Комплексное лечение пациентов со скелетными формами сагиттальных аномалий окклюзии зубных рядов (клинико-рентгенологическое исследование) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 00.00.00, доктор наук Попова Наталья Владимировна

• Попова Наталья Владимировна
• доктор наук
• 2022

Оглавление диссертации доктор наук Попова Наталья Владимировна

О Г Л А В Л Е Н И Е

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Распространенность сагиттальных аномалий окклюзии зубных рядов. Характеристика челюстно-лицевого комплекса пациентов

1.2. Методы исследования челюстно-лицевого комплекса пациентов и планирования комплексного лечения пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии зубных рядов

1.3. Методы лечения пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии зубных рядов

1.4. Стабильность результатов комбинированного лечения пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии зубных рядов

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика клинических наблюдений

2.2. Методы клинического обследования

2.3. Антропометрический метод изучения пропорций лица

2.4. Фотограмметрический метод обследования

2.4.1. Проведение клинического фотопротокола

2.4.2. Расчет Индекса Эстетики Лица

2.5. Методики изучения диагностических моделей челюстей

2.6. Лучевые методы исследования

2.6.1. Конусно-лучевая компьютерная томография. Способ диагностики анатомо-функционального состояния зубочелюстного комплекса

2.6.2. Оценка положения языка по предложенному способу диагностики анатомо-функционального состояния зубочелюстного комплекса

2.6.3. Ультразвуковое исследование

2.7. Компьютерное моделирование результата ортодонтического лечения

в комплексе с анализом КЛКТ

2.8. Материал и методы комплексного лечения пациентов со скелетными формами сагиттальных аномалий окклюзии зубных рядов

2.8.1. Методика подбора и припасовывания Корректора

2.8.2. Лабораторные и врачебные этапы изготовления ортодонтических аппаратов с использованием СAD/CAM технологий

2.8.3. Методика разработанного способа расширения верхней челюсти с использованием конструкции индивидуального расширяющего аппарата Турбо со скелетной опорой

2.8.4. Методики ортодонто-хирургического лечения

2.8.4.1. Пьезокортикотомия

2.8.4.2. Трансгингивальный фракционный фототермолиз

2.8.4.3. Хирургически ассистированное расширение верхней челюсти (SARPE)

2.8.4.4. Способ расширения верхней челюсти с использованием пьезокортикотомии и фракционного фототермолиза

2.8.5. Применение брекет-систем и ортодонтических мини-винтов

2.8.6. Методика применения функционального несъемного телескопического аппарата и ортодонтических минивинтов

2.8.7. Ретенционный период

2.9. Способ количественной объективной и субъективной оценки качества ортодонтического лечения

2.10. Методы статистической обработки результатов исследования

ГЛАВА 3. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ КОМПЛЕКСНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ЗУБОЧЕЛЮСТНОГО КОМПЛЕКСА У ПАЦИЕНТОВ С ГНАТИЧЕСКИМИ ФОРМАМИ САГИТТАЛЬНЫХ АНОМАЛИЙ ОККЛЮЗИИ ЗУБНЫХ РЯДОВ

3.1. Результаты клинического обследования пациентов со скелетными формами сагиттальных аномалий окклюзии зубных рядов

3.1.1. Результаты клинического обследования пациентов с мезиальной окклюзией зубных рядов

3.1.2. Результаты клинического обследования пациентов с дистальной окклюзией зубных рядов

3.2. Результаты антропометрических исследований пропорций лица и фотограмметрического обследования пациентов со скелетными

формами сагиттальных аномалий окклюзии зубных рядов

3.3. Результаты антропометрического изучения гипсовых моделей зубных рядов пациентов со скелетными формами сагиттальных аномалий окклюзии зубных рядов

3.4. Рентгенологическая характеристика челюстно-лицевого отдела черепа у пациентов со скелетными формами сагиттальных аномалий окклюзии зубных рядов

3.4.1. Компенсаторно- адаптационные изменения зубоальвеолярного комплекса при недостаточности размеров челюстей

3.4.2. Результаты статистического анализа показателей телерентгенограмм пациентов со скелетными формами сагиттальных аномалий окклюзии зубных рядов по группам

3.4.2.1. Описательный анализ всех показателей ДО лечения в каждой подгруппе

3.4.3. Оценка положения языка и степени сужения верхней челюсти до расширения у пациентов с гнатическими формами сагиттальных аномалий окклюзии зубных рядов

ГЛАВА 4. ОБОСНОВАНИЕ ВЫБОРА ПРОГРАММ ЛЕЧЕБНЫХ МЕРОПРИЯТИЙ У ПАЦИЕНТОВ СО СКЕЛЕТНЫМИ ФОРМАМИ

САГИТТАЛЬНЫХ АНОМАЛИЙ ОККЛЮЗИИ ЗУБНЫХ РЯДОВ

4.1. ДИСТАЛЬНАЯ ОККЛЮЗИЯ

4.1.1. Ортодонтическое лечение детей с нижней ретрогнатией, дистальной и глубокой/вертикальной резцовой диз/окклюзией зубных рядов в период прикуса временных зубов и смены зубов

4.1.2. Ортодонтическое лечение пациентов с нижней ретрогнатией, дистальной и глубокой/вертикальной резцовой диз/окклюзией зубных рядов в период прикуса постоянных зубов

4.2. МЕЗИАЛЬНАЯ ОККЛЮЗИЯ

4.2.1. Ортодонтическое лечение детей с гнатическими формами мезиальной и глубокой/вертикальной резцовой диз/окклюзией зубных

рядов в период прикуса временных зубов и смены зубов

4.2.2. Ортодонтическое лечение пациентов с гнатическими формами мезиальной и глубокой/вертикальной резцовой диз/окклюзией зубных рядов в период прикуса постоянных зубов

4.2.3. Особенности планирования и проведения ортодонто-хирургического лечения пациентов со скелетными формами сагиттальных аномалий окклюзии зубных рядов и тонким фенотипом десны

4.2.4. Применение дуг Питтса широкой формы для достижения расширения зубоальвеолярной дуги

4.3. Возможности компьютерного моделирования вариантов лечения пациентов с гнатическими формами сагиттальных аномалий окклюзии зубных рядов

ГЛАВА 5. АНАЛИЗ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ СО СКЕЛЕТНЫМИ ФОРМАМИ САГИТТАЛЬНЫХ АНОМАЛИЙ

ОККЛЮЗИИ ЗУБНЫХ РЯДОВ

5.1. Результаты клинических исследований после лечения

5.1.1. Результаты исследования пациентов с мезиальной окклюзией

5.1.1.1. Результаты лечения пациентов 5-6 лет с мезиальной окклюзией

5.1.1.2. Результаты лечения пациентов 7-11 лет с мезиальной окклюзией

5.1.1.3. Результаты лечения пациентов 12-17 лет с мезиальной окклюзией

5.1.1.4. Результаты лечения пациентов 18-36 лет с мезиальной окклюзией

5.1.2. Результаты исследования пациентов с дистальной окклюзией

5.1.2.1. Результаты лечения пациентов 5-6 лет с дистальной окклюзией

5.1.2.2. Результаты лечения пациентов 7-11 лет с дистальной

окклюзией

5.1.2.3. Результаты лечения пациентов 12-17 лет с дистальной окклюзией

5.1.2.4. Результаты лечения пациентов 18-36 лет с дистальной окклюзией

5.2. Результаты антропометрического изучения гипсовых моделей зубных рядов после лечения

5.3. Результаты антропометрических исследований пропорций лица

и фотограмметрического обследования пациентов со скелетными формами сагиттальных аномалий окклюзии зубных рядов после лечения

5.4. Рентгенологическая характеристика челюстно-лицевого отдела черепа после лечения пациентов со скелетными формами сагиттальных аномалий зубных рядов

5.4.1. Результаты статистического анализа показателей рентгенографических исследований по подгруппам после лечения

5.4.1.1. Описательный анализ всех показателей телерентгенограмм головы в боковой проекции ДО и ПОСЛЕ лечения и изменений показателей ПОСЛЕ по сравнению с ДО в каждой подгруппе

5.4.1.2. Ящичные диаграммы показателей и их изменений для всех групп

5.4.1.3. Корреляционный анализ взаимосвязей абсолютных изменений показателей у пациентов с гнатическими формами сагиттальных аномалий окклюзии

5.4.1.4. Сравнение с нормой всех показателей в каждой подгруппе (6 подгрупп по 23 показателя)

5.4.1.5. Сравнение повторных (парных) наблюдений ДО и ПОСЛЕ лечения (23 показателя)

5.4.2. Оценка расширения верхней челюсти и коррекции положения языка у пациентов до и после лечения

5.5. Компенсаторно-адаптационные изменения зубоальвеолярного комплекса у пациентов с гнатическими формами сагиттальных аномалий окклюзии после лечения

5.6. Анализ отдаленных результатов лечения пациентов со скелетными формами сагиттальных аномалий окклюзии зубных рядов

5.7. Количественная субъективная и объективная оценка качества лечения пациентов с гнатическими формами сагиттальных аномалий окклюзии зубных рядов

ГЛАВА 6. ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Приложение А

Приложение Б

Приложение В

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Комплексное лечение пациентов со скелетными формами сагиттальных аномалий окклюзии зубных рядов (клинико-рентгенологическое исследование)»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования. Проблема разработки, совершенствования методов диагностики и лечения пациентов с деформациями челюстей является актуальной и определяется прежде всего частотой распространенности зубочелюстных деформаций - от 33 до 42% обследованных [3,5,10,28,57,77-86,106,108,120,121,127,143,152,166-168,172,194,207,236,248, 261,262,353,356]. СФСАО сопровождаются значительными морфологическими, функциональными и эстетическими нарушениями [2,4,7,8,9,12,17,18,21,31,32, 37,49,65,67,69,78-86,93-97,99,114,116,117,133,137, 140,144-150, 156,160-162,165-174,176,179,194,195,210,211,224,225,229,233,235,238,247,249,251,255,256,257, 259,260,269,291,302,310,330,345,346,356,365,378,381,387,388,399,400-403]. Возникающие нарушения ведут к ухудшению социальной адаптации подростков и взрослых пациентов [13,58,76,121,132,192,340]. Трудности получения квалифицированной ортодонтической помощи в районных медицинских учреждениях приводят к тому, что зубоальвеолярные формы сагиттальных аномалий окклюзии ЗР трансформируются в скелетные разновидности патологии с необходимостью выполнения хирургического лечения деформаций челюстей [17,60,89,101,113,157,198,277,281,282,295,296, 397].

Устранение нарушений в зубочелюстно-лицевом отделе черепа осуществляется хирургическим, ортопедическим, ортодонтическим и комбинированными методами [17,56,57,68-70,78-86,89,93,95,101,104,109,112, 113,120,124,125,153-155,157,160-162,167,168,172,194,198,210,230,235,251,253, 256,269,277,282]. Однако, несмотря на постоянное совершенствование оперативной техники, частота возникновения рецидивов остается высокой и составляет от 6 до 35 % случаев [60,216,217,277,281,282,287,288,307,327,331, 336, 338, 339, 343,344, 97].

Для СФСАО характерны специфические адаптационные изменения [2,4,5,7,9,12,28,31-34,44,45,48,50,57,61-63,71,76-79,82-84,91-94,98-100,111,114, 117,130-133,140,141,144,145,150,156,169-173,192,193,195,198,210,212-214,224-226,238,256,257,356,365,400-403]. Вопросы оптимизации ортодонтического

лечения пациентов с ЗЧА продолжают привлекать внимание исследователей [1,5,8,14,15,17-27,29,30,35-38,41-43,46,47,56,65,68-70,72-75,80,81,85,90,95-97, 104,107,110,115,116,118,122,123,126-129,158,159-162,165-168,174,176,194,203, 205,206,223,229-235,237,239,244-249,255,269-272,274,276,286,290,294,309,312, 316,335,359, 378,383,384-386]. Многие пациенты отказываются от сложных КРО на челюстях, предпочитая консервативные методы лечения. Сведения в литературе, относящиеся к консервативному лечению пациентов с СФСАО, носят разноречивый характер и недостаточно изучены [86,149,153-155,274,289,293,297-299,306,313,314,322, 324,326,328-330,368,372,379].

Разработка, апробация и внедрение современных ортодонтических методов лечения пациентов с учетом достижений стоматологии являются актуальными. Недостаточно данных о последовательности проведения медицинских мероприятий, равно как и противоречивы сведения об отдаленных результатах лечения. В связи с этим исследование является актуальным для повышения эффективности уровня диагностики и лечения пациентов со скелетными формами сагиттальных аномалий.

Степень разработанности темы исследования. Большинство исследований пациентов с СФСАО посвящено планированию КРО, разработке новых высокотехнологичных оперативных методов лечения [6,11,64,89,101,102,109,112,113,124,125,157,259,260,277,281,282,295,296,300, 303,325,332,355,374,376,389]. Системный подход при лечении пациентов с СФСАО подразумевает необходимость определения прогностически значимых признаков адекватного ортодонтического лечения и адаптации зубочелюстного комплекса к изменившимся условиям функционирования. Для повышения эффективности ортодонтического лечения пациентов с СФСАО необходимо определение показаний к консервативному ортодонтическому лечению, к зубоальвеолярной компенсации патологии, выявлению возможностей и пределов зубоальвеолярной компенсации, разработки стратегии, тактики и методов лечения с применением малоинвазивных методик хирургического ассистирования ортодонтическому лечению и физических методов активации

костных структур для оптимального перемещения зубов. В научной литературе представлены отдельные клинические случаи ортодонтического лечения пациентов с динамикой адаптационных трансформаций ЗЧС, что подчеркивает необходимость динамического наблюдения состояния ЗЧК при реализации комплексного малоинвазивного лечения СФСАО для определения тенденций в процессах адаптации структур челюстных костей к изменениям их положения и окклюзионных взаимоотношений ЗР [39,40,199,263-265,274,279,280,283,333, 347,348,351,352,371,373,393-396,398,399, 401].

Цель исследования - оптимизация комплексного лечения пациентов со скелетными формами сагиттальных аномалий окклюзии зубных рядов в различные возрастные периоды с учетом динамически развивающихся адаптационных изменений в зубочелюстной системе.

Задачи исследования:

1. На основании данных клинического и рентгенологического обследования выявить и систематизировать по степени выраженности исходно имеющиеся и возникающие в процессе лечения адаптационные изменения в зубочелюстной системе у пациентов со скелетными формами сагиттальных аномалий окклюзии зубных рядов в различные возрастные периоды.

2. Выделить особенности строения челюстно-лицевого комплекса, ограничивающие ортодонтическое перемещение зубов, по данным компьютерной томографии.

3. С целью повышения эффективности лечения гнатических разновидностей сагиттальных аномалий окклюзии зубных рядов в различные возрастные периоды обосновать целесообразность применения малоинвазивных методик хирургического лечения пациентов.

4. Определить последовательность, сроки проведения, разработать тактику и оптимально усовершенствовать адекватные возрасту методы лечения с применением изолированного аппаратурного либо комбинированного ортодонто-хирургического лечения пациентов со скелетными формами сагиттальных аномалий окклюзии зубных рядов.

5. Оценить эффективность ортодонтического лечения пациентов со скелетными формами сагиттальных аномалий окклюзии зубных рядов с помощью ортодонтических приспособлений отечественного производства.

6. Проанализировать отдаленные результаты комплексного лечения пациентов со скелетными формами сагиттальных аномалий окклюзии зубных рядов.

7. Уточнить и систематизировать показания и противопоказания к комплексному лечению пациентов со скелетными формами сагиттальных аномалий окклюзии зубных рядов в возрастном аспекте, исходя из имеющихся адаптационных изменений в зубочелюстной системе.

Научная новизна исследования. В ходе выполнения диссертационной работы впервые:

- выявлены и систематизированы исходно имеющиеся и возникающие в процессе лечения адаптационные изменения в ЗЧС у пациентов с СФСАО и разработана концепция ортодонтического лечения, учитывающая наличие этих изменений: при дефиците размеров верхней челюсти - небное положение корней боковых резцов; вестибулярное положение клыков; тортоаномалия клыков; на нижней челюсти - плотное расположение корней резцов; вестибулярный наклон резцов:

- определена диагностическая значимость адаптационных изменений в ЗЧК у пациентов с СФСАО: адаптация положения зубов в альвеолярной кости к уменьшению размеров челюстей и к вариантам мышечно-артикуляционного баланса (вестибулярный наклон зубов и альвеолярного отростка/части отражает преобладание приложенной к ним силы со стороны языка, оральный - со стороны преддверия полости рта); компенсаторно-адаптационные изменения альвеолярной кости при недостаточности размеров челюстей, которые развиваются одновременно и взаимозависимы;

- выделены особенности строения зубочелюстного комплекса, ограничивающие возможности ортодонтического перемещения зубов (диспропорция размеров челюстных костей и длины переднего участка основания черепа, выраженные

нарушения наклона челюстей к переднему основанию черепа, высокая степень минерализации срединного нёбного шва (стадии Д, Е); тонкая кортикальная пластинка альвеолярной кости, тесное расположение корней, выраженный наклон зубов, вестибулярное положение верхушек их корней, расположение зубов вне зубоальвеолярной дуги, небное положение боковых резцов, вестибулярное положение клыков, тонкий фенотип десны) и определены анатомические и возрастные показания и противопоказания к проведению малоинвазивных хирургических вмешательств, направленных на повышение эффективности ортодонтической коррекции СФСАО;

- изучение компенсаторно-адаптационных механизмов позволило поэтапно прогнозировать ход ортодонтического лечения, в том числе предупредить появление нежелательных изменений на уровне окклюзии ЗР, эстетики лица;

- предложен способ диагностики анатомо-функционального состояния зубочелюстного комплекса с оценкой положения языка (патент на изобретение RU 0002733036 С1, 28.09.2020 г.);

- предложен анализ КЛКТ, используемый для определения стадии минерализации срединного нёбного шва и выбора метода расширения ВЧ при планировании и конструкции ортодонтического аппарата;

- предложен алгоритм расширения ВЧ с использованием малоинвазивных хирургических методов лечения с использованием различных конструкций несъемных расширяющих аппаратов (заявка на патент №«2021109683 (020776) от 08.04.2021 г., решение о выдаче 13.12.2021 г.; заявка на патент №2021102864/14 (006143) от 22.04.2021 г.);

- предложен способ расширения ВЧ с применением фракционного фототермолиза (ФФ) путем активации/деактивации винта с оценкой положения боковых зубов ВЧ, формы и размеров нёба до и после быстрого нёбного расширения на основании анализа КЛКТ (патент на изобретение RU 0000102492 С1, 12.10.2020 г.);

- проведен анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения пациентов после проведения расширения ВЧ без хирургического вмешательства,

с малоинвазивным вмешательством и после проведения хирургически ассистированного ее расширения, после выдвижения и нормализации положения НЧ с использованием отечественного ФНТА и корректора (патент на полезную модель RU 0000102492 Ш, 10.03.2011 г.), нормализации наклона и перемещения зубов с использованием скелетной опоры на ортодонтических мини-имплантатах (патент на полезную модель RU 0000197297 Ш, 20.04.2020 г.; заявка на патент №2021109684/14 (020777) от 08.04.2021 г.);

- по данным КЛКТ выявлено, что при сочетанных деформациях основным звеном патогенеза является нарушение функции синхондрозов основания черепа, вследствие чего укорачивается тот или иной его отдел или все основание целиком. Установлено, что адаптационные изменения захватывают все элементы ЗЧК и определяют выбор метода ортодонтического лечения. Ортодонтическое лечение в большинстве случаев оптимизирует состояние ЗЧК, но может не приводить к его полной анатомо-функциональной нормализации;

- доказана эффективность применения отечественных корректоров при раннем ортодонтическом лечении детей с сагиттальными зубочелюстными аномалиями для оптимизации роста челюстей, нормализации окклюзии ЗР с целью профилактики формирования осложненных аномалий смыкания ЗР, усугубления их в процессе роста и развития ребенка; доказана длительная стабильность результатов лечения и уровня адаптации у пациентов в период активного роста и после его завершения.

Теоретическая и практическая значимость работы. Теоретическая значимость работы заключается в обосновании комплексного подхода к оценке адаптационных изменений в рамках компенсации скелетных диспропорций ЗЧК; определении способа трансформации ЗЧК с применением различных технологий/методик зубоальвеолярной компенсации без КРО. Подтверждена гипотеза о связи между более ранним закрытием синхондрозов основания черепа и негативным влиянием на формирование ВЧ, объясняющие ряд возможных причин возникновения СФСАО. Полученные данные расширили научные

представления о значимости комплексного лечения с применением аппаратов собственной конструкции.

Предложенные малоинвазивные методики лечения пациентов с СФСАО дают возможность изменить объемы предполагаемого при планировании ортодонто-хирургического вмешательства в соответствии с анатомо-функциональными особенностями челюстного комплекса пациента, тем самым индивидуализируя лечебный протокол.

Определенные критерии четко ограничили возможности и пределы коррекции СФСАО с применением изолированного аппаратурного либо комбинированного ортодонто-хирургического методов лечения.

Разработан анализ КЛКТ и планирование конструкции ортодонтических аппаратов для достижения эффективных результатов лечения.

Обосновано раннее ортодонтическое лечение пациентов с сагиттальными аномалиями окклюзии зубных рядов для осуществления полной медицинской и социальной реабилитации анализом выявленных существенных изменений челюстно-лицевого комплекса.

Разработанные объективные критерии клинико-рентгенологической диагностики при лечении пациентов с СФСАО позволили обосновать выбор метода ортодонтического лечения, что способствовало повышению качества ортодонтического лечения.

Разработан алгоритм комбинированного ортодонто-хирургического метода лечения пациентов с суженной ВЧ, позволяющий повысить эффективность и стабильность достигнутых результатов лечения.

Предложен алгоритм комбинированного применения аппарата ФНТА, брекет-системы и ортодонтических мини-винтов у пациентов с ДОЗР и протрузией резцов в период прикуса постоянных зубов, позволяющий оптимизировать план лечения, повысить вероятность его успешного выполнения и стабильность отдаленных результатов, сократить продолжительность лечения, а также обосновать выбор использования различных методик.

Разработаны алгоритмы лечения с использованием аппаратов собственной конструкции (патент на полезную модель RU 0000102492 Ш, 10.03.2011 г.; патент на полезную модель RU 0000197297 Ш, 20.04.2020 г.; заявка на патент №2021109684/14 (020777) от 08.04.2021 г.; заявка на патент №2021109683 (020776) от 08.04.2021 г., решение о выдаче 13.12.2021 г.).

Разработан подход к лечению пациентов с СФСАО, способствующий совершенствованию диагностики, выбору оптимальных технологий ортодонтического и малоинвазивного хирургического лечения, повышению его эффективности и уменьшению риска рецидива.

Разработаны алгоритмы профилактики и лечения пациентов с СФСАО в зависимости от возраста, предупреждающие прогрессирование патологии и способствующие достижению более высокого уровня адаптации ЗЧК.

Методология и методы исследования. Диссертация выполнена в соответствии с принципами и правилами доказательной медицины. Теоретико-методологической основой диссертационного исследования являются материалы научно-практических конференций, труды отечественных и зарубежных ученых по диагностике СФСАО, оценке их выраженности, адаптационным трансформациям челюстно-лицевого комплекса, обоснованию различных вариантов тактики и стратегии ортодонтической коррекции аномалий, прогнозированию ее результатов и их стабильности.

Объектом изучения были 684 пациента в возрасте от 5 до 36 лет с СФСАО на этапах ортодонто-хирургического лечения. Предмет исследования -комплексное лечение пациентов с СФСАО, процессы приспособительной трансформации ЗЧК по данным клинико-рентгенологического исследования.

Сбор первичной информации проводился копированием данных: из первичной медицинской документации, цифровых фотографий пациента и его полости рта, рентгенологических материалов с информационных носителей, 57Х-файлов моделей челюстей из электронной базы данных, созданной сканированием гипсовых моделей челюстей и внутриротовым сканированием. При отсутствии цифровых моделей челюстей из архива извлекались гипсовые

контрольно-диагностические модели челюстей пациента. Анализ и обработка материала выполнялись на персональном компьютере с использованием программ, в том числе: eFilmLite, «Авантис 3Д», Microsoft Office Access 2007, Microsoft Office Excel 2007. На основании анализа 120 показателей рентгенографии, 100 показателей КЛКТ обследованных ФГБУ НМИЦ «ЦНИИС и ЧЛХ» МЗ РФ в период с 2009 по 2021 г. проведено сравнение результатов комплексного лечения пациентов с СФСАО.

Научные положения, выносимые на защиту:

1. У пациентов со скелетными формами сагиттальных аномалий окклюзии, вне зависимости от их возраста и ведущего симптома, исходно имеющиеся нарушения зубоальвеолярного комплекса всегда имеют сочетанный в трех взаимно перпендикулярных плоскостях характер и отражают индивидуальную адаптацию к дисгармонии размеров челюстей и зубов и к мышечно-артикуляционному балансу.

2. Скученное положение зубов, нарушение вестибулоорального наклона зубов, неполное заполнение языком полости рта являются вариантом адаптационно-компенсаторных изменений зубочелюстного комплекса к недостаточности размеров челюстей, отражают вынужденное размещение зубов в объеме альвеолярного отростка. Такие изменения зубочелюстного комплекса и особенности его строения, ограничивающие ортодонтическое перемещение зубов, невозможно изучить без компьютерной томографии челюстей.

3. Результат ортодонтического лечения пациентов со скелетными формами сагиттальных аномалий окклюзии зубных рядов определяется не только индивидуальными особенностями строения зубочелюстного комплекса пациента, но и тактикой создания пространства в зубном ряду ортодонтической аппаратурой, особенностью ее изготовления и использования.

4. Раннее оказание помощи пациентам с гнатическими формами сагиттальных аномалий окклюзии зубных рядов позволяет улучшить анатомо-функциональное состояние зубочелюстного комплекса пациента, создает условия для гармоничного развития всех отделов лицевого скелета и мягких

тканей лица, формирования правильной окклюзии зубных рядов, нормализации функций дыхания, жевания и речи, соответствующего возрасту физического развития, предупреждает развитие грубых деформаций челюстно-лицевого отдела черепа, уменьшает объем хирургических и других мероприятий в процессе реабилитации.

Степень достоверности и апробация полученных результатов. Степень достоверности определяется достаточным количеством объема исследования, использованием современных методов обследования, адекватных поставленными задачами. Включение пациентов в исследование осуществлялось с их письменного информированного согласия. Формулирование гипотезы исследования, сбор первичных данных и их статистическая обработка выполнена в соответствии с принципами доказательной медицины. Полученные результаты свидетельствуют о решении поставленных задач. Выводы и практические рекомендации, сформулированные в диссертации, обоснованы полученными данными и результатами их анализа.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: 84-м, 8790-м, 91-м, 93-95-м конгрессах Европейского ортодонтического общества (2008, 2011-2015, 2017, 2018, 2021г.г.); виртуальной конференции Европейского ортодонтического общества (2021г.); 7-9-м Мировых ортодонтических конгрессах (2010, 2015, 2020г.г.); 13-м, 14-м, 16-18-м, 20-м, 21-м съездах ортодонтов России (2010, 2012, 2014, 2016, 2017, 2019, 2021г.г.); научной конференцииMosExpoDental (2010г.); 112-м конгрессе американской ассоциации ортодонтов (2012г.); 46-м, 49-м Международных конгрессах Итальянского общества ортодонтов (2015, 2018г.г.); на межрегиональных научно-практических конференциях с международным участием (Якутск, 2016, 2017г.г.); У-УП-й Международных научно-практических конференциях (Москва, 2015-2017г.г.; Тверь, 2018г.; Пермь, 2020г.); 2-м съезде ортодонтов Московской области (2017г.); Евразийском конгрессе (Казань, 2017г.); симпозиуме «Современные достижения в ортодонтии» (Москва, 2018г.);

симпозиумах в рамках XLII-XLIV Всероссийских научно-практических конференциях (Москва, 2019-2021г.г.).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании сотрудников ФГБУ НМИЦ «ЦНИИС и ЧЛХ» Минздрава России 21 декабря 2021 г. (протокол № 166).

Внедрение результатов исследования. Результаты проведенного исследования внедрены в лечебную и педагогическую практику ортодонтического отделения, отделений госпитальной ортодонтии, пародонтологии, клинической и экспериментальной имплантологии ФГБУ НМИЦ «ЦНИИС и ЧЛХ» МЗ РФ, используются в учебной работе для обучения студентов, ординаторов и врачей на кафедрах: ортодонтии и детского протезирования ФГБОУ ВО «МГМСУ имени А.И. Евдокимова» МЗ РФ, стоматологии детского возраста и ортодонтии ФГБОУ ВО «Первый Санкт-Петербургский государственный университет им. акад. И.П. Павлова» МЗ РФ, стоматологии детского возраста и ортодонтии ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», ортопедической стоматологии ФГАОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» МЗ РФ, ортопедической стоматологии с курсами ИДПО ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» МЗ РФ, стоматологии ИПО и терапевтической стоматологии ФГБОУ ВО «Самарский государственный медицинский университет» МЗ РФ, Центра стоматологического образования, клинической стоматологии и хирургической стоматологии и челюстно-лицевой хирургии ЧОУ ВО «Санкт-Петербургский медико-социальный институт», ортодонтии ЧОУ ДПО «Санкт-Петербургский институт стоматологии последипломного образования», детской стоматологии и ортодонтии ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А. Вагнера» МЗ РФ, в программах обучения ординаторов и врачей-стоматологов по специальности 31.08.77 «Ортодонтия» НГИУВ-филиала ФГБОУ ДПО «Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования» МЗ РФ; внедрены в лечебную практику

отделения челюстно-лицевой хирургии (детское) и ортодонтии ФГБОУ ВО «МГМСУ имени А.И. Евдокимова» МЗ РФ, ГБУЗ СО «ССП№3» (Самарская область), ООО «Центр комплексной стоматологии» (г. Самара), ООО «Стоматологический ортодонтический центр «Профессионал» (г. Москва), стоматологической поликлиники №6 (г. Уфа), клинической стоматологической поликлиники ФГБОУ ВО «Башкирский государственный медицинский университет» МЗ РФ (г. Уфа), отделения детской стоматологии им. Т.В. Шаровой (специализированный реабилитационно-стоматологический центр врожденной и приобретенной патологии челюстно-лицевой области у детей) стоматологической поликлиники клинической стоматологической больницы ФГБОУ ВО «Пермский государственный медицинский университет им. академика Е.А. Вагнера» МЗ РФ (г. Пермь), врачей-ортодонтов, стоматологов-хирургов и стоматологов ортопедов ООО ОЦ «Ортосервис» (г. Новосибирск), врачей-ортодонтов ГАУЗ МО МОСП (г. Москва).

Личный вклад автора заключается в планировании работы и непосредственном участии на всех этапах выполнения диссертационной работы. Автором проведен поиск и анализ зарубежных и отечественных литературных научных источников, проведено клиническое обследование пациентов и их стратификация согласно критериям включения в исследование, осуществлена интерпретация полученных диагностических данных. Автор принимал непосредственное участие в лечении пациентов. Полученные результаты были самостоятельно проанализированы и статистически обработаны. Написание статей, тезисов докладов, диссертации и автореферата выполнены автором лично в полном объеме.

Публикации. По теме диссертации опубликованы 57 научные работы, из них 6 в международной печати, в том числе 27 в Scopus, Web of Science, 46 в рецензируемых изданиях, рекомендованных ВАК. Издано две монографии и одно Национальное руководство по ортодонтии. Получено шесть патентов Российской Федерации.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Распространенность сагиттальных аномалий окклюзии зубных рядов. Характеристика челюстно-лицевого комплекса пациентов

Сагиттальные формы аномалии окклюзии ЗР относят к наиболее сложным СФСАО. Проблема лечения и профилактики различных видов СФСАО широко освещена в отечественных и зарубежных источниках, однако данные о распространенности этих аномалий разноречивы. По информации из различных источников СФСАО встречаются от 1,2% до 42% от числа обследованных. [9,10,18,28,78,79,106,143,152,160,161,236,261,262]. К аномалиям окклюзии в сагиттальном направлении относят ДОЗР и МОЗР.

В медицинской практике МОЗР встречается в 1-30 % случаев [9,79,86,167,174,192,194,196,251,365]. МОЗР - одна из самых сложных ЗЧА. По данным Хорошилкиной Ф.Я., ее распространенность в Российской Федерации составляет 5-6% [251], по международным данным W.R. РгоГГй, 4% [196, 365]. По различным данным литературы распространенность МОЗР среди всех форм ЗЧА составляет до 16% [78,168].

К основным морфологическим и функциональным нарушениям, характеризующим МОЗР, относят несоответствие размеров челюстей, изменение положения челюстей в пространстве черепа, изменение пропорций лица, нарушение лицевой эстетики. Возникновение подобных нарушений отрицательно влияет на уровень и качество жизни пациентов, страдает их социальная адаптация [7,194]. В большинстве случаев, это генетически обусловленная аномалия развития ЧЛО, что также свидетельствует о ее тяжести.

ДОЗР встречается по данным различных авторов, у 12,5-42% населения [88,95,145,156,160,161,165,166,167,172,176,277].

По результатам исследований Абзаловой С.Л., распространенность гнатических форм ЗЧА и деформаций составляет 57,6% [3]. Около 60% ортодонтических пациентов нуждаются в комплексной междисциплинарной реабилитации, направленной на коррекцию скелетных аномалий окклюзии [3,104,129,143,150,167,233,259,260]. Частоту распространенности СФСАО

связывают с этнической принадлежностью, возрастом и полом обследуемой группы населения [172].

Аномалии ЗЧС подразделяют на скелетные, вызванные нарушением размеров или расположения челюстей в черепе, зубоальвеолярные формы, причиной которых является изменение соотношения ЗР ВЧ и НЧ, и комбинированные формы [243].

Список литературы диссертационного исследования доктор наук Попова Наталья Владимировна, 2022 год

к— -

Напеве.

Рисунок 80 - Пациент Б., 18 лет. УЗИ с использованием датчика 10-22 МГц. Исследование области зуба 3.4: А - до процедуры ФФ: хорошо видна толщина и структура десны (между стрелками) и подкожной клетчатки (между головками стрелок);

Б - после процедуры ФФ: толщина десны (между стрелками) и подкожной клетчатки (между головками стрелок) увеличилась, структурность понизилась

При УЗИ на 2-е сутки после проведения ФФ, в кортикальной пластине альвеолярного отростка определяли множественные очаги более глубокого проникновения ультразвуковых колебаний, указывающих на расположение дефектов коркового слоя (Рисунок 81 А, Б).

В КЕ5-Н б --0 67шт XV 3 Р1?С 10/2/1 Р1?Б 4 РБТ О С 2

Рисунок 81 - Пациент Б., 18 лет. УЗИ

в 1?е: П. ° ( ' " РК< Р51 3 13 ГГЫРВ 1 Л Г 1 3 ■ ;-н б --- >7тт XV 3 : 10/2/1 4 ГО С 2

оЬМЬКАЕ- АЬ 5 5 I г 1

Продолжение Рисунок 81 - Пациент Б., 18 лет. УЗИ с использованием датчика 3-13 МГц. Исследование области зуба 3.6:

А - до процедуры ФФ: корковый слой кости однородной толщины (головки стрелок). Дефект поверхности кости (жирная стрелка) - отображение отверстия НЧ;

Б - после процедуры ФФ: в корковом слое кости имеются множественные очаги более глубокого проникновения ультразвуковых колебаний (тонкие стрелки), указывающих на наличие дефектов коркового слоя и их расположение

Пациентам также проводилось КЛКТ сразу после проведенной процедуры ФФ, для определения воздействия лазера на кортикальную пластинку. В ходе нашего исследования нами были визуализированы участки снижения плотности кости у всех пациентов, но, в связи с малой глубиной проникновения лазерного луча, статистически достоверных результатов снижения плотности кости в участках, где проводился ФФ, мы не выявили (Рисунок 82).

На сегодняшний день, проведение УЗИ является наиболее достоверным подтверждением влияния эрбиевого лазера на костную ткань, и дальнейшее исследование данной методики лечения необходимо.

ома

4552_СИСОМКМ ie.03.19Q4

штифтом 1900«

.......§

[П а .зшт цГ-ЦЩ^В

» 9

^^ -У

Рисунок 82 - Пациентка Ш., 23 года. Исследование КЛКТ в аксиальной плоскости. После ФФ: в корковом слое кости (кортикальной пластине альвеолярного отростка) имеются множественные очаги дефектов коркового слоя и их расположение

Клинический пример №11 (Рисунок 83-98)

Пациент 33 года, обратился с жалобами на неправильное положение зубов, нарушение эстетики улыбки, сколы и истираемость режущих краев резцов.

Диагноз: Скелетная деформация челюстей, верхняя ретромикрогнатия, нижняя макрогнатия, МОЗР, прямая резцовая окклюзия, обратная резцовая окклюзия в области зубов 1.2/4.3, 4.2 и 1.1/4.1. Сужение и деформация зубоальвеолярных дуг, скученное положение зубов на верхнем и нижнем ЗР. Дефицит места в зубоальвеолярной дуге для зубов 1.2, 4.1. Палатоокклюзия боковых зубов справа и слева. Смещение межрезцовой линии нижнего ЗР влево на У коронки зуба 4.1. Пародонтит. Рецессия десны в области зубов 1.3, 3.3, 4.3 на 1/3 длины корня. Кариес зубов, неудовлетворительные реставрации зубов 1.4,1.6,2.6,4.7,4.6,3.6 (Рисунок 83). На этапе диагностики проведены дополнительные методы обследования: рентгенологическое обследование: ОПТГ, ТРГ бок.; КЛКТ (Рисунок 84, 86).

После проведения дополнительных методов обследования и консультации с пародонтологом на этапе подготовки к ортодонтическому перемещению зубов пациенту предложено пройти курс лечения, а также закрытие рецессий десны у пародонтолога (Рисунок 85)

Рисунок 83 - Пациент Ч., 33 года, до лечения: а, г - профиль до лечения; б, в - анфас, улыбка пациента; д - ж - патология окклюзии ЗР до лечения; з, и - ЗР до лечения

Рисунок 84 - Рентгенограммы пациента до лечения: а - ОПТГ, б - ТРГ-бок

ИГ ' -Л и Л

Рисунок 85 - Начало комплшсного лечения: а - в - состояние десны после лечения у пародонтолога

Через 10 месяцев после пародонтологического лечения проведено компьютерное моделирование ортодонтического перемещения зубов. Рассмотрены различные сценарии перемещений с целью выбора оптимального плана лечения для данного пациента. Рассматриваемые планы ортодонтического лечения:

План 1) Нормализация положения зубов с помощью брекет-системы, без сокращения зубных дуг (удаления отдельных зубов).

План 2) Межапроксимальное пришлифовывание поверхностей зубов и ортодонтические миниимплантаты в область косой линии для дистализации зубов НЧ. План 3) Зубоальвеолярная компенсация с сокращением зубной дуги НЧ 3 а - с удалением одного резца на НЧ; 3б - с удалением премоляров на НЧ.

План 4) Расширение ВЧ (пьезокортикотомия/SARPE) и ортодонтические миниимплантаты в BS для дистализации зубов НЧ.

План 5) Комплексное ортодонто-хирургическое лечение, проведение ортогнатической операции: остеотомия на ВЧ и НЧ и удаление первых премоляров ВЧ.

При компьютерном планировании (КМ) ортодонтических перемещений был проведен анализ КЛКТ, который выявил (Рисунок 86):

1 - Расположение языка типичное для МОЗР, язык не заполняет купол неба (Рисунок 86 а);

2 - Расположение моляров в альвеолярном отростке «идеальное» (Рисунок 86 б);

3 - в области зуба 4.6 склероз, вероятно после ранее проведенного терапевтического лечения резорцин-формалиновым методом. Удаление премоляров на НЧ, и сохранение моляров не обосновано (Рисунок 86 в).

4 - Недостаточность объёма альвеолярного отростка на НЧ для зубов, в нем располагающихся (Рисунок 86 г).

5 - Сокращение зубной дуги ВЧ целесообразно. Удаление первых премоляров позволит оптимально расположить зубы ВЧ в альвеолярном отростке (Рисунок 86 д).

Заключение согласно анализу КЛКТ обследования:

1. Нецелесообразно проводить сокращение зубной дуги НЧ.

2. Целесообразно сокращать зубную дугу ВЧ с удалением двух первых премоляров.

3. Патогенетическое лечение - комбинированное ортодонто-хирургическое.

4. Попытки проводить компенсаторную коррекцию приведут к усугублению рецессий десны, дизокклюзии зубов во фронтальном отделе.

Визуализация компьютерного моделирования (КМ) различных сценариев лечения (Рисунок 87-93).

План 1: Сохранение зубов и использование брекет-системы на ВЧ и НЧ. Происходит протрузия и проинклинация резцов ВЧ. Преимущественно справа (Рисунок 87). План 2: Использование брекет-системы на ВЧ и НЧ, межапроксимальное пришлифовывание (сепарация) поверхностей зубов. Установка микроимплантантов в BS для дистализации зубов НЧ (Рисунок 88).

План 3: Использование брекет-системы на ВЧ и НЧ, зубоальвеолярная компенсация с сокращением зубной дуги НЧ (удаление отдельных зубов). Изменить наклоны резцов ВЧ так же возможно только за счет сокращения зубной дуги при удалении зубов.

и

ш,

«Л?; с.

г д

Рисунок 86 - КЛКТ до лечения: а - положение языка в сагиттальной плоскости; б - положение 3.6 в альвеолярном отростке; в - состояние зубов 4.6 и 4.7 после эндодонтического лечения -склероз; г - КЛКТНЧ в аксиальной проекции; д - КЛКТВЧ в аксиальной проекции

та

" 1 ГГ

Рисунок 87 - КМ прогнозируемого результата лечения согласно 1 плану

Рисунок 88 - Визуализация плана 2: а - КМ прогнозируемого результата лечения согласно 2-ому плану лечения; б, в - голубой цвет - настоящая позиция зубов, белый - планируемая

3А) Удаление 4.1 и значительная сепарация зубов ВЧ без операции будет выглядеть так (Рисунок 89):

а

б

в

Рисунок 89 - КМ прогнозируемого результата лечения согласно плану ЗА

Удаление 41 позволит сжать зубную дугу НЧ в области клыков, однако клыки будут контактировать с боковыми резцами ВЧ.

3Б) При удалении 2.4, 3.4, 4.4 будет достигнута следующая окклюзия ЗР (Рисунок 90):

а б

Рисунок 90 - Окклюзия ЗР согласно плану КМ ЗБ (а); б, в- форма ЗР

План 4: Вариант с SARPE на первом этапе лечения, с дальнейшим использованием брекет-системы на ВЧ и НЧ и установкой ортодонтических миниимплантатов в BS справа и слева, дистализации зубов НЧ (Рисунок 91).

б

а

План 5: Комплексное ортодонто-хирургическое лечение. I этап: нормализация положения зубов с помощью брекет-системы на ВЧ и НЧ, удаление первых премоляров ВЧ, создание

обратной сагиттальной щели; II этап: проведение ортогнатической операции: остеотомия на ВЧ и НЧ (Рисунок 92).

Если переместить НЧ кзади на 6,4 мм, будет сформировано следующее состояние:

а б

Рисунок 92 - КМ прогнозируемого результата лечения согласно плану 5: а - окклюзия после удаления 1.4, 2.4; б - окклюзия после хирургического смещения НЧ кзади

В результате КМ лечения согласно плану 5, выявлена потребность в еще большей ретроинклинации резцов ВЧ и сокращении зубоальвеолярной дуги НЧ.

При выполнении этих действий возможно достижение следующих контактов в переднем отделе (Рисунок 93):

Рисунок 93 - Окклюзия ЗР согласно КМ по плану 5 после изменения торка резцов ВЧ и сокращения зубоальвеолярной дуги НЧ

После проведения КМ различных сценариев лечения был сделан вывод, что оптимальным планом является КРО. Ортодонтическая часть: сокращение зубной дуги ВЧ с удалением двух премоляров и сепарация зубов НЧ.

Тем не менее, пациент отказался от комбинированного ортодонто-хирургического лечения с проведением ортогнатической хирургии на челюстях, и принял решение о выборе плана лечения 4.

На первом этапе лечения было принято решение о проведении SARPE, в полости рта установлен аппарат для расширения с внутрикостной фиксацией (Рисунок 94).

а б в

Рисунок 94 - SARPE: а, б - установка накостного дистрактора, состояние после SARPE; в -рентгенограмма срединного небного шва на этапе расширения

На втором этапе, через два месяца после завершения расширения установлена брекет-система Damon Clear на ВЧ и НЧ, однако закрытие диастемы, достигнутой в процессе расширения во время нивелирования зубных дуг не проводилось (Рисунок 95 а). Через 6 месяцев после расширения на контрольной рентгенограмме ВЧ наблюдалось образование плотной костной ткани в области небного шва. В процессе расширения отсутствовала негативная динамика состояния пародонта. На этом же этапе пациенту были установлены микроимплантанты 12мм в BS, параллельно корням зубов 3.6-3.7, 4.6-4.7 с целью дистализации зубов на НЧ. Общее время активного этапа ортодонтического лечения составило 15 месяцев, 13 из них с фиксированной брекет-системой на зубах (Рисунок 95 б). После перехода на ретенционный период пациенту были фиксированы несъемные проволочные лингвальные ретейнеры во фронтальном отделе на ВЧ и НЧ, изготовлены ночные съемные ретенционные пластиночные аппараты (Рисунок 96 а-д). В настоящее время срок стабильной ретенции достигнутого зезультата лечения составляет 6 лет (Рисунок 97, 98).

Рисунок 95 - Этапы ортодонтического лечения (а, б)

Рисунок 96 - Окклюзия зубных рядов после ортодонтического лечения (а - в); г, д - форма зубоальвеолярных дуг после проведенного лечения

а

б

в

г

б в

Рисунок 97 - Фото лица пациента после лечения: а, б - лицо, улыбка пациента после лечения; в - профиль пациента после лечения

а б

Рисунок 98 - КЛКТ того же пациента: а - до лечения; б - после лечения

Таким образом, уже на ранних этапах формирования МОЗР проявляется

значительными морфологическими, функциональными и эстетическими

нарушениями. Если пациенты с легкой и средней формой МОЗР [78-86]

отказываются от КРО, то с целью улучшения окклюзии возможно выполнение

ортодонтической зубоальвеолярной компенсации с различными сценариями в

зависимости от величины нарушения смыкания первых постоянных моляров,

наклона резцов НЧ и ширины сагиттальной щели, нарушения гармоничности в

гнатической части лицевого отдела черепа (нарушения соотношения передних

точек апикальных базисов челюстей - число Wits, угол ANB, соотношения

размеров апикальных базисов челюстей наклона резцов по отношению к

плоскости основания соответствующей челюсти).

Учитывая сложность и длительность ортодонтического лечения пациентов

с МОЗР, необходимость хирургического ассистирования (в 40% случаев),

длительность ретенционного периода и высокую вероятность возникновения

рецидива, врач может предложить пациенту как полный объем лечения, так и метод ортодонтической зубоальвеолярной компенсации - восстановление функций и улучшение эстетики.

Использование при ортодонтическом лечении средств временной скелетной опоры (якорных пластин, минивинтов), позволяет уменьшить количество случаев, требующих удаления отдельных зубов или хирургических пособий. С применением скелетной опоры в BS на НЧ, возможно достичь дистализации моляров на 6,12 мм + 1,45 мм. Дистализация моляров НЧ позволяет достигнуть ретракции нижних резцов, и устранить обратную сагиттальную щель.

Важную роль при выборе плана лечения играет возраст пациента. Анализ результатов показал, что проявления МОЗР с возрастом усугубляются, присоединяются болезни пародонта, значительно осложняющие лечение. Для повышения точности планирования лечения пациентов с СФСАО и скученным положением зубов целесообразно КМ результатов лечения с составленим комплексного плана лечения и отработки различных сценариев перемещения зубов для выброра оптимального плана лечения для конкретного пациента. 5.1.2. Результаты исследования пациентов с дистальной окклюзией 5.1.2.1. Результаты лечения пациентов 5-6 лет с дистальной окклюзией

Анализ результатов лечения пациентов показал, что психологическая подготовка перед началом лечения и в его процессе помогала обеспечить регулярное и ответственное пользование ортодонтическими аппаратами и достижение положительных результатов. Пациенты и их родители были заранее информированы о необходимости комплексного лечения, в связи с чем отказов от хирургического ассистирования (в т.ч. пластики преддверия полости рта, укороченных уздечек губ и языка, тяжей слизистой полости рта) не наблюдалось. Все пациенты стремились отвыкнуть от вредных привычек, выполняли рекомендованные упражнения по нормализации дыхания, речи, положения и артикуляции языка, жевания, что способствовало достижению устойчивых результатов лечения. Контроль за выполнением комплексных лечебных мероприятий осуществлял врач на каждом приеме пациента.

Непосредственные и отдаленные результаты лечения во многом зависели от имеющихся морфологических нарушений положения зубов, формы ЗР и нарушений прикуса. Эти сведения мы суммировали на основании данных клинического обследования, изучения фотографий, диагностических моделей челюстей и результатов рентгенологического исследования.

Анализ результатов проведенного лечения пациентов с ДОЗР выявил положительную динамику изменений изучаемых показателей. Родители отмечали улучшение дыхания, речи, общего состояния детей и жевательной функции. Изменялся характер поведения детей в коллективе, улучшалось их общее эмоциональное состояние и настроение.

После комплексного лечения у всех пациентов отмечалось улучшение эстетики лица (симметричность и пропорциональность лица, положение подбородка, профиль лица). В покое губы находились в сомкнутом состоянии. Была устранена протрузия / ретрузия резцов, сагиттальная и вертикальная щель, нормализовано положение отдельных зубов. При осмотре полости рта: были достигнуты фиссуро-бугорковые контакты зубов-антагонистов, уменьшено несоответствие размеров зубных дуг ВЧ и НЧ, достигнуто совпадение межрезцовых линий ВЧ и НЧ, исправлено положение отдельных зубов ВЧ и НЧ, нормализована окклюзия. У всех пациентов улучшилось состояние десны: в областях, где имелась скученность зубов или травматическая окклюзия, слизистая оболочка приняла здоровую бледно-розовую окраску.

Анализ диагностических моделей челюстей в процессе лечения позволил выявить происходящие в процессе лечения изменения формы и размеров зубоальвеолярных дуг, положения отдельных зубов. У пациентов было проведено расширение верхней и нижней зубоальвеолярных дуг на 5,42 + 1,55 мм (р<0,05). Достигнуто совпадение межрезцовых линий верхней и нижней зубоальвеолярных дуг, нормализовано положение отдельных зубов; отмечено увеличение апикального базиса ВЧ на 4,34+0,55 мм с восстановлением фиссуро-бугорковых контактов, уменьшило несоответствие размеров и расположения верхней и нижней зубных дуг и деформацию окклюзионной кривой.

Сопоставление данных биометрического изучения диагностических моделей челюстей, полученных до и после лечения, с средней нормой по Долгополовой позволяло выявить статистически значимые различия размеров длины и ширины ЗР. Сопоставление данных, полученных после лечения и при проверке отдаленных результатов не выявило статистически достоверных различий, что свидетельствовало об успешности проведенного ортодонтического лечения.

У пациентов с ДОЗР был успешно применен Корректор в качестве функционального аппарата, который нормализовал положение зубов, способствовал расширению зубоальвеолярных дуг, оптимизировал рост НЧ и нормализовал ее положение. При выдвижении НЧ вперед сила эластичности мягких тканей действовала на ВЧ, вызывая задержку ее роста и уменьшение выпуклости лицевого профиля, что можно расценивать как благоприятный фактор в нормализации профиля пациентов с ДОЗР (Рисунок 99-101).

Клинический пример №12 (Рисунок 99,100)

Рисунок 99 - Пациентка, 5,5 лет. Нижняя ретрогнатия, ДОЗР, глубокая резцовая дизокклюзия, протрузия временных зубов, апное сна: а-в - лицо пациентки фас, профиль до лечения - скошенный подбородок, глубокая подбородочная складка; г, д - ТРГ-бок, ОПТГ до лечения; е, ж - ДОЗР, глубокая резцовая дизокклюзия, протрузия верхних резцов, сагиттальная щель 8 мм (ж)

Рисунок 100 - Та же пациентка, Проведено ортодонтическое лечение только с использованием Корректора; динамическое наблюдение с 5,5 лет до 14 лет: а - в полости рта наложен Корректор; б - окклюзия ЗР в 6 лет; в - окклюзия ЗР в 7 лет; г - окклюзия ЗР в 8 лет; д, е- лицо пациентки фас, профиль в 7 лет; ж, з - лицо пациентки фас, профиль в 12 лет; и-л - лицо пациентки фас, профиль в 14 лет, отдаленный результат лечения через 9 лет; м - Корректор в полости рта, ретенционный период с использованием Корректора; н-п - окклюзия ЗР в 14 лет после лечения и формирования прикуса постоянных зубов

5.1.2.2. Результаты лечения пациентов 7-11 лет с дистальной окклюзией

Целью комплексного лечения пациентов этой группы является устранение дистального положение НЧ, аномалии положения зубов, формы ЗР и нарушения окклюзии в вертикальной, сагиттальной и трансверсальной плоскостях.

В результате лечения детей достигнуто статистически достоверные результаты, касающиеся нормализации: глубины резцового перекрытия (2,2±0,24 мм), сагиттальных размеров и ширины ЗР в области премоляров и моляров, наклона и положения резцов. Сопоставление данных, полученных непосресственно после лечения и при проверке отдаленных результатов с

данными индивидуальной средней нормы, не позволило выявить статистически достоверных различий, что указывает на стабильность результатов лечения.

Клинический пример №13 (Рисунок 101)

з и к

Рисунок 101 - Пациент Ш., 6 лет. Нижняя ретрогнатия, ДОЗР. Вертикальная резцовая дизокклюзия, протрузия верхних резцов, диастема, скученное положение нижних резцов, аномалия прикрепления уздечки верхней губы, нарушение положения и артикуляции языка: а, б - лицо пациента фас, профиль до лечения; в, г - КЛКТ до лечения; д - аномалия окклюзии ЗР; е - проведена пластика уздечки верхней губы, в Корректор введены пружины для устранения диастемы; ж - окклюзия ЗР через 10 мес лечения; з, и - ТРГ-бок, ОПТГ через 10 мес лечения; к - формирование ортогнатической окклюзии в 10 лет. Отдаленный результат лечения в 10 лет. Нормализован положение и артикуляция языка. Использование корректора в ночное время

Применение Корректора позволяет существенно оптимизировать процесс лечения пациентов с ДОЗР: при использовании съемных пластиночных аппаратов в среднем изготавливали 6-8 аппаратов с частотой приемов 1 раз в 34 недели, в то время как аналогичные показатели при использовании Корректора составляли в среднем 3 корректора с частотой приемов 1 раз в 8-10 недель.

Комбинированное использование механически действующих аппаратов и Корректора при формировании физиологической окклюзии в период прорезывания постоянных зубов позволил достигнуть эффективного расширения ЗР до 6,17 ±1,24 мм в течение 5-6 мес. Диастемы и тремы

устранялись с помощью различных проволочных элементов. При использовании Корректора нарушения окклюзии устранялись в течение 12 месяцев, а глубокое резцовое перекрытие устранялось через 3-8 месяцев, в зависимости от режима пользования аппаратом и выполнения пациентом рекомендаций врача-ортодонта.

Изучение гипсовых моделей показало, что Корректор способствовал сдерживанию сагиттального роста ВЧ, оптимизации роста и положения НЧ, дистальному смещению моляров ВЧ и мезиальному - НЧ. В связи с тем, что лечебный эффект достигали за относительно короткий период времени, Корректор необходимо было использовать и в ночное время в качестве ретенционного аппарата до полного формирования окклюзии постоянных зубов. У пациентов с выраженными скелетными формами ДОЗР в период смены зубов были достигнуты хорошие результаты коррекции патологии при использовании ФНТА, с последующим переходом на использование Корректора в ретенционном периоде. Использование съемных пластиночных аппаратов в этот возрастной период неэффективно из-за отсутствия временных зубов и неполного прорезывания постоянных зубов. В этих условиях применение Корректора способствует прорезыванию и нормализации положения постоянных зубов и предупреждает усугубление патологии. Рентгенологическое исследование до, в процессе и после комплексного лечения пациентов позволило выявить улучшение мягкотканного профиля (нормализовано положение подбородка, верхняя и нижняя губы приняли правильное положение), восстановление пропорциональности лица, устранение вестибулярного положения и наклона резцов, устранение сагиттальной и вертикальной щели, нормализацию положения корней зубов.

Сравнительная характеристика морфологических параметров ЗЧС детей 711 лет до и после проведенного ортодонтического лечения показала, что сагиттальные и трансверсальные параметры ЗР, апикального базиса, достоверно изменившиеся в ходе лечения, в отдаленные сроки после него остаются стабильными, что свидетельствует об эффективности предложенного алгоритма

лечения. У 80% детей удалось достичь хороших морфофункциональных и эстетических результатов; у 15% детей получены удовлетворительные результаты, у 5% - неудовлетворительные из-за прекращения лечения.

Алгоритм ортодонтического лечения пациентов в возрасте 7-11 лет направлен на нормализацию формы и размеров ЗР, формирование физиологической окклюзии постоянных зубов при одновременном улучшении функций мышц челюстно-лицевого комплекса, что способствует оптимизации нейромышечного баланса. Ортодонтическое лечение с сочетанием механически и функционально действующих аппаратов в комплексе с лечебной гимнастикой в динамике позволили достичь устойчивых результатов лечения. Благодаря воздействию функциональных аппаратов в пики роста (от 5 до 11 лет) наблюдали нормализацию положения и оптимизации роста НЧ с увеличением ширины ротоглоточного пространства. У пациентов с СФСАО ДОЗР были достигнуты хорошие результаты коррекции патологии при использовании ФНТА, с последующим переходом на использование Корректора в ретенционном периоде (Рисунок 102-104).

Клинический пример №14 (Рисунок 102)

Рисунок 102 - Пациент Т., 8 лет. Нижняя ретрогнатия, ДОЗР, сужение зубоальвеолярных дуг, скученное положение зубов, ретрузия резцов. Лечение с использованием корректора в течение 3 лет: а, б - лицо пациента фас, профиль до лечения; в, г - рентгенограммы до лечения; д - аномалия окклюзии ЗР; е, ж - лицо пациента фас, профиль в 11,5 лет через 3 года лечения; з, и - рентгенограммы через 3 года лечения; к - ортогнатическая окклюзия ЗР

Клинический пример №15 (Рисунок 103)

Рисунок 103 - Пациентка Т., 9 лет. Поздний период смены зубов. Пациентка не носила съемные ортодонтические аппараты. Нижняя ретрогнатия. ДОЗР, глубокая резцовая дизокклюзия (сагиттальная щель 8 мм), сужение зубоалъвеолярных дуг, протрузия резцов: а, б - фото пациентки фас, профиль; в -ТРГ-бок до лечения; г - ДОЗР до лечения, глубокая резцовая дизокклюзия, сужение зубоальвеолярных дуг; д - проведено ортодонтическое лечение с использованием ФНТА: в полости рта фиксирован ФНТА; е, ж - фото фас, профиль после лечения в 10 лет; з -ТРГ-бок после лечения с использованием ФНТА в 10 лет; и - окклюзия ЗР после лечения в 10 лет; к - ретенционный период с использованием Корректора; л, м - фото пациентки фас, профиль в 11,5 лет; н - ТРГ-бок, ОПТГ после лечения в 11,5 лет; п -ортогнатическая окклюзия постоянных зубов в 11,5 лет

Клинический пример №16 (Рисунок 104)

Рисунок 104 - Пациент П., 9 лет. Нижняя ретрогнатия. ДОЗР, сагиттальная резцовая дизокклюзия (сагиталъная щель 11 мм). Сужение и деформация верхней зубоалъвеолярной дуги. Протрузия верхних резцов. Диастема. Тремы. Нарушение носового дыхания, смыкания губ, функции откусывания и жевания, вредная привычка прикусывание нижней губы; апное сна: а, б - фото пациента фас, профиль до лечения; в - ТРГ-бок; г -ДОЗР; е-и - первый этап лечения в течение 10 мес: использование ФНТА для нормализации положения НЧ, изготовленного на каппах, с винтом для расширения ВЧ, комбинированное использование брекет-системы для устранения протрузии верхних резцов; к, л - Снят ФНТА, окончание активного ортодонтического лечения, второй этап лечения - использование Корректора, миогимнастика; фото пациента фас, профиль, нормализовано смыкание губ, улучшены профиль, гармония лица; м - окклюзия ЗР после снятия ФНТА и брекет-системы -нормализовано положение НЧ, устранена протрузия верхних резцов; н - ретенционный период с использованием Корректора; о, п - Тот же пациент через 8 лет после проведенного ортодонтического лечения. Отдаленный результат лечения стабилен: фото фас, профиль после лечения; р, с - рентгенограммы через 8 лет после проведенного ортодонтического лечения; т - стабильная окклюзия ЗР

5.1.2.3. Результаты лечения пациентов 12-17 лет с дистальной окклюзией

Применяемое в этой группе пациентов ортодонтическое лечение с использованием ФНТА оказывало выраженное влияние на состояние как НЧ, так и ВЧ. При использовании ФНТА, ВЧ служила опорой для аппарата при перемещении НЧ вперед: давление передавалось через небный бюгель, припаянный к коронкам верхних первых моляров, а, следовательно, на весь ЗР ВЧ. Благодаря этому, происходила дистализация моляров ВЧ, а укорочение верхнего ЗР происходило за счет ретрузии верхних фронтальных зубов. Увеличение нижнего зубного ряда происходило за счет зубоальвеолярного удлинения в области боковых зубов и общего роста НЧ, благодаря чему уменьшалась глубина резцового перекрытия и увеличивалась высота нижней части лица. При выдвижении НЧ вперед в положение конструктивного прикуса (смыкание моляров и клыков по 1 классу Энгля) и появлении контактов между резцами восстанавливалась функция жевания, а язык занимал более правильное положение в полости рта.

У всех пациентов было отмечено улучшение эстетики лица: восстановлена симметрия и пропорциональность, нормализовано положение подбородка. При проведении профилометрии верхняя губа касалась линии nasion, а подбородок находился в «профильном поле» и соприкасался с линией orbitale; среднее значение величины носогубного угла было в пределах нормы (105°+3,5°). Улучшилось соотношение пропорций верхней, средней и нижней зон лица, у пациентов с уменьшенным показателем нижней части лица произошло увеличение этой величины в среднем на 2 - 4 мм, а у лиц с нормальными или увеличенными показателями эти значения остались неизменными.

Результаты исследования диагностических моделей ЗР пациентов после ортодонтического лечения показали, что сагиттальные размеры ЗР ВЧ и НЧ практически нормализованы, то есть произошла активизация роста НЧ и задержка роста ВЧ.

Анализ данных рентгенологического исследования свидетельствует о нормализации взаимоположения челюстных костей и по отношению к основанию черепа, оптимизации соотношений костных элементов ВНЧС. Динамическое клинико-рентгенологическое наблюдение пациентов с нижней ретрогнатией, ДОЗР показало утверждать, что при дисфункции жевательных мышц выражались наблюдадось нарушение соотношения костных элементов ВНЧС и объема смещения головок НЧ при открывании рта. В процессе проведенного ортодонтического лечения функциональные взаимоотношения элементов ВНЧС полностью восстанавливались в большинстве случаев. При этом пациенты переставали жаловаться на какие-либо неудобства в области ВНЧС. Обращает на себя внимание, тот факт, что полнота компенсации и сроки ее наступления зависели от возраста, в котором было начато лечение. Чем раньше начата терапия, тем быстрее и полнее восстанавливались соотношения костных элементов ВНЧС во всех фазах движения НЧ. Правильно осуществленное лечение пациентов с нижней ретрогнатией, ДОЗР создает наиболее благоприятные условия для функционального состояния жевательных мышц (Рисунок 105).

Таким образом, ФНТА обеспечивает нормальное функциональное состояние, при котором ткани имеют возможность восстанавливаться, что важно для устранения патологии. Длительность лечения составила 14,2 + 3,5 месяцев. Чтобы исключить дистализацию моляров ВЧ, консолидировали верхней зубной ряд на брекет-системе. В случае необходимости, параллельно с выдвижением НЧ изменяли торк зубов. Для скелетной опоры при наложении эластичных тяг для нормализации наклона нижних резцов устанавливали ортодонтические миниимплантаты в BS.

Сопоставление данных, полученных после лечения и при проверке отдаленных результатов с данными индивидуальной средней нормы, не позволило выявить статистически достоверных различий, что подтверждается стабильность результатов лечения.

Клинический пример №17 (Рисунок 105)

п

Р

Рисунок 105 - Пациентка, 13 лет. Нижняя ретрогнатия. ДОЗР, глубокая резцовая дизокклюзия (сагиттальная щель 12 мм), сужение зубоальвеолярных дуг, протрузия резцов, тремы. Дисфункция ВНЧС: а, б - фото пациентки фас, профиль. ИЭЛ=41; в, г - рентгенограммы до лечения; д - ДОЗР до лечения, глубокая резцовая дизокклюзия, сужение зубоальвеолярных дуг; е-и - этапы ортодонтического лечения: фиксация ФНТА; фиксация брекет-системы (на нижних резцах - низкий торк брекетов); нормализация положения НЧ с гиперкоррекцией после снятия ФНТА, дана межчелюстная эластичная тяга по II классу; окончательное выравнивание зубов ВЧ и НЧ, восстановление плотных фиссуро-бугорковых контактов с использованием межчелюстной эластичной тяги; к, л - фото фас, профиль после лечения через 13 мес; г-е - окклюзия зубных рядов после лечения; м, н - рентгенограммы после лечения; о - окклюзия ЗР после лечения; п, р - фото фас, профиль через 3 года после лечения. ИЭЛ=10 (улучшение на 30 баллов); с - окклюзия ЗР; т - рекомендовано ношение эластокорректора в ночное время суток для поддержания нейромышечного баланса

5.1.2.4. Результаты лечения пациентов 18-36 лет с дистальной окклюзией

В исследованиях [112, 113, 150, 170-172] высказывается мнение, что достижение морфологического, функционального и эстетического оптимума у взрослых пациентов с ДОЗР и выраженными аномалиями челюстей, приводящими к эстетическим нарушениям, возможно только после КРО. Если ДОЗР сопровождается ретроположением как НЧ, так и ВЧ, эстетически удовлетворительный результат может быть достигнут только после репозиции обеих челюстей. Однако в нашем исследовании наблюдалась нормализация наклона резцов, глубины резцового перекрытия, высоты нижней части лица наблюдали нормализацию окклюзии, функций жевания, речи, дыхания и улучшения эстетики лица за счет ортодонтичекского выдвижения НЧ. Все пациенты оценивали лечение положительно, отмечая значительные улучшения.

Исследование диагностических моделей ЗР пациентов после ортодонтического лечения показали, что сагиттальные размеры ЗР ВЧ и НЧ практически нормализованы: средние значения длины передних отрезков ВЧ и НЧ по Коркхаузу составили 18,2± 0,22 мм и 16,5± 0,55 мм. Было достигнуто совпадение межрезцовых линий верхней и нижней зубных дуг, нормализовано положение отдельных зубов, восстановлены фиссуро-бугорковые контакты между зубами-антагонистами по физиологическому типу окклюзии.

Сопоставление данных, полученных после лечения и при проверке отдаленных результатов с данными индивидуальной средней нормы, не выявило статистически значимых различий.

Исследование угловых параметров ТРГ пациентов с ДОЗР после лечения показало, что среднее значение наклона оси центральных резцов к плоскости основания ВЧ и к плоскости основания тела НЧ достоверно увеличились и приблизились к норме. По сравнению со средними значениями нормы достоверно изменились межрезцовые углы (< Ш/КЦ иб - и < К^/МЦ). При лечении ДОЗР обращали внимание на дистальное перемещение зубов ВЧ, но особое внимание уделялось оптимизации положения НЧ.

В результате лечения удалось добиться ретрузии верхних передних зубов, перемещения верхних боковых зубов за счет давления на них в дистальном направлении. Достигнут I класс Энгля по взаимоотношению клыков и первых моляров. Длина верхнего зубного ряда сократилась на 4,2 ± 0,35 мм (р<0,001). Сопоставление контуров ВЧ показало интрузионное и дистальное перемещение коронок первых моляров (в среднем на 3,5 мм). Скелетные изменения выражались в нормализации положения челюстных костей относительно друг друга и по отношению к основанию черепа, в оптимизации внутрисуставных соотношений ВНЧС. Отмечено также устранение сагиттальной щели между ЗР, нормализация наклона резцов к плоскости основания челюсти [15, 17, 18, 23, 49, 107, 123, 133, 137, 145, 169, 184, 187, 188, 191, 249].

Анализ результатов исследования показал, что применение комбинации брекет-системы, эластичной дистализирующей тяги со скелетной опорой на ортодонтические мини-имплантаты было эффективно для предупреждения протрузии нижних резцов и ее коррекции. У пациентов с тонким фенотипом десны и тонкой кортикальной пластинкой альвеолярной кости и протрузией нижних резцов первым этапом лечения было устранение протрузии резцов; вторым этапом комбинированно с ФНТА, брекет-системой и эластичной дистализирующей тягой со скелетной опорой на ортодонтические мини-имплантаты была продолжена стабилизация положения нижних резцов. У пациентов с резко выраженной ретрузией верхних резцов на первом этапе была устранена ретрузия резцов с использованием повышенного торка для брекетов верхних резцов и использования эластичной тяги к ортодонтическим миниимплантатам, установленным в межкорневом пространстве верхних резцов; вторым этапом комбинированно с ФНТА, брекет-системой и эластичной дистализирующей тягой со скелетной опорой на ортодонтические мини-имплантаты было стабилизировано положение верхних и нижних резцов.

Все пациенты были обследованы через 2,2 г + 6,3 мес после завершения ортодонтического лечения и в отдаленные сроки наблюдения от 2 до 12 лет. У 90,3% отмечалось субъективное улучшение состояния ВНЧС. У 9,7%

клиническая картина осталась прежней. Ухудшения состояния зафиксировано не было. За время правильно проведенного ортодонтического лечения, функциональные взаимоотношения элементов ВНЧС полностью восстанавливались в большинстве случаев. При этом пациенты переставали жаловаться на какие-либо неудобства в области ВНЧС. Полнота компенсации и сроки ее наступления зависели от возраста, в котором было начато лечение. Чем раньше начата терапия, тем быстрее и полнее восстанавливались соотношения в ВНЧС. Наше исследование показало, что ДОЗР в значительном проценте случаев сопровождалась дисфункцией жевательных мышц, приводящей к нарушению взаимоотношений в ВНЧС. Ортодонтическое лечение купировало эти функциональные нарушения мышц. Это позволяет считать, что правильно осуществленное ортодонтическое лечение пациентов с ДОЗР создает благоприятные условия для функции жевательных мышц.

Рациональное применение для коррекции ДОЗР несъемных аппаратов со скользящей механикой Damon, позволило получить более быстрый лечебный эффект, что дало возможность сократить время лечения и повысить его эффективность лечения с уменьшением дискомфорта для пациента. Снижалось количество осложнений со стороны пародонта и мягких тканей челюстно-лицевого комплекса. При этом исключаются такие осложнения, как формирование двойного прикуса и как следствие симптомы дисфункции ВНЧС.

Применение ФНТА и Корректора для перемещения НЧ и перестройки мышечной активности показало эффективность лечения и стабильность полученных хороших результатов лечения.

Обязательным условием ретенции результатов лечения наряду с регулярным использованием Корректора в ретенционном периоде, было рациональное протезирование и реставрация жевательных поверхностей зубов с восстановлением плотных контактов зубов-антагонистов (Рисунок 106-115). Клинический пример №18 (Рисунок 106 - 111)

Пациентка Д., 26 лет, обратилась в клинику с жалобами на асимметрию лица, неправильное положение зубов, нарушение эстетики улыбки, затрудненное пережевывание пищи, нарушение дикции, щелчки в ВНЧС при движениях НЧ.

Диагноз: несимметричная скелетная форма деформации челюстей, нижняя ретромикрогнатия, ДОЗР, сагиттальная резцовая дизокклюзия (сагиттальная щель 6 мм), сужение и деформация зубоальвеолярных дуг, скученное положение зубов ВЧ и НЧ, бипротрузия резцов. Сколы эмали режущих краев зубов 2.1, 4.1. Клиновидные дефекты пришеечной области зубов 3.4, 4.4. Рецессия десны в области зубов 1.4, 2.4. Ретенция и дистопия зубов 1.8, 2.8, 3.8, 4.8. Тонкий фенотип десны. Дисфункция ВНЧС (Рисунок 106).

еж з

д

Рисунок 106 - Пациентка Д., 26 лет. До лечения: а- фото пациентки фас; б - улыбка; в -профиль; г - улыбка в профиль; д - КЛКТ до лечения; е-з - ДОЗР

На этапе диагностики проведены дополнительные методы обследования: сканирование ЗР, антропометрическое исследование диагностических моделей челюстей, КЛКТ, 3Д -цефалометрия (Таблица 22). После проведенной диагностики на этапе подготовки к ортодонтическому лечению пациентке провели санацию рта, а также удаление третьих моляров.

На основании КЛКТ и 3Д - цефалометрии выявили следующее: Скелетная асимметрия НЧ за счет преобладания размеров тела слева и ветви справа, со смещением центральной линии НЧ влево, с признаками зубоальвеолярной девиации вправо. Смещение НЧ от ЦС (центрального соотношения)

Головки НЧ расположены несимметрично, НЧ смещена справа назад, вверх и латерально, слева - вперед и несколько вниз.

Расположение премоляров в альвеолярном отростке с выраженным небным наклоном. Результат анализа зубов по Болтону: показатель Болтона (передний): 78.2% - нормальный; показатель Болтона (общий): 90.1% - нормальный.

Следующим этапом выполнили КМ трех вариантов лечения с демонстрацией планируемого результата. Рассмотрели различные сценарии перемещений НЧ и зубов с целью выбора оптимального плана лечения и согласования его с пациенткой.

Рассмотренные варианты ортодонтического и хирургического лечения План 1: межапроксимальное пришлифовывание поверхностей зубов, коррекция положения зубов и наклона резцов при помощи элайнеров с последующей перманентной ретенцией. План 2: Использование брекет-системы на ВЧ и НЧ, зубоальвеолярная компенсация с сокращением нижней зубной дуги (удаление первых премоляров) (Рисунок 107). План 3: комплексное ортодонто-хирургическое лечение, проведение КРО: 1этап - SARPE;

2 этап - предоперационная ортодонтическая подготовка (Рисунок 108): использование брекет-системы на ВЧ и НЧ, сокращение нижней зубной дуги (удаление первых премоляров) с целью нормализации наклона нижних резцов;

3 этап - проведение КРО в объеме остеотомии ВЧ и НЧ. Таблица 22 - Анализ ТРГ-бок до лечения

Параметр Норма Данные пациента Анализ результатов

ZSNA 82±2 81.18° Верхняя нормагнатия

ZSNB 80±2 71.53° Нижняя ретрогнатия

ZANB 2±2 9.64° Скелетный класс II

Wits 0-2мм 3-6мм 7-11мм >11мм 10.18мм - ортод. лечение с удалением отд. зубов

27-35 19.92° Скелетный класс II

SN/MP 32±5 35.95° Нормодивергентный тип развития

Facial Axis 90±2.9 87.5° Нормальное положение подбородка

NPog-FH 90±2.9 83.2° Выпуклый профиль

MeGo-NPog 68±3.4 73.4° Заднее положение НЧ

РМ-Х>АШ 47±3.9 46.8° Нормальная высота нижней трети лица

DCXi-XiPM 30.5±3.9 35.5° Горизонтальный тип роста НЧ

FMA 26±5 24.9° Нормальный тип роста

ОР^РМ 27±3.9 24.1° Нормальный наклон окклюзионной плоскости

Overjet 2.5±2.4 5.9мм Увеличенная сагиттальная щель

Шс^6с -3±2.9 1.98 2 класс по молярам

II/SN 102±2 105.15° Протрузия верхних резцов

II/Ii 125±5 111.86° Бипротрузия резцов

АРод-1 3.5±1.9 5.72мм Протрузия верхних резцов

APog-i 1±1.9 3.99мм Протрузия нижних резцов

FMIA 63.9±8.5 43.66° Протрузия нижних резцов

1МРА 90±5.8 112.05° Протрузия нижних резцов

ир Lip to Е-Рт -2.5±1.5 -1.24мм Нормальное положение верхней губы

Lw Lip to E-Pin 1.4±1.93 -6.04мм Западение нижней губы

Soft Facial Angle 90.6±7 84.65° Нормальный лицевой угол мягких тканей

Рисунок 107 - План 2: а- до лечения; б - после лечения

а б

Рисунок 108 - План 3: а- до лечения; б - после предоперационного ортодонтического лечения После анализа КМ различных сценариев лечения были сделаны следующие выводы: протрузию резцов можно уменьшить за счет сепарации только на 1 мм; проклинация резцов НЧ предполагает проклинацию резцов ВЧ и тремы между боковыми резцами и клыками ВЧ при удалении двух премоляров ВЧ; без удаления на НЧ не уменьшить протрузию нижних резцов; даже удаление не позволяет достигнуть плотных фиссуро-бугорковых контактов. Таким образом, наиболее оптимальным является 3 план - комбинированное ортодонто-хирургическое лечение. Однако, пациентка отказалась от проведения КРО и от удаления зубов. В связи с этим, было принято решение об альтернативном варианте лечения -зубоальвеолярной компенсации без сокращения зубной дуги (без удаления отдельных зубов) с нормализацией положения НЧ при помощи ФНТА и установкой ортодонтических микроимплантатов для скелетной опоры в BS для устранения протрузии нижних резцов. На I этапе лечения приняли решение о необходимости нормализации положения зубов и устранения протрузии нижних резцов. Зафиксировали брекет - систему Damon Q на нижний зубной ряд (низкий торк на резцах). Через 1 месяц, зафиксировали брекет - систему на верхний ЗР и установили орто-миниимплантаты длиной 11мм и диаметром 2мм в BS параллельно корням 3.6-3.7 и 4.6-4.7 с целью дистализации зубов, создания места для устранения протрузии нижних передних зубов и нормализации их наклона. Эластическая тяга была наложена от миниимплантатов к брекетам нижних премоляров, а затем к брекетам клыков соответственно с каждой стороны. Замену эластических цепочек осуществляли каждые 3 недели в процессе лечения (Рисунок 109).

Рисунок 109 - Фиксация брекет-системы и установка ортодонтических миниимплантатов и эластичной тяги (а-в)

На II этапе, через 7 месяцев от начала лечения, после установки стальных полноразмерных дуг 0,019"х0,025" SS, зафиксировали аппарат ФНТА с целью нормализации положения НЧ (Рисунок 110). Ортодонтические минимплантаты продолжили использовать в комбинации с ФНТА в качестве скелетной опоры и наложения эластических тяг, для сохранения нормального наклона нижних резцов и предупреждения их протрузии. Устранение протрузии верхних резцов было достигнуто в процессе использования ФНТА за счет эффекта дистализации боковых зубов ВЧ. Продолжительность использования ФНТА составила 8 месяцев. После достижения оптимального положения нижней челюсти, аппарат был снят. Целью III этапа лечения была нормализация окклюзии и достижение плотных фиссуро-бугорковых контактов зубов-антагонистов. Для этого применяли активное ношение межчелюстных эластичных тяг. Осуществление дополнительного контроля за торком нижних резцов при помощи скелетной опоры продолжали не только в процессе, но и после снятия ФНТА до достижения их оптимальной позиции.

а б в

Рисунок 110 - Фиксация ФНТА (а-в).

В ретенционном периоде зафиксировали несъемные проволочные ретейнеры в передних отделах верхней и нижней зубных дуг, а также назначили использование Корректора в ночное время, с целью стабилизации результатов лечения и сохранения нейромышечного баланса в ЧЛО. В настоящее время срок стабильной ретенции достигнутого результата лечения составляет 4 года.

Общее время лечения составило 18 месяцев. За это время было нормализовано положение НЧ, достигнута ортогнатическая окклюзия ЗР, соотношение клыков и моляров по I классу Энгля, восстановлены плотные фнссуро-бугорковые контакты зубов-антагонистов, устранена бииротрузия резцов. Выдвижение НЧ значительно улучшило профиль лица пациента (Рисунок 111).

з и

Рисунок 111 - Та же пациентка после лечения: а- фото пациентки фас; б - улыбка; в -профиль; г - улыбка в профиль; д - ж - окклюзия ЗР; з - КЛКТ до лечения; и - КЛКТ после лечения

Таблица 23 - Анализ ТРГ-бок до и после лечения

Параметр Норма До лечения После лечения

ZSNA 82±2 81.18° 80.76°

ZSNB 80±2 71.53° 74.8°

ZANB 2±2 9.64° 5.96°

Wits 0-2мм 10.18мм 3.24мм

27-35 19.92° 23.44°

SN/MP 32±5 35.95° 34.62°

Facial Axis 90±2.9 87.5° 89.5°

NPog-FH 90±2.9 83.2° 85.2°

MeGo-NPog 68±3.4 73.4° 70.8°

PM-Xi-ANS 47±3.9 46.8° 46.9°

DCXi-XiPM 30.5±3.9 35.5° 36.3°

FMA 26±5 24.9° 23.6°

OP-XiPM 27±3.9 24.1° 22.6°

Overjet 2.5±2.4 5.9мм 1.48мм

U6c-L6c -3±2.9 1.98мм 1.64мм

II/SN 102±2 105.15° 100.17°

II/Ii 125±5 111.86° 126.8°

APog-I 3.5±1.9 5.72мм 4.58°

APog-i 1±1.9 3.99мм 2.63мм

FMIA 63.9±8.5 43.66° 47.99°

IMPA 90±5.8 112.05° 105.1°

Up Lip to E-Pin -2.5±1.5 -1.24мм -1.44мм

Lw Lip to E-Pin 1.4±1.93 -6.04мм 2.34мм

Soft Facial Angle 90.6±7 84.65° 91.64°

Анализ изменения основных сагиттальных параметров, профиля лица и степени наклона фронтальной группы зубов проводили по данным КЛКТ исследования до и после лечения по предложенным цефалометрическим параметрам (Таблица 23). На ТРГ-бок до и после лечения мы видим, что положение ВЧ осталось практически неизменным, а НЧ заняла более переднее положение (SNA 80.76°, SNB 74.8°). Значительное уменьшение угла ANB и Wits числа (-3.68°, -6.94мм), а также увеличение угла Beta (+ 3.92°) говорит об улучшении соотношения челюстных костей по сагиттали. На ТРГ бок. после лечения мы видим уменьшение угла наклона окклюзионной плоскости (OP-XiPM) на 1.5°, что говорит ротации НЧ против часовой стрелки как следствие ее более переднего положения. Значения лицевого угла, глубина лица и лицевая конусность улучшены по сравнению с показателями до лечения и достигли практически идеальной нормы (Facial Axis = 89.5°, NPog-FH=85.2°, MeGo-NPog = 70.8°). Угол SN-MP до и после лечения значительно не изменился, также не произошло изменений в показателях высоты лица (PM-Xi-ANS) и направлении роста НЧ (DCXi-XiPM). Среди дентальных показателей полностью нормализован межрезцовый угол (II-ii = 126.8°), улучшено положение нижних резцов, о чем говорит уменьшение угла IMPA на 6.96° и APog-I на 2.63мм. Наклон верхних резцов уменьшен на 4.98 °, что является следствием дистализации боковых зубов ВЧ во время использования ФНТА. Также нормализовано межрезцовое перекрытие и устранена сагиттальная щель. Мягкотканные характеристики улучшены по сравнению с показателями до лечения. На фотографиях после лечения мы видим гармоничное лицо, правильное положение подбородка и смыкание губ без напряжения.

Клинический пример №19 (Рисунок 112, 113) Пациентка О., 20 лет, ранее проходила ортодонтическое лечение. Не удовлетворена результатом. Жалобы на затруднение откусывания пищи, узкую улыбку, выступающие верхние резцы, прикусывание нижней губы, скошенный кзади подбородок, глубокую подбородочную складку (Рисунок 112).

Рисунок 112 - Пациентка О., 20 лет. Нижняя ретрогнатия, ДОЗР, сагиттальная резцовая дизокклюзия, сужение и деформация верхней зубовльвеолярной дуги, бипротрузия резцов, тонкий фенотип десны. Сколы режущих краев резцов: а-г - фото пациентки фас, профиль; д-ж - аномалия окклюзии ЗР; з, и - КЛКТ до лечения; к - после установки двух небных ортодонтических минивинтов изготовлен расширяющий аппарат с гибридным видом фиксации на винты и коронки верхних моляров, припаяны элементы ФНТА с верхними трубками; л - фиксирован расширяющий аппарат на ВЧ с гибридным типом фиксации; м - форма верхней зубоальвеолярной дуги после расширения с применением ФФ для снижения плотности кости; н - ТРГ-пр после расширения,

Рисунок 116 - Та же пациентка

Продолжение Рисунок 116 - Та же пациентка: а, б - продолжение лечения - на зубах ВЧ и НЧ фиксирован ФНТА, брекет-система, в ВБустановлены ортодонтические минивинты, наложена эластичная цепочка от клыков до винтов для предупреждения протрузии нижних резцов; через 6 мес снятие ФНТА, продолжение лечения на брекет-системе; в - использование Корректора в ретенционном периоде; г-е -ТРГ-бок до, после снятия ФНТА, после лечения; ж-к - фото пациентки фас, профиль после лечения; л-н -окклюзия ЗР

Клинический пример №20 (Рисунок 114)

Пациентке, 27 лет, был проведен вариант комбинированного ортодонто-хирургического лечения с БАИРЕ в комбинации с ФНТА.

Рисунок 1141 - Пациентка, 27 лет. Нижняя ретрогнатия; ДОЗР, палатоокклюзия, сагиттальная глубокая травмирующая резцовая дизокклюзия, сужение, дкформация

Продолжение Рисунок 114

зубоальвеолярных дуг; бипротрузия резцов, дисфункция ВНЧС: а, б - фото пациентки фас, профиль; в, г - КЛКТ-черепа до лечения; д - ДОЗР до лечения, сужение, деформация зубоальвеолярных дуг, скученное положение зубов, бипротрузия резцов; е- первый этап лечения - фиксация комбинации аппарата Бидермана и ФНТА без установки телескопических элементов; ж - ЗР ВЧ после SARPE; з - установка телескопических элементов ФНТА; и -фиксация брекет-системы, низкий торк брекетов на нижних резцах; к - нормализация окклюзии после снятия аппарата Бидермана и ФНТА; дистализация боковой группы зубов НЧ с использованием ортодонтических мини-винтов для нормализации положения нижних резцов; л - форма ЗР ВЧ после лечения, в переднем отделе фиксирован несъемный ретейнер; м - окклюзия ЗР через 14 месяцев после лечения; н, о - фото фас, профиль после лечения; п, р -КЛКТ-черепа после лечения

Клиниче ский пример №21 (Ри сунок 115)

Пациенту, 21 год, был осуществлен вариант ортодонтического лечения с RME при использовании гибридного аппарата для расширения в комбинации с ФНТА. Расширение ВЧ проводилось по разработанному протоколу активации/деактивации расширителя.

и к л

Рисунок 115 - Пациент, 21 год. Верхняя и нижняя ретрогнатия, ДОЗР, вертикальная резцовая, клыковая дизокклюзия, палатоокклюзия, сужение, деформация зубоальвеолярных дуг: а, б - фото пациента фас, профиль; в - ТРГ-бок до лечения; г - ДОЗР, вертикальная резцовая, клыковая дизокклюзия, палатоокклюзия до лечения; д - первый этап лечения -фиксация комбинации аппарата Frog и ФНТА без установки телескопических элементов; е -диастема после проведенного расширения по протоколу активации расширителя, установка телескопических элементов ФНТА; ж - фиксация брекет-системы, низкий торк брекетов на нижних резцах; з - снятие ФНТА, достижение оптимальных фиссуро-бугорковых контактов с использованием межчелюстных эластичных тяг, продолжительность лечения 17 мес; и, к - фото пациента фас, профиль через 6 лет после лечения - стабильный результат; л - КЛКТ после лечения; м - окклюзия ЗР через 6 лет после лечения

5.2. Результаты антропометрического изучения гипсовых моделей зубных рядов после лечения

Анализ данных изучения диагностических моделей челюстей после лечения позволил изучить происходящие в процессе лечения изменения формы и размеров зубоальвеолярных дуг, положения отдельных зубов (Таблица 24).

Таблица 24 - Значения параметров диагностических моделей челюстей у пациентов с

Параметры/мм До лечения М±т После лечения М±т D±MD Р

4|4и 30,24±0,34 36,15±0,54 5,91±0,23 <0,001

6|6и 40,15±0,65 48,54±0.53 8,39±0,34 <0,001

Lu 20,14±0,37 18,35+ 0,45 1,79±0,05 <0,05

Ри 90,65±1,56 97,55±1,75 6,9 ± 0,22 <0,001

4|41 35,05±0,82 36,65±0,85 1,60 ±0,02 <0,05

L1 14,66±0,33 16,54+ 0,36 1,88±0,05 <0,05

Р1 83,70±1,36 88,02 ± 1,45 4,32 ± 0,15 <0,001

При ортодонтическом лечении пациентов с СФСАО с сужением ВЧ было проведено расширение верхней зубоальвеолярной дуги на 6,3 + 2,2 мм. В результате этого нормализовано положение отдельных зубов, достигнуто совпадение межрезцовых линий верхней и нижней зубных дуг, устранение сагиттальной щели во фронтальном отделе, укорочение переднего отдела верхней зубной дуги на 4,2 + 1,3 мм у пациентов с удлинением переднего отдела верхней зубоальвеолярной дуги, нормализовано положение отдельных зубов -у всех пациентов. Результаты исследования диагностических моделей ЗР пациентов после ортодонтического лечения показали, что сагиттальные размеры ЗР ВЧ и НЧ практически нормализованы, а именно средние значения длины передних отрезков верхнего и нижнего ЗР по Коркхаузу составили 18,35± 0,45 мм и 16,54± 0,36 мм. Изучение периметра ЗР после лечения показало, что в результате лечения величина периметра верхнего ЗР увеличилась на 6,75 ± 0,23 мм (р<0,001), и достигла значения практически равного нормальному значению периметра (сумма мезиодистальной ширины двенадцати зубов). Периметр нижнего ЗР увеличился на 4,32 ± 0,15 мм и стал равен 88,02 ± 1,45 мм (р<0,001), что близко к нормальному значению периметра. Отмечено увеличение апикального базиса НЧ на 4 + 0,5 мм. Это

привело к восстановлению фиссуро-бугорковых контактов зубов-антагонистов, уменьшило несоответствие размеров и расположения верхней и нижней зубных дуг и деформацию окклюзионной кривой.

5.3. Результаты антропометрических исследований пропорций лица и фотограмметрического обследования пациентов со скелетными формами сагиттальных аномалий окклюзии зубных рядов после лечения

При антропометрическом исследовании пропорций лица у пациентов после проведенного комплексного лечения были выявлены изменения некоторых показателей. Нормализовано соотношение пропорций средней и нижней частей высоты лица. При проведении профилометрии и изучении фотографий лица отмечали, что верхняя губа касалась линии nasion, а подбородок находился в «профильном поле» и соприкасался с линией orbitale. Среднее значение величины носогубного угла составляло 105°, что было в пределах нормы. Улучшилось соотношение пропорций верхней, средней и нижней частей высоты лица. У пациентов с уменьшенным показателем нижней части лица произошло увеличение этой величины в среднем на 2 - 4 мм, а у лиц с нормальными или увеличенными показателями эти значения остались неизменными. После проведенного лечения по данным анализа фотографий лица было выявлено улучшение угла лицевого профиля (gl-sn-pg) у 92% пациентов, угла выпуклости мягких тканей лица (anb) у 85% пациентов, носогубного угла (col-sn-Ls) у 80% пациентов.

При анализе изображений пациентов первой группы со скелетной формой МОЗР после лечения наблюдали увеличение соотношения высот sn-st/st-me. Улучшение положения подбородка по отношению к срединной линии. Увеличение угла anb на 1,5°, также как и увеличение угла профиля NTA/TVL на 4°, уменьшение подбородочного угла gl-sn-pg свидетельствовавшего о положении подбородка на 4,75° (Рисунок 116, 117, Таблица 25-27).

» -» к«

-лм ]-

а б в г

Рисунок 116 - Скелетная форма МОЗР подгруппа 1В. Фото лица пациента Б., 17 лет после лечения фас: а-г - измеренные параметры лица

б в г

Рисунок 117 - Фото профиля лица того же пациента после лечения: а-г - измеренные параметры лица

Таблица 25 - Параметры ИЭЛу пациента Б., со скелетной формой МОЗР после лечения 12 баллов (улучшение после лечения на 11 баллов)

ФИО и

Ф А С 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0

p- p/MR S 68 70 72 74 76 78 80 8 2 84 86 89 90 9 2 9 4 9 6 98 1 0 0 10 2 1 0 4 1 0 6 1 0 8 1 1 1 1

st-st/M RS 68 70 72 74 76 78 80 8 2 84 86 88 90 9 2 9 4 9 6 98 1 0 0 10 2 1 0 4 1 0 6 1 0 8 1 1 1 1

gogo/M RS 68 70 72 74 76 78 80 8 2 84 86 88 90 9 2 9 4 9 6 98 1 0 0 10 2 1 0 4 1 0 6 1 0 8 1 1 1 1

me-me/ MRS 68 70 72 74 76 78 80 8 2 84 86 89 90 9 2 9 4 9 6 98 1 0 0 10 2 1 0 4 1 0 6 1 0 8 1 1 1 1

MRS -me -11 -10 -9 -8 -7 -6 -5 4 -3 -2 ■ 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 1 1

gl-sn/sn -me 0,6 7 0,7 0 0,7 3 0,7 6 0,7 9 0,8 2 0,8 5 0 0,9 1 0,9 4 0,9 7 1,0 0 1 0 3 1 0 6 1 0 9 1,1 2 1 1 5 1,1 8 1 2 1 1 2 4 1 2 7 1 3 0 1 3 3

Sn-st/st-me 0,2 8 0,3 0 0,3 2 0,3 4 0,3 6 0,3 8 0,4 0 0 4 2 0,4 4 0,4 6 0,4 8 ¥ 0 5 2 0 5 4 0 5 6 0,5 8 0 6 0 0,6 2 0 6 4 0 6 6 0 6 8 0 7 0 0 7 2

П Р О Ф И Л Ь NTA/ TVL 68 70 72 74 76 78 80 2 84 86 88 90 9 2 9 4 9 6 98 1 0 0 10 2 1 0 4 1 0 6 1 0 8 1 1 0 1 1 2

Gl- sn-pg 14 6 14 8 15 0 15 2 15 4 15 6 15 8 1 6 0 16 2 16 4 16 6 16 8 1 7 2 1 7 4 17 6 1 7 9 17 9 1 3 5 7 9

anb -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 12 1 3 14 1 5 1 6 1 7 1 8 1 9

col-sn-UL 61 65 69 73 77 81 86 8 9 93 97 10 1 10 5 9 1 1 3 1 1 7 12 1 1 2 5 12 9 1 3 3 1 3 7 1 4 1 1 4 5 1 4 9

Таблица 26 - Параметры^ фотограмметрии лица у пациентов с МОЗР^после лечения

Параметр Значение (М ± m) Норма (М ± m) р

gl-sn/ sn-me 0,97 ± 0,04 1,00 ± 0,5 >0,05

st-me 0,48 ± 0,01 0,5 ± 0,05 <0,05

p-p/MRS 89,50 ± 0,01° 90 ± 2° >0,05

st-st/MRS 90,05 ± 0,08° 90 ± 2° >0,05

go-go/MRS 89,75 ± 0,14° 90 ± 2° >0,05

me-me/MRS 90,25 ± 0,04° 90 ± 2° >0,05

gl-sn-pg 173,72 ± 0,05° 168 ± 0,2° <0,001

апЬ 5,00 ± 0,42° 8 ± 1° <0,001

104,42 ± 1,40° 105 ± 4° >0,05

LL-sn-pg 167,00 ± 1,64° 135 ± 8° <0,001

sn-me:NTA-pg 1,22 ± 0,25 1,2 ± 0,1 >0,05

NTA/TVL 85,5 ± 0,64° 90 ± 2° <0,05

Таблица 27 - Изменение параметров фотограмметрии лица у пациентов с МОЗР до и после лечения

Параметр Значение до лечения (М ± m) Значение после лечения (М ± m) р

gl-sn/ sn-me 0,94 ± 0,03 0,97 ± 0,04 <0,05

st-me 0,47 ± 0,01 0,48 ± 0,01 <0,05

p-p/MRS 88,25 ± 0,21° 89,50 ± 0,01° >0,05

st-st/MRS 88,75 ± 0,28° 90,05 ± 0,08° >0,05

go-go/MRS 90,25 ± 0,30° 89,75 ± 0,14° >0,05

me-me/MRS 89,75 ± 0,21° 90,25 ± 0,04° >0,05

gl-sn-pg 177,6 ± 0,75° 173,72 ± 0,05° <0,001

апЬ 3,5 ± 0,42° 5,00 ± 0,42° <0,001

112,72 ± 1,45° 104,42 ± 1,40° <0,05

LL-sn-pg 174,75 ± 1,34° 167,00 ± 1,64° <0,001

sn-me:NTA-pg 1,24 ± 0,08 1,22 ± 0,25 >0,05

NTA/TVL 81,5 ± 1,62° 85,5 ± 0,64° <0,05

У пациентов второй группы со скелетной формой ДОЗР при анализе

изображений после лечения наблюдали: увеличение высоты нижней трети лица, снижение величин углов anb в среднем на 4° и угла профиля NTA/TVL на 9,6°, увеличение подбородочно-губного угла gl-sn-pg на 8,6° , свидетельствующего о нормализации положения подбородка (Рисунок 118-120, Таблица 28-30). При анализе данных, полученных при подсчете ИЭЛ после лечения выявлено, что

показатели индекса улучшались в среднем на 13,75 + 2,52 баллов у пациентов первой группы и на 27,33 + 3,35 баллов у пациентов второй группы.

а ' б

Рисунок 118 - Наложение фото профиля и боковой телерентгенограммы того же пациента до и после лечения, улучшение параметров ИЭЛ на 30 баллов (а, б)

Рисунок 119 - Скелетная форма дисталъной окклюзии ЗР, подгруппа 2В. Лицо пациента М., 30 лет, фото фас после лечения: а-г - измеренные параметры лица

Рисунок 120 - Фото профиля лица того же пациента после лечения: а-г - измеренные

г

параметры лица

Таблица 28 - Параметры ИЭЛу пациента М., со скелетной формой ДОЗР после лечения = 25 б баллов (улучшение на 23 балла).................

ФИО ин де кс

10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

P- p/M 68 70 72 74 76 7 8 8 8 8 8 0 9 9 9 9 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 1 11

RS 8 0 2 4 6 8 0 2 4 6 8 2

0 2 4 6 8

st-st/M 68 70 72 74 76 7 8 8 8 8 8 0 9 9 9 9 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 1 11

RS 8 0 2 4 6 8 0 2 4 6 8 2

0 2 4 6 8

gogo/M 68 70 72 74 76 7 8 8 8 8 8 9 9 9 9 9 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 11

8 0 2 4 6 8 0 2 4 6 8 2

Ф А RS 0 2 4 6 8

me- me/ 68 70 72 74 76 7 8 8 8 8 8 9 9 9 9 9 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 11

С 8 0 2 4 6 8 0 2 4 6 8 2

MRS 0 2 4 6 8

MRS -me -11 -10 -9 -8 -7 -6 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 11

5 4 3 2 1

gl-sn/sn -me 0,6 7 0,7 0 0,7 3 0,7 6 0,7 9 0, 8 2 0, 8 4 0, 8 8 0, 9 1 : 0, 9 7 1, 1, 1 1, 0 6 1, 0 9 1, 1 2 1, 1 5 1, 1 8 1, 2 1 1, 2 4 1, 2 7 1 3 0 1,3 3

Sn-st/st-me 0,2 8 0,3 0 0,3 2 0,3 4 0,3 6 0, 3 8 0, 4 0 0, 4 2 0, 4 4 0, 4 6 0, 4 8 0, 5 0 0, 5 2 0, 5 4 0, 5 6 ! 0, 6 0 0, 6 2 0, 6 4 0, 6 6 0, 6 8 0 7 0,7 2

0

NTA 68 70 72 74 76 7 8 8 8 8 8 9 9 9 9 9 1 0 1 0 1 0 1 0 1 0 1 1 13

/TVL 8 0 2 4 6 8 0 2 4 6 8 0

П Р О Ф И Л Ь 0 2 4 6 8 0

Gl- sn-pg 146 148 150 152 154 1 5 6 1 5 8 1 6 0 6 1 6 4 1 6 6 1 6 8 1 7 0 1 7 2 1 7 4 1 7 6 1 7 9 1 7 9 1 3 5 7 -9

anb -3 -2 -1 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 1 0 1 1 1 2 1 3 1 4 1 5 1 6 1 7 1 8 19

col-sn-UL 61 65 69 73 77 8 1 8 5 8 9 9 3 9 7 1 0 1 1 0 5 1 0 9 1 1 3 1 1 7 1 2 5 1 2 9 1 3 3 1 3 7 1 4 1 1 4 5 14 9

LL-sn-pg 47 55 63 71 79 8 7 9 5 1 0 3 1 1 1 1 1 9 1 2 7 1 3 5 1 4 5 1 5 1 1 5 9 8 1 7 5 1 8 3 1 9 1 1 9 9 2 0 7 2 1 5 22 3

sn-me:N 0,1 0,2 0,3 0,4 0,5 0, 6 0, 7 0, 8 0, 9 1, 0 1, 1, 2 1 3 1, 4 1, 5 i 1, 7 1, 8 1, 9 2, 0 2, 1 2 2,3

TA-Pg 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0

Таблица 29 - Параметры фотограмметрии лица у пациентов с ДОЗР после лечения

Параметр Значение (M ± m) Норма (M ± m) P

gl-sn/ sn-me 0,98 ± 0,07 l,00 ± 0,5 >0,05

sn-st/ st-me 0,48 ± 0,03 0,5 ± 0,05 <0,05

p-p/MRS 90,66 ± 0,14° 90 ± 2° >0,05

st-st/MRS 90,57 ± 0,08° 90 ± 2° >0,05

go-go/MRS 90,35 ± 0,19° 90 ± 2° >0,05

me-me/MRS 90,74 ± 0,14° 90 ± 2° >0,05

gl-sn-pg 163,67 ± 0,45° 168 ± 0,2° <0,01

anb 8,15 ± 0,40° 8 ± 1° <0,001

col-sn-UL 109,32 ± l,36° 105 ± 4° >0,05

LL-sn-pg 165,05 ± 1,46° 135 ± 8° <0,01

sn-me:NTA-pg 1,28 ± 0,08 l,2 ± 0,1 >0,05

NTA/TVL 101,66 ± 0,42° 90 ± 2° >0,05

Таблица 30 - Изменение параметров фотограмметрии лица у пациентов с ДОЗР до и после лечения

Параметр Значение до лечения (M ± m) Значение после лечения (M ± m) P

gl-sn/ sn-me 0,96 ± 0,06 0,98 ± 0,07 <0,05

sn-st/ st-me 0,62 ± 0,03 0,48 ± 0,03 <0,001

p-p/MRS 90,66 ± 0,34° 90,66 ± 0,14° >0,05

st-st/MRS 89,66 ± 0,75° 90,57 ± 0,08° >0,05

go-go/MRS 88,33 ± 0,61° 90,35 ± 0,19° >0,05

me-me/MRS 87,63 ± 0,64° 90,74 ± 0,14° >0,05

gl-sn-pg 155,00 ± 1,32° 163,67 ± 0,45° <0,001

anb 12,05 ± 0,76° 8,15 ± 0,40° <0,001

col-sn-UL 118,61 ± 3,18° 109,32 ± l,36° <0,001

LL-sn-pg 180,33 ± 5,32° 165,05 ± 1,46° <0,001

sn-me:NTA-pg l,20 ± 0,16 1,28 ± 0,08 >0,05

NTA/TVL 117,04 ± 2,30° 101,66 ± 0,42° <0,001

5.4. Рентгенологическая характеристика челюстно-лицевого отдела черепа после лечения пациентов со скелетными формами сагиттальных аномалий зубных рядов

5.4.1. Результаты статистического анализа показателей рентгенографических исследований по подгруппам после лечения

Полученные данные изучения диапазона наблюдаемых p-значений критериев согласия с нормальным распределением для всех показателей ПОСЛЕ лечения во всех подгруппах пациентов указывают на однородность значений основной массы изученных показателей в каждой подгруппе, что позволяет проводить достоверный статистический анализ.

Исключения составляют показатели: 1А подгруппа - NpogFH_ПОСЛЕ, 1МРА_ПОСЛЕ; 1В подгруппа - Overjet_nOŒE, NpogFH_nOŒE, 1МРА_ПОСЛЕ; 2А подгруппа - SNMP _ПОСЛЕ; 2Б подгруппа - IISN_nOŒE; 2В подгруппа - ApogI_nOŒE, U6cL6c_nOŒE, UpLipEPin_nOŒE.

5.4.1.1. Описательный анализ всех показателей телерентгенограмм головы в боковой проекции ПОСЛЕ лечения и изменений показателей ПОСЛЕ по сравнению с ДО в каждой подгруппе

В Таблицах ниже приведены описательные статистики всех показателей ПОСЛЕ лечения в каждой подгруппе (Таблица 31-36). В Таблицах представлены числовые значения показателей, полученные в результате проведения зубоальвеолярной компенсации СФСАО, что свидетельствует об улучшении значений показателей и приближения к норме, однако сохраняются статистически значимые различия некоторых показателей по отношению к норме.

Описательные статистики абсолютных и относительных изменений показателей ПОСЛЕ по сравнению с ДО в подгруппах приведены: 1А подгруппа (Приложение В: Таблица В1); 1Б подгруппа (Приложение В: Таблица В2); 1В подгруппа (Приложение В: Таблица В3); 2А подгруппа (Приложение В: Таблица В4); 2Б подгруппа (Приложение В: Таблица В5); 2В подгруппа (Приложение В: Таблица В6).

Полученные данные указывают на однородность значений основной массы изученных показателей в каждой подгруппе, что позволяет проводить достоверный статистический анализ.

Исключения составляют изменения показателей: 1А подгруппа - Wits, FA, LwLipEPin и SFA; 1Б подгруппа - MeGoNpog; 1В подгруппа - ApogI и SFA; 2А подгруппа - IISN, Apogi и SFA; 2Б подгруппа - ANB, FMIA и IMPA; 2В подгруппа - Iiii.

1А подгруппа ВЕРХНЯЯ РЕТРО/МИКРОГНАТИЯ, НИЖНЯЯ ПРО/МАКРОГНАТИЯ (Таблица 31)

Таблица 31 - Описательные статистики всех показателей ПОСЛЕ лечения пациентов в 1А подгруппе______

№ п/п Показатель Размах варьирования Среднее, M с 95%-ным ДИ Стандартн ое отклонение, SD Медиана, Me с 95%-ным ДИ Коэффициент вариации, CV, % с 95%-ным ДИ