Комбинированное лазерное лечение осложненных разрывов сетчатки на основе современных методов визуализации периферического витреоретинального интерфейса тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.07, кандидат наук Янилкина Юлия Евгеньевна

• Янилкина Юлия Евгеньевна
• кандидат наук
• 2018

Оглавление диссертации кандидат наук Янилкина Юлия Евгеньевна

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Общая клиническая характеристика, эпидемиология и патогенез периферических разрывов сетчатки

1.2. Осложненные ретинальные разрывы, факторы риска, особенности течения

1.3. Современные методы визуализации периферического витреоретинального интерфейса при клапанных разрывах

1.4. Лазерные методы лечения клапанных разрывов сетчатки

Глава 2. МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика пациентов

2.2. Методы обследования органа зрения

2.3. Методы статистической обработки полученных результатов

Глава 3. РАЗРАБОТКА ТЕХНОЛОГИИ КОМБИНИРОВАННОГО ЛАЗЕРНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕННЫХ КЛАПАННЫХ РАЗРЫВОВ СЕТЧАТКИ

3.1. Разработка диагностического этапа

3.2. Разработка хирургического этапа

3.2.1. Техника выполнения барьерной лазеркоагуляции сетчатки

3.2.2. Разработка методики комбинированного лазерного пересечения ретинальных сосудов

3.2.3. Разработка методики лазерной ретинотомии

Глава 4. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ И БЕЗОПАСНОСТИ ТЕХНОЛОГИИ КОМБИНИРОВАННОГО ЛАЗЕРНОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСЛОЖНЕННЫХ КЛАПАННЫХ РАЗРЫВОВ СЕТЧАТКИ

4.1. Результаты первичного осмотра пациентов

4.2. Анализ клинико-анатомических результатов лечения в клинических группах

4.3. Сравнительная оценка клинико-анатомических результатов лечения пациентов в клинических группах

4.5. Характеристика интра- и послеоперационных осложнений в клинических группах

Глава 5. РАЗРАБОТКА ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКОГО АЛГОРИТМА ОБСЛЕДОВАНИЯ И ЛАЗЕРНОГО ЛЕЧЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ С КЛАПАННЫМИ РАЗРЫВАМИ СЕТЧАТКИ

5.1. Рабочая классификация клапанных разрывов сетчатки

5.2. Группы риска развития осложнений

5.3. Определение дифференцированных показаний к лазерному лечению при клапанных разрывах сетчатки

5.4. Алгоритм обследования и лечения пациентов при клапанных разрывах сетчатки

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Периферические ретинальные разрывы являются ведущей причиной развития регматогенной отслойки сетчатки (РОС) и, как следствие, возможной инвалидизации лиц трудоспособного возраста. Частота развития РОС при периферических клапанных разрывах варьирует, по данным разных авторов, от 55 до 83% и зависит от многих сопутствующих факторов (Большунов А.В., 2013; Захаров В.Д., 1985; Kreissig I., 2000). В структуре спонтанных гемофтальмов до 30% составляют кровоизлияния, связанные с формированием ретинальных разрывов, что в 27% случаев, по данным литературы, сопровождается функциональными зрительными нарушениями, а в 5-7% может приводить к безвозвратной потере зрения (Гундорова Р.А., 2007; Lindgren G., 1995).

Ключевым звеном патогенеза клапанных разрывов является отслоение задних гиалоидных слоев витреума в зонах плотных витреоретинальных контактов. Данные участки витреоретинального сращения могут быть как вариантом анатомического строения (задняя граница базиса и паравазальные зоны), так и следствием дегенеративных изменений (Махачева З.А., 1994). После образования разрыва жидкая низкомолекулярная часть стекловидного тела из витреальной полости перемещается в субретинальное пространство, формируя отслойку сетчатки (Foos R.Y., Allen R.A., 1967; Sebag J., 1987). Данные отечественных и иностранных авторов указывают на ведущую роль микроструктурных витреоретинальных взаимоотношений в патогенезе клапанных разрывов и регматогенной отслойки. Важным моментом, по мнению большинства исследователей, является неравенство между силами, обеспечивающими нормальное положение сетчатки и противодействующими силами (Лыскин П.В., 2012; Guillebon H., 1972). К первым относится механизм интерфоторецепторного матрикса и субретинальное гидростатическое давление, поддерживающие контакт между нейросенсорной сетчаткой и пигментным эпителием. Ко вторым -давление в витреальной полости, способствующее нагнетанию жидкости в

субретинальное пространство, и степень витреоретинальной тракции (Путиенко А.А., Асланова В.С., 2014). Таким образом, формирование разрывов с развитием отслойки сетчатки зависит от соотношения сил хориоретинального контакта и тракционного воздействия. При этом, согласно данной концепции, ретинальные разрывы могут не приводить к отслойке сетчатки в случаях слабой витреоретинальной тракции или достаточно прочного хориоретинального контакта, при обратном сочетании данных факторов - создаются предпосылки для прогрессирования разрывов с развитием осложнений (РОС и гемофтальма). И поскольку in vivo рассчитать превалирование какой-либо из противодействующих сил практически невозможно, важным и актуальным в этой связи становится вопрос о профилактике возможных осложнений.

Общепринятым методом профилактики РОС при клапанных ретинальных разрывах является барьерная лазерная коагуляция сетчатки (ЛКС), которая выполняется с целью создания удерживающей хориоретинальной спайки вокруг разрыва. Достаточно высокая эффективность метода, от 75 до 100%, доказана работами многих отечественных и зарубежных ученых (Краснов М.М., Сапрыкин П.И., 1973; Харизов А.А., 1986; Bloom S.M., Brusker A.J., 1997). При этом ряд авторов убедительно доказывают, что лазеркоагуляция существенно снижает, но не исключает риск развития отслойки сетчатки и гемофтальма, и приводят случаи прогрессирования разрывов с развитием РОС или витреальных кровоизлияний и после своевременно и адекватно выполненной барьерной ЛКС (Большунов А.В., 2001; Пасечникова Н.В., 2007). В работах показано, что частота развития подобных осложнений значительно возрастает при уже возникшей локальной ОС и наличии ретинальных сосудов. Основная причина, по мнению большинства ученых, - продолжающееся динамическое тракционное воздействие со стороны стекловидного тела на всю зону разрыва. Вследствие этого, авторы подчеркивают, что проведение ЛКС в качестве монотерапии при таких осложненных разрывах является недостаточным (Велиева И.А., Ильина Т.С., Прививкова Е.А., 2010).

В литературе имеются единичные работы, описывающие попытки воздействия на предполагаемые тракции путем резекции ретинального клапана с

использованием различных ИАГ-лазерных деструкторов (Акопян В.С. с соавт., 1989; Старунов Э.В., 2006). Однако техническое несовершенство первых ИАГ-лазеров требовало применения слишком высоких энергетических параметров в ходе выполнения процедур, что сопровождалось сопутствующим повреждением окружающих внутриглазных структур. Кроме того, отсутствовали диагностические методики, которые позволяли бы четко визуализировать витреальные тракции в зоне разрыва. Это существенно ограничивало применение метода в лечении клапанных разрывов и не позволило внедрить в широкую клиническую практику.

В доступной научной литературе не представлено достаточно эффективного и безопасного метода профилактики витреальных кровоизлияний при клапанных разрывах, осложненных наличием ретинальных сосудов. Описаны способы аргонлазерной фотокоагуляции таких сосудов (Folk J.C., 1987; Kauffmann D.J., 1988), инфракрасного диодлазерного воздействия (Stewart M.W., 2004), применения фотодинамической терапии (Белый Ю.А., Терещенко А.В., 2010). Однако данные методы в большинстве случаев требовали повторного воздействия и не исключали риска рецидива кровоизлияний, либо оказывались слишком «грубыми» и небезопасными для окружающих тканей, поэтому не получили широкого распространения в клинической практике. Общепризнанным остается стандартный подход - выполнение барьерной ЛКС, которая не предполагает воздействия на сосуд в зоне разрыва и не является средством профилактики витреальных кровоизлияний.

В свете вышеизложенного становится ясным, что проблема лечения клапанных разрывов и профилактики осложнений на сегодняшний день до сих пор остается до конца не решенной. Актуальной задачей является разработка новых микроинвазивных лазерных технологий, прицельно направленных на эффективное и безопасное устранение наиболее значимых осложняющих факторов - тракционный компонент и ретинальные сосуды.

Развивая данное направление, в МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова был предложен новый способ профилактики гемофтальма при наличии ретинального сосуда в зоне клапанного разрыва сетчатки (Качалина Г.Ф., Крыль Л.А., Попов А.Б., патент РФ № 2371150, 2009). Весьма перспективной комбинацией представляется сочетание двух различных по механизму действия лазерных методик: лазеркоагуляции разрывов с ее доказанной эффективностью и ИАГ-лазерной ретинотомии с возможностью устранения тракционного компонента. Необходимость дальнейшего усовершенствования современных подходов к лечению осложненных клапанных разрывов и определила цель настоящего исследования.

Цель - разработать технологию комбинированной лазерной хирургии осложненных клапанных разрывов сетчатки, направленную на снижение риска регматогенной отслойки сетчатки и гемофтальма, с использованием комплекса современных методов визуализации периферического витреоретинального интерфейса.

Задачи:

1. Разработать диагностический этап технологии комбинированного лазерного лечения, включающий изучение состояние периферического витреоретинального интерфейса в зоне клапанных разрывов сетчатки с использованием комплекса специализированных методов исследования.

2. Разработать хирургический этап технологии комбинированного лазерного лечения осложненных клапанных разрывов сетчатки, включающий проведение барьерной лазеркоагуляции сетчатки, лазерное пересечение ретинальных сосудов и лазерную ретинотомию.

3. На основании сравнительного анализа клинико-анатомических результатов лечения провести оценку эффективности и безопасности

комбинированной технологии и определить особенности течения клапанных ретинальных разрывов после лазерного воздействия.

4. Создать рабочую классификацию периферических клапанных ретинальных разрывов и определить группы риска развития осложнений среди пациентов с осложненными клапанными разрывами сетчатки.

5. С учетом предложенной классификации и групп риска разработать показания и дифференцированный подход к проведению обследования и лазерного хирургического лечения пациентов с клапанными ретинальными разрывами, представленного в виде лечебно-диагностического алгоритма.

Научная новизна

1. Впервые разработана технология комбинированного лазерного лечения осложненных клапанных разрывов сетчатки, включающая сочетание лазеркоагуляции разрывов, комбинированного лазерного пересечения ретинальных сосудов и лазерной ретинотомии, доказана ее безопасность и эффективность в сравнении с общепритнятой барьерной лазеркоагуляцией.

2. Впервые с применением комплекса мультимодальной диагностики изучены структурные изменения периферического витреоретинального интерфейса в зоне клапанных разрывов сетчатки, установлено влияние факторов риска при разрывах на частоту осложнений и клинико-анатомическую эффективность лечения.

3. Впервые с учетом основных структурных изменений периферического витреоретинального интерфейса в зоне клапанных разрывов сетчатки предложена рабочая классификация клапанных ретинальных разрывов.

4. Впервые, на основании анализа особенностей течения клапанных ретинальных разрывов с наличием факторов риска, обоснован дифференцированный подход к лечению осложненных разрывов сетчатки, включающий комбинацию различных лазерных методик.

Практическая значимость

1. Разработанная технология комбинированного лазерного лечения осложненных клапанных разрывов сетчатки является эффективной, в сравнении с общепринятой барьерной лазеркоагуляцией сетчатки, позволяет значительно снизить тракционное воздействие на зону разрыва и минимизировать риски развитиия регматогенной отслойки сетчатки и гемофтальма.

2. Показана возможность безопасного проведения лазерных воздействий при выполнении ретинотомии и пересечения ретинальных сосудов за счет использования оптимизированных энергетических параметров новой технически усовершенствованной ИАГ-лазерной системы.

3. Доказана эффективность комбинированной лазерной технологии при лечении осложненных клапанных разрывов сетчатки, которая выражается в сравнимом с барьерной лазеркоагуляцией снижении показателей размеров локальной отслойки сетчатки, отсутствии витреальных кровоизлияний и повышении стабильности течения разрывов.

4. Установлено, что клинико-функциональные результаты лазерного лечения зависят от характера исходных структурных изменений сетчатки. Комбинированная технология наиболее эффективна при лечении пациентов со «свежими» и нераспространенными отслойками сетчатки, что выражается в прилегании отслоенной сетчатки. У пациентов с «несвежими» отслойками сетчатки технология обеспечивает стабилизацию течения разрывов.

5. Выделены группы риска развития осложнений среди пациентов с клапанными разрывами сетчатки и определены дифференцированные показания к лазерному воздействию, представленные в виде лечебно-диагностического алгоритма поэтапного обследования и лечения пациентов с данной патологией.

Положения, выносимые на защиту

1. Разработанная технология комбинированного лазерного лечения осложненных клапанных разрывов сетчатки является безопасной и эффективной, в сравнении с барьерной лазеркоагуляцией сетчатки ее преимущество выражается в устранении факторов риска развития осложнений (регматогенной отслойки сетчатки и гемофтальма).

2. Комплекс современных неинвазивных методов исследования периферического витреоретинального интерфейса в зоне клапанных разрывов сетчатки, включающий ультразвуковое В-сканирование, спектральную оптическую когерентную томографию, мультиспектральное лазерное сканирование, позволяет достоверно выявлять осложняющие факторы при клапанных разрывах и проводить их морфометрическую оценку.

3. Разработанный лечебно-диагностический алгоритм обследования и лечения пациентов с клапанными разрывами сетчатки обеспечивает дифференцированный подход к проведению лазерного воздействия с учетом особенностей течения разрывов, наличия и сочетания клинических вариантов осложняющих факторов и их структурных характеристик.

Внедрение результатов работы в практику

Разработанные технология и алгоритм комбинированного лазерного лечения осложненных клапанных разрывов сетчатки внедрены и активно применяются в клинической практике отдела лазерной хирургии сетчатки Головной организации, Санкт-Петербургского, Чебоксарского и Калужского филиалов ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России; Клиники микрохирургии глаза ОКДЦ ПАО «Газпром» (Москва), Клиники ООО «Центр зрение» (Челябинск). Результаты работы включены в циклы повышения квалификации врачей-офтальмологов и программу обучения ординаторов Научно-образовательного центра ФГАУ

«НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Комбинированное лазерное лечение осложненных разрывов сетчатки на основе современных методов визуализации периферического витреоретинального интерфейса»

Апробация работы

Материалы диссертации доложены в рамках внутриклинической конференции ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (Москва) в 2016, 2017 и 2018 гг.; на XIII Научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии-2016» (Москва); на конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии-2016» (Москва); на XIV Научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии-2017» (Сочи); на конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии-2017» (Москва); на XV Научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии-2018» (С-Петербург); на конференции молодых ученых «Актуальные проблемы офтальмологии-2018» (Москва); на Научно-практической конференции «Новые технологии в офтальмологии» в 2016, 2017 и 2018 гг. (Казань); на X Российском общенациональном офтальмологическом форуме «Р00Ф-2017» (Москва); на конференции "18th EURETINA Congress" (Вена, 2018).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 16 печатных работ, из них 4 статьи - в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации результатов диссертационного исследования, получено 3 патента РФ на изобретение: № 2625778 от 18.07.2017, № 2630037 от 05.09.2017, № 2655885 от 29.05.2018.

Объем и структура работы

Диссертационное исследование изложено на 124 страницах машинописного текста, иллюстрировано 20 рисунками и 18 таблицами. Работа состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 150 источников, из них 78 отечественных и 72 зарубежных.

Работа выполнена в ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России под руководством заместителя генерального директора по научной-клинической работе доктора медицинских наук, профессора Доги А.В. Клиническая часть исследования, включающая проведение комплекса специальных методов обследования и лазерно-хирургических вмешательств, выполнена на базе отдела лазерной хирургии сетчатки ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России под руководством заведующего отделом доктора медицинских наук Володина П.Л.

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Общая клиническая характеристика, эпидемиология и патогенез периферических разрывов сетчатки

Периферические ретинальные разрывы представляют собой результат тракционно-дегенеративных изменений в зоне периферического витреоретинального интерфейса, проявляющихся формированием сквозного отверстия сетчатки. При этом, ретинальный разрыв не является истинным отделением всех десяти слоев сетчатки от подлежащей сосудистой оболочки, а только нейросенсорной части сетчатки - нейроэпителия от пигментного эпителия [1, 30, 58, 85].

Разрывы сетчатки являются достаточно распространенным состоянием и играют ключевую роль в развитии регматогенной отслойки сетчатки (РОС) [4, 20, 22, 85].

В Российской Федерации частота выявляемости ретинальных разрывов среди здорового населения в общей популяции колеблется от 5 до 18,0%, а у пациентов с уже возникшей РОС отмечается намного чаще - до 83% [4, 37, 39, 48, 49].

Разрывы могут встречаться в любом возрасте, но преимущественно возникают в возрастной группе от 40 до 60 лет (60%), что, по мнению ряда авторов, связано с возрастными метаболическими и дегенеративными изменениями в структуре стекловидного тела [49, 58, 66, 108].

Довольно часто разрывы сетчатки возникают на фоне периферических дистрофий (17,4-60,6%) и при миопической рефракции глаза (66,34-85,5%), приводя при этом к РОС в 17-36% случаев [23, 59, 64, 79, 122, 137]. В работе Ю.П. Кондратьевой (2014) среди 48 обследуемых в 66,67% случаев было выявлено сочетание в одном глазу изолированных разрывов и решетчатой дистрофии, в 22,92% - изолированных разрывов и патологической гиперпигментации, из них в

66,34% - преобладала миопическая рефракция [34]. Однако разрывы могут существовать изолированно без каких-либо подлежащих дистрофий (4-19%) и встречаться также при других видах рефракции (14,5-28%). Вероятность развития РОС в этих случаях варьирует в широких пределах (13,8-51%), в зависимости от вида разрыва [68, 98, 105, 113, 135]. При этом тракционные клапанные разрывы, по данным F. Murakami-Nagasako и N. Ohba (1983), способствуют формированию РОС в 55,1% случаев, а по исследованиям K. Sasaki (1998) - в 41,1% [125, 136].

По форме и этиопатогенезу выделяют несколько типов разрывов сетчатки. «Подковообразные» (клапанные) разрывы возникают в зоне патологического витреоретинального сращения в результате тракционного воздействия со стороны стекловидного тела с сохранением фиксированной к разрыву витреальной тракции. Такие разрывы могут приводить к РОС в 59-80% случаев [1, 40, 58, 129].

Дырчатые разрывы «с крышечкой» являются результатом отрыва фрагмента сетчатки стекловидным телом на фоне тракционного воздействия с последующим его ослаблением. В сочетании с задней отслойкой стекловидного тела (ЗОСТ) данные разрывы могут способствовать возникновению РОС в 47% [103, 148].

Атрофические дырчатые разрывы (или «отверстия») не связаны с тракцией, они образуются за счет интраретинальных изменений и прогрессирующего истончения самой ткани сетчатки [57, 85, 129]. Частота развития РОС при этом в исследованиях разных авторов составляет 1,5-13% [40, 121]. По данным K. Sasaki (1995), гораздо чаще - 21,7% [133].

В некоторых случаях разрывы бывают двусторонние (21%) и множественные (14%), могут сопровождаться фотопсиями (симптоматические) либо протекать бессимптомно (асимптоматические). Наличие сопутствующей зрительной симптоматики, как правило, связано с динамическими тракциями в момент формирования острой ЗОСТ и разрыва. Риск развития РОС у данной группы людей достоверно выше, чем у тех, чьи разрывы явились «случайной диагностической находкой» [40, 87, 146].

M.D. Davis (1974) при наблюдении в течение 10 лет за 213 пациентами (222 глаза) с ретинальными разрывами выявил, что симптоматические разрывы в 36% случаев приводят к развитию РОС уже в первые 6 недель [97].

«Немые» разрывы, блокированные неповрежденным корковым слоем стекловидного тела, как правило, характеризуются доброкачественным течением и редко приводят к отслойке сетчатки [40, 87, 147].

Согласно работам многих исследователей, наиболее частая локализация разрывов в проекции глазного дна для обоих глаз - верхненаружный квандрант (43-48%). Несколько реже, с незначительной разницей в частоте для правого и левого глаз, разрывы выявляются в нижненаружном (21-22%) и верхневнутреннем (21-28%) квадрантах. Крайне редко ретинальные разрывы обнаруживаются в нижневнутреннем квадрантах (8%) [115, 129, 147].

Вероятность формирования разрывов на парных глазах у пациентов с РОС составляет от 5 до 20% случаев, разрывов с локальной отслойкой - до 30%. При этом РОС на обоих глазах развивается в среднем в 7-15% случаев [17, 27, 47, 91, 122]. В работе Т.В. Шелковниковой (2011) изолированные разрывы сетчатки на парном глазу у 180 больных с РОС были выявлены в 17,4% [76]. По данным Ю.П. Кондратьевой (2014), у 221 пациента с РОС разрывы на парном глазу обнаружены в 13,58% случаев, среди них клапанные разрывы составили 16,67% [34]. В своем исследовании L. Laatikainen (1985) диагностировал разрывы на парном глазу в 6% случаев [122].

Исходя из приведенного литературного обзора, большинством авторов выделяются наиболее опасные по некоторым характеризующим признакам разрывы, приводящие к развитию РОС: симптоматические, тракционные клапанные и разрывы на парных глазах.

В основе патогенеза тракционных клапанных разрывов лежат дегенеративные изменения стекловидного тела (СТ), его разжижение (синхизис) и спадение (синерезис) [44, 58, 131]. Синхизис сопровождается деполимеризацией гиалуроновой кислоты, нарушением прикрепления СТ к ретробазальным отделам сетчатки и формированием дефекта в задних слоях коры витреума. Через эти

дефекты разжиженное СТ проникает в ретрогиалоидное пространство, отделяя его корковый слой от сетчатки, с образованием отслойки заднего гиалоида. При этом при отслойке задней гиалоидной мембраны (ЗГМ) от внутренней пограничной мембраны (ВПМ) происходит натяжение подлежащей сетчатки в зоне возможного патологического сращения. Это в свою очередь ведет к образованию ретинального разрыва. Далее жидкая низкомолекулярная часть СТ из витреальной полости через образовавшийся разрыв перемещается в субретинальное пространство, что приводит к развитию РОС [58, 129].

1.2. Осложненные ретинальные разрывы, факторы риска,

особенности течения

При оценке особенностей течения ретинальных разрывов и риска развития осложнений, таких как РОС и гемофтальм, представляющих непосредственную угрозу для зрительных функций, в ряде работ большое значение придается наличию отягощяющих факторов. К наиболее значимым из них исследователи относят наличие ЗОСТ, присутствие субретинальной жидкости (СРЖ) по краям разрыва, витреальные тракции и ретинальные сосуды в зоне разрыва. Разрывы периферической сетчатки, сочетающиеся с данными неблагоприятными факторами, общепринято называть «осложненными» [6, 63, 72, 129].

Недооценка дополнительных факторов риска, влияющих на естественное течение ретинальных разрывов, приводит к росту числа осложнений. По мнению большинства авторов, занимающихся продолжительными исследованиями в области периферических изменений сетчатки, особое внимание следует уделять состоянию стекловидного тела [44, 85, 90]. Важным является наличие или отсутствие его отслойки, так как именно ЗОСТ является причиной возникновения и прогрессирования осложненных разрывов с последующиим развитием ОС. Более чем у 20% пациентов с фотопсиями, вызванными ЗОСТ, при осмотре выявляют ретинальный разрыв. Даже если при первичном осмотре у пациента с

симптоматической отслойкой стекловидного тела разрыв не найден, существует 5-процентная вероятность его развития [9, 87, 129].

В работе R.Y. Poors и N.C. Wheeler (1982) отмечается, что шварты СТ, фиксированные к разрыву, обусловленные незавершенной ЗОСТ, оказывают локальное тракционное действие на всю зону дефекта сетчатки и часто служат причиной развития ОС из подобных разрывов [131]. В работах N.E. Byer (1967, 1982) конденсацию стекловидного тела у вершины клапанного разрыва автор относит к варианту нормы и придает основное значение в прогрессировании разрыва процессу отслойки ЗГМ [85, 87].

Клапанные разрывы всегда ассоциированы с динамической витреоретинальной тракцией и представлены оторванным лоскутом, вершина которого устремлена в стекловидное тело, а основание остается прикрепленным к сетчатой оболочке [42, 46]. Тракционное воздействие со стороны СТ обусловлено особенностями патогенеза клапанных разрывов. При отсутствии завершенной ЗОСТ, фиксированные к зоне разрыва тракционные витреальные тяжи, могут способствовать проникновению СРЖ под сетчатку с развитием локальной ОС, либо дальнейшему ее распространению с развитием субклинической ОС при уже имеющейся локальной отслойке по краям разрыва. Возникновение РОС при клапанных разрывах, не осложненных наличием локальной ОС, согласно N. Вуег (1967), составляет 52%, а при ее наличии риск развития РОС возрастает до 83% [85].

У 80% больных с ретинальными периферическими разрывами при первичном осмотре в стекловидном теле наблюдают клетки пигментного эпителия сетчатки («табачная пыль»), ретинальные кровоизлияния или гемофтальм [67, 74].

Спонтанный гемофтальм является весьма актуальной проблемой в офтальмологии, несмотря на относительно низкую частоту возникновения (7 случаев на 100000 населения ежегодно), в связи с тяжестью возможных клинических исходов [15, 97, 126]. По данным литературы, в 27% случаев

кровоизлияния в стекловидное тело приводят к функциональным зрительным нарушениям, а в 5-7% случаев - к утрате зрительных функций [13, 16, 29, 138].

В структуре идиопатических гемофтальмов, наряду с основными этиологическими факторами (диабетическая ретинопатия, ретинальные венозные окклюзии), от 12 до 30% составляют кровоизлияния, связанные с формированием периферических разрывов сетчатки [106]. Непосредственной же причиной их возникновения является повреждение (авульсия) кровеносного сосуда, расположенного над клапанным разрывом сетчатки по типу «висячего», либо у его края по типу смежного «примыкающего» сосуда [102]. Учитывая патогенез клапанных разрывов, такие гемофтальмы склонны к рецидивирующему течению вследствие постоянного динамического тракционного воздействия со стороны СТ [74, 134]. Рецидивы кровоизлияний, в свою очередь, обуславливают менее эффективную их резорбцию. Это в дальнейшем может способствовать развитию пролиферативной витреоретинопатии с образованием шварт и мембран сетчатки и привести к стойкому снижению зрительных функций [109, 128].

У 67% пациентов со спонтанным гемофтальмом при первичном обращении к офтальмологу находят один разрыв сетчатки, у 31% - более одного, из них 88% ретинальных дефектов представлены клапанными разрывами [50, 67, 97, 140].

Гемофтальм может сопровождать ОС также в случае одновременного разрыва сетчатки и ретинального сосуда. Наличие геморрагической взвеси в стекловидном теле, затрудняющее офтальмоскопию, может затруднять и диагностику ОС [144, 146].

Таким образом, несмотря на многообразие дополнительных факторов, влияющих на течение ретинальных разрывов, исследователи и клиницисты в целом сходятся во мнении, выделяя наиболее значимые из них по степени риска возникновения осложнений (РОС и гемофтальма): витреоретинальные тракции к разрыву, окружающая разрыв СРЖ, ретинальные сосуды в зоне разрыва. В связи с этим, к наиболее опасным периферическим разрывам, по мнению авторов, относятся клапанные разрывы сетчатки, осложненные локальной ОС или наличием ретинальных сосудов.

1.3. Современные методы визуализации периферического витреоретинального интерфейса при клапанных разрывах

Важнейшую роль в развитии патологических процессов, ведущих к разрывам и отслойке сетчатки, играют патологические изменения периферического витреоретинального интерфейса [42, 66].

В норме периферический витреоретинальный интерфейс образован внутренней пограничной пластинкой сетчатки и тесно прилежащей к ней задней гиалоидной мембраной стекловидного тела [44, 90, 144]. ВПМ достаточно плотно связана с задней гиалоидной мембраной. При электронно-микроскопических исследованиях показано проникновение части коллагеновых фибрилл ЗГМ в толщу внутренней пограничной мембраны [41, 75]. На крайней периферии сетчатки ВПМ тонкая, в области экватора толщина ее увеличивается. Клинически и патоморфологически установлено, что наиболее прочный витреоретинальный контакт отмечается именно в областях истончения ВПМ: в области основания стекловидного тела, диска зрительного нерва (ДЗН), крупных ретинальных сосудов и макулы [44, 65]. Кроме того, сетчатка бывает спаяна со стекловидным телом при различных патологических процессах в зонах ее дегенерации, в области рубцов, хориоретинальных очагов. Все зоны сращения стекловидного тела с сетчаткой потенциально опасны, поскольку именно в этих местах могут образовываться разрывы сетчатки и, по мнению некоторых исследователей, начинается рост пролиферативной ткани [41, 90, 109].

Задняя гиалоидная мембрана представляет наиболее наружный слой кортикального витреума, имеющий повышенную плотность коллагеновых волокон. Данная структура стекловидного тела также играет немаловажную роль в формировании ретинальных разрывов и развитии отслойки сетчатки [21, 42]. Сокращение коллагеновых волокон ЗГМ в момент формирования ЗОСТ приводит к усилению тракционных сил, направленных в сторону заднего основания СТ. В этих случаях возможно повреждение сетчатой оболочки. Чаще всего это случается на периферии в области базиса СТ, где витреальные фибриллы глубоко

вплетаются в ВПМ, реже в области экватора, макулы и ДЗН [21, 44]. Некоторые авторы указывают на достоверную взаимосвязь между деструкцией СТ и частотой развития ЗОСТ: процент последней увеличивался при увеличении деструкции витреума. При этом полная ЗОСТ менее опасна в отношении тракционного воздействия на сетчатку и формирования ретинальных разрывов [105, 144].

Нарушения в морфологической структуре стекловидного тела, его деструкция приводят к изменениям витреоретинальных взаимоотношений. Наличие даже небольшой частичной ЗОСТ с одной или несколькими точками фиксации является своего рода индуктором возникновения разрывов в результате тракций в местах нормального и патологического сращения сетчатки с ЗГМ. Поэтому тщательная диагностика периферической витреоретинальной патологии лежит в основе определения показаний к лазерхирургическому лечению, планированию объема вмешательства и прогноза возможных осложнений.

Стандартным методом визуализации периферических витреоретинальных изменений является офтальмоскопия в различных вариантах, с помощью которой исследователь получает стереоскопическое изображение глазного дна, что позволяет дифференцировать разрывы по виду, размерам, определять их локализацию и диагностировать локальные ретинальные изменения. Однако методики офтальмоскопии далеко не всегда позволяют объективно оценить микроструктурные изменения сетчатки на периферии глазного дна. К тому же осмотр периферии сетчатки затрудняется в случаях невозможности достижения необходимого медикаментозного мидриаза, либо при недостаточной прозрачности оптических сред глаза у пациента.

К современным неинвазивным методикам визуализации относится фоторегистрация глазного дна на цифровых фундус-камерах, позволяющая в дополнение к традиционным методам офтальмоскопии осуществлять оценку формы, величины разрыва и определять наличие осложняющих факторов с возможностью фотоархивирования. Недостатком метода является полное отражение рассеянного светового пучка, поступающего в глаз, в результате чего снижается контрастность и рефлективность полученного изображения.

Низкий уровень выявляемости ретинальных разрывов среди здорового населения (13-18%) до возникновения отслойки сетчатки свидетельствует о необходимости более ранней диагностики данной патологии и совершенствовании способов ее проведения [48, 49].

На сегодняшний день широкую распространенность в офтальмологической практике получили высокочувствительные информативные методики, такие как ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) в сочетании с В-сканированием. В диагностике патологии периферии глазного дна ультразвуковые исследования позволяют в режиме реального времени с высокой разрешающей способностью прижизненно проводить качественную и количественную оценку анатомо-топографических изменений сетчатки и прилежащего стекловидного тела [3, 11, 18].

Базовый метод В-сканирования основан на отражении ультразвуковой волны от структур заднего сегмента глаза различной плотности с формированием двухплоскостного и объемного изображений. Метод позволяет изучить акустическую плотность СТ, визуализировать дополнительные витреальные включения, оценить варианты ЗОСТ, ее форму, подвижность, протяженность и локализовать зоны витреоретинальных сращений. Метод общедоступен, непрозрачные среды не являются препятствием для проведения исследования. Однако при большом поле обзора ограничена локальная зона, в связи с чем возникают трудности в оценке витреоретинальных взаимоотношений при разрывах, расположенных на крайней периферии (зона зубчатой линии). В данных случаях разрешающая способность прибора (10-12 МГц) позволяет проводить лишь качественную оценку ретинальных разрывов без возможности морфометрических измерений [3, 19, 65].

Разработанная С. РауНп в 1990 году УБМ, представляет многофункциональную ультразвуковую систему для прижизненного исследования структур переднего сегмента глаза. Использование ультразвука высокой частоты (40-50 МГц) для формирования 2-мерных сечений в режиме иммерсионного В-сканирования позволяет получать высококачественное

изображение структур переднего сегмента глаза с захватом постцилиарной зоны крайней периферии сетчатки, с микронной точностью определять их параметры и пространственные соотношения. В процессе обработки УБМ-сканограмм диагностически значимыми при периферических разрывах являются параметры акустической плотности в зоне измененной сетчатки и СТ, наличие фиксации витреоретинальных шварт к разрыву, протяженность локальной отслойки сетчатки [11, 18].

Современным методом визуализации является спектральная оптическая когерентная томография, которая дает возможность детального прецизионного изучения морфологической структуры сетчатки и характера витреоретинальных взаимоотношений с возможностью морфометрической оценки. Данный метод все более активно используется офтальмологами для исследования периферии глазного дна, прежде всего с целью определения показаний к профилактической лазеркоагуляции сетчатки при периферических дистрофиях и разрывах [33, 56, 73]. С помощью ОКТ-сканирования выявлены 4 морфологические стадии при периферических разрывах сетчатки: 1) предразрывы - приподнятость нейроэпителия за счет витреоретинальной тракции; 2) несквозной разрыв -деструкция ретинального пигментного эпителия и истончение нейроэпителия; 3) сквозной разрыв - отсутствие слоя нейроэпителия и слоя фоторецепторов сетчатки; 4) осложненная - локальная отслойка нейроэпителия [72].

Прицельное проведение ОКТ в зоне предполагаемого патологического витреоретинального сращения помогает определить изменения сетчатки еще на латентной стадии формирования разрыва и проводить оценку его параметров в динамике на фоне лечения. Внедрение данного метода в комплекс диагностики ретинальных разрывов за весьма короткий срок продемонстрировало свою актуальность в оценке структурного состояния сетчатки, эффективности лечения и прогноза течения разрывов. Обязательные условия: полноценный мидриаз и прозрачность оптических сред.

Все большую популярность в изучении ретинальных изменений приобретает метод мультиспектрального лазерного сканирования сетчатки

(МЛС), который основан на регистрации отражения трех лазерных лучей, направленных в глаз, от различных структур сетчатки. При этом получается псевдоцветное изображение глазного дна с высокой контрастностью, которое имеет преимущества в сравнении с ретинальным изображением, полученным на стандартной фундус-камере. Псевдоокрашивание идентифицирует уровни поражения относительно сетчатки, что дает более качественную визуализацию и в некоторых случаях возможность выявить «скрытые» микроструктурные изменения. По интенсивности окрашивания метод позволяет четче отдифференцировать края разрыва и границу отслоенной сетчатки.

Таким образом, характер витреоретинальных взаимоотношений имеет определяющее значение в формировании ретинальных разрывов. На современном этапе развития диагностического офтальмологического оборудования использование дополнительных более чувствительных способов визуализация периферического витреоретинального интерфейса расширяет возможности для комплексного всестороннего изучения осложненных ретинальных разрывов, что является важным и актуальным при выборе тактики лечения.

1.4. Лазерные методы лечения клапанных разрывов сетчатки

Общепринятым подходом к лечению периферических клапанных ретинальных разрывов в настоящее время остается транспупиллярная барьерная лазерная коагуляция сетчатки, целью которой является создание прочного хориоретинального барьера в зоне разрыва, препятствующего дальнейшему распространению процесса [8, 12, 55, 61, 69, 95].

На сегодняшний день не представлено единых рекомендаций как по способам проведения лазерной коагуляции сетчатки при ретинальных разрывах, так и к выбору основных необходимых параметров лазерного излучения (мощности, длительность импульса, длины волны и диаметра пятна облучения) с учетом типов фотокоагуляторов - аргоновых, инфракрасных диодных и т.д. Отсутствие общепринятого стандарта в технике лазеркоагуляции привело к

многообразию клинических подходов к ее выполнению при данной патологии. В целом, предлагаемые большинством авторов методики сводятся к проведению лазерного воздействия в пределах здоровой ткани в непосредственной близости от разрыва, либо отступя от его края, с нанесением прерывистых одиночных аппликаций по типу «шахматной сетки» с достижением 2-3-й степени их выраженности и расстоянием между коагулятами 0,5-2,5 его диаметра [35, 38, 60, 124]. Однако есть мнения, что нанесение таких одиночных аппликаций не позволяет надежно отграничить патологический процесс. Имеется риск распространения локального процесса вследствие гипокоагуляции, рассеянного характера нанесения аппликатов с большим расстоянием друг от друга и возможной фильтрации жидкости между коагулятами [61, 62, 69]. Отдельные исследователи предпочитают нанесение лазерных коагулятов в виде сплошных замкнутых или разомкнутых контуров по форме, подобной патологически измененному участку ткани. Такая техника лазеркоагуляции, по их мнению, позволяет получить более состоятельную непрерывную хориоретинальную спайку, предотвращающую развитие и распространение патологического процесса [51]. При этом основные параметры лазерного излучения в применяемых техниках - мощность, длительность импульса, длина волны и диаметр пятна облучения - могут варьировать в широких пределах для разных лазеров.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Янилкина Юлия Евгеньевна, 2018 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Аветисов С.Э. Офтальмология: Национальное руководство. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - С. 17-26.

2. Акопян В.С., Пивоваров Н.Н., Глуходед С.В., Гурова И.В. Первый опыт лазерной ретинальной хирургии // Вестн. офтальмологии. - 1989. - Т. 105, № 3. - С. 28-30.

3. Анджелова Д.А. Компьютерный анализ акустических сканограмм глаза в выборе тактики лечения гемофтальмов различного генеза: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1997. - 29 с.

4. Антелава Д.И., Пивоваров Н.Н., Сафоян А.А. Первичная отслойка сетчатки. - Тбилиси: Сабчота Сакартвело, 1986. - С. 137-145.

5. Белоусова Е.В., Шкворченко Д.О., Какунина С.А., Русановская А.В. Анализ случаев успешного анатомического прилегания сетчатки после микроинвазивной однопортовой витрэктомии // Современные технологии в офтальмологии. - 2018. - № 1. - С. 423-425.

6. Большунов А.В. Вопросы лазерной офтальмологии. - М.: Апрель, 2013. -316 с.

7. Большунов А.В., Ильина Т.С., Родин А.С., Лихникевич Е.М. Влияние факторов риска на терапевтическую эффективность отграничивающей лазерной коагуляции при разрывах периферической сетчатки // Офтальмохирургия и терапия. - СПб., 2001. - Т. 1. - С. 53-58.

8. Большунов А.В., Родин А.С. Метод лазерной коагуляции в лечении разрывов и отслоек сетчатки. Современное состояние вопроса // Вестн. офтальмологии. - 2001. - № 2. - С. 51-53.

9. Вавилова О.В. Регматогенная отслойка сетчатки и комплекс мер по улучшению исходов ее хирургического лечения: Автореф. ... дис. канд. мед. наук. - Уфа, 2004. - 24 с.

10.Велиева И.А., Ильина Т.С., Прививкова Е.А. Эффективность лазерной коагуляции в лечении регматогенной отслойки сетчатки // Вестн. офтальмологии. - 2010. - Т. 126. - № 5. - С. 40-43.

11. Винник Н.А. Ультразвуковая биомикроскопия в диагностике патологии крайней периферии глазного дна: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2014. - 26 с.

12. Волков В.В., Трояновский Р.Л. Новые аспекты патогенеза, лечения и профилактики отслойки сетчатки // Актуальные проблемы офтальмологии. - М., 1981. - С. 140-171.

13. Гндоян И.А. Комбинированное лечение послеоперационного гемофтальма // Вестн. Волгоградского гос. мед. ун-та. - 2012. - № 1 (41). - С. 48-51.

14. Горшков И.М., Колесник С.В., Осокин И.Г. Техника интрасклерального пломбирования при лечении локальной регматогенной отслойки сетчатки (Предварительное сообщение) // Современные технологии в офтальмологии. - 2014 . - Вып. 1. - С. 34-35.

15. Гундорова Р.А., Степанов А.В., Курбанова Н.Ф. Современная офтальмотравматология. - М.: Медицина, 2007. - 256 с.

16. Дегтярева Е.М. ИАГ-лазерное лечение травматического гемофтальма // Офтальмохирургия. - 2007. - № 2. - С. 33-36.

17. Дравица Л.В. и др. Состояние парного глаза у пациентов с односторонней отслойкой сетчатки // Ars Medica. - 2010. - № 13 (33). - С. 162-164.

18. Егорова Э.В., Узунян Д.Г., Винник Н.А., Полянская Е.Т. Изменения периферии сетчатки, выявленных УБМ, при катарактах, осложненных ПЭС // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии. -М., 2010. - С. 60.

19. Егорова Э.В., Узунян Д.Г., Тилляходжаев С.С. и др. Пред- и интраоперационная диагностика патологии периферии сетчатки у больных с макулярными разрывами // Офтальмохирургия. - 2011. - № 4. - С. 28-31.

20. Захаров В.Д. Витреоретинальная хирургия. - М.: Медицина, 2003. - 164 с.

21. Захаров В.Д., Кислицына Н.М., Новиков С.В., Беликова С.В. Изучение анатомо-топографических особенностей строения витреоретинального интерфейса у пациентов с регматогенной отслойкой сетчатки в ходе хромовитрэктомии с использованием суспензии «Витреоконтраст» для интраоперационного контрастирования структур стекловидного тела // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии: Сб. тезисов. - М., 2012. - С. 82-84.

22. Захарова Г.Ю. Клинико-генетические исследования периферических витреохориоретинальных дистрофий и отслойки сетчатки: Дис. ... канд. мед. наук. - М., 1983. - 128 с.

23. Иванишко Ю.А., Мирошников В.В., Нестеров Е.А. Периферические дистрофии сетчатки (первичные). Рабочая классификация. Показания к лазерной ретинопексии // Окулист. - 2003. - Т. 44. - № 4. - С. 6.

24. Иванов А.Н. Лазерно-инструментальная хирургия в профилактике и лечении отслойки сетчатки (сообщение 1) // Вестн. офтальмологии. - 2002. - № 4.

25. Иванов А.Н., Танковский В.Э. МО:УАО-витреолизис у больных с фиброзом стекловидного тела при генерализованных и задних увеитах // Пролиферативный синдром в офтальмологии. - М., 2012. - С. 39-40.

26. Измайлов А.С. Обоснование лечебного применения в офтальмологии полупроводникового (0,8 мкм) минилазера. Экспериментально-клиническое исследование: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1993. - 26 с.

27. Ильина Т.С., Пивоваров Н.Н., Акопян В.С., Багдасарова Т.А. Отдаленные результаты лазерной профилактики отслойки сетчатки на «втором» глазу // Лазерные методы лечения в офтальмологии: Сб. науч. тр. / Под ред. М.М. Краснова. - М., 1994. - С. 140-145.

28. Ильницкий В.В. Временное и постоянное эписклеральное пломбирование в хирургии отслойки сетчатки, ее профилактика: Дис. ... д-ра мед. наук. — М., 1995. - 296 с.

29. Калдыгарин А.Т. Экспериментально-клиническое обоснование применения лазерного излучения 578 нм в лечении гемофтальма: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Алматы, 2005. - 21 с.

30. Кански Дж.Дж., Милевски С.А., Дамато Б.Э. Заболевание глазного дна. -М., 2009. - С. 268-270.

31. Канюков В.Н., Коптев В.И., Канюкова Ю.В. Интрасклеральное пломбирование в хирургии отслойки сетчатки // Научно-практ. конф.: Современные технологии лечения витреоретинальной патологии-2008: Материалы. - М., 2008. - С. 79-80.

32. Качалина Г.Ф., Крыль Л.А., Попов А.Б. Комплексная лазерная хирургия при наличии ретинального сосуда в зоне клапанного разрыва сетчатки // Съезд офтальмологов России, 9-й: Сб. тез. - М., 2010. - С. 267.

33. Коленко О.В., Егоров В.В., Пшеничнов М.В., Сорокин Е.Л. Применение оптической когерентной томографии для диагностики опасных регматогенных форм периферических дистрофий сетчатки // Современные технологии в офтальмологии. - 2014. - № 1. - С. 63-64.

34. Кондратьева Ю.П. Особенности течения и прогноз прогрессирования периферических витреохориоретинальных дистрофий на парных глазах у больных с регматогенной отслойкой сетчатки: Дис. ... канд. мед. наук. - М., 2014. - 172 с.

35. Краснов М.М., Сапрыкин П.И. и др. Электронномикроскопическое изучение тканей глазного дна при лазеркоагуляции // Вестн. офтальмологии. - 1973. - № 3. - С. 8-13.

36. Крыль Л.А., Качалина Г.Ф., Лыскин П.В., Педанова Е.К. Изучение возможности лазерного пересечения сосуда // Современные технологии в офтальмологии. - 2015. - № 1 (5). - С. 87-88.

37. Либман Е.С., Шахова Е.В. Состояния и динамика слепоты и инвалидности вследствие патологии органа зрения в России // Съезд офтальмологов России, 7-й: Тез. докл. - М., 2000. - С. 209-214.

38. Линник Л.А. Сравнительная оценка влияния излучений ОКГ различного типа на ткани глаза и перспективы их использования в офтальмологии // Съезд офтальмологов УССР, 5-й: Тез. докл. - Киев: Здоровье, 1973. - С. 271-272.

39. Лисицын Ю.П., Полунина Н.В. Общественное здоровье и здравоохранение. - М.: Медицина, 2002. - С. 52.

40. Лыскин П.В. Патогенетические различия регматогенных отслоек сетчатки // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии-2008: Научно-практ. конф.: Тез. - М., 2008. - С. 110-112.

41. Лыскин П.В. Теория пролиферативной витреоретинопатии в аспекте современных исследований морфофункционального витреоретинального интерфейса // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии: Сб. тез. - М., 2012. - С. 117-120.

42. Лыскин П.В., Захаров В.Д., Письменская В.А. Микроанатомия витреоретинальных взаимоотношений в аспекте практической хирургии // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии: Сб. тез. -М., 2010. - С. 97-98.

43. Луковская Н.Г., Астахов Ю.С., Сайгина Е.А. Анализ частоты и причин развития рецидивов отслойки сетчатки после наружных этапов оперативного лечения // Офтальмол. ведомости. - М., 2010. - Т. 3, № 4. - С. 24-28.

44. Махачева З.А. Анатомо-функциональное обоснование хирургических вмешательств на стекловидном теле при витреальной деструкции: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - М., 1994. - 43 с.

45. Меликов Г.Г. Эффективность применения фотокоагуляции при беспункционной хирургии отслойки сетчатки // Офтальмол. журн. - М., 1979. - № 3. - С. 147-150.

46. Морхат М.В., Марченко Л.Н., Морхат В.И. Профилактическая лазерная коагуляция при изменениях периферических отделов сетчатки (обзор

литературы) // Офтальмология. Восточная Европа. - 2011. - № 4 (11). - С. 85-92.

47. Нероев В.В., Захарова Г.Ю., Кондратьева Ю.П. Периферические витреохориоретинальные дистрофии на парных глазах у больных с регматогенной отслойкой сетчатки // Рос. офтальмол. журн. - 2014. - № 3. -С. 5-10.

48. Никифорова Е.Б. Клинико-эпидемиологический анализ глазной заболеваемости, инвалидности и стационарной офтальмологической помощи населению Самарской области за период 2010-2014 гг. // Вестн. Оренбургского гос. ун-та. - Оренбург, 2015. - № 12 (187). - С. 160-166.

49. Османов Р.Э. Клинико-эпидемиологические аспекты регматогенной отслойки сетчатки в Тамбовской области // Современные технологии в офтальмологии. - М., 2016. - № 4. - С. 168-170.

50. Пасечникова Н.В. Лазерное лечение при патологии глазного дна. - Киев: Наук. думка, 2007.

51. Патент РФ № 2114585. Способ лечения заболеваний сетчатки и сосудистой оболочки глаза / Пьянков В.З., Ульданов В.Г., Городецкий Б.К., Щуко А.Г., Старунов Э.В.; Заявл. 26.10.1993 г.; Опубл. 10.07.1998 г. // Бюл. - 1998. - № 30. - С. 3.

52. Патент РФ № 2371150. Способ профилактики гемофтальма при наличии ретинального сосуда в зоне клапанного разрыва сетчатки / Качалина Г.Ф., Крыль Л.А., Попов А.Б.; Заявл. 14.05.2008 г.; Опубл. 27.10.2009 г. // Бюл. -2009. - № 30. - С. 4.

53. Патент РФ № 2441683. Способ профилактики гемофтальма и отслойки сетчатки при наличии ретинального сосуда в зоне клапанного разрыва сетчатки / Белый Ю.А., Терещенко А.В.; Заявл. 25.08.2010 г.; Опубл. 10.02.2012 г. // Бюл. - 2012. - № 4. - С. 4.

54. Педанова Е.К., Качалина Г.Ф., Крыль Л. А. Первые результаты YAG-лазерного витреолизиса на установке Ultra Q Reflex // Современные

технологии лечения витреоретинальной патологии - 2016. - М., 2016. -№ 1 (9). - С. 179-181.

55. Петропавловская Г.А., Саксонова Е.О., Приставка Э.Ф. и др. Световая и хирургическая профилактика отслойки сетчатки на «парном» и здоровом глазу у больных с односторонней отслойкой сетчатки // Науч. конф., посв. 100-летию со дня рождения акад. А.П. Филатова: Тез. докл. - Одесса, 1975. - С. 43.

56. Поздеева О.Г., Дулыба О.Р., Шаимова В.А.и др. Опыт использования оптической когерентнойтомографии для диагностики периферической витреохориоретинальной дистрофии «след улитки» // Мед. вестн. Башкортостана. - 2014. - № 2. - С. 133-135.

57. Попова Н.В., Гойдин А.П. Периферическая витреохориоретинальная дистрофия (обзор литературы) // Сибирский науч. мед. журн. - 2017. - № 3 (37). - С. 54-60.

58. Путиенко А.А., Асланова В.С. Отслойка сетчатки. - Одесса: Астропринт, 2014. - С. 253.

59. Рабаданова М.Г. Многомерный анализ факторов риска прогрессирования и прогнозирования осложнений при близорукости: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1994. - 28 с.

60. Сапрыкин П.И. Лазеры в офтальмологии. - Саратов: Саратовский университет, 1982. - 188 с.

61. Семенов А.Д., Ермошин А.С., Крыль Л.А. Лазерная профилактика отслойки сетчатки при афакии // Лазерные методы лечения и ангиографические исследования в офтальмологии: Сб. науч. тр. - Москва, 1983. - С. 160-166.

62. Семенов А.Д., Харизов А.А. Секторальная профилактическая лазерная коагуляция сетчатой оболочки в целях предупреждения ее отслойки: Метод. рекомендации. - М., 1987. - 10 с.

63. Старунов Э.В., Щуко А.,Г., Малышев В.В. Патогенетически обоснованная технология комбинированного лазерного лечения осложненных разрывов

сетчатки // Клинические исследования в медицине и биологии / Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. - М., 2006. - № 5 (51). - С. 173-175.

64. Тарутта Е.П., Саксонова Е.О. Состояние периферических отделов глазного дна при высокой прогрессирующей близорукости // Вестн. офтальмологии.

- 1991. - № 1. - С. 54-58.

65. Тахчиди Х.П., Захаров В.Д., Бадалова Л.Э. и др. Стимуляция ЗОСТ в эксперименте. // Лечение посттравматической патологии заднего отдела глаза у пострадавших в экстремальных ситуациях: Научно-практ. конф.: Сб. тезисов. - М., 2004. - С. 158-159.

66. Фабрикантов О.Л., Шмыков А.В. Роль витреоретинального интерфейса в патогенезе отслойки сетчатки (обзор литературы) // Вестн. Оренбургского гос. ун-та. - 2013. - № 4. - С. 280-283.

67. Фалхут О. Клиника и консервативное лечение гемофтальма: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2003. - 24 с.

68. Франчук А.А. Клинические особенности различных видов периферической дегенерации сетчатки, их связь с разрывами и отслойкой сетчатки. Офтальмол. журн. - 1989. - № 8. - С. 451-454.

69. Харизов А.А. Аргоновый лазер в лечении и профилактике витреохориоретинальных изменений при высокой осложненной миопии: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 1986. - 24 с.

70. Цыпин А.П., Сорокин А.С. Статистические пакеты программ в социально-экономических исследованиях // Азимут научных исследований: экономика и управление. - 2016. - Т. 5. - № 4 (17) -С. 379-384.

71. Цыпин А.П., Фаизова Л.Р. Статистика в табличном редакторе MICROSOFT EXCEL // Лабораторный практикум / Оренбург, 2016. - С.

72. Шаимова В.А. Оптическая когерентная томография в диагностике периферических разрывов сетчатки // Вестн. офтальмологии. - 2013. - № 6.

- С. 51-56.

73. Шаимова В.А., Шаимов Р.Б., Шаимов Т.Б., Семенова Л.Е. Визуализация витреоретинального интерфейса периферических дистрофий сетчатки //

Современные технологии в офтальмологии. - М., 2016. - № 1 (9). - С. 240241.

74. Шамбра С.В., Король А.Р. Рецидивирующий гемофтальм при клапанном разрыве сетчатки на фоне сенильного ретиношизиса // Офтальмол. журн. -Одесса, 2014. - № 5. - С. 84-86.

75. Шарафетдинов И.Х., Шкворченко Д.О., Шацких А.В. и др. Экспериментальное обоснование использования миниплазмина с целью индукции задней отслойки стекловидного тела // Современные технологии лечения витреоретинальной патологии: Сб. тез. - М, 2012. - С. 202-204.

76. Шелковникова Т.В., Савин Д.А. Профилактическая лезеркоагуляция у пациентов с односторонней дененеративной отслойкой сетчатки // Восток-Запад: Научно-практ. конф. по офтальмохирургии с международ. участием: Сб. науч. тр. - Уфа, 2011. - С. 279-280.

77. Шкворченко Д.О., Какунина С.А., Белоусова Е.В., Русановская А.В. Лечение свежей регматогенной отслойки сетчатки с использованием техники микроинвазивной однопортовой витрэктомии // Практическая медицина. - 2012. - Т. 2. - Вып. 4. - С. 151-152.

78. Шкворченко Д.О., Крыль Л.А., Кислицина Н.М., Буряков Д.А. Первый опыт микроинвазивного комбинированного лазерхирургического лечения локальной регматогенной отслойки сетчатки // Современные технологии в офтальмологии. - М., 2018. - № 1. - С. 423-425.

79. Aaberg T.M., Stevens T.R. Snail-track degeneration of the retina // Am. J. Ophthalmol. - 1972. - Vol. 73. - P. 370-376.

80. Adrean S.D., Elliot D. Prophylaxis for retinal detachment // Rev. Ophthalmol. -2005. - Vol. 5, № 6.

81. Berlin L. A new technigue of treating rhegmatogenous retinal detachment using the Q-switched Nd-YAG laser // Ophthalmic Surg. - 1987. - Vol. 18. - P. 890892.

82. Blindbaek S., Grauslund J. Prophylactic treatment of retinal breaks - a systematic review // Acta Ophthalmol. - 2014. - May, 22. - Р. 1-6.

83. Bloom S.M., Brucker J. Laser surgery of the posterior segment. - Philadelphia: Lippincot Raven, 1997.

84. Bonnet M.P., Camean F. Rhegmatogenous retina detachment after prophylactic argon laser photocoagulation // Graefe's Arch. Clin. Ophthalmol. - 1987. - Vol. 225. - P. 5-8.

85. Byer N.E. Clinical study of retinal breaks // Trans. Am. Acad. Ophthalmol. Otolaryngol. - 1967. - Vol. 71, № 3. - P. 461-473.

86. Byer N.E. Prognosis of asymptomatic retinal breaks // Arch. Ophthalmol. -1974. - Vol. 92. - P. 208-210.

87. Byer N.E. The natural histology of asymptomatic retinal breaks // Trans. Am. Acad. Ophthalmol. Otolaryngol. - 1982. - Vol. 89, № 9. - P. 1033-1039.

88. Chino K., Ohki R., Noyori K. Krypton and argon laser photocoagulation effects in subretinal hemorrhage // Jpn. J. Ophthalmol. - 1986. - Vol. 30, № 3. - P. 282287.

89. Chlgnell A.H., Shilling J. Prophylaxis of retinal detachment // Br. J. Ophthalmol.

- 1973. - Vol. 57. - P. 291-298.

90. Chu T.G., Lopez P.F., Cano M.R. et al. Posterior vitreoschisis // Ophthalmology.

- 1996. - Vol. 103. - P. 315-322.

91. Ciurlo G., Zingirian M., Rossi P. The fellow eye in retinal detachment // Albrecht von Graefes Arch. Klin. Ophthalmol. - 1980. - Vol. 214, № 2. - P. 8387.

92. Cohen B.Z., Wald K.J., McGann F.A. Treatment of proliferative diabetic retinal traction with the ND:YLF picosecond duration photoablative laser // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 1995. - Vol. 36, № 4. - P. S441.

93. Cohen S.M., Shen J.H., Ren Q. et al. Argon, krypton and diode laser transmission through blood // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 1994. - Vol. 35, № 4. - P. 1750.

94. Cohen S.M., Shen J.H., Smiddy W.E. Laser energy and dye fluorescence transmission through slood in vitro // Am. J. Ophthalmol. - 1995. - Vol. 119, № 4. - P. 452-457.

95. Colyear B.H., Pischel D.K. Preventive treatment of retinal detachment by means of light coagulation // Рас. Coast Oto-Ophthalmol. Soc. - I960. - Vol. 41. - P. 193-215.

96. Conart J.B., Baron D., Berrod J.P. Degenerative lesions of the peripheral retina // J. Fr. Ophtalmol. - 2014. - Vol. 37, № 1. - Р. 73-80.

97. Conart J.B., Berrod J.P. Non-traumatic vitreous hemorrhage // J. Fr. Ophtalmol.

- 2016. - № 39-2. - Р. 219-225.

98. Cowan L.A., Khine K.T., Chopra V. et al. Refractory open-angle glaucoma after Neodymium-Yttrium-Aluminum-Garnet laser lysis of vitreous floaters // Am. J. Ophthalmol. - 2015. - Vol. 159, № 1. - P. 138-143.

99. Davis M.D. Natural history of retinal breaks without detachment // Arch. Ophthalmol. - 1974. - Vol. 92, № 3. - Р. 183-194.

100. De Bustros S., Welch R.B. The avulsed retinal vessel syndrome and its variants // Ophthalmology. - 1984. - № 91. - Р. 86-88.

101. Faude F., Meier P., Wiedemann P. Scleral buckling operations in rhegmatous retinal detachment // Ophthalmologe. - 2002. - Vol. 99, № 4. - P. 308-321.

102. Flament P.J. Intravitreous hemorrhage caused by retinal tear with a bridge vessel. Discussion on management of 4 cases // Bull. Soc. Ophtalmol. Fr. - 1990.

- № 90-6-7. - Р. 609-613.

103. Folk J.C., Ma C., Blodi C.F., Han D.P. Occlusion of bridging or avulsed retinal vessels by repeated photocoagulation // Ophthalmology. - 1987. - № 94. -Р. 1610-1613.

104. Folk J.C., Shortt S.G., Kleiber P.D. Experiments of the absorbtion of argon and krypton lasers by blood // Ophthalmology. - 1985. - Vol. 92, № 1. - P. 100108.

105. Foos R.Y., Allen R.A. Retinal tears and lesser lesions of the peripheral retina in autopsy eyes // Am. J. Ophthalmol. - 1967. - Vol. 64, № 3. - Р. 643-655.

106. Fournier P., Aracil P., Bonnet M. Rhegmatogenous retinal detachment and retinal tear with intravitreous hemorrhage // J. Fr. Ophtalmol. - 1988. - № 11-1.

- P. 7-14.

107. Francois J., Gamble E. The Argon laser slitlamp photocoagulation: indications and results // Ophthalmologics - 1974. - Vol. 169. - P. 362-370.

108. Garrant S. Posterior vitreous detachment, retinal breaks and lattice degeneration. - San Francisco, 2014.

109. Gass J.D. Macular dysfunction caused by vitreous and vitreoretinal interface abnormalities // Stereoscopic atlas of macular diseases: Diagnosis and Treatment.

- St. Louis, C.V. Mosby Co., 1987. - Vol. 2. - P. 684-692.

110. Han D.P., Abrams G.W., Aaberg T.M. Surgical excision of the attached posterior hyaloid // Arch. Ophthalmology. - 1988. - Vol. 106. - P.998-1000.

111. Haut J., Le Mer Y., Monin C. et al. Twenty-five cases of relaxing retinotomy using a nanosecond Nd Yag laser (Yag-retinotomy) // Graefe's Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. - 1989. - Vol. 227, № 4. - P. 312-314.

112. Hikichi T., Trempe C.L., Schepens C.L. Posterior vitreous detachment as a risk factor for retinal detachment // Ophthalmology. - 1995. - Vol. 102. - P. 527-528.

113. Ivanisevic M., Bojic L., Eterovic D. Epidemiological study of nontraumatic phakicrhegmatogenous retinal detachment // Ophthalmic Res. - 2000. - Vol. 32, № 5. - P. 237-239.

114. Jagger J.D., Hamilton A.M., Polkinghorne P. Q-switched neodymium YAG laser vitreolysis in the therapy of posterior segment disease // Graefe's Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. - 1990. - Vol. 228, № 3. - P. 222-225.

115. James L.C., Robert B.W. Retinal breaks without detachment: natural history? Management and long trn follow-up // Trans. Am. Ophtalmol. Soc. - 2000. Vol. 32, № 5. - P. 237-239.

116. Johnson M.W., Hassan T.S., Elner V.M. Laser photocoagulation of the choroid through experimental subretinal hemorrhage // Arch. Ophthalmol. - 1995. - Vol. 113, № 3. - P. 364-370.

117. Kain H.L. Chorioretinal adhesion after argon laser photocoagulation // Arch. Ophthalmol. - 1984. - 102. - P. 612-615.

118. Kanski J.J., Daniel R. Prophylaxis of retinal detachment // Am. J. Ophthalmol.

- 1975. - Vol. 79, № 2. - P. 197-205.

119. Kauffmann D.J. Photocoagulation of bridging or avulsed retinal vessels // Ophthalmology. - 1988. - № 95-9. - P. 1300-1301.

120. Kreis A.J., Aylward G.W., Wolfensberger T.J. Prophilaxis for Retinal Detachment. Evidence or Eminence Based? // Retina. - 2007. - Vol. 27, № 4. -P. 468-472.

121. Kreissig I. Minimal surgery for retinal detachment: A practical guide. - New York, 2000. - 356 p.

122. Laatikainen L. The fellow eye in patients with unilateral retinal detachment: findings and prophylactic treatment // Acta Ophthalmol. - 1985. - Vol. 63, № 5.

- P. 546-551.

123. L'Esperance F.A. Clinical applications of the organic dye laser // Ophthalmology. - 1985. - Vol. 92, № 11. - P. 1592-1600.

124. L'Esperance F.A. Technical considerations for ocular photocoagulation: Ophthalmic Lasers. 3-rd edition. - St. Louis-Baltimore-Toronto: The C.V. Mosby Company, 1989. - Vol. 1, Part 1. - P. 78-112.

125. Lewis H. Peripheral retinal degenerations and the risk of retinal detachment // Am. J. Ophthalmol. - 2003. - Vol. 136, № 1. - P. 155-160.

126. Lindgren G., Sjodell L., Lindblom B. A prospective study of dense spontaneous vitreous hemorrhage // Am. J. Ophthalmol. - 1995. - Vol. 119, № 4. - P. 458465.

127. Murakami-Nagasako F., Ohba N. Phakic retinal detachment associated with atrophic hole of lattice degeneration of the retina // Graefe's Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. - 1983. - Vol. 220, № 4. - P. 175-178.

128. Nagasaki H., Shinagawa K., Mochizuki M. Risk factors for proliferative vitreoretinopathy // Prog. Retin. Eye Res. - 1998. - Vol. 17, № 1. - P. 77-98.

129. Ogino N. Topography of retinal breaks associated with retinal detachment // Nihon Ganka Gakkai Zasshi. - 1979. - Vol. 83, № 8. - P. 1391-1394.

130. Peyman G.A., Grisolano J.M., Palatio M.N. Intraocular photocoagulation with the argon-krypton laser // Arch. Ophthalmol. - 1980. - Vol. 98, № 11. - P. 20622064

131. Poors R.Y., Wheeler N.C. Vitreoretinal juncture synchysis senilis and posterior detachment // Ophthalmology. - 1982. - Vol. 89, № 12. - P. 1505-1512.

132. Puliafito C.A., Paul J.W., Roger F.S., Evangelos S.G. Nd-YAG laser surgery on experimental vitreous membranes // Arch. Ophthalmol. - 1984. - Vol. 102. -P. 843-847.

133. Robertson D.M., Curtin V.T., Norton E.W.D. Avulsed retinal vessel with retinal breaks: a cause of recurrent vitreous hemorrhage // Arch. Ophthalmol. -1971. - № 85. - P. 669-672.

134. Robertson D.M., Norton E.W.D. Long-term follow-up of treated retinal breaks // Am. J. Ophthalmol. - 1973. - Vol. 75, №3. - P. 395-404.

135. Sasaki K. Epidemiologic characteristics of rhegmatogenous retinal detachment in Kumamoto // Graefe's Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. - Japan, 1995. - Vol. 233, № 12. - P. 772-776.

136. Sasaki K. Risk of retinal detachment in patients with lattice degeneration // Jpn. J. Ophthalmol. - 1998. - Vol. 42, № 4. - P. 308-313.

137. Saw S.M. Myopia and associated pathological complications // Ophthalmic Physiol. Opt. - 2005. - Vol. 25, № 5. - P. 381-391.

138. Schroeder W., Baden H. Retinal detachment despite preventive coagulation // Ophthalmologe. - 1996. - № 93. - P. 144-148.

139. Siegel S., Castellar N.J. Nonparametrik statistics for the behavioral sciences. -New York: McGraw-Hill, 1998. - 399 p.

140. Spraul C.W., Grossniklaus HE. Vitreous hemorrhage // Surv. Ophthalmol. -1997. - Vol. 42, №1. - P. 37-39.

141. Stewart M.W. Treatment of an avulsed retinal vessel with infrared diode laser photocoagulation // Am. J. Ophthalmol. - 2004. - Vol. 137, № 4. - P. 767-768.

142. Tatsui T., Ohara K., Shimizu H. Nd: YAG laser photodisruptin of the vitreous traction in avulsed retinal vessel syndrome // Ophthalmic Surgery. - 1990. - № 21-6. - P. 423-427.

143. Theodossiadis G.P., Koutsandrea C.N. Avulsed retinal vessel with and without retinal breaks - treatment and extended follow-up. Trans // Ophthalmol. Soc. UK. - 1985. - № 104. - P. 887-892.

144. Tolentino F. Schepens C., Freeman H. Vitreoretinal disorders, diagnosis and management. - Philadelphia: Saunders, 1976. - P. 340-349.

145. Tufail A., Schwartz S., Stevens J. et al. Posterior segment applications of the Nd Yttrium Lithium Fluoride picosecond laser // Invest. Ophhthalmol. Vis. Sci. -1995. - Vol. 36, № 4. - P. S833.

146. Vote B. Avulsed retinal vessel with operculated retinal break // Arch. Ophthalmol. - 2002. - № 120. - P. 1594-1595.

147. Wilkinson C. Interventions for asymptomatic retinal breaks and lattice degeneration for preventing retinal detachment // Cochrane Database Syst. Rev. -2005. - Jan 25, № 1. CD003170.

148. William L.J. et al. Retinal detachment and related peripheral vitreoretinal disease. Optometric clinical practice guideline // Am. Optometric Association, 2010. - P. 76.

149. Williams K.M., Dogramaci M., Williamson T.H. Retrospective study of rhegmatogenous retinal detachments secondary to round retinal // Eur. J. Ophthalmol. - 2012. - Vol. 22, № 4. - P. 635-640.

150. Yusuke O., Ehab N. El Rayes, Nagakazu M. et al. Suprachoroidal buckling technique: A novel, less-invasive treatment option for rhegmatogenous retinal detachment and vitreoretinal interface pathologies // Retina Today. - 2013. -May/june. - P. 71-76.