Консервативное лечение свежих закрытых переломов II - V пястных костей короткой пястной повязкой тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.22, кандидат медицинских наук Семилетов, Геннадий Анатольевич

• Семилетов, Геннадий Анатольевич
• кандидат медицинских наук
• 2005

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Семилетов, Геннадий Анатольевич

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

Глава 2. Характеристика методов исследования и клинического материала.

2.1. Методы исследования.

2.2. Анализ и систематизация клинического материала.

2.3. Характеристика собственных клинических наблюдений.

Глава 3. Теоретическое обоснование возможности стабильной фиксации костных отломков при свежих закрытых переломах II-V пястных костей короткой пястной повязкой.

3.1. Биомеханизм первичного смещения отломков II-V пястных костей.

3.1.1. Механические факторы первичного смещения.

3.1.2. Анатомические факторы первичного смещения.

3.1.3. Дополнительные факторы первичного смещения.

3.2. Биомеханизм вторичного смещения отломков II-V пястных костей.

3.2.1. Мышечные факторы вторичного смещения.

3.2.2. Анатомические факторы вторичного смещения.

3.2.3. Дополнительные факторы вторичного смещения.

3.3. Обоснование возможности стабильной фиксации отломков П-У пястных костей короткой пястной повязкой.

Глава 4. Лечение свежих закрытых переломов П-У пястных костей короткой пястной повязкой.

4.1. Методика закрытой репозиции отломков П-У пястных костей.

4.2.Методика наложения короткой пястной повязки.

4.3.Методика лечения в короткой пястной повязке.

4.4.Клинические примеры.

Глава 5. Результаты лечения свежих закрытых переломов II-V пястных костей с помощью короткой пястной повязки.

5.1. Результаты репозиции.

5.1.1. Зависимость результата репозиции от локализации перелома.

5.1.2. Зависимость результата репозиции от вида плоскости излома.

5.1.3. Зависимость результата репозиции от различной подвижности пястных костей в запястно-пястных суставах.

5.1.4. Зависимость результата репозиции от срока ее проведения.

5.1.5. Совокупные результаты репозиции.

5.1.6. Вторичное смещение отломков II-V пястных костей при ЗППКII-V.

5.2. Результаты лечения свежих ЗППК II-V в области диафиза и шейки.

5.2.1. Анатомические результы лечени свежих ЗППК II-V.

5.2.2. Клинико-функциональные результаты лечения свежих ЗППК II-V.

5.2.3. Осложнения лечения свежих ЗППК II-V с использованием короткой пястной повязки и методы их профилактики.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Консервативное лечение свежих закрытых переломов II - V пястных костей короткой пястной повязкой»

Повреждения кисти занимают одно из первых мест среди травм опорно-двигательного аппарата и составляют от 30% до 50% у пострадавших различных профессий. На долю закрытых переломов пястных костей (ЗППК) приходится от 33% до 48% от общего количества переломов костей кисти, что составляет около 6% от всех переломов костей скелета.

Мы подсчитали, что количество пациентов с закрытыми переломами П-У лястиых костей, обратившихся в ГКБ №6 г. Москвы, за последние 8 лет выросло более чем в 2,5 раза: с 217 в 1996 г. до 553 в 2003 г. и составило в 1996 году 4,8% от общего количества экстренных обращений, а в 2003 году - уже 10,8% (рис 1).

I I количество больных с ЗППК //-V ■■количество экстренных больных рост количества больных с ЗППК ¡¡-V

6000

1996 2001 2002 2003

Рисунок 1. Динамика роста количества пациентов с ЗППК II-V в ГКБ №6 г. Москвы.

По данным разных авторов, закрытые переломы I пястной кости составляют 25 - 42%; II пястной кости - 15 - 20%; Ш пястной кости - 6 - 12%; IV пястной кости - 8- 12%; V пястной кости - 18 - 45%. По локализации ЗППК распределяются следующим образом: в области диафиза - у 31% пациентов; в области основания - у 21%; в области головки - у 6%; у 42% пациентов имеют место субкапитальные переломы пястных костей в области так называемой «шейки пястной кости». Термин «перелом шейки пястной кости» (metacarpal neck fracture) внесен в «Указатель терминов хирургии кисти», который был утвержден на II Конгрессе Международной Федерации Обществ Хирургии кисти и давно используется отечественными специалистами.

По многолетним наблюдениям, закрытые переломы II-V пястных костей (ЗППК II-V) являются наиболее частыми из всех закрытых переломов костей кисти. Особенности анатомии, биомеханики смещения отломков и тактики лечения закрытых переломов II-V пястных костей, принципиально отличные от I пястной кости, заставляют рассматривать эти две группы повреждений отдельно.

Актуальность проблемы лечения ЗППК II-V подтверждает непрекращающаяся дискуссия по вопросу выбора метода лечения данных повреждений. Большинство публикаций посвящено оперативному методу. К сожалению, мало работ посвящено консервативному методу лечения ЗППК II-V. Почти все они принадлежат зарубежным авторам и известны в России в переводах и редакциях отечественных специалистов. Обусловлено это, на наш взгляд тем, что существующие методики консервативного лечения ЗППК II-V малоэффективны, в связи с чем оперативный метод лечения этих повреждений традиционно считается более надежным; к тому же отсутствуют четкие показания и противопоказания к применению консервативного и оперативного методов.

В научной литературе описано достаточно большое количество способов оперативного лечения ЗППК II-V. В практике используются лишь некоторые из них. В отечественной травматологии в основном применяются две методики оперативного лечения ЗППК II-V. Это - чрезкостный остеосинтез спицами по типу диафиксации и интрамедуллярный остеосинтез штифтом.

Наиболее распространен в России способ остеосинтеза II-V пястных костей спицами по типу диафиксации. Популяризаторами этой операции в нашей стране стали В.А. Чернавский, A.A. Лазарев, В.М. Панфилов (1974, 1975). Методика диафиксации сочетает в себе достаточную простоту и надежность. В ряде случаев при определенных навыках хирурга возможна репозиция и фиксация отломков пястной кости закрытым способом. Однако методика имеет и свои недостатки. Во-первых, она ограничена в применении при множественных переломах пястных костей; во-вторых, проводимые в поперечном направлении через несколько пястных костей спицы нарушают продольный свод кисти, травмируют межкостные мышцы, что приводит к нарушению функции кисти в послеоперационном периоде и увеличивает сроки консолидации и реабилитаци.

Менее распространенным среди отечественных травматологов способом оперативного лечения ЗППК И-У является интрамедуллярный остеосинтез штифтом (В.И. Барсук, 1998). Методика позволяет добиться надежной фиксации отломков, предусматривает проведение металлофиксатора внесуставно, сохраняет неповрежденными межкостные мышцы и продольный свод кисти, применима при множественных переломах пястных костей. В то же время из-за несоответствия изгиба штифта кривизне пястной кости и его большой жесткости не всегда удается добиться точной репозиции отломков.

За рубежом наибольшей популярностью пользуется методика интрамедуллярного ос-теосинтеза Н-У пястных костей пучком спиц (Е. ЬепоЫе, Э. воШаШег, 1993; в. РоисЬег, 1995 и др.). В отличие от штифта, спицы обладают меньшей жесткостью и позволяют добиться более точной репозиции, но не могут обеспечить такой стабильности отломков. Как при использовании спиц, так и при использовании штифта имеется риск перетирания сухожилия разгибателя поврежденного пальца о выступающий из основания пястной кости край фиксатора.

Эти методики оперативного лечения ЗППК И-У считаются наиболее надежными, но имеют существенные общие недостатки. К ним относятся: риск миграции фиксаторов (в том числе с прободением головки пястной кости); необходимость в подавляющем большинстве случаев проведения остеосинтеза открытым способом; необходимость повторной госпитализации пациента и оперативного вмешательства для удаления металлофиксатора; малая эффективность методик при переломах пястных костей в области шейки (из-за короткого, с широким костным каналом дистального отломка), а также при косых переломах с длинной плоскостью скола и со значительным ротационным смещением. Как уже было сказано, все три способа остеосинтеза пястных костей в подавляющем большинстве случаев связаны с необходимостью открытия места перелома, т.е. с разрезом и манипуляциями в области сухожильно-связочного аппарата кисти. Образующиеся в процессе заживления послеоперационные рубцы отрицательно сказываются на восстановлении функции поврежденного луча. Кроме того, при открытом остеосинтезе увеличивается срок консолидации костных фрагментов.

Это обстоятельство заставило некоторых травматологов обратиться к внеочаговому способу остеосинтеза пястных костей при их закрытых повреждениях с помощью аппаратов наружной фиксации различной конструкции. Методика позволяет обеспечить достаточную стабильность отломков при малом объеме оперативного вмешательства, а некоторые модификации аппаратов дают возможность с помощью различных регулировочных приспособлений добиться хорошей репозиции отломков и начать раннюю функцию. Но применение вне-очагового остеосинтеза значительно ограничивается такими существенными недостатками, как: некроз мягких тканей в области спиц и стержней; пролежни в области опорных площадок репонирующих устройств; вынужденное проведение спиц и стержней в области сухожильно-связочного аппарата кисти, околосуставно; технические трудности при наложении аппаратов; их конструктивная сложность и дороговизна.

Лечение ЗППК П-У методом вытяжения за соответствующий палец хотя и описано в литературе, но является малоэффективным применительно к пястным костям. Метод основан на симметричном натяжении равномерно окружающих кость и образующих футляры мягких тканей - мышц, сухожилий, фасций, подкожно-жировой клетчатки, кожи. Это не осуществимо на кисти, т.к. мягкие ткани окружают П-У пястные кости неравномерно, несимметрично и не образуют футляров, как на крупных сегментах конечностей.

Главными общими достоинствами оперативного метода лечения ЗППК II-V, несомненно, являются: 1) быстрая и, как правило, точная репозиция отломков пястных костей; 2) в большинстве случаев надежная их фиксация; 3) возможность совместить сроки консолидации и восстановления функции кисти за счет раннего применения лечебной гимнастики.

Наряду с этим, имеются и общие недостатки: 1) необходимость стационарного лечения пациента; 2) риск операционных и послеоперационных осложнений; 3) проблематичность широкого применения оперативного метода в медицинской практике из-за массовости этих повреждений.

Именно закрытый характер переломов П-У пястных костей и их огромная частота заставляет особенно внимательно рассмотреть возможность консервативного лечения данных повреждений. На практике подавляющее большинство больных с ЗППК П-У лечатся консервативно.

В 1996 году в ГКБ № 6 было прооперирован но 30,4% больных с закрытыми переломами П-У пястных костей, в 2001 году - 11,2%, в 2002 году - 6,3%, а в 2003 году - всего 5,1% пациентов от общего количества обратившихся с этой патологией (рис. 2).

600

Iконсервативный метод ] оперативный метод оперативная активность

1996

2001 2002 2003

Рисунок 2. Оперативная активность при свежих ЗППК П-У.

Однако существующие методики консервативного лечения этих переломов, предложенные еще в конце тридцатых-начале сороковых годов прошлого века, недостаточно эффективны и имеют принципиальные недостатки.

К сожалению, до сих пор наиболее распространенной в практике, особенно амбулаторной, является методика консервативного лечения ЗППК II-V с применением прямой, длинной гипсовой лонгеты. Лонгета накладывается от средней трети предплечья до кончиков пальцев в положение разгибания во всех суставах. Предложенная R.W. McNealy еще в 1932 году, эта повязка в принципе не позволяет добиться репозиции и удержать отломки пястной кости в правильном положении, т.к. совершенно не учитывает биомеханизм их смещения. Более того, фиксация пальца в выпрямленном положении усугубляет смещение отломков, приводит к формированию стойкой «псевдопаралитической» установки пальца и формированию разгибательной контрактуры пястно-фалангового сустава.

Появившиеся позднее методики консервативного лечения ЗППК II-V с помощью гипсовых повязок, по существу, мало чем отличались от методики с использованием прямой гипсовой лонгеты. Некоторое изменение углов сгибания или разгибания в суставах поврежденного луча или всей кисти при их иммобилизации не позволяло устранить биомеханические факторы смещения отломков поврежденной пястной кости и обеспечить их стабильную иммобилизацию.

Принципиально отличающаяся от других, теоретически хорошо обоснованная и практически достаточно эффективная методика репозиции и иммобилизации отломков II-V пястных костей была предложена S.A. Jahss в 1938 году. Этот способ более известен отечественным травматологам по описанию Р. Уотсон-Джонса (1972) и Е.В. Усольцевой (1986). Методика по существу отличается от ранее предложенных тем, что репозиция дистального отломка пястной кости производится посредством согнутой под 90° основной фаланги соответствующего пальца. Иммобилизация пострадавшего луча производится гипсовой лонгетой от средней трети предплечья до кончика дистальной фаланги в положении сгибания пальца в пястно-фаланговом и в проксимальном межфаланговом суставах под углом 90° при легком разгибании кисти. Но, по признанию самого автора, такая фиксация пальца приводит к возникновению стойкой контрактуры проксимального межфалангового сустава.

Все перечисленные методики консервативного лечения не позволяют решить одну из главных проблем лечения переломов костей вообще и пястных костей в частности - совмещение сроков иммобилизации восстановления функции поврежденного сегмента. Этот аспект чрезвычайно важен для такого сложного и тонкого механизма, каким является кисть человека. Ограничение движений кисти всего на две-три недели неминуемо ведет к серьезным последствиям.

Именно это обстоятельство, а также массовый характер описываемых повреждений в последнее время заставляет зарубежных авторов отдавать все большее предпочтение консервативному методу лечения ЗППК II-V в его упрощенных вариантах, вплоть до отказа от иммобилизации поврежденного сегмента вообще. Однако значительная деформация в области перелома или всего пястья, избыточная костная мозоль являются причиной не только косметических дефектов, но и ведут к значительному нарушению функции кисти, поэтому такой подход к лечению ЗППК II-V нельзя считать оправданным.

Смелым решением, устраняющим недостатки ранее предложенных способов консервативного лечения ЗППК II-V, стало предложение использовать для лечения этих переломов пястный брейс (Galvestone metacarpal brace), разработанный в 1987 году S.F. Viegas с соавторами. Несмотря на существенный конструктивный недостаток, вызвавший его запрет, пястный брейс впервые продемонстрировал принципиальную возможность удерживать отломки пястной кости после их репозиции в правильном положении без фиксации суставов пальцев и кисти.

Таким образом, имея в своем распоряжении вроде бы солидный арсенал различных способов лечения ЗППК II-V, травматологи на практике сталкиваются с проблемой выбора метода и способа лечения этих переломов, полагаясь лишь на собственный опыт. Обусловлено это тем, что нет ясного ответа на два главные вопроса. Нужно ли в каждом конкретном случае вообще делать репозицию отломков; а если нужно, то какой способ репозиции и, главное, фиксации отломков избрать? Мнения специалистов по этим вопросам чрезвычайно разнятся. Это в свою очередь обусловлено отсутствием единых критериев оценки величины первичного смещения отломков пястных костей и функциональной значимости остаточных деформаций при различной локализации переломов и видах изломов.

Примечательно, что отсутствует единая рабочая классификация видов смещения отломков пястных костей. Большинство авторов вообще расплывчато рассуждают на эту тему, говоря лишь о значительном или незначительном смещении отломков. Попытки отечественных и зарубежных специалистов выразить смещение отломков пястных костей в градусах и связать этот показатель с выбором метода репозиции и способа фиксации оказались безуспешными. Дело в том, что пястные кости имеют довольно сложную анатомическую форму, сильно различаясь между собой и у разных людей. В связи с этим, на рентгенограммах линии, между которыми измеряются углы наклона головки или смещения отломков пястных костей, проводятся «на глазок». Результаты таких измерений являются недостоверными и не могут служить критерием при выборе метода и способа лечения ЗППК Н-У.

До настоящего времени не разработаны единые критерии оценки исходов лечения ЗППК П-У. Анализ результатов очень затруднен в связи с отсутствием в существующих способах оценки объективных показателей, а рентгенологическая картина не всегда соответствует данным клинического обследования и субъективной оценке самого пациента. Путаницу вносит и то, что авторы применяют даже различную градацию результатов лечения - от двухступенчатой (положительный результат, отрицательный результат) до четырехступенчатой (отличный результат, хороший, удовлетворительный, неудовлетворительный). Для оценки используются различные показатели, которые часто носят субъективный характер и не являются достоверными (такие как возврат пациента к прежней работе, количество дней нетрудоспособности, собственные ощущения больного и т.п.).

Таким образом, проблема лечения ЗППК П-У остается нерешенной по многим параметрам. Существующие консервативные методики не позволяют добиться желаемого результата. Поставлена под сомнение сама возможность закрытой репозиции и, главное, удержания отломков П-У пястных костей гипсовой повязкой.

Особенно это касается переломов в области диафиза и шейки Н-У пястных костей. Свежие закрытые переломы диафизов и шеек Н-У пястных костей отличаются от переломов головок и оснований биомеханикой смещения костных отломков и тактикой лечения, что заставляет выделить эти повреждения в особые группы и рассматривать их отдельно. Принципиально важное отличие переломов головок и оснований пястных костей от переломов диафизов и шеек заключается еще и в том, что они являются внутрисуставными. Рассмотрение особенностей этих повреждений и решение проблемы их лечения не входило в задачи данного исследования.

Свежие закрытые переломы диафизов П-У пястных костей со смещением отломков в сознании отечественных практикующих травматологов являются прямым показанием к оперативному лечению. Во всяком случае, оперативный метод до сегодняшнего дня считался приоритетным. Связано это не столько с наличием хорошо разработанных и эффективных способов оперативного лечения, сколько с отсутствием эффективных методик консервативного лечения переломов П-У пястных костей в области диафиза.

Не меньшие, если не большие трудности связаны с лечением свежих ЗППК Н-У в области шейки. При локализации перелома в этой области редко удается удержать отломки в правильном положении, используя обычные консервативные методики. Применение же оперативного метода ограничено, т.к. короткий дистальный отломок невозможно надежно фиксировать внесуставно и атравматично. По сути дела, оперативное лечение при локализации перелома в области шейки противопоказано, а существующее консервативное - малоэффективно. В связи с этим рамки данного исследования были ограничены разработкой эффективного способа консервативного метода лечения свежих закрытых переломов II-V пястных костей в области шейки и диафиза.

Как уже было сказано, именно закрытый характер свежих переломов П-У пястных костей и огромное, все возрастающее количество больных с этой патологией заставило нас остановиться на разработке метода консервативного лечения ЗППК П-У, так как мы не только остро ощущаем его необходимость, но и отчетливо видим перспективные, неиспользованные его возможности.

Метод может быть достаточно прост и эффективен, не связан с риском операционных и послеоперационных осложнений, не требует значительных материальных затрат и пригоден для широкого применения в амбулаторной практике. Цель работы.

Цель настоящей работы состоит в создании теоретически обоснованного эффективного метода консервативного лечения свежих закрытых переломов П-У пястных костей в области диафиза и шейки, применение которого позволит улучшить анатомические, функциональные и косметические результаты консервативного лечения свежих закрытых переломов П-У пястных костей, снизить количество оперативных вмешательств при этих повреждениях. Задачи исследования.

Для достижения этой цели в работе поставлены следующие задачи.

1) Проанализировать структуру свежих закрытых переломов П-У пястных костей по локализации, по виду изломов, по характеру смещения отломков в зависимости от различной подвижности П-У пястных костей в запястно-пястных суставах.

2) Теоретически обосновать возможность стабильной фиксации отломков П-У пястных костей короткой гипсовой повязкой.

3) Разработать и внедрить в практику методику консервативного лечения свежих закрытых переломов П-У пястных костей в области диафиза и шейки короткой пястной повязкой.

4) Определить показания к консервативному лечению свежих закрытых переломов П-У пястных костей короткой пястной повязкой.

5) Разработать схему оценки результатов лечения больных с закрытыми переломами П-У пястных костей короткой пястной повязкой.

6) Изучить результаты консервативного лечения пациентов с закрытыми переломами П-У пястных костей по разработанной методике.

7) Изучить осложнения, встречающиеся при лечении пациентов по разработанной методике, выявить вызвавшие их причины и определить способы их профилактики.

Научная новизна.

1) На основании детального рассмотрения биомеханизма смещения отломков П-У пястных костей при их закрытых шеечных и диафизарных переломах установлено, что факторы, влияющие на первичное смещение отломков, отличаются от факторов вторичного смещения и удержания костных фрагментов в порочном положении. Доказано, что факторами, влияющими на результаты репозиции, являются локализация перелома и срок репозиции.

2) Впервые теоретически обоснована и клинически подтверждена возможность стабильной фиксации отломков П-У пястных костей консервативным способом без иммобилизации смежных суставов с помощью короткой пястной повязки.

3) Разработана методика консервативного лечения свежих закрытых переломов П-У пястных костей в области диафиза и шейки короткой пястной повязкой, позволяющая получить высокие анатомические и клинико-функциональные результаты.

Положения, выносимые на защиту.

1) Короткая пястная повязка позволяет обеспечить стабильную фиксацию отломков П-У пястных костей после их репозиции при переломах со смещением в области диафиза и шейки.

2) Разработанная методика консервативного лечения свежих закрытых переломов П-У пястных костей в области диафиза и шейки со смещением отломков с помощью короткой пястной повязки является высоко эффективным способом лечения этих повреждений.

Практическая ценность работы.

1) Внедрена в практику новая теоретически обоснованная методика консервативного лечения свежих закрытых переломов П-У пястных костей в области диафиза и шейки короткой пястной повязкой.

2) Определены показания к консервативному лечению свежих закрытых переломов П-У пястных костей короткой пястной повязкой.

3) Разработана схема оценки отдаленных результатов лечения больных с закрытыми переломами П-У пястных костей.

4) Предложена и внедрена в практику новая рентгенологическая укладка кисти для рентгенодиагностики переломов П-У пястных костей, названная нами «нестрогий профиль».

5) Улучшены анатомические, функциональные и косметические результаты консервативного лечения больных со свежими закрытыми переломами П-У пястных костей в области диа-физа и шейки.

6) Внедрение в клиническую практику разработанной методики консервативного лечения свежих закрытых переломах П-У пястных костей позврлило снизить количество операций при этой патологии.

Работа основана на лечении 290 пациентов с 317 свежими закрытыми переломами П-У пястных костей в области диафиза и шейки с различными видами переломов и характером смещения отломков.

Полученные в процессе исследования, цифровые данные были обработаны статистически. Вычисляли относительные значения и средние ошибки относительных величин, достоверность разности цифровых показателей определяли по критерию Стыодента (1), на основании которого определяли степень вероятности безошибочного прогноза (Р), а для выявления зависимости результатов наблюдений от различных, одновременно действующих факторов -метод дисперсионного анализа статистических данных с использованием критерия Б (при а=0,01).

Основные положения диссертации были доложены и обсуждены: О на 725-ом заседании Общества травматологов-ортопедов и протезистов г. Москвы и Московской области 25 апреля 2002 г. 0 на Московской городской научно-практической конференции "Современные методы лечения повреждений кисти и их последствий" 16 октября 2002 г. 0 на Международном конгрессе «Современные технологии в травматологии, ортопедии: ошибки и осложнения - профилактика и лечение». Москва, 5-7 октября 2004. 0 на I Съезде амбулаторных хирургов Российской Федерации, Санкт-Петербург, 18-19 ноября 2004 г.

0 на Межклинической конференции неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата, сочетанной и множественной травмы, восстановительного лечения и проблемно-плановой комиссии №7 «Неотложная травматология» НИИ СП им. Н.В. Склифосовского 17 января 2005 г.

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 2 статьи в центральных медицинских журналах. Оформлено рационализаторское предложение. Разработанная методика применяется в отделении неотложной травматологии опорно-двигательного аппарата НИИ СП им. Н.В Склифосовского и в отделении травмы кисти ГКБ №6 г. Москвы.

Мы надеемся, что результаты нашей работы будут способствовать дальнейшему повышению качества лечения пациентов с переломами костей кисти.

Заключение диссертации по теме «Травматология и ортопедия», Семилетов, Геннадий Анатольевич

192 ВЫВОДЫ

Анализ биомеханизма смещения отломков при свежих закрытых переломах II-V пястных костей на большом клиническом материале показал, что первичное смещение определяется воздействием травмирующего агента, в отличие от вторичного смещения, которое, как и удержание отломков в неправильном положении, определяется мышечным фактором. Характер первичного смещения отломков при ЗППК II-V зависит от локализации перелома: для шеечных переломов характерно угловое смещение, для диа-физарных - смещение по ширине.

Факторами, влияющими на результат репозиции отломков с фиксацией их короткой пястной повязкой, являются: локализация перелома: при шеечных переломах результаты репозиции достоверно выше, чем при диафизарных (Р<0,01); срок репозиции: результаты репозиции достоверно лучше на 1 и на 5-7 сутки после травмы (Р<0,01); максимальный срок эффективной репозиции - 10 суток после травмы.

Ни плоскость излома, ни характер смещения отломков, ни различная подвижность II-III и IV-V пястных костей в запястно-пястных суставах достоверно не влияет на эффективность закрытой репозиции при фиксации в КПП.

Иммобилизация основной фаланги пальца в положении сгибания не повышает стабильности фиксации отломков пястных костей в короткой гипсовой повязке: фиксация в КПП со свободной основной фалангой позволила получить достоверно лучшие результаты репозиции (Р<0,05) и несколько лучшие клинико-функциональные результаты (93% отличных и хороших при 0,7% неудовлетворительных), чем фиксация в КПП-р с согнутой основой фалангой (72% отличных и хороших при 10% неудовлетворительных).

4. Разработанная методика фиксации отломков П-У пястных костей короткой пястной повязкой, основанная на принципе непосредственного воздействия на отломки с точками опоры в области головки с ладонной стороны и в области перелома на тыле кисти при неблокированных пястно-фаланговых суставах, является высокоэффективной и обеспечивает стабильность отломков после репозиции в 90% случаев.

5. В результате проведенного статистического исследования данных, включающего определение степени вероятности безошибочного прогноза (по критерию Р) и метод дисперсионного анализа (по критерию Р при а=0,01), установлено, что ни локализация перелома, ни плоскость излома, ни различная подвижность пястных костей в запястно-пястных суставах не являются факторами риска вторичного смещения отломков при закрытых переломах И-У пястных костей. Частота вторичных смещений отломков пястных костей в КПП достоверно ниже, чем в КПП-р (Р<0,05) и не превышает 10%, что позволяет рекомендовать разработанную методику для широкого клинического применения при свежих диафизарных переломах П-У пястных костей, а при шеечных переломах - считать разработанный способ лечения методом выбора.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Применение прямой длинной гипсовой лонгеты для фиксации отломков при закрытых переломах II-V пястных костей не рекомендуется, т.к. при этом не только не учитывается биомеханизм смещения отломков, но и создаются условия для усугубления их смещения.

2. С целью повышения качества рентгенодиагностики ЗППК II-V рекомендуется применение, наряду с использованием прямой стандартной рентгенологической укладки, оригинальной укладки «нестрогий профиль». Для ее выполнения кисть больного укладывают на локтевой край и слегка супинируют (на 10-15°), I палец устанавливают в положение оппозиции, II-V пальцы сгибают во всех суставах под разными углами веерообразно.

3. После закрытой репозиции отломков пястных костей рентгеноконтроль необходимо проводить сразу после наложения КПП, на 4-6 сутки после репозиции для выявления вторичного смещения отломков и непосредственно после снятия КПП для оценки анатомического результата (через 4-6 недели после репозиции).

4. Репозицию отломков при ЗППК II-V целесообразно выполнять на 1 сутки после травмы (до развития отека) или на 5-7 сутки после травмы (сразу после спадения отека). Максимальный срок эффективной репозиции составляет 10 суток после травмы.

5. Комплекс манипуляций при проведении репозиции отломков II-V пястных костей целесообразно осуществлять в следующей последовательности: прежде всего, тракцией вдоль оси луча, ротационными и качательными движениями за палец устраняют сцепление, захождение и ротационное смещение дистального отломка; затем, не прекращая тракции одной рукой, I палец другой руки врач ставит со стороны ладони под головкой пястной кости, а II-III пальцы - на тыле кисти в области перелома, сжимая свои пальцы, врач «выдавливает» головку пястной кости к тылу, устраняя поперечное и угловое смещение отломков; завершают репозицию манипулированием согнутой под 90° основной фалангой соответствующего пальца, одновременно контролируя положение костных фрагментов.

6. Стабильность отломков при ЗППК II-V в короткой пястной повязке обеспечивается созданием точек опоры для них: с ладонной стороны - в области головки пястной кости и на тыле кисти - в области перелома. Поэтому нет необходимости в фиксации запястно-пястных и пястно-фаланговых суставов.

7. Правильное выкраивание и правильное наложение короткой пястной повязки обеспечивает надежность фиксации отломков II-V пястных костей в течение всего срока иммобилизации и является средством профилактики пролежней. Ширина лонгеты должна быть 5-6 см, толщина - 12 слоев гипсового бинта, длина подбирается индивидуально и обычно составляет 20-25 см. При переломах II-III пястных костей делается вырез для 1-го межпальцевого промежутка. При переломах IV-V срезаются углы лонгеты под возвышение I пальца и под головку II пястной кости. Лонгета V-образной формы должна обхватывать пястье с трех сторон: с ладонной, тыльной и локтевого (при переломах IV-V пястных костей) или лучевого (при переломах II-III) края кисти. Лонгету моделируют по сводам кисти. Дистальный ее край с ладонной стороны должен находиться строго под головками пястных костей.

8. В течение всего срока иммобилизации лонгету необходимо фиксировать марлевым бинтом и несколькими турами (4-5) эластичного бинта для создания упругого давления на пястье.

9. Применение КПП показано при всех свежих шеечных и диафизарных ЗППК II-V со смещением отломков, причем, при шеечных переломах она является методом выбора. Возможными ограничениями к применению КПП могут быть диафизарные переломы с короткими косыми изломами, проходящими и во фронтальной плоскости, образующими «козырек» проксимального отломка с ладонной стороны и часть коротких косых переломов, проходящих в сагиттальной плоскости.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Семилетов, Геннадий Анатольевич, 2005 год

1. Азолов, В.В. Костная ауто-гомопластика в реконструктивной хирургии кисти и пальцев / В.В. Азолов, Г.И. Дмитриев // Вопросы травматологии, протезирования и переливания крови. Киев, 1972. - С. 121-123.

2. Антимонова, З.С. Опыт лечения переломов пяетных костей и пальцев кисти в условиях поликлиники / З.С. Антимонова // Тез. докл. III науч.-практ. конф., посвящ. 60-го ВОСР. Ташкент, 1977. - С.64-65.

3. Ахундов, A.A. Основные принципы лечения переломов пястных костей и фаланг пальцев кисти / A.A. Ахундов, Ii.К. Абасова // Вопросы травматологии и ортопедии: сб. науч. тр. Баку, 1984. - Вып.21. - С.35-47.

4. Безухов, И.М. Набор шин для иммобилизации при переломах кисти / И.М. Безухов, Ю.В. Здвижков, В.Н. Блохин // Ортопедия, травматология и протезирование. 1967. -№11. -С.108.

5. Бекиев, Р. Иглы дикобраза как новый биологический материал для внутреннего оетео-синтеза при переломах мелких трубчатых костей / Р. Бекиев // Здравоохр. Таджикистана. 1966. - №6. - С.48-49.

6. Блохин, В.Н. Лечение повреждений и деформаций кисти и пальцев основные проблемы и перспективы / В.Н. Блохин // Современные методы лечения повреждений и заболеваний кисти: сб. науч. тр. - М., 1975. - С.5-13.

7. Богданов, Е.А. Переломы трубчатых костей кисти и их лечение: автореф. дис. канд. мед. наук,- Л., 1973.-21 с.

8. Богданов, Е.А. К вопросу об иммобилизации при переломах костей кисти / Е.А. Богданов // Ортопедия, травматология и протезирование. 1983. - №1. - С.16-19.

9. Богданов, Е.А. Металлоостеосинтез при переломах фаланг пальцев и пястных костей / Е.А. Богданов // Вести, хирургии . 1970. -№9. - С. 107-116.

10. Богданов, Е.А. Ошибки при лечении закрытых переломов пястных костей // Предупреждение и лечение осложнений при закрытых переломах костей / Е.А. Богданов: сб. науч. тр. Л., 1976. Вып. 1. - С.57-59.

11. Богданов, Е.А. Аппарат для лечения трубчатых костей кисти / Е.А. Богданов А.И. Малкис // Вестн. хирургии. 1972. - №4. - С.98-100.

12. Богданов, Е.А. Остеосинтез при переломах трубчатых костей кисти / Е.А. Богданов

13. A.И. Малкис // Сб. науч. тр. Ленингр. ин-та усовершенств. врачей. -Л., 1974. Вып.127. -С.11-12

14. Бодулин, В.В. Оценка методов лечения закрытых переломов пястных костей кисти /

15. B.В. Бодулин, А.И. Хералов, С.А. Лысенко // Материалы юбилейн. науч. конф. Ставрополь, 1998.-С. 127-129.

16. Бойчев, Б., Холевич, Я. Переломы и вывихи в области кисти и пальцев // Б. Бойчев Руководство по ортопедии и травматологии. М., 1968. - Т.З. - С.489-534.

17. Брянцева, Л.Н. Исходы лечения переломов пястных костей и фаланг пальцев / Л.Н. Брянцева // Материалы докл. науч. сессии ин-тов травматологии и ортопедии,- М., 1962. С.84-85.

18. Брянцева, J1.H. К лечению закрытых переломов пястных костей и фаланг пальцев кисти / Л.Н. Брянцева // Повреждения и деформации кисти. М., 1963. - (Труды ЦНИИТО, Т.25). - С.65-69.

19. Васильев, С.Ф. Внеочаговый остеосинтез при нестабильных переломах трубчатых костей кисти / С.Ф. Васильев, В.Т. Проценко, С.Д. Дорогань // Ортопедия, травматология и протезирование. 1982. - №4. - С.49-50.

20. Векслер, С.М. Шина для иммобилизации и функционального лечения при повреждениях кисти и пальцев / С.М. Векслер // Хирургия. 1946. - №10. - С.92-93.

21. Вершинин, В.П. Закрытый металлоостеосинтез при переломах пястных костей и фаланг пальцев кисти / В.П. Вершинин, В.В. Чукин // Сб. науч. тр. Ленингр. ин-та усо-вершенств. врачей. -Л., 1974. Вып. 127. - С. 15-16.

22. Витюгов, И.А. Стабильный остеосинтез спицами при закрытых переломах пястных костей кисти / И.А. Витюгов, В.А. Копысова // Ортопедия, травматология и протезирование. 1986. - №5. - С. 18-22.

23. Волков, М.В. Повреждения кисти и пальцев и основные принципы их лечения / М.В. Волков, A.B. Каплан // Повреждения и деформации кисти. М., 1963. - (Труды ЦНИИ-ТО, Т.25). - С.5-14.

24. Волков, М.В. Показания и техника резки и соединения костей с помощью ультразвуковых волноводов / М.В. Волков, В.А. Поляков, Г.Г. Чемянов // Ортопедия травматология и протезирование. 1972. - №9. - С. 1-6.

25. Волосков, Е.П. К вопросу о функционально правильной иммобилизации кисти / Е.П. Волосков // Ортопедия, травматология и протезирование. 1960. - №4. - С.31-34.

26. Гагиев, П.П. Пластмассовая шина для лечения повреждений пястных костей и фаланг / П.П. Гагиев // Ортопедия, травматология и протезирование. 1961. - №5. - С.53.

27. Глубокова, P.M. Трудотерапия и лечебная гимнастика при повреждении кисти и пальцев (оценка результатов лечения) / P.M. Глубокова // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии: сб. науч. тр. М., 1970. - С.28-31.

28. Голобородько, С.А. Лечение несвежих переломов шейки пястных костей стержневым аппаратом наружной фиксации / С.А. Голобородько // Вестн. травматологии и ортопедии. 2002. - №1. - С.70-72.

29. Головаха, Н.Д. Функциональные направления в лечении переломов костей кисти / Н.Д. Головаха, Л.Ю. Науменко, Ю.Ю. Колонтай // Современные проблемы лечения повреждений и заболеваний верхней конечности: тез. докл. науч.-практ. конф. М., 1998. -С. 176.

30. Головин, Г.В. Применение метода склеивания костей остеопластом в клинике / Г.В. Головин // Вестн. хирургии. 1959. - №7. - С.45-52.

31. Горячев, А.Н. Чрескостный остеосинтез кисти / А.Н. Горячев, В.Ф. Сидоров, Э.Л. Степаненков // Теоретические и клинические аспекты дистракционного остеосинтеза. — Л., 1982. С.79-83.

32. Гришин, В.М. Закрытый внутрикостный остеосинтез при переломах пястных костей и фаланг пальцев / В.М. Гришин // Ортопедия, травматология и протезирование. 1966. -№1. - С.20-24.

33. Гришин, В.М. Универсальная шина для лечебной иммобилизации при повреждениях II-V пястных костей и соответственных им пальцев / В.М. Гришин // Воен.-мед. журн. -1967.-№6.-С.86.

34. Громов, М.В. Сравнительная характеристика способов оперативного лечения переломов пястных костей и фаланг пальцев кисти / М.В. Громов, В.М. Панфилов // Сб. науч. тр. Ленингр. инта усовершенств. врачей. -Л., 1974. Вып. 127. - С.24-25.

35. Денисенко, В.Е. Закрытые переломы пястных костей и их лечение / В.Е. Денисенко // Материалы 19-й науч. конф. Украинск. ин-та ортопедии и травматологии им. М.И. Си-тенко. Харьков, 1962. - С. 170-171.

36. Денисенко, В.Е. Закрытые переломы пястных костей и их лечение / В.Е. Денисенко // Актуальные вопросы клиники и лечения ортопедо-травматологических больных: сб. науч. тр. Киев, 1965. - С.349-350.

37. Денисенко, В.Е. Закрытые повреждения пястных костей и их лечение: Автореф. дис. . канд. мед. наук.- Харьков, 1964.-26 с.

38. Денисенко, В.Е. О клинике и лечении закрытых повреждений пястных костей / В.Е. Денисенко // Повреждения и деформации кисти. М., 1963. - (Труды ЦНИИТО, Т.25). - С.78-85.

39. Дольницкий, О.В. Закрытые переломы трубчатых костей кисте-пальцевого аппарата и их лечение / О.В. Дольницкий // Труды IX Съезда хирургов УССР. Киев, 1960. -С.106-108.

40. Дукаревич, М.И. Остеосинтез трубчатых костей кисти гомоштифтом / М.И. Дукаревич // Современные методы лечения повреждений и заболеваний кисти: сб. науч. тр. — М., 1975. С.39-43.

41. Ерецкая, М.Ф. Изменения в капсуле сустава при иммобилизации и внутрисуставных переломах / М.Ф. Ерецкая // Тр. травматологического ин-та им. P.P. Вредена. М.: Медгиз, 1951.-Вып.З. - С.39-40.

42. Ерецкая, М.Ф. Лечение закрытых переломов пястных костей и фаланг пальцев кисти / М.Ф. Ерецкая, Л.Н. Брянцева // Вопросы реанимации, анестезиологии, непроходимости кишечника, травмы кисти: сб. науч. тр. Воронеж, 1966. - С.261-265.

43. Ефимов, А.П. Биомеханическая характеристика функциональных последствий переломов трубчатых костей кисти / А.П. Ефимов, A.A. Шмонин // Ортопедия, травматология и протезирование. 1986. - №2. - С.37-38.

44. Закиров, Г.Н. О сроках фиксации и функциональной терапии при переломах трубчатых костей кисти и пальцев / Г.Н. Закиров // Материалы итог. науч. сессии Узбекск. НИИ травматологии и ортопедии. Ташкент, 1971. - С.43-44.

45. Ильенко, С.И. Лечение переломов пястных костей методом внутрикостной фиксации металлическим стержнем / С.И. Ильенко // Ортопедия, травматология и протезирование. i960. - №10. - С.24-26.

46. Казакевич, И.Е. Лечение закрытых переломов трубчатых костей кисти / И.Е. Казакевич, P.A. Губанова // Материалы науч. сессии Рижск. НИИ травматологии и ортопедии. -Рига, 1971,- С.53-55.

47. Клепацкий, Б.И. Гипсовая лонгета для иммобилизации при травматических повреждениях пальцев и кисти / Б.И. Клепацкий // Материалы V конф. хирургов Гродненской области. Гродно, 1965. - С.65-66.

48. Коллонтай, Ю.Ю. Наружный внеочаговый остеосинтез при свежих и застарелых переломах трубчатых костей кисти / Ю.Ю. Колонтай, Л.Ю. Науменко, Н.Д. Головаха // Ортопедия, травматология и протезирование. 1985. - №7. - С.20-23.

49. Копысова, В.А. Консервативное и оперативное лечение закрытых переломов пястных костей кисти. (Экспериментальные и клинические исследования): Автореф. дис. .канд. мед. наук.-Новосибирск, 1986. -21 с.

50. Копысова, В.А. Способ чрескостного дистракционного остеосинтеза субкапитальных переломов пястных костей кисти / В.А. Копысова // Ортопедия, травматология и протезирование. 1987. - №2. - С.7-8.

51. Копысова, В.А. Закрытые переломы пятой пястной кости и их лечение / В.А. Копысова, В.В. Котенко, Ф.И. Витюгов // Ортопедия, травматология и протезирование. 1985. - №7. - С.23-27.

52. Копысова, В.А. Способ расчета величины угловых деформаций пястных костей при рентгенографии кисти в стандартной косой проекции / В.А. Копысова, А.Л. Макеев,

53. A.A. Гущин // Опыт развития новаторства, изобретательства, рационализации медицинских работников в творческом сотрудничестве с инженерно-технической общественностью Кузбасса: Тез. докл. науч. -практ. конф. Кемерово, 1988. - Т.1. - С.117-119.

54. Коршунов, В.Ф. Стабильный интрамедуллярный остеосинтез при переломах пястных костей и фаланг пальцев кисти / В.Ф. Коршунов, Д.А. Магдиев, В.И. Барсук // Вестн. травматологии и ортопедии. 2000. - №2. - С.22-26.

55. Кюстер, A.A. Локализация, характер, лечение переломов пястных костей и фаланг пальцев кисти / A.A. Кюстер // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии: сб. науч. тр. М., 1970. Вып.2. - С.9-14.

56. Кюстер, A.A. О лечении переломов пястных костей и фаланг пальцев кисти / A.A. Кюстер // Повреждения и деформации кисти. М., 1963. - (Труды ЦНИИТО, Т.25). -С.69-75.

57. Кюстер, A.A. Отдаленные результаты лечения переломов пястных костей и фаланг пальцев кисти / A.A. Кюстер // Ортопедия, травматология и протезирование. 1969. -№7. - С.20-24.

58. Кюстер, А.К. О скрыто протекающем переломе пястной кости / А.К. Кюстер // Вестн. хирургии. 1957. - Т.78, №4. - С.87.

59. Лазарев, A.A. Современные принципы оперативного лечения переломов пястных костей и фаланг кисти / A.A. Лазарев, В.М. Панфилов // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной травматологии и ортопедии: сб. науч. тр. Астрахань, 1971. -С.119-120.

60. Левенец, В.Н. Закрытые переломы костей кисти: лекция / В.Н. Левенец, А.П. Юрчен-ко; ЦИУВ.-М., 1983.-С.27.

61. Лечение переломов пястных костей / Г.А. Горловский, В.П. Осодоев, A.C. Лобков, А.Г. Берестов // Актуальные вопросы реконструктивной и восстановительной хирургии: сб. науч. тр. Иркутск, 1999. - С. 100-102.

62. Майкова-Строганова, B.C. Кости и суставы в рентгенологическом изображении конечностей / B.C. Майкова-Строганова, Д.Г. Рохлин. Л.: Медгиз, 1957. -С. 355.

63. Матев, И. Реабилитация при повреждениях руки / И. Матев, С.Банков. София: Медицина и физкультура, 1981. - С.5-78; 120-121; 202-203; 239-246.

64. Метод дистракции при лечении переломов фаланг и пястных костей кисти: Метод, рекомендации; сост.: В.В. Кузьменко, В.Ф. Коршунов. М., 1985. - 16с.

65. Науменко, Л.Ю. Переломы трубчатых костей кисти и рациональный метод их лечения: автореф. дис. .канд.мед. наук. Харьков, 1986.-23 с.

66. Неттов, Г.Г. Устройство для фиксации отломков пястных костей / Г.Г. Неттов // Ка-занск. мед. журн. 1988. -№1. - С.74-75.

67. Никитенко, И.К. Значение специализированного лечения травм кист / И.К. Нититенко,

68. B.Н. Строков, А.Д. Фесенко // Вопросы амбулаторно-поликлинической помощи больным с хирургической патологией: сб. науч. тр. Оренбург, 1980. - С.90-92.

69. Новиков, Н.В. Пластина-фиксатор для остеосинтеза трубчатых костей / Н.В. Новиков// Ортопедия, травматология и протезирование. 1958. - №2. - С.55-57.

70. Новотельнов. С.А. Основные принципы иммобилизации при лечении переломов /

71. C.А. Новотельнов. М.:Медгиз, 1940. - С.19-30.

72. Обухов, И.А. Лечение переломов трубчатых костей кисти / H.A. Обухов// Травматология и ортопедия России. 1998. - №1. - С.5-7.

73. Огаркова, Л.Н. О лечении переломов фаланг и пястных костей кисти / Л.Н. Огаркова // Вопросы реанимации, анестезиологии, непроходимости кишечника, травмы кисти: сб. науч. тр. Воронеж, 1966. - С.274-277.

74. Павлев, В.Ф. Исходы лечения повреждений кисти / В.Ф. Павлев, В.П. Доман // Новое, прогрессивное в практику здравоохранения: Тез. 16-й науч.-практ. конф. - Ульяновск, 1981. - С.159-161.

75. Панева-Холевич, Е. Остеосинтез трубчатых костей кисти металлической пластиной / Е. Панева-Холевич // Ортопедия, травматология и протезирование. 1974. - №4. - С.59-61.

76. Панфилов, В.М. Чрескостный остеосинтез металлическими спицами при лечении переломов пястных костей и фаланг пальцев кисти: автореф. дис. . канд. мед. наук — М., 1974. -24 с.

77. Панфилов, В.М. Переломы основания пястной кости / В.М. Панфилов, М.И. Барышев // Труды 2-го МОЛГМИ им. Н.И. Пирогова,- М., 1975. Т.45. - Вып. 10. - С.62-66.

78. Парин, Б.В. Применение костных гомотрансплантатов в реконструктивной хирургии пальцев и кисти / Б.В. Парин // Тр. 1-го Всесоюз. съезда травматологов-ортопедов. М., 1965. - С.375-377.

79. Переломы костей кисти и пальцев: Метод, письмо №4 / Иркутск. НИИ ортопедии и восстановит, хирургии; сост.: З.В. Базилевская. Иркутск, 1952. - Юс.

80. Петрулис, А.Ю. Трансартикулярная фиксация при лечении повреждений костей кисти и стопы / А.Ю. Петрулис // Тез. докл. симп. по вопросам травм кисти и опухолей костей. Вильнюс, 1980. - С.12-14.

81. Подъяпольский, А.И. Шина для лечения больных с переломами фаланг пальцев и пястных костей / А.И. Подъяпольский // Хирургия. 1954. - №10. - С.63-64.

82. Поляков, П.И. Внутрикостный остеосинтез птичьим пером / П.И. Поляков // Вестн. хирургии. 1963. -№11.- С.89-93.

83. Попов, В.А. Химический остеосиитез пястных костей и фаланг пальцев кисти клеем циакрином / В.А. Попов // Современные методы лечения повреждений и заболеваний кисти: сб. науч. тр. -М., 1975. С.43-45.

84. Рашидов, У.А. Остеосинтез при закрытых переломах трубчатых костей кисти: авто-реф. дис. . канд. мед. наук. СПб., 2001. -21 с.

85. Реабилитация больных с открытыми переломами трубчатых костей кисти / O.A. Якушин, JIM. Афанасьев, A.B. Козлов, Е.В. Молочков // Актуальные вопросы травматологии-ортопедии третьего тысячелетия: сб. науч. тр. Омск, 2000. - С. 36-37.

86. Скробонский, Ю.В. Результаты лечения переломов пястных костей методом диафик-сации / Ю.В. Скробонский // Современные аспекты военной медицины: сб. науч. тр. -Киев, 1995.-С. 195-196.

87. Современные подходы к лечению переломов / Г.Л. Плоткин, С.С. Сабаев, A.A. Дома-шенко и др. // Амбулаторная хирургия. 2004. - № 1-2 (13-14). - С.15-18.

88. Сокол, Г.М. Лечение закрытых переломов пястных костей кисти / Г.М. Сокол // Ортопедия, травматология и протезирование. —1961. №2. - С.87.

89. Сокол, Г.М. Опыт лечения травматических переломов пястных костей / Г.М. Сокол // Клин, хирургия. 1964. - №1. - С.49-51.

90. Сравнительная оценка способов фиксации отломков пястных костей / И.А. Обухов, A.M. Волкова, А.Д. Паньков и др. // Ортопедия, травматология и протезирование. -1989.-№11.-С.18-21.

91. Стабильный интрамедуллярный остеосинтез при переломах фаланг и пястных костей кисти: Метод, рекомендации; сост.: В.В. Кузьменко и др. М., 2000.

92. Столкарц, И.З. К вопросу лечения переломов костей кисти на универсальной шине / И.З. Столкарц // Вопросы грудной хирургии, анестезиологии и травматологии: сб. науч. тр.-Минск, 1962.-С. 194-196.

93. Сухоруков, Ю.А. Шина для лечения переломов пястных костей и фаланг пальцев кисти / Ю.А. Сухоруков // Ортопедия, травматология и протезирование. 1971. - №8. -С.76-78.

94. Сыченко, Ю.М. Лечение больных с переломами трубчатых костей кисти методом чре-скостного остеосинтеза / Ю.М, Сыченко, С.И. Швед // Гений ортопедии. 2000. - №4. -С.41-45.

95. Тейтельбаум, М.З. Статистика переломов пястных костей и вопросы нетрудоспособности / М.З. Тейтельбаум // Сб. материалов пл. правл. Всерос. науч.-мед. о-ва травматологов-ортопедов. -Л., 1975. С.48-49.

96. Ткаченко, С.С. Остеосинтез / С.С. Ткаченко. Л.:Медицина, 1987. - С.77.

97. Уотсон-Джонс, Р. Переломы костей и повреждения суставов / Р. Уотсон-Джонс. М.: Медгиз, 1972. - С.395-411.

98. Усольцева, Е.В. Закрытые переломы фаланг и метакарпальных костей и их лечение / Е.В. Усольцева. Л., 1939. -324 с.

99. Усольцева, Е.В. Ошибки при лечении травм пальцев и кисти и реабилитация их взаимосвязь / Е.В. Усольцева // Ортопедия, травматология и протезирование. - 1978. -№7.-С. 18-21.

100. Усольцева, Е.В. Хирургия заболеваний и повреждений кисти/ Е.В. Усольцева, К.И. Машкара. М.-Л.:Медицина, 1986. - С.3-25; 35-36; 212-229; 330-341.

101. Фастыковская, Е.Д. К рентгенодиагностике закрытых субкапитальных переломов II-У-пястных костей / Е.Д. Фастыковская, В.А. Копысова, И.Р. Кузина // Вестн. рентгенологии и радиологии. 1986. - №3. - С. 19-24.

102. Фридлянд, М.О. Роль мышечного футляра при заживлении переломов костей / М.О. Фридлянд // Хирургия. 1940. - №10. - С. 102-109.

103. Хамидов, А.И. Лечение переломов пястных костей и фаланг пальцев кисти / А.И. Ха-мидов // Вопросы ангиопатии, гематологии и экспериментальной хирургии: сб. науч. тр. Махачкала, 1968. - С.154-155.

104. Черпавский, В.А. Повреждение кисти и пальцев / В.А. Чернавский // Фельдшерство и акушерство. 1948. -№11.- С.16-18.

105. Чернавский В.А. Лечение множественных переломов пястных костей и фаланг пальцев кисти / В.А. Чернавский, В.М. Панфилов // Сб. материалов пл. правл. Всерос. науч.-метод. о-ва травматологов-ортопедов. -М., 1975. С. 24-25.

106. Черный, В.Г. Микро- и макропереломы II-III пястных костей у боксеров высших разрядов / В.Г. Черный, В.Ф. Башкиров // Материалы Всесоюз. конф. по спортивной травме.-М„ 1973. С.80-82.

107. Чрескостный остеосинтез металлическими спицами переломов пястных костей и фаланг пальцев кисти: Метод, рекомендации; сост.: В.П. Охотский и др. М., 1976. - 13с.

108. Шадрин, И. А. Лечебно-транспортная шина для пальцев и кисти / И.А. Шадрин // Воен. -мед. журн. 1953. - №3. - С.76-77.

109. Эрлих, З.А. Ближайшие и отдаленные результаты лечения закрытых переломов пястных костей / З.А. Эрлих // Тез. 2-й науч.-практ. конф. врачей г. Кишинева. Кишинев, 1964. - С.79-80.

110. Эрлих, З.А. О лечении закрытых и открытых переломов трубчатых костей кисти / З.А. Эрлих // Ортопедия, травматология и протезирование. 1970. - №1. - С.27-31.

111. A prospective study of the treatment of fractures of the little finger metacarpal shaft with a short hand cast / U.K. Debnath, R.S. Nassab, J.A. Oni, T.R.C. Davis // J. Hand Surg. 2004. -Vol 29B.- P. 214-217.

112. Barrow, A.D. Intramedullary Kirschner wire fixation of "boxer" fractures / A.D. Barrow, M.J. Radziejowski, P.I. Webster // J. Bone Jt. Surg. 2002. - Vol. 84B.-Suppl. 1. - P. 77.

113. Behandlungsfehler bei Mittelhandfracturen / S.C. Kulus, A. Prokop, K.E. Rehm, B. Weber // Orthopäde. 2001. - H. 30. - S. 395-400.

114. Berkman, E.F. Internal fixation of metacarpal fractures exclusive of the thumb / E.F. Berk-man, G.H. Miles // J. Bone Jt. Surg. 1943. - Vol. 25A.- №. 8. - P. 816-821.

115. Bora, F.W. The treatment of injuries to the carpometacarpal joint of the little finger / F.W. Bora, N.H. Didizian // J. Bone Jt. Surg. 1974. - Vol. 56A. - P. 1459-1463.

116. Borgeskov, S. Conservative treatment for fractures of the phalanges and metacarpals / S. Borgeskov // Acta Chir. Scand. 1967. - Vol.133. - P. 123-130.

117. Bosworth, D.M. Internal splinting of fractures of the fifth metacarpal / D.M. Bosworth // J. Bone Jt. Surg. 1937. - Vol. 19. - P. 826-827.

118. Boxer's fracture conservative or operative management / J. McKerrell, V. Bowen, G. Johnston, J. Zondervan // J. Trauma. - 1987. - Vol. 27. - P. 486-490.

119. Braakman, M. Is anatomical reduction of fractures of the fourth and fifth metacarpals useful? / M. Braakman // Acta Orthop. Belgica 1997. - Vol. 63. - P. 106-109.

120. Brüser, P. Fixation of metacarpal fractures using absorbable hemi-cerclage sutures / P. Brüser, R. Krein, G. Larkin // J. Hand Surg. 1999. - Vol.24B.- №.6. - P. 683-687.

121. Chung, K. The frequency and epidemiology of hand and forearm fractures in the United States / K. Chung, S.V. Spilson, A. Arbor // J. Hand Surg. 2001. - Vol.26A. - P. 908-915.

122. Comparison of internal fixation techniques in the metacarpal fractures / D.Black, R.J. Mann, R. Constine, A. Daniels // J. Hand Surg. 1985. - Vol. 10A.- №. 4. - P. 466-472.

123. Complications of plate fixation in metacarpal fractures / C. Fusetti, H. Meyer, N. Borisch et al. // J. Trauma. 2002. - Vol. 52.- №. 3. - P. 535-539.

124. Dickson, R.A. Rigid fixation of unstable metacarpal fractures using transverse K-wires bonded with acrylic resin / R.A. Dickson // Hand. -1975. Vol. 7.- №. 3. - P. 284-286.

125. Eichenholtz, S.N. Fractures of the neck of the fifth metacarpal bone: is over treatment justified? / S.N. Eichenholtz, N.Y. Yonkers, P.C. Rizzo // JAMA. 1961. - Vol. 178. - P. 425426.

126. Ender, H.G. Die Fixierung der trochanteren Bruche mit runden, elastichen Condylennageln / H.G. Ender, R. Simon Weidner // Acta Chir. Austriaca. 1970. - H. 1. - S. 40-42.

127. Faraj, A.A. Percutaneous intramedullary fixation of metacarpal shaft fractures / A.A. Faraj, T.R. Davis // J. Hand Surg. 1999. - Vol.24B.- №. 1. - P. 76-79.

128. Ford, D.J. Fractures of the fifth metacarpal neck. Is reduction or immobilisation necessary? / D.J. Ford, M.S. Ali, M.N. Steel // J. Hand Surg. 1989. - Vol.l4B. - P. 165-167.

129. Foucher, G. "Bouquet" osteosynthesis in metacarpal neck fractures: a series of 66 patients / G. Foucher // J. Hand Surg. 1995. - Vol. 20A.- № 3,- Part 2. - S. 86 - S. 90.

130. Foucher, G. Nouveau procédé d'ostéosynthèse original dans les fractures du tiers distal du cinquème métacarpien / G. Foucher, C. Chemorin, A. Sibilly // Nouvelle Presse Médicale. -1976.-Vol. 5.-P. 1139-1140.

131. Freeland, A.E. Hand fractures: repair, reconstruction and rehabilitation / A.E. Freeland. -Churchill Livingstone, 2000. 291 p.

132. Functional bracing of fractures of the second through fifth metacarpals / S.F. Viegas, A. Tencer, P. Woodard et al. // J. Hand Surg. 1987. - Vol. 12A. - P. 139-143.

133. Geiger, K.R. Necrosis of the skin over the metacarpal as a result of functional fracture bracing / K.R. Geiger, R.R. Karpman // J. Bone Jt. Surg. - 1989. - Vol. 71 A. - P. 1199-1202.

134. Goldberg, D. Metacarpal fractures. A new instrument for the maintenance of position after reduction / D. Goldberg // Am J. Surg. 1946. - Vol. 72. - P. 758-766.

135. Gonzales, M.H. Flexible intramedullary nailing for metacarpal fractures / M.N. Gonzales, C.M. Igram, R.F. Hall // J. Hand Surg. 1993. - Vol. 20A. - P. 382-287.

136. Hall, R.F. Treatment of metacarpal and phalangeal fractures in non-compliant patients / R.F. Hall // Clin. Orthop. 1987. - Vol. 214. - P. 31-36.

137. Hansen, P.B. The treatment of fractures of the ring and little metacarpal necks. (A prospective randomised study of three different types of treatment / P.B. Hansen, T.B. Hansen // J. Hand Surg. 1998. - Vol. 23B.- №. 2. - P. 245-247.

138. Harding, I.J. The use of a moulded metacaipal brace versus neighbour strapping for the little finger metacarpal neck / I.J. Harding, D. Parry, R.L. Barrington // J. Hand Surg. 2001. -Vol. 26B.-№. 3.- P. 261-263.

139. Harrison, B.P. Emergency department evaluation and treatment of hand injuries / B.P. Harrison, M.W. Hilliard // Emergency Medicine clinics of North America. 1999. - Vol. 17.- №.4.-P. 793-821.

140. Hocker, K. Die subkapitale Mittelhandfracture / K. Hocker // Akt. Traumatol. 1993. - H. 23.-S. 85-89.

141. Hoist-Nielsen, F. Subcapital fractures of the four ulnar metacarpal bones / F. Hoist-Nielsen // Hand. -1976. Vol. 8. - P. 290-293.

142. Hunter, J.M. Fifth metacarpal fractures in a compensation clinic population: a report on one hundred and thirty three cases / J.M. Hunter, N.J.Cowen // J. Bone Jt. Surg. 1970. - Vol. 52A.-P. 1159-1165.

143. Immediate mobilisation of fractures of the neck of the fifth metacarpal / M. Arafa, J. Haines, J. Noble, O. Carden // Injury. 1986. - Vol.17.- №.4. - P. 277-278.

144. Jahss S. A. Fractures of the metacarpals. A new method of reduction and immobilisation /

145. A. Jahss // J. Bone Jt. Surg. 1938. - Vol. 20. - P. 178-186.

146. James, J.I.P. Fractures of metacarpals and proximal and middle phalanges of the finger / J.I.P. James, T.A.Wright // J. Bone Jt. Surg. 1966. - Vol. 48B. - P. 181-182.

147. Jupiter, J.B. The management of delayed union and non-union of metacarpals and phalanges / J.B. Jupiter, M.P.Koniuch, R.J. Smith // J. Hand Surg. 1985. - Vol. 10A. - P. 457-466.

148. Klein, D.M. Percutaneous treatment of carpal, metacarpal and phalangeal injuries / D.M. Klein, R.J. Belsole // Clin. Orthop. Rel. Research. 2000. -N. 375. - P. 116-125.

149. Lamb, D.W. Unstable fractures of the metacarpals: a method of treatment by transverse wire fixation to intact metacarpals / D.W. Lamb, P.A. Abernathy, P.A.M. Raine // Hand. 1973. -Vol. 5.-P. 43-48.

150. Lee, S.-G. Phalangeal and metacarpal fractures of the hand / S.-G. Lee, J.B. Jupiter // Hand Clinics. 2000. - Vol. 16.- №. 3. - P. 323-332.

151. Lenoble, E. Réduction et ostéosynthèse de fractures déplacées du tiers distal du cinquième métacarpien par embrochage centro-médullaire fasciculé / E. Lenoble, D. Goutallier // Ann. Chir. Main.- 1993.-Vol. 12.-№. 3.-P. 189-195.

152. Les fractures des métacarpiens longs, résultats à long terme / D. Deila Santa, A. Chamay, F. Blanco, M.C.Marti//Ann. Chir. Main. 1985. -Vol.4.-P. 175-180.

153. Lowdon, I.M.R. Fractures of the metacarpal neck of the little finger / I.M.R. Lowdon // Injury. 1986.-Vol. 17.-P. 189-192.

154. Low-profile versus conventional metacarpal plating systems: a comparison of construct stiffness and strength / K.J. Fischer, J.A. Bastidas, D.A. Provenzano, M.M. Tomaino // J. Hand Surg. 1999. - Vol. 24A. - P. 928-934.

155. Lundeen, J.M. Clinical results of intra-articular fractures of the base of the fifth metacarpal treated by closed reduction and cast immobilisation / J.M. Lundeen, A.Y. Shin // J. Hand Surg. 2000. - Vol. 25B.- №. 3. - P. 258-261.

156. Manner, M. Die orthograde Kirschnerdraht-osteosynthese. (Erfahrungen mit der intramedullären Schienung beider distalen Metacarpale V -Fractur) / M. Manner, B. Roesler // Der Chirurg. 2000. - H. 71. - S. 326-330.

157. Manueddu, C.A. Fasciculated intramedullary pinning of metacarpal fractures / C.A. Manueddu, D. Delia Santa // J. Hand Surg, 1996. - Vol. 21B. - P. 230-236.

158. McNealy, R.W. Fractures of the bones of the hand / R.W. McNealy, M.E. Lichtenstein // Am. J. Surg. 1940. - Vol. 50. - P. 563-570.

159. McNealy, R.W. Fractures of the metacarpals and phalanges / R.W. McNealy, M.E. Lichtenstein // Surg., Gynec., Obst. 1932. - Vol. 55. - P. 758.

160. Non-lagged, screw fixation of oblique metacarpal fractures / S. Nicklin, S. Ingram, M.P. Gianoutsos, W.R. Walsh // J. Bone Jt. Surg. 2002. - Vol. 84B.-Suppl. III. - P. 268.

161. Norman, H.R.C. Fractures of the metacarpals, treated by a new method / H.R.C. Norman // Canad. Med. Ass. 1943. - Vol. 49. -P. 173-175.

162. O'Sullivan, S.T. The role of low profile titanium miniplates in emergency and elective hand surgery / S.T. O'Sullivan, G. Limantzaakis, S.P.J. Kay // J. Hand Surg. - 1999. - Vol. 24B.-№. 3.-P. 347-349.

163. Page, S.M. Complications and range of motion following plate fixation of metacarpal and phalangeal fractures / S.M. Page, P.J. Stern // J. Hand Surg. 1998. - Vol. 23A. - P. 827-832.

164. Patterns of accidental fractures and dislocations in Saudi Arabia / M.E.E. Shahin, A.A. Badr, N. Al-Khudairy et al. // Injury. 1990. - Vol. 21. - P. 347-350.

165. Paul, A.S. Fixation of closed metacarpal shaft fractures. Transverse K-wires in 22 cases / A.S. Paul, N. Kurdy, P.R. Kay // Acta Orthop. Scand. 1994. - Vol. 65. - P. 427-429.

166. Plating of metacarpal fractures: unicortical or bicortical screws? / E. Dona, R.M. Jillies, M.P. Jianoutsos, W.R. Walsh // J. Hand Surg. 2004. - Vol 29B. -P. 218-221.

167. Prevalence and distribution of hand fractures / E.B.H. Van Onselen, R.B. Karim, J. Joris Hage, M.J.P.F. Ritt // J. Hand Surg. 2003. - Vol. 28B.- №.5. - P. 491-495.

168. Pritsch, M. Manipulation and external fixation of metacarpal fractures / M. Pritsch, J. Engel, I. Farin // J. Bone Jt. Surg. 1981. - Vol. 63A. - P. 1289-1291.

169. Pseudo-rotation of the fifth metacarpal / N.C. Smith, N. Hartnell, N. Moncrieff, J. Ashwell // J. Bone Jt. Surg. 2002. - Vol. 83B.- Suppl. 3. - P. 330.

170. Radiographic assessment of small finger metacarpal neck fractures / L.Y. Leung, P.K. Bered-jiklian, B.A. Monaghan, D.J. Bozentka // J. Hand Surg. 2002. - Vol. 27A. - P. 443-448.

171. Sahlin, Y. Occurrence of fractures in a defined population: a 1-year study / Y. Sahlin // Injury. 1990. -Vol. 21. -P. 158-160.

172. Stern, P.J. Management of fractures of the hand over the last 25 years / P.J. Stern // J. Hand Surg. 2000. - Vol. 25A.- №. 5. - P. 817-823.

173. Stern, P.J. Complications of plate fixation in the hand skeleton / P.J. Stern, M.J. Wieser, D.G. Reilly // Clin. Orthop. 1987. - Vol. 214. - P. 59-65.

174. Subcapital fractures of the fifth metacarpal bone / P. Abdon, A. Miihlow, L. Stigsson et al. // Arch. Orthop. Surg.-1985.-Vol. 103.-P. 231-234.

175. The role of soft tissues in the stabilisation of tibial fractures / A. Sarmiento, L. Latta, A. Zilioli, W. Sinclaire//Clin. Orthop. 1974.-Vol. 105.-P. 116-129.

176. Thompson, N.S. Antegrade intramedullary fixation of displaced metacarpal fractures: a new technique / N.S. Thompson, P.C. Nolan, J.W. Calderwood // J. Bone Jt. Surg. 2002. - Vol. 84B .-Suppl. l.-P. 10.

177. Waugh, R.L. Fractures of the metacarpals exclusive of the thumb / R.L. Waugh, G.P. Ferraz-zano // Am. J. Surg. 1943.-Vol. 59.-P. 186-194.