97 мкм и 1.47 мкм является безопасной для применения в клинике.

Измерение температуры окружающих тканей во время трипсии ex vivo

На поверхность слизистой оболочки рассеченного вдоль мочеточника, извлеченного во время аутопсии, помещали конкремент и выполняли его лазерную фрагментацию с последующей гистологической оценкой состояния ткани мочеточника в зоне контакта с камнем. При дроблении камней диодным лазером на длинах волн 0.81, 0.97 и 1.47 мкм в воздухе на поверхности камня в зоне касания слизистой оболочки мочеточника получена температура 40, 57 и 65°С соответственно. При дроблении в жидкости температура составила 25°С для длины волны 0.81 мкм и 33°С для длины волны 0.97 и 1.47 мкм. Контроль слизистой оболочки в зоне прилегания камня на макропрепарате и при

гистологическом исследовании не выявил патологических изменений. Таким образом, установлено, что при длительности воздействия на камень до 13 секунд (при том, что среднее время дробления камней для длины волны 0.97 мкм для камней с рентгеновской плотностью менее 1000 HU в воздухе составило 5.27±2.17 с, с плотностью выше 1000 HU - 20.33±13.85 с) не происходило нагрева всего объема конкремента до травмирующего воздействия.

Исследование теплообмена на границе камня с окружающей средой, выполненное на ex vivo образцах мочеточников демонстрирует безопасность применения диодных лазеров, работающих в режиме непрерывной лазерной генерации, методом «горячей точки».

Имитация интраоперационной ошибки

С целью моделирования интраоперационной ошибки - соскальзывание дистального конца световода диодного лазера с длиной волны 0.81 и 0.97 мкм с поверхности камня в процессе литотрипсии - выполняли кратковременное касание стенки мочеточника на слизистую оболочку мочеточника. Для этого в воздушной среде наносили точечные воздействия дистальным концом световода, разогретым излучением до высокой температуры, продолжительностью менее 1 с, в течение 1 и 2 с.

Изучаемые лазеры имели разное поглощение в воде и в биологической ткани: коэффициент поглощения на длине волны 0.81 мкм составлял 0.02 см-1, на длине волны 0.97 мкм - 0.2 см-1.

Определение толщины слизистого с подслизистым и мышечного слоев мочеточника было осуществлено на гистологическом препарате (рисунок 18Б).

Толщина покровного уротелия составила 53±0.4 мкм, подэпителиальных соединительнотканных структур слизистого и подслизистого слоев - 417±19 мкм, мышечного слоя - 532±24 мкм.

Изображения гистологических препаратов, полученных в результате имитации интраоперационной ситуации - соскальзывания лазерного световода с камня на стенку мочеточника - представлены на рисунке 18 (В, Г, Д). Очаговые дефекты внутренних слоев стенки мочеточника различной протяженности и

глубины формировались в зависимости от времени лазерного воздействия и интенсивности прижатия волокна к слизистой оболочке мочеточника (рисунок 18А). Так, при минимальной длительности воздействия (касании менее 1 секунды) световодом лазера с длиной волны 0.81 мкм, обнаруживали поверхностные дефекты эпителиального слоя слизистой оболочки глубиной до 80-100 мкм, протяженностью до 500 мкм с минимальными коагуляционными изменениями в краях и дне дефектов по типу эрозий (рисунок 18В). При увеличении времени воздействия - прижатии световода лазера с длиной волны 0.81 мкм в течение

2 секунд, были сформированы дефекты глубиной и протяженностью соответственно по 200x800 мкм и 300x1000 мкм (рисунок 18Г). При моделировании более значительного повреждения - на длине волны 0.97 мкм в течение 2 секунд - сформировались очаговые дефекты внутренних слоев глубиной и протяженностью соответственно 400x1500 мкм и 400x1200 мкм по типу острых язв, дно представлено подслизистым слоем (рисунок 18Д). Коагуляционные изменения соединительнотканных волокон в дне дефектов в виде ярко-розовых масс с потерей волокнистой структуры толщиной 200-300 мкм продолжались практически на всю толщину подслизистого слоя, местами почти достигая мышечного слоя.

г д

Рисунок 18 - Изображения мочеточника, полученные при имитации операционной ошибки - соскальзывания лазерного волокна с камня и контакте с мочеточником (зона контакта указана стрелкой): А - макропрепарат - мочеточник после воздействия лазерным излучением (1 - касание менее 1 секунды при X = 0.81 мкм; 2 - прижатие 2 секунды при X = 0.81 мкм; 3 - прижатие 2 секунды при X = 0.97 мкм); Б - стенка мочеточника в норме (гематоксилин и эозин, х100); В -стенка мочеточника после касания кварцевым волокном при X = 0.81мкм менее 1 секунды (гематоксилин и эозин, х100); Г - стенка мочеточника после касания кварцевым волокном при X = 0.81 мкм в течение 2 секунд (гематоксилин и эозин, х100); Д - стенка мочеточника после касания кварцевым волокном при X = 0.97 мкм в течение 2 секунд (гематоксилин и эозин, х100). Стрелка указывается на дефекты стенки мочевого пузыря.

Таким образом, исследование ex vivo с имитацией интраоперационного соскальзывания оптического волокна с камня демонстрирует безопасность применения диодных лазеров, работающих в режиме непрерывной лазерной генерации, с целью литотрипсии методом «горячей точки». Морфологическая оценка состояния ткани мочеточника в месте непосредственного контакта с

волокном даже при двухсекундном контакте оптического волокна со стенкой мочеточника демонстрирует лишь поверхностные очаговые дефекты, которые не достигали мышечного слоя, перифокальные ткани при этом не были изменены.

В результате проведенных экспериментов определено, что диодные лазеры, работающие в режиме непрерывной генерации лазерного излучения, на длине волны 0.81, 0.97 и 1.47 мкм могут быть безопасно применены с целью дробления конкрементов мочевой системы методом «горячей точки».

3.3. Клиническое применение метода «горячей точки» с использованием диодного лазера, работающего в режиме непрерывной лазерной генерации, для трипсии камней мочевой системы

На основании выделенных в ходе данной работы факторов риска развития послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений, а также проведенных экспериментальных исследований эффективности метода «горячей точки» были определены показания для литотрипсии методом «горячей точки» с использованием диодного лазера, работающего в режиме непрерывной лазерной генерации:

1. наличие конкремента с предполагаемым инфицированием;

2. наличие конкремента с рентгеновской плотностью до 1400 Ни.

На основании выполненного в рамках настоящей работы экспериментального исследования разработан алгоритм выполнения операции литотрипсии в мочевыводящих путях методом «горячей точки» с использованием непрерывного диодного лазера.

Алгоритм выполнения операции контролируемой крупнофрагментарной литотрипсии в мочевыводящих путях методом «горячей точки»:

1. Введение стерильного оптоволокна в пуговчатый зонд или в ригидную полую трубку проводник, например мочеточниковый катетер с обрезанным

дистальным концом, для выведения волокна в полость органов мочевыводящих путей. Диаметр оптоволокна - 550 мкм.

2. Нанесение на проксимальный конец оптоволокна метки-фиксатора резиновым ограничителем, соответствующей толщине камня, которую определяли по данным УЗИ и МСКТ, для ограничения выведения его дистального конца более толщины камня наружу из полой трубки проводника.

3. Введение через мочеиспускательный канал в мочевой пузырь катетеризационного цистоскопа №°25ОД, по рабочему каналу которого вышеописанная конструкция вводится в полость мочевого пузыря, либо введение пуговчатого зонда с лазерным волокном в полость лоханки почки через рабочий канал тубуса нефроскопа.

4. Визуализация камня (рисунок 19А), интимное прижатие оптоволокна к камню - перпендикулярно к поверхности по линии планируемого разлома (рисунок 18Б), активизация импульса (рисунок 19В).

5. Создание нескольких каналов-перфораций по линии планируемого разлома.

6. Извлечение полученных при дроблении фрагментов камней (рисунок 19Г) через уретру эндоскопическими щипцами, введенными через рабочий канал цистоскопа, либо из полости лоханки почки через тубус нефроскопа.

7. Завершение операции контрольным осмотром полости мочевого пузыря/лоханки на наличие оставшихся фрагментов, а также механических повреждений слизистой оболочки мочевого пузыря/лоханки.

8. Установка катетера Фолея на одни сутки.

В ходе исследования было установлено, что жесткость используемого пуговчатого зонда, так же как и мочеточникового катетера, позволяет извлекать оптическое волокно из массива камня и в дальнейшем формировать новый канал.

Было получено разрешение Локального этического комитета федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Приволжский исследовательский медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (выписка № 8 от 08.05.2019) на проведение клинического исследования возможностей применения

метода «горячей точки» с использованием непрерывного излучения диодного лазера для дробления камней.

В рамках клинического исследования впервые выполнено 10 операций литотрипсии в мочевом пузыре и 15 операций в полости лоханки почки методом «горячей точки» с применением диодного лазера с длиной волны 1.47 мкм, работающего в режиме непрерывной лазерной генерации. Итогом выполненной литотрипсии была контролируемая фрагментация камней в мочевой системе, в частности в полости мочевого пузыря (рисунок 19) и полости лоханки почки (рисунок 20) - модифицированная литоэкстракция с крупнофрагментарным дроблением. Сформированные два фрагмента конкремента в последующем были либо извлечены через канал цистоскопа/нефроскопа, либо подвергнуты дополнительной трипсии до получения фрагментов размерами, сопоставимыми с диаметром канала цистоскопа/нефроскопа с последующим их удалением.

Рисунок 19 - Контролируемая фрагментация камня в операционной в полости мочевого пузыря: А - камень в полости мочевого пузыря; Б, В - дробление камня; Г -разлом камня в полости мочевого пузыря.

Рисунок 20 - Контролируемая фрагментация камня в процессе операции в полости лоханки: А - камень в полости лоханки; Б - дробление камня; В - два фрагмента раздробленного камня.

При этом в процессе дробления конкремента повторное нанесение сильно поглощающего покрытия на рабочий торец оптического волокна не потребовалось, так как возникающая на рабочем торце высокая температура запускала процесс карбонизации органических включений камней, а образующийся в процессе окисления при высокой температуре уголь сам оказывался сильным поглотителем, и процесс становился самоподдерживающим.

Извлеченные из почки крупные фрагменты камня (п-15) выдерживали в 20 мл стерильного физиологического раствора в течение 10-15 минут. Раствор отправляли на культуральное исследование. После этого фрагменты камня помещали в стерильную емкость с физиологическим раствором и подвергали механической фрагментации стерильным зажимом на фрагменты размером до 2 мм и менее. После этого раствор отправляли в лабораторию для культурального исследования с определением титра микрофлоры.

Результаты культурального исследования представлены в таблице 31.

№ Предоперационный анализ мочи Смыв с фрагментов конкрементов (крупные фрагменты) Смыв с фрагментов конкрементов (мелкие фрагменты)

1* Klebsiella spp. 10 Klebsiella spp. 10 Klebsiella spp. 106

2 E.coli 102 E.coli 102 E.coli 104

3 - - -

4 - Pr.mirabilis 10 Pr.mirabilis 104

5* Pr.mirabilis 10 Pr.mirabilis 102, E.coli 101 Pr.mirabilis 102, E.coli 103

6 St.epidermidis 10 E.coli 102 E.coli 104

7 St.aureus 10 , E.coli 103 E.coli 102 E.coli 104

8* E.coli 102 E.coli 102, Klebsiella spp. 101 E.coli 104, Klebsiella spp. 101

9* E.coli 102 E.coli 102 E.coli 104

10 Pr.mirabilis 10 - -

11 E. aerogenes 10 , E.coli 103 E. aerogenes 102 3 E. aerogenes 10

12 Klebsiella spp. 10 Klebsiella spp. 10 Klebsiella spp. 104

13 St. hominis 102 St. hominis 102 St. hominis 103

14 E.coli 103 E.coli 102 E.coli 104

15 Pr.mirabilis 10 Pr.mirabilis 10 Pr.mirabilis 10

* - пациенты с послеоперационной температурной реакцией

В послеоперационном периоде у 26.7% пациентов (4/15) отмечено возникновение лихорадки, из которых у двух пациентов методом ПЦР-исследования диагностирована коронавирусная инфекция СОУГО-19 на вторые сутки после операции, в связи с чем они были переведены в специализированное отделение. У 73.3% пациентов (11/15) послеоперационный период протекал гладко. Культуральное исследование удаленных конкрементов на флору показал наличие инфицированных конкрементов в 86.7% случаев. При этом отмечено увеличение высвобождения микрофлоры в 10-100 раз при мелкофрагментарном дроблении камней по сравнению с крупнофрагментарным (р<0.05). Это свидетельствует о целесообразности применения методики

крупнофрагментарного дробления инфицированных конкрементов с целью профилактики послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений.

Таким образом, данная методика позволяет минимизировать инфицирование полостной системы почки в процессе эндоскопической операции. Данные результаты сопоставимы с результатами ретроспективного исследования.

3.4. Результаты фотодинамической инактивации in vitro бактерий, ассоциированных с камнями мочевой системы

Поскольку предложенная методика крупнофрагментарного дробления камней не может абсолютно исключить выход конкремент-ассоциированных бактерий, так как проплавление происходит не на всей площади камня - площадь разлома больше площади карбонизации, а также в условиях нарастающей антибиотикорезистентности, впервые выполнены исследования по применению фотодинамической инактивации бактериальной флоры, ассоциированной с камнями мочевыделительной системы.

В настоящее время фотодинамический эффект используется в борьбе против широкого спектра бактерий, паразитических простейших, грибов и вирусов [193]. Тем не менее, данных о возможности применения фотодинамической терапии с целью профилактики инфекционно-воспалительных осложнений в урологии на сегодняшний день нет. Учитывая нарастающую мировую проблему - антибиотикорезистентность [101, 201], исследования фотодинамической инактивации микрофлоры мочи, в том числе ассоциированной с конкрементами мочевой системы, являются актуальными.

С целью исследования возможности фотодинамической инактивации in vitro конкремент-ассоциированной флоры в работу были включены бактерии, выделенные из 32 конкрементов, извлеченных из почек больных мочекаменной болезнью во время проведения операции нефролитоэкстракции. Извлеченные конкременты помещали в пробирку со стерильным фосфатно-солевым буфером и производили их механическое дробление стерильным инструментом.

Идентификация бактерий осуществлялась с помощью тест-систем (НПО Диагностические системы).

В результате были выделены бактерии семейства Enterobacteriaceae (E. Coli, P. mirabilis и E. aerogenes), Staphylococcaceae (S. saccharolyticus, S. hominis, S. caseolyticus и S. aureus) и Neisseriaceae (Neisseria spp) (таблица 32). Воздействие осуществляли диодным лазером с длиной волны 659 нм. Данная длина волны является подходящей для возбуждения фотохимической реакции с участием фотосенсибилизатора Фотодитазин [10]. Суммарная доза световой энергии составляла 133, 266 и 400 Дж/см . Доза фотосенсибилизатора Фотодитазин в эксперименте составила 10 мкл. Подсчет числа колониеобразующих единиц (КОЕ), образовавшихся в чашке Петри в контроле и после воздействия диодным лазером, осуществлялся с помощью программы ImageJ.

Таблица 32. Микроорганизмы, выделенные из конкрементов больных мочекаменной болезнью, удаленных во время проведения операции нефролитоэкстракции.

Выделенный микроорганизм Количество случаев

Escherichia coli 18

Proteus mirabilis 5

Enterobacter aerogenes 1

Staphylococcus saccharolyticus 2

Staphylococcus hominis 2

Staphylococcus caseolyticus 1

Staphylococcus aureus 2

Neisseria spp. 1

Всего: 32

Смешанная флора 9

Полученные результаты демонстрируют, что бактерицидный эффект фотодинамической инактивации при суммарных дозах излучения 133, 266 и 400 Дж/см отмечен в отношении Escherichia coli, число КОЕ которых снижалось в среднем в 2.2, 4.7 и 6.5 раз соответственно (таблица 33, рисунок 21).

Escherichia coli

Суммарная доза световой энергии (Дж/см2) Число колониеобразующих единиц бактерий (КОЕ)

№1 №2 №3 №4 №5 №6 №7 №8 №9

Контроль 369 313 515 420 323 550 420 330 353

133 Дж/см2 141.5 177 236,5 189 153 212 201 168 199

266 Дж/см2 140 90 99 85 78 101 89 78 81

400 Дж/см2 144.5 88.5 60 53 41 65 60 55 60

Число колониеоб] эазующих единиц бакте рий (КОЕ)

№10 №11 №12 №13 №14 №15 №16 №17 №18

Контроль 467 365 353 533 542 369 414 420 389

133 Дж/см2 201 159 135 236 252 179 191 196 180

266 Дж/см2 80 68 69 91 95 86 88 82 75

400 Дж/см2 72 55 49 55 45 49 75 55 59

Escherichia coli

I * . _

контроль 133 Дж/см2 266 Дж/см2 400 Дж/см2 Суммарная доза излучения

Рисунок 21 - Влияние фотодинамической инактивации разными дозами световой энергии на концентрацию Escherichia coli.

Также отмечен эффект фотодинамической инактивации в отношении Proteus mirabilis - число КОЕ снижалось в среднем в 2.2 раза при суммарной дозе излучения 133 Дж/см2, в 5.2 раза при суммарной дозе излучения 266 Дж/см2 и в 10.6 раз при суммарной дозе излучения 400 Дж/см (таблица 34, рисунок 22).

600

и

О

«

s 400 к

(U

£ 200 д

СО (U (U К

п <и (Р

О

0

Proteus mirabilis

Суммарная доза световой энергии (Дж/см2) Число колониеобразующих единиц бактерий (КОЕ)

№1 №2 №3 №4 №5

Контроль 279 250 268 350 298

133 Дж/см2 92 95 105 198 152

266 Дж/см2 45,5 55 70 69 42

400 Дж/см2 24,5 23 36 31 22

Proteus mirabilis

w

g 400

g 300 «

<D

g 200 «

<u 100

<D «

<D „

a 0 О

I .

контроль 133 Дж/см2 266 Дж/см2 400 Дж/см2 Суммарная доза излучения

Рисунок 22 - Влияние фотодинамической инактивации разными дозами световой энергии на концентрацию Proteus mirabilis.

Enterobacter aerogenes продемонстрировали снижение КОЕ на 45.8% при

суммарной дозе излучения 133 Дж/см , на 28.5% при суммарной дозе излучения

22 266 Дж/см и на 17.5% при суммарной дозе излучения 400 Дж/см (таблица 35,

рисунок 23).

Enterobacter aerogenes

Суммарная доза световой энергии (Дж/см2) Число колониеобразующих единиц бактерий (КОЕ)

№1

Контроль 371

133 Дж/см2 201

266 Дж/см2 265

400 Дж/см2 306

w

§ 500

U 400

| 300

а 200

Enterobacter aerogenes

I > I I

(U 1W

И

4 0

^ контроль 133 Дж/см2 266 Дж/см2 400 Дж/см2

Суммарная доза излучения

Рисунок 23 - Влияние фотодинамической инактивации разными дозами световой энергии на концентрацию Enterobacter aerogenes.

Фотодинамический эффект также был отмечен и в отношении бактерий семейства Staphylococcaceae. Так, воздействие фотодинамической инактивации при суммарных дозах излучения 133, 266 и

400 Дж/см на Staphylococcus saccharolyticus снизил число КОЕ в среднем в 4, 8.3 и 12 раз соответственно. В случае Staphylococcus hominis и Staphylococcus caseolyticus снижение КОЕ составило 100% при всех показателях суммарной дозы излучения. Фотодинамическое воздействие на Staphylococcus aureus вызвало

снижение числа КОЕ в среднем на 53.4% при суммарной дозе излучения

22

133 Дж/см , на 74% при суммарной дозе излучения 266 Дж/см и на 83% при

2

суммарной дозе излучения 400 Дж/см (таблица 36, рисунок 24).

бактерий семейства Staphylococcaceae (п-7) в зависимости от суммарной дозы

2

световой энергии (Дж/см ).

Суммарная доза световой энергии (Дж/см2) Число колониеобразующих единиц бактерий (КОЕ)

Staphylococcus saccharolyticus Staphylococcus hominis

№1 №2 №1 №2

Контроль 277 311 1126 535

133 Дж/см2 66 81 0 0

266 Дж/см2 26 45 0 0

400 Дж/см2 33 15 0 0

Число колониеобразующих единиц бактерий (КОЕ)

Staphylococcus caseolyticus Staphylococcus aureus

№1 №1 №2

Контроль 86 532 247

133 Дж/см2 0 363 0

266 Дж/см2 0 205 0

400 Дж/см2 0 129 0

Staphylococcaceae

К X <и

¡5

х

со

(U (U

X

«

(U Л

О

800

, 1000 о

2 600

400

200

I.

Контроль

133 Дж/см2 266 Дж/см2 Суммарная доза излучения

400 Дж/см2

üü Staphylococcus saccharolyticus у Staphylococcus caseolyticus

^ Staphylococcus hominis = Staphylococcus aureus

0

Рисунок 24 - Влияние фотодинамической инактивации разными дозами световой энергии на концентрацию бактерий семейства Staphylococcaceae.

Фотодинамическая инактивация вызвала практически полную эрадикацию

2 2 2

Neisseria spp. (суммарные дозы излучения 133 Дж/см , 266 Дж/см и 400 Дж/см ) (таблица 37, рисунок 25).

Таблица 37. Изменение количества колониеобразующих единиц (КОЕ)

2

Neisseria spp. (n-1) в зависимости от суммарной дозы световой энергии (Дж/см ).

Neisseria spp.

Суммарная доза световой энергии (Дж/см2) Число колониеобразующих единиц бактерий (КОЕ)

№1

Контроль 1596

133 Дж/см2 2

266 Дж/см2 1

400 Дж/см2 1,5

Neisseria

I

контроль 133 Дж/см2 266 Дж/см2 400 Дж/см2 Суммарная доза излучения

Рисунок 25 - Влияние фотодинамической инактивации разными дозами световой энергии на концентрацию Neisseria spp.

Одной из основных задач современной медицины является разработка эффективных методов лечения инфекций, вызванных микробными патогенами. В результате проведенных исследований in vitro показано, что фотодинамическая инактивация обладает выраженным бактерицидным эффектом в отношении микроорганизмов, полученных из конкрементов пациентов, подвергнутых оперативному вмешательству по поводу мочекаменной болезни. Стоит отметить, что результаты выполненных нами исследований согласуются с результатами

2000

w

о « 1500

е

и н 1000

е

ач 500

н

з

е 0

е

н

д

е

р

С

исследователей, которые изучали влияние фотодинамического воздействия на Escherichia coli (Anju V. et al., 2018 г) [60], Staphylococcus aureus (Tasli H. et al., 2018) [145], Pseudomonas aeruginosa (Giulianai et al., 2010) [107], Enterococcus faecalis (Pourhajibagher M. et al., 2016) [180], в том числе, в случае полирезистентности микроорганизмов к антибактериальным препаратам. Выявлено, что данный эффект носит доза-зависимый характер, то есть зависит от суммарной дозы излучения.

В ряде работ показана эффективность фотодинамической инактивации при in vitro воздействии как в отношении грамположительных, так и грамотрицательных бактерий [62, 69]. Однако, согласно многим исследованиям, грамположительные микроорганизмы более чувствительны к фотодинамической терапии, чем грамотрицательные, которые благодаря особому строению клеточной стенки могут проявлять резистентность к этому воздействию. Цитоплазматическая мембрана грамположительных бактерий окружена пористым слоем пептидогликана и липоэтоксиновой кислоты, который обеспечивает большую проницаемость для фотосенсибилизатора [46, 108, 122, 150]. Напротив, мембранная мембрана грамотрицательных бактерий состоит из двойного слоя, внутренней цитоплазматической мембраны и наружной мембраны, которые разделены пептидогликансодержащей периплазмой. Наружная мембрана ограничивает связывание и проникновение фотосенсибилизатора [125]. Согласно проведенным нами исследований, эффективность фотодинамической инактивации отмечена как в отношении грамотрицательных (Escherichia coli, Proteus mirabilis, Enterobacter aerogenes, Neisseria spp.), так и грамположительных (Staphylococcus saccharolyticus, Staphylococcus hominis, Staphylococcus caseolyticus, Staphylococcus aureus) микроорганизмов, однако представитель грамотрицательной флоры Enterobacter aerogenes продемонстрировал относительно невысокий ответ на бактерицидное воздействие (снижение КОЕ менее чем на 50% после фотодинамического воздействия) в отличие от других грамположительных и грамотрицательных бактерий в рамках настоящего исследования.

Несмотря на высокую эффективность современных методов эндоскопического лечения уролитиаза, они привнесли новые факторы риска развития послеоперационных осложнений, ведущими из которых являются инфекционно-воспалительные: пиелонефрит, синдром системной воспалительной реакции (ССВР) и уросепсис. В основе современных методик литотрипсии лежит принцип разрушения камней до мелких осколков с их дальнейшим удалением через доступы малого диаметра. Таким образом, проблема совершенствования существующих методов профилактики инфекционно-воспалительных осложнений, а также поиска новых, альтернативных или дополнительных методик, является актуальной на сегодняшний день.

Цель работы заключалась в разработке контактного дробления камней мочевыделительной системы путем контролируемой фрагментации, как метода профилактики послеоперационных воспалительных поражений почек после эндоскопических операций при камнях верхних мочевыводящих путей.

Работа выполнялась в клинике урологии федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Приволжский исследовательский медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России) на базе государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко» (ГБУЗ НО «НОКБ им. Н.А. Семашко»), институте биомедицинских технологий федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Приволжский исследовательский медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России), а также в Дорожной клинической больнице на

станции Нижний Новгород. Работа включала клинический и экспериментальный этапы исследований.

Для решения задачи - определение факторов риска развития инфекционно-воспалительных осложнений со стороны почек после выполнения эндоскопических операций на верхних мочевыводящих путях по поводу уролитиаза, был проведен ретроспективный анализ историй болезни 1666 пациентов, перенесших контактную уретеролитотрипсию,

уретеролитоэкстракцию, перкутанную нефролитотрипсию и перкутанную нефролитоэкстракцию по поводу уролитиаза. Обнаружено, что мелкофрагментарное дробление конкрементов приводит к увеличению частоты возникновения инфекционно-воспалительных осложнений в 1.4 раза (34.1±2.5% случаев при перкутанной нефролитотрипсии в группе перкутанной нефролитотрипсии против 24.6±2.78% в группе перкутанной нефролитоэкстракции со статистически значимым различием в группах (р<0.01)). Полученные результаты согласуются с данным зарубежных исследователей, которые отмечают частоту развития послеоперационного ССВР 27.4%, уросепсиса - 7.9% [156, 165, 188].

Выполнена оценка послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений (послеоперационная лихорадка, острый пиелонефрит, ССВР, сепсис) после нефролитотрипсии у пациентов, разделенных на 3 группы по 30 человек в зависимости от типа используемого литотриптера. Послеоперационные осложнения в виде лихорадки, острого пиелонефрита или ССВР отмечены в группе пневматического литотриптера - в 36.67% случаев (11/30), ультразвукового литотриптера - в 40% случаев (12/30), гольмиевого лазера - в 36.67% случаев (11/30). Выполнен анализ факторов риска возникновения послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений после нефролитотрипсии в исследуемых группах. Обнаружено, что в случае возникновения послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений в 67.6% случаев при отрицательном результате культурального исследования предоперационной мочи высевалась микрофлора в смывах с поверхности

раздробленных конкрементов. В 60% случаев при положительном результате культурального исследования предоперационной мочи в смывах с поверхности раздробленных конкрементов идентифицирован рост флоры в большей концентрации или смешанная флора.

Известно, что методика мелкофрагментарного дробления неизбежно приводит к высвобождению большого количества бактерий и токсинов, заключенных в конкременте [82]. С целью подтверждения значимости мелкооскольчатого дробления, как фактора развития послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений, дополнительно было выполнено сравнение концентрации флоры на поверхности конкремента и после его мелкооскольчатого дробления in vitro в чашке Петри (n-15). Выявлен рост флоры в моче в 46.67% случаев (7/15). С поверхности конкрементов была выявлена микрофлора в 6 случаях (6/15) (40%). При механическом дроблении конкрементов до мелких фрагментов рост получен в 12 из 15 образцов, что составило - 80% (12/15). При этом, в случае отсутствия роста микрофлоры в моче и на поверхности камня, внутри конкремента выявлен рост флоры в 40% случаев. Между частотами выявления флоры при бактериологическом исследовании смывов с поверхности конкрементов и при их механическом дроблении обнаружено статистически значимое различие на уровне p<0.01. Выявлено статистически значимое различие в частоте выявления флоры при бактериологическом исследовании мочи и смывов с поверхности фрагментов конкрементов после их механического дробления на уровне p<0.05.

Известно, что для возникновения послеоперационного инфекционно-воспалительного осложнения необходимым условием является проникновение высвободившейся конкремент-ассоциированной микрофлоры и токсинов в системный кровоток. В нашем исследовании обнаружено, что повышение внутрилоханочного давления выше 30 мм рт.ст. в процессе дробления камня приводило к возникновению инфекционно-воспалительных осложнений в 65.4% случаев, в то время как при поддержании интраоперационного внутрилоханочного давления ниже 30 мм рт.ст. инфекционно-воспалительные

осложнения возникли только в 2.6% (р<0.05). Антеградное введение рентген-контрастного вещества (Урографин) в чашечно-лоханочную систему почки с диагностической целью в процессе КТ-исследования (п-5) у больных с нефростомами, принятое нами за модель предоперационного контрастирования чашечно-лоханочной системы почки перед чрескожной пункционной нефролитотрипсией, продемонстрировало увеличение рентгеновской плотности паренхимы почки практически в 2 раза сразу после введения в чашечно-лоханочную систему рентген-контрастного вещества. Полученные результаты согласуются с данным зарубежных источников. Так, на основании опубликованных результатов исследований, в частности Тере1ег А. et а1. (2014), Европейская ассоциация урологов рекомендует в качестве профилактики послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений поддержание внутрилоханочного давления на уровне ниже 40 см вод. ст. (или 30 мм рт. ст.), что предотвращает возникновение пиелоинтерстициального рефлюкса, и как следствие, занос бактерий и токсинов в кровяное русло при выполнении эндоскопических вмешательств [75, 86].

Одним из факторов, объясняющий возмножность наличия конкремент-ассоциированной флоры, является структура конкрементов. Высушивание камней в течение недели, серийное взвешивание и фотофиксация характера поверхности разлома конкрементов позволили установить уменьшение массы фрагментов от 83.3% до 78.2% от исходной и зафиксировать пористую структуру камней. При такой пористости (высыхание до 78.2% от исходной массы камня) возможен массообмен между порами и поверхностью, то есть, возможно существование в глубинных порах жизнестойких бактерий.

Таким образом, из проведенного анализа следует, что мелкооскольчатое дробление пористых конкрементов, содержащих органический компонент, в том числе бактерии, повышает риск высвобождения большого количества конкремент-ассоциированной флоры, а в случае их рефлюкса в кровь при повышении внутрилоханочного давления может служить причиной развития послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений.

Учитывая выше указанные факторы риска, с целью профилактики послеоперационных воспалительных поражений почек после эндоскопических операций при камнях верхних мочевыводящих путей предложен метод «горячей точки», разработанный исследовательской группой на базе ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России и ИПФ РАН (г. Нижний Новгород, Россия), который позволяет выполнять крупнофрагментарное дробление камней с применением сильно разогретого дистального конца волоконного световода (метод «горячей точки») с нанесенным термостойким, износоустойчивым, светопоглощающим покрытием, в качестве которого использовали коллоидный раствор микрочастиц графита в кремнийорганическом лаке - технология SAC (strong absorbing coating) (сильно поглощающее покрытие) (Бредихин В.И. и др., 2015) - фактор, повышающий коэффициент поглощения излучения (Belikov A. et al., 2016) (Бредихин В. И. и др., 2016), или применяли углеродсодержащие таблетки (Dental Photonics, Inc., США). Установлено, что углерод-содержащее покрытие было необходимо только при начале дробления камня; в процессе дробления конкремента повторное нанесение сильно поглощающего покрытия на рабочий торец оптического волокна не требуется, так как возникающая на рабочем торце высокая температура запускает процесс карбонизации органических включений камней, а образующийся в процессе окисления при высокой температуре уголь сам оказывается сильным поглотителем, и процесс становился самоподдерживающим.

Принцип работы диодного лазера, примененного нами в работе, в отличие от других литотриптеров, основан не на пневматическом воздействии на камень с формированием ударной волны (пневматический литотриптер), или вапоризации жидкости внутри камня за счет генерации высокоэнергетичных длинных импульсов (эффект Мозеса, лежащий в основе работы гольмиевого литотриптера), а на воздействии непосредственно на поверхность камня высокой температуры, возникающей при генерации непрерывного лазерного излучения на дистальном торце оптоволокна. Постоянная ирригация жидкости служит существенным фактором риска роста внутрилоханочного давления, особенно в случае нарушения обратного всасывания жидкости при использовании

ультразвукового литотриптера в связи с особенностями/сбоями в работе системы активной аспирации, что является возможным для этой методики из-за засорения последней осколками, и это было зафиксировано нами в процессе выполнения операции с применением ультразвукового литотриптера. Известно, что при работе с ультразвуковым литотриптером ирригация жидкости является необходимым условием как фактор визуализации, так и с целью профилактики его перегревания. Для работы с диодным лазером не обязательна постоянная ирригация жидкости, так как его можно использовать и в условиях ирригации газа, что с учетом последних тенденций является актуальным [40, 41].

Безусловным преимуществом использования диодного лазера, работающего в режиме непрерывной лазерной генерации, и метода «горячей точки» является возможность выполнения контролируемого крупнофрагментарного дробления конкрементов. Известно, что «взрывное» неконтролируемое разрушение инфицированных конкрементов, которые по данным различных источников составляют от 30-50% всех конкрементов [126, 176], ведет к высвобождению большого количества ассоциированных с камнями бактерий, биопленок и токсинов. При возникновении пиелоинтерстициального рефлюкса при повышении внутрилоханочного давления последние могут попасть в кровь с возникновением в послеоперационном периоде таких грозных осложнений, как ССВР и уросепсис. К тому же, образование большого количества мелких осколков может стать причиной возникновения пиелонефрита, потребовать выполнение дренирования верхних мочевыводящих путей, а также может стать причиной рецидивного уролитиаза и повторного оперативного лечения.

Оценка эффективности in vitro метода «горячей точки» с использованием диодного лазера, работающего в режиме непрерывной лазерной генерации, продемонстрировала возможность выполнения контролируемого крупнофрагментарного дробления конкрементов мочевой системы.

Эффективность диодного лазера с длиной волны 0,81 мкм в жидкости при дроблении конкрементов с рентгеновской плотностью не более 1000 HU составила 100%, с рентгеновской плотностью более 1000 HU - метод

неэффективен. В воздушной среде эффективность при дроблении камней с рентгеновской плотностью до 1400 Ни составила 100%, с рентгеновской плотностью более 1400 Ни - метод неэффективен.

Эффективность диодного лазера с длиной волны 0,97 мкм в жидкости при дроблении конкрементов с рентгеновской плотностью до 1400 Ни составила 100%, с рентгеновской плотностью более 1400 Ни - метод неэффективен. В воздушной среде эффективность при дроблении камней с рентгеновской плотностью до 1600 Ни составила 100%, с рентгеновской плотностью более 1600 Ни - метод неэффективен.

Эффективность диодного лазера с длиной волны 1,47 мкм в жидкости при дроблении конкрементов с рентгеновской плотностью до 1400 Ни составила 100%, в воздушной среде эффективность при дроблении камней с рентгеновской плотностью до 1600 Ни составила 100%.

При этом, из 151 фрагментированного камня осколки в количестве не более 5 размером 2-3 мм образовались в 24% случаев (36/151). С учетом того, что чаще всего инфицированные камни состоят из магния и аммония фосфата (минерал струвит), кальция фосфата (минерал апатит) и/или урата аммония [123], с характерной для них рентгеновской плотностью: для кальций-фосфатных - 1400 Ни, мочекислых - 480 Ни, струвитных - 1285±284 Ни, цистиновых - 757±114 Ни [77, 86], следует, что метод «горячей точки» может быть успешно использована при оперативном лечении пациентов с предположительно инфицированными конкрементами.

Пористость структуры конкрементов, обусловленная содержанием в своем составе жидкости и органического компонента, в том числе бактерии (что продемонстрировано в нашем исследовании), может служить фактором, способствующим эффективности применения предложенной нами методики крупнофрагментарного дробления камней мочевой системы методом «горячей точки» с использованием диодного лазера.

Другим преимуществом метода «горячей точки» является возможность выполнения асептического разлома предположительно инфицированных

конкрементов за счет высокой температуры на дистальном конце оптоволокна, воздействующей непосредственно в зоне контакта оптоволокна с поверхностью фрагментируемого камня за счет эффекта карбонизации, возникающего в последнем.

Проведенные нами термометрические и морфологические экспериментальные исследования продемонстрировали, что диодные лазеры, работающие в режиме непрерывной генерации лазерного излучения, на длине волны 0.81 мкм, 0.97 мкм и 1.47 мкм могут быть относительно безопасно применены с целью дробления конкрементов мочевой системы методом «горячей точки».

Проведенное в рамках настоящей работы клиническое исследование продемонстрировало эффективность метода «горячей точки». Во всех выполненных операциях литотрипсии с использованием диодного лазера, работающего в режиме непрерывной лазерной генерации, в мочевом пузыре (10/10) и лоханке почки (15/15) была достигнута цель исследования - образование двух фрагментов камней. При этом отмечено, что данный метод позволяет снизить количество высвобождающейся из камня микрофлоры в 10-100 раз (р<0.05), а также позволяет снизить количество послеопераицонных инфекционно-воспалительных осложнений до 26.7%, что сопоставимо с результатами перкутанной нефлолитоэкстракции (24.6%).

Метод «горячей точки» с использованием диодного лазера, работающего в режиме непрерывной лазерной генерации, отличается от своих конкурентов экономической выгодностью, что делает его доступным практически любому урологическому стационару.

Таким образом, литотрипсия методом «горячей точки» с использованием диодного лазера, работающего в режиме непрерывной лазерной генерации, показана:

1. Пациентам с предполагаемым инфицированным уролитиазом;

2. Пациентам с конкрементами с рентгеновской плотностью до 1400 Ни.

На сегодняшний день периоперационная антибиотикопрофилактика является основным методом профилактики послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений [42, 86, 181]. Однако, ежегодно регистрируется неуклонный рост уровня резистентности бактерий к антибиотикам [101, 201].

Предложенная нами в качестве профилактики послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений методика крупнофрагментарного дробления камней методом «горячей точки» не может абсолютно исключить выход в полость чашечно-лоханочной системы конкремент-ассоциированных бактерий, а также обсеменение операционного поля, так как проплавление происходит не на всей площади камня - площадь разлома больше площади карбонизации. В связи с этим поиск альтернативных методом инактивации патогенной микрофлоры является актульной и современной проблемой.

В настоящее время фотодинамический эффект используется в борьбе против широкого спектра бактерий, паразитических простейших, грибов и вирусов [193]. Тем не менее, данных о возможности применения фотодинамической терапии с целью профилактики инфекционно-воспалительных осложнений в урологии на сегодняшний день нет. Нами впервые выполнены исследования возможности применения фотодинамической инактивации бактериальной флоры, ассоциированной с камнями мочевыделительной системы. В работу были включены бактерии, выделенные из 32 конкрементов, извлеченных из почек больных мочекаменной болезнью во время проведения операции нефролитоэкстракции. В качестве фотосенсибилизатора использовали Фотодитазин (ООО «Вета-Гранд», Россия). Облучение проводили в 96-луночном

планшете диодным лазером с длиной волны 659 нм. Суммарная доза составляла

2 2 2 133 Дж/см , 266 Дж/см и 400 Дж/см . В качестве контроля использовали

бактериальные культуры, выдержанные в тех же условиях, но не подвергавшиеся

фотодинамической инактивации.

В результате проведенных исследований in vitro показано, что фотодинамическая инактивация обладает бактерицидным эффектом в отношении как грамотрицательных (Escherichia coli, Proteus mirabilis, Enterobacter aerogenes, Neisseria spp.), так и грамположительных (Staphylococcus saccharolyticus, Staphylococcus hominis, Staphylococcus caseolyticus, Staphylococcus aureus) микроорганизмов. Выявлено, что фотодинамическое воздействие на микроорганизмы имеет прямо пропорциональную зависимость от суммарной дозы световой энергии (Дж/см ). Бактерицидный эффект фотодинамической инактивации при суммарных дозах излучения 133, 266 и 400 Дж/см отмечен в отношении:

• Escherichia coli - снижение числа КОЕ в 2.2, 4.7 и 6.5 раз соответственно;

• Proteus mirabilis - снижение числа КОЕ в 2.2, 5.2 и 10.6 соответственно;

• Enterobacter aerogenes - снижение числа КОЕ в 1.8, 1.4 и 1.2 соответственно.

• Staphylococcus saccharolyticus - снижение числа КОЕ в 4.0, 8.3 и 12 раз соответственно;

• Staphylococcus aureus - снижение числа КОЕ в 2.1, 3.8 и 6.0 соответственно;

• Staphylococcus hominis, Staphylococcus caseolyticus, Neisseria spp. -тотальная эрадикация.

Результаты исследований, выполненных в рамках настоящей работы, согласуются с результатами ученых, которые ранее изучали влияние фотодинамического воздействия на Escherichia coli (Anju V. et al., 2018) [60], Staphylococcus aureus (Tasli H. et al., 2018) [145], Pseudomonas aeruginosa (Giulianai et al., 2010) [107], Enterococcus faecalis (Pourhajibagher M. et al., 2016) [180], в том числе, в случае полирезистентности микроорганизмов к антибактериальным препаратам. В настоящем исследовании выявлено, что фотодинамический эффект носит доза-зависимый характер, то есть зависит от суммарной дозы излучения.

Особую роль в современной медицине играет проблема микробных биопленок, на долю которых приходится до 80% всех бактериальных и грибковых инфекций человека [104]. Важно учитывать, что бактерии могут долгое время находиться в конкрементах в составе биопленки, и дробление конкрементов с образованием множества осколков при литотрипсии может стать пусковым фактором в активации роста микроорганизмов, интегрированных в биопленку, и служить причиной септических осложнений [11]. В свою очередь, учитывая высокую интенсивность образования биопленок такими частыми возбудителями пиелонефрита, как E. coli, P. aeruginosa, K. pneumoniae, S. aureus, особенно на фоне мочекаменной болезни [15], дальнейшие, в том числе клинические исследования фотодинамической терапии инфекции в урологии, вызванной штаммами бактерий как в планктонной форме, так и в виде биопленок, являются на сегодняшний день актуальными, особенно с учетом растущей во всем мире антибиотикорезистентностью.

Таким образом, фотодинамическая инактивация конкремент-ассоциированной флоры может рассматриваться в качестве перспективного метода профилактики инфекционно-воспалительных осложнений после нефролитотрипсий, поэтому данное направление требует дальнейший научных изысканий.

В настоящее время эндоскопические операции, в том числе лазерные методики дробления конкрементов, получили наибольшее распространение в лечении уролитиаза. Несмотря на их высокую эффективность, они привнесли новые факторы риска развития послеоперационных осложнений, ведущими из которых являются инфекционно-воспалительные: пиелонефрит, синдром системной воспалительной реакции (ССВР) и уросепсис.

В результате проведенных в рамках настоящей работы ретроспективного и проспективного исследований продемонстрировано, что мелкофрагментарное дробление конкрементов приводит к увеличению частоты возникновения инфекционно-воспалительных осложнений в 1.4 раза (34.1±2.5% случаев при перкутанной нефролитотрипсии в группе перкутанной нефролитотрипсии против 24.6±2.78% в группе перкутанной нефролитоэкстракции со статистически значимым различием в группах (р<0.01)). Установлено, что вне зависимости от применяемого механизма литотрипсии (пневматический литотриптер, ультразвуковой литотиптер и гольмиевый лазер), дробление камней приводит к высвобождению конкремент-ассоциированной флоры. Продемонстрировано, что фрагментация конкрементов приводит к высвобождению микрофлоры в 80% случаев, в то время как на поверхности конкрементов флора была обнаружена только в 40% случаев (р<0.01); при отрицательном посеве мочи в разрушенном камне флора присутствовала в 67.6% случаев, а при положительном посеве - в 60% случаев имело место смешанный состав микрофлоры.

Известно, что для возникновения послеоперационного инфекционно-воспалительного осложнения необходимым условием является проникновение высвободившейся конкремент-ассоциированной микрофлоры и токсинов в системный кровоток. В нашем исследовании обнаружено, что повышение внутрилоханочного давления выше 30 мм рт.ст. в процессе дробления камня приводило к возникновению инфекционно-воспалительных осложнений в 65.4% случаев, в то время как при поддержании интраоперационного

внутрилоханочного давления ниже 30 мм рт.ст. инфекционно-воспалительные осложнения возникли только в 2.6% (р<0.05). Антеградное введение рентген-контрастного вещества (Урографин) в чашечно-лоханочную систему почки с диагностической целью в процессе КТ-исследования (п-5) у больных с нефростомами, принятое нами за модель предоперационного контрастирования чашечно-лоханочной системы почки перед чрескожной пункционной нефролитотрипсией, продемонстрировало увеличение рентгеновской плотности паренхимы почки практически в 2 раза сразу после введения в чашечно-лоханочную систему рентген-контрастного вещества. Таким образом, было показано, что даже незначительно повышение внутрилоханочного давления приводит к возникновение пиелоинтерстициального рефлюкса.

Одним из факторов, объясняющий возмножность наличия конкремент-ассоциированной флоры, является структура конкрементов. Высушивание камней в течение недеди, серийное взвешивание и фотофиксация характера поверхности разлома конкрементов позволили установить уменьшение массы фрагментов от 83.3% до 78.2% от исходной и зафиксировать пористую структуру камней. При такой пористости (высыхание до 78.2% от исходной массы камня) возможен массообмен между порами и поверхностью, т.е. возможно и существование в глубинных порах и жизнестойких бактерий, но в меньших концентрациях, чем у поверхности. То есть, имеется вероятность выживания микроорганизмов в глубине камня. Таким образом, из проведенного анализа следует, что мелкооскольчатое дробление пористых конкрементов, содержащих органический компонент, в том числе бактерии, повышает риск высвобождения большого количества конкремент-ассоциированной флоры, а в случае их рефлюкса в кровь при повышении внутрилоханочного давления может служить причиной развития послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений.

Учитывая выше указанные факторы риска, с целью профилактики послеоперационных воспалительных поражений почек после эндоскопических операций при камнях верхних мочевыводящих путей предложен метод «горячей точки», разработанный исследовательской группой на базе ФГБОУ ВО «ПИМУ»

Минздрава России и ИПФ РАН (г. Нижний Новгород, Россия), который позволяет выполнять крупнофрагментарное дробление камней.

Современные импульсно-периодические лазеры создают ударную волну за счет вапоризации воды внутри камня, то есть, увеличение и затухание пузырьков при испарении жидкости во время лазерного импульса, при этом дальнейшая передача энергии происходит через эти полости с паром - так называемый эффект Мозеса. Такой механизм приводит к взрывному растрескиванию камня с образованием мелких осколков. Работа диодного лазера, работающего в режиме непрерывной лазерной генерации, основана на воздействии локально высокой температуры на поверхность камня за счет нанесенного на дистальный конец световода сильно поглощающего слоя. Наносимое покрытие поглощает от 30 до 99% излучаемой мощности в диапазоне от ближнего ультрафиолетового до среднего инфракрасного диапазона. Образующаяся тепловая энергия обеспечивает локальное проплавления камня в зоне непосредственного контакта дистального конца оптического волокна с поверхностью камня (эффект карбонизации).

В нашем исследовании in vitro стопроцентная эффективность при дроблении камней непрерывным диодным лазером в жидкости для лазера с длиной волны 0.81 мкм достигнута при рентгеновской плотности до 1000 HU, для лазера с длиной волны 0.97 мкм и 1.47 мкм - до 1400 HU. При этом, из 151 фрагментированного камня осколки в количестве не более 5 размером 2-3 мм образовались в 24% случаев (36/151).

Проведенные нами термометрические и морфологические экспериментальные исследования продемонстрировали, что диодные лазеры, работающие в режиме непрерывной генерации лазерного излучения, на длине волны 0.81 мкм, 0.97 мкм и 1.47 мкм могут быть относительно безопасно применены с целью дробления конкрементов мочевой системы методом «горячей точки».

На основании выделенных в ходе данной работы факторов риска развития послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений, а также

проведенных экспериментальных исследований эффективности метода «горячей точки» были определены показания для литотрипсии методом «горячей точки» с использованием диодного лазера, работающего в режиме непрерывной лазерной генерации:

1. наличие конкремента с предполагаемым инфицированием;

2. наличие конкремента с рентгеновской плотностью до 1400 Ни.

Разработан алгоритм выполнения операции литотрипсии в мочевыводящих

путях методом «горячей точки» с использованием диодного лазера, работающего в режиме непрерывной лазерной генерации. Получено разрешение Локального этического комитета федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Приволжский исследовательский медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (выписка №8 от 08.05.2019) на проведение клинического исследования возможностей применения метода «горячей точки» с использованием непрерывного излучения диодного лазера для дробления камней мочевыводящей системы у пациентов. Впервые в клинике выполнено 10 операций литотрипсии в мочевом пузыре и 15 операций в лоханке почки методом «горячей точки» с использованием диодного лазера. Во всех выполненных операциях была достигнута цель исследования - образование двух фрагментов камней. При этом отмечено снижение количества высвобождающейся из камня микрофлоры в 10100 раз (р<0.05), а также снижение количества послеопераицонных инфекционно-воспалительных осложнений до 26.7%, что сопоставимо с результатами перкутанной нефлолитоэкстракции (24.6%).

Поскольку предложенная методика крупнофрагментарного дробления камней не может абсолютно исключить выход конкремент-ассоциированных бактерий, так как проплавление происходит не на всей площади камня - площадь разлома больше площади карбонизации, а также в условиях нарастающей антибиотикорезистентности, впервые выполнены исследования по применению фотодинамической инактивации бактериальной флоры, ассоциированной с камнями мочевыделительной системы.

Настоящее исследование продемонстрировало выраженный бактерицидный эффект в эксперименте в отношении микроорганизмов, полученных из конкрементов пациентов, подвергнутых оперативному вмешательству по поводу мочекаменной болезни (n-32). Так, было достигнуто снижение КОЕ Escherichia coli в 6.5 раз, Proteus mirabilis - в 10.6 раз, Enterobacter aerogenes - в 1.8 раз, Staphylococcus saccharolyticus - в 12 раз, Staphylococcus aureus - в 6 раз и тотальной эрадиакации Neisseria spp., Staphylococcus hominis и Staphylococcus caseolyticus. Выявлено, что полученный бактерицидный эффект носит дозозависимый характер, то есть зависит от суммарной дозы световой энергии (Дж/см2). Таким образом фотодинамическая инактивация конкремент-ассоциированной флоры в перспективе может рассматриваться как возможный метод интраоперационного антибактериального воздействия.

Осуществлено внедрение результатов научно-исследовательской работы в лечебно-диагностический процесс урологической клиники государственного бюджетного учреждения здравоохранения Нижегородской области «Нижегородская областная клиническая больница им. Н.А. Семашко» (ГБУЗ НО «НОКБ им. Н.А. Семашко») (акт внедрения от 10.09.2021), а также в учебный процесс кафедры урологии им. Е.В.Шахова федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Приволжский исследовательский медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ФГБОУ ВО «ПИМУ» Минздрава России) (акт внедрения от 10.09.2021).

Таким образом, практической значимостью данной работы является разработка методики контролируемого крупнофрагментарного дробления камней методом «горячей точки» с использованием имеющего медицинский сертификат диодного лазера, работающего в режиме непрерывной генерации лазерного излучения, которая позволит избежать бесконтрольное мелкооскольчатое дробление - фактор риска развития послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений за счет высвобождения большого количества конкремент-ассоциированных бактерий, их токсинов и биопленок. Высокая

температура на дистальном конце оптоволокна оказывает бактерицидный эффект в зоне контакта с конкрементом. Предложенный метод сопоставим по частоте послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений с методом нефролитоэкстракции. Исследование возможности фотодинамической инактивации конкремент-ассоциированных бактерий позволяется рассматривать данный метод в качестве перспективного в профилактике инфекционно-воспалительных осложнений после нефролитотрипсий, что является актуальным в условиях растущей антибиотикорезистентности.

1. Факторами риска развития инфекционно-воспалительных осложнений после эндоскопического удаления камней верхних мочевыводящих путей следует считать:

• наличие у больного инфицированного уролитиаза и выполнение мелкой фрагментации инфицированных конкрементов, при которых инфекционно-воспалительные осложнения возникают в 1.4 раза чаще (34.1±2.5% случаев при перкутанной нефролитотрипсии в группе перкутанной нефролитотрипсии против 24.6±2.78% в группе перкутанной нефролитоэкстракции со статистически значимым различием в группах (р<0.01));

• инфицирование мочевых путей микрофлорой камня в процессе его разрушения, которое отмечается в 80% случаев, против 40% в случае удаления конкремента без фрагментации (р<0.01); при отрицательном посеве мочи в разрушенном камне флора присутствовала в 67.6% случаев, а при положительном посеве - в 60% случаев имел место смешанный состав микрофлоры;

• повышение внутрилоханочного давления выше 30 мм рт.ст. в процессе фрагментации камня, способствующее внедрению микрофлоры и их токсинов за счет пиелоинтерстициального рефлюкса и возникновению инфекционно-воспалительных осложнений в 65.4% против 2.6% при давлении в лоханке менее 30 мм рт ст (р<0.05).

2. Фрагментация камня методом «горячей точки» с использованием непрерывного диодного лазера происходит контролируемо на запланированное количество фрагментов и безопасно для стенок мочевой системы. Время разлома конкремента при этом зависит от его рентгеновской плотности (р<0.05) и не превышает в эксперименте 100 с. Стопроцентная эффективность при дроблении камней непрерывным диодным лазером в жидкости для лазера с длиной волны 0.81 мкм достигнута при рентгеновской плотности до 1000 Ни, для лазера с длиной волны 0.97 мкм и 1.47 мкм - до 1400 Ни.

3. Контролируемое крупнофрагментарное дробление конкрементов мочевой системы с использованием непрерывного диодного лазера позволяет снизить количество высвобождающейся из камня микрофлоры в 10-100 раз (р<0.05). Контролируемое крупнофрагментарное дробление конкрементов мочевой системы с использованием непрерывного диодного лазера позволяет снизить количество осложнений до 26.7%, что сопоставимо с результатами перкутанной нефлолитоэкстракции (24.6%).

4. Фотодинамическое воздействие in vitro на микроорганизмы, ассоциированные с конкрементом, продемонстрировало выраженный бактерицидный эффект, приводящий к снижению КОЕ Escherichia coli в 6.5 раз, Proteus mirabilis - в 10.6 раз, Enterobacter aerogenes - в 1.8 раз, Staphylococcus saccharolyticus - в 12 раз, Staphylococcus aureus - в 6 раз и тотальной эрадиакации Neisseria spp., Staphylococcus hominis и Staphylococcus caseolyticus. При этом фотодинамическое воздействие на микроорганизмы имеет прямо пропорциональную зависимость от суммарной дозы световой энергии (Дж/см ).

1. У пациентов с инфицированным уролитиазом предпочтительной является крупнофрагментарная литотрипсия, которая позволяет минимизировать обсеменение микрофлоры полостной системы почки.

2. Выполнение литотрипсии на низком потоке ирригационной жидкости позволяет снизить вероятность развития послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений за счет снижения риска возникновения интраоперационного пиелоинтерстициального рефлюкса конкремент-ассоциированных бактерий и их токсинов в кровь.

3. С целью выполнения контролируемой крупнофрагменторной литотрипсии методом «горячей точки» с применением непрерывного диодного лазера в жидкости оптимальным является использование диодного лазера с длиной волны 0,97 мкм и 1,47 мкм.

ACCP/SCCM - American College of Chest Physicians/Society of Critical Care Medicine

CROES - Clinical Research Office of the Endourological Society HU - Hounsfield units

MRSA - Methicillin-resistant Staphylococcus aureus

SAC - Strong Absorbing Coating

SOFA - Sequential Organ Failure Assessment

YAG - Yttrium aluminum garnet

уИНФ - гамма-интерферон

АУА - Американская урологическая ассоциация

ДЛТ - дистанционная литотрипсия

ЕАУ - Европейская ассоциация урологов

ИЛ1 - интерлейкин 1

ИЛ6 - интерлейкин 6

КОЕ - колониеобразующая единица

МСКТ - мультиспиральная компьютерная томография

ПНЛЛ - перкутанная нефролитолапаксия

РОУ - Российское общество урологов

ССВР (SIRS) - синдром системной воспалительной реакции

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФДТ - фотодинамическая терапия

ФНО - фактор некроза опухоли

ЭДТА - этилендиаминтетрауксусная кислота

1. Антимикробная профилактика инфекционных камней почек после перкутанной нефролитотрипсии / Т. С. Перепанова, У. А. Раджабов, С. А. Голованов [и др.] // Русский медицинский журнал. - 2017. - №27. - С. 1987-1991

2. Банержи, А. Медицинская статистика понятным языком: вводный курс / А. Банержи ; пер с англ. под ред. В. П. Леонова. - М. : Практическая медицина, 2007. - 287 с. - ISBN 978-5-98811-087-3.

3. Гаджиева, З. К. Особенности подхода к профилактике рецидивирующей инфекции нижних мочевыводящих путей / З. К. Гаджиева, Ю. Б. Казилов // Урология. - 2016. - № 3. - Приложение. - С. 65-76.

4. Гольмиевый лазер в медицине / под ред. С. В. Грачева. - М. : Триада-Х, 2003. - 240 с. - ISBN 5-8249-0102-3.

5. Гуденко, Ю. А. Применение препарата Роватинекс в детской урологии / Ю. А. Гуденко, И. В. Казанская, З. Б. Лобжанидзе // Экспериментальная и клиническая урология. - 2013. - № 3. - С. 61-65.

6. Дистанционная литотрипсия: достоинства, недостатки и перспективы /

B. Н. Павлов, А. В. Алексеев, А. М. Пушкарев [и др.] // Урология. - 2016. - № 4. -

C. 122-126.

7. Заболеваемость всего населения России в 2019 году с диагнозом, установленным впервые в жизни : статистические материалы. Часть I / Г. А. Александрова, Н. А. Голубев, Е. М. Тюрина [и др.]. - М. : [б. и.], 2020. - 140 с. - URL: http://miaceao.ru/wp-content/uploads/2020/07/01_Zabolevaemost-vsego-naseleniya-Rossii-v-2019-godu.pdf (дата обращения: 29.07.2021).

8. Иванова, Т. Е. Лазеры в хирургии : учебно-методическое пособие / Т. Е. Иванова, С. А. Жидков ; Белорусский государственный медицинский университет. - Минск : БГМУ, 2008. - 32 с. - ISBN 978-985-462-824-0.

9. Иен, Ч. Фотосенсибилизаторы хлоринового ряда в ФДТ опухолей / Ч. Иен, Г. В. Раменская, Н. А. Оборотова // Российский биотерапевтический журнал. - 2009. - Т. 8, № 4. - С. 99-104.

10. Исследование оптических свойств фотодитазина для расширения возможностей фотодинамической терапии / М. Я. Винниченко, А. Н. Софронов, Д. А. Фирсов [и др.] // Научно-технические ведомости Санкт-Петербургского государственного политехнического университета. Физико-математические науки. - 2014. - № 3. - С. 110-117.

11. К вопросу об инфекционном генезе камней почек (электронно-микроскопическое исследование) / Л. В. Диденко, Т. С. Перепанова, Э. Р. Толордава [и др.] // Урология. - 2012. - № 3. - С. 4-7.

12. Казанская, И. В. Фитопрепараты в детской уронефрологии / И. В. Казанская ; записал А. Рылов // Вестник Российского общества урологов. -2015. - 10 июня (№ 2). - С. 18.

13. Клиническая лабораторная диагностика : национальное руководство. В 2 томах. Т. 1 / под ред. В. В. Долгова, В. В. Меньшикова. - М. : ГЭОТАР-Медиа,

2012. - 928 с. - ISBN 978-5-9704-2129-1.

14. Контактная лазерная литотрипсия с использованием сильно разогретого дистального конца волоконного световода со светопоглощающим покрытием / О. С. Стрельцова, Е. В. Гребенкин, Д. П. Почтин [и др.] // Современные технологии в медицине. - 2017. - Т. 9, № 4. - С. 137-142. - URL: http://www.stm-journal.ru/ru/numbers/2017/4/1398 (дата обращения: 29.07.2021).

15. Лагун, Л. В. Формирование микробных биопленок у возбудителей острого и хронического пиелонефрита / Л. В. Лагун, Ю. В. Атанасова, Д. В. Тапальский // Журнал микробиологии, эпидемиологии и иммунобиологии. -

2013. - № 3. - С. 18-23.

16. Ларцова, Е. В. Бактериальная обсемененность мочи у пациентов с крупными и коралловидными камнями почек / Е. В. Ларцова, Л. Г. Спивак, О. А. Морозова // Вестник урологии : научно-практический рецензируемый ежеквартальный сетевой журнал. - 2015. - № 2. - С. 34-40. - URL: https://www.urovest.ru/jour/article/view/25/27. - Дата публикации: 01.04.2015.

17. Лечение крупных камней верхней трети мочеточника с помощью трансуретральной контактной пневматической уретеролитотрипсии /

А. Г. Мартов, А. Ю. Гордиенко, Д. В. Ергаков, А. В. Борисик // Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии : электронный журнал. - 2011. - № 11. - URL: http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v11/papers/mart2_v11.htm. - Дата публикации: 30.11.2011.

18. Литвицкий, П. Ф. Патофизиология : учебник для вузов. В 2 томах. Т. 1 / П. Ф. Литвицкий. - 2-е изд., испр. и доп. - М. : ГЭОТАР-МЕД, 2003. - 752 с. -(XXI век). - ISBN 5-9231-0333-8.

19. Лукавенко, А. А. Фотодинамическая терапия в комплексном лечении воспалительных заболеваний пародонта : 14.01.14 : автореф. дис. ... канд. мед. наук / Лукавенко Алина Алексеевна ; науч. руководитель Л. Ю. Орехова ; Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. И. П. Павлова. -Санкт-Петербург, 2011. - 19 с.

20. Меерович, И. Г. Применение липосом в фотохимиотерапии / И. Г. Меерович, Н. А. Оборотова // Российский биотерапевтический журнал. -2003. - Т. 2, № 4. - С. 3-8.

21. Микробные сообщества на мочевых камнях / Ю. М. Романова, Н. С. Мулабаев, Э. Р. Толордава [и др.] // Молекулярная генетика, микробиология и вирусология. - 2015. - Т. 33, № 2. - С. 20-25.

22. Мультицентровое исследование хирургических методов лечения уролитиаза по данным «Национального реестра хирургического лечения мочекаменной болезни» / Н. К. Гаджиев, В. Е. Григорьев, М. Ю. Бахтин [и др.] // Экспериментальная и клиническая урология. - 2019. - № 4. - С. 14-18.

23. Набер, К. Г. Обзор эффективности и безопасности препарата Канефрон® Н при лечении и профилактике урогенитальных и гестационных заболеваний / К. Г. Набер, Т. С. Перепанова // Русский медицинский журнал. -2012. - Т. 20, № 18. - С. 922-927.

24. Нестерильность мочи здорового человека - новая парадигма в медицине / М. И. Коган, Ю. Л. Набока, Х. С. Ибишев, И. А. Гудима // Урология. -2014. - № 5. - С. 48-52.

25. Опыт применения пролита септо в комплексном лечении больных мочекаменной болезнью / Э. К. Яненко, О. В. Константинова, Н. В. Поляков, В. О. Елагин // Урология. - 2012. - № 4. - С. 5-7.

26. Опыт применения растительных препаратов в комплексном лечении хронической инфекции верхних мочевыводящих путей у пациентов, перенесших дистанционную ударно-волновую литотрипсию / В. А. Максимов, Л. А. Ходырева, А. А. Сердюк, А. А. Дударева // Урология. - 2011. - № 3. - C. 69.

27. Осложнения контактной уретеролитотрипсии / П. В. Глыбочко, Ю. Г. Аляев, Л. М. Рапопорт [и др.] // Саратовский научно-медицинский журнал. - 2011. - Т. 7, №2. - С. 139-139.

28. Первый опыт применения нового пневматического литотриптора LMA StoneBreaker™ в лечении мочекаменной болезни / Ю. Г. Аляев, А. Г. Мартов, А. З. Винаров [и др.] // Урология. - 2009. - № 6. - С. 48-52.

29. Растительные терпены в лечении больных мочекаменной болезнью / Ю. Г. Аляев, В. И. Руденко, А. Н. Перекалина [и др.] // Урология. - 2016. - № 2. -Приложение. - С. 103-110.

30. Растительный препарат Канефрон®Н в лечении больных мочекаменной болезнью / Ю. Г. Аляев, В. И. Руденко, В. С. Саенко [и др.] // Урология. - 2012. - № 6. - С. 22-25.

31. Результаты оценки влияния растительного препарата с комплексом биологически активных компонентов на биохимические показатели мочи у больных мочекаменной болезнью / М. Ю. Просянников, Д. А. Мазуренко, О. В. Константинова [и др.] // Экспериментальная и клиническая урология. -2019. - № 4. - С. 40-46.

32. Сидоренко, Е. А. Методы математической обработки в психологии / Е. А. Сидоренко. - СПб. : Речь, 2010. - 350 с. - ISBN 5-9268-0010-2.

33. Слесаревская, М. Н. Фотодинамическая терапия: основные принципы и механизмы действия / М. Н. Слесаревская, А. В. Соколов // Урологические ведомости. - 2012. - Т. 2, № 3. - С. 24-28.

34. Современное состояние антибиотикорезистентности возбудителей внебольничных инфекций мочевых путей в России: результаты исследования «ДАРМИС» (2010-2011) / И. С. Палагин, М. В. Сухорукова, А. В. Дехнич [и др.] // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2012. -Т. 14, № 4. - С. 280-302.

35. Современный взгляд на механизм фотодинамической терапии. Фотосенсибилизаторы и их биодоступность / Д. М. Ягудаев, А. Е. Сорокатый, А. В. Гейниц, Р. С. Трухманов // Урология. - 2006. - № 5. - С. 94-98.

36. Способ контактной литотрипсии : патент № 2604800 РФ, МПК A61B 17/225 (2006.01), B82B 1/00 (2006.01) : № 2015103984/14 : заявл. 06.02.2015 : опубл. 10.12.2016 / Бредихин В. И., Битюрин Н. М., Каменский В. А., Смирнова Л.

A., Саломатина Е. В., Стрельцова О. С., Почтин Д. П. ; заявитель ФГБНУ «Федеральный исследовательский центр Институт прикладной физики Российской академии наук» (ИПФ РАН) // Федеральный институт промышленной собственности : [сайт]. - URL: https://www.fips.ru/nss/document.xhtml7faces-redirect=true&id=7bc9b3aad 1 d8a1f5fa4ee97b 1f3e1629 (дата обращения: 29.07.2021).

37. Стимуляция адаптационных возможностей почек у больных мочекаменной болезнью / О. С. Стрельцова, Д. П. Почтин, Т. А. Горбунова [и др.] // Урологические ведомости. - 2019. - Т. 9, № 3. - С. 13-20.