Комплексныйм анализ инвалидности вследствие болезней эндокринной системы у детей в Российской Федерации и медико-социальная реабилитация. тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.02.06, кандидат медицинских наук Дриняева, Екатерина Андреевна

• Дриняева, Екатерина Андреевна
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Дриняева, Екатерина Андреевна

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

ГЛАВА II ОРГАНИЗАЦИЯ И МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ

ГЛАВА III АНАЛИЗ ИНВАЛИДНОСТИ ВСЛЕДСТВИЕ

БОЛЕЗНЕЙ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ ПО ОБРАЩАЕМОСТИ В БМСЭ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ В ДИНАМИКЕ ЗА 5 ЛЕТ (2005-2009 гг.)

3.1 Первичная инвалидность

3.2 Повторная инвалидность

3.3 Общая инвалидность

ГЛАВА IV ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ИНВАЛИДНОСТИ ВСЛЕДСТВИЕ БОЛЕЗНЕЙ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТСКОГО НАСЕЛЕНИЯ В ОКРУГАХ И СУБЪЕКТАХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

4.1 Первичная инвалидность

4.2 Повторная инвалидность

4.3 Общая инвалидность

ГЛАВА V СОЦИАЛЬНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ И КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ИНВАЛИДНОСТИ ВСЛЕДСТВИЕ БОЛЕЗНЕЙ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ У ДЕТЕЙ

ГЛАВА VI МЕДИКО-СОЦИАЛЬНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ ДЕТЕЙ-ИНВАЛИДОВ С ПАТОЛОГИЕЙ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Комплексныйм анализ инвалидности вследствие болезней эндокринной системы у детей в Российской Федерации и медико-социальная реабилитация.»

Актуальность исследования

Эндокринология определилась в самостоятельную дисциплину во второй половине XIX века. Развитию эндокринологии в нашей стране посвятили свои работы И.И. Дедов, 1995, 2003; М.И. Балаболкин, 1998, 2000, 2002; Э.П. Касаткина, 1999, 2000; Т.Л. Кураева, 2000, 2002, 2003; Н.П. Шабанов, 2003; Е.Б. Кравец, 2007 и др.

Эндокринология - это наука, изучающая работу желез внутренней секреции, функции и механизм взаимодействия гормонов, вырабатываемых эндокринными железами, их роль в организме в норме и при патологии. Эндокринная система является индикатором деятельности всех органов и систем, это ее основная задача, которую данная система выполняет в тесном контакте с центральной нервной системой и иммунными структурами (Е.Б. Кравец, 2007).

По прогнозам ВОЗ, на планете число больных сахарным диабетом в 2010 г. было 239,4 млн человек, к 2020 г. это число увеличится до 300 млн человек, из них более 5% составляют дети и подростки. Эпидемиологические исследования в различных странах свидетельствуют об увеличении заболеваемости детей и подростков сахарным диабетом в последние десятилетия. Во многих странах мира созданы национальные регистры сахарного диабета детского и подросткового возраста. Широкая вариабельность заболеваемости может быть объяснена генетическими различиями и факторами окружающей среды. Установлено, что заболеваемость повышается с удалением от экватора (феномен «широтного градиента»).

Проблеме инвалидности вследствие болезней эндокринной системы у взрослого населения посвящены работы М.Э. Целиной, 2001-2003; проблеме сахарного диабета - работы О.Ю.Василенко, 2009-2010. Однако они изучали проблему инвалидности у взрослого населения. Имеются единичные статьи О.Ю.Василенко об этиологии и патогенезе сахарного диабета у подростков, а также значимости заболеваемости сахарным диабетом у детей.

Вместе с тем, детального исследования проблем инвалидности вследствие болезней эндокринной системы у детей не проводилось. Эндокринные заболевания у детей имеют свои особенности. Не определена распространенность инвалидности у детей в Российской Федерации, не изучены социально-гигиеническая и клиническая характеристика инвалидности, не разработаны рекомендации по медико-социальной реабилитации этого контингента инвалидов.

Все вышеизложенное определило актуальность и необходимость настоящего исследования и определило его цель и задачи.

Цель исследования

На основе изучения инвалидности вследствие болезней эндокринной системы у детей в Российской Федерации определить закономерности ее формирования и разработать рекомендации по медико-социальной реабилитации этого контингента инвалидов.

Задачи исследования

1. Провести анализ инвалидности (первичной и повторной) вследствие болезней эндокринной системы у детей в Российской Федерации в динамике за 5 лет (2005-2009 гг.).

2. Определить закономерности формирования общего контингента детей-инвалидов вследствие болезней эндокринной системы у детей по об' ращаемости в БМСЭ РФ в 2005-2009 гг.

3. Оценить состояние инвалидности вследствие болезней эндокринной системы у детей в округах и субъектах Российской Федерации (первичной, повторной и общей) и выделить субъекты с различным уровнем инвалидности.

4. Определить социально-гигиеническую и клиническую характеристику инвалидности у детей вследствие болезней эндокринной системы с учетом тендерных особенностей.

5. Разработать рекомендации по медико-социальной реабилитации детей-инвалидов вследствие болезней эндокринной системы.

Научная новизна исследования

Проведен комплексный анализ первичной, повторной и общей инвалидности вследствие болезней эндокринной системы у детей и определены закономерности формирования инвалидности в Российской Федерации.

Изучено состояние инвалидности вследствие болезней эндокринной системы у детей в округах и субъектах Российской Федерации, проведено их ранжирование по распространенности инвалидности и выделены субъекты с различным уровнем детской инвалидности.

Определена социально-гигиеническая и клиническая характеристика детей-инвалидов вследствие болезней эндокринной системы с учетом тендерных особенностей.

Разработаны рекомендации по медико-социальной реабилитации детей-инвалидов вследствие болезней эндокринной системы.

Практическая значимость работы

Результаты комплексного анализа инвалидности вследствие болезней эндокринной системы у детей в Российской Федерации, округах и субъектах являются информационной базой для разработки комплексных целевых программ по социальной поддержке инвалидов на федеральном уровне.

Определенная социально-гигиеническая и клиническая характеристика инвалидности у детей вследствие болезней эндокринной системы, а также выявленные потребности детей в реабилитации и разработанные рекомендации по медико-социальной реабилитации являются методической основой для разработки индивидуальных программ реабилитации (ИПР) в целях интеграции детей-инвалидов в семью и общество.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Результаты комплексного анализа первичной и повторной инвалидности вследствие болезней эндокринной системы у детей в РФ с учетом пола и возраста, а также распространенность инвалидов в детском населении.

2. Закономерности формирования общей инвалидности вследствие болезней эндокринной системы у детей в РФ, которые формируются в основном за счет повторно признанных инвалидов в возрасте 8-14 лет и 1517 лет.

3. Результаты анализа состояния инвалидности в округах и субъектах Российской Федерации с выделением субъектов с высоким уровнем инвалидности детского населения для принятия срочных мер по улучшению ситуации.

4. Социально-гигиеническая и клиническая характеристика инвалидности у детей с болезнями эндокринной системы, которые являются методической основой при вынесении экспертного заключения специалистами БМСЭ.

5. Разработаны рекомендации по медико-социальной реабилитации детей-инвалидов вследствие болезней эндокринной системы с целью их интеграции в семью и социальную реальность.

Апробация работы

Работа прошла апробацию на межотделенческой конференции ФГУ «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы». Основные положения работы доложены на научно-практической конференции по проблемам медико-социальной экспертизы в Уральском Федеральном округе, 2009 г., научно-практической конференции «Современные проблемы организации и качества медико-социальной экспертизы и пути их решения» Москва, 2009 г. Полученные в результате исследования данные использованы в образовательном процессе при проведении циклов тематического усовершенствования специалистов учреждений МСЭ в г. Москве, Республике Татарстан, Московской, Ульяновской, Ярославской областях.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, в том числе 3 в изданиях, рекомендованных ВАК Российской Федерации.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложены на 228 страницах печатного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, который содержит источников. Работа иллюстрирована 57 таблицами и 37 рисунками и диаграммами.

Заключение диссертации по теме «Медико-социальная экспертиза и медико-социальная реабилитация», Дриняева, Екатерина Андреевна

выводы

1. Анализ первичной инвалидности вследствие болезней эндокринной системы у детей в РФ выявил следующие особенности: число инвалидов снижается, в структуре инвалидности вследствие всех болезней они составляют 5,9%; уровень в среднем равен 1,6 на 10 тыс. детского населения; в структуре по полу преобладают мальчики - 52,6%), девочек - 47,4%; уровень инвалидности незначительно выше у мальчиков; в структуре по возрасту больше инвалидов в возрасте 8-14 лет - в среднем 44,7% и уровень выше в этой возрастной группе — 1,8 на 10 тыс. соответствующего населения.

2. Анализ повторной инвалидности вследствие болезней эндокринной системы у детей в РФ в 2005-2009 гг. выявил другие особенности: число повторно признанных инвалидов значительно- больше, уровень инвалидности значительно больше - в среднем равен 5,7 на 10 тыс. детского населения; в структуре по полу преобладают мальчики — 50,9%>, девочек — 49,1%о от общего числа; уровень инвалидности отличается незначительно -у мальчиков в среднем равен 6,3, у девочек - 6,4 на 10 тыс. соответствующего населения, однако постепенно увеличивается; в структуре по возрасту преобладают инвалиды в возрасте 8-14 лет, которые составляют 45,7% от общего числа, в то время как наиболее высокий уровень инвалидности в возрасте 15-17 лет - составляет в среднем 8,7 на 10 тыс. соответствующего населения; обращает внимание, что во всех возрастных группах уровень инвалидности постепенно увеличивается (кроме инвалидов до 3 лет).

3. Общая инвалидность формируется в основном за счет повторно признанных инвалидов, которые составляют 79,9%), первично признанные инвалиды - 20,1%; уровень инвалидности высокий, в среднем равен 8,0 на 10 тыс. детского населения; в структуре по полу незначительно преобладают мальчики - 51,2%о, девочек - 48,8%), значительной разницы уровня инвалидности у мальчиков и девочек нет — 7,9 и 8,0 на 10 тыс. детского населения; в структуре по возрасту преобладают инвалиды в возрасте 8-14 лет — 44,9%; уровень инвалидности выше в возрасте 8-14 лет и постоянно увеличивается с 8,0-9,0 в 2005-2006 гг. до 10,8-11,0 в 2008-2009 гг., в среднем равен 9,8 на 10 тыс. соответствующего населения. Высокий уровень инвалидности и в возрасте 15-17 лет - увеличивается с 9,2-9,5 в 2005-2006 гг. до 10,1-10,4 в 2008-2009 гг.; в среднем равен 9,9 на 10 тыс. соответствующего населения.

4. Наиболее высокий уровень инвалидности и первые ранговые места по уровню первичной инвалидности заняли: Чеченская Республика -4,0; Вологодская область - 2,8; Курская область - 2,7; Калужская область -2,5; г. Москва - 2,4; Костромская область - 2,3; г. Санкт-Петербург - 2,3; Орловская область - 2,2; Республика Ингушетия - 2,2 на 10 тыс. детского населения.

Наиболее высокий уровень инвалидности и первые ранговые места по уровню повторной инвалидности заняли: Архангельская область - 12,8; Курская область - 12,1; Воронежская область - 10,6; Ивановская область -10,1 Тульская область - 10,0; Карачаево-Черкесская Респ. - 9,6; Ульяновская область - 9,5; Нижегородская область - 9,4; Калининградская область - 9,1 на 10 тыс. детского населения.

Наиболее высокий уровень инвалидности и первые ранговые места по уровню общей инвалидности заняли: Архангельская область - 14,9; Курская область - 14,8; Воронежская область - 12,3; Ивановская область и Тульская область - 12,1; Ульяновская область - 11,6; Калининградская область - 11,0; Нижегородская область - 10,9; Свердловская область - 10,7 на 10 тыс. детского населения.

5. В структуре инвалидности по видам патологии 1 место занимают инвалиды вследствие патологии гипоталамо-гипофизарной системы -26,2%), которая включает гипоталамический синдром, гипопитуитаризм, несахарный диабет центрального генеза, гиперфункцию гипофиза. 2 место занимают инвалиды вследствие сахарного диабета - 19,7%. 3 место занимают инвалиды вследствие патологии щитовидной железы - 18,9%. 4 место занимают инвалиды вследствие патологии надпочечников - 16,4%. 5 место занимают инвалиды вследствие нарушений эндокринных желез при болезнях, классифицируемых в других рубриках — 10,5%. 6 место занимают инвалиды с нарушением полового созревания - 4,9%. 7 место занимают инвалиды вследствие полигландулярной дисфункции - 2,4%. 8 место занимают инвалиды вследствие патологии паращитовидных желез — 0,8%.

6. Структура инвалидности у мальчиков: 1 место — патология гипо-таламо-гипофизарной системы - 37,5%; 2 место - сахарный диабет - 26,6% (чаще 1 типа); 3 место - патология надпочечников - 15,6%; 4 место - патология щитовидной железы - 12,5%; 5 место - нарушения полового созревания — 4,7%; 6 место - нарушения эндокринных желез при болезных, классифицируемых в других рубриках - 3,1% (в основном синдром Шере-шевского-Тернера, реже другие хромосомные аномалии).

7. Структура инвалидности у девочек: 1 место — патология щитовидной железы — 25,9%; 2 место - нарушения эндокринных желез при болезных, классифицируемых в других рубриках - 19,0% (другие хромосомные аномалии, реже синдром Шерешевского-Тернера); 3 место - патология надпочечников - 17,2%; 4 место - патология гипоталамо-гипофизарной системы - 13,8% (больше гипопитуитаризм, реже гипоталамический синдром и гиперфункция гипофиза); 5 место - сахарный диабет - 12% (чаще 1 типа); 6 место - нарушения полового созревания - 5,2%; 1 место - по-лигландулярная дисфункция - 4,2%; 8 место - патология паращитовидных желез - 1,7% от общего числа.

8. В медико-социальной реабилитации детей-инвалидов вследствие болезней эндокринной системы основную роль играет медицинская реабилитация, которая должна включать следующие мероприятия: восстановительная терапия: фармакотерапия; хирургическое лечение по показаниям и с учётом этапности лечения; физиотерапевтические методы; традиционные методы (иглорефлексотерапия, фитотерапия, психотерапия); лечебная физкультура и различные виды массажа; предоставление ортопедической обуви, различные виды протезирования и ортезирования; санаторно-курортное лечение; обеспечение средствами технической реабилитации (тест-полоски, глюкометры, шприц-ручки, инсулиновые помпы, весы для измерения массы тела и т.д.); диспансерное наблюдение. К социальной реабилитации необходимо подходить дифференцированно с учетом основных ее видов. В связи с тем, что в контингенте детей-инвалидов вследствие болезней эндокринной системы психические нарушения отмечаются редко, основная масса детей должна обучаться в дошкольных и школьных учреждениях общего типа -91%, в коррекционных учреждениях - 9% инвалидов. Проведение всех реабилитационных мероприятий может обеспечить полноценную интеграцию детей-инвалидов с патологией эндокринной системы в семью и общество.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Полученные аналитико-информационные материалы об инвалидности детей вследствие болезней эндокринной системы в Российской Федерации и детальные данные об инвалидности во всех округах и субъектах РФ с показателями распространенности инвалидности в детском населении являются основой для разработки комплексных дифференцированных программ по снижению инвалидности и медико-социальной реабилитации данного контингента детей-инвалидов на федеральном и региональном уровнях.

Детальную характеристику инвалидности у детей вследствие болезней эндокринной системы, структуру инвалидности по видам патологии с учетом тендерных особенностей рекомендуется учитывать врачам-экспертам бюро МСЭ при проведении освидетельствования и вынесении экспертного заключения об инвалидности.

Разработанные рекомендации по медико-социальной реабилитации детей-инвалидов вследствие болезней эндокринной системы, а также разработанные детальные программы медицинской реабилитации при всех видах патологии эндокринной системы являются методической основой для составления индивидуальных программ реабилитации (ИПР) для детей различного пола и возраста.

Учитывая особенности проведенного исследования, имеются все основания для проведения эффективной медико-социальной реабилитации детей-инвалидов вследствие болезней эндокринной системы совместно бюро МСЭ, лечебно-профилактическими учреждениями с учебными учреждениями общего типа для активного включения данного контингента инвалидов в социальную реальность.

1.

2,

3,

4,

5,

6,

7,

8, 9

10

11

12

13

14

15

16

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Дриняева, Екатерина Андреевна, 2011 год

1. Андреева М.П., Раскин A.M. Заболевания надпочечников / Многотомное руководство по внутренним болезням. Том VII. Под ред. В.Г. Баранова -М.: Медицина - 1966. - С. 422-499.

2. Аристархов В.Г., Кириллов Ю.Б., Аристархов Р.В., Угольников Е.В. Новое в лечении подострого тироидита / Материалы IV Всероссийского конгресса эндокринологов «Актуальные проблемы современной эндокринологии» СПб. - 2001. - С. 262.

3. Дедов И.И. Алгоритм диагностики и лечения болезней эндокринной системы: руководство для врачей М. - 1995. - 256 с.

4. Александрова В.К. Прогрессирование диабетической ретинопатии при быстрой компенсации углеводного обмена у подростков // Сахарный диабет- 2000, № 2. С. 61-62.

5. Аметов А. и др. Как научиться жить с диабетом. М.: Интерпракс — 1991. - 109 с.

6. Балаболкин М.И. Сахарный диабет: возможно ли обуздать его распространение и частоту поздних сосудистых осложнений? // Терапевтический архив 1993, № 10. - С. 4-9.

7. Балаболкин М.И. Эндокринология. М.: Универсум паблишинг - 1998. -584 с.

8. Балаболкин М.И. Диабетология. М.: Медицина - 2000. - 672 с. Балаболкин М.И., Клебанова Е.М., Креминская В.М. Дифференциальная диагностика и лечение эндокринных заболеваний: руководство. - М.: Медицина - 2002. - 752 с.

9. Баранов A.A., Щеплягина JI.A. Экологические и гигиенические проблемы детей и подростков. М.: Информатик- 1998. 336 с.

10. Баранов A.A., Стройкова A.C. Сахарный диабет у детей. М.: Медицина -1998.

11. Василенко О.Ю. Медико-социальная экспертиза эндокринологических больных // Материалы научно-практической конференции «Современные проблемы организации и качества медико-социальной экспертизы и пути их решения». М. - 2009. - С. 54-55.

12. Василенко О.В., Воронин A.B. Социальная значимость заболеваемости сахарным диабетом у детей // Современные проблемы МСЭ и реабилитации инвалидов. Материалы научно-практической конференции М. -2008.-С. 37-39.

13. Василенко О.Ю. Комплексная медико-социальная реабилитация инвалидов вследствие сахарного диабета // Методическое пособие М. - 2008. -35 с.

14. Василенко О.В., Воронин A.B., Смирнова Ю.А. Современный подход к медико-социальной экспертизе при эндокринных заболеваниях // Современные проблемы МСЭ. Материалы общероссийской научно-практической конференции. М. - 2006. - С. 236-248.

15. Василенко О.Ю. Методологические основы хмедико-социальной экспертизы при сахарнОхМ диабете // Методическое пособие М. - 2008. - 41 с.

16. Василенко О.Ю., Смирнова Ю.А. Методологические основы инвалидизи-рующих осложнений сахарного диабета подростков // Ж. Медико-социальная экспертиза и реабилитация детей с ограниченными возможностями М. - 2009, № 2. - С. 9-13.

17. Василенко О.Ю., Смирнова Ю.А. Психолого-педагогическая и социальная реабилитация детей-инвалидов вследствие сахарного диабета // Медико-социальная экспертиза и реабилитация детей с ограниченными возможностями М. - 2009, № 2. - С. 18-23.

18. Василенко О.В. Этиология и патогенез развития сахарного диабета у детей и подростков // Ж. Медико-социальная экспертиза и реабилитация детей с ограниченными возхможностями М. - 2009, № 3. - С. 65-72.

19. Василенко О.В. Научное обоснование соврехменных подходов к медико-социальной экспертизе и реабилитации инвалидов вследствие сахарного диабета // Автореферат дисс. . докт. хмед. наук Москва - 2009. - 45 с.

20. Герасимов Г.С., Свириденко Н.Ю. Йоддефицитные заболевания / Болезни органов эндокринной системы (под ред. И.И. Дедова) - М.: Медицина -2000.-С. 311-327

21. Герасимов Г.А. Йоддефицитные заболевания в России. М.: Адахмант -2002.- 159.

22. Голохвастов H.H. Первичный гиперпаратиреоз // Санкт-Петербургские врачебные ведомости 1994, № 6. - С. 49-53.

23. Гуркин Ю.А., Богданова Е.А. Задержка полового развития / Ювенильная гинекология. Пособие для врачей СПб.: Миа-пресс - 1993. - С. 9-16.

24. Дедов И.И., Дедов В.И. Биоритмы гормонов М.: Медицина - 1992. - 256 с.

25. Дедов И.И., Юденич О.Н., Герасимов Г.А., Смиронов Н.П. Эндемический зоб: проблемы и решения // Проблемы эндокринологии 1992, № 3. — С. 6-15.

26. Дедов И.И., Тюльпаков А.Н., Петеркова В.А. Соматотропная недостаточность М.: ИндексПринт - 1998. - 304 с.

27. Дедов И.И. Эпидемиологические исследования сахарного диабета типа 1 в детском возрасте в Европе // Сахарный диабет 2003, № 1. - С. 2-6.

28. Дедов И.И. и др. Сахарный диабет у детей и подростков: руководство для врачей. М.: Универсум Паблишн - 2003. - 391.

29. Дедов И.И., Фадеев В.В. Введение в диабетологию. М.: Берег - 1998. -304.

30. Дедов И.И., Шестакова М.В. Диабетическая нефропатия. М.: Универсум Паблишн-2000.-240.

31. Дедов И.И., Шестакова М.В., Максимова М.А. Федеральная целевая программа «Сахарный диабет». Методические рекомендации. М. - 2002. -88 с.

32. Жуковский М.А. Детская эндокринология. М.: Медицина - 1995. - 656 с.

33. Жуковский М.А., Бурая Т.И., Кузнецова Э.С. Врожденные дисфункции коры надпочечников у детей. М.: Медицина - 1977. - 280 с.

34. Зайчик А.Ш., Утехин В.И., Чурилов Л.П., Слободской Е.В. // Патофизиология сахарного диабета. Нарушения иммунитета и метаболические расстройства. Ч. l.-СПб.: ЛПМИ- 1995.-С. 86-187.

35. Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П. Патофизиология. Т. III: Механизмы развития болезней и синдромов: Т. III, книга 1. Патофизиологические основы гематологии и онкологии СПб.: ЭЛБИ - 2002. - 504 с.

36. Зайчик А.Ш., Чурилов Л.П., Утехин В.И., Ирошникова Г.П., Фокин A.C., Беляева И.В. Введение в экспериментальную патологию. Учебное пособие СПб.: ЭЛБИ-СПб. - 2003. - 384 с.

37. Камардин Л.Н., Иванова Т.В. Хирургическое лечение зоба в детском и юношеском возрасте / Вопросы хирургической патологии щитовидной железы. Труды ЛОТКЗПМИ. Том 77/под ред. Л.Н. Камардина и В.Ю. Петрова Л. - 1997. - С. 51 -54.

38. Кандрор В.И. Заболевания надпочечников. Анатомия и физиология / Старкова Н.Т. (ред.). Клиническая эндокринология: руководство М.: Медицина-1991.-С. 278-296.

39. Касаткина Э.П. Сахарный диабет у детей. М.: Медицина - 1990. - 272 с.48