«Клинико – сонографическое исследование периферических нервов при дизиммунных и наследственных полинейропатиях» тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.11, кандидат наук Наумова Евгения Сергеевна

• Наумова Евгения Сергеевна
• кандидат наук
• 2018

Оглавление диссертации кандидат наук Наумова Евгения Сергеевна

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия

1.2. Мультифокальная моторная нейропатия

1.3. Наследственная моторно-сенсорная нейропатия

1.4. История применения ультразвукового исследования периферических нервов

1.4.1. Сонографическая характеристика периферического нерва в норме, основные оцениваемые параметры

1.4.2. Уровни измерения периферических нервов

1.5. Ультразвуковое исследование периферических нервов при дизиммунных полинейропатиях

1.5.1. УЗИ нервов при мультифокальной моторной нейропатии

1.5.2. УЗИ нервов при хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии

1.5.3. УЗИ нервов при наследственных нейропатиях

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Материалы исследования

2.2 Методы исследования

2.2.1 Клинические методы исследования

2.2.2 Нейрофизиологические методы исследования

2.2.3 Генетические методы исследования

2.2.4 Ультразвуковое исследование периферических нервов

2.3 Дизайн исследования

2.4 Статистическая обработка полученных данных

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО И

ЭЛЕКТРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ С ДИЗИММУННЫМИ И НАСЛЕДСТВЕННЫМИ МОТОРНО-СЕНСОРНЫМИ НЕЙРОПАТИЯМИ 1 ТИПА

3. 1 Общая характеристика больных

3.2 Оценка двигательного дефицита у пациентов ДН И НМСН 1 ТИПА

3.3 Оценка чувствительных нарушений в группе пациентов с ХВДП и НМСН 1 ТИПА

3.4 Результаты ЭМГ исследования у пациентов с ХВДП, ММН и

НМСН 1 ТИПА

3.5. Анализ первичных (направительных) диагнозов у пациентов

исследуемых групп

3.5.1. Клинические и электрофизиологические особенности пациентов с

несоответствием предварительного и основного диагноза

ГЛАВА 4. РЕЗУЛЬТАТЫ УЗ ИССЛЕДОВАНИЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ НЕРВОВ У ПАЦИЕНТОВ С ХВДП, ММН И НМСН

4.1 Количественные характеристики периферических нервов при УЗ-сканировании

4.2 Коэффициент внутриклассовой корреляции для первичных и повторных измерений в группе контроля

4.3 Оценка интраневральной и интерневральной вариабельности для срединного и локтевого нервов у пациентов с ДН и НМСН 1 типа

по сравнению с контролем

4.4 Качественная характеристика сонографических изменений периферических нервов рук и ног у пациентов с ДН и НМСН 1 типа

по сравнению с контролем

4.5 Качественная характеристика сонографических изменений спинномозговых нервов у пациентов с ДН и НМСН 1 типа

по сравнению с контролем

ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ КОРРЕЛЯЦИОННОГО АНАЛИЗА КЛИНИКО-ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ ПАРАМЕТРОВ У ПАЦИЕНТОВ С ХВДП, ММН И НМСН 1 ТИПА

5.1 Зависимость ППС от основных антропометрических показателей

5.2 Зависимость результатов измерения ППС от варианта течения ДН

5.3 Корреляция выраженности неврологического дефицита и ППС периферических нервов у пациентов с ММН, ХВДП и НМСН 1 типа

5.4 Корреляция электрофизиологических параметров и ППС у пациентов с ДН и НМСН 1 типа

5.5 Зависимость наличия блока проведения от увеличения ППС у пациентов с

ММН

ГЛАВА 6. ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему ««Клинико – сонографическое исследование периферических нервов при дизиммунных и наследственных полинейропатиях»»

ВВЕДЕНИЕ Актуальность темы

Диагностика и дифференциальная диагностика дизиммунных (ДН) и наследственных нейропатий остается сложной клинической задачей, несмотря на достижения современных нейрофизиологических методов, возможностей МРТ-визуализации и постоянно обновляющихся возможностей иммунологических лабораторных исследований.

Гетерогенность клинических проявлений при ДН, несоответствие части пациентов принятым ЭМГ критериям, отсутствие достоверных серологических изменений приводит к существенной задержке постановки правильного диагноза и, как следствие, отсрочке назначения патогенетической терапии, формированию стойкого неврологического дефицита и снижению качества жизни.

Многообразные фенотипические формы наследственной моторно-сенсорной полинейропатии (НМСН) характеризуются медленным прогрессированием моторного и сенсорного дефицита. Различия в степени вовлечения в патологический процесс аксонального стержня и миелиновой оболочки периферических нервов, возможность парадоксального сочетания НМСН с ДН, поздний дебют отдельных форм наследственной патологии существенно затрудняют диагностику этих состояний. Несмотря на то, что ДНК -диагностика при НМСН всегда «ставит точку» в диагнозе, алгоритм клинического мышления, анализ нейрофизиологических показателей, по-прежнему занимают важное место в диагностике и, тем более, дифференциальной диагностике приобретенных и наследственных нейропатий.

В последние годы предложение использовать ЭМГ и УЗИ методов при изучении патологии периферических нервов существенно облегчило постановку задачи при ДНК-исследовании и, как следствие, верификацию диагноза.

Цель исследования

Оптимизировать диагностику и дифференциальную диагностику дизиммунных (ММН, ХВДП) и наследственных нейропатий 1 типа с помощью ультразвукового исследования периферических нервов.

Задачи исследования

1. Изучить клинико-электромиографические характеристики пациентов с мультифокальной моторной нейропатией (ММН), хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатией (ХВДП) и НМСН 1 типа.

2. Определить клинико-нейрофизиологические причины расхождения направительного и окончательного диагнозов у пациентов с ДН и НМСН;

3. Описать качественные и количественные сонографические характеристики в группе здоровых лиц и у пациентов с рассматриваемыми нозологиями; выделить УЗ-паттерны изменений периферических нервов при дизиммунных и наследственных нейропатиях 1 типа; выявить частоту встречаемости сонографических типов и паттернов при рассматриваемых вариантах патологии.

4. Определить корреляции выделенных сонографических типов и клинико-электрофизиологической картины при ДН и НМСН, а также антропометрических данных в группе НМСН и контрольной.

5. Определить информативность УЗ изменений периферических нервов для дифференциальной диагностики наследственных и дизиммунных полинейропатий.

6. Разработать алгоритм УЗИ периферических нервов, позволяющий дифференцировать рассматриваемые состояния.

Научная новизна

Впервые определены нормативные значения площади поперечного сечения (ППС) периферических нервов у взрослых лиц в российской популяции.

Впервые описаны качественные и количественные сонографические характеристики ПН при ММН, ХВДП, НМСН 1 типа с аутосомно-доминантным и Х-сцепленным наследованием.

Впервые выделены сонографические типы качественных изменений и паттерны пространственной организации УЗ-изменений периферических нервов при ДН и НМСН 1 типа, которые позволяют дифференцировать эти заболевания.

Впервые проведен корреляционный анализ электрофизиологических и сонографических параметров при НМСН 1 типа.

Определена значимость метода УЗ-исследования периферических нервов для диагностики и дифференциальной диагностики разных форм приобретенных ДН, а также наследственных полинейропатий

Практическая значимость работы

Создана нормативная база результатов измерения ППС здоровых лиц, которая может быть использована для диагностики нейропатий. По результатам проведенного исследования определена целесообразность совместного использования УЗИ и ЭМГ периферических нервов в дифференциальной диагностике наследственных и приобретенных нейропатий. Выделены сонографические количественные и качественные изменения нервов при выбранных формах дизиммунных и наследственных нейропатий; показаны возможности УЗИ в диагностике и дифференциальной диагностики ХВДП, ММН и НМСН 1 типа.

Стандартизирован протокол УЗ-исследования с включением в анализ обязательных для исследования нервов при рассматриваемых патологиях.

Впервые предложен клинико-инструментальный алгоритм при подозрении на ХВДП, ММН и НМСН 1 типа.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Выявленные клинико-электромографические и сонографические особенности у пациентов с ММН, ХВДП и НМСН 1 типа позволяют дифференцировать эти патологии.

2. УЗ - изменения периферических нервов у пациентов с обсуждаемыми наследственными и ненаследственными нейропатиями не коррелирует с клинической картиной - тяжестью неврологического дефицита, вариантом и длительностью течения болезни, антропометрическими и нейрофизиологическими ЭМГ параметрами при оценке нервов.

3. УЗИ периферических нервов является информативным дополнительным методом диагностики и дифференциальной диагностики ММН, ХВДП и НМСН 1 типа.

Объекты исследования

Пациенты с доказанными дизиммунными и наследственными нейропатиями (ММН, ХВДП и НМСН 1 типа).

Предмет исследования Клинические, электрофизиологические характеристики пациентов с ДН и НМСН 1 типа.

Методология исследования

Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом Ярославского Государственного Медицинского Университета № 15.

Для осуществления поставленных целей были использованы клинические, нейрофизиологические, генетические и УЗ-методы исследования. Проведена статистическая обработка полученных данных.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

В соответствии с формулой специальностей 14.01.11 - нервные болезни, которые охватывают проблемы изучения этиологии, патогенеза, диагностики, лечения и профилактики болезней нервной системы, в представляемом исследовании показано наличие клинико-электромиограифческих и сонографических особенностей у пациентов с ДН (ММН и ХВДП) и наследственными нейропатиями (НМСН 1 типа). Доказано отсутствие достоверных корреляций УЗИ изменений нервов у пациентов с ММН, ХВДП и НМСН 1 типа с клинической картиной, течением болезни, электрофизиологическими изменениями, основными антропометрическими данными.

Соответствие диссертации области исследования

Диссертационное исследование Е.С. Наумовой включает в себя усовершенствование диагностики ДН и наследственных нейропатий с использованием неивазивного метода - ультразвуковое исследование периферических нервов и соответствует п. № 1 (Нейрогенетика, наследственные и дегенеративные заболевания нервной системы), п. № 4 (Демиелинизирующие заболевания нервной системы), п. № 5 (заболевания периферической нервной системы), п. № 19 (Нейровизуализационные и инструментальные методы исследования в неврологии) паспорта специальности 14.01.11 - Нервные болезни.

Внедрение в практику

Полученные автором данные по использованию метода УЗИ периферических нервов в диагностике аутоиммунных и наследственных нейропатий положены в основу алгоритма исследования, рекомендованного и использующегося в практической работе неврологов и врачей функциональной диагностики, курсах повышения квалификации специалистов по нервно-

мышечных болезням (центра НМФО - центр по непрерывному медицинскому и фармацевтическому образованию) Нормативные данные включены в "Справочник невролога" (АБВ-пресс 2017 г.).

Личное участие автора

Автором лично проводилось клиническое обследование больных, включенных в исследование, самостоятельно проводилась ЭМГ, УЗИ периферических нервов. Систематизирован клинический материал, проведена статистическая обработка полученных данных. Анализ, интерпретация, изложение материала, формулировка выводов и практических рекомендаций проведена автором лично.

Апробация работы

Основные результаты исследования доложены и обсуждены: на VIII Всероссийской конференции «Функциональная диагностика - 2016», Москва, 2426 Мая 2016, конференции «Аутоиммунные поражения периферических нервов и мышц» Москва, 28-29 октября 2016, «Демиелинизирующие заболевания центральной и периферической нервной системы. Редкие и атипичные формы», Ярославль, 24- 25 Мая 2017, International Conference and Course on Neuromuscular Ultrasonography, Seoul, Korea, 21-23 сентября 2017.

Апробация диссертации состоялась на заседании кафедры нервных болезней с медицинской генетикой и нейрохирургией ФГБОУ ВО "Ярославский государственный медицинский университет" Минздрава России 28 сентября 2017 года протокол №.....

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 138 страницах, иллюстрирована 26 таблицами, 24 рисунками. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав, посвященных результатам исследования, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы содержит 156 источника (6 отечественных и 150 зарубежных).

ГЛАВА 1.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Полинейропатии являются сложной диагностической и терапевтической проблемой во всем мире. Согласно общепринятому определению полинейропатия - это множественное поражение периферических нервов, проявляющееся периферическими вялыми параличами, нарушениями чувствительности, трофическими и вегетососудистыми расстройствами преимущественно в дистальных отделах конечностей. Это распространенный симметричный патологический процесс, обычно дистальной локализации, постепенно распространяющийся проксимально. [152] Однако в связи с постоянным развитием клинической медицины и разных методов диагностики, используемых для верификации полинейропатий, данное определение представляется неполным и возможным к употреблению со многими оговорками. Существуют и другие определения этого термина. Но именно отсутствие консенсуса в отношении самого термина и диагностики нейропатий приводят к неопределенности в отношении эпидемиологии данного состояния [113].

Вопросы эпидемиологии полинейропатии сложны. Точные цифры согласно отчетам Министерства Здравоохранения РФ по заболеваемости населения нейропатиями как наследственными, так и приобретенными неизвестны. Однако в структуре рубрики "Болезни нервной системы" МКБ -10 (в00^99) заболеваемость за 2015 год и взрослого и детского населения составила 39.1 человек на 100 000 населения [4]. При этом за предыдущие годы цифра существенно не меняется и составляет 39-41 человек на 100 000 населения. В странах Европы, например, Нидерландах, распространенность всех полинейропатий среди взрослого населения составила 77 человек на 100 000 [146]. При этом в структуре этого состояния наибольшую часть занимает диабетическая нейропатия - 32%, токсические полинейропатии составляют 14%, дизиммунные нейропатии - 9%, на долю наследственных нейропатий с

верифицированным молекулярным диагнозом приходится около 5%, 26% представлены криптогенными аксональными нейропатиям, где природа страдания пока не найдена, на долю других нейропатий приходится 14 % [113].

Принципы классификации полинейропатий базируются на этиологическом факторе, варианте начала и течения болезни, а также степени вовлечения (дистальные и проксимальные волокна) и топике страдания волокон периферических нервов - моторные, сенсорные, вегетативные волокна, аксональный стержень или миелиновая оболочка.

Несмотря на большую частоту встречаемости диабетической нейропатии, именно дизиммунные и наследственных нейропатии при отсутствии патогенетической терапии в случаях аутоиммунных расстройств и несвоевременных реабилитационных мерах при наследственных состояниях приводят к быстрому снижению качества жизни и инвалидизации пациентов.

1.1. Хроническая воспалительная демиелинизирующая полинейропатия

ХВДП является хроническим инвалидизирующим расстройством периферической нервной системы [99,139] с частотой встречаемости, по данным разных авторов, от 0.8 до 8.9 на 100 000 населения [73,77,79]. Болезнь встречается в любом возрасте, но чаще всего дебют приходится на 40 - 50 лет. Выделяют типичный вариант ХВДП и атипичные формы.

В типичных случаях клиническая картина складывается из проксимальной и дистальной слабости конечностей, сочетающейся с чувствительными расстройствами. Изменение состояния прогрессирует обычно в течение 8 недель. При этом двигательные расстройства, как правило, преобладают над чувствительными. Течение болезни прогрессирующее или ремитирующее. Отдельно выделяют форму ХВДП с острым началом. Более 50% пациентов

становятся инвалидами, в 10% случаев теряя возможность самостоятельно передвигаться, и нуждаются в посторонней помощи [77].

Кроме классической ХВДП описаны атипичные варианты, такие как, синдром Левиса-Самнера или мультифокальная приобретённая демиелинизирующая моторная и сенсорная полинейропатия - (от англ. multifocal acquired demyelinating sensory and motor neuropathy - MADSAM), дистальная приобретенная демиелинизирующая симметричная нейропатия (от англ. distal acquired demyelinating symmetric - DADS), чисто моторная и чисто сенсорная нейропатии, фокальная ХВДП [83,85, 99].

Выделяют также ассоциированные с ХВДП состояния. Например, ХВДП, ассоциированная с сахарным диабетом (СД) или системными заболеваниями соединительной ткани. Ранее считалось, что СД способствует развитию ХВДП и среди пациентов с СД чаще встречается ХВДП, однако в последующих работах этот факт не был подтвержден [113].

Существуют клинические и электрофизиологические критерии диагноза, выработанные мировым врачебным сообществом и опубликованные в качестве рекомендаций при диагностике ХВДП [57]. Однако наличие атипичных и ассоциированных форм, а также сочетание с наследственными нейропатиями осложняют диагностику рассматриваемой патологии. При нейрофизиологическом исследовании выявляются изменения, характерные для демиелинизирующего процесса, а именно, снижение скорости распространения возбуждения (СРВ), увеличение дистальной латентности (ДЛ), темпоральная дисперсия, блоки проведения (БП), увеличение латентности F-волн. Вопрос об объеме электрофизиологического тестирования при подозрении на полинейропатию сегодня обсуждается не только в России. Однако показано, что одностороннее тестирование 4-х моторных нервов дает чувствительность 81.3% и специфичность 96.1% для определенной и вероятной ХВДП, тогда как увеличение количества

нервов до 5-8 моторных нервов повышает чувствительность до 97,6 % при снижении специфичности до 79,3% [112].

Среди дополнительных критериев, поддерживающих диагноз, большое значение придается повышению уровня белка в ликворе и антителам к ганглиозидам. Повышение белка в цереброспинальной жидкости отмечается в большинстве случаев ХВДП и выявляется в 80-95% [7], но не является патогномоничным для ХВДП. Анализ антител к ганглиозидам имеет значение не только в диагностике, но и в оценке тяжести течения и эффективности терапии ХВДП. Так выявление антител к нейрофасцину - 155 и контактину -1 предполагают более тяжелое течение болезни и плохой ответ на внутривенное введение иммуноглобулинов (ВВИГ) [75].

Магнитно-резонансная томография (МРТ) с контрастным усилением конского хвоста спинного мозга показывает увеличение невральных структур и накопление контрастного вещества в них. МРТ конского хвоста внесена в поддерживающие критерии EFNS для ХВДП.

Для патогенетической терапии ХВДП используют препараты 1-й линии -глюкокортикостероиды (ГКС) (метилпреднизолон) и ВВИГ, при этом для ВВИГ показан уровень доказательности - А, для ГКС - уровень С [57,99].

Препаратами второй линии являются цитостатики, эффективность которых показана лишь в немногочисленных исследованиях. При этом эффективность любого варианта патогенетической терапии ХВДП составляет не более 70% [75]. Всего 30% больных достигают ремиссий, продолжительность которых колеблется от нескольких месяцев до нескольких лет. Среди всех пациентов в ремиссии только у 11% ее длительность достигает больше пяти лет [75,113].

Еще один из видов патогенетической терапии ХВДП программный плазмоферез назначается совместно с ГКС или цитостатиками, однако в литературе данных об эффективности таких схем нет.

1.2. Мультифокальная моторная нейропатия

ММН впервые была описана двумя коллективами авторов в 1986 году [25, 118] и является аутоиммунной болезнью с частотой встречаемости среди взрослого населения 1-2 на 100000 [79]. Болезнь встречается в возрасте от 20 до 70 лет со средним возрастом начала 40 лет. Мужчины болеют в 3 раза чаще, чем женщины - 2,7:1 [71]. Аутоиммунный характер страдания подтверждается наличием антител к ганглиозидам и ответом на введение иммуноглобулинов. Мишенью аутоиммунной атаки являются структуры перехватов Ранвье в периферическом нерве. ММН характеризируется избирательным вовлечением моторных волокон периферических нервов, причина такой избирательности до настоящего времени не установлена. Этиология и патогенез страдания сегодня остаются также не до конца ясными.

Определены международные клинические и электрофизиологические критерии диагноза ММН [56]. Основными клиническими критериями является медленно прогрессирующее течение и асимметричная слабость, преимущественно с вовлечением рук. При ММН в 20% случаев сухожильные рефлексы остаются нормальными и в 8% даже повышенными. Особенности клинической картины ММН в виде отсутствия сенсорных нарушений, асимметричной слабости с последующим развитием атрофий, как правило в дистальных мышцах рук, приводят к ошибочной постановке диагноза - болезнь мотонейрона. Кроме того, в 50% случаев ММН у пациентов могут наблюдаться фасцикуляции [71], что еще больше осложняет дифференциальный диагноз этих двух состояний, одно из которых (ММН) является курабельным, а другое -фатальным.

Электрофизиологическим критерием болезни является наличие хотя бы одного достоверного блока проведения (БП) по моторным волокнам периферических нервов, определение которого принято на основании международного консенсуса экспертов и внесено в рекомендации по диагностике

ММН [2,142]. В настоящее время предполагаются несколько механизмов, лежащих в основе мембранных нарушений и формировании БП, включающих в себя паранодальную демиелинизацию, дисфункцию № канала и гиперактивность К-№ насоса [74].

БП считается достоверным, если выявляется падение амплитуды проксимального моторного ответа по отношению к дистальному на 50% при увеличении длительности негативной фазы М-ответа не более, чем на 30% при условии, что амплитуда дистального ответа не менее 1 мВ. Выделяют также вероятный БП, при котором выявляется падение амплитуды проксимального М-ответа на 30% при увеличении длительности негативной фазы М-ответа не более 30% или падение амплитуды на 50% при длительности негативной фазы М-ответа более 30%. Однако обнаружение БП не всегда возможно по разным причинам, например, если патологический процесс находится выше плечевого сплетения на уровне спинномозговых корешков [29,100,110]. Методические сложности при обнаружении БП возможны также вследствие несоблюдении температурного режима при регистрации ответа, смещения стимулирующего электрода, наличия анастомоза Мартина-Грубера и других анастамозов. [19].

Течение болезни медленно прогрессирующее, и без патогенетической терапии приводящее к инвалидизации пациента.

В литературе показана связь наличия антител к ганлиозидам GM1 и ММН, однако частота выявления антител варьирует от 30 до 80% [56] и данный факт учитывается лишь в дополнительных критериях диагноза. Кроме того наличие антител к GM1 показано не только для ММН, но и для синдрома Гиейна - Барре, варианта острой моторной аксональной нейропатии (ОМАН) [143].

Применение такого дополнительного метода обследования, как МРТ, при рассматриваемом состоянии помогает в дифференциальном диагнозе и, как при любой воспалительной нейропатии, показывает увеличение нервных стволов,

сопровождающееся накоплением контрастного вещества [58]. Однако в отличие от ХВДП, МРТ пока не внесена в критерии диагноза ММН.

Патогенетическое лечение ММН состоит только из назначения ВВИГ по стандартной, принятой во всем мире схеме. Около 80% пациентов имеют хороший ответ на терапию [96]. Назначают 2 г иммуноглобулина человеческого на килограмм веса пациента. Доза была подобрана эмпирически. В последующем, доза ВВИГ снижается до 1 г на килограмм веса больного. В целом используются разные схемы последующей терапии от 1 до 2 г на кг веса с интервалами 2- 6 недель. Доза и интервал введения подбираются индивидуально. Часть исследователей настаивают на том, что основанием для назначения следующего курса ВВИГ служит появлении слабости у пациента, [147]. При дальнейшей терапии часть пациентов перестают отвечать на терапию ВВИГ, что сопряжено с падением амплитуд моторных ответов при электрофизиологическом тестировании. В настоящее время принято считать, что именно потеря аксонов по мере прогрессирования болезни является причиной снижения ответа на ВВИГ [138].

1.3. Наследственная моторно-сенсорная нейропатия

Болезнь Шарко-Мари-Тусс (БШМТ), упоминаемая как наследственная моторно-сенсорная нейропатия (НМСН), названа в честь трех неврологов, впервые описавших это состояние в 1886 г. и является одной из самых распространенных форм наследственной патологии с частотой встречаемости 1 на 2500 населения [9,114,117]. НМСН характеризуется слабостью, атрофиями и чувствительными расстройствами, которые начинаются с ног, и медленным прогрессированием. Фенотипически и генотипически НМСН отличается выраженным полиморфизмом. После работы Gilliate, Tomas и Dick было предложено разделять НМСН на 2 большие группы на основании данных, получаемых при электрофизиологическом исследовании - демиелинизирующие и

аксональные формы. Границей стало значение СРВ по моторным волокнам срединного нерва равное 38 м/с. Группа НМСН, в которой СРВ была ниже 38 м/с, получила название демиелинизирущей БШМТ 1 типа; в тех случаях, когда СРВ была выше 38 м/с, пациенты рассматривались как имеющие аксональную БШМТ 2 типа [105]. В последующем выделена и третья группа - промежуточная, в которой СРВ по моторным волокнам срединного нерва находится в границах от 25 до 45 м/с [28]. Однако в промежуточную группу вошли многие гены, например, такие как MPZ (НМСН 1 типа) и NEFL (НМСН 2 типа) и только для GJB1 (НМСН 1Х) наблюдается соответствие с электрофизиологическими изменениями.

В 1991 г. показано, что наиболее частой причиной НМСН является дупликация на коротком плече 17 хромосомы в гене РМР 22, отвечающем за продукцию одноименного белка периферического миелина и болезнь классифицирована как НМСН 1 А типа, составляя 61 - 76% всех БШМТ 1 типа [36,111]. К 1993 г. описаны мутации в генах РМР 22, GJB1 и MPZ [12,117], отвечающих за развитие 90% НМСН 1 типа [91], и в группу БШМТ 1 типа вошли НМСН 1В и 1Х типы (Х-сцепленное наследование). Распространенность мутаций в указанных генах составляет: в РМР 22- дупликации и миссенс мутации - в 55% случаев, делеции - в 9.1% случаев, в GJB1 -15% и MPZ -8,5%[148].

Сегодня описано более 60 генов, отвечающих за развитие НМСН, причем для НМСН 2 типа до 80% генов не установлены [117].

Фенотип пациентов с НМСН 1А описывается как "классический" и характеризуется слабостью и атрофиями дистальных мышц рук и ног, а также сенсорными расстройствами. При этом отмечено, что руки вовлекаются в меньшей степени, чем ноги. В 28% случаев наблюдается слабость проксимальных мышц ног - разгибателей коленного сустава [144]. Пациенты испытывают трудности при беге и ходьбе [78]. У 90 % больных отмечается деформация стоп, у 8-32% обнаруживается скелетная деформация позвоночника [13].

Манифестация симптомов патологического состояния обычно возникает на первом или втором десятилетии жизни, чаще на первом [11]. Наряду с этим описаны случаи с поздним началом - в 60-70 лет [14].

Генетический дефект при НМСН 1В типа обусловлен мутацией в гене MPZ, который кодирует основной структурный белок периферического миелина Р0, синтезируемый шванновскими клетками. Клинический фенотип при мутации в гене MPZ широко варьирует от легких форм сенсо-моторной нейропатии во взрослом состоянии до тяжелых с раннего детства (ранее выделяемый отдельный вариант - нейропатия Дежерина-Сотта, характеризующий низкими СРВ по периферическим нервам). Такое фенотипическое разнообразие сегодня объясняется аллельной гетерогенностью болезни, что приводит к разным изменениям в структуре и функции белка Р0 [27].

В случает с НМСН с Х-сцепленным наследованием, несмотря на тип наследования, страдают не только мужчины, но и женщины. Мужчины имеют более тяжелые двигательные расстройства по сравнению с женщинами, у которых степень тяжести болезни может варьировать вплоть до отсутствия симптомов нейропатии при наличии подтвержденного молекулярного диагноза [91,127, 149].

Безусловно, основная роль в диагностике наследственных состояний отводится генетическому тестированию. Постановка точного молекулярного диагноза важна для многих пациентов и их семей для прогнозирования появления здорового потомства. Если пациент имеет положительный семейный анамнез, типичную клиническую картину, для врача не представляет сложности предположить наследственный характер патологии. Однако наличие «стертой» клинической картины, не имеющей сходства с типичными фенотипами, характерными для НМСН 1 или 2 типов, манифестацией симптомов в зрелом и особенно пожилом возрасте, а также в случаях, имитирующих дизиммунные нейропатии или сочетание с ними, привели к поиску дополнительных методов

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Наумова Евгения Сергеевна, 2018 год

Список литературы

1. Дружинин, Д.С. Ультразвуковая визуализация периферических нервов при мультифокальнои моторной нейропатиии и хронической воспалительной демиелинизирующей полинейропатии. / Д.С. Дружинин, Е.С. Наумова, С.С. Никитин // Нервно-мышечные болезни. 2016. - Т. 6. -№ 1. - С. 63-73.

2. Кононенко, Ю.В. Блоки проведения возбуждения при патологии периферического нейромоторного аппарата (текст) : дис. ... канд мед. наук / Ю.В. Кононенко. - Москва -2005. -97 с.

3. Меркулова, Д.М. Механизмы формирования и проблемы реабилитации типичных и атипичных форм приобретенных демиелинизирующих полиневропатий (текст): дис. ... доктора мед. наук / Д.М. Меркулова. - Москва.-2000.- 358с.

4. Министерство здравоохранения Российской Федерации [электронный ресурс]. - Режим доступа: // https://www.rosminzdrav.ru.

5. Наумова, Е.С. Количественные сонографические характеристики периферических нервов у здоровых людей. / Е.С. Наумова, Д.С. Дружинин, С.С. Никитин // Анналы клинической и экспериментальной неврологии 2017. -Т. 11. № 1. с. 55-61.

6. Наумова, Е.С. Спектр сонографических изменений при наследственной моторно-сенсорной нейропатии с аутосомно-доминантным и Х-сцепленным наследованием. / Е.С. Наумова, Д.С. Дружинин, С.С. Никитин, С.А. Курбатов // Нервно-мышечные болезни. 2016. - Т. 6. № 2. - с. 27-34.

7. Allen, J.A. Improving the management of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. / JA. Allen, V. Bril // Neurodegener Dis Manag. - 2016.- Vol. 6. - № 3. - P. 237-247.

8. Balke, M. [Chronic Inflammatory Demyelinating Polyneuropathy]. / M. Balke, G. Wunderlich, A. Brunn et al. // Fortschr Neurol Psychiatr. - 2016. - Vol. 84. - №12. - P. 756-769.

9. Barreto, L. Epidemiologic Study of Charcot-Marie Tooth Disease: A Systematic Review. / L. Barreto, F. Oliveira, P. Nunes et al.// Neuroepidemiology -2016. - Vol. 46. - P. 157-165.

10. Beekman, R. Ultrasonography shows extensive nerve enlargements in multifocal motor neuropathy. / R. Beekman, L.H. van den Berg, H. Franssen et al. // Neurology. - 2005. - Vol. 65. - № 2. - P. 305-307.

11. Berciano, J. Initial semeiology in children with Charcot-Marie-Tooth disease 1A duplication. / J. Berciano, A. Garcia, O. Combarros // Muscle Nerve - 2003. -Vol. 27. - P. 34-39.

12. Bergoffen, J. Connexin mutations in X-linked Charcot-Marie-Tooth disease. / J. Bergoffen, S.S. Scherer, S. Wang et al. // Science. -1993. - Vol. 262. - P. 20392042.

13. Bienfait, H. Comparison of CMT1A and CMT2: similarities and differences. / H. Bienfait, C. Verhamme, I. Van Schaik et al.// J Neurol - 2006. - Vol. 253. - P. 1572-1580.

14. Birouk, N. Charcot-Marie-Tooth disease type 1A with 17p11.2 duplication. Clinical and electrophysiological phenotype study and factors influencing disease severity in 119 cases. / N. Birouk, R. Gouider et al. // Brain - 1997. - Vol. 120. - P. 813-823.

15. Boehm, J. High-resolution ultrasonography of peripheral nerves: measurements on 14 nerve segments in 56 healthy subjects and reliability assessments. / J. Boehm, E. Scheidl, D. Bereczki, et al. // Ultraschall Med. - 2014. -Vol. 35. P. 459-467.

16. Boerkoel, C.F. Charcot-Marie-Tooth disease and related neuropathies: mutation distribution and genotype-phenotype correlation./ C.F. Boerkoel, H. Takashima, C.A. Garcia // Ann Neurol. 2002. Vol. 51. № 2. - P. 190-201.

17. Boom, J. Quantitative assessment of nerve echogenicity: comparison of methods for evaluating nerve echogenicity in ulnar neuropathy at the elbow./ J. Boom, L.H. Visser. // Clin Neurophysiol - 2012. - Vol. 123. - P. 1446-1453.

18. Bouchard C, Lacroix C, Plante V. et al. Clinicopatologic findings and prognosis of chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy //Neurology.-1999.-Vol. 52. P. 498-503.

19. Bromberg, M.B. Practical rules for electrodiagnosis in suspected multifocal motor neuropathy. / M. B. Bromberg, H. Franssen // J Clin Neuromuscul Dis.- 2015. - Vol. 16. № 3. - P. 141-152.

20. Carlier, P. Роль количественной магнитно-резонансной томографии и спектроскопии скелетных мышц в оценке результатов клинических исследований (часть I и часть II)*/ P. Carlier, B. Marty, O. Scheidegger et al. // Нервно-мышечные болезни - 2016. - Vol. 3. № 1. - P. 1-28.

21. Cartwright, M. Validity and reliability of nerve and muscle ultrasound. / M. Cartwright, S. DeMar, L. Griffith, et al. // Muscle Nerve - 2013. - Vol. 47.- P. 515521.

22. Cartwright, M. Nerve cross-sectional area in extremes of age. / M. Cartwright, D. Mayans, N. Gillson, et al. // Muscle Nerve. - 2013. - Vol. 47. № 6. - P. 890-893.

23. Cartwright, M. Cross-sectional area reference values for nerve ultrasonography. / M. Cartwright, L. Passmore, J. Yoon et al. // Muscle Nerve -2008. - Vol. 37. - P. 566-571.

24. Cartwright, M. Diagnostic nerve ultrasound in Charcot-Marie-Tooth disease type 1B. / M. Cartwright, M. Brown, P. Eulitt. et al. // Muscle Nerve. - 2009. - Vol. 40. № 1. - P. 98-102.

25. Chad DA, Hammer K, Sargent J. Slow resolution of multifocal weakness and fasciculation: a reversible motor neuron syndrome. / D. Chad, K. Hammer, J. Sargent. // Neurology. - 1986. - Vol. 36. № 9. - P. 1260-1263.

26. Codron, P. Therapeutic plasma exchange in chronic dysimmune peripheral neuropathies: A 10-year retrospective study./ P. Codron, M. Cousin, J. Subra et al. // J Clin Apher. - 2017. - Vol. 32. № 6. - P. 413-422.

27. Corrado, L. A novel synonymous mutation in the MPZ gene causing an aberrant splicing pattern and Charcot-Marie-Tooth disease type 1b./ L. Corrado, S. Magri, A. Bagarotti et al. // Neuromuscul Disord. - 2016. - Vol. 26. № 8. - P. 516520.

28. Davis, C. The peroneal muscular atrophy syndrome: clinical, genetic, electrophysiological and nerve biopsy studies. I. Clinical, genetic and electrophysiological findings and classification. / C. Davis, W. Bradley, R. Madrid // J Genet Hum. 1978. - Vol. 26. № 4. - P. 311-349.

29. Delmont, E. Multifocal motor neuropathy with and without conduction block: A single entity? / E. Delmont, J. Azulay, R. Giorgi et al. // Neurology - 2006. - Vol. 67. - P. 592-596.

30. Di Pasquale, A. Peripheral nerve ultrasound changes in CIDP and correlations with nerve conduction velocity. / A. Di Pasquale , S. Morino , S. Loreti et al. // Neurology. - 2015. - Vol. 84. № 8. - P. 803-809.

31. Duggins, A. J. Spinal root and plexus hypertrophy in chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. / A.J. Duggins, J.G. McLeod, J.D. Pollard, et al.// Brain - 1999. - Vol. 122. - P. 1383-1390.

32. Dyck, P. J. Hereditary motor and sensory neuropathies. / P. J. Dyck, P. Chance, R. Lebo et al. // In: Dyck PJ, Thomas PK, Griffin JW, Low PA, Poduslo JF, editors. Peripheral neuropathy. Philadelphia: W.B. Saunders Company - 1993. - P. 1094-1136.

33. Eurelings, M. MRI of the brachial plexus in polyneuropathy associated with monoclonal gammopathy./ M. Eurelings, N.C. Notermans, H. Franssen et al. // Muscle Nerve. - 2001. - Vol. 24. - P. 1312-1328.

34. Ferrari, F.S. High-resolution ultrasonography in the study of carpaltunnel syndrome./ F.S. Ferrari, L. Della Sala, S. Cozza et al // Radiol Med. - 1997. - Vol. 93. № 4. - P. 336-341.

35. Fornage, B. D. Peripheral nerves of the extremities: imaging with US./ B. D. Fornage // Radiology. - 1988. - Vol. 167. № 1. - P. 179-182.

36. Fridman, V. Inherited Neuropathies Consortium. CMT subtypes and disease burden in patients enrolled in the Inherited Neuropathies Consortium natural history study: a cross - sectional analysis. / V. Fridman, B. Bundy, M. Reilly et al.// J Neurol Neurosurg Psychiatry. - 2015. - Vol. 86. № 8. - P. 873-878.

37. Galassi, G. Acute-onset multifocal motor neuropathy (AMMN): how we meet the diagnosis. / G. Galassi, F. Girolami // Int J Neurosci. - 2012. - Vol. 122. № 8. - P. 413-422.

38. Gallardo, E. Ultrasound in the diagnosis of peripheral neuropathy: structure meets function in the neuromuscular clinic. / E. Gallardo, Y. Noto, N.G. Simon . // J Neurol Neurosurg Psychiatry. - 2015.- Vol. 86. № 10. - P. 1066-1074.

39. Ghasemi-Esfe, A.R. Color and power Doppler US for diagnosing carpal tunnel syndrome and determining its severity: aquantitative image processing method. / A. R. Ghasemi-Esfe, O. Khalilzadeh, S. M. Vaziri-Bozorg et al. // Radiology - 2011. - Vol. 261. - P. 499-506.

40. Goedee, S. High resolution sonography in the evaluation of the peripheral nervous system in polyneuropathy a review of the literature. / S. Goedee, J. Brekelmans, T. van Asseldonk et al. // Eur J Neurol. - 2013. - Vol. 20. № 10. -P.1342-1351.

41. Goedee, S.H. Distinctive patterns of sonographic nerve enlargement in Charcot-Marie-Tooth type 1A and hereditary neuropathy with pressure palsies./ S.H. Goedee, G.J., L.H. Brekelmans van den Berg et al. // Clin Neurophysiol. - 2015. -Vol. 126. № 7. - P. 1413-1420.

42. Granata, G. Ultrasound visualization of nerve morphological alteration at the site of conduction block./ G. Granata, C. Pazzaglia, P. Calandro et al. // Muscle Nerve- 2009. - Vol. 40. - P. 1068-1070.

43. Grimm, A. Nerve ultrasound for differentiation between amyotrophic lateral sclerosis and multifocal motor neuropathy./ A. Grimm, B.F. Decard, I. Athanasopoulou et al. // J Neurol. - 2015. - Vol. 262. № 4. - P. 870-880.

44. Grimm, A. Ultrasound aspects in therapy-naive CIDP compared to long-term treated CIDP. / A. Grimm , D. Vittore , V. Schubert et al. // J Neurol. - 2016. -Vol. 263. № 6. - P. 1074-1082.

45. Grimm, A. Ultrasound pattern sum score, homogeneity score and regional nerve enlargement index for differentiation of demyelinating inflammatory and hereditary neuropathies. / A. Grimm, D. Vittore, V. Schubert et al. // Clin Neurophysiol. - 2016. - Vol. 127. № 7. - P. 2618-2624.

46. Grimm A., Rasenack M., Athanasopoulou I.M. et al. The modified ultrasound pattern sum score mUPSS as additional diagnostic tool for genetically distinct hereditary neuropathies./ A. Grimm, M. Rasenack, I. Athanasopoulou et al. // Neurol. - 2016. - Vol. 263. № 2. - P. 221-230.

47. Hahn, A.F. Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy / A.F. Hahn, H. Hartung, P. Dyck // Peripheral Neuropathy. Ed. P. Dyck, P. K. Thomas. Philadelphia: Elsevier Sounders-th ed. - 2005.- Vol. 2. - P. 2221-2255.

48. Hobson-Webb L, Padua L, Martinoli C. Ultrasonography in the diagnosis of peripheral nerve disease. / L. Hobson-Webb, L. Padua, C. Martinoli // Expert Opin Med Diagn - 2012. - Vol. 6. - P. 457-471.

49. Hobson-Webb, L. Multifocal motor neuropathy: 30 years from onset to diagnosis. / L. Hobson-Webb, S. Donahue, R. Bey // Muscle Nerve. - 2016. - Vol. 53. № 3. - P. 490-491.

50. Hobson-Webb, L. Nerve ultrasound in diabetic polyneuropathy: correlation with clinical characteristics and electrodiagnostic testing. / L. Hobson-Webb, J. Massey, V. Juel // Muscle Nerve - 2013. - Vol. 47. - P. 379-384.

51. Hochman, K. Ultrasonography of the lower extremity. Review. / Hochman K, Friedman L. //Orthop Clin North Am. - 2006. - Vol. 37. № 3. - P. 245-275.

52. Hochman, M. Nerves in a pinch: imaging of nerve compression syndromes. / M. Hochman, J. Zilberfarb // Radiol Clin North Am.- 2004. - Vol. 42. № 1. - P. 221-245.

53. Imamura, K. Peripheral nerve hypertrophy in chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy detected by ultrasonography. / K. Imamura, Y. Tajiri, H. Kowa et al. // Intern Med. - 2009. - Vol. 48. - P. 581-582.

54. Jacobson, J. Sonography of Common Peripheral Nerve Disorders With Clinical Correlation. / J. Jacobson, T. Wilson, L. Yang // J Ultrasound Med. - 2016. -Vol. 35. № 4. - P. 683-693.

55. Jang, J. Ultrasonographic findings in chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. / J. Jang, J. Yoo, B. Kim // Am J Phys Med Rehabil. - 2012. - Vol. 91. - P. 546-547.

56. Joint Task Force of the EFNS and the PNS. European Federation of Neurological Societies/Peripheral Nerve Society guideline on management of multifocal motor neuropathy. Report of a joint task force of the European Federation of Neurological Societies and the Peripheral Nerve Society - first revision. // J Peripher Nerv Syst. - 2010. - Vol. 15. № 4. - P. 295-301.

57. Joint Task Force of the EFNS and the PNS. European Federation of Neurological Societies/Peripheral Nerve Society Guideline on management of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: report of a joint task force of the European Federation of Neurological Societies and the Peripheral Nerve Society-First Revision. // J Peripher Nerv Syst.- 2010. - Vol. 15. - P. 1-9.

58. Jongbloed, B. Comparative study of peripheral nerve Mri and ultrasound in multifocal motor neuropathy and amyotrophic lateral sclerosis. / B. Jongbloed, W. Haakma, S. Goedee et al. // Muscle Nerve. 2016. - Vol. 54. № 6. - P.1133-1135.

59. Kerasnoudis, A. Bochum ultrasound score versus clinical and electrophysiological parameters in distinguishing acute-onset chronic from acute inflammatory demyelinating polyneuropathy. / A. Kerasnoudis, K. Pitarokoili, V. Behrendt, et al. // Muscle Nerve. - 2015. - Vol. 51. № 6. - P. 846-852.

60. Kerasnoudis, A. Cross sectional area reference values for sonography of peripheral nerves and brachial plexus. / A. Kerasnoudis, K. Pitarokoili, V. Behrendt, et al. // Clin Neurophysiol. - 2013. - Vol. 124 № 9. - P. 1881-1888.

61. Kerasnoudis, A. Correlation of nerve ultrasound, electrophysiological and clinical findings in chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. / A. Kerasnoudis, K. Pitarokoili, V. Behrendt, et al. // J Neuroimaging. - 2015. - Vol. 25. № 2. - P. 207-216.

62. Kerasnoudis, A. Multifocal motor neuropathy: correlation of nerve ultrasound, electrophysiological, and clinical findings. / A. Kerasnoudis, K. Pitarokoili, V. Behrendt, et al. // J Peripher Nerv Syst. - 2014. - Vol. 19. № 2. -P. 165-174.

63. Kerasnoudis, A. Bochum ultrasound score allows distinction of chronic inflammatory from multifocal acquired demyelinating polyneuropathies./ Kerasnoudis A, Pitarokoili K, Gold R, et al. //J Neurol Sci. - 2015. - Vol. 15. № 12. - P. 211-215.

64. Kerasnoudis, A. Role of the neuromuscular ultrasound in the diagnostic of the multifocal motor neuropathy./ A. Kerasnoudis, K. Pitarokoili, M. Yoon //

Neuroimmunol Neuroinflammation - 2014. - Vol. 1. № 3. - P. 103-106.

65. Kerasnoudis, A. Nerve Ultrasound in Peripheral Neuropathies: A Review / A. Kerasnoudis, G. Tsivgoulis // J neuroimaging. - 2015. - Vol. 25. - P. 528-538.

66. Kerasnoudis, A. Correlation of sonographic and electrophysiological findings in a patient with multifocal motor neuropathy./ A. Kerasnoudis // J Neuroimaging. -2014. - Vol. 24. № 3. - P. 305-307.

67. Kerasnoudis A. Nerve ultrasound in a case of chronic inflammatory demyelinating neuropathy. / A. Kerasnoudis // Muscle Nerve - 2013. - Vol. 47. № 3. - p. 443-446.

68. Kerasnoudis, A. Ultrasonographic findings in chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. / A. Kerasnoudis // Am J Phys Med Rehabil. - 2014. - Vol. 93. № 1. - P. 94.

69. Kotevoglu, N. Ultrasound imaging in the diagnosis of carpal tunnel syndrome and its relevance to clinical evaluation. / N. Kotevoglu, S. Gulbahce-Saglam // Joint Bone Spine. - 2005. - Vol. 72. № 2. - P. 142-145.

70. Kuntzer, T. What is new in 2015 in dysimmune neuropathies? / T. Kuntzer // Rev Neurol (Paris). - 2016. - Vol. 172. № 12. - P. 779-784.

71. Lawson VH, Arnold WD. Multifocal motor neuropathy: a review of pathogenesis, diagnosis, and treatment. / V. H. Lawson, W.D. Arnold // Neuropsychiatr Dis Treat. 2014. - Vol. 5. №10. - P. 567-576.

72. Lee, D. Morphological and functional changes in the diabetic peripheral nerve: using diagnostic ultrasound and neurosensory testing to select candidates for nerve decompression./ D. Lee, D. Dauphinee // J Am Podiatr Med Assoc - 2005. -Vol. 95. - P. 433-437.

73. Lefter, S. A population-based epidemiologic study of adult neuromuscular disease in the Republic of Ireland. / S. Lefter, O. Hardiman, A. Ryan // Neurology. -2017. - Vol. 88. - P. 304-313.

74. Léger, J. The pathogenesis of multifocal motor neuropathy and an update on current management options. / J. Léger, R. Guimarâes-Costa, R. Iancu Ferfoglia // Ther Adv Neurol Disord. - 2015. - Vol. 8. № 3. - P. 109-122.

75. Lewis, R. A. Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. / R. A. Lewis // Curr Opin Neurol. - 2017. Vol. 30. № 5. - P. 508-512.

76. Loewenbrück, K.F. Nerve ultrasound in the differentiation of multifocal motor neuropathy (MMN) and amyotrophic lateral sclerosis with predominant lower motor neuron disease (ALS/LMND). / K.F. Loewenbrück, J. Liesenberg, M. Dittrich et al. // J Neurol. - 2016. - Vol. 263. № 1. - P. 35-44.

77. Lunn, M. Chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: a prevalence study in south east England. / M. Lunn, H. Manji, P. Choudhary et al. // J Neurol Neurosurg Psychiatry. - 1999. - Vol. 66. - P. 677-680.

78. Lupski, J. Hereditary Motor and Sensory Neuropathies Involving Altered Dosage or Mutation of PMP22: The CMT1A Duplication and HNPP Deletion. / J. Lupski, P. Chance // In Peripheral Neuropathy. Fourthth edition. Edited by Dyck PJ, Thomas PK. Philadelphia: Elsevier Saunders - 2005. - P. 1659-1680.

79. Mahdi-Rogers, M. Epidemiology of chronic inflammatory neuropathies in south-east England. / M. Mahdi-Rogers, R. Hughes // Eur J Neurol. - 2014. - Vol. 21. № 1. - P. 28-33.

80. Martinoli, C. Ultrasound of tendons and nerves. / C. Martinoli, S. Bianchi, M. Dahmane et al. // Eur Radiol. - 2002. - Vol. 12. № 1.- P. 44-55.

81. Martinoli, C. Sonography of the median nerve in Charcot-Marie-Tooth disease. / C. Martinoli, A. Schenone, S. Bianchi et al. // AJR Am J Roentgenol. -2012. - Vol. 178. № 6. - P. 1553-1556.

82. Mathey, E. Chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: from pathology to phenotype. / E. Mathey, S. Park, R. Hughes et al. // J Neurol Neurosurg Psychiatry.- 2015. - Vol. 86. - P. 973-985.

83. Matsuda, M. Hypertrophic neuritis due to chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy (CIDP): a postmortem pathological study. / M. Matsuda, S. Ikeda, S. Sakurai et al. // Muscle Nerve -1996. - Vol. 19. - P. 163169.

84. Matsuoka, N. Detection of cervical nerve root hypertrophy by ultrasonography in chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. / N. Matsuoka, T. Kohriyama, K. Ochi et al. // J Neurol Sci. - 2004. - Vol. 219. - P. 15-21.

85. Mazen, M. Multifocal Motor Neuropathy, Multifocal Acquired Demyelinating Sensory and Motor Neuropathy and Other Chronic Acquired Demyelinating Polyneuropathy Variants. / M. Mazen, M. Dimachkie, J. Richard et al. // Neurol Clin. - 2013. - Vol. 31. № 2. - P. 533-555.

86. Merola, A. Peripheral Nerve Ultrasonography in Chronic Inflammatory Demyelinating Polyradiculoneuropathy and Multifocal Motor Neuropathy: Correlations with Clinical and Neurophysiological Data. / A. Merola, M. Rosso, A. Romagnolo et al. // Neurol Res Int. - 2016.- 2016. - 9478593.

87. Michelin, P. Ultrasound biomechanical anatomy of the soft structures in relation to the ulnar nerve in the cubital tunnel of the elbow./ P. Michelin, G. Leleup, M. Ould-Slimane et al. // Surg Radiol Anat. - 2017. - Vol. 39. № 11. - P. 1215-1221.

88. Midroni, G. MRI of the cauda equina in CIDP: clinical correlations. / G. Midroni, L. de Tilly, B. Gray et al. // J Neurol Sci. -1999. - Vol. 170. - P. 36-44.

89. Mizuno, K. Chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy with diffuse and massive peripheral nerve hypertrophy: distinctive clinical and magnetic resonance imaging features. / K. Mizuno, M. Nagamatsu, N. Hattori, et al. // Muscle Nerve -1998. - Vol. 21. - P. 805-808.

90. Mohammadi, A. Correlation between the severity of carpal tunnel syndrome and color Doppler sonography findings./ A. Mohammadi, M. Ghasemi-Rad, N. Mladkova-Suchy et al. // AJR Am J Roentgenol. - 2012. - Vol. 198. - P. 181-184.

91. Murphy, S.M. X inactivation in females with X-linked Charcot-Marie-Tooth disease. / S. M. Murphy, R. Ovens, J. Polke et al. // Neuromuscul Disord. -2012. - Vol. 22. № 7. - P. 617-621.

92. Naganuma, M. Chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy associated with multifocal nerve hypertrophy--report of a case with MRI study./ M. Naganuma, S. Doi, K. Shima et al.// Rinsho Shinkeigaku. 1991. - Vol. 31. № 11. - P. 1186-1191.

93. Nakamichi, K. Ultrasonography in the diagnosis of carpal tunnel syndrome caused by an occult ganglion. / K. Nakamichi, S. Tachibana // J Hand Surg Br. - 1993. - Vol. 18. № 2. - P. 174-175.

94. Neubauer, C. Ultrasonography of Multifocal Acquired Demyelinating Sensory and Motor Neuropathy (MADSAM). / C. Neubauer, H. Gruber, J. Bäuerle et al. // Clin Neuroradiol. - 2015. - Vol. 25. № 4. - P. 423-425.

95. Nevo, Y. CD59 deficiency is associated with chronic hemolysis and childhood relapsing immune-mediated polyneuropathy/ Y. Nevo, B. Ben-Zeev, A. Tabib et al. // Blood. - 2013. - Vol. 121. № 1. - P. 129-135.

96. Nguyen, T. Multifocal motor neuropathy. / T. Nguyen, V. Chaudhry // Neurol India. - 2011. - Vol. 59. № 5. - P. 700-706.

97. Nicolas, G. Proposed revised electrophysiological criteria for chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. / G. Nicolas, T. Maisonobe, N. Le Forestier et al. // Muscle Nerve. - 2002. -Vol. 25. P. 26-30.

98. Niu, J. Multiple Sites Ultrasonography of Peripheral Nerves in Differentiating Charcot-Marie-Tooth Type 1A from Chronic Inflammatory Demyelinating Polyradiculoneuropathy. / J. Niu, L. Cui, M. Liu // Front Neurol. -2017. - Vol. 4. № 8. - P. 181.

99. Nobile-Orazio, E. Chronic Inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy. Where we are, where we should go. / E. Nobile-Orazio // J Peripher Nerv Syst. -2014. - Vol. 19. - P. 2-13.

100. Nodera, H. Activity dependent conduction block in multifocal motor neuropathy: magnetic fatigue test./ H. Nodera, H. Bostock, Y. Izumi et al. // Neurology - 2006. - Vol. 67. - P. 280-287.

101. Noto, Y. Nerve ultrasound is useful for the diagnosis of neuromuscular diseases. / Y. Noto // Rinsho Shinkeigaku. - 2013. - Vol. 23. № 11. - P. 1215-1216.

102. Noto, Y. Ultrasound diagnosis of Charcot-Marie-Tooth disease. / Y. Noto // Brain Nerve. - 2014. - Vol. 66. № 3. - P. 237- 246.

103. Noto, Y. Nerve ultrasound depicts peripheral nerve enlargement in patients with genetically distinct Charcot-Marie-Tooth disease. / Y. Noto, K. Shiga, Y. Tsuji et al. // J Neurol Neurosurg Psychiatry. -2015. - Vol. 86. № 4. - P. 378-384.

104. Oh, S. J. Multifocal sensory demyelinating neuropathy: Report of a case./ S. J. Oh // Muscle Nerve.- 2017. - Vol. 56. № 4. - P. 825-828.

105. Ouvrier, R. What can we learn from the history of Charcot-Marie-Tooth disease? / R. Ouvrier // Dev Med Child Neurol.- 2010. - Vol. 52. № 5. - P. 405-406.

106. Padua, L. Heterogeneity of root and nerve ultrasound pattern in CIDP patients. / L. Padua, G. Granata, M. Sabatelli et al. // Clin Neurophysiol. - 2014. -Vol. 125/ № 1. -P. 160-165.

107. Padua, L. Contribution of ultrasound in the assessment of nerve diseases. / L. Padua , G. Liotta, A. Di Pasquale et al.// Eur J Neurol. - 2012. - Vol. 19. № 1. -P. 47-54.

108. Padua, L. Intra- and internerve cross-sectional area variability: new ultrasound measures. / L. Padua, C. Martinoli, C. Pazzaglia et al. // Muscle Nerve. -2012. - Vol. 45. № 5. - P. 730-733.

109. Piscosquito, G. Mutational mechanisms in MFN2-related neuropathy: compound heterozygosity for recessive and semidominant mutations. / G. Piscosquito, P. Saveri, S. Magri et al. // J Peripher Nerv Syst. - 2015. - Vol. 20. № 4. - P. 380-386.

110. Pitarokoili, K. Nerve ultrasound in a case of multifocal motor neuropathy without conduction block. / K. Pitarokoili, R. Gold, M. Yoon // Muscle Nerve. -2015. - Vol. 52. № 2. - P. 294-299.

111. Raeymaekers, P. Duplication in chromosome 17p11.2 in Charcot-Marie-Tooth neuropathy type 1a (CMT 1a). The HMSN Collaborative Research Group. / P. Raeymaekers, V. Timmerman, E. Nelis et al. // Neuromuscul Disord. - 1991. - Vol.1. № 2. -P. 93-97.

112. Rajabally, Y. Validity of diagnostic criteria for chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy: a multicentre European study. / Y. Rajabally, G. Nicolas, F. Pie'ret, et al. // J Neurol Neurosurg Psychiatry - 2009. - Vol. 80. № 12. -P. 1364-1368.

113. Rajabally, Y. CIDP and other inflammatory neuropathies in diabetes -diagnosis and management. / Y. Rajabally, M. Stettner , B. Kieseier et al. // Nat Rev Neurol. - 2017. - Vol. 13. № 10. - P. 599-611.

114. Reilly, M. Charcot-Marie-Tooth disease. / M. Reilly, S. Murphy, M. Laurá // J Peripher Nerv Syst.- 2011. - Vol. 16. № 1. - P. 1-14.

115. Rentzos, M. Chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy: a 6 year retrospective clinical study of a hospital-based population / M. Rentzos, C. Anyfanti, A. Kaponi et al. // J. of Clinical Neuroscience.-2007.-Vol. 14. - P. 229-235.

116. Ritter, C. Differential diagnostics of diseases of the brachial plexus. / C. Ritter, G. Wunderlich, S. Macht et al. //Nervenarzt. - 2014. - Vol. 85. № 2. - P. 176188.

117. Rossor, A. Clinical implications of genetic advances in Charcot-Marie-Tooth disease. / A. Rossor, J. Polke, H. Houlden et al. // Nat Rev Neurol. - 2013. -Vol. 9. № 10. - P. 562-571.

118. Roth, G. Motor neuropathy with proximal multifocal persistent conduction block, fasciculations and myokymia. Evolution to tetraplegia. / G. Roth, J. Rohr, M. Magistris et al. Eur Neurol. - 1986. - Vol. 25. № 6. - P. 416-23.

119. Russell, J. General Approach to Peripheral Nerve Disorders./ J. Russell // Continuum (Minneap Minn).- 2017. - Vol. 23. ( Peripheral Nerve and Motor Neuron Disorders). - P. 1241-1262.

120. Savazzi, G. The influence of uraemic neuropathy on muscle: EMG, histoenzymatic and ultrastructural correlations. / G. Savazzi, V. Cambi, L. Migone et al. // Proc Eur Dial Transplant Assoc.- 1980. - Vol. 17. - P. 312-317.

121. Scheidl, E. Ultrasonography of MADSAM neuropathy: focal nerve enlargements at sites of existing and resolved conduction blocks. / E. Scheidl, J. Böhm, M. Simó et al. // Neuromuscul Disord. - 2012. - Vol. 22. № 7. - P. 627-631.

122. Schreiber, S. Sonography of the median nerve in CMT1A, CMT2A, CMTX, and HNPP. / S. Schreiber, A. Oldag, C. Kornblum et al. // Muscle Nerve. - 2013. -Vol. 47. № 3. - P. 385-395.

123. Silvestri, E. Echotexture of peripheral nerves: correlation between US and histologic findings and criteria to differentiate tendons. / E. Silvestri, C. Martinoli, L. Derchi et al. // Radiology. - 1995. - Vol. 197. № 1. - P. 291-296.

124. Simon, N. Precise correlation between structural and electrophysiological disturbances in MADSAM neuropathy. / N. Simon, M. Kiernan // Neuromuscul Disord. - 2015. - Vol. 25. №11. - P. 904-907.

125. Simon, N. Skeletal muscle imaging in neuromuscular disease. / N. Simon, Y. Noto, C. Zaidman // J Clin Neurosci. - 2016. - Vol. 33. - P. 1-10.

126. Sinclair, C. Skeletal muscle MRI magnetisation transfer ratio reflects clinical severity in peripheral neuropathies, / C. Sinclair, J. Morrow, M. Miranda et al. // J Neurol Neurosurg Psychiatry -2012. - Vol. 83. - P. 29-32.

127. Siskind, C. Phenotype expression in women with CMT1X. / C. Siskind, S. Murphy, R. Ovens et al. // J Peripher Nerv Syst. - 2011. - Vol. 16. № 2. - P. 102107.

128. Smith, E. Nerve ultrasound in motor conduction block: pre- and posttreatment findings. / E. Smith, L. Hobson-Webb, E. Massey // Muscle Nerve -2008. - Vol. 3. № 8. - P. 1369-1371.

129. Solbiati, L. High-resolution sonography of the recurrent laryngeal nerve: anatomic and pathologic considerations. / L. Solbiati, L. De Pra, T. Ierace et al. // AJR Am J Roentgenol. - 1985. - Vol. 145. - P. 989 -993.

130. Strakowskin, J. Ultrasound-Guided Peripheral Nerve Procedures. / J. Strakowskin // Phys Med Rehabil Clin Am. - 2016. - Vol. 27. № 3. - P. 687-715.

131. Stuart, R. Sonography of peripheral nerve pathology. / R. Stuart, E. Koh, W. Breidahl // AJR Am J Roentgenol. - 2004. - Vol. 182. № 1. - P. 123-129. Review.

132. Sugimoto, T. Ultrasonographic diagnosis of demyelinating neuropathy. / T. Sugimoto, K. Ochi, M. Matsumoto // Rinsho Shinkeigaku. -2013. - Vol. 23. № 11. -P. 1208-1211. Japanese.

133. Sugimoto, T. Ultrasonographic diagnosis of inflammatory neuropathies. / T. Sugimoto, K. Ochi, N. Hosomi et al. // Brain Nerve. - 2014. - Vol. 66. № 3. - P. 223-228. Review.

134. Tagliafico, A. Nerve density: a new parameter to evaluate peripheral nerve pathology on ultrasound. Preliminary study. / A. Tagliafico, G. Tagliafico, C. Martinoli // Ultrasound Med Biol. - 2010. - Vol. 36. - P. 1588-1593.

135. Tagliafico, A. Peripheral nerve imaging: Not only cross-sectional area. / A. Tagliafico // World J Radiol. - 2016. - Vol. 28. № 8. - P. 726-728.

136. Tanaka, K. Normalization of sonographical multifocal nerve enlargements in a MADSAM patient following a good clinical response to intravenous immunoglobulin. / K. Tanaka, N. Ota, Y. Harada et al. // Neuromuscul Disord. -2016. - Vol. 26. № 9. - P. 619-623.

137. Taniguchi, N. Sonographic detection of diffuse peripheral nerve hypertrophy in chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy. / N. Taniguchi, K. Itoh, Y. Wang et al. // J Clin Ultrasound -2000. - Vol. 28. - P. 488-491.

138. Terenghi, F. How long is IVIG effective in multifocal motor neuropathy? / F. Terenghi, A. Cappellari, A. Bersano et al. // Neurology. - 2004. - Vol. 62. № 4. -P. 666-668.

139. Vallat, J. Chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: diagnostic and therapeutic challenges for a treatable condition. / J. Vallat, C. Sommer, L. Magy // Lancet Neurol. - 2010. - Vol. 9. № 4. - P. 402-412.

140. Van Asseldonk, J. Demyelination and axonal loss in multifocal motor neuropathy: distribution and relation to weakness. / J. Van Asseldonk, L. Van den Berg, Van den Berg-Vos et al. // Brain. -2003. - Vol. 126. -Pt 1. -P. 186-198.

141. Van den Bergh, P. European Federation of Neurological Societies/Peripheral Nerve Society guideline on management of chronic inflammatory demyelinating polyradiculoneuropathy: report of a joint task force of the European Federation of Neurological Societies and the Peripheral Nerve SocietyVfirst revision. / P. Van den Bergh, R. Hadden, P. Bouche, et al. // Eur J Neurol- 2010. - Vol. 17. № 3. - 356Y363.

142. van Schaik, I. European federation of neurological societies/peripheral nerve society guideline on management of multifocal motor neuropathy. / I. van Schaik, P. Bouche, I. Illa, et al. // Eur J Neurol. - 2006. - Vol. 13. - P. 802-808.

143. van Sorge, N. Leukocyte and complement activation by GM1-specific antibodies is associated with acute motor axonal neuropathy in rabbits. / N. van Sorge, N. Yuki, M. Jansen, et al. // J Neuroimmunol. - 2007;182(1-2): P. 116-123.

144. Verhamme, C. The natural history of Charcot-Marie-Tooth type 1A in adults: a 5-year follow-up study. / C. Verhamme, I. Van Schaik, J. Koelman et al. // Brain - 2009. - Vol. 132. - P. 3252-3262.

145. Visser, L. Morphological changes of the epineurium in leprosy: a new finding detected by high-resolution sonography. / L. Visser, S. Jain, B. Lokesh et al. // Muscle Nerve - 2012. -Vol. 46. - P. 38-41.

146. Visser, N. Incidence of polyneuropathy in Utrecht, the Netherlands. / N. Visser, N. Notermans, R. Linssen et al. // Neurology- 2015. - Vol. 84. № 3. - P. 259-264.

147. Vlam, L. Immune pathogenesis and treatment of multifocal motor neuropathy. / L. Vlam, L. van den Berg, E. Cats, et al. // J Clin Immunol. -2013. -Vol. 33 Suppl 1. - P. 38-42.

148. Wang, W. Target-enrichment sequencing and copynumber evaluation in inherited polyneuropathy. / W. Wang, C. Wang, D. Dawson et al. // Neurology. -2016. - Vol. 86. № 19. - P. 1762-1771.

149. Wang, Y. A Review of X-linked Charcot-Marie-Tooth Disease. / Y. Wang, F. Yin // J Child Neurol. 2016. - Vol. 31. № 6. - P. 761-72.

150. Watanabe, T. Sonographic evaluation of the median nerve in diabetic patients: comparison with nerve conduction studies. / T. Watanabe, H. Ito, A. Morita et al. // J Ultrasound Med. - 2009. - Vol. 28. - P. 727-734.

151. Watanabe, T. Sonographic evaluation of the peripheral nerve in diabetic patients: the relationship between nerve conduction studies, echo intensity, and cross-sectional area. / T. Watanabe, H. Ito, A. Sekine, et al. // J Ultrasound Med. -2010. - Vol. 29. - P. 697-708.

152. Wikipedia. [Электронный ресурс]. // Режим доступа. https://ru.wikipedia.org (дата обращения 10.08.2016).

153. Yiu, E. Peripheral nerve ultrasound in pediatric Charcot-Marie-Tooth disease type 1A. / E. Yiu, C. Brockley, K. Lee et al. // Neurology. - 2015. - Vol. 84. № 6. -P. 569-574.

154. Zaidman, C. Peripheral nerve size in normals and patients with polyneuropathy: an ultrasound study. / C. Zaidman, M. Al -Lozi, A. Pestronk // Muscle Nerve - 2009. - Vol. 40. - P. 960-966.

155. Zaidman, C. Ultrasound of inherited vs. acquired demyelinating polyneuropathies. / C. Zaidman, M. Harms, A. Pestronk // Neurol. - 2013. - Vol. 260. № 12. - P. 3115-3121.

156. Zaidman, C. Nerve size in chronic inflammatory demyelinating neuropathy varies with disease activity and therapy response over time: a retrospective

ultrasound study. / C. Zaidman, A. Pestronk // Muscle Nerve. - 2014. - Vol. 50. № 5. - P. 733-738.

Приложение

Средние значения III 1С (мм2) периферических нервов у пациентов исследуемых групп по сравнению с контролем.

Уровень измерения ММН (п=25) ХВДП (п=23) НМСН Контроль (п=81)

АД (п=18) 1Х (п=13)

М± SD [Мо; Ме]; (р)

МЫ1 D 9,5±3,2 [6,9;8,7] (0,423711) 13,5±4,5 [12,5; 11,5] (0,084432) 21,8±4,1 [20,4; 20,5] (0,000086) 8,2±3,8 [8,2; 8,8] (0,084432) 6,7±1,8 [6,5; 7,1]

S 9,4±2,7 [8,2; 8,8] (0,000232) 12,1±3,6 [12,7; 11,9] (0,015430) 20,2±13,1 [21,3; 22,4] (0,000080) 8,9±2,7 [8,9; 8,7] (0,065542) 6,3±1,6 [6,0; 6,7]

М№ D 9,1±2,7 [6,7; 8,5] (0,024745) 14,2±4,7 [14,2; 13,9] (0,000930) 20,4±10,9 [20,4; 20,8] (0,000006) 9,8±3,8 [9,2; 9,1] (0,03221) 6,7±1,9 [6,5; 6,7]

S 9,8±3,3 [6,2; 9,7] (0,004221) 14,6±4,6 [12,5; 14,5] (0,000210) 21,4±10,8 [23,4; 21,5] (0,000009) 9,4±2,9 [9,2; 9,5] (0,06678) 6,7±1,8 [6,7; 6,5]

М№ D 17,3±6,4 [20,2; 15,9] (0,000002) 20,0±8,9 [20,7; 22,5] (0,009887) 24,7±14,2 [22,4; 21,5] (0,000054) 13,8±4,9 [13,3; 12,8] (0,000543) 7,9±1,9 [7,9; 7,7]

S 16,5±6,2 [13,6; 16,9] (0,000003) 17,1±7,1 [17,4; 17,5] (0,003329) 25,7±7,2 [28,4; 26,5] (0,000013) 11,4±4,7 [11,2; 11,5] (0,000221) 7,8±2,1 [7,9; 7,7]

им D 6,0±2,0 [4,5; 5,6] (0,002200) 9,0±3,0 [9,3; 10,5] (0,000098) 19,1±10,2 [17,3; 20,2] (0,000007) 5,1±1,2 [5,1; 4,9] (0,000443) 4,3±1,4 [4,9; 4,7]

S 6,0±1,7 [3,1; 5,8] (0,010883) 9,0±3,6 [9,9; 10,3] (0,000554) 16,7±11,3 [15,3; 19,7] (0,005430) 5,3±1,4 [5,5; 5,8] (0,277754) 4,5±1,3 [4,5; 4,7]

UN2 D 8,5±3,9 [5,8; 7,6] (0,230139) 11,9±3,7 [12,5; 11,3] (0,003221) 23,4±11,3 [23,4; 26,5] (0,000544) 8,4±3,4 [8,6; 8,7] (0,088594) 6,2±1,6 [6,1; 6,7]

S 9,3±5,2 [8,1; 8,0] (0,000013) 12,3±4,6 [12,0; 10,5] (0,000443) 22,4±10,6 [22,4; 21,5] (0,000032) 9,1±3,4 [9,1; 9,8] (0,077944) 6,1±1,8 [6,1; 6,7]

UN3 D 13,3±5,8 [8,4; 11,8] (0,001374) 16,7±6,3 [16,1; 16,5] (0,000654) 18,7±8,3 [22,4; 22,5] (0,000311) 11,7±10,3 [11,3; 11,9] (0,000322) 6,9±2,1 [6,9; 6,7]

S 13,3±4,1 [12,4; 13,2] (0,000010) 16,1±7,0 [16,3; 17,0] (0,000554) 20,8±8,6 [21,3; 25,2] (0,000788) 13,1±4,9 [12,9; 13,6] (0,002112) 6,9±2,1 [6,9; 6,7]

С5 D 8,7±4,4 [7,9; 8,9] (0,001374) 11,8±7,9 [11,8; 10,6] (0,000048) 14,3±8,8 [14,2; 12,2] (0,000211) 11,7±10,3 [11,0; 10,8] (0,025566) 4,9±1,5 [4,9; 4,7]

S 9,5±6,8 [6; 7,5] (0,010883) 11,3±8,0 [12,5; 10,7] (0,005430) 13,3±7,6 [12,8; 15,5] (0,000065) 11,2±3,4 [10,4; 11,5] _(0,0311222)_ 4,9±1,2 [4,9; 4,7]

D 15,9±10,8 [13,8; 13,3] 18,2±8,5 [18,4; 10,1] 23,0±10,4 [23,4; 23,5] 14,5±3,7 [14,5; 13,9] 7,5±2,0 [7,9; 7,7]

C6 (0,0003i8) (0,005540) (0,000043) (0,004332i)

S i4,7±8,2 i7,4±8,4 22,8±8,8 i6,2±5,6 7,7±2,5

[13,2; 14] [17,1; 16,5] [22,6; 22,5] [16,5; 15,9] [7,9; 7,7]

(0,00000i) (0,0002ii) (0,000040) _(0,0006676)_

D i7,i±6,3 i9,9±8,8 20,9±8,9 i4,3±3,2 9,3±2,6

[14,5; 16,6] [19,0; 19,5] [19,3; 20,9] [14,1; 14,0] [9,9; 8,7]

C7 (0,00322i) (0,004ii0) (0,000032) _(0,0007721 )_

S i6,9±7,4 i9,7±8,2 24,3±i2,i i3,6±4,7 9,5±3,3

[16,6; 9,8] [18,5; 18,5] [24,1; 22,5] [13,5; 15,1] [9,9; 9,7]

(0,000506) (0,0032i0) (0,000042) _(0,0003322)_

D 48,7±7,5 62,8±7,4 85,9±25,4 4i,6±i6,8 4i,3±i4,i

[49,2; 48,1] [69,5; 66,8] [88,2; 87,5] [40,1; 45,8] [41,3; 44,7]

Ish (0,4237ii) (0,005430) (0,002ii3) (0,2339957)

S 50,i±7,4 69,3±6,3 6i,5±20,7 42,8±i3,8 42,5±i3,i

[53,2; 50] [67,9; 65,2] [62,4; 60,5] [43,7; 48,7] [42,4; 44,1]

(0,323893) (0,000332) (0,00322i) (0,66332i)

D 7,3±i,9 i6,7±7,0 28,8±7,4 i3,6±8,5 8,5±2,4

[7,2; 7,8] [18,3; 16,2] [27,4; 25,5] [13,2; 14,5] [8,2; 8,1]

PN (0,689i57) (0,000328) (0,008776) (0,677543)

S 8,4±i,3 24,8±7,9 23,9±i0,4 i6,7±ii,i 8,4±3,7

[7,8; 8,3] [24,5; 27,5] [21,2; 22,4] [16,5; 16,5] [8,9; 8,4]

(0,32200i) (0,005430) (0,008990) (0,994432)

D 2i,0±2,2 39,2±7,0 68,9±24,9 27,9±8,5 23,2±5,6

TN [22,1; 20,1] [39,2; 38,5] [66,2; 67,3] [25,3; 28,1] [23,2; 22,4]

(0,432057) (0,000443) (0,002ii3) (0,5543322)

S 22,5±7,3 32,8±5,9 42,8±25,9 27,i±7,3 23,7±5,6

[20,1; 18,5] [33,2; 32,9] [44,2; 47,1] [28,4; 27,0] [23,1; 23,5]

(0,28993i) (0,000322) (0,006889) (0,7765443)

D 4,0±0,9 8,6±3,4 6,9±2,i 4,8±0,3 3,i±0,9

[4,2; 3,9] [8,8; 8,9] [5,4; 7,5] [4,2; 4,9] [3,9; 3,7]

SN (0,855432) (0,00022i) (0,0i988) (0,8822i22)

S 4,0±0,9 7,5±3,2 5,9±2,2 4,i±0,9 3,0±0,9

[3,7; 4] [7,8; 8,0] [6,4; 5,5] [4,2; 4,8] [3,0; 3,7]

(0,455672) (0,000955) (0,03227) (0,6654433)

Medical Research Council Paralysis (MRC-scale)

Баллы Характеристика

5 Нормальная сила

4 Возможность активного движения против силы тяжести и против внешнего сопротивления

3 Возможность активного движения против силы тяжести

2 Возможность активного движения при отсутствии силы тяжести

1 Намек на сокращение (еле заметное)

0 Сокращение мышцы отсутствует

Medical Research Council Scale for Muscle Strength (MRS sum score)

MRC 5 MRC 4 MRC 0-3

Разгибание в локте

Сгибание в локте

Сгибание пальцев

Сгибание запястья

Разгибание запястья

Разгибание пальцев

Отведение большого пальца кисти

Противопоставление большого пальца кисти

Разведение пальцев

Приведение большого пальца

Сгибание бедра

Сгибание колена

Разгибание колена

Подошвенное сгибание стопы

Сгибание пальцев стопы

Тыльное сгибание стопы

Разгибание пальцев

Шкала нейропатического дисфункционального счета NDS (Neuropathy

Disability Score)

Правая сторона Левая сторона Сумма сторон

Исследование рефлексов ( 0-норма, 1-снижен,2-отсуствует)

Коленный

рефлекс

Ахиллов рефлекс

Исследование чувствительности (0-норма, 1-нарушение до основания

пальцев, 2-нарушение до середины стопы, 3-нарушение до лодыжек, 4- нарушение до колена)

Болевая

Тактильная

Темпер атурная

Исследование вибрационной чувствительности

ПВЧ на 1-м

пальце

ПВЧ на лодыжке

Индекс НДС (0-4-норма, 5-13 -умеренная нейропатия, 14-28-тяжелая

нейропатия)

Среднее значение площади поперечного сечения (ППС мм2) периферических нервов у

взрослых

Нерв Уровень Собственны Boehm J е1 Mohaшma Won е1 а1. Kerasnoud Cartwright е1

измерения е данные а1. 2013 d Q., 2016 2012, is е1 а1. а1. 2008

(п=80) (п=56) (п=75) 2013 (п=97) 2013 (п=75) (п=60)

Срединный Запястье 6,3±1,93 5,7±1,3 10,4±2,4 8,3±1,5 8,43±2,07 9,8±2,4

нерв Круглый пронатор 6,38±2,05 - 7,3±1,7 6,5±1,82 6,6±1,6 7,5±1,6

Середина плеча 7,55±2,02 8,9±1,8 10,3±3,4 9,4±1,86 8,4±2,87 8,9±2.1

Локтевой Запястье 4,09±1,38 5,2±1,3 5,0±1,7 6,3±1,0 5,46±1,26 6.3±1.0

нерв Локтевой сгибатель запястья 5,91±1,77 7,6±2,1 6,2±1,5 7,2±1,4 5,33±1,44 6.6±1.1

Середина плеча 6,55±2,12 6,3±1,7 6,9±2,4 5,9±1,1 6,53±1,82 6.3±1.0

Лучевой Спиральный 5,04±1,81 4,2±1,0 6,5±1,7 2,0±0,5 3,26±1,52 7,9±2,7

нерв канал

С5 4,78±1,59 5,6±1,6 2,4±1,2 10,4±1,86 - 6,3±2,4

С6 Спинномозгов 7,11±2,17 9,5±2,7 4,5±2,3 8,98±1,65 - (среднее

С7 ые нервы 9,03±2,74 10,0±2,9 5,2±3,2 10,4±1,83 значение ППС стволов плечевого сплетения)

Седалищн Граница 40,06±18,5 - - - - 52.6±14.0

ый нерв средней и нижней трети бедра

Малоберцо Головка 7,85±2,59 8,9±2,0 11,1±3,8 - 7,1±2,36 11,2±3,3

вый нерв малоберцовой кости

Большебер Подколенная 21,8±6,8 9,6±2,2 12,7±3,4 - 6,36±1,45 13,7±4,3

цовый нерв ямка

Икроножн Граница 1,5±0,9 1,8±0,6 2,1±0,8 - 1,82±0,64 5.3±1.8

ый нерв средней и нижней трети голени