Когнитивные функции у пациентов молодого и среднего возраста с хронической болезнью почек тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.04, кандидат наук Егорова Марина Викторовна

• Егорова Марина Викторовна
• кандидат наук
• 2018

Оглавление диссертации кандидат наук Егорова Марина Викторовна

СОДЕРЖАНИЕ

Стр.

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Эпидемиология хронической болезни почек

1.2 Определение, классификация и методы оценки когнитивных нарушений

1.3 Особенности когнитивных нарушений у пациентов с хронической болезнью почек

1.4 Прогностическая значимость маркеров повреждения

головного мозга в оценке риска развития когнитивных

нарушений

ГЛАВА 2 МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая клиническая характеристика пациентов

2.2 Инструментальные методы исследования

2.3 Лабораторные методы исследования

2.4 Методы оценки когнитивных функций

2.5 Статистические методы обработки материала 49 ГЛАВА 3 РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ

52

ОБСУЖДЕНИЕ

3.1 Когнитивные нарушения у пациентов молодого и среднего 52 возраста с хронической болезнью почек

3.1.1 Показатели когнитивных функций у пациентов с 52 хронической болезнью почек и у здоровых лиц

3.1.2 Частота встречаемости и особенности когнитивных 57 нарушений у пациентов с различными стадиями

хронической болезни почек

3.2 Связь показателей когнитивных функций с маркерами 63 повреждения почек, головного мозга и возрастом у пациентов

с хронической болезнью почек

3.3 Показатели когнитивных функций у пациентов молодого и 73 среднего возраста с хронической болезнью почек в

зависимости от наличия артериальной гипертензии

3.3.1 Структура когнитивных нарушений у пациентов с 73 хронической болезнью почек в зависимости от наличия артериальной гипертензии

3.3.2 Связь показателей когнитивных функций с данными 78 суточного мониторирования артериального давления у пациентов с хронической болезнью почек

3.4 Комплексный анализ факторов, влияющих на риск 82 развития и выраженность когнитивных нарушений у

пациентов с хронической болезнью почек

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования

Хроническая болезнь почек (ХБП) занимает лидирующие позиции в структуре заболеваемости в большинстве развитых стран мира. Согласно данных эпидемиологических регистров в популяции ХБП встречается у 816% населения, а в возрасте старше 70 лет достигает 30% [52, 129]. В настоящее время достигнуты значительные успехи в лечении ХБП в связи с использованием современных лекарственных препаратов, позволяющих предотвратить прогрессирование ХБП и тем самым отсрочить использование в лечении методов заместительной почечной терапии (перитонеальный диализ, гемодиализ) и трансплантацию почки. Вместе с тем очень часто не удается достичь желаемого результата, и это может быть связано с низкой приверженностью к лечению пациентов. Причиной этого могут являться когнитивные нарушения, которые на начальной стадии заболевания не влияют на сферы деятельности (учебную, трудовую) пациента и незаметны для окружающих.

Большинство исследований показывают, что у пациентов с ХБП клинические проявления когнитивных нарушений диагностируются в терминальной стадии заболевания, в том числе у диализных больных. У пациентов с терминальной ХБП когнитивные нарушения встречаются в несколько раз чаще в популяцию. Когнитивные нарушения в этой группе больных усложняют ведение пациентов. У диализных пациентов с деменцией определяется дефицит не менее чем в двух сферах: памяти, внимания, речи и т.д. [101]. Распространенность когнитивных нарушений у пациентов, находящихся на гемодиализе, составляет 30-60% [62]. У пациентов на стадии ХБП 4-5, не находящихся на гемодиализе, деменция встречается в 61% случаев [61].

Исследования показали, что по мере снижения скорости клубочковой фильтрации прогрессируют когнитивные нарушения [47]. Данные другого метанализа показали, что с увеличением стадии ХБП в первую очередь снижаются показатели внимания, ориентация во времени и показатели, оценивающие языковые функции (способность понимать язык, умение выражать мысли), позже нарушается мышление, память, познание [56].

Установлено, что у пациентов с терминальной ХБП основными механизмами формирования когнитивных нарушений являются нейрональное повреждение уремическими токсинами, а также симптомная и бессимптомная ишемия мозга [58]. Другими значимыми предикторами развития когнитивных нарушений у пациентов с ХБП являются альбуминурия [89], гипергомоцистеинемия [2, 30].

У пациентов с ХБП наблюдается высокая сердечно-сосудистая заболеваемость, являющаяся частой причиной смерти в данной группе пациентов. Распространенность артериальной гипертензии (АГ) у пациентов с ХБП гораздо выше, чем в популяции [120]. В настоящее время хорошо изучены когнитивные нарушения у пациентов разных возрастных групп пациентов с АГ при отсутствии у них ХБП [23, 106]. Прогрессирование ХБП повышает риск развития сердечно-сосудистых заболеваний, которые, в свою очередь, усугубляют течение самой ХБП и возможно могут способствовать прогрессированию когнитивных нарушений.

Вместе с тем отсутствуют данные о структуре когнитивных нарушений у пациентов молодого и среднего возраста с ХБП в зависимости от наличия у них АГ.

Существуют единичные исследовании по изучению связи маркеров повреждения головного мозга белка Б100В и нейронспецифичной енолазы (НСЕ) и когнитивных нарушений у кардиохирургических пациентов, в том числе у пациентов, переживших остановку сердца [130, 115]. Что же касается подобных исследований у пациентов с ХБП, то они отсутствуют. Изучение

данных вопросов, включенных в общую проблематику научного направления - внутренние болезни, и подтверждает актуальность исследования.

Степень научной разработанности темы исследования

Существенный вклад в изучении проблемы когнитивных нарушений у пациентов с ХБП внесли следующие ученые: Da Matta Б. M., Etgen Т., Jassal Б. К., Воскресенская О. Н и другие.

В работах вышеуказанных ученых представлены данные о факторах, которые способствуют нарушению когнитивных функций у пациентов с ХБП. Показано, что скорость клубочковой фильтрации, уровень уремических токсинов, цистатина С в крови, белка в моче, уровень гемоглобина, гомоцистеина, оксида азота, использование антацидов, в состав которых входит алюминий, могут определять развитие когнитивных нарушений у пациентов с ХБП.

Однако до сих пор отсутствуют данные о факторах, определяющих развитие когнитивных нарушений у пациентов молодого и среднего возраста с ХБП 1-3 стадий в зависимости от наличия у них артериальной гипертензии.

Не изучены возможности использования в диагностике когнитивных нарушений у пациентов с ХБП маркеров повреждения головного мозга белка Б100В, нейронспецифичной енолазы.

Цель исследования

Изучить когнитивный статус пациентов с хронической болезнью почек 1-3 стадий молодого и среднего возраста, установить взаимосвязи когнитивных нарушений с маркерами повреждения почек, головного мозга и артериальной гипертензией.

Задачи исследования

1. Оценить частоту выявления и структуру когнитивных нарушений у пациентов с хронической болезнью почек 1-3 стадий молодого и среднего возраста.

2. Установить взаимосвязь когнитивных нарушений с маркерами повреждения почек и головного мозга у пациентов с хронической болезнью почек 1-3 стадий молодого и среднего возраста.

3. Оценить различия в частоте развития когнитивных нарушений у пациентов с хронической болезнью почек 1-3 стадий молодого и среднего возраста в зависимости от наличия артериальной гипертензии.

4. Проанализировать влияние артериальной гипертензии на развитие когнитивных нарушений у пациентов с хронической болезнью почек 1-3 стадий молодого и среднего возраста.

5. Выявить наиболее значимые факторы, влияющие на риск развития и выраженность когнитивных нарушений у пациентов с хронической болезнью почек 1-3 стадий молодого и среднего возраста.

Научная новизна

Впервые проведена комплексная оценка распространенности нарушений нейродинамики, памяти и внимания у пациентов с 1-3 стадиями хронической болезни почек молодого и среднего возраста. Доказано, что у пациентов с 1 стадией ХБП выявляются легкие когнитивные нарушения.

Впервые установлено, что показатели нейродинамики ухудшаются по мере снижения величины скорости клубочковой фильтрации, повышения уровня цистатина С крови, прогрессирования протеинурии.

С увеличением количества белка в моче ухудшаются показатели смысловой памяти (памяти на слова).

Впервые установлена связь когнитивных нарушений с маркерами повреждения головного мозга. Впервые показано, что по мере повышения в крови уровня маркера повреждения головного мозга (белка Б100В), ухудшаются показатели нейродинамики, а именно возрастает минимальная и средняя экспозиции сложной зрительно-моторной реакции; изменяется реакция на движущийся объект (увеличивается время запаздываний наряду с

уменьшением времени опережений и снижением количества точных движений).

Впервые установлено, что у пациентов с хронической болезнью почек достоверно чаще наблюдаются при наличии артериальной гипертензии худшие показатели когнитивных функций, чем у пациентов без артериальной гипертензии. Впервые доказано, что у пациентов с хронической болезнью почек средние значения систолического и диастолического АД и величина их утреннего подъема оказывают влияния на степень выраженности когнитивных нарушений.

Впервые установлено по данным дискриминатного анализа, что из всех факторов, которые могли бы влиять на развитие нарушения нейродинамического статуса - среднюю экспозицию сложной зрительно-моторной реакции статистически значимы: скорость клубочковой фильтрации и уровень мочевины крови. Величина СКФ в 76,5 раз оказывает большее влияние, чем мочевина крови. Впервые показано, что статистически значимыми факторами, определяющими отклонение от нормы суммарного времени запаздываний при выполнении тестов, оценивающих реакцию на движущийся объект, являются: креатинин крови, цистатин С крови, суточная протеинурия и величина утреннего подъема систолического артериального давления. Впервые установлено, что статистически значимыми факторами, оказывающими влияние на развитие нарушения зрительной памяти на слоги, являются белок Б100В, уровни нейроспецифичной енолазы и мочевины крови.

Теоретическая и практическая значимость

Определены методы оценки когнитивного статуса у пациентов молодого и среднего возраста с 1-3 стадиями хронической болезни почек. Установлено, что при 1 -3 стадиях хронической болезни почек частота встречаемости тяжелых, умеренных когнитивных нарушений невелика, соответственно, доказана значимость диагностики легких когнитивных

нарушений. Использование программно-аппаратного комплекса «Status PF» позволяет выявлять легкие когнитивные нарушения нейродинамики, памяти и внимания на ранних стадиях хронической болезни почек.

У пациентов молодого и среднего возраста с начальными стадиями хронической болезни почек легкие когнитивные нарушения диагностируются начиная с первой стадии заболевания. Информированность родственников о наличии легких когнитивных нарушений у их близких, позволит усилить контроль с их стороны за приемом назначенных лекарственных препаратов, и тем самым повысить комплаентность пациента.

Показано, что комплексное использование результатов оценки креатинина, скорости клубочковой фильтрации, позволяет отнести пациентов в группу с нормальными значениями средней экспозиции сложной зрительно-моторной реакции или в группу с отклонениями от нормы. Уровень креатинина крови в сочетании с суточной протеинурией, цистатином С, величиной утреннего подъема систолического артериального давления позволяет отнести пациентов в группу с нормальными значениями суммарного времени запаздывания при выполнении реакции на движущийся объект или в группу с отклонениями от нормы. Комплексная оценка уровня мочевины, белка S100В, нейроспецифичной енолазы определяет отклонение от нормы показателя зрительной памяти на слоги.

Методология и методы исследования

По теме работы выполнен анализ данных отечественной и зарубежной литературы. Для решения задач исследования 108 пациентам молодого и среднего возраста с хронической болезнью почек проведены клинико-инструментальное и лабораторное исследования, оценивающие течение заболевания. Оценены когнитивные функции пациентов с использованием программно-аппаратного комплекса «Status PF».

Положения, выносимые на защиту

1. У пациентов молодого и среднего возраста с 1 -3 стадией хронической болезни почек высока частота встречаемости нарушений когнитивных функций, чаще наблюдаются нарушения нейродинамического статуса.

2. Параметры когнитивных нарушений взаимосвязаны со скоростью клубочковой фильтрации, уровнем суточной протеинурии, креатинина, цистатина С, удельным весом мочи, маркером повреждения головного мозга (белка Б100В), величиной систолического и диастолического артериального давления в дневные и ночные часы, величиной утреннего подъема систолического артериального давления, оцененных по суточному мониторированию артериального давления у пациентов с 1-3 стадией хронической болезни почек молодого и среднего возраста.

3. Факторами, определяющими отклонение от нормальных значений показателей средней экспозиции сложной зрительно-моторной реакции, являются скорость клубочковой фильтрации, мочевина крови; реакции на движущийся объект (суммарное время запаздывая): суточная протеинурия, цистатин С, креатинин крови, величина утреннего подъема систолического артериального давления. Факторами, определяющими отклонение от нормальных значений показателя зрительной памяти на слоги, являются мочевина крови, белок 8100В, нейроспецифичная енолаза.

Степень достоверности работы

Достоверность результатов исследования подтверждается достаточной выборкой обследованных (108 пациентов с ХБП и 36 человек группы сравнения) и верификации данных методами статистической обработки материала.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Когнитивные функции у пациентов молодого и среднего возраста с хронической болезнью почек»

Апробация работы

Основные положения диссертации представлены и обсуждены на Межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Проблемы медицины и биологии»

(Кемерово, 2017); IV Съезде терапевтов Приволжского федерального округа (Нижний Новгород, 2017); Всероссийской конференции молодых терапевтов «Мультидисциплинарный больной» (Москва, 2017).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук; 6 тезисов в материалах Всероссийских и межрегиональных конференциях и съездах и 1 методические рекомендации.

Личный вклад автора

Автор данной диссертационной работы непосредственно разработал дизайн исследования, проводил отбор пациентов в соответствии с критериями включения и исключения с последующим сбором анамнеза, оценкой результатов лабораторных и инструментальных методов исследования, созданием базы данных с последующим ее анализом. Также автором написаны статьи, тезисы и методические рекомендации на основании полученных результатов, анализа данных литературных источников.

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1 Эпидемиология хронической болезни почек

Хроническая болезнь почек (ХБП) - наднозологическое понятие, которое объединяет всех пациентов с признаками повреждения почек и/или снижением их функции в течение 3 и более месяцев [21]. Данные о распространенности ХБП разнообразны. Так, 1,75-2,5 млн. человек во Франции имеют ХБП, 40 тыс. из которых проходят лечение на гемодиализе [125]. В США распространенность ХБП составляет 8% всего населения, 571 тыс находятся на гемодиализе [154]. По некоторым данным распространенность ХБП по всему миру колеблется в пределах 8-16% [52]. По данным Регистра Российского диализного общества в 2009 году, ежегодный прирост пациентов, получающих лечение заместительной почечной терапии составляет 10,5%. При этом средний возраст данной группы пациентов в России составлял 47 лет.

Согласно данных эпидемиологических регистров NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey), снижение скорости клубочковой

л

фильтрации (СКФ) менее 60 мл/мин/1,73 м в общей популяции составляет около 13% [54]. При этом при достижении 70 лет частота встречаемости ХБП у лиц достигает 30% [118, 129]. ХБП является актуальной проблемой современного здравоохранения, ввиду повышенного риска сердечнососудистых осложнений, смертности и перехода в стадию терминальной почечной недостаточности [71]. При этом риск развития сердечнососудистых осложнений возрастает по мере прогрессирования ХБП, причем при терминальной хронической почечной недостаточности в 20 раз чаще, чем в общей популяции [68]. Уровень смертности в 30 раз выше у пациентов

с ХБП, чем у здоровых лиц [147]. В 2007 году ХБП признана самостоятельной единицей в «Международной классификации болезней», заменив термин хроническая почечная недостаточность.

Причиной ХБП в настоящее время чаще являются не первичные гломерулопатии и тубулопатии, а вторичное поражение почек на фоне артериальной гипертензии, сахарного диабета, ожирения. В исследовании ОИопешу ТА и соавт. (2016 год) причиной ХБП в 31,8% случаев является АГ, в 15,5% сахарный диабет. В настоящее время опубликованы результаты исследований, согласно которым АГ стоит на первом месте среди причин ХБП, а сахарный диабет на втором [151, 153].

По данным регистра в Египте процент сахарного диабета, как причины ХБП вырос в период с 1997 по 2008 год с 8,9 до 13,5% соответственно [148].

Следует отметить, что интерес к кардиоренальным отношениям существует давно. Стало очевидным, что дисфункция одного из органов, как острая, так и хроническая, приводит к дисфункции другого. Так, при поражении почек или сердца происходит активация симпатической нервной системы, РААС, как следствие, возникают эндотелиальная дисфункция, хроническое системное воспаление; развивается порочный круг, приводящий к ремоделированию миокарда, сосудистой стенки и почечной ткани, повышению смертности [15]. У пациентов на додиализных стадиях ХБП заболеваемость сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), и смертность от ССЗ напрямую зависит от степени тяжести поражения почек [97].

Изучена роль дефицита эритропоэтина при ХБП, который может быть причиной активации воспаления, фиброза и апоптоза в миокарде [75]. Ряд исследований доказывают, что назначение эритропоэтин стимулирующих препаратов при ХБП, хронической сердечной недостаточности (ХСН) и анемии способствует уменьшению мозгового натрийуретического пептида, уменьшению выраженности гипертрофии левого желудочка [70]. К сожалению, до сих пор остается проблема позднего выявления ХБП, не редко

уже на терминальной стадии. Наличие терминальной почечной недостаточности требует дорогостоящих альтернативных методов лечения, повышает инвалидизацию и смертность населения в трудоспособном возрасте.

1.2 Определение, классификация и методы оценки когнитивных

нарушений

К высшим мозговым (высшим психическим, когнитивным, познавательным) функциям относятся наиболее сложные функции головного мозга, с помощью которых осуществляется процесс рационального познания мира и обеспечивается целенаправленное взаимодействие с ним. К когнитивным функциям относятся: гнозис, праксис, память, внимание, речь, интеллект.

Гнозис - восприятие информации, способность распознавать информацию, поступающую из органов чувств.

Праксис - способность приобретать, сохранять и использовать разнообразные двигательные навыки, в основе которых лежат заученные и автоматизированные последовательности движений.

Память - способность запечатлевать, сохранять и многократно воспроизводить полученную информацию.

Внимание - способность поддерживать оптимальный для умственной деятельности уровень психической активности.

Речь - способность выражать свои мысли словами.

Интеллект - способность к анализу информации, выявлению сходств и различий, решению задач, построению логических умозаключений.

Под когнитивными нарушениями понимают субъективное и/или объективно выявляемое ухудшение когнитивных функций в сравнении с индивидуальным и/или возрастным уровнем, влияющее на эффективность обучения, профессиональную, социальную и бытовую деятельности [27].

Согласно современной классификации, выделяют легкие, умеренные и тяжелые (деменция) когнитивные расстройства [13, 25, 27].

Легкие когнитивные нарушения не приводят к изменению повседневной жизни, они представляют собой снижение когнитивных способностей в сравнении с более высоким индивидуальным уровнем, выявляются лишь при проведении специальных тестов. Зачастую они заметны человеку, при этом отмечается сохранение качества выполнения задачи при снижении скорости привычных действий.

Умеренные когнитивные нарушения выходят за рамки возрастной нормы, вызывают затруднение в приобретении новых навыков. В отличие от деменции, при умеренных когнитивных нарушениях личность сохраняет свою профессиональную и другие виды деятельности, вызывая лишь затруднения при ее осуществлении. Жалобы когнитивного характера предъявляет сам пациент, а также изменения когнитивного статуса может быть заметным для родственников. При отсутствии диагностики, а также методов коррекции и профилактики прогрессирования, умеренные когнитивные нарушения переходят в тяжелые.

Под тяжелыми когнитивными нарушениями понимают стойкое или преходящее нарушение когнитивных функций, которое препятствует выполнению как бытовой, так и профессиональной деятельности.

В течение длительного времени основным предметом изучения была деменция - тяжелая степень снижения высших психических функций. Следует отметить, что когнитивные нарушения при деменции определяются, когда человек находится в сознании. Деменция является конечным результатом поражения головного мозга любой этиологии, приводящего к

глубоким изменениям психических функций и проявляющегося грубыми нарушениями в первую очередь памяти и мышления, а также эмоциональными и поведенческими расстройствами [83]. При этом возникающий когнитивный дефицит настолько выражен, что препятствует осуществлению профессиональной и социальной деятельности [17]. Ввиду увеличения продолжительности жизни в экономически развитых странах, наблюдается «старение» населения и, соответственно, увеличивается распространенность когнитивных нарушений [59].

Каждые 4 секунды в мире «происходит» 1 эпизод деменции, что эквивалентно 7,7 млн. случаев в год. [28]. Ввиду того, что деменция, как правило, является результатом длительного патологического процесса в головном мозге, за исключением острых состояний (инсульт, травмы и т.п.), своевременное выявление легких и умеренных когнитивных нарушений расширяет терапевтические возможности коррекции данных изменений, уменьшая риск развития в будущем деменции.

С увеличением в обществе числа лиц пожилого возраста растет число пациентов с когнитивными расстройствами, именно пожилой возраст является самым сильным и независимым фактором риска нарушений когнитивных функций. Интерес к возрасту, как фактору риска возникновения когнитивных нарушений, возник давно. В 1962 году W. Kral предложил термин «доброкачественная старческая забывчивость» при сохраненном интеллекте и незначительном дефиците памяти у пожилых [95]. В последующем в 1986 году в США введено понятие «связанные с возрастом нарушения памяти», в группу которых входили пациенты старше 50 лет с жалобами на нарушение памяти, подтвержденными выполненными тестами при сохраненных других показателях когнитивных функций [32, 42]. Данное заключение рекомендовалось не выставлять при приеме препаратов, влияющих на когнитивные функции, пациентам с органическим заболеванием головного мозга, страдающим алкоголизмом и наркоманией. В

1994 году Международной психогериатрической ассоциацией ВОЗ разработано понятие «связанное с возрастом когнитивное снижение» [98]. В данную группу пациентов входили лица с нарушениями как памяти, так и других когнитивных функций вследствие физиологических возрастных изменений в процессе старения, вызывающих для них дискомфорт. «Связанное с возрастом когнитивное снижение» имело много противников, т.к. на практике долголетних наблюдений оказалось, что у данных лиц в определенный момент наступала декомпенсация и формировалась деменция, что в последующем давало право считать данную группу как преддементную [10].

Ввиду отсутствия единых критериев в 1997 году рекомендовано ввести синдромальный диагноз «умеренные когнитивные нарушения» [33, 107]. Обязательными критериями синдрома умеренных когнитивных нарушений являются жалобы пациента на когнитивные нарушения либо подтверждение близкого его окружения на данное снижение в сравнении с исходным уровнем, подтверждение данных жалоб путем проведения нейропсихологических тестов, отсутствие повседневной активности и деменции. Согласно последним данным, распространенность в общей популяции умеренных когнитивных нарушений составляет 3-19% [127].

Следует также иметь в виду, что в литературе появилось описание более ранних, чем умеренные когнитивные нарушения, а именно, легких когнитивных нарушений. В 2006 году Яхно Н.Н и соавт. разработали критерии легких когнитивных нарушений. К ним относятся отсутствие критериев умеренных когнитивных нарушений и деменции, отсутствие изменений в повседневной деятельности личности, отсутствие когнитивных нарушений согласно проведенных скрининговых шкал не менее 28 баллов по краткой шкале оценки психического статуса (ММБЕ), наличие когнитивных нарушений при проведении нейропсихологического тестирования, наряду с жалобами пациента на снижение памяти, внимания и работоспособности

[27]. С целью уточнения легких и умеренных когнитивных нарушений необходимо всестороннее клиническое и инструментальное обследование для уточнения генеза когнитивных нарушений.

Диагностика когнитивных нарушений у пациентов включает комплексное изучение жалоб на снижение памяти, нарушение работоспособности, способности к усвоению новых навыков и т.п. как самого пациента, так и родственников, а также анализ результатов проведенных объективных методов обследования. При сборе анамнеза необходимо учитывать насколько быстро появились и прогрессировали жалобы [10]. При внезапном, постепенном и прогрессирующем течении когнитивных нарушений в пожилом возрасте необходимо сделать акцент на болезнь Альцгеймера и ряд других дегенеративных процессов в головном мозге. Острые проявления в первые месяцы после инсульта характерны для сосудистых и смешанных расстройств когнитивных функций (сосудистые, дегенеративные). Непрерывное прогрессирование с эпизодами крайне тяжелых ухудшений когнитивных функций характерно для деменции с тельцами Леви и смешанных сосудисто-дегенеративных нарушений. Подострое начало когнитивных расстройств и резкое прогрессирование требует исключения объемного процесса (опухолевого) в головном мозге, дисметаболической энцефалопатии, субдуральной гематомы и др. [10].

С целью исключения органической природы (опухоль головного мозга, инсульт) когнитивных нарушений прибегают к использованию методов нейровизуализации, таких как компьютерная томография (КТ) и магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга. Также можно дифференцировать сосудистую этиологию когнитивных расстройств, на основании выявления очагов инфарктов и наличия кист [27].

Анализу должны подвергаться все основные когнитивные сферы: ориентировка во времени и месте, память (как на отдаленные события, так и на недавно произошедшие), праксис, речь, гнозис, интеллект. При

диагностике нарушений ориентации во времени необходимо пациента попросить уточнить дату, время и место нахождения в настоящее время. Для оценки кратковременной памяти можно попросить воспроизвести несколько слов, по смыслу не связанных друг с другом, в последующем повторить их через 2-5 минут. Наряду с этим, важно проверить память на отдаленные события и события, произошедшие недавно. Идеальным является сравнение данной информации с полученной от ближайших родственников.

При оценке праксиса необходимо оценить правильность выполнения элементарных действий (застегивание пуговиц на рубашке, взятие ручки с целью написания слов и т.п.). При оценке речи необходимо оценить понимание обращенной речи, беглость речи. Для диагностики нарушений можно предоставить пациенту какую-либо информацию с целью оценки и воспроизведения ее в последующем. По способности к умозаключению, выявлению общих связей между предметами, событиями и т.п. возможно косвенным образом оценить интеллектуальный уровень пациента.

Важно не только выявить те или иные нарушения в когнитивной сфере, но и определить степень выраженности данных нарушений [27]. Выраженность нарушений определяют по степени снижения возможности выполнять повседневную деятельность, а именно, профессиональную, социальную (взаимодействие с окружающими лицами), инструментальную, и по степени утраты навыков самообслуживания. Именно на данном этапе анализа очень важно учитывать данные, полученные от окружения пациента, т.к. может иметь место нарушение критики самого пациента. Очень важным в практике гериатрии является настороженность в отношении лиц старше 60 лет, т.к. чаше всего в этой группе имеют место быть когнитивные нарушения органической природы [27]. Важно учитывать, что часто когнитивные нарушения сочетаются с поведенческими и эмоциональными расстройствами, такими как депрессия, раздражительность, апатия, тревога, нарушение сна и пищевого поведения [27]. На фоне эмоциональных и

поведенческих расстройств наблюдаются вторичные когнитивные нарушения. С целью выявления данных нарушений наиболее часто используется невропсихиатрический опросник [149].

Для проведения объективной оценки когнитивных нарушений рекомендовано проведение нейропсихологических методов обследования, таких как батарея исследования функций лобной доли - FAB (Frontal Assessment Battery, Dubois P. Et al., 1999), краткая шкала оценки психического статуса - MMSE (Mini-Mental State Examination), ишемическая шкала Хачинского, тест рисования часов и другие (Петрова М.М., Шнайдер Н.А., Барбараш О.Л.; Челышева И.А., Нагорный Н.С.). Методика FAB содержит в себе 6 нейропсихологических проб, позволяющих оценить беглость речи, способность к обобщению, произвольное внимание. Методика MMSE позволяет за 10 минут оценить ориентировку личности в месте и времени, внимание, память, счетные и речевые пространственные функции. Ишемическая шкала Хачинского позволяет предположить сосудистую природу когнитивных нарушений. При проведении теста рисования часов оценивается произвольная деятельность и пространственные функции [27].

Комплексную оценку когнитивных функций возможно проводить с помощью программно-аппаратного комплекс «Status PF», предназначенного для персонального компьютера типа IBM совместно с адаптером регистрации ответных реакций, разработанного на базе Кемеровского государственного университета В. И. Ивановым (свидетельство № 2001610233 об официальной регистрации Российского агентства по патентам и товарным знакам). Программа представлена набором стандартизированных тестов. «Status PF» позволяет выявить наличие не только умеренных когнитивных нарушений, но и легких нарушений памяти, внимания, мышления, нейродинамики.

Следует учитывать, что наряду с опросом, выполнением нейропсихологических методов обследования, важным шагом является

исключение дисметаболической природы возникновения когнитивных расстройств. С этой целью необходимо исключить такие заболевания, как гипотиреоз, печеночная недостаточности, дефицит витамина В 12 и фолиевой кислоты, алкоголизм, наркомания, отравления тяжелыми металлами и др. [27]. С целью исключения данных заболеваний проводятся клинические и биохимические исследования крови и мочи пациента. При дисметаболической природе когнитивных нарушений, коррекция состояния может привести к регрессу когнитивных нарушений, в тоже время сохраняющиеся дисметаболические нарушения могут привести к необратимым изменениям в головном мозге.

1.3 Особенности когнитивных нарушений у пациентов с хронической

болезнью почек

Когнитивные нарушения, возникающие при ХБП, приводят не только к снижению эффективности лечения, повышению смертности пациентов, но и затруднению при получении информированного согласия на проведение трансплантации почки или гемодиализа [65]. В последнее время все больше исследований указывают на то, что ХБП является серьезным и независимым фактором развития и прогрессирования когнитивных нарушений. В метаанализе Е1§еп Т. и соавт. (2012) с участием 54779 участников, средний возраст которых варьировал от 36 до 81 лет, выявлено ухудшение когнитивных функций по мере прогрессирования ХБП, снижения скорости клубочковой фильтрации (СКФ) [47]. Позже, в метаанализе Вег§егг I. (2016) и соавторов, в котором принимали участие 575551 пациентов, также получены данные о прогрессировании когнитивных нарушений по мере возрастания стадии ХБП, однако выявлено, что не все показатели когнитивных функций одновременно ухудшаются. Так, показано, что наиболее рано наблюдается

снижение показателей внимания, ориентации во времени и показателей, оценивающих языковые функции (способность понимать язык, умение выражать свои мысли) [56]. В последующем, по мере прогрессирования ХБП, наблюдалось снижение показателей мышления, памяти, познания. В работе Yao H. и соавторов (2017) с участием 560 лиц пожилого возраста, целью исследования являлось выявление связей между ХБП, субклиническим инфарктом головного мозга и когнитивными нарушениями. Было доказано, что ХБП самостоятельно повышает риск развития сосудистых когнитивных нарушений, через ряд механизмов, не связанных с наличием субклинического инфаркта головного мозга. Данный факт в очередной раз показывает, что стратегия профилактики прогрессирования ХБП и лечения уже имеющейся ХБП, является стратегией защиты от прогрессирования когнитивных нарушений [50].

По данным Foster R. и соавторов (2016) у 61% пациентов на 4-5 стадии ХБП, не находящихся на гемодиализе, выявлена деменция [61]. Однако, важно отметить наличие коморбидности у пациентов, находящихся на гемодиализе. Так, в работе Neumann D. и соавт. (2017) с участием 240 пациентов на перитонеальном диализе и 527 пациентов на гемодиализе, около 48% пациентов были исключены из числа тестируемых ввиду ряда причин [64]. Так, у 48% пациентов оценка когнитивного статуса не проводилась ввиду нарушений зрения, в 31% случаев отсутствие мотивации, 13% имели двигательные нарушения и в 8% случаев были другие причины, включая языковые трудности. Таким образом, сделан акцент на необходимость и актуальность разработки невербального тестирования пациентов [64].

В исследовании NHANES III (Third National Health and Nutrition Examination Survey) с вовлечением 4849 лиц в возрасте от 20 до 59 лет с наличием ХБП выявлены худшие показатели когнитивных функций во всех сферах в сравнении с лицами без ХБП. Имеются данные о том, что

начальные проявления ХБП увеличивают риск развития деменции на 37% [109].

Ряд исследований показали, что степень выраженности когнитивных нарушений и стадия ХБП идут «рука об руку» [62]. Считается, что в среднем у 30-60% пациентов на гемодиализе имеются когнитивные нарушения [62]. Изучалась динамика когнитивных нарушений во время сеанса, до и после проведения гемодиализа. Выявлено, что наблюдается ухудшение когнитивных функций во время сеанса гемодиализа, лучшие показатели зафиксированы на следующие сутки и за день до самого сеанса гемодиализа [31]. Данный факт связан с быстрым снижением концентрации мочевины в крови при сохраняющемся высоком уровне в головном мозге, возникновением отека, так называемый дисэквилибриум-синдром [11].

Когнитивные расстройства на поздних стадиях ХБП развиваются медленно. Формированию способствуют органические кислоты, выведение которых при тяжелом поражении почек затруднено. Уремические токсины вызывают как поражение центральной нервной системы, так и поражение периферических нервов, снижают обеспечение кислородом головного мозга ввиду атеросклеротического поражения сосудов, анемии, нарушения ауторегуляции мозгового кровотока [11]. На начальных этапах патологического процесса наблюдается заторможенность, снижение внимания, критики пациента [78]. Более грубая форма поражения центральной нервной системы у пациентов на гемодиализе в виде прогрессирующей деменции, нарушения речи, судорожного синдрома обусловлена накоплением алюминия в сером веществе головного мозга [11]. Вследствие связывания в нейронах головного мозга алюминия с РНК, уменьшается количество основных внутриклеточных органелл (микротрубочек), в результате чего происходит дегенерация дендритов. Диагноз данного поражения головного мозга у пациентов, находящихся на гемодиализе, выставляют на основании клиники, повышения уровня

алюминия в крови. При этом по данным компьютерной томографии головного мозга, ангиографии, исследования состава спинномозговой жидкости значительных отклонений от нормы не наблюдается [11].

По данным электроэнцефалограммы может быть умеренно замедленная базальная активность, характерная для любых метаболических и токсических изменений, включая уремию без проявлений энцефалопатии. Лечение энцефалопатии, связанной с накоплением алюминия, является малоперспективным. Ввиду этого, важным является профилактика данного состояния, которая сводится к предупреждению чрезмерного поступления алюминия пероральным (антациды, используемые при гиперфосфатемии) и парентеральным путем (диализирующие растворы). С целью лечения может быть использован десферриоксамин (десфераль), который вытесняет алюминий из комплекса с белками плазмы. Однако стоит отметить высокую токсичность данного препарата, его способность нарушать цветовое зрение, слух, способствовать возникновению микозов [11]. В настоящее время энцефалопатия, связанная с накоплением алюминия на гемодиализе, встречается редко, ввиду современных средств очистки воды [43].

Причиной когнитивных нарушений является не только непосредственное влияние уремических токсинов на нейроны, но и высокая распространенность ишемических цереброваскулярных поражений при ХБП, вследствие воздействия факторов риска, к которым одинаково чувствительны и почки, и головной мозг [51, 58]. Данный факт объясняется общими механизмами нарушения вазорегуляции почек и головного мозга. Согласно базе данных учета нефрологических больных в США, распространенность инсульта в группе пациентов на длительном гемодиализе составляет 17%, на стадиях ХБП 1-4 у 10%, а в группе лиц без проявлений ХБП у 4% [58]. В свою очередь, в других исследованиях выявлена связь между маркерами поражения сосудов как почек, так и головного мозга [93, 110]. К такому

фактору риска относится микроальбуминурия (МАУ). Распространенность МАУ в общей популяции составляет 5-8% [34, 55, 117].

Микроальбуминурия связана с генерализованной эндотелиальной дисфункцией, которая, в свою очередь, определяет появление и прогрессирование сердечно-сосудистых заболеваний [76]. У пациентов с ХБП ввиду снижения способности эндотелиальных клеток высвобождать вазорелаксирующие факторы и увеличения образования сосудосуживающих факторов на фоне нарастания содержания маркеров Fas-опосредованного апоптоза, снижается резистентность эндотелия в сосудах головного мозга, изменяется его проницаемость. С участием цитокинов, катализацией нейроапоптоза, происходит ряд ишемических и воспалительных процессов и, как следствие, развитие нейродегенеративных изменений, приводящих к когнитивному дефициту [7].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Егорова Марина Викторовна, 2018 год

Список литературы

1. Артериальная гипертония: распространенность, осведомленность, прием антигипертензивных препаратов и эффективность лечения среди населения Российской Федерации / С. А. Шальнова, Ю. А. Баланова, В. В. Константинов и др. // Рос. кардиол. журн. - 2006. - № 4. - С. 45-50.

2. Баранова, Е. И. Клиническое значение гомоцистеинемии: обзор литературы / Е. И. Баранова, О. О. Большакова // Артер. гипертензия. -2004. - № 1. - С. 55-68.

3. Бурбаева, Г. Ш. Физиологически активные белки мозга как возможные маркеры психических заболеваний / Г. Ш. Бурбаева // Вестн. Рос. АМН. -1992. - № 7. - С. 51-54.

4. Виллевальде, С. В. Цистатин С как новый маркер нарушения функции почек и сердечно-сосудистого риска / С. В. Виллевальде, Н. И. Гудгалис, Ж. Д. Кобалава // Кардиология. - 2010. - № 6. - С. 78-82.

5. Влияние периндоприла на когнитвиные функции у пациентов молодого и среднего возраста с гипертонической болезнью / С. А. Смакотина, О. А. Трубникова, Ю. А. Ананько, О. Л. Барбараш // Кардиология. - 2008. - № 9. - С. 28-33.

6. Влияние статинов на развитие ранней послеоперационной когнитивной дисфункции у пациентов после коронарного шунтирования / О. А. Трубникова, О. В. Малева, И. В. Тарасова и др. // Кардиология. - 2015. -№ 4. - С. 49-56.

7. Воскресенская, О. Когнитивные нарушения при артериальной гипертензии: возможные механизмы возникновения и принципы терапии / О. Воскресенская, Н. Захарова, М. Иванов // Врач. - 2014. - № 4. - С. 4043.

8. Гришанова,Т. Г. Повреждение головного мозга при тяжелой травме: значимость клинических шкал и нейрональных маркеров / Т. Г. Гришанова, А. В. Будаев, Е. В. Григорьев // Медицина неотлож. состояний. - 2011. - № 1-2. - С. 32-33.

9. Дамулин, И. В. Сосудистые когнитивные нарушения у пожилых / И. В. Дамулин // Рус. мед. журн. - 2009. - № 11. - С. 721-725.

10. Деменции : руководство для врачей / Н. Н. Яхно, В. В. Захаров, А. Б. Локшина и др. - М.: МЕДпресс-информ, 2011. - 272 с.

11.Ермоленко, В. М. Изменения центральной нервной системы / В. М. Ермоленко // Ермоленко, В. М. Хронический гемодиализ / В. М. Ермоленко. - М.: Медицина, 1982. - С. 187-199.

12.Жукова, И. А. Нейронспецифическая енолаза как неспецифический маркер нейродегенеративного процесса / И. А. Жукова, В. М. Алифирова, Н. Г. Жукова // Бюл. сиб. медицины. - 2011. - № 2. - С. 15-21.

13. Захаров, В. В. Медикаментозные и немедикаментозные методы коррекции когнитивных нарушений / В. В. Захаров // Consilium medicum. - 2014. - № 2. - С. 24-29.

14. Касаткина, Е. Е. Мозговая гемодинамика у больных гипертонической болезнью / Е. Е. Касаткина, Л. Ф. Стрелкова, Л. Ф. Муталова // Казан. мед. журн. - 2007. - № 5. - С. 434-437.

15.Моисеев, C. B. Кардиоренальный синдром (почечный фактор и повышение риска сердечно-сосудистых заболеваний / C. B. Моисеев, Ж. Д. Кобалава // Клин. фармакология и терапия. - 2002. - Т. 11, № 3. - С. 1618.

16.Нейронспецифические белки - маркеры энцефалопатии при тяжелой сочетанной травме / Е. В. Григорьев, Г. В. Вавин, Т. Г. Гришанова, О. А. Дербенева // Медицина неотлож. состояний. - 2010. - № 2. - С.72-76.

17. Особенности когнитивных нарушений у больных хронической болезнью почек на додиализных стадиях / И. В. Рогова, В. В. Фомин, И. В. Дамулин, Н. В. Шашкова // Терапевт. арх. - 2013. - № 6. - С. 25-30.

18.Парфенов, В. А. Когнитивные нарушения у пациентов с артериальной гипертензией и их лечение / В. А. Парфенов, Ю. А. Старчина // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. - 2011. - № 1. - С. 27-33.

19. Петрова, М. М. Когнитивные осложнения артериальной гипертонии / М. М. Петрова, Н. А. Шнайдер, О. Л. Барбараш. - Красноярск, 2008. -115 с.

20. Роль гипергомоцистеинемии в развитии сердечно-сосудистых заболеваний / В. М. Шмелева, О. А. Смирнова, А. А. Гуржий, Л. П. Папаян // Клиническая гемостазиология и гемореология в сердечнососудистой хирургии : материалы четвертой Всерос. конф. с междунар. участием. - М., 2009. - С. 601-602.

21. Сердечно-сосудистый риск и хроническая болезнь почек: стратегии кардионефропротекции : национальные рекомендации // Клин. нефрология. - 2014. - № 2. - С. 4-29.

22.Сизова, Ж. М. Коррекция когнитивных нарушений при артериальной гипертензии / Ж. М. Сизова, Н. И. Лапидус, Л. М. Богатырева // Врач. -2013. - № 4. - С. 28-32.

23.Смакотина, С. А. Показатели нейродинамики у пациентов молодого и среднего возраста с гипертонической болезнью / С. А. Смакотина, О. А. Трубникова, О. Л. Барбараш // Кардиоваскуляр. терапия и профилактика. - 2008. - № 2. - С. 40-43.

24. Старение и нейродегенеративные расстройства: когнитивные и двигательные нарушения в пожилом возрасте / Д. В. Артемьев, В. В. Захаров, О. С. Левин и др.; под ред. Н. Н. Яхно. - М., 2005. - 43 с.

25.Старчина, Ю. А. Когнитивные нарушения и их лечение у пациентов с артериальной гипертензией / Ю. А. Старчина // Акт. вопр. болезней сердца и сосудов. - 2007. - № 3. - С. 14-17.

26.Челышева, И. А. Нейровизуализационные аспекты когнитивных и эмоциональных расстройств при хронической цереброваскулярной недостаточности / И. А. Челышева, Н. С. Нагорный // Мед. визуализация. - 2004. - № 2. - С. 76-79. 27.Яхно, Н. Н. Когнитивные расстройства в неврологической клинике / Н. Н.

Яхно // Неврол. журн. - 2006. - Т. 11 (прил. № 1). - С. 4-12. 28.2012 Alzheimer's disease facts and figures / Alzheimer's Association // Alzheimers Dement. - 2012. - Vol. 8, № 2. - P. 131-168.

29.A trial of darbepoetin alfa in type 2 diabetes and chronic kidney disease / M. A. Pfeffer, E. A. Burdmann, C. Y. Chen at al. // N. Engl. J. Med. - 2009. - Vol. 361, № 21. - P. 2019-2032.

30.An MTHFR variant, homocysteine and cardiovascular comorbidity in renal disease / E. M. Wrone, J. L. Zehnder, J. M. Hornberger et al. // Kidney Int. -2001. - Vol. 60, № 3. - P. 1106-1114.

31.Acute variation in cognitive function in hemodialysis patients: a cohort study with repeated measures / A. M. Murray, S. L. Pederson, D. E. Tupper et al. // Am. J. Kidney Dis. - 2007. - Vol. 50, № 2. - P. 270-278.

32.Age-associated memory impairment: proposed diagnostic criteria and measures of clinical change : Report of National Institute of Mental Health Work Group / T. Qook, R. T. Bartus, S. H. Ferris et al. // Dev. Neuropsychol. - 1986. - Vol. 2. - P. 261-276.

33.Aging, memory and mild cognitive impairment / R. S. Petersen, G. E. Smith, S. C. Waring et al. // Int. Psychogeriatr. - 1997. - Vol. 9. - P. 37-43.

34.Albuminuria and renal insufficiency prevalence guides population screening: results from the NHANES III / A. X. Garg, B. A. Kiberd, W. F. Clark et al. // Kidney Int. - 2002. - Vol. 61. - P. 2165-2175.

35.Albuminuria, cognitive functioning, and white matter hyperintensities in homebound elders / D. E. Weiner, K. Bartolomei, T. Scott et al. // Am. J. Kidney Dis. - 2009. - Vol. 53. - P. 438-447.

36.Albuminuria, kidney function, and the incidence of cognitive impairment among adults in the United States / M. Kurella Tamura, P. Munter, V. Wadley et al. // Am. J. Kidney Dis. - 2011. - Vol. 58. - P.756-763.

37.Anemia increases the risk of dementia in cognitively intact elderly / A. R. Atti, K. Palmer, S. Volpato et al. // Neurobiol. Aging. - 2006. - Vol. 27, № 2. - P. 278-284.

38.Association of MRI markers of vascular brain injury with incident stroke, mild cognitive impairment, dementia and mortality: The Framingham Offspring Study / S. Debette, A. Beiser, C. DeCarli et al. // Stroke. - 2010. - Vol. 41. - P. 600-606.

39.Astroglial protein S-100 is an early and sensitive marker of hypoxic brain damage and outcome after cardiac arrest in humans / B. W. Bottiger, S. Mobes, R. Glatzer et al. // Circulation. - 2001. - Vol. 103. - P. 2694-2698.

40.Benefit of cognitive-motor intervention in MCI and mild-to-moderate AD / J. Olazaran, R. Muniz, B. Reisberg et al. // Neurology. - 2004. - Vol. 63, № 12. -P. 2348-2353.

41.Biomarkers for the clinical differential diagnosis in traumatic brain injury--a systematic review / S. Yokobori, K. Hosein, Burks S. et al. // CNS Neurosci. Ther. - 2013. - Vol. 19, № 8. - P. 556-565.

42.Bischkoph, J. Mild cognitive impairment - a review of prevalence, incidence and outcome according to current approaches / J. Bischkoph, A. Busse, M. C. Argermeyer // Acta Psych. Scand. - 2002. - Vol. 106, № 6. - P. 403-410.

43.Burn, D. J. Neurology and the kidney / D. J. Burn, D. Bates // J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry. - 1998. - Vol. 65. - P. 810-821.

44.Cavanna, A. E. The precuneus: a review of its functional anatomy and behavioural correlates / A. E. Cavanna, M. R. Trimble // Brain. - 2006. - Vol. 129. - P. 564-583.

45.Changes in cognition and mortality in relation to exercise in late life: a population based study [Electronic Resource] / L. E. Middleton, A. Mitnitski,

N. Fallah et al. // PLoS One. - 2008. - Vol. 3, № 9. - e3124. - doi: 10.1371/journal.pone.0003124 (date accessed: 25.12.2017).

46.Chronic kidney disease and cognitive function in older adults: findings from the chronic renal insufficiency cohort cognitive study / K. Yaffe, L. Ackerson, Kurella M. Tamura et al. // J. Am. Geriatr. Soc. - 2010. - Vol. 58, № 2. - P. 338-345.

47.Chronic kidney disease and cognitive impairment: a systematic review and meta-analysis / T. Etgen, M. Chonchol, H. Förstl, D. Sander // Am. J. Nephrol.

- 2012. - Vol. 35, № 5. - P. 474-482.

48.Chronic kidney disease and cognitive impairment in menopausal women / M. Kurella, K. Yaffe, M. G. Shlipak et al. // Am. J. Kidney Dis. - 2005. - Vol. 45.

- P. 66-76.

49.Chronic kidney disease and cognitive impairment in the elderly: The health, aging, and body composition study / M. Kurella, G. M. Chertow, L. F. Fried et al. // J. Am. Soc. Nephrol. 2005. - Vol. 16. - P. 2127-2133.

50.Chronic kidney disease and subclinical brain infarction increase the risk of vascular cognitive impairment: The Sefuri Study / H. Yao, Y. Araki, Y. Takashima et al. // J. Stroke Cerebrovasc. Dis. - 2017. - Vol. 26, № 2. - P. 420424.

51.Chronic kidney disease, cognitive decline, and incident dementia: the 3C Study / C. Helmer, B. Stengel, M. Metzger et al. // Neurology. - 2011. - Vol. 77. - P. 2043-2051.

52.Chronic kidney disease: global dimension and perspectives / V. Jha, G. GarciaGarcia, K. Iseki et al. // Lancet. - 2013. - Vol. 382. - P. 260-272.

53.CKD associates with cognitive decline / M. Khatri, T. Nickolas, Y. P. Moon, M. C. Paik // J. Am. Soc. Nephrol. - 2009. - Vol. 20, № 11. - P. 2427-2432.

54.Clase, C. M. Prevalence of low glomerular filtration rate in nondiabetic Americans: Third National Health and Nutrition Examination Survey

(NHANES III) / C. M. Clase, A. X. Garg, B. A. Kiberd // J. Am. Soc. Nephrol.

- 2002. - Vol. 13, № 5. - P. 1338-1349.

55.Clinical relevance of microalbuminuria screening in self-reported non-diabetic/non-hypertensive persons identified in a large health screening - the Nord-Trondelag Health Study (HUNT), Norway / S. Romundstad, J. Holmen, K. Kvenild et al. // Clin. Nephrol. - 2003. - Vol. 59. - P. 241-251.

56.Cognition in chronic kidney disease: a systematic review and meta-analysis / I. Berger, S. Wu, P. Masson et al. // BMC Med. - 2016. - Vol. 14, № 1. - P. 206.

57.Cognitive alterations in chronic kidney disease: an update / S. M. Da Matta, M. Janaina Matos, A. M. Kummer et al. // J. Bras. Nefrol. - 2014. - Vol. 36, № 2.

- P. 241-245.

58.Cognitive disorders and dementia in CKD: the neglected kidney-brain axis / J. M. Bugnicourt, O. Godefroy, J. M. Chillon at al. // J. Am. Soc. Nephrol. -2013. - Vol. 24. - P. 353-363.

59.Cognitive function and the risk of death in chronic kidney disease / K. L. Raphael, G. Wei, T. Greene et al. // Am. J. Nephrol. - 2012. - Vol. 35, № 1. -P. 49-57.

60.Cognitive function in dialysis patients / A. A. Pereira, D. E. Weiner, T. Scott, M. J. Sarnak // Am. J. Kidney Dis. - 2005. - Vol. 45. - P. 448-462.

61.Cognitive impairment in advanced chronic kidney disease: The Canadian Frailty Observation and Interventions Trial / R. Foster, S. Walker, R. Brar et al. // Am. J. Nephrol. - 2016. - Vol. 44, № 6. - P. 473-480.

62.Cognitive impairment in chronic kidney disease / M. Kurella, G. M. Chertow, J. Luan et al. // J. Am. Geriatr. Soc. - 2004. - Vol. 52. - P. 1863-1869.

63.Cognitive profile of chronic kidney disease and hemodialysis patients without dementia / J. B. Post, A. B. Jegedeb, K. Morinb et al. // Nephron. Clin. Pract. -2010. - Vol. 116, № 3. - P. 247-255.

64.Cognitive testing in patients with CKD: the problem of missing cases / D. Neumann, M. Robinski, W. Mau, M. Girndt // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. -2017. - Vol. 12, № 3. - P. 391-398.

65.Correlates and outcomes of dementia among dialysis patients: the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study / M. Kurella, D. L. Mapes, F. K. Port, G. M. Chertow // Nephrol. Dial. Transplant. - 2006. - Vol. 21. - P. 2543-2548.

66.Correlation between serum S100P protein levels and cognitive dysfunction in patients with cerebral small vessel disease: a case-control study [Electronic Resource] / F. Wang, Z. R. Zou, D. Yuan et al. // Biosci. Rep. - 2017. - Vol. 37, № 2. - URL: 10.1042/BSR20160446 (date accessed: 22.03.2018).

67.Daytime sleepiness and sleep inadequacy as risk factors for dementia / A. Tsapanou, Y. Gu, J. Manly et al. // Dement. Geriatr. Cogn. Dis. Extra. - 2015. -Vol. 5, № 2. - P. 286-295.

68.Decline in estimated glomerular filtration rate and subsequent risk of end-stage renal disease and mortality / J. Coresh, T. C. Turin, K. Matsushita et al. // JAMA. - 2014. - Vol. 311. - P. 2518-2531.

69.Dietary intake of unsaturated fatty acids and age-related cognitive decline: a 8,5 year follow-up of the Italian Longitudinal Study on Aging / V. Solfrizzi, A. M. Colacicco, A. D'Inttrono et al. // Neurobiol. Aging. - 2006. - Vol. 27, № 11. -P. 1694-1704.

70.Effects of beta-erythropoietin treatment on left ventricular remodeling, systolic function, and B-type natriuretic peptide levels in patients with the cardiorenal anemia syndrome / A. Palazzuoli, D. S. Silverberg, F. Iovine et al. // Am. Heart J. - 2007. - Vol. 154, № 4. - P. 9-15.

71.Effects of exercise in the whole spectrum of chronic kidney disease: a systematic review / F. C. Barcellos, I. S. Santos, D. Umpierre et al. // Clin. Kidney J. - 2015. - Vol. 8, № 6. - P. 753-765.

72.Endothelial dysfunction and subendothelial monocyte macrophages in hypertension. Effect of angiotensin converting enzyme inhibition / M. Clozer,

H. Kuhn, F. Hefti, H. R. Baumgartner // Hypertension. - 1991. - Vol. 18, № 2. - P. 132-141.

73.Endothelin-1 and F2-isoprostane relate to and predict renal dysfunction in hypertensive patients / S. Cottone, G. Mulè, M. Guarneril et al. // Nephrol. Dial. Transplant. -2008. - Vol. 24. - P. 497-503.

74.Epidemiology and risk factors of chronic kidney disease in the El-Sharkia Governorate, Egypt / T. A. Ghonemy, S. E. Farag, S. A. Soliman et al. // Saudi J. Kidney Dis. Transpl. - 2016. - Vol. 27, № 1. - P. 111-117.

75.Erythropoietin and the cardiorenal syndrome: Cellular mechanisms on the cardiorenal connectors / K. E. Jie, M. C. Verhaar, M. J. Cramer et al. // Am. J. Physiol. Renal. Physiol. - 2006. - Vol. 291. - P. 932-944.

76.Estimated GFR, albuminuria, and cognitive performance: The Maastricht Study / R. J. Martens, J. P. Kooman, C. D. Stehouwer et al. // Am. J. Kidney Dis. -2017. - Vol. 69, № 2. - P. 179-191.

77.Evidence of an association between brain cellular injury and cognitive decline after non-cardiac surgery / T. Rappold, A. Laflam, D. Hori et al. // Br. J. Anaesth. - 2016. - Vol. 116, № 1. - P. 83-89.

78.Greenberg, D. A. Clinical Neurology / D. A. Greenberg, M. J. Aminoff, R. P. Simon. - 5th ed. - N.Y., 2002. - Ch. 1. Greenberg, D. A. Disorders of Consciousness / D. A. Greenberg, M. J. Aminoff, R. P. Simon. - P. 1-70.

79.High prevalence of isolated nocturnal hypertension in Chinese patients with chronic kidney disease [Electronic Resource] / C. Wang, W. Deng, W. Y. Gong et al. // J Am Heart Assoc. - 2015. - Vol. 4, № 6. - e002025. - doi: 10.1161/JAHA.115.002025 (date accessed: 12.11.2017).

80.High prevalence of leukoaraiosis in cerebral magnetic resonance images of patients on peritoneal dialysis / C. D. Kim, H. J. Lee, D. J. Kim et al. // Am. J. Kidney Dis. - 2007. - Vol. 50. - P. 98-107.

81.Higher levels of cystatin C are associated with worse cognitive function among older adults with chronic kidney disease the chronic renal insufficiency cohort

cognitive study / K. Yaffe, M. Kurella-Tamura, L. Ackerson et al. // J. Am. Geriatr. Soc. - 2014. - Vol. 62, № 9. - P. 1623-1629.

82.Homocysteine and transmethylations in uremia / A. F. Perna, D. Ingrosso, P. Castaldo et al. // Kidney Int. - 2001. - Vol. 59. - P. 230-233.

83.Hypertension and cognitive function / C. Paglieri, D. Bisbocci, M. Caserta et al. // Clin. Exp. Hypertens. - 2008. - Vol. 30, № 8. - P. 701-710.

84.Hypertension awareness, treatment, and control in adults with CKD: results from the Chronic Renal Insufficiency Cohort (CRIC) Study / P. Muntner, A. Anderson, J. Charleston et al. // Am. J. Kidney Dis. - 2010. - Vol. 55. - P. 441451.

85.Immediate S100B and neuron-specific enolase plasma measurements or rapid evaluation of primary brain damage in alcoholintoxicated, minor head-injured patients / T. Mussack, P. Biberthaler, K. G. Kanz et al. // Shock. - 2002. - Vol. 18. - P. 395-400.

86.Impact of age on the importance of systolic and diastolic blood pressures for stroke risk: The MOnica, Risk, Genetics, Archiving and Monograph (MORGAM) Project / J. K. Vishram, A. Borglykke, A. H. Andreasen et al // Hypertension. - 2012. - Vol. 60. - P. 1117-1123.

87.Increased levels of serum s100b protein in critically ill patients without brain injury / C. Routsi, E. Stamataki, S. Nanas et al. // J. Shock. - 2006. - Vol. 26, № 1. - P. 20-24.

88.Increased serum S-100B and neuron specific enolase - potential markers of early nervous system involvement in essential hypertension / A. González-Quevedo, S. G. García, O. F. Concepción et al. // Clin. Biochem. - 2011. - Vol. 44, № 2-3. - P. 154-159.

89.Jassal, S. K. A prospective study of albuminuria and cognitive function in older adults: the Rancho Bernardo Study / S. K. Jassal, D. Kritz-Silverstein, BarrettE. Connor // Am. J. Epidemiol. - 2010. - Vol. 171, № 3. - P. 277-286.

90.Kaysen, G. A. The role of oxidative stress-altered lipoprotein structure and function and microinflammation on cardiovascular risk in patients with minor renal dysfunction / G. A. Kaysen, J. P. Eiserich // J. Am. Soc. Nephrol. - 2004. - Vol. 15. - P. 538-548.

91.Kidney function and cognitive impairment in US adults: The reasons for geographic and racial differences in stroke (REGARDS) Study / M. Kurella Tamura, V. Wadley, K. Yaffe et al. // Am. J. Kidney Dis. - 2008. - Vol. 52. -P. 227-234.

92.Kidney function and cognitive performance and decline in older men / Y. Slinin, M. L. Paudel, A. Ishani et al. // J. Am. Geriatr. Soc. - 2008. - Vol. 56. -P. 2082-2088.

93.Knopman, D. S. Albuminuria and microvascular disease of the brain: A shared pathophysiology / D. S. Knopman // Am. J. Epidemiol. - 2010. - Vol. 171. - P. 287-289.

94.Koushik, N. S. Adult chronic kidney disease: neurocognition in chronic renal failure / N. S. Koushik, S. F. McArthur, A. D. Baird // Neuropsychol. Rev. -2010. - Vol. 20. - P. 33-51.

95.Kral, W. A. Senecsent forgetfulness: benign and malignant / W. A. Kral // Can. Med. Assoc. J. - 1962. - Vol. 86. - P. 257-260.

96.Kuo, H. K. Microalbuminuria is a negative correlate for cognitive function in older adults with peripheral arterial disease: results from the U.S. National Health and Nutrition Examination Survey 1999-2002 / H. K. Kuo, L. Y. Lin, Y. H. Yu // J. Intern. Med. -2007. - Vol. 262, № 5. - P. 562-570.

97.Levin, A. Cardiovascular disease in chronic renal insufficiency / A. Levin, R. N. Foley // Am. J. Kidney Dis. - 2000. - Vol. 36. - P. 24-30.

98.Levy, R. Age-associated cognitive decline / R. Levy // Int. Psycho geriatr. -1994. - Vol. 6. - P. 63-68.

99.Massy, Z. A. Importance of homocysteine, lipoprotein (a) and non-classical cardiovascular risk factors (fibrinogen and advanced glycation end-products)

for atherogenesis in uraemic patients / Z. A. Massy // Nephrol. Dial. Transplant. - 2004. - Vol. 15 fsuppl. 5). - P. 81-91.

100. McCully, K. S. Homocysteine, folate,vitamin B6 and cardiovascular disease / K. S. McCully // JAMA. - 1998. - Vol. 279, № 5. - P. 392-393.

101. McQuillan, R. Neuropsychiatric complications of chronic kidney disease / R. McQuillan, S. V. Jassal // Nat. Rev. Nephrol. - 2010. - Vol. 6. - P. 471-479.

102. Medical research council cognitive function and ageing study / F. E. Matthews, B. C. Stephan, I. G. McKeith et al. // J. Am. Geriatr. Soc. - 2008. -Vol. 56, № 8. - P. 1424.

103. Mediterranean diet and mild cognitive impairment / N. Scarmeas, Y. Stern, R. Mayeux et al. // Arch Neurol. - 2009. - Vol. 66, № 2. - P. 216-225.

104. Mediterranean diet and risk for Alzheimer's disease / N. Scrameas, Y. Stern, M. X. Tang et al. // Ann. Neurol. - 2006. - Vol. 59, № 6. - P. 877-879.

105. Midlife hypertension and 20year cognitive change: the atherosclerosis risk in communities neurocognitive study / R. F. Gottesman, A. L. Schneider, M. Albert et al. // JAMA Neurol. - 2014. - Vol. 71, № 10. - P. 1218-1227.

106. Mild cognitive impairment and dementia: the importance of modifiable risk factors / T. Etgen, D. Sander, H. Bickel, H. Förstl // Dtsch. Arztebl. Int. - 2011. - Vol. 108, № 44. - P. 743-750.

107. Mild cognitive impairment: clinical characterization and outcome / R. S. Petersen, G. E. Smith, S. C. Waring et al. // Arch. Neurol. - 1999. - Vol. 56. -P. 303-308.

108. Moderate chronic kidney disease and cognitive function in adults 20 to 59 years of age: Third National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES III) / S. M. Hailpern, M. L. Melamed, H. W. Cohen, T. H. Hostetter // J. Am. Soc. Nephrol. - 2007. - Vol. 18. - P. 2205-2213.

109. Moderate renal impairment and risk of dementia among older adults: the Cardiovascular Health Cognition Study / S. L. Seliger, D. S. Siscovick, C. O. Stehman-Breen et al. // J. Am. Soc. Nephrol. - 2004. - Vol. 15. - P. 1904-1911.

110. Murray, A. M. The brain and the kidney connection: a model of accelerated vascular cognitive impairment / A. M. Murray // Neurology. - 2009. - Vol. 73.

- P. 916-917.

111. Nagai, M. Hypertension and dementia / M. Nagai, S. Hoshide, K. Kario // Am. J. Hypertens. - 2010. - Vol. 23. - P. 116-124.

112. Neurobiochemical markers of brain damage in cerebrospinal fluid of acute ischemic stroke patients / R. Brouns, B. De Vil, P. Cras et al. // Clin. Chem. -2010. - Vol. 56, № 3. - P. 451-458.

113. Ovbiagele, B. Impairment in glomerular filtration rate or glomerular filtration barrier and occurrence of stroke / B. Ovbiagele // Arch Neurol. -2008. - Vol. 65, № 7. - P. 934-938.

114. Physical activity, including walking, and cognitive function in older women / J. Weuve, J. H. Kang, J. E. Manson et al. // JAMA. - 2004. - Vol. 292, № 12.

- p. 1454-1461.

115. Prediction of cognitive dysfunction after resuscitation from out-of-hospital cardiac arrest using serum neuron-specific enolase and protein S-100 / N. R. Grubb, C. Simpson, R. A. Sherwood et al. // Heart. - 2007. - Vol. 93. - P. 1268-1273.

116. Predictive role of the night-time blood pressure / T.W. Hansen, Y. Li, J. Boggia et al. // Hypertension. - 2011. - Vol. 57. - P. 3-10.

117. Prevalence of albuminuria in Australia: the AusDiab Kidney Study / R. C. Atkins, K. R. Polkinghorne, E. M. Briganti et al. // Kidney Int. Suppl. - 2004. -Vol. 92. - P. 22-24.

118. Prevalence of chronic kidney disease in the United States / J. Coresh, E. Selvin, L. A. Stevens et al. // JAMA. - 2007. - Vol. 298. - P. 2038-2047.

119. Prevalence, recognition, and implications of mental impairment among hemodialysis patients / A. R. Sehgal, S. F. Grey, P. B. DeOreo, P. J. Whitehouse // Am. J. Kidney Dis. - 1997. - Vol. 30. - P. 41-49.

120. Prevalence, treatment, and control of hypertension in chronic hemodialysis patients in the United States / R. Agarwal, A. R. Nissenson, D. Batlle et al. // Am. J. Med. - 2003. - Vol. 115, № 4. - P. 291-297.

121. Prognostic value of neuron-specific enolase (NSE) for prediction of postconcussion symptoms following a mild traumatic brain injury: a systematic review / E. Mercier, P. A. Tardif, P. A. Cameron et al. // Brain Inj. - 2018. -Vol. 32, № 1. - P. 29-40.

122. Raabe, A. Serum markers of brain damage and outcome prediction after severe head injury / A. Raabe, C. Grolms, V. Seifert // Br. J. Neurosurg. - 1999. - Vol. 13. - P. 56-59.

123. Reitz, C. Hypertension and the risk of mild cognitive impairment / C. Reitz, M. X. Tang, J. Manly // Arch. Neurol. - 2007. - Vol. 64, № 12. - P. 1734.

124. Relationship between baseline glycemic control and cognitive function in individuals with type 2 diabetes and other cardiovascular risk factors: The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes-memory in Diabetes (ACCORD-MIND) trial / T. Cukierman-Yaffe, H. C. Gerstein, J. D. Williamson et al. // Diabetes Care. - 2009. - Vol. 32. - P. 221-226.

125. Renal epidemiology and information network: 2006 annual report / C. Couchoud, M. Lassalle, B. Stengel, C. Jacquelinet // Nephrol. Ther. - 2008. -Vol. 4 (suppl. 2). - P. 53-167.

126. rHuEPO treatment improves brain and cognitive function of anemic dialysis patients / J. T. Marsh, W. S. Brown, D. Wolcott et al. // Kidney Int. - 1991. -Vol. 39, № 1. - P. 155-163.

127. Ritchie, K. Mild cognitive impairment: an epidemiological perspective / K. Ritchie // Dialogues Clin. Neurosci. - 2004. - Vol. 6. - P. 401-408.

128. Role of serum S100B as an early predictor of high intracranial pressure and mortality in brain injury: a pilot study / A. Petzold, A. J. Green, G. Keir et al. // Crit. Care Med. - 2002. - Vol. 30. - P. 2705-2710.

129. Roth, M. Kidney Disease and Renal Function / M. Roth, P. Roderick, J. Mindell. - Leeds: NHS, 2011.

130. S-100 protein and neuron-specific enolase as markers of subclinical cerebral damage after cardiac surgery: preliminary observation of a 6-month follow-up study / A. M. Basile, C. Fusi, A. A. Conti et al. // Eur. Neurol. - 2001. - Vol. 45. - P. 151-159.

131. S-100 protein plasma levels after aneurismal subarachnoid haemorrhage / M. Wiesmann, U. Missler, H. Hagenstrom et al. // Acta Neurochir. (Wien). - 1997. - Vol. 139. - P. 1155-1160.

132. Selakovic, V. The increase of neuron-specific enolase in cerebrospinal fluid and plasma as a marker of neuronal damage in patients with acute brain infarction / V. Selakovic, R. Raicevic, L. Radenovic // J. Clin. Neurosci. -2005. - Vol. 12. - P. 542-547.

133. Serum of S-100 protein in severe head injury / A. Raabe, G. Cornelia, O. Sorge et al. // Neurosurgery. - 1999. - Vol. 45. - P. 477-483.

134. Serum S 100 B: a marker of brain damage in traumatic brain injury with and without multiple trauma / L. Pelinka, E. Toegel, H. Redl et al. // Shock. - 2003. -Vol. 19, № 3. - P. 195-200.

135. Serum S-100B concentration provides additional information for the indication of computed tomography in patients after minor head injury: a prospective multicenter study / P. Biberthaler, U. Linsenmeier, K. Pfeifer et al. // Shock. - Vol. 25, № 5. - P. 446-453.

136. Serum S100B protein is associated with depressive symptoms in patients with end-stage renal disease / J. K. Kim, S. G. Kim, H. J. Kim, Y. R. Song // Clin Biochem. - 2012. - Vol. 45, № 18. - P. 1573-1577.

137. Serum tumour markers in patients with chronic kidney disease / Y. Xiaofang, Z. Yue, X. Xialian, Y. Zhibin // Scand. J. Clin. Lab. Invest. - 2007. -Vol. 67, № 6. - P. 661-667.

138. Shaheen, F. A. Epidemiology and causes of end stage renal disease (ESRD) / F. A. Shaheen, A. A. Al-Khader // Saudi J. Kidney Dis. Transpl. - 2005. - Vol. 16. - P. 277-281.

139. Silent brain infarcts and the risk of dementia and cognitive decline / S. E. Vermeer, N. D. Prins, T. den Heijer et al. // N. Engl. J. Med. - 2003. - Vol. 348. - P. 1215-1222.

140. Singh-Manoux, A. High blood pressure was associated with cognitive function in middle-age in the Whitehall II study / A. Singh-Manoux, M. Marmot // J. Clin. Epidemiol. - 2005. - Vol. 58, № 12. - P. 1308-1315.

141. Sleep complaints among elderly persons: an epidemiologic study of three communities / D. J. Foley, A. A. Monjan, S. L. Brown et al. // Sleep. - 1995. -Vol. 18. - P. 425-432.

142. Stehouwer, C. D. Microalbuminuria and risk for cardiovascular disease: analysis of potential mechanisms / C. D. Stehouwer, Y. M. Smulders // J. Am. Soc. Nephrol. - 2006. - Vol. 17. - P. 2106-2011.

143. Stivelman, J. C. Benefits of anaemia treatment on cognitive function / J. C. Stivelman // Nephrol. Dial. Transplant. - 2000. - Vol. 15 (suppl. 3). - P. 29-35.

144. Subclinical atherosclerotic calcification and cognitive functioning in middle-aged adults: the CARDIA study / J. P. Reis, L. J. Launer, J. G. Terry et al. // Atherosclerosis. - 2013. - Vol. 231, № 1. - P. 72-77.

145. Teschan, P. E. Electroencephalographic and other neurophysiological abnormalities in uremia / P. E. Teschan // Kidney Int. Suppl. - 1975. - Vol. 2. -P. 210-216.

146. The association between blood pressure and incident Alzheimer disease: a systematic review and meta-analysis / M. C. Power, J. Weuve, J. J. Gagne et al. // Epidemiology. - 2011. - Vol. 22, № 5. - P. 646-659.

147. The contribution of chronic kidney disease to the global burden of major noncommunicable diseases / W. G. Couser, G. Remuzzi, S. Mendis, M. Tonelli // Kidney Int. - 2011. - Vol. 80, № 12. - P. 1258-1270.

148. The Egyptian Renal Registry 9th Annual Report 2008 / Egyptian Society of Nephrology and Transplantation. - Egypt, 2008.

149. The neuropsychiatric inventory: comprehensive assessment of psychopathology in dementia / J. L. Cummings, M. Mega, K. Gray et al. // Neurology. - 1994. - Vol. 44. - P. 2308-2314.

150. The relationship between dementia severity and rest/activity circadian rhythms / P. Gehrman, M. Marler, J. L. Martin et al. // Neuropsychiatr. Dis. Treat. - 2005. - Vol. 1, № 2. - P. 155-163.

151. Time trends in initiation and dose of dialysis in end-stage renal disease patients in The Netherlands / F. Termorshuizen, J. C. Korevaar, F. W. Dekker et al. // Nephrol. Dial. Transplant. - 2003. - Vol. 18. - P. 552-558.

152. Tumor markers in chronic renal failure and hemodialysis patients / A. Cases, X. Filella, R. Molina et al. // Nephron. - 1991. - Vol. 57, № 2. - P. 183-186.

153. UK Renal Registry 13th Annual Report (December 2010): Chapter 2: UK RRT prevalence in 2009: National and centre-specific analyses / R. Steenkamp,

C. Castledine, T. Feest, D. Fogarty // Nephron Clin. Pract. - 2011. - Vol. 119 (suppl. 2). - P. 27-52.

154. US Renal Data System 2010: Annual Data Report / A. J. Collins, R. N. Foley, C. Herzog et al. // Am. J. Kidney Dis. - 2011. - Vol. 57 fsuppl. 1). - P. 1526.

155. Vascular risk factors and cognitive impairment in chronic kidney disease: the Chronic Renal Insufficiency Cohort (CRIC) study / M. Kurella Tamura, D. Xie, K. Yaffe et al. // Clin. J. Am. Soc. Nephrol. - 2011. - Vol. 6. - P. 248-256.

156. Walking and dementia in physically capable elderly men / R. D. Abbott, R.

D. White, G. W. Ross et al. // J. Am. Med. Assoc. - 2004. - Vol. 292, № 12. -P. 1447-1453.