Консервативное лечение больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей в амбулаторных условиях тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.27, кандидат медицинских наук Кунижев, Анатолий Султанович

• Кунижев, Анатолий Султанович
• кандидат медицинских наук
• 2003

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Кунижев, Анатолий Султанович

Введение

Глава 1. Консервативная терапия хронических облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей (ХОЗАКК) (обзор литературы):

1.1. история развития консервативной терапии больных ХОЗАНК

1.2. терапия, направленная на подавление повышеннной активности тромбоцитов

Глава . 2. Характеристика клинического материала, методов исследования и лечения

Глава 3. Эффективность лечения больных ХОЗАНК в условиях районных поликлиник

Глава 4. Эффективность лечения больных ХОЗАНК в специализированном ангиологическом центре

Глава 5. Роль консервативной терапии в отдаленных результатах хирургического лечения больных ХОЗАНК

5.1. Характеристика больных и отдаленные результаты хирургического лечения

5.2. Характеристика больных в зависимости от адекватности консервативного лечения

5.3. Отдаленные результаты хирургического лечения больных ХОЗАНК в зависимости от адекватности консервативной терапии.

Глава 6. Современные принципы лечения больных ХОЗАНК в амбулаторных условиях.

6.1. Основные задачи консервативного лечения больных ХОЗАНК в амбулаторных условиях

6.2 Оценка эффективности ингибирования повышенной активности тромбоцитов.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Консервативное лечение больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей в амбулаторных условиях»

Актуальность проблемы Атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей -достаточно широко распространенное заболевание, составляющее 2-3% от общей численности населения. Частота этой патологии тесно связана с возрастом пациентов: от 1,1% в 40 лет, до 5,2% в 70 лет (Dormandy J. с соавт., 1989). Если же учесть ^диагностированные формы, то число больных об л итерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей становится, примерно, в 2 раза выше. Что касается прогноза данного заболевания, по данным Weitz J.I. с соавт. (1996) в популяции более 55 лет в течение 5 лет у 1% больных развивается критическая ишемия пораженной конечности, 30% больных умирают, у 20% развиваются нефатальные острые ишемические эпизоды (инсульт, инфаркт). Из оставшихся больных 4% выполнена высокая ампутация пораженной конечности, 7% - оперативное вмешательство, у 16% пациентов отмечено ухудшение и у 73% процесс стабилизировался.

Сосудистая патология является основной причиной первичной ампутации нижних конечностей. После появления первых симптомов заболевания (У.А. Арипов, 1987), в 10-40% случаев в последующие 3-5 лет прогрессирование процесса приводит к гангрене и ампутации пораженной конечности. При сохранении имеющейся тенденции к 2020 г. эта цифра может достигнуть 45% (А.В. Покровский соавт., 1978, JT.M Кирнус, 1987, Dormandy at all, 1999). Увеличение числа больных с патологией артерий прогнозируют также А.А. Шалимов и соавт. (1989). Росту числа этих заболеваний способствует «помолодение» атеросклероза и увеличение продолжительности жизни, а также повышение роли факторов риска развития данных заболеваний (А.В. Покровский, 1978; В.М. Кошкин, 1999).

Особенностью ХОЗАНК, в большинстве случаев, является тенденция к неуклонному прогрессированию. При этом 1\3 больных умирает в течение 58 лет от начала атеросклеротического поражения, в частности в аортоподвздошной зоне, 25-50% их них за тот же период времени переносят ампутацию пораженной конечности (М.И. Лыткин, 1981). О серьезности прогноза при системных стенотически-окклюзионных заболеваниях артерий свидетельствует также то, что после появления первых симптомов, характерных для артериальной недостаточности нижних конечностей, у 1040% больных в течение 3-5 лет прогрессирование заболевания приводит к гангрене и ампутации конечности (У.А. Арипов, 1987). По данным ряда авторов, в условиях специализированного стационара количество ампутаций достигает 10-20%, а летальность - 15% (А.В. Вересков с соавт., 1987; Г.Н. Захарова с соавт., 1977; А.В. Покровский с соавт., 1978; Н.И. Шилкина, 1983).

Таким образом, значительная часть больных ХОЗАНК становятся инвалидами. Частота стойкой потери трудоспособности колеблется от 10 до 50%, в том числе и у больных допенсионного возраста (A.M. Иванов с соавт., 1982; Н.И. Шилкина, 1983; Le Grand с соавт., 1983 и др). Одной из причин пессимистического прогноза при наличии ХОЗАНК является мультифокальный характер атеросклеротического процесса, проявляющийся, прежде всего, поражением коронарных и церебральных сосудов, а также наличием большого числа других факторов риска - сахарного диабета, нарушений липидного обмена, курения и др.

Причиной неудовлетворительных результатов лечения больных ХОЗАНК является, прежде всего, отсутствие должного внимания к консервативной терапии, осуществляемой в амбулаторных условиях. Именно на этом уровне должны быть реализованы основные лечебные программы, в наибольшей степени определяющие успех лечения в целом. Сказанное имеет отношение не только к тем случаям, когда лечение больных ХОЗАНК происходит только амбулаторно, но и к больным, лечившимся в стационаре, где они получали либо курс интенсивной терапии, либо были оперированы.

Анализ сложившейся ситуации показывает практически полное отсутствие публикаций, посвященных программе лечения больных ХОЗАНК- имеются лишь работы по оценке эффективности отдельных препаратов. При этом об их месте в общей лечебной программе, как правило, ничего не сообщается. Практически отсутствуют данные об эффективности лечения больных ХОЗАНК в условиях поликлиник с анализом причин неудовлетворительных результатов. Не оценена крайняя важность этого звена лечебного процесса.

Вряд ли можно считать удовлетворительными отдаленные результаты хирургических вмешательств у больных ХОЗАНК. Остается высоким процент ампутаций, повторных операций, прогрессирования ишемии пораженной конечности, велика также смертность больных. Результатом этого является социальная несостоятельность пациентов, низкое качество жизни, необходимость значимых материальных затрат, связанных с приобретением все более дорогих лекарственных средств, госпитализация пациентов для повторных операций или интенсивной терапии, необходимость выполнения сложной программы реабилитации больных после ампутации пораженной конечности.

Практически сложилась ситуация, когда неадекватное консервативное лечение в значительной степени дискредитирует эффективность хирургических вмешательств. Тем не менее исследований, оценивающих роль консервативной терапии в отдаленных результатах хирургического лечения больных ХОЗАНК практически нет.

Иными словами, вне поля зрения исследователей остаются важнейшие вопросы, решение которых в наибольшей степени способствовало бы повышению эффективности лечения больных ХОЗАНК в целом.

Цель исследования: оценка результатов консервативной терапии больных ХОЗАНК в условиях амбулаторной практики (в районных поликлиниках и в специализированном ангиологическом центре) и определение ее роли в отдаленных результатах хирургическ4ого лечения, а также оценка эффективности антитромбоцитарной терапии.

Задачи работы:

1) Провести анализ контингента больных ХОЗАНК, наблюдаемых в амбулаторной практике;

2) Сравнить результаты лечения больных ХОЗАНК в условиях районных поликлиник и в специализированном ангиологическом центре;

3) Оценить роль консервативной терапии больных ХОЗАНК в отдаленных результатах хирургического лечения;

4) Оценить эффективность нового антитромботического препарата «клопидогрель» при лечении больных ХОЗАНК.

Научная новизна работы.

• Впервые на большом клиническом материале в условиях амбулаторной практики проведен анализ состава больных ХОЗАНК с точки зрения тяжести артериальной недостаточности, наличия и частоты сопутствующих заболеваний, факторов риска и пр.

• Впервые оценены результаты лечения больных ХОЗАНК, проводимого в условиях районных поликлиник, в сравнении с лечением этих больных в специализированном ангиологическом центре. Анализ полученных данных показал низкую эффективность лечения в районных поликлиниках, что связано с несоблюдением основных принципов консервативной терапии. Число положительных результатов лечения больных ХОЗАНК в районных поликлиниках составляет около 34%, а при лечении в специализированном ангиологическом центре - 87%. Проведен анализ ошибок в лечебной тактике.

• Доказана основополагающая роль адекватной консервативной терапии в обеспечении удовлетворительных отдаленных результатов хирургического лечения больных ХОЗАНК.

• Впервые в нашей стране выполнено сравнительное исследование и доказана высокая эффективность антитромбоцитарной терапии больных ХОЗАНК и определено ее место в общей программе лечения данных пациентов.

Практическая значимость работы

Доказана высокая эффективность консервативного лечения больных ХОЗАНК, выполняемого в условиях специализированного ангиологического центра, по сравнению с лечением в обычных районных поликлиниках. Это относится как к неоперированным больным, так и к больным, которым были выполнены различные хирургические вмешательства на артериях. При этом выявлено, что именно консервативная терапия является основным фактором, обеспечивающим благоприятное течение послеоперационного периода, в том числе отдаленного. Подтверждена важность длительной антитромбоцитарной терапии больных ХОЗАНК, являющейся одним из основных направлений лечения при данной патологии.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность хирургических отделений и лечебно-диагностического центра городской клинической больницы №1 им.Н.И. Пирогова г.Москвы, а также рекомендованы врачам-хирургам в амбулаторной практике. Работа выполнена в клинике факультетской хирургии Российского Государственного Медицинского Университета, руководимой академиком РАН и РАМН, профессором B.C. Савельевым.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 работ. Из них 1 - в центральном журнале, 8 - в материалах различных конференций , 1 - учебное пособие. Диссертация изложена на 113 листах машинописного текста, содержит 3 таблицы и 28 рисунков.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Кунижев, Анатолий Султанович

ВЫВОДЫ

1. Контингент наблюдаемых амбулаторно больных ХОЗАНК характеризуется мультифокальностью атеросклеротического поражения артерий, что проявляется сопутствующей ИБС (58,4%) и поражением экстракраниального кровотока (56,2%). Факторами риска развития ХОЗАНК являются: курение (84,8% больных курили или продолжают курить), заболевания печени и желчевыводящих путей (14,6%), сахарный диабет (8,47%), ранее выполненные операции на иммунокомпетептных органах - тонзиллэктомия (8,6%) и аппендэктомия (28%), производственные вредности (19,7%) и т.д. Среди больных ХОЗАНК преобладает возраст 60-64 года с последующим выраженным снижением числа более пожилых больных, обусловленным летальными исходами. Чаще всего (62,1%) у наблюдаемых больных отмечается 26 стадия хронической артериальной недостаточности нижних конечностей.

2. Эффективность лечения больных ХОЗАНК в условиях районных поликлиник составляет 34% (в основном за счет стабилизации патологического процесса и его клинических проявлений), в специализированном ангиологическом центре - 87%» (в основном за счет улучшения). Основной причиной неудовлетворительных результатов лечения, проводимого в поликлиниках, является его неадекватность, связанная с недооценкой значимости амбулаторной консервативной терапии и, соответственно, с недостаточной профессиональной подготовкой поликлинических врачей в данной области.

3. Терапия, проводимая по разработанным в клинике принципам, основными из которых являются комплексность и непрерывность лечения, экономически значительно более выгодна благодаря своей эффективности и, соответственно, снижением числа больных с тяжелыми стадиями артериальной недостаточности.

4. Основной причиной неудовлетворительных отдаленных результатов у больных, оперированных по поводу ХОЗАНК, является недостаточность проводимой им в последующем консервативной терапии. Этим же объясняется частота инфарктов миокарда, инсультов, повторных операций, ампутаций и смертности.

5. Ингибирование повышенной активности тромбоцитов является крайне важным и патогенетически оправданным направлением лечения больных ХОЗАНК. Наиболее современным антитромбоцитарным препаратом, применяемым для лечения больных ХОЗАНК, является производное тиенопиридинов «клопидогрель». Его эффективность значительно выше, чем у обычно применяемого в настоящее время аспирина. Применение клопидогреля при лечении больных ХОЗАНК привело к клиническому улучшению в 49% случаев при монотерапии и в 80% - в составе комплексного лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1) Без адекватной консервативной терапии, проводимой в амбулаторной практике, эффективное лечение больных ХОЗАНК невозможно. Недооценка этого приводит к тому, что удовлетворительные результаты лечения этих больных в обычных районных поликлиниках составляют всего около 34%, в специализированном ангиологическом центре - 87%.

2) Характер лечения больных ХОЗАНК во многом определяется наличием факторов риска и мультифокальностью атеросклеротического процесса, проявляющегося наличием у них ряда тяжелых сопутствующих заболеваний, прежде всего, ИБС, и нарушений церебрального кровотока.

3) Основными причинами неэффективного лечения больных ХОЗАНК в районных поликлиниках являются прерывистость терапии, ориентация, главным образом, на проведение отдельных курсов лечения в стационаре (1-2 раза в год), а также очевидная недооценка значимости амбулаторного лечения.

4) Адекватная консервативная терапия больных ХОЗАНК, проводимая в соответствии с разработанными в клинике факультетской хирургии • РГМУ рекомендациями, является экономически выгодной, прежде всего, благодаря значительному снижению числа больных с тяжелыми стадиями хронической артериальной недостаточности, лечение которых требует значительных материальных затрат.

5) Отсутствие адекватной консервативной терапии больных ХОЗАНК в послеоперационном периоде является основной причиной неудовлетворительных отдаленных результатов. Проведение хирургических вмешательств у данных больных без последующей адекватной амбулаторной консервативной терапии является недопустимым.

6) Клопидогрель является наиболее эффективным препаратом, применяемым в настоящее время в клинической практике при лечении больных ХОЗАНК. Его эффективность возрастает при комплексном применении. Препараты данной группы должны применяться пожизненно.

7) Врачи поликлиник (в разках последипломного образования) должны быть подготовлены в вопросах терапевтической ангиологии.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Кунижев, Анатолий Султанович, 2003 год

1. Акулова Р.Ф. Хронические нарушения кровообращения и трофики конечностей.— М.: Медицина, 1965.— 395 с.

2. Алексеев П.П. Методы диагностики заболеваний сосудов конечностей. — Л., 1971.— 190 с.

3. Балуда В.П., Лакин К.М., Павлищук С.А., Деянов И. Чувствительность здоровых и больных людей к аспирину. //Кардиология.— 1981.-№8.-с. 55-57.

4. Баллюзек Ф.В., Фаршатов Н.Н. Регионарная перфузия к хирургии конечностей.- Л., 1965.

5. Барсуков А.Е., Ерофеев Н.И. Реактивность стенки кровеносных и лимфгтических сосудов и роль ее в патогенезе ишемии. //Хроническая критическая ишемия конечности: Материалы Всерос. науч. конф.— Москва—Тула, 1994.— с. 16—17.

6. Бегельман А.А., Богданова Э.А., Бухтеева Н.Ф. Диагностика и лечение облитерирующих заболеваний периферических сосудов.//Хирургия. 1964,- с. 140—145.

7. Беличенко И.А., Кунгурцев В.В., Дибиров М.Д. Роль и место длительной внутриартериальной инфузии в лечении облитерирующих заболеваний артерий нижних конечностей. //Хирургия.— 1980.— №3.—С. 48—51.

8. Беличенко И.А., Рыбаков Г.С., Куценко А. И. Лечение больных с поздним тромбозом после реконструктивных операций на терминальном отделе аорты и ее ветвях. //Вести, хир.— 1989.— №1.—С. 35—38.

9. Белокуров Ю.Н., Руднев Н.Е. Возможности патогенетического лечения облитерирующих заболеваний артерий конечностей. //Хирургия.— 1993.—№2.—с. 15—18.

10. Белоусов Ю.Б., Моисеев B.C., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия (руководство для врачей). — М.: Универсум, 1993.— 395 с.

11. Белоусов Ю.Б. Оценка переносимости клопидогреля при атеротромботических заболеваниях. //Фарматека 2002, №1, с.9-11.

12. Бокарев И.Н., Беликов В.К., Зеленчук Н.М. Тиклид — новое в лечении и профилактике артериальных тромбозов //Тер. арх. — 1992.—№4.—С. 96— 100.

13. Бондарчук АВ. Заболевания периферических сосудов. — Л.: Медицина, 1969.— с.519.

14. Брюсов П.Г., Кохан Е.П., Мирошин Г.Е. и др. Методы и результаты комплексного лечения критической ишемии конечности //Хроническая критическая ишемия конечности: Материалы науч. конф.— Москва—Тула, 1994.— С. 43—44.

15. Вишневский А.А., Краковский Н.И., Золотаревский В.Я. Об л итерирующие заболевания артерий конечностей. — М.: Медицина, 1972.— 248 с.

16. Геворкян И.Х. Облитерирующая ангиодистрофия конечностей, — Ереван: изд-во АН АрмССР, 1978.— 150с.

17. Гервазиев В.Б., Быков В.М., Хорев И.Г. и др. Оперативно-медикаментозные аспекты лечения больных облитерирующим тромбангиитом нижних конечностей //Грудная и сердечно-сосудистая хирургия. — 1992.— №1-2. —С.25—29.

18. Дибиров М.Д., Брискин Б.С. Хирургическое лечение осложнений диабетической ангиопатии., М., 2001, с.303-327.

19. Еланский Н.Н., Бегельман А. А. Кортико-висцеральная теория происхождения облитерирующего эндартериита.- Хирургия, 1950, №9,- С. 43—49.

20. Ефуни С.Н. Проблемы ГБО в современной медицине //Современные достижения реконструктивной хирургии. — М.: 1988.— С. 70— 75.

21. Затевахин И.И., Говорунов Г.В., Добронравов Д.С., Александров А.А. Роль реконструкции глубокой артерии в лечении поздних бедренно-подколенных реокклюзий //Хирургия 1986, №12, - С. 48—51.

22. Затевахин И.И., Дроздов С.А., Горбенко Ю.Ф. и др. Микрохирургическая аутотрансплантация свободного лоскутабольшого сальника при облитерирующем тромбангиите //Метод, рекомендации. — Москва— Самара 1990.— 15 с.

23. Захарова Г. Н. Современные принципы патогенетического лечения облитерирующих заболеваний периферических сосудов //Актуальные проблемы ангиологии: Материалы науч. конф.— Кисловодск, 1969.— С. 113—116.

24. Иващенко А.А. Дифференцированный подход к антитромботической терапии у больных мультифокальным атеросклерозом на госпитальном этапе хирургического лечения ИБС (автореферат канд.диссертации), М., 2001.

25. Казанчян П.О., Скрылов С.И. Оценка регионарной гемодинамики нижних конечностей с точки зрения профилактики послеоперационных тромбозов //Послеоперационные осложнения в сосудистой хирургии: Тез. науч. конф. — Москва—Донецк, 1994.— С. 58—59.

26. Казаков Ю.Н., Каргаполов А.В. Возможности прогнозирования сохранения конечности у больных облитерирующим атеросклерозом в стадии декомпенсации //Хроническая критическая ишемия конечности: Материалы науч. конф.— Москва—Тула, 1994.— С. 115—116.

27. Князев М.Д., .Белорусов О.С., Савченко А.Н. Хирургия аорто-подвздошных окклюзий. — Минск: Беларусь, 1980.— 252 с.

28. Козлов В.И., Мельман Е.П., Нейко Е.И., Шутка Б.В. Гистофизиология капилляров.— СПб.: Наука, 1994.— 125 с.

29. Козлов В.И., Банин В.В. Анализ структурных параметров путей кровотока в системе микроциркуляции //Арх. анат. №9, С. 54—62.

30. Колесов В.И., Левин А.О. Перфузия конечности при ее заболеваниях //Материалы науч. конф., посвященной регионарной перфузии в условиях Севера. — Тюмень, 1967, С. 8.

31. Клячкин M.JI., Марченко В.Б., Прошкина О.В. Плазмаферез в лечении сочетанных атеросклеротических поражений //Материалы Всесоюз. конф. по актуальным проблемам ангиологии. — Ростов-ва-Дону, 1989.—С. 150—151.

32. Кочнев В.Л., Лазаренко В.И., Малышев Н.И., Палеухин Н.В. Метод Г.А. Илизарова в лечении декомпенсированной ишемии конечности //Хроническая критическая ишемия конечности: Материалы науч-конф. — Москва—Тула, 1994,С. 147

33. Кошкин В.М., Адильханов С.Г., Антонова Н.Ю. Изменения периферической макро- и микроциркуляции у больных с острой артериальной непроходимостью при введении папаверина и трентала //Вестн. хир 1979, №12, С. 56—60.

34. Кошкин В.М. Консервативная терапия хронических облитерирующих заболеваний артерий конечностей //Русский медицинский журнал 1998, №13, с823-825.

35. Кошкин В.М., Петухов ЕБ., Вагнер Т.Е. и др. Сравнительная оценка эффективности гемосорбдии в лечении больных с различными формами хронической артериальной недостаточности нижних конечностей //Вести хир. — 1985, №3, С. 62—66.

36. Кошкин В.М., Дадова Л.В., Кунижев А.С., Жаркова З.К. Консервативная терапия больных хроническими облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей. //Учебное пособие для врачей и студентов старших курсов М., 2002, стр. 1-9.

37. Кунгурцев В.В., Шиманко А.И. Метаболизм тканей нижней конечности при критической артериальной ишемии //Хроническая критическая ишемия конечности: Материалы науч. конф.— Москва— Тула, 1994, С. 156—157.

38. Куприянов В.В. Пути м ^циркуляции. — Кишинев, 1969, 47 с.

39. Либерман И.С., Иванова С.Б., Строев Ю.И. Влияние наследственности и условий среды на развитие атеросклеротических сдвигов обмена //Тер. арх. — 1993, №10, С. 42—45.

40. Лосев Р.З., Буров Ю.А. Результаты лечения больных с различными вариантами течения критической ишемии нижних конечностей. В сб.: Хроническая критическая ишемия конечности. Материалы научной конференции. Москва—Тула, 1994, С. 162—163.

41. Лосев Р.З., Царев О.А. Гелий-неоновый лазер в лечении больных облитерирующими заболеваниями аорты и периферических артерий //изд-во Саратовской государственной сель-хозакадемии, 1998, с.29-31.

42. Лыткин М.И., Перегудов И.Г. Отдаленные результаты реконструктивньнх операций на брюшной аорте и подвздошных артериях//Кардиология, 1981, №2, С. 55—58.

43. Лыткин М.И., Лебедев Л.В., Перегудов *И.Г. Ранние и поздние тромбозы после реконструкции брюшной аорты и магистральных артерий //Вестн. хир., 1976, №7., С. 42—46.

44. Луцевич Э.В., Бершаденко Д.Д., Иванов В.В. и др. Опыт организации сосудистого поликлинического центра //Сов. мед., 1990, №5, С.69— 72.

45. Люсов В.А., Дюков И.В., Утешев Д.Б. Влияние активированных лейкоцитов на агрегацию тромбоцитов у больных ишемической болезнью сердца//Кардиология, 1992.— Т. 32.,№11-12. С. 62—67.

46. Макарова Н.П., Бурлева Е.П. К вопросу о тяжелой хронической ишемии конечностей //Хроническая критическая ишемия конечности: Материалы науч. Конф., Москва—Тула, 1994, С. 164.

47. Малкиель М.Г. Лечение больных облитерирующим эндартериитом вннутрикостными новокаиновыми блокадами //Хирургия, 1964, №1, С. 123—128.

48. Москаленко B.C. Лечение больных с тромбооблитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей с применением ацетилхолина //Клин. хир. —1972,№5, С. 71—72.

49. Назаров Т.Д. К методике лечения больных облитерирующими заболеваниями артерий длительными внутриартериальньнми введениями лекарственных веществ //Вестн.хир., 1969, С. 55—60.

50. Олферьев A.M., Шамарин В.М., Петросян К.Ю. Характеристика показателей липопротеидного спектра крови и основных факторов риска развития атеросклероза у студентов вузов различных регионов СССР //Сов. мед. —1991,№9, С. 46-49.

51. Ольшанский А.А., Зусманович Ф.Н. Лечение облитерирующих заболеваний конечностей внутриартериальным введением кислорода в сочетании с баротерапией //Вестн. хир. 1971 ,Т. 107, №12,С. 33—36.

52. Петухов Е.Б., Кошкин В.М., Вагнер Т.Е. и др. Квантовая гемотерапиягпри поздних стадиях хронической артериальной недостаточности конечности //Клин, хир., 1985,№7, С. 43—45.

53. Покровский А.В., Зотиков А.Е. Перспективы и действительность в лечении атеросклеротических поражений аорты. М.: ИПС, 1996, 189 с.

54. Покровский А.В., Ноздрачев Ю.И. Применение реополиглюкина при лечении сосудистых заболеваний //Метод, рекомендации. МЗ СССР, 1978, 16 с.

55. Покровский А.В., Фитилев С.Б., Склярова Е.А. Значение резерва коронарного кровообращения в оценке частоты инфаркта миокардапри хирургическом лечении больных атреосклерозом аорты и ее ветвей. // Ангиология и сосудистая хирургия.- 1995., №3.- с.46-53.

56. Рансбергер Карл, Ной Свен. Энзимы и энзимотерапия— Munchen: Medical Enzyme Research Juc.,1994, c-242.

57. Ребров А.П., Македонская M.B., Воскобой И.В., Толстов С.Н. Клиническая эффективность и переносимость клопидогреля у больных нестабильной стенокардией. //Клиническая фармакология и терапия., 2001, №10(4), с29-33.

58. Савельев B.C., Кошкин В.М. Подготовка врачей по ангиологии -актуальная проблема. Материалы международной конференции по ангиологии и сосудистой хирургии. Петрозаводск Кондопога //Ангиология и сосудистая хирургия (приложение), 1996, №2, С. 133134.

59. Российский консенсус Россиского общества ангиологов и сосудистых хирургов. Рекомендуемые стандарты для оценки результатов лечения пациентов с хронической ишемией нижних конечностей. Москва, 2001, с.11-13.

60. Савельев B.C., Кошкин В.М., Богданец Л.И. Консервативная терапия больных облитерирующими заболеваниями артерий конечностей в амбулаторной практике //Метод. Рекомендации. М.: МЗ СССР, 1991, с. 12.

61. Савельев B.C., Яблоков Е.Г., Петухов В.А. Операция Бухвальда в хирургии облитерирующего атеросклероза //Грудная и сердечнососудистая хирургия, 1992, №11-12, С. 41-43.

62. Савельев B.C., Кошкин В.М., Каралкин А.В., Тарковский А.А. Критическая ишемия нижних конечностей: определение понятия и гемодинамическая характеристика //Ангиология и сосудистая хирургия, №3, С. 84-90.

63. Сергеева Н.А., Макарова Л.Д/, Чиркова Л.Д. и др. О механизмах лечебного эффекта гемосорбции у больных с хроническими артериальными окклюзиями нижних конечностей //Клин. хир. 1985, №2, С. 81—84.

64. Сигаев А.А. Зависимость успеха оперативного лечения больных с тяжелой ишемией нижних конечностей от состояния центральной гемодинамики //Хроническая критическая ишемия конечности: Материалы науч. конф. — Мое ква—Тула, 1994.— С. 219—220.

65. Степанова Г.Г. Облитерирующий атеросклероз (лекции по теме: «Облитерирующие заболевания периферических артерий», Ужгород, 1969, 173 с.

66. Туровец И.Г., Федоров Е.А., Корвацкий Б.Г. и др. О регионарной перфузии при облитерирующих ааболеваниях сосудов нижних конечностей //Клин. хир.— 1968., №10, С. 1 6.

67. Тхор С.Н., Скуинь М.А., Акота О.П. Возможности улучшения отдаленных результатов оперативного лечения окклюзирующих поражений брюшной аорты //Актуальные вопросы хирургического лечения заболеваний сосудов: Материалы Всесоюз. конф., М., 1977, С. 98 100.

68. Удалов С.К., Краснощеков А.А., Колмаков А.А. Экстракорпоральная коррекция гомеостаза в комплексном лечении расстройств регионарного кровообращения //Материалы Всесоюз. конф. по актуальным проблемам ангиологии.— Ростов-на-Дону, 1989, С 344— 345.

69. Федоткина Ю.А., Лагута П.С., Титаева Е.В., Панченко Е.П. Антиагрегационный эффект малых доз кишечно-растворимой формы ацетилсалициловой кислоты у больных атеросклерозом //Клиническая фармакология и терапия , 1998, том 7, с. 11-13.

70. Фуст В.И., Быков В.М., Хорев Н.Г. Роль и место длительной регионарной вутриартериальной инфузии в лечении больных облитерирующим тромбангиитом нижних конечностей //Теоретические и клинические проблемы ангиологии, Барнаул, 1986, с 38—40.

71. Шахнович С.И. Итоги лечения облитерирующего эндартериита //Тромбозы и эмболии: Материалы 17-й науч. конф. врачей Московской области М., 1951.— С. 100—111.

72. Шор Н.А. Критерии для определения хронической критической ишемии конечности //Хроническая критическая ишемия конечности: Материалы науч. конф.— Москва—Тула, 1994.— С. 263—264.

73. Ястребов Г.Н., Волков B.C., Бельченко Д.И. Липидный состав плазмы крови у больных ишемической болезнью сердца с сопутствующим атеросклерозом артерий нижних конечностей //Тер. арх.— 1992, №9,С. 61—63.

74. Яблоков Е.Г., Петухов В.А., Кузнецов М.Р., Краюшкин А.В. Дислипопротеидемия и облитерирующий атеросклероз (новые перспективы диагностики и лечения):— М., 1996, 133 с.

75. Balzer K., Rogatti W., Ruttgerodt K. Therapeutische Worsamkeit von Prostaglandin El — intra-arterielle und intravenose PGEI-terapie bei AVK in Stadium 3 //Therapiewoche. — 1989.— Vol. 39, №2736.— P.421.

76. Bartolo M. Jr., Carioti В., Carlizza A., Cassiani D. New Therapeutic Approach to critical limb ischaemia /6th World Congress for microcirculation. Abstract Book, Munich, 1996.— P. 41.

77. Becher F., Bacha В., Gabrielle M. Prospective series of 200 patients with critical chronic lower limb ischaemia, outcome after surgical or РТА reconstructions //Jnt. Angiology. — 1995:— Vol. I, №14.— P.277.

78. Caplan M., Hastillo A., Mohanakumar Т., Hess M.L. Immunologic Mechanisms in the Atherosclerotic Process //Cardjovasc.P.ev., Rep. — 1984.— Vol.5, №7.— P. 713—717.

79. Capron L. Leucocytes et atherosclerose //Arch, malad, coeur et vaiss.— 1991.— Vol. 84, №12.— P 1845—1850.

80. Capron L., Bruneval P. Participation des plaquettes a la progression de Г atherosclerose //Rev Prat. (Paris)., 1989., Vol. 39, №25, P. 2207 2214.

81. Ciuffetti G., Santambrogio L., Lombardini R. Pentoxifylline inhibits free radical generation in calf ishaemia //I6th World Congress of the International Union of Angiology. Abstract Book. — Paris, 1992.— P. 324.

82. Ciuffetti G., Pasqualini L. Role of Leucocytes in critical limb ischaemia //Int. Angiology.— 1995.—Vol. 1, №14.— P. 179.

83. Document du Consensus Europeen sur L'ischemie critique des Membres //Groupe Europeen de Travail sur L'ischemie critique des Membres. — 1989.— 25 p.

84. Dormandy J.A. Therapeutic advances in critical Limb lschaemia. — London, New- York, 1993.— 43 p.

85. Ferrieres J., Donste-Blazy Ph. Lipoproteines oxydees et.atherogenese //Call, nutr.etdiet.— 1992,— Vol. 27, №L— P.13—17.

86. Harats D., Ben-Naim M. Cigarette smoking renders LDL susceptible to peroxidative modification and enhanced metabolism by macrophages //Atherosclerosis. — 1989.— Vol. 79, №2—3. — P. 245—252.

87. Heidrich H., Dimroth H., Gutmann M., Helmis J. Long — term intravenous infusion of PGEI in peripheral arterial blood flow disorders //Prostaglandin El in atherosclerosis /Eds H. Sinzinger, W. Rogatti. — Berlin: Springer-Verlag, 1986.—P.92—98.

88. Hirsh А.Т., Treat- Jacoson D. et al. The role of tobacco cessation, antipiatet and lipid-lowering therapies in the treatment of peripheral arterial disease.//Vasc.Med.-1997.-Vol.2. -p.243-251.

89. Jacobs M. Spinal cord stimulation in non-reconstructable CLI //Critical lschaemia.— 1993.— Vol.1, №4.— P. 7—13.

90. Karpou J., Panchenko E., Komarov A. et al. Dusodril V.S.pentoxiphyllin in patient with peripheral arterial occlusive disease //I7th World Congress of the International Union of angiology. Abstract Book. — London, 1995.—P. 316—317.

91. Karla M., Gloviczki P., Bower T.C., Panneton J.M., Harmsen W.S., at all. Limb salvage after successful pedal bypass grafting is associated with improved iong-term survival.WJ.Vasc.Surg. 2001- Vol.33(1). -p. 6-16.

92. Kester R.C. Intravenons pentoxifylline treatment for chronic limb ischaemia //17th World of the International Union of angiology.— Abstract Book.— London, 1995.— P. 316.

93. Lee A. Plasma fibrinogen and coronary risk factors. The Scottish Heart heallt Study//J. Clin. Epidem.— 1990,— №43.— p. 913—919.

94. Leukocytes and Endothelial Interactios /Eds. K.H. Labs, G.W.Schmid-Schonbein, M.M.Schonharting. Barcelona. Philadelphia: Prous science, 1995.— 164 p.

95. Lopes-Virella M.F., Virella C. Immune mechanisms in the pathogenesis of atherosclerosis //Proc. Jnt. Collog. Atherosclerosis (Brussels, March 14— 16, 1990), New-York, London, 1991.- P. 383—392.

96. Lower G.D.O. Pathophysiology of critical limb ischaemia //Critical leg ischaemia its pathophysiology and management //Eds.J.Dormandy, G.Stak.— Berlin: Springer-Verlag, 1990.— P. 17—38.

97. Matchev S., Gatzov H., Petrow V., Deutschinov F. Studies about the incidense of chronic heart disease in patients disease of the lower extremities of different stages by Fontaine. Jnt. Angiology. — 1995.— Vol. 14, №1,—P. 180—185.

98. Miller J.H., Hoffmann D.C., Jepson R.P. A Trial of Intra-arterial Oxygen for the Treatment of Arterial Disease in the Legs //Ann. Surg. — 1968.— Vol. 168, №5.—P. 844—850.

99. Millien J.P., Mathieu D., Coget J.M., Watel F. Use of hyperbaric oxigen in the critical ischaemia of the lower limbs //Int. Angiology.— 1995.— Vol. I, №14.— P. 338.

100. Mori H. Zur Anwendung von Vasodilatantien bei der arteriellen Verschlusskrankheit //VASA (Bern).— 1974.— Bd 3, №3.— 5. 287—292.

101. Mugge A., Lichtlen P.R. Platelets, endothelium-dependent responses and atherosclerosis //Ann. Med. — 1991.— Vol. 23, №5.— P. 545—550.

102. Neumann F.J., Waas W., Diehm C. Activation and decreased deformability of neutrophils after intermittent claudication //Circulation. — 1990.— 82 P. 1122— 1129.

103. Olsson A.G., Carlson L.A. Clinical Hemodinamic and metabolic effects of intra-arterial infusions of prostaglandin El in patients with peripheral vascular disease //Adv. Prostadlandin Thoroboxane Res.— 1976.—№1.— P.429—432.

104. Prasod K., Karla J. Experimental atherosclerosis and oxygen free radicals /Angiology.— 1989.— Vol. 40, №9.— P. 835—843.

105. Rudofsky a., Altenhoff B. Intra-arterial perfusos with prostaglandin El in patients intermittent claudication //VASA (supl 1987, №17.— P.47 -51.

106. Second European Consensus Document on Chronic Critical Leg Ischaemia //Circulation (suppl.).— 1991, №84— P. 1—26.

107. Therapeutic advances in critical Limb ischaemia/Ed/J.A.Dormandy. London, New-York: Royal Society of medicine services limited, 1993, 431. P

108. Toghi H. Importans of the haematocrit as a risk factor in cerebral infarction //Stroke.— 1978.—№9.—p. 369—374.

109. Vigna G.B., Ursini F., Fellin R. Ossidazione del colestoralo e aterogenesi //G. ar teriosclerosi /— 1992/— Vol. 17, №2.— P. 75—82.

110. Weingrod M. Linsulino-resistanse: son role dans les maladies arterielles //Cardio prot,— 1991.— Vol.4,№4.— P. 18—22.

111. Witztum JL. The role of oxidized LDL in atherosclerosis //Proc. 5th Jnt. Collog.Atherosclerosis (Brussel, March 14—16, 1990).— New-York, London, 1991.— P.353—365.

112. Woife J.H., Wyatt M.G. Critical and subcritical ischemia //Eur.J.Vasc.Endovasc.Surg.-1997.-Vol.l3.-p.578-582.

113. Zanaboni F. Lipoproteina (a): nuovo fattore di rischio aterosclerotico //In e sanita pubbl 1992.— Vol.48, №1.— P.56—58.