Клинико–морфологические особенности хронизации воспалительного процесса в среднем ухе тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.03.02, кандидат наук Гордиенко Мария Владимировна

• Гордиенко Мария Владимировна
• кандидат наук
• 2019

Оглавление диссертации кандидат наук Гордиенко Мария Владимировна

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Проблема воспалительных изменений слизистой оболочки среднего уха в современных условиях

1.2. Современные подходы к классификации острого и хронического гнойного средних отитов

1.3. Анатомо-гистологическая и патоморфологическая структура слизистой оболочки среднего уха

1.4. Этиологические и патогенетические факторы хронизации воспаления в различных полостях среднего уха

1.5. Особенности микробиологического пейзажа при остром и хроническом гнойном среднем отите

1.5.1. Особенности микробиологического пейзажа при ОГСО

1.5.2. Особенности микробиологического пейзажа при ХГСО

1.6. Местный и клеточный иммунитет слизистых оболочек барьерных органов

1.6.1. Местный иммунитет слизистых оболочек барьерных органов

1.6.2. Клеточный иммунитет слизистых оболочек барьерных органов

1.7. Современный взгляд на лечение острого и хронического средних отитов

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Общая характеристика пациентов

2.2. Общеклиническое обследование

2.3. Патоморфологическое исследование

2.4. Микробиологическое исследование

2.5. Методы статистической обработки и оформление

Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Результаты общеклинического обследования

3.2. Результаты рентгенологического исследования

3.3. Результаты аудиометрического исследования

3.4. Результаты вестибулометрического исследования

3.5. Результаты патоморфологического исследования операционного материала

3.6. Результаты оценки клеточного состава воспаления с помощью иммуногистохимического исследования

3.7. Результаты оценки местного иммунитета

3.8. Результаты микробиологического исследования у пациентов с острым и хроническим гнойным средним отитом

3.9 Характер течения заболевания в зависимости от биологических свойств возбудителя

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Выводы

Практические рекомендации

Перспективы дальнейшей разработки темы

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико–морфологические особенности хронизации воспалительного процесса в среднем ухе»

Актуальность темы исследования

Несмотря на достижения современной медицины, число больных, страдающих хронической инфекцией ЛОР-органов за последние десятилетия не имеет тенденции к снижению, что делает проблему хронизации воспаления крайне актуальной. На данный момент среди всех ЛОР-заболеваний заболевания уха занимают 31,5%, где на долю хронического гнойного среднего отита (ХГСО) приходится 27,2% [15; 19; 24; 28; 38; 79; 88]. Хронический гнойный средний отит имеет важное значение не только для оториноларингологии, но и для смежных медицинских специальностей, что «определяется, прежде всего, сложностью лечения на амбулаторно-поликлиническом этапе, тяжестью возможных осложнений и необходимостью сохранения социальной адаптированности пациентов в случае возникновения у них стойкой тугоухости и глухоты» [145].

Степень разработанности проблемы

Особенности течения патологического процесса в среднем ухе, а также биологические свойства возбудителей, персистирующих в полостях среднего уха, приводят к развитию хронических изменений в слизистой оболочке. Переход острого воспаления среднего уха в хроническое возникает, в большинстве случаев, в результате неадекватного, несвоевременно начатого или незавершенного лечения острого процесса [51; 79]. Также, существенную роль в хронизации воспалительного процесса в среднем ухе играет нарушение цитоархитектоники носоглотки, возникающее на фоне аденоидов, искривления перегородки носа, хронического синусита, гипертрофического ринита и др. [51; 79; 118].

Стоит отметить, что полости среднего уха не подвергаются постоянному воздействию чужеродных факторов из вне [1; 86; 212]. «Единство повреждения барьерных функций слизистых оболочек проявляется стереотипностью морфологических изменений, являющихся основой концепции реакции пограничных тканей в современных экологических условиях» [24] (см. также [52; 92; 115; 119; 134; 144]). «В данную концепцию входит также понятие единого

муцинозного иммунитета, суть которого состоит в том, что взаимодействующие иммунокомпетентные клетки и клетки слизистой оболочки выполняют присущие ей защитный функции.

Изучение структурных и иммунных реакций слизистой оболочки среднего уха при остром и хроническом гнойном среднем отите актуально как в теоретическом, так и в практическом отношении»1. Однако, до настоящего времени особенности формирования этих изменений, их этапность, а также взаимосвязь изменений с биологическими свойствами возбудителей изучены недостаточно. Понимание особенностей совместного реагирования всех систем организма на внедрение чужеродного агента может внести ясность в механизм развития хронизации воспалительного процесса, оптимизировать тактику ведения пациентов с острым средним отитом, включая базисную терапию, а также терапию, направленную на предупреждение хронизации воспалительного процесса.

Цель исследования

Выявить клинико-морфологические и микробиологические особенности формирования хронического воспаления в слизистой оболочке среднего уха.

Задачи исследования

1. Изучить характерные патоморфологические изменения слизистой оболочки среднего уха, формирующиеся на ранних стадиях хронического гнойного воспаления.

2. Проанализировать клеточный состав воспалительного инфильтрата на этапах формирования хронического воспаления

3. Изучить местный иммунитет слизистой оболочки среднего уха у пациентов с разной длительностью течения воспалительного процесса в среднем ухе.

4. Проанализировать взаимосвязь патоморфологических изменений слизистой оболочки среднего уха, клеточного состава воспаления с

1 Михалева Л. М., Бархина Т. Г., Щеголева Н. Н. [и др.] Морфологические особенности слизистой оболочки пищевода при бронхиальной астме // Клиническая и экспериментальная морфология. 2012. № 2. С. 17-21.

биологическими свойствами микробной флоры в очаге хронического воспалительного процесса в среднем ухе.

5. Изучить характер клинического течения различных форм гнойного среднего отита в зависимости от вида доминирующего в очаге поражения микроорганизма.

Методология и методы исследования

Методология работы построена на системном и комплексном анализе данных. Методы, использованные в работе: общеклиническое исследование, аудиометрическое, вестибулометрическое исследование, морфологический анализ, иммуногистохимическое, микробиологическое исследование, статистическая обработка результатов.

Предмет исследования: клинико-морфологические и микробиологические особенности формирования хронического воспаления в слизистой оболочке среднего уха. Объект исследования: 1) слизистая оболочка патологически измененных участков из барабанной полости и сосцевидного отростка у пациентов с острым и хроническим гнойным средним отитом; 2) отделяемое из барабанной полости пациентов разных групп исследования. Объем выборки составил 106 пациентов.

Научная новизна

1. Впервые проведен комплексный анализ изменений слизистой оболочки среднего уха при остром и хроническом гнойном среднем отите в динамике на клиническом, патоморфологическом, иммуногистохимическом и микробиологическом уровнях.

2. Впервые продемонстрирована этапность патоморфологических изменений слизистой оболочки, местного иммунитета, клеточного состава воспаления, а также изменения основных клинических симптомов заболевания во взаимосвязи с биологическими свойствами возбудителей, персистирующих в очаге поражения, у пациентов с разной давностью воспалительного процесса в среднем ухе.

3. Впервые установлено, что рубежным этапом в течение острого среднего отита является третья неделя заболевания, во время которой при отсутствии адекватного лечения происходит трансформация изменений слизистой оболочки среднего уха в хронический воспалительный процесс.

Теоретическая и практическая значимость работы

На основании проведенного комплексного исследования слизистой оболочки среднего уха нами показаны общие и характерные для всех пациентов, страдающих острым или хроническим гнойным средним отитом, клинико-морфологические, иммуногистохимические, микробиологические особенности течения воспалительного процесса. Результаты нашего исследования показали этапность развития стойких необратимых изменений в слизистой оболочке среднего уха в зависимости от длительности течения заболевания. Полученные результаты, демонстрирующие взаимосвязь клинико-морфологических изменений слизистой оболочки среднего уха, клеточного состава воспаления с биологическими свойствами микробной флоры в очаге гнойного воспаления, служат основой для выбора терапии у пациентов с острым и хроническим гнойным средним отитом.

Внедрение результатов в практику и учебный процесс

Результаты, полученные в диссертационной работе, внедрены в практическую работу оториноларингологических отделений ГБУЗ ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова ДЗМ, ГБУЗ ГКБ имени Ф.И. Иноземцева ДЗМ, ГБУЗ НИКИО им. Л.И. Свержевского ДЗМ и могут быть использованы в работе оториноларингологов в поликлиниках и стационарах.

Результаты исследований включены в учебную программу студентов, врачей-интернов, ординаторов кафедры оториноларингологии имени академика Б.С. Преображенского лечебного факультета ФГБОУ ВО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России, а также внедрены в работу лаборатории

клинической морфологии ФГБНУ «Научно-исследовательский институт морфологии человека».

Основные положения, выносимые на защиту

1. В условиях гнойного воспалительного процесса первичные признаки хронизации (развитие грануляционной ткани, смена клеточного состава воспаления, микробного пейзажа в очаге поражения, а также дисбаланс в местной иммунной защите) происходят на 3-й неделе активного воспаления, что в 2,5 раза позже, чем в асептических условиях.

2. По мере развития хронического воспалительного процесса происходят изменения в качественном составе микробиома среднего уха. Так, на 2-й неделе воспаления развивается первичное бактериальное суперинфицирование с преобладанием H. influenzae (53%), а на 6-й неделе - вторичное бактериальное суперинфицирование с преобладанием S.aureus (28%), P.aeruginosa (23%), биологические свойства которых обуславливают специфику течения клинической симптоматики.

Степень достоверности и апробация работы

Выводы соответствуют задачам и логически следуют из результатов, полученных в ходе исследования. Достоверность результатов обоснована изучением достаточного объема материала и использованием методов, отвечающих поставленным задачам.

Материалы диссертации доложены на XV и XVI, XVII Российских Конгрессах оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2016 г., 2017 г., 2018 г.); на заседании Московского научно-практического общества оториноларингологов (Москва, 2017 г.).

Апробация диссертации прошла на межлабораторной конференции с участием лабораторий клинической морфологии, центральной патологоанатомической лаборатории ФГБНУ «Научно - исследовательский институт морфологии человека» и сотрудников кафедры отоларингологии имени академика Б.С. Преображенского лечебного факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, протокол заседания № 1 от 21.03.2019.

Публикации материалов исследования

По теме диссертации опубликовано 5 научных работ, из них 3 статьи в журналах, входящих в перечень рецензируемых научных изданий, рекомендуемых ВАК РФ, в которых должны быть опубликованы основные научные результаты диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук, и 2 публикации в материалах всероссийских конференций.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 118 страницах печатного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы материалы и методы, главы собственных исследований, клинических наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 124 отечественных и 111 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 7 таблицами и 26 рисунками.

1.1. Проблема воспалительных изменений слизистой оболочки среднего уха в современных условиях

Несмотря на внедрение и развитие новых медицинских технологий, использование современных лечебно-диагностических методов, «по распространенности среди населения, многообразию спектра патологического воздействия на организм и серьезным медико-социальным последствиям, воспалительные заболевания среднего уха (ВЗСУ) до сих пор остаются значимой проблемой здравоохранения практически всех стран мира» [15] (см. также [45; 79]). При этом патология среднего уха занимает ведущее место в структуре патологии ЛОР-органов органов и поэтому крайне актуальна не только для оториноларингологов, а также для участковых терапевтов, участковых терапевтов, участковых педиатров, семейных врачей, врачей общей практики.

В общей структуре патологии органа слуха высокий удельный вес имеют острые воспалительные заболевания [51]. Актуальность указанной проблематики обусловливается «сложностью лечения на амбулаторно-поликлиническом этапе, тяжестью возможных осложнений и необходимостью сохранения социальной адаптированности пациентов в случае возникновения у них стойкой тугоухости и глухоты» [38]. Еще более актуальной проблему острого среднего отита (ОСО) делает его распространенность в раннем детском возрасте [1; 118].

В настоящее время фиксируется «рост заболеваемости воспалительными заболеваниями среднего уха (ВЗСУ) среди взрослого населения, особенно их хронической формой» [115]. Так, за пятилетний период наблюдений (2003-2008) отмечалось увеличение заболеваемости болезнями уха и сосцевидного отростка в поликлиниках Москвы. (2003-2008). Несмотря на существенный рост числа госпитализированных больных, пациенты с ХГСО в структуре патологии в условиях стационара ежегодно составляют 5,7-7,0% (в среднем 6,1%) коечного фонда. Хирургическая активность в ЛОР-стационарах при заболеваниях уха увеличивается и составляет в среднем 8,9%. Причем в рамках ХГСО, как нозологии, этот показатель достигает 47,5% [24; 28; 104; 122].

Помимо этого, актуальность проблемы отита связана и с наносимым этим заболеванием экономическим ущербом [37; 52; 75; 212].

«Кроме того, острый средний отит отличается выраженной тенденцией к затяжному, рецидивирующему течению и ранней хронизации патологического процесса в среднем ухе» [52].

Острый средний отит, «как правило, длится не более трех недель, однако возможно развитие затянувшегося или рецидивирующего ОСО, которое может привести к возникновению стойких изменений в среднем ухе и снижению слуха» [1].

Приблизительно «у 9-12 % больных острый средний отит, возникающий на фоне простудных заболеваний, приобретает хроническое течение, которое связано со стойкими морфологическими преобразованиями слизистой оболочки среднего уха» [52].

Переход острого воспаления среднего уха в хроническое возникает в большинстве случаев в результате неадекватного (ошибочного), начатого запоздало или незавершенного лечения острого процесса [67]. А также связан с действием ряда неблагоприятных факторов окружающей среды. Существенную роль в хронизации процесса имеет нарушение цитоархитектоники полости носа и носоглотки [5; 51; 56; 80; 86; 97].

1.2. Современные подходы к классификации острого и хронического гнойного средних отитов

В настоящее время известно множество классификаций среднего отита. Так согласно Международной классификации болезней (МКБ), принятой на 19-й сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения в Женеве (1974), различают острый, постепенно развивающийся и хронический (секреторный, серозный, с выпотом) средний отит.

В специальной литературе в отношении определения и номенклатуры острого и подострого средних отитов нет больших разногласий. К острому относят средний отит длительностью до 3 недель, к подострому - длительностью до 3 месяцев [104]. Подострый отит, приводящий к структурным изменениям слизистой оболочки среднего уха, в дальнейшем, обуславливают развитие хронического воспалительного процесса.

На сегодняшний день в течении ОСО, учитывая патогенез развития заболевания, В.Т. Пальчун, А.И. Крюков, Н.Л. Кунельская и соавторы предложили выделять 5 стадий воспаления в среднем ухе [85]:

1) стадия острого евстахиита;

2) стадия катарального воспаления;

3) доперфоративная стадия;

4) перфоративная стадия;

5) репаративная стадия

В отличие от дифференциации острой и подострой форм среднего отита длительностью до 3 месяцев, в вопросе о делении хронических форм - нет единодушия. В нашей стране в течении длительного времени пользуются классификацией, предложенной И. И. Потаповым (1961), согласно которой, в зависимости от локализации и размеров перфорации барабанной перепонки, выделяют три формы хронического гнойного среднего отита:

1) мезотимпанит (передний, задний, субтотальный тимпанит);

2) эпитимпанит;

3) мезоэпитимпанит (тотальный тимпанит).

Также существует классификация ХГСО Д. И. Тарасова, О. К. Федоровой, В. П. Быковой (1988) [104], в которой в зависимости от преобладания одного из трех патоморфологических проявлений воспаления выделяется:

«1) ХГСО с мукозитом;

2) ХГСО с остеомиелитом (оститом);

3) ХГСО с холестеатомой».

«Термин мукозит был введен в нашей стране О. К. Федоровой и В. П. Быковой в 1986 г. и обозначает хроническое катаральное воспаление слизистой оболочки среднего уха (преимущественно в области мезо- и гипо-тимпанума) при перфоративном среднем отите. В зависимости от выраженности вялотекущего катарального воспаления и визуально определяемого утолщения слизистой оболочки барабанной полости различают мукозит I, II и III степени. За рубежом такая форма отита называется хронический секреторный средний отит с перфорацией барабанной перепонки» [27]. Также, в зарубежных странах известны еще классификации В. Senturia (1980) и Н. Ludman (1981). Классификация B. Senturia [213] включает: «разделение по срокам (острый отит - до 3 недель, подострый отит - от 4 до 12 недель, хронический отит - больше 12 недель); по факторам, определяющим клиническую картину среднего отита (средний отит без выпота и перфорации барабанной перепонки, средний отит с выпотом, но без деффекта перепонки и средний отит с перфорацией, который делится на острый, подострый и хронический)». «К Ludman разделял ХГСО на туботимпанальный или мукозальный и аттикоантральный хронический средний отит» [185].

В настоящее время наибольшее в соответствии с 10-й Международной классификации болезней выделяют «две основные клинические формы ХГСО:

1) H 66.1 - хронический туботимпальный гнойный средний отит (хроническая туботимпанальная болезнь, мезотимпанит);

2) H 66.2 - хронический эпитимпано-антральный гнойный средний отит (хроническая эпитимпано-антральная болезнь, эпитимпанит)» [85] (см. также [130; 135; 182; 186]).

1.3. Анатомо-гистологическая и патоморфологическая структура слизистой оболочки среднего уха

В норме, «выстилающий слизистую оболочку среднего уха эпителий является видоизмененным эпителием воздухоносных путей, проникающим в барабанную полость через слуховую трубу. Слизистая оболочка слуховой трубы покрыта однослойным многорядным мерцательным эпителием, включающим мерцательные, или реснитчатые, бокаловидные, вставочные и базальные клетки. В собственной пластинке слизистой оболочки определяются слизистые железы. Число желез в собственной пластинке по сравнению с хрящевым отделом понижено» [104].

Тимпанальная диафрагма разделяет полость среднего на два региона: передненижний и задне-верхний (Рисунок 1) [130]. Слизистая оболочка среднего уха «состоит из эпителиального слоя и собственной пластинки слизистой оболочки (подслизистый слой отсутствует)» [130]. Эпителий барабанной полости вблизи устья слуховой трубы цилиндрический, мерцательный двух- и трехрядный, содержит небольшое число бокаловидных клеток. По мере удаления от устья слуховой трубы эпителий становится однослойным цилиндрическим, однослойным кубическим, а в ретротимпанальных отделах однослойным плоским. Однако, как показали современные морфологические исследования, этот видоизмененный эпителий на ультраструктурном уровне сохраняет признаки мерцательного эпителия. Слизистая оболочка барабанной полости по своему строению соответствует мерцательному эпителию дыхательных путей в области устья слуховой трубы.

Примечание — а - схема разделения: регион А - эпнтимпанум: адитус: антрум, клетки сосцевидного отростка, верхние отделы ретротимпанума; регион В - протимпан™, мезо- и гипотимпан}гм: нижние отделы ретротимпат'ма; б - микрофотография слизистой оболочки е регионе В (линия называет расстояние между сосудом и базальной мембраной); в — микрофотография слизистой оболочки в регионе А

Рисунок 1 - Разделение регионов среднего уха в зависимости от анатомического строения слизистой оболочки по Matanda R. с соавт. (2006)

Слизистая оболочка ретротимпанального пространства покрыта преимущественно плоским или кубическим эпителием с редкими ресничками; в задней части мезотимпанума и эпитимпануме имеются высокие эпителиальные клетки, часто несущие реснички. В составе слизистой оболочки в области промонтория много секретирующих и несекретирующих цилиндрических клеток, мало реснитчатых и совсем мало бокаловидных клеток [104; 130; 186; 217; 218].

Стоит отметить, что секреторную, транспортную функции, а также мукоцилиарный клиренс выполняет мерцательный эпителий вместе с бокаловидными клетками в передненижней части среднего уха [219]. «Мукозальный эпителий туботимпанальной области секретирует бактериостатические и бактерицидные субстанции, которые обеспечивают врожденную неспецифическую защиту» [11] (см. также [20; 69; 165; 166; 181; 198; 229]).

Рассматривая характер патоморфологических изменений необходимо отметить, что при остром среднем отите в слизистой оболочке барабанной полости определяется полнокровие, отек, инфильтрация сегментоядерными лейкоцитами. При катаральном воспалении отечная жидкость пропотевает в полость среднего уха. Далее серозная жидкость приобретает слизисто-серозный характер. В ходе прогрессирования воспалительного процесса секрет становится слизисто-гнойным за счет появления сегментоядерных лейкоцитов.

В разрешении воспалительного процесса главную роль играет фаза пролиферации, во время которой происходит выход в ткань мононуклеарных клеток крови (моноциты, лимфоциты) с дальнейшим развитием в слизистой оболочке макрофагальной реакции, иммунных и фибропластических процессов [104].

Нередко острое катаральное воспаление становится затяжным в связи с задержкой экссудата в полостях среднего уха [104].

Операционные находки и топический патоморфологический анализ показывают, что при эпитимпаните наиболее выраженные проявления хронического гнойного воспаления сосредоточены в аттикоантральной области и носят характер кариозно-гнойного процесса. Так, у большинства больных отмечается та или иная степень кариеса слуховых косточек, главным образом длинной ножки и тела наковальни, рукоятки молоточка, реже кариес головки и ножек стремени. Участки кариеса либо прикрыты грануляционной тканью, либо окутаны матриксом холестеатомы. Преобладают рубцующиеся грануляции с эпидермизацией их поверхности и развитием аттикальной или аттикоантральной холестеатомы. Обострение процесса связано с нагноением холестеатомы. Грануляционная ткань при этом содержит большое число роговых чешуек и гигантских многоядерных клеток [104].

Патоморфология мезотимпанита, рассматриваемая в

микротопографическом аспекте, отличается от таковой при эпитимпаните.

При мезотимпаните клетки воспалительного инфильтрата сосредоточены главным образом в верхнем слое слизистой оболочки, богатом сосудами. Нижний слой, прилежащий к кости (т.е. зона мукопериоста), остается свободным от клеточной инфильтрации, хотя и является отечным. При окраске по ван-Гизону в зоне мукопериоста определяются более грубые коллагеновые волокна, а при импрегнации серебром выявляется огрубение ретикулярных и тонких коллагеновых структур, расположенных параллельно поверхности кости, в то время как в верхнем отделе слизистой оболочки ретикулярная строма более рыхлая [104].

1.4. Этиологические и патогенетические факторы хронизации воспаления в

различных полостях среднего уха

«Хронический гнойный средний отит - процесс, характеризующийся триадой клинических симптомов: наличием стойкой перфорации барабанной перепонки, постоянным или периодически повторяющимся гноетечением из уха, а также развитием тугоухости» (В. Т. Пальчун, А. И. Крюков, 2001 [85]).

В развитии хронических изменений слизистой оболочки среднего уха большую роль играют предрасполагающие факторы. Все факторы риска возникновения хронического среднего отита можно разделить на местные и общие [79]. К предрасполагающим факторам риска относят:

1) степень патогенности микрофлоры;

2) несвоевременное и неадекватное лечение острого воспалительного процесса;

3) «характерное для детей избыточное количество миксоматозной эмбриональной ткани под слизистой оболочкой барабанной полости;

4) пониженная резистентность слизистой оболочки к микроорганизмам;

5) диплоетический тип строения сосцевидного отростка»1;

6) нарушение цитоархитектоники полости носа и носоглотки;

7) общесоматические заболевания.

Стоит отметить, что в патофизиологии хронического гнойного среднего отита «отдельного внимания заслуживает слуховая труба. Являясь одной из важных функциональных структур среднего уха, она играет роль воздуховода и клапана, регулирующего давление в среднем ухе. Кроме того, важна дренажная функция слуховой трубы» [23] (см. также [68; 74; 92; 104]).

Патологические состояния в области глоточного устья слуховой трубы и другие факторы приводят к дисфункции слуховой трубы [87; 104]. Степень дисфункции слуховой трубы коррелирует с локализацией перфорации барабанной перепонки, а также с длительностью ХГСО [87; 233].

1 Новоселецкий В. А., Хоров О. Г. Современное состояние вопросов этиопатогенеза патологии, приводящей к деструкции цепи слуховых косточек (обзор литературы) // Проблемы здоровья и экологии. 2015. № 4. С. 10-15.

Дисбаланс в системе ПОЛ - антиоксиданты существенно влияет на развитие и хронизацию заболеваний среднего уха [11; 156]. Кроме того, «определенную роль в патогенезе воспаления среднего уха играют нейтрофилы и макрофаги, продуцирующие активные формы кислорода, инициирующие процессы липопероксидации и непосредственно участвующие в цитокинообразовании» [21] (см. также [59; 117]). Было установлено, что фагоциты начинают продуцировать большое количество свободных радикалов уже в течение первых 30-60 секунд после воздействия инфекционного агента на слизистую среднего уха (Л. С. Бакулина и соавт.).

По данным литературы одним из ключевых факторов развития хронического гнойного среднего отита являются микроорганизмы и их биологические особенности [7; 10; 195].

В норме «на слизистой оболочке полостей среднего уха вегетируют множество видов аэробных и анаэробных микроорганизмов - представителей индигенной и транзиторной микрофлоры верхних дыхательных путей» [66] (см. также [159; 211]). Для мезотимпанита характерно присутствие аэробных микроорганизмов, а для эпитимпанита - анаэробных бактерий [25]. Возникает, как правило, отек слизистой оболочки в области носоглотки, приводящий к нарушению вентиляционной функции слуховой трубы, что влечет за собой нарушение физиологических функций и активацию анаэробных микроорганизмов [66].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Гордиенко Мария Владимировна, 2019 год

- 608 с.

103. Тарасов А.А., Каманин Е.И., Крюков А.И., Страчунский Л.С. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. - 2002. - № 1. - С.70-82.

104. Тарасов Д.И., Федорова О.К., Быкова В.П. Заболевания среднего уха. М.: Медицина, 1988. - 288 с.

105. Тарасова Г.Д. «Ципромед» в рациональной терапии среднего отита // Рос. оториноларингология. - 2006. - № 2 (21). - С.82-85.

106. Тарасова Г.Д. Использование ОКИ при остром воспалении среднего уха// Рос. оториноларингология. - 2006. - № 6 (25). - С.77-82.

107. Тарасова Г.Д., Строганов В.П., Омельяновский В.В., Пекли Ф.Ф. Антибактериальная терапия воспаления среднего уха в детском возрасте // Вестник оториноларингологии. - 1997. - № 6. - С.12-13.

108. Тимен Г.Э., Безега М.И. Комплексный подход к лечению пациентов с острым средним отитом, осложненным мастоидитом // Оториноларингология Восточная Европа. - 2018. - № 1. - С. 56-65.

109. Тихомирова И.А., Рязанцев С.В Ушные капли для детей. Стандартный подход или индивидуальный выбор? // Рос. Оториноларингология. -2005. -№6(19). - С.75-77.

110. Тос М. Руководство по хирургии среднего уха. - Томск, 2005. - Т. 1,2.

111. Ундриц В.Ф. Болезни уха, горла и носа. М. - 1969. - 243 с.

112. Фейгин Г.А. Лечение хронического воспаления среднего уха при постоянном или часто рецидивирующем гноетечении // Вестник оториноларингологии. - 2000. - № 1. - С. 15-18.

113. Фрейдлин И.С. Система мононуклеарных фагоцитов. М.: Медицина, 1984.

114. Хаитов Р.М. Физиология иммунной системы. М.: ВИНИТИ РАН, 2005.

115. Хамзалиева Р.Б., Захарова А.Ф., Васильева В.В. Показатели заболеваемости при патологии ЛОР-органов по результатам обращаемости в амбулаторно-поликлинические учреждения Москвы // Фармакологические и физические методы лечения в оториноларингологии. Третья научно-практическая конференция. 16-17 мая 2005 г. - С.11-14.

116. Хмельницкий О.К., Белянин В.Л. Иммунитет и воспаление. Иммунитет, воспаление и эндокринная система// Тр. Ленингр. научного общества патологоанатомов. Л.: Медицина, 1984. - Вып. 25. - С. 3-7.

117. Чаукина В.А., Мышкин А.В., Рымша М.А. Функциональное состояние нейтрофилов, про- и антиоксидантная активность сыворотки крови больных с гнойными заболеваниями среднего уха // Новости оториноларингологии и логопатологии. -1999. - №3. - С. 62-63.

118. Чигиринова Е.В. Совершенствование методов лечения острого среднего отита: Автореф.дис. канд. мед.наук. - Москва, 2011. - С. 3.

119. Шварцман Я.С., Хазенсон Л.Б. Местный иммунитет. М.: Медицина, 1978.

120. Шпотин В.П. Оценка цитокинового статуса у больных хроническим гнойным средним отитом // Цитокины и воспаление. -2012. -Т.11 - №4. -С.82-84.

121. Шустер М.А. // Тезисы V Всероссийского съезда оториноларингологов. -Ижевск, 1984. - С. 199-205.

122. Яковлев В.Н., Крюков А.И., Гаров Е.В., Кречетов Г.М., Захарова А.Ф. Заболеваемость хроническим гнойным средним отитом и лечение этой нозологии в Москве // Вестник оториноларингологии. - 2010. - №6. - С.31-33.

123. Яшин А.И. Тимпанопластика у больных с деструкцией рукоятки молоточка // Вестник оториноларингологии. - 2001. - №3. - С. 58-60.

124. Яшан А.И., Хоружий И.В. Влияние погибших лимфоцитов секрета среднего уха на развитие сенсоневральной тугоухости при остром среднем отите// Вестник оториноларингологии. - 2015. - №1. - С.17-20.

125. Acuin J., Smith A., Mackenzie I. Interventions for chronic supportive otitis media. In: The Cochran's Library. - 2007. - Oxford. - Р. 124-126.

126. Akulian J.A., Yarmus L., Feller-Kopman D. The role of cricothyrotomy, tracheostomy, and percutaneous tracheostomy in airway management // Anesthesiol Clin. - 2015. - 33(2). - P. 357-367.

127. Altman F. et al. New investigation on the physiology of the labirynthine fluids // Laryngoscope. - 1950. - 60. - P.727-739.

128. Antibacterials and adjunctive therapies required in sinusitis // Drugs. -1996. - 7. -P. 1013.

129. Arick D.S. et al. Treatment of otitis media with effusion based on politzerization with an automated device // Ear Nose Throat J. - 2000. - Vol.79, -No. 4. - P. 290-292.

130. Ars B. Middle ear cleft: three structural sets, two functional sets // Otorhinolaryngol Nova. - 1998. - V. 8. - P. 273-276.

131. Aslam M.A., Ahmed Z., Azim R. Microbiology and drag sensitivity patterns of chronic suppurative otitis media // J Coll Physicians Surg Рак.- 2004 Aug.-14(8).-P. 459-461.

132. Attallah M.S. Microbiology of chronic suppurative otitis media with cholesteatoma // Saudi Med J. - 2000 Oct. - 21(10). - P.924-927.

133. Avier R.J., Podolsky D.K. Unravelling the pathogenesis of inflammatory bowel disease. // Nature. - 2007. - Vol. 448. - No. 7152. - P.427-434.

134. Aynkawa H., Bruneau S., Proulx J.F., Macarthur J., Baxter J. Otitis media and hearing loss among 12-16-year-old Inuit of Inukjuak, Quebec, Canada // Int. J Circumpolar Health. - 2004. - Vol.63. - Suppl 2. - P.312-314.

135. Bahmad F., Merchant S. Histopathology of ossicular grafts and implants in chronic otitis media // Ann Otol Rhinol Laryngol. -2007. - Vol. 116. - P. 181191.

136. Barnett E.D. et al. Comparison of Ceftriaxon, of Trimethoprim-Sulfamethoxazone of acute otitis media // Pediatrics. - 1997. - 99. - P.23 - 28.

137. Bergeron M.G. et al. Comparative efficacies of erythromycin-sulfisoxazole and cefaclor in acute otitis media: a double blind randomized trial // Pediatr Infect Dis J. - 1987. - Vol. 6. -P. 654-660.

138. Bollinger R.R., Barbas A.S., Bush E.L., Lin S.S., Parker W.J. Biofilms in the Large Bowel Suggest an Apparent Function of the Human Vermiform Appendix // J. Theor. Biol. -2007. - Vol. 249(4). - P.826-831.

139. Brandtzaeg P. Two types of IgA immunocytes in man // Nature New Biol. 1973. - Vol. 243 (126) - P. 142-143.

140. Brandtzaeg P., Farstad I.N., Haraldsen G. Regional specialization in the mucosal immune system: primed cells do not always home along the same track // Immunol. Today. - 1999. - Vol. 20. - P. 267-277.

141. Brandtzaeg P., Jahnsen F.L., Farstad I.N. et al. Immunobiology and immunopathology of the upper airway mucosa // Folia Otorhinolaryng et Pathol Respiratoriae 1998. - Vol. 4. - No. 1-2. - P. 22-31, 74-83.

142. Brandtzaeg P., Jahnsen F.L., Farstad I.N. et al. Regional specialization in the mucosal immune system: what happens in the microcompartments? // Immunol. Today. - 1999. - Vol. 20. - P. 141-151.

143. Brook I., Finegold S.M. Bacteriology of otitis media // J.A.M.A. - 1979. - Vol. 241. - P.487-488.

144. Brouwer C.N., Maille A.R., Rovers M.M., Grobbee D.E., Sanders E.A., Schilder A.G. Health-related quality of life in children with otitis media // Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2005 Aug. - 69(8). - P.1031-1041. Epub 2005 Apr 20.

145. Browning G. G. et al. Controlled trial of medical treatment of active chronic otitis media // BMJ, 2007. - v. 287. - No. 1. - P. 1024.

146. Cesta M.F. Normal structure, function, and histology of mucosa-associated lymphoid tissue. Toxicol. Pathol. - 2006. - 34. - P. 599-608.

147. Charles W.D., Rothenberg M.E. Allergy and Eosinophil-associated Gastroitestinal Disorders (EGID) // Curr Opin Immunol. - 2008. - 20(6). - P. 703-708

148. Cheroutre H. Starting at the beginning: new perspectives on the biology of mucosal T cells // Annu.Rev. Immunol. -2004. - 22. - P.217-246.

149. Craig W.A., Andes D. Pharmacokinetics and pharmacodynamics of antibiotics in otitis media // Pediatr Infect Dis J. - 1996. -Vol. 15(3). - P.255-259.

150. Cruz O.L., Kasse C.A., Leonhart F.D. Efficacy of surgical treatment of chronic otitis media // Otolaryngol Head Neck Surg. - 2003 Feb. -128(2). - P.263-266.

151. Dagan R.et al. Antibiotic treatment in acute otitis media: «in vivo» demonstration of antibacterial activity // Clin.Microb.Infect. -1997. -No. 3. - P. 43-48.

152. Dohar J.E., Hebda P.A., Veeh R., Awad M., Costerton J.W., Hayes J., Ehrlich G.D. Mucosal biofilm formation on middle-ear mucosa in a nonhuman primate model of chronic suppurative otitis media // Laryngoscope. - 2005 Aug. -Vol.115 (8). -P.1469-1472.

153. Eberl G. Inducible lymphoid tissues in the adult gut: recapitulation of a fetal developmental pathway? // Nat. Rev. Immunol. - 2005. - Vol. 5. -P. 413-420.

154. Eccles R. Rhinitis as a mechanism of respiratory defence // Eur Arch Otorhinolaryng. - 1995. - 252 (1). - P.2-7.

155. Fukamizu R., Jang M.H., Miyasaka M. The role of eosinophils in allergic inflammation and intestinal immunity // Nippon Rinsho. - 2009, Nov. - Vol. 67(11). -P.2088-2093.

156. Giebinc C.S. The microbiology of otitis media // Pediatr. Infect. Dis. - 1989. -Vol. 8. - P. 18-20.

157. Gomez-Garces J.L., Alhambra A., Alos J.I., Barrera B., Garcia G. Acute and chronic otitis media and Turicella otitidis: a controversial association // Clin Microbiol Infect. - 2004 Sep. - Vol. 10(9). - P. 854-857.

158. Green S.M. et al. Single-dose intramuscular ceftriaxone for acute otitis media in children // Pediatrics. - 1993. - Vol. 91. -No. 1. - P. 23 -30.

159. Hall-Stoodley L., Hu F.Z., Gieseke A., Nistico L., Nguyen D., Hayes J., Forbes M., Greenberg D.P., Dice B., Burrows A., Wackym P.A., Stoodley P., Post J.C., Ehrlich G.D., Kerschner J.E. Direct detection of bacterial biofilms on middle-ear mucosa of children with chronic otitis media // JAMA. - 2006 Jul. - 12. -296(2). - P. 202-211.

160. Hanamure Y., Lim D.J. Normal distribution of lysozyme- and lactoferrin-secreting cells in the chinchilla tubotympanum // Am J Otol. - 1986. - Vol.7. - P. 6, 410-425.

161. Havrison, C.J., Marks M.R., Welch D.Y Microbiology of recently treated acute otitis medic compared with previously untreated acute otitis media // Pediat. Infect. Dis. - 1985. - Vol. 4. - P. 641-646.

162. Healy G.B., Ballenger J.J., Snow J.B. Otitis media and middle ear effusions //Ed. Otorhinolaryngology. - Head and Neck Surgery. -15th edition. Baltimore: Williams & Wilkins, 1996. - P.1003-1009.

163. Heikkinen T., Thint M., Chonmaitree T. Prevalence of various respiratory viruses in the middle ear during acute otitis media // N Engl J Med. - 1999. -340(4). - P.260-264.

164. Henkin R.I. Why we breathe through our nose and our mouth: it's biochemistry, not only anatomy // Folia Otorhinolaryng et Pathol Respiratoriae. - 1997. - Vol. 3. - No. 3-4. - P. 7-24.

165. Hilderson H.J. et al. Intracellular transport of lipid molecules // Subcellular Biochemistry. - New York, 1990. -Vol. 16. - P.34-36.

166. Howie V. M., Ploussard J.H., Sloyer J.L. Natural history of Otitis Media. // Ann.Otol. Rhinol Laryngol, - 1976. - V.85. - P.18-21.

167. Hwang J.H., Chu C.K., Liu T.C. Changes in bacteriology of discharging ears// JLaryngol Otol. -2002 Sep. - 116(9). - P.686-689.

168. Ilonidis G., Agorastos I., G. Anogianakis et al. Bronchial hyperreactiviti in patients with inflammatory bowels disease // Abstracts of 13th ERS Annual Congress. Vienna, Austria, 2003 // Eur. Resp. J. - Vol. 22. - suppl.45. - P. 480.

169. Ishikawa H., Naito T., Iwanaga T., Takahashi-Iwanaga H., Suematsu M., Hibi T., Nanno M. Curriculum vitae of intestinal intraepithelial T cells: their developmental and behavioral characteristics // Immunol. Rev. - 2007. - P.215, 154-165.

170. Jang C.H., Park S.Y. Emergence of ciprofloxacin-resistant pseudomonas in chronic suppurative otitis media // Clin Otolaryngol Allied Sci. - 2004 Aug. -29(4). - P.321-323.

171. Johansson M.E.V., Holmen Larsson J.M., Hansson G.C. The Two Mucus Layers of Colon Are Organized by theMUC2 Mucin, Whereas the Outer Layer Is a Legislator of Host-Microbial Interaction // PNAS. -2011. -Vol.108. - suppl. 1. -P. 4659-4665.

172. Johansson M.E.V., Phillipson M., Petersson J., Velcich A., Holm L., Hansson G.C. The Inner of the Two Muc2 Mucin-Dependent Mucus Layers in Colon Devoid of Bacteria // PNAS. -2008. -Vol. 105. - No. 39. - P.15064-15069.

173. Kahonen K. et al. Immunohistichemical identification of inflammatory cells in secretory and chronic otitis media and cholesteatoms using monoclonal antibodies // Acta oto-laryng (Stockh.). - 1984. - Vol. 97, No. 5/6. - P. 431-436.

174. Klein J.O. Otitis media // Clin.Infect.Dis. -1994. -Vol.19. - P.823-833.

175. Kosyakov S., Pchelenok E. The current standard treatment of chronic otitis media with cholesteatoma // Scripta Scientifica Medica. - 2015. - 47(4). - P. 37-34.

176. Kozyrskyi A.L. et al. Short course antibiotics for acute otitis media // Cochrane Library. - 2001. - Issue 1.

177. Kuczkowski J., Piatek R., Kur J. Bacterial infections in chronic otitis mediausefulness of molecular diagnostics based on PGR method // Otolarjmgol Pol. -2004. -58(3). - P.497-504.

178. Kunisawa J., Fukuyama S., Kiyono H. Mucosaassociated lymphoid tissues in the aerodigestive tract: their shared and divergent traits and their importance to the

orchestration of the mucosal immune system // Curr. Mol. Med. - 2005. -5. - P. 557-572.

179. Kuo C., Huang B., Chen H., Shih C., Chang W., Tsai Y., Lin Y., Tsai W., Wang C. Surgical Results of Retrograde Mastoidectomy with Primary Reconstruction of the Ear Canal and Mastoid Cavity // Bio Med Research International. - 2015. -№2. - P.12-14.

180. Lefrancois L., Puddington L. Intestinal and pulmonary mucosal T cells: local heroes fight to maintain the status quo // Annu. Rev. Immunol. - 2006. - Vol.24. - P. 681-704.

181. Lim D. Functional immunobiology of the tympanic membrane and tubotympanum // Otoimmunology. - 1987. - P. 49-63.

182. Lim D. Functional morphology of the mucosa of the middle ear and eustachian tube // Ann. Otol. Rhinol. Laryngol. - 1976. - Vol. 85. - P. 36-43.

183. Liu S., Wang C., Huang B. Obliteration of Radical Cavities and Total Reconstruction Procedure Without Staging After Canal Wall Down Mastoidectomy: Long-term Results // Clinical and Experimental Otorhinolaryngology. - 2015. - 8(3). - P. 230-236.

184. Loy A.H., Tan A.L., Lu P.K. Microbiology of chronic suppurative otitis media in Singapore // Singapore Med J. -2002 Jun. - 43(6). - P. 296-299.

185. Ludman H. Dischage from the ear: chronic suppurative otitis media // Br Med J (Clin Res Ed). - 1981. - Vol. 282 (6257). - P. 48-49.

186. Matanda R.,Van De Heyning P., Bogers J., Ars B. Behaviour of middle ear cleft mucosa during inflammation: Histo-morphometric study // Acta Oto-Laryngologica. - 2006. - Vol.126. - P.905-909.

187. Mestecky J. The common mucosal immune system and current strategies for induction of immuneresponses in external secretions // J. Clin. Immunol.- 1987.7.- P. 265-276.

188. Migirov L., Duvdevani S., Kronenberg J. Otogenic intracranial complications: a review of 28 cases. // Acta Otolaringol. -2005Aug. - 125(8). - P. 819-22.

189. Mishiro Y.et al. Tympanoplasty with and without mastoidectomy for non-cholesteatomatous chronic otitis media // Eur. Arch.Otorhinolaryngol. - 2001. -258. - P.13-15.

190. Mogi G. Mucosal immunity of the middle ear // Acta Otolaryngol (Stockh). -1984. - Suppl 414. - P.127-130.

191. Mogi G. Secretory immunoglobulin A in oral and respiratory passages in man // Ann Otol (St. Louis). - 1975. - 84. - Suppl 20. - P.3-22.

192. Mogi G., Honjo S. Middle ear effusion analysis of protein components // Ann Otol (St. Louis). - 1981. - Vol. 81, No.1. - P.99-105.

193. Mowat A.M. Anatomical basis of tolerance and immunity to intestinal antigens // Nat. Rev.Immunol. -2003. - 3. - P.331-341.

194. Mucida D., Salek-Ardakani S. Regulation of Th17 cells in the mucosal surfaces // J Allergy Clin Immunol. - 2009 May. - 123(5). - P.997-1003.

195. Muller R., Wichman O. Mikrobiologische Befunde bai der chronis-chen Otitis media // HNO Prax - 1988. - Vol. 13, - No. 2. - P. 95-102.

196. Mullol J., Raphael G.D., Lundgren J.D. et al. Comparison of human nasal mucosal secretion in vivo and in vitro // J Allergy Clin Immunol. - 1992. - Vol. 89, No. 2. - P.584-592.

197. Neeff M., Biswas K., Hoggard M., Taylor M.W., Douglas R. Molecular microbiological profile of chronic suppurative otitis media // J. Clin. Microbiol. -2016. - 54(10). - P. 2538-2546.

198. Nemechek A., Pahlavan N., Cote D. Nebulized surfactant for experimentally induced otitis media with effusion // Otolaryngol. Head Neck Surg. - 1997. -Vol. 117. - P.475-479.

199. Newberry R.D., Lorenz R.G. Organizing a mucosal defense. Immunol. Rev. -2005. - Vol. 206. - P. 6-21.

200. Nyembue D.T., Tshiswaka J.M., Sabue M.J., Muyunga C.K. Bacteriology ofchronic suppurative otitis media in Congolese children. // Acta Otorhinolaryngol Belg. - 2003. - Vol. 57. - No. 3. - P. 205-208.

201. Ogra P.L., Welliver R.C., Riepenhoff-Talty M. Local immune response to viral antigens // Human immunity to viruses. New York: Academic Press. - 1983. -P.81-99.

202. Oorts E., Phillips J., Van de Heyning P., Yung M., Van Rompaey V. Dutch health-related quality of life measure for chronic otitis media // B-ENT. - 2015. -11. - P.291-295.

203. Osma U., Cureoglu S., Hosoglu S. The complications of chronic otitis media: report of 93 cases / U. Osma, S. Cureoglu, S. Hosoglu // J. Laryngology & Otology. - 2000. - Vol. 114. - P. 97-100.

204. Palva T., Taskinen E., Hayry P. Cell subpopulations in chronic secretory otitis media // Oto-Immunology. - Amsterdam. Berkeley. Kugler Publ, 1987. - P.63-67.

205. Paradise J.L. Changing perspective in otitis media: diagnosis, risk factors, management and prevention // Pediatr. Infect. Dis. - 1998. - Vol. 9. - No. 1. - P. 37-41.

206. Park K., Lim D.J. Development of secretory elements in murine tubotympanum: lysozyme and lactoferrin immunohistochemistry // Ann Otol (St. Louis). - 1993. - Vol. 102. - No. 5. - P.385-395.

207. Pichichero M.E., Pichichero C.L Persistent acute otitis media: Causative pathogens // Pediatr Infect Dis J. - 1995. - Vol. 14. - P.178-183.

208. Piedra P.A., Bernstein J.M., Ogra P.L. The muconasal defence system with emphasis on the middle ear // Oto-Immunology. - Amsterdam. Berkeley. Kugler Publ, 1987. - P. 35-40.

209. Pipkorn U., Karlsson G., Enerback L. The cellular response of the human allergic mucosa to allergen exposure // J Allergy Clin Immunol. - 1988. - Vol. 81. -P.172-178.

210. Pitsigavdaki E. et al. Isolation frequency of aerobic microorganisms in infections from ears // Acta Microbiol. Hellenica. - 1986. -Vol. 31. - P.81-94.

211. Post J.C., Stoodley P., Hall-Stoodley L., Ehrlich G.D. The role of biofilms in otolaryngologic infections. // Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg. - 2004 Jun. - Vol. 12. - No. 3. - P.185-190.

212. Ramakrishnan K. et al. Diagnosis and treatment of Otitis Media // Am. Fam. Physician. - 2007. - №76(11). - P. 1650-1658.

213. Reese R. et al. Handbook of antibiotics // Lippincott Williams&Wilkins, 2000. -601 p.

214. Rothenberg M.E. Biology and treatment of eosinophillic esophagitis // Gastroenterology. - 2009. -137. - P.1238-1249.

215. Rudberg R.D. Acute otitis media: comparative therapeutic results of sulphonamide and penicillin administered in varioses form // Acta Otolaryngol. (Stockh). - 1954. - Suppl. 113. - P. 9-79.

216. Ruuskanen O. et al. Viruses in acute otitis media: increasing evidence for clinical significance // Pediatr Infect Dis J. - 1991. -No. 10. - P. 425-427

217. Sade J., Amos A. Middle ear and auditory tube: middle ear clearance, gas exchange, and pressure regulation // Otolaryngol. Head Neck Surg. - 1997. -V.116. - No. 4. - P.499-524.

218. Sade J., Luntz M. Middle ear as a gas pocket // Ann Otol Rhinol Laryngol. -1990. - Vol. 99. - P. 529-534.

219. Sakakura Y., Majima Y., Shimizu T., Ukai K. Ultrastructure of mucous blanket in otitis media with effusion / Y. Sakakura, // Ann. Otol. Rhinol. Laringol. - 1998. -Vol. 97. - P. 313-317.

220. Senturia B., Bluestone C., Lim D., Klein J., Paradise J. Report of the ad hoc committee on definition and classification of otitis media and otitis media with effusion // Recent advances in otitis media with effusion. - 1980. - P. 3-4.

221. Sharma S., Rehan H.S., Goyal A., Jha A.K., Upadhyaya S., Mishra S.C. Bacteriological profile in chronic suppurative otitis media in Eastern Nepal //Trop Doct. - 2004 Apr. - 34(2). - P.102-104.

222. Shih D.Q., Targan S.R. Immunopathogenesis of inflammatory bowel desease // World J. Gastrjenterol. - 2008. - Vol.14. - No. 3. -P.152-160.

223. Smith S.S., Ference E.H., Evans C.T., Tan B.K., Kern R.C., Chandra R.K. The prevalence of bacterial infection in acute rhinosinusitis: A systematic review and meta-Analysis // Laryngoscope. - 2015. - 125(1). - P.57-69.

224. Sorensen M., Sorensen J.P.L. The proteins in whey // C.R. Trav Lab Carlsberg. -1939 - 23 (1). - P. 55-99.

225. Soriano F. Microbial etiologies of acute otitis media // Clin. Microb. Infect. -1997. - Vol. 3. - Suppl. 3. - P.23-25.

226. Stierna P., Norlander P., Westrin K.M. Acute and Chronic sinusitis. Scientific and clinical considerations // Folia Otorhinolaryng et Pathol Respiratoriae. - 1996. -2 (1-2). - P. 66-70.

227. Stoikes N., Dutton J. The effect of endoscopic sinus surgery on symptoms of eustachian tube dysfunction // Am J Rhinol. - 2005. - Vol. 19. - No. 2. - P.199-202.

228. Straumann A., Simon H.U. The physiological and pathophysiological roles of eosinophils in gastrointestinal tract // Allergy. - 2004. - Vol. 59. - P.15-25.

229. Suenaga S., Kodama S., Ueyama S., Suzuki M., Mogi G. Mucosal immunity of the middle ear: analysis at the single cell level // Laryngoscope. - 2001. - V.111. - No. 2. - P. 290-296.

230. Vighi G., Marcucci F., Sensi L. Allergy and the gastrointestinal system // Clin Exp Immunol. - 2008 Sept. - 153(s1). -P. 3-6.

231. Villarrubia N., Leon F., Bootello A. T gamma-delta lymphocytes and their role in hypersensivity processes in the digestive and respiratory mucosa // Allergol Immunopathol (Madr). - 2002 Sep.-Oct. -30(5). -P. 273-282.

232. Vorland L.H. Antimicrobial peptides as part of the innate immune defense system // Folia Otorhinolaryng et Pathol Respiratoriae. -1996. -2. - P.P.1-2, 13-21.

233. Xiao S., Tan D., Liao M., Yang L., Tu X. Evaluation of eustachian tube function with impedance audiometry in chronic suppurative otitis media // Lin Chuang Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi. - 2006 Apr. -20(7). - P.P.306-8, 311.

234. Yang Y., Gong S., Liu Y. The clinical investigation of bacteriology of chronic suppurative otitis media // Lin Chuang Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi. -2001Dec. -15(12). - P.550-552.

235. Zielhuis G. A. Hearing deficits at school age; the predictive value of otitis media in infants // Int. J. Pediatr. otorhinolaryngol. -1998. -Vol. 44. -No. 3. -P. 227234.