Комплексное лечение пациентов с частичным отсутствием зубов при использовании дентальных имплантатов в условиях ограниченного объема костной ткани тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.14, доктор наук Цициашвили Александр Михайлович

• Цициашвили Александр Михайлович
• доктор наук
• 2020

Оглавление диссертации доктор наук Цициашвили Александр Михайлович

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. Обзор литературы. Особенности в лечении пациентов с использованием дентальных имплантатов в условиях ограниченного объема костной ткани

1.1. Костно-пластические операции при лечении пациентов с использованием дентальных имплантатов в условиях ограниченного объема костной ткани

1.2. Альтернативные методы лечения пациентов с использованием дентальных имплантатов в условиях ограниченного объема костной ткани

1.3. Сложности при лечении пациентов с использованием дентальных имплантатов в условиях ограниченного объема костной ткани

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования

2.1. Общая характеристика и дизайн исследования

2.2. Экспериментальные методы исследования

2.3.Характеристика ретроспективной части клинического этапа исследования

2.4. Характеристика пациентов, включенных в проспективную часть клинического этапа исследования

2.4.1.Клинико-лабораторные методы обследования

2.4.2.Рентгенологические методы обследования

2.4.3. Методика частотно-резонансного анализа стабильности имплантатов

2.5. Периоперационное сопровождение

2.6. Методики костной пластики и дентальной имплантации

2.6.1. Костная пластика с использованием аутокостного блока

2.6.2. Костная пластика с использованием костного лоскута

2.6.3. Направленная костная регенерация

2.6.4. Синус-лифтинг

2.6.5. Методика дентальной имплантации

2.6.6. Установка формирователя десны и пластика мягких тканей

2.7. Изготовление ортопедических конструкций

2.8. Оценка количества и характера осложнений

2.9. Микробиологические методы (бактериологический и молекулярно-биологический методы)

2.10. Методика оценки качества жизни (SF-36, OHIP-14)

2.11. Методы статистического анализа

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

ГЛАВА 3. Тенденции в выборе хирургического подхода к использованию дентальных имплантатов у пациентов с ограниченным объемом костной ткани в области отсутствующих зубов. Травматичность костно-пластических операций в амбулаторной хирургической стоматологии

ГЛАВА 4. Разработка математических моделей напряженно-деформированного состояния систем «костная ткань - дентальный имплантат» при различных видах костной ткани и размерах дентальных имплантатов с учетом диапазонных значений их деформационных свойств

4.1. Результаты оценки диапазонных значений деформационных свойств нативной кости

4.2. Результаты оценки диапазонных значений деформационных свойств костного ксенотрансплантата (искусственной кости)

4.3. Результаты оценки диапазонных значений деформационных свойств дентальных имплантатов различных размеров при их сопротивляемости

статической вертикальной осевой нагрузке

4.4. Оценка напряженно-деформированного состояния в разработанных моделях систем «кость - дентальный имплантат» при различных видах костной ткани и размерах дентальных имплантатов

ГЛАВА 5. Результаты собственных исследований при разных хирургических подходах к лечению пациентов с применением дентальных имплантатов в условиях ограниченного объема костной ткани

5.1. Результаты оценки распределения пациентов по различным критериям

5.2. Результаты лечения пациентов с ограниченным объемом костной ткани в области отсутствующих зубов с применением дентальных имплантатов при разных подходах

5.3. Результаты оценки эффективности основных хирургических подходов к использованию дентальных имплантатов в комплексном лечении пациентов с ограниченным объемом костной ткани в области отсутствующих зубов

5.4. Результаты оценки влияния различных факторов на эффективность лечения пациентов с ограниченным объемом костной ткани в области отсутствующих зубов

5.5. Разработка ортопедических конструкций для временного использования пациентами с частичным отсутствием зубов на этапах проведения костно-пластических операций

5.6. Характеристика и динамика микробиоценоза при назначении антибактериальной терапии при разных хирургических подходах к лечению пациентов с применением дентальных имплантатов в условиях ограниченного объема костной ткани

5.7. Качество жизни пациентов на этапах лечения с применением дентальных имплантатов в условиях ограниченного объема костной ткани

5.8. Выбор тактики лечения пациентов с ограниченным объемом костной ткани в области отсутствующих зубов с использованием дентальных

имплантатов

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

Приложение

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АОВЧ - альвеолярный отросток верхней челюсти АЧНЧ - альвеолярная часть нижней челюсти ДИ - дентальный имплантат / дентальная имплантация ИМТ - индекс массы тела

ИО ИМПЛ - интраоперационные осложнения, связанные с дентальной

ИО КПЛ - интраоперационные осложнения, связанные с костной пластикой

КВ - коэффициент вариации

КПЛ - костная пластика

КТП - каппа из термопластмассы

ЛПА - лечебно-профилактический аппарат

МЭП - многоэтапный подход

НДС - напряженно-деформированное состояние

НКР - направленная костная регенерация

ОЭП - одноэтапный подход

ПО ИМПЛ - послеоперационные осложнения, связанные с дентальной имплантацией

ПО КПЛ - послеоперационные осложнения, связанные с костной пластикой СТИ - дентальные имплантаты стандартного размера УК - подход с использованием узких/коротких имплантатов имплантацией

УКИ - узкие/короткие дентальные имплантаты

ЧСП - частичный съемный пластиночный протез

ФД - формирователь десны

ФН - функциональная нагрузка

ЭКГ - электрокардиография (электрокардиограмма)

ASA - шкала анестезиологического риска (American society of anesthesiologists)

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Комплексное лечение пациентов с частичным отсутствием зубов при использовании дентальных имплантатов в условиях ограниченного объема костной ткани»

Актуальность темы

На сегодняшний день дентальная имплантация является одним из наиболее применяемых методов лечения пациентов с различными формами адентии, высокая успешность и результативность которого обеспечены максимально физиологическими показателями адаптации и распределения нагрузки в зубо-челюстной системе [8, 10, 23, 33, 40, 45, 47, 63, 77, 96, 107, 179, 207, 277, 308].

Расширение показаний к дентальной имплантации, доступность метода привели к увеличению количества пациентов, желающих получать наиболее качественный вид лечения. Одной из основных проблем стало лечение пациентов с применением дентальных имплантатов в условиях ограниченного объема костной ткани. По мнению ряда авторов в дополнительных костно-пластических операциях предварительно или на этапе дентальной имплантации нуждаются более 50% пациентов [6, 11, 13, 16, 31, 33, 38, 46, 65, 93, 112, 120, 143, 162, 220, 266, 332, 360]. Наиболее классическим подходом к лечению данной группы пациентов с использованием дентальных имплантатов является многоэтапный (поэтапный) подход, включающий костную пластику и отсроченную дентальную имплантацию, дальнейшую установку формирователей десны, возможную пластику мягких тканей [5, 59, 65, 69, 76, 111, 127, 134, 143, 144, 168, 200, 221, 243, 262, 298]. Подобная тактика лечения обеспечивает обоснованный и последовательный переход к каждому последующему этапу на основании результатов предыдущего. В тоже время, можно отметить неблагоприятные стороны: длительность лечения может достигать 8-16 и более месяцев; нежелательность/запрет на ношение съемных провизорных конструкций в течении всего хирургического этапа, что может усугублять состояние имеющихся зубов ввиду их перегрузки; необходимость и высокая кратность назначения антибактериальной терапии, что может приводить к селекции резистентных штаммов бактерий и быть фактором неэффективности назначения традиционных схем антибактериального лечения; «травматичность» вмешательств, повышающая частоту интра- и послеоперационных осложнений; трудная предсказуемость качества получаемого костного «регенерата» - все это может негативно повлиять на окончательный исход

костно-реконструктивных операций и дополнительно создать пациенту проблемы психо-эмоционального характера, демотивируя его в положительном исходе любого вида лечения [1, 12, 17, 32, 42, 64, 78, 84, 85, 91, 105, 115, 116, 140, 156, 165, 204, 220, 227, 230, 249, 253, 261, 271, 328, 366, 369].

Столкнувшись с подобными проблемами профессиональное сообщество разработало альтернативные методы лечения пациентов с адентией на хирургическом этапе с применением дентальных имплантатов. Наибольшее распространение получили установка дентальных имплантатов с одномоментной костной пластикой [26, 95, 168, 206, 216, 267, 282, 286, 289, 355] и установка «узких/коротких» дентальных имплантатов [18, 53, 61, 94, 103, 145, 151, 245, 319, 336]. Данные методики в некоторых случаях позволяют сократить сроки лечения, избежать отдельного этапа костно-пластических операций, вместе с тем, не всегда обоснованное проведение подобных операций влечет за собой лишь краткосрочные удовлетворительные результаты, дискредитируя любой вид лечения с применением дентальных имплантатов, в то время как в определенных ситуациях указанные выше методики могут быть вариантом выбора [8, 33, 81, 88, 107, 182, 199, 224, 250, 265, 281, 292, 298, 301, 322, 325, 346, 365, 375].

Таким образом, в решении вопроса лечения пациентов с разными формами адентии с применением дентальных имплантатов в условиях ограниченного объема костной ткани присутствует потребность в более детальном изучении целесообразности использования хирургических тактик дентальной имплантации с отсроченной или одномоментной костной пластикой или использования «узких/коротких» имплантатов в различных клинических ситуациях, вопросов: травматичности проводимых костно-пластических операций, схем сопровождаемой антибактериальной терапии, оценки качества жизни пациентов на этапах лечения, что и определило цели и задачи нашего исследования.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения пациентов с частичным вторичным отсутствием зубов при использовании дентальных имплантатов в условиях ограниченного объема костной ткани.

Задачи исследования

1. Определить основные подходы к лечению пациентов с использованием дентальных имплантатов при ограниченном объеме костной ткани в области отсутствующих зубов верхней и нижней челюсти по данным современной специализированной литературы и архивного материала кафедры хирургической стоматологии.

2. Оценить структуру возможных интраоперационных осложнений, количество операционных областей, объем затрагиваемых тканей при проведении костнопластических операций в области отсутствующих зубов верхней и нижней челюсти по данным ретроспективного анализа протоколов операций, проводившихся пациентам на базе отделения кафедры хирургической стоматологии и на основании полученных данных сформулировать критерии «травматичности» костно-реконструктивных операций.

3. Разработать математические модели с учетом диапазонных значений деформационных свойств элементов систем «кость-дентальный имплантат» при установке узкого/короткого дентального имплантата в условиях нативной кости и при установке дентального имплантата стандартного размера в условиях искусственно увеличенного объема костной ткани, методом конечных элементов оценить напряженно-деформированное состояние в разработанных моделях.

4. Провести сравнительную оценку эффективности основных хирургических подходов к использованию дентальных имплантатов в комплексном лечении пациентов с ограниченным объемом костной ткани в области отсутствующих зубов путем анализа успешности лечения, выживаемости дентальных имплантатов, частоты встречаемости осложнений в рамках проспективного исследования в сроки до 5 лет наблюдений.

5. Разработать оптимальные ортопедические конструкции для временного использования пациентами с частичным отсутствием зубов на этапах проведения операций костной пластики и дентальной имплантации.

6. Дать видовую и количественную характеристику микробиоты операционной области, включая динамику роста резистентных штаммов микроорганизмов при основных хирургических подходах к использованию дентальных имплантатов в

комплексном лечении пациентов с ограниченным объемом костной ткани в области отсутствующих зубов.

7. Определить и оценить эффективность оптимального хирургического подхода к использованию дентальных имплантатов в комплексном лечении пациентов с ограниченным объемом костной ткани в области отсутствующих зубов с позиций оценки качества жизни с помощью анкетирования по опросникам ОН1Р-14, SF-36.

Научная новизна

Уточнено понятие «травматичности» костно-пластических операций, предложена система балльной оценки, позволяющая отличать между собой операции костной пластики по степени «травматичности», с учетом количества операционных областей, объема затрагиваемых тканей и выявленных специфических интраоперационных осложнений, характерных для конкретной методики костной пластики.

По результатам экспериментальной части исследования созданы математические модели напряженно-деформированного состояния в системах «нативная кость - дентальный имплантат», «искусственно увеличенный объем костной ткани - дентальный имплантат», с учетом полученных в результате работы диапазонных значений деформационных свойств элементов системы, которые могут быть использованы для прогнозирования поведения имплантатов различных размеров в искусственно увеличенном объеме альвеолярной кости и для разработки механизмов стимуляции остеогенеза, путем передачи на нее напряжения с тела дентального имплантата.

В рамках проспективного рандомизированного исследования проведена комплексная оценка 5-ти летних результатов эффективности лечения пациентов с ограниченным объемом костной ткани в области отсутствующих зубов при различных подходах к использованию дентальных имплантатов (костная пластика с отсроченной дентальной имплантацией, костная пластика с одномоментной дентальной имплантацией, использование узких/коротких дентальных имплантатов) в зависимости от типа и расположения дефекта зубного ряда, количества отсутствующих зубов, методики операции костной пластики, вида и

размера дентальных имплантатов, которая позволила разработать рекомендации по выбору тактики лечения пациентов с ограниченным объемом костной ткани в области отсутствующих зубов с использованием дентальных имплантатов.

Впервые разработана система лечебно-профилактического аппарата (Патент на изобретение №2693240, Патент на изобретение №2698625), полностью создаваемая методом объемной печати в дооперационном периоде, позволяющая решить проблему временного протезирования пациентов с концевыми дефектами зубных рядов на нижней челюсти, находящихся на этапах костно-реконструктивного лечения.

Впервые получены данные относительно селекции резистентных штаммов микроорганизмов, продуцирующих бета-лактамазу, в том числе рост патогенов, дрожжевых грибов, способных повысить риски гнойно-воспалительных осложнений, при длительном приеме и высокой кратности назначения антибактериальных препаратов первого выбора у пациентов, находящихся на этапах костно-реконструктивного лечения с использованием дентальных имплантатов.

Впервые по результатам анкетирования с использованием опросников ОН1Р-14, SF-36 получены данные относительно качества жизни пациентов с ограниченным объемом костной ткани в области отсутствующих зубов, находящихся на этапах костно-реконструктивного лечения с использованием дентальных имплантатов.

Теоретическая и практическая значимость

Уточнено понятие «травматичности» костно-пластических операций, разработана система балльной оценки, определяющая степень «травматичности» методик операций костной пластики.

Созданы математические модели напряженно-деформированного состояния в системах «нативная кость - дентальный имплантат», «искусственно увеличенный объем костной ткани - дентальный имплантат» с учетом диапазонных значений деформационных свойств элементов систем.

Разработана конструкция лечебно-профилактического аппарата, изготавливаемая методом 3D печати, для временного протезирования пациентов с концевыми дефектами зубных рядов на нижней челюсти, находящихся на этапах костно-реконструктивного лечения.

Разработаны рекомендации по выбору тактики лечения пациентов с ограниченным объемом костной ткани в области отсутствующих зубов с использованием дентальных имплантатов.

Описаны изменения микробиоценоза полости рта у пациентов, количественная динамика микробиоты в зоне операционной раны, разработаны рекомендации по тактике назначения антибактериальной терапии на этапах лечения пациентов с ограниченным объемом костной ткани в области отсутствующих зубов при использовании дентальных имплантатов.

Описана динамика изменения качества жизни пациентов с ограниченным объемом костной ткани в области отсутствующих зубов, находящихся на этапах костно-реконструктивного лечения с использованием дентальных имплантатов.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Наиболее распространенными хирургическими подходами к использованию дентальных имплантатов при лечении пациентов с ограниченным объемом костной ткани в области отсутствующих зубов являются костная пластика с отсроченной или одномоментной дентальной имплантацией или использование дентальных имплантатов меньших размеров, при этом отмечается тенденция в пользу выбора подходов, сокращающих сроки и травматичность лечения.

2. Методики операций костной пластики имеют индивидуальные различия по критериям «травматичности» вмешательства, ассоциируются с технико-специфичными интраоперационными осложнениями.

3. При математическом моделировании методом конечных элементов отмечены различия в параметрах напряженно-деформированного состояния систем «дентальный имплантат - искусственно увеличенный объем костной ткани» и «дентальный имплантат - нативная кость».

4. Эффективность комплексного лечения пациентов с ограниченным объемом костной ткани в области отсутствующих зубов зависит от выбранного хирургического подхода к использованию дентальных имплантатов.

5. Разработанные ортопедические конструкции для временного протезирования на этапах проведения реконструктивного лечения не оказывают негативного влияния на послеоперационную область и позволяют пациентам осуществлять функции жевания на удовлетворительном уровне.

6. Динамика микробной обсемененности операционной области при различных подходах к лечению пациентов с использованием дентальных имплантатов в условиях ограниченного объема костной ткани сопряжена с рисками инфекционных осложнений, что требует применения антибактериальных препаратов первого выбора. Длительный прием и высокая кратность назначения антибиотиков в коротком промежутке времени приводит к увеличению численности устойчивых к данному антибиотику видов и штаммов.

7. При оценке качества жизни пациентов, находящихся на лечении с использованием дентальных имплантатов в условиях ограниченного объема костной ткани по средствам анкетирования по ОН1Р-14, SF-36 оптимальным подходом является одноэтапный подход к лечению.

Степень достоверности исследования

Степень достоверности обоснована проведением экспериментального исследования, ретроспективного исследования (1023 протокола операций костной пластики и дентальной имплантации, проведенных пациентам с ограниченным объемом костной ткани в области отсутствующих зубов) и проспективного рандомизированного исследования (254 пациента с ограниченным объемом костной ткани в области отсутствующих зубов, проходящих лечение в рамках различных подходов с использованием дентальных имплантатов ) с достаточным объемом выборки. На основании полученных результатов проведен подробный анализ с последующей статистической обработкой данных и использованием методов доказательной медицины.

Апробация результатов

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на III Научно-практической конференции по реконструктивной челюстно-лицевой хирургии и протезной реабилитации (3 ЦВКГ им. А.А.Вишневского, Мос.обл., 2012); XXXI Всероссийской научно-практической конференции СтАР "Стоматология XXI века" (Москва, 2014); XIV, XVI, XVII научно-практической конференции КОНМЕТ (Москва, 2015, 2017, 2018); VI Всероссийской научно-практической конференции «Остеосинтез лицевого черепа» (Москва, 2016); VIII, IX Национальном фестивале дентальной имплантологии с международным участием (Москва, 2017, 2018); Научно-практической конференции МОНИКИ «Дентальная имплантология. Современный взгляд» (Москва, 2018); XI, XIV, XV, XVI Всероссийском стоматологическом форуме с международным участием Дентал-Ревю (Москва, 2014, 2017-2019). Основные положения диссертации доложены, обсуждены и одобрены на совместном заседании кафедры хирургической стоматологии, кафедры хирургии полости рта, кафедры пародонтологии, кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний, кафедры ортопедической стоматологии и гнатологии, кафедры ортопедической стоматологии и протетики, кафедры ЮНЕСКО «здоровый образ жизни - залог успешного развития», кафедры биологической химии, кафедры микробиологии, вирусологии, иммунологии ФГБОУ ВО МГМСУ им.А.И.Евдокимова Минздрава России.

Личное участие автора

Автором определена цель исследования, сформулированы задачи и определены необходимые материал и методы для их решения и достижения цели, выстроен дизайн исследования.

Проведен подробный анализ специальной современной отечественной и иностранной литературы по изучаемой проблеме. Автор принимал личное участие на всех этапах экспериментальной части исследования, в том числе в отборе и подготовке экспериментальных образцов, разработке моделей их нагружения для проведения механических испытаний и создание математических моделей напряженно-деформированного состояния «кость-дентальный имплантат» при

различных видах костной ткани и дентальных имплантатов, с учетом полученных диапазонных значений их деформационных свойств.

Автором проведен ретроспективный анализ архивного материала кафедры глубиной 10 лет, в их числе 1023 протокола операций костной пластики и дентальной имплантации у пациентов с ограниченным объемом костной ткани в области отсутствующих зубов на верхней и/или нижней челюсти.

Автор лично выстроен дизайн проспективной части исследования, сформулированы критерии включения и исключения из исследования, с учетом которых автором осуществлен отбор 254 пациентов с ограниченным объемом костной ткани в области отсутствующих зубов дистальных отделов верхней или нижней челюсти; организованы и проведены клинико-лабораторное обследование, рентгенологическое исследование, проведено лечение, включающее предварительную хирургическую санацию полости рта, проведение операций костной пластики и дентальной имплантации, ведение послеоперационного периода, динамическое наблюдение на этапах протезирования и в течение 5 лет после окончания протезирования.

При личном участии автора осуществлена разработка модели лечебно-профилактического аппарата в качестве временной съемной конструкции для пациентов, находящихся на этапах операций костной пластики и дентальной имплантации. На разработанное изобретение получены 2 патента РФ (№2693240, №2698625).

Автором лично проведен забор материала для микробиологического исследования, включающего бактериологическое исследование и ПЦР диагностику на этапах операций костной пластики и дентальной имплантации; проведено анкетирование пациентов на этапах операций костной пластики и дентальной имплантации с использованием двух опросников качества жизни.

На основании результатов, полученных в ходе работы проведен их подробный анализ с последующей статистической обработкой данных, на основании которых сформулированы выводы и практические рекомендации.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования внедрены в лечебную деятельность отделения хирургической стоматологии №1 Клинического центра стоматологии МГМСУ им. А. И. Евдокимова, а так же в материалы лекций, практических и семинарских занятий студентов 1-го - 4-го курсов и клинических ординаторов, обучающихся на кафедре хирургической стоматологии, кафедре пропедевтики стоматологических заболеваний, кафедре микробиологии, вирусологии, иммунологии стоматологического факультета МГМСУ им. А. И. Евдокимова.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 25 научных работ, в том числе 19 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ; 7 - в журналах, входящих в международные реферативные базы данных и системы цитирования (Scopus, Web of Science); в официальных бюллетенях Федеральной службы по интеллектуальной собственности, патентам и товарным знакам и зарегистрированы в Государственном реестре изобретений Российской' Федерации 2 патента на изобретение (Патент на изобретение №2693240, Патент на изобретение №22698625) и 1 свидетельство программы для ЭВМ (№ 2019615915 «Proportion Confidence Interval»).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 336 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы «материалы и методы исследования», глав с результатами собственных исследований и их обсуждением, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложений. Диссертация содержит 43 таблицы и иллюстрирована 128 рисунками. Библиографический список состоит из 376 источников, из них 170 отечественных и 206 зарубежных.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. ОСОБЕННОСТИ В ЛЕЧЕНИИ ПАЦИЕНТОВ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ДЕНТАЛЬНЫХ ИМПЛАНТАТОВ В УСЛОВИЯХ ОГРАНИЧЕННОГО ОБЪЕМА КОСТНОЙ ТКАНИ.

1.1. Костно-пластические операции при лечении пациентов с использованием дентальных имплантатов в условиях ограниченного объема костной ткани.

Основным показанием для проведения костно-пластических операций при лечении пациентов с использованием дентальных имплантатов является ограниченный объем альвеолярной кости в области отсутствующих зубов. По разным данным проведение костной пластики перед дентальной имплантацией показано для 30-80% пациентов [6, 11, 13, 16, 31, 38, 46, 65, 93, 112, 120, 132, 162, 266, 332, 359]. Увеличение объема альвеолярной кости призвано решать задачу создания достаточного объема костной ткани для установки дентального имплантата в оптимальное функциональное и эстетическое положение, что может способствовать максимально долгосрочному удовлетворительному результату для пациента и врача [11, 14, 23, 33, 42, 55, 69, 101, 118, 119, 134, 152, 168, 196, 206, 212, 220, 268, 308]. При этом остаются неопределенными четкие критерии относительно необходимого количества и качества костной ткани для установки дентального имплантата [89, 103, 120, 126, 224, 255, 288, 349]. Не редкостью являются клинические ситуации, при которых объема костной ткани для установки дентального имплантата достаточно, однако его потенциальное расположение не отвечает требованиям оптимального ортопедического положения. Считается, что минимальное количество костной ткани, окружающей дентальный имплантат, должно быть не менее 1-1,5 мм [208, 254, 291, 367].

Среди причин ограниченного объема костной ткани в области отсутствующих зубов выделяют ее атрофию, которая является естественным процессом и возникает после операций удаления зуба, цистэктомии, других методов хирургического лечения гнойно-воспалительных процессов и новообразований [47, 63]. При том, что удаление зуба является наиболее распространенной операцией на амбулаторном стоматологическом приеме, не только условно «травматичное», но и любое удаление зубов ведет к атрофии альвеолярной кости, так как операция удаления зуба заключается в насильственном

разрыве тканей, связывающих корень зуба со стенками альвеолы и потому не удается избежать их минимальной травмы [51, 188].

Атрофия костных стенок лунки после удаления зуба характеризуется, в первую очередь, уменьшением толщины гребня, что может неблагоприятным образом влиять на вестибулооральное положение имплантата, угол его установки и положение относительно окклюзионной плоскости [23, 62, 65, 69, 70, 76, 92, 101, 113, 120, 139, 185, 208, 212, 220, 254]. Описанный в 1940 г. А.Е. Верлоцким, а затем дополненный в конце 1960-х годов Amler M. (1960) и Johnson K. (1963) процесс заживления лунки после удаления зуба на основании ее гистологического и гистохимического анализа показал, что одновременно с заполнением лунки новообразованной костной тканью происходит атрофия ее стенок [19, 183, 264]. В 2005г. в эксперименте на собаках Araujo M. определил активность остеокластического процесса, который запускает атрофию вестибулярной" и, в меньшей степени, оральной стенок лунки удаленного зуба. Во время первой фазы наблюдается преимущественная убыль костной ткани по вертикали, что авторы объяснили прекращением функциональной нагрузки на комплекс тканей пародонта и анатомическими особенностями строения вестибулярной" пластинки альвеолярного отростка, которая пронизана шарпеевскими волокнами, и оральной пластинки. Вследствие описанных процессов в первые три месяца после удаления зуба может отмечаться атрофия до 25% от исходной ширины альвеолярного гребня, которая в течение первого года может достигать 50% [188, 191, 311].

Параллельно с атрофией стенок лунки удаленного зуба происходят процессы убыли мягких тканей, может нарушаться соотношение кератинизированной прикрепленной десны и подвижной слизистой оболочки. Объем тканей десны важен для создания эстетически удовлетворительных ортопедических конструкций и плотного имплантат-тканевого барьера. Чтобы добиться такого состояния для создания поддерживающего каркаса мягких тканей вокруг имплантата, требуется достаточный объем костной ткани [202, 211, 308, 337, 353].

В 1988 Cohen предложил заполнять лунку удаленного зуба различными материалами и ввел термин «консервация лунки зуба» («презервация лунки», «сохранение лунки»). «Консервация лунки зуба» является одной из наиболее

актуальных современных хирургических методик профилактики атрофии костной ткани, заключающаяся в заполнении лунки удаленного зуба остеопластическими материалами и покрытии мягкими тканями или специальной мембраной. Эта процедура направлена на предотвращение образования дефекта костной ткани и убыли мягких тканей, а также на сохранение достаточного объема костной ткани для установки имплантата в оптимальной ортопедической" позиции [223, 311].

Для упорядочивания многообразия клинических ситуаций, формы атрофии, ее степени, описания вида и топографии дефекта, качества и количества костной ткани в области отсутствующего зуба разработано множество классификаций: Atwood D. (1963), Seibert (1983), Allen et al. (1985), Lekholm U. и Zarb G.A. (1985), Fallschussel G. (1986), Misch C.E. и Judy K.W. (1987), Cawood J.I. и Howell R.A. (1988), Тинти К. и Парма-Бенфенати С. (2003), Никольский В.Ю. (2011) и другие [180, 191, 214, 276, 290, 338]. Указанные классификации частично пересекаются и дополняют друг с друга. Условно принятая рабочей - классификация Misch и Judy включает 4 категории кости, где категория «А» обозначает «достаточный объем кости», при котором ширина беззубого участка от 5мм и более, высота от 10мм и более; категория «В» «минимально достаточный объем кости» - слабо умеренная атрофия, по высоте достаточная как и в группе А, по ширине от 2 до 4мм; категория «С» умеренная атрофия «недостаточный объем кости» - по высоте менее 8-10мм или по высоте и ширине от 2 до 4мм; категория «D» тяжелая атрофия «дефицит костной ткани» - полная потеря альвеолярной кости и атрофия базального участка. Одна из наиболее современных - классификация Terheyden (2010) основана на взаимосвязи между планируемым к установке имплантатом и особенностях процессов атрофии альвеолярной кости в области удаленного зуба. Виды дефектов в области предполагаемой имплантации группируются в порядке уменьшения объема костной ткани на % от необходимого объема. Тип дефекта с атрофией на % соответствует щелевидному виду дефекта, 2/4 - горизонтальный дефект, % -комбинированный горизонтальный и вертикальный дефект, 4/4 - сквозной дефект [59].

Список литературы диссертационного исследования доктор наук Цициашвили Александр Михайлович, 2020 год

■ - щ

СТИ УКИ СТИ УКИ СТИ УКИ 1 ГОД 3 ГОД 5 год

■ Изменения в области мягк тк ■ Убыль до 1/4 длины имплантата Убыль до 1/2 длины имплантата Подвижность имплантата

Рисунок 65. Структура и частота встречаемости осложнений в области СТИ и

УКИ у пациентов в периоды до ФН, 1-й, 3-й, 5-й годы (р<0,05)

* - основные достоверные отличия в частоте встречаемости одного осложнения между СТИ и УКИ в один период наблюдения

в области СТИ (р<0,05) и составляла 10%, убыль костной ткани до % длины имплантата - 1% пациентов, у 15% пациентов отмечались изменения в области мягких тканей. К 3-му году изменения в области мягких тканей отмечались у 22% пациентов со СТИ и 26% пациентов с УКИ. Убыль костной ткани до % длины имплантата у пациентов со СТИ в 16% наблюдений, с УКИ - 15%. У 2% пациентов с УКИ отмечалась подвижность имплантатов, что было больше, чем у СТИ (р<0,05). К 5-му году количество пациентов с осложнениями превалировало у пациентов с УКИ. По характеру осложнений - 20% составляли пациенты с изменениями в области мягких тканей, 37% с убылью костной ткани до % длины имплантата (больше, чем в области СТИ (р<0,05)), 1% пациентов с убылью костной ткани до /4 длины имплантата и у 4% пациентов с УКИ к 5-му году наблюдений отмечалась подвижность имплантатов, больше, чем в области СТИ (р<0,05). У пациентов со СТИ изменения в области мягких тканей отмечались в 17% наблюдений, убыль до % длины имплантата у 16% пациентов, убыль до '/2 длины имплантата и подвижность отмечалась у 1% пациентов. Таким образом, в общей структуре осложнений у пациентов с УКИ преобладают убыль костной ткани до %

длины имплантата и их подвижность, у пациентов со СТИ изменения в области мягких тканей и убыль костной ткани до % длины имплантата.

Дополнительно на выживаемость СТИ и УКИ влияло то, в ортопедической конструкции из какого количества единиц они установлены. Из полученных данных можно отметить, что в 1-й год у одиночно стоящих имплантатов стандартных размеров, установленных в условиях искусственно увеличенного объема костной ткани выживаемость составляет 100%, в то время как у одиночно стоящих узких/коротких дентальных имплантатов, установленных в нативную костную ткань выживаемость составила 83% (р<0,05). У СТИ в конструкции из 2-х единиц выживаемость в 1-й год составила 98%, против 92% у УКИ в конструкции из 2-х единиц (р<0,05). У СТИ в конструкции из 3-х единиц выживаемость в 1-й год составила 97%, против 95% у УКИ в аналогичном типе конструкции (р<0,05). В конструкции, состоящей из 4-х единиц выживаемость у СТИ и УКИ оказалась одинаковой и составляла 100% с 1-го по 5-й годы наблюдения (р<0,05). К 3-му году наблюдения у одиночных конструкций с опорой на СТИ выживаемость осталась без изменений и составила 100%. В аналогичной конструкции у УКИ выживаемость осталась на прежнем уровне 1-го года в 83% (р<0,05). У СТИ в конструкции из 2-х единиц выживаемость составила 98%, против 86% у УКИ, где произошло снижение на 6% в сравнении с 1-м годом (р<0,05). Конструкции из 3-х единиц с опорой на СТИ продемонстрировали выживаемость на прежнем уровне в 97%, которая сохранилась и к 5-му году наблюдения (р<0,05). Аналогичная ситуация отмечается и в области УКИ в составе конструкции из 3-х единиц, где выживаемость сохранялась на одном уровне с 1-го до 5-го года в 95% (р<0,05). Основное отличие в выживаемости продемонстрировали одиночно стоящие УКИ, у которых к 5-му году наблюдения была низкая выживаемость в 69%, в отличии от 98% у одиночно стоящих СТИ (р<0,05). Выживаемость УКИ в конструкции из 2-х единиц осталась на прежнем уровне в 86% (р<0,05). Таким образом, в целом, можно отметить негативную тенденцию снижения выживаемости у одиночно стоящих УКИ и УКИ в конструкции из 2-х единиц. УКИ в конструкции из 3-х и 4-х единиц демонстрируют показатели выживаемости сопоставимые со СТИ в аналогичных типах конструкций. Это может говорить о том, что с увеличением количества

имплантатов, объединенных в одну конструкцию в пределах одного участка АОВЧ/АЧНЧ выживаемость, остается на удовлетворительном стабильном уровне, вне зависимости от размера имплантата (рис. 66).

100% § 80% § 60% о 40% § 20% § 0%

Рисунок 66. Выживаемость ДИ различного вида у пациентов в зависимости от количества единиц в ортопедической конструкции в периоды до ФН, 1-й, 3-й, 5-

й годы (р<0,05)

* - основные достоверные отличия между показателями у СТИ и УКИ в одном виде конструкции в один период наблюдения - основные достоверные отличия у разных видов конструкции при одном виде имплантатов в один период наблюдения

1|

1-3

1,2

1-з ■ 1,:

1-3

2,3

¡¡. * * * *

2,3 * * 2-

1 _ I

1 ГОД 3 ГОД 5 ГОД 1 ГОД 3 ГОД 5 ГОД

СТИ

УКИ

1 я2 3 4

Из полученных данных структуры и частоты встречаемости осложнений у пациентов со СТИ и УКИ в качестве опор на ортопедические конструкции из 1-4 единиц (рис. 67) можно отметить, что в 1-й год изменения в области мягких тканей встречались в области всех видов конструкций с опорой на СТИ и УКИ. Наибольшее количество пациентов с изменениями в области мягких тканей - 57% было среди пациентов с конструкцией из 4-х единиц с опорой на СТИ, против 20% с опорой на УКИ (р<0,05). В конструкции из 3-х единиц количество пациентов с изменениями в области мягких тканей было сопоставимо среди пациентов со СТИ и УКИ и составляло 34 и 38% соответственно (р<0,05). Аналогично сопоставимое количество пациентов с изменениями в области мягких тканей было среди пациентов с конструкцией из двух единиц и составляло для СТИ 16%, для УКИ 11% (р<0,05). В области одиночных конструкций с опорой на СТИ, изменения в

■ С}

о О

нн нн

£ £

1Г0Д ■ СТИ 1

* *

С}

о н

нн ИР

СТИ 2 СТИ 3

згод

СТИ 4 ■ УКИ 1

ИР

н и о

о с

и о

т

н

и

00 к

о н

нн ИР

УКИ 2 ■ УКИ 3 ■ УКИ 4

С}

о н

нн ИР

5 ГОД

ИР

н и о

о с

Рисунок 67. Структура и частота встречаемости осложнений в области ДИ у пациентов в зависимости от различного вида ДИ и количества единиц в ортопедической конструкции в периоды до ФН, 1-й, 3-й, 5-й годы (р<0,05)

* - основные достоверные отличия частоты встречаемости одного осложнения между СТИ и УКИ в одном виде

конструкции в один период наблюдения

области мягких тканей у 30 % пациентов и только у 3% с опорой на УКИ (р<0,05). Однако, подвижность имплантатов в первый год встречалась у 17% этих пациентов (достоверно отличается от других конструкций (р<0,05)) и у 8 и 5% пациентов с опорой на УКИ конструкции из 2-х и 3-х единиц соответственно. В то время как в аналогичных конструкциях с опорой на СТИ подвижность встречалась у 2 и 3% пациентов соответственно. Убыль костной ткани до % длины имплантата не встречалась ни в одном из наблюдений в 1-й год. Убыль костной ткани до % длины имплантата встречалась у пациентов со СТИ в качестве опор одиночной конструкции, конструкции из 2-х, 3-х у 4, 5 и 3% пациентов соответственно и у 3% пациентов с УКИ в одиночной конструкции. К 3-му году наблюдений количество пациентов с изменениями в области мягких тканей выросло для обеих групп наблюдения и составило для пациентов со СТИ в качестве опор одиночной конструкции, конструкции из 2-х, 3-х и 4-х единиц - 30, 17, 22, 29% соответственно. Для пациентов с УКИ в качестве опор одиночной конструкции, конструкции из 2-х, 3-х и 4-х единиц - 14, 25, 29 и 100% соответственно. Возможно, что такое число пациентов с изменениями в области слизистой оболочки у конструкций из 4-х единиц с опорой на УКИ свидетельствует о сложностях проведения гигиенических процедур пациентом в области подобных конструкций. При этом следует учитывать, что выживаемость имплантатов в качестве опор 4-х единичной конструкции была 100% на всем протяжении наблюдений. Частота встречаемости убыли костной ткани до % длины имплантата составляла у 17% пациентов со СТИ в качестве опор одиночной конструкции и у 21% с УКИ (р<0,05), у 12% пациентов с конструкцией из 2-х единиц со СТИ и 6% с УКИ (р<0,05), 13% - с конструкцией из 3-х единиц со СТИ и 29% с УКИ (р<0,05) у 29% пациентов с конструкцией из 4-х единиц. Убыль до % длины имплантата не наблюдалась ни в одном из наблюдений. Подвижность имплантатов наблюдалась у 6% пациентов с УКИ в качестве опор конструкции из 2-х единиц (р<0,05). К 5-му году наблюдений количество пациентов с изменениями в области мягких тканей составило в области одиночной конструкции на СТИ 21% против 17% на УКИ (р<0,05). У конструкций из 2-х, 3-х, 4-х единиц с опорой на СТИ показатель быль 16, 16, 14% соответственно. У пациентов с опорой на УКИ в области конструкции из 2-х, 3-х,

4-х единиц - 19, 14 и 60% соответственно. Снижение количества пациентов с изменениями в области мягких тканей произошло за счёт усугубления состояния пациентов с 3-го года наблюдения к 5-му и увеличением количества пациентов с убылью костной ткани до % длины имплантата. Количество пациентов с данным видом осложнения у пациентов со СТИ в качестве опор одиночной, конструкции из 2-х, 3-х, 4-х единиц составило 30, 20, 31 и 43% соответственно. У пациентов с УКИ в качестве опор одиночной, конструкции из 2-х, 3-х, 4-х единиц составило 28, 31, 62 и 40% соответственно. У определенного количества пациентов также была отмечена убыль костной ткани до % длины имплантата. У пациентов с СТИ в качестве опор одиночной, конструкции из 2- единиц составило 2% и у 3% пациентов в аналогичном виде конструкции из 2-х единиц с опорой на УКИ. Подвижность имплантатов была отмечена у 2% пациентов с одиночной конструкцией с опорой на СТИ и у 14% пациентов с опорой на УКИ (р<0,05). Таким образом, можно отметить, что идет постепенное прогрессирование и увеличение количества пациентов с осложнениями. В том числе в области имплантатов, которые являются опорами конструкций из 4-х единиц, при том, что их 5-и летняя выживаемость составляет 100%. Наиболее уязвимыми оказались одиночные конструкции с опорой на УКИ. Ввиду чего может быть целесообразным ограничить использование УКИ в качестве опор одиночных конструкций.

Из полученных данных успешности лечения пациентов в период до ФН и 1-го, 3-го, 5-го годов в зависимости от типа дефекта можно ответить, что ни при одном из классе дефектов не удавалось достичь абсолютной успешности в лечении даже в период до функциональной нагрузки. При этом наибольшие показатели успешности были у пациентов с 1-м классом дефекта, которые составляли в период до функциональной нагрузки, к 1-му, 3-му, 5-му годам наблюдений - 92, 90, 89, 87% соответственно. У пациентов со 2-м классом дефекта успешность в период до функциональной нагрузки, к 1-му, 3-му, 5-му годам наблюдений составила - 88, 84, 83, 83% соответственно. У пациентов с 3-м классом дефекта успешность в период до функциональной нагрузки, к 1-му, 3-му, 5-му годам наблюдений составила - 77, 69, 69, 68% соответственно. Таким образом, можно отметить, что 3-й класс дефекта (комбинированный) является наиболее труднопредсказуемым без учета подхода к

лечению (р<0,05). 1-й и 2-й класса дефекта являются более предсказуемыми и показывают не самый высокий показатель успешности, но стабильный.

«

о н X о 8 Я а х

о и н о о (Г

8 «

О

100% 80% 60% 40% 20% 0%

1 класс 2 класс

■ до ■1 год згод 5 год

3 класс

Рисунок 68. Успешность лечения пациентов в период до ФН и 1-го, 3-го, 5-го

годов в зависимости от типа дефекта (р<0,05) ' - основные достоверные отличия показателей между классами в один период

наблюдения

Выживаемость дентальных имплантатов в период до функциональной нагрузки наиболее высокая у пациентов с 3-м классом дефекта -99%, однако в дальнейшем снижается к 1-3-му, 5-му годам до 93 и 91% соответственно (рис. 69). У пациентов с 1-м классом дефекта выживаемость имплантатов в 1-й год

100% § 95%

н

Р 90% к

£ 85%

III

1 класс 2 класс 3 класс

■ ДО ■1 ГОД ЗГОД 5 ГОД

Рисунок 69. Выживаемость ДИ у пациентов в период до ФН и 1-го, 3-го, 5-го

годов в зависимости от типа дефекта (р<0,05) ■ ■ - основные достоверные отличия показателей между классами в один период

наблюдения

составляет 95% и далее снижается к 1-му, 3-му, 5-му годам до 93, 92, 91% соответственно. По середине между показателями выживаемости имплантатов при 1-ми 3-м классе дефектов, располагается выживаемость в 98% в период до функциональной нагрузки у пациентов со 2-м классом дефекта, которая также затем снижается как и при других классах до 95% в 1-й год, 94% в 3-й год и к 5-му году имеет наиболее высокий показатель среди других классов дефекта в 94%. При этом достоверно более низкие показатели в выживаемости ДИ отмечены между пациентами с 3-м и 2-м классами дефектов в 1-й и 5-й годы наблюдений (р<0,05).

При оценке частоты встречаемости осложнений в области дентальных имплантатов у пациентов в 1-й, 3-й, 5-й годы наблюдений при различных типах дефекта (рис. 70) можно отметить, что наибольшее количество пациентов с осложнениями в 1-й год возникает при 3-м классе дефекта - 38% (р<0,05), в дальнейшем идет увеличение (р<0,05) количества пациентов и к 3-му, 5-му году оно составляет 49 и 58% соответственно. Меньшее количество пациентов с осложнениями в 1-й год наблюдается среди пациентов с 1-м классом дефекта - 29% (р<0,05), к -Зму и 5-му годам увеличивается (р<0,05) до 44 и 55%. Наименьшее количество пациентов с осложнениями, возникающими в 1-й год отмечено у

*

*

* * * 1 1 ■II ->1 III

1 класс 2 класс 3 класс

■ 1 ГОД ■ 3 ГОД 5 ГОД

Рисунок 70. Частота встречаемости осложнений в области ДИ у пациентов в 1-

й, 3-й, 5-й годы наблюдений при различных типах дефекта (р<0,05)

* - достоверное увеличение показателя в одном классе в течение всего периода

наблюдений

- основные достоверные отличия показателей между классами в один период

наблюдений

80% | § 60% | | 40% | § 20% 0%

пациентов со 2-м классом дефекта - 20% (р<0,05), которое также увеличивается (р<0,05) к 3-му и 5-му годам до 28 и 39%, что по-прежнему остается самыми низкими показателями в данной серии наблюдений.

При анализе структуры и частоты встречаемости осложнений в области дентальных имплантатов у пациентов в 1-й, 3-й, 5-й годы наблюдений при различных типах дефекта можно отметить, что в 1-й год при 1-м классе дефекта у 27% пациентов отмечается изменения в области мягких тканей, у пациентов 2-го и 3-го класса в 12 и 26% наблюдений. Убыль костной ткани до % длины дентального имплантата присутствует у 4% пациентов со 2-м классом дефекта и у 5% пациентов с 3-м классом дефекта. Убыль костной ткани до % длины дентального имплантата не отмечена ни в одном из наблюдений. При этом подвижность дентальных имплантатов присутствовала в 1-й год при всех классах дефекта и составляла у пациентов 1-го, 2-го и 3-го класса - 2, 4, 8% соответственно. Таким образом, у пациентов с 3-м классом дефекта была не только самая большая доля осложнений, но среди них также более всех встречалось такое критическое осложнение как подвижность дентальных имплантатов (достоверно отличается от показателей при 1-м классе (р<0,05)). К 3-му году наблюдений увеличилось общее количество пациентов с изменениями в области мягких тканей, среди них у пациентов с 1-м классом были в 29% наблюдений, со 2-м и 3-м классами в 18 и 22% наблюдений. Убыль костной ткани до % длины дентального имплантата встречалась у 13% пациентов с 1-м классом дефекта, у 9 и 28% пациентов со 2-м и 3-м классами соответственно. Убыль костной ткани до % длины дентального имплантата по-прежнему не встречалась ни в одном из наблюдений. Подвижность дентальных имплантатов отмечалась у 1% пациентов с 1-м и 2-м классами дефекта. К 5-му году наблюдений изменения в области мягких тканей отмечались у 18, 19, 14% пациентов с 1-м, 2-м, 3-м классами дефекта. Увеличилось количество пациентов с убылью костной ткани до % длины дентального имплантата, которое отличалось (р<0,05) и при 1-м классе до 34%, до 18 и до 40% пациентов при 2-м и 3-м классах. Убыль костной ткани до % длины имплантата была отмечена среди 1 и 2% пациентов с 1-ми 2-м классами. Подвижность дентальных имплантатов присутствовала у 2 и 5% пациентов с 1-м и 3-м классами дефекта (р<0,05).

45% ю 40% Н 35% I 30% § 25% | 20% Р 15% | 10% 5% 0%

■1

сч

1—1 1—1

о о

ч: ч:

Л Л

ч ч

ю ю

>> >>

к ч:

л н о о к й

к «

ч: о

С

I.

СЧ

1—I 1—|

о О

ч: ч:

Л Л

ч ч

ю ю

>> >>

К

ч:

л н о о к й

к «

ч: о

С

СЧ

1—I 1—|

о О

ч: ч:

Л Л

ч ч

ю ю

>> >>

. I

К

ч:

л н о о к й

к «

ч: о

С

1ГОД

згод

1 класс I 2 класс 3 класс

5 ГОД

Рисунок 71. Структура и частоты встречаемости осложнений в области ДИ у пациентов в 1-й, 3-й, 5-й годы

наблюдений при различных типах дефекта (р<0,05) ! - основные достоверные отличия частоты встречаемости одного осложнения между классами в один период

наблюдений

На всем протяжении наблюдений выживаемость дентальных имплантатов преобладает (р<0,05) у пациентов с типом костной ткани D2 и составляет в период до функциональной нагрузки, к 1-3-му, 5-му году - 100, 95, 94%. У пациентов с типом костной ткани D3 показатель выживаемости имплантатов ниже (р<0,05) и составляет в период до функциональной нагрузки, к 1-му, 3-му, 5-му году - 96, 93, 92, 90% (рис. 72). Таким образом, возможно более целесообразно использовать методики костной пластики, в меньшей степени изменяющие тип костной ткани (к примеру, аутокостная пластика).

^ ^ & * *

___ Л

ll la In

1 ГОД 3 ГОД 5 ГОД

■ D2 BD3

Рисунок 72. Выживаемость ДИ у пациентов в период до ФН и 1-го, 3-го, 5-го годов в зависимости от типа костной ткани (р<0,05)

* - основные достоверные отличия между показателями при разных типах костной ткани в один период наблюдений

Выживаемость дентальных имплантатов у пациентов в 1-й, 3-й, 5-й годы была на сопоставимом уровне и стремилась к 100% вне зависимости от того проводили пластику мягких тканей или нет (р<0,05). При этом в области имплантатов, где проводили пластику мягких тканей, выживаемость к 5-му году наблюдений снизилась до 98%, в области имплантатов, где мягкотканную пластику не проводили до 99% (рис. 73). Если показатели в области имплантатов, где не проводили пластику мягких тканей можно объяснить с позиций усугубления условий функционирования имплантатов, то в области тех имплантатов, где проводили пластику мягких тканей чуть больший показатель может быть связан с тем, что пластику мягких тканей проводили только в условиях их изначального

о ю н о к

ЕГ

к

Ч

О «

100% 95% 90% 85%

ДО

дефицита, следовательно, данные имплантаты заведомо могли быть установлены в менее удовлетворительных условиях.

100%

о 95% о 90%

ЕГ К Ч

О «

85%

1 год 3 год

проводили пластику мягких тканей не проводили пластику мягких тканей

5 год

Рисунок 73. Выживаемость ДИ у пациентов в 1-й, 3-й, 5-й годы наблюдений в зависимости от проведения/не проведения пластики мягких тканей (р<0,05)

* - основные достоверные отличия между показателями при проведении и не проведении пластики мягких тканей в один период наблюдений

Более наглядно данное предположение можно отследить при изучении частоты встречаемости осложнений в течении 1-5-го годов наблюдений в области имплантатов, где проводили пластику мягких тканей и где нет (рис. 74). При изучении полученных данных, на первый взгляд, можно предположить, что пластика мягких тканей способствует развитию осложнений в течении всего периода наблюдений. Так, частота встречаемости осложнений у пациентов, которым проводили пластику мягких тканей со временем увеличивается (р<0,05) и составляет в 1-й, 3-й, 5-й годы - 36, 50, 61%, при том, что частота встречаемости осложнений у пациентов, кому пластику мягких тканей не проводили тоже со временем увеличивается (р<0,05) и составляет в 1-й, 3-й, 5-й годы - 19,26, 37%. На наш взгляд, подобные показатели, конечно, не могут быть связаны с тем, что пластика мягких тканей провоцирует возникновение осложнений у большего количества пациентов, хотя, являясь инвазивной хирургической операцией, такое возможно, так как данная операция имеет свои послеоперационные осложнения. Однако, полученные результаты могут быть связаны с тем, что пластику мягких тканей проводили только в условиях изначального их дефицита, следовательно, условиях менее удовлетворительных, чем где объем мягких тканей был достаточен

и данная операция не была показана. Таким образом, предположительно, пластика мягких тканей может являться операцией с не всегда предсказуемым результатом и успешностью, зависящей от техники операции, условий ее проведения и других факторов.

и 100%

н 80%

§ 60%

| 40%

§ 20%

8 0% ЕГ

к ч

о «

1 год 3 год

i проводили пластику мягких тканей не проводили пластику мягких тканей

5 год

Рисунок 74. Частота встречаемости осложнений у пациентов в области ДИ в 1-й, 3-й, 5-й годы наблюдений в зависимости от проведения/не проведения

пластики мягких тканей (р<0,05)

* - основные достоверные отличия между показателями при проведении и не проведении пластики мягких тканей в один период наблюдений " - достоверное увеличение показателя при проведении/не проведении пластики мягких тканей в течение всего периода наблюдений

При изучении частоты встречаемости интра- и послеоперационных осложнений при различных подходах в области АОВЧ/АЧНЧ (рис. 75) можно отметить, что при МЭП на этапе костной пластики в области АОВЧ интраоперационные осложнения встречались у 21% пациентов, послеоперационные у 23% пациентов. На этапе дентальной имплантации осложнений было меньше (р<0,05) - интраоперационные осложнения встречались у 8% пациентов, послеоперационные у 13%. При ОЭП подходе интраоперационные осложнения, связанные с костной пластикой, встречались у 22% пациентов, послеоперационные - у 9% пациентов. Осложнений, связанных с одномоментной дентальной имплантацией отмечено не было (р<0,05). При установке имплантатов в рамках УК интраоперационные осложнения встречались у 15% пациентов (самый

высокий показатель в данной серии наблюдений), послеоперационные у 3%. Результаты в области АЧНЧ несколько отличались. При МЭП на этапе операции

■ 1.1 I .

интра после

костная пластика дентальная имплантация

■ аовч мэп 1 ■ аовч оэп 2 аовч ук 3

ачнч мэп 1 ■ ачнч оэп 2 1ачнчукз

Рисунок 75. Частота встречаемости интра- и послеоперационных осложнений у пациентов при различных подходах в области АОВЧ/АЧНЧ (р<0,05) ■ ■ - основные достоверные отличия в показателях интра/послеоперационных осложнений между различными подходами при одном расположении дефекта,

* - основные достоверные отличия в показателях интра/послеоперационных осложнений в рамках одного подхода при операциях костной пластики и

дентальной имплантации

костной пластики интраоперационные осложнения встречались у 26%, а послеоперационные у 41%. На этапе дентальной имплантации интраоперационные осложнения встречались у 9% пациентов, послеоперационные у 15%. При ОЭП, связанные с костной пластикой интраоперационные осложнения встречались у 21% пациентов, послеоперационные у 21%, интраоперационные осложнения, связанные с дентальной имплантацией у 2% пациентов. При дентальной имплантации в рамках УК интраоперационные осложнения встречались у 22% пациентов (самый высокий показатель в данной серии наблюдений), послеоперационные - у 8% пациентов. Таким образом, при МЭП и ОЭП доля осложнений со стороны дентальной имплантации является незначительной и основное количество осложнений связаны с этапом костной пластики, в меньшей

ю о

у 40% к

§30%

£20%

о

к

я 10%

ч

о

W 0%

интра

после

степени зависимости с отсроченной или одномоментной дентальной имплантацией (р<0,05). Наибольшее количество пациентов с осложнениями встречалось среди тех, кто проходил лечение в рамках УК подхода. Следовательно, установка узких/коротких имплантатов в нативную костную ткань сопряжена с большим количеством интра- и послеоперационных осложнений дентальной имплантации, чем установка имплантатов стандартных размеров в увеличенный объем кости.

При анализе структуры и частоты встречаемости интраоперационных осложнений у пациентов с дефектами в области АОВЧ/АЧНЧ (рис. 76), можно отметить, что при МЭП и ОЭП в области АОВЧ у наибольшего количества пациентов встречалось такое осложнение как перфорация мембраны Шнейдера -21 и 20% наблюдений. Наиболее распространённым послеоперационным осложнением было расхождение краев раны - 15% при МЭП, 7% при ОЭП. Такое критическое осложнение как развитие гнойно-воспалительного процесса встречалось у 8% пациентов при МЭП (р<0,05) и 2% при ОЭП. Развитие данного осложнения мы связываем со спецификой использования и поведения остеопластических материалов в полости рта. Более подробный анализ характера осложнений в зависимости от вида операции в подходе будет представлен ниже. Из осложнений костной пластики при МЭП и ОЭП в области АЧНЧ у 13% при МЭП и 5% при ОЭП наблюдался раскол костного блока при его фиксации. Кровотечение из донорского ложа у 4 и 2% пациентов при МЭП и ОЭП (р<0,05). Отлом смещаемого костного фрагмента у 4% при МЭП и 14% при ОЭП. Перфорация нижнечелюстного канала при заборе аутокостного блока у 4% пациентов при МЭП. Среди послеоперационных осложнений преимущественно встречалось расхождение краев раны - 33% пациентов при МЭП, 19% при ОЭП. Парестезия временного характера у 7% пациентов при МЭП и 2% при ОЭП. Гнойно-воспалительный процесс при МЭП у 2% пациентов. Связанных с дентальной имплантацией интраоперационных осложнений в области АОВЧ при ОЭП отмечено не было. При МЭП у 2% встречалась перфорация мембраны Шнейдера, не смотря, на очевидно проведенный синуслифтинг на первом этапе. У 6% пациентов отсутствовала первичная стабильность имплантатов (р<0,05), исходя

35%

ю

н 30% | 25% § 20% | 15%

Р 10%

к ч

о «

5% 0%

.11

к

а

ЕЕ

св

И

О

ч

ю к

8 к иг

о св

ЕЕ н о о и к

О

и

о

ч

й

а

1

1

«

О ю о л к

4

« 3 к я

нн нн

а я ев

Он

ю

5 2

к к

и2

л о

-е

л к

с

к

к

ЕЕ <и ЕГ к

н о ю о л и

8 о X н

о §

о

св

н X

<и

£ ^

э ^ &

К

о

о

е

к л с

св

4

«з лч

нн то

5 и ы о

ч

^ ю | О

5 ю

5 св св со Он

о

л к

с

л X св

л

ю к св Он

и к

к

X

<и

ч §

x о св

л

ч к

со

к

н о к л

св с

35

х л ч к н к ч

св

с

о о ю

о

X

«

о X

1-4

о о к

иг о л с

интра после

осложнения костной пластики

к л с

СЛ

•с

св

3

к

к иг

-д св

й н X св

ч с

к

св

В х

СЛ <+ч

л

О

л к

с

«

о ю о л к

ч «

к X

ч к иг

св

л о

л к

с

л X св

л

ю

к

св

ч

св X св и

ЕГ ^

л О

л к ЕЕ

интра

* *

. I. .1.1 I ■ И

к «

и О

ЕЕ ЕЕ

К н о св ч ЕЕ ЕГ К ю а к ЕЕ к н о о ЕЕ Л

И к ч

К К к

Н ю ю

о< н св

о о н

и н о

£

о н

ч о

к

а

к

ЕЕ

■ i

ч к

со

к

н о к л