Комплексная лучевая и дифференциальная диагностика при обструктивных заболеваниях желчевыводящих путей и ее влияние на хирургическую тактику тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.19, кандидат медицинских наук Иванова, Ирина Васильевна

• Иванова, Ирина Васильевна
• кандидат медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Иванова, Ирина Васильевна

Список сокращений.

Введение.

Глава 1. Диагностика заболеваний желчевыделительной системы осложненных механической желтухой и выбор оптимальной хирургической тактики (обзор литературы).

Глава 2. Материал и методы.

2. 1. Характеристика клинических наблюдений.

2. 2. Методы исследования.

2. 2. 1. Лабораторные методы исследования

2. 2. 2. Ультразвуковое исследование.

2. 2. 3. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография

2. 2. 4. Гистологические исследования.

2. 2. 5. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография.

2. 2. 6. Спиральная компьютерная томография.

2. 2. 7. Статистическая обработка

Глава 3. Результаты исследований больных с механической желтухой

3.1. Результаты ультразвукового исследования

3. 2. Результаты эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии

3.3. Результаты магнитно-резонансной холангиопанкреатографии.

3. 4. Результаты спиральной компьютерной томографии

Глава 4. Эндоскопические операции и лечебные манипуляции под рентгенотелевизионным контролем.

4.1. Осложнения при выполнении транспапиллярных вмешательств

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Комплексная лучевая и дифференциальная диагностика при обструктивных заболеваниях желчевыводящих путей и ее влияние на хирургическую тактику»

Актуальность проблемы

В последние десятилетия больные с воспалительными и обструктивными заболеваниями желчных путей прочно заняли одно из первых мест в хирургических стационарах общего профиля как у нас в стране, так и за рубежом (Гальперин Э. И. и др., 2006; Шабунин А. В. и др., 2007; Шаповальянц С. Г., 2006).

В научных публикациях последних лет аргументировано отстаивается необходимость индивидуального подхода к конкретной клинической ситуации, строгого обоснования показаний к тем или иным диагностическим и лечебным методам при синдроме механической желтухи (Балалыкин А. С. и др., 2007, 2008; Майстренко Н. А. и др., 2000; Эктов П. В. 2005).

Широкое использование на практике новых высокоинформативных диагностических и малоинвазивных хирургических технологий привело к значительным изменениям в лечебной тактике, которая стала чрезвычайно разнообразной по характеру и объему, что позволило сократить количество ургентных хирургических операций и, даже, вовсе отказаться от их проведения (Балалыкин А. С. 2003; Галлингер Ю. И. 2000; Гальперин Э. И. 2006; Касумьян С. А. и др., 2007). Однако, неудовлетворительные послеоперационные результаты, обусловленные диагностическими ошибками на этапе предоперационного обследования, встречаются еще достаточно часто (Родионов В. В. и др., 1998; Нестеренко Ю. А. и др., 1986; Ермолов А. С. и др., 1998; Луцевич Э. В. и др., 2001). Причиной этого являются разные по патогенезу и этиологии поражения билиарного тракта, не диагностированные вовремя. Не только при скрытых формах течения, но и при выраженной симптоматике распознать причину нарушения желчеоттока I в ряде случаях весьма не просто.

Трудности начального этапа диагностики поражений желчевыводящих путей в первую очередь обусловлены недостаточной информативностью общих клинических и лабораторных методов исследования. Частота ошибок при общеклиническом обследовании больных с заболеваниями желчевыводящих путей значительна и может достигать 30 % (Майстренко Н. А. 2000). Это свидетельствует о необходимости более широкого и раннего применения современных лучевых методов диагностики.

Первостепенными в выборе адекватной лечебной тактики у больных с заболеваниями желчных внепеченочных путей остаются вопросы дифференциальной диагностики. Несмотря на широкое применение УЗИ, ЭРХПГ, РКТ, МРХГ, больные с механической желтухой с опозданием госпитализируются в специализированные отделения. Об этом свидетельствует тот факт, что до 20 % больных с доброкачественными и до 86 % больных со злокачественными заболеваниями гепатопанкреато-дуоденальной зоны первоначально направляются в инфекционные стационары (Гальперин Э. И. и др., 2006; Эктов П. В. 2005; Рудакова М. Н. 2003).

В последние годы наряду с традиционными методами прямого контрастирования билиарного тракта и протоков поджелудочной железы изучаются возможности новых, неинвазивных и безопасных методов исследований: МРХГ и СКТ и констатируется их высокая разрешающая способность (Лежнев Д. А. 2000; Иванчинков А. А. 2003; Алиев М. А. и др., 2003; Ратников В. А. 2002; Портной Л. М. и др., 2001). Получаемая информация о структуре и размерах желчных протоков, о взаимоотношениях их с прилежащими органами, а также четкая визуализация парапанкреатической клетчатки и лимфатических узлов, позволяют считать МРХГ и СКТ методами претендующими на «золотой стандарт» в распознавании характера патологических процессов в желчевыводящих протоках, который способен заменить собой ЭРХПГ (Архангельский В. А. 2000г.; Иванчинков А. А. 2003; Шабунин А. В. и др., 2007; Алиев М. А. и др., 2005). Кроме того, нельзя недооценивать лечебные эндоскопические манипуляции (ЭПСТ, удаление камней из желчных протоков, различные варианты транспапиллярных дренирований, морфологическую верификацию диагноза при биопсии), являющиеся неотъемлемым продолжением диагностической ЭРХПГ (Галлингер Ю. И. и др., 2000; Гальперин Э. И. 2003; Шаповальянц С. Г. С и др., 2006; Эктов П. В. 2005).

В современной литературе недостаточно освещены возможности комплексного использования УЗИ, ЭРХПГ, СКТ, МРХГ, в том числе их последовательность, сроки и алгоритм применения при многообразной патологии желчных путей и их влияние на выбор хирургической тактики. Цель исследования.

Оптимизация и выбор эффективных методов лучевой диагностики для улучшения результатов хирургического лечения больных с обструктивными заболеваниями желчевыводящих путей. Задачи исследования.

1. Определить особенности лучевой семиотики различных заболеваний желчевыводящих путей.

2. Установить точность различных методов лучевой диагностики при обструктивных заболеваниях желчевыводящих путей.

3. Определить рациональный алгоритм использования лучевых методов диагностики причин обструкции желчевыводящих путей.

4. Установить влияние разработанного диагностического алгоритма на планирование и эффективность хирургического и эндоскопического лечения обструктивных заболеваний желчевыводящих путей.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Обследование пациентов с синдромом механической желтухи следует начинать с ультразвукового метода исследования.

2. ЭРХПГ является высокоинформативным методом диагностики экстра- и интрадуктальных заболеваний внепеченочного билиарного тракта, а так же патологии области ХДС и позволяет реализовать у больных с механической желтухой двухэтапную лечебную тактику.

3. Результаты лучевых исследований, указывающие на заболевания БСДК требуют морфологического подтверждения.

4. Больным с нарушением желчеоттока, с нечетко определенными показаниями к ЭРХПГ приоритетным методом диагностики является МРХГ, что позволяет снизить число ЭРХПГ выполняемых с диагностической целью.

5. При подозрении на онкопроцесс по данным ЭРХПГ показано выполнение СКТ, для уточнения диагноза, решения вопроса о выборе адекватного хирургического пособия и его объеме.

Научная новизна исследования.

Изучен весь комплекс диагностических проблем у больных с различными заболеваниями внепеченочных желчных путей и органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, течение которых осложнено развитием механической желтухи. На основании полученного материала детализирована лучевая семиотика обструктивных заболеваний желчных путей. Проведен сравнительный анализ диагностической эффективности УЗИ, ЭРХПГ, МРХГ и СКТ. Уточнены и дополнены показания и противопоказания к вышеперечисленным методам исследования с учетом новых хирургических лечебных технологий. Определено значение УЗИ, ЭРХПГ, СКТ и МРХГ в распознавании заболеваний желчевыделительной системы. Уточнена роль этих исследований в диагностическом алгоритме с учетом современных возможностей при выборе методов билиарной декомпрессии. Установлено влияние лучевой диагностики на эффективность хирургических и эндоскопических способов лечения. Практическая значимость работы.

Настоящее исследование позволило получить необходимые данные для эффективного использования современных методов лучевой диагностики при различных заболеваниях билиарного тракта и органов гепатопанкреатодуоденальной зоны сопровождающихся механической желтухой, а также оптимизировать лечебную тактику, и уменьшить количество больных с неудовлетворительными результатами после оперативного лечения. Личное участие автора.

Автором лично было выполнено более 200 ЭРХПГ, детально проанализировано около 500 холангиограмм, МР-холангиограмм и СК-томограмм с различной патологией билиарного тракта. Изучены 195 историй пациентов с заболеваниями органов гепатопанкреатодуоденальной зоны. Связь работы с научными программами, планами, темами.

Диссертационная работа выполнена в соответствии с научно-исследовательской программой кафедры лучевой диагностики ГОУ ВПО МГМСУ Росздрава «Лучевая диагностика и лучевая терапия в клинической практике» (гос. регистрация № 01200411429). Внедрение результатов исследования.

В настоящее время результаты исследования используются в диагностическом и лечебном процессе ГКБ № 81, ГБ № 3 ДЗ г. Москвы. Ряд положений диссертации применяются в учебном процессе на кафедре лучевой диагностики Московского государственного медико-стоматологического университета. Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены на Невском радиологическом форуме (Санкт-Петербург 2007), заседании Московского общества медицинских радиологов (Москва 2007), форуме Радиология 2007 (Москва 2007). Работа апробирована 20 июня 2008 г. на совместном заседании кафедры лучевой диагностики и кафедры хирургических болезней и клинической ангиологии Московского государственного медико-стоматологического университета (протокол № 56).

Публикации результатов исследования.

По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, в том числе 1 публикация в изданиях рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертация.

Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста и состоит из введения, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (154 источников, в том числе 32 - иностранных). Работа включает 13 таблиц, 56 рисунков.

Заключение диссертации по теме «Лучевая диагностика, лучевая терапия», Иванова, Ирина Васильевна

Выводы

1. Лучевая семиотика обструктивных заболеваний желчевыводящих путей при комплексном обследовании пациентов, характеризуется изменением формы билиарного тракта и диаметров желчных протоков, наличием патологических объектов в их просвете и в окружающих органах и тканях, изменением состояния стенок желчных протоков и желчного пузыря, а также отсутствием визуализации различных отделов желчевыводящих путей

2. Точность УЗ-диагностики протоковой патологии в установлении признаков билиарной гипертензии и в определении уровня препятствия желчеоттоку высока и составляет 90,4 % и 95,4% соответственно. В установлении непосредственной причины механической желтухи возможности УЗИ ограничены (камни в ОЖП были выявлены в 57,5%; результаты УЗ-диагностики доброкачественных заболеваниях БСДК и ПЗ следует признать неудовлетворительными).

3. ЭРХПГ является высокоинформативным методом исследования у больных с протоковой патологией и позволяет в подавляющем большинстве случаев правильно установить диагноз. ЭРХПГ в комплексе с ЭПТ и эндоскопической биопсией существенно превышает диагностические возможности УЗИ, МРХГ и СКТ в выявлении стенозирующих поражений БСДК доброкачественной и злокачественной этиологии. ЭРХПГ явился единственным методом в выявлении пара- и перипапиллярных дивертикулов, обусловивших нарушение желчеоттока. При стенозирующих поражениях желчных путей злокачественной этиологии ЭРХПГ не дает возможности судить о распространенности патологического процесса за пределы протоков.

4. МРХГ позволила оценить состояние всего билиарного тракта, выявить уровень обструкции (при его наличии), расширение протоков выше указанного уровня и оценить их состояние ниже уровня обтурации, а в сочетании с традиционной МРТ - определить состояние окружающих мягкотканых структур. Полученная визуальная информация о состоянии билиарного тракта соответствует данным ЭРХПГ.

5. При подозрении на онкопроцесс по данным ЭРХПГ показано выполнение СКТ, для уточнения диагноза и решения вопроса о выборе адекватного хирургического пособия и его объёме.

6. Предложенные критерии отбора у пациентов с обструктивными заболеваниями желчевыводящих путей позволили уточнить и дополнить показания к выполнению ЭРХПГ, при этом исследование у всех больных было трансформировано в лечебные эндохирургические манипуляции и операции, что исключило применение дублирующих диагностических методов, максимально сократило предоперационный период, объем и риск последующего оперативного вмешательства.

7. Основу патогенетического лечения больных с механической желтухой составляют мероприятия по срочной эндохирургической декомпрессии желчевыводящих путей и проведение отсроченной хирургической коррекции заболеваний билиарного тракта целесообразно выполнять после ликвидации механической желтухи и холангита. Наилучших результатов в лечении больных можно достичь при поэтапном выполнении лечебно-диагностических мероприятий.

Практические рекомендации

1. Учитывая высокую информативность, простоту и безопасность ультразвукового исследования, оно должно быть первоочередным и выполняться всем больным с патологией гепато-панкреатодуоденальной области. УЗИ у больных с механической желтухой должно проводиться в день поступления. Если не удается получить полноценную информацию о состоянии печени, поджелудочной железы, желчного пузыря и протоков во время экстренного исследования, необходимо повторить эхографию после соответствующей подготовки больного.

2. При наличии УЗ-семиотики холедохолитиаза вне зависимости от степени билирубинемии, а также при механической желтухе с билирубинемией превышающей 100 ммоль/л, сопровождающейся клиническими симптомами холангита, вне зависимости от причины их обусловившей - следующим диагностическим методом должна явиться эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, произведенная в ближайшие трое суток от поступления в стационар.

3. При ЭРХПГ, после уточнения причины и уровня обтурации желчных протоков, диагностический этап исследования должен быть трансформирован в лечебный: выполняются эндохирургические транспапиллярные вмешательства (ЭПТ, ЭПТ + литоэкстракция, ЭПТ + НБД, НБД без ЭПТ, и др.), направленные на ликвидацию билиарной гипертензии и устранение препятствий к оттоку желчи.

4. Стенозирующие заболевания БСДК и терминального отдела холедоха (аденома БСДК, папиллит, рак БСДК) требуют морфологического подтверждения, осуществляемого при биопсии в процессе выполнения эндоскопической ретроградной холангиопанкреатографии.

5. Магниторезонансную холангиографию следует выполнять при невыраженной механической желтухе, при уровне общего билирубина не превышающего 100 ммоль/л и отсутствии клинических проявлений холангита, когда анамнестических, клинических данных, результатов лабораторной и УЗ-диагностики, недостаточно для установления причины билиарной обструкции.

6. Спиральную компьютерную томографию следует выполнять при новообразованиях гепатопанкреатодуоденальной зоны (выявленных при УЗИ и ЭРХПГ), с целью уточнения распространенности процесса, наличия метастатических поражений для решения вопроса об операбельности опухоли.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Иванова, Ирина Васильевна, 2009 год

1. Алиев М. А. Актуальные проблемы хирургии / М. А. Алиев Алма-Аты, 2000. - 204 с.

2. Алиев М.А. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография. Техника, результаты и клинические показания / М.А. Алиев, Б.Б. Баймаханов, Е.А. Ахметов // Научный центр хирургии им. Сызганова А. Н., Алма-Аты -2005.-116 с.

3. Алиев М.А. Использование магнитно-резонансной холангиопан креато-графии при ятрогенных повреждениях желчных протоков / М.А. Алиев, М.А. Сейсембаев, Е.А. Ахметов и др. II Мед. визуализация. 2003. - № 3. -С. 13-18.

4. Алиев М.А. Развитие гепатопанкреатобилиарной хирургии / М.А. Алиев, М.А. Сейсембаев II Мед. журн. Казахстана. 2003.- № 1 (16). - С. 17-19.

5. Араблинский А. В. Лучевая диагностика острого панкреатита / А.В. Араблинский, P.M. Черняков, А.Н. Хитрова, Е.Г. Богданова И Мед. визуализация. 2000. - № 1. - С. 2-14.

6. Архангельский В. А. Роль магнитно-резонансной томографии в медицинской практике / В.А. Архангельский II Новости лучевой диагностики. 2000. - № 1. - С. 28-29.

7. Атаев С.Д., Сафаров С.Ю., Магомедов И.И.и др. Редкие формы доброкачественных опухолей тонкой кишки, осложненные хронической инвагинацией / С.Д. Атаев, С.Ю. Сафаров, И.И. Магомедов и др. II Вестн. хирургии им. И.И.Грекова.-1992.-Т. 148, №2.-С.176-178.

8. Ахаладзе Г. Г. Гнойный холангит: клинические формы, определение тяжести течения и дифференцированное лечение: Дис. . д-ра мед. наук. -М., 1994.-250 с.

9. Блохин Н. Н. Рак поджелудочной железы и внепеченочных желчных путей / Н.Н. Блохин, А.Б. Итин, А.А. Клименте II М.: Медицина, 1982.270 с.

10. Борисов А.Е. Эндобилиарные вмешательства в лечении механической желтухи / А.Е. Борисов, Н.А. Борисова, B.C. Верховский СПб.: Эскулап, 1997. - 152 с.

11. Хб.Брискин Б.С. Парапапиллярные дивертикулы и их влияние на лечебную тактику хирурга / Б. С. Брискин, Г.П. Титова, П. В. Эктов и др. II Эндоскопическая хирургия.-2002.-№6.-с.40-44.

12. Брискин Б.С. Холедохолитиаз как ключевое звено диагностики и лечения желчнокаменной болезни I Б.С. Брискин, П.В. Эктов II 80 лекций по хирургии. М., 2008. - С.401-409.

13. Васильев А. Ю. Магнитно-резонансная холангиография в диагностике заболеваний билиарного тракта I А.Ю. Васильев, В.А. Ратников II Лучевая диагностика: настоящее и будущее. Минск, 2005. - С. 53-56.

14. Васильев А. Ю. Магнитно-резонансная холангиография в диагностике заболеваний желчевыводящих путей I А.Ю. Васильев, В.А. Ратников// М.:ОАО «Медицина», 2006. 200 с.

15. Галлингер Ю. И. Эндоскопические транспапиллярные вмешательства в лечении механической желтухи бластоматозной этиологии I Ю.И. Галлингер, М.В. Хрусталева, А.А. Мовчун II Эндоскопическая хирургия. -1999. -№ 6.-С. 30.

16. Галлингер Ю.И. Эндоскопическое лечение калькулезного холецистита, осложненного холедохолитиазом и папиллостенозом / Ю.И. Галлингер, М.В. Хрусталева, В. И. Карпенкова и др. II Хирургия органов гепатопанкреатобилиарной зоны. -М., 2000. — С. 140-141.

17. Гальперин Э.И. Чрескожные вмешательства под контролем УЗИ в хирургии печени и поджелудочной железы / Э.И. Гальперин II Матер, пленума правления ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ. Пермь, 2001. - С. 93-94.

18. Гальперин Э. И. Синдром Мириззи: особенности диагностики и лечения / Э.И. Гальперин, Г.Г. Ахаладзе, А.Е. Котовский и др. II Анн. хирург, гепатологии. 2006. - Т. 11, № 3. - С. 7-10.

19. Гальперин Э. И. Руководство по хирургии желчных путей/Э.Ж Гальперин, П.С. Ветшев М.:, 2006. - 568 с.

20. Гальперин Э.И. Причины развития, диагностика и лечение стриктур долевых и сегментарных печеночных протоков / Э.И. Гальперин, Т.Г. Дюжева, А.Ю. Чевокин, Б.Г. Гармаев II Хирургия. 2005. - № 8. - С. 6470.

21. Гальперин Э.И. Лечение больных желчекаменной болезнью, осложненной механической желтухой и холангитом / Э.И. Гальперин, А.Е. Котовский Пленум эндоскопической хирургии. СПб., 2003. - С. 56-60.

22. Гальперин Э.И. Лечение рубцовых стриктур печеночных протоков / Э.И. Гальперин, Н.Ф. Кузовлев, А.Ю. Чевокин II Анн. хирург, гепатологии. -2000. Т. 5, № 2. - С. 105-111.

23. Гипенко И.А. Релапаротомия в хирургии желчекаменной болезни / И.А. Гиленко, Д.Г. Демянюк, Г.И. Дихтенко и др. // Хирургия.-1992.-№ 1.-С.32-36.

24. Гранов А. М. Диагностические возможности магнитно-резонансной холангиопанкреатографии / A.M. Гранов, JI.A. Тютин, С.М. Березин II Вестн. рентгенологии и радиологии. 1999. - № 4. - С. 42-45.

25. Гращенко С. А. Эндоскопические и диагностические вмешательства при остром холангите: Автореф. дис . к. м. н. М., 2003 - 20 с.

26. Громова И. В. Эндоскопические и диагностические лечебные вмешательства при парапапиллярных дивертикулах / И. В. Громова, Н. Ф. Кузовлев и др. II Анн. хирург, гепатологии 2000. - Т. 5, № 1. - С. 109-113.

27. Гурова Н. Ю. МРТ в диагностике заболеваний поджелудочной железы / Н.Ю. Гурова II Мед. визуализация. 1999. - № 1. - С. 34-39.

28. Дадвани С.А. Желчнокаменная болезнь / С.А. Дадвани, П. С. Ветшев, A.M. Шулутко, М.И. Прудков М.: Видар - М, 2000. - 114 с.

29. Долгушин Б. И. Эндобилиарная интервенционная онкорадиология / Б.И. Долгушин, М.В. Авалиани, Ю.В. Буйденок и др. М.: ООО МИА, 2004. -224 с.

30. Ермолов А. С. Декомпрессия желчевыводящих путей для подготовки больных с обтурационной желтухой и холангитом к радикальной операции / А. С. Ермолов, С.В. Юрченко, Н.А. Дасаев II Хирургия. 1994 - № 9. с. 24.

31. Земское B.C. Лечение больных с механической желтухой /В.С. Земское, М.Е. Шор-Чудновский, Т.А. КадощукПХяруртия.-19Ю.-Ш2.-с31-4\.

32. Иванчиков А. А. Магнитно-резонансная холангиография в диагностике некоторых заболеваний желчевыводящих путей: Дис . к. м. н. М., 2004. -151 с.

33. Ившин В. Г. Чрескожные диагностические и желчеотводящие вмешательства у больных механической желтухой / В.Г. Ившин, А.Ю. Якунин, ОД. Лукичев Тула: Гриф и К, 2000. - 312 с.

34. Ившин В.Г. Малоинвазивные методы декомпрессии желчных путей у больных механической желтухой / В.Г. Ившин, ОД. Лукичев Тула: Гриф и К, 2003.- 182 с.

35. Кашех А. X. Профилактика острого панкреатита после эндоскопических транспапиллярных вмешательств: Автореф. дис. к. м. н. -М., 2000.- 153 с.

36. Кармазановский Г. Г. Компьютерная томография печени и желчных путей / Г.Г. Кармазановский, М.Ю. Вилявин, И. С. Никитаев — М.: Паганель-Бук, 1997. 358 с.

37. Кармазановский Г. Г. Спиральная компьютерная томография в хирургической гепатологии / Г.Г. Кармазановский, В Д. Федоров, И.В. Шипулева М.: Рус. врач, 2000. - 152 с.

38. Клименко Г.А. Холедохолитиаз (диагностика и оперативное лечение) / Г.А. Клименко М.: Медицина, 2000. - 224 с.

39. Комаров Ф.И. Сочетанные заболевания органов дуоденохоледохопанкреатической зоны / Ф.И. Комаров, В.А. Галкин, А.И Иванов, В.А. Максимов М.Медицина, 1983 .-256с.

40. Коротъко Г.Ф. Секреция поджелудочной железы / Г.Ф. Коротько М.: Триада-Х, 2002.-224с.

41. Логинов А. С. Новое в диагностике и лечении желчнокаменной болезни /

42. A. С. Логинов II Терапевт, арх. 2001. - Т. 73, № 2. - С. 5-6

43. Лобаков А. И. Минимально инвазивные операции на внепеченочных желчных протоках / А.И. Лобаков и dp. II Анн. хирург, гепатологии -2002.-Т. 7, №2.-С. 58-63.

44. Майстренко Н. А. Гепатобилиарная хирургия: Руководство для врачей / Н.А. Майстренко, А.И. Нечай СПб.: Спец. лит., 1998. - 264 с.

45. Майстренко Н.А. Холедохолитиаз / Н.А. Майстренко, В.В. Стукалов -СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2000.- 288с.

46. Малярчук В.И. Хирургия доброкачественных заболеваний внепеченочных желчных протоков / В.И. Малярчук, Ю.Ф. Пауткин — М.: Светотон 2002.220 с.

47. Марийко В.А. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия у больных с парафатеральным дивертикулом / В.А. Марийко, Г.А. Старченко, Г.В. Виноградова, А.Ю. Якунин //Хирургия.- 1990.- № 10.-С.46-49.

48. Ю.Маят B.C. Парафатеральные дивертикулы двенадцатиперстной кишки /

49. B.C. Маят, С.Г. Шаповалъян, И.О. Тебердиев II Хирургия.-1985.-№ 4.1. C.44-47.

50. Мешков С.В. Хирургическая тактика лечения холедохолитиаза / С.В. Мешков, Б.Ю. Цветков, Е.П. Кривощеков и др. // Эндоскопическая хирургия.-2002.-№ 6-с.59-60.

51. Нагорный В.А. Морфофункциональное состояние печени после устранения внепеченочного холангиостаза / В.А. Нагорный, АП. Седов, И.П. Парфенов II Актуальные проблемы современной гепатологии. СПб., 2000.-С. 23-27

52. Нестеренко Ю.А. Роль изменений большого дуоденального сосочка при заболеваниях органов панкреатобилиарной области / Ю.А. Нестеренко, С.Г. Шаповолъянц, О.И. Андрещева, М.А. Хоконов II Хирургия.-1993.-№ 3.- С.49-55.

53. Нестеренко Ю.А. Ультразвуковая диагностика холедохолитиаза / Ю.А. Нестеренко, С.Г. Шаповолъянц, С.В. Михайлусов и др. II Хирургия. — 1993. № 1.- С. 37-43.

54. Нечай А.И. Распознавание камней в нерасширенных желчных протоках / А.И. Нечай, В.В. Стукалов, И.А. Нечай II Хирургия. 1998. - № 3. - С. 4-6.

55. Осипова Н.Ю. МРХГ при стриктурах желчевыводящих протоков / Н.Ю. Осипова, Е.Е. Сидорова, И.П. Колганова и др. II Невский радиологический форум 2007 «Новые горизонты». - СПб., 2007.- С. 202203.

56. Панцырев Ю.М. Оперативная эндоскопия желудочно-кишечного тракта / Ю.М. Панцырев, Ю.И Галлингер,--М.: Медицина, 1984.-192с.

57. Портной JI.M. Магнитно-резонансная холангиопанкреатография и проблема диагностики патологии гепатопанкреатодуоденальной области / JI.M. Портной, Л.Б. Денисова, Е.В. Уткина II Вестн. рентгенологии и радиологии. 2001. - № 4. - С. 14-22.

58. Рапопорт С.И. Двигательная функция желчевыводящих путей: от исследований петербургской школы физиологов XIX-XX веков к современным знаниям /С.И. Рапопорт II РЖГГК.-2003.- №4. С.69-76.

59. Ратников В. А. Магнитно-резонансная томография при желчекаменной болезни и ее осложнениях: методика проведения и диагностические возможности / В.А. Ратников II Мед. визуализация. 2002. - № 2. - С. 5259.

60. Репин В.Н. Эндоскопическое лечение холедохолитиаза и доброкачественных стриктур дистального отдела холедоха / В.Н. Репин, Ю.И. Колодный, А.А. Чудинов, И.М. Ткаченко // Миниинвазивная хирургия в клинике и эксперименте.- Пермь,2003.-С. 135-136.

61. Родионов В.В. Калькулезный холецистит / В.В. Родионов, М.И. Филимонов, В.М. Могучев-М. \ Медицина, 1991.-320с.

62. Розиков Ю.Ш. Эндохирургия желчного пузыря и желчных протоков: Дис.д-ра. м. н. -М., 1999.-236с.

63. Романов Г.А. Комплексный подход к эндоскопическому лечению резидуального и рецидивного холедохолитиаза / Г.А. Романов, А.И. Лобаков, М.Б. Долгова и др. II Современные проблемы эндохирургии и перспективы ее развития. М.,1998.- С.62-63.

64. Рудакова М. Н. Хирургическое лечение рака периампулярной зоны: Дис. . д-ра. м. н. М., 2003. - 284 с.

65. Руководство по хирургии печени и желчевыводящих путей / Ред. А.Е. Борисов. СПб: Скифия, 2003. - Т.2 - 560 с.

66. Сажин В.П. Роль транспапиллярных рентгеноэндоскопических методов на этапах диагностики и лечения механической желтухи / В.П. Сажин, В.М. Савельев // Моск. конгр. по эндоскопической хирургии, 7-й М., 2003.-С. 353-355.

67. Савельев B.C. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия в хирургической практике/В.С. Савельев, А.С. Балалыкин //Хирургия.-1987.-№ 7.-С.35-40.

68. Савельев B.C. Синдром Мириззи (диагностика и лечение) /B.C. Савельев, В.И. Ревякин ~М.: Медицина, 2003.- 51 с.

69. Самарцев В.А. Профилактика и лечение хронического панкреатита при лапароскопических операциях на желчных путях / В.А. Самарцев, П.Я. Сандаков, М.И. Дьяченко II Миниинвазивная хирургия в клинике и эксперименте.- Пермь,2003.-С. 149-150.

70. Седов А.П. Механическая желтуха опухолевого генеза: Автореф. дис. .д-ра. м. н. Воронеж. 1998. - 35 с.

71. Седов А.П. Опухоль Клатскина: проблемы диагностики и лечения / А.П. Седов, ИП. Парфенов, В.А. Нагорный II Анн. хирург, гепатологии 2006. -Т. 11,№3.-С. 11-16.

72. Семенов М.В. Комплексное лечение больных холедохолитиазом с применением малоинвазивных эндоскопических методик и литотрипсии: Дис. .к. м. н.-М., 1998. 132 с.

73. Смаков С.Б. Преимущества и недостатки ультразвукового исследования в диагностике заболеваний желчевыводящих путей / С.Б. Смаков, Н.К. Ардабаев И Диагностика и лечение доброкачественных заболеваний желчных протоков. Тула, 1991. - С. 88-89.

74. Старков Ю.Г. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия при дивертикулах папиллярной области ДПК / Ю.Г. Старков II Анн. хирург, гепатологии 1999. - Т. 4, № 2. - С. 32-36.

75. Ташкинов Н.В. Дуоденоскопические вмешательства на терминальном отделе холедоха/Н.В. Ташки)toe // Хирургия.- 1991.- Nol 1.- с.29-32.

76. Толстой АД. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия при осложненных парапапиллярных дивертикулах: Метод, рекомендации / АД. Толстой, A.M. Бруек, Ф.Г. Кушнирская СПб., 1997.-8с.

77. Уханое А.П. Лечение осложненных форм желчнокаменной болезни с применением эндоскопических методов и литотрипсии: Дис.д-ра.м. н. -М.,1998.- 239с.

78. Унцевич Г.И. Ультразвуковая диагностика в абдоминальной и сосудистой хирургии /Г.И. Унцевич, А.В. Барабашкина, Е.А. Белолопатко и др. Минск, 1999.- 252 с.

79. Филипцова JI.A. Наиболее частые осложнения эндоскопической папиллосфинктеротомии / Л.А. Филипцова, JI.H. Редъкин и др. // Тезисы докладов 6-го Всероссийского съезда по эндоскопической хирургии. М., 2001.-№3.-С. 81.

80. Федоров В Д. Спиральная компьютерная томография в диагностике заболеваний печени / В Д. Федоров, Г.Г. Кармазановский, В.А. Кубышкин и др. //Хирургия.-1998.-1Чо5.-С.9-14.

81. Хазанов А.И. Стенозирующий дуоденальный папиллит /А.И. Хазанов // Руководство по гастроэнтерологии -М., 1996 Т.2.- С. 461-475.

82. Хрусталева М.В. Транспапиллярное дуоденобилиарное дренирование в лечении бластоматозной желтухи / М.В. Хрусталева, Ю.И. Галлингер, М.А. Амелина, Х.И. Юсупова // Моск. ассамблея, 6-я, Здоровье столицы: Сб. тез.-М., 2007.-С. 170.

83. Хэгглин Р. Дифференциальная диагностика внутренних болезней/ Р. Хэгглин // пер. с нем.-М.:Триада-Х,2001.-800с.

84. Чернов В.Н. Диагностика и лечение острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста /В.Н. Черное, И.В. Суздальцев Ростов-н/Д: Изд-во РГМУ, 2002.-280с.

85. Чернявский А.А. Диагностика и хирургическое лечение обтурационной желтухи при доброкачественных заболеваниях / А.А. Чернявский, К.И. Троицкий, С.А. Касумьян и др. II Хирургия.- 1989.- No7.- с.15-18.

86. Шабунин А.В. Протокол диагностики больных с механической желтухой / А.В. Шабунин, В.В. Бедин, М.М. Тавобилов и др. Моск. ассамблея, 6-я. Здоровье столицы: Сб. тез. -М., 2007. С. 150.

87. Шалимов А.А. Хирургическая тактика при хроническом панкреатите / А.А. Шалимов, С.А. Шалимов II Хронический панкреатит.- М., 1981.-С.3-4.

88. Шалимов А.А. Хирургия печени и желчевыводящих путей / А.А. Шалимов, С.А. Шалимов, М.Е. Нечитайло, Б.В. Доманский — Киев: Здоровье, 1993.- 128 с.

89. Шалимов А. А. Рубцовые стриктуры желчных протоков: наш опыт хирургического лечения / А.А. Шалимов, В.М. Копчак, В.П. Сердюк и др. II Анн. хирург, гепатологии 2000. - Т. 5, № 1. - С. 85- 89.

90. Шаповальянц С.Г Эндоскопические методы в лечении рубцовых послеоперационных стриктур желчевыводящих протоков I С.Г. Шаповальянц II Анн. хирург, гепатологии 2002. - Т. 7, № 2. - С. 70 - 77.

91. Шаповальянц С.Г. Эндоскопическое , лечение рубцовых послеоперационных стриктур желчных протоков / С.Г. Шаповалъят(, С.Ю. Орлов, С.Г. Федоров И Эндоскопическая хирургия 2004. - № 3. - С. 85-86.

92. Эндоскопическое лечение сложного холедохолитиаза: Пособие для врачей / Ред. проф. С. Г. Шаповальянц. М., 2006. - 24 с.

93. Шерлок Ш. Заболевания печени и желчных путей: Практ. руководство. Пер. с англ. / Ш. Шерлок, Дж. Дули //- Mr. ГЭОТАР-МЕД, 2002.-864с.

94. Эктов П. В. Анатомо-функциональное обоснование хирургического лечения доброкачественных заболеваний холедоходуоденального соединения: Дис. д-ра. м. н.- М., 2005.- 295 с.

95. Эктов П.В., Карцев А.Г. Осложнения эндоскопической папиллотомии / П.В. Эктов, А.Г. Карцев // Московский конгресс по эндоскопической хирургии, 7-я М., 2003. - С. 464.

96. Ярема И. В. Некоторые аспекты эндоскопической диагностики и . лечения больных механической желтухой неопухолевого генеза // И.В.

97. Ярема, В.П. Шевченко II Эндоскопическая хирургия 1999. - № 2. - С. 7980.

98. Adamek Н.Е. Value of magnetic resonance cholangiopancreatography (MRCP) after unsuccessful endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) / H.E. Adamek, M. Weitz, H. Breer et al. //Endoscopy.- 1997.Vol. 29, №8.- P. 741-744.

99. Alponat A. Predictive factors for synchronous common bile duct stones in patients with cholelithiasis / A. Alponat, P.M. Goh, B.C. Koh et al. // Surg. Endoscopy.- 1997.- Vol. 11, № 29.- P. 928-932.

100. Arepally A. Intrabiliary MR imaging / A. Arepally, C.R. Weiss II Magn. Reson. Imaging Clin. N. Am.- 2005.-Vol.13, №3.-P.481-489.

101. Barish M.A. MR cholangiopancreatography: Techniques and clinical applications / M.A. Barish, I.A. Soto//Am. J. Roentgenol.- 1997.- Vol. 169, № 5.-P.1295-1303.

102. Barish M. A. MR imaging of the hepatobiliary and pancreatic ducts / Barish M. A. II Categorical course in diagnostic radiology: Body MR Illinois, 1999.- P. 59-66.

103. Bedford R.A. The Current Role of ERCP in the management of benign pancreatic disease / R.A. Bedford, D.H. Howerton, J.E. Geenen I I Endoscopy. -1994.-Vol.26, № 1.-P.113-119.

104. Bolukbas C. Magnetic resonance cholangiopancreatography in cholestatic diseases / C. Bolukbas, F.F. Bolukbas, M. Horoz et al. II Hepatogastroenterology. 2005. -Vol.52.-№63.-P.705-708.

105. Bret P. M. Magnetic resonance cholangiopancreatography / P.M.Bret, C. Reinholdll Endoscopy.- 1997.- Vol. 29, № 6.- P. 472-486.

106. Dourakis S.P. Prolonged cholestatic jaundice after endoscopic retrograde cholangiography / S.P. Dourakis, C. Mayroyannis, A. Alexopoulou et al. II Hepatogastroenterology.-1997. -Vol.44.-№15.-P.677-80

107. Fulcher A. S. MR Pancreatography: a useful tool for evaluating pancreatic duct / A.S. Fulcher, M.A. Turner // Technical advances and clinical applications Radiographics.- 1999.- Vol. 19, № 1.- P. 5-24.

108. Gallix B,P. MUse of magnetic resonance cholangiography in the diagnosis of choledocholithiasis / B.P. Gallix, D. Regenl, J. Bruel II Abdom. Imaging.-2001.- Vol. 26, № 1.- P. 21-27.

109. Garcia M. F. J. Computerized tomographic assessment of the composition of gallstones / M.F J. Garcia, G.J.M. Garcia, M.J. Fernadez el al. II Rev. Esp. Enferm. Dig.- 1998.- Vol. 90, № 12.- P. 857-862.

110. Georgopoulos S.K. Comparison in magnetic resonance and endoscopic retrograde cholangiopancreatography in malignant pancreatobiliary obstruction

111. S.K. Georgopoulos, L.H. Scwartz, W.R. Jarnagin el al. II Arch. Surg.- 1999.-Vol. 134, №9.-P. 1002-1007.

112. Guarise A. Role of magnetic resonance in characterising extrahepatic cholangiocarcinomas / A. Guarise, S. Venturini, N. Faccioli et al. II Radiol. Med. (Torino). 2006. -Vol.111.-№4.-P.526-38.

113. Guibaud L. Diagnosis of choledocholithiasis: value of MR cholangiography / L. Guibaud, P.M. Brei, C. Reinhold el al. II Am. J. Roentgenol.- 1994.Vol. 163, №3.-P. 847-850.

114. Guibaud L. Bile duct obstruction and choledocholithiasis: diagnosis with MR cholangiography / L. Guibaud, P.M. Brei, C. Reinhold el al. II Radiolo-gy.-1995.- Vol. 197, № l.-P. 109-115.

115. Kim H.J. Differential diagnosis of intrahepatic bile duct dilatation without demonstrable mass on ultrasonography or CT: benign versus malignancy / H.J. Kim, К.T. Lee, S.H. Kim et al. II Gastroenterol Hepatol.- 2003,-Vol. 18.-№l 1 .P. 1287-92.

116. Knoefel W.T. Klatskin tumors and Klatskin mimicking lesions of the biliaxy tree. I W.T. Knoefel, K.L. Prenzel, M. Peiper et al. II Eur. J. Surg. Oncol. -2003, -Vol.29,-№8.- P.658-661.

117. Lillemoe K.D. Tumors of the gallbladder, bile ducts, and ampulla / K.D. LillemoeII Semin. Gastrointest Dis. 2003, -Vol.l4,-№4.- P.208-21.

118. Lou H.Y. Acute cholangitis secondary to a common bile duct adenoma / H.Y. Lou, C.C. Chang, S.H Chen et al. I I Hepatogastroenterology. 2003,-Vol.50.-№52.-P. 949-951. ^

119. Park M.S. Differentiation of extrahepatic bile duct cholangiocarcinoma from benign stricture: findings at MRCP versus ERCP / M.S. Park, Т.К. Kim, K. W. Kim et al II Radiology. 2004,-Vol.233.-№1 .-P.234-240.

120. Pilleul F. Etiology of biliary stenosis at MR Cholangiography: correlation with pathology findings / F. Pilleul, M. Courbiere, L. Henry II J. Radiology -2004,-Vol.85.-№l.-P.25-30.

121. Romaneehsen B. Diagnostic imag ing of hilar cholangiocarcinoma: preoperative evaluation of ERC, MRC and PTC in comparison with histopathology / B. Romaneehsen, G. Otto, A. W. Lohse et al. II Rofo. 2004,-Vol.l76.-№12.- P. 1750-1758.

122. Shimirus S. Diagnostic ERCP / S. Shimirus, M. Tada, K. Kawai I I Endoscopy. -1994,-Vol.26.-№ 1.-P.88-92.

123. Soto J.A. Biliary obstruction: findings at MR cholangiography and cross-sectional MR imaging / J.A. Soto, O. Alvarez, J.E. Lopera et al. H Radiographics.- 2000, -Vol.20.-№2.-P.353-66.

124. Tamada K. Placement of endoscopic naso-biliary drainage does not preclude subsequent percutaneous transhepatic biliary drainage / К Tamada, T. Miyata, T. Tomiyama/П. Gastroenterol. -2000, -Vol. 35.-№6.-P.445-449.

125. Yeh T.S. Malignant perihilar biliary obstruction: magnetic resonance cholangiopancreatographic findings / T.S. Yeh, Y.Y. Jan, J.H. Tseng et al. I I Am. J. Gastroenterol.- 2000,-Vol.95.-№2.-P.432-440.