Комбинированные лазерные технологии в коррекции инволютивных изменений кожи лица у пациентов средней возрастной группы тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.03.11, кандидат наук Брагина Ирина Юрьевна

• Брагина Ирина Юрьевна
• кандидат наук
• 2019

Оглавление диссертации кандидат наук Брагина Ирина Юрьевна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. НАУЧНЫЙ ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Эпигенетические механизмы старения

1.2. Патогенетические механизмы инволютивных изменений кожи

1.3. Клинические симптомы и морфотипы старения

1.4. Методы коррекции инволютивных изменений кожи

1.4.1. Не инвазивные методы: показания и эффективность

1.4.2. Инъекционные методы: обзор методов с доказательной базой

1.5. Лазерная терапия в коррекции инволютивных изменений

1.5.1.Основные виды лазеров, используемые в эстетической медицине

1.5.2. Механизм действия различных лазеров

1.6. Эффективность лазерных технологий в коррекции инволютивных изменений

1.7.Протоколы и осложнения лазерных процедур

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ДИССЕРТАЦИОННОГО ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клинические и анамнестические данные пациентов

2.2. Критерии включения/невключения в исследование

2.3. Распределение пациентов по группам исследования

2.4. Методы терапии

2.5. Клинические методы исследования

2.5.1. Исследование основных клинических симптомов на основании индекса дерматологического статуса

2.5.2. Исследование показателей качества жизни

2

2.5.3. Показатели эффективности, оцениваемые исследователем/пациентом

2.6. Специальные методы исследования

2.6.1. Лазерная доплеровская флуометрия

2.6.2. Ультразвуковое сканирование

2.6.3. Кутометрия, ТЭВА-метрия, корнеометрия

2.6.4. Фотографирование

2.6.5. 3Э - визиосканирование

2.7. Методы статистического анализа

III ГЛАВА. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ: СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

3.1. Сравнительная оценка эффективности лазерных технологий на

основании динамики показателей ЛДФ

3.2. Сравнительная оценка данных ультразвукового сканирования

3.3. Сравнительные результаты 3Э-визиосканирования

3.4. Сравнительные данные исследования качественных характеристик кожи

3.4.1. Результаты ТЭВА-метрии

3.4.2. Результаты корнеометрии

3.4.3. Результаты кутометрии

IV ГЛАВА. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ: КЛИНИЧЕСКАЯ ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ

4.1. Сравнительная оценка эффективности лазерных технологий на

основании динамики индекса ВАШ

4.2. Сравнительные данные динамики индекса качества жизни

4.3. Общетерапевтическая оценка эффективности разработанного метода

4.4. Оценка побочных эффектов лазеротерапии

V ГЛАВА. ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ

ИССЛЕДОВАНИЙ

5.1. Отдаленные результаты исследования

КЛИНИЧЕСКИЕ ПРИМЕРЫ

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

С П И С О К С О К Р А Щ Е Н И Й

ВАШ визуально аналоговая шкала

ДИКЖ дерматологический индекс качества жизни

ИЭМ интегральный показатель эффективности микроциркуляции

ЛДФ лазерная допплеровская флуометрия

ЛИ лазерное излучение

ЛТ лазеротерапия

МТЗ микротермическая зона

МЦ микроциркуляция

ПГП поствоспалительная гиперпигментация

ПМ показатель микроциркуляции

СК стволовые клетки

СКО среднее квадратичное отклонение

ТА транзиторные амплифицирующие клетки

ТЭВА трансэпидермальная потеря воды

УЗС ультразвуковое сканирование

Er: YAG эрбиевый лазер

GAIS международная глобальная шкала эстетического улучшения

IGA Investigators Global Assessment

Nd: YAG неодимовый лазер

PGA Patient Global Assessment

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Комбинированные лазерные технологии в коррекции инволютивных изменений кожи лица у пациентов средней возрастной группы»

ВВЕДЕНИЕ Актуальность диссертационного исследования

Кожа представляет собой границу внутренней среды организма, она

выполняет защитную функцию, регулируя потерю воды и поддерживая

температуру тела, защищая от воздействия различных физических и

химических агентов, микроорганизмов. Это обеспечивается

физиологическими функциями кожи: антиоксидантной и иммунной

системой, защитной функцией большого количества белков, играющих

важную роль в поддержании кожного барьерного гомеостаза, активностью

кератиноцитов и фибробластов. Старение кожи характеризуется

накоплением макромолекулярных повреждений, нарушением тканевого

обновления и прогрессирующей потерей физиологической целостности

[Анисимов В. Н., 2008; Мантурова Н.Е., и соавт., 2010; Баранов В.А., и соавт.,

2010]. Одним из признаков старения является клеточное старение, которое

вызывается внутренними (например, укорочение теломер, перепроизводство

свободных радикалов) и внешними (например, УФ-излучение, недостаток

питательных веществ, воспаление) стимулами, приводящими к

специфическим фенотипическим изменениям, такими как изменение

качественных характеристик кожи, потеря эластичности и тургора,

пигментация и нарушение секреторной функции [Эрнандес Е.И., 2018;

Hirsch T., et al., 2017]. С возрастом происходит накопление геномных

повреждений и недостаточность иммунологического надзора, которые

приводят к накоплению стареющих клеток и нарушению гомеостаза тканей

[Muñoz-Espín, D., et al., 2014; van Deursen, J.M., et al., 2014]. Исследования на

мышиной модели указывают на причинную роль эпигенетических факторов

в управлении над процессами старения in vivo. Действительно, медиаторы

старения могут ограничивать долгосрочный рост стволовых клеток, тем

самым вызывая старение. Экспрессия p16INK4a значительно возрастает с

возрастом, а улучшенный клиренс р16ШК4а-позитивных стареющих клеток

задерживает появление признаков старения на моделях мышей [Baker, D.J., et

6

al., 2011]. Кроме того, недостаток 63 приводит к тому, что рост может вызывать активацию регенерации и появление признаков старения [Keyes W.M., et al., 2005; Murphree R.W., 2017].

Хроностарение кожи происходит с течением времени и в основном зависит от генетических или внутренних (метаболических) факторов. Состаренная кожа демонстрирует истончение эпидермиса, ломкость, образование морщин и потерю эластичности [Kim M., et al., 2016]. Гистологическими признаками являются эпидермальная атрофия, уменьшение количества дермальных фибробластов и коллагеновых волокон, которые являются рыхлыми, тонкими и дезорганизованными [Fuchs, E., et al., 2016]. Истончение эпидермиса зависит от прогрессирующей дисфункции кератиноцитов, которая приводит к нарушению кожного барьера и снижению репаративных процессов [Fuchs, E., et al., 2016]. Последние исследования позволяют предположить, что пониженная способность к регенерации тканей не обязательно обусловлена тем, что количество клеток или их способность к самовосстановлению может быть увеличена до уровня продуцентов, TA- и дифференцированных клеток [Sharpless N.E., et al., 2007; Puspoki Z., et al., 2016]. Тем не менее, количество TA-клеток увеличивается в эпидермисе у возрастных пациентов, вероятно, потому что они замедляют клеточный цикл по сравнению с молодыми TA-клетками. Более того, во время каждого цикла репликации теломеры становятся короче и запускают постоянную активацию повреждения ДНК [Krutmann J., et al., 2017]. p16INK4a и p63 являются посредниками в инволютивном клеточном процессе. В частности, p16INK4a не обнаруживается в кератиноцитах молодых доноров и регулируется во время репликативного и преждевременного старения. Примечательно, что экспрессия p16INK4a напрямую коррелирует с признаками хроностарения кожи in vivo, более того, возрастные кератиноциты характеризуются снижением экспрессии p63 [Cordisco S., et al., 2010].

Таким образом, процесс старения - это достаточно сложный

многогранный процесс, затрагивающий все структуры кожи, что требует

7

комплексного подхода при выборе метода коррекции, когда необходимо учитывать и изменение качественных характеристик кожи, истощение функционирования адаптивных систем, нарушение микроциркуляции и трофики, и клинические признаки (морфотипы старения) [Юсова Ж.Ю., и соавт., 2016].

В арсенал средств и методов для коррекции инволютивных изменений входят неинвазивные методы (не нарушающие кожный барьер и прогнозируемо очень безопасные, однако обладающие умеренной эффективностью), малоинвазивные - инъекционные и аппаратные (как правило, нарушают кожные барьер или меняют функциональную активность кожного барьера, обладают высокой эффективностью, но и высоки риски побочных эффектов) и хирургические [Озёрская О.С., 2006; Аравийская Е.Р., 2008; Эрнандес Е.И., 2018; Стенько А.Г., и соавт., 2018].

Для коррекции инволютивных изменений золотым стандартом являются методы лазеротерапии [Голдберг Д.Д., 2010; Круглова Л.С., и соавт., 2014]. Данные Американского общества эстетической пластической хирургии [Weinstein C.W., et al., 1997], собираемые ежегодно основными специалистами с 1997 по 2014 год, показали увеличение, затем уменьшение и повторное увеличение количества процедур лазерной шлифовки в год. В 2014 году в США было проведено более 583 000 аблятивных и фракционных лазерных шлифовок, что делает эту процедуру четвертой по популярности после процедур с ботулиническими токсинами, гиалуроновой кислотой и лазерной эпиляцией [Kee-Hsin Chen R.N., 2017]. Таким образом, лазерная терапия в эстетической медицине продолжает оставаться наиболее востребованной и исследования по разработке более эффективных методов являются актуальной задачей медицинской науки.

Степень разработанности тематики

Старение кожи - это эффект биологических часов, на которые влияют

генетические, внутренние и внешние факторы, которые вызывают снижение

8

биологической активности клеток, ослабление регенеративных процессов и

большую чувствительность к факторам окружающей среды. Внутренние

факторы являются зависящими от времени факторами, на которые влияют

как генетический фон, так и снижение уровня половых гормонов,

представленное совокупным эндогенным повреждением из-за накопления

активных форм кислорода (АФК), образующихся в результате клеточного

метаболизма и влияющих на клеточные компоненты, такие как мембраны,

ферменты и ДНК [Аравийская Е.Р., и соавт., 2016; Xiong B.J., et al., 2018].

Загрязнение окружающей среды, курение, употребление алкоголя, плохое

питание, переедание, ионизирующее излучение и особенно воздействие

ультрафиолетового излучения являются внешними факторами [Губанова

Е.И., 2018; Puizina-Ivic N. 2008]. Оксидативный стресс, связанный с

индуцирующими факторами, снижает выработку антиоксидантов и функцию

цитокинов и сигнальных путей, ведущих к выработке матричных

металлопротеиназ (ММР), разрушающих дермальный коллаген и эластин

[Lephart E.D.,2016]. Фактически, старение кожи тесно связано с повышенным

уровнем матриксных металлопротеиназ в сочетании с нарушением передачи

сигналов трансформирующего фактора роста (TGF) -ß, которое может

уменьшить отложение старого коллагена [Hirsch T., et al., 2017].

Металлопротеиназы, цинкзависимые эндопептидазы, разлагающие белки

внеклеточного матрикса (ECM), индуцирующие расщепление коллагена и

эластина в волокнах, ответственны за морщины и старение кожи [Krutmann

J., 2017]. Тканеспецифические ингибиторы (ТИМП) контролируют

активность ММП; дисбаланс MMPs и TIMPs связан с поломкой и

ремоделированием ECM. Эластин является неотъемлемым компонентом

различных тканей человека, включая кожу, легкие и артерии, обеспечивая

этим эластичным тканям растяжение [Федоров С.М., и соавт., 2016; Daamen

W.F., et al., 2007]; его деградация является важным эффектом старения из-за

плохой способности фибробластов заменять поврежденные волокна.

Цитокины, факторы роста, белки теплового шока, антиоксидантные

9

ферменты и аквапорины, участвуют в восстановлении повреждения тканей, вызванного факторами окружающей среды [Цепколенко В. А., 2014; Kostyuk V., 2018].

Белок теплового шока 70 (HSP70) участвует в нормальном заживлении ран, он сильно индуцируется УФ-излучением и отвечает за цитопротекцию [Helbig D., et al., 2011]. При хронологическом и фотостарении кожи система иммунной защиты эпидермиса претерпевает значительные изменения; на самом деле, клетки Лангерганса и уровень секретируемого IL-1 снижаются [Ogden S., 2011; Zegarska B., et al., 2017], IL-6, который играет роль плезарола в пролиферации фибробластов, уменьшается [Rumalla V.K., et al., 2001], а TGF-бета! участвующий в синтезе коллагена, уменьшается [Gorti G.K., et al., 2002; Hirsch T., 2017]. Кожа является физическим барьером, который защищает организм от потери воды, вредных воздействий окружающей среды, таких как патогены, химические и физические вещества, а также от ультрафиолетового излучения. Кроме того, он обеспечивает важные физиологические функции, такие как антиоксидантные защитные способности [Takahashi H., et al, 2000]. Старение значительно изменяет эпидермальную функцию, в частности, контроль обмена веществами, особенно водой и ионами, с внешней средой [Ikarashi N., et al., 2017]. В последние годы источники света и лазера использовались для омоложения кожи, чтобы стимулировать образование дермального коллагена, наиболее распространенного белка, локализованного в соединительной ткани. Физические методы лечения, такие как лазеротерапия, фотодинамическая, IPL-терапия предлагаются в качестве вариантов для восстановления эпителия, и чтобы стимулировать новый синтез коллагена [Gold M.H., et al., 2014].

Основными длинами волн, используемыми для омоложения кожи,

остаются CO2 и Er:YAG лазеры [Hamilton M., et а!, 2018].

Усовершенствования в устройствах включают фракционную технологию,

комбинацию с другими длинами волн и различные методики для более

10

глубокого проникновения луча [Kee-Hsin Chen RN., 2017]. Будь то CO2 или эрбий, шлифовка по всему полю остается предпочтительной техникой для пациентов с 1 и 2 фототипом по Фитцпатрику с глубокими морщинами и обширным фотоповреждением [Потекаев Н.Н., и соавт., 2018]. Для более молодых пациентов, ведущих активный образ жизни, фракционные и комбинированные методики открывают новые возможности для омоложения кожи с минимальным временем реабилитации и минимальными рисками осложнений [Михайлова Н.П., и соавт., 2017]. Лазерное омоложение кожи у темных типов кожи остается проблемой, хотя новые устройства предлагают возможность безопасного лечения. Большие перспективы лежат именно в области комбинированных лазерных воздействий, что послужило теоретическим обоснованием проведения данной работы.

Существующий накопленный опыт применения различных лазерных технологий для коррекции инволютивных изменений позволил определить приоритетные показания для того или иного вида лазеротерапии. Шлифовка CO2 лазером с полным перекрытием наиболее показана пациентам старшей возрастной группы и выраженными признаками фотоповреждения [Потекаев Н.Н., и соавт., 2018]. Этот метод имеет высокую доказательную базу эффективных результатов, а по данным ряда авторов превосходит эрбиевый лазер. СО2-лазер производит большее тепловое воздействие, вызывая сокращение тканей и уменьшение морщин, что дает преимущество, особенно в более тяжелых случаях [Эрнандес Е.И., 2018; Ward D., et al., 2008]. Хотя глубоко проникающие фракционные лазеры предлагают интересную альтернативу для глубоких морщин, публикации по сравнительной эффективности носят противоречивый характер и требуют дальнейших исследований, в том числе по применению комбинированных методик.

Эрбиевый лазер является наиболее эффективным способом удаления

кожи благодаря спектру поглощения. При длине волны 2940 нм лазер

проникает в кожу примерно на 4 мм, в результате чего практически вся

энергия мгновенно преобразуется в тепло, испаряя кожу. Из-за этого

11

эффективного поглощения очень мало теплопередачи, ограничивающей некроз и тепловой шок более глубоких тканей [Петунина В. В., 2011]. Доказано, что это значительно снижает риск гипопигментации, гиперпигментации и длительного заживления [Круглова Л.С., и соавт., 2014; Потекаев Н.Н., и соавт., 2018]. Продолжительность и интенсивность эритемы значительно уменьшаются, в тоже время в ряде исследований было показано, что уменьшение морщин эквивалентно С02-лазеру [Khatri KA, et al., 1999]. По сути, Er: YAG дает все преимущества лучшего сокращения морщин при минимизации побочных эффектов. Для повышения эффективности данного лазера предлагается варьировать параметрами воздействия: для глубоких морщин настройки, обычно составляют 200 мм за проход с перекрытием 50%. От одного до трех проходов делают через большинство областей лица, но периоральную область можно лечить с помощью до 8 проходов по мере необходимости., периорбитальную область обрабатывают с помощью 80 мм с коагуляцией 25 мм. Такое лечение периорбитальной области, по-видимому, помогает надежно подтянуть более тонкую периорбитальную кожу при выполнении 2-3 процедур. Таким образом, варьирование параметров, отработка новых методологических подходов может обеспечивать более высокие результаты на фоне приемлемой безопасности [Круглова Л.С., и соавт., 2014; Потекаев Н.Н., и соавт., 2018; Hamilton M., et al., 2018].

Имеются сведения об эффективности комбинированного применения

эрбиевого YAG-лазера и фракционного CO2-лазера. Этот подход сохраняет

преимущества глубокой лазерной шлифовки кожи с полным покрытием, а

также включает в себя преимущества аблятивной фракционной шлифовки.

Подходит данная методика для пациентов с выраженными признаками

актинического повреждения. Сначала проводят воздействие эрбий YAG -

один проход достаточной глубины (двухрежимный эрбий-YAG; например,

100-200 импульсов без коагуляции, 50% перекрытие, пятно - 4 мм), затем

следует лечение фракционным С02-лазером для достижения целей

уменьшения морщин и подтяжки кожи (например, 120-миллиметровое пятно,

12

55 мДж, 15% площади поверхности). Для наиболее выраженных морщин иногда могут быть оправданы дополнительные проходы с помощью эрбиевого лазера и / или использование большего размера пятна и более высокой энергии и покрытия с помощью фракционного СО2-лазера (например, 1000 мм, 200 мДж, 100% площади поверхности) [Круглова Л.С., и соавт., 2017; Потекаев Н.Н., и соавт., 2018; Hamilton M., et al., 2018].

Многочисленные исследования показали, что использование СО2-лазера можно безопасно сочетать с подтяжкой лица. Важными факторами обеспечения безопасности этой комбинации являются техника подтяжки лица и настройки лазера. Глубокая плоскостная подтяжка лица обеспечивает большую степень безопасности для комбинированных процедур. В некоторых случаях используют режим SMAS (один проход при настройке 60 мДж или менее и плотность 5). Фракционная лазерная шлифовка предлагает хорошую альтернативу, кроме того, шлифовку можно безопасно сочетать с блефаропластикой и процедурами подтяжки лба. Как и в случае с ритидэктомией, могут использоваться дробные настройки с еще более высоким уровнем безопасности и более быстрым восстановлением. Хирургический метод подтяжки лица включает многоплоскостной подход с кожными лоскутами кожи различной длины; поэтому ограничивают настройки лазерного лечения в этой области (например, 50-миллиметровый лазерный пилинг кожи с помощью двухрежимного эрбиевого YAG-лазера или 10% покрытие 120-миллиметровым пятном при 40-55 мДж) [Koch B.B., et al., 2002].

Имеются данные по эффективности применения комбинированных лазерных технологий неабляционный лазер с длиной волны 1470 нм и эрбиевый лазер с длиной волны 2940 нм у пациентов с 4-6 фототипами, представляющим особую трудность при использовании лазеров. В данном случае лазеры работают синергетически для создания значительного кожного неоколлагенеза, уменьшения морщин и подтяжки кожи. Параметры

воздействия 400 мм, 1470 нм с эрбием от 20 до 40 мм при плотности 20%.

13

Для данной категории пациентов подходит неабляционная фракционная лазерная шлифовка кожи и лечение комбинированным фракционным лазером (1470 с микроабляционной Er:YAG глубиной от 20 до 100 мм) [Hamilton M., et al., 2018].

Повышение эффективности коррекции инволютивных изменений можно достичь, используя комбинации лазеров с синергическим эффектом, помимо выбора лазерной технологии совершенствование методов может идти по пути разработки новых техник. Так возможности коррекции возрастных изменений путем улучшения состояния периферического связочного аппарата лица при помощи лазера при воздействии на кожу весьма ограничены и для того чтобы улучшить синтез коллагена, необходимо доставить тепловой импульс непосредственно в глубокие отделы, обеспечить прогревание связок, влияя на те структуры, которые пронизывают все слои лица. Новые возможности открывает применение лазерного воздействия с доступом через полость рта. Слизистая оболочка рта богата водой, находящаяся под слизистым слоем рыхлая соединительная ткань хорошо снабжена кровеносными сосудами, которые, образуя сеть, пронизывают глубже лежащие ткани. Воздействие лазерного излучения именно через слизистую рта с учетом хромофора позволяет повышать температуру глубоко лежащих тканей без повреждения слизистой. При условии правильного выбора параметров излучения и рабочего режима можно безопасно работать, не вызывая повреждения ни слизистой рта, ни тех структур, к которым будет непосредственно передаваться тепло, и не достигая критичной температуры, которая может быть опасна для подлежащих тканей.

Таким образом, в плане коррекции инволютивных изменений перспективным и обоснованным можно считать комбинацию эрбиевого и неодимового лазера при различных методиках воздействия, а все вышеизложенное послужила теоретическим обоснованием для изучения эффективности данной комбинации с анализом влияния на барьерную

функцию кожи, морфо-структуру, процессы микроциркуляции и процессы антиоксидантной защиты.

Цель исследования:

На основании изучения морфологической структуры и качественных характеристик кожи с учетом показателей микроциркуляции научно обосновать и разработать комбинированный метод коррекции инволютивных изменений кожи у пациентов среднего возраста с применением фракционного Nd:YAG и Er:YAG лазера, длинно импульсного Nd:YAG лазера и Er:YAG лазера в режиме холодной абляции при воздействии на кожу и слизистую полости рта.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительный анализ влияния разработанного комбинированного метода на морфо-структуру кожи по данным ультразвукового исследования у пациентов средней возрастной группы с инволютивными изменениями кожи лица.

2. В сравнительном аспекте изучить особенности влияния разработанного комбинированного метода на процессы гемодинамики с учетом показателей активных и пассивных механизмов микроциркуляции лазерной доплеровской флуометрии.

3. Оценить показатели кутометрии, корнеометрии и ТЭВА-метрии до и после применения комбинированного метода и его составляющих у пациентов средней возрастной группы с инволютивными изменениями кожи лица.

4. Изучить влияние разработанного комбинированного метода лазерной терапии на качество жизни пациентов по данным динамики индекса качества жизни (ДИКЖ).

5. С учетом непосредственных и отдаленных результатов наблюдения определить терапевтическую эффективность комбинированного применения лазерных технологий в коррекции инволютивных изменений

кожи у пациентов среднего возраста с учетом клинической симптоматики по данным индекса дерматологического статуса ВАШ и GAIS.

Научная новизна

Впервые результатами исследования разработан новый комбинированный метод коррекции инволютивных признаков старения, основанный на применении фракционного Nd:YAG и Er:YAG лазера, длинно импульсного Nd:YAG лазера и Er:YAG лазера в режиме холодной абляции при воздействии на кожу и слизистую полости рта. В работе доказана более высокая эффективность комбинированной лазерной терапии, что подтверждается редукцией показателя ВАШ ксероз на 82,2%, ВАШ тон на 86,1%, ВАШ пигментация на 82,3%, ВАШ тургор на 72,5%, ВАШ мимические морщины - на 68,2%, ВАШ гравитационные морщины - на 59,7%.

Впервые установлено, что комбинированный метод, в большей степени, чем применение его составляющих способствует восстановлению качественных характеристик кожи, о чем свидетельствует снижение трансэпидермальной потери воды на 81,8% (в группах сравнения 35,5%, 36,6%, 56,4%), и сопровождается повышением увлажненности кожи на 31,4% (в группах сравнения 18,2%, 14,1%, 19,4%). Высокий терапевтический эффект разработанного метода основывается на выраженном положительном влиянии на процессы микроциркуляции, касающиеся пассивных и активных механизмов на всех уровнях МЦ, так интегральный показатель эффективности МЦ увеличился в 1,79 раза, при этом коэффициент вариации ПМЦ повысился на 1,48 раза.

Результатами работы доказано более выраженное положительное

влияние разработанного комбинированного метода по сравнению с моно

лазерной терапией на микрорельеф и эпидермально-дермальную структуру

кожи, что подтверждается данными 3D визиосканирования и

ультразвукового исследования: толщина эпидермиса достоверно

16

уменьшилась на 3,21±0,16 мкм (р<0,05), толщина дермы увеличилась на 166,03 ±8,15 (р<0,001), глубина морщин уменьшилась на 0,56±0,02 мкм (р<0,01); акустическая плотность дермы увеличилась на 0,84±0,02 (р<0,05), при этом по сравнению с группами сравнения толщина эпидермиса и дермы увеличилась в 2-3,5 раза больше, микрорельеф улучшился в 1,2-3,3 раза, акустическая плотность дермы увеличилась в 1,5-2,3 раза больше. При этом показатель эластичности кожи Ua/Uf в основной группе увеличился на 26,9%, в то время как после применения моно лазерной терапии показатель улучшился на 12,3%, 12,1% и 18,3% соответственно.

В работе показано, что разработанный метод способствует повышению качества жизни за счет комфортности и эффективности проводимой терапии, что подтверждается улучшением индекса ДИКЖ на 78,7%, в то время как в группах сравнения редукция составила 51,9%, 52,2% и 63,8%. Удовлетворенность пациентов от проведенного лечения также была выше в основной группе: значение шкалы GAIS (пациент) составило 90,9% против 72,5%, 67,7% и 73,5% соответственно.

Теоретическая и практическая значимость

Теоретическое значение исследования заключается в расширении представления о патогенетических механизмах развития клинических симптомов инволютивных изменений, когда одним из ведущих звеньев является нарушение регуляции активных и пассивных механизмов вазомоций на уровне микроциркуляторного русла.

В работе дано научное обоснование целесообразности комбинированного применения неодимового и эрбиевого лазера при воздействии на слизистую полости рта и в накожной методике, раскрыты механизмы действия комбинированного лечения, участвующие в реализации терапевтического эффекта при инволютивных изменениях кожи у пациентов средней возрастной группы. Дано научное обоснование важности

воздействия на связочный аппарат для получения стойкого эстетического эффекта.

Разработана и апробирована методика 4D-моделирования с применением различных лазерных технологий. В работе установлена высокая клиническая эффективность и безопасность метода. Разработанный метод неинвазивен, достаточно прост в осуществлении, что позволяет рекомендовать их для широкого применения в различных лечебно -профилактических учреждениях дерматологического, косметологического и физиотерапевтического профиля.

Методология и методы диссертационного исследования.

В диссертационном исследовании был использован клинико-диагностический комплекс с применением дерматологических индексов (ВАШ, GAIS), качества жизни пациентов ДИКЖ, а также включающий специальные методы: исследование качественных характеристик кожи (кутометрия, ТЭВА-метрия, корнеометрия), микроциркуляторных процессов с помощью лазерной флоуметрии, морфоструктуры кожи и подлежащих тканей с помощью ультразвукового сканирования и фотодокументирование. Использованная методология позволила с достаточной степенью объективности в сравнительном аспекте изучить эффективность разработанного комбинированного метода.

Положения, выносимые на защиту

1. Комбинированное применение лазерных технологий при различных методологических подходах более эффективно для коррекции инволютивных изменений кожи лица, чем монотерапия составляющими метода, о чем свидетельствует улучшение качественных характеристик кожи и повышение тонуса артериол, купирование застойных явлений в венулах, усиление капиллярного кровотока.

2. Комбинированное применение фракционного Nd:YAG и Er:YAG лазера, длинно импульсного Nd:YAG лазера и Er:YAG лазера в режиме холодной абляции при воздействии на кожу и слизистую полости рта приводит к улучшению морфоструктуры кожи и повышению эластичности, что сопровождается выравниванием микрорельефа и приводит к уменьшению выраженности мимических и гравитационных морщин.

3. Разработанный комбинированный метод обладает более высокой терапевтической и профилактической эффективностью, что сопровождается улучшением психологического статуса пациентов и является оправданным методом с точки зрения коррекции признаков хроностарения.

Степень достоверности и апробация результатов

Степень достоверности результатов диссертационного исследования основывается на репрезентативной выборке пациентов, корректности методов исследования, использовании апробированного научно-методического подхода в обработке, анализе (в том числе статистическом) и интерпретации полученных данных.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Брагина Ирина Юрьевна, 2019 год

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ, 4 из которых в журналах, рекомендованных ВАК, 2 учебных пособия, 1 монография.

Внедрение результатов исследования

Результаты диссертационной работы используются в образовательном процессе кафедры восстановительной медицины и медицинской реабилитации с курсами педиатрии, сестринского дела, клинической психологии и педагогики ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации, кафедры дерматовенерологии и косметологии ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента Российской Федерации, в практической деятельности отделения дерматовенерологии и косметологии АО «Институт пластической хирургии и косметологии», г. Москва.

Личный вклад автора

Автором выбрана тематика диссертационного исследования на

основании накопленного многолетнего опыта применения данных лазерных

технологий. Подготовлен научный обзор литературы с анализом

отечественных и зарубежных публикаций. Сформулированы цель и задачи

20

исследования в соответствие, с которым автором самостоятельно был проведен набор пациентов, проанализированы клинико-анамнестические данные, проведены клинические (оценка шкал и индексов) и специальные методы исследования (кутометрия, корнеометрия, ТЭВА-метрия), непосредственно проведены процедуры лазеротерапии. Автором самостоятельно был статистически обработан и проанализирован весь клинический и цифровой материал, сформулированы положения, выносимые на защиту, выводы, определены практические рекомендации. По результатам проведенного исследования написаны научные статьи, а основные материалы доложены на международных и российских конференциях. В работах, выполненных в соавторстве, доля личного участия автора составляет не менее 90%.

Соответствие специальности.

Диссертационная работа «Комбинированные лазерные технологии в коррекции инволютивных изменений кожи лица у пациентов старшей возрастной группы» соответствует специальности 14.03.11 -Восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия (медицинские науки).

Структура и объем диссертации

Работа изложена на 149 страницах печатного текста. Состоит из общей части (актуальность, цели и задачи, научная новизна, практическая значимость, перспективы разработки тематики), обзора литературы, главы материалы и методы, 4 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 23 таблицами, 25 рисунками. Список литературы включает 224 источника (75 отечественных и 149 зарубежных).

ГЛАВА 1. НАУЧНЫЙ ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1. Эпигенетические механизмы старения

Кожа подвергается непрерывному обновлению. Тем не менее,

накопление стареющих клеток со временем, вероятно, снижает регенерацию

тканей и способствует старению кожи. Кератиноциты и дермальные

фибробласты подвергаются старению в ответ на воздействие внутренних или

внешних факторов, включая укорочение теломер, перепроизводство

активных форм кислорода, диету и воздействие солнечного света.

Эпигенетические механизмы напрямую регулируют гомеостаз и регенерацию

кожи, но они также определяют старение клеток и процессы естественного и

преждевременного старения [Murphree R.W., et al., 2017]. Кожа защищает

организм от стрессов окружающей среды, таких как потеря воды и инфекции,

и состоит из трех слоев ткани: эпидермиса, дермы и гиподермы. Эпидермис

человека состоит из четырех основных клеточных слоев, состоящих из

кератиноцитов в стадиях прогрессирующей дифференцировки. Стволовые

клетки (СК) и транзиторные амплифицирующие (ТА) -клетки расположены в

базальном слое и играют важную роль в правильной регенерации эпидермиса

человека [Hsu Y., et al., 2014]. СК наделены способностью к самообновлению

и сохраняются в течение всей жизни. Они способствуют как эпидермальному

обновлению, так и восстановлению путем непрерывно генерирующих клеток,

которые действуют в течение ограниченных периодов (3-4 месяца) [Hirsch T.,

et al., 2017]. После нескольких делений TA-клетки выходят из клеточного

цикла и генерируют постмитотические кератиноциты, которые мигрируют

вверх, образуя супрабазальный и верхний слои, выполняя свою программу

терминальной дифференцировки. Этот процесс регулируется временной и

пространственной модуляцией экспрессии генов. Супрабазальные слои

характеризуются маркерами ранней дифференцировки (например, кератины

1 и 10), тогда как верхние слои экспрессируют гены поздней

дифференцировки (например, лорикрин, инволюкрин). Внешние слои

характеризуются окончательно дифференцированными корнеоцитами,

22

которые постоянно десквамируются и замещаются клетками из нижних слоев [Hsu Y., et al., 2014]. Таким образом, клональное превращение из SC в TA-, а затем в постмитотические клетки - это непрерывный процесс, который поддерживает целостность эпидермальной структуры [BarrandonY., et al., 2012]. Эпидермальный гомеостаз зависит от тонко настроенных процессов, которые влияют на выбор между самообновлением и дифференциацией [Hsu Y., et al., 2014]. Нарушение регуляции SC кератиноцитов может привести к старению кожи и / или онкогенезу.

Различные сигнальные и транскрипционные пути регулируют

специфическую экспрессию генов, участвующих в гомеостазе

эпидермальных кератиноцитов, пролиферации, дифференцировке и старении

[Цепколенко В. А., 2010]. Клональная эволюция SCs частично регулируется

опухолевым супрессором p16INK4a и транскрипционным фактором p63

[Eckert R.L., et al., 2011]. Они модулируются во время выполнения

клональной конверсии, и их избыточная экспрессия или подавление

нарушают этот процесс [Rivettidi Val Cervo P., et al., 2012]. p16INK4a

является ингибитором комплекса Cdk4 / циклин D и поддерживает белок

ретинобластомы (pRb) в его гипофосфорилированном активном состоянии,

предотвращая E2F-опосредованную транскрипцию и блокируя вход

пролиферирующих клеток в S-фазу [Huschtscha L.I., et al., 1999]. Вместо того,

чтобы играть первичную роль в непрерывной регенерации эпидермиса

[Sharpless N., et al., 2004], p16INK4a является скорее основным датчиком

аберрантного статуса хроматина, который быстро управляет выходом из

клеточного цикла и старением [Iglesias-Bartolome R., et al., 2013].

Следовательно, ключевым требованием для поддержания и выживания

популяции SC кожи в течение всей жизни является репрессия p16INK4a, что

объясняет жесткую регуляцию в клетках кожи гена, кодирующего p16INK4a

(CDKN2A), который принадлежит локусу INK4a / ARF [D'Arcangelo D., et al.,

2017]. Иными словами, он является транскрипционным фактором и участвует

в поддержании самообновления кератиноцитов и / или дифференцировки

23

клеток. Ген ТТР дает несколько кодов форм из-за присутствия альтернативных промоторов, различных сайтов инициации трансляции и альтернативных событий сплайсинга [Missero C., et al., 2014]. В человеческом эпидермисе ANp63 является преобладающей изоформой и играет ключевую роль в процессе пролиферации и дифференцировки кератиноцитов через регулируемые генные сети и взаимодействия с другими эфирными транскрипционными факторами (AP-1, Klf4, Arnt, PPAR-альфа) [Candi E., et al., 2015]. В частности, ANp63 и белок, кодируемый его геном REDD1 транскрипционной мишени, важны для пролиферативной способности и дифференцировки клеток-предшественников. Кроме того, ANp63a способствует пролиферации кератиноцитов, подавляя экспрессию индуцирующих старение микро РНК [Candi E., et al., 2015]. Таким образом, регуляция экспрессии p63 является фундаментальной для регенерации кожи.

Зависящие от транскрипции факторы и эпигенетические регуляторные

механизмы тесно взаимодействуют для обеспечения правильного

эпидермального гомеостаза. Действительно, несколько эпигенетических

сетей работают совместно, чтобы сохранить пул кератиноцитов и

стимулировать пролиферацию путем подавления транскрипции гена,

кодирующего p16INK4a и других ингибиторов клеточного цикла, а также

путем ингибирования незапланированной активации генов, не связанных с

дифференциацией или терминальной дифференцировкой.

Несбалансированность противоположных эпигенетических ферментативных

активностей ведет к переходу от эпидермального покоя к активации.

Напротив, определенные эпигенетические сети могут стимулировать

терминальную дифференцировку кератиноцитов, действуя через p63-

регулируемые сети на гены комплекса эпидермальной дифференцировки

(EDC). В дермальных фибробластах эпигенетические сети участвуют в

репрессии локуса INK4a / ARF, а также контроля над процессами старения

[Avgustinova A., et al., 2016]. Наконец, нарушение регуляции

эпигенетических путей, направляющих эпидермальный гомеостаз, может

24

вызывать эпигеномную нестабильность и, в свою очередь, старение кожи [Анисимов В. Н., и соавт., 2008].

Зависимое от возраста ремоделирование дермы происходит в основном из-за дисфункции постоянных популяций фибробластов, которые подвергаются постоянному накоплению повреждений [Conklin M.W., et al., 2011]. Фибробласты теряют способность реконструировать и организовывать внеклеточный матрикс (ECM), снижая общий синтез и секрецию коллагенов и эластинов. Кроме того, фибробласты могут изменять эпидермальный гомеостаз с помощью паракринных механизмов [Oudin M.J., et al., 2016]. Фибробласты демонстрируют накопление различных гетерохроматиновых структур, обозначенных очагами гетерохроматина, ассоциированными со старением (SAHF), которые индуцируются активацией пути p16INK4a / pRb. SAHF представляют собой молчащие домены, которые совместно локализуются с эпигенетической меткой H3K9me3 и гетерохроматиновым белком HP1, которые могут индуцировать инволютивное клеточное состояние путем транскрипционной репрессии генов-мишеней E2F, вовлеченных в пролиферацию клеток [Oudin M.J., et al., 2016]. In vivo дермальные фибробласты демонстрируют повышенную секрецию богатого цистеином ангиогенного индукторного белка 61 (CYR61 или CCN1), который стимулирует секрецию провоспалительных цитокинов и матриксных металлопротеиназ (ММР). В свою очередь, CCN1 и MMPs способствуют приобретению и поддержанию этого чувствительного элемента в клетках за счет отрицательно регулирующего коллагенового гомеостаза и увеличивают деградацию коллагена соответственно [Puspoki Z., et al., 2016].

Эпигенетические регуляторные сети состоят из трех основных

событий: модификации ДНК (в основном метилирование ДНК),

модификации гистонов (в основном метилирование или ацетилирование

гистонов) и рекрутирование хроматоденовых ремоделей высших порядков

[Avgustinova A., et al., 2016]. Модификации ДНК и гистонов влияют на

25

транскрипцию генов, изменяя взаимодействия гистон-ДНК и гистон-гистон и, таким образом, регулируя доступ транскрипционных факторов и компонентов механизма транскрипции к хроматину. Модификации гистонов, которые происходят в основном в амино-терминальной части хвоста, часто действуют в кооперативном и синергетическом отношении либо для подавления, либо для активации транскрипции [Eckert R.L., et al., 2011]. Они могут быть изменены эндогенными (например, внутриклеточными сигнальными путями), а также экзогенными стимулами, обусловленными образом жизни, диетой и воздействием окружающей среды (например, УФ-излучением, курением, физической активностью, приемом антиоксидантов, ограничением калорий) [Анисимов В. Н., и соавт., 2008].

Таким образом, эпигенетический код и статус хроматина тесно

взаимосвязаны и демонстрируют свое влияние на пролиферацию и

дифференцировку клеток, регулируя профиль экспрессии генов каждой

отдельной клетки. Во время нормального гомеостаза кожи и обновления

тканей эпигенетические механизмы определяют выбор между

самообновлением эпидермальной SC и дифференцировкой в сторону

полностью дифференцированных кератиноцитов. Регулируя экспрессию

нескольких ремоделеров хроматина и ферментов, модифицирующих гистон,

транскрипционный фактор p63 является ключевым игроком в этом процессе.

Кроме того, эпигенетические модификации поддерживают клеточную

пролиферацию путем строгой регуляции экспрессии супрессора опухоли

p16INK4a, который управляет выходом из клеточного цикла и реакцией

старения. На самом деле, эпигенетические механизмы также определяют

клеточное старение и, следовательно, очерчивают природно происходящие

процессы как эпидермальных клеток, так и дермальных фибробластов

[Анисимов В. Н., и соавт., 2008]. Некоторые из этих связанных со старением

эпигенетических меток были обнаружены в клетках кожи молодых людей,

которые страдают от преждевременных нарушений старения. Этот поиск

подчеркивает важность для идентификации путей долголетия и

26

потенциальных терапевтических подходов к коррекции признаков старения. Тем не менее, для достижения реализации эпигенетических терапевтических подходов, направленных на коррекцию признаков старения, необходимы более глубокие знания и дальнейшие исследования в этом направлении.

1.2. Патогенетические механизмы инволютивных изменений кожи

Причины и последствия инволютивных изменений кожи лица были достаточно хорошо изучены в течение последних десятилетий. Лучшее понимание того, как происходит старение, и вытекающие из этого клинические признаки позволили предложить пациентам широкий спектр вариантов лечения, создать более комплексный подход к эстетической коррекции. Кожа классически имеет 2 различных типа изменений, наблюдаемых при старении, подразделяемых на внутреннее старение (генетически детерминированный процесс) и внешнее старение. Внешнее старение обычно происходит из-за фотоповреждения, вторичного к чрезмерному пребыванию на солнце; однако другие процессы, такие как гравитация и курение, играют не меньшую роль [Аравийская Е.Р., и соавт., 2010].

С возрастом кожа истончается. Считается, что истончение эпидермиса

происходит отчасти из-за уплощения кожного рисунка, помимо этого

замедляется процесс обновления кератиноцитов [Zegarska B., et al., 2017].

Дерма и подкожная клетчатка также имеют тенденцию к истончению,

эпидермальное соединение становится плоским, что является источником

нарушения обмена питательных веществ. Общее истончение кожи приводит

к более медленному заживлению ран и хрупкости. Клеточный состав дермы

также изменяется с более высоким соотношением коллагена типа III к

коллагену типа I. Большая часть присутствующего коллагена становится

фрагментированной. Общий коллаген также частично уменьшается из-за

снижения активности фибробластов. Некоторые исследования показывают,

что общее содержание коллагена на единицу площади поверхности кожи

27

уменьшается примерно на 1% в год, оставляя на коже как потерю коллагена, так и изменение соотношения компонентов [Heng J.K., et al., 2014].

Внешние причины старения кожи чаще всего связывают с фотостарением [Аравийская Е. Р., 2008]. В то время как внутреннее старение - это истончение кожи и замедление деления клеток, внешнее старение - это поврежденная кожа, вплоть до субклеточной РНК-мессенджера [Мантурова Н. Е., и соавт., 2010]. При этом отмечается эластоз, который представляет собой накопление эластиновых волокон ниже эпидермально-дермального соединения. Клетки Лангерганса - это иммунокомпетентные клетки внутри эпидермального базального слоя и остистого слоя, которые задействованы как в патогенезе дерматозов, так и в опухолевых процессах. С возрастом снижается активность клеток Лангерганса, что предрасполагает к раку кожи, а также к повышенной восприимчивости к инфекциям [Мантурова Н. Е., и соавт., 2010].

Старение кожи - это физиологический процесс, который также

включает биохимические, структурные и функциональные изменения. По

мере увеличения продолжительности жизни растет потребность в более

углубленном понимании молекулярных механизмов старения кожи. Этот

процесс обусловлен не только эндогенными механизмами, но и внешними

факторами, такими как солнечное облучение. Старение сильно влияет на

функциональные свойства кожи, что приводит к ухудшению механических

свойств и ломкости [Rittie L., et al., 2015]. Механические свойства кожи в

основном контролируются дермальной архитектоникой. Дерма - это

соединительная ткань, содержащая белки внеклеточного матрикса, главным

образом коллаген, эластин и гликозаминогликаны (GAG). Коллаген I,

который составляет около 90% коллагеновых фибрилл, уменьшается в

процессе старения из-за более низкого уровня синтеза и более высокой

деградации матрикса [Tang R., et al., 2017; Varani J., et al., 2006]. Распад

коллагена может быть вызван либо прямым УФ-повреждением, либо

активностью матриксной металлопротеиназы [Rittie L., et al., 2015]. Различия

28

между фотостарением и хронологическим старением наблюдаются на уровне структур коллагеновых волокон: эти волокна утолщаются и фрагментируются на участках, подверженных воздействию света [Quan T., et al., 015], в то время как они кажутся более структурированными при хронологическом старении [Tang R., et al., 2017]. Другой особенностью фотостарения является увеличение доли GAG в дерме [Lee D.H., et al., 2016].

Старение кожи также связано с изменениями содержания воды в дерме.

Молекулы воды в биологической ткани либо связаны с белками, либо

находятся в свободном состоянии. Связанная вода играет решающую роль в

поддержании структурных свойств белков. Структурная стабильность

коллагена контролируется водородными связями, устанавливаемыми между

аминокислотными остатками и молекулами воды [Zhang Q., et al., 2011;

Nguyen T.T., et al., 2013]. Действительно, остатки гидроксипролина

поддерживают гидратные сети, связывая соседние тройные спирали

коллагеновых фибрилл [Bella J., et al., 1995]. Кроме того, уровень гидратации

коллагена контролирует архитектонику, соответственно снижение

гидратации приводит к нарушению структуры [Nguyen T.T., et a!., 2013] и

изменению стабильности белка [Quan T., et al., 2015], что особенно актуально

при фотостарении [Tang R., et al., 2017]. Gniadecka и др. изучали структуру

воды и белка при фото- и хроностарении и отметили уменьшение

интенсивности полосы амида III при фотостарении, что свидетельствует об

изменении конформационной структуры белка [Gniadecka M., et al., 1998]. В

предыдущей работе, используя инфракрасную спектроскопию с

преобразованием Фурье (FTIR) и термический анализ, авторы выделили

разницу между хронологическим и фотоиндуцированным старение кожи

[Tang R., et al., 2017]. При этом другими авторами также было отмечено

более выраженное снижение гидратации коллагена [Nguyen T.T., et al. 2013].

Это более позднее наблюдение показало, что состояние гидратации

папиллярной дермы изменяется во время хронологического старения.

Изменения коллагена, происходящие во время фотостарения, связаны с более

29

низкими показателями остатков пролина и гидроксипролина в ретикулярной дерме. Анализ показал, что структура коллагена в папиллярной дерме изменяется при хронологическом старении, так отмечается более высокий режим изгиба CH при 1451 см -1 для AP по сравнению с субъектами YP на папиллярной дерме [Frushour B.G., et al., 1975; Nguyen T.T., et al., 2012; de Vasconcelos Nasser Caetano L, et al., 2017]. Термический анализ выявил увеличение термостабильных поперечных связей при хронологическом старение, которое может отражать механизмы окисления, гликирования, вызванные возрастом, и / или карбонильные изменения [Gkogkolou P., et al., 2012; Guilbert M., et al., 2013]. В папиллярной дерме in vivo, de Vasconcelos Nasser Caetano и соавт. [de Vasconcelos Nasser Caetano L., et al., 2017] при хроностарении обнаружили изомеризацию транс-цис-пролина и гидроксипролина, которые напрямую влияют на архитектонику и состояние коллагена, что подтверждено и исследовании Сяо и др. [Yaowu X., et al., 2008]. Нгуен и др. исследовали содержание воды в коже в образцах из разных возрастных групп, рассчитав два соотношения 938/922 и 1658/1668 см, доказывающее, что компактность коллагеновых волокон уменьшается при старении кожи. Уменьшение компактности, вероятно, является результатом транс-цис-изомеризации остатков пролина и гидроксипролина в молекулах коллагена. Кроме того, наблюдается снижение содержания гликозаминогликана [Oh J.H., et al., 2011].

В ряде исследований изучались изменения ориентации волокон при

хроностарении. Используя поляризованную FTIR-микроизображение, Eklouh

et al. [Nguyen T.T., et al., 2014] показали, что у молодых людей коллагеновые

волокна в основном ориентированы перпендикулярно поверхности кожи,

тогда как у состаренной кожи образцы волокон очень параллельны ей,

главным образом в папиллярной дерме. Используя спектроскопию, в ряде

исследований были выявлены конформационные изменения в кожном

коллагене как результат деградации коллагена [Short M.A., et al., 2006].

Кроме того, фотостарение оказывает сильное влияние на структуру

30

коллагена ретикулярной дермы. В нескольких работах изучалось, как водородные связи, которые находятся между молекулами воды и коллагеном, стабилизируют структуру волокон [Janssens M., et al., 2014; Piredda P., et al., 2015; Lee D.H., et al., 2016]. Было отмечено уменьшение всех пиков, связанных с остатками пролина и гидроксипролина в коллагене в коже АЕ. Это наблюдение согласуется с предыдущими исследованиями [Uitto J., et al., 1989]. Используя биохимический метод, Смит и др. [Smith J.G., et al., 1962] наблюдали уменьшение количества пролина и гидроксипролина в нерастворимой фракции коллагена актинового эластоза. Shuster и соавт. [Shuster S., et al., 1975] также наблюдали, используя биохимический подход, снижение плотности коллагена при старении. Нгуен и соавторы [Nguyen T.T., et al. 2013] не наблюдали каких-либо различий между субъектами разного возраста, вероятно, из-за небольшого размера выборки. Таким образом, хронологическое и фотоиндуцированное старение изменяют как структуру коллагена, так и состояние гидратации дермы. Хронологическое старение затрагивает, в частности, коллаген папиллярной дермы, в то время как фотостарение вызывает снижение стабильности коллагена путем изменения остатков пролина и гидроксипролина в ретикулярной дерме.

1.3. Клинические симптомы и морфотипы старения

Форма лица меняется с возрастом в результате изменения мягких

тканей, поддержки скелета и изменений кожи. Кожа становится

морщинистой, менее эластичной и более неровной, отмечаются изменения

гемоциркуляции микроциркуляторного русла [Баранов В.А., и совавт., 2010].

Мягкие ткани лица с течением времени опускаются под действием силы

тяжести и мышечной атрофии. Потеря костной массы происходит в лицевом

скелете и настолько же очевидна на лице, как и в других областях тела.

Процесс старения приводит к удлинению области бровей и лба в верхней

трети линии роста волос. В периорбитальной области характеризуется

потерей эластичности, приводящей к колебаниям степени отека, растяжению

31

кожи и образованию избыточной ткани (птоз), происходит общее изменение контура с увеличением высоты в верхнем орбитальном ободке в медиальном направлении, а также в нижнем орбитальном ободке в боковом направлении. Это лучшее понимание привело к меньшему удалению жира при блефаропластике, чем в предыдущие годы [Кузнецова А.О., и соавт., 2013; Kahn D.M., et al., 2010].

Старение средней зоны лица приводит к общему опущению мягких тканей, в частности глазного яблока и скулового комплекса мягких тканей. Частичное опускание этих тканей приводит к углублению линий улыбки или носогубных складок. Потеря объема в данном случае может привести к полному выдавливанию лица в результате сочетания потери жира, а также потери челюстной и альвеолярной высоты [Кузнецова А.О.,и соавт., 2013; Truswell W.H., et al., 2013].

Нижняя часть лица характеризуется избытком тканей, который рассматривается как результат комбинации факторов. Подбородок также может меняться со временем. Как правило, сочетание потери кости вдоль нижней челюсти в сочетании с потерей мягких тканей подбородка может привести к опусканию подбородка и потере проекции [Garfein E.S., et al., 2008; Mendelson B., et al., 2012].

Особенности клинической картины старения кожи у разных пациентов и соответственно различная эффективность применяемых методов легли в основу клинической классификации типов старения [Смирнова И. О., и соавт., 2004].

Классической классификацией считается классификация Кольгуненко И.И. (1974), которая основывается на определении главных (обязательные) и второстепенных (возможные) инволютивных признаков.

К первым относится уменьшение упругости мягких тканей лица, ксероз

и истончение кожи, различная степень выраженности морщин, возрастная

деформация лица. А к второстепенным признакам относятся отёчность,

пастозности в периорбитальной зоне, расширенные устья сальных желез,

32

телеангиоэктазии, гемангиомы, гипертрихоз, гирсутизм, нарушения пигментации, себорейный кератоз, папилломы. В данной классификации рекомендуется учитывать возрастные периода (так как это важно при выборе метода коррекции): до 50 лет и старше 51 года, в каждой группе выделяются подгруппы периодом 10 лет. По И.И. Кольгуненко выделяется пять морфотипов старения:

- Усталое лицо: снижение тургора тканей лица и шеи,

- Мелкоморщинистый: кожа тонкая, выражена липодистрофия подкожно жировой клетчатки, множественные мимические морщины,

- Деформационный: гравитационный птоз тканей лица и шеи, отечность

- Комбинированный тип по раннему инволютивному изменению лица (снижение упругости, а также наличие деформации),

- Мускульный.

В клинической практике и при разработке новых методов такое разделение не всегда приемлемо из-за сложности и пересечения у одного пациента признаков нескольких морфотипов [Потекаев Н.Н., и соавт., 2011]. Для упрощения Юсовой Ж.Ю. было предложено разделение на три основных подтипа с выделением возрастных групп в каждом и степен выраженности инволютивных изменений: мелкоморщинистый, деформационный, комбинированный морфотип. Исследования на репрезентативной выборке с использованием ультразвукового сканирования и лазерной доплеровской флуометрии подтвердили целесообразность выделения трех подтипов [Юсова Ж.Ю., и соавт., 2010, 2012]: мелкоморщинистый, деформационный и смешанный, которые отражают основные клинические признаки инволютивных изменений кожи и позволяют дифференцированно подбирать алгоритм терапии.

1.4. Методы коррекции инволютивных изменений кожи

В арсенал средств и методов для коррекции инволютивных изменений входят не инвазивные методы (не нарушающие кожный барьер и прогнозируемо очень безопасные, однако обладающие умеренной эффективностью), малоинвазивные - инъекционные и аппаратные (как правило, нарушают кожные барьер или меняют функциональную активность кожного барьера, обладают высокой эффективностью, но и высоки риски побочных эффектов) и хирургические [Смирнова И. О., и соавт., 2004; Аравийская Е. Р., 2008].

1.4.1. Не инвазивные методы: показания и эффективность

К актуальным решениям для профилактики и коррекции старения лица относится применение косметических топических средств различной направленности: увлажнение, восполнение дефицита компонентов кожи, стимуляция клеточных процессов (биактивные вещества), антиоксидантные средства [Аравийская Е.Р., и соавт., 2010; Мантурова Н. Е., и соавт., 2010; Addor FAS., et al., 2017; Kostyuk V, et al., 2018]. Постоянное применение косметических средств оказывает благоприятное действие на качественные характеристики кожи и способно решать различные проблемы, связанные со старением [Чайковская Е. А., и соавт., 2012; Аравийская Е.Р., и соавт., 2016]. Ряд биологически активных добавок, содержащие антиоксиданты, витамины, аминокислоты и другие биологически активные вещества, рекомендуется использовать в комплексных программах в эстетической медицине [Аравийская Е.Р., и соавт., 2009].

Важная составляющая - гормональная терапия. По мере старения как

мужчин, так и женщин уровень гормонов, выделяемых из гипофиза,

надпочечников и половых желез, уменьшается. В ряде исследований было

показано, что заместительная гормональная терапия помогает уменьшить

клинические признаки старения [Кузнецова А.О., и соавт., 2013; Samaras N.,

et al., 2014]. Дегидроэпиандростерон и его сульфатный эфир сульфат

34

используются для улучшения гидратации, толщины кожи, выработки кожного сала и пигментации [Wolff E.F., et al., 2005]. Еще один гормон, используемый для улучшения внешнего вида кожи при старении - это эстроген [Марголина А.А., и соавт., 2005]. Уровень эстрогена достигает пика в середине 20-х годов у женщин и начинает снижаться примерно на 50% в 50 году. Эти уровни продолжают снижаться в период менопаузы. Пероральная терапия растительного происхождения эстрогенами активно используется в эстетических целях [Lephart E.D., et al., 2018]. Использование топической гормональной терапии не рекомендуется, так как может вызывать избыточную пролиферацию кератиноцитов [Шарова А.А., и соавт., 2010]. Эстрогены активизируют процессы гемодинамики на уровне МЦ, что благоприятно сказывается на трофических процессах. Андрогены стимулируют пролиферацию кератиноцитов и оказывают положительное влияние на репаративные процессы [Шарова А.А., и соавт., 2010].

Актуальным в эстетической медицине остается массаж, в том числе с воздействием на активные точки (рефлексотерапия), по всей поверхности лица (уменьшение пастозности за счет лимфодренажа) [Орехова Э. М., и соавт., 2010].

В эстетической медицине активно применяются различные

физиотерапевтических процедур: криотерапия, микротоки,

электропроцедуры, фототерапия (широкополосной свет), ультразвуковое

воздействие, низкоинтенсивный лазер, а также используется введение

активных препаратов с помощью физических факторов (форез) [Круглова

Л.С., и соавт., 2015; Мантурова Н.Е., и соавт., 2018]. Биологические эффекты

физиотерапевтических процедур весьма многогранны и зависят от

используемого фактора (в случае с форезом происходит суммация эффектов

препарата и физического фактора). Так под действием физиовоздействия

происходит активация метаболизма клеток, усиление трофических

процессов, улучшение микроциркуляции, что приводит к повышению

функциональной активности клеток, иммуностимуляции [Разумов А. Н., и

35

соавт., 2010; Шатохина Е.А., и соавт., 2016; Котенко К.В., и соавт., 2017; Стенько А.Г., и соавт., 2018]. Кроме того, все низкоинтенсивные физиотерапевтические факторы действуют весьма физиологично, не имеют побочных эффектов и не требуют реабилитации [Пономаренко Г. Н., 2002; Шугинина Е.А., и соавт., 2004; Озёрская О.С., 2006;].

Достаточно активно в косметологии используются пилинги (альфагидроксикислоты - для поверхностного пилинга, трихлоруксусная кислота - для срединного или глубокого, когда за счет контролируемого повреждения поверхностных слоев кожи запускаются репаративные процессы в тканях, однако метод характеризуется прогнозируемыми осложнениями, длительным реабилитационным периодом, поэтому глубокий пилинг в настоящее время практически не используется [Аравийская Е.Р., 2009; Эрнандес Е.И., и соавт., 2011] .Глубина воздействия определяется временем экспозиции и % содержанием химического агента.

Для контролируемости повреждения тканей с целью коррекции инволютивных изменений кожи был предложен другой метод - механическая дермабразия, при этом удаление производится не только эпидермиса, но и сосочкового слоя дермы. Однако его применение также ограничено из-за побочных эффектов и длительного периода реабилитации [Тишкина М.В., и соавт., 2005; Озёрская О.С., 2006; Кузнецова А.О., и соавт., 2013].

1.4.2. Инъекционные методы: обзор методов с доказательной базой

Инъкционные методы условно можно разделить на 4 группы:

- мезотерапия (введение в эпидермально-дермальные слои активных веществ), как разновидность РЯР- терапия или плазмотерапия;

- ботулинотерапия;

- контурная инъкционная пластика - введение филлеров (в том числе липофилинг),

- нитевой лифтинг.

Мезотерапия может проводиться с различными химическими веществами, которые могут биодеградировать и по структуре и особенностям являются идентичными с тканями реципиента или с аутологичной богатой тромбоцитами плазмой (РЯР) [Юсова Ж.Ю., и соавт., 2016; Эрнандес Е.И., 2010; 2018; Губанова Е.И., и соавт., 2018].

Плазмотерапия - методика интрадермально-дермального введения аутоплазмы с целью активации регенерации тканей (субстрат получают из крови самого пациента) [Софинская Т.В., и соавт., 2016]. РЯР является производной цельной крови, без эритроцитов, содержит большое количество факторов роста. PRP высвобождает альфа-гранулы тромбоцитов, что, в свою очередь, способствуют росту факторов роста и цитокинов в области введения [Михайлова Н.П., и соавт., 2017]. Аутоплазма с аутоклетками стимулирует образование эпителиальных структур, мышечных и соединительных тканей, способствует неоангиогенезу, за счет действия факторов роста, которые находятся в высокой концентрации [Аленичев А.Ю., и соавт., 2017]. В многочисленных исследованиях было доказано, что каскад реакций восстановления, протекающий по физиологическому пути и каскад при проведении стимуляции собственной плазмой по сути одинаков, но по срокам проходит в 1,5-2 раза быстрее [Аленичев А.Ю., и соавт., 2016]. Эти данные послужили обоснованием широкого применения данной методики в различных областях медицины [Федоров С.М., и соавт., 2016; Михайлова Н.П., и соавт., 2017].

РЯР широко используется в косметологии, в том числе в

комбинированных методах [Потекаев Н.Н., и соавт., 2016]. Недавнее

исследование показало, что введение аутожира и РЯР приводило к

превосходному поддержанию объема с течением времени по сравнению с

контрольной группой. Механизм действия, как полагают, частично

объясняется усилением ангиогенеза и пролиферации клеток, связанных с РЯР

[Хюп§ Б.Х, е1 а1., 2018]. Сообщалось, что применение РЯР в сочетании с

гиалуроновой кислотой, или лазерной терапией, или ЯБ-микроигл

37

превосходит монотерапию за счет увеличения продолжительности эффекта и

интеграции в ткани. [Круглова Л. С., и соавт., 2015; Потекаев Н. Н., и соавт.,

2015; Галлямова Ю. А., и соавт., 2015; Аленичев А.Ю., и соавт., 2017]

Филлеры - это разнообразные биологические и синтетические

материалы, которые вводятся в лицо. Филлеры в идеале должны быть

биосовместимыми, гипоаллергенными, нетоксичными, неканцерогенными и

обеспечивать длительный результат с течением времени. В настоящее время

существует несколько категорий филлеров, одобренных Управлением по

контролю за продуктами и лекарствами США. Наиболее часто используется

гиалуроновая кислота. Продукты гиалуроновой кислоты различаются по

количеству сшивок и размеру частиц. Другие категории филлеров включают

гидроксиапатит кальция, поли-Ь-молочную кислоту (PLLA) и

полиметилметакрилат [Кливитская Н.А., и соавт., 2014]. Гидроксиапатит

кальция (Radiesse) одобрен для носовых губных складок и эффект длится до

18 месяцев. Для РЬЬА (Боинга) эффект сохраняется до 2 лет и считается, что

частицы PLLA стимулируют фибробласты с образованием коллагена,

создавая объем [Gogolewski Б., е1 а1., 1993]. Полиметилметакрилат (ВеПаШ)

одобрен для носогубных складок и сохраняет эффект до 5 лет и даже дольше.

Однако, характерные осложнения, такие как, отек, экхимозы, асимметрия,

гранулема и образование узелков ограничивают применение филлеров в

широкой практике [Ьее 1.Ы., е1 а1., 2015]. Сообщалось об эмболии

наполнителей, которая может вызывать некроз мягких тканей, окклюзию

центральной артерии сетчатки и ишемию головного мозга [Бий Э., е1 а1.,

2013]. Очень близкими по природным характеристикам является бычий

коллаген, также используется и человеческий коллаген. Показания:

контурная пластика с целью коррекции носогубных складок и других

морщин. Исследования, проведенные через месяц после введения указывают

на отсутствие воспалительной реакции в гистологических срезах, а через 3

месяца может отмечаться реакция гиперчувствительности происходит IV

типа, что и объясняет развитие осложнений в эти сроки [Мингазова Л.Р., и

38

соавт., 2014]. По данным Песковой И. В. (2014) комбинация филлеров и ботулинотерапии позволяет достичь клинического эффекта сопоставимого хирургическим методом.

Липофилинг наиболее современный метод коррекции морщин, овала лица, придания объема определенным частям лица [Зорина А. И., 2013].

Пик популярности биоармирующих нитей уже прошел, однако данный метод может использоваться по показаниям у пациентов с определенным морфотипом старения [Груздев Д. А., и соавт., 2015].

Уже несколько десятилетий ботулинотерапия занимает ведущее место среди инъекционных методов, так как процедура занимает мало времени, эффект отмечается в ближайшие сроки и сохраняется длительное время [Орлова О. Р., и соавт., 2001; Юсова Ж.Ю., и соавт., 2010]. Препараты содержат экзотоксин ботулина, который вырабатывается бактериями Clostridium botulinum. Известно 9 токсинов, но в медицине используются только токсины А и В. Ботулинический токсин работает путем связывания с пресинаптическими вакуолями и предотвращения выделения ацетилхолина [Артеменко А.Р., и соавт., 2010]. Основными осложнениями при применении ботулинического токсина являются опущение бровей, опущение век, кровоподтеки и асимметрия лица. Нейромодуляторы различаются по точному составу, однако все они работают в расслабляющих мышцах лица, чтобы улучшить появление линий старения лица, с различиями в дозировке и эффекте [Орлова О. Р., и соавт., 2001]. Однако при проведении ботулинотерапии имеется высокий риск диффузии препарата в соседние мимические мышцы, что в ряде случаев является дезадаптирующим побочным эффектом (например, диплопия) [Орлова О. Р., и соавт., 2001]. Связанные осложнения могут возникать из-за изменения концентрации, или не учтена анатомическая особенность тканей, или места введения инъекций выбраны неправильно [Губанова Е.И., и соавт., 2018].

1.5. Лазерная терапия в коррекции инволютивных изменений

Современные протоколы ведения пациентов с инволютивными изменениями кожи невозможно представить без лазерной терапии [Потекаев Н.Н., и соавт., 2018]. Для эстетической коррекции используется 5 основных лазеров: абляционные и неабляционные лазеры, которые имеют как фракционные, так и нефракционные формы, и радиочастотные лазеры. Абляционные лазеры испаряют ткани, удаляя эпидермальный слой, и считаются более агрессивными, чем неабляционные лазеры. Повреждение эпидермального слоя способствует образованию коллагена и ретракции кожи, что придает коже более плотный вид. Неабляционные лазеры оставляют эпидермис без изменений. Нефракционные лазеры воздействуют на всю площадь поверхности кожи. Фракционные лазеры нацеливаются на участок проецируемой области кожи, подвергаемой лечению [Голдберг Д.Д., 2010].

Использование лазера началось с СО2-лазера, абляционного лазера.

Этот лазер работает на длине волны 10 600 нм, чтобы избирательно удалять

кожу. Эрбиевый лазер также является абляционным и работает на длине

волны 2940 нм. СО2-лазер воздействует на кожу на глубине слоя ткани от

100 до 150 мм, тогда как у эрбиевого YAG-лазера коэффициент поглощения в

16 раз больше, чем у СО2-лазера, вызывая уменьшение глубины

проникновения в 10 раз по сравнению с CO2 лазер [Толстая А.И., и соавт.,

2013]. Используя модель заживления ран при лазерном восстановлении, кожа

проходит через стадии эритемы, пролиферации и ремоделирования в течение

1 года [Preissig J., et al., 2012]. Пикосекундные (PICO) лазеры представляют

собой другой тип лазера, в котором используется более быстрый импульс

(триллионная доля секунды) по сравнению с обычными лазерами

(миллиардная доля секунды). Лазер PICO также можно использовать с

фракционной линзой для создания лазерного оптического пробоя, который

является управляемой реакцией на травму самого лазера [Tanghetti EA.,

2016]. Для более молодых категорий пациентов подходят поверхностные

40

лазерные пилинги на основе эрбия-YAG (например, однократный проход при 100-200 мм абляции, 0-50 коагулятов), поверхностные обработки СО2 лазером (например, 120-миллиметровое пятно, 40-55 мДж, охват 10-15%), комбинированные методы фракционным лазером (1470 NFR с микроабляционным эрбиевым YAG), которые позволяют значительно улучшить состояние кожи [Hamilton M., et al., 2018]. Выбор типа лазерной терапии в каждой ситуации требует учета факторов риска и желаемого результата.

1.5.1. Основные виды лазеров, используемые в эстетической медицине

Для коррекции инволютивных изменений золотым стандартом являются методы лазеротерапии. Данные Американского общества эстетической пластической хирургии [Weinstein C.W., et al., 1997], собираемые ежегодно основными специалистами с 1997 по 2014 год, показали увеличение, затем уменьшение и повторное увеличение количества процедур лазерной шлифовки в год. В 2014 году в США было проведено более 583 000 аблятивных и фракционных лазерных шлифовок, что делает эту процедуру четвертой по популярности после процедур с ботулиническими токсинами, гиалуроновой кислотой и лазерной эпиляцией [Kee-Hsin Chen R.N., 2017].

Лазерные шлифовки относятся к одним из самых эффективных методов коррекции инволютивных изменений кожи. Однако одной из основных проблем в клинической практике при применении лазерных технологий для коррекции инволютивных изменений является завышенное ожидание. Накопленный богатый опыт применения лазерных технологий при данной патологии свидетельствует, что лазерная шлифовка во всех ее вариациях может дать замечательные результаты, но ожидания не должны быть завышены [Хомченко В.В., 2010].

Внедрение лазеров на диоксиде углерода для шлифовки кожи в

середине 1990-х годов положило начало эре лазерной шлифовки. Лазеры

41

быстро заменили химические пилинги и дермабразию. Эти устройства используются в различных методологических подходах (рис. 1).

Dermis

No zones of spared epidermal tissue remain.

Рис. 1. Воздействие на кожу аблятивным лазером.

Первоначально использовались лазеры на углекислом газе с непрерывным режимом (10 600 нм), но осложнения из-за чрезмерной глубины абляции и термического повреждения привели к разработке установок с прерывистыми или импульсными системами [Голдберг Д.Д., 2010]. Водосодержащие структуры как хромофор для лазера на углекислом газе позволяют проводить испарение ткани и осуществлять тепловое повреждение. Первоначальные прерывистые системы доставляли короткие импульсы (Ultrapulse, Lumenis, Yokneam) или сканированные импульсы (Silk-touch, Feather-touch, Lumenis, Yokneam). Оба метода создавали короткое время воздействия для абляции ткани (приблизительно 75-100 мм) и ограничивали термическое повреждение (приблизительно 75-100 мм), создаваемое непрерывными системами. Эффективность таких воздействий достаточно высокая, однако побочные эффекты и осложнения в виде гипопигментации, формирования рубцов и значительный период заживления привели к ограничению данного вида лазера в широкой клинической практике [Шептий О.В., 2013].

Эрбий: YAG-лазеры (2940 нм) имеют более высокий коэффициент

поглощения воды, чем лазеры на углекислом газе (примерно в 10 раз

эффективнее), и воздействуют на ткани с гораздо меньшими тепловыми

42

повреждениями (5-10 мм) [Bass LS., et al., 1998]. Первоначально данные лазеры использовались для поверхностной шлифовки, так как аппараты были маломощными, и было трудно достичь глубокой абляции. Последующие системы имели более значительную мощность, подобную системам СО2 лазера. Осложнений, были меньше, чем в случае систем с диоксидом углерода, хотя сравнительные исследования показали, что время восстановления и риски осложнений определяются глубиной повреждения, а не видом лазера [Шептий О.В., и соавт., 2014; Fitzpatrick R.E., et al., 2000].

На рубеже столетий одним из наиболее эффективных был эрбиевый лазер (Sciton) с полным покрытием и переменным импульсом. Данная система сочетала в себе лучшие концепции лазеров на углекислом газе и эрбиевых лазеров, благодаря наличию эрбиевого лазера очень высокой мощности и возможности изменения импульса эрбия, который контролирует количество остаточных термических повреждений [Pozner JN, et al., 2000]. Эта система создает очень точную абляцию и, где это необходимо / желательно, контролирует термическое повреждение (меньше, чем в случае систем с диоксидом углерода), что обуславливало высокую эффективность на фоне лучшей безопасности. В дальнейшем для лазерной шлифовки стали использовать другие длины волн (2780 нм и 2790 нм) (Cutera; Palomar), но данные процедуры оказались не востребованы по ряду причин [Pozner JN, et al.,2000].

Рис.2. Воздействие на кожу неаблятивным фракционным лазером.

Фракционные лазеры работают по принципу фракционного (частичного) повреждения кожи, когда между участками повреждения (МТЗ) остаются участки интактные повреждению (рис.2). Этот метод отличается от полной шлифовки, когда 100% обработанной поверхности кожи удаляется [Кирсанова Л.В., 2014]. Манштейн и его коллеги представили эту концепцию в 2004 году. Первое поколение этих устройств было неабляционным и принцип работы заключался в формировании поврежденной микротермической зоной (МТЗ) (рис.2). Первое из этих устройств было с длиной волны 1550 нм (Reliant Technologies). В настоящее время также используются другие неабляционные длины волн (1440 нм, 1470 нм, 1540 нм). После воздействия лазера и формирования МТЗ происходит реструктуризация всех структур кожи [Голдберг Д.Д., 2010]. Этот метод отличается от полной шлифовки, при которой реструктуризация происходит только от более глубоких структур, то есть волосяных фолликулов и сальных желез. После обработки лазером эпидермальный базальный слой восстанавливается в течение 24 часов, и отторжение МТЗ происходит в течение следующей недели. В результате воздействия происходит замещение МТЗ, новыми структурами (коллаген), что определяет омолаживающий эффект. Преимуществами неабляционной фракционной шлифовки были предотвращение формирования открытой раны и очень низкий риск осложнений, включая нарушение пигментации или образование рубцов [Шептий О.В., и соавт., 2014; Tannous Z., et al., 2005; Tanzi E.L., et al., 2005; Geronemus R.G., 2006; Laubach H.J., et al. 2006; Weiss R.A., et al. 2006]. Недостатки включают в себя необходимость многократного проведения процедур и несколько меньшая клиническая реакция (эффект), чем при аблятивной шлифовке с полным покрытием [Laubach H., et al. 2005; Rahman Z., et al., 2005; Rahman Z., et al., 2006;].

Следующим достижением в лазерной шлифовке было развитие

фракционной абляционной шлифовки (рис.3). В данном режиме работают

лазеры на длинах волн систем углекислого газа, эрбия и YSGG. Механизм

44

действия этих лазеров основывается на формировании колонки абляции ткани в коже вместо испарения тканей (фракционные неабляционные системы) [Шептий О.В., и соавт., 2014; С1ешеп1:от М.Т., е1 а1., 2007].

Ablative Fractional Laser Treatment

Healing occurs from viable tissue

Dermis

Zones of spared tissue contain clusters of epidermal stem cells and Transit Amplifying (ТА) cells

SubQ

Рис.3. Воздействие на кожу фракционным аблятивным лазером.

Различные фракционные абляционные устройства отличаются не только длиной волны, но и мощностью системы, размером пятна и уровнем теплового повреждения, создаваемого вблизи и глубоко от абляционного отверстия. Абляционные фракционные лазеры на углекислом газе удаляют ткани и оставляют кольца тепловых воздействий окружающих тканей. Эрбиевые лазеры оставляют меньше тепловых повреждений, но обычно сопровождаются большим кровотечением. Фракционный эрбиевый лазер позволяет варьировать величину теплового повреждения. Другие более новые фракционные лазеры на диоксиде углерода допускают изменение зон термического повреждения (Deka Medical,), тогда как другие позволяют проводить поверхностное и более глубокое воздействие с помощью одной системы (Syneron). Эти абляционные фракционные лазеры более эффективны, чем неабляционные фракционные лазеры, но требуют больше времени для заживления, хотя и намного меньше, чем абляционные варианты. Эксперименты с абляционными и неабляционными фракционными лазерами в одном сеансе лечения оказались

многообещающими [Шептий О.В., и соавт., 2014; Bass L.S., et al., 2009; Pozner J.N., et al., 2016].

1.5.2. Механизм действия различных лазеров

Фракционный фототермолиз предполагает применение 1550-нм эрбиевого оптоволоконного лазера, который приводит к образованию в коже расположенных столбиками зон термического повреждения -микротермальных лечебных зон (МЛЗ), окруженных неповрежденной тканью. Множество инфракрасных лучей излучается при плотности 125 или 250 МЛЗ/см2. Каждый столбик вызывает локальный эпидермальный некроз и денатурацию коллагена. Во время этого процесса роговой слой эпидермиса остается неповрежденным, тем самым поддерживая функцию эпидермального барьера [Behroozan D.S., et al., 2006]. Поскольку каждая МЛЗ окружена неповрежденной тканью, происходит быстрое заживление жизнеспособных эпидермальных и дермальных клеток [Weiss R.A., et al., 2006]. Глубина проникновения луча в каждой МЛЗ зависит от энергии и может быть адаптирована к характеристикам зоны обработки. Гистологическая оценка МЛЗ демонстрирует гомогенизацию дермального матрикса и образование микроскопического эпидермального некротического столбика, который представляет собой экструзию поврежденных эпидермальных компонентов жизнеспособными кератиноцитами на латеральных краях МЛЗ [Wanner M., et al., 2007; Alster T.S., et al., 2007].

Nd:YAG лазер - лазер, в котором в качестве активной среды используется алюмо-иттриевый гранат (YAG), легированный ионами неодима (Nd). Генерация происходит на длине волны 1064 нм, широко используется в эстетической медицине и дерматологии для лечения пигментных и сосудистых поражений, удаления татуировок и нежелательных волос. В последние годы QS 1064 нм Nd: YAG-лазер также все больше и больше используется для неабляционного омоложения кожи [Шаршунова

А.А., и соавт., 2017; Goldberg D.J., et al., 2000; Friedman P.M., et al., 2002;

46

Berlin A.L., et al., 2008; Karabudak O., et al., 2008]. Цель неабляционного омоложения кожи по сравнению с аблятивной шлифовкой кожи - это ограничить тепловое повреждение сосочкового и верхнего сетчатого слоев дермы без какого-либо эпидермального повреждения, при котором активируются фибробласты, и инициируется синтез нового коллагена и материала внеклеточного матрикса. Привлекательным аспектом неабляционного омоложения кожи является относительно низкий риск осложнений у пациентов с 3-5 фототипом кожи по сравнению с аблятивной шлифовкой кожи [Хомченко В.В., 2010]. Поэтому оно приобрело большую популярность среди азиатов со средне-умеренной степенью фотостарения. В последние годы лазерные технологии становится все более распространенным не только для неабляционного омоложения кожи, но также для лечения различных кожных заболеваний с нарушением пигментации или сосудистым компонентом [Polnikorn N., et al., 2008].

В случае с неодимовым лазером эстетическая коррекция инволютивных изменений предполагает использование многоканального лазера со световым пучком большого размера Nd:YAG QS с длиной волны 1064 нм (например, размер пучка (пятна) 6-8 мм, 1,6-3,5 Дж/см2) для достижения клинической конечной точки легкой эритемы. Процедура часто проводится каждые 1 -2 недели в течение нескольких недель до нескольких месяцев. Хотя данный метод широко используется, его эффективность для омоложения кожи и лечения мелазмы была задокументирована только в нескольких опубликованных отчетах [Lee M.C., et al., 2009]. Так как лазерное неабляционное омоложение кожи требуют многократных процедур для достижения клинического улучшения, они могут вызывать привыкание у некоторых пациентов. Кроме того, процедура не без осложнений. Так по данным ряда авторов, одним из таких осложнений является развитие гипопигментации и депигментации после серии воздействия лазером QS 1064 нм Nd: YAG [Chan H.H., et al., 2009].

1.6.Эффективность лазерных технологий в коррекции инволютивных изменений

Золотым стандартом в коррекции инволютивных изменений являются СО2 лазер и эрбиевый лазер [de Noronha L., et al., 2001]. В данном разделе проанализированы публикации базы данных Medline, Cochrane, EMBASE, Google Scholar. В данный обзор вошли 6 исследований [Khatri K.A., et al., 2009]. В среднем в исследованиях участвовали от 13 до 28 пациентов, средний возраст от 19 до 90 лет, преобладали женщины с фототипом по Фитцпатрику I до типа IV, длительность наблюдений составила от 2 до 6 месяцев.

Импульсные (10 600 нм) лазеры на углекислом газе (CO2) используются для коррекции морщины, устранения признаков фотоповреждения, в коррекции рубцов [Шептий О.В., 2010; Ransom E.R., et al., 2011], в основе механизма действия лежит коагуляционное термическое повреждение. Лазерно-тканевое взаимодействие длится <1 мсек, что приводит к ограниченной термодиффузии во время импульса. Недостатком СО2-лазера является, прежде всего, высокий риск побочных эффектов, в частности дисхромия и длительная эритема (более 2 недель), напрямую связанные с фототермолизом [Kee-Hsin Chen RN., et al., 2017]. Хотя имеются и достаточно противоречивые данные [Шептий О.В., и соавт., 2012].

В эрбиевом лазере (2940нм) используется более низкая энергия, а

следовательно, и повреждение тканей носит меньший характер [Kaufmann R,

et al., 1996]. Остаточное тепловое повреждение с помощью лазеров Er: YAG

составляет около 50 мкм (80-150 мкм), которое обычно наблюдается при

многократном прохождении импульсного воздействия С02-лазера. Длина

волны 2940нм ближе к пику поглощения воды (3000 нм), чем у СО2-лазера, в

результате большая часть энергии поглощается в эпидермисе и сосочковом

слое дермы, следовательно, существует более поверхностная абляция с

меньшим термическим повреждением [Riggs K., et al., 2011]. По данным

большинства публикаций, данный вид лазерной терапии ассоциируется с

48

более коротким послеоперационным периодом восстановления и меньшей эритемой, чем СО2-лазер [Adrian R.M., et al., 1999].

В трех исследованиях, авторы сообщают о более высоком клиническом результате после CO2 лазера, в других трех была выявлена сопоставимая эффективность этих лазеров [Kee-Hsin Chen RN., et al., 2017]. При сравнении (анамнестическом) оценки эффективности по мнению пациентов данные лазерные процедуры были более эффективными по сравнению с пилингом и дермабразией [Preissig J., et al., 2012] и вызывали меньше побочных эффектов [Manstein D., et al., 2004].

В другом исследовании было показано, что неабляционная лазерная шлифовка с применением Nd: YAG обеспечивает благоприятное, но умеренное улучшение с минимальным временем реабилитации и осложнениями [Newman J., 2001]. Еще в одном исследовании сравнили эффективность неодимового и эрбиевого лазеров в коррекции морщин на руках и обнаружили сопоставимость этих методов, как по клиническому эффекту, так и безопасности между этими лазерными системами [Robati R.M., et al., 2018]. Ряд авторов также подтверждает сопоставимую эффективность фракционных лазеров Er:YAG и Nd:YAG с длинным импульсом в улучшении общего показателя эстетической эффективности (GIAS), периорбитальных морщин, носогубных складок, дисхромии и дряблости кожи [El-Domyati M., et al., 2014]. В одном из ранних исследований Nd: YAG-лазер с длиной волны 1064 нм приводил к постепенному улучшению грубых морщин, пастозности кожи и общему улучшению после 5 процедур [8]. В исследование Goldberg et al. сравнили интенсивное импульсное световое устройство и Nd: YAG-лазер 1064 нм, продемонстрировав сопоставимое улучшение сокращения морщины, в то время как Nd: YAG-лазер на длине волны 1064 нм был связан с меньшим количеством осложнений и лучшей переносимостью [Goldberg D.J., et al., 2001].

Другие авторы сообщают о более высокой эффективности длинноимпульсного Nd: YAG, чем у фракционного Er: YAG, однако отмечают нестойкость эффекта и более длительный период реабилитации после неодимового лазера [Taylor M.B., 2006]. Также были проведены сравнительные исследования для изучения безопасности и эффективности комбинации неабляционного лазера по сравнению с фракционным Er: YAG [Jun H.J.,et al., 2014]. Исследование Cohen et al. продемонстрировали, что омоложение лица с помощью комбинированного лечения абляционными 2940 и неабляционными 1440 лазерами обеспечивает улучшение морщин и диспигментаций, сходное с тем, которое достигается при чисто абляционных подходах [Cohen J.L., et al., 2013].

Неабляционные технологии играют все возрастающую роль в

управлении старением кожи, вызывая ремоделирование тканей и

обеспечивая тем самым хороший результат без видимого повреждения

эпидермиса. Как сообщалось в литературе, был описан ряд лазерных

устройств и источников света, излучающих на различных длинах волн

посредством неабляционных механизмов, которые эффективно улучшают

внешний вид состарившейся кожи; Greaves A.S. обобщил результаты

клинических исследований о влиянии узких полос видимого света (400-800

нм на светодиоды) на фотоомоложение [Greaves A.J., 2016]. В исследовании,

проведенном с использованием лазера Ns: YAG 1064 нм, гистологический

анализ обработанных лазером участков кожи показал признаки кожного

ремоделирования наряду с гиперплазией эпидермиса, образованием нового

коллагена, увеличением количества фибробластов и ангиогенезом [Cinceros

J.L., et al., 1998]. Было продемонстрировано, что лазер Nd: YAG с длиной

волны 532 нм и 1064 нм, в режиме Qswitched, подавляет экспрессию

ферментов MMP1 и MMP2, повышенную в поврежденной коже, и усиливает

экспрессию коллагена I [Jansen P.L., et al., 2007]. Goldberg and Schmults,

выполнив гистологические исследования, доказали образование нового

коллагена и небольшой фиброз в дерме без повреждения эпидермиса после

50

обработки данным лазером [Schmults C.D., et al., 2004]. Недавно Xigun Ye et al. (2012), исследуя влияние Nd: Yag-лазера с модуляцией добротности 1064 нм на кожу крысы, показали увеличение содержания проколлагена I и III, коллагена, TIMP1 и TIMP2 и уменьшение экспрессии MMP2 и MMP3 [Ye X., et al., 2012]. Gold et al. (2014) с использованием Nd: YAG-лазера с модуляцией добротности 1064 нм в клинических исследованиях на фотоповрежденной коже показали преимущества терапии при лечении фотоповреждений [Gold M.H., et al., 2014].

В общем и целом, данные исследований показывают, что несколько новых направлений являются перспективными, в частности, дальнейшее изучение эффективности и безопасности длинного импульсного Nd: YAG и фракционного лазера Er: YAG в омоложение лица при различных методологических подходах

1.7.Протоколы и осложнения лазерных процедур