Комбинированное и комплексное лечение неходжкинских лимфом желудка тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.12, кандидат наук Голуб, Сергей Вениаминович

• Голуб, Сергей Вениаминович
• кандидат наук
• 2015

Оглавление диссертации кандидат наук Голуб, Сергей Вениаминович

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНЫХ НЕХОДЖКИНСКИХ ЛИМФОМ ЖЕЛУДКА (обзор литературы)

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика материала

2.2 Методики радиотерапии первичных лимфом желудка

2.3 Методы статистической обработки материала

ГЛАВА 3. НЕПОСРЕДСТВЕННЫЕ И ОТДАЛЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ РАЛ-ЛИЧНЫХ ПРОГРАММ ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНЫХ НЕХОДЖКИНСКИХ ЛИМФОМ ЖЕЛУКА

3.1 Анализ непосредственных и отдаленных результатов различных программ лечения индолентных и агрессивных неходжкинских лимфом желудка

3.2 Анализ непосредственных и отдаленных результатов различных программ лечения локальных и распространенных стадий неходжкинских лимфом желудка

3.3 Анализ рецидивов

3.4 Анализ выживаемости в зависимости от показателя международного прогностического индекса (МПИ)

3.5 Многофакторный анализ различных предикторов отдаленных результатов лечения

3.6 Алгоритм выбора индивидуальной программы лечения пациента

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Гр - Грей, единица поглощённой дозы

ДВКЛ - диффузная В-крупноклеточная лимфома

KT - компьютерная томография

МГТИ - международный прогностический индекс

HXJI - неходжкинские лимфомы

ПЭТ - позитронно-эмиссионная компьютерная томография

РОД - разовая очаговая доза

РТ - радиотерапия

СОД - суммарная очаговая доза .

ХТ - химиотерапия

MALT - лимфома ассоциированная со слизистой оболочкой

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Комбинированное и комплексное лечение неходжкинских лимфом желудка»

ВВЕДЕНИЕ

Экстранодальные лимфомы с первичным поражением желудка являются сложной клинической проблемой в связи с многообразием форм данного заболевания. Спектр клинического течения неходжкинских лимфом желудка простирается от доброкачественно протекающих MALT-лимфом, ассоциированных с инфекцией Helicobacter pylori и излечиваемых антибиотикотерапи-ей, до агрессивно текущих В-крупноклеточных лимфом, требующих интенсивной химиотерапии и иммунотерапии моноклональными антителами (Ри-туксимаб). По распространенности экстранодальные лимфомы составляют 20-30% от всех лимфом, наиболее часто поражается желудочно-кишечный тракт (15-24%) [8,14,68]. В лечении данной группы заболеваний применяется химиотерапия, хирургическое лечение, радиотерапия или их различные комбинации. Исторически основу программ лечения составляло хирургическое лечение, доминирование которого завершилось после того как были опубликованы данные доказывающие, что консервативные органосохраняющие методики лечения, включающие радиотерапию не уступают по эффективности хирургическому лечению [16,58, 40, 77, 84]. В отсутствие масштабных рандомизированных исследований, что связано с редкостью данной патологии (3-4 случая на 1 млн. населения) большинство рекомендаций по лечению лимфом желудка базируются на ретроспективных данных, полученных в учреждениях, располагающих собственным клиническим опытом лечения этих больных. В настоящее время основу лечебных программ составляет химиотерапия [15,18], однако на практике, наличие остаточной опухоли, определяют необходимость дополнения химиотерапии локальными методами лечения, такими как радиотерапия или хирургическое лечение [17, 31,20]. Интуитивно очевидно, что программы лечения массивной распадающейся лимфомы желудка стадии I-II, клинически дебютировавшей профузным кровотечением, генерализованной В-крупноклеточной лимфомы лимфомы желудка с поражением лимфатических узлов выше и ниже диафрагмы, и доброкачественно текущей локализованной MALT-лимфомы желудка не могут быть

одинаковыми. Таким образом, в каждом конкретном случае перед врачом клиницистом встает непростая проблема выбора оптимальной программы лечения, как с точки зрения эффективности, так и с точки зрения сохранения качества жизни больного. В связи с этим нам представилось полезным ретроспективно проанализировать результаты лечения первичных неходжкин-ских лимфом желудка, полученные в клинике ФГБУ РНЦРР.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оптимизация программ лечения первичных неходжкинских лимфом желудка.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Анализ непосредственных и отдаленных результатов различных программ лечения индолентных и агрессивных неходжкинских лимфом желудка.

2. Анализ непосредственных и отдаленных результатов различных программ лечения локальных и распространенных стадий неходжкинских лимфом желудка.

3. Анализ выживаемости больных различных групп в соответствии с международным прогностическим индексом и разработка прогностической модели выживаемости методом многофакторного регрессионного анализа.

4. Разработка алгоритма диверсификации программного лечения неходжкинских лимфом желудка и формирования индивидуализированных программ лечения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые детально проанализированы и сопоставлены отдаленные результаты программ лечения неходжкинских лимфом желудка, включающих различные сочетания радиотерапии, хирургического лечения и химиотерапии, для различных клинико-морфологических вариантов и стадий заболевания.

2. Формирование программы комплексного лечения первичной неходжкин-ской лимфомы желудка необходимо проводить с учетом групповых характеристик заболевания, клинических особенностей его течения у данного больного и динамической оценки эффективности каждого проведенного этапа лечения.

Внедрение результатов исследования

Предложенный алгоритм подбора программы лечения первичных неходж-кинских лимфом желудка внедрен в клиническую практику ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации представлены на научно - практической конференции ФГБУ РНЦРР 21 октября 2013., на научно - практической конференции в рамках Конгресса Российской Ассоциации Радиологов 7-9 ноября 2013 г. Апробация диссертации состоялась 16 февраля 2015 г. на совместном заседании научно-практической конференции и совета по обсуждению кандидатских диссертаций ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздрава России. Публикации

По материалам диссертации опубликовано 5 печатных работ, 2 из них в ведущих научных журналах, рекомендованных ВАК РФ. Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 108 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, трех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Работа иллюстрирована 26 таблицами, 28 рисунками. Список литературы состоит из 94 ссылок, в том числе на 20 отечественных и 74 зарубежные публикации.

ГЛАВА 1.

СОВРЕМЕННОЕ СОСТОЯНИЕ ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ПЕРВИЧНЫХ НЕХОДЖКИНСКИХ ЛИМФОМ ЖЕЛУДКА

(обзор литературы)

Экстранодальные неходжкинские лимфомы (НХЛ) представляют собой многочисленную группу заболеваний, объединенную лимфогенным происхождением опухолевых клеток, но различных по локализации, гистологическим вариантам, клиническому течению, ответу на проводимое лечение и прогнозу. Долгое время оставался открытым вопрос о четком определении, что же понимать под первичной экстранодальной лимфомой. Если говорить непосредственно о первичных НХЛ желудочно-кишечного тракта, то впервые определение первичной НХЛ желудочно-кишечного тракта предложил I.M.Dawson и соавт. в 1961 году [36]. Определение было достаточно строгим, и описывало первичное новообразование, локализованное в одном или нескольких отделах пищеварительного тракта, с или без распространения на регионарные лимфатические узлы, таким образом, вне рамок определения оказывались случаи с вовлечением костного мозга, печени и селезенки. Вскоре определение было расширено K.J.Lewin и соавт, 1978; R.Herrmann и соавт, 1980;[58, 46] для того, чтобы ввести в него случаи с поражением печени и селезенки. В литературе также встречаются еще более широкие определения, когда под первичной экстранодальной лимфомой понимается опухоль, экстранодальный компонент которой, после всех обследований, составляет 75% ее объема, при этом в процесс могут вовлекаться регионарные или отдаленные лимфатические узлы, объем которых не должен превышать 25% от общего объема опухоли [34,35].

Гистологическая классификация первичных НХЛ желудка основана на принципах, заложенных в «Пересмотренной Евро-Американской классификации» лимфоидных опухолей (REAL 1997), которая легла в основу классификации ВОЗ для опухолей кроветворной и лимфоидной ткани [87], которая описывает различные варианты лимфопролиферативных заболеваний, име-

ющих подчас совершенно разные биологические особенности, особенности клинического течения и прогноза для пациента. Для первичных неходжкин-ских лимфом желудка характерно доминирование двух основных морфологических форм заболевания: это лимфомы MALT типа («Mucosa - Associated Lymphoid Tissue» лимфома, ассоциированная со слизистой оболочкой, и таким образом, по определению являющаяся экстранодальной) и диффузная В -крупноклеточная лимфома (ДВКЛ). Фолликулярные лимфомы, лимфомы из клеток мантии и периферические Т-клеточные лимфомы встречаются гораздо реже, (по данным немецкого национального мультицентрового проспективного исследования первичных HXJI пищеварительного тракта GIT NHL 02/96, в которое вошли 393 пациента) (табл.1) [53].

Таблица 1. Распределение основных гистологических типов первичных HXJI желудка (определенных в соответствии с критериями классификации REAL).

Гистологический вариант Частота %

Диффузная В-крупноклеточная лимфома 59

- С MALT компонентом 14

- Без MALT компонента 45

MALT- лимфома 38

Мантийная лимфома 1

Фолликулярная лимфома 0,5

Периферическая Т-клеточная лимфома 1,5

Способность лимфоцитов циркулировать между кровеносным и лим-фоидным руслом во многом определяет особенности локализации первичных форм HXJI. Взаимодействие между циркулирующими лимфоцитами и эндо-телиальными венулами, регулируется молекулами рецепторами (лимфоци-тарными интегринами, которые распознают тканеспецифические молекулы, т.н. «адресные» молекулы). Данное вид взаимодействия известный как лим-фоцитарный «хоуминг» (от англ. «homing») играет важную роль в развитии

некоторых форм первичных HXJI кожи и пищеварительного тракта. В случае MALT-лимфом желудочно-кишечного тракта на поверхности опухолевых клеток определяется интегрин a4ß7, эта молекула взаимодействует с молекулой MAdCAM-1 (mucosal addressin cell adhesion molecule - 1), расположенной на поверхности клеток сосудов слизистых оболочек [38,39,40].

В 1983 году P.G.Isaacson и J.Spencer обнаружили, что клетки лимфом низкой степени злокачественности пищеварительного тракта имеют большее морфологическое сходство с клетками Пейеровых бляшек, нежели с клетками нодальных индолентных лимфом. Тогда же был предложена концепция лимфомы MALT-типа [48]. MALT-лимфомы желудка являются наиболее распространенной разновидностью индолентных лимфом данной локализации (табл.1). Клетки данной опухоли происходят из В-лимфоцитов маргинальной зоны и характеризуются достаточно гетерогенной клеточной популяцией. В частности, относительно высокая доля крупных клеток, в некоторых случаях, может создавать сложности в ходе диагностики, так как наличие компактных агрегатов крупных клеток может означать трансформацию MALT-лимфом в диффузную В-крупноклеточную лимфому [47].

Первичные HXJI высокой степени злокачественности пищеварительного тракта наиболее часто представлены диффузной В-крупноклеточной лим-фомой и чаще всего характеризуются агрессивным клиническим течением. В настоящее время остается нерешенным вопрос, во всех ли случаях ДВКЛ желудка развивается из лимфомы MALT - типа, известно, что цитогенетиче-ские нарушения, характерные для MALT -лимфом желудка, отличаются от нарушений, характерных для ДВКЛ [78, 79].

В настоящее время если заходит речь о классификации первичных экстранодальных лимфом по стадиям, то общепринятой считается классификация, принятая в Ann-Arbor в 1971 г [59]. Согласно этой классификации выделены следующие стадии:

I стадия — локализованное поражение одного экстралимфатического

органа или ткани (IE) в пределах одного сегмента;

II стадия — локализованное поражение одного экстралимфатического

органа или ткани и их регионарных лимфатических узлов с (или без) поражением других лимфатических областей по ту же сторону диафрагмы (НЕ);

III стадия — поражение лимфатических узлов по обе стороны диа-

фрагмы (III), возможно с поражением селезенки (IIIS) и/или с локальным поражением экстралимфатического органа (IIISE, IIIE)

IV стадия - диссеминированное поражение одного или нескольких

экстралимфатических органов. Метастазы в печень и костный мозг - всегда IV стадия.

В связи с особенностями клинического течения первичных экстрано-дальных лимфом желудочно-кишечного тракта, для стадирования используется также классификация Лугано[73]:

I стадия — опухоль локализуется в желудочно-кишечном тракте:

11 - ограниченное поражение слизистого слоя с/без под слизистым слоем

12 - распространение на мышечный, субсерозный и/или серозный слой.

II стадия — опухоль, выходит за пределы желудочно-кишечного трак-

та:

II I стадия — вовлечение в процесс ближайших региональных лимфатических узлов (парагастральные в случае поражения желудка, параинтестинальные при лимфомах любого отдела кишечника);

П2 стадия — вовлечение отдаленных региональных лимфатических узлов (мезентериальные при лимфомах кишечника, пара-

аортальные, паракавальные, тазовые, подвздошные и другие в пределах брюшной полости и забрюшинного пространств);

ПЕ стадия - пенетрация серозного покрова с прорастанием прилежащих органов и тканей IV стадия — диффузное или диссеминированное поражение одного или нескольких экстралимфатических органов или поражение ЖКТ с вовлечением наддиафрагмальных лимфоузлов.

Манифестация заболевания. Диагностика. Вне зависимости от гистологического подтипа, начальные симптомы первичной НХЛ желудка весьма скудные, и больше напоминают симптомы гастрита, язвы желудка, по этой причине данное заболевание, как и рак желудка, часто диагностируется на поздних стадиях. Наиболее частыми симптомами являются боль в эпига-стрии, диспептические расстройства, такие как тошнота, рвота, потеря массы тела. В-симптомы встречаются достаточно редко [29]. Желудочно-кишечные кровотечения (гематемезис, мелена) встречаются по разным литературным данным не более чем у 20 - 30% пациентов, перфорации стенки желудка и окклюзия просвета желудка встречаются не чаще чем в 5 - 10% случаев [51]. Как правило, при физикальном обследовании пациента массивное образование желудка или увеличенные лимфатические узлы выявляются только у пациентов обратившихся к врачу на поздней стадии заболевания или при агрессивном клиническом течении болезни.

Наиболее ценную диагностическую информацию для врача клинициста дает эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС), во время которой, чаще все обнаруживается объемное образование, иногда в виде полипа, с или без изъязвления. ЭГДС помимо визуального изучения новообразования также позволяет провести гистологическое исследование^,5,]. Стоит также упомянуть, что данные гистологического исследования могут быть неоднозначными, так как в некоторых случаях, если заболевание диагностируется на ранней стадии, опухоль инфильтрирует только подслизистый слой, без вовлечения соб-

ственно слизистой желудка, также для первичных HXJI желудка отмечается склонность к мультифокальному росту [6,7,62]. По этой причине забор гистологического материала должен проводиться из всех отделов желудка, двенадцатиперстной кишки, гастроэзофагеального перехода а также из всех подозрительных участков слизистой желудка. Достаточное количество собранного материала является необходимым условием для проведения полноценного иммуногистохимического исследования.

В настоящее время не известно специфических иммуногистохимиче-ских (ИГХ) маркеров для MALT- лимфом. При проведении исследования могут выявляться реации с общими маркерами B-лимфоцитов CD20, CD43, CD79. При этом, реакция с антителами к CD5, CD 10 и CD23 как правило отрицательная что позволяет провести дифференциальную диагностику с лим-фомами из клеток мантии, фолликулярными лимфомами, лимфомами из малых лимфоцитов (табл 2)[86].

Таблица 2. Дифференциальная диагностика неходжкинских лимфом при помощи ИГХ маркеров.

Тип лимфомы CD5 CD10 CD23 CD43

MALT- лимфома - - - +

Лимфома из мелких лимфоцитов + - + +

- + -/+ _

Фолликулярная лимфома + -/+ _ +

Лимфома из клеток мантии + - - +

Для составления прогноза, крайне необходимо исследование на наличие транслокации t(ll;18), т.к. ее наличие или отсутствие будет определять эффективность антибактериальной терапии, данное исследование может проводиться с использованием флуоресцентной гибридизации in situ на фиксированном материале [63].

Для выявления активной H.pylori инфекции может быть использован метод экспресс диагностики на наличие уреазы, т.н. «дыхательный тест». Стоит помнить, что в случае, если данная экспресс методика дает отрица-

тельный результат, стоит провести серологическое исследование, которое позволит выявить признаки перенесенной в прошлом инфекции, даже если на момент постановки диагноза бактерия отсутствует [11].

Часто достаточную сложность представляет дифференциальная диагностика MALT- лимфомы и H.pylori-ассоциированного гастрита. В 1993 г. A.Wotherspoon ввел в обиход специальную диагностическую шкалу (табл.3), для упрощения гистологической диагностики MALT- лимфом [90].

Таблица 3. Шкала A.Wotherspoon для дифференциальной диагностики MALT - лимфомы желудка и H.pylori-ассоциированного гастрита

Баллы Диагноз Гистологическая картина

0 Норма Рассеянные плазматические клетки в lamina propria, лимфоидные фолликулы отсутствуют

1 Хронический активный гастрит Мелкие скопления лимфоцитов в lamina propria, лимфоидные фолликулы и лимфоэпителиаль-ные повреждения отсутствуют

2 Хронический активный гастрит с выраженным образованием лимфоидных фолликулов Явно различимые лимфоидные фолликулы с мантийной зоной и плазматическими клетками, лимфоэпителиальные повреждения отсутствуют

3 Подозрительная лимфоидная инфильтрация, предположительно реактивная Лимфоидные фолликулы окружены малыми лимфоцитами, диффузно инфильтрирующими lamina propria, единичные проникают в эпителий

4 Подозрительная лимфоидная инфильтрация, предположительно лимфома Лимфоидные фолликулы окружены малыми лимфоцитами, диффузно инфильтрирующими lamina propria и в виде небольших групп проникающих в эпителий

5 MALT- лимфома Наличие плотного диффузного инфильтрата из клеток маргинальной зоны в lamina propria, выраженные лимфоэпителиальные повреждения

После того как диагноз был установлен, необходимо провести дополнительные исследования, для уточнения стадии заболевания. Данные ЭГДС должны быть дополнены данными КТ-томографии органов брюшной полости, KT органов грудной клетки, УЗИ периферических лимфоузлов. В сложных случаях возможно проведение видеохирургических операций [1]. В последнее время все большую популярность набирает методика эндоскопической ультразвуковой диагностики, особенно на стадии первичной диагностики, для уточнения глубины инфильтрации стенки желудка опухолью, а также для выявления пораженных прегастральных лимфатических узлов [2,43,66 ].

При MALT- лимфомах желудка, глубокое поражение стенки желудка ассоциировано с высоким риском поражения периферических лимфоузлов, и высоким риском неудачи антибактериальной терапии в монорежиме [3,61].

На основе данных полученных при эндоскопическом и ультразвуковом исследовании иногда можно выдвинуть предположение о гистологической разновидности опухоли, эндоскопическая картина диффузных, не выступающие над поверхностью слизистой образований чаще характерна для MALT-лимфомы, в то время как солидные, объемные образования более характерны для агрессивных лимфом [9,10,82].

Остается открытым вопрос о месте позитронно-эмиссионной томографии в программах диагностики первичных HXJI желудка, эффективность данной диагностической технологии была доказана для ДВКЛ лимфом (вне зависимости от локализации), в то время как данные различных исследований для MALT-лимфом дают противоречивые результаты. Часто при индо-лентном клиническому течении MALT-лимфомы дают PET негативную картину [19,63].

Низкий уровень захвата фтордезоксиглюкозы (ФДГ) может быть обусловлен также маленьким объемом опухоли, так как MALT-лимфомы часто представлены мультифокальными образованиями с небольшими размером каждого из очагов [90]. Проксимальные отделы желудка в силу физиологических особенностей часто обладают более высоким уровнем накопления ФДГ.

Это обуславливает более высокий уровень «фонового» сигнала, что затрудняет ПЭТ диагностику образований данных локализаций [64].

По данным исследования, проведенного в Memorial Sloan-Kettering Cancer Center в Нью-Йорке [24], у 60% (6 из 10) пациентов с подтвержденной MALT- лимфомой желудка были получены ПЭТ позитивные результаты исследования. В другом исследовании [21], в котором принимало участие 15 пациентов, у всех пациентов с MALT- лимфомами и у всех пациентов с другими разновидностями первичных HXJI желудка были получены ПЭТ позитивные результаты обследования в активную фазу заболевания. В то же время, у другой группы пациентов в состоянии клинической ремиссии, были получены ПЭТ-негативные результаты обследований. По данным Kumar R. И соавт. [55] ПЭТ-позитивные результаты обследования после проведения химиотерапии у пациентов с первичными лимфомами желудочно-кишечного тракта является сильным предиктором скорого рецидива заболевания, можно предположить, что ПЭТ может оказаться хорошим инструментом оценки ответа на проведенное лечение у пациентов с первичными лимфомами желудка.

При стадировании ДВКЛ и других агрессивных лимфом желудка необходимо проводить очень тщательное обследование, так как выявление распространенных форм заболевания приводит к изменению тактики ведения больного, когда основные усилия сосредоточены не на локальных методах лечения, а направлены на системное воздействие, на первый план выходят агрессивные схемы химиотерапии.

В план обследования пациента также следует включать ЛОР обследование лимфатического глоточного кольца (кольца Пирогова — Вальдейера), поражение которого иногда выявляется при первичных НХЛ желудка [25].

Вне зависимости от гистологической разновидности заболевания, на начальном этапе диагностики НХЛ желудка следует определять уровень лак-татдегидрогеназы (ЛДГ) и р2-микроглобулина в сыворотке крови, так же как аспирацию и биопсию костного мозга. В целом заболевание чаще всего огра-

ничено желудком и не склонно к генерализации, однако не стоит забывать про редкие случаи генерализованных форм MALT - лимфом желудка с поражением костного мозга, которые имеют заведомо худший прогноз, в целом выявляют не более 10% случаев подобного течения заболевания [94].

Хирургическое лечение. Исторически, на протяжении достаточно большого периода времени, основу всех схем лечения HXJ1 желудка составляло хирургическое лечение. Действительно, хирургическое лечение в объеме гастрэктомии или радикальной резекции, позволяет добиться хороших показателей безрецидивной выживаемости и локо-регионарного контроля[12, 13, 20]. Такой подход стал подвергаться сомнениям в начале 90-х годов XX века, появились данные, доказывающие, что консервативные методики лечения не только не уступаю по эффективности хирургическому лечению, но и позволяют сохранить анатомическую целостность желудка, улучшая качество жизни пациента. Эффективность консервативного лечения, особенно с использованием современных схем химиотерапии, ни у кого не вызывала сомнений, однако была распространена точка зрения, что отказ от хирургического лечения приведет к увеличению частоты отдаленных рецидивов и таких грозных осложнений как желудочное кровотечение и перфорация стенки желудка[13]. В 2004 году Sam S.Yoon и соавт.[76] провели метаанализ результатов нескольких клинических исследований в которых сравнивалась эффективность лечения и частота осложнений у пациентов после хирургического лечения (и комбинированных методик, таких как хирургическое лечение + химиотерапия, хирургическое лечение + лучевая терапия и т.д.) и различных схем консервативного лечения (только химиотерапия, химиотерапия + лучевая терапия). Результаты исследования показали, что при лечении пациентов с I -II стадией HXJI желудка, отказ от проведения хирургического лечения не снижает эффективность лечения, не приводит к увеличению частоты осложнений. Например, в исследовании Koch Р. et al [51], сравнивались 2 группы пациентов с I -II стадией HXJI желудка: группа консервативного лечения (п = 106) и группа хирургического лечения (п = 79). Пятилетняя

выживаемость составила 84.4% против 82.0%, полная ремиссия была достигнута в 95.2% и 100% случаев. Среди всех 185 пациентов был зарегистрирован 1 случай желудочного кровотечения в группе консервативного лечения.

Эрадикационная антибактериальная терапия . В 1993 году, когда уже было выявлена патогенетическая значимость бактерии H.pylori в развитии B-клеточной лимфомы желудка MALT-типа, Wotherspoon А. и соавт. [90] применили только эррадикационную терапию для лечения 6 пациентов с MALT-лимфомой желудка 1 стадии. У 5 пациентов удалось достигнуть полной ремиссии после эрадикации H.pylori. Было выдвинуто предположение, что эрадикационная терапия должна стать терапией первой линии в лечении MALT-лимфомы желудка 1 стадии. Несмотря на полученные выдающиеся результаты, долгое время ставилась под сомнение долгосрочная эффективность эрадикационной терапии. Выдвигались предположения, что использование таких схем монотерапии приведет к увеличению количества отдаленных рецидивов, увеличению количества местно-распространенных форм заболевания, трансформации индолентных форм в лимфомы высокой степени злокачественности[14]. Результаты двух крупных клинических [42,92] исследований убедительно доказывали, что возможно добиться долгосрочной полной ремиссии при использовании только эрадикационной терапии. Медиана наблюдения в этих исследования составила 45 (12 - 89) и 75 (1 - 116) месяцев соответственно. Совсем недавно были опубликованы данные 10-ти летних наблюдений Marburg group [91]. Ремиссия после эрадикации H.pylori была достигнута у 96 из 120 пациентов, а безрецидивная ремиссия была достигнута у 77 (80%) пациентов. Результаты еще 2-х исследований проведенных в Японии и Южной Корее [62,65] также подтверждают эффективность такой методики лечения. Стойкой ремиссии удалось достигнуть у 83%) и 71% пациентов соответственно, медиана наблюдения составила 12 (2 - 33) и 37.5(3 - 119) месяцев.

Эффективность эрадикационной терапии при лечении MALT-лимфомы желудка II стадии снижается, и достигает примерно 40%, при этом наблюда-

ется большой разброс результатов лечения по данным разных литературных источников. Стоит также отметить, что наличие транслокации 1:( 11; 18) является важным прогностическим фактором эффективности эрадикационной терапии. Эффективность эрадикационной терапии у пациентов с выявленной транслокацией 1:(11;18) снижается [43,44], также выявление 1;(11;18) является отрицательным фактором прогноза при проведении химиотерапии [27].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Голуб, Сергей Вениаминович, 2015 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Комаров И.Г., Леонтьев A.B., Поддубная И.В. с соавт. Видеохирургические операции в диагностике злокачественных лимфом. // Вестник РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН. - 2007. - Т. 18. - №3. - С. 41 - 44.

2. Круглова И.И., Малихова O.A., Поддубная И.В. с соавт. Комплексное эндоскопическое исследование в дифференциальной диагностике макроскопических форм лимфом и рака желудка. // Онкогематология. -2010. - №2.-С. 20-24.

3. Малихова O.A., Поддубная И.В., Поддубный Б.К. Комплексная эндоскопическая оценка эффективности лекарственной терапии неходж-кинской лимфомы желудка. // Вестник РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН. - 2010. - Т.21. - №3. - С. 49-53.

4. Малихова O.A., Поддубная И.В., Поддубный Б.К. с соавт. Эндоскопические особенности различных макроскопических вариантов лимфом желудка. // Сибирский онкологический журнал. - 2010. - №2 - С.32.

5. Малихова O.A., Поддубная И.В., Черкес Л.В. с соавт. Эндоскопическая и эндосонографическая диагностика неходжкинских лимфом желудка. // Клиническая онкогематология. - 2012. - Т. 5. - №4. - С.305 - 315.

6. Малихова O.A., Поддубный Б.К., Кувшинов Ю.П. с соавт. Возможности эндоскопической и дифференциальной диагностики экстранодаль-ных В-клеточных лимфом желудка маргинальной зоны MALT типа. // Современная онкология. — 2006. - Т.8. - № 1. - С. 25 - 29.

7. Малихова O.A., Поддубный Б.К., Поддубная И.В. с соавт. Эндоскопическое ультразвуковое исследование в диагностике лимфом желудка. // Вестник РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН. - 2007. - Т. 18. - №3. - С. 56 -60.

8. Малихова O.A., Поддубный Б.К., Поддубная И.В. с соавт. Неходжкин-ские лимфомы желудка: современное состояние проблемы.// Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2010. - №9. - С. 77 -80.

9. Малихова O.A., Поддубный Б.К., Поддубная И.В. с соавт. Эндоскопические критерии диагностики различных макроскопических вариантов неходжкинских лимфом желудка. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2010. - №9. — С.33 - 37

10. Малихова O.A., Поддубный Б.К., Поддубная И.В. с соавт. Эндосоно-графические критерии индолентных и агрессивных неходжкинских лимфом желудка. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология.- 2010 - №10. - С. 32 - 36.

11. Методы диагностики хеликобактериоза / под ред. Козлова А. В., Новиковой В.П. -СПб.: «Диалектика». 2008. - С. 34-48.

12. Неред С.Н., Поддубная И.В., Стилиди И.С. с соавт. Хирургическое лечение осложненных форм первичных неходжкинских лимфом желудка. // Вестник РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН. - 2011. - Т.22 .- №1. - С.66 -71.

13. Неред С.Н., Шаленков В.А., Поддубная И.В. с соавт. Хирургическое и консервативное лечение осложненных форм неходжкинских лимфом желудка. // Онкология. - 2012. - №1- С. 28 - 32.

14. Паныпин Г.А. Современное краткое состояние вопроса о первичных неходжкинских лимфомах желудочно - кишечного тракта: тенденции в лечении неходжкинских лимфом желудка. // Вестник Российского научного центра рентгенорадиологии. - 2014. - №14. http://vestnik.rncrr.ru/vestnikyv 14/papers/panshin_v 14.pdf

15. Поддубная И.В. Неходжкинские лимфомы. / И.В. Поддубная // Клиническая онкогематология. Под ред. М.А. Волкова. -М: Медицина. -2007. -С. 724-770.

16. Поддубная И.В. Новые горизонты иммунотерапии неходжкинских лимфом желудка. // Современная онкология. - 2007. - Т.9. - №1. - С. 30 -33.

17. Поддубная И.В. Савченко В.Г. // Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению лимфопролиферативных заболеваний. М: ММА МедиаМедика 2014.- С. 21 - 23.

18. Поддубная И.В., Османов Е.А., Москваленко О.А. с соавт. Клинические аспекты MALT - лимфом. // Вестник московского онкологического общества. - 2009. - №10. - С. 5 - 6.

19. Ходжибекова М.М., Тютин Л.А., Ильин Н.В. с соавт. Прогностическое

18

значение позитронно эмиссионной томографии С Р ФДГ в ранней оценке эффективности лечения больных неходжкинскими лимфомами. // Вестник рентгенологии и радиологии. - 2014. - № 4. - С. 37-41.

20. Шаленков В.А., Неред С.Н., Поддубная И.В. с соавт. Место хирургии в лечении осложненных форм неходжкинских лимфом желудочно - кишечного тракта. // Клиническая онкогематология. - 2012. - Т.5. - №4. -С. 338-348.

21. Ambrosini V., Rubello D., Castellucci, et al.. Diagnostic role of 18F-FDG PET in gastric MALT lymphoma. //Nuclear Medical Review of Central East Europe. -2006. -V.9, P.37^0.

22. Aviles A, Castaneda C, Cleto S, et al. Rituximab and chemotherapy in primary gastric lymphoma. // Cancer Biother Radiopharm. -2009. -V. 24. № 1. -P. 25-28.

23. Aviles A, Nambo MJ, Neri N, et al. The role of surgery in primary gastric lymphoma: results of a controlled clinical trial. // Ann Surg. - 2004. -V. 240. P. 44-50.

24. Beal, K.P., Yeung, H.W. & Yahalom, J. FDG-PET scanning for detection and staging of extranodal marginal zone lymphomas of the MALT type: a report of 42 cases. //Annals of Oncology. -2005. -V.16, -P 473-480.

25. Bertoni, F., Sanna, P., Tinguely, M., et al. Association of gastric and Wal-deyer's ring lymphoma: a molecular study. // Hematological Oncology. -2000. -V. 18, -P. 15-19.

26. Bonnet C, Fillet C, Mounier N, et al. CHOP alone compared with CHOP plus radiotherapy for localised aggressive lymphoma in elderly patients: a study by the Groupe d'Etude des Lymphomes de l'Adult. //J Clin Oncol. -2007. -V.25. №7. -P. 787-792.

27. Burgers JM, Taal BG, van Heerde P, et al. Treatment results of primary stage I and II non-Hodgkin's lymphoma of the stomach. //Radiother. Oncol. -1988. V. 11.-P. 319-326.

28. Cheson B.D., Pfistner B., Juweid M.A. et al., Revised response criteria for malignant lymphoma. //J.Clin. Oncol. - 2007,- V.25. - № 5. - P.579-586.

29. Cogliatti S.B., Schmid U., Schumacher U. et al. Primary B-cell gastric lymphoma: a clinicopathological study of 145 patients. //Gastroenterology. -1991. -V. 101.-P. 1159-1170.

30. Conconi A, Martineiii G, Thieblemont C. et al. Clinical activity of rituxi-mab in extranodal marginal zone B-cell lymphoma of MALT type. //Blood. -2003. -V.102. № 8. -P. 2741-2745.

31. Conny V, Daphne de Jongb, Henk B., [et al.]. Long-term results of stomach-conserving therapy in gastric MALT lymphoma // Radiotherapy and Oncology. - 2008. -V. 87.-P. 405-411

32. Cox J.D., Stetz J., Pajak T.F. Toxicity criteria of the Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) and the European organization for research and treatment of cancer (EORTC). // Int. J. Rad. Oncol. Biol. Phys. - 1995. -V.31. -№5. -P.1341-1346.

33. Cutler S. J. J., Ederer F. Maximum utilisation of life table method in analyzing survival // J. Chron. Dis. - 1958. - V.8. - P. 699 - 712.

34. D'Amore F., Christensen B.E., Brincker et al al. Clinicopathological features and prognostic factors in extranodal non-Hodgkin lymphomas. Danish LYFO Study Group. //European Journal of Cancer.-1991. -V. 27. -P. 12011208.

35. D'Amore F., Christensen B.E., Brincker et al. Non-Hodgkin's lymphoma in the elderly. A study of 602 patients aged 70 or older from Danish population

- based registry. The Danish LYEO - study Group. // Ann Oncol.-1992. -V. 3, -P. 379-86.

36. Dawson I.M., Cornes J.S. Morson B.C. Primary malignant lymphoid tumours of the intestinal tract. Report of 37 cases with a study of factors influencing prognosis. //British Journal of Surgery. -1961. -V. 49. -P. 80-89.

37. Delia BC, Hunt M, Furhang E, et al. Radiation treatment planning techniques for lymphoma of the stomach. //Int J Radiat Oncol Biol Phys. -2005.-V.62.-P. 745-751.

38. Dogan A., Du, M., Koulis A., Briskin M.J. et al Expression of lymphocyte homing receptors and vascular addressins in low-grade gastric B-cell lymphomas of mucosa-associated lymphoid tissue. //American Journal of Pathology. - 1997. -V. 151. -P. 1361-1369.

39. Drillenburg P., Pals S.T. Cell adhesion receptors in lymphoma dissemination. //Blood. -2000. -V. 95. -P. 1900-1910.

40. Drillenburg P., van der Voort R., Koopman et al. Preferential expression of the mucosal homing receptor integrin alpha 4 beta 7 in gastrointestinal non-Hodgkin's lymphomas. //American Journal of Pathology. -1997. -V. 150. -P. 919-927.

41. Elstrom R., Guan L., Baker G. et al. Utility of FDG-PET scanning in lymphoma by WHO classification. //Blood. -V.101. -P. 3875-3876.

42. Fischbach W, Goebeler-Kolve ME, Dragosics B. et al. Long term outcome of patients with gastric marginal zone B cell lymphoma of mucosa associated lymphoid tissue (MALT) following exclusive Helicobacter pylori eradication: experience from a large prospective series. //Gut. -2004. -V.53. -P. 34-37.

43. Fusaroli P., Buscarini E., Peyre et al. Interobserver agreement in staging gastric MALT lymphoma by EUS. //Gastrointestinal Endoscopy. -2002. -V.55. -P. 662-668.

44. Hancock BW, Qian W, Linch D. et al. Chlorambucil versus observation after anti-Helicobacter therapy in gastric MALT lymphomas: results of the in-

ternational randomized LY03 trial. //Br J Haematol. - 2008. V. 144. -P.367-375.

45. Harris NL., Jaffe ES., Diebold Y.et al. World Health Organization classifia-cation of neoplastic diseases of the hematoetic and lymphoid tissues. //Report of the Clinical Advisory Commettee Meeting - Asirlie House, Virginia, November 1997. -J. Clin. Oncol. -1999.- V.17.- P. 3835 - 3849.

46. Herrmann R., Panahon A.M., Barcos M.P., et al. Gastrointestinal involvement in non-Hodgkin's lymphoma. //Cancer. -1980. -V. 46. -P. 215-222.

47. Isaacson P.G., Du M.Q. MALT lymphoma: from morphology to molecules. //Nature Reviews Cancer. -2004. -V. 4. -P. 644-653.

48. Isaacson PG, Wright DH. Extranodal malignant lymphoma arising from mucossa-associated lymphoid tissue.// Cancer.-1984. -V. 53.- P. 25152524.

49. Jager G, Neumeister P, Brezinschek R. et al. Treatment of extranodal marginal zone B-cell lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue type with cladribine: a phase II study. // J Clin Oncol. -2002. -V. 20. №18/ -P. 38723877.

50. Jager G, Neumeister P, Quehenberger F. et al. Prolonged clinical remission in patients with extranodal marginal zone B-cell lymphoma of the mucosa-associated lymphoid tissue type treated with cladribine: 6 year follow-up of a phase II trial. //Ann Oncol. -2006. -V. 17. №11. -P. 1722-1723.

51. Koch P, del Valle F, Berdel WE, et al. Primary gastrointestinal non-Hodgkin's lymphoma: II. Combined surgical and conservative or conservative management only in localized gastric lymphoma-results of the prospective German Multicenter Study GIT NHL 01/92. //J Clin Oncol. - 2001. -V.19.-P. 3874-3883.

52. Koch P, del Valle F, Berdel WE, et al. Primary gastrointestinal non-Hodgkin's lymphoma: I. Anatomic and histologic distribution, clinical features, and survival data of 371 patients registered in the German Multicenter Study GIT NHL 01/92. //J Clin Oncol. -2001. -V. 19:3861-73.

53. Koch P., Probst A., Berdel. Treatment results in localized primary gastric lymphoma: data of patients registered within the German Multicenter Study (GIT NHL 02/96). //Journal of Clinical Oncology. -2005. -V. 23. -P. 70507059.

54. Koga H., Sasaki M., Kuwabara Y. et al. An analysis of the physiological FDG uptake pattern in the stomach. //Annals of Nuclear Medicine. -2003. -V. 17.-P. 733-738.

55. Kumar R., Xiu Y., Potenta S., et al 18F-FDG PET for evaluation of the treatment response in patients with gastrointestinal tract lymphomas. //Journal of Nuclear Medicine. -2004. -V. 45. -P. 1796-1803.

56. Lee SK, Lee YC, Chung JB, et al. Low grade gastric mucosa associated lymphoid tissue lymphoma: treatment strategies based on 10 year follow-up. //World J Gastroenterol. -2004. -V. 10. -P. 223-226.

57. Levy M, Copie-Bergman C, Cameiro C, et al. Prognostic value of translocation t( 11; 18) in tumoral response of low-grade gastric lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue type to oral chemotherapy. //J Clin Oncol. -2005. -V. 23.-P. 5061-5066.

58. Lewin K.J., Ranchod M. & Dorfman R.F. (1978) Lymphomas of the gastrointestinal tract: a study of 117 cases presenting with gastrointestinal disease. //Cancer. -V. 42. -P. 693-707.

59. Lister TA., Crowther D., Sutcliffe SB. et al. Report of a committee convened to discuss the evaluation and staging of patients with Hodgkin's disease: Cotswolds meeting. //J. Clin. Oncol. - 1989,- V.7.- №11.-P. 16301636.

60. Liu H, Ruskone-Fourmestraux A, Lavergne-Scove A, et al. Resistance of t(ll;18) positive gastric mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma to Helicobacter pylori eradication therapy. // Lancet. -2001. -V. 357. -P. 3940.

61. Liu H, Ye H, Ruskone-Fourmestraux A, et al. T(ll;18) is a marker for all stage gastric MALT lymphomas that will not respond to H. pylori eradication. //Gastroenterology. -2002. -V. 122. -P. 1286-1294.

62. Liu H., Ye H., Dogan A., et al. T(11;18)(q21;q21) is associated with advanced mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma that expresses nuclear BCL10. //Blood. -2001. -V. 98. -P. 1182-1187.

63. Liu H., Ye H., Ruskone-Fourmestraux A., et al. T(11; 18) is a marker for all stage gastric MALT lymphomas that will not respond to H. pylori eradication. //Gastroenterology, -2002. -V.122, -P. 1286-1294.

64. Martinelli G, Laszlo D, Ferreri A, et al. Clinical activity of rituximab in gastric marginal zone non-hodgkin's lymphoma resistant to or not eligible for anti-helicobacter pylori therapy. //J Clin Oncol. -2005 -V.23 №9. -P. 1979-1983.

65. Nakamura S, Matsumoto T, Suekane H, et al. Long-term clinical outcome of Helicobacter pylori eradication for gastric mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma with a reference to second-line treatment. //Cancer. -2005. -V. 104. -P. 532-540.

66. Nakamura S., Matsumoto T., Suekane et al. Predictive value of endoscopic ultrasonography for regression of gastric low grade and high grade MALT lymphomas after eradication of Helicobacter pylori. //Gut. -2001. -V. 48. -P. 454-460.

67. Oken M.M., Shipp M.A., Harrington D.P. et al.. A predictive model for aggressive non-Hodgkin's lymphoma. The International Non-Hodgkin's Lymphoma Prognostic Factors Project. //N.Engl. J. Med. - 1993. - V.329.-№14.-P. 987-994.

68. Papaxoinis G., Fountzilas G., Rontogianni D. et al. Low-grade mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma: a retrospective analysis of 97 patients by the Hellenic Cooperative Oncology Group (HeCOG). //Ann Oncol. -2007.-V.20.-P. 655 - 663.

69. Persky D, Unger J, Spier C. et al. Phase II Study of rituximab plus three cycles of CHOP and involved-field radiotherapy for patients with limited-stage aggressive B-Cell lymphoma: southwest oncology group study 0014. //J Clin Oncol. -2008. -V. 26. №14. -P. 2258-2263.

70. Pfreundschuh M, Trumper L, Osterborg A, et al. CHOP-like chemotherapy plus rituximab versus CHOP-like chemotherapy alone in young patients with good-prognosis diffuse large-B-cell lymphoma: a randomized controlled trial by the MabThera International Trial (MInT) Group. //Lancet Oncol. -2006. -V. 7. № 5. -P. 379-391.

71. Raderer M, Chott A, Drach J, et al. Chemotherapy for management of localised highgrade gastric B-cell lymphoma: how much is necessary? //Ann Oncol. -2002. -V. 13. № 7. -P. 1094-1098.

72. Raderer M, Jager G, Brugger S, et al. Rituximab for treatment of advanced extranodal marginal zone В cell lymphoma of the mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma. //Oncology. -2003. -V.65. № 4. -P. 306-310.

73. Rohatiner A, d'Amore F, Coiffler B, Report on a workshop convened to discuss the pathological and staging classifications of gastrointestinal tract lymphoma. //Ann Oncol. -1994. - V.5. №5. - P.397-400.

74. Ruskone-Fourmestraux A., Lavergne A., Aegerter PH. et al. Predictive factors for regression of gastric MALT lymphoma after anti-Helicobacter pylori treatment.// Gut. -2001. -V. 48, -P. 297-303.

75. Ruskoner-Fourmestraux A, Lavergne A, Aegerter PH, et al. Surgical resection plus chemotherapy versus chemotherapy alone: comparison of two strategies to treat diffuse large B-cell gastric lymphoma. //Ann Oncol. -2003. -V. 14. -P. 1751 - 1757.

76. Sam S.Yoon, Daniel G.Colit, Carol S. et al. The diminishing role of surgery in the treatment of gastric lymphoma. //Ann Surg. -2004. -V. 240. -P. 28-37

77. Schechter NR, Portlock CS, Yahalom J. Treatment of mucosa-associated lymphoid tissue lymphoma of the stomach with radiation alone. //J Clin Oncol. -1998. -V.16. -P. 1916-1921.

78. Starostik P., Greiner A., Schultz A., et al Genetic aberrations common in gastric high-grade large B-cell lymphoma. //Blood. -2000. -V. 95. -P. 1180— 1187.

79. Starostik P., Patzner J., Greiner A., et al. Gastric marginal zone B-cell lymphomas of MALT type develop along 2 distinct pathogenetic pathways. //Blood. -2002. -V. 99. -P. 3-9.

80. Taal BG, Boot H, van Heerde P, et al. Primary non-Hodgkin lymphoma of the stomach: endoscopic pattern and prognosis in low versus high grade malignancy in relation to the MALT concept //Gut. -1996. -V. 39. -P. 556561.

81. Taal BG, Burgers JM, van HP, et al. The clinical spectrum and treatment of primary non-Hodgkin's lymphoma of the stomach. //Ann Oncol. -1993. -V.4. -P. 839-846.

82. Taal BG., den Hartog Jager FC., Tytgat GN. The endoscopic spectrum of primary non-Hodgkin's lymphoma of the stomach. //Endoscopy. -1987. -V. 19.№5 -P. 190-192.

83. Torch M., Jonak C, Miillauer L et al. A phase II study of bortezomib in patients with MALT lymphoma. // Haematologica. - 2009. - V.94.-P.738-742

84. Tsang RW, Gospodarowicz MK, Pintilie M. et al. Stage I and II MALT lymphoma: results of treatment with radiotherapy. // Int. J.Radiat Oncol. Biol. Phys. - 2001.-V.50,- P. 1258-1264.

85. Van der Geld YG, Senan S,van Sornsen de Koste JR, et al. A four-dimensional CT-based evaluation of techniques for gastric irradiation. //Int J Radiat Oncol Biol Phys. -2007. -V. 69. -P. 903-909.

86. Vrieling C, de Jong D, Boot H, et al. Long-term results of stomach-conserving therapy in gastric MALT lymphoma. //Radiother Oncol. -2008. -V. 87.-P. 405-411.

87. WHO classification of tumours of haematopoietic and lymphoid tissues. /Swerdlow S. et al. 4 ed. Lyon: -2008. -P 10-15.

88. Wohrer S, Drach J, Hejna M, et al. Treatment of extranodal marginal zone B-cell lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue (MALT lymphoma) with mitoxantrone, chlorambucil and prednisone (MCP). //Ann Oncol. -2003.-V. 12.-P. 1758-1761.

89. Wohrer S, Puspok A, Drach J. Rituximab, cyclophosphamide, doxorubicin, vincristine and prednisone (R-CHOP) for treatment of early-stage gastric diffuse large B-cell lymphoma. //Ann Oncol. -2004. -V. 15. №7. -P. 10861090.

90. Wotherspoon AC, Doglioni C, Diss TC, et al. Regression of primary low-grade B-cell gastric lymphoma of mucosa-associated lymphoid tissue. //Lancet. -1993. -V. 342. -P. 575-577.

91. Wundisch T, Dieckhoff P, Gunther A, et al. 10-Year follow-up of 120 patients with gastric MALT lymphoma after Helicobacter pylori eradication -histological residual disease and second cancers. Te3.flOKJi. Hayn.KOHiJ) AS-

92. Wundisch T, Thiede C, Morgner A, et al. Long-term follow-up of gastric MALT lymphoma after Helicobacter pylori eradication. //J Clin Oncol. -2005.-V. 23 №31. P. 1-7.

93. Yahalom J, Schechter NR, Gonzales M, et al. H.Pylori-independant MALT lymphoma of the stomach: 10-year experience with 51 patients treated with radiation alone. //Ann Oncol 2002; - V.13 -P .43-52.

94. Zucca E., Dreyling M. Gastric marginal zone lymphoma of MALT type: ESMO clinical practice guidelines for diagnosis, treatment and follow-up // Ann. Oncol. - 2010. - Vol. 21. - P. 175- 176.

CO 2008.