КОМПРЕССИОННО-ИШЕМИЧЕСКАЯ БРАХИОПЛЕКСОПАТИЯ ПРИ КЛИМАКТЕРИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.01, кандидат медицинских наук Герасимов, Александр Владимирович

• Герасимов, Александр Владимирович
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Герасимов, Александр Владимирович

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПРОФИЛАКТИКЕ И ЛЕЧЕНИИ КОМПРЕССИОННО-ИШЕМИЧЕСКИХ БРАХИОПЛЕКСОПАТИЙ У ЖЕНЩИН С КЛИМАКТЕРИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ.

ГЛАВА II. ПРОГРАММА, МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Общая характеристика больных.

2.2 Методы диагностики.

2.3 Статистическая обработка полученных результатов

ГЛАВА III. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ ЖЕНЩИН С КЛИМАКТЕРИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ.

ГЛАВА IV. ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ СОСТОЯНИЕ ОРГАНИЗМА ЖЕНЩИНЫ В ПОСТМЕНОПАУЗЕ.

4.1 Гинекологический статус.

4.2 Неврологический статус.

4.3 Алгоритмы диагностики.

ГЛАВА V. ОБОСНОВАНИЕ И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПРЕДЛОЖЕННОГО МЕТОДА ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ КОМПРЕССИОННО-ИТТШМИЧЕСКИЯ БРАХИОПЛЕКСОПАТИЯ У ЖЕНЩИН С КЛИМАКТЕРИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ

ГЛАВА VI. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «КОМПРЕССИОННО-ИШЕМИЧЕСКАЯ БРАХИОПЛЕКСОПАТИЯ ПРИ КЛИМАКТЕРИЧЕСКОМ СИНДРОМЕ»

актуальность проблемы.

В современном мире все большую актуальность приобретают медико-социальные проблемы, связанные с менопаузой. И это неслучайно, т.к. за последние 30 лет доля населения в возрасте 60 лет с старше возросла с 11,6 до 15%. Сегодня 90% женщин в мире переступают рубеж менопаузы и 55% достигают возраста 75 лет (В.Н.Прилепская, Н.В.Царева, 2007).

Менопаузальный возраст, как правило, является возрастом наибольшей социальной активности женщины. Нередко именно в этом возрастном периоде происходят изменения, отрицательно влияющие на качество жизни. Основная причина этих изменений, по современным представлениям, заключается в снижении, а затем и полном прекращении выработки в яичниках женских половых гормонов эстрогенов.

Частота климактерического синдрома меняется в зависимости от возраста и длительности периода постменопаузы. Если в пременопаузе она составляет 20-30%, непосредственно после менопаузы - 35-50%, то через 25 лет после менопаузы понижается до 2-3%.

Многие исследователи отмечают рост числа экстрагенитальных заболеваний у женщин с климактерическим синдромом (Шилов A.M., 2004; Fisman EZ, Tenenbaum A, Pines A., 2002). Остеопороз и атеросклероз, последствиями которых являются соответственно переломы костей скелета и сердечно-сосудистые катастрофы - наиболее частые причины снижения качества жизни и летальности женщин старше 50 лет. В этой возрастной группе риск остеопоретических переломов позвоночника и /или бедренной кости в течение оставшейся жизни составляет 20%, а сосудистых осложнений, связанных с атеросклеротическим поражением сосудов, -почти 50%. Возникновению и прогрессированию этих заболеваний у женщин с климактерическим синдромом способствуют изменения гемодинамики вследствие снижения уровня эстрогенов, развитие метаболического синдрома, повышение тонуса реактивности симпатической нервной системы (A.A. Кириченко, Т.С. Демельханова, A.A. Рязанцев, К.В. Юрченко, 2005).

Распространенность болевого синдрома в плечелопаточной области среди взрослого населения составляет 4-7%, увеличиваясь до 15-20% в возрасте 60-70 лет, у женщин в сравнении с мужчинами, его распространенность в 4-6 раз больше (Мендель О.И., Никифоров A.C., 2009), но до сих пор связь этого синдрома с менопаузальным периодом, патологическим климактерическим, не изучена, что препятствует его патогенетической полноценной терапии. Количество впервые выявленных случаев в год на 1000 взрослого населения составляет 4-6 в возрасте 40-45 лет и 8-10 в возрасте 50-65 лет. Плечелопаточный болевой синдром принято считать симптомокомплексом полиэтиологического типа. По данным ряда авторов (В.И.Ходулев, Н.И.Нечипуренко, И.П.Антонов и соавт., 2005), среди различных по этиологии и патогенезу болевых проявлений и двигательных расстройств в плечевом суставе и в шейном отделе позвоночника имеет место развитие дегенеративных и деструктивных процессов (компрессионно-ишемические брахиоплексопатии), в основе которых могут быть общие сосудистые заболевания, ведущие к локальным гемодинамическим нарушениям. Способствующим патогенетическим фактором при компрессионно-ишемических брахиоплексопатиях является венозный застой, поддерживающий продолжительное 'мышечное сокращение, которое с течением времени ведет к ишемии мышечной ткани за счет уменьшения локального кровообращения.

Большое число субъективных жалоб, нечеткость объективной симптоматики, в совокупности с относительно низкой доступностью нейрофизикальных методов исследования, способных подтвердить или опровергнуть объективность страдания, при наличии компрессионноишемических поражений периферических нервных проводников, зачастую приводит к игнорированию неврологами данных жалоб и отказу от специализированной терапии.

Большинству больных проводится длительное физиотерапевтическое лечение, не приводящее к улучшению состояния, что обусловливает сложности ведения женщин с климактерическим синдромом и брахиоплексопатией. цель работы: улучшить здоровье и качество жизни женщин, страдающих климактерическим синдромом и сопутствующей компрессионно-ишемической брахиоплексопатией на основании разработки комплексного метода диагностики и лечения менопаузальных неврологических дисфункций. задачи исследования:

- выявить клинические особенности компрессионно-ишемической брахиоплексопатии у женщин с климактерическим синдромом и факторы риска их развития;

- определить влияние медицинских, психологических и социально-экономических факторов на качество жизни женщин с климактерическим синдромом и компрессионно-ишемической брахиоплексопатией;

- оценить информационную ценность результатов клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования и их прогностическую значимость при компрессионно-ишемической брахиоплексопатии у женщин с климактерическим синдромом;

- обосновать целесообразность выбора и тактику ведения больных с климактерическим синдромом и компрессионно-ишемической брахиоплексопатией;

- оценить влияние комплексной терапии на отдельные функции организма с позиций разрешения клинической симптоматики и улучшения качества жизни женщин с климактерическим синдромом. научная новизна исследования.

На основании изучения характера жалоб при климактерическом синдроме, клинико-лабораторных и инструментальных методов исследования расширено представление о патогенезе генитальных и неврологических дисфункций и обоснована патогенетическая терапия.

Впервые на большом клиническом материале изучено влияние различных факторов на развитие компрессионно-ишемической брахиоплексопатии у женщин с климактерическим синдромом, а также некоторые аспекты его формирования. научно-практическая значимость исследования.

Предложенный комплекс мероприятий, включающий единый алгоритм гинекологического и неврологического исследования, определение гормонального и липидного профиля, минеральной плотности костной ткани, а также реовазография кровотока верхних конечностей, ЭМГ и МРТ позвоночника, позволил дифференцировать гинекологические заболевания и компрессионно-ишемических брахиоплексопатий. Разработанный унифицированный диагностический и лечебный подход эффективен для повышения результативности лечения и улучшения качества жизни женщин с климактерическим синдромом и компрессионно-ишемической брахиоплексопатией.

Разработанные принципы патогенетически обоснованной терапии гинекологических и неврологических дисфункций позволили более точно определить степень тяжести структурно-дегенеративных изменений сегментарного аппарата у женщин с климактерическим синдромом и выбрать оптимальную терапию. основные положения диссертации, выносимые на защиту:

1. Больные с климактерическим синдромом относятся к группе высокого риска по развитию компрессионно-ишемической брахиоплексопатии. Особенностями структурно-дегенеративных изменений сегментарного аппарата у женщин являются: средне-тяжелое течение климактерического синдрома с более ранней его манифестацией, выраженность обменно-эндокринных и сосудистых нарушений, высокая частота экстрагенитальных (гипертоническая болезнь, ИБС, остеохондроз, заболевания гепато-билиарной системы, обменно-эндокринные) и гинекологических (миома матки, ДМК, изменения эндометрия) заболеваний, а также оперативных вмешательств (удаление яичников, надвлагалищная ампутация или экстирпация матки).

2. В патогенезе развития компрессионно-ишемической брахиоплексопатии у женщин с климактерическим синдромом основная роль принадлежит нарушениям гормонального гомеостаза и липидного обмена, снижению костной массы, гемодинамическим расстройствам. Основными закономерностями развития компрессионно-ишемической брахиоплексопатии при климактерическом синдроме является сочетание вертебральных (несостоятельность структур, обеспечивающих вертикальное положение тела и нормальную биомеханику позвоночного столба и дегенеративные изменения дисков) и гемодинамических нарушений (устойчивый функциональный вазоспазм).

3. Разработанная комплексная система мероприятий, включающая динамический скрининг факторов риска, унифицированное гинекологическое и неврологическое исследование, определение гормонального и липидного профиля, минеральной плотности костной ткани, а также реовазографию верхних конечностей, ЭМГ и МРТ позвоночника у женщин с климактерическим синдромом, позволяют выявить причины структурно-дегенеративных изменений сегментарного аппарата, а главное - обосновать дифференцированный подход к их лечению. апробация работы, внедрение результатов исследования в практику и личный вклад автора.

Данная работа проведена в рамках основного направления научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии Российского университета дружбы народов «Репродуктивное здоровье населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных экологических и социально-экономических условиях».

Результаты исследования и разработанные на их основании рекомендации внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии Российского университета дружбы народов, а также в практическую работу неврологического отделения Тучковской районной больницы.

Клинические исследования, анализ и интерпретация данных проведены автором самостоятельно. Все научные результаты, представленные в работе, автором получены лично. По теме диссертации опубликованы 6 печатных работ. структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Работа изложена на 120 страницах машинописного текста, содержит 4 таблицы и 15 рисунков. Библиография включает 94 литературных источника, в том числе 66 - на русском и 28 - на иностранных языках.

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Герасимов, Александр Владимирович

ВЫВОДЫ.

1. Женщины с климактерическим синдромом относятся к группе высокого риска по развитию компресионно-ишемической брахиоплексопатии. Наиболее значимыми факторами риска развития компресионно-ишемической брахиоплексопатии у женщин с КС являются: медицинские (ранняя менопауза, нейро-вегетативные проявления климактерического синдрома, экстрагенитальные и гинекологические заболевания, оперативные вмешательства), психологические (депрессия, монотонные длительные ночные боли и онемение рук, инсомния) и социально-экономические (степень социальной адаптированности, тяжелый физический или частично механический труд, избыточная масса тела).

2. Наиболее характерными, непосредственно для компрессионно-ишемической брахиоплексопатии признаками при климактерическом синдроме являются: тупые диффузные ноющие или тянущие боли в надключичной области и предплечье (85,9%), больше по ночам; парастезии, в виде неприятного ощущения «ползанья мурашек» (85,9%), чувство онемения пальцев рук (90,6%).

3. Основными методами ранней диагностики компресионно-ишемической брахиоплексопатии у женщин с климактерическим синдромом являются: реовазография - снижение пульсового кровенаполнения и повышение тонуса мелких сосудов; электромиография - снижение скорости прохождения импульса по чувствительным волокнам нервов и амплитуды М-ответа.

4. К ранним дегенеративным изменениям межпозвонковых дисков относятся: снижение МРТ сигнала у 39,1%; потеря дифференциации между пульпозным ядром и фиброзным кольцом на С5-С6 и С6-С7, изменение сигнала от костного мозга в прилежащие отделы позвоночника у 25% женщин с климактерическим синдромом и компрессионно-ишемической брахиоплексопатией.

5. Для прогнозирования и ранней диагностики компрессионно-ишемической брахиоплексопатии у женщин с климактерическим синдромом наиболее информативен алгоритм единого гинекологического и неврологического исследований с включением реовазографии верхних конечностей, ЭМГ и МРТ позвоночника.

6. Разработанный дифференцированный подход к прогнозированию, профилактике и лечению компрессионно-ишемической брахиоплексопатии у женщин с климактерическим синдромом способствует усилению кровотока верхних конечностей, снижению степени распространения денервационных изменений, инсомнии, снижению болевого синдрома и онемения рук, более длительной ремиссии заболевания, что приводит к повышению уровня качества жизни у данной категории женщин и улучшению качества жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

С целью совершенствования мероприятий по профилактике компресионно-ишемической брахиоплексопатии необходимо выделение женщин с климактерическим синдромом в группу повышенного риска, факторами которого являются: средне-тяжелое течение климактерического синдрома с более ранней его манифестацией, выраженность обменно-эндокринных и сосудистых нарушений, высокая частота экстрагенитальных (гипертоническая болезнь, ИБС, остеохондроз, заболевания гепато-билиарной системы, обменно-эндокринные) и гинекологических (миома матки, ДМК, изменения эндометрия) заболеваний, а также оперативных вмешательств (удаление яичников, надвлагалищная ампутация или экстирпация матки).

Комплексная система лечебно-оздоровительных мероприятий при климактерическом синдроме и компрессионно-ишемической брахиоплексопатии включает гинекологическое и неврологическое исследование, ЭМГ, денситометрию и МРТ шейного отдела позвоночника.

Патогенетически обоснованное лечение включает: ЗГТ, препараты неспецифического противовоспалительного действия, лечебные блокады, венотоники, антиоксиданты, физиотерапевтическое лечение (лазеротерапия, иглорефлексотерапия), мануальную терапию и лечебную гимнастику.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Герасимов, Александр Владимирович, 2009 год

1. Балан В.Е., Зайдиева Я.З. Применение фитоэстрогенов для лечения гипоэстрогенных состояний// Русский медицинский журнал, 2000, т. 8, № 3, с.56-61.

2. Барт Б.Я., Бороненков Г.М., Беневская В.Ф. Артериальная гипертония у женщин в постменопаузе: современные возможности медикаментозной терапии в поликлинических условиях // Российский кардиологический журнал, 2001, №5, с. 69-70.

3. Белова А.Е. Факторы риска, особенности клинического течения и сравнительная характеристика методов лечения постменопаузального остеопороза: автореф. дисс. канд. мед. наук //Новосибирский государственный университет. Томск., 2002. - 16 с.

4. Белова А.Н., Щепетова О.Н. Шкалы, тесты и опросники в медицинской реабилитации "Антидор", Москва - 2002г;

5. Беркетова Т. Ю., Мельниченко Г. А., Бобров А. Е. и соавт. Комплаентность при заместительной гормональной терапии в перименопаузе (опыт работы образовательной программы "Здоровье женщины старше 45 лет"). //Пробл. Эндокринологии, 2000. 46. N 1. С. 20-26.

6. Быстрова M.M., Бритов А.Н., Горбунов В.М., Лебедев A.B., Елисеева И.А., Сметник В.П., Сластен И.П. ЗГТ у женщин с артериальной гипертонией в пери- и постменопаузе: гемодинамические эффекты // Терапевтический архив, 2001, т. 73, №10, с. 33-38.

7. Ю.Гимранов Р.Ф., Гимранова Ж.В., Ерёмина E.H., Мальцева Е.А., Богданов P.P. Диагностика заболеваний нервной системы Издательство РУДН, Москва - 2003г.

8. Голубев В.Л., Вейн A.M. Неврологические синдромы. Руководство для врачей Москва, «Эйдос Медиа» - 2002г

9. Горбач И.Н. Дифференциации в неврологии, синдромы "Новое знание", Минск - 2004г.

10. З.Грацианский Н. А. Гормональная заместительная терапия у женщин в периоде постменопаузы и сердечно-сосудистые заболевания. //Труды VI Российского национального конгресса " Человек и лекарство", 19-23 апр. 1999 г, М. 1999. С. 208-223.

11. И.Гринберг Д., Аминофф М., Саймон Р. Перевод под редакцие Левина О.С Клиническая неврология, "МЕДпресс-информ", Москва 2004г.

12. Гузева В.И. Руководство по детской неврологии ООО "Издательство ФОЛИАНТ", СПБ - 2004г.1б.3айдиева Я. 3.Функция эндометрия в постменопаузе. Заместительная гормонотерапия: (Обзор литературы).// Акуш и гин., 2000., N 3.-С.8-11.

13. Иваничев Г.А. Мануальная медицина «МЕДпресс-информ», Москва — 2003г

14. Караченцев А. Н., Кукес В. Г., Кисриева А. С. и соавт. Кардиотропная активность эстрогенов при заместительной гормонотерапии в постменопаузе. //Пробл. эндокринологии, 2000. 46. N1. С. 16-20.

15. Кириченко A.A., Демельханова Т.С., Рязанцев А.А и соавт. Терапия моэксиприлом женщин с артериальной гипертензией в постменопаузе и его влияние на остеопороз. Кардиология. 2005; 7: 49-53.

16. Коршикова Р. Л., Малевич Ю. К., Щуревич Н. И. и др. Заместительная гормонотерапия у женщин в пре- и постменопаузе //Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: Сб. науч. тр. Минск. 1998. С. 7687.

17. Крюченкова М. Е. Заместительная гормональная терапия у пациенток периода постменопаузы с сердечно-сосудистыми заболеваниями: автореф. дисс. канд. мед. наук / Рос. гос. мед. ун-т. М., 1999. - 27 с.

18. Кузнецов В.Ф. Вертеброневрология. Клиника, диагностика, лечение заболеваний позвоночника «Книжный дом», Минск - 2004г

19. Кулавский В. А. Репродуктивное здоровье женщин среднего и старшего возраста.//Здравоохр. Башкортостана, 1998. N2. С. 93-94.

20. Кулаичев А.П. Компьютерная электрофизиология, издание 3-е -издательство Московского университета 2002г.

21. Кулаков В. И., Прилепская В. Н., Назарова Н. М. и соавт. Лечение урогенитальных нарушений у женщин в постменопаузе: Обзор. //Акушерство и гинекология 1997. N2. С. 10-12.

22. Маличенко С. Б. Дисметаболичекий постменопаузальный синдром: Клиника, диагностика, лечение: автореф. дисс. д-ра мед. наук / Рос. мед. акад. последиплом. Образования. М., 1998.- 38 с.

23. Маличенко С. Б. Принципы диагностики, профилактики и фармакотерапии постменопаузального Симптомокомплекса. //Клинич. геронтология, 1999. N 1. С. 60-70.

24. Марченкова JI. А. Дифференцированный подход к гормональной терапии постменопаузального остеопороза: автореф. дисс. канд. мед. наук / Моск. обл. н.-и. клинич. ин-т им. М. Ф. Владимирского. М., 1999.-22 с.

25. Медведев М. В., Хохолин В. Л. Ультразвуковая диагностика рака эндометрия в постменопаузе : (Обзор литератуты). // Ультразвуковая диагностика, 1995. N3. С. 14-20.

26. Мельниченко Г. А., Беркетова Т. Ю., Рагозин А. К. Менопауза и постменопауза. //Современные концепции клинической эндокринологии: Материалы 1-го Моск. съезда эндокринологов, 14-26 апр. 1997 г., Москва М. 1997. С. 233-252.

27. Мендель О.И., Никифоров A.C. Остеохондроз позвоночника: патогенез, неврологические проявления и современные подходы к лечению.//РМЖ, том.17, №15, с.74-81.

28. Михайленко A.A. Топическая диагностика в неврологии Спб.: Гиппократ, 2000

29. Неретин В.Я., Якушин М.А. Алгоритм диагностики периферических парезов верхней конечности Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова, №9 - 2003г.

30. Неретин В.Я., Якушин М.А. Алгоритм диагностики периферических парезов верхней конечности Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова, №8 - 2003г.

31. Неретин В.Я., Якушин М.А., Богданов Б.Б., Горенков Р.В Новый подход к определению зон чувствительной иннервации Журнал неврологии и психиатрии им. С.С.Корсакова, №3 - 2002г.

32. Никифоров A.C. , Коновалов А.Н., Гусев Е.И. Клиническая неврология Москва, «Медицина» - 2002г.

33. Попелянский А.Я. Клиническая пропедевтика мануальной медицины -«МЕДпресс-информ», Москва 2003г

34. Попелянский Я.Ю. Нервные болезни «Медицина», Москва - 2002г

35. Попков С. А., Авсецин А. И., Ерманкж А. Е. и соавт. Роль гормональной заместительной терапии в коррекции липидных нарушений у женщин в постменопаузе. //Острые заболевания и повреждения органов брюшной полости: (Сб. науч. работ) М. 1996. Т. 5. С. 118.

36. Попов Э.Н. Клинико-патогенетическое обоснование комбинированного лечения гиперпластических процессов эндометрия у женщин перименопаузального возраста: автореф. дисс. канд. мед. наук / Гос мед ун-т им. И.П. Павлова. С- Петербург. - 1996. - 18 с.

37. Прилепская В.Н., Царева Н.В. Менопауза: возможности заместительной гормонотерапии //РМЖ, 2007, №12, с.65-68.

38. Репина М. А. Подходы к профилактике сосудистых нарушений у женщин в возрасте пери- и постменопаузы. //Пробл. репродукции, 1996. N3. С. 55-58.

39. Репина М. А., Зинина Т. А. Заместительное лечение эстрогенами с помощью трансдермальных пластырей. //Рос. мед. журн., 1999. N 1. С. 40.

40. Родионова С. С. Постменопаузальная форма остеопороза. //Терапевтический архив, 1997. 69. N10. С. 21-24.

41. Савельева Г. М., Бреусенко В. Г., Асратова И. М. и соавт. Проблемы постменопаузального периода. //Харьковский мед. журнал 1997. N 1. С. 29-32

42. Савельева Г. М., Бреусенко В. Г., Каппушева JI. М. Постменопауза. Физиология и патология. // Вестник Российской, ассоциации акушеров-гинекологов 1998. N2. С. 45-49.

43. Самойлов В.И. Синдромологическая диагностика заболеваний нервной системы Спецлит, СПб, 2001г.

44. Скоромец A.A., Скоромец А.П., Скоромец Т.А. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. Руководство для врачей. 5-е издание — СПб, «Политехника» 2004г Стр.314-316

45. Сметник В. П. Климактерические расстройства и принципы заместительной гормонотерапии.//Терапевтический архив, 1995. 67. N 10. С. 70-74.

46. Сметник В.П. Кулакова В.И. Руководство по климактерию. М., 2001, 685 с.

47. Сметник В.П., Шестакова И.Г. Менопауза и сердечно-сосудистая система // Терапевтический архив, 1999, т. 71, №10, с. 61-65.

48. Соков Л.П., Соков Е.Л., Соков С.Л. Клиническая нейротравматология и нейроортопедия ИД "Камерон", Москва - 2004г.

49. Стеколыцикова О.Д Особенности метаболических нарушений и заместительная гормонотерапия в пери- и постменопаузе у больных инсулин независимым сахарным диабетом. //Пробл. эндокринологии, 1999. 45. N4. С. 37-40.

50. Тихомиров А.Л., Олейник Ч.Г. Проблемы климактерия и заместительная гормональная терапия у женщин в постменопаузе с использованием препарата Фемостон (1/5) // Русский медицинский журнал, 2003, т. 11, № 14, с.23-26.

51. Триумфов A.B. Топическая диагностика заболеваний нервной системы. Краткое руководство, 13-е издание Москва, «МЕД-пресс» - 2003г

52. Ушкалова С.Г. Климактерические расстройства у женщин в постменопаузе с гипофункцией щитовидной железы и их гормональнаякоррекция: автореф. дисс.канд. мед. наук / Научный Центр Акушерства, Гинекологии и Перинатологии РАМН. М., 2002. - 24 с.

53. Черейская Н. К., Шаповаленко С. А., Шуганов Е. Г. и соавт. Коррекция метаболических нарушений у женщин перименопаузального периода. //Вестник Российской ассоциации акушеров-гинекологов 1999. N 3. С. 98-100.

54. Шилов A.M. Актовегин в лечении заболеваний центральной и периферической нервной системы // РМЖ, 2004, №2, с. 112-114.

55. Шток В.Н., Левин О.С., группа авторов Справочник по формированию клинического диагноза болезней нервной системы "Медицинское информационное агенство", Москва - 2006г.

56. Якушин М.А., Неретин В.Я., Гилинская Н.Ю., Герасимов А.В. Плечевая плексопатия. Индикаторная диагностика. Лечение. Москва, Гардарики - 2005г.

57. Alcazar J.L. Endometrial sonographic findings in asymptomatic, hypertensive postmenopausal women //J.Clin.Ultrasound.2000.-28.(4.): 175.-8.: 175-178.

58. Amit, Z. Weiner, N. Ganem, H. Kerner, C. L. Edwards, A. Kaplan, and D. Beck. The diagnostic value of power Doppler measurements in the endometrium of women with postmenopausal bleeding //Gynecol.Oncol.2000.-77.(2.):243.-7. :243-247.

59. Barnabei V. M., Phillips Т. M. and J. Hsia. Plasma homocysteine in women taking hormone replacement therapy: the Postmenopausal Estrogen/Progestin Interventions (PEPI) Trial //J.Womens.Health Gend.Based.Med.1999.-8.(9.): 1167.-72.: 1167-1172.

60. Berning, C. van Kuijk, H. J. Bennink, and В. C. Fauser. Absent correlation between vaginal bleeding and oestradiol levels or endometrial morphology during tibolone use in early postmenopausal women //Maturitas 2000.-35.(l.):81.-8.:81-88.

61. Blumel J. E., Castelo-Branco C., Binfa L., Gramegna G., Tacla X., Aracena В., Cumsille M. A. and A. Sanjuan. Quality of life after the menopause: a population study//Maturitas 2000.-34.(1.): 17.-23.: 17-23.

62. Boroditsky R. S. Balancing safety and efficacy focus on endometrial protection//J.Reprod.Med.2000.-45.(3.Suppl.):273.-84.:273-284.

63. Brophy F., Crouch M. A., Ruffin D. M., Wazny L. D. and J. M. McKenney. Pharmacotherapy of dyslipidemia in postmenopausal women: weighing the evidence //J.Womens.Health Gend.Based.Med.l999.-8.(7.):901.-17.:901-917.

64. Burry K. A., Patton P. E. and K. Hermsmeyer. Percutaneous absorption of progesterone in postmenopausal women treated with transdermal estrogen //Am. J.Obstet.Gynecol. 1999.-180.(6.Pt. 1.): 1504.-11.: 1504-1511.

65. Byijalsen, N. H. Bjarnason, and C. Christiansen. Progestational effects of combinations of gestodene on the postmenopausal endometrium during hormone replacement therapy //Am J.Obstet.Gynecol. 1999.-180.(3 .Pt.l.):539.-49.:539-549.

66. Castro-Costa C.M., Oria R.B., Vale O.C. Arruda J.A., Horta W.G. et al.

67. Choi S. W., Lee H. N., Kang S. J. and H. O. Kim. A case of cutaneous endometriosis developed in postmenopausal woman receiving hormonal replacement //J.Am.Acad.Dermatol. 1999.-41 (2.Pt.2.): 327.-9.:327-329.

68. Curt A. Motor neuron diseases in the university hospital of Fortalesa Arg. Neuropsiquiatr., 58(4) - 2000

69. Douchi T., Yamamoto S., Oki T., Maruta K., Kuwahata R., Yamasaki H. and Y. Nagata. The effects of physical exercise on body fat distribution and bone mineral density in postmenopausal women // Maturitas 2000.-35.(1.):25.-30.:25-30.

70. Fisman E.Z., Tenenhaum A., Pines A. Systemic hypertension in postmenopausal women: a clinical approach. Curr. Hypertens. Rep. 2002. Dec.: 4 (6): 464-70.

71. Fitzpatrick L. A. Selective estrogen receptor modulators and phytoestrogens: new therapies for the postmenopausal women //Mayo Clin.Proc.1999.-74.(6.):601.-7.:601-607.

72. Grady D. Cardiovascular disease outcomes during 6.8 years of hormone therapy, heart and estrogen/progestin replacement study follow-up (HERS II).//JAMA.- 2002.- Vol. 288.- N.1.-P.49-57.

73. Jensen, E. J. Higginbotham, G. M. Guzinski, I. .L. Davis, and N. J. Ellish. A survey of ocular complaints in postmenopausal women // J. Assoc. Acad.Minor.Phys.2000.-11 .(2.-3 .):44.-9. :44-490.

74. MoscaL, CollinsP, Herrington DM. et al.- Circulation.- 2001.- Vol.104.-P.499-503.

75. Raudaskoski T., Tomas C. and T. Laatikainen. Insulin sensitivity during postmenopausal hormone replacement with transdermal estradiol and intrauterine levonorgestrel //Acta Obstet.Gynecol.Scand. 1999.-78.(6.): 540.-5.:540-545.

76. Sister Liza, K. Rameshkumar, and Sister Lillian. Value of endometrial aspiration cytology in assessing endometrial status in symptomatic peri and postmenopausal women //Indian J.Cancer 1999.-36.(l.):57.-61.:57-61.

77. Tesoro M. R., Borgida A. F., MacLaurin N. A. and C. M. Asuncion. Transvaginal endometrial sonography in postmenopausal women taking tamoxifen //Obstet.Gynecol.l999.-93.(3.):363.-6.:363-366.

78. Wahab M., Thompson J., Hamid B., Deen S. and F. Al-Azzawi. Endometrial histomorphometry of trimegestone-based sequential hormone replacement therapy: a weighted comparison with the endometrium of the natural cycle. //Hum.Reprod.l999.-14.(10.):2609.-18.

79. World Health Organization-International Society of Hypertension Guidelines for the Management of Hypertension // J.Hypertens.-1999.-Vol. 17.-P.151-185.

80. Writing Group for the Women's Health Initiative Investigators. Risks and benefits of estrogen plus progestin in healthy postmenopausal women. // JAMA.- 2002.-Vol. 288.- N.3.- P.321- 333.