Комплексное ультразвуковое исследование в диагностике и хирургическом лечении первичного гиперпаратиреоза тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат наук Салиба, Максим Бошрович

• Салиба, Максим Бошрович
• кандидат наук
• 2014

Оглавление диссертации кандидат наук Салиба, Максим Бошрович

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДНИЕ

гплпл л АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ 1 ЛАЬА 1т ПЕРВИЧНОГО ГИПЕРПАРАТИРЕОЗА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Распространённость первичного гиперпаратиреоза и его клиническое течение в условиях скрининга гиперкальциемии

1.2 Влияние морфологического исследования околощитовидных желёз на тактику и результаты хирургического лечения первичного гиперпаратиреоза

1.3 Инструментальная топическая диагностика околощитовидных желёз при первичном гиперпаратиреозе.

1.3.1 История становления инструментальной топической диагностики околощитовидных желёз при первичном гиперпаратиреозе

1.3.2 История становления ультразвукового исследования околощитовидных желёз

1.3.3 Современное место ультразвукового исследования околощитовидных желёз при первичном гиперпаратиреозе

ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ (МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ)

2.1 Общая характеристика обследованных больных

2.2 Частные характеристики клинических наблюдений.

2.2.1 Клиническая диагностика

2.2.2 Лабораторная диагностика

2.3 Общая характеристика анализируемых методов топической диагностики

2.4 Характеристика ультразвукового исследования околощитовидных желёз.

2.4.1 Общая характеристика ультразвукового исследования

2.4.2 Эхотопография изменённых околощитовидных желёз

2.5 Характеристика проведённых оперативных вмешательств

2.6 Методы статистической обработки данных

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ «КОМПЛЕКСНОГО» УЗИ ПРИ ПЕРВИЧНОМ ГИПЕРПАРАТИРЕОЗЕ.

3.1 Эхосемиотика и ультрасонометрия околощитовидных желёз

3.2 Возможности допплерографии и вспомогательных приёмов ультразвукового сканирования шеи в объективизации околощитовидных желёз

3.3 Значение тиреопатии в ультразвуковой дифференцировке околощитовидных желёз

3.4 Результаты и алгоритм «комплексного» ультразвукового исследования шеи у пациентов с первичным гиперпаратиреозом

3.5 Возможности ультразвуковой фасциально-футлярной диагностики околощитовидных желёз

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНОГО ГИПЕРПАРАТИРЕОЗА.

4.1 Результаты планового морфологического исследования

4.2 Факторы прогноза эффективности лечения первичного гиперпаратиреоза

4.3 Функциональное состояние околощитовидных желёз после операции

4.4 Роль «комплексного» ультразвукового исследования в тактике хирургического лечения первичного гиперпаратиреоза

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

гпт Гиперпаратиреоз

РШ Жаберная дуга III

Р IV Жаберная дуга IV

иПТГ Интактный паратиреоидный гормон

ИОУЗИ Интраоперационное ультразвуковое исследование

кт Компьютерная томография

МРТ Магнитно-резонансная томография

мпкт Минеральная плотность костной ткани

ощж Околощитовидная железа

птг Паратиреоидный гормон

птэ Паратиреоидэктомия

пгпт Первичный гиперпаратиреоз

УЗИ Ультразвуковое исследование

щж Щитовидная железа

Са++ Ионизированный кальций крови

Са общ Общий кальций крови

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Комплексное ультразвуковое исследование в диагностике и хирургическом лечении первичного гиперпаратиреоза»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

В мире ежегодно выявляют 4 млн. человек, страдающих первичным гиперпаратиреозом [59,61,62,120,147]. Сегодня это заболевание входит в тройку самых распространенных эндокринопатий (после сахарного диабета и заболеваний ЩЖ) [11,13,15,27,32,33,36,44,46,48,51,57,62,147]. В ряду причин гиперкалыдаемического синдрома данное заболевание занимает второе место (после онкологических заболеваний) [35,94,97,127,158]. Единственным патогенетически обоснованным методом лечения первичного гиперпаратиреоза остается хирургический

[9,27,29,32,42,100,109,119,130,140,142,152]. Запоздалая операция служит основной причиной тяжёлых и необратимых осложнений [4,5,16,17,18,26,28,33,34,35,40,41,45,114,120,141,158,160,161]. Помимо

своевременности, залогом надлежащего качества жизни пациентов с первичным гиперпаратиреозом является адекватность объёма хирургического вмешательства [14,15,33,36,44,107, 138,140,161].

Сложность своевременной диагностики первичного гиперпаратиреоза обусловлена неспецифичностью клинических симптомов

[2,5,10,14,16,35,45,46,66,69,108,127,129,157,167]. Это послужило причиной разработки дополнительных методов раннего выявления первичного гиперпаратиреоза, главным из которых с 60-х годов стал скрининг гиперкальциемии [12,13,27,32,44,51,52,59,61,63,69]. В результате, в некоторых странах Европы и Северной Америки резко увеличилось количество новых наблюдений первичного гиперпаратиреоза. С течением времени усиленные меры по борьбе с развившейся «эпидемией» первичного гиперпаратиреоза отразились на клиническом течении [6,8,10,11,13,32,33,46,59,61,62,65,120,127,129,158,167]. Сегодня, в странах, где продолжается скрининг гиперкальциемии, почти все пациенты с первичным гиперпаратиреозом получают специализированную

хирургическую помощь на доклинической стадии заболевания [10,29,36,44,62,107,114,127,131,138,161]. В тоже время в РФ целевой программы по скринингу и профилактике первичного гиперпаратиреоза нет.

Помимо своевременности, важное значение в лечении первичного гиперпаратиреоза принадлежит объему операции

[11,12,27,29,42,60,68,78,100,109,119]. Удаление солитарной аденомы ОЩЖ приводит к излечению эндокринопатии. Первичное множественное поражение ОЩЖ требует тотальной ПТЭ, которая на практике реализуется удалением трех с половиной ОЩЖ или удалением трех ОЩЖ и аутотрансплантацией четвёртой [60,78,76,84,112133].

По данным большинства авторов, первичный гиперпаратиреоз обусловлен солитарной опухолью в 80-85% (почти всегда аденомой). Меньшую долю (10-15%) занимают множественные поражения ОЩЖ (диффузная гиперплазия, аденоматозная гиперплазия, двойные аденомы) [9,11,22,84,87,106,112,125,128,135,139].

Главные трудности хирургического лечения первичного гиперпаратиреоза связаны с выявлением изменённой ОЩЖ (среди нескольких) и определением тактики (солитарная или множественная ПТЭ). В противном случае потребуются хирургические вмешательства по поводу персистенции или рецидива гиперпаратиреоза. Повторные операции заведомо сложнее с точки зрения обнаружения ОЩЖ, а кроме того представляют больший риск развития ятрогенных осложнений [24,26,30,73,145,160,162,166]. Таким образом, мероприятия, определяющие локализацию и объём оперативного вмешательства, являются одними из приоритетных в хирургии первичного гиперпаратиреоза.

Анализируя исторические аспекты, следует отметить, что длительное время эксплоративная цервикотомия была безальтернативна и демонстрировала высокую эффективность (95-97%). При последней визуально выявляют все ОЩЖ и подвергают срочному гистологическому исследованию минимум две. Однако в дальнейшем, по мере распространения

«эпидемии» первичного гиперпаратиреоза ведущую роль отвоевала односторонняя ревизия ОЩЖ посредством щадящих хирургических доступов.

Преимущества срочного гистологического исследования, как объективного метода дифференциальной диагностики аденомы и гиперплазии трудно оспоримы, однако на западе данный метод потерял свою актуальность. Более того, гистологическое исследование не позволяет в полной мере определить первичность поражения ОЩЖ [23,78,125,144,146,165]. Не меньшим недостатком является травматичность процедуры, которая в условиях преимущественно солитарного поражения (50-85% пациентов) ОЩЖ становится чрезмерной.

В последние три десятилетия был разработан целый арсенал неинвазивных инструментальных методов топической диагностики [81,90,95,117,141,148,155]. В практике врача-хирурга стало доступно дооперационное определение локализации изменённой ОЩЖ. Всё это привело к тому, что с начала 90-х годов 20 века, срочное гистологическое исследование начало уступать свои позиции [60,68,78,99,124,133,136]. При этом следует обратить внимание, что данное обстоятельство совпало по времени с внедрением в хирургическую практику щадящих доступов на ОЩЖ [130].

В конце XX века, преимущественно в западных странах, односторонние вмешательства на ОЩЖ при первичном гиперпаратиреозе завоевали большую популярность, чем окончательно упразднили метод срочного гистологического исследования [71,73,83,99,102,109,149,163]. Весьма полезным для исключения множественного поражения ОЩЖ при односторонних доступах стал интраоперационный срочный анализ иПТГ крови [79,93,101,128]. Однако его малодоступность и неоднозначность в оценке первичности поражения ОЩЖ ограничивает повсеместное применение [67,71,83,102,150,163]. Более того, малоизучен вопрос целесообразности данной методики в тех странах, где нет скрининга

гиперкальциемии и где клиническая картина первичного гиперпаратиреоза представлена чрезвычайно разнообразно.

Таким образом, вопрос объёма хирургического вмешательства при первичном гиперпаратиреозе кажется решённым, однако только если рассматривать его в узком контексте. Учитывая неоднозначность срочного гистологического и гормонального исследований, актуальность приобретает вопрос дополнительного улучшения результатов обследования пациентов с первичным гиперпаратиреозом. Одним из приоритетных направлений является дооперационная инструментальная топическая диагностика.

Универсального способа определения локализации ОЩЖ не существует, а широкий спектр известных методов диагностики это подтверждает. Отечественные исследования по данному вопросу представлены единичными учреждениями, несмотря на повсеместное внедрение высокотехнологичных методов диагностики.

В зависимости от поставленных задач и условий, УЗИ наиболее выгодно отвечает современным требованиям хирургии [3,7,11, 23,39,42,43,75,88,89,91,110,118,126,153,154,156,164], однако общепризнанной методологии ультразвуковой ревизии органов шеи при первичном гиперпаратиреозе нет.

Долгое время недостаточная информативность УЗИ не позволяла ему занять достойное место в топической диагностике первичного гиперпаратиреоза. Ультразвуковые аппараты последнего поколения, обладающие высокой разрешающей способностью и вспомогательными сонографическими режимами, значительно расширили возможности определения точной топической локализации ОЩЖ при первичном гиперпаратиреозе [3,23,42,90,110,118,141,155]. Несомненно, что большое значение в развитии УЗИ сыграли достижения предоперационной лабораторной диагностики первичного гиперпаратиреоза, ставшие дополнительным гарантом адекватности ПТЭ.

Ввиду широкого распространения первичного гиперпаратиреоза и доступности УЗИ в поликлинической практике, немаловажным является определение места УЗИ на уровне первичного медицинского звена.

Всё большее значение, в последнее время, при различных оперативных вмешательствах приобретает ИОУЗИ [3,19,20,89,113,118,137]. Благодаря миниатюрным, стерилизуемым ультразвуковым датчикам стало возможным установление точной локализации патологического очага, его топографоанатомического взаимоотношения с окружающими органами и структурами непосредственно во время операции.

По целому ряду причин (размеры, количество и особенности эмбриогенеза ОЩЖ, сопутствующие заболевания ЩЖ и т.д.) топографоанатомические особенности ОЩЖ могут существенно измениться и оказаться недоступными для ультразвуковой диагностики [3,7,11,23,31,39,43,73,85,107,116,123,145,151,162]. В этой связи, чрезвычайно актуальны пути увеличения чувствительности неинвазивных методов дооперационной инструментальной топической диагностики первичного гиперпаратиреоза. Исследований эффективности многоэтапного УЗИ ОЩЖ при первичном гиперпаратиреозе нами не найдено. Практическое значение ИОУЗИ заключается в минимизации диссекции тканей при различных вариантах атипичного расположения ОЩЖ, что позволит уменьшить травматичность и продолжительность операции. Однако сведения о возможностях ИОУЗИ ОЩЖ при первичном гиперпаратиреозе малочисленны и не всегда соответствуют основным принципам доказательной медицины.

Таким образом, определение роли комплексного УЗИ в хирургическом лечении первичного гиперпаратиреоза представляет большой практический интерес, особенно в РФ, находящейся на пороге «эпидемии» первичного гиперпаратиреоза.

Цель исследования

Определить роль «комплексного» УЗИ в диагностике и тактике хирургического лечении первичного гиперпаратиреоза.

Задачи планируемого исследования.

1. Определить возможности «комплексного» УЗИ в выявлении и определении топической локализации изменённых околощитовидных желёз при первичном гиперпаратиреозе.

2. Оценить информативность «комплексного» УЗИ околощитовидных желёз при первичном гиперпаратиреозе.

3. Разработать тактику хирургического лечения первичного гиперпаратиреоза, исходя из данных «комплексного» УЗИ околощитовидных желёз.

4. Оценить эффективность хирургического лечения первичного гиперпаратиреоза основанного на данных «комплексного» УЗИ, по результатам морфологического исследования и послеоперационной динамики уровня ионизированного кальция и интактного паратиреоидного гормона крови

Научная новизна

Изучены новые возможности ультразвуковой диагностики ОЩЖ в хирургическом лечении первичного гиперпаратиреоза на достаточном числе клинических наблюдений с применением методов статистического анализа. Разработанный алгоритм «комплексного» УЗИ ОЩЖ при первичном гиперпаратиреозе основан на разносторонней группе пациентов (по клиническим и лабораторным признакам).

Предложен оригинальный метод «комплексного» УЗИ ОЩЖ при первичном гиперпаратиреозе, информативность которого обусловлена не только эффектом сочетания УЗИ и СГ, но и кратностью этапов сонографии шеи: дооперационное «обзорное» УЗИ, дооперационное «прицельное» УЗИ и

интраоперационное УЗИ. Изученные топографо-анатомические особенности позволили на каждом этапе исследования разработать алгоритм предоперационного определения локализации изменённых ОЩЖ.

Впервые предложен ультразвуковой метод расчётного определения объёма увеличенных ОЩЖ, как эллипсовидной структуры. Впервые предложены приёмы ультразвукового сканирования ОЩЖ, упрощающие выявление, объективизацию и фасциально-футлярную локализацию изменённых ОЩЖ: симптом «отпечатка», симптом «смещённого контура» футляра сонной артерии, метод «пустого глоточного толчка», приём продольной ревизии верхнего полюса ЩЖ при «прицельном» УЗИ, приём малоамплитудного смещения фасциальных футляров ультразвуковым датчиком.

Впервые предложен алгоритм «комплексного» УЗИ шеи, выступающий альтернативным методом диагностики множественного поражения ОЩЖ при первичном гиперпаратиреозе, а также позволяющий выполнять органосохраняющий объём операции. Неотъемлемым условием достижения положительных результатов является тщательная предоперационная дифференциальная диагностика первичного гиперпаратиреоза и обязательная послеоперационная консервативная терапия. На основании анализа морфологических и лабораторных послеоперационных результатов определена роль «комплексного» УЗИ в хирургической тактике ПГПТ.

Впервые предложен алгоритм послеоперационного лабораторного наблюдения пациентов с первичным гиперпаратиреозом (по уровню иПТГ и кальция крови). Он позволяет выделять пациентов, которым требуется повторное оперативное вмешательство и которым целесообразно продолжение консервативного лечения.

Практическое значение

РФ находится на пороге «эпидемии» первичного гиперпаратиреоза, который страны запада пережили после внедрениея скрининга

гиперкальциемии. Поскольку удаление ОЩЖ является единственным патогенетически обоснованным методом лечения первичного гиперпаратиреоза, то вопросы хирургической тактики в условиях надвигающейся «эпидемии» заболевания приобретают особую актуальность.

Одним из перспективных направлений предоперационной верификации состояния ОЩЖ при первичном гиперпаратиреозе является инструментальная топическая диагностика. В работе обоснован алгоритм «комплексного» УЗИ ОЩЖ при первичном гиперпаратиреозе.

Продемонстрирована доступность дооперационного выявления изменённых ОЩЖ у большинства пациентов с первичным гиперпаратиреозом. Высказано мнение, что обособленное УЗИ ОЩЖ нельзя использовать в качестве скрининга ПГПТ. На уровне первичного медицинского звена ултразвуковое выявление ОЩЖ не должно быть первоочередной целью, тогда как более важно отразить состояние ЩЖ.

Перспективы «комплексного» УЗИ шеи при первичном гиперпаратиреозе раскрываются при многоэтапном исследовании. В результате раскрывается информация о топографо-анатомической локализации опухоли ОЩЖ, что позволяет минимизировать диссекцию фасциальных футляров шеи в ходе поиска опухоли и делает возможным солитарную ПТЭ из одностороннего доступа у большинства пациентов с первичным гиперпаратиреозом.

«Комплексное» УЗИ и органосохраняющая тактика хирургического лечения первичного гиперпаратиреоза открывают перспективу внедрения малотравматичных хирургических доступов на ОЩЖ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Всем пациентам с первичным гиперпаратиреозом показано «комплексное» УЗИ.

2. Дооперационное УЗИ необходимо выполнять в два этапа, до СГ и после («обзорное» УЗИ и «прицельное» УЗИ соответственно).

Односторонний выбор хирургического вмешательства и области преимущественной ревизии ОЩЖ осуществляется при условии совпадения данных комплексного УЗИ. ИОУЗИ выполняется при несовпадении дооперационных топографических данных, неэффективности мануальной ревизии и двусторонних вмешательствах.

3. «Комплексное» УЗИ эффективно в определении топографо-анатомической локализации ОЩЖ на шее.

4. «Комплексное» УЗИ ОЩЖ позволяет выполнить органосохраняющее хирургическое вмешательство, поскольку солитарное поражение ОЩЖ характерно для большинства пациентов с первичным гиперпаратиреозом.

5. Неотъемлемым условием органосохраняющих операций является послеоперационное консервативное лечение. Необходимость терапии обусловлена тем, что при ПГПТ (если это не наследуемое заболевание) основное значение в развитии гиперплазии всех ОЩЖ принадлежит нарушению системы обратной регуляции синтеза паратиреоидного гормона, а не первичная пролиферация.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты диссертационной работы внедрены в практическую деятельность в клинике Факультетской хирургии им. H.H. Бурденко, а также применяются при теоретической подготовке студентов и курсантов постдипломного обучения Первого Московского государственного медицинского университета им. И.М.Сеченова.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены диссертантом на 26, 27 и 32 Российском симпозиуме с международным участием «Современные аспекты хирургической эндокринологии» в 2007, 2008 и 2013 годах.

Апробация диссертации прошла на заседании кафедры Факультетской хирургии №1 Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М. Сеченова 20 декабря 2013г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, 6 из них в центральной печати. В соавторстве опубликовано одно «Руководство для врачей».

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 143 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, состоящего из 167 работ, включая 57 отечественных и 110 зарубежных авторов. Для иллюстрации использовано 21 таблица, 19 диаграмм, 30 эхограмм, 23 фотографии, 2 схемы, 2 рисунка и 1 сцинтиграмма.

ГЛАВА 1

АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ДИАГНОСТИКИ И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНОГО ГИПЕРПАРАТИРЕОЗА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1 Распространённость первичного гиперпаратнреоза и его клиническое течение в условиях скрининга гиперкальциемии

Стремительные перемены в учении об ПГПТ произошли во второй половине XX века, когда начался этап лабораторной диагностики заболевания. В 60-70 годах был разработан и внедрен многоканальный анализатор плазмы крови [12,13,27,32,44,51,52,59,61,63,69]. У населения ряда стран было начато рутинное скрининговое исследование Са++ крови. Это неожиданно привело к увеличению числа пациентов с ПГПТ, а изменения приняли характер «эпидемии» [6,8,10,11,13,32,33,46,59,61,63,120,158,161]. Вскоре были раскрыты ключевые биохимические звенья гомеостаза Са++, что существенно преобразило учение о патогенезе ПГПТ и усилило интерес к операциям на ОЩЖ. Благодаря лабораторным технологиям стала возможной дифференциальная диагностика синдрома гиперкальциемии. В 80-х годах, наряду с исследованиями функции ГГГГ, были определены роль витамина Д в гомеостазе Са++, обозначены «С» клетки щитовидной железы.

В 1987 году Nussbaum и соавт. из Бостона разработали высокочувствительный двухсайтный (центральный и дистальный эпитоп) радиоиммунный анализ (IRMA) метод определения ПТГ. Метод получил название анализ интактной формы ПТГ. Благодаря определению этой формы ПТГ в дифференциальной диагностике ПГПТ стало доступным исключение онкологии, самой частой причины гиперкальциемического синдрома. В том же году, Brown опубликовал метод количественного определения ПТГ на основе двухсайтного иммунохемилюминисцентного анализа (CLA). Было

показано, что период полураспада иПТГ составляет 5 минут. Вскоре этот метод широко распространился и приобрёл огромное значение при операциях на ОЩЖ [102].

Всего несколько десятков лет назад масштаб ПГПТ не был столь велик. Выявление данного заболевания осуществляли на основании клинической картины. Так, по статистике Riggs (1963) на 380 операций успешного удаления аденомы ОЩЖ, произведённых в клинике Mayo, 45 раз диагноз был установлен «случайно». Соре и сотр. (1961), приводя 248 наблюдений успешного лечения гиперпаратиреоза, сообщают о 51 больном, где оперативное вмешательство было предпринято не по поводу ПГПТ. По A.JI. Стуккей (1966), на 40 успешных операций по поводу аденомы и гиперплазии пришлось 12 вмешательств, не показавших изменений ОЩЖ, и где в дальнейшем было выявлено другое заболевание.

На первых этапах, основным методом подтверждения диагноза ПГПТ была рентгенография костей. Однако уже в 1933г Albright установил, что показанием к лечению могут быть не только поражение костей, но и почек. В результате было зарегистрировано 10-ти кратное увеличение числа ПТЭ (первая по счёту волна хирургической активности). По данным Hellstrom (1963) с 1930 по 1949г. им было произведено 19 операций, с 1950 по 1959 г. число их возросло до 102, а к 1963 г. было уже 153. В первой половине 20 века нефролитиаз встречался в 75-80% наблюдений, а к 80-ым годам частота гиперпаратиреоидной нефропатии снизилась до 41% (от 4 до 68%, по разным данным). При этом доля ПГПТ в структуре мочекаменной болезни неизменно находится на уровне 5-7% [2,21,49,157]. По сборной статистике Wanke (1962) чистые формы поражения костей имели место лишь в 10% наблюдений, в 65% - почечные, а в 20% - сочетание.

В последующем, в 70-х годах, благодаря широкому распространению скрининга гиперкальциемии, открылись новые, невиданные до того масштабы ПГПТ [59,62,63]. Данное обстоятельство скорейшим образом вынудило усилить медицинскую помощь больным, которые ранее были

обречены на симптоматическое лечение. Разыгравшаяся «эпидемия» ПГПТ привела к первой по величине волне оперативных вмешательств на ОЩЖ [63,69].

Эффект скрининговых мероприятий ежеквартально демонстрируется группой исследователей клиники Мейо [107,141,161]. По их данным в 19741982г выявляемость ПГПТ составляла 82,5 на 100000 населения, в 1983-1992 - 29,1 на 100000, в 1993-2001 - 21,6 на 100000. На западе, несмотря на уменьшение числа новых наблюдений ПГПТ, хирургическая активность еще остаётся на высоком уровне, и альтернативы ей пока еще нет [114,120,141,158,161]. В некоторых странах «эпидемия» ПГПТ еще не начиналась.

Сегодня ПГПТ считается одной из самых распространенных эндокринопатий, занимая третье место после сахарного диабета и тиреопатий [35,94,127,158]. Этим заболеванием страдает примерно 1% взрослого населения планеты, а распространенность составляет от 20 до 200 новых наблюдений на 100000. Риск возникновения ПГПТ возрастает до 2% после 55 лет, при этом женщины страдают в 2-3 раза чаще (мужчины 1:2000, а женщины в постменопаузе 1:500). [76,122,127]. В США ежегодно регистрируется около 100.000 наблюдений ПГПТ, составляя 15,4 на 100000, а среди пожилых людей 150 на 100000 человек [71,127].

В Российской федерации должного внимания ПГПТ не уделяется [13,14,15,33,36,44,48,51,57]. По данным ФГУ ЭНЦ, где эту проблему активно стали изучать с 2004 года, пик заболеваемости по обращаемости был зафиксирован в 2007 году. В результате, по данным авторов, заболеваемость в Москве в 2007 году составила 2,42 на 100000, а в 2009 году 3,1 на 100000 взрослого населения, что, как отмечают авторы, в сотни раз меньше, чем результаты широких эпидемиологических зарубежных исследований. Соотношение мужчин и женщин составило 1:8 [13,14,15,33,36,44].

Общепризнанная клиническая классификация ПГПТ, основанная на современных патогенетических данных, по-прежнему не принята.

Анализируя отечественные данные, любопытно проследить, как со временем менялась актуальность клинических проявлений.

Клиническая классификация ПГПТ О.В. Николаева (1974):

1. висцеропатическая форма

a) с преимущественным поражением паренхимы почек;

b) желудочно-кишечного тракта;

c) неврологической и психической сферы;

2. костная форма

a) фиброзно-кистозный остеит;

b) пэджетоидная форма;

3. смешанная форма.

В 70-х годах практическое значение имела тяжесть клинических проявлений ПГПТ. В дальнейшем, по мере увеличения выявляемое™, клиническая классификация стала расширяться за счёт неспецифических проявлений нарушения минерального обмена. В конечном итоге из тени была выведена асимптоматическая форма, которая сегодня занимает основное место в научно-практической деятельности многих западных стран.

Современные отечественные исследователи предлагают две модели классификации ПГПТ: первая заключается в поочерёдном выделении всех клинических проявлений, а вторая - в попытке их систематизированного перечисления.

Клиническая классификация ПГПТ А.П. Калинина (ФУВ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского 2003):

1. костная форма

a) остеопоротическая;

b) фиброзно-кистозный остит;

c) педжетоидная;

2. висцеропатическая форма

a) с преимущественным поражением ЖКТ;

b) почек;

3. нервно-психическая форма;

4. смешанная форма;

5. субклиническая (бессимптомная) форма;

6. гиперкальциемический криз;

7. редкие формы: сердечно-сосудистая, суставная, миалгическая, кожно-аллергическая, ревматоидная, нормокальциемическая.

Клиническая классификация ПГПТ H.H. Голохвастова (Санкт-Петербургская государственная медицинская академия им. И.М. Мечникова 2003): 1. костная форма;

2. почечная форма;

3. смешанная (костно-почечная) форма;

4. метаболическая (гиперкальциемический синдром) форма;

5. бессимптомная форма;

Клиническая классификация ПГПТ Н.Г. Мокрышева (ФГУ ЭНЦ 2011):

1. Манифестная форма

• Костная

• Висцеральная

• Смешанная

2. Мягкая форма

1. Малосимптомная (костная)

2. Асимптомная.

На западне признана классическая пентада симптомов ПГПТ [62]:

1. остеопатия (дегенеративные изменения костной ткани).

2. нефропатия (нефрокальциноз и нефрокалькулёз).

3. висцеропатия (жёлчнокаменная болезнь, калькулёзный панкреатит, язвенная болезнь желудка).

4. психопатия.

5. миопатия.

Большинство зарубежных авторов, в отличие от отечественных, указывают на то, что в последние десятилетия клинически выраженные формы ПГПТ стали казуистикой. Основной группой пациентов являются женщины с асимптоматической формой в климактерическом периоде [62,107, 108,114,127,131,138,161].

Риск преждевременной смерти и инвалидизации среди этой категории больных выше популяционного. Причиной могут быть как уже известные нарушения функции почек и высокий риск перелома костей, так и развитие других заболеваний в результате хронических метаболических расстройств. В последнее время получены данные о высокой вероятности у пациентов этой группы развития нарушений жирового и углеводного обмена, ожирения, более частом выявлении сахарного диабета второго типа [6,8,10,14,33,46,80,127,167].

Эффективность лечебно-профилактических мероприятий можно наблюдать не только на основании последних сводных статистических данных разных стран (с и без скрининга кальция), но и на основании

сравнительных ретроспективных исследований западных авторов (до и после внедрения скрининга кальция) (Таблица 1) [62].

Таблица 1. Сравнительная характеристика клинических форм ПГПТ до и после внедрения скрининга кальция крови. _

1930-1970 1970-2000

Нефролитиаз 51%-57% 17%-37%

Гиперкальциурия 36% 40%

Выраженная остеопатия 10%-23% 1,4%-14%

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Салиба, Максим Бошрович, 2014 год

Список литературы.

1. Акмаев И.Г. Околощитовидные железы: Руководство по гистологии. Т.2. Частная гистология органов и систем / Под редакцией Данилова Р.К. СПб.: Специалист, 2001. С. 476-490.

2. Аляев Ю.Г., Кузьмичева Г.М, Колесникова М.О., Чернобровкин М.Г., Руденко В.И., Мельников Д.В. // Клиническое значение физико-химического исследования состава мочевых камней и мочи // Урология, 2009, №1, с. 8 - 12.

3. Александров А.Л., Сенча А.Н., Патрунов Ю.Н. Ультразвуковая семиотика заболеваний околощитовидных желез // Современные аспекты хирургической эндокринологии / Матер. XVII Рос. симпоз. по хир. эндокринологии. Пермь, 2008. С. 10-12.

4. Анри Ж.-Ф. Повторные операции при персистирующем и рецидивирующем первичном гиперпаратиреозе // Современные аспекты хирургической эндокринологии / Матер, первого Украинско-Российского симпоз. по эндокринной хирургии с международным участием. Украина, 2006. С. 89-92.

5. Белобородов В.А., Маньковский В.А., Олифирова О.С. Поздняя диагностика первичного гиперпаратиреоза // Современные аспекты хирургической эндокринологии / Матер, первого Украинско-Российского симпоз. по эндокринной хирургии с международным участием. Украина, 2006. С. 103-104.

6. Беляева A.B., Рожинская Л.Я. Концентрационная функция почек при первичном гиперпаратиреозе. // Ожирение и метаболизм. - 2009. - №1- Т.18. - С.8-12.

7. Богатырев О.П., Емельянова Л.Н., Воронцова C.B. и соавт. Визуализирующие методы исследования околощитовидных желез при первичном гиперпаратиреозе // Анналы хирургии. 2007. № 3. С.33-38.

8. Вороненко И.В., Н. Г. Мокрышева Л.Я. Рожинская А.Л. Сыркин А.Л. Нарушения ритма, проводимости и реполяризации левого желудочка у женщин с первичным гиперпаратиреозом // Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. 2010 №3

9. Гансбургский А.Н., Оралов Д.В. Морфометрические характеристики аденом околощитовидных желёз // Современные аспекты хирургической эндокринологии / Матер. XVIII Рос. симпоз. по хир. эндокринологии. Ижевск, 2009. С. 57-59.

10. Голохвастов H. Н. Первичный гиперпаратиреоз. - 49-53 // С.-Петербург, врачеб. ведомости. - 1994. - №6. С. 49-53.

11. Голохвастов H.H. Первичный гиперпаратиреоз — патогенез, диагностика и хирургическое лечение: автореф. дис. ...докт.мед.наук. — СПб., 1995.

12. Голохвастов H.H. Гиперкальциемия. Первичный гиперпаратиреоз: Учеб. пособие. СПб., 2003.

13. Дедов И.И., Васильева Т.О., Рожинская Л.Я. Эпидемиология первичного гиперпаратиреоза. // Проблемы эндокринологии. - 2010. - №5 - Т.56 - С. 3-7

14. Дедов И.И., Рожинская Л.Я., Васильева Т.О.. Этиология, патогенез, клиническая картина, диагностика и лечение первичного гиперпаратиреоза. //. Остеопороз и остеопатии -2010-№1-С.13-21

15. Дубровина Я.А. Состояние костной ткани при манифестных формах первичного гиперпаратиреоза и отдаленные результаты хирургического лечения: дисс. ...канд мед.наук: шифр спец. 14.00.03 / ФГУ ЭНЦ Росмедтехнологий. - М., 2009. - 115 с.

16. Есенеев Р. Ю. Клинико-диагностические параллели первичного гиперпаратиреоза и уролитиаза : дисс. ...канд. мед.наук: шифр спец. 14.00.27 / СГМА. - Ставрополь., 2005.- 117 с.

17. Забелина В.Д. Гиперпаратиреоз: тактика лечения // Справочник поликлинического врача. 20Ю.№4. С.56-59.

18. Знаменский A.A., Шпажникова Е.Д., Осминская Р.В. и соавт. Первичный гиперпаратиреоз: осложнённые формы клинического течения и современные подходы к хирургическому лечению // Современные аспекты хирургической эндокринологии / Матер. XIX Рос. симпоз. по хир. эндокринологии. Челябинск, 2010. С. 128-130.

19. Зорина C.B., Бондаренко В.О., Рязанцев A.A. Ультразвуковая диагностика первичного гиперпаратиреоза // Современные тенденции. Медицинская визуализация / Матер. Нац. конгр. по луч. диагн. и терапии. М., 2007. С. 107.

20. Зыкова H.A., Краснова Т.В., Коновалов А.Ю. Технологические аспекты диагностики опухолей околощитовидных желез инструментальными методами лучевой визуализации // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2004. № 4. С. 15-22.

21. Исмаилов С.И., Узбеков К.К., Алимжанов H.A. и соавт. Сравнительная характеристика методов диагностики первичного гиперпаратиреоза у больных мочекаменной болезнью // Урология. 2002. N6. С.8-11

22. Казанцева И.А., Калинин А.П., Котова И.В. Патоморфологические аспекты первичного гиперпаратиреоза и их хирургическая значимость // Анн. хирургии. 2006. №6. С. 9-13.

23. Калинин А.П., Павлов A.B., Александров Ю.К. и соавт. Методы визуализации околощитовидных желёз и паратиреоидная хирургия: руководство для врачей / под редакцией чл-корр РАМН, проф. А.П. Калинина. -М. Видар-М, 2010.

24. Калинин А.П., Богатырев О.П., Казанцева И.А., и соавт. Ошибки и трудности в хирургическом лечении первичного гиперпаратиреоза // Анналы хирургии. 2007. № 6. С.5-7.

25. Калинин А.П., Казанцева И.А., Котова И.В. Диагностика, хирургическое лечение и патоморфология рака околощитовидных желёз // Современные аспекты хирургической эндокринологии / Матер. XVI Рос. симпоз. по хир. эндокринологии. Саранск, 2007. С. 98-100.

26. Калинин А.П., Котова И.В. Ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения первичного гиперпаратиреоза // Анналы хирургии. 2003. № З.С. 58-62

27. Калинин А.П., Котова И.В. Богатырёв О.П. и соавт. Хирургическое лечение первичного гиперпаратиреоза. М.: МОНИКИ. - 2003. - 48 стр.

28. Киселёва Т.П., Абрамова Ф.А., Шубина Е.Ф. Первичный гиперпаратиреоз: по материалам специализированного хирургического отделения // Современные аспекты хирургической эндокринологии / Матер. XVIII Рос. симпоз. по хир. эндокринологии. Ижевск, 2009. С. 101-103.

29. Котова И. В. Диагностика и хирургическое лечение первичного гиперпаратиреоза: дисс. ...д-ра мед.наук: шифр спец. 14.00.27 / МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. -М., 2003.-245 с.

30. Котова И. В. Повторные операции при первичном гиперпаратиреозе // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. №7. 2004.

31. Котова И.В., Казанцева И.А., Богатырёв О.П. и соавт. Диагностика и хирургическое лечение первичного гиперпаратиреоза: ошибки и трудности // Современные аспекты хирургической эндокринологии / Матер. XVIII Рос. симпоз. по хир. эндокринологии. Ижевск, 2009. С. 120-122.

32. Кузнецов Н.С., Ветшев П.С., Ипполитов И.Х., и соавт. Первичный гиперпаратиреоз // Хирургия. - 1996. - №2. - С. 129-137.

33. Кузнецов Н.С., Рожинская Л.Я., Лысенко М.А. Тяжелое течение гиперпаратиреоза у пожилых. Клинические наблюдения. // Проблемы эндокринологии. 2009. № 1.С. 3336.

34. Ларин A.C., Черенько С.М. Достижения и проблемы в диагностике и лечении первичного гиперпаратиреоза в Украине // Современные аспекты хирургической эндокринологии / Матер, первого Украинско-Российского симпоз. по эндокринной хирургии с международным участием. Украина, 2006. С. 97-99.

35. Минаков Э, В., Котова И. В., Бирюкова Е. А. и соавт. Недиагностированный первичный гиперпаратиреоз с генерализованной кальцификацией органов // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. №6. 2004.

36. Мокрышева Н.Г. Первичный гиперпаратиреоз (эпидемиология, клиника, современные принципы диагностики и лечения): дисс. ...д-ра мед.наук: шифр спец. 14.01.02 / ФГУ Эндокринологический Научный Центр Минздравсоцразвития РФ. -М., 2011.-280 с.

37. Мумладзе Р.Б., Долидзе Д.Д., Багателия З.А. Рак паращитовидной железы в сочетании с тиреоидной аденомой // Анналы хирургии. 2004. №1 .С.79-80

38. Назаренко Г.И., Т.В. Краснова, и соавт. Технологические аспекты диагностики опухолей околощитовидных желез инструментальными методами лучевой визуализации. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. №4. 2004. стр. 1522.

39. Павловский М.П., Бойко Н.И., Хомях В.В. и соавт. Предоперационная диагностика морфологических форм первичного гиперпаратиреоза // Современные аспекты хирургической эндокринологии / Матер, первого Украинско-Российского симпоз. по эндокринной хирургии с международным участием. Украина, 2006. С. 96-97.

40. Петров В.Г., Магомеджанов K.M., Бастракова С.Б. и соавт. Первичный гиперпаратиреоз: современные проблемы диагностики и лечения // Современные аспекты хирургической эндокринологии / Матер. XVIII Рос. симпоз. по хир. эндокринологии, Ижевск, 2009. С. 173-176.

41. Пинский С.Б., Цмайло В.М., Федорова O.A. Проблемы диагностики и хирургического лечения первичного гиперпаратиреоза // Современные аспекты хирургической эндокринологии / Матер. XVII Рос. симпоз. по хир. эндокринологии. Пермь, 2008. С. 170-172.

42. Погосян Г.Н. Неинвазивные методы предоперационного выявления околощитовидных желез при первичном гиперпаратиреозе: дисс. ...канд.мед.наук: шифр спец. 14.00.27 / СПб 2003. - 142с.

43. Полухина Е.В., Глазун JI.O. Ультразвуковая диагностика патологии паращитовидных желез у больных хронической почечной недостаточностью, находящихся на заместительной почечной терапии // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2008. №1 стр.35.

44. Рожинская Л.Я. Современные представления об этиологии, патогенезе, клинической картине, диагностике и лечении первичного гиперпаратиреоза // Лечащий врач. 2009. № 3. С.22-27.

45. Рожинская Л.Я., Волощук И.Н., Мокрышева Н.Г. и соавт. Ошибочный диагноз гигантоклеточной опухоли кости у пациента с гиперпаратиреоидной остеодистрофией // Архив патологии. 2009. № 5. С. 53-55.

46. Романчишен А.Ф., Матвеева З.С. Клинические проявления гиперпаратиреоза и размеры опухолей околощитовидных желёз // Вест, хирургии им. И.М. Грекова. 2006. №2. С. 37-40.

47. Романчишен А.Ф., Матвеева З.С. Интратиреоидные паратиреоаденомы // Вест, хирургии им. И.М. Грекова. 2007. №4. С. 40-42.

48. Ростомян Л.Г., Рожинская Л.Я., Мирная С.С., Кирданкина И.О. Эпидемиология первичного гиперпаратиреоза. // Лечащий врач -2010 -№.11 - Р.25-28

49. Саенко B.C. Метафилактика мочекаменной болезни.// Фундаментальные исследования в уронефрологии. Саратов 2009 — стр.165-171

50. Сидоренко С.И., Абоян И.А., Митусов В.В. и соавт. Методы диагностики аденомы и гиперплазии паращитовидных желез // Урология. 2002. № 1. С.37-42

51. Струкова О.Н., Цуркан А.Ю., Струков Д.А. О частоте первичного гиперпаратиреоза в воронежской области // Современные аспекты хирургической эндокринологии / Матер. XVI Рос. симпоз. по хир. эндокринологии. Саранск. 2007. С. 228-230.

52. Терещенко И.В., Яковлева Г.А., Пастухова О.М. Биохимический скрининг кальция крови у жителей Пермского региона // Современные аспекты хирургической эндокринологии / Матер. XIX Рос. симпоз. по хир. эндокринологии. Челябинск, 2010. С. 360-363.

53. Тишенина P.C., И.В. Котова, А.П. Калинин и соавт. Значение определения интраоперационного уровня паратиреоидного гормона в хирургии первичного гиперпаратиреоза // Современные аспекты хирургической эндокринологии / Матер. XVIII Рос. симпоз. по хир. эндокринологии. Ижевск, 2009. С. 262-265.

54. Туракулов Ф. А. Диагностика и хирургическое лечение первичного гиперпаратиреоза: дисс. ...канд.мед.наук: шифр спец. 14.00.27 / ТГМУ имени Абуали ибни Сино. - Душанбе, 2009. - 113 с.

55. Украинец E.H., Тарасов С.Л., Грачева В.А. и соавт. Опыт хирургического лечения первичного гиперпаратиероза // Современные аспекты хирургической эндокринологии / Матер. XVIII Рос. симпоз. по хир. эндокринологии. Ижевск, 2009. С. 256-258.

56. Цуркан А.Ю., Струкова О.Н., Огнерубова И.Н. и соавт. Клинико-диагностические аспекты и хирургическое лечение первичного гиперпаратиреоза в сочетании с

тиреоидной патологией // Современные аспекты хирургической эндокринологии / Матер. XVI Рос. симпоз. по хир. эндокринологии. Саранск, 2007. С. 258-259.

57. Шулутко A.M., Семиков В.И., Грязнов С.Е. Диагностика и лечение первичного гиперпаратиероза // Современные аспекты хирургической эндокринологии / Матер. XVII Рос. симпоз. по хир. эндокринологии, Пермь, 2008. С. 240-241.

58. Agha A, Hornung М, Rennert J, Uller W, Lighvani H, Schlitt HJ, Jung EM.Contrast-enhanced ultrasonography for localization of pathologicglands in patients with primary hyperparathyroidism. Surgery. 2011 Oct 6.

59. Adami S, Marcocci C, Gatti D.Epidemiology of primary hyperparathyroidism in Europe.J Bone Miner Res. 2002 Nov; 17 Suppl 2 :N 18-23.

60. Bergenfelz A, Lindblom P, Tibblin S, Westerdahl J.Unilateral versus bilateral neck exploration for primary hyperparathyroidism: a prospective randomized controlled trial.Ann Surg. 2002 Nov;236(5):543-51.

61. Bhansali A, Masoodi SR, Reddy KS, et all. Primary hyperparathyroidism in north India: a description of 52 cases. Ann Saudi Med. 2005 Jan-Feb; 25(l):29-35.

62. Bilezikian JP, Potts JT Jr, Fuleihan Gel-H, Kleerekoper M, Neer R, Peacock M, Rastad J, Silverberg SJ,Udelsman R, Wells SA. Summary statement from a workshop on asymptomatic primary hyperparathyroidism: a perspective for the 21st century.J Clin Endocrinol Metab. 2002 Dec;87(12):5353-61.

63. Bilezikian JP, Meng X, Shi Y, Silverberg SJ. Primary hyperparathyroidism in women: a tale of two cities—New York and Beijing. Int J Fertil Womens Med. 2000 Mar-Apr;45(2): 158-65.

64. Bilezikian JP, Potts JT Jr.Asymptomatic primary hyperparathyroidism: new issues and new questions—bridging the past with the future. J Bone Miner Res. 2002 Nov; 17 Suppl 2:N57-67.

65. Bleier BS, LiVolsi VA, Chalian AA, Gimotty PA, Botbyl JD, Weber RS.Technetium Tc 99m sestamibi sensitivity in oxyphil cell-dominant parathyroid adenomas. Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2006 Jul;132(7):779-82.

66. Boonen S, Vanderschueren D, Pelemans W, Bouillon R.Primaiy hyperparathyroidism: diagnosis and management in the older individual.Eur J Endocrinol. 2004 Sep;151(3):297-304.

67. Brossard JH, Lepage R, Cardinal H, Roy L, Rousseau L, Dorais C, D'Amour P.Influence of glomerular filtration rate on non-(l-84) parathyroid hormone (PTH) detected by intact PTH assays.Clin Chem. 2000 May;46(5):697-703

68. Carter AB, Howanitz PJ.Intraoperative testing for parathyroid hormone: acomprehensive review of the use of the assay and the relevantliterature.Arch Pathol Lab Med. 2003 Nov;127(l 1): 1424-42

69. Chan AK, Duh QY, Katz MH, Siperstein AE, Clark OH.Clinical manifestations of primary hyperparathyroidism before and after parathyroidectomy. A case-control study.Ann Surg. 1995 Sep;222(3):402-12

70. Chang CW, Tsue TT, Hermreck AS, Baxter KG, Hoover LA.Efficacy of preoperative dual-phase sestamibi scanning in hyperparathyroidism.Am J Otolaryngol. 2000 Nov-Dec;21(6):355-9

71. Chen H, Sokoll LJ, Udelsman R. Outpatient minimally invasive parathyroidectomy: acombination of sestamibi-SPECT localization, cervical blockanesthesia, and intraoperative parathyroid hormone assay. Surgery. 1999 Dec;126(6):1016-21.

72. D'Amour P, Brossard JH, Rousseau L, Roy L, Gao P, Cantor T.Amino-terminal form of parathyroid hormone (PTH) withimmunologic similarities to hPTH(l-84) is overproduced inprimary and secondary hyperparathyroidism.Clin Chem. 2003 Dec;49(12):2037-44.

73. Dackiw AP, Sussman JJ, Fritsche HA Jr, Delpassand ES, Stanford P, Hoff A, Gagel RF, Evans DB, Lee JE. Relative contributions of technetium Tc 99m sestamibi scintigraphy, intraoperative gamma probe detection, and the rapid parathyroid hormone assay to the surgical management of hyperparathyroidism. Arch Surg. 2000 May;135(5):550-5.

74. De Feo ML, Colagrande S, Biagini C, Tonarelli A, Bisi G, Vaggelli L, Borrelli D, Cicchi P, Tonelli F, Amorosi A, Serio M, Brandi ML.Parathyroid glands: combination of (99m)Tc MIBI scintigraphyand US for demonstration of parathyroid

glands and nodules.Radiology. 2000 Feb;214(2):393-402.

75. Deutmeyer C, Weingarten M, Doyle M, Carneiro-Pla D. Case series of targeted parathyroidectomy with surgeon-performed ultrasonography as the only preoperativeimaging study. Surgery. 2011 Dec;150(6):l 153-60.

76. Delbridge LW, Younes NA, Guinea AI, Reeve TS, Clifton-Bligh P, Robinson BG.Surgery for primary hyperparathyroidism 1962-1996: indicationsand outcomes.Med J Aust. 1998 Feb 16; 168(4): 153-6.

77. Denham DW, Norman J. Cost-effectiveness of preoperative sestamibi scan for primary hyperparathyroidism is dependent solely upon the surgeon's choice of operative procedure. J Am Coll Surg 1998;186:293-305.

78. Díaz-Aguirregoitia FJ, Emparan C, Gaztambide S, Aniel-Quiroga MA, Busturia MA, Vázquez JA, Pérdigo LF,Echenique-Elizondo M. Intraoperative monitoring of kinetic total serum calcium levels in primary hyperparathyroidism surgery. J Am Coll Surg. 2004 Apr; 198(4):519-24.

79. Divieti P, John MR, Jüppner H, Bringhurst FR. Human PTH-(7-84) inhibits bone resorption in vitro via actionsindependent of the type 1 PTH/PTHrP receptor.Endocrinology. 2002 Jan;143(l):171-6.

80. Edwards ME, Rotramel A, Beyer T, Gaffud MJ, Djuricin G, Loviscek K, Solorzano CC, Prinz RA. Improvement in the health-related quality-of-life symptoms of hyperparathyroidism is durable on long-term follow-up. Surgery. 2006 Oct;140(4):655-63.

81. Eigelberger MS, Clark OH. Surgical approaches to primary hyperparathyroidism. Endocrinol Metab Clin North Am. 2000 Sep;29(3):479-502.

82. Gao P, Scheibel S, D'Amour P,John MR, Rao SD, Schmidt-Gayk H, Cantor TL. Development of a novel immunoradiometric assay exclusively for biologically active whole parathyroid hormone 1-84: implications for improvement of accurate assessment of parathyroid function. J Bone Miner Res. 2001 Apr;16(4):605-14.

83. Garner SC, Leight GS, Jr. Initial experience with intraoperative PTH determinations in the surgical management of 130 consecutive cases of primary hyperparathyroidism. Surgery 1999; 126:1132-1138.

84. Gene H, Morita E, Perrier ND, Miura D, Ituarte P, Duh QY, Clark OH. Differing histologic findings after bilateral and focusedparathyroidectomy. J Am Coll Surg. 2003 Apr; 196(4):535-40.

85. Goldstein RE, Blevins L, Delbeke D, Martin WH. Effect of minimally invasive radioguided parathyroidectomy on efficacy, length of stay, and costs in the management of primary hyperparathyroidism. Ann Surg. 2000 May;231(5):732-42.

86. Gordon BM, Gordon L, Hoang K, Spicer KM. Parathyroid imaging with 99m Tc-sestamibi. Am J Roentgenol 1996; 167:1563-1568.

87. Grimelius L, Johansson H. Pathology of parathyroid tumors. Semin Surg Oncol. 1997 Mar-Apr;13(2):142-54.

88. Gritzmann N, Koischwitz D, Rettenbacher T. Sonography of the thyroid and parathyroid glands. Radiol Clin North Am 2000; 38:1131-1145.

89. Haber RS, Kim CK, Inabnet WB. Ultrasonography for preoperative localization of enlarged parathyroid glands in primary hyperparathyroidism: comparison with (99m)technetium sestamibi scintigraphy. Clin Endocrinol (Oxf) 2002;57:241-249.

90. Haciyanli M, Lai G, Morita E, Duh QY, Kebebew E, Clark OH. Accuracy of preoperative localization studies and intraoperative parathyroid hormone assay in patients with primary hyperparathyroidism and double adenoma. J Am Coll Surg. 2003 Nov;197(5):739-46.

91. Harari A, Mitmaker E, Grogan RH, Lee J, Shen W, Gosnell J, Clark O, Duh QY. Primary hyperparathyroidism patients with positive preoperative sestamibi scan and negative ultrasound are more likely to have posteriorly located upper gland adenomas (PLUGs).Ann Surg Oncol. 2011 Jun;18(6):1717-22.

92. Hasse C, Sitter H, Bachmann S, Zielke A, Koller M, Nies C, et al. How asymptomatic is asymptomatic primary hyperparathyroidism? Exp Clin Endocrinol Diabetes 2000;108: 265-74.

93. Hatakeyama Y, Mizunashi K, Furukawa Y, Yabuki S, Sato Y, Igarashi T. Plasma levels of parathyroid hormone (1-84) whole molecule and parathyroid hormone (7-84)-like fragments in pseudohypoparathyroidism type I. J Clin Endocrinol Metab 2003; 88:2250-5

94. Hertig A, Maruani G, Paillard M, Houillier P. Primary hyperparathyroidism. Nephrologie. 2000; 21(6):283-90.

95. Hetrakul N, Civelek AC, Stagg CA, Udelsman R. In vitro accumulation of technetium-99m-sestamibi in human parathyroid mitochondria. Surgery. 2001 Dec;l30(6): 1011-8.

96. Hindie E, Melliere D, Perlemuter L, Jeanguillaume C, Galle P. Primary hyperparathyroidism: higher success rate of first surgery preoperative Tc-99m sestamibi-I-123 subtraction scanning. Radiology 1997; 204:221-228.

97. Hindie E, Ugur O, Fuster D, O'Doherty M, Grassetto G,Urena P, Kettle A, Gulec SA, Pons F, Rubello D; Parathyroid Task Group of the EANM. 2009 EANM parathyroid guidelines. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2009 Jul;36(7):1201-16.

98. Hopkins CR, Reading CC. The parathyroid glands. In: Rumack CM, Wilson SR, Charboneau JW (eds). Diagnostic Ultrasound. St Louis, MO: Mosby; 1998:731-750

99. Horanyi J, Duffek L, Szlavik R, et al. Parathyroid surgical failures with misleading falls of intraoperative parathyroid hormone levels. J Endocrinol Invest 2003;26:1095-99.

100. Howe JR. Minimally invasive parathyroid surgery. Surg Clin North Am 2000; 80:1399— 1426.

101. Inaba M, Nakatsuka K, Imanishi Y, Watanabe -M, Mamiya Y, Ishimura E, Nishizawa Y. Technical and clinical characterization of the Bio-PTH (1-84) immunochemiluminometric assay and comparison with a second-generation assay for parathyroid hormone. Clin Chem. 2004 Feb;50(2):385-90.

102. Irvin G, Dembrow VD, Prudhomme DL. Clinical usefulness of an intraoperative "quick parathyroid hormone" assay. Surgery 1993; 114: 1019-1023.

103. Isik S, Akbaba G, Berker D, Tutuncu YA, Ozuguz U, Aydin Y, Peksoy I, Guler S.Thyroid-Related Factors that Influence Preoperative Localization of Parathyroid Adenomas.Endocr Pract. 2012 Jan l;18(l):26-33

104. Ito F, Sippel R, Lederman J, Chen H. The utility of intraoperative bilateral internal jugular venous samplingwith rapid parathyroid hormone testing. Ann Surg. 2007 Jun;245(6) :959-63.

105. Jans DA, Thomas RJ, Gillespie MT. Parathyroid hormone-related protein (PTHrP): a nucleocytoplasmic shuttling protein with distinct paracrine and intracrine roles. Vitam Horm. 2003;66:345-84.

106. Johnson S J, Sheffield E A, McNicol A M. Examination of parathyroid gland specimens. Journal of Clinical Pathology 2005;58:338-342

107. Kearns, Geoffrey B. Medical and surgical management of hyperparathyroidism. Mayo Clin Proc. 2002;77:87-91.

108. Kenny AM, MacGillivray DC, Pilbeam CC, Crombie D, Raisz LG. Fracture incidence in postmenopausal women with primary hyperparathyroidism. Surgery 1995; 118:109-14.

109. Kountakis SE, Maillard A J. Parathyroid adenomas: is bilateral neck exploration necessary?. Am J Otolaryngol 1999;20:396-399.

110. Lane MJ, Desser TS, Weigel RJ, Jeffrey RB Jr. Use of color and power Doppler sonography to identify feeding associated with parathyroid adenomas. AJR Am J Roentgenol 1998; 171:819-823.

111. Lee YS,Nam KH, Chung WY, Chang HS, Park CS.J Korean Surg Soc. Coexistence of parathyroid adenoma and papillary thyroid carcinoma. 2011 Nov;81(5):316-20.

112. Lee NC, Norton JA. Multiple-gland disease in primary hyperparathyroidism: a function of operative approach?. Arch Surg 2002;137:896-899.

113. Loevner LA. Imaging of the parathyroid glands. Semin Ultrasound CT MR 1996; 17:563575.

114. Mack LA, Pasieka JL. Asymptomatic primary hyperparathyroidism: a surgical perspective. Surg Clin North Am. 2004Jun; 84(3):803-16.

115. Martin RC, Greenwell D, Flynn MB. Initial neck exploration for untreated hyperparathyroidism. Am Surg 2000;66:269-272.

116. Medrano C, Hazelrigg SR, Landreneau RJ, Boley TM, Shawgo T, Grasch A, 2000 Thoracoscopic resection of ectopic parathyroid glands. Ann Thorac Surg 69: 221-223

117. Merlino JI, Ko K, Minotti A, McHenry CR. The false negative technetium-99m-sestamibi scan in patients with primary hyperparathyroidism: correlation with clinical factors and operative findings. Am Surg. 2003 Mar;69(3):225-9;

118. Milas M, Stephen A, Berber E, Wagner K, Miskulin J, Siperstein A. Ultrasonography for the endocrine surgeon: a valuable clinical tool that enhances diagnostic and therapeutic outcomes. Surgery. 2005 Dec;138(6):l 193-200;

119. Miller P, Kindred A, Kosoy D. Preoperative sestamibi localization combined with intraoperative parathyroid hormone assay predicts successful focused unilateral neck exploration during surgery for primary hyperparathyroidism. Am Surg 2003;69:82-85.

120. Mjaland O, Flikke A, Normann E Primary hyperparathyroidism—a 16-year material from a central hospital. Tidsskr Nor Laegeforen. 2000Aug; 120(20):2386-9.

121. Monier-Faugere MC, Geng Z, Mawad H, Friedler RM, Gao P, Cantor TL, Malluche HH. Improved assessment of bone turnover by the PTH-(l-84)/large C-PTH fragments ratio in ESRD patients. Kidney Int. 2001 0ct;60(4): 1460-8.

122. Moore FD Jr, Mannting F, Tanasijevic M. Intrinsic limitations to unilateral parathyroid exploration. Ann Surg 1999;230:382-388.

123. Morita SY, Somervell H, Umbricht CB, Dackiw AP, Zeiger MA. Evaluation for concomitant thyroid nodules and primary hyperparathyroidism in patients undergoing parathyroidectomy or thyroidectomy. Surgery. 2008;144:862-866.

124. Muira D, Does intraoperative quick parathyroid hormone assay improve the results of parathyroidectomy? World J Surg 2002. Aug;26(8):926-30.

125. Murphy C, Norman J.The 20% rule: a simple, instantaneous radioactivity measurement defines cure and allows elimination of frozen sections and hormone assays during parathyroidectomy. Surgery. 1999 Dec;126(6):1023-8.

126. Nagarkatti SS, Mekel M, Sofferman RA, Parangi S. Overcoming obstacles to setting up office-based ultrasound for evaluation of thyroid and parathyroid diseases. Laryngoscope. 2011 Mar;121(3):548-54. doi: 10.1002/lary.21391.

127. Nilsson, IL, Yin, L, Lundgren, E, et al. Clinical presentation of primary hyperparathyroidism in Europe—nationwide cohort analysis on mortality from nonmalignant causes. J Bone Miner Res 2002; 17 Suppl 2:N68.

128. Nguyen-Yamamoto L, Rousseau L, Brossard JH, Lepage R, D'Amour P. Synthetic carboxyl-terminal fragments of parathyroid hormone (PTH) decrease ionized calcium concentration in rats by acting on a receptor different from the PTH/PTH-related peptide receptor. Endocrinology 2001;142:1386-92.

129. Ohe MN, Santos RO, Barros ER, et all/ Changes in clinical and laboratory findings at the time of diagnosis of primary hyperparathyroidism in a University Hospital in Sao Paulo from 1985 to 2002. Braz J Med Biol Res. 2005Sep; 38(9):1383-7.

130. Palazzo FF, Sadler G, Reene TS. Minimally invasive parathyroidectomy: heralds a new era in the treatment of primary hyperparathyroidism. BMJ 2004;328:849-50.

131. Parfitt AM, Wang Q, Palnitkar S. J Clin Endocrinol Metab. 1998 Mar;83(3):863-9. Rates of cell proliferation in adenomatous, suppressed, and normal parathyroid tissue: implications for pathogenesis.

132. Pasieka JL, Parsons LL, Demeure MJ, Wilson S, Malycha P, Jones J, et al. A patient-based surgical outcome tool demonstrating improvement of symptoms following parathyroidectomy in patients with primary hyperparathyroidism. World J Surg 2002;26:942-9.

133. Pellitteri PK. Directed parathyroid exploration: evolution and evaluation of this approach in a single-institution review of 346 patients. Laryngoscope. 2003 Nov;l 13(11):1857-69.

134. Perrier ND. Asymptomatic hyperparathyroidism: A medical misnomer? Surgery. 2005 Feb;137(2):127-31.

135. Pinero A, Rodriguez JM, Ortiz S. Relation of biochemical, cytologic, and morphologic parameters to the result of gammagraphy with technetium 99m sestamibi in primary hyperparathyroidism. Otolaryngol Head Neck Surg. 2000;122:851-855.

136. Proctor MD, Sofferman RA. Intraoperative parathyroid hormone testing: what have we learned? Laryngoscope. 2003 Apr;l 13(4):706-14.

137. Purcell GP, Dirbas FM, Jeffrey RB, et al. Parathyroid localization with high-resolution ultrasound and technetium Tc 99m sestamibi. Arch Surg. 1999; 134:824-830.

138. Quiros RM, Alef MJ, Wilhelm SM, Djuricin G, Loviscek K, Prinz RA. Health-related quality of life in hyperparathyroidism measurably improves after parathyroidectomy. Surgery 2003;134:675-681.

139. Roth SI, Faquin WC. The pathologist's intraoperative role during parathyroid surgery. Arch Pathol Lab Med. 2003 Jan;127(l):15.

140. Ruda J, Hollenbeak C, Stack B. The cost-effectiveness of sestamibi scanning compared to bilateral neck exploration for the treatment of primary hyperparathyroidism. Otolaryngol Clin North Am 2004;37:855-870.

141. Ruda JM, Hollenbeak CS, Stack BC. A systematic review of the diagnosis and treatment of primary hyperparathyroidism from 1995 to 2003. Otolaryngol Head Neck Surg. 2005 Mar;132(3):359-72

142. Saaristo RA, Salmi JJ, Koobi T. Intraoperative localization of parathyroid glands with gamma counter probe in primary hyperparathyroidism: a prospective study. J Am Coll Surg 2002;195:19-22.

143. Sebag F, Hubbard JG, Maweja S. Negative preoperative localization studies are highly predictive of multiglandular disease in sporadic primary hyperparathyroidism. Surgery 2003;134:1038-1041.

144. Shan L, Nakamura M, Nakamura Y, et al. Comparative analysis of clonality and pathology in primary and secondary hyperparathyroidism. Virchows Arch 1997;430:241-251.

145. Shen W, Diiren M, Morita E, Higgins C, Duh QY, Siperstein AE, Clark OH. Reoperation for persistent or recurrent primaryhyperparathyroidism. Arch Surg. 1996 Aug;131(8):861-7;

146. Sheu SY, Otterbach F, Frilling A, Schmid KW. Hyperplasia and tumors of the parathyroid glands. Pathologe. 2003 Sep;24(5):373-81.

147. Silverberg SJ, Bilezikian JP, Bone HG, Talpos GB, Horwitz MJ, Stewart AF. Therapeutic controversy therapeutic controversies in primary hyperparathyroidism. J Clin Endocrinol Metab 1999;84:7:2275-85.

148. Siperstein A ; Berber E ; Mackey R ; Alghoul M ; Wagner K ; Milas M. Prospective evaluation of sestamibi scan, ultrasonography, and rapid PTH to predict the success of limited exploration for sporadic primary hyperparathyroidism. Surgery. 2004; 136(4):872-80

149. Smit PC, Rinkes IH, van Dal en A, van Vroonhoven TJ. Direct minimally invasive adenomectomy for primary hyperparathyroidism: An alternative to conventional neck exploration? Ann Surg 2000;231:559-565.

150. Sokoll LJ, Drew H, Udelsman R. Intraoperative parathyroid hormone analysis: A study of 200 consecutive cases. Clin Chem 2000; 46:1662- 1668

151. Sofferman RA, Nathan MH. The ectopic parathyroid adenoma: a cost justification for routine preoperative localization with technetium Tc 99m sestamibi scan. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1998; 124: 649-654.

152. Sofferman RA, Standage J, Tang ME. Minimal-access parathyroid surgery using intraoperative parathyroid hormone assay. Laryngoscope 1998; 108:1497-1503.

153. Solbiati L, Osti V, Cova L, Tonolini M. Ultrasound of thyroid, parathyroid glands and neck lymph nodes. Eur Radiol. 2001; 11(12):2411-24.

154. Solorzano CC ; Carneiro-Pla DM ; Irvin GL Surgeon-performed ultrasonography as the initial and only localizing study in sporadic primary hyperparathyroidism. J Am Coll Surg. 2006; 202(l):18-24

155. Sosa JA, Udelsman R. New directions in the treatment of patients with primary hyperparathyroidism. CurrProbl Surg. 2003Dec; 40(12): 812-49.

156. Steward DL, Danielson GP, Afman CE, Welge JA. Parathyroid adenoma localization: surgeon-performed ultrasound versus sestamibi. Laryngoscope. 2006 Aug;l 16(8):1380-4.

157. Suh JM, Cronan JJ, Monchik JM. Primary hyperparathyroidism: is there an increased prevalence of renal stone disease? AJR Am J Roentgenol. 2008 Sep;191(3):908-ll.

158. Sywak MS, Robinson BG, Clifiton-Bligh P, R et all. Increase in presentations and procedure rates for hyperparathyroidism in Northern Sydney and New South Wales. Med J Aust. 2002 Sep; 177(5):246-9.

159. Sywak MS, Knowlton ST, Pasieka JL, Parsons LL, Jones J. Do the National Institutes of Health consensus guidelines for parathyroidectomy predict symptom severity and surgical outcome in patients with primary hyperparathyroidism? Surgery. 2002 Dec; 132(6): 1013-9.

160. Venkat R, Kouniavsky G, Tufano RP, Schneider EB, Dackiw AP, Zeiger MA. Long-term outcome in patients with primary hyperparathyroidism who underwent minimally invasive parathyroidectomy. World J Surg. 2012 Jan;36(l):55-60.

161. Wermers RA, Khosla S, Atkinson EJ, Achenbach SJ, Oberg AL, Grant CS, Melton LJ J Bone Miner Res. 2006 Jan; 21(l):171-7. Incidence of primary hyperparathyroidism in Rochester, Minnesota, 1993-2001: an update on the changing epidemiology of the disease.

162. Uludag M, Isgor A, Yetkin G, Atay M, Kebudi A, Akgun I. Supernumerary ectopic parathyroid glands. Persistenthyperparathyroidism due to mediastinal parathyroid adenoma localized by preoperative single photon emission computed tomography and intraoperative gamma probe application. Hormones (Athens). 2009 Apr-Jun;8(2): 144-9.

163. Yamashita H, Noguchi S, Futata T, et al. Usefulness of quick intraoperative measurements of intact parathyroid hormone in the surgical management of hyperparathyroidism. Biomed Pharmacother 2000; 54:108S-111S.

164. Yabuta T, Tsushima Y, Masuoka H, Tomoda C, Fukushima M, Kihara M, Inoue H, Higashiyama T, Takamura Y, Ito Y, Kobayashi K, Miya A, Miyauchi A. Ultrasonographic features of intrathyroidal parathyroid adenoma causing primary hyperparathyroidism. Endocr J. 2011;58(11):989-94.

165. Yao DX, Hoda SA,Yin DY, Kuhel WI,Harigopal M, Resetkova E,DeLellis RA.Interpretative problems and preparative technique influencereliability of intraoperative parathyroid touch imprints.Arch Pathol Lab Med. 2003 Jan;127(l):64-7.

166. Yeh MW, Wiseman JE, Chu SD, Ituarte PH, Liu IL, Young KL, Kang SJ, Harari A, Haigh PI. Population-level predictors of persistent hyperparathyroidism. Surgery. 2011 Dec; 150(6): 1113-9.

167. Younes NA, Al-Trawneh IS, Albesoul NM, et all. Clinical spectrum of primary hyperparathyroidism. Saudi Med J. 2003 Feb; 24(2): 179-83