КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ И МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ПРИ ЖЕЛЧНОМ ПЕРИТОНИТЕ(экспериментальное исследование) тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.17, кандидат медицинских наук Лайпанов, Алий Магометович

• Лайпанов, Алий Магометович
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Лайпанов, Алий Магометович

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ВЗГЛЯДЫ НА ЭТИОЛОГИЮ, И ПАТОГЕНЕЗ, КЛИНИКУ И ДИАГНОСТИКУ ЖЕЛЧНОГО ПЕРИТОНИТА (обзор литературы).

1.1. Медико-социальная проблема желчного перитонита

1.2. Современные представления об этиологии и патогенезе 12 желчного перитонита

1.3. Современные представления о морфофункциональных 25 изменениях при желчном перитоните

ГЛАВА 2. ХАРАКТЕРИСТИКА МАТЕРИАЛА И МЕТОДОВ 29 ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Материал исследования

2.1.1. Характеристика экспериментальных исследований на 29 животных

2.1.2. Создание .модели экспериментального желчного 30 перитонита

2.2. Методы исследований

2.2.1. Гематологические методы исследований

2.2.2. Исследование неспецифического звена иммунной 32 системы

2.3. Биохимические методы исследования

2.3.1. Определение общего белка

2.3.2. Определение общей концентрации альбумина

2.3.3. Исследование белковых фракций

2.3.4. Исследование гормонов надпочечников и щитовидной 33 железы

2.4. Биофизические методы исследования

2.4.1. Определение эффективной концентрации альбумина

2.4.2. Определение электролитов крови

2.5. Физико-химические методы исследования

2.5.1. Определение осмотической проницаемости мембран эритроцитов

2.6. Интегральные методы исследования

2.6.1. Определение лейкоцитарного индекса интоксикации

2.6.2. Определение индекса токсичности

2.6.3. Определение резерва альбумина

2.6.4. Определение резерва связывания альбумина

2.7. Морфологические методы исследований

2.8. Гистохимические методы исследований

2.9. Морфометрические методы исследования

2.10. Приборы, аппараты и вспомогательное оборудование для 37 проведения биохимических исследований, условия проведения анализов

2.11. Контроль качества исследований

2.12. Статистические методы исследования

ГЛАВА 3. ОЦЕНКА МЕТАБОЛИЧЕСКИХ И ГОРМОНАЛЬНЫХ 39 ИЗМЕНЕНИЙ ПРИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОМ ЖЕЛЧНОМ ПЕРИТОНИТЕ

3.1. Клиническая и макроскопическая картина 39 экспериментального желчного перитонита

3.2. Состояние неспецифического звена иммунной системы 41 при экспериментальном желчном перитоните

3.3. Состояние эндогенной интоксикации при 44 экспериментальном желчном перитоните

3.4. Состояние белкового и водно-электролитного обмена при 52 экспериментальном жёлчном перитоните

3.5. Состояние гормонального обмена при экспериментальном 57 желчном перитоните

3.5.1. Изучение корреляционной взаимосвязи между 60 некоторыми показателями гормонального баланса и клинико-лабораторными показателями животных при экспериментальном желчном перитоните

ГЛАВА 4. МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ И МОРФО- 66 МЕТРИЧЕСКИЕ ИЗМЕНЕНИЯ В ПЕЧЕНИ И НАДПОЧЕЧНИКАХ ПРИ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОМ ЖЕЛЧНОМ ПЕРИТОНИТЕ

4.1. Оценка морфофункционального состояния структур 66 печени при экспериментальном желчном перитоните

4.2. Оценка морфофункционального состояния структур 69 надпочечников при экспериментальном желчном перитоните

4.3. Оценка морфометрических изменений в печени и 74 надпочечников при экспериментальном желчном перитоните ЗАКЛЮЧЕНИЕ 76 ВЫВОДЫ 93 СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 95 ПРИЛОЖЕНИЕ '

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «КОМПЛЕКСНАЯ ДИАГНОСТИКА КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫХ И МОРФОФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ИЗМЕНЕНИЙ ПРИ ЖЕЛЧНОМ ПЕРИТОНИТЕ(экспериментальное исследование)»

Актуальность ; проблемы. Широкое внедрение мапоинвазивных методов в современную хирургию печени и желчевыводящих путей оказывает существенное влияние на увеличение числа случаев возникновения ятрогенных осложнений, одним из которых является желчный перитонит [Лобанков В.М. и др., 1998; Amendolara M. et al., 2001], летальность при котором достигает 12,2-34,7% (Брискин Б.С., 2006; Багненко С.Ф., Мосягина В.Б., 2000; Shah S.H. et al., 2000). Среди причин, приводящих к развитию желчного перитонита, особое место отводится операциям по поводу желчнокаменной болезни, холангиолитиаза, реконструктивным операциям на желчных путях и трансплантации печени. При этих операциях частота возникновения желчного перитонита достигает 2,2+51% [Творогов Д.А., 2010; SpiraR.M., 2006].

Развитие желчного перитонита, как правило, связано с подтеканием желчи из ложа желчного пузыря, неадекватным клипированием культи пузырного протока, пролежнями стенки желчного пузыря, недостаточностью швов, выпадением дренажей из холедоха, механическим и термическим повреждением внепеченочных желчных протоков и др. [Носков B.C. и др., 1998; Wills V.L. et al., 2002].

В последние десятилетия, в связи с криминализацией общества, отмечается устойчивая тенденция роста «боевой» травмы (тупые и огнестрельные повреждения живота с ранением печени и внепеченочных желчевыводящих путей), характеризующейся высокой послеоперационной летальностью и большим количеством осложнений, одним из которых является желчный перитонит. Частота возникновения жёлчного перитонита при подобных обстоятельствах равна 2,5-6,5% [Журавлев В.Н. ^ и др., 1998; Томашук И.П., Кукуруз Я.С., Томашук И.И., 1998; Абрамов А.Ю., 2003; Журавлев В.Н. и др., 2003; Amorotti С., Mosca D.,

Di Blasio P., 2002; Kohler R., et al., 2002].

Общепризнанно, что основным патогенетическим фактором при перитоните является эндотоксикоз, представляющий собой сложный патогенетический комплекс, включающий метаболические и функциональные расстройства практически всех органов и систем, обусловленный микробной инвазией, накоплением промежуточных и конечных продуктов обмена веществ, угнетением органов и систем естественной детоксикации организма, нарушением морфо-функционального строения органов [Кирковский В.В., 1997; Миронов И.П. и соавт., 1999; Елютин Д.В. и др., 2002; Купреева М.С., 2009].

Известно, что первой ответной реакцией на воспаление брюшины является нарушение микроциркуляции с развитием гипоксии, нарушением трофики и задержки выведения токсических веществ [Козлов B.C., Шиленкова В.В., Чистякова О.Д., 2003; Numata М. et al., 2003]. Возникающие расстройства являются одной из основных предпосылок развития коагулопатии на уровне микроциркуляторного русла с развитием ДВС-синдрома [Кузин М.И., Дадвани С.А., Сорокина М.И., 1994; АлиповВ.В. и др., 1997; Мартов Ю.Б. и др., 1998; Симоненков А.П., Федоров В.Д., 1998; Любавин А.Н., 2002; Маслякова Г.Н., 2002]. Возникающие расстройства значительно утяжеляют течение желчного перитонита и зачастую является непосредственногй причиной смерти больного [Марусанов В.Е. и др., 1995].

В последние десять лет достигнут значительный прогресс в изучении патогенеза желчного перитонита. В то же время достаточно скудна информация, касающаяся морфофункциональных изменений со стороны некоторых органов на фоне коагулопатических и гормональных расстройств при желчном перитоните, что говорит о научной перспективности данного направления исследования. Подобное состояние проблемы делает необходимым проведение поиска диагностических критериев течения желчного перитонита, которые могут быть использованы для определения эффективности проводимой терапии.

Цель исследования - определить диагностическую значимость показателей системной воспалительной реакции, секреции гормонов гипофиза, коры надпочечников, щитовидной железы и маркеров ДВС-синдрома при экспериментальном желчном перитоните. Задачи исследования.

1. У животных с экспериментальным желчным перитонитом оценить состояние системной воспалительной реакции и уровень эндогенной интоксикации.

2. Изучить состояние белкового и водно-электролитного обменов у животных с экспериментальным желчным перитонитом.

3. В опытах на животных с экспериментальным желчным перитонитом определить характер расстройств секреции гормонов гипофиза, коры надпочечников и щитовидной железы.

4. Определить морфологические и гистохимические изменения в печени и надпочечниках у животных с экспериментальным желчным перитонитом.

5. Провести морфометрическое изучение параметров «зрелого» фибрина в печени и надпочечниках у животных с экспериментальным желчным перитонитом для определения направленности гемокоагуляционных расстройств.

6. Оценить диагностическую значимость выявленных корреляционных взаимосвязей у животных с экспериментальным желчным перитонитом.

Новизна результатов исследования

В результате проведенных исследований впервые:

- установлено, что в основе формирования патогенеза экспериментального желчного перитонита лежат возникающие на фоне системной воспалительной реакции и эндогенной интоксикации, нарушения секреции гормонов коры надпочечников и щитовидной железы с развитием синдрома эутиреоидной патологии.

- у животных с экспериментальным желчным перитонитом в печени и надпочечниках выявлены гемокоагуляционные расстройства, проявляющиеся стазами, агрегацией эритроцитов, эритроцитарно-фибриновыми тромбами, увеличением параметров среднего размера и объемной доли «зрелого» фибрина, свидетельствующие о наличие признаков ДВС-синдрома.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. В основе формирования патогенеза экспериментального желчного перитонита лежат возникающие на фоне системной воспалительной реакции и эндогенной интоксикации нарушение секреции гормонов гипофиза, коры надпочечников, щитовидной железы и гемокоагуляционные расстройства в печени и надпочечниках.

2. Экспериментальный желчный перитонит сопровождается развитием синдрома эутиреоидной патологии.

Теоретическая значимость исследования

Совокупность представленных данных позволила расширить современные представления о патогенезе желчного перитонита, что может служить базой для проведения дальнейших научно-исследовательских работ.

Практическая значимость исследования заключается в установлении критериев степени гиперкортизолемии и развития синдрома эутиреоидной патологии при желчном перитоните, что может быть использовано для диагностики перитонитов любой этиологии.

Сведения о практическом использовании результатов исследования

Основные результаты исследования нашли применение в ЦНИЛ Кубанского государственного медицинского университета; МУЗ Краснодарской городской больнице скорой медицинской помощи; МЛПУ Карачаевской центральной городской и районной больнице, Карачаево-Черксесской республике и МУЗ Благодарненской центральной районной больнице Ставропольского края)

По результатам исследования опубликованы 11 печатных работ (см. приложение 2).

Считаю своим долгом выразить искреннюю признательность и глубокую благодарность моему учителю и научному руководителю, заведующему кафедрой топографической анатомии и оперативной хирургии Кубанского государственного медицинского университета заслуженному изобретателю РФ, лауреату премии Правительства РФ и РАМН, доктору медицинских наук профессору Эдуарду Арутюновичу Петросяну за ежедневную помощь в выполнении работы.

Выражаю благодарность и признательность коллективу кафедры топографической анатомии и оперативной хирургии за оказанную помощь и дружескую поддержку в выполнении диссертационной работы.

Заключение диссертации по теме «Хирургия», Лайпанов, Алий Магометович

ВЫВОДЫ

1. При экспериментальном желчном перитоните на фоне развития сопряжённого с воспалением синдрома эндогенной интоксикации наблюдается нарушение неспецифического звена иммунной системы, о чем свидетельствует рост количества лейкоцитов, абсолютного содержания палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов, увеличение лейкоцитарного индекса интоксикации, снижение осмотической проницаемости эритроцитарных мембран и снижение эффективной концентрации альбумина.

2. В опытах на животных с экспериментальным желчным перитонитом наблюдается нарушение белкового обмена в виде диспротеинемии и гипоальбуминемии, повышении белков острой фазы -а!-глобулинов, а2-глобулинов, (3-глобулинов, снижении у-глобулинов и альбумин-глобулинового коэффициента, падение концентрации катионов натрия и анионов хлора.

3. Гормональные исследования крови у животных с экспериментальным желчным перитонитом выявили увеличение содержания кортизола в 1,8 раза и уменьшение концентрации тиреоидных гормонов (общего трийодтиронина, общего и свободного тироксина) в 2 раза.

4. Морфофункциональные исследования печени и надпочечников у животных с экспериментальным желчным перитонитом выявили изменения, характеризующие развитие серозно-фибринозного воспаления с выраженными альтеративными и сосудисто-экссудативными проявлениями в виде отека межуточной ткани, лейкоцитарной инфильтрации, дистрофических изменений эпителиальных и соединительно-тканных структур. В микроциркуляторном русле наблюдались гемокоагуляционные расстройства, проявляющиеся полнокровием сосудов, стазами, агрегацией эритроцитов, эритроцитарно-фибриновыми тромбами.

5. Морфометрический анализ, проведенный у животных с экспериментальным желчным перитонитом выявил достоверное увеличение параметров среднего размера и объемной доли «зрелого» фибрина в печени и надпочечниках, подтверждающие наличие ДВС-синдрома.

6. Корреляционный анализ у животных с экспериментальным желчным перитонитом обнаружил, положительную связь между содержанием кортизола с одной стороны и концентрацией лейкоцитов, абсолютным содержанием сегментоядерных и палочкоядерных нейтрофилов с другой. Одновременно была выявлена отрицательная связь между концентрацией кортизола и концентрациями общего и свободного тироксина, что подтверждает развитие у животных синдрома эутиреоидной патологии.

у ¿О 76 ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Несмотря на успехи в диагностике и лечении острого перитонита, данная проблема остается актуальной в современной хирургии [Гостищев В.К. и др., 1992; Савельев B.C. и др , 1990; Васильков В.Г., и др., 2001]. Указанный тезис определяется высокой заболеваемостью перитонитом - 15% больных поступают в экстренное отделение, при выполнении экстренных операций его диагностируют примерно в 60% случаев, а как причина лапаротомий он составляет 57%.

Летальность у этой категории больных за последние десятилетия не имеет существенной тенденции к снижению и достигает в среднем 30-40% [Симонян К.С., 1971; Шуркалин Б.К. и др., 1998; Кузин М.И. и др., 1994].

Острый перитонит сопровождается каскадными нарушениями во внутренней среде, что связывают с развитием синдрома системной воспалительной реакции и сопряженной с ней эндогенной интоксикацией [Гологорский В.А., 1988; Соколов A.A., Вельских А.Н., 2000].

В настоящее время остается недостаточно изученной проблемой хирургии - желчный перитонит [Багненко С.Ф. и др., 2000]. Данная проблема особенно актуальна на фоне мировой тенденции роста количества больных, страдающих желчнокаменной болезнью. Ежегодно в мире выполняется до 2,5 млн оперативных вмешательств на желчном пузыре и желчевыводящих путях у больных с желчнокаменной болезнью. При этом у большинства из них выполняются лапароскопические вмешательства, при которых осложнения отмечены в 1,5 раза чаще, чем при открытой холецистэктомии [Бойко В.В. и др., 2007], а желчный перитонит отмечается до 0,5% случаев [Меджидов Р.Т. и др., 2005], из которых. 12,2% заканчиваются летально (Багненко С.Ф., Мосягин В.Б., 2000). Несвоевременно проведенная повторная лапаротомия является причиной того, что при развитии желчного перитонита погибает от 50 до t

100% больных [Козлов А.В. и др. 2004]. Достаточно серьезную озабоченность вызывает и рост летальности при желчном перитоните, которая достигает 12,2% (Кригер А.Г. и др., 2000; Shah S.H. et al., 2000).

Значительное место среди причин, приводящих к развитию желчного перитонита, занимают реконструктивные операции на жёлчных путях, в том числе стентирование жёлчных протоков [Burmester Е. et al., 2003]. Достаточно высокий процент случаев возникновения желчного перитонита наблюдается при пересадке печени как у реципиента [Малярчук В.И. и др., 2003; Kusano T. et al., 2005], так и в послеоперационном периоде у доноров [Lee S.G. et al., 2004].

Таким образом, неуклонно возрастающее количество осложнений после операций на органах гепатобилиарной зоны, явилось причиной проведения комплексной оценки клинико-лабораторных и морфофункциональных изменений при остром экспериментальном желчном перитоните.

Используемая модель 24-часового жёлчного перитонита на собаках макроскопически характеризовалась картиной острого серозно-фибринозного воспаления с налётом фибрина на стенках тонкой кишки, полнокровием сосудов брыжейки тонкой кишки, явлениями стаза, многочисленными очагами геморрагии.

Известно, что количественное и качественное соотношение элементов лейкоцитарной формулы отражает уровень воспалительной реакции в процессе развития заболевания.

Так, у животных с желчным перитонитом концентрация лейкоцитов достигала 24,3 (20,1-29,7) х109/л против 12,85 (10-15,3) х109/л в контрольной группе (р<0,05). При этом наиболее значимый рост концентрации отмечался со стороны палочкоядерных нейтрофилов до 4,35 (3,3-5,9) х109/л против 0,79 (0,40-1,61) х109/л (р<0,05) у контрольных животных и сегментоядерных нейтрофилов до 19,1 (15,1-21,8) х109/л против 9,10 (6,8-10,8) х109/л (р<0,05), соответственно.

При этом выраженный лейкоцитоз и «омоложение» лейкоцитарной формулы свидетельствовали в пользу повышения содержания лейкоцитов не только путем мобилизации пристеночного пула нейтрофильных лейкоцитов, но и активацией красного костного мозга.

Таким образом, при экспериментальном жёлчном перитоните наблюдались признаки развития системной воспалительной реакции, что является признаком напряженности неспецифического звена иммунной системы.

Широко используемым методом оценки степени эндотоксикоза и прогноза заболевания в клинической практике является определение ЛИИ.

У животных с желчным перитонитом ЛИИ достигал 10,6 (9-13,8) ед. против 0,89 (0,8-1,2) ед. в контрольной группе (р<0,001), что свидетельствовало о развитии эндогенной интоксикации. Сочетание высокого ЛИИ с высоким уровнем лейкоцитоза также указывало на напряженность неспецифического звена иммунной системы.

Известно, что многие функции крови основаны на способности белков, принимать участие в образовании комплексов с токсинами, а затем транспортировать их для детоксикации к различным системам и органам.

Исходя из вышеизложенного, у животных с желчным перитонитом представлял интерес изучение эффективной концентрации альбумина (ЭКА), которая являлась показателем, отражающей как количественную сторону белкового обмена, так и качественную - транспортную функцию.

Так, у животных с желчным перитонитом отмечалось достоверное снижение ЭКА с 25,5 (25-27) г/л против 14,15 (13-15) г/л у контрольных животных (р<0,05), что можно объяснить ростом концентрации гидрофобных токсинов и развитием вторичной интоксикации.

В физиологических условиях в печени происходит окисление токсинов, что приводит к освобождению центров связывания на молекуле альбумина, мерой которого служит «резерв связывания альбумина» (РСА).

У животных с жёлчным перитонитом РСА достоверно уменьшался до 67,5 (56,4-74,9)% против 90,3 (86,0-91,2)% (р<0,05) у контрольных животных, что говорило о снижение эффективности транспортной составляющей альбумина.

Так как типовой патофизиологической реакцией в ответ на повреждение является воспаление, нами было исследовано влияние токсического или окислительного повреждения клеточных мембран активными формами кислорода. В качестве модели плазматической мембраны нами был выбран эритроцит.

Одним из способов исследования свойств эритроцитарных мембран является определение их осмотической резистентности - хлоридом натрия, которое позволяет оценить как усредненные, так и групповые характеристики популяции эритроцитов.

Исследование осмотического гемолиза в контрольной группе животных позволили выделить 3 фракции эритроцитов с различной степенью осмотической резистентности: слабоустойчивые, когда гемолиз эритроцитов наступал при их обработке 0,45-0,60% раствором ЫаС1, среднеустойчивые — с гемолизом при обработке 0,30-0,45% раствором ИаС1 и сильноустойчивые - с гемолизом при обработке 0,10-0,30% раствором ЫаС1 (рис. 3.13).

Различная степень осмотической резистентности эритроцитарной мембраны объясняется разнообразием «возрастных» форм эритроцитов, что обуславливает неоднородность повреждающего действия токсинов. Подобная трактовка подтверждается данными о более высокой интенсивности разрушения «старых» форм эритроцитов по сравнению со «средними» и «молодыми» формами. Следствием разрушения менее резистентных «старых» форм эритроцитов является адаптационно-компенсаторный запуск эритропоэза в красном костном мозге и выход в кровь «молодых» форм эритроцитов, что направлено на усиление доставки ч. к клеткам кислорода и снижение гипоксических проявлений.

Белковый и водно-электролитный обмен играет важную роль в патогенезе перитонита любой этиологии.

Свидетельством нарушения белкового обмена является снижение концентрации общего белка крови нормализованному по гематокриту у животных с желчным перитонитом до 43,2 (41,3 - 47,2) г/л против 71,45 (67,8 - 77,7) г/л у контрольных животных (р<0,05).

Токсическое поражение печени при перитоните приводит к уменьшению концентрации белковых фракций крови и изменению их соотношения. При развитии у животных желчного перитонита отмечалось достоверное снижение концентрации альбумина до 22,40 (20,5 - 24) г/л против 28,80 (27,2 - 31) г/л (р<0,01) у контрольных животных, и характерный для воспалительного процесса рост концентрации глобулинов до 49,10 (44,2 - 54) г/л против 43,05 (37 - 47,7) г/л у контрольных животных (р<0,05). Отмечаемая гипоальбуминемия может быть связана выпотеванием воспалительного экссудата из кровеносных сосудов, а также подавлением синтеза альбумина в печени и ростом белков острой фазы.

В диагностических целях используют не только определение общей концентрации белка и альбумина, но и соотношение между отдельными фракциями.

Вслед за развитием гипоальбуминемии при изучении динамики изменения концентрации глобулинов в крови у животных с желчным перитонитом отмечался рост а1- и а2-глобулинов и Р-глобулинов с одновременным снижением концентрация у-глобулинов относительно контрольных животных. Характерным признаком вовлечения в воспалительный процесс всего организма как системы - является наблюдаемое у животных с желчным перитонитом снижение альбумин-глобулинового коэффициента на 45,6%.

Подобные изменения соотношения белковых фракций обусловлены как снижением альбуминового пула, так и преимущественным ростом глобулинового, что можно оценить как ответная реакция организма на развитие синдрома системной воспалительной реакции.

Полученные результаты по нарушениям в белковом обмене не могли не отразиться на углеводном метаболизме. Наиболее важным параметром, отражающим изменения обмена веществ в организме, является количественное определение уровня глюкозы, которая является приоритетным показателем и признаком физиологического благополучия организма.

При развитии перитонита любого генеза возникают водно-электролитные расстройства, запускающие каскад патологических реакций.

Свидетельством нарушения водно-электролитного обмена являлась выраженная гемоконцентрация, которая у животных с жёлчным

1 ^ |Л перитонитом достигала 8Д9±0,19х10 /л против 6,21±0,20х10 /л у контрольных животных.

Одним из основных показателей крови, который отражает глубину гиповолемических изменений при перитоните, является гематокрит. При жёлчном перитоните отмечался достоверный рост гематокрита до 51,8 (48,4 - 56,3) % против 40,75 (33,7 - 42,9) % у контрольных животных (Р<0,05).

Одновременно наблюдалось достоверное снижение концентрации катионов натрия до 136,8 (131,7-139,1) ммоль/л против 146,9(143,9-149,4) ммоль/л у контрольных животных (р<0,05) и анионов хлора до 100,7 (98,0103,8) ммоль/л против 107,4 (105,9-108,6) ммоль/л, соответственно (р<0,001), соответственно. Уровень катионов калия оставался без изменений (р>0,05).

Снижение концентрации натрия можно объяснить как проявление нарушенной проницаемости мембран клеток и, возможно, увеличения секреции антидиуретического гормона при болевом раздражении, что способствует усилению реабсорбции воды в дистальных канальцах и собирательных трубках почек, в то время, как снижение концентрации хлоридов, как результат высокой температурной реакции, гипервентиляцией со сдвигом кислотно-щелочного состояния крови в сторону дыхательного алкалоза.

Анализируя состояние водно-электролитного обмена, мы пришли к выводу, что гемоконцентрация усиливается не только за счет выпота плазмы в брюшную полость, что вызывает поток воды, направленный по градиенту концентрации внутрь клетки, и соответственно, способствует увеличению среднего объема эритроцитов, вызывая тем самым увеличение гематокрита.

Показатель гематокрита также достоверно связан с концентрацией катионов натрия (г=0,96; р<0,001).

Гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая ось является основным эффектором стрессовой реакции, в связи, с чем при желчном перитоните, сопровождающегося эндогенной интоксикацией, на эти органы падает двойная нагрузка: гормональная стимуляция и медиаторно-токсическое воздействие.

У животных с жёлчным перитонитом уровень кортизола в крови повышался до 278 (247,5-306) нмоль/л против 123 (108-168) нмоль/л (р<0,001) у контрольных животных.

Общеизвестно, что уровень тиреостимулирующего гормона (ТСГ) отражает состояние гипотоламо-гипофизарной системы в отношении регуляции активности щитовидной железы.

У животных с жёлчным перитонитом уровень ТСГ в крови находился на пределе его обнаружения. Примерно у 30% животных нам так и не удалось его выявить.

Так, у животных с жёлчным перитонитом отмечается достоверное уменьшение на 52% содержания общего тироксина (ТТ4) (р<0,05) и свободного тироксина (СТ4) в крови на 48% относительно контрольных животных (р<0,05). Подобные изменения свидетельствуют о развитии у животных синдрома эутиреоидной недостаточности, которое направлено на активирующую регуляцию негеномных эффектов > тиреоидных гормонов. С другой стороны, некоторое снижение уровня ТТЗ может трактоваться как адаптивное приспособление, направленное на сохранение энергии и белка в организме.

При анализе взаимосвязи динамики гормонов показано, что концентрация кортизола отрицательно коррелирует с концентрацией общего (г=-0,75; р<0,001) и свободного (г=-0,70; р<0,001) тироксина и тем самым, соответствует пониманию механизма развития синдрома эутиреоидной патологии. В то же время, существует достоверная взаимосвязь между концентрациями общего и свободного тироксина (г=0,62; р<0,001), что отражает механизм десорбции активной молекулы тироксина с таких белков-переносчиков, как тироксин-связывающий глобулин. Кроме того, обнаружена достоверная слабая отрицательная связь концентрации ТТГ и общего трийодтиронина (г=-0,39; р=0,036). Данный факт становится понятным, если учесть, что трийодтиронин в последние годы начинают рассматривать как основной гормон щитовидной железы, а тироксин - как прогормон.

Известно, что активность тиреоидных гормонов подвержена обратной саморегуляции - рост концентрации гормонов ингибирует синтез ТТГ, а при низкой их концентрации синтез ТТГ вновь активируется.

Таким образом, отрицательная корреляция ТТГ и трийодтиронина, и отсутствие достоверной корреляции ТТГ с общим (г=0,28; р=0,128) и свободным (г=0,14; р=0,460) тироксином служат еще одним доводом в пользу того, что основной гормон щитовидной железы - трийодтиронин.

Для сопоставления изученных в работе показателей,, которые могли бы наиболее достоверно отражать состояние гормонов в крови, нами был проведен корреляционный анализ средних величин изучаемых признаков.

В ходе исследования было обнаружено, что концентрация кортизола сильной положительной связью коррелирует с показателями гемограммы. При этом.наибольшая по абсолютной величине положительная корреляция наблюдалась с абсолютным содержанием сегментоядерных нейтрофильных ' гранулоцитов (г=0,88; р<0,001), концентрацией лейкоцитов (г=0,85; р<0,001), абсолютным содержанием палочкоядерных нейтрофильных гранулоцитов (г=0,84; р<0;001), ЛИИ (г=0^83; р<0,001) и гематокритным числом (г=0,75; р<0,001).

Слабая положительная. связь была выявлена между концентрацией кортизола с концентрацией альбумина (г=0,39; р=0,034), что; по-видимому, обусловлено развитием стрессорной реакции и гиперкортизолемией, которая выполняет защитную функцию, и в определенной степени стимулирует синтез альбумина. Одновременно сильная отрицательная связь определена между концентрацией кортизола и относительным содержанием лимфоцитов (г=-0,75; р<0,001), хлоридами крови (г=-0,73; р<0,001) и содержанием глобулинов (г=-0,58; р=0,001). Отрицательная связь умеренной силы обнаружена с концентрацией- натрия (г=-0,50; р=0,005) и калия (г=-0,49; р=0,006).

Подобная структура корреляционных связей является в значительной мере отражением патофизиологических реакций при желчном перитоните.

Развитие стрессорной реакции при воспалении сопровождается увеличением концентрации кортизола, снижением содержания лимфоцитов, гипервентиляцией и снижение концентрации хлориданионов. Менее выраженная отрицательная корреляционная связь уровня кортизола с концентрацией катионов натрия и калия, может быть обусловлена слабо выраженной минералокортикоидной активностью кортизола.

Не меньший интерес вызывают особенности регуляции гормонами гипоталамо-тиреоидной оси. При анализе представленных данных отмечено, что концентрация ТСГ взаимосвязана со средним объемом эритроцитов (г=0,58; р=0,001) и средним содержанием гемоглобина в эритроците (г=0,36; р=0,048). Отсюда можно предположить, что это находит отражение в действие ТСГ, посредством его влияния на гормоны щитовидной железы, на синтетические процессы в организме, в частности, на эритропоэз.

При анализе корреляционных связей видно, что концентрация общего тироксина положительно связана с относительным и абсолютным содержанием лимфоцитов, показателями белкового обмена -концентрацией общего белка, глобулинов, концентрацией хлорид-анионов и абсолютным содержанием моноцитов. Отрицательная корреляция обнаружена с ЛИИ, содержанием лейкоцитов, а также количеством палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов. Концентрация свободного тироксина характеризуется большим количеством положительных сильных корреляционных связей с концентрацией катионов натрия, а также отрицательными связями показатели гемоконцентрации (содержанием эритроцитов и гематокритным числом), абсолютным содержанием сегментоядерных нейтрофильных гранулоцитов и моноцитов. Все это является отражением развития синдрома эутиреоидной патологии при желчном перитоните.

Взаимосвязи концентрации общего трийодтиронина с изучаемыми показателями гомеостаза, в отличие от общего и свободного тироксина менее выражены. Можно отметить единственную положительную корреляцию ТТЗ с альбумином, что является отражением стимулирующего воздействия этого гормона на синтез белка.

Вместе с тем, при анализе представленных данных обращает на себя внимание то, что показатели гемограммы, такие как абсолютное содержание сегментоядерных и палочкоядерных нейтрофильных гранулоцитов, уровень лейкоцитов, показатели ' гемоконцентрации (содержание эритроцитов и гематокритное число) являются одновременно показателями стрессорной реакции.

Исходя из представленных данных, можно сделать вывод, что у животных с жёлчным перитонитом динамика концентрации кортизола крови наилучшим образом находит свое отражение в динамике концентрации лейкоцитов и относительном содержании лимфоцитов. В то же время, концентрация лейкоцитов характеризуется наибольшей по абсолютному значению отрицательной корреляцией с общим и свободным тироксином.

Таким образом, лейкоцитоз может служить одним из основных показателей, свидетельствующим о степени гиперкортизолемии и развитии синдрома эутиреоидной патологии при жёлчном перитоните.

О динамике увеличения концентрации трийодтиронина и компенсации наиболее тяжелых расстройств тиреоидной функции при жёлчном перитоните объективную информацию может давать рост концентрации альбумина. Полученные результаты подтверждают возможности оценки уровня кортизола и гормонов щитовидной железы у больных с желчным перитонитом при использовании косвенных методов рутинного лабораторного исследования.

Придавая известную ценность существующим классификациям перитонита, следует отметить, что они не удовлетворяют требованиям клиники, поскольку не отражают последовательной динамике процесса, обусловленной изменениями резистентности организма.

Недостаточность морфологических критериев в настоящее время очевидна, учитывая факт огромного арсенала различных фармакологических средств воздействия на брюшину, что сопровождается изменением выраженности воспалительного процесса, в частности брюшины и не типична для классической морфологии перитонита.

Все это требует особого внимания и проведения дальнейших научных изысканий.

Известно, что развитие перитонита происходит на фоне гипоксии, эндогенной интоксикации, гипопротеинемии, гиповолемии и водно-электролитных расстройств в организме экспериментальных животных приводящих к снижению функциональных способностей органов детоксикации.

Исходя из вышеизложенного, исследование морфофункциональных и морфометрических изменений происходящих в печени и надпочечниках позволили бы нам расширить современные представления о патогенезе желчного перитонита.

Печень является главным органом, специализирующимся на биотрансформации практически всех гидрофобных и части гидрофильных субстанций [Кирковский В.В., 1997; Лужников Е.А., 1998; Малахова М.Я., 2000]. Тяжелые дистрофические процессы в этом органе, выявляемые при перитоните, являются причиной снижения его обезвреживающей и детоксикационной функций. В тех случаях, когда дистрофический процесс в гепатоцитах достигает критических значений, печень из органа детоксикации превращается в орган образования токсичных продуктов некробиоза и нарушенного метаболизма. Они нередко представляют для организма еще большую опасность, чем* первичный очаг патологического процесса. Исходя из вышеизложенного не вызывает сомнения важность своевременной диагностики состояния печени при желчном перитоните.

Морфологические изменения в печени у животных с желчным перитонитом характеризовались наличием мелкокапельной жировой и гиалиново-капельной дистрофии гепатоцитов по периферии долек. Одновременно наблюдались участки с диссеменированными и центролобулярными некрозами гепатоцитов. На фоне дистрофии и некроза гепатоцитов отмечалась дискомплексация печеночных клеток. Воспалительные изменения характеризовались ярко выраженной гиперемией сосудов со стазами, формированием эритроцитарных, гиалиновых, фибриновых, эритроцитарно-фибриновых и смешанных тромбов, а также фибриновых агрегатов, выполненных «зрелым» фибрином. Перисинусоидальные пространства были отечны и расширены, выявлялся отек пространств Диссе. На фоне спазма мелких междольковых артерий и артериол, расширения вен и венул, отчетливо наблюдалась секвестрация крови в расширенных синусоидах, просветах портальных, центральных и в меньшей степени печеночных венах. Имели место диапедезные и очаговые кровоизлияния в паренхиме печени. В более крупных артериях наблюдалось сокращение и набухание эндотелиоцитов, расширение межэндотелиальных щелей, плазматическое пропитывание, фибриноидное набухание и некроз стенок сосудов кавальной и портальной систем.

Гистохимические исследования выявили в стенках сосудов и портальных трактов печени фибриноидное набухание и некроз с отложением «зрелого» фибрина. Очаги фибриноидного некроза покрытые тонкой фибриновой пленки из «зрелого» фибрина отмечались на серозном покрове и субкапсулярном пространстве' печени. В серозном покрове печени наблюдалась лейкоцитарная инфильтрация, состоящая из нейтрофильных гранулоцитов.

Проведенные морфофункциональные исследования биоптатов печени у животных с желчным перитонитом обнаружили картину серозно-фибринозного воспаления с характерными признаками резкого нарушения микроциркуляторного русла в виде стаза, появления эритроцитарных агрегатов, образования эритроцитарных и фибриновых тромбов, выполненных фибрином с давностью образования 16-24 часа, что свидетельствовало о наличии объективных признаков нарушения гемокоагуляции.

Эндогенная интоксикация относится к многокомпонентным процессам, конечной стадией которого является полиорганная недостаточность, связанная с развитием системной тканевой гипоксии и необратимыми нарушениями метаболизма. В то же время, помимо прямого действия эндогенных, токсических соединений на органы-мишени, все большая роль в пато- и морфогенезе эндогенной интоксикации отводится опосредованным эффектам в связи с нарушениями нейрогуморального баланса в организме. Причины И' механизмы этих влияний следует искать в морфофункциональных преобразованиях желез внутренней секреции.

Поскольку надпочечник относится к основным эндокринным органам в опосредовании острых стрессорных нейроэдокринных реакций на повреждение, особый интерес представляет изучение морфофункциональных изменений, происходящих в надпочечниках у животных с острым желчным перитонитом. Исследование в этом направлении может привести к расширению современных представлений о патогенезе развития- эндогенной интоксикации при остром желчном перитоните, его органах-мишенях, подходах к диагностике и патогенетической коррекции гормональных нарушений.

При морфологическом исследовании надпочечников у животных с желчным перитонитом, наблюдалась нечеткость границ между корковым и мозговым слоем, нарушение кровообращения в виде спазма мелких артерий и артериол, расширение капилляров и венул, стаза и сладжа эритроцитов. Данные изменения сопровождались отеком* интерстиция и эндокриноцитов, часть из которых находилась, в состоянии острого повреждения. Последнее проявлялось в вакуолизации ядер и цитоплазмы медуллярных эндокриноцитов, тогда как клетки коркового вещества имели более плотную цитоплазму, ядра поврежденных клеток смещались к периферии и также уплотнялись. В корковом слое достаточно четко наблюдалась мозаичная картина за счет образования «пенистых» клеток с жировыми вакуолями, обусловленных неравномерной продукцией липидов. Одновременно определялось уменьшение площади поверхности клубочковой зоны коркового слоя, капилляры и венулы, которой были расширены и полнокровны. Во всех зонах коркового вещества, но в особенности - в сетчатой зоне, преобладали светлые клетки с вакуолизацией цитоплазмы. Для коркового вещества также был характерен выраженный перицеллюлярный отек. На границе сетчатой зоны коркового и мозгового слоев встречались очаги кровоизлияния.

При исследовании» мозгового слоя надпочечников в большинстве случаев наблюдалась вакуализация клеток, деструктивно-дистрофические и некробиотические изменения эпителиальных и соединительнотканных структур, лейкоцитарная инфильтрация с умеренным количеством нейтрофильных гранулоцитов. К основным проявлениям дисметаболического и дисрегуляторного повреждения надпочечников у животных с острым желчным перитонитом, следует отнести развитие резко выраженных сосудистых реакции на границе мозгового и коркового вещества и развитие прогрессирующего истощения эндокриноцитов.

При гистохимическом исследовании на капсуле надпочечников выявлялась тонкая пленка «зрелого» фибрина. В расширенных синусоидных капиллярах наблюдались стазы и агрегация эритроцитов с образованием фибриновых микротромбов из «зрелого» фибрина.

Завершая обсуждение полученных результатов, необходимо подчеркнуть, что на основании проведенных морфофункциональных исследований биоптатов печени и надпочечников у животных с моделью

24-часового желчного перитонита были выявлены изменения, указывающие на развитие серозно-фибринозного воспаления, характеризующиеся выраженными альтеративными и сосудисто-экссудативными проявлениями в виде отека межуточной ткани, лейкоцитарной инфильтрацией, дистрофических и некробиотических изменений. В сосудистом русле изучаемых органов регистрировались выраженные микроциркуляторные расстройства, имеющие гиперкоагуляционную направленность, проявляющуюся полнокровием капилляров, стазами, агрегацией эритроцитов с образованием эритроцитарно-фибриновых тромбов, указывающие на наличие объективных признаков ДВС-синдрома.

Для подтверждения полученных морфологических и гистохимических изменений у животных с желчным перитонитом были проведены морфометрические исследования среднего размера и объёмной доли «зрелого» фибрина в печени и надпочечниках. Полученные результаты показали достоверное увеличение среднего размера и объемной доли «зрелого» фибрина во всех исследуемых органах, что подтверждает наличие объективных признаков внутрисосудистого свертывания крови в микроциркуляторном русле.

Таким образом, при жёлчном перитоните на фоне развития сопряжённого с воспалением синдрома эндогенной интоксикации наблюдалось расстройство неспецифического звена иммунной системы (лейкоцитоз, повышение абсолютного содержания палочкоядерных и сегментоядерных нейтрофилов); белкового обмена (гипопротеинемия, гипоальбуминемия, повышение белков острой фазы - щ- глобулинов, а2-глобулинов, р-глобулинов, снижение у-глобулинов и альбумин-глобулинового коэффициента; водно-электролитного (снижение осмолярности крови, концентрации катионов натрия и анионов хлора) и гормонального обмена (увеличение содержания кортизола и уменьшение тиреоидных гормонов). При морфологическом исследовании выявлены изменения, указывающие на развитие серозно-фибринозного воспаления с выраженными альтеративными и сосудисто-экссудативными проявлениями в виде отека межуточной ткани, лейкоцитарной инфильтрации, дистрофических и некробиотических процессов. В сосудистом русле регистрировались микроциркуляторные расстройства, носившие гиперкоагуляционную направленность, проявляющиеся полнокровием капилляров, стазами, агрегацией эритроцитов, эритроцитарно-фибриновыми тромбами, указывающие на наличие объективных признаков ДВС-синдрома.

Проведенный морфометрический анализ выявил увеличение среднего размера и объемной доли «зрелого» фибрина в исследуемых органах, который подтверждает наличие объективных признаков ДВС-синдрома на микроциркуляторном уровне. На основании вышеизложенного можно заключить, что изучение синдрома системной воспалительной реакции и сопряженной с ним эндогенной интоксикации, детализация паренхиматозно-стромальных и межклеточных взаимоотношений при желчном перитоните, - заслуживают дальнейшего изучения. По нашему мнение, это должно способствовать расширению арсенала лечебных воздействий и, в итоге, - повышению эффективности лечения пациентов в клинике.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Лайпанов, Алий Магометович, 2010 год

1. Абрамов А.Ю. Опыт лечения травмы печени в общехирургическом стационаре // Анналы хирургической гепатологии. 2003. - №2.- С. 128129.

2. Авдеева М.Г., Шубич М. Г. Патогенетические механизмы инициации синдрома системного воспалительного ответа (обзор литературы) Клиническая лабораторная диагностика. 2003. - №6. - С. 3-10.

3. Автандилов Г.Г. Основы количественной патологической анатомии. -М.: Медицина, 2002. 240 с.

4. Аккер Л.В., Варшавский Б.Я. Показатели оксидантного и антиоксидантного статуса у беременных с гестозом // Акушерство и гинекология. 2000. - №2. - С. 19-20.

5. Алипов В.В., Слесаренко С.С., Щуковский В.В. и др. Коррекция синдрома диссеменированного внутрисосудистого свертывания крови в неотложной хирургии рака желудочно-кишечного тракта // Вестник хирургии. 1997. - №1. - С. 97-100.

6. Апсатаров Э.А., Концевой A.B., Макарова Т.Б. Некоторые аспекты нарушения гормонального статуса при перитоните // Хирургия. 1993. -№7.-С. 39-41.

7. Архипов У.А., Прохорова И.П. Желчный перитонит как осложнение желчнокаменной болезни и выбор хирургического лечения // Вестник хирургии. 1987. - №4. - С. 3-5.

8. Арчаков А.И., Карузина И.И. Окисление чужеродных соединений и проблемы токсикологии // Вестник АМН СССР. 1988.- №1. - С. 14-28.

9. Афендулов С.А., Бегежанов Б.Л. Ошибки и результаты лечения травм печени // Анналы хирургической гепатологии. 1998. - №3. - С. 176-177.

10. Ю.Ашмарин И.П., Гайло Т.А., Гончарова В.П. и соавт. Влияние катионных белков миелина, лизосом и ядра головного мозга и зобной железы на проницаемость мембран //Биохимия. 1975. - №5. - С. 331- 337.

11. П.Багненко С.Ф., Мосягин В.Б., Карпова Е.А. Желчный перитонит как осложнение лапароскопической холецистэктомии // Эндоскопическая хирургия. 2000. - №2. - С. 6-7.

12. Байрамкулов А.У. Оценка комплексного влияния натрия гипохлорита и внутривенного лазерного облучения крови на органы функциональной системы детоксикации при желчном перитоните. Автореф. дис. канд. мед. наук. Краснодар, 2006. - 19 с.

13. Башилов В.П., Бобровский М.Ю., Брыков В.И., Мизин С.П., Лебедев C.B. Трудности, ошибки и осложнения при лапароскопической холецистэктомии //Клинический вестник. 1997. - №3. - С. 12-17.

14. М.Бебуришвили А.Г., Пугачева Л.Л., Гольбрайх В.А., Козлов М.П., Кочнева Е.В. Иммунные нарушения и их коррекция при остром панкреатите и гнойном перитоните // Хирургия. 1992. - №7-8. - С. 3944.

15. Бельских А.Н. Экстракорпоральная гемокоррекция в лечении острых инфекционных деструкции лёгких: дис. . д-ра мед. наук. СПб., 1996. -501 с.

16. Бельских А.Н., Фуфаев Е.Е. Применение антиоксиданта цитофлавина в сочетании с экстракорпоральной гемокоррекцией у больных с острыми лёгочными нагноениями // Вестн. инт. терапии. 2007. - №2. - С. 75-79.

17. Беляева O.A., Пеньковская Н.П. Некоторые патобиохимические аспекты патогенеза перитонита // Анналы хирургической гепатологии. -1998. -№3.- С. 353-354.

18. Бешагина В.Н. Реактивность, нейтрофильных гранулоцитов крови при аутоиммунных тиреопатиях // Автореф. дис. . канд. мед. наук. Томск,2010.-25 с.

19. Бережная Н.М. Нейтрофилы и иммунологический гомеостаз. Киев. -1988.

20. Богомолова Н.С., Большаков JI.B. Анаэробная инфекция в абдоминальной хирургии // Вестник Российской академии наук. 1996. -№3.- С. 30-33.

21. Бударин В.Н., Темнышов C.B., Большаков В.В., и др. Лапароскопическая холецистэктомия // Хирургия. 1999. - №2. - С. 58.

22. Ванин А.Ф. Оксид азота в биомедицинских исследованиях // Вестник РАМН. 2000. - №4. - С. 3-5.

23. Веревкина И.В., Точилкина А.И., Попова H.A. // Современные методы в биохимии. М.: Медицина, 1977. - С. 223-231.

24. Владимиров Ю.А. Роль нарушений липидного слоя мембран в развитии патологического процесса // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. 1989. - № 4. - С. 9-19.

25. Войновский А.Е, Сердцев Е.А., Виткалов А.П., Тарасов В.И. Хирургическая тактика при желчнокаменной болезни // Тексты тезисов VIII Съезда РОЭХ http://www.laparoscopy.ru/article/41224-svezd-2005 .htmlffcontent.

26. Востриков С.М. Морфофункциональная характеристика надпочечников при остром и хроническом эндотоксикозе. Автореф. дис. . канд. мед. наук. Волгоград, 2005. - 21 с.

27. Габдулхаков P.M., Пахомов Д.В., Галеев Ф.С. Изменения содержания кортизола, адренокортикитропного гормона и гормонов щитовидной железы у больных с тяжелыми сочетанными повреждениями. 2002 // www.anesthesia.ru/conference/9.htm.

28. Галлингер Ю.И., Мовчун A.A., Карпенкова В.И. Итоги пятилетнего опыта лапароскопической холецистэктомии //Малоинвазивные вмешательства в хирургии. Сб. науч. труд. - М. - 1996. - С. 11-15.

29. Галлингер Ю.И., Мовчун A.A., Карпенкова В.И. Осложнения лапароскопической холецистэктомии и пути предупреждения // Анналы хирургической гепатологии. 1999. - №4. - С. 213.

30. Галлингер Ю.И. Отделение эндоскопической хирургии результаты 16-летней работы // Анналы РНЦХ РАМН. - 2003. - №12. - С. 76-78.

31. Гафуров А.Г., 1953; Цит. по Шапошников В.И. (1969).

32. Гланц С. Медико-биологическая статистика. Перев. с англ. М.: Практика, 1999. -459 с.

33. Глушков Н.И., Скородумов A.B., Турина A.B. Результаты минилапаротомных вмешательств в лечении желчнокаменной болезни у пожилого и старческого возраста // Вестник хирургии. 2010. - №6. -С.72-75.

34. Голиков А.И., Смирнов В.И., 1938; Цит. по Шапошников В.И. (1969).

35. Голиков П.П. Гормональная регуляция метаболизма при перитоните // Клиническая медицина. 1982. - №6. - С. 80-86.

36. Голиков П.П., Николаева Н.Ю., Гавриленко И.А. и соавт. Оксид азота и перекисное окисление липидов как факторы эндогенной интоксикациипри неотложных состояниях // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. 2000. - №2. - С.6-9.

37. Гологорский В.А,. Гельфанд Б.Р,. Багдатьев В.Е, Топазова E.H. Синдром полиорганной недостаточности у больных с перитонитом // Хирургия. 1988. - №2. - С. 7.

38. Голубцов В.В. Патогенетическое обоснование лечения прободного жёлчного перитонита методом непрямого электрохимического окисления. Автореф. дис. . канд. мед. наук. Краснодар, 1997. - 20 с.

39. Гончаров Н.П., Кация Г.В., Колесникова Г.С. и соавт. Состояние репродуктивной функции у мужчин участников ликвидации последствий аварии на Чернобыльской АЭС //Проблемы эндокринологии. - 1998. - №4. - С.25-28.

40. Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко A.JI. Перитонит. М.: Медицина. - 1992. - С. 30-50.

41. Греков И.И., 1914; Цит. по Шапошников В.И. (1969).

42. Добрецов Г.Е. Степень заполнения организма токсическими веществами: Определение флюоресцентным методом // Альбумин сыворотки крови в клинической медицине / Под ред. Ю.А. Грызунова и Г.Е.Добрецова М.: Ириус, 1994. - С. 28-33.

43. Дорохин K.M., Спас В.В. Патофизиологические аспекты синдрома эндогенной интоксикации // Анест. и реан. 1994. - №1. - С. 56-60.

44. Елютин Д.В., Садчиков Д.В., Шанина Н.Ю., Маршалов Д.В., Даньшина Е.В., Царенко Т.П. Эндогенная интоксикация у женщин с гестозом, перенесших операцию кесарева сечения // Акушерство и гинекология. -2002.-№1.-С. 20-23.

45. Ермолов A.C. и др. Искусственное питание в неотложной хирургии и травматологии. Москва, «НИИ скорой помощи им. Н.В.Склифосовского». 2001. - 389 с.

46. Ерюхин И.А., Светухин A.M., Шляпников С.А. Сепсис в хирургической клинике. // Инфекции и антимикробная терапия. 2002. - №1. - С. 7-11.

47. Ерюхин И.А. Хирургия гнойного перитонита // Consillium medicum. -2003.-№6.-С. 337-341.

48. Жулев С.А. Инфицированность протоковой желчи у больных острым и хроническим холангитом // Анналы хирургической гепатологии. 1999. - №2. - С. 100.

49. Журавлев В.Н., Касумьян С.А., Буянов A.JL, Шнепелев С.Е. Травма печени // Анналы хирургической гепатологии. 1998. - №3. - С. 190.

50. Исзатуллаев Н.Р., Вахидов A.B., Ахмедов С.М., Саидмурадов A.C., Рустамив Х.К. К вопросу патогенеза респираторного дистресс-синдрома взрослых при желчном перитоните // Анналы хирургической гепатологии. 1998. - №3. - С. 323.

51. Кальф-Калиф Я.Я. О лейкоцитарном индексе интоксикации и его практическом значении // Врачебное дело. 1941. - № 1. - С. 31-33.

52. Кандрор В.И. Синтез, секреция и метаболизм тиреоидных гормонов // Клиническая эндокринология: руководство (3-е изд.) / Под ред. Н.Т. Старковой. СПб: "Питер", 2002. - 576 с. - (Серия "Спутник врача").

53. Карли Ф. Метаболический ответ на острый стресс. Освежающий курс лекций по анестезиологии и реаниматологии: Сб. научн. тр. -Архангельск, 1996. С. 31-33.

54. Карякина Е.В., Белова C.B. Особенности патогенетических механизмовэндогенной интоксикации у больных ревматоидным, артритом //

55. Научно- практическая ревматология. 2001. - № 1. - С. 5-10.

56. Карякина Е.В., Белова C.B. Молекулы средней массы как интегральный показатель метаболических нарушений (обзор литературы) // Клиническая лабораторная диагностика. 2004. - №3. - С. 3-8.

57. Кауфман A.C. Лаборатория гормонального анализа и ее техническое оснащение // Проблемы репродукции. 1995. - №1. - С. 105-114.

58. Кирковский В.В. Детоксикационная терапия при перитоните. Минск: Полифакт-Альфа, 1997. 190 с.

59. Козлов B.C., Шиленкова В.В., Чистякова О.Д. Роль воспаления в патогенезе респираторных заболеваний // Consilium medicum. 2003. -№10.-С. 566-573.

60. Козлов A.B., Таразов П.Г., Гранов Д.А. и др. Методы интервенционной радиологии у больных раком печени и желчных протоков,осложненным механической желтухой // Анналы хирургической гепатологии. 2004. - № 1. - С. 10-19.

61. Коровин А .Я., Выступец В.В., Зайченко Д.Н., Сергеев П.С., Митьков А.Д. Эндоскопическая холецистэктомия при осложненном деструктивном холецистите // Эндоскопическая хирургия. 2000. - №2. -С. 6.

62. Криворотов H.A., 1941; Цит. по Шапошников В.И. (1969).

63. Кригер А.Г., Ржебаев К.Э., Воскресенский П.К., Суходулов A.M., Череватенко A.M. Опасности, ошибки, осложнения при лапароскопических операциях на жёлчных путях // Анналы хирургической гепатологии. 2000. - № 1. - С. 90-98.

64. Кригер А.Г., Горский В.А., Шуркалин Б.К. и др. Внутрибрюшинное желчеистечение после холецистэктомии // Хирургия. 2001. - №11. - С. 44-46.

65. Кудрявцев Б.П., Мирошин С.И., Семенов C.B., Снигоренко A.C., Сидорович И.А. Озонотерапия распространенного перитонита в раннем послеоперационном периоде // Хирургия. 1997. - №3. - С. 36-41.

66. Кузин М.И., Дадвани С.А., Сорокина М.И. Лечение перитонита с полиорганной недостаточностью // Хирургия. 1994. - № 5. - С. 8-13.

67. Кулаков В.И., Мурашко Л.Е., Бурлев В.А. Клинико-биохимические аспекты патогенеза гестозов // Акушерство и гинекология. 1995. - №5. -С. 3-5.

68. Купреева М.С. Комплексная оценка состояния основных звеньевгомеостаза при остром желчном перитоните // Автореф. дис. . канд. мед. наук (14.00.27). Краснодар, 2009. - 22 с.

69. Лакин Г.Ф. Биометрия. М.: «Высшая школа». - 1994. - 352 с.

70. Левит Д.А., Лейдерман И.Н. Острое катаболическое состояние при синдроме системного воспалительного ответа различной этиологии. Попытка клинического анализа // Вестник интенсивной терапии. 2006. - №2. - С. 9-14.

71. Лейдерман И.Н. Ранняя диагностика и методы коррекции синдрома гиперметаболизма у больных с полиорганной недостаточностью: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Уральская государственная медицинская академия. Екатеринбург, 1997. - 29 с. ^

72. Литвинов Р.И., Харин Г.М. Биохимические и морфологические критерии диссеменированного внутрисосудистого свертывания крови // Казанский медицинский журнал. 2001. - №2. - С. 122-127.

73. Лобанков В.М., Слизько С.И., Анискевич В.Ф., Коновков В.В. Внутрибрюшинные осложнения лапароскопической холецистэктомии // Анналы хирургической гепатологии. 1998. - №3. - С. 79-80.

74. Лужников Е.А. Современные принципы детоксикационной терапии острых отравлений // Анестезиология и реаниматология. 1998. - №6. -С. 4-6.

75. Лукьянова Л.Д. Молекулярные механизмы гипоксии и современные подходы фармакологической коррекции гипоксических нарушений //

76. Матер, науч. конф. «Фармакотерапия гипоксии и её последствий при критических состояниях». СПб., 2004. - С. 36-39.

77. Лысенков С.П., Мясникова В.В., Пономарев В.В. Неотложные состояния и анестезия в акушерстве. Клиническая физиология и фармакотерапия. Майкоп: ООО «Качество», 2002. - 604 с.

78. Лычев В.Г. Диагностика и лечение диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови. 2-е изд. перераб. и доп. -Н.Новгород: Изд-во НГМА, 1998. - 191 с.

79. Мазинг Ю.А. Нейтрофильные гранулоциты и системы защиты организма // Архив патологии. 1991. - № 9. - С. 70-73.

80. Майстренко H.A., Мовчан К.Н., Волков В.Г. Неотложная абдоминальная хирургия: Практикум.- СПб.: Питер.-2002. 304 с.

81. Малахова М.Я. Метод регистрации эндогенной интоксикации. СПб.: СПбМАПО, 1995. - 35 с.

82. Малахова М.Я. Эндогенная интоксикация как отражение компенсаторной перестройки обменных процессов в организме // Эфферентная терапия. 2000. - №4. - С. 3-14.

83. Малюгина Т.А. Желчный перитонит. М.: Медицина, 1973. - 256 с.

84. Малярчук В.И., Пауткин Ю.Ф., Климов А.Е., Плавунов Н.Ф., Хусейн З.А. Отдаленные результаты хирургического лечения рубцовых стриктур желчных протоков // Вестник РУДН. 2003. - №3. - С. 14-17.

85. Марков Х.М. Окись азота в физиологии и патологии почек // Вестник РАМН. 1996. - №7. - С. 73-78.

86. Марков Х.М. О биорегуляторной системе L-аргинин-окись азота // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. 1996. - №1. - С. 34-39.

87. Марков Х.М. Окись азота и окись углерода — новый класс сигнальных молекул // Успехи физиологических наук. 1996. - №4. - С. 30-43.

88. Мартов Ю.Б., Подолинский С.Г., Кирковский В.В., Щастый А.Т. Распространенный перитонит. Основы комплексного лечения. М.: Изд-во «Триада-Х», 1998. - 144 с.

89. Марусанов В.Е., Михайлович В.А., Доманская И.А., Гуло C.JI. Характеристика стадий эндогенной интоксикации // Эфферентная терапия. 1995.- №2. - С. 26-30.

90. Маслякова Г.Н. Сущность и значение ДВС-синдрома при перитоните // Хирургия. 2002. - №1. - С. 21-24.

91. Маянский Д.Н. Клетка Купфера и система мононуклеарных фагоцитов. Новосибирск, 1981.

92. Маянский А.Н., Маянский Д.Н. Очерки о нейтрофиле и макрофаге. -Новосибирск. 1983. - 256 с.

93. Маянский А.Н., Пикуза Ш.И. Клинические аспекты фагоцитоза. -Казань. 1993.

94. Медведев Ю.В., Толстой А.Д. Гипоксия и свободные радикалы в развитии патологических состояний организма. М.: «Терра-К и Промоушн», 2000. - 128с.

95. Медвинский И.Д Гестоз: новые аспекты старой проблемы // Материалы IV Росс, форума «Мать и дитя». Ч. 1. М, 2002. - С. 398-400.

96. Меерсон Ф.З. Антиоксидантные факторы организма как система естественной профилактики стрессорных повреждений // Физиология адаптационных процессов. М.: Наука, 1986. - С. 607-619.

97. Меньшиков В.В., Делекторская Л.Н., Золотницкая Р.П. Лабораторные исследования в клинике: Справочник / Под ред.

98. B.В.Меньшикова. М: Медицина. - 1987. - 368 с.

99. Миронов П.И., Нигматуллин И.М., Гумеров А.А., и др. Хемилюминисценция крови и мочи при распространенном аппендикулярном перитоните у детей // Хирургия. 1999. - №2. - С. 4445.

100. Мишин В.Ю., Бабаев Д.Р. Осложнения лапароскопической холецистэктомии и пути их профилактики // Третий конгресс ассоциации хирургов имени Н.И. Пирогова. 2007. - http: // expo. medi.ru / surgOl/ Surgl303.htm.

101. Морозов Ю.В. Основы высшей математики и статистики. М.: Медицина. - 2001. - С. 232.

102. Мустафина Ж.Г., Крамаренко Ю.С., Кобцева В.Ю. Интегральные гематологические показатели в оценке иммунологической реактивности организма у больных с офтальмопаталогией // Клиническая лабораторная диагностика. 1999. - №5. - С.47-49.

103. Наджимужинов К.Н., Хакимов 3.3., Аширметов А.Х. Особенности действия некоторых лекарственных веществ при экспериментальном перитоните у крыс // Медицинский журнал Узбекистана. 1982. - №8.1. C. 52-53.

104. Новицкий В.В., Рязанцева Н.В., Степовая Е.А., Федорова Т.С., КравецЕ.Б., Иванов В.В., Жаворонок Т.В., Часовских Н.Ю.,

105. Чудакова О.М., Бутусова В.Н., Яковлева Н.М. Молекулярные нарушения мембраны эритроцитов при патологии разного генеза являются типовой реакцией организма: контуры проблемы // Бюллетень сибирской медицины. 2006. - №2. - С. 62-67.

106. Ноздрачев А.Д. (ред.) Общий курс физиологии человека и животных. В 2 кн. Кн. 2. Физиология висцеральных систем. М.: Высш. шк., 1991. - 528 с.

107. Одыванова JI.P., Сосунов A.A., Гатчев Я. и др. // Успехи современной биологии. 1997. - Т. 117. - С. 374-389.

108. Олисов О.Д., Кубышкин В.А. Травма жёлчных протоков и её последствия // Анналы хирургической гепатологии. 2005. - №1. -С. 113-121.

109. Руднов В А. // Русский медицинский журнал. 2000. - №1. - С. 4-10.

110. Панин JI.E. Биохимические механизмы стресса. Новосибирск, 1983.

111. Панченкова Л.А., Трошина Е.А., Юркова Т.Е. Синдром эутиреоидной патологии в клинике внутренних болезней // Российские медицинские вести. 2003. - № 1. - С. 11-15.

112. Панцырев Ю. М, Лагунчик Б. П., Ноздрачев В. И. Хирургическое лечение острого холецистита, осложненного перитонитом, у больных пожилого и старческого возраста // Хирургия. 1990. - №1. - С. 48-52.

113. Петросян Э.А., Сергиенко В.И., Каде А.Х., Петровский А.Н., Любавин А.Н., Погосян А.Э., Горбов Л.В., Бабаева Г.А. Способ моделирования желчного перитонита / Патент РФ №2175784 от 10.11.2001., Бюл., 2001, № 31.

114. Пигаревский В.Е. Зернистые лейкоциты и их свойства. М. - 1978.

115. Повиляева Т.Л. Комплексное применение натрия гипохлорита и внутривенного лазерного облучения крови в лечении интоксикационного синдрома при желчном перитоните // Автореф. дис. . канд. мед. наук (14.00.27). Краснодар, 2005. - 21 с.

116. Помещик Ю.В. Применение внутривенного лазерного облучения крови на фоне применения натрия гипохлорита натрия в лечении желчного перитонита // Автореф. дис. . канд. мед. наук (14.00.27). -Краснодар, 2005. 15 с.

117. Попова Т.С. и др. Парентеральное и энтеральное питание в хирургии.

118. Москва. «М-СИТИ». 1996. - С. 224.

119. Попова Т.С. и др. Нутритивная поддержка больных в критических состояниях. Москва, «М-Вести», 2002. С. 319.

120. Пугаев A.B., Гордеев П.С., Багдасаров В.В., и др. Результаты лапароскопической холецистэктомии // Хирургия. 1997. - №5. - С. 3234.

121. Пчельникова Е.Ф., Иванов Е.П., Петухов И.А., Петрова Н.М. Тромбоцитарное звено системы гемостаза при разлитом перитоните // Здравоохранение Белоруссии. 1990. - №11. - С. 15-19.

122. Раби К. Локализованная и рассеянная внутрисосудистая коагуляция. М.: Медицина, 1974. - 127 с.

123. Радионов В.В., Ницэ А.Л. Перитонит как осложнение острого деструктивного холецистита // Вестник хирургии. 1994. - №7-12. -С. 136-139.

124. Репина М.А. Гестоз как причина материнской смертности // Журн. акушерства и жен. болезней. 2000. - № 3. - С 11-18.

125. Реутов В.П. // Успехи биол. химии. 1995. - Т. 35. - С. 189-228.

126. Реутов В.П., Сорокина Е.Г. NO-синтазная и нитритредуктазная компоненты цикла оксида азота // Биохимия. 1998. - Т. 63. - С. 10291040.

127. Реутов В.П., Сорокина Е.Г., Охотин В.Е., Косицын Н.С. Циклические превращения оксида азота в организме млекопитающих. М., 1998.

128. Реутов В.П., Дьяконова Т.Л. // Роль нейромедиаторов и регуляторных пептидов в процессах жизнедеятельности. М., 1999. - С. 188-190.

129. Реутов В.П. Медико-биологические аспекты циклов оксида азота и супероксидного анион-радикала // Вестник РАМН. 2000. - №4. - С.35-41.

130. Ромейс Б. Микроскопическая техника. М.: Изд-во иностранной литературы, 1953. - 515 с.

131. Рошкован Б.А Определение мочевины в крови / Сборник научных работ Витебского медицинского института. 1957. - Вып. 8. - С. 108.

132. Рязанцева Н.В., Новицкий В.В., Кублинская М.М. Изменения липидной фазы мембраны эритроцитов при параноидной шизофрении // Бюллетень экспериментальной биологии. 2002. - № 1.-С.98-101.

133. Савельев B.C. Гельфанд Б.Р.Инфекция в абдоминальной хирургии: настоящее и будущее проблемы // Вестник хирургии. 1990. - №6. -С. 3-8.

134. Савчук Б.Д. Гнойный перитонит // М.: Медицина, 1979. 184 с.

135. Саенко A.B. Оценка состояния фибрина для определения давности механической травмы // Актуальные вопросы теории и практики судебной медицины. Сбор, научн. работ, М., 1998. - С. 71-72.

136. Самойлова К.А., Сиомов С.А., Оболенская К.Д. и др. // Вестник хирургии. 1989. - № 12. - С. 51-54.

137. Саркисов Д.С., Пальцев М.А. Новые данные о функциональной морфологии лейкоцитов при гнойно-септических процессах // Архив патологии. 1992. - № 1. - С. 3-8.

138. Саркисов Д.С. (под ред.). Микроскопическая техника: Руководство для врачей и лаборантов. М.: Медицина, 1996. - 543 с.

139. Северина И.С. Растворимая гуанилатциклаза в молекулярном механизме физиологических эффекторов оксида азота // Биохимия. -1998,-№7. С. 939-947:

140. Секамова С.М., Бекетова Г.Л. Морфология печени при экспериментальном шоке // Архив патологии. 1985. - №12. - С. 939947.

141. Сидоренко Е.В. Методы математической обработки в психологии. СПб.-"Речь".-2000.-С. 350.

142. Сидоров П.И. Психосоматическая медицина, / П.И.Сидоров, А.Г.Соловьев, И.А.Новикова. 2006. - 564 с.

143. Симоненков А.П., Федоров В.Д. О генезе нарушения микроциркуляции при тканевой гипоксии, шоке, и диссеминированном внутрисосудистом свертывании крови // Анест. и реаним. 1998. - № 4. -С. 16-19.

144. Симонян К.С. Перитонит. М.- "Медицина". 1971. - 240 с.

145. Скворцов В. В. Пероксидация липидов и антиоксидантная система в гепатологии // Гепатология. 2003. - №3. - С. 7-13.

146. Скипенко О.Г. Хирургия печени, жёлчных путей и поджелудочной железы: прошлое, настоящее и будущее // Анналы РНЦХ РАМН. 2003. -№12.-С. 59-61.

147. Совцов С.А. Основные принципы формирования клинического диагноза при перитонитах // Хирургия. 2001. - №2. - С. 18-20.

148. Соколов A.A., Вельских А.Н. Технологические основы активных методов гемокоррекции // Эфферентная терапия (в комплексном лечении внутренних болезней) / под ред. A.JI. Костюченко. СПб. -2000. - С. 425.

149. Стокигт Ж.Р.Синдром эутиреоидной патологии: современное состояние проблемы // Болезни щитовидной железы. Пер. с англ. / под ред. Л.И. Бравермана. М.: Медицина. - 2000. - 432 с.

150. Стражеско Н.Д., 1922; Цит. по Шапошников В.И. (1969).

151. Струков А.И., Петров В.И., Пауков B.C. Острый разлитой перитонит. -М. 1987.

152. Струков А.И. Общая патология человека в 2-х томах. М., 1990. -260 с.

153. Судаков К.В. Индивидуальность эмоционального стресса // Журн. неврологии и психиатрии. 2005. - № 2. - С. 4-12.

154. Сухопара Ю.Н., Майстренко H.A., Тришин В.М. Основы неотложной лапароскопической хирургии. СПб.: ЭЛБИ-СПб. - 2003. - 192 с.

155. Ташев Х.Р., Аваков В.Е., Сафаров Х.О. Эндогенная интоксикация у больных с острым распространенным перитонитом и проблемы ее коррекции // Хирургия. 2002. - № 3. - С. 38-41.

156. Теннис Р. Биомембраны: Молекулярная структура и функция. М:Мир. 1997. 624 с.

157. Терещенко И.П., Кашулина А.П. Роль системы нейтрофильных гранулоцитов в формировании особенностей развития патологического процесса // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. -1993.-№4. -С. 56-60.

158. Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., Юрасов A.B. Желчный перитонит как причина лапаротомии после лапароскопической холецистэктомии. // Материалы IV конференции хирургов-гепатологов. Тула, 1996. С. 303.

159. Ткаченко Б.И. (ред.) Основы физиологии человека. Т.1. СПб: Международный фонд истории науки. - 1994. - 567 с.

160. Тогайбаев A.A., Кургузкин A.B., Рикун И.В. Способ диагностики эндогенной интоксикации // Лабораторное дело. 1988. - №9. - С. 22-24.

161. Тодоров И. Клинические лабораторные исследования в педиатрии. София, "Медицина и физкультура". 1968. - 1064 с.

162. Толкач А.Б., Рейс Б.А., Долгих В.Т., Конвай В.Д., Шикупова Л.Г., Малыхин А.Г., Ктениди Л.И. Нарушение метаболизма пуринов у больных перитонитом, осложнившимся сенсисом // Анестезиология и реаниматология. 2000. - № 3. - С. 38-41.

163. Томашук И.П., Кукуруз Я.С., Томашук И.И. Лечение инфекционно-раневых перитонитов // Анналы хирургической гепатологии. 1998. -№3. - С. 287.

164. Трофимов В.М., Зубарев П.Н., Бисенков Л.Н. Неотложная хирургия груди и живота. Руководство для врачей. М.: Гиппократ. - 2002. - 512с.

165. Трошин В.Д. Стресс и стрессогенные расстройства. М., 2007. -779с.

166. Тутельян В.А., Суханов Б.П. Биологически активные добавки в питании человека (оценка безопасности, характеристика, применение в профилактической и клинической медицине). Томск: НТЛ, 1999. -296 с.

167. Усенко Л.В., Мальцева Л.А. Эндотоксикоз: современный взгляд на проблему. // Мистецво лисування. 1999. - №9. - С. 13-15.

168. Хамидуллина А.Р. Влияние антигипертензивных средств на показатели обмена оксида азота у больных артериальной гипертонией // Автореф. дис. . канд. мед. наук (14.00.27). Казань, 2010. - 21 с.

169. Хлебников В.А., Терехина M.А., Платов Л.Ф. Диагностика степени повреждения печени у больных холелитиазом // Материалы IV конференции хирургов-гепатологов. Тула, 1996. - С. 327-328.

170. Фёдоров В.Д. Лечение перитонита. М.: 1974. - 224 с.

171. Федоровский Н.М., Каперская К.С., Куренков Д.В., Смоляр A.B. Связывающая способность альбумина в оценке эндотоксемии // Вестник интенсивной терапии. 1998. - №4. - С. 21.

172. Федоровский Н.М. Непрямая электрохимическая детоксикация: Пособие для последипломной подготовки врачей. М.Медицина, 2004. - 144 с.

173. Хитров Н.К. Нервная трофика и воспаление // Воспаление / под ред. В .В. Серова и B.C. Паукова. М. -"Медицина". - 1995. - 640 с.

174. Хитров Н.К. Реакция сосудов в очаге воспаления // Воспаление / под ред. В.В. Серова и B.C. Паукова.- М. "Медицина". 1995. - 640 с.

175. Чернов В.Н., Велик Б.М., Пшуков Х.Ш. Прогнозирование исхода и выбор хирургической тактики при распространенном гнойном перитоните // Хирургия. 2004. - №3. - С. 47-50.

176. Чин У.У., Йен П.М. Молекулярные механизмы внутриядерного действия тиреоидных гормонов // Болезни щитовидной железы, пер. с англ. / Под ред. Л.И. Бравермана. М.: Медицина. - 2000. - 432 с.

177. Шакиров Д.Ф., Самсонов В.М., Кудрявцев В.П., Гильманов А.Ж. Исследование кислотной и осмотической резистентности эритроцитов у рабочих нефтехимического производства // Клиническая лабораторная диагностика. 2003. - №7. - С.21-23.

178. Шуркалин Б.К., Кригер А.Ф., Филлер А.П. Осложнения при лапароскопической холецистэктомии // Эндоскопическая хирургия.-1998. №4.-С. 12-16.

179. Шутеу Ю., Бэндил А., Кафрицэ А., и др. Шок. Терминология и классификации. Шоковая клетка. Патофизиология и лечение. -Бухарест, "Военное издательство", 1981. 424 с.

180. Amendolara М., Perri S., Pasquale Е., Biasiato R. Surgical treatment in acute cholecystitis emergencies // Chir Ital. 2001. - Vol. 53. - №3.- P. 375381.

181. Amorotti C., Mosca D., Di Blasio P. Spontaneous and postoperative bile peritonitis. Surgical technique // Minerva Chir. 2002. - Vol. 57. - №1. -P. 41-49.

182. Baue A E., Durban K, Faist E. // Shock. 1998. - Vol. 10. - №2. - P. 7989.

183. Baylis C., Bloch J. Nitric oxide in renal physiology and pathophysiology //Nephrol. Dial. Transplant. 1996. - Vol. 11. - P. 1955-1957.

184. Beauvais F., Michel L., Dubertret L. // J. cell. Physiol. 1995. - Vol. 165. -P. 610-614.

185. Beckman J.S., Ye Y.Z., Chen J., Conger K.A. // Adv. Neurol. 1996. -Vol. 71.-P. 339-354.

186. Beissert M., Wittenberg G., Sandstede J., Beer M., Tschammler A., BurghardtW. Metallic stents and plastic endoprostheses in percutaneous treatment of biliary obstruction // Z. Gastroenterol. 2002. - Vol. 40. - P.503-510.

187. Bernard C. Lecons sur les phenomens de la vie communes aux animaux ethaus vegetaux. Paris, 1878.

188. Bloos F.M., Moris H.M., Neal A.M. et al. Sepsis depressed the metabolic oxygen reserve of the coronary circulation in mature sheep // Am. J. Respir. Crit. Care Med. 1996. - Vol. 153. - № 5. - P. 1577-1584.

189. Bmehl R.E., Moore K.L., Lorant D.E., Borregaard N., Zimmerman G.A., McEver R.P., Bainton D.F. Leukocyte activation induces surface redistribution of selectin glycoprotein ligandl // J. Leukoc. Biol. 1997. -Vol. 61.-№4.-P. 489-499.

190. Bone R.C. Immunologic Dissonance: a continuing evolution in our understanding of the systemic inflammatory response syndrome (SIRS) and the multiple organ dysfunction syndrome (MODS) // Ann. Intern. Med. -1996. Vol. 125. - №8. - P. 680-687.

191. Bone R.C., Grodzin C.J., Balk R.A. Sepsis: a new hypothesis for pathogenesis of the disease precess // Clinics in Chest Medicine. 1996. -Vol. 17.-№2.-P. 115-125.

192. Bone RC. Immunologic dissonance: a continuing evolution in our understanding of the systemic inflammatory response syndrome (SIRS) and the multiple organ dysfunction syndrome (MODS) // Ann. Intern. Med. -1996. Vol. 125. - №8. - P. 690- 691.

193. Bravo A.A., Shetu S.G., Chopra S. Liver biopsy // N. Engl. J. Med. -2001.-Vol.344.-P. 495-500.

194. Brent G. The molecular basis of thyroid hormone actions // N. Engl. J. Med. 1994. - Vol. 331. - P. 847 - 853.

195. Burmester E., Niehaus J., Leineweber T., Huetteroth T. EUS-cholangio-drainage of the bile duct: report of 4 cases // Gastrointestinal endoscopy. -2003. Vol.57. - № 2. - P.246-251.

196. Cannon W. The wisdom of the body. New York, 1929.

197. Carrillo E.H., Reed D.N. Jr., Gordon L., Spain D.A., Richardson J.D. Delayed laparoscopy facilitates the management of biliary peritonitis inpatients with complex liver injuries // Surg Endosc. 2001. - Vol. 15. - №3. -P. 319-322.

198. Cerra F. Applied nutrition in ICU patients: a consensus statement of the American College of Chest Physicians. Chest. 1997. - Vol. 111. - P. 769778.

199. Cerra F. Multiple Organ Failure Syndrome // Hosp. Pract. 1990. - Vol. 25.-P. 169- 176.

200. Chartrain N.A., Geller D.A., Koty P.P. et al. // J. biol. Chem. 1994. -Vol. 269. - P. 6765-6772.

201. Chen C.Y., Lin X.Z. Percutaneous and endoscopic management of bile leak following endoscopic stone retrieval a case report // Hepatogastro-enterology. - 1999. - Vol.46. - P. 2199-2201.

202. Cooke J. P. J. Vase. Med. 1999. - Vol. 4. - P. 57-60.

203. Cunneen J. et al. The Puzzle of Sepsis: Fitting the Pieces of the Inflammatory Response With Treatment // Shock. 2004. - Vol. 15. -№1. - P. 18-44.

204. Darco R., Archompong F.Q. The microflora of bile in Chanoians // West. Afr. J. Med. 1994.-Vol. 13.-№2.-P. 113-115.

205. Davis, K.L., Martin, E., Turko, I.V., Murad, F. // Annu. Rev. Pharmacol. Toxicol. 2001. - Vol. 41. - P. 203-236.

206. DeGroot L.J. Dangerous dogmas in medicine: the nonthyroidal illness syndrome // J. Clin. Endocrinol. Metab. 1999. - Vol. 84. - P. 151-164.

207. Dimasscio P., Sundauist A.R., Devasagayam T.P., The reaction of peroxynitrite wuth tert-butyl hydroperoxide products singlet molecularoxygen // Biol Chem. 1997. - Vol. 378. - P. 1071-1074.

208. Dong Y.L., Sheng C.Y. Metabolic abnormalities of mitochondrial redox potential in postburn multiple system organ failure // Burns. 1992. - Vol. 18. -№4. - P. 283-286.

209. Fast D J., Lynch R.C., Leu R.W. // J. Interferon Res. 1993. - Vol. 13. - P. 271-278.

210. Feinstein D. L., Galea E., Cermak L. et al. // J. Neurochem. 1994. - Vol. 62.-P. 811-814.

211. Frears E.R., Zhang Z., Blake D.R. et al. // FEBS Lett. 1996. - Vol. 381. -P. 21-24.

212. Gallin J.I., Goldstein I.M., Snyderman R. Inflammation. Basic principles and clinical correlates. Raven Press Ltd. - New York. - 1992.

213. Gama-Odrigues J., Bresciani C., Seid V.E. Videolaparoscopic management of percutaneous liver biopsy complications // Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2001. -V01. 11. - №2. - P. 134-138.

214. Garcia-Tsao G., Boyer J.L. Outpatient liver biopsy: how safe is it? // Ann. Intern. Med. 1993.-Vol. 118.-P. 150-153.

215. Gil T., Ipsen J.H., Mouritsen O.G., Sabra M.C., Sperotto M.M., Zuckermann M.J. Theoretical analysis of protein organization in lipid membranes. // Biochim. Biophys. Acta. 1998. - Vol. 137. - P. 245-266.

216. Glass C., Holloway J. Regulation of gene expression by the thyroid hormone receptor // Biochim. Biophys. Acta. 1990. - Vol. 1032. - P. 157176.

217. Goodwin S.C., Bittner C.A., Patel M.C., Noronha M.A., Chao K., Sayre J. W. Technique for reduction of bile peritonitis after T-tube removal in liver transplant patients // Journal of Vascular and Interventional Radiology. -1998. Vol. 9. - P. 986-990.

218. Green L.C., Wagner D.A., Glogowski J.G. Analysis of nitrate, nitrite and 15-Nnitrate in biological fluids // Anal. Biochem. 1982. - Vol. 126. - №1. -P. 131-138.

219. Griffen M, Ochoa J., Boulanger B.R. A minimally invasive approach to bile peritonitis after blunt liver injury. Am Surg. Mar. 2000. - Vol. 66. - № 3.-P. 309-312.

220. Grimble R.F. Interactions between nutrients, pro-inflammatory cytokines and inflammation // Clin. Sci. 1996. - Vol.91. - P. 121-130.

221. Hambleton J., Leung L.L., Levi M. Coagulation: Consultative Hemostasis // Hematology. 2002. - Vol. 45. - P 335-352.

222. Hasukic S., Mesic D., Dizdarevic E., Hadziselimovic S., Bazardzanovic M., Bojanic V. Resons for reoperation after laparoscopic cholecystectomy // Med. Art. 2000. - Vol. 54. - №1. - P. 25-27.

223. Hegstad A.C., Rordam S., Bock S., Klafstad P.C. Laparoscopic cholecystectomy // Tidsskr. Nor Laegeforen. 1998. - Vol. 30. - №11. - P. 1686-1690.

224. Heinz G., Geppert A , Delle Karth G et al // Intensive Care Med. 1999. -Vol 25. -№6. - P. 620-624.

225. Hensel M., Volk T., Docke W. D. et al // Anesthesiology. 1998. - Vol. 89. -№1. - P. 93-104.

226. Hietaranta A, Kemppamen E, Puolakkainen P et al. // Pancreas 1999. -Vol. 18. - №4.-P. 385-391.

227. Hiltebrand L.B., Krejci V., Banic A., Erni D., Wheatley A.M., Sigurdsson G.H. Dynamic study of the distribution of microcirculatory blood flow in multiple splanchnic organs in septic shock // Crit Care Med. 2000. -Vol. 28.-№9.-P. 3233-3241.

228. Hiltebrand L.B., Krejci V., ten Hoevel M.E., Banic A., Sigurdsson G.H. Redistribution of microcirculatory blood flow within the intestinal wall during sepsis and general anesthesia // Anesthesiology. 2003. - Vol. 98. -№3.- P. 658-669.

229. Holecek M, Sprang L., Skopec F et al. // Amer. J. Physiol. 1997. - Vol. 273. - №6. -P. 1052-1058.

230. Hoskovec D., Antos F. Biliary peritonitis // Rozhl. Chir. 2000. - Vol. 79. - №7. - P. 286-290.

231. Ischiropoulos H., Zhu L, Beckman J.S. // Arch. Biochem. Biophys. -1992. -Vol. 298.-P. 446-451.

232. Ischropolous H., Zhu L, Chen J. et al. //Acta Biochem. Biophys. 1992. -Vol. 298.-P. 431-437.

233. Jaffe M. // Zschr. phys. chem. 1886. - Vol. 10. - P.391.

234. Janes Ch.H., Lindor K.D. Outcome of patients hospitalized for complications after outpatient liver biopsy // Ann. Intern. Med. 1993. - Vol. 118.-P. 96-98.

235. Kang S.-B., Han H.-S., Min S.K., Lee H.K. Nontraumatic Perforation of the Bile Duct in Adults // Arch. Surg. 2004. - Vol. 139. - P. 1083-1087.

236. Karoui H., Hogg N., Frejaville K. et al. // J. biol. Chem. 1996. - Vol. 271.-P. 6000-6009.

237. Knowels P., Moncada S. Nitric oxide synthases in mammals // Biochem J. 1994. - Vol. 298. - P. 819-820.

238. Koch M.A., Hasser E.M., Schadt J.C. // Amer. J. Physiol. 1995. - Vol. 37. - P. 171.

239. Kohler R., Millian R., Bonner B., Louw A., Bornman P.C. Laparoscopic treatment of an isolated gallbladder rupture following blunt abdominal trauma in a schoolboy rugdy player // Br. J. Sports. Med. 2002. - Vol. 36. -P. 378-379.

240. Koshland D.E. // Science. 1992. - Vol. 258. - P. 1861.

241. Lee S.G., Ko G.-I., Gwon D.I., et al. Living donor liver transplantation: complications in donors and interventional management // Radiology. 2004. - Vol. 230. - P. 443-449.

242. Levy R., Dana R., Hazan I., Levy I., Weber G., Smoliakov R., Pesach I., Riesenberg K., Schlaeffer F. Elevated cytosolic phospholipase A(2) expression and activity in human neutrophils during sepsis // Blood. 2000. -Vol. 95. - P. 660-665.

243. Ludwig LL, McGloughlin MA, Graves TK, Crisp MS. The surgical treatment of bile peritonitis in 24 dogs and 2 cats: A retrospective study (1987-1994) // Vet Surg. 1997. - Vol. 26. - P. 90-98.

244. Malison D.L., Maeda C.Y., Bachman T.D. et al. // Hypertension. 1998. -Vol. 31.-P. 15-20.

245. Manegold P.C., Hutter J., Pahernik S.A., Messmer K., Dellian M. Platelet-endothelial interaction in tumor angiogenesis and microcirculation // Blood. -2003. Vol. 101. - P. 1970 - 1976.

246. Marino P.L. The ICU book. Baltimore etc.: Williams & Wilkins, 1996. -623 p.

247. Mercado M.A., Chan C., Orozco H., Hinojosa C.A., Tinajero J.C., Santamaría Galeotti L.N., Alarcón Mora L.E., Reyes J.M. Bile duct reconstruction after iatrogenic injury in the elderly // Ann. Hepatol. 2004. -Vol. 3. - №4. - P. 160-162.

248. Moncada S. // J. Hypertens. 1994. - Vol. 12. - Suppl. 10. - P. 535-539.

249. Moncada S., Higgs A. The L-arginine-nitric oxide pathway // New Engl. J. Med. 1993. - Vol. 329. - P. 2002-2012.

250. Moncada S., Higgs E. A. // FASEB J. 1995. - Vol. 9. - P. 1319-1330.

251. Moreno J.J., Pryor W.A. J. Chem. Res. Toxicol. 1992. - Vol. 5. - P. 425431.

252. Mowry R.W. // J. Nat. Cancer Inst. 1952. - Vol. 13. - P.230.

253. Murphy G., Reynolds J.J., Bretz U., Baggiolini M. Collagenase is a component of the specific granules of human neutrophil leucocytes // Biochem. J. 1977. - Vol. 62. - № 1. - P. 195-197.

254. Myers P. et al. Vasorelaxant properties of the endotheliumderived relaxing factor more closely resemble S-nitrocysteine than nitric oxide // Nature. 1990. - Vol. 345. - P.161-163.

255. Nakaki T., Kato R. // Jap. J. Pharmacol. 1994. - Vol. 66. - P. 167-171.

256. Nathens AB, Bitar R, Watson RW, et al. Thiol-mediated regulation of ICAM-1 expression in endotoxin-induced acute lung injury // J Immunol.-1998. Vol. 160. - №6. - P. 2959-2966.

257. Nikulin A. et al. //Verh. Dtsch. Ges. Path. 1976. - Bd.60. - S. 472-473.

258. Nomura Y., Kitamura Y. // Neurosci. Res. 1993. - Vol. 18. - P. 103-107.

259. Noris M. et al. Increased nitric oxide formation in reccurent thrombotic microangiopathies: a possible mediator of microvascular injury // Am. J. Kidney Dis. 1996. - Vol. 27. - № 6. - P. 790-796.

260. Numata M., Nakayama M., Nimura S. Association between an increased surface area of peritoneal microvessels and a high peritoneal solute transport rate // Perit. Dial. Int. 2003. - Vol. 23. - №2. - P. 116-122.

261. Popper H., Mandel E., Mayer H, // Bioch. Zschr., 1937. - Vol. 291. - P. 354.

262. Qian D., Kinouchi T., Kunimoto K. et al. Mutagenicity of the bile of dogs with an experimental model of an anomalous arrangement of the pancreaticobiliary duct // Carcinigenesis. 1993. - Vol. 14. - №4. - P. 743747.

263. Radi R, Beckman J. S, Bush K. M. et al. // J. biol. Chem. 1991. - Vol. 266. - P. 4244-4250.

264. Radomski M.W, Palmer R.M, Moncada S. An L-arginine/nitric oxide pathway present in human platelets regulates aggregation // Proc. Natl. Acad. Sei. USA. 1990. - Vol. 87. - P. 5193-5197.

265. Revhaug A. Acute catabolic states. Berlin: Springer Verlag. - 1996. -299 p.

266. Richter A, Brambs H J. Interventionen an Gallengängen // Interventionelle minimal invasive Radiologie. 1st ed / Ed. Görick J, Bramb H.J. New York: Thieme. - 2001. - P. 58-64.

267. Roberts P.R. Nutrition in the head-injured patients // New Horiz. 1995. -Vol. 3. - P.506-517.

268. Schmidt H.W., Hofmann H, Ogilvie P.The Role of Nitric Oxid in Physiology and Pathophysiology // Eds H.Koprowski, H. Maeda.-Berlin; Heidelberg, 1995. P.75-86.

269. Sciume C., Geraci G., Pisello F., Facella T., Li Volsi F., Modica G. Biliary stent placement for postoperative benign bile duct stenosis: personal experience // Ann. Ital. Chir. 2006. - Vol. 77. - №1. - P. 19-24.

270. Sekido H., Matsuo K., Morioka D., Kunihiro O., Tanaka K., Endo I., Togo S., Shimada H. Surgical strategy for the management of biliary injury in laparoscopic cholecystectomy // Hepatogastroenterology. 2004. - Vol. 51. -P. 357-361.

271. Selye H. Syndrome produce by diverse nouos agent // Nature. 1936. -Vol. 138. - P. 32.

272. Shah R.J., Koehler A., Long J.D. Bile peritonitis secondary to breast cancer metastatic to the gallbladder // Amer. J. Gastroenterol. 2000. - Vol. 95. - №5. - P.1379-1381.

273. Sheen-Chen S., Chen W., Eng H. et al. Bacteriology and antimicrobial choice in hepatolithiasis // Am. J. Infect. Control. 2000. - Vol. 28. - №4. -P.298-301.

274. Sirakov M., Chupetlovski S., Panov T., Iliev I. Biliary peritonitis: retrospective analysis of the disease // Khirurgiia (Sofiia). 2001. - Vol. 57. -№5-6. - P. 19-21.

275. Sistino J.J., Acsell J.R. // J. Extra Corpor. Technol. 1999 - Vol. 31. - №1. -P. 37-43.

276. Sokol R., Hut"an M. Bile leak after surgery of the gallbladder and bile ducts // Rozhl Chir. 1998. - Vol. 77. - №5. - P. 203-205.

277. Sonnenberg van E., D'Agostino H.B., Goodacre B.W. et al. Percutaneous gallbladder puncture and cholecystotomy: results, complications, and caveats for safety // Radiology. 1992. - Vol. 183. - P. 167 - 170.

278. Star R.A. Southwestern Internal Medicine conference: Nitric Oxide // Am. J. Med. Sci. 1993. - Vol. 306. - № 5. - P. 348-357.

279. Stedman E. // Symp. Soc. exp. Biol. 1947. - Vol. 1. - P. 232.

280. Sun D., Aikawa N. //Keio J. Med. 1999. - Vol. 48. - №2 - P. 28-37.

281. Taylor D.E. Oxidative metabolism in sepsis and sepsis syndrome // Journal of Critical Care. 1995. - Vol. 10. - №3. - P. 122-135.

282. Thomson J.M. Blood coagulation and hemostasis. — Chorchhill Livingstone, Edinburgh London, 1985. - P.237.

283. Tracey K., Ceranu A. Cytokines and Metabolism. New York. - 1990. -140 p.

284. Tracey W.R., Nakane M., Pollock J.S. et al. // Biochem. biophys. Res. Commun. 1993. - Vol. 195. - P. 1035-1040.

285. Tseng L.J., Tsai C.C., Mo L.R. et al. Palliative percutaneous transhepatic gallbladder drainage of gallbladder empyema before laparoscopic cholecystectomy // Hepatogastroenlerology. 2000. - Vol. 47. №34. - P. 932936.

286. Vecchio R., Me Fadyen B.V., Ricardo A.E. Bile duct injury: management options during and after gallbladder surgery // Semin. Laparosc. Surg. 1998. -Vol. 5.-№2.-P. 135-144.

287. Walsh R.M., Henderson J.M., Vogt D.P., Brown N. Long-term outcome of biliary reconstruction for bile duct injuries from laparoscopic cholecystectomies // Surgery. 2007. - Vol. 142. - №4. - P. 450-456.

288. Walter R., Schaffner A., Schoedon G. // Ibid. 1994. - Vol. 202. - P.450-455.

289. Watanabe T., Imamurci T. et al.// Patli. Res. Pract. 1979. - Vol. 165. - P. 311-312.

290. Wills V.L., Gibson K., Karihaloot C., Jorgensen J.O. Complications of biliary T-tubes after choledochotomy // ANZ J Surg. 2002. - Vol. 72. - №3. -P. 177-180.

291. Wise D. L., Houghton G. // Chem. Eng. Sci. 1968. - Vol. 23. - P. 12111216.

292. Wood P. L., Choksi S., Bocchini V. J. Neuro Report. 1994. - Vol. 5. - P. 977-980.

293. Yang Z.Y., Dong J.H., Wang S.G., Bie P. Prevention and management of biliary complications following orthotopic liver transplantation // Zhonghua Wai Ke Za Zhi. 2003. -Vol 41. - №4. - P. 260-263.