Клинико-рентгенологическое сравнение методов комбинированного лечения пациентов с сужением верхней челюсти тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.14, кандидат наук Махортова Полина Ильинична

• Махортова Полина Ильинична
• кандидат наук
• 2020

Оглавление диссертации кандидат наук Махортова Полина Ильинична

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I. ОБЗОР

ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Этиология и распространенность сужения верхней челюсти

1.2. Диагностика степени сужения верхней челюсти

1.3. Методы лечения пациентов с сужением верхней челюсти

1.3.1. Методы ортодонтического лечения пациентов с сужением

верхней челюсти

1.3.2. Методы комбинированного ортодонто-хирургического

лечения пациентов с сужением верхней челюсти

1.3.3. Малоинвазивные хирургические методы лечения пациентов

с сужением верхней

челюсти

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛ И

МЕТОДЫ

2.1. Материал исследования

2.2. Методы исследования пациентов с сужением верхней челюсти

2.2.1. Клинические методы исследования

2.2.2. Фотометрический метод обследования

2.2.2. Изучение параметров диагностических моделей челюстей

2.2.3. Рентгенологические методы исследования

2.2.4. Материал и методы ортодонтического лечения

2.2.5. Материал и методы комбинированного ортодонто-хирургического

лечения

2.3. Алгоритмы ортодонтического лечения пациентов

с сужением верхней челюсти в период постоянного прикуса

2.4. Статистическая обработка результатов

исследования

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Результаты клинических

исследований

3.2. Результаты фотометрического обследования пациентов

3.3. Анализ данных диагностических моделей челюстей

3.4. Анализ результатов рентгенологических данных

3.5. Сравнение результатов комплексного лечения пациентов

с сужением верхней

челюсти

ГЛАВА IV. РЕЗУЛЬТАТЫ ОРТОДОНТИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ

4.1. Анализ ошибок и осложнений во время

ортодонтического лечения пациентов с сужением верхней челюсти

4.2. Клинические примеры

ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛЕЧЕНИЯ

И ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

2

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ СОКРАЩЕНИЯ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

137

Введение

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-рентгенологическое сравнение методов комбинированного лечения пациентов с сужением верхней челюсти»

Актуальность темы исследования

Диагноз - «сужение зубных рядов верхней и нижней челюстей» является одним из наиболее часто встречающихся в ежедневной ортодонтической практике, при этом распространенность мезиальной окклюзии среди зубочелюстных аномалий достигает 8-16% [Гиоева Ю.А., Персин Л.С., 2008; Григорьева О.Ш., 2013].

Сужение верхней челюсти в транверсальной плоскости имеет широкое распространение среди людей и составляет 7,9% и 9,9% в возрасте 12-18 и 18-50 лет соответственно [Brunelle J.A., 1991, Lagravere M.O., 2006, da Silva Filho O.G., 2007, И.В. Токаревич, А.С. Хомич, А.Н. Доста, 2011, Robert J. Lee, 2017, Juan Silva-Coll, 2019].

Недооценка пациентами важности своевременной модификации роста челюстей и мягких тканей челюстно-лицевой области обуславливают увеличивающуюся потребность в комбинированном лечении в пубертатный период и при завершении скелетного роста. Сведения о его обоснованности, возможных рецидивах, причинах их возникновения часто противоречивы при оценке влияния результатов на положение зубов, языка, головы, головок височнонижнечелюстных суставов, размеров дыхательных путей, язычка мягкого неба, на особенности ортодонтического лечения и диспансеризации, ограниченность движений нижней челюсти, изменения осанки [Царик В.С., 2008; Чепик Е.А., 2008; Арсенина О.И., Малашенкова Е.И., 2012, 2018; Глушко А.В., 2013; Лепилин А.В., Доменюк Д.А. и др., 2016; Алимова А.В. 2017; Chang 4H.-P., Liu P.-H., Tseng Y.-C. et al., 2014; Dobrowolska-Zarzycka M., Dunin-Wilczynska I., Mitura I. et al., 2013; Hedayati Z., Paknahad M., Zorriasatine F., 2013; Kim M.-A., Park Y.-H, 2014; Lee J. et al., 2014, 2013].

При сужении зубоальвеолярной дуги более, чем на 5 мм и сужении апикального базиса верхней челюсти, равном 37% и меньше, проводится

раскрытие межчелюстного шва посредством несъемных расширяющих ортодонтических аппаратов. [Арсенина О. И., Дедкова И. В. 2007].

На современном этапе развития ортодонтии используется большой арсенал несъемной ортодонтической техники для интенсивного расширения зубоальвеолярных дуг в различных модификациях, которая позволяет существенно и в короткие сроки расширить зубной ряд [Арсенина О.И., 2018; Дедкова И. В. 2007; Попова Н.В., 2019; Слабковская А.Б., 1995; Cantarella D., 2017; Lagravère, M.O., 2020; Wilmes B., 2010].

Многие авторы изучали биомеханику и эффективность расширения, сравнивая назубные, комбинированные и внутрикостные аппараты, придя к выводу, что небные расширители с внутрикостной опорой позволяют получить более выраженный эффект корпусного перемещения боковых зубов, что является важным фактором в профилактике рецидива [Махортова П.И., 2018; Николаев А.В., 2017; Попова Н.В., 2020; Angelieri F., 2013; Garib D.G., 2006].

Одним из наиболее распространенных методов лечения пациентов с сужением верхней челюсти в период постоянного прикуса является комбинированное ортодонто-хирургическое лечение с хирургически ассистированным быстрым небным расширением (SARPE - surgically assisted rapid palatal expansion). SARPE - хирургически ассистированное быстрое расширение верхней челюсти, впервые предложенное E. H. Angell в 1860 году. Kole в 1959 году первым заговорил о кортикотомии у взрослых пациентов с диагнозом скелетного сужения верхней челюсти. Широкое применение метода началось с 1960-ых годов, после многих исследований, проводимых A. J. Haas. Методика операции, предложенная NJ. Betts совместно с VB. Ziccardi (2000) широко применяется на сегодняшний день, позволяя минимизировать риск таких ортодонтических осложнений, как: латеральный наклон боковых зубов, нежелательная экструзия, компрессия периодонтальной мембраны, резорбция корней зубов, лизис альвеолярной кости, а также рецидив трансверзальной деформации [Доста А.Н.,2011; Рабухина Н.А., 2005; Гордина Г.С., 2014; Попов С.А., 2019; Holberg C, 2007; Marchetti C, 2009; Northway W, 2001; Jensen T, 2015].

Уже много лет существует мнение, что возраст - это первичный фактор успеха расширения верхней челюсти, основанное на идее, что небное расширение становится неэффективным после раннего подросткового возраста [Bacetti T, 2001; Baysal A., 2013; Chester S., 2000; Farronato G, 2011].

По этой причине ранее считалось, что хирургическое вмешательство (SARPE) было единственным вариантом ортопедической коррекции после подросткового возраста.

Вопреки твердому убеждению, что небное расширение без хирургического вмешательства невозможно у взрослых пациентов, несколько исследований показали успешное расширение верхней челюсти у взрослых пациентов [Арсенина О.И., 2020; Wilmes B. et al, 2010; Moon W., 2015; Carlson C. et al, 2016; Winsauer H. et al, 2014; Ladewig, V.M., 2018].

Скелетное быстрое расширение с помощью расширяющих аппаратов с внутрикостной фиксацией и протоколом расширения в последние годы набирает популярность как менее инвазивный, но при этом эффективный способ скелетного расширения как у молодых, так и у взрослых пациентов [Босяков С.М., 2017; Андреищев А.Р., 2020; Kansal A, 2014; Liou, E. J., 2005; Lee R J, 2017; Ludwig B, 2010; MacGinnis M, 2014; Makki L, 2015].

Однако в доступной литературе недостаточно данных об отдаленных результатах лечения с применением различных несъемных аппаратов для интенсивного расширения зубоальвеолярной дуги верхней челюсти в различные возрастные периоды, имеются противоречивые данные о стабильности результатов расширения и не разработан алгоритм дифференциального отбора пациентов для проведения оптимального лечения.

В связи с этим, актуальными в настоящее время являются вопросы планирования оптимального лечения пациентов с сужением верхней челюсти в период постоянного прикуса, разработка алгоритма последовательности лечебных мероприятий совместно с челюстно-лицевым хирургом для предупреждения осложнений и рецидивов патологии, а также достижения стабильных результатов.

Цель исследования

Повышение эффективности комбинированного ортодонто-хирургического лечения пациентов с сужением верхней челюсти с применением несъемных расширяющих аппаратов на основании оценки адаптационных изменений зубоальвеолярного комплекса.

Задачи исследования

1. На основании клинических и рентгенологических данных изучить особенности состояния зубочелюстного комплекса у пациентов с сужением верхней челюсти в период постоянного прикуса и выявить ключевые параметры анализа данных конусно-лучевой компьютерной томографии.

2. Обосновать дифференцированный подход к применению различных типов несъемных аппаратов при ортодонтическом лечении взрослых пациентов с сужением верхней челюсти в зависимости от индивидуальных особенностей строения верхней челюсти и твердого неба, состояния верхнего зубного ряда и биотипа альвеолярной кости.

3. Сравнить результаты ортодонтического лечения с применением несъемных аппаратов для расширения верхней челюсти с хирургическим ассистированием и без него, проанализировать степень скелетного расширения верхней челюсти после проведенного расширения с хирургическим вмешательством и без него по данным измерений диагностических моделей челюстей и конусно-лучевой компьютерной томографии черепа.

4. Сравнить стабильность полученных результатов лечения у пациентов с проведенным хирургическим быстрым небным расширением и у пациентов с проведенным быстрым небным расширением без хирургического вмешательства.

5. Оценить диагностическую ценность конусно-лучевой компьютерной томографии для определения возможности расширения и анализа его эффективности.

Научная новизна исследования

Впервые предложен комплексный анализ данных конусно-лучевой компьютерной томографии, предназначенный для выбора оптимальной ортодонтической аппаратуры и решения вопроса о необходимости хирургического ассистирования при расширении верхней челюсти на зубоальвеолярном и скелетном уровнях.

Впервые разработан и предложен алгоритм комбинированного ортодонтохирургического лечения пациентов с сужением верхней челюсти с использованием различных конструкций несъемных расширяющих аппаратов. Впервые предложена методика расширения верхней челюсти с использованием малоинвазивных хирургических методов лечения.

Впервые предложен способ расширения верхней челюсти с оценкой изменения наклона боковой группы зубов верхней челюсти и состояния кортикальной пластинки альвеолярного отростка, формы и размеров неба до и после проведенного быстрого небного расширения у пациентов в период постоянного прикуса на основании дополнительных методов исследования. Впервые предложен способ диагностики анатомо-функционального положения зубочелюстного комплекса.

Проведен анализ непосредственных и отдаленных результатов лечения пациентов после проведения расширения верхней челюсти без хирургического вмешательства, и после проведения SARPE.

Теоретическая и практическая значимость

Разработанный комплексный анализ данных конусно-лучевой компьютерной томографии позволит выбрать оптимальный вид ортодонтической аппаратуры для достижения эффективных результатов комплексного лечения.

Предложено комбинированное ортодонто-хирургическое лечение

пациентов с сужением верхней челюсти в период постоянного прикуса, что позволяет увеличить стабильность отдаленных результатов лечения и повышает эффективность комплексного лечения. Проведено обоснование выбора использования различных техник. Проанализирована динамика морфологических изменений зубочелюстной системы у пациентов 18 - 40 лет в процессе ортодонтического лечения и в отдаленные сроки после него.

На основании клинико-рентгенологических данных изучены различные степени сужения верхней челюсти и состояние костной ткани.

На основании степени сужения верхней челюсти, оценки состояния костной ткани верхней челюсти, степени наклона боковых зубов верхней челюсти в трансверсальном направлении разработан и обоснован выбор несъемного ортодонтического аппарата для быстрого расширения верхней челюсти и объем необходимых хирургических вмешательств для достижения оптимального расширения верхней челюсти.

Оценена степень расширения верхней челюсти до и после проведенного лечения на разных костных уровнях.

Определено, что расширение верхней челюсти с использованием малоинвазивных методов хирургического вмешательства возможно у пациентов в период постоянного прикуса.

Разработан алгоритм ортодонтического лечения пациентов с сужением верхней челюсти в комбинации с хирургическими методами лечения для повышения эффективности и достижения стабильных результатов лечения.

Методология и методы исследования

Диссертация выполнена в соответствии с принципами и правилами доказательной медицины. На основании анализа 120 показателей рентгенографии, 100 показателей конусно-лучевой компьютерной томографии, 8 показателей мультиспиральной компьютерной томографии пациентов ФГБУ Национальный Медицинский Исследовательский Центр «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии»

Министерства Здравоохранения Российской Федерации в период с 2017 по 2020 гг. проведено сравнение результатов комбинированного лечения пациентов с сужением верхней челюсти. Для определения клинических результатов и эффективности проведенного лечения объектом исследования стало 40 пациентов в возрасте от 18 до 40 лет с сужением верхней челюсти, проходивших лечение в ортодонтическом отделении и отделении челюстно-лицевой хирургии в период с 2017 по 2020 гг.

Для обследования пациентов и оценки эффективности лечения использованы клинические, антропометрические, рентгенологические, фотометрические, статистические методы исследования.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Комплексный анализ данных конусно-лучевой компьютерной томографии позволяет выбрать оптимальный вид ортодонтической аппаратуры для достижения эффективных результатов лечения.

2. Использование методов хирургического лечения в сочетании с алгоритмом ортодонтического лечения позволяет достигнуть стабильных результатов лечения у взрослых пациентов с сужением верхней челюсти.

3. Использование несъемных аппаратов для расширения верхней челюсти в сочетании с протоколом, заключающимся в попеременной активации и дезактивации верхней челюсти и использовании малоинвазивных методов хирургического лечения позволяют повысить эффективность ортодонтического лечения за счет обеспечения расширения верхней челюсти на скелетном уровне.

Степень достоверности и апробация результатов исследования

Степень достоверности научной работы определяется количеством пациентов (40 пациентов), современными методами исследования и результатами статистической обработки данных. Добровольное участие пациентов в исследовании подтверждалось их письменным согласием. Статистическая

обработка результатов исследования проведена в соответствии с принципами доказательной медицины.

Материалы работы доложены на Симпозиуме «Современные достижения в ортодонтии» (Москва, 2018 г.), на 94 Конгрессе Европейского Общества Ортодонтов (Эдинбург, 2018 г.), на 45 Международном Конгрессе Итальянского Общества Ортодонтов (Флоренция, 2018 г.), на Международной научнопрактической конференции (Тверь, 2018 г.), на XX Съезде ортодонтов России (Сочи, Красная Поляна, 2019 г.), на 95 Конгрессе Европейского Общества Ортодонтов (Ницца, 2019 г.), на XLШ Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы стоматологии» и «Стоматология XXI века» (Москва, 2020 г.), на XI Научно-практической конференции молодых ученых «Научные достижения современной стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (Москва, 2020 г.), на 9 Конгресс Мирового Общества Ортодонтов (Токио, онлайн-трансляция, 2020 г.).

Апробация диссертации состоялась 25 июня 2020 года на совместном заседании отделения ортодонтической стоматологии, отделения госпитальной ортодонтии, рентгенологического отделения, отделения лучевых методов диагностики, отделения хирургической стоматологии ФГБУ Национальный Медицинский Исследовательский Центр «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Министерства Здравоохранения Российской Федерации.

Внедрение результатов исследования

Результаты проведенного исследования внедрены в лечебную и педагогическую практику ортодонтического отделения ФГБУ Национальный Медицинский Исследовательский Центр «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Министерства Здравоохранения Российской Федерации. В данном исследовании предложено решение актуальной научной задачи, связанной с ортодонтическим лечением взрослых пациентов с сужением верхней челюсти.

Личный вклад автора

Автор лично участвовала в планировании и проведении данного исследования: поиск и анализ зарубежной и отечественной научной литературы по выбранной теме, комплексное обследование пациентов, разработка алгоритма лечения пациентов. Проводила ортодонтическое лечение пациентов, присутствовала при проведении хирургических манипуляций. На основании проведенных исследований проводила статистическую обработку и оценку полученных материалов. Написание и оформление статей, тезисов, докладов, диссертации и автореферата в полном объеме выполнялось автором.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 работ, 4 из которых в журналах, цитируемых в международной базе Scopus, 3 из которых в журналах, рекомендованных ВАК. По теме диссертации поданы 3 заявки на патент.

Работа выполнена в ФГБУ Национальный Медицинский Исследовательский Центр «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» Министерства Здравоохранения Российской Федерации в период с 2017 по 2020 гг (Директор - Академик РАН, Заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., проф. А. А. Кулаков): в отделении ортодонтии (заведующая отделением - д.м.н., проф. О. И. Арсенина), отделении лучевых методов диагностики (заведующий отделением - д.м.н., проф. А. Г. Надточий), отделении реконструктивной челюстно-лицевой и пластической хирургии (заведующая отделением - д.м.н. Чкадуа Т. З.).

Рентгенологическое исследование выполнено при консультировании заведующего отделением лучевых методов диагностики ФГБУ Национальный Медицинский Исследовательский Центр «Центральный научно-исследовательский институт стоматологии и челюстно-лицевой

хирургии» Министерства Здравоохранения Российской Федерации д.м.н., профессора А. Г. Надточего.

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Этиология и распространенность сужения верхней челюсти

Диагноз - «сужение зубных рядов верхней и нижней челюстей» является наиболее часто встречающимся в ежедневной ортодонтической практике. Сужение верхней челюсти в транверсальной плоскости имеет широкое распространение среди людей и составляет 7,9% и 9,9% в возрасте 12-18 и 18-50 лет соответственно (Brunelle J.A., 1991, Lagravere M.O., 2006, da Silva Filho O.G., 2007, И.В. Токаревич, А.С. Хомич, А.Н. Доста, 2011, Robert J. Lee, 2017, Juan Silva-Coll, 2019) [3-15, 116, 117, 123, 159, 160].

Трансверсальные аномалии окклюзии являются распространенным явлением, которые могут быть обусловлены различными этиологическими факторами в соответствии с участвующими структурами: гнатические, связанные с изменением формы и размеров челюстей; суставные, причиной которых является смещение суставных структур, и зубоальвеолярные, проявляющиеся аномалиями положения зубов и/или деформацией альвеолярных отростков [6-11, 17, 20-25, 3739, 46-50, 129, 135, 140-143, 190-192].

По данным Н. Г. Снагиной, от общего числа выявленных зубочелюстных аномалий 63,2% составляет сужение верхней челюсти [76, 87-96]. Сужение верхней челюсти может происходить в трех направлениях: сагиттальном, вертикальном, трансверсальном и быть осложнением при нейтральной, мезиальной и дистальной окклюзиях [16-20, 50-58, 68-71, 74, 109, 140-143]. Недостаточное развитие верхней челюсти в трансверсальном направлении может возникнуть в результате ряда причин, таких как:

• Врожденная патология (расщелина губы, неба, альвеолярного отростка);

• Наличие вредных привычек (сосание пальца, губы, предметов);

• Патология ЛОР-органов (затрудненное носовое дыхание, аденоиды, атрезия хоан);

• Ранняя потеря молочных зубов;

• Наследственная скелетная микрогнатия челюсти [31, 42, 56-61, 66, 119, 121, 189].

При наличии врожденной расщелины губы, неба и альвеолярного отростка наблюдается резкое сужение верхней челюсти и, как результат, несимметричное расположение постоянных зубов и нарушение формы зубоальвеолярной дуги. Это происходит в результате наличия послеоперационного рубца, который затрудняет рост верхней челюсти в трансверсальном направлении [31, 42, 87-91, 135, 167171].

По данным Хорошилкиной Ф. Я., Бетельмана А. И., Василевской З. Ф., Ильиной-Маркосян Л. В. и др. сужение верхнего зубного ряда, возникающее в результате повышения отрицательного давления в полости рта при сосании большого пальца, усиливается. При этом превалирует давление щечных мышц на верхний зубной ряд, так как зубные ряды разобщены, а язык опущен и прилегает к нижнему зубному ряду. Сужение верхнего зубного ряда нередко приводит к развитию перекрестного прикуса. Формируется узкое небо («готическое небо»), деформируется дно носовой полости, искривляется носовая перегородка, что затрудняет носовое дыхание [87-96].

Tetsuro Yamada et а1. проводили исследование на обезьянах. Целью исследования было выявление зависимости искусственно созданной обструкции носовых ходов на развитие лицевого скелета молодых обезьян. В результате эксперимента у всех испытуемых обезьян наблюдались: вертикальный тип роста лицевого скелета, верхне-заднее положение головки височно-нижнечелюстного сустава, открытый прикус во фронтальном отделе челюстей, сужение челюстей в транверзальном направлении. Данные результаты подтверждают гипотезу о том, что затрудненное носовое дыхание, возникшее до или во время пубертатного периода развития, может стать причиной скелетной деформации челюстей и возникновения патологического открытого прикуса [202-205].

Л. В. Ильина-Маркосян, обследуя пациентов с перекрестным прикусом, пришла к выводу, что немаловажное значение имеет раннее удаление или разрушение молочных или первых постоянных моляров. При этом ребенок при

жевании выдвигает нижнюю челюсть вперед и в сторону и такая окклюзия часто закрепляется [17, 18, 37-39].

Диагноз устанавливают на основании клинического и рентгенологического обследования, а также изучения и измерения диагностических моделей челюстей. Уточняют ширину зубной дуги в области премоляров и моляров по Пону, Линдеру и Харту, Снагиной, а также ширину апикального базиса по Коркхаузу. Сравнение полученных данных с индивидуальной нормой позволяет определить выраженность сужения и избрать метод лечения [3-11]. При этом учитывают:

1) соотношение боковых зубов (нейтральное, дистальное, мезиальное);

2) сужение дуги (зубной, альвеолярной, базальной);

3) положение боковых зубов, т. е. является ли тесное положение передних зубов следствием недоразвития базиса челюстей или других причин;

4) завершился ли активный рост челюстей;

5) можно ли устранить аномалию ортодонтическим методом или требуются вспомогательные методы лечения, в том числе хирургические [46, 48, 56, 66, 76-79,84, 90-92, 109-113, 138, 178, 189, 190].

Существует множество факторов, влияющих на рост и развитие верхней челюсти в разные возрастные периоды. В большинстве случаев ортодонтическое лечение пациентов с данной патологией должно быть комплексное, с привлечением междисциплинарных специалистов. Ортодонтическое лечение, направленное только на создание множественных фиссуро-бугорковых контактов не всегда показатель стабильности результатов ортодонтического лечения [36,5861,198-203].

1.2. Диагностика степени сужения верхней челюсти

По данным Хорошилкиной Ф. Я., Бетельмана А. И., Василевской З. Ф., Ильиной-Маркосян Л. В. и др. сужение зубных рядов может наблюдаться при нейтральном, дистальном или мезиальном соотношении боковых зубов, а также при вертикальных аномалиях прикуса [1-11, 30-36, 46, 87-94]. Принято различать

сужение зубной дуги альвеолярной, базальной или сочетанной формы, что выявляют на поперечных распилах диагностических моделей челюстей. Наблюдаются следующие неправильные формы суженных зубных рядов.

1) остроугольная - сужение локализуется в области клыков;

2) седловидная - сужение наиболее выражено в области моляров;

3) У-образная - зубной ряд сужен в боковых участках, а передний участок выступает в виде острого угла;

4) трапециевидная - сужен и уплощен передний участок зубного ряда;

5) общесуженная - все зубы (передние и боковые) располагаются ближе к срединной плоскости, чем в норме [28-39, 74].

Сужение может быть односторонним или двусторонним, симметричным или асимметричным, на одной или обеих челюстях, без нарушения смыкания зубных рядов или с нарушением [76]. Различают сужение зубной дуги: с протрузией передних зубов без трем между ними, с протрузией передних зубов и скученным их положением, с протрузией передних зубов и тремами между ними. Чаще наблюдаются тесное положение передних зубов, поворот отдельных зубов по оси, вытеснение одного или нескольких зубов из зубного ряда в вестибулярном или оральном направлении, ретенция отдельных зубов [72-79]. Ульянова Л. Г. (2020 г.) выявила 83% распространённость вестибулярного положения клыков у пациентов 15 - 18 лет с мезиальной окклюзией. По степени выраженности

различают сужение зубных рядов I, II и III степени (рис. 1, 2). Рисунок 1. Виды сужения по трансверзали [90].

А в с

А а 5 от 1 А \ П

Рисунок 2. Виды зубоальвеолярной компенсации моляров по трансверзали. А -оптимальное зубоальвеолярное взаимоотношение моляров верхней и нижней челюсти, В - зубоальвеолярная компенсация скелетного сужения верхней челюсти, С - зубоальвеолярная компенсация с небным наклоном моляров верхней челюсти [191].

У пациентов в период постоянного прикуса при сужении верхней челюсти выявляются различные формы зубоальвеолярной компенсации смыкания боковых зубов [7,8,11,16,20,27,40-44,69,74,135]. Так при скелетном сужении верхней челюсти может наблюдаться вестибулярный наклон боковых зубов, что является наиболее сложной формой сужения верхней челюсти и в большинстве случаев требует комбинированного ортодонто-хирургического лечения. При скелетном сужении верхней челюсти возможен небный наклон боковой группы зубов. При таком типе сужения возможно достичь оптимальных результатов расширения за счет зубоальвеолярного расширения, помимо расширения на скелетном уровне, и устранить небный наклон верхних моляров и премоляров. Помимо наклона верхних боковых зубов существует также наклон нижних боковых зубов относительно зубоальвеолярного отростка. Нижние моляры и премоляры могут иметь вестибулярный либо лингвальный наклон [1-6,59,135,191].

Язык является сильным мышечным органом и его воздействие на окружающие органы и ткани играет важную роль в их развитии. Положение и артикуляция языка влияет на положение зубов, форму и размеры

зубоальвеолярных дуг, формирование прикуса [5-8,10,18,30,31,36,42, 47,5357,59,60,114,135,141-145]. Не заполнение купола неба языком может провоцировать развитие аномалий анатомофункционального состояния зубочелюстного комплекса. Нарушение артикуляции, положения языка отрицательно влияют на развитие окружающих его как и костных, так и мягкотканных структур [42,59].

Несмотря на то, что ортодонтическое лечение при сужении верхней челюсти направлено в основном на расширение верхней челюсти, важно признать, что зубоальвеолярные компенсации существуют как для верхнечелюстных, так и для нижнечелюстных скелетных расхождений, и существуют зубоальвеолярные компенсации как на верхней, так и на нижней челюсти [191].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Махортова Полина Ильинична, 2020 год

/ V Rs

Я /) f\У

п

123456789 10 1Т id пациекта в группе

а) б)

Рисунок 44 - Значения показателей у каждого пациента ДО (B) и ПОСЛЕ (A)

лечения: SNA (а); SNB (б)

1 8

"АМВ 1 А ^АГЧБ 2 А

..... / 1 ч

/ \ и К /

\ т

\ 1

ГГ:.....

___ \ 1 ■ — —

3 -

[....I..... 1

1(1 пациента в группе

а) б)

Рисунок 45 - Значения показателей у каждого пациента ДО (В) и ПОСЛЕ (А)

лечения: ЛЫБ (а); ЫвОоЖ (б)

иЗ пакцмента в группе

а)

б)

Рисунок 46 - Значения показателей у каждого пациента ДО (В) и ПОСЛЕ (А)

лечения: 8па8прШ (а); ШОп (б)

■N15141 1_В ■1 А ■Ш.5Ш. 2_В • тггл 2_д

1

/\

I

1 \

1 \

1412 1 1

1

1

6"

- 1—1— — —

3 4 5 6 7 8 9 \й паииеьта в группе

"N1^1. 1 В ™ 1 А

™1Ч1.5М1. 2 В ~М1_5М1. 2 А

40"

за- - -- .....

36-

-

28-

24- - — - -

5 6 7 3 9 10 11 ¡с пациента б базе

Рисунок 47 - Значения показателей у каждого пациента ДО (В) и ПОСЛЕ (А)

лечения: ЫЬБЫЬ (а); ЫЬБЫЬ (б)

а) б)

Рисунок 48 - Значения показателей у каждого пациента ДО (B) и ПОСЛЕ (A)

лечения: MLNL (а); Beta (б)

а)

б)

Рисунок 49 - Значения показателей у каждого пациента ДО (В) и ПОСЛЕ (А)

лечения: PisPb (а); РиРш (б)

1 KnsnKspm_1_B ■ KnsnKspm_1_A 1 Кп5пК5ргтГ2~В 1 KnsnKspm_2_A

1В0-175-

I I

165- \ \ /

155" 150145-

б 7 id

- Значения показателей у каждого пациента ДО (B) и ПОСЛЕ (A) лечения: Wits (а); KnsnKspm (б)

а)

б)

Рисунок 51 - Значения показателей у каждого пациента ДО (В) и ПОСЛЕ (А)

лечения: Кпртп^рш (а); рттпЬя (б)

После проведения процедур кортикотомии (пьезокортикотомии, фракционного фототермолиза) проводили оценку плотности кости по графикам оптической плотности. В среднем по графикам оптической плотности снижение происходило на 14%, что соответствовало исследованиям костной ткани после проведения кортикотомии Козаченко с соавт. и исследованиям зарубежных авторов (Wilcke, Kim) (рис. 52).

Рис. 52. Оценка оптической плотности кости до и после проведения процедуры кортикотомии: а, в, д - плотность кости до лечения, б, г, е - значительное снижение плотности кости после проведения кортикотомии.

Проводили оценку степени оссификации срединного небного шва (рис. 53). В ходе исследования у 15% пациентов стадия срастания срединного небного шва соответствовала стадии В (частичная оссификация) (рис. 53а); у 45% пациентов

стадия срастания срединного небного шва соответствовала стадии C (неполная оссификация) (рис. 53б); у 10% пациентов стадия срастания срединного небного шва соответствовала стадии D (почти полная оссификация) (рис. 53в); у 30% пациентов стадия срастания срединного небного шва соответствовала стадии Е (полная оссификация) (рис. 53г).

Рисунок 53. Стадии срастания срединного небного шва. А - стадия В - срединный небный в виде зубчатой линии; б - стадия С - шов в виде прямой линии; в - стадия D - сращение срединного небного шва, плотность кости в области шва увеличивается; г - стадия Е - полное сращение срединного небного шва, шов не визуализируется.

Сравнение групп между собой по показателям цефалометрического анализа положения языка (табл. 7).

Таблица 7. Показатели положения языка до и после лечения

Статистические оценки с 95%-ми ДИ Р- значение Средние значения в группах с 95%-ДИ

Признак Среднее значение в пролеченной подгруппе Разность Стандартизи точное

I, М!

II, М2

средних, м0**

рованный эффект по Хеджесу, БЕБ***

перестано вочное, фактор Байеса

Р1Т1 Т В

5,2 7,6 <

2,4 4,2 ,

0,1 3,4 (

0,0 1,0 :

0,042 ВРШ=1,9

Статистические оценки с 95%-ми ДИ

Признак

Среднее значение в пролеченной подгруппе

I, М1

II, М2

Разность средних, м0**

Стандартизи рованный эффект по Хеджесу, БЕБ***

Р-

значение точное перестано вочное, фактор Байеса

Средние значения в группах с 95%-ДИ

Р2Т2 Т В

3,6 6,6 <

2,04 3,92 5,68

-1,2 2,7 6,5

-0,3 0,6 1,6

0,159

Р3Т3 Т В

3,6 6,4 9

0,97 2,93 5,11

-0,4 3,5 7,3

-0,1 0,8 1,7

0,077

ТМ-ТИ Т В

17,3 22,2 27,1

6,55 11,55 16,7

2

2,2 10,6 19,1

0,2 1,2 2

0,018 ВРю=3,6

TR2-ТЬ2 Т В

10,2 16,3 22,6

3,9 7,8 11,7

0,7 8,5 16,4

0,0 1,0 1

0,034 ВРШ=2,2

TR3-ТЬ3 Т В

4,8 10,9 1

0,6 3,8 7

-0,7 7,2 15,0

-0,1 0,8 1,8

0,073

V-

РИР т в

10,0 12,3 14,5

10,5 11,8 12,9

-2,1 0,6 3,2

-0,7 0,2 1,1

0,663

*Результаты теста Уэлча

Результаты таблицы 6 показывают, что ДО лечения на уровне значимости 0,05 (ничтожная значимость) подгруппы различаются по признакам Р1Т1 (пренебрежимо малое свидетельство в пользу нулевой гипотезы, эффект различий малый), ТМ-ТЫ (слабое свидетельство в пользу нулевой гипотезы, эффект различий ничтожный), ТЯ2-ТЬ2 (пренебрежимо малое свидетельство в пользу нулевой гипотезы, эффект различий ничтожный) (рис. 51-53).

Рисунок 51. Ящичные диаграммы показателей цефалоанализа положения языка ДО и ПОСЛЕ лечения

-г ВсПдчп 1 "еЗЭ тгл

1-£пди1: 1.000 тт 1_епд»1: 1.910 тт

Рисунок 52. Пациентка С., 27 лет. Положение языка в сагиттальной плоскости: а - положение до лечения, б - положение после лечения - достигнут анатомофункциональный баланс зубочелюстного комплекса.

Рисунок 53. Пациентка С., 27 лет. Положение языка во фронтальной плоскости на уровне основания языка (TR1-TL1): а - положение до лечения, б - положение после лечения - достигнут анатомо-функциональный баланс зубочелюстного комплекса.

Результаты анализа положения языка и восстановления анатомофункционального баланса зубочелюстного комплекса свидетельствовали, что в 63% случаев была достигнута нормализация положения языка, в 19% случаев улучшено положение языка в куполе неба до 3 ± 0,5 мм, в 18% не было достигнуто улучшение положения языка в куполе неба, что требовало необходимости проведения лечебных мероприятий по миогимнатике языка, логопедическому обучению в комплексном лечении пациентов с зубочелюстными аномалиями и функциональными нарушениями.

3.5. Сравнение результатов комплексного лечения пациентов с сужением верхней челюсти

Для сравнения подгрупп и контрольной группы использовался однофакторный параметрический дисперсионный анализ (ANOVA) с коррекцией Уэлча на неравные дисперсии внутри подгрупп (однородность дисперсий проверяется по критерию Левина).

Ниже в таблицах приведены результаты дисперсионного анализа трёх групп по каждому признаку ДО и ПОСЛЕ, показан размер эффекта омега-квадрат, а также при необходимости фактор Байеса, расчет выполнен в свободном ПО Jamovi. P-значение рассчитано перестановочным методом в ПО PAST (табл. 8 -10).

Таблица 7. Результаты расширения ВЧ в 1-ой группе.

Признак

Статистические оценки с 95%-ми ДИ

Среднее значение

До лечения, Mb

После лечения, MA

Средняя разность, MD*

Стандартиз ированный эффект по Коэну, SES**

Р-

значение точное

Средние значения в группах с 95%-ДИ

NF K

64,3 65,8 67,3

64,9 66,4 67,9

0,5 0,6 0,7

1,9 2,9 :

1,9-10-6

0,7 1,1 1,4

0,8 l,4 2,0

1,9-10-6

HPE K

64,4

62,9 64,4 65,9

65, 5

64,0 65, 5 67,0

0,7 0,9 1,2

1,0 1,0 ■

1,9-10-6

BAB K

60,7

59,3 60, 7 62,1

62,2

60,7 62,2 63,6

1,3 1,5

4,1

2,7 4,1 5,5

1,9-10-6

EWr-EWI K

51,4 52,3 53,2

61,2 62,26 63,1

9,5 9,8 10,2

9,1 13,7 17,9

1,9-10-6

PFr-PFI K

41,9 42,7 43,6

50,4 51,3 52,2

8,2 8,6 9,0

7,0 10,3 13,5

9,5-10-7

HPI K

21,6 22,9 24,0

23,0 24,3 25,4

1,3 1,4 ■

3,1 4,6 6,1

1,9-10-6

Признак Статистические оценки с 95%-ми ДИ P- значение точное Средние значения в группах с 95%-ДИ

Среднее значение Средняя разность, MD* Стандартиз ированный эффект по Коэну, SES**

До лечения, MB После лечения, MA

Ar-AI_K 30,8 32,3 33, 8 33,8 3 5,4 36,9 2,7 3,1 3,5 2,3 3,5 4,6 9,5*10-7 30 31 - Ar-AI_K_B Ar-AI_K_A

PAB_K 28,1 28,71 29,3 34,8 3 5,5 36,2 6,4 6,7 7,1 6,1 9,0 ц,7 9,5*10-7 36 28 - РАВ_К_В РАВ_К_А

PWr_PWI_ K 28,9 29,7 30,4 38,5 3 9,1 39,8 9,0 9,4 9,9 7,3 10,7 14,0 2,9*10-21 40 28 - PWr_PWI_K_B PWr_PWI_K_A

MSP-BFr_K 91,6 93,2 94,9 98,1 99,9 101,7 5,93 6,65 7,37 2,9 4,3 5,8 1,910-6 102 92 MSP-BFr_K_B MSP-BFr_K_A

MSP-BFI_K 92,0 93,7 95,3 99,4 l0l,2 102,9 6,60 7,50 8,41 2,6 3,9 5,2 1,910-6 102 92 MSP-BFI_K_B MSP-BFI_K_A

Результаты таблицы 7 показывают, что по всем показателям произошли высоко статистически значимые изменения после лечения в первой группе. Для показателей PAB, PWr-PWI, EWr-EWI, PFr-PFI и HPI наблюдается исключительно большой эффект различий; для показателей BAB, Ar-AI, MSP-BFr

55

i-1-1-г

NF К В NF К A HPE К В HPE К A BAB К В BAB К A

и MSP-BFI - очень большой эффект различий, по показателю NF -большой эффект и по показателю HPE - слабый эффект (рис. 54 - 58).

Рисунок 54 - Ящичные диаграммы показателей NF, HPE, BAB в контрольной группе ДО и ПОСЛЕ

Рисунок 55 - Ящичные диаграммы показателей EWr-EWI, PFr-PFI, HPI в контрольной группе ДО и ПОСЛЕ

Рисунок 56 - Ящичные диаграммы показателей Ar-AI, PAB, PWr-PWI в контрольной группе ДО и ПОСЛЕ

Рисунок 57 - Ящичные диаграммы значений углов МБР-БЕг, М8Р-БЕ1 в контрольной группе ДО и ПОСЛЕ

Рисунок 58. Пациент Р., 22 года. Сравнение результатов расширения в 1-ой группе: а, в - до лечения, б, г - после лечения.

Таблица 8. Результаты расширения ВЧ во 2-ой группе.

Признак

Статистические оценки с 95%-ми ДИ

Среднее значение

До лечения, Мб

После лечения, МА

Средняя разность, МБ

Стандартиз ированный эффект по Хеджесу

Р-

значение точное, фактор Байеса

Средние значения в группах с 95%-ДИ

КБ Т 1

63,27 67,43 71,,

63,67 68,02 72,45

0,20 0,60 0,99

. 0,1 0,1

0,004

НРБ Т 1

60,42 62,93 65,46

63,27 67,54 71,95

1,17 4,60 8,0

; 0,7 1,,

0,008 ББ10=4,6

БАБ_Т_ 1

57,90

54,47 5 7,90 61,31

62

59,83 62,88 65,83

4,98

3,95 4,98 6,02

0,9 1,:

0,008 БЕ10=2044

БWг-БWI Т 1

51,06 5 3,3 7 55,77

57,24 59,70 62,22

5,79 6,33 6,87

1,0 1,62

0,004

РБг-РБ1 Т 1

40,83 4 3,5 0 46,50

46,97 49,53 52,41

5,07 6,02 6,98

1,3

0,008

БЕ10=9680

61

Признак

Статистические оценки с 95%-ми ДИ

Среднее значение

До лечения, Mb

После лечения, MA

Средняя разность, MD

Стандартиз ированный эффект по Хеджесу

Р-

значение точное, фактор Байеса

Средние значения в группах с 95%-ДИ

HPI T 1

, 22,69

19,79 22,69 25,92

■ 29,79

27,18 29,79 32,63

, 7,10 <

5,09 7,10 9,12

1,0 1,5 :

0,004

Ar-AI T 1

31,56 34,02 36,44

36,90 40,05 42,89

4,61 6,03 7,45

1,3

0,008 BF10=1005

PAB T 1

27,26 29,24 31,17

33,66 3 5,60 37,31

4,72 6,35 7,99

1,0 2,0 3

0,008 BF10=623

PWr-PWI T 1

28,58 31,3 6 34,72

35,13 3 7,70 40,73

5,18 6,34 7,51

1,3

0,008 BF10=4097

MSP-BFr T 1

91,13 96,50 102,

90,63 96,00 102,(

-2,55 -0,50 1,55

-0,4 -0,0 0,2

0,656

MSP-BFI T 1

90,75

85,50 90,75 96,13

, 90,50 <

84,50 90,50 96,75

-2,52 -0,25 2,02

0,0

-0,4 0,0 0,2

0,906

P1T1_T_ 1

, 7,56 ,

5,24 7,56 9,88

4,71

0,71 4, 7 1 8,56

; 2,85

0,23 2,85 5,48

,1 0,5

0,043 BF10=2,4

0

Признак

Статистические оценки с 95%-ми ДИ

Среднее значение

До лечения, Мб

После лечения, МА

Средняя разность, МБ

Стандартиз ированный эффект по Хеджесу

Р-

значение точное, фактор Байеса

Средние значения в группах с 95%-ДИ

Р2Т2_Т_ 1

6,60

3,59 6,60 9,84

4,46

0,65 4,46 8,06

; 2,15

0,75 2,15 3,54

0,4

0,008 ББ10=7,6

Р3Т3_Т_ 1

3,64 6,40 9,21

0,32 2,94 5,95

0,74 3,46 6,17

,1 0,7 1

0,031 ББю=3,8

Ш1-ТЪ1 Т 1

17,30 22,19 27,07

4,78 13,76 22,93

1,25 8,43 15,62

; 0,7 1,-

0,004

ТЯ2-ТЬ2 Т 1

10,20 I6,34 22,59

2,44 9,81 17,56

3,27 6,53 9,80

I 0,6 1,2

0,008 ББ10=22

ТЯ3-TL3 Т 1

4,77 10,91 17,24

0,00 5,18 10,36

1,70 5,73 9,7

: 0,6 1,

0,031 ББ10=5,6

V-РИР Т 1

12,31

10,02 12,31 14,48

13,99

11,99 13,99 15,96

1,68