Клинико-психофизиологические особенности и дифференцированная терапия синдрома нарушения внимания с гиперактивностью тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.13, доктор медицинских наук Чутко, Леонид Семенович

• Чутко, Леонид Семенович
• доктор медицинских наук
• 2004

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Чутко, Леонид Семенович

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I.

ОБЗОР ЛИТЕРАТУРНЫХ ДАННЫХ.

1.1. ИСТОРИЯ ВОПРОСА.

1.2.ЭПИДЕМИОЛОГИЯ СИНДРОМА НАРУШЕНИЯ ВНИМАНИЯ

С ГИПЕРАКТИВНОСТЬЮ (СНВГ).

1.3 .ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ СНВГ.

1.4.КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА СНВГ.

1.5.НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

У ДЕТЕЙ С СНВГ.

1.6. ЛЕЧЕНИЕ СНВГ.

1.7. АНАЛИЗ ЛИТЕРАТУРНЫХ ДАННЫХ, ПОСВЯЩЕННЫХ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОМУ

И КЛИНИЧЕСКОМУ ИЗУЧЕНИЮ КОРТЕКСИНА.

1.8. АНАЛИЗ ЛИТЕРАТУРНЫХ ДАННЫХ, ПОСВЯЩЕННЫХ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНОМУ И КЛИНИЧЕСКОМУ ИЗУЧЕНИЮ ТРАНСКРАНИАЛЬНОЙ МИКРОПОЛЯРИЗАЦИИ.

1.9. АНАЛИЗ ЛИТЕРАТУРНЫХ ДАННЫХ, ПОСВЯЩЕННЫХ БИОЛОГИЧЕСКОЙ ОБРАТНОЙ СВЯЗИ.

ГЛАВА II.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

2.1. МЕТОДЫ ДИАГНОСТИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

2.2. МЕТОДИКИ ПРОВЕДЕНИЯ ЛЕЧЕБНЫХ ПРОЦЕДУР.

ГЛАВА III. КЛИНИКО-ПСИХОФИЗИОЛОГИЧЕСКАЯ ДИАГНОСТИКА ДЕТЕЙ В ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУППАХ.

3.1 .КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ДЕТЕЙ

В ИССЛЕДУЕМЫХ ГРУППАХ.

3.2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАЗЛИЧНЫХ ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ФОРМ СНВГ.

3.3.НЕЙРОФИЗИОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

ДЕТЕЙ С СНВГ.

3.4. ПСИХОЛОГИЧЕСКОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

ДЕТЕЙ С СНВГ.

ГЛАВА IV.

РЕЗУЛЬТАТЫ ПРИМЕНЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ

МЕТОДИК В ЛЕЧЕНИИ СНВГ.

4.1 .ТРАНСКРАНИАЛЬНАЯ МИКРОПОЛЯРИЗАЦИЯ В ЛЕЧЕНИИ СНВГ.

4.2. ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЧЕСКАЯ БИОЛОГИЧЕСКАЯ ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ (БЕТА-ТРЕНИНГ) В ЛЕЧЕНИИ СНВГ.

4.3. ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЧЕСКАЯ БИОЛОГИЧЕСКАЯ ОБРАТНАЯ СВЯЗЬ (АЛЬФА-ТРЕНИНГ) В ЛЕЧЕНИИ СНВГ.

4.4. СОЧЕТАННОЕ ПРИМЕНЕНИЕ ЭЛЕКТРОЭНЦЕФАЛОГРАФИЧЕСКОЙ БИОЛОГИЧЕСКОЙ ОБРАТНОЙ СВЯЗИ (БЕТА-ТРЕНИНГА) И ТРАНСКРАНИАЛЬНОЙ МИКРОПОЛЯРИЗАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ СНВГ.

4.5.ПРИМЕНЕНИЕКОРТЕКСИНА В ЛЕЧЕНИИ СНВГ.

4.6 .РЕЗУЛЬТАТЫ ЛЕЧЕНИЯ ДЕТЕЙ

В ГРУППЕ СРАВНЕНИЯ.

4.8. СРАВНЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ОСНОВНЫХ

ГРУППАХ И ГРУППЕ СРАВНЕНИЯ.

ГЛАВА У.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-психофизиологические особенности и дифференцированная терапия синдрома нарушения внимания с гиперактивностью»

Синдром нарушения внимания с гиперактивностью (СНВГ) является одним из наиболее частых нервно-психических расстройств детского возраста. По мнению большинства отечественных и зарубежных исследователей, данное заболевание встречается у 5 - 10% детей в популяции (Бадалян Л.О. и соавт., 1993; Брязгунов И.П., Касатикова Е.В., 2002; Shaywitz В.А. et al., 1997; Wolraich M.L.et al., 1998;). Дети и подростки, страдающие СНВГ, отличаются неусидчивостью, отвлекаемостью, гиперактивностью, импульсивностью, низкой успеваемостью. Ранее данное заболевание было принято называть минимальной мозговой дисфункцией (ММД).

Природа СНВГ гетерогенна: в его этиопатогенезе играют роль органическое повреждение головного мозга в перинатальном периоде, а также генетические и социальные факторы (Барашнев Ю.И., 1994; Nelson K.V., Levitón А., 1991; Hill A.,Volpe J.J.,1992; Lou H.C.,1996; Comings D.E., 1999; Muglia P.et al., 2002). Данные нейрорадиологических исследований свидетельствуют, что у детей с СНВГ отмечаются морфологические изменения, затрагивающие, главным образом, лобную область коры и базальные ганглии головного мозга (хвостатое ядро, бледный шар) (Castellanos F.X. et al., 1996; Heilman K.M. et al., 1996; Filipek P.A. et al.,1997).

Появление основных жалоб при СНВГ относится к младшему школьному возрасту (Conners С.К., 1970; Hellgren L.et al., 1994). Учителя и родители отмечают, что дети чрезвычайно подвижны, беспокойны, не могут усидеть на месте во время урока и выполнения домашних заданий. Необходимо отметить то, что подростки, страдающие СНВГ, входят в группу риска по развитию ад-диктивных расстройств: алкоголизма и наркоманий (Gerra G. et al., 1998;

ModighK.etal., 1998).

Многочисленные работы, посвященные СНВГ, затрагивали в основном общие вопросы нозоспецифических проявлений заболевания без изучения различных аспектов клинического полиморфизма данного расстройства. Это во многом объясняется тем, что до недавнего времени сам по себе диагноз «синдром нарушения (дефицита) внимания с гиперактивностью» не ставился.

Среди лекарственных форм, при лечении СНВГ чаще всего используются психостимуляторы: амфетамины, метилфенидат и пемолин, использование которых позволяет достичь значительного улучшения в 70-80% случаев. Однако, при их приеме может наблюдаться ряд побочных эффектов: бессоница, раздражительность, ночные кошмары, головные боли (Уэндер П., Шейдер Р., 1998; Pearson D.A. et al.,2003). В нашей стране для лечения расстройств внимания традиционно применяют ноотропные и вазоактивные препараты (ноотро-пил, инстенон, церебролизин), эффективность которых достигает лишь 60% (Заваденко Н.Н. и соавт.,2002,). Следует отметить, что большинство исследований посвящено лечению СНВГ без учета разновидностей заболевания и сопутствующих расстройств.

Одним из перспективных направлений современной неврологии является применение пептидных биорегуляторов, в частности кортексина, регулирующего процессы метаболизма в головном мозге и обладающего избирательным действием на его клетки (Морозов В.Г., Хавинсон В.Х.,1996). Кортексин показал высокую эффективность при лечении черепно-мозговых травм, нарушений мозгового кровообращения, нейроинфекций, астенических состояний, эпилепсии и другой неврологической патологии, в том числе детского возраста (Рыжак Г.А. и соавт., 2003; Шабалов Н.П. и соавт., 2003). Литературные источники не содержат сведений о применении кортексина в лечении СНВГ.

В последние годы в лечении СНВГ используется метод ЭЭГ - биологической обратной связи (ЭЭГ-БОС) (Штарк М.Б., Скок А.Б.,1998; Гринь-Яценко В.А., 2001; Lubar J.F. et al.,I991; Othmer S.F.,1992; Nash J.K., 2000). Следует отметить, что большинство исследований посвящено применению данного метода в лечении СНВГ без учета разновидностей заболевания.

В клинической медицине широкое применение находят методы транскраниального электровоздействия, использование которых позволяет направленно изменять функциональное состояние нервной системы (Вартанян Г.А. и соавт., 1981; Лебедев В.П.,1998, 2001). В частности, метод транскраниальной микрополяризации (ТКМП), в основе которого находится действие постоянного электрического тока небольшой силы на ткани головного мозга, активно используется в детской неврологии при лечении детского церебрального паралича, задержек психического развития, эпилептических синдромов, и т.д. (Богданов О.В. и соавт., 1985; Пинчук Д.Ю.,1997; Шелякин A.M. и соавт., 2000). Необходимо учитывать, что в данных исследованиях не анализировалась эффективность применения ТКМП при различных формах СНВГ.

Вариабельность симптоматики заболевания вызыват необходимость разработки эффективных методик дифференцированной терапии различных форм СНВГ.

Анализ литературных данных о патогенетических механизмах и клинической картине СНВГ, а также результаты клинических и экспериментальных исследований, посвященных методам ТКМП, биологической обратной связи и пептидной биорегуляции, явились предпосылками применения вышеуказанных методов для нормализации функционального состояния головного мозга у детей с СНВГ.

Цель исследования

Целью исследования являлось повышение эффективности лечения детей, страдающих синдромом нарушения внимания с гиперактивностью, на основе учета клинико-психофизиологических особенностей различных форм данного заболевания.

Задачи исследования

1. Изучить клинические, нейрофизиологические и психологические особенности различных форм синдрома нарушения внимания с гиперактивностью.

2. Обосновать возможность применения транскраниальной микрополяризации в лечении синдрома нарушения внимания с гиперактивностью.

3. Исследовать эффективность использования электроэнцефалографической биологической обратной связи при различных формах синдрома нарушения внимания с гиперактивностью.

4. Изучить эффективность применения пептидного биорегулятора кор-тексина в лечении синдрома нарушения внимания с гиперактивностью.

5. Разработать схемы дифференцированной терапии пациентов, страдающих различными формами синдрома нарушения внимания с гиперактивностью.

Научная новизна

Определены клинические, психологические и нейрофизиологические особенности различных форм синдрома нарушения внимания с гиперактивностью.

Предложена новая классификация синдрома нарушения внимания с гиперактивностью, включающая не только тип, но и форму, а также вариант течения заболевания. Использование данной классификации позволяет более полно оценить клиническую картину.

С помощью разработанной системы объективных критериев, включающей ряд клинических, нейрофизиологических и психологических показателей, обосновано клиническое применение транскраниальной микрополяризации в лечении различных форм синдрома нарушения внимания с гиперактивностью.

Впервые показана эффективность транскраниальной микрополяризации в лечении тиков.

Впервые в клинической практике пептидный биорегулятор кортексин использован для лечения пациентов, страдающих синдромом нарушения внимания с гиперактивностъю.

Проведено сравнительное изучение эффективности применения электроэнцефалографической биологической обратной связи (альфа-тренинга и бета-тренинга) в лечении различных форм синдрома нарушения внимания с гиперактивностью.

Впервые предложены схемы дифференцированного лечения различных форм синдрома нарушения внимания с гиперактивностью, позволяющие максимально индивидуализировать лечение детей, страдающих данным заболеванием.

Теоретическое и практическое значение работы

Полученные в ходе настоящего исследования результаты позволяют по новому подойти к клинической оценке поведенческих расстройств детского возраста. Комплексное клинико-психофизиологическое обследование детей, страдающих синдромом нарушения внимания с гиперактивностью, применяемое в данной работе, помогает охарактеризовать отдельные формы заболевания.

Дифференцированное использование предлагаемых методик позволяет достигнуть высоких результатов в лечении синдрома нарушения внимания с гиперактивностью практически при отсутствии нежелательных побочных эффектов. Применяемые нами методики могут использоваться в терапии ко-морбидных расстройств: тиков, головных болей напряжения и т.д.

В целом, результаты данного исследования окажут помощь в повышении эффективности лечения синдрома нарушения внимания с гиперактивностью и могут быть использованы в работе неврологических клиник и отделений, специализированных центров и детских поликлиник. В настоящее время данные методы активно применяются в Институте мозга человека РАН, Городском центре восстановительного лечения детей с психоневрологическими нарушениями (Санкт-Петербург).

Положения, выносимые на защиту

1. При клинической оценке детей, страдающих синдромом нарушения внимания с гиперактивностью, необходимо учитывать не только ведущие симптомы (невнимательность и гиперактивность), но также и коморбидные расстройства, в первую очередь, тики и головные боли напряжения.

2. Показано существование двух функциональных форм синдрома нарушения внимания с гиперактивностью: простой и осложненной, отличающихся как по клиническим, так и по нейрофизиологическим и психологическим признакам.

3. Использование транскраниальной микрополяризации при лечении синдрома нарушения внимания с гиперактивностью позволяет достоверно уменьшить проявления невнимательности, гиперактивности и импульсивности. При электроэнцефалографическом обследовании после курса лечения отмечается приближение к возрастной норме соотношения медленных и быстрых волн в лобных отведениях мозга, увеличение мощности альфа-ритма в затылочных отведениях мозга.

4. Использование электроэнцефалографической биологической обратной связи (бета-тренинга) представляется наиболее эффективным при лечении простой формы заболевания, особенно в случаях преобладания невнимательности. Применение электроэнцефалографической биологической обратной связи (альфа-тренинга) приводит к значительному улучшению при неврозоподобном варианте осложненной формы заболевания. Итоги сочетанного использования электроэнцефалографической биологической обратной связи (бета-тренинга) и транскраниальной микрополяризации выше результатов изолированного применения данных методик при лечении цереброастенического и сочетанного вариантов осложненной формы заболевания.

5. Применение пептидного биорегулятора кортексина является эффективным методом лечения синдрома нарушения внимания с гиперактивностью.

Апробация работы

Материалы исследования доложены на конференции «Современные подходы к диагностике и лечению нервных и психических заболеваний» (Санкт-Петербург, 2000), конференции «Лечебные эффекты центральных и перифири-ческих электровоздействий» (Санкт-Петербург, 2001), заседаниях секции детской неврологии ассоциации неврологов Санкт-Петербурга в 2001 и 2002, У1П Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва 2002), конференции «Нейроиммунология» (Санкт-Петербург, 2001,2002, 2003). Апробация работы проведена на совместном заседании Проблемной комиссии «Неврология и реабилитология» и кафедры неврологии и нейрохирургии Санкт-Петербургского Государственного Медицинского Университета им.акад. И.П.Павлова 26.06.2003 г., заседании кафедры психоневрологии ФПП и ПК Санкт-Петербургской Государственной Педиатрической Медицинской Академии 3.09.2003 г.

Внедрение в практику

Результаты настоящего исследования внедрены в клиническую практику Института мозга человека РАН, Городского психоневрологического центра восстановительного лечения детей (Санкт-Петербург).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 36 печатных работ, в том числе 10 статей в центральных журналах, 5 методических рекомендаций и пособий.

Заключение диссертации по теме «Нервные болезни», Чутко, Леонид Семенович

1. Клинические проявления синдрома нарушения внимания с гипе рактивностью гетерогенны. Наряду с ведущими симптомами (невнимательно стью и гиперактивностью), часто отмечаются тики и головные боли напряже ния. В связи с этим необходимо выделение двух функциональных форм: про стой, характеризуемой "первичными" симптомами нарушения развития, и осложненной, которая характеризуется тем, что к данным признакам присое диняются "вторичные" патологические симптомы.2. Анализ результатов психофизиологического исследования показы вает, что у детей с осложненной формой отмечается более высокий уровень импульсивности, чем у детей с простой формой заболевания. Биоэлектрическая активность головного мозга при осложненной форме характеризуется меньшей спектральной мощностью альфа-ритма, чем при простой форме заболевания.3. Транскраниальная микрополяризация является высокоэффектив ным методом лечения синдрома нарушения внимания с гиперактивностью, по зволяющим при отсутствии нежелательных побочных эффектов добиваться снижения клинических и психофизиологических показателей невнимательно сти, гиперактивности и импульсивности. После курса транскраниальной мик рополяризации наблюдаются разнонаправленные положительные изменения биоэлектрической активности головного мозга: уменьшение количества низ кочастотных волн, увеличение количества бета-1-волн в лобных отведениях, увеличение мощности альфа-ритма, свидетельствующие об уменьшении вы раженности нейрофизиологических проявлений функциональной незрелости головного мозга. При использовании данного метода отмечается существенное снижение выраженности тиков и головных болей напряжения.4. Основным результатом применения электроэнцефалографической биологической обратной связи (бета-тренинга) является уменьшение невнима тельности и гиперактивности; показатели импульсивности при этом не снижа ются. Основным результатом применения электроэнцефалографической биологической обратной связи (альфа-тренинга) является выраженное снижение импульсивности и гиперактивности, при этом наблюдается уменьшение тиков и головных болей напряжения. Анализ результатов психофизиологического ис следования позволяет заметить, что при сочетанном применения электроэнце фалографической биологической обратной связи (бета-тренинга) с транскрани альной микрополяризацией отмечается выраженное снижение как невнима тельности, так и импульсивности, что не регистрируется при изолированном использовании данных методик.5. Применение пептидного биорегулятора кортексина при лечении синдрома нарушения внимания с гиперактивностью характеризуется значи тельным снижением невнимательности (повышение внимания), менее значи мым снижением гиперактивности. Данные изменения выше соответствующих результатов традиционной терапии.6. Необходимо проведение дифференцированной терапии различных форм синдрома нарушения внимания с гиперактивностью. Так, высокой эф фективностью при лечении простой формы отличаются электроэнцефалогра фическая биологическая обратная связь (бета-тренинг), кортексин, транскра ниальная микрополяризация. При лечении осложненной формы заболевания отмечается высокая эффективность электроэнцефалографической биологиче ской обратной связи (альфа-тренинг), транскраниальной микрополяризации, а также сочетанного применения бета-тренинга и транскраниальной микрополяризации.Практические рекомендации

1. При клинической оценке больных, страдающих синдромом наруше ния внимания с гиперактивностью, рекомендуется определять простую или ос ложненную формы заболевания. У пациентов с осложненной формой возмож но выделение неврозоподобного, цереброастенического и сочетанного вариан тов.2. Метод транскраниальной микрополяризации может эффективно ис пользоваться при лечении различных форм синдрома нарушения внимания с гиперактивностью, а также сопутствующих тиков и головных болей напряже ния.3. Рекомендуется использование электроэнцефалографической биологи ческой обратная связи (бета-тренинга) при лечении простой формы синдрома нарушения внимания с гиперактивностью, особенно в случаях преобладания невнимательности. При лечении осложненной формы целесообразно использо вание электроэнцефалографической биологической обратная связи (альфа тренинга), особенно при неврозоподобном варианте заболевания.4. Сочетанное применение электроэнцефалографической биологической обратной связи (бета-тренинга) и транскраниальной микрополяризацией позволяет повысить эффективность лечения у пациентов с цереброастеническим и сочетанным вариантами осложненной формы синдрома нарушения внимания с гиперактивностью.5. Целесообразно применение кортексина при лечении простой формы синдрома нарушения внимания с гиперактивностью, а также цереброастени ческого и сочетанного вариантов осложненной формы заболевания.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Чутко, Леонид Семенович, 2004 год

1. Возраст пациентов от 5 до 15 лет.

2. Соответствие клинических проявлений заболевания диагностическим критериям СНВГ (СДВГ) Р.90. (гиперкинетическое расстройство) согласно МКБ-10.

3. Сохранение симптомов на протяжении как минимум 6 месяцев в такой степени выраженности, которая свидетельствует о плохой адаптации ребенка.

4. Отсутствие умственной отсталости.

5. Согласие родителей и самого ребенка на участие в исследовании.Критерии исключения из исследования:

6. Возраст пациентов младше 5 и старше 15 лет.

7. Наличие выраженных очаговых неврологических симптомов.

8. Значительное снижение зрения и слуха.

9. Возникновение клинических проявлений заболевания после черепно-мозговой травмы или нейроинфекции.

10. Наличие в анамнезе повторных эпилептических приступов.

11. Наличие симптомов хронических соматических заболеваний.7. Умственная отсталость.