Комплексная оценка влияния дефектов ведения медицинской документации на качество судебно-медицинских экспертиз тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.02.03, кандидат медицинских наук Лялина, Елена Александровна

• Лялина, Елена Александровна
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Лялина, Елена Александровна

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ЭТАПЫ СТАНОВЛЕНИЯ И ПРОБЛЕМЫ ОРГАНИЗАЦИИ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ ЖИВЫХ ЛИЦ В РОССИИ

1.1. Основные организационные этапы становления и развития судебно-медицинской экспертизы живых лиц в России.

1.2. Проблемы организации, направленные на повышение качества судебно-медицинских экспертиз, проводимых по медицинским документам, при экспертизе живых лиц.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Характеристика базы исследования и материала.

2.2. Методика собственного исследования.

ГЛАВА 3. АНАЛИЗ ДЕФЕКТОВ ВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ, ВЫЯВЛЯЕМЫХ ПРИ ЭКСПЕРТИЗЕ ЖИВЫХ ЛИЦ

3.1. Анализ структуры судебно-медицинских экспертиз, проводимых в отделе СМЭ живых лиц по медицинским документам.

3.2. Влияние дефектов ведения медицинской документации на качество судебно-медицинских экспертиз.

3.3. Дефекты ведения медицинской документации, их структура и классификация.

ГЛАВА 4. СОЦИОЛОГИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ДЕФЕКТОВ ВЕДЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДОКУМЕНТАЦИИ.

4.1. Результаты опроса врачей судебно-медицинских экспертов.

4.2. Результаты опроса врачей лечебно-профилактических учреждений.

4.3. Результаты опроса сотрудников правоохранительных органов

4.4. Результаты опроса сотрудников судебных органов.

ГЛАВА 5. МОДЕЛЬ И ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ТЕХНОЛОГИИ

ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ СУДЕБНО-МЕДИЦИНСКОЙ СЛУЖБЫ С СУБЪЕКТАМИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ.

5.1. Система оценки качества судебно-медицинских экспертиз, проводимых по медицинским документам.

5.2. Модель и организационно-функциональные технологии взаимодействия судебно-медицинской службы с субъектами здравоохранения по вопросам надлежащего оформления медицинской документации.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Комплексная оценка влияния дефектов ведения медицинской документации на качество судебно-медицинских экспертиз»

Актуальность исследования. Социально-экономические изменения, произошедшие за последнее время в Российской Федерации, принятие новых Уголовного и Гражданского кодексов, ряда федеральных законов, регламентирующих медицинскую деятельность, развитие страховой медицины способствовали возрастанию нормотворческой активности населения в борьбе за свои права по качественному оказанию медицинской помощи и утвердили положение, в соответствии с которым медицина и профессиональная деятельность медицинских работников должны особо четко регламентироваться действующим законодательством. Сегодня значительно расширены права пациентов, конкретизирована ответственность медицинских работников за ненадлежащее оказание медицинских услуг (Сергеев Ю.Д., 2000; Герасименко Н.Ф., 2002; Стародубов В.И., 2003).

Это привело к тому, что в последние годы в нашей стране произошло резкое увеличение количества судебно-медицинских экспертиз (СМЭ), проводимых в отделе судебно-медицинской экспертизы потерпевших, обвиняемых и других лиц, с предоставлением на экспертизу медицинских документов (Гедыгушев И.А. с соавт., 2000; Новоселов В.П., 2001; Пашинян Г.А., 2006).

При расследовании преступлений, совершенных против жизни и здоровья граждан, нередко именно медицинские документы при проведении экспертизы становятся единственным источником информации о пострадавшем, его состоянии здоровья, ходе диагностики и лечения, особенностях течения травматического процесса (Попова Т.Г., 2008).

В то же время судебно-медицинская практика показывает, что описание врачами клинического профиля телесных повреждений ведется с нарушением алгоритма их описания и далеко не всегда соответствует общепринятым медицинским критериям. Это не позволяет судебно-медицинскому эксперту должным образом ответить на поставленные следственными органами вопросы и сформулировать объективное заключение о характере телесных повреждений, механизме и давности их образования, степени тяжести вреда здоровью и др. (Новоселов В.П., 2001; Загидуллин А.Р., 2008; Пашинян Г.А., 2008).

Нарушение правил ведения медицинской документации - одна из типичных проблем нашей медицины. Для решения этой проблемы отечественными авторами предлагается разработать единые подходы к оформлению медицинской документации, применять федеральные стандарты обследования пострадавших с той или иной нозологией, использовать опыт комиссионных судебно-медицинских экспертиз по «врачебным делам» (Соколова Е.В., Баринов Е.Х., 2003; Перфильев В.М. с соавт., 2004; Демина A.B. с соавт., 2005; Акопов В.И., Джуха Ю.П., 2006; Ардашкин А.П., 2006; Беляев Л.В., Ноздряков К.В., 2007; Попова Т.Г., 2007).

Однако имеющиеся публикации носят в основном дискуссионный характер, отражая лишь статистические данные о встречающихся в медицинской документации дефектах, практическая сторона этого вопроса по-прежнему остается недостаточно освещенной.

На сегодняшний день необходимо не только кардинально изменить приоритеты социальной политики в области охраны здоровья, но и создать такую систему организации здравоохранения на уровне субъекта РФ, которая позволит максимально использовать имеющиеся ресурсы для более эффективного удовлетворения потребности населения в квалифицированных медицинских услугах (Денисов В.Н. с соавт., 2001; Щепин О.П., 2004).

Для реализации данной стратегии необходимо решение ряда задач, требующих глубокого комплексного изучения причин некачественного оказания медицинской помощи, а также разработка совместных мероприятий, направленных на достижение максимальной эффективности взаимодействия между различными субъектами — организаторами здравоохранения, клиницистами, судебными медиками, юристами, представителями других профессий по вопросам надлежащего предоставления населению услуг медицинского характера.

Таким образом, актуальность и практическая значимость данной работы обусловлена тем, что в настоящее время отсутствуют исследования, посвященные причинам возникновения дефектов ведения медицинской документации и их влиянию на качество судебно-медицинских экспертиз, проводимых по медицинским документам; отсутствуют объективные критерии оценки качества предоставляемой на экспертизу медицинской документации; не разработана концептуальная модель и организационно-функциональные технологии взаимодействия судебно-медицинской службы с учреждениями практического здравоохранения по вопросам надлежащего оформления медицинской документации.

Цель исследования: на основании комплексного социально-гигиенического исследования изучить дефекты ведения медицинской документации, установить их влияние на качество судебно-медицинских экспертиз и разработать комплекс мер по их предупреждению.

Основными задачами исследования являлись:

1. Разработать методику социально-гигиенической оценки качества оформления медицинской документации.

2. Проанализировать структуру и динамику судебно-медицинских экспертиз, проводимых в отделе СМЭ живых лиц по медицинским документам.

3. Изучить качество медицинской документации на всех этапах оказания медицинской помощи лицам с телесными повреждениями с выявлением и классификацией дефектов ее ведения и установить влияние «дефектно» оформленной медицинской документации на качество судебно-медицинских экспертиз.

4. Провести социологическую оценку причин возникновения дефектов медицинской документации, их влияния на качество работы судебно-медицинских экспертов и сотрудников следственно-судебных органов (опрос врачей судебно-медицинских экспертов, врачей-клиницистов, сотрудников следственно-судебных органов).

5. Сформировать модель и организационные технологии взаимодействия судебно-медицинской службы с учреждениями практического здравоохранения с разработкой комплекса мер по повышению качества оформления медицинской документации.

Научная новизна исследования заключается в следующем:

- впервые разработана методика социально-гигиенической оценки качества оформления медицинской документации с целью выявления влияния дефектов, допускаемых при ее оформлении, на качество судебно-медицинских экспертиз, проводимых в отделе СМЭ живых лиц;

- впервые выявлены и изучены наиболее типичные дефекты ведения медицинской документации на всех этапах оказания медицинской помощи лицам с телесными повреждениями, разработана их классификация и объективные количественные критерии оценки качества оформления медицинской документации;

- впервые сформирована модель и организационные технологии взаимодействия судебно-медицинской службы с учреждениями практического здравоохранения и разработан комплекс мер по повышению качества оформления медицинской документации.

Практическая значимость. Модель и организационно-функциональные технологии взаимодействия бюро судебно-медицинской экспертизы с учреждениями практического здравоохранения по вопросам надлежащего оформления медицинских документов, а также разработанная методика оценки качества оформления медицинской документации применяются в работе врачебных комиссий лечебно-профилактических учреждений Новосибирской области (Акт внедрения от 01.01.09 г.) и в практической деятельности территориальных бюро СМЭ Алтайского и Красноярского краев, Кемеровской и Новосибирской областей (Акты внедрения от 15.09.09 г., 02.03.10 г., 01.02.10 г. и 01.01.09 г., соответственно).

Результаты социологического исследования и экспертной оценки используются администрацией ЛПУ и бюро СМЭ при составлении итоговых отчетов по результатам работы учреждений и при разработке совместных мероприятий, направленных на предупреждение основных причин и минимизацию дефектов, допускаемых врачами-клиницистами при оформлении медицинской документации. Материалы диссертации используются в учебно-педагогическом процессе на кафедрах социально-гигиенического и судебно-медицинского профилей и факультетах повышения квалификации и профессиональной переподготовки врачей Алтайского, Кемеровского, Новосибирского государственных медицинских вузов (Акты внедрения результатов диссертации от 10.09.09 г., 15.09.10 г. и 01.09.09 г., соответственно). По материалам диссертации подготовлены и изданы методические рекомендации.

Основные положения диссертации были апробированы и получили одобрение на:

XVI городской научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2006);

- на Всероссийском совещании главных судебно-медицинских экспертов органов управления здравоохранения субъектов РФ, заведующих кафедрами (курсами) судебной медицины ГОУ ВПО и ДПО Росздрава, государственных медицинских экспертов «О подготовке кадров для государственных судебно-медицинских учреждений. Современные проблемы учебного процесса на кафедрах судебной медицины в учреждениях высшего и дополнительного профессионального образования» (Казань, 2006);

- научно-практических конференциях межрегиональной ассоциации «Судебные медики Сибири» (Новосибирск, 2007; Томск, 2008; Новосибирск 2009);

- итоговых научно-практических конференциях молодых ученых и студентов «Авиценна» ГОУ ВПО «НГМУ Росздрава» (Новосибирск, 2007; 2008; 2009).

Публикации. По материалам исследования опубликовано 9 работ, из них одна в ведущем рецензируемом научном издании, рекомендуемом ВАК РФ для публикации результатов диссертационных исследований.

Личный вклад автора заключается в самостоятельном проведении анализа судебно-медицинских экспертиз (освидетельствований), выполненных с изучением медицинской документации. Автором самостоятельно проведен анализ медицинских карт стационарного (амбулаторного) больного и справок первичного обращения за медицинской помощью, а также разработана система оценки качества оформления медицинской документации и составлен «Регистрационный лист дефектов оформления и ведения медицинской документации». Автором были разработаны карты опроса судебно-медицинских экспертов, врачей лечебно-профилактических учреждений, сотрудников следственно-судебных органов; вся статистическая обработка полученных данных проведена самим соискателем. Автором самостоятельно разработана классификация разновидностей дефектов ведения медицинской документации и разработан комплекс мер по выработке у врачей различных специальностей единых методических подходов к оценке и описанию телесных повреждений.

На защиту выносятся следующие основные положения:

1. Методика и результаты социально-гигиенического исследования позволяют определить частоту встречаемости дефектов, допускаемых врачами-клиницистами при оформлении медицинских документов, а также причины ненадлежащего ведения медицинской документации.

2. Результаты комплексного анализа судебно-медицинских экспертиз, проводимых по медицинским документам, показывают высокий уровень распространенности ненадлежащего оформления медицинской документации и свидетельствуют о необходимости разработки мероприятий, направленных на уменьшение влияния «дефектно» оформленных медицинских документов на качество проводимых по ним судебно-медицинских экспертиз.

3. Разработанные, научно-обоснованные и внедренные алгоритмы описания телесных повреждений при различных видах травм, а также организационные механизмы взаимодействия судебно-медицинской службы с учреждениями практического здравоохранения позволили минимизировать дефекты, допускаемые врачами ЛПУ при оформлении медицинской документации и описании телесных повреждений.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 171 странице компьютерного набора, состоит из введения, аналитического обзора литературы, главы с представлением материалов и методов исследования, 3 глав, отражающих результаты собственного исследования, заключения, выводов, предложений, списка литературы, включающего 162 отечественных и 34 зарубежных источников, списка использованных сокращений, иллюстрирована 12 рисунками, 5 таблицами, имеет 6 приложений.

Заключение диссертации по теме «Общественное здоровье и здравоохранение», Лялина, Елена Александровна

ВЫВОДЫ

1. Разработанная методика социально-гигиенической оценки качества оформления медицинской документации, включающая динамический анализ предоставляемых на судебно-медицинскую экспертизу медицинских документов, детальное изучение их основных параметров с разработкой системы балльной оценки полноты и информативности записей всех разделов медицинской карты стационарного (амбулаторного) больного установила низкий уровень качества предоставляемых на экспертизу медицинских документов и высокое содержание в них различного рода дефектов (восполнимых и невосполнимых, технических и методических).

2. Удельный вес экспертных исследований, проведенных в отделе СМЭ потерпевших и других лиц НОБСМЭ по медицинской документации, в среднем за 15-летний период (1994-2008 гг.) увеличился более чем в 3 раза (с 21,8% до 67,3%), что позволило выявить абсолютный рост количества предоставляемых на экспертизу медицинских документов, а также установить частоту обращаемости пострадавших за медицинской помощью в зависимости от категории причиненного вреда здоровью и характера телесных повреждений.

3. Основными дефектами, допускаемыми врачами-клиницистами при оформлении медицинской документации, предоставляемой на экспертизу, являются отсутствие описания локального и иного специального статуса (в 33,3% случаев однократного обращения потерпевших за медицинской помощью и в 17,8% случаях оказания медицинской помощи в условиях поликлиники и стационара), полное или частичное несоответствие клинических данных и данных дополнительных методов исследования выставленному диагнозу (в 58,4% случаев), которые не позволили экспертам сформировать выводы о наличии и характере телесных повреждений, их локализации, механизме и давности образования (по разным показателям от 9,7% до 92,4%) и в 6,6% случаев установить степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека.

4. Негативное влияние «дефектно» оформленной медицинской документации на качество судебно-медицинских экспертиз и, как следствие, на результаты профессиональной деятельности следственно-судебных органов подтверждено мнением 84,3% врачей судебно-медицинских экспертов, 90,9% сотрудников правоохранительных органов и 100% судей, при этом, по мнению 91,9% врачей клинических специальностей, основной причиной допускаемых ими дефектов является отсутствие в лечебно-профилактических учреждениях методических рекомендаций со стандартами оформления медицинской документации, содержащими алгоритмы описания телесных повреждений при травмах различной этиологии.

5. Реализация предложенной модели, включающей комплекс мер, направленных на предупреждение причин дефектов, допускаемых врачами-клиницистами при оформлении медицинской документации, позволила определить основные принципы и организационно-функциональные этапы взаимодействия судебно-медицинской службы с лечебно-профилактическими учреждениями, оказывающими медицинскую помощь, организациями, осуществляющими контроль за качеством ее оказания, и с учреждениями, занимающимися подготовкой кадров для системы практического здравоохранения, что позволило сократить количество методических дефектов более чем в 2 раза и количество технических дефектов в 1,5 раза, повышая в целом качество экспертных исследований, проводимых по медицинским документам.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Оказание качественной и эффективной медицинской помощи - одна из актуальных проблем отечественного здравоохранения, отличающаяся особенной остротой в последние годы, о чем свидетельствует ежегодно возрастающее количество рассматриваемых в судах дел, как уголовных, так и гражданских, в отношении медицинских работников или медицинских учреждений различного профиля. Социально-экономические изменения, происходящие в Российской Федерации, принятие новых Уголовного и Гражданского кодексов, ряда федеральных законов, регламентирующих медицинскую деятельность, развитие страховой медицины и другие факторы способствовали возрастанию нормотворческой активности населения в борьбе за свои права по качественному оказанию медицинской помощи.

Весьма важную роль в повышении уровня качества оказания медицинской помощи играет всестороннее изучение заключений судебно-медицинских экспертиз, назначаемых при расследовании уголовных и рассмотрении гражданских (административных) дел. Особенность деятельности бюро судебно-медицинской экспертизы связана с контролирующей функцией работы лечебно-профилактических учреждений посредством исследования медицинской документации и установления причин некачественного оказания медицинской помощи.

При производстве судебно-медицинских экспертиз большое значение имеет тщательный анализ предоставляемых на экспертизу медицинских документов, которые должны отражать объем проведенных исследований и их результаты, характер и морфологические особенности имеющихся у пациентов телесных повреждений, особенности проявления и течения заболевания или травматического процесса, ход диагностики и лечения, обоснованность выставленного диагноза, все проведенные манипуляции, назначения, этапы осмотра, полученную пациентом необходимую информацию и пр.

Экспертам практически всех отделов бюро судебно-медицинской экспертизы при производстве экспертиз приходится сталкиваться с той или иной медицинской документацией, но в силу специфики производимых экспертиз наиболее часто с медицинской документацией приходится работать экспертам отдела СМЭ потерпевших, обвиняемых и других лиц.

Для выяснения причин некачественного ведения медицинской документации и влияния «дефектно» оформленных медицинских документов на качество проводимых по ним судебно-медицинских экспертиз была разработана методика комплексного социально-гигиенического исследования, включающая исторический, социологический, статистический, аналитический методы, метод сравнительного правоведения, литературный контент-анализ и организационное моделирование.

Анализ судебно-медицинских экспертиз, проведенных в отделе СМЭ потерпевших, обвиняемых и других лиц Новосибирского областного бюро судебно-медицинской экспертизы за последние 15 лет (1994-2008 гг.) показал, что наряду с тенденцией к общему снижению количества ежегодно проводимых в отделе экспертиз, год от года увеличивается количество экспертиз по медицинским документам с 21,8% в 1994 году до 67,3% в 2008 году. Так, в 2006-2008 гг. доля экспертиз с медицинскими документами составила более чем 2/3 от общего числа судебно-медицинских экспертиз.

Анализ предоставляемой на экспертизу медицинской документации показал, что частота обращаемости пострадавших за медицинской помощью зависит от категории причиненного вреда здоровью и характера телесных повреждений. В тех случаях, когда причиняются такие телесные повреждения как кровоподтеки, ссадины, поверхностные раны, медицинская помощь оказывается однократно в травматологических пунктах. В случаях причинения легкого вреда здоровью, как правило, лица находятся на амбулаторном лечении. При причинении средней тяжести вреда здоровью возможно как стационарное, так и амбулаторное лечение. При наличии же тяжкого вреда здоровью состояние потерпевших такого, что требует, в основном, оказания специализированной медицинской помощи в условиях стационара с последующим амбулаторным долечиванием.

Таким образом, анализ структуры судебно-медицинских экспертиз, проводимых по медицинским документам, показал значимость медицинской документации при назначении следственно-судебными органами экспертиз в рамках расследования преступлений, посягающих на жизнь и здоровье граждан, когда необходимо определить степень тяжести вреда, причиненного здоровью человека.

Анализ медицинских карт стационарного (амбулаторного) больного на предмет полного изложения в них локального статуса и детального описания телесных повреждений, имеющихся у потерпевших при их обращении за медицинской помощью, показал, что описание локального статуса вообще отсутствовало в 17,8±0,4% случаев, а в 78,3±0,5% случаев локальный статус был указан неполно или неточно либо его описание не соответствовало результатам проведенного обследования и выставленному клиническому диагнозу. Детальное и полное описание телесных повреждений с указанием их индивидуальных характеристик (форма, размеры, количество, характер краев и концов повреждений, их цвет, состояние окружающих тканей и пр.) в проанализированных нами медицинских документах имело место лишь в 7,6±0,3% случаев. В 37,2±0,5% случаев имело место несоответствие клинической и судебно-медицинской классификации телесных повреждений.

В 53,2±0,6% случаев имело место неполное описание специального статуса при осмотре пострадавшего (неврологического, травматолого-ортопедического, гинекологического и пр.).

В 17,1±0,4% случаев в медицинских документах отсутствовали записи, отражающие клинику и динамику травмы, а в 24,5 ±0,5% случаев эти записи были заменены простым перечислением жалоб пациента.

В 9,7±0,3% случаев в медицинских картах стационарного больного отсутствовали сведения о проведении медицинских манипуляций (например, выполнении плевральной пункции, наложении скелетного вытяжения либо отсутствовали протоколы проведения оперативного вмешательства).

Общеизвестно значение рентгенологического и других специальных методов исследования для правильной постановки диагноза и адекватного лечения. Однако, несмотря на это, в 11,5±0,4% случаев в медицинских документах (особенно поликлинического звена) мы не обнаружили данных о проведении рентгенологического исследования, а в 46,7±0,6% случаев рентгенологическое исследование было проведено только в стадии завершения лечения либо имело место противоречивое описание рентгенограмм. В 13,3±0,4% имелись рентгеновские снимки, однако их описание в медицинских картах стационарного (амбулаторного) больного отсутствовало. Отсутствие рентгенологического исследования в начальной стадии лечения ставит под сомнение правильность выставленного диагноза, стратегию и тактику выбранного метода лечения и качества оказания медицинской помощи.

В 58,4±0,6% случаев имело место полное или частичное несоответствие клинических данных и данных дополнительных методов исследования выставленному клиническому диагнозу.

Проведенный в рамках настоящего исследования анализ заключений судебно-медицинских экспертиз, объектом изучения которых явились данные медицинских карт стационарного (амбулаторного) больного показал, что в 6,6%, то есть в 1338 случаях из 20231, когда в ходе проведения экспертизы требовалось определить тяжесть вреда здоровью, степень тяжести вреда здоровью не была установлена. Одной из причин, по которой при проведении экспертизы не была установлена степень тяжести вреда здоровью, в том числе, явились и дефекты, допущенные при оформлении медицинской документации.

Так, 0,9±1,3% случаях, когда в медицинских документах был выставлен заключительный клинический диагноз проникающего ранения, после предоставления на СМЭ медицинской документации достоверно установить именно проникающий характер ранения на основании имеющихся в медицинских документах записей не представилось возможным.

В 2,7±0,4% случаях установления диагноза тяжелой черепно-мозговой травмы в последующем при проведении экспертизы данный диагноз не был подтвержден, при этом в случаях, когда в заключительный клинический диагноз выносилась черепно-мозговая травма в виде ушиба головного мозга тяжелой степени, описание неврологического статуса не соответствовало клинике ушиба головного мозга тяжелой степени. В 47,5±1,4% случаях описание неврологического статуса не соответствовало клинике выставленного в заключительный клинический диагноз ушиба головного мозга средней (легкой) степени тяжести либо клинике закрытой черепно-мозговой травмы в виде сотрясения головного мозга.

В ряде случаев трудности при производстве судебно-медицинских экспертиз обусловлены полным или частичным несоответствием описаний в медицинских документах данных рентгенологического обследования выставленному клиническому диагнозу. Проведенный нами анализ экспертиз, объективизируемых рентгенограммами, показал, что в 37,0±1,3% случаях установления в поликлиниках и стационарах клиницистами и рентгенологами диагнозов переломов костей скелета, в дальнейшем при проведении экспертизы данные диагнозы не были очевидны судебно-медицинским экспертам, то есть на основании имеющихся в медицинских документах записей не представилось возможным при проведении экспертизы подтвердить переломы костей свода и основания черепа, переломы костей конечностей, позвонков, ребер, грудины, костей таза, костей лицевого скелета и других костей. Кроме того, проведенный анализ показал, что почти в трети случаев диагнозы травматологов (хирургов) и рентгенологов - взаимоисключающие; почти столько же клинических диагнозов по разным причинам не подвергается объективизации рентгенографией.

В 10,7±0,8% случаях при проведении экспертизы не представилось возможным установить степень тяжести вреда здоровью в связи с тем, что в представленных на экспертизу медицинских документах не были указаны размеры ран, имевшихся у потерпевших при обращении за медицинской помощью, и ссылка на их ушивание.

В остальных случаях имели место другие дефекты, допущенные при оформлении медицинской документации, которые не позволили экспертам установить степень тяжести вреда здоровью (например, отсутствие данных аудиограммы при установлении диагноза тугоухость, отсутствие данных общего анализа мочи и данных ультразвукового исследования почек при постановке диагноза ушиба почек, отсутствие данных электрокардиографии при постановке диагноза ушиба сердца и пр.).

Таким образом, проведенный анализ заключений экспертов (актов освидетельствования) показал, что различного рода дефекты, содержащие в медицинских документах, предоставляемых на экспертизу, существенно влияют на качество проведенных экспертами исследований, не позволяя дать ответы на вопросы следственно-судебных органов.

В рамках проведенного исследования на основании изучения судебно-медицинских экспертиз, проводимых по медицинским документам из лечебных учреждений г. Новосибирска, были проанализированы и систематизированы наиболее типичные дефекты оформления медицинской документации и разработана их классификация.

Так по возможности восстановления информации об имеющихся повреждениях были выделены «восполнимые» и «невосполнимые» дефекты ведения медицинской документации. К «восполнимым», в частности, относятся: краткое либо противоречивое описание локализации телесных повреждений (ран, переломов), например, когда при описании одного и того же телесного повреждения различными специалистами указывается разная локализация (поверхность тела, анатомическая линия) либо сторона повреждения (справа или слева); подмена описания морфологической характеристики повреждений диагностическими терминами (например, вместо описания кровоподтека и его окраски указывают, что имеется «застарелый ушиб верхнего века левого глаза»); ошибочная диагностика ряда повреждений (например, в случаях наличия ссадины выставляется диагноз раны, и наоборот).

Подобные дефекты ведения медицинской документации в ходе проведения экспертизы можно восполнить. Например, недостаток информации при описании рентгенограмм либо неполное или противоречивое их описание врачами-рентгенологами можно восполнить проведением контрольного рентгенологического исследования с последующим изучением и описанием данных первичного и контрольного рентгенологических обследований квалифицированными специалистами. В случаях неполного или противоречивого описания локализации телесных повреждений (в большей степени это касается ран) либо при ошибочной диагностике повреждений (когда врачами-клиницистами ссадина принимается за рану, и наоборот) недостаток информации можно восполнить осмотром рубцов на теле потерпевших.

К «невосполнимым» дефектам ведения медицинской документации следует отнести: отсутствие описания неврологического статуса при наличии черепно-мозговой травмы; отсутствие указания на проникающий либо не проникающий характер ранения.

Кроме того, дефекты оформления медицинской документации можно разделить на «технические» и «методические». К «техническим» относятся: нечитабельный почерк; ошибочное указание тех или иных сведений (паспортных данных больного, даты и времени осмотра либо поступления в стационар, наименования лечебного учреждения и пр.); заклеенные либо другим способом видоизмененные записи врачей.

Методические» дефекты оформления медицинской документации, в свою очередь, могут быть подразделены на следующие: ошибочная диагностика повреждений (например, когда при наличии ссадины в диагноз выносится рана, и наоборот); отсутствие либо неполное описание характеристики (морфологических особенностей) повреждений. Например, когда при наличии нескольких видов телесных повреждений (кровоподтеков, ссадин, кровоизлияний) ограничиваются указанием на то, что имеют место «ушибы мягких тканей» той или иной области; отсутствие указания на точную локализацию в соответствии с общепринятыми анатомическими ориентирами (например, при описании локального статуса указывают, что повреждение находится на голове, спине и т.д., используя при этом немедицинскую терминологию); чрезвычайно краткое, неполное, нередко неправильное описание телесных повреждений (например, при наличии раны нет описания её краев и концов, глубины и хода раневого канала, объективных признаков, подтверждающих факт проникновения в грудную либо брюшную полости); отсутствие сведений об изменениях повреждений в динамике (например, видоизменение корочки ссадин, окраски кровоподтеков, консолидации переломов).

Проведенный анализ заключений экспертов (актов судебно-медицинского освидетельствования) и данные социологического опроса врачей судебно-медицинских экспертов показал, что различного рода дефекты, содержащие в медицинских документах, предоставляемых на экспертизу, существенно влияют на качество проведенных экспертами исследований, не позволяя им дать ответы на все поставленные следственносудебными органами вопросы, что приводит к назначению дополнительных и (или) повторных судебно-медицинских экспертиз.

Абсолютное большинство врачей СМЭ (84,3%) отметили, что зачастую не могут дать ответы на все вопросы, интересующие следственно-судебные органы, причиной чему служит «дефектно» оформленная медицинская документация, при этом 73,2% респондентов указали, что не могут определить давность причинения телесных повреждений; 64,1% респондентов не могут указать особенности травмирующих предметов и механизм образования повреждений; 56,9% респондентов не могут указать количество травмирующих воздействий и возможность образования повреждений при падении с высоты собственного роста; в 56,2% случаев респонденты не могут определить характер телесных повреждений и их точную локализацию; в 38,6% случаев респонденты не могут установить степень тяжести вреда, причиненного здоровью.

Также в ходе проведенного социологического опроса врачей СМЭ выявлено, что 47,1% респондентов приходилось проводить дополнительные либо повторные судебно-медицинские экспертизы, назначенные в связи с тем, что при проведении первичной экспертизы не были даны ответы на все интересующие следственно-судебные органы вопросы, причиной чему послужили не должным образом оформленные медицинские документы. Кроме того, «дефектно» оформленные медицинские документы являются одной из причин вызовов эксперта в суд на допрос к следователю, о чем указали 60,1% респондентов.

По данным социологического опроса врачей лечебно-профилактических учреждений выявлено, что врачам-клиницистам различного профиля в своей работе нередко приходится сталкиваться с необходимостью фиксации в медицинских документах телесных повреждений, имеющихся у граждан на момент обращения за медицинской помощью. Также в ходе проведенного опроса установлено, что у практикующих врачей отсутствуют навыки детальной фиксации телесных повреждений при описании локального статуса, что обусловлено рядом причин - отсутствием специализации по вопросам судебной медицины (45,3±4,3%), отсутствием необходимых теоретических знаний и практических навыков (31,4±4%), отсутствием единых стандартов оформления медицинской документации в разных лечебных учреждениях (40,2±4,2%), а также отсутствием в лечебных учреждениях методических рекомендаций по оформлению и ведению медицинской документации с алгоритмами описания телесных повреждений (91,9±2,3%).

Проведенный социологический опрос работников правоохранительной и судебной систем показал, что «дефектно» оформленная медицинская документация, предоставляемая на экспертизу, не дает возможности экспертам дать исчерпывающие ответы на все интересующие следствие вопросы, что в дальнейшем приводит к необходимости в назначении дополнительных следственных действий, таких как допрос специалиста, допрос эксперта, проведение следственного эксперимента, что удлиняет сроки расследования дел и рассмотрения их в суде, а также не позволяет следственно-судебным органам установить истину по делу и предъявить обвинение.

По мнению абсолютного большинства сотрудников правоохранительных органов (90,9%) и работников судебной системы (100%), качество судебно-медицинских экспертиз, проводимых по медицинским документам, напрямую зависит от качества оформления самих медицинских документов.

Спецификой взаимодействия судебно-медицинской службы с учреждениями практического здравоохранения является то, что судебно-медицинской экспертизе чаще всего принадлежит контролирующая и обучающая функции. Это объясняется тем, что эксперт в своей работе, как правило, сталкивается уже с итогом врачебной деятельности и осуществляет контролирующую функцию работы ЛПУ посредством исследования медицинской документации и установления причин некачественного оказания медицинской помощи.

Разработанные по результатам исследования организационные технологии взаимодействия судебно-медицинской службы с учреждениями здравоохранения позволяют выработать единый методический подход при оценке и описании повреждений при различных видах травмы врачами-клиницистами и судебно-медицинскими экспертами с целью объективизации имеющихся у потерпевших повреждений при поступлении в ЛПУ, а также позволяют повысить эффективность экспертных действий при оценке данных предоставляемой на экспертизу медицинской документации и свести к минимуму дефекты, допускаемые при оформлении медицинской документации и описании телесных повреждений, что позволяет следственно-судебным органам в полном мере рассматривать медицинские документы с позиции норм уголовного судопроизводства и приобщать к делу заключения экспертов, содержащие информацию из предоставленных на СМЭ медицинских документов, в качестве полноценных доказательств в соответствии с требованиями УПК РФ, предъявляемыми к ним, как ко всякому доказательству.

Описанные разделы системы взаимодействия охватывают работу бюро судебно-медицинской экспертизы практически со всеми субъектами, участвующими в оказании лечебно-диагностической помощи населению. Использованная методика комплексной социально-гигиенической и экспертной оценки, включающая анализ деятельности судебно-медицинского эксперта при оценке сведений из медицинского документа путем сопоставления данных физикального, лабораторного и инструментального исследований между собой по дням за весь период нахождения пациента под медицинским наблюдением (с учетом их информативности), с описанными в специальной медицинской литературе признаками и общими закономерностями развития диагностированного патологического процесса, а также с результатами осмотра и (или) обследования свидетельствуемого в ходе проведения экспертизы, позволила определить основные методические подходы и принципы при разработке мероприятий, направленных на предупреждение дефектов, допускаемых врачами-клиницистами при оформлении медицинской документации, сформировать модель и организационно-функциональные этапы взаимодействия судебно-медицинской службы с лечебно-профилактическими учреждениями, оказывающими медицинскую помощь, организациями, осуществляющими контроль за качеством ее оказания, и с учреждениями, занимающимися подготовкой кадров для системы практического здравоохранения.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Лялина, Елена Александровна, 2010 год

1. Акопов В. И. Юридические основы деятельности врача : учебно-методическое пособие для студентов / В. И. Акопов, А. А. Бова М. : Экспертное бюро, 1994. - 124 с.

2. Акопов В. И. Об уровне знаний основ медицинского права практическими врачами / В. И. Акопов // Перспективы развития и совершенствования судебно-медицинской науки и практики : сб. науч. работ. Тюмень, 2005. - С. 25.

3. Александрова О. Ю. Юридическая ответственность медицинских работников и организаций здравоохранения / О. Ю. Александрова. М. : ЗАО «МЦФЭР», 2005. - 183 с.

4. Александрова О. Ю. Гражданско-правовая ответственность и ее особенности / О. Ю. Александрова. М. : ЗАО «МЦФЭР», 2005. - 178 с.

5. Амиреев Н. Б. История болезни в судебно-медицинском отношении / Н. Б. Амиреев, Н. В. Бастуев // Здравоохранение Казахстана. Алма-Ата, 1982. -№ 2. - С. 19-20.

6. Анищенко К. Н. Судебная медицина в системе практического здравоохранения / К. Н. Анищенко // Вопросы совершенствования судебно-медицинской науки и здравоохранения. Минск, 1981. - С. 8.

7. Ардашкин А. П. О предмете различных видов судебно-медицинских экспертиз / А. П. Ардашкин, В. В. Сергеев // Перспективы развития и совершенствования судебно-медицинской службы РФ : материалы Всерос. съезда судебных медиков. — М., 2006. С. 47-48.

8. Бастуев Н. В. Качество медицинских документов в случаях механической травмы / Н. В. Бастуев, В. И. Хворостьянова, О. М. Зороастров. Когалым, 1992. - 8 с.

9. Бастуев Н. В. Основы описания морфологии повреждений в лечебных учреждениях / Н. В. Бастуев, И. В. Паньков, Б. А. Саркисян // Практическое пособие для врачей и студентов. — Ханты-Мансийск : ГУПХМАО «Информационно-издательский центр», 2004. -48 с.

10. Беляев Л. В. Недостатки комиссионных экспертиз, связанные с качеством оказания медицинской помощи / Л. В. Беляев, К. В. Ноздряков // Перспективы развития и совершенствования судебно-медицинской науки и практики : сб. науч. работ. Тюмень, 2007. - С. 51.

11. Беляев Л. В. Алгоритм проведения комиссионных судебно-медицинских экспертиз по медицинским документам в акушерско-гинекологической практике / Л. В. Беляев, К. В. Ноздряков // Судебно-медицинская экспертиза. 2007. - № 1. - С. 18-21.

12. Блувштейн Г. П. Судебно-медицинская экспертиза по медицинским документам // Всесоюзный съезд судебных медиков, 1-й : тез. докл. -Киев, 1976.-С. 39-41.

13. Бойко Ю. Г. Клинико-анатомический анализ врачебных ошибок / Ю. Г. Бойко, Н. Ф. Силяева // Вопросы совершенствования судебно-медицинской науки и здравоохранения. Минск, 1994. - С. 43-47.

14. Бурков О. В. Об анализе скоропостижной смерти от заболеваний с целью оценки качества оказания медицинской помощи / О. В. Бурков // Альманах судебной медицины. СПб., 2002. - № 3. - С. 31-33.

15. Буянов Е. Н. О требованиях и методологических подходах к проведению экспертизы качества оказания медицинской помощи / Е. Н. Буянов, В. Э. Янковский // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. Новосибирск, 1998. - Вып. 3. - С. 24-29.

16. Быховская О. А. Анализ судебно-медицинских экспертиз по профессиональным правонарушениям медицинских работников / О. А. Быховская, Г. П. Лаврентюк // Материалы 14-го Пленума ВОСМ. М., 1999.-С. 69-70.

17. Быховская О. А. Судебно-медицинская оценка дефектов оказания медицинской помощи в условиях крупного города : автореф. дис. . канд. мед. наук / О. А. Быховская. СПб., 2002. - 19 с.

18. Велишева Л. С. Опыт работы бюро судебно-медицинской экспертизы по повышению квалификации экспертов / Л. С. Велишева, Р. Л. Шиманович // Всесоюзный съезд судебных медиков, 1-й : тез. докл. -Киев, 1976.-С. 83-84.

19. Велишева Л. С. Дальнейшее совершенствование организационной структуры бюро СМЭ Главного управления здравоохранения Мосгорисполкома / Л. С. Велишева // Вопросы судебно-медицинской экспертизы. 1977. - № 5. - С. 5-6.

20. Велишева Л. С. О совместной работе судебно-медицинской экспертизы с органами здравоохранения / Л. С. Велишева, Р. Л. Шиманович, Г. А. Савостин // Судебно-медицинская экспертиза. 1981. — № 3. - С. 48-49.

21. Витер В. И. Постмортальный анализ ведения медицинской документации при судебно-медицинской оценке правильности назначения лекарственных средств / В. И. Витер, А. Р. Поздеев // Труды Ижевской государственной медицинской академии. Ижевск, 2002.-С. 53-56.

22. Витер В. И. Экспертная и юридическая оценка неблагоприятных исходов при расследовании профессиональных правонарушений медицинских работников : рук. / В. И. Витер. Ижевск : Изд-во ИГМА, 2007. - 383 с:

23. Герасименко Н. Ф. О состоянии и перспективах формирования кодекса законов об охране здоровья граждан / Н. Ф. Герасименко // Здравоохранение Российской Федерации. 2002. - № 1. - С. 9-12.

24. Герасименко Н. Ф. Законодательство в сфере охраны здоровья граждан / Н. Ф. Герасименко. М. : МЦФЭР, 2005. - 320 с.

25. Демина А. В. Анализ ошибок и осложнений в практике терапевтической стоматологии (медико-правовые аспекты) : автореф. дис. . канд. мед. наук / А. В. Демина. М., 2002. - 22 с.

26. Демина А. В. Юридическая грамотность стоматолога / А. В. Демина, Г. А. Пашинян, Л. М. Лукиных. -М. : Медицина, 2005. 23 с.

27. Денисов В. Н. Методология стратегического планирования в здравоохранении / В. Н. Денисов, А. И. Бабенко // Науч. издание научного центра клинической и экспериментальной медицины Сибирского отделения РАМН. Новосибирск, 2001. - С. 71.

28. Дерягин Г. Б. Медико-социальные аспекты половых преступлений на Европейском Севере России : автореф. дис. . канд. мед. наук / Г. Б. Дерягин. Архангельск, 1999. - 23 с.

29. Дерягин Г. Б. Судебно-медицинские аспекты половых преступлений на Европейском Севере России : автореф. дис. . д-ра мед. наук / Г. Б. Дерягин. Архангельск, 2002. - 36 с.

30. Дефекты оказания медицинской помощи нейрохирургическим больным / О. Е. Амелихина, В. С. Можаев, В. Л. Попов, В. В. Рубина // Альманах судебной медицины. СПб., 2001. - № 2. - С. 24-29.

31. Дмитриева О. А. О недостатках и новых методических подходах к судебно-медицинской экспертизе половых состояний / А. О. Дмитриева // Судебно-медицинская экспертиза. 2005. - № 4. - С. 28-32.

32. Донцов В. Г. Разработка и обоснование основных направлений совершенствования судебно-медицинской службы региона в современных социально-экономических условиях : автореф. дис. . д-ра мед. наук / В. Г. Донцов. М., 1995. - 46 с.

33. Донцов В. Г. Регулирование системы функционирования судебно-медицинской службы региона / В. Г. Донцов // Здравоохранение РФ. -1996.-№ 1.-С. 19-22.

34. Ермилов А. А. Особенности работы судебно-медицинского эксперта на базе крупных многопрофильных стационаров / А. А. Ермилов, О. П.

35. Вебер, ,Г. И. Симоновская // Материалы научно-практических конференций судебных медиков Красноярского края : тез. докл. -Красноярск, 1987. С. 24-25.

36. Ермилов А. А. Преступления против жизни и здоровья в новом Уголовном Кодексе РФ / А. А. Ермилов, Т. В. Долголенко // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. — Новосибирск, 1998. Вып. 3. - С. 40-44.

37. Ермошина М. Ю. Дефекты медицинской документации: значение для наступления гражданско-правовой ответственности врачей-стоматологов / М. Ю. Ермошина // Проблемы экспертизы в медицине. -2005.-№4.-С. 21-23.

38. Ермошина М. Ю. Экспертная оценка ошибок и осложнений в практике терапевтической стоматологии при лечении кариеса зубов и его осложнений (медико-правовые аспекты) : автореф. дис. . канд. мед. наук / М. Ю. Ермошина. М., 2006. - 23 с.

39. Ерофеев С. В. Экспертная характеристика объективной стороны ненадлежащего оказания медицинской помощи // Альманах судебной медицины. СПб., 2001. -№ 2. - С. 31-32.

40. Ерофеев С. В. Экспертная характеристика субъективной стороны ненадлежащего оказания медицинской помощи // Альманах судебной медицины. СПб., 2001. - № 2. - С. 32-33.

41. Ерофеев С. В. Неблагоприятный исход медицинской помощи: изучение проблемы в судебно-медицинской практике / С. В. Ерофеев, В. П. Новоселов // Судебно-медицинская экспертиза. -2008. -№ 1. С. 36-38.

42. Жаров В. В. К оценке работы отдела сложных комиссионных экспертиз / В. В. Жаров, А. И. Исаев // Судебно-медицинская экспертиза. 2008. -№ 1. - С. 33-34.

43. Загидуллин А. Р. Юридическое значение медицинских документов / А. Р. Загидуллин // Судебно-медицинская экспертиза. 2008. - № 2. - С. 44.

44. Запарцев А. Ф. К вопросу о качестве оказания медицинской помощи лицам, находящимся в тяжелом состоянии / А. Ф. Запарцев // Современные научные и практические разработки судебных медиков Мордовии. Саранск, 2001. - Вып. 3. - С. 42.

45. Зброжек И. Краткий исторический очерк судебной медицины / И. Зброжек. Одесса, 1867. - 72 с.

46. Зороастров О. М. К вопросу об улучшении работы судебно-медицинских экспертов / О. М. Зороастров // Сборник трудов по судебной медицине и судебной химии. Пермь, 1969. - Вып. 3. - С. 41-42.

47. Иванов И. Н. Взаимодействие правоохранительных органов и экспертных структур при расследовании тяжких преступлений / И. Н.

48. Иванов // Материалы межведомственной межрегиональной науч.-практ. конф. СПб., 1997.-Ч. 1.-С. 31-34.

49. Игнатовский А. С. Происхождение и состав судебной медицины / А. С. Игнатовский. М., 1895. - 74 с.

50. Использование основной формулы медицинской диагностики в судебно-медицинской практике / Е. X. Баринов, С. В. Мальцев, П. О. Ромодановский, С. П. Фадеев // Материалы 14-го Пленума ВОСМ. -М., 1999.-С. 68-69.

51. Канунникова Л. В. Врачебная тайна: права пациентов и обязанности медицинских работников / Л. В. Канунникова // Съезд геронтологов и гериатров Сибири и Дальнего Востока, 1-й : тез. докл. Новосибирск, 2000.-С. 81-84.

52. Канунникова Л. В. Экспертные и правовые аспекты ненадлежащего оказания медицинской помощи / Л. В. Канунникова // Перспективы развития и совершенствования судебно-медицинской науки и практики : сб. науч. работ. Тюмень, 2005. - С. 122.

53. Кедров В. С. О терминологии профессиональных правонарушениях медицинских работников / В. С. Кедров // Перспективы развития и совершенствования судебно-медицинской науки и практики : сб. науч. работ. Тюмень, 2005. - С. 126.

54. Кедров В. С. О месте экспертизы в системе получения и оценки доказательств / В. С. Кедров // Перспективы развития и совершенствования судебно-медицинской науки и практики : сб. науч. работ. — Тюмень, 2005. С. 127.

55. Кедров В. С. Важное условие полноценной работы / В. С. Кедров // Перспективы развития и совершенствования судебно-медицинской науки и практики : сб. науч. работ. Тюмень, 2005. - С. 128.

56. Концептуальное планирование здравоохранения : рук. для врачей / под ред. О. П. Щепина. М., 2000. - 193 с.

57. Кравченко Г. О. Управление качеством деятельности танатологических отделений бюро судебно-медицинской экспертизы : автореф. дис. . канд. мед. наук / Г. О. Кравченко. Новосибирск, 2006. - 24 с.

58. Кучеренко В. 3. Маркетинг в здравоохранении система регулирования медицинских услуг / В. 3. Кучеренко, В. И. Филатов, Д. М. Рахимов // Развитие экономических отношений в здравоохранении. -М., 1991.-С. 14-17.

59. Лялина Е. А. Дефекты ведения медицинской документации, выявленные при проведении судебно-медицинской экспертизы живых лиц / Е. А Лялина, В. П. Новоселов // Сибирский медицинский журнал : науч.-практ. издание. — Томск, 2008. Вып. 1. - С. 34-37.

60. Малеина М. Н. Человек и медицина в современном праве : учеб. и практ. пособие / М. Н. Малеина. М. : Изд-во БЕК, 1995. - 272 с.

61. Мачинский П. А. Частота встречаемости некоторых дефектов описания в различных группах медицинских документов / П. А. Мачинский, В. К. Цыкалов // Актуальные аспекты судебной медицины. — Ижевск, 2001. — Вып. 7.-С. 81-85.

62. Мельников В. С. Отдельные аспекты проблемы ответственности медицинских работников за неблагоприятные исходы медицинской помощи / В. С. Мельников // Проблемы экспертизы в медицине. 2002. -№ 1. - С. 8-12.

63. Неуважаев А. И. Информационные материалы по оформлению историй болезни (с учетом требований судебно-медицинской экспертизы) : учеб. пособие / А. И. Неуважаев. Ростов, 1984. - 15 с.

64. Новоселов В. П. Организация судебно-медицинской экспертизы на территориальном уровне : автореф. дис. . д-ра мед. наук / В. П. Новоселов. -М., 1996. 39 с.

65. Новоселов В. П. Правовое ре1улирование профессиональной деятельности работников здравоохранения / В. П. Новоселов, JI. В. Канунникова. Новосибирск : Изд-во НГОНБ, 2000. - 256 с.

66. Новоселов В. П. Профессиональная деятельность работников здравоохранения: ответственность, права, правовая защищенность / В. П. Новоселов. Новосибирск : НАУКА, 2001. - 312 с.

67. Об отраслевых стандартах объемов акушерско-гинекологической помощи : Приказ Министерства здравоохранения РФ № 323 от 5 ноября 1998 г.-М., 1998.

68. О взаимодействии судебных медиков с работниками здравоохранения и правоохранительных органов / В. Я. Карякин, Н. И. Лузганова, В. С. Курбатов, Т. А. Хотченко // Всесоюзный съезд судебных медиков, 2-й : тез. докл. Минск, 1982. - С. 97.

69. О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи : Комментарий к приказу Минздравмедпрома РФ № 134 от 8 апреля 1996 г.-М., 1996.

70. О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи : Приказ Минздравмедпрома РФ № 134 от 8 апреля 1996 г. -М., 1996.

71. О мерах по дальнейшему развитию гинекологической помощи населению РСФСР : Приказ Минздрава РСФСР № 186 от 15 ноября 1991 г. -М, 1991.

72. Орлов Ю. К. Специалист это сведущее лицо, не заинтересованное в исходе дела / Ю. К. Орлов // Российская юстиция. -2003. - № 3. - С. 36.

73. Островская В. Е. Оценка дефектов оказания медицинской помощи и вопросы их классификации / В. Е. Островская, В. Д. Исаков,'143

74. В. В. Бахчевников // Теория и практика судебной медицины : труды Петербургского научного общества судебных медиков. СПб., 2001. -Вып. 5.-С. 23-27.

75. О типичных ошибках хирургов при описании повреждений органов живота / Н. В. Бастуев, И. А. Пакин, И. В. Паньков, Ю. В. Шубин // Актуальные проблемы диагностики и лечения хирургических заболеваний. Ханты-Мансийск, 1999.— С. 105-107.

76. Паждин Ю. Н. Судебно-медицинское значение медицинской документации / Ю. Н. Паждин // Перспективы развития и совершенствования судебно-медицинской науки и практики : сб. науч. работ. Тюмень, 2005. - С. 217.

77. Панов И. Е. Роль судебно-медицинской экспертизы в улучшении качества медицинского обслуживания лиц с черепно-мозговой травмой / И. Е. Панов // Всесоюзный съезд судебных медиков, 1-й : тез. докл. -Киев, 1976.-С. 85-87.

78. Панов И. Е. Пути повышения качества и эффективности комплексных экспертиз / И. Е. Панов, А. И. Исаев, В. Б. Шигеев // Всесоюзный съезд судебных медиков, 2-й : тез. докл. Минск, 1982. - С. 24-26.

79. Пашинян Г. А. Разработка стандартов для экспертной оценки неблагоприятных последствий на всех этапах стоматологической помощи / Г. А. Пашинян, Т. Г. Попова, Е. Ю. Кураева // Человек и закон.- 2007. -№ 12.-С. 128-132.

80. Пашинян Г. А. Судебно-медицинская экспертиза в гражданском процессе / Г. А. Пашинян, Н. П. Григорьев, П. О. Ромодановский // Мед. право. 2004. - № 1. - С. 27.

81. Пашинян Г. А. Профессиональные преступления медицинских работников против жизни и здоровья / Г. А. Пашинян, И В. Ившин. -М., 2006.-117 с.

82. Пашинян Г. А. Судебно-медицинская экспертиза в гражданском судопроизводстве / Г. А. Пашинян, И. В. Ившин, Т. Г. Попова // Судебно-медицинская экспертиза. 2008. — № 2. — С. 31-33.

83. Перфильев В. М. Анализ качества оформления медицинских документов нейротравматологических больных / В. М. Перфильев, В. Э. Янковский, Е. П. Рольгейзер // Проблемы экспертизы в медицине. -2004.-№3.-С. 34-35.

84. Плаксин В. О. Некоторые вопросы организации судебно-медицинских экспертиз по делам о профессиональных правонарушениях медицинских работников / В. О. Плаксин, Б. JL Гуртовой, В. Б. Обойманов // Судебно-медицинская экспертиза. 1994. — № 1. — С. 3-6.

85. Подоляко В. П. Медико-правовая значимость телесных повреждений / В. П. Подоляко. Брянск : Изд-во БГПУ, 2000. - 296 с.

86. Поздеев А. Р. Некоторые дефекты ведения медицинской документации в лечебно-профилактических учреждениях / А. Р. Поздеев, Ф. Р. Авзалова // Проблемы экспертизы в медицине. 2001. - № 2. - С. 26-28.

87. Попова Т. Г. О критериях экспертной оценки профессиональных ошибок в стоматологии / Т. Г. Попова // Судебно-медицинская экспертиза. 2007. - № 6. - С. 25-27.

88. Попова Т. Г. Экспертиза профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов в стоматологии / Т. Г. Попова // Судебно-медицинская экспертиза. 2008. - № 3. - С. 35-37.

89. Прозоровский В. И. Судебно-медицинская экспертиза в решении общих вопросов советского здравоохранения / В. И. Прозоровский // Судебно-медицинская экспертиза. 1961. - № 3. - С. 3-7.

90. Рамишвили А. Д. Контроль качества оказания медицинской помощи в контексте судебно-медицинской экспертной деятельности / А. Д. Рамишвили, В. И. Витер // Вопросы судебной медицины и права. -Самара, 2006. С. 78-79.

91. Решетень В. П. Значение судебно-медицинской экспертизы при оценке преступлений, связанных с посягательствами на жизнь, здоровье и половую неприкосновенность человека : автореф. дис. . канд. мед. наук / В. П. Решетень. Ижевск, 2001. — 20 с.

92. Савостин Г. А. К вопросу повышения качества ведения истории болезни с учетом требований экспертизы / Г. А. Савостин // Всерос. съезд судебных медиков, 2-й : тез. докл. Иркутск, 1987. - С. 67-68.

93. Семенов И. А. Стандарты учреждения по ведению медицинской документации / И. А. Семенов, М. Р. Асадуллаев // Качество медицинской помощи. 2003. - № 3. - С. 29-31.

94. Сергеев В. В. Медицинские и юридические аспекты врачебных ошибок / В. В. Сергеев, С. О. Захаров // Здравоохранение РФ. — 2000. -№ 1.-С. 7-9.

95. Сергеев Ю.Д. Профессия врача: юридические основы. Киев : РУСЬ, 1988.-187 с.

96. Сергеев Ю. Д. Неблагоприятный исход оказания медицинской помощи / Ю. Д. Сергеев, С. В. Ерофеев. Москва-Иваново : Ивановская газета, 2000. — 42 с.

97. Сергеев Ю. Д. Ненадлежащее врачевание: возмещение вреда здоровью и жизни пациента / Ю. Д. Сергеев, А. А. Мохов. М. : ГЭОТАР-Медиа, 2007. - 97 с.

98. Синелыциков В. В. Работа в системе здравоохранения — один из основных разделов деятельности судебно-медицинской службы /В. В. Синелыциков, В. П. Новоселов // Всесоюзный съезд судебных медиков, 2-й : тез. докл. Минск, 1982. - С. 95-96.

99. Сиротин Е. А. К вопросу о тактике судебно-медицинского эксперта при проведении экспертиз по некачественно оформленным медицинским документам / Е. А. Сиротин, С. Е. Винокурова // Вопросы судебной медицины и права. — Самара, 2001. С. 229-234.

100. Скрипкин Ю. К. Профессиональные ошибки и дефекты оказания дерматовенерологической помощи / Ю. К. Скрипкин, А. Г. Пашинян. -Судебно-медицинская экспертиза. — 2007. — № 3. — С. 19-20.

101. Соколова Е. В. О значении правильного заполнения и ведения медицинских документов при производстве судебно-медицинской экспертизы живых лиц / Е. В. Соколова, Е. X. Баринов // Альманах судебной медицины. СПб., 2003. - № 2. - С. 118-120.

102. Соседко Ю. И. Недостатки оказания медицинской помощи при черепно-мозговой травме / Ю. И. Соседко // Судебно-стоматологическая экспертиза: состояние, перспективы развития и совершенствования. М., 2001. - С. 109-111.

103. Стародубов В. И. Законодательное обеспечение реформы здравоохранения / В. И. Стародубов, В. Б. Цыбульский. М. : МНИМП, 2003. - 13 с.

104. Сундуков В. А. Организационно-методические формы повышения качества судебно-медицинских экспертиз / В. А. Сундуков, В. И. Могутов, 3. А. Звягина // Всесоюзный съезд судебных медиков, 3-й : тез. докл. Одесса, 1988. - С. 25-26.

105. Терентьева Л. В. Судебно-медицинская экспертиза неблагоприятных исходов при оказании акушерско-гинекологической помощи : автореф. дис. канд. мед. наук / Л. В. Терентьева. М., 2003. - 19 с.

106. Тимофеев И. В. Патология лечения : рук. для врачей. СПб. : Северо-Запад, 1999. - 656 с.

107. Томилин В. В. Судебно-медицинская оценка дефектов оказания медицинской помощи в учреждениях здравоохранения РФ / В. В. Томилин, Ю. И. Соседко // Судебно-медицинский эксперт. 2000. - № 1. - С. 3-5.

108. Томилин В. В. Состояние и перспективы развития судебно-медицинской службы Российской Федерации / В. В. Томилин // Судебно-медицинская экспертиза. 2001. -№ 3. - С. 7-12.

109. Томилин В. В. Дефекты медицинской помощи, допускаемые частнопрактикующими врачами (предприятиями) / В. В. Томилин, Ю. Д. Соседко // Судебно-медицинская экспертиза. 2001. - № 4. - С. 4-6.

110. Томилин В. В. Медико-правовые проблемные вопросы в судебно-медицинской практике / В. В. Томилин, Ю. Д. Соседко // Проблемы экспертизы в медицине. 2001. - № 1 - С. 4-6.

111. Тополянский Н. Д. К вопросу о качестве историй болезни в судебно-медицинской практике / Н. Д. Тополянский, И. JL Астахов // Труды судебно-медицинских экспертов Украины. Киев, 1958. - С. 67-71.

112. Улучшать качество судебно-медицинской службы, совершенствовать ее организацию / JI. С. Велишева, Т. Г. Гулямов, В. К. Дербоглав, В. К. Шмидт // Всесоюзный съезд судебных медиков, 1-й : тез. докл.-Киев, 1976.-С. 10-11.

113. Фадеев С. П. Возможные методы анализа качества судебно-медицинской экспертизы и разработка стандартов / С. П. Фадеев // Перспективы развития и совершенствования судебно-медицинской науки и практики : сб. науч. работ. Тюмень, 2005. - С. 284.

114. Фетисов В. А. Критерии оценки последствий экспертных ошибок / В. А. Фетисов, А. Ю. Хрусталева // Теория и практика судебной медицины : труды Петербургского научного общества судебных медиков. СПб., 2001. - Вып. 5. - С. 27-29.

115. Филатов В. Б. Медико-социальная оценка мнений потребителей медицинских услуг о качестве медицинской помощи / В. Б. Филатов // Бюллетень СО РАМН. Новосибирск, 1996. - № 3. - С. 75-77.

116. Щепин О. П. Пути решения проблем здравоохранения / О. П. Щепин, В. К. Овчаров // Проблемы соц. гигиены, здравоохранения и истории медицины. 2004. - № 1. - С. 3-6.

117. Шершавкин С. В. История отечественной судебно-медицинской службы / С. В. Шершавкин. М. : Медицина, 1969. - 182 с.

118. Шнайдер А. Д. Роль отдела сложных экспертиз в совершенствовании судебно-медицинской службы / А. Д. Шнайдер, Ю. А. Шамарин, Ю. Н. Бунин // Актуальные вопросы судебной медицины и экспертной практики. Новосибирск-Красноярск, 1995. - С. 9-10.

119. Юридический анализ профессиональных ошибок медицинских работников/В. В. Сергеев, С. О. Захаров, А. П. Ардашкин, А. А. Тарасов // Вопросы судебной медицины и права. — Самара, 2000. С. 42-45.

120. Яновский В. Исторический очерк развития судебной медицины / В. Яновский // Вестник судебной медицины и общественной гигиены. -М, 1882.-Т. З.-С. 1-24.

121. Annas G. J. Judging medicine / G. J. Annas. Clifton (N. J.) : Humana press, 1990. - XYIII. - 438 p.

122. Beske F. Das Gesundheitswesen in Deutschland / F. Beske, J. G. Brecht, A. M. Reinkemeier. Koln : Deutscher Arzte-Verlag, 1993 - 224 p.

123. Braton A. Legal Aid improverishes the health system / A. Barton // Work Health Forum. 1996. - Vol. 12. - P. 18-26.

124. Brahams D. No fault compensation Finnish style / D. Brahams // Lancet. 1988. -N 8613. - Vol. 2. - P. 733-736.

125. Brautigam W. Reactionen Neurosen - Personlichtkeiten, 5 Aufl / W. Brautigam. - Thieme, Stutgart, 1985. - 197 p.

126. Brazier M. Medicine, Patients and Law / M. Brazier. -Harmondsworth, Penduine. 1987. - XXIII. - 375 p.

127. Brown B. L. Risk Management for Hospitals : a Practical Approach. -Germantown, 1979. P. 53-57.

128. Bruce C. V. From the Healnh Care Financing Administration / C. V. Bruce//JAMA, 1995.-N 10.-P. 766-771.

129. Blum J. D. Rights of Patients: Comparative Perspectives From Five Countries / J. D. Blum, J. J. Waldron. 1999. - P. 388-395.

130. Caulfield T. Tissue Backing, Patient Right, ad Confidentiality Tension in Law and Policy / T. Caulfield. 1993. - P. 119-123.

131. Conover W /A/ Earthquake and the office-based surgeon // West J. Med., 1992.-Vol. 157.-№ l.-P. 79-82.

132. Criminal Negligens Chandles Rarely Filed Against Doctors. Seattle Times (Jan. 15, 1998)-P. 11-14.

133. Curran W. J. History and Development in Modern Legal Medicine, Psychiatry and Forensic Science / W. J. Curran. Philadelphia, 1980 - P. 73-77.

134. De Villie K. Disclourse of rises proposed medicale treatment / K. De Villie//Tehnology assesment. Healh Care. 1987. - Vol. 14.-P. 197-211.

135. Dickrey N. Creating a Culture of Patient Safety / N. Dickrey. AMA Statement (Jan. 26, 2000).

136. Dmitrieva O. Forens. Sci / O. Dmitrieva // J. Med. Chem. 2003. -Vol. 136. -№ l.-P. 254.

137. Duguet A. Mise en banqe de tissus, droits du patient et confidentiale / A. Duguet// Soc. Sci. Med. 1998. - P. 98-101.

138. Evans D. A decent proposal: Ethical rev. of clinical research / D. Evans, M. Evans. Chichiester etc. : Wiley, 1996. - XII. - 218 p.

139. Filkins J. A. Criminalization of Medical Negligence / J. A. Filkins. -In : Legal Medicine, 2004. 750 p.

140. Gic J. A. The Criminalization of Medical Malpractice / J. A. Gic // Presentation to the College of Legal Medicine (Mar. 9, 2002).

141. Health Care Fraud in a Managed Care Enviroment. Report by the National Association of Attorney's General (Apr., 1996).

142. Howard M. L. // Legal Medicine. St Zonis, 2004. - P. 28-31.

143. Lipp M. R. Respectful treatment: a practical handbook of patient care / M. R. Lipp (2 nd ed.). New York : Elsevier, 1986. - 383 p.

144. Lowenstein J. The midnight meal and medicine / J. Lowenstein. -New Heven ; L. : Yale univ. pres, 1997. XY. - 128 p.

145. Mariner W. K. Information Technology and Patient Rights: Rethnking Legal Doctorine / W. K. Mariner. Kansas, 2001. - P. 186-189.

146. Priest R.G. Depression and Anxiety / R. G. Priest, D. Baldwin. -London, 1994.-431 p.

147. Rad M. V. Alexythymie / M. V. Rad. Spriuger, Heidelberg, 1983. - 210 p.

148. Reid W. K. The role of the Health Service Ombudsman / W. K. Reid // Health Bulletin. 1995. - Vol. 53. -N. 6. - P. 349-352.

149. Shenkin H. A. Medical ethics: evolution, rihts and the physician / H. A. Shenkin. Bostjn, London : Kluwer Academic Publishers, 1991. - 491 p.

150. Steel K. Iatrogenic illness on a general medical service at a university / K. Steel, P. M. Gertman, C. Crescenzi // N. Engl. J. Med. 1981. - Vol. 304.-P. 638-642.

151. Strauss M. B. Familiar medical guotations / M. B. Strauss. Boston : Little Brown, 1968. - 300 p.

152. Tomes L. Albania — social insurance in Albania: a system in transition / L. Tomes // Int. Soc. Sercurity Rev. 1994. - Vol. 47. - P. 73-79.

153. Winkler F. Consumerism in health care: beyond the supermarket model/F. Winkler//Policy Politics. 1987.-Vol. 15.-P. 1-8.

154. Yessian // Public health Report, 1995. Vol. 110. - P. 381-382.

155. СПИСОК ПРИНЯТЫХ СОКРАЩЕНИЙ

156. БСМЭ — бюро судебно-медицинской экспертизы БСЭ большая советская энциклопедия ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения ВУЗ - высшее учебное заведение

157. ВЦИК СССР — Всесоюзный центральный исполнительный комитет Союза Советских Социалистических Республик

158. МЗ СССР Министерство здравоохранения Союза Советских Социалистических Республик

159. НОБСМЭ Новосибирское областное бюро судебно-медицинской экспертизы

160. ВНТиНД внедрение новых технологий и научных достижений ОМС — обязательное медицинское страхование РОВД — районный отдел внутренних дел РФ - Российская Федерация

161. РЦ СМЭ Российский центр судебно-медицинской экспертизы СМП — скорая медицинская помощь СМЭ — судебно-медицинская экспертиза СО - следственный отдел

162. СССР — Союз Советских Социалистических Республик

163. УВД — управление внутренних дел

164. УК РФ — Уголовный кодекс Российской Федерации

165. УПК РФ Уголовно - процессуальный кодекс Российской Федерации1. ФЗ федеральный закон