Колоноскопия в дифференциальной диагностике и контроле лечения шигеллезов тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.10, доктор медицинских наук Пирцхалаишвили, Гоча Годердзиевич

• Пирцхалаишвили, Гоча Годердзиевич
• доктор медицинских наук
• 2003

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Пирцхалаишвили, Гоча Годердзиевич

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1 .Колоноскопия в диагностике заболеваний толстой кишки.

1.2.Современные представления о механизмах морфологических изменений слизистой толстой кишки у больных шигеллезом и их значение.

1.3.Факторы патогенности шигелл: реализация действия, влияние на морфологические изменения слизистой толстой кишки, клиническое течение болезни и иммуногенез.

1.4.Роль нарушений нормальной кишечной микрофлоры в патогенезе и клиническом течение шигеллезов.

1.5.Пути совершенствования диагностики, дифференциальной диагностики и этиопатогенетической терапии шигеллезов.

Глава 2. Собственные исследования.

2.1.Клиническая характеристика наблюдавшихся больных.

2.2.Методы исследования.

Глава 3. Клинико-эндоскопическая характеристика, система иммунитета и состояние кишечной микрофлоры при шигеллезах.

3.1.Состояние слизистой толстой кишки у больных с различными клиническими вариантами и тяжестью течения шигеллезов.

3.2.Уровень факторов патогенности шигелл в кровотоке и состояние системы иммунитета при различных морфологических вариантах и тяжести изменений слизистой толстой кишки у больных шигеллезами.

3.3.Состояние кишечной микрофлоры у больных шигеллезами при различной тяжести и распространенности изменений слизистой толстой кишки.

ЗАКолоноскопия в дифференциальной диагностике шигеллезов и других заболеваний толстой кишки.

Глава 4. Лечение шигеллезов и эндоскопический контроль.

4.1 .Влияние различных этиотропных препаратов на клиническое течение иммунопатогенез, микробиоценоз и состояние слизистой толстой кишки.

4.2.Влияние препаратов пробиотиков на состояние кишечной микрофлоры, иммунопатогенез и репаративные процессы в слизистой толстой кишки.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Колоноскопия в дифференциальной диагностике и контроле лечения шигеллезов»

Актуальность работы

За последние годы отмечается рост заболеваний толстой кишки. Болезни, осложняющиеся кишечным кровотечением, занимают значительное место среди последних (48,54,55). Полиморфизм болезней толстой кишки, требует проведения дифференциальной диагностики с инфекционными заболеваниями, сопровождающимися развитием колити-ческого синдрома и гемоколита, в первую очередь, с шигеллезами.

Необходимость всестороннего изучения иммунопатогенеза, клинических проявлений, вопросов диагностики и лечения шигеллезов определяется их повсеместным распространением (86,115,118,123,127), высоким уровнем заболеваемости, возрастанием количества осложнений и летальных исходов (7,105,118,119).

Рост заболеваемости и изменение клинической картины шигеллезов связывают с новыми социальными и эпидемическими условиями, сложившимися в последние несколько лет в нашей стране и, несомненно, влияющими на ход инфекционного процесса. При этом, прежде всего, подразумевается снижение жизненного уровня значительной части населения, появление прослойки лиц, страдающих социально-обусловленными болезнями - алкоголизмом, наркоманией, отсутствие должного медицинского контроля и реабилитационных мероприятий в отношении малоимущих слоев населения, имеющих хроническую патологию различных органов и систем. В то же время больные хроническими заболеваниями, алкоголизмом, люди пожилого и старческого возраста должны рассматриваться как пациенты с вторичным (вследст-вии сопутствующих заболеваний) иммунодефицитом на фоне которого шигеллез протекает тяжелее (47,126,127).

Множественные работы последних лет существенно пополнили имеющиеся знания об основных этапах развития шигеллезного процесса, охарактеризовали влияние факторов патогенности возбудителя на макроорганизм, изучили особенности формирования иммунного ответа (14,82,108,118,119,124,127,176,270).

Значительная часть работ позволила оценить взаимосвязь между изменениями кишечной микрофлоры и клиническим течением шигел-лезов (16,30,31,42,49,71,76,119,205). Разработаны основные принципы этиотропной и патогенетической терапии данной инфекции.

Однако недостаточно изученными остались вопросы, касающиеся изменений слизистой толстой кишки у больных с различными клиническими вариантами и тяжестью течения болезни. Не изучена взаимосвязь между изменениями слизистой толстой кишки и степенью нарушений кишечной микрофлоры. Не разработаны показания и противопоказания к проведению фиброколоноскопии у больных шигеллезами. Отсутствуют данные о влиянии различных этиотропных и патогенетических препаратов, применяемых в лечении шигеллезов на репаративные процессы слизистой толстой кишки. Требует совершенствования эндоскопическая дифференциальная диагностика шигеллезов и заболеваний толстой кишки, сопровождающихся гемоколитом.

Все вышеизложенное явилось основанием для проведения собственного исследования.

Цель работы. Усовершенствовать результаты комплексной диагностики, дифференциальной диагностики и лечения шигеллезов с использованием колоноскопии.

Задачи исследования

1.Изучить современные клинические особенности течения шигеллезов.

2.Изучить изменения слизистой толстой кишки у больных с различными клиническими вариантами и тяжестью течения шигеллезов.

3.Оценить взаимосвязь между глубиной изменений слизистой толстой кишки и степенью нарушений кишечной микрофлоры.

4.Установить взаимосвязь между уровнями факторов патогенности ши-гелл, циркулирующих в кровотоке, состоянием иммунитета и степенью изменений слизистой толстой кишки.

5.0ценить возможности фиброколоноскопии в дифференциальной диагностике шигеллеза и других заболеваний толстой кишки и прогностическую значимость.

6.Разработать показания и противопоказания к фиброколоноскопии у больных шигеллезами.

7.Дать эндоскопическую оценку динамическим изменениям слизистой толстой кишки в зависимости от применяемых этиотропных и патогенетических средств и совершенсвовать лечение больных шигеллезами.

Научная новизна

Впервые на большом материале охарактеризованы морфологические изменения слизистой толстой кишки у больных с различными клиническими вариантами и тяжестью течения шигеллезов. Показано, что при шигеллезе Флекснера глубокие деструктивные изменения захватывают подслизистую основу толстой кишки более чем у 30% больных. Установлены более глубокие поражения слизистой у больных с колитическим вариантом течения болезни по сравнению с гастроэнте-роколитическим.

Впервые показано, что при тяжелом и среднетяжелом течении шигеллезов, вызванных шигеллами Флекснера изменения слизистой толстой кишки распространяются не только на прямую и дистальную часть сигмовидной кишки, но и на всю левую половину толстой кишки, а у 1,4% больных встречается тотальное поражение толстой кишки.

Впервые дана оценка прогностической значимости фиброколоно-скопии у больных шигеллезами, позволяющая изначально оценить возможную тяжесть дальнейшего течения и на ранних этапах заболевания определить адекватную этиопатогенетическую терапию.

Впервые установлена прямая связь между степенью нарушения кишечной микрофлоры и тяжестью морфологических изменений слизистой толстой кишки.

Впервые показана взаимосвязь между изменениями слизистой толстой кишки и уровнями специфической шигеллезной эндотоксинемии.

Впервые на основании эндоскопических данных о характере изменений слизистой толстой кишки обосновывается целесообразность назначения различных этиотропных и патогенетических препаратов.

Практическая значимость

Полученные в процессе выполнения работы результаты исследований позволили систематизировать данные о морфологических изменениях слизистой толстой кишки формирующихся у больных шигеллезами. Показано, что массивность инвазии шигелл определяет глубину и распротраненность патоморфологических изменений слизистой толстой кишки. Установлены различия в тяжести изменений слизистой толстой кишки в зависимости от клинического варианта течения болезни. Показано влияние представителей нормальной микрофлоры кишечника: бифидо- и лактобактерий на репаративные процессы слизистой толстой кишки. Данные, полученные при фиброколоноскопии, позволили выделить объективные критерии прогноза тяжести течения шигеллезов, которые особо значимы для формирования групп больных высокого риска в развитии осложнений при этой инфекции. Разработаны показания и противопоказания к проведению фиброколоноскопии. Установлена высокая диагностическая значимость фиброколоноскопии при отсутствии лабораторной верификации шигеллеза и ее дифференциально-диагностическая ценность при заболеваниях не шигеллезной этиологии, сопровождающихся гемоколитом.

С учетом особенностей изменений слизистой толстой клшки у больных шигеллезами усовершенствованы схемы этиотропного лечения. В зависимости от морфологических изменений и степени их выраженности, вида доминирующего возбудителя и тяжести клинических проявлений дисбактериоза кишечника разработаны показания для коррекции нарушенной микроэкологии препаратами пробиотиками и сорбентами.

Положения, выносимые на защиту

1 .Тяжесть течения шигелезов, риск развития осложнений определяется глубиной и распространенностью патоморфологических изменений слизистой толстой кишки.

2.Глубокие, деструктивные, распространенные изменения слизистой толстой кишки свидетельствуют о массивной инвазии шигелл, что обусловливает высокий уровень циркуляции факторов патогенности шигелл в кровотоке и сопровождается тяжелым течением болезни.

3.Сопутствующие нарушения нормальной кишечной микрофлоры снижают репаративные процессы в слизистой толстой кишки, способствуют более длительному сохранению специфической эндотоксинемии и персистенции возбудителя.

4.Обосновывается необходимость проведения фиброколоноскопии больным с клиническими проявлениями шигеллеза при отсутствии бактериологического подтверждения и дифференциальной диагностики с другими заболеваниями толстой кишки.

5.Данные фиброколоноскопии о характере изменений слизистой толстой кишки, наряду с клиническими данными, являются определяющими в выборе адекватной этиотропной и патогенетической терапии у больных шигеллезами.

Теоретическое значение результатов работы Определяется новым направлением в изучении шигеллезов - комплексной оценки влияния изменений слизистой толстой кишки, нарушении кишечной микрофлоры, состоянии специфической эндотокси-немии на клинические проявления, течение, прогноз и исход болезни.

Внедрение полученных результатов

Результаты проведенных научных исследований внедрены и используются в лечебной работе Инфекционной клинической больницы №3 г.Москвы, в учебном процессе и научно-исследовательской работе Института повышения квалификации ФУ «МедбиоЭкстрем» МЗ РФ.

Апробация работы

Отдельные фрагменты и основные положения диссертации доложены и обсуждены на:

Юбилейной конференции посвященной 40-летию ИКБ №3 г.Москвы (Москва, декабрь 1996); на заседании ученого совета ИПК «МедбиоЭкстрем» МЗ РФ; на Международной выставке «Аптека - 2001» (Москва, декабрь 2001); на 7-м Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2000); на Московском научном обществе инфекционистов (Москва, сентябрь 2000); на научно-практических конференциях с расширенным участием по хирургии в ИКБ №3 г.Москвы (Москва, 2000, 2002);

6-м Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2002);

8-й Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, ноябрь 2002).

Публикации

Основные положения диссертации отражены в 28 научных работах.

Заключение диссертации по теме «Инфекционные болезни», Пирцхалаишвили, Гоча Годердзиевич

Выводы

1 .Тяжесть течения шигеллезов зависит от распространенности и глубины поражения слизистой толстой кишки. Эрозивные и эрозивно-язвенные изменения слизистой соответствуют среднетяжелому и тяжелому течению болезни, катаральные - легкому. Наиболее выражены деструктивные изменения слизистой толстой кишки при шигеллезе Флекснера 2а.

2.Для колитического варианта течения шигеллезов характерны более глубокие и распространенные изменения слизистой толстой кишки, по сравнению с гастроэнтероколитическим вариантом.

3.Тяжесть инфекционного процесса определяется массивностью инвазии шигелл в кишечный эпителий, что обусловливает как деструктивные изменения слизистой, так и высокие уровни специфической эдотоксине-мии.

4.Деструктивные изменения слизистой толстой кишки и нарушения нормальной кишечной микрофлоры взаимосвязаны. Тяжелое течение шигеллезного процесса приводит к значительным нарушениям в составе кишечной микрофлоры, которые в свою очередь поддерживают патологические изменения слизистой толстой кишки.

5.Колоноскопия у больных шигеллезами позволяет по визуальным признакам характеризовать нарушения макроструктуры слизистой оболочки, их распространенность, а при морфологическом исследовании био-псийного материала - глубину.

6.Соответствие между степенью патологических изменений слизистой толстой кишки и тяжестью течения шигеллезного процесса определяет прогностическую значимость колоноскопии и позволяет назначить адекватную терапию на ранних этапах.

7.Колоноскопия имеет основное диагностическое значение, позволяющее верифицировать диагноз в случаях отсутствия лабораторного подтверждения, и является основным методом в дифференциальной диагностике заболеваний не шигеллезного генеза, сопровождающихся гемоко-литом.

8.При шигеллезах необходимо осматривать не только прямую кишку и дистальную часть сигмовидной кишки, но и проксимальные отделы толстой кишки, так как патологические изменения слизистой толстой кишки нередко встречаются в проксимальных отделах ободочной кишки, при отсутствии изменений в прямой кишке.

9.Этиотропными препаратами выбора в лечении больных тяжелым течением шигеллеза являются фторхинолоновые препараты, назначение которых способствует более ранней элиминации возбудителя и регрессу клинических проявлений.

Ю.Применение препаратов-пробиотиков, содержащих бифидо- и лактобактерин в лечении больных шигеллезами улучшает состояние кишечной микрофлоры и ускоряет репаративные процессы в слизистой толстой кишки.

Практические рекомендации

1 .Колоноскопия должна проводиться всем больным шигеллезами, не имеющими бактериологического и/или серологического подтверждения диагноза, при этом осмотру подлежат не только днетальные, но и проксимальные отделы толстой кишки.

2.Колоноскопия показана больным с лабораторным (бактериологическим и/или серологическим) подтверждением диагноза шигеллеза в случае затяжного течения болезни и резистентности к проводимой специфической терапии.

3.Экстренная колоноскопия в условиях инфекционного стационара показана больным с кишечным кровотечением, направленным на госпитализацию с диагнозом «острая дизентерия», для исключения кровотечения нешигеллезной природы.

4.С целью контроля эффективности проводимой терапии контрольная колоноскопия показана больным с тяжелым и затяжным течением болезни для коррекции проводимого лечения и оценки состояния слизистой толстой кишки.

5.Показаниями к применению препаратов фторхинолоиового ряда у больных шигеллезами является отсутствие эффективности при использовании нитрофурановых производных, при эрозивно-язвепных, распространенных изменениях слизистой толстой кишки, свидетельствующие о тяжелом или среднетяжелом течении болезни. Рекомендуется применять, при отсутствии рвоты, таблетированные фторхинолоновые препараты - ципрофлоксацин, цифран, цнпролет, и т.п. в дозе 0,5 - 2 раза в сутки в течение 3-5 суток в зависимости от тяжести течения и сроков купирования основных клинических синдромов болезни.

6.Показаниями к исследованию состояния защитной нормальной микрофлоры кишечника у больных шигеллезами являются: эрозивные, язвенные изменения слизистой толстой кишки; тяжелое, среднетяжелое, затяжное течение процесса; применение с терапевтической целью антибактериальных средств и в первую очередь фторхинолонов; сохранение по окончании приема этиотропных средств симптомов желудочно-кишечной диспепсии, характеризующих клинические проявления дисбактериоза: кашицеобразного пенистого стула, болезненности по ходу толстой кишки, урчания и шума плеска в илеоцекальном углу, метеоризма, слизи в стуле.

7.Показаниями к назначению препаратов пробиотиков служат деком-пенсированные и субомпенсированные изменения нормальной кишечной флоры. Коррекция нарушений кишечной микрофлоры осуществляется индивидуально у каждого больного с учетом изменений популяци-онного уровня индигенпых симбионтов - бифидобактерий, лактобактерий, эшерихий и увеличения уровня представителен условно-патогенной флоры. Оптимальным препаратом, коррегирующим нарушенную микрофлору, является бифидумбактерин-форте, обеспечивающий более эффективное восстановление в кишечнике бифидобактерий, подавление высокого уровня условно-патогенной флоры, по сравнению с обычным бифидумбактерином. Указанный препарат следует принимать от 30 доз и выше в сутки, не менее 7 суток по окончании этиотропной терапии. В случае выраженного угнетения или полного отсутствия в толстой кишке лактофлоры показан прием лактобактернна от 30 доз и выше в сутки, не менее 7 суток.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Пирцхалаишвили, Гоча Годердзиевич, 2003 год

1. И .Нопдароико И.М. Актуальные вопросы бифидонрофилактики и тера-нии//Новые лежареттммшые препараты. 1995. .N"«10. ('.9 II.

2. Г/>.Цопдарепко И.М. Изучение факторов натогешюети шигелл как осно им конструировании диагностических и профилактических препаратов //Журп. микробиол. 1996. Ж5. С.29 34.

3. Г>.1юпдаренко I5.M. Общий апали:м1редета»лепий о патогенных и уело»по патогенных бактериях //Жури. ми1фобиол. 1997. №4. С. 20

4. М.Копдареико Н.М. Факторы патоеенпости (бактерий и их poju. и р&ши--щи инфекционного процесса //Жури. микробиол. 1999. С.3-11. У)

5. Комдаренко 15.М. «Острова» патоген поели бактерий //"Ж'урп, микро (>иол. Ж) I. №4. (.'.67 7-1.

6. И.Копдарепко П.М., 1*убакопа Г).И., Лаврова U.A. Иммуиоетимулирую-in.ee лейочвие лак'юбаюерий, используемых и качестве основы препаратов пробиотики» //Жури, микробиол. 1998. №5. С. 107 117.

7. Коп дарен ко Д Г» , Коидаренко 1>ii М., Коидаренко П.М Пути совершенствовании угионатогепеличеекой терапии дисбат сриоюв //Ж'урн. микробиол 1998. N».V С.96 101.

8. Коидаренко В.М., Лиходед П.Г., Якоиле» М.Ю. Определение ')пдоюкеина грам отрицательных бактерий к кроки человека.// Ж урн. микробиол.- 2002. № 2,- С.83 89.

9. Коидаренко 15.М., Петровская П.Г., Прямухипа II.С. и др. Геиетичс екал характеристика и тенденции к распространении нового подеерокара

10. Shigella flexnori e антигенной формулой IV:'/, 8. Журп.мшсробиол. 1987,2 A').46..1>оп дарен ко li.M., Петровская В.Г. Ранние эта. развитияинфекционного процесса и двойственная роль нормальной микрофлоры //Могли. РАМИ. 199/. Ж}. С.7 II.

11. TJ. Коп дарен ко И.М., Учайкип 11.Ф., Мурашова А.О- Абрамов II.А. Дисбиоз. (Современные возможности профилактики и лечении. М., I99.S V.Oe,

12. М.Ьаидарспко II.М., Шахмарданов М.З. Современные представления о молокумирпо-биологических основах патогенеза шигеллезов //Жури, микробном. 1998. .N"«6 С.88 92.

13. Борисова I'MV, Ьоидаренко IVM., Ьориеов П.А. и др. Иммупооупрое-еивиая аюивноси, S. ;;ormei различиющихеи по чакичию плазмиды pSS 170//)К'урп. микробиол. 1997. №6. С.64 68.

14. I .Нгороиа Т.П.,Ьопдарепко li.M., Зверев Д.11. и др.Роль бактериальных юксипон к патогенезе гемолитико уремического синдрома, вызываемо го HiTcpoicvie.ppaiичсскими 'тшерихиями.// Журп.микробиол. 7001. №1. ( .' Н2 К9.

15. Т/.Корнилова И.И., Лучшей II.И., Исаева 11.11. и др. Принципы лечения дизентерии //Российский медицинский журнал. 1996. -Ж!. С.16 18.

16. Кишш Д. Клинико-.чндоеконические маркеры и диагностике и оценке эффективности лечения нсспсцифичсского янвеппот колита: Лвтореф. Дисе. . канд. Мед.наук. СПб, 1994. 18с.

17. Коршунов М.М. и др. Микробиологии желудочпо кишечного тракча. Коррекция микрофлоры при дисбакч ериочах кишечника. Учебное пособие. М ,1999.

18. Ю.Копепко II.В Кишечный лаваж как метод подготовки толстой кишки к обенодовапию и операциям' Aiiiopotj). Дие. . канд.мед.паук. М., 1998.

19. I Кочурко Л И , Лиходед Г., Лобова I'. A. Показатели иммунитета к чпдотксипу грамо'фицачеш.пых бакчерий при кишечных диебакчерио ■MX //Жури, микробиол. 1998. X»'). С.У> Л.

20. V/ Нешоткип Д.И. /Опекая колопроктологии. М.: Медицина, 1990.1. Wo.

21. Лиходед IJ.Г., Каверина К.Г., Кочурко Л И., Лобова К.А. Микробиологическая характеристика дисбакчериозов кишечника у детей и взрос лых в г. Москве//Журп. микробиол. 1999.-.NM. С.б'э 67.

22. Малой Г. А., Пак C.IСуджяп И.В. Синдром интоксикации и ипфек циоппой наюлогии: новый взгляд па старую проблему //Журп. микробиол. 199'!. №Y С.Ю.'» 109.

23. Мая некий Л.II. Микробиология дли нрачей (очерки патогенетической микробиологии). Нижний Новгород. 1999. ^ООс.

24. Опищепко Г Г. О состоянии инфекционной заболеваемости и Российской <|>едерации к 7000г. и принимаемых мерах по ее стабилиза-. пии/ЛКурн. мшсробиол. 7()() 1. ■• №'.'). О.'» 7.

25. Ж).Мякина Л.П., (Смсянов 15.15., (Ефимов 1>.А. и др. Первичный скрипит штаммов бифидобакгсрий и пактобактерий с целью разработки на их основе эффективных препаратов пробиотиков //Жури, микробиол. 1999. №6. (С34 IK.

26. Покровский It.И., Авербах М.М., Литвинов П.И., Рубцов И.It. Приобретенный иммунтет и инфекционный процесс. М., 1979. 2/8с.

27. Федоров It.Д., Дульце» К).П. Проктология. М.: Медицина. 1984.1. Ше.

28. И вел с в Ю.И., К'лур И.К)., Каекаков lt.ll., Гурьев A.It. Клиника и хи-pypi ическое лечение: ждометриоза кишечника.//Нести,хирургии. 1989. .N«9 (МО М.

29. И: >.! (ипзордипг It.А., Неверов It.А., Ремезов А.11. Патоморфоз шигеллеза Фж кепсра 2п в Сапкт 11стербургс //Идеи Паепгра в (юр1,бе с инфекциями С. II. J995. С.74.

30. Пой И.Г., Санаров А.С., Тимофеева И.К. и др. Иммуностимулирующее действие лактобактерий на цитотоксичиость естественных клеток киллеров и продукцию интерферона //Жури, микробиол. 1994. №6. С. I 12. Il.'t.

31. Ю7.Чередеев A.I I., Коиаш.чук Л.II. Рачвигие пачогепечического принципа оценки иммунной еисгомы человека //Жури, микробиол. 199/. Ж>. (.'.89 9'Л

32. ОК.Черкасов В.Л., iio.ua» О Ф., Жумабекова A.li., 1>елам К).Л. и др. Паю генетическое и клипико диагностическое изменений миграционной ак гишикп'и лейкоцитов у больных шигеллезами и сальмопсллечами //Журп. микробиол. 1996. .№4. С.34 37.

33. П.Шахмардапо» M.'l, Исаева II.П., Лучше» П.И. и др. К'липигсо-пачогенечичеекое обоепование использования бактерийных биологические прспарачов при осчрых кишечных инфекциях //Эпидемиология и инфекционные болечпи.- 1997,- N° 3. - 3А.

34. M.lf 1ахмардапов NO., Лучшей II.И., Копдарепко П.М. и др. Клиника и лечение дисбакчериочов кишечника у бол:.пых дичепчерией Флекснера //Клип, медицина. • 1997.- № 7С.47 49.

35. Шахмардапов М.'.Г, Лучшев П.И., Корнилова И И и др. <1>торхипо лоны в лечении больных шиголлсзом Флекснера // Эпидемиология и ип <jy книопные болезни ! 7001. Ж>. ('.40 43.

36. Р0.1 Пепдсров 1>.А. Роль анаэробных псспорообразующих бакгерий в поддержании здоровья человека //Вести. РАМП. 1996. .N""2. С.8 II. 171 .Шендсров \>Л. Медицинская микробная экология и функциональное питание. М., 7001Том

37. Г7'М11пигср II.У. Рентгенология прямой и ободочной кишки. М.: УДП, 1989. 7.'>1с.

38. ТШувалова I . Н. Клинико эпидемиологические особенности дизентерии последних лет но материалам Сапкт-1 кггербурга//! всероссийская конференция инфекционистов: Материалы. М. -Волi оград., 1996. ('.'56$7.

39. Шувалова I.II., Осипова Г.И., К'роткова М.Р. Актуальные вопросы дизентерии и дисбактериоза //Эпидемиология и инфекционные болезни. 1997. №1. С.44 47.ж/

40. ИИ.Л/.im I'., Ilaldcr R.C., Sarker M.S. ei al. Cytokines in the stools of children with eoniplieated shigellosis //Clin. Diagn. Lab. Immunol. 199.'). V.7. 1497. /19').

41. Л/.|'гп Г., Rashid Д., Qadri I', et al. Anlibodies to Shipa loxin in the so rum of children with Shigella-associated haemolyiie uraemie syndrome //J. Med. Microbiol. 1999. VyIK (1). P.I I 16.

42. Пб.Д/.im Г., Qadri I*'., Ahmed S. et al. Lipopolysaccharide-specific anlibod ies in plasma and stools of children with Shigella associated leukerrioid reae lion and hemolytic uremic syndrome //Clin. Diapn. Lab. Immunol. 1996. V '5 (6). Г 701 '/0.').

43. Y/.l Wtlell J/;. Antibiotic associated diarrhea //Clin. Infect. L»is. 199?. V.1S. 1*.')'/'> SHI.

44. Brown J.E., Eehcvorria P., Eindberp, A.A. Dipalaetosyl coniainin;» j»ly eolipids as cell surface receptors for ship,a toxin of Shigella dyseiiicriae I arid related cyioioxiris of Escherichia coli //Rev. Infect. Dis 1991. V.13, suppl. 4. P.7.98 303.

45. Chancris W.P., Kelly P.M., Morelli l,„ Collins J.K. Antibiotic susceptibility of potentially probiolic Bifidobacterium isolates from the human gastrointestinal tract //I .oil. Appl. Microbiol. 1998. V.7.6 (5). P.333 337.

46. Cosier I S., lloj>c C.W., VariDeVerj> 1,1,. ei al. Vaccination aj>airist shigellosis wiili attenuated Shigella llexneri 7a strain SC602 //Infect. Immun.1999. V.67 (7). P.3437 3443.

47. Crane IK., Majnmdar M., Pickhard D.I'. I losi cell dealh due to enleropaihof>enic K.coli has features of apoplosis//lnlecl.Immun. 1999.1. V 67. IV 57 5 2S84.

48. Davie:; N.M. 'foxicily of nonsteroidal anli inilammalory dm/»:; in lire lar^e intestine.//! )is. Colon Rectum. 1995: 38: 1311 137.1.

49. Gourama П., Hullcrman L.li. Anli-allatoxi/>cnic activity of Lactobacillus easei pseudoplantarum // Int. J.I;ood Microbiol. 1997. V.34.(2). P.I.3I143.

50. Graham D.J., lYilchard T.J., Itloorn Л.1). (Colonoscopy for intermittent rectal bleedirij»: impact on patient management.//.).Su<{>.Res. 1993: 54: 136139

51. Grando V., Ilellaichc (i., Lc Pcnncc M.P. el al. Ulcerative hemorrhagic prociiiis caused by Klebsiella oxytoca aller (reatmeni with an amoxicillin clavi/lariic acid combination //Gastroenterol. (Clin. liiol. 1994. V.I8. P. 536 53/.

52. Карет I R , I lacker .1. Pathogenicity islands arid oilier mobile virulence elements. AMS. Washington D.C. 1999.

53. S.Kelly C P , Pothoulakis C., LaMorit J.T. Clostridium difficile coliiis //N.1.npl. .1. Med. 199-1. V.330. Р.7У/ 767.

54. К laver I'.A., van fie Meer R. The assumed assimilation of cholesterol by Lactobacilli and Bifidobacterium bifidum is due to their bile salt deoonjupalinp, activity //Appl. Environ. Microbiol. 1993. V.59 (4). P. II70 I I'M.л л

55. Koiirakh's (;., Misiakos I'!., Karat/as (I., Сiaf»as J., Skalkeas (J. Diagnostic approach and management of active lover f>aslrointcslinal hemor-rha}>e.//Int Sur/». 1995 : 80: 138 140.

56. T76.Mnt.suy»ki Т., Shirni/.u Y., Yokokura T. Augmentation of ant (metastatic efl'eciion lewis luri{> carcinoma (3LL) in C5/BL/6 mice; by priminj» with Lactobacillus casci //Med. Microbiol. Immunol. 1990. V.179 (3). P.161 -168.

57. McGuire II. Bleeding colonic divertieula.//Ann. Surj>. 1994: 220: 653 6%.

58. P.Minami J., Kalayama S., Matsushita O. Hi al. Hnterotoxie activity of Klebsiella oxytoca eytotoxin in rabbit intestinal loops //Infect. Irninun. 1994. У.02. 1472 177.

59. Z'STMiiros I'. Ailas of {>astroirilcstirial pathology. New-York London. 1988. 4<>0p.

60. H.Mrowka (.'., Muerieh K., Ro/zonico M., Greminj»er P. Acute segmental hemorrhagic penicillin-associated colitis//I )tseh Med. Wochenschr. • 1990.

61. V.11V P.17M) 1753. /.'>.S.Myers П.М. Treatment of colonic bleedirij» in Кlippel Trenaunay syndrome with combined partial colectomy endoscopic laser.//I.)i/> Dis. Scandi-nav. 1993:38(7): 1351 1353.

62. Naaber P., Mikelsaar R.ll., Salminen S., Mikelsaar M. Bacterial translocation, intestinal microflora and morphological changes of intestinal mucosa in experimental models of Clostridium difficile infection Hi. Med. Microbiol. 1998. 47(7). P.591 598.

63. Na}»asaco К. Uin'erential diagnosis оГ colorectal diseases/ New York, 1987. l%p.

64. Nalh R. I -ower p/istroinlestinal bleeding diagnostic approach.//Arn. J. Sun». 1981: M 1:478 481.

65. Ne1ser P. Villous adenomatous tissue in colorectal polyps.//Iindoscopy. 1996: 78: 660 667.

66. Neu}»ut A.I,., (Jarbowski (i.C., Waye J.I). Diagnostic yield of colorectal neoplasia with colonoscopy for abdominal pain change iri bowel habits, arid x.cial bleedirifv/Mm. J. (iaslroenterol. 1994: 89: 1599 1600.

67. Norton S A , Armstrong CM'. Lower j»,asiroinleslirial blecdirij1, (lurinj> an iieoapdani therapy: a life savin}» complieaiion'ty/Ann. R. ('oil Surj». Lri}»l. 199/ 79; 38 39.

68. Rolle C. Hiolherapy for Antibiotic-associated and oilier Diarrhoeasт1.fection, 19%. У У?. IM 10.

69. Rolfc R.I), (he role of probiotic cultures in the control of pastroiritesti-rial health //J.Nutr. 7000. V.I 30. P.396 407.

70. Rosenbush (J. Kolon: Klinishe, radiologic, endoskopie. Stuttpart, 1993. 347p.

71. H) I .Rossini Г., Ferrari A. I лпегрепеу colonoscopy .//World J. Sur/>. 1989; 14- 190 197.

72. Rotterdam II. Biopsy diap/iosin of the du'ei:iive tract. New-York. 1993. V.7. '/Hp.

73. Saavedra J.M. IVobiotics plus antibiotics: rc/>u1atin/> our bacterialenvironment (editorial; comment) //.!. Pediatr. 1999. V 13.5 (5). P.535

74. МГ>И Salrninen S., Isolauri I'!., Salminen \i. Clinical uses of probiotics for stabih/inp, the j'ul rnuco/al barrier: successful strains and future challenges

75. Sanderson P.J., Bukhari S.S. Candida spp. And Clostridium difficiletoxin negative antibiotic-associated diarrhoea //J. I losp. Infect. 1991.1. V.I 9. P. 147. 143.

76. Schellenbcrg I)., Ronington A., Champion C.M. et al. Treatment of Clostridium (Hdicilc diarrhoea with brewers yeast //Lancet. 1994. V.343.147 i YI2.

77. Shtonen S., Vapaaralo П., Salmincn S. et al. I Effect of laclobacillus C»(i yoghuri in prevention of antibiotic associated diarrhoea //Ann. Med. 1990. V 'O. P.57 .59.

78. S(ieglilz П., I jpsky P. Association between reactivc arlhritis and antcce-denl infection with Shigella Ilcxncri carrying a 2~Md plasmid and encoding an