КОМПЕНСАЦИЯ ФУНКЦИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ ПЕРТЕСА тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.22, кандидат медицинских наук Малахов, Олег Олегович

• Малахов, Олег Олегович
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Малахов, Олег Олегович

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ЛЕЧЕНИЕ ОСТЕОХОНДРОПАТИИ ГОЛОВКИ БЕДРЕННОЙ КОСТИ И ПУТИ КОМПЕНСАЦИИ ФУНКЦИИ. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ.

2.1 ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛИНИЧЕСКОГО МАТЕРИАЛА.

2.2 КЛИНИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ.

2.3 ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА 3. ЛЕЧЕНИЕ БОЛЕЗНИ ЛЕГГА-КАЛЬВЕ-ПЕРТЕСА.

3.1 КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ.

3.2 ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ.

ГЛАВА 4. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛЕЧЕНИЯ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «КОМПЕНСАЦИЯ ФУНКЦИИ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА ПОСЛЕ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЕЗНИ ПЕРТЕСА»

Актуальность темы. Остеохондропатия головки бедренной кости, или болезнь Легга-Кальве-Пертеса, составляет 1,9 % от ортопедической патологии у детей и до 25,3% от заболеваний тазобедренного сустава. По данным литературы, дети заболевают в возрасте 3-9 лет, что можно объяснить сложностью анатомического строения, специфичностью архитектоники и микроциркуляции, особой реактивностью тазобедренного сустава в этом возрасте. Болезнь Пертеса возникает в диспластически измененном тазобедренном суставе. Дисплазия затрагивает все элементы сустава [38,83,135], включая сосудистую сеть и структуры нервной системы.

Лечение болезни Пертеса тем успешнее, чем ранее поставлен диагноз, так как с каждым месяцем течения заболевания методы лечения усложняются и функциональный результат ухудшается [38,145].

В последнее время для своевременной и точной диагностики используют компьютерную, магнитно-резонансную томографию, артроскопию, ультра-сонографию, диагностическую артроскопию и функциональные тесты. Однако, несмотря на это, ошибки в диагностике встречаются весьма часто, что приводит к поздней постановке правильного диагноза, значительно увеличивает срок течения заболевания и требует хирургического восстановления конгруэнтности суставных поверхностей.

В настоящее время известно много вариантов реконструктивных операций, применяемых при болезни Пертеса. Большинство из них направлено на создание благоприятных условий не только для центрации головки бедренной кости, но и достижения конгруэнтности суставных поверхностей, а также для стимуляции репаративных процессов. До настоящего времени с целью стимуляции репарации головки бедренной кости активно использовали различные имплантаты, однако эффективность таких операций зафиксирована у ограниченного числа пациентов. В ЦИТО разработан ряд малоинвазивных методик хирургического лечения, в частности наложение демпферной динамической системы разгрузки тазобедренного сустава, а также ее сочетание с туннелизацией шейки бедренной кости и др. [13,49].

К сожалению, в литературе недостаточно освещены проблемы объективной оценки функциональных результатов лечения.

Существующие в настоящее время системы оценки функциональных результатов лечения [80] основаны на изучении функции только самого тазобедренного сустава, а состояния других звеньев опорно-двигательного аппарата, которые при его поражении страдают, не учитываются. Кроме того, недостаточно оценивают и мышечную систему.

В связи с развитием артроскопической техники появилась возможность визуальной оценки внутрисуставных структур [47,128,137], что в ряде случаев заставляет пересматривать и менять тактику хирургической коррекции, а также программу реабилитации.

Таким образом, в настоящее время не решен ряд вопросов, связанных с диагностикой и лечением болезни Пертеса. Нет работ, в которых были бы приведены сравнительные данные функциональных исходов консервативного и хирургического лечения.

Вопросы дифференцированной тактики послеоперационной реабилитации при остеохондропатии головки бедренной кости практически не отражены в литературе, есть лишь отдельные рекомендации общего характера [13,38,83].

В то же время программы реабилитации, разработанные для консервативного лечения профессором А.Ф. Каптелиным (1969) и дополненные О.М. Калашниковой (1997) и В.Д. Шарпарем (2004), нельзя рекомендовать пациентам, которым показано хирургическое лечение [98].

Все это требует разработки дифференцированных программ реабилитации в послеоперационном периоде с учетом детального изучения динамики функциональных нарушений опорно-двигательной системы.

Цель исследования. Улучшение функциональных исходов остеохонд-ропатии головки бедренной кости после оперативных вмешательств в результате оптимизации процесса компенсации функции тазобедренного сустава средствами реабилитации.

Задачи исследования:

1. Изучение состояния костно-хрящевых структур и мышечной системы при остеохондропатии головки бедренной кости в процессе лечения.

2. Определение показаний к артроскопии при остеохондропатии головки бедренной кости.

3. Разработка методики наложения демпферной динамической системы и тракции при остеохондропатии головки бедренной кости.

4. Разработка дифференцированных программ реабилитации после оперативных вмешательств при остеохондропатии головки бедренной кости.

5. Изучение эффективности программ реабилитации и функционального состояния опорно-двигательного аппарата при остеохондропатии головки бедренной кости после консервативного и хирургического лечения.

Научная новизна

Разработан диагностический алгоритм при остеохондропатии головки бедренной кости, с помощью которого можно определить не только характер структурных изменений в тазобедренном суставе, но и функциональный статус, что позволяет составить дифференцированные программы реабилитации.

Предложена оригинальная схема клинической оценки мышечной силы при болезни Пертеса, а также разработана методика оценки статической выносливости мышц стабилизаторов тазобедренного сустава и таза с учетом классических симптомов Тренделенбурга и Дюшенна.

Установлено, что функциональный статус больных на всех стадиях болезни Пертеса при первичном обследовании соответствует декомпенсации функции (на I - II ст. ИП равен 2,77±1,26 балла, на III - IV ст. - 2,94±1Д4 балла).

Доказано, что при «естественном» течении болезни Пертеса функциональное состояние больных самопроизвольно улучшается, а после консервативного лечения - значительно лучше. Еще более высокие показатели были зафиксированы у больных после применения демпферной системы разгрузки тазобедренного сустава в сочетании с тракцией. Однако достоверные различия были выявлены только при комплексном применении демпферной системы разгрузки и артроскопии тазобедренного сустава.

Подтверждено, что артроскопия позволяет объективно оценить состояние полости сустава и уточнить стадию заболевания, выявить изменение суставного хряща, капсульно-связочных структур и синовиальной оболочки. С её помощью удается устранить механические причины нарушения конгруэнтности суставных поверхностей, спаек, ущемления культи круглой связки, лимбуса и др.

Установлено, что при болезни Пертеса функциональный статус повышается как в результате консервативного лечения, так и при наложении демпферной динамической системы разгрузки тазобедренного сустава в сочетании с разработанной комплексной программой реабилитации. Если же демпферную динамическую систему разгрузки дополняют артроскопией тазобедренного сустава, то функциональный статус улучшается еще больше.

Разработана оригинальная методика использования демпферной системы с аппаратной тракцией при болезни Пертеса (патент РФ № 2005140947/2007) в сочетании с комплексом реабилитационных мероприятий.

Практическая значимость. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм при остеохондропатии головки бедренной кости позволяет сократить срок лечения и улучшить его исход. В практическом здравоохранении система оценки функционального статуса при болезни Пертеса, а также диф6 ференцированные программы реабилитации можно широко использовать. Кроме того, составлен план лечения болезни Пертеса, где учитаны анамнез заболевания, ортопедический статус больного и данные инструментальных методов исследования. Демпферная динамическая разгрузка тазобедренного сустава в сочетании с артроскопией и её использование в комплексе с аппаратной тракцией сокращают срок восстановления структур тазобедренного сустава в 2-3 раза.

Модифицированная система клинической оценки анатомо-функционального состояния тазобедренного сустава позволяет определить характер структурных и функциональных нарушений до и после лечения, а также оценить его эффективность. Разработана программа реабилитации пациентов с болезнью Пертеса с помощью хирургического лечения, состоящая из подготовительного и трех послеоперационных периодов (в системе демпферной динамической декомпрессии тазобедренного сустава, после демонтажа системы и периода дозированной осевой нагрузки на конечность). Применение индивидуальных программ реабилитации больных на различных стадиях болезни Пертеса помогает существенно улучшить результаты хирургического лечения.

Положения, выносимые на защиту:

1. Для определения тактики лечения и составления программы реабилитации при остеохондропатии головки бедренной кости необходимо установить характер структурных изменений в пораженном суставе и оценить функциональный статус пациента.

2. Тракция тазобедренного сустава при остеохондропатии головки бедренной кости с помощью демпферной системы его разгрузки и артроскопи-ческого метода хирургического лечения в сочетании с дифференцированной программой послеоперационной реабилитации позволяет остановить про-грессирование патологического процесса и компенсировать функцию.

Апробация. Основные положения диссертации были обсуждены на научных форумах:

Российский национальный конгресс «Человек и его здоровье», 2004 г.

VI конгресс Российского артроскопического общества, 2005 г.

Вторая научно-практическая конференция травматологов и ортопедов Федерального медико-биологического агентства "Лечение больных с повреждениями и заболеваниями конечностей", 2005 г.

Научно-практическая конференция Союза педиатров России, 2006 г.

IV Международный конгресс по восстановительной медицине и реабилитации, 2007 г.

Научно-практическая конференция Союза педиатров России, 2008 г.

Внедрение в практику. Разработанная нами программа лечения детей при остеохондропатии головки бедренной кости с помощью демпферной динамической системы в сочетании с аппаратной тракцией и программа послеоперационной реабилитации были внедрены в ФГУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова, в ГУН Научный центр здоровья детей РАМН и в Детской клинической больнице № 2 г. Ижевска.

Публикация материалов исследования

1. Использование эндоскопической техники в лечении пациентов с болезнью

Легга-Кальве-Пертеса // Материалы научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии». - С. Петербург, 2004. - с. 352 (соавт. О.А. Малахов, А.В. Иванов).

2. Лечебно-диагностическая артроскопия тазобедренного сустава в клинике детской ортопедии // Материалы VI конгресса Российского артроскопического общества «Травматология и ортопедия России», специальный выпуск. — С. Петербург, 2005. - с. 82-83 (соавт. О.А. Малахов, А.В. Иванов).

3. Комплексная методика лечения болезни Пертеса // Материалы III Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». - М., 2004. - с. 472 (соавт. О.А. Малахов, А.В. Иванов).

4. Малоинвазивные хирургические вмешательства в лечении пациентов с болезнью Легга-Кальве-Пертеса // Материалы IX Российского национального конгресса «Человек и его здоровье». — С. Петербург, 2004. — с. 68 (соавт. О.А. Малахов, А.В. Иванов).

5. Болезнь Легга-Кальве-Пертеса — диагностический взгляд в свете современных эндоскопических технологий // Сборник тезисов V съезда педиатров Узбекистана «Актуальные вопросы педиатрии». — Ташкент, 2004. — с. 356357 (соавт. О.А. Малахов, А.В. Иванов).

6. Лечение болезни Легга—Кальве—Пертеса с использованием артроскопиче-ской техники // Материалы научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России «Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии». — Саратов, 2005. — С. 304 (соавт. О.А. Малахов, А.В. Иванов).

7. Возможности артроскопии при лечении болезни Легга-Кальве—Пертеса // Вестник травматол. и ортопед, им Н.Н. Приорова. - 2005. — №4. — С. 65-68 (соавт. О.А. Малахов, А.В. Иванов).

8. Программа послеоперационной реабилитации при остеохондропатии головки бедренной кости // Научно-практический журнал Союза педиатров России «Вопросы современной педиатрии». - 2006. - Т.5. — № 1. - С. 358 (соавт. М.А. Ерёмушкин).

9. Лечение болезни Легга-Кальве-Пертеса // Научно-практический журнал Союза педиатров России «Вопросы современной педиатрии». — 2006. — Т.5. — № 1. - С. 356-357 (соавт. О.А. Малахов, А.В. Иванов).

10. Методы диагностики и лечения болезни Пертеса // III Международный конгресс «Современные технологии в травматологии и ортопедии». — М., 2006. - Т.2. - С. 395 (соавт. О.В. Кожевников, М.Б. Цыкунов, В.Г. Салтыкова).

11. Теномиотомия подвздошно-поясничной мышцы при хирургическом лечении патологии тазобедренного сустава у детей и подростков // Вестник травматол. и ортопед, им Н.Н. Приорова, 2006, №3. — С. 14-17 (соавт. А.Н. Майоров).

12. Программа послеоперационной реабилитации при остеохондропатии головки бедренной кости // VII Городская научно-практическая конференция «Медицинская реабилитация больных с патологией опорно-двигательной и нервной систем». - М., 2006. - С. 143-144 (соавт. М.Б. Цыкунов, М.А. Ерё-мушкин, О.В. Кожевников).

13. Лечебная физкультура при болезни Пертеса // Нижегородский медицинский журнал «Реконструктивная хирургия и восстановительное лечение в травматологии, ортопедии и комбустиологии». — Нижний Новгород, 2006. — С. 206-208 (соавт. М.А. Ерёмушкин, О.В. Кожевников М.Б. Цыкунов).

14. Динамический ультразвуковой мониторинг в процессе лечения болезни Легга-Кальве-Пертеса // Сборник материалов XI Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» М., 2007. - С. 316 (соавт. О.В. Кожевников, В.Г. Салтыкова).

15. Способ лечения патологии тазобедренного сустава с использованием дополнительных тракционных усилий в системе демпферной динамической разгрузки // Патент на изобретение РФ № 2005140947/2007 (соавт. М.Б. Цыкунов, О.В. Малахов, М.А. Ерёмушкин).

Объем и структура работы

Диссертация (142 страницы) состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и списка литературы, в котором 147 публикаций: 87 - отечественных и 60 - зарубежных авторов. В работе 36 рисунков и 24 таблицы.

Заключение диссертации по теме «Травматология и ортопедия», Малахов, Олег Олегович

Выводы

1. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм при болезни Пертеса состоит из комплекса диагностических мероприятий, объективной оценки функционального статуса, хирургического лечения, программы послеоперационной реабилитации и позволяет восстановить как структуру, так и функцию тазобедренного сустава. Он должен включать комплекс клинических, лучевых и функциональных методов исследования, направленных на выявление структурных и функциональных нарушений.

2. Артроскопия тазобедренного сустава при болезни Пертеса помогает объективно оценить имеющиеся патологические изменения внутрисуставных структур и выявить наличие хондромаляции суставных поверхностей, транс-хондральных переломов, повреждения вертлужной губы и круглой связки, что позволяет уточнить показания к внутрисуставной терапии, при наличии спаек в полости сустава — их рассечь, и поврежденные участки суставного хряща шейвировать.

3. Функциональный статус больных на всех стадиях болезни Пертеса при первичном обследовании соответствует декомпенсации функции (на I—II ИП равен 2,77 ± 1,26 балла, на III—IV - 2,94 ±1,14 балла). При «естественном» течении болезни Пертеса (1-я группа) функциональный статус больных самопроизвольно улучшается, ИП увеличивается с 2,48 ± 1,26 до 3,24 ± 1,19 баллов. После консервативного лечения функциональное состояние больных становится существенно лучше (ИП равен 3,58 ± 1,23 балла). Еще более высокие показатели у больных после применения демпферной системы разгрузки тазобедренного сустава (ИП в 3-й группе равен 3,81 ± 0,94, в 4-й группе —

3,94 ± 0,91 балла), однако достоверные различия налицо только при ком

124 плексном применении демпферной системы разгрузки и артроскопии тазобедренного сустава.

4. Программа реабилитации при болезни Пертеса, направленная на восстановление функции тазобедренного сустава и максимально устраняющая возникающие структурные изменения, состоит из подготовительного и трех послеоперационных периодов (система демпферной динамической декомпрессии тазобедренного сустава, демонтаж системы и заключительный этап с дозированной осевой нагрузкой на конечность). Комплекс реабилитационных мероприятий включает лечебную гимнастику, гидрокинезотерапию, аппаратную тракцию, ручной и подводный массаж, физиотерапию (электростимуляция, ультразвуковая терапия).

5. При болезни Пертеса в результате консервативного лечения (2-я группа) функциональный статус повышается с 2,73 ± 1,25 до 3,58 ± 1,23 балла, прирост ИП составляет 0,85 балла. При наложении демпферной динамической системы разгрузки тазобедренного сустава в сочетании разработанной комплексной программой реабилитации (3-я группа) функциональный статус повышается с 2,75 ± 1,25 до 3,81 ± 0,94 балла, прирост ИП составляет 1,06 балла. Если же демпферную динамическую систему разгрузки дополняют арт-роскопией тазобедренного сустава (4-я группа), то функциональный статус повышается с 2,9 ± 1,2 до 3,94 ± 0,91 балла, а прирост ИП в этом случае равен 1,04 балла. Это позволяет утверждать, что, помимо существенного сокращения срока лечения больных, при использовании указанных хирургических методов в сочетании с дифференцированными программами реабилитации значительно улучшаются функциональные результаты.

Практические рекомендации

1. Наряду с классическими ортопедическими методами клинического исследования при БЛГП следует применять методы оценки выносливости мышц, стабилизаторов тазобедренного сустава и таза. Объективную оценку функционального статуса ребенка обеспечивает модифицированная система, которую нужно дополнять результатами предложенных оригинальных тестов, учитывающих механическую прочность головки бедренной кости. Заключение о характере структурных изменений при остеохон-дропатии головки бедренной кости должно основываться на данных лучевых методов исследования. Оно должно быть комплексным и включать наряду с рентгенографией тазобедренного сустава КТ, МРТ, УЗИ, а по показаниям его необходимо дополнять результатами артро- и ангиографии.

2. Предложенная модифицированная система комплексной оценки функционального состояния детей и подростков при поражении тазобедренного сустава (мануально-мышечное тестирование, оценка выносливости к статическим и динамическим нагрузкам и стандартные двигательные задания, в том числе оценка статической выносливости мышц стабилизаторов тазобедренного сустава и таза с учетом классических симптомов Тренделенбурга и Дюшенна), позволяет не только дифференцированно оценивать функциональный статус, но и проводить динамическое наблюдение в процессе лечения, корректируя программу реабилитации.

3. Полноценную разгрузку тазобедренного сустава при болезни Пертеса обеспечивает применение демпферной динамической системы, которая препятствует возникновению деформации пораженного эпифиза и шейки бедренной кости. Сонографическое исследование кровотока в области пораженного сустава до и после тракции свидетельствует об его активизации.

4. Срок наложения демпферной динамической системы на пораженный сустав при болезни Пертеса следует устанавливать в соответствии с данными, полученными при рентгенологическом исследовании, компьютерной томографии и сонографии. Период разгрузки сустава должен составлять от 4 до 8 мес. Показания к демонтажу системы определяются объективно данными инструментальных исследований.

5. Показаниями к артроскопии является необходимость выявления характера и локализации изменений суставного хряща, капсульно-связочных структур и синовиальной оболочки, объективная оценка состояния полости сустава, уточнение стадии заболевания, устранение механических причин нарушения конгруэнтности суставных поверхностей, спаек, ущемления культи круглой связки. Артроскопия тазобедренного сустава позволяет выявлять характер поражения внутрисуставных структур (наличие хон-дромаляции, спаек, локализации патологического очага) и дает возможность корректировать сроки использования демпферной системы. При поражении суставного хряща опорной поверхности головки или впадины срок увеличивается до момента восстановления суставного покрытия, что должно контролироваться при помощи данных лучевых методов исследования (МРТ и сонография).

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Малахов, Олег Олегович, 2008 год

1. Абалъмасова Е.А., Крюкова Н.Н. Ранняя диагностика болезни Легга-Кальве-Пертеса у детей // Актуальные вопросы травматологии и ортопедии. М., 1979. С. 81-85.

2. Абалъмасова С.А. Остеохондропатия тазобедренного сустава у детей //Руководство для врачей травматологов-ортопедов. М.: Медицина, 1997. Т. 3. - С. 480-490.

3. Андрианов В.Л., Веселовский Ю.А. и др. Межвертельная остеотомия бедренной кости при лечении болезни Пертеса. // Ортопед., травматол. 1987. - №10. - С. 40-44.

4. Аристакесян О.А., Моисеев С.Н. Поляев Б.А., Парастаев С.А., Калашникова О.М. Методика применения средств кенозотерапии при болезни Пертеса.-М., 1994.-С. 11.

5. Архипова Г.П., Лаврова И.Г., Трошина ИМ. Некоторые современные методы статистического анализа в медицине. — М., 1971. — С. 76.

6. Архипов-Балтийский С.В. К вопросу о патогенезе болезни Пертеса. // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. Материалы научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России. С.-Пб., 2005. - С. 339-340.

7. Барсуков Д.Б., Поздникин Ю.И Остеотомия таза по Солтеру в комплексе лечебных мероприятий при болезни Легга-Кальве—Пертеса стяжелым поражением эпифиза // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. С.-Пб., 2005. - С. 288-289.

8. Белокрылое Н.М. Возможности тройной остеотомии таза в реконструктивной хирургии тазобедренного сустава у детей подросткового возраста // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии . -С.-Пб., 2005. С. 297-298.

9. Ю.Беренштейн С.С. Состояние микроциркуляции при остеохондропатии головки бедренной кости у детей // Ортопед, травматол. — 1993. № 4. - С. 57.

10. П.Бунякин Н.И., Ранняя диагностика и комплексное лечение остеохонд-ропатий тазобедренного сустава у детей // Автореферат канд. мед. наук., М., 1991.-С. 23.

11. Бунякин Н.И., Малахов О.А. Принципы ранней диагностики и лечения болезни Пертеса у детей // Сб. научн. работ НИИТО. — Саратов, 1992. -С. 56-58.

12. Ъ.Бунякин Н.И., Малахов О.А. Ранняя диагностика и комплексное лечение остеохондропатии тазобедренного сустава у детей //Тез. докл. Все-союзн. научн. практ. конф. детских ортопедов — травматологов. — Псков, 1991.-с. 87-88.

13. Веселовский Ю.А. Патогенез и раннее консервативное комплексное лечение начальных стадий остеохондропатии головки бедренной кости у детей // Ортопед., травматол. — 1988. — №6. — С. 51—52.

14. Веселовский Ю.А. Ранняя клинико-рентгенологическая диагностика болезни Пертеса у детей // Заболевания и повреждения крупных суставов у детей. Сб. научных трудов ЛНИДОИ им. Г.И. Турнера. Л., 1989. -С. 89-91.

15. Веселовский Ю.А., Садофъева В.И., Шеховцова Е.М. Особенности нарушения кровообращения в проксимальном отделе бедра при дистрофических заболеваниях тазобедренного сустава у детей // Сб. науч. трудов ЛНИДОИ им. Г.И. Турнера. Л., 1989.

16. Веселовский Ю.А., Тихоненков Е.С., Садофьева В.И., Шеховцева Е.М. Особенности ранней диагностики и классификация болезни Пертеса // Ортопед, травматол., 1988. - №4. - С. 7-13.

17. Герасимов И.Г., Усикова Т.Я., Игнатов Д.Ю., Кравченко А.И, Климо-вицкий Ф.В. Некоторые цито-биохимические критерии болезни Легга-Кальве-Пертеса // Ортоп., травматол. и протезир. 2002. - № 4. - С. 61-64.

18. Дольницкий О.В., Милъко В.И., Матюшко Р.П., Радомский А.А., Ковпак ИИ. Гаммасцинтиграфическая оценка кровоснабжения тазобедренного сустава при болезни Пертеса // Ортопед., травматол. и протезир. — 1989. — №3 — С. 49-51.

19. Ерёмушкин М.А., Малахов О.О. Программа послеоперационной реабилитации при остеохондропатии головки бедренной кости // Научно-практический журнал Союза педиатров России «Вопросы современной педиатрии» 2006. - Т.5. - №1. - С . 358.

20. Есъкин Н.А. Комплексная диагностика заболеваний и повреждений мягких тканей и суставов опорно-двигательного аппарата. — автореферат докт. мед. наук. М. - С. 2001.

21. Есъкин Н.А., Михайлова JI.K. Сонография при болезни Легга-Кальве-Пертеса // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. Материалы научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России. С,- Пб., 2004. - С. 341-342.

22. ЪЪ.Кожевников О.В., Салтыкова В.Г., Малахов О.О. Динамический ультразвуковой мониторинг в процессе лечения болезни Легга-Кальве-Пертеса // XI Конгресс педиатров России. М., 2006. - С. 316.

23. Кожевников О.В., Цыкунов М.Б., Салтыкова В.Г, Малахов О.О. Методы диагностики и лечения болезни Пертеса // Современные технологии в травматологии и ортопедии. — М., 2006. С. 395.

24. ЪЪ.Коченов А.Г., Александров В.В. Эффективность различных методов лечения болезни Пертеса // Сб. материалов XII Конгресса педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии». М., 2008 - С. 165.

25. Зб.Крупаткин А.И., Малахов О.А., Иванов А.В. Диагностические возможности компьютерной термографии при болезни Пертеса // Вестник травматол. и ортопед, им. Н.Н. Приорова. М., 2001. №4. - С. 51.

26. Крючок В.Г. Влияние применения новых методов ранней диагностики на исходы лечения болезни Пертеса // Патология крупных суставов и другие актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. С.-Пб., 1998. - С. 155-156.

27. Крючок В.Г. Ранняя диагностика и комплексное лечение болезни Пертеса // Дисс. докт. мед. наук . М., 1999. - С. 169.

28. Крючок В.Г. Роль врожденной сосудистой гипоплазии в этиологии болезни Пертеса // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. Материалы научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России. С.-Пб., 2005. — С. 298-300.

29. Майоров А.Н. Хирургическое лечение при тяжелых формах болезни Пертеса // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. — 2005.-№2.-С. 76.

30. Майоров А.Н., Малахов О.О. Теномиотомия подвздошно-поясничной мышцы при хирургическом лечении патологии тазобедренного сустава у детей и подростков // Вестник травматол. и ортопед, им. Н.Н. Приорова. 2006. - № 3. - С. 14-17.

31. АЛ.Малахов О.А., Малахова С.О., Миронов С.П., Орлецкий А К. Лечебно-диагностическая артроскопия тазобедренного сустава // Вестник травматол. и ортопед, им. Н.Н. Приорова. 2001. - № 1. - С. 21-23.

32. Малахов О.А, Иванов А.В., Малахов О.О. Лечение болезни Легга-Кальве-Пертеса // Вопросы современной педиатрии. 2006. -Т.5. -№1. - С. 356-357.

33. Малахов О.А., Бунякин Н.И. К вопросу о патогенетических способах разгрузки при остеохондропатии тазобедренного сустава // Заболевания и повреждения крупных суставов у детей. Сб. научных трудов ЛНИ-ДОИ им. Г.И. Турнера. Л., 1989. - С. 103-105.

34. Малахов О.А., Иванов А.В., Малахов О.О. Возможности артроскопии при лечении болезни Легга-Кальве-Пертеса // Вест, травматол. и ортопед. им Н.Н. Приорова. 2005. - №4. - С. 65-69.

35. ЪХ.Малахов О.А., Иванов А.В., Малахов О.О. Комплексная методика лечения болезни Пертеса // Материалы III Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии». М., 2004. - С. 472.

36. Малахов О.А., Иванов А.В., Малахов О.О. Болезнь Легга-Кальве-Пертеса диагностический взгляд в свете современных эндоскопических технологий // Сборник тезисов V съезда педиатров Узбекистана «Актуальные вопросы педиатрии». - Ташкент, 2004. - С. 356-357.

37. ЪЪ.Малахов О.А., Иванов А.В., Малахов О.О. Возможности артроскопии при лечении болезни Легга-Кальве-Пертеса // Вестник травматол. и ортопед, им Н.Н. Приорова. — 2005. №4. - С. 65-68.

38. Малахов О.А., Иванов А.В., Малахов О.О. Лечебно-диагностическая артроскопия тазобедренного сустава в клинике детской ортопедии // Материалы VI конгресса Российского артроскопического общества

39. Травматология и ортопедия России», специальный выпуск. — С.-Пб., 2005.-С. 82-83.

40. Малахов О.А., Иванов А.В., Малахов О.О., Лечение болезни Легга-Кальве-Пертеса. //Научно-практический журнал Союза педиатров России «Вопросы современной педиатрии». 2006. - Т.5. - №1. - С. 356357.

41. Малахов О.А., Иванов А.В., Малахов О.О. Малоинвазивные хирургические вмешательства в лечении пациентов с болезнью Легга-Кальве-Пертеса // Материалы IX Российского национального конгресса «Человек и его здоровье». С.-Пб., 2004. - С. 68.

42. Малахов О.А., Крупаткин А.И., Иванов А.В. Нейродистрофический синдром и болезнь Пертеса: возможные пути решения проблемы // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. С.-Пб., 2002. - С. 148-150.

43. Моисеев С.Н., Семыкин Г.И. Особенности ранней диагностики и классификация болезни Пертеса // Ортопед., травматол. 1988. - № 4. — С. 7-13.

44. Миронов С.П., Малахов О.А., Орлецкий А.К., Кожевников О.В., Малахова С.О. Способ артроскопии тазобедренного сустава // Патент РФ №2171617. Бюл. № 14 от 10.08.01 г.

45. Миронов С.П. Артроскопическая хирургия тазобедренного сустава. — М., 2004.

46. Рейнберг С.А. Остеохондропатия // Энциклопедический словарь военной медицины. -Т.4. М., Медгиз, 1948. - С. 131-135.

47. Рейнберг С.А. Рентгенодиагностика заболеваний костей и суставов. — М.: Медицина, 1964. -Т.1. С. 530.

48. Собкович О.А., Карпова С.Ю., Краснов А.И. Консервативное лечение болезни Пертеса у детей //Актуальные вопросы деткой травматологии и ортопедии. С.- Пб., 2005. - С. 322-324.

49. Соколовский О.А., Соколовский A.M., Деменцов А.Б., Пипкин JI.M. Использование тройной остеотомии таза при болезни Пертеса // Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. — С.-Пб., 2005. — С. 324-325.

50. А.Соколовский О.А., Соколовский A.M., Деменцов А.Б., Ковалъчук О.В.

51. Актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии. Материалы научно-практической конференции детских травматологов-ортопедов России. С.-Пб., 2005. - С. 325-326.

52. ПЪ.Спивак Б.Г., Крысанов В.О. Некоторые проблемы медико-социальной реабилитации у детей с острой и подострой стадиями заболевания. // Мед-соц. экспертиза и реабилитация. 1999. - №4 - С. 36-40.

53. Сименач Б.И. Ортопед, травматол. — 1993. №1. - С. 3-8.

54. Варламов М.И. К вопросу прогнозирования течения болезни Пертеса // Лечение и реабилитация детей-инвалидов с ортопедической и ортопе-до-неврологичской патологией на этапах медицинской помощи. С.-Пб., 1997. - С. 136-137.

55. Цыкунов М.Б., Малахов О.А., Ерёмушкин М.А., Малахов О.О. Способ лечения патологии тазобедренного сустава с использованием дополнительных тракционных усилий в системе демпферной динамической разгрузки // Патент на изобретение РФ № 2005140947/2007.

56. Швабе Л.Ю. Хирургическое лечение болезни Пертеса: Дис. канд. мед. наук. Самарканд, 1987. - С. 194.

57. Шеховцева Е.М. Рентгендиагностика ранней дорентгенологической стадии болезни Пертеса // Тезисы докладов Всесоюзной научно-практической конференции детских ортопедов-травматологов. Псков, 1991. - С. 89-90.

58. Atsumi Т., Voshihara S., Hiranuma V. Revasculation of the artery of the ligamentum teres in Perthes's disease // Clin. Orthop. 2001. - Vol. 386. -P. 210- 217.

59. S9.Axhausen G. Der anatomische Krankheitsablauf bei der Kohlerschen Krank-heit der Metalarsalkopfchen und der Perthesschen Krankheit des Hafkoptes // Arch. kl. Chir. 1923 - 124 - P.3-6.

60. Bailey DA, Faulkner RA, Kimber K, Dzus A, Yong-Hing K.//Altered loading patterns and femoral bone mineral density in children with unilateral Legg-Calve-Perthes disease.// Med Sci Sports Exerc. 1997

61. Batory J. Die Aetiologie des Morbus Pertes und seine Bezienhung zu der Dysplasia capitis femoris // Z. Orthop. 1982- Bd. 120- 6 - S. 833-849.

62. Bennett JT, Stuecker R, Smith E, Winder C, Rice J.// Arthrography findings in Legg-Calve-Perthes disease.// J Pediatr Orthop B. 2002 Apr;ll(2):110-6.

63. Brech GC, Guarnieiro R.// Evaluation of physiotherapy in the treatment of Legg-Calve-Perthes disease.// Clinics. 2006 Dec;61(6):521-8

64. Byrd J. W. Hip arthroscopy Principles & Application Surgical. Technique by J.W. Thomas Byrd, M.D. Southern Sports Medicine and Orthpaedic Center Nashville. TN. 1999. - P. 3-8.

65. ByrdJ.W. Operative Hip Arthroscopy. New York, Thieme, 1998. - P. 824.

66. Cahuzac J.P., de Gauzy J.S. et al. The acetabular opening angle in Perthes' disease. Radiografic study of 62 unilateral cases // Acta orthop. Scand. -1992. 55- N. 2 - P.135-140.

67. Carrier P., Dagher F., Morel L. La osteotomie de varisation dans la maladie de Legg-Calve-Perthes // Rev. Chir. Orthop. 1976. - Vol. 62. - N 1. -P.27-41.

68. Carney ВТ, Clark D, Minter CL.// Is the absence of the ossific nucleus prognostic for avascular necrosis after closed reduction of developmental dysplasia of the hip?// J Surg Orthop Adv. 2004 Spring;13(l):24-9

69. Catteral A. Natural history, classification and X-ray sings in Legg-Calve-Perthes' disease. //Acta orthop. Belg. -1980. Vol. 46, N4. - P. 346-351.

70. Catterall A. The natural history of Perthes disease // J. Bone and Joint g.- 1971-53-B- 1-P. 37-52.

71. Ceroni D, Kaelin A.// The Legg-Calve-Perthes disease: which assessment? Which therapeutic approach.// Rev Med Suisse. 2006 Dec 20;2(92):2908-12.

72. Chell J, Flowers MJ Is diagnostic arthroscopy of the hip worthwhile? J Bone Joint Surg Br. 2000 Mar;82(2):306. No abstract available.

73. Cho TJ, Lee SH, Choi IH, Chung CY, Yoo WJ, Kim SJ.// Femoral head deformity in Catterall groups III and IV Legg-Calve-Perthes disease: magnetic resonance image analysis in coronal and sagittal planes.// J Pediatr Orthop. 2002 Sep-Oct;22(5):601-6.

74. Chung WK, Slater GL, Bates EH. Treatment of septic arthritis of the hip by arthros copiclavage. J Pediatr Orthop. 1993 Jul-Aug;13(4):444-6.

75. Craig W., Kramer W., Watanale B. The role of antetorsion and trauma in Legg-Calve-Perthes Syndrome // J.Bone Jt.Surg., 1964-46-a- P. 13711378.

76. Czapinski J.// Functional and radiological assessment of the hip joint after Perthes disease//Chir Narzadow Ruchu Ortop Pol. 2001;66(6):597-606.

77. De Camargo F.P., De Lodoy R.M., Tovo R. Angiography in Perthes disease. //Clin. Orthop. 1984. - Vol. 191. - P. 216-220.

78. Devalia KL, Wright D, Sathyamurthy P, Prasad P, Bruce C.// Role of preoperative arthrography in early Perthes disease as a decision-making tool. Is it really necessary.// J Pediatr Orthop B. 2007 May;16(3):196-200.

79. Dutoit M.// Legg-Calve-Perthes disease//Arch Pediatr. 2007 Jan;14(l):109-15. Epub 2006 Nov 30.

80. Dvorak M, Duncan CP, Day B. Arthroscopic anatomy of the hip. I I Arthroscopy. 1990;6(4):264-73.

81. Eckerwall G, Hochbergs P, Simesen K, Willen H, Egund N, Wingstrand H.// Metaphyseal histology and magnetic resonance imaging in Legg-Calve-Perthes disease.//J Pediatr Orthop. 1997 Sep-Oct;17(5):659

82. Eckerwall G, Lohmander LS, Wingstrand H.// Increased levels of proteoglycan fragments and stromelysin in hip joint fluid in Legg-Calve-Perthes disease.// J Pediatr Orthop. 1997 Mar-Apr;17(2):266-9

83. Eggl H, Drekonja T, Kaiser B, Dorn U.// Ultrasonography in the diagnosis of transient synovitis of the hip and Legg-Calve-Perthes disease.// J Pediatr Orthop B. 1999 Jul;8(3): 177-80.

84. Erkula G, Bursal A, Okan E.// False profile radiography for the evaluation of Legg-Calve-Perthes disease.// J Pediatr Orthop B. 2004 Jul;13(4):238-43

85. Gerber SD, Patel D. Arthroscopy update #2. Arthroscopic removal of femoral intramedullary rod. Orthop Rev. 1987 Feb;16(2):114-9.

86. Grzegorzewski A, Szymczak W, Synder M, Drobniewski M.// The prognostic factors in perthes disease//Chir Narzadow Ruchu Ortop Pol. 2006;71(3):177-82

87. Guille JT, Lipton GE, Tsirikos AI, Bowen JR.// Bilateral Legg-Calve-Perthes disease: presentation and outcome.// J Pediatr Orthop. 2002 Jul-Aug;22(4):458

88. Hall D.J., Harrison M.H., Burwell R.G. Congenital abnormalities and Perthes' disease. Clinical evidence that children with Perthes' disease may have a major congenital defect // J. Bone Joint Surg. (Br.).- 1979.- Vol.61, №1.-P.18-25.

89. Hesse B, Kohler G// Does it always have to be Perthes' disease? What is epiphyseal dysplasia// Clin Orthop Relat Res. 2003 Sep;(414):219

90. Hochbergs P., Eckerwall G., Egund N., Jonsson k, Wingstrand H. Synovitis in Legg-Calve-Perthes disease. Evaluation with MR imaging in 84 hips // Acta Radiol., 1998- 9- 39(5)- P. 532-537.

91. Kaniklides С.// Diagnostic radiology in Legg-Calve-Perthes disease.// Acta Radiol Suppl. 1996;406:1-28.

92. Katz J.F. Arthrography in Legg-Calve-Perthes disease // J. Bone Jt Surg.-1968.- Vol.5A.- P.467-479.

93. Katz J.F., Siffert R.S. Osteochondritis dissecans in association with Legg-Calve-Perthes disease // Int. Orthop. (Sicot).- 1979.- №3.- P.189-195.

94. Kayser R, Franke J, Mahlfeld K.// Value of ultrasound diagnosis in Legg-Calve-Perthes disease //Schweiz Rundsch Med Prax. 2003 Jun ll;92(24):1123-7.

95. Ke I ley B, Anderson R, Miles K. Acetabular labrum tear in a 15-year-old male: diagnosis with correlative imaging. Australas Radiol. 1997 May;41(2):157-9.

96. Keret D, Lokiec F, Hayek S, Segev E, Ezra E.// Perthes-like changes in ge-leophysic dysplasia.// J Pediatr Orthop B. 2002 Apr;ll(2):100-3.

97. Kim WC, Hiroshima K, Imaeda T.// Multicenter study for Legg-Calve-Perthes disease in Japan.// J Orthop Sci. 2006 Jul;ll(4):333-41.

98. Kocher MS, Kim YJ, Millis MB, Mandiga R, Siparsky P, Micheli LJ, Kasser JR. // Hip arthroscopy in children and adolescents.// J Pediatr Orthop. 2005 Sep-Oct;25(5):680-6.

99. Kramer J, Hofmann S, Scheurecker A, Tschauner С.// Perthes disease// Radiologe. 2002 Jun;42(6):432-9.

100. Kuklo TR, Mackenzie WG, Keeler KA.// Hip arthroscopy in Legg-Calve-Perthes disease.// Arthroscopy. 1999 Jan-Feb;15(l):88-92.

101. Maroo S.// Diagnosis of hip pain in children.// Hosp Med. 1999 Nov;60(ll):788-93.

102. McCarthy JC, Busconi B. The role of hip arthroscopy in the diagnosis and treatment of hip disease. Can J Surg. 1995 Feb;38 Suppl l:S13-7.

103. Moberg A.// Legg-Calve-Perthes disease—a mysterious hip joint disease in children. Diagnosis, investigation and treatment.// Lakartidningen. 1998 Sep 9;95(37):3958-62.

104. Papavasiliou V, Nenopoulos S, Papavasiliou A, Christoforides J// Elongation of the femoral neck in Perthes disease.// Acta Orthop Belg. 2005 Aug;71(4):414-23.

105. Pouletaut P, Claude I, Winzenrieth R, Ho Ba Tho MC, Sebag Gil Automated analysis of MR image of hip: geometrical evaluation of the Legg-Calve-Perthes disease.// Med Eng Phys. 2005 Jun;27(5):415-24.

106. Price CT.// The lateral pillar classification for Legg-Calve-Perthes disease.// J Pediatr Orthop. 2007 Jul-Aug;27(5):592-3

107. Roy DR.// Arthroscopic findings of the hip in new onset hip pain in adolescents with previous Legg-Calve-Perthes disease.// J Pediatr Orthop B. 2005 May;14(3):151-5

108. Sabharwal S, Van Why D.// Mechanical failure of external fixator during hip joint distraction for Perthes disease.// J Orthop Sci. 2007 Jul;12(4):385-9. Epub 2007 Aug 2

109. Salter R.B., Thomson G.H. Legg-Calve-Perthes disease. The prognostic sig-nificanse of the subchondrial frachture and a two-group classification of the femoral head involvement. // J. Bone Jt. Surg. 1984. -Vol. 66-B, N4. - P. 479-489.

110. Schulitz K.P., Dustmann H.-O. Morbus Perthes.- Berlin, Springer.- 1992.452 p.

111. Suzuki S, Kasahara Y, Seto Y, Futami T, Furukawa K, Nishino Y Arthroscopy in 19 children with Perthes' disease. Pathologic changes of the synovium and the joint surface. Acta Orthop Scand. 1994 Dec;65(6):581-4.

112. Wall E. J. Legg-Calve-Perthes disease // Curr. Opin. Pediatr.- 1999.- Vol. 11, N1.- P. 76-79.

113. Wild A, Westhoff B, Raab P, Krauspe R.// Nonoperative treatment in Legg-Calve-Perthes disease //Orthopade. 2003 Feb;32(2): 139-45.

114. Wingstrand H.// Significance of synovitis in Legg-Calve-Perthes disease.// J Pediatr Orthop B. 1999 Jul;8(3): 156-60.

115. Wittke R.// Hip pain~a problem of differential diagnosis in the primary care practice//Article in German//MMW Fortschr Med. 2005 Jun 23;147(25): 33-6.

116. Yazici M, Aydingoz U, Aksoy MC, Akgun RC.// Bipositional MR imaging vs arthrography for the evaluation of femoral head sphericity and containment in Legg-Calve-Perthes disease.// Clin Imaging. 2002 Sep-Oct;26(5):342-6.

117. Yrjonen T.// Long-term prognosis of Legg-Calve-Perthes disease: a metaanalysis.// J Pediatr Orthop B. 1999 Jul;8(3): 169-72.