Клинико-прогностическое значение непрямой эластометрии печени при декомпенсации сердечной недостаточности тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.05, кандидат наук Баярсайхан Мунхцэцэг

• Баярсайхан Мунхцэцэг
• кандидат наук
• 2019

Оглавление диссертации кандидат наук Баярсайхан Мунхцэцэг

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1. Поражение печени при декомпенсации сердечной недостаточности

1.2. Оценка поражения печени при декомпенсации сердечной недостаточности

1.2.1. Клинико-лабораторное проявление поражения печени при декомпенсации сердечной недостаточности

1.2.2. Ультразвуковое исследование печени при декомпенсации сердечной недостаточности

1.2.3. Гистологическое исследование поражения печени при декомпенсации сердечной недостаточности

1.3. Применение непрямой эластометрии печени при сердечной недостаточности

1.3.1. Ассоциации значения плотности печени при непрямой эластометрии с лабораторно - инструментальными параметрами поражения печени при декомпенсации сердечной недостаточности

1.3.2. Плотность печени в оценке застоя и лечения у пациентов с декомпенсацией сердечной недостаточности

1.3.3. Прогностическое значение плотности печени при непрямой эластометрии у пациентов с декомпенсацией сердечной недостаточности 26 ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Характеристика пациентов, включенных в исследование

2.2. Общеклиническое и лабораторное обследование

2.3. Оценка плотности печени методом непрямой эластометрии

2.4. Оценка структурно-функционального состояния миокарда

2.5. Оценка застоя

2.5.1. Оценка застоя по клиническим признакам и шкалам градации

застоя

2.5.2. Оценка застоя методом биоимпедансного векторного анализа

2.6. Оценка краткосрочных и долгосрочных исходов

2.7. Статистический анализ результатов исследования

ГЛАВА III. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

3.1. Изучение значения плотности печени с помощью метода непрямой эластометрии при поступлении и при выписке

3.1.1. Изучение значения плотности печени методом непрямой эластометрии при поступлении у пациентов с декомпенсацией сердечной недостаточности

3.1.2. Изучение динамики плотности печени методом непрямой эластометрии

3.1.3. Изучение ассоциаций снижения плотности печени с лабораторно -инструментальными параметрами

3.2. Изучение ассоциаций плотности печени и ее динамики с клинико-лабораторными параметрами, структурно-функциональным состоянием миокарда, фенотипами и тяжестью сердечной недостаточности

3.2.1. Изучение ассоциаций плотности печени при поступлении с клинико-лабораторными параметрами

3.2.2. Изучение взаимосвязи плотности печени при поступлении со структурно-функциональным состоянием миокарда

3.2.3. Изучение ассоциаций плотности печени при поступлении с фенотипами и тяжестью сердечной недостаточности

3.2.4. Изучение ассоциаций плотности печени при выписке с клинико-лабораторными параметрами

3.2.5. Изучение взаимосвязи плотности печени при выписке со структурно-функциональным состоянием миокарда

3.2.6. Изучение ассоциации патологических уровней плотности печени и лабораторных показателей дисфункции печени с застоем у пациентов при декомпенсации сердечной недостаточности

3.3. Изучение взаимосвязи плотности печени и ее динамики за время госпитализации со статусом гидратации по клиническим признакам и

шкалам застоя и данным биоимпедансного векторного анализа, проводимой диуретической терапией

3.3.1 Изучение ассоциаций плотности печени и ее динамики со статусом гидратации по клиническим признакам и шкалам застоя

3.3.2 Изучение ассоциаций плотности печени и ее динамики со статусом гидратации по данным биоимпедансного векторного анализа

3.3.3 Изучение ассоциаций плотности печени с проводимой диуретической

терапией

3.4. Изучение прогностического значения плотности печени в отношении краткосрочных и отдаленных исходов

3.4.1. Значение плотности печени в отношении краткосрочных исходов

3.4.2. Значение плотности печени в отношении долгосрочных исходов

3.4.3. Изучение ассоциаций прогноза плотности печени у пациентов с патологическими уровнями плотности и лабораторных показателей

дисфункции печени (п=115)

ГЛАВА IV. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-прогностическое значение непрямой эластометрии печени при декомпенсации сердечной недостаточности»

Актуальность проблемы.

Предпринятые за последние десятилетия усилия в области профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний позволили отнести их к разряду управляемых состояний. Тем не менее проблема сердечной недостаточности (СН) остается одной из самых актуальных в кардиологии ввиду высоких показателей смертности, частых повторных госпитализаций, снижения качества жизни пациентов [РКО/ОССН, 2018; ESC 2016].

В кардиологических стационарах каждая вторая госпитализация обусловлена декомпенсацией СН (ДСН) [ОССН, 2018]. Ведущим патофизиологическим механизмом ДСН и причиной, определяющей потребность в госпитализации, является системный застой [Dupont M., 2011]. Именно системный застой и в меньшей степени гипоперфузия приводят к нарушению функции органов мишеней, что имеет важное клиническое и прогностическое значение. Длительный застой крови в печеночной паренхиме сопряжен с прогрессирующим развитием фиброза вплоть до цирроза печени [Gelow J.M., 2010], что ассоциировано с утяжелением симптомов, увеличением риска неблагоприятных исходов и ограничением терапевтических возможностей.

На сегодняшний день методы диагностики кардиогенного поражения печени не разработаны. Показано, что при СН повышение печеночных показателей наблюдается часто и ассоциируется с негативным прогнозом [Scholfield M., 2014; Samsky M., 2015; Biegus J., 2016; Кобалава Ж.Д., 2017]. Действующие руководства рекомендуют оценивать уровень печеночных маркеров у всех пациентов с острой СН (РКО/ОССН, 2018; ESC 2016). Однако их интерпретация на сегодняшний день остается неоднозначной. Повышение трансаминаз (ТА) скорее отражает кратковременное транзиторное повреждение печени, чем нарушение ее функции, гипербилирубинемия может быть следствием сразу нескольких патологических процессов, в то время как уровни альбумина и МНО могут меняться вследствие гемодилюции и применения антикоагулянтов. В связи с ограничениями ультразвукового исследования печени и невозможностью рутинного выполнения

биопсии в широкой популяции пациентов с СН особую актуальность приобретает изучение роли новых неинвазивных методов оценки поражения печени при СН.

Непрямая эластометрия (НЭ) - быстрый, неинвазивный, малозатратный и достоточно точный по сравнению с биопсией метод, широко используемый для оценки выраженности фиброза при хронических заболеваниях печени. В популяции пациентов с ДСН вопрос диагностической и прогностической ценности оценки плотности печени и ее изменений по данным НЭ остается малоизученным. Немногочисленные данные экспериментальных и клинических исследований свидетельствуют о прямой зависимости плотности печени от уровня центрального венозного давления (ЦВД) и печеночной гемодинамики [Millonig G., 2010; Jalal Z., 2015; Taniguchi T., 2014; Nishi H., 2015; Taniguchi T., 2018; Saito Y., 2018] и ее ассоциациях с неблагоприятным прогнозом [Taniguchi T., 2018; Saito Y., 2018]. Однако резудьтаты исследований о влиянии изменения статуса гидратации на показатели плотности печени противоречивы, что делает актуальным изучения возможности использования НЭ в качестве метода оценки выраженности венозного застоя печени при СН.

Степень разработанности темы: СН часто приводит к дисфункции печени, обозначаемой ввиду ее клинико-прогностической значимости термином сердечно-печеночный синдром [Scholfield M., 2014; Gassanov M., 2014; Poelzl G., 2015; Laribi S., 2015; Hopper I., 2012; Кобалава Ж.Д., 2017]. Тем не менее в настоящее время нет общепринятых методов оценки кардиогенного поражения печени, что свидетельствует о необходимости разработки и внедрения новых методов диагностики. Исследования роли НЭ при СН немногочисленны. Впервые ассоциации плотности печени с изменением кровоснабжения органа были продемонстрированы в эксперименте у свиней с полной сосудистой изоляцией органа [Millonig G., 2010]. Опубликованы клинические случаи, демонстрирующие завышенные значения плотности у пациентов с заболеваниями печени при сопутствующей СН. В последующем было показано, что метод может быть использован для оценки застоя паренхимы печени [Millonig G., 2010; Nishi H., 2015; Jalal Z., 2015; Kashiyama N., 2017; Taniguchi T., 2018]: получены ассоциации

плотности печени при СН с дилатацией нижней полой вены при ДСН [Millonig G., 2010], давлением в правом предсердии, [Taniguchi T., 2014], предоперационным центральным венозным давлением и NT-proBNP у кандидатов на имплантацию искусственного левого желудочка [Nishi H., 2015]. По данным работ зарубежных исследователей плотность печени может иметь клиническую ценность для оценки тяжести и прогноза СН [Colli A., 2010; Nishi H., 2015; Taniguchi T., 2018; Saito Y., 2018; Omote K., 2018]. Таким образом изучение диагностической ценности НЭ сохраняет актуальность ввиду имеющихся результатов а также отсутствия подобных работ в отечественной практике.

Цель исследования: определить место показателя плотности печени методом непрямой эластометрии в оценке кардиогенного поражения печени, статуса гидратации и исходов у пациентов, госпитализированных с декомпенсацией сердечной недостаточности

Задачи исследования:

У пациентов, госпитализированных с декомпенсацией сердечной недостаточности

1. С помощью метода непрямой эластометрии изучить значения плотности печени при поступлении и при выписке

2. Изучить ассоциации плотности печени с клинико-лабораторными параметрами, структурно-функциональным состоянием миокарда, фенотипами и тяжестью сердечной недостаточности

3. Изучить взаимосвязь значений плотности печени и ее динамики за время госпитализации со статусом гидратации по клиническим признакам, шкалам застоя и данным биоимпедансного векторного анализа, проводимой диуретической терапией.

4. Изучить прогностическое значение плотности печени в отношении краткосрочных и отдаленных исходов

Научная новизна

У пациентов, госпитализированных с ДСН, без анамнеза первичных заболеваний печени, методом НЭ оценена плотность печени при поступлении и

выписке. У большинства (79,2%) пациентов выявлено повышение плотности печени при поступлении. За время госпитализации медиана плотности печени снизилась с 12,2 (6,3;23,6) до 8,7 (5,9;14,4) кПа ф<0,001). Продемонстрировано, что в группах с исходно повышенными ее значениями ^1-Р3 и F4) наблюдается достоверное снижение плотности печени. Частота нормальных значений плотности печени за время госпитализации существенно не меняется и составляет 20,8% при поступлении и 24,2% при выписке.

У пациентов с плотностью печени >12,2 кПа при поступлении наблюдались более высокие уровни общего и прямого билирубинов, ЩФ, ГГТ, МНО, низкие показатели ХЭ и ПИ. Выявлены взаимосвязи повышения плотности печени больше медианы с ФВ и Эхо-КГ признаками перегрузки правых камер сердца: большим диаметром правого предсердия и желудочка, нижней полой вены, тяжелой трикуспидальной регургитацией и легочной гипертонией. Пациенты с ФВ<40%, бивентрикулярной СН и более продвинутым ФК СН по NYHA имели более высокую плотность печени.

Установлены ассоциации плотности печени при поступлении и при выписке с клиническими симптомами застоя по большому кругу кровообращения, суммарным количеством симптомов и признаков застоя, более высоким количеством баллов по клиническим шкалам застоя, низкими значениями активного и реактивного сопротивлений по данным БИВА. Выявлено, что абсолютная динамика плотности печени коррелирует с абсолютной динамикой параметров БИВА. Установлено, что пациенты с более высокой плотностью печени получали большую внутривенную стартовую, максимальную суточную и суммарную дозу петлевых диуретиков за время госпитализации.

При проспективном 12-месячном наблюдении пациентов с ДСН изучена прогностическая ценность значений плотности печени, оцененных методом НЭ. Пациенты с плотностью печени, превышающей медианные значения как при поступлении (>12,2 кПа), так и при выписке (>8,7 кПа), характеризуются более длительным сроком госпитализации, более низкой вероятностью выживания и большей частотой комбинированной конечной точки. Увеличение плотности

печени при выписке независимо ассоциировалось с повышением риска наступления смерти от всех причин, повторной госпитализации по поводу СН и комбинированной конечной точки в течение 12 мес.

Практическая значимость

В популяции пациентов с ДСН установлено снижение медианных значений плотности печени за время госпитализации в группах с исходно повышенными ее значениями, что можно использовать для динамической оценки выраженности кардиогенного поражения печени на фоне проводимой терапии СН.

Продемонстрированы ассоциации плотности печени с маркерами холестаза и синтетической функции печени, более выраженным структурно-функциональным ремоделированием преимущественно правых отделов сердца.

Установлены ассоциации плотности печени со статусом гидратации по клиническим признакам, шкалам застоя и параметрам БИВА, более интенсивной диуретической терапией. Это свидетельствует о взаимосвязях показателей НЭ с выраженностью венозного застоя органа, что в сочетании с ассоциациями с низкой ФВ и признаками дисфункции правого желудочка позволяет использовать метод для количественной оценки кардиогенного поражения печени у пациентов с ДСН. Злоупотребление алкоголем не влияло на изменение плотности печени за время госпитализации, что позволяет рекомендовать использование НЭ в том числе при СН со смешанным поражением печени.

Показано, что оценка плотности печени у пациентов с ДСН при поступлении и выписке, позволяет выделить группу пациентов с неблагоприятным отдаленным прогнозом.

Положения, выносимые на защиту

Медиана значений плотности печени, оцененной методом НЭ у госпитализированных с ДСН пациентов, составляет 12,2 кПа при поступлении. Повышенные значения плотности печени исходно выявляются у 79,2% пациентов. Проведение стандартной терапии СН сопровождается достоверным снижением плотности печени до 8,7 кПа за счет уменьшения ее в группах с исходно повышенными значениями.

Плотность печени у пациентов, госпитализированных с ДСН ассоциирована с более высоким уровнем маркеров холестаза, нарушением синтетической функции печени, более низкой ФВ левого желудочка, структурно-функциональным ремоделированием правых отделов, более выраженным системным застоем, оцененным по клиническим признакам, шкалам, данным БИВА.

Динамика плотности печени за время госпитализации коррелирует с динамикой статуса гидратации, оцененного методом БИВА.

Установлено неблагоприятное прогностическое значение повышения плотности печени при поступлении и выписке, проявляющееся в ассоциациях с более длительной госпитализацией, большей вероятностью наступления смерти и повторных госпитализаций в течение 12 мес после выписки.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практическую работу и учебный процесс на кафедре внутренних болезней с курсом кардиологии и функциональной диагностики имени академика В.С. Моисеева медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов», а также в практическую работу кардиологических, терапевтических отделений, отделения реанимации и интенсивной терапии кардиологического профиля ГБУЗ ГКБ имени В.В. Виноградова ДЗМ (Москва).

Публикации. По результатам диссертации опубликовано 9 работ, в том числе 2 работы в изданиях, рекомендованных ВАК при Минобрнауки РФ и 6 работ в изданиях, индексируемых в базе данных Web of Science и Scopus.

Апробация работы проведена на расширенном заседании кафедры внутренних болезней с курсом кардиологии и функциональной диагностики имени академика В.С. Моисеева медицинского института ФГАОУ ВО «Российский университет дружбы народов» и сотрудников ГБУЗ ГКБ имени В.В. Виноградова ДЗМ г. Москвы 22 мая 2019 г. Основные положения диссертации доложены на Российских национальных конгрессах кардиологов (Санкт-Петербург, 2017; Москва, 2018), Европейских кардиологических конгрессах (Мюнхен, 2017; Барселона, 2018), Европейских конгрессах по сердечной недостаточности (Париж,

2017; Вена, 2018), 27-ой научной конференции международного общества по артериальной гипертонии (Пекин, 2018).

ГЛАВА I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Сердечная недостаточность (СН) является одной из актуальных проблем и основным бременем общественного здравоохранения в связи с большей распространенностью, высоким показателем смертности, частых повторных госпитализаций и снижения качества жизни пациентов [13; 15; 17; 63]. Несмотря на усовершенствование методов диагностики и лечения, декомпенсация СН (ДСН) является причиной госпитализации каждого второго больного (49%) в стационары с кардиологическим отделением, при этом хроническая СН (ХСН) диагностируется у 92% пациентов, госпитализированных в такие стационары [13; 22; 32].

Распространенность СН в западных странах составляет 1-2% в общей популяции, достигая 10% среди лиц старше 70 лет [101], а в РФ варьирует (7-10%) [4; 6; 25; 33; 27]. С годами этот показатель не только не будет снижаться, а будет продолжить расти, что отчасти связано с улучшением диагностики и с увеличивающейся продолжительностью жизни населения развитых и развивающихся стран [1; 2; 9; 20; 34; 132]. Установлено, что в повторной госпитализации в связи с ДСН в течение первых трех месяцев после стационарного лечения нуждается около 15-30% пациентов [26; 72; 94].

Как заболевание, характеризующееся системными гемодинамическими и нейрогуморальными изменениями, СН отрицательно влияет на работу всех органов и систем, в том числе печени. Взаимосвязи сердца и печени в литературе получили название сердечно-печеночного синдрома, объединяющего в себе множество состояний - острую или хроническую дисфункцию печени при острой или хронической СН, острое и хроническое поражение сердца у пациентов с поражением печени, а также одновременное вовлечение сердца и печени при системных заболеваниях [118; 67; 83; 87; 124; 143]. С другой стороны, популяция пациентов с СН представляет собой гетерогенную когорту со множественными сопутствующими некардиальными заболеваниями [5; 23]. Подсчитано, что порядка 40% пожилых пациентов с СН имеют пять и более коморбидных состояний. Их наличие может затруднять диагностику СН, осложнять ее клиническое течение и ограничивать терапевтические подходы [8]. Кроме того доказано, что наличие

сопутствующих некардиальных состояний приводит к более неблагоприятному прогнозу пациентов с СН [35; 38; 97; 108; 109; 110; 85; 96; 49].

Считается, что системный застой является ведущим патофизиологическим механизмом ДСН [31; 24; 30; 61], и именно системный застой в сочетании с гипоперфузией приводят к нарушению функции органов мишеней в том числе печени [10]. Длительный застой крови в печеночной паренхиме сопряжен с прогрессирующим развитием фиброза вплоть до цирроза печени (35%) [117], что ассоциировано с утяжелением симптомов, увеличением риска неблагоприятных исходов и ограничением терапевтических возможностей. Рутинным методом оценки поражения печени является определение уровня лабораторных маркеров: цитолиза (трансаминазы), холестаза (щелочной фосфатазы, гамма-глутамилтранспептидазы), печеночно-клеточной недостаточности (холинэстеразы, альбумина). По результатам post hoc анализа исследования SURVIVE (Levosimendan vs dobutamine for patients with acute decompensated heart failure) отклонения уровней печеночных маркеров присутствовали у 46% пациентов с ДСН, из них изолированное повышение щелочной фосфатазы (ЩФ) было отмечено у 11%, ТА у 26%, а комбинированное повышение ЩФ и ТА - у 9% пациентов. Патологические уровни ЩФ и ТА достоверно ассоциировались с выраженными признаками системного застоя и неблагоприятными отдаленными прогнозами [106]. В ретроспективном анализе у 2679 пациентов с ХСН из программы CHARM (Candesartan in Heart failure: Assessment of Reduction in Mortality and morbidity program) повышенный общий билирубин был самым сильным предиктором неблагоприятного прогноза как для сердечно-сосудистой смерти и госпитализации с ухудшением СН, так и для смерти от всех причин [36]. Впервые проведенный в РФ ретроспективный анализ по изучению сердечно-печеночного синдрома (n=322) показал, что у 85,1% пациентов, госпитализированных с ДСН наблюдались патологические значения хотя бы одного маркера печеночного повреждения, при этом повышение ТА отмечено у 21,1%, билирубина у 82%, ЩФ у 27,15% и ГГТ у 37,15% пациентов. Пациенты с патологическим уровнем хотя бы одного

печеночного маркера характеризовались достоверно частым наличием симптомов и признаков застоя, гипоперфузии, неблагоприятным прогнозом [28].

1.1. Поражение печени при декомпенсации сердечной недостаточности

Системный венозный застой, отражающий повышение давления в правом отделе сердца (т.е. повышение ЦВД) считается главным фактором застоя печени [88]. Повышенное ЦВД передается через печеночные вены и венулы, что приводит к пассивному застою печени с развитием застойной гепатопатии. При застойной гепатопатии повышается печеночное венозное давление, что может ухудшить доставку кислорода и питательных веществ к гепатоцитам [70]. Немногочисленные данные экспериментальных и клинических исследований свидетельствуют о прямой зависимости плотности печени от уровня ЦВД и печеночной гемодинамики [76; 81; 100; 107; 123; 128; 130; 131]. В ретроспективном анализе при сравнении пациентов с клиническими и биохимическими признаками острого кардиогенного поражения печени с пациентами с признаками длительной гипотонии вследствие травм обнаружили, что ни у одного пациента из группы гипотонии не было явлений кардиогенного поражения печени, а наоборот, почти у всех пациентов с острым кардиогенным поражением печени продемонстрировано повышенное давление наполнения правых отделов сердца [114; 128]. В другом исследовании пациенты с лабораторными признаками кардиогенного повреждения печени характеризовались значительно высоким ЦВД по сравнению с пациентами с низким сердечным выбросом (СВ), но без острого кардиогенного повреждения печени [76]. Недавно проведенные работы подчеркивали существенную роль повышения внутрибрюшного венозного давления при СН в нарушении функции печени. Так в экспериментальной работе на модели с крысами продемонстрировали, что внутрибрюшная венозная гипертензия ассоциируется с нарушением функции печени. Авторы данной работы в 11 крысах со стенозом НПВ через 21 неделю наблюдали значительное повышение уровня билирубина в плазме (р<0,001), заметное увеличение фиброза печени при гистологии (р<0,001) и сильную корреляцию между отложением коллагена с внутрибрюшным венозным давлением (г=0,83; р<0,001) по сравнению с 12 крысами без стеноза НПВ [59].

Как было упомянуто выше в нарушении функции печени играет в меньшей степени роль гипоперфузия. Острое гемодинамическое нарушение вследствие снижения СВ приводит к гипоперфузии и гипоксии гепатоцитов [77; 78; 45]. Это состояние называется острым кардиогенным повреждением печени (исторически -ишемический гепатит, гипоксический гепатит или шоковая печень) и как правило протекает бессимптомно и выявляется лишь при рутинном лабораторном исследовании транзиторным повышением активности ТА, лактатдегидрогеназы (ЛДГ) и факторов свертывания крови (протромбиновое время) [76; 105]. При гистологическом изучении острое кардиогенное повреждение печени выявляется центролобулярным некрозом.

1.2. Оценка поражения печени при декомпенсации сердечной недостаточности

На сегодняшний день методы диагностики кардиогенного поражения печени не разработаны. Сбор анамнеза, физическое обследование, биохимический анализ и визуализирующие инструментальные методы обычно используются, однако в силу низкой чувствительности и специфичности их использование ограничено. Симптомы и результаты физического обследования хронического первичного заболевания печени и СН могут перекрываться.

Действующие руководства рекомендуют оценивать уровень печеночных маркеров у всех пациентов с острой СН [13; 63]. Однако их интерпретация на сегодняшний день остается неоднозначной. Повышение ТА скорее отражает кратковременное транзиторное повреждение печени, чем нарушение ее функции, гипербилирубинемия может быть следствием сразу нескольких патологических процессов, в то время как уровни альбумина и МНО могут меняться вследствие гемодилюции и применения антикоагулянтов. Повышенные лабораторные маркеры поражения печени в поздних стадиях СН не специфичны для фиброза, и наоборот, нормальные лабораторные показатели функции печени могут наблюдаться при наличии тяжелого фиброза или цирроза печени [68; 103; 113]. Компьютерная томография (КТ) и ультразвуковое исследование (УЗИ) по сравнению с биопсией печени имеют низкую чувствительность (30%) и

прогностическую ценность (21%) для диагностики фиброза печени в популяции пациентов с ДСН [68]. А биопсия печени, хотя считается золотым стандартом в диагностике фиброза печени, имеет ограниченное применение в рутинной клинической практике в связи с инвазивностью (риск инфекции, кровотечения, пневмоторакса, гемоторакса или пункции соседних органов), болезненностью и дороговизной [3]. Таким образом ограничения применения существующих методов диагностики подчеркивают особую важность изучения новых неинвазивных методов оценки поражения печени при СН.

1.2.1. Клинико-лабораторное проявление поражения печени при декомпенсации сердечной недостаточности

Клинические симптомы и признаки кардиогенного поражения печени при ДСН не отличаются специфичностью и включают классические проявления, характерные для поражения печени любой этиологии. Однако зачастую в клинической картине доминируют симптомы СН, в то время как печеночные симптомы часто остаются нераспознанными. Застойная дисфункция печени клинически проявляется тяжестью и болями в правом подреберье, чувством раннего насыщения. В исследовании ESCAPE (The Evaluation Study of Congestion Heart Failure and Pulmonary Artery Catheterization Effectiveness) у 8% пациентов с острой декомпенсацией ХСН присутствовал дискомфорт в животе [44]. Гепатомегалия с положительным гепато-югулярным рефлюксом является типичной находкой при физических осмотрах, асцит присутствует примерно у четверти пациентов с правожелудочковой СН [136]. Крайне редко может наблюдаться желтушный синдром: в ретроспективном исследовании у 661 пациента, госпитализированных с желтухой в 1,2% случаев причиной ее возникновения являлась первичное заболевание сердца [82]. Также могут присутствовать слабость, апатия и значительно реже неврологические признаки, такие как тремор, нарушения сознания, вплоть до комы [125]. Встречается геморрагический синдром за счет нарушения синтеза факторов свертывания [46, 125]. Как правило нарушение функций печени при ДСН протекает бессимптомно и выявляется лишь при лабораторном исследовании.

Застой паренхимы печени при ДСН при биохимическом исследовании выявляется синдромом холестаза с умеренными подъемами ЩФ, ГГТ, как прямого, так и непрямого билирубинов и снижением сывороточного альбумина [123; 106; 127]. Степень повышения печеночных маркеров как правило не высокая. (Рис. 1.1. А).

Рисунок 1.1. Гемодинамические нарушения и механизмы, приводящие к повышению ферментов печени при СН. Застойное (А) и ишемическое (В) повреждение печени

Однако присоединение гипоперфузии органа приводит к транзиторному повышению активности ТА и лактатдегидрогеназы (ЛДГ) в сыворотке крови более

чем в 10-20 раз ВГН через 1-3 дня после гемодинамического нарушения [76; 105] (Рис. 1.1. B). После стабилизации острых нарушений кровотока в органе уровни ТА и ЛДГ возвращаются к норме в течение 7-10 дней [78]. Раннее и быстрое повышение уровня ЛДГ в сыворотке крови является отличительной чертой острого кардиогенного повреждения печени, а соотношение сывороточной АЛТ к ЛДГ <1,5 на ранней стадии повреждения печени характерно для кардиогенного поражения в отличие от других этиологий гепатитов [51]. Также в лабораторном отклонении встречается увеличение ПИ, который нехарактерно для гепатитов вирусной этиологии [79].

1.2.2. Ультразвуковое исследование печени при декомпенсации сердечной недостаточности

УЗИ печени у пациентов с СН может использоваться для оценки изменений размеров, структуры паренхимы и нарушений гемодинамики в сосудах печени. Типичными признаками кардиогенного поражения печени являются расширение нижней полой вены (НИВ) и печеночных вен. Правая печеночная вена обычно имеет диаметр менее 5,6-6,2 мм в начале и расширяется в ответ на повышенное венозное давление. Степень дилатации коррелирует с тяжестью СН. В нормальных условиях диаметр НПВ и печеночных вен уменьшается при увеличении венозного возврата к сердце на вдохе, что при Эхо-КГ обозначают термином коллабирование НИВ и используют в качестве маркера дисфункции правого ПЖ. Отсутствие или коллабирование менее чем на 50% ассоциировано с высоким ЦВД. Существенная дилатация НИВ и печеночных вен в литературе упоминается как признак «Playboy Bunny», свидетельствующий о пассивном печеночном застое (Рис. 1.2. справа). Впервые симптом был описан Bartrum and Crow в 1983 г., при этом головой зайчика служит расширенная НПВ, а ушами -печеночные вены. Более расширенные печеночные вены часто имеют вид «рогов оленя» (Рис. 1.2. слева). В рутинной клинической практике в условиях острого кардиогенного повреждения печени с выраженным повышением печеночных маркеров данные ультразвуковые симптомы могут быть надежными маркерами в подтверждении поражения печени, вызванного застойной СН и позволяют сузить дифференциально-диагностический

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Баярсайхан Мунхцэцэг, 2019 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Агеев, Ф.Т. Больные с хронической сердечной недостаточностью в российской амбулаторной практике: особенности контингента, диагностики и лечения (по материалам исследования ЭПОХА-О-ХСН) / Ф.Т. Агеев, М.О. Даниелян, В.Ю. Мареев, Ю.Н. Беленков // Сердечная недостаточность. 2004;5 (1): С. 4-7.

2. Агеев, Ф.Т. Распространенность хронической сердечной недостаточности в Европейской части Российской Федерации - данные ЭПОХА-ХСН / Ф.Т. Агеев, Ю.Н. Беленков, И.В. Фомин [и др] // Сердечная недостаточность. 2006;7 (1): 112115.

3. Аришева, О.С. Методы диагностики фиброза печени / О.С. Аришева, И.В. Гармаш, Ж.Д. Кобалава, И.С. Моисеев // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2013. - №7. - С. 49-55.

4. Артемьева, Е.Г. Распространенность артериальной гипертензии при хронической сердечной недостаточности в Чувашской Республике / Е.Г. Артемьева, В.Ю. Маленкова, Е.В. Фролова // Медицинский альманах. 2011; (16): 51-54.

5. Арутюнов, А.Г. Первое открытое исследование синдрома острой декомпенсации сердечной недостаточности и сопутствующих заболеваний в Российской Федерации. Независимый регистр ОРАКУЛ-РФ. / Арутюнов А.Г. [и др.] (от имени исследовательской группы) // Кардиология. - 2015. - №5(55) - С. 12- 21.

6. Бабанская, Е.Б. Эпидемиология хронической сердечной недостаточности в городе Иркутске / Е.Б. Бабанская, Л.В. Меньшикова, Л.С. Дац // Бюллетень ВСНЦ СО РАМН. 2012; (5-1):25-28.

7. Боровиков, В. STATISTICА. Искусство анализа данных на компьютере: Для профессионалов / В. Боровиков. - 2-е изд. - СПб.: Питер, 2003.- 688 с

8. Вёрткин, А.Л. Острая декомпенсация хронической сердечной недостаточности -новые возможности фармакотерапии / А.Л. Вёрткин, А.М. Грицанчук, Т.П. Петровская // Врач скорой помощи. - 2015. - Т. 10. - №3. - С. 4- 11.

9. Гуревич, М.А. Хроническая сердечная недостаточность: руководство для врачей 5-е изд. / М.А. Гуревич // Практическая медицина, 2008. - 414 с.

10. Кинзерская, М.Л. Клинико-функциональные взаимосвязи ремоделирования миокарда со структурно-функциональными характеристиками печени и печеночного кровотока при хронической сердечной недостаточности. - 2008: Екатеринбург. - С. 250.

11. Клинические рекомендации ОССН, РКО и РНМОТ. Сердечная недостаточность: хроническая (ХСН) и острая декомпенсированная (ОДСН) Диагностика, профилактика и лечение / ред. Мареев В.Ю., Фомин И.В., Агеев Ф.Т. и соавт // Кардиология. 2018. 58 (S6).

12. Ивашкин, В.Т. Клинические рекомендации по диагностике и лечению неалкогольной жировой болезни печени Российского общества по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциации / В.Т. Ивашкин [и др.] // Методические рекомендации для врачей. М. - 2015. Ивашкин, В.Т. Первый российский опыт неинвазивной диагностики фиброза печени с помощью аппарата «ФиброСкан» / Ивашкин В.Т. [и др.] // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. - 2006. - Т.16. - №6.-С.65.

13. Клинические рекомендации ОССН - РКО - РНМОТ Сердечная недостаточность: хроническая (ХСН) и острая декомпенсированная (ОДСН) Диагностика, профилактика и лечение / ред. Ю.В. Мареев В. Ю., И.В. Фомин, Ф.Т. Агеев и соавт. // Кардиология. 2018;58 (S6). С. 9-11.

14. Кобалава, Ж. Д. Сердечно-печеночный синдром при СН: распространенность, патогенез, прогностическое значение / Ж.Д. Кобалава, С.В. Виллевальде, А.Е. Соловьева//Кардиология. 2016;56 (12):63-71. DOI:10.18565/cardio. 2016.12.63-71.

15. Ледяхова, М.В. Острая декомпенсация сердечной недостаточности: состояние проблемы на 2016 год / М.В. Ледяхова [и др.] // Лечебное дело. - 2016. - №2.-С.4-13.

16. Маматов, Б.М. Значение биоимпедансного векторного анализа в диагностике субклинического застоя крови у пациентов с декомпенсацией сердечной недостаточности / Б.М. Маматов, С.В. Виллевальде, А.С. Клименко, Ж.Д. Кобалава. // Клиническая фармакология и терапия. 2016. 25 (5). С. 45-49.

17. Моисеев, В.С. Острая сердечная недостаточность: Руководство / В.С. Моисеев, Ж.Д. Кобалава //- М.:ООО "Издательство "Медицинское информационное агентство". - 2012. - С.181-183.

18. Морозов, С.В. Непрямая ультразвуковая эластография печени: от диагностики фиброза печени - к контролю над лечением / С.В. Морозов, Ю.А. Кучерявый, Н.Ю. Стукова, Е.А. Краснякова // Доказательная Гастроэнтерология. 2013;2 (2):31-37.

19. Морозов, С.В. Применение эластографии для определения выраженности фиброза печени: результаты регистрационного исследования в России / С. В. Морозов, Ю.М. Труфанова, Т.В. Павлова [и др.] // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. - 2008. - №2

20. Нестеров, В.С. Хроническая сердечная недостаточность: современные проблемы и пути решения / В.С. Нестеров, И.А. Урванцева, А.С. Воробьев // Медицинская наука и образование Урала. 2018. 19 - 3 (95). С 163-167.

21. Николаев, Д.В. Биоимпедансный анализ состава тела человека / Д.В. Николаев, А.В. Смирнов, И.Г. Бобринская, С.Г. Руднев. — М.: Наука, 2009. - 392 с.

22. Николаев, О.А. Декомпенсация сердечной недостаточности как причина госпитализации пациентов в специализированный кардиологичеий стационар: результаты одноцентрового ретроспективного исследования / О.А. Николаева, И.В. Жиров, С.Н. Насонова, Т.М. Ускач, Т.В. Горюнова, С.Н. Терещенко // Трудный пациент 2016. 14 (6-7). С.21-24.

23. Резник, Е.В. Особенности поражения органов-мишеней у больных с хронической сердечной недостаточностью. Диссертация на соискание ученой степени доктора медицинских наук. 2016: Москва, С. 298-302.

24. Савина, Н.М. Острая декомпенсация сердечной недостаточности. Современное состояние проблемы / Н.М. Савина, А.А. Сеничкина// Кремлевская медицина. Клинический вестник. - 2017.- № 2. - С. 107- 121.

25. Сергеева, Е.М. Лечение хронической сердечной недостаточности в первичном звене муниципального здравоохранения в г. Тюмени / Е.М. Сергеева, М.В. Малишевский, А.А. Васина, Т.А. Мищенко, Ю.С. Кузьмина, Р.А. Раемгулов // Медицинская наука и образование Урала. 2015;16 (4):32-34.

26. Сидоренко Б.А., Преображенский Д.В., Романова Н.Е., Медицинский центр Управления делами Президента Российской Федерации. г. Москва, Хроническая сердечная недостаточность: диагностика и медикаментозная терапия. Справочник поликлинического врача, No 4, 2002. Стр. 7.

27. Смирнова, Е.А. Изучение распространенности и этиологии хронической сердечной недостаточности в Рязанской области / Е.А. Смирнова // Российский кардиологический журнал. 2010; (2):78-83.

28. Соловьева, А.Е. Сердечно-печеночный синдром при декомпенсации сердечной недостаточности: Распространенность, предикторы, прогностичское значение. Эффекты и безопасность серелаксина. Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук. 2017: Москва, С. 49-51, 73-74.

29. Соловьева, А.Е. Оценка плотности печени при фиброэластометрии у пациентов с декомпенсацией сердечной недостаточности / А.Е. Соловьева, С.В. Виллевалдье, А.А. Балашова, Ж.Д. Кобалава // Евразийский кардиологический журнал. 2016. №23. С 125.

30. Терещенко, С.Н. Острая декомпенсация сердечной недостаточности: состояние проблемы на 2016 г. / С.Н. Терещенко [и др.] // Лечебное дело. - 2016. - .№2. - С. 413.

31. Терещенко, С.Н. Что мы знаем об острой декомпенсации сердечной недостаточности? / С.Н. Терещенко, И.В. Жиров, С.Н. Насонова // Кардиология. -2015. - Т. 55. - №4. - С. 91-96.

32. Фомин, И. В. Хроническая сердечная недостаточность в Российской Федерации: что сегодня мы знаем и что должны делать / И.В. Фомин // Российский кардиологический журнал. - 2016. - №8(136). - С. 7- 13. 120

33. Фомин, И. В. Эпидемиология хронической сердечной недостаточности в Российской Федерации. В: Хроническая сердечная недостаточность. - М.: ГЭОТАР-Медиа. - 2010. - с. 7-77

34. Якушин, С.С. Могут ли эпидемиологические исследования в России улучшить диагностику и лечение сердечно-сосудистых заболеваний? / С.С. Якушин, Е.А. Смирнова // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья 2007; 5:20-21.

35. Adams, K.F. Characteristics and outcomes of patients hospitalized for heart failure in the United States: rationale, design, and preliminary observations from the first 100,000 cases in the Acute Decompensated Heart Failure National Registry (ADHERE) / K.F. Jr Adams, G.C. Fonarow, C.L. Emerman et al. // Am Heart J. 2005; 149(2):209-16.

36. Allen, L.A. CHARM Investigators. Liver function abnormalities and outcome in patients with chronic heart failure: data from the Candesartan in Heart Failure: Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity (CHARM) program / L.A. Allen, G.M. Felker, S. Pocock, J.J. McMurray, M.A. Pfeffer, K. Swedberg, D. Wang, S. Yusuf, E.L. Michelson, C.B. Granger // Eur J Heart Fail 2009;11:170-177.

37. Ambrosy, A.P. Body weight change during and after hospitalization for acute heart failure: patient characteristics, markers of congestion, and outcomes: findings from the ASCEND-HF trial / A.P. Ambrosy, L.P. Cerbin, P.W. Armstrong, J. Butler, A. Coles, A.D. DeVore et al. // JACC Heart Fail 2017;5:1-13.

38. Ambrosy, A.P. Clinical course and predictive value of liver function tests in patients hospitalized for worsening heart failure with reduced ejection fraction: ananalysis of the EVEREST trial / A.P. Ambrosy, M. Vaduganathan, M.D. Huffman et al. // Eur J Heart Fail. 2012; 14(3):302-11.

39. Ambrosy, A.P. Clinical course and predictive value of congestion during hospitalization in patients admitted for worsening signs and symptoms of heart failure with reduced ejection fraction: findings from the EVEREST trial, A.P. Ambrosy, P.S. Pang, S. Khan, et al., Eur. Heart J. 34 (2013) 835-843.

40. Arcidi, J.M. Hepatic morphology in cardiac dysfunction. Hepatic morphology in cardiac dysfunction /J.M. Arcidi, G.W. Moore, G.M. Hutchins (1981) // Am J Pathol 104:159-166

41. Arena, U. Acute viral hepatitis increases liver stiffness values measured by transient elastography / U. Arena, F. Vizzutti, G. Corti et al // Hepatology 2008; 47 (2): 380 - 384.

42. Bandyopadhyay, D. Role of liver stiffness in prediction of adverse outcomes in heart failure / D. Bandyopadhyay, K. Ashish, K. Dhaduk, U. Banerjee, S. Mondal, E. Herzog // J Cardiol. 2019 Feb;73(2):185-186.

43. Batin, P. The importance of abnormalities of liver function tests in predicting mortality in chronic heart failure / P. Batin, M. Wickens, D. McEntegart, L. Fullwood, A.J. Cowley (1995) // Eur Heart J 16:1613-1618

44. Binanay, C.I. ESCAPE Investigators and ESCAPE Study Coordinators. Evaluation study of congestive heart failure and pulmonary artery catheterization effectiveness: the ESCAPEtrial / C.I. Binanay, R.M. Califf , V. Hasselblad, C.M. O'Connor, M.R. Shah, G. Sopko, L.W. Stevenson, G.S. Francis, C.V. Leier, L.W. Miller // JAMA. - 2005. -vol.294(13). - p. 1625-1633

45. Birrer, R. Hypoxic hepatopathy: pathophysiology and prognosis / R. Birrer, Y. Takudan, T. Takara // Intern Med. — 2007. — 46. - P. 1063-1070.

46. Bjerkelund, C.J. Hypoprothrombinemia; occurrence and prognostic significance in congestive heart failure / C.J. Bjerkelund, E. Gleditsch // Acta Med Scand. - 1953. -vol.145. - p. 181-188

47. Boland, E.W. Changes in the liver produced by chronic passive congestion: with special reference to the problem of cardiac cirrhosis / E.W. Boland, F.A. Willius // Arch Intern Med 1938;62:723-739.

48. Bota, S. Meta-analysis: ARFI elastography versus transient elastography for the evaluation of liver fibrosis / S. Bota, H. Herkner, I. Sporea et al., // Liver International, vol. 33, no. 8, pp. 1138-1147, 2013.

49. Braunstein, J.B. Noncardiac comorbidity increases preventable hospitalizations and mortality among medicare beneficiaries with chronic heart failure / J.B. Braunstein, G.F. Anderson, G. Gerstenblith et al. // J Am Coll Cardiol. 2003; 42(7): 1226-1233.

50. Bureau, C. Transient elastography accurately predicts presence of significant portal hypertension in patients with chronic liver disease / C. Bureau, S. Metivier, J.M. Peron et al // Aliment Pharmacol Ther 2008 ; 27 ( 12 ): 1261 - 1268.

51. Cassidy, W.M. Serum lactic dehydrogenase in the differential diagnosis of acute hepatocellular injury / W.M. Cassidy, T.B. Reynolds // J Clin Gastroenterol 1994; 19: 118-121.

52. Castera, L. Non-invasive evaluation of liver fibrosis using transient elastography / L. Castera, X. Forns, A. Alberti // J Hepatol 2008;48:835-847.

53. Castera, L. Pitfalls of liver stiffness measurement: a 5-year prospective study of 13,369 examinations / L. Castera, J. Foucher, P.H. Bernard, F. Carvalho, D. Allaix, W. Merrouche et al. // Hepatology 2010;51:828-835.

54. Castera, L. Non-invasive assessment of liver fibrosis: are we ready? / L. Castera, M. Pinzani // Lancet 2010;375:1419-1420.

55. Castera, L. Prospective comparison of transient elastography, Fibrotest, APRI, and liver biopsy for the assessment of fibrosis in chronic hepatitis C / L. Castera, J. Vergniol, J. Foucher, et al. // Gastroenterology. - 2005. - vol. 128(2). - p. 343-350.

56. Coco, B. Transient elastography: a new surrogate marker of liver fibrosis influenced by major changes of transaminases / B. Coco, F. Oliveri, A.M. Maina, P. Ciccorossi, R. Sacco, P. Colombatto, F. Bonino, M.R. Brunetto // J Viral Hepat 2007;14:360-366.

57. Coiro, S. Prognostic value of residual pulmonary congestion at discharge assessed by lung ultrasound imaging in heart failure / S. Coiro, P. Rossignol, G. Ambrosio, E. Carluccio, G. Alunni, A. Murrone et al. // Eur J Heart Fail 2015;17:1172-1181.

58. Colli, A. Decompensated chronic heart failure: increased liver stiffness measured by means of transient elastography / A. Colli, P. Pozzoni, A. Berzuini, A. Gerosa, C. Canovi, E.E. Molteni et al. // Radiology 2010;257:872-888.

59. Cops, J. Selective abdominal venous congestion induces adverse renal and hepatic morphological and functional alterations despite a preserved cardiac function / J. Cops, W. Mullens, F.H. Verbrugge, Q. Swennen, B. De Moor, C. Reynders, J. Penders, R. Achten, A. Driessen, A. Dendooven, J.M. Rigo, D. Hansen // Sci Rep. 2018 Dec 10;8(1): 17757.

60. Corpechot, C. Assessment of biliary fibrosis by transient elastography in patients with PBC and PSC / C. Corpechot, A. El Naggar, A. Poujol-Robert et al // Hepatology 2006; 43 (5): 1118-1124.

61. Dupont, M. Impact of systemic venous congestion in heart failure / M. Dupont, W. Mullens, W.H. Tang // Curr Heart Fail Rep 2011;8:233-241.

62. Durante-Mangoni, E. Liver histopathological findings in advanced heart failure: a reappraisal of cardiac cirrhosis concept / E. Durante-Mangoni, A.Parrella, P.C. Pafundi, M. Vitrone, E. Ragone, I. De Rosa, C. Amarelli, R. Zampino // Intern Emerg Med. 2019 Jan 28. doi: 10.1007/s11739-019-02033-3.

63. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2016, European Heart Journal - doi: 10.1093/eurheartj/ehw128

64. European Association for Study of Liver. Asociacion Latinoamericana para el Estudio del Higado. EASL-ALEH clinical practice guidelines: noninvasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis. J Hepatol 2015;63:237-264.

65. Ewing, J.A. Detecting alcoholism. The CAGE questionnaire. JAMA. 1984;252 (14):1905-1907. PMID:6471323

66. Fudim, M. Role of Volume Redistribution in the Congestion of Heart Failure / M. Fudim, A.F. Hernandez, G.M. Felker // Journal of the American Heart Association. 2017;6 (8):e006817. D0I:10.1161/JAHA. 117.006817

67. Gassanov, N. Cirrhotic cardiomyopathy: a cardiologist's perspective / N. Gassanov, E. Caglayan, N. Semmo, G. Massenkeil, F. Er // World J Gastroenterol. - 2014. - vol. 20(42). - p. 15492-15498.

68. Gelow, J.M. Clinical predictors of hepatic fbrosis in chronic advanced heart failure / J.M. Gelow, A.S. Desai, C.P. Hochberg (2010) // Circ Heart Fail. 3(1):59-64

69. Gheorghiade, M. Assessing and grading congestion in acute heart failure: a scientific statement from the acute heart failure committee of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine / M. Gheorghiade, F. Follath, P. Ponikowski et al. // Eur J Heart Fail 2010;12:423-433.

70. Giallourakis, C.C. The liver in heart failure / C.C. Giallourakis, P.M. Rosenberg, L.S. Friedman // Clin Liver Dis 2002;6:947-967.

71. Giallourakis, C.C. Liver complications in patients with congestive heart failure // Gastroenterol Hepatol (N Y). 2013;9 (4):244-6. PMID:24711770

72. Girerd, N. Integrative Assessment of Congestion in Heart Failure Throughout the Patient Journey / N. Girerd, M.F. Seronde, S. Coiro, T. Chouihed, P. Bilbault, F. Braun, D. Kenizou et al., // JACC Heart Fail. 2018 Apr; 6 (4): 273-285

73. Goncalvesova, E. Heart failure affects liver morphology and function. What are the clinical implications? / E. Goncalvesova, M. Kovacova // Bratisl Med J 2018; 119 (2) 98 - 102.

74. Gorter, T.M. Right heart dysfunction and failure in heart failure with preserved ejection fraction: mechanisms and management. Position statement on behalf of the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology: Right ventricular function in HfpEF / T.M. Gorter, D.J. van Veldhuisen, J. Bauersachs, B.A. Borlaug, J. Celutkiene, AJ.S. Coats et al. // Eur J Heart Fail. 2018;20 (1): 16-37.

75. Harjola, V.P. Organ dysfunction, injury and failure in acute heart failure: from pathophysiology to diagnosis and management. A review on behalf of the Acute Heart Failure Committee of the Heart Failure Association (HFA) of the European Society of Cardiology (ESC) / V.P. Harjola, W. Mullens, M. Banaszewski, J. Bauersachs, H.P. Brunner"la Rocca, O. Chioncel et al. // Eur J Heart Fail 2017; 19: 821-836

76. Henrion, J. Hypoxic hepatitis in patients with cardiac failure: incidence in a coronary care unit and measurement of hepatic blood flow / J. Henrion, O. Descamps, R. Luwaert, M. Schapira, A. Parfonry, F. Heller // J Hepatol 1994;21:696-703.

77. Henrion, J.Hypoxic hepatitis: clinical and hemodynamic study in 142 consecutive cases / J. Henrion, M. Schapira, R. Luwaert, L. Colin, A. Delannoy, F.R. Heller // Medicine (Baltimore) - 2003. — 82(6). - P.392-406.

78. Henrion, J. Hypoxic hepatitis // Liver Int. - 2011. — 32(7). - P. 1039-1052.

79. Hopper, I. Impact of heart failure and changes to volume status on liver stiffness: noninvasive assessment using transient elastography / I. Hopper, W. Kemp, P. Porapakkham et al. // Eur J Heart Fail 2012;14:621-627.

80. Horvath, B. Histology and Glutamine Synthetase Immunoreactivity in Liver Biopsies From Patients With Congestive Heart Failure / B. Horvath, L. Zhu, D. Allende, H. Xie, J. Guirguis, M. Cruise, et al. // Gastroenterology Research. 2017;10 (3):182-9.

81. Jalal, Z. Liver stiffness measurements for evaluation of central venous pressure in congenital heart diseases / Z. Jalal, X. Iriart, V.D. Ledinghen, T. Barnetche, J.B. Hiriart, J. Vergniol, J. Foucher, J.B. Thambo // Heart 2015;101:1499-1504

82. Jager, B. Jaundice increases the rate of complications and one-year mortality in 133 patients with hypoxic hepatitis / B. Jager, A.Drolz, B. Michl, et al. // Hepatology. -2012.- vol. 56. - p. 2297-2304.

83. Jolliffe, N. Liver Function in Congestive Heart Failure // J Clin Invest 1930; 8: 419433.

84. Kashiyama, N. Evaluation of right ventricular function using liver stiffness in patients with left ventricular assist device / N. Kashiyama, K. Toda, T. Nakamura, S. Miyagawa, H. Nishi, Y. Yoshikawa et al. // Eur J Cardiothorac Surg 2017;51:715-721.

85. Konstam, M.A. Effects of oral tolvaptan in patients hospitalized for worsening heart failure: the EVEREST Outcome Trial / M.A. Konstam, M. Gheorghiade, J.C. Jr Burnett et al. // JAMA. 2007; 297(12):1319-1331.

86. Lala, A. Relief and recurrence of congestion during and after hospitalization for acute heart failure: insights from diuretic optimization strategy evaluation in acute decompensated heart failure (DOSE-AHF) and cardiorenal rescue study in acute decompensated heart failure (CARESS-HF) / A. Lala, S.E. McNulty, R.J. Mentz et al. // Circ. Heart Fail. 8 (2015) 741-748.

87. Laribi, S. Cardiohepatic Syndrome: Liver Injury in Decompensated Heart Failure / S. Laribi, A. Mebazaa // Curr Heart Fail Rep. - 2014. - vol. 11(3). - p.236-240.

88. Lau, G.T. Type of liver dysfunction in heart failure and its relation to the severity of tricuspid regurgitation / G.T. Lau, H.C. Tan, L. Kritharides // Am J Cardiol. 2002;90: 1405-1409.

89. Lebray, P. Liver stiffness is an unreliable marker of liver fibrosis in patients with cardiac insufficiency / P. Lebray, S. Varnous, F. Charlotte, A. Varaut, T. Poynard, V. Ratziu // Hepatology 2008;48:2089.

90. Ledinghen, V. Transient elastography (FibroScan) / V. de Ledinghen, J. Vergniol // Gastroenterologie Clinique et Biologique, vol. 32, no. 6, supplement 1, pp. 58-67, 2008.

91. Lindvig, K. Liver stiffness and 30-day mortality in a cohort of patients admitted to hospital / K. Lindvig, B.K. Mossner, C. Pedersen, S.T. Lillevang, P.B. Christensen // Eur J Clin Invest 2012;42:146-152.

92. Lucas, C. Freedom from congestion predicts good survival despite previous class IV symptoms of heart failure / C. Lucas, W. Johnson, M.A. Hamilton, et al., // Am. Heart J. 140 (2000) 840-847.

93. Martinez, S.M. Noninvasive assessment of liver fibrosis / S.M. Martinez, G. Crespo, M. Navasa, X. Forns // Hepatology 2011;53:325-335.

94. Mcdonald, K. Monitoring Fluid Status at the Outpatient Level: The Need for More Precision // Congest Heart Fail. 2010 Jul;16 Suppl 1:S52-5.

95. Mebazaa, A. Recommendations on pre-hospital & early hospital management of acute heart failure: a consensus paper from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology, the European Society of Emergency Medicine and the Society of Academic Emergency Medicine / A. Mebazaa, M.B. Yilmaz, P. Levy et al. // Eur J Heart Fail 2015;17:544-558.

96. Mentz, R.J. Epidemiology of cardiorenal syndrome / R.J. Mentz, E.F. Lewis // Heart Fail Clin. 2010; 6(3):333-346.

97. Mentz, R.J. Noncardiac Comorbidities and Acute Heart Failure Patients / R.J. Mentz, G.M. Felker // Heart Fail Clin. 2013 Jul;9 (3): 359-367

98. Metra, M. Serial changes and independent prognostic value of NT-proBNP and cardia troponin-T / M. Metra, S. Nodari, G. Parrinello, et al., // Eur. J. Heart Fail. 9 (2007) 776786.

99. Millonig, G. Extrahepatic cholestasis increases liver stiffness (FibroScan) irrespective of fibrosis / G. Millonig, F.M. Reimann, S. Friedrich et al. // Hepatology 2008; 48 (5): 1718-1723.

100. Millonig, G. Liver stiffness is directly influenced by central venous pressure / G. Millonig, S. Friedrich, S. Adolf, H. Fonouni, M. Golriz, A. Mehrabi, P. Stiefel, G. Poschl, M.W. Buchler, H.K. Seitz, S. Mueller // J Hepatol 2010;52:206-210.

101. Mosterd, A. Clinical epidemiology of heart failure / A. Mosterd, A.W. Hoes // Heart. 2007;93 (9):1137-1146.

102. Mukund, A. Changes in liver congestion in patients with Budd-Chiari syndrome following endovascular interventions: assessment with transient elastography / A. Mukund, S.S. Pargewar, S.N. Desai, S. Rajesh, S.K. Sarin // J Vasc Interv Radiol. 2017;28(5):683-687. doi: 10.1016/j.jvir.2016.11.091.

103. Myers, R.P. Cardiac hepatopathy: clinical, hemodynamic, and histologic characteristics and correlations / R.P. Myers, R. Cerini, R. Sayegh, R. Moreau, C. Degott, D. Lebrec, S.S. Lee (2003) // Hepatology 37:393-400

104. Nahon, P. Assessment of liver fi brosis using transient elastography in patients with alcoholic liver disease / P. Nahon, A. Kettaneh, I. Tengher-Barna et al. // J Hepatol 2008; 49 (6): 1062-1068.

105. Naschitz, J.E. Heart diseases affecting the liver and liver diseases affecting the heart / J.E. Naschitz, G. Slobodin, R.J. Lewis, E. Zuckerman, D. Yeshurun // Am Heart J 2000; 140:111-120.

106. Nikolaou, M. Liver function abnormalities, clinical profile, and outcome in acute decompensated heart failure / M. Nikolaou, J. Parissis, M.B. Yilmaz et al. // Eur Heart J. 2013; 34(10):742-749.

107. Nishi, H. Novel method of evaluating liver stiffness using transient elastography to evaluate perioperative status in severe heart failure / H. Nishi, K. Toda, S. Miyagawa, Y. Yoshikawa, S. Fukushima, M. Kawamura, Y. Saito, D. Yoshioka, T. Daimon, Y. Sawa // Circ J. 2015; 79 (2): 391-397.

108. O'Connor, C.M. Predictors of mortality after discharge in patients hospitalized with heart failure: an analysis from the Organized Program to Initiate Lifesaving Treatment in Hospitalized Patients with Heart Failure (OPTIMIZE-HF) / C.M. O'Connor, W.T. Abraham, N.M. Albert et al. // Am Heart J. 2008; 156(4): 662-673.

109. O'Connor, C.M. The PROTECT in-hospital risk model: 7-day outcome in patients hospitalized with acute heart failure and renal dysfunction / C.M. O'Connor, R.J. Mentz, G. Cotter et al. // Eur J Heart Fail. 2012; 14(6): 605-612.

110. O'Connor, C.M. Causes of death and rehospitalization in patients hospitalized with worsening heart failure and reduced left ventricular ejection fraction: results from Efficacy of Vasopressin Antagonism in Heart Failure Outcome Study with Tolvaptan

(EVEREST) program / C.M. O'Connor, A.B. Miller, J.E. Blair et al. // Am Heart J. 2010; 159(5): 841-849. el.

111. Okada, A. Prognostic Value of Prothrombin Time International Normalized Ratio in Acute Decompensated Heart Failure. A Combined Marker of Hepatic Insuf ciency and Hemostatic Abnormality /A. Okada, Y. Sugano, T. Nagai,S. Takashio, S.Honda, Y. Asaumi, T. Aiba, T.Noguchi // Circulation Journal. - 2016. - vol. 80. - p. 913-923.

112. Omote, K. Impact of admission liver stiffness on long-term clinical outcomes in patients with acute decompensated heart failure / K. Omote, T. Nagai, N. Asakawa, K. Kamiya, et al., // Heart Vessels. 2018 Dec 6. doi: 10.1007/s00380-018-1318-y

113. Park, Y. Compensated heart failure does not always alleviate overestimation of liver stiffness by transient elastography / Y. Park, S. U. Kim, M.J. Koh, S. Lee // European Journal of Gastroenterology & Hepatology 2013, Vol 25 No 3, p.385-387. DOI: 10.1097/MEG.0b013e32835b9bc9

114. Pellicori, P. IVC diameter in patients with chronic heart failure: relationships and prognostic significance / P. Pellicori, V. Carubelli, J. Zhang et al. // JACC Cardiovasc Imaging 2013;6: 16-28

115. Perazzo, H. Factors that could impact on liver fibrosis staging by transient elastography / H. Perazzo, V.G. Veloso, B. Grinsztejn, C. Hyde, R. Castro // Int J Hepatol. 2015; 2015:624596. doi: 10.1155/2015/624596. Epub 2015 Dec 6.

116. Platz, E. Dynamic changes and prognostic value of pulmonary congestion by lung ultrasound in acute and chronic heart failure: a systematic review / E. Platz, A.A. Merz, P.S. Jhund, et al., // Eur J Heart Fail. 2017 Sep; 19(9): 1154-1163.

117. Poelzl, G. Liver dysfunction in chronic heart failure: prevalence, characteristics and prognostic significance / G. Poelzl, M. Ess, C. Mussner-Seeber, et al. // Eur J Clin Invest 2012; 42 (2): 153-163.

118. Poelzl, G. Cardiohepatic syndrome / G. Poelzl, J. Auer // Curr Heart Fail Rep. -2015. - vol.12(1). - p.68-78.

119. Ponikowski, P. ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure / P. Ponikowski, A.A. Voors, S.D. Anker, et al. // Eur. J. Heart Fail. 18 (2016) 891-975

120. Potthoff, A. Liver stiffness measurements and short-term survival after left ventricular assist device implantation: A pilot study / A. Potthoff, A. Schettler, D. Attia, J. Schlue, J.D. Schmitto, C. Fegbeutel, et al. // The Journal of Heart and Lung Transplantation. 2015;34 (12):1586-94. D01:10.1016/j. healun. 2015.05.022

121. Rubio-Gracia, J. Prevalence, predictors and clinical outcome of residual congestion in acute decompensated heart failure / J. Rubio-Gracia, B.G. Demissei, J.M. Ter Maaten, J.G. Cleland, C.M. O'Connor, M. Metra, et al. // Int J Cardiol 2018; 258: 185-191.

122. Sagir, A. Transient elastography is unreliable for detection of cirrhosis in patients with acute liver damage / A. Sagir, A. Erhardt, M. Schmitt, D. Häussinger // Hepatology 2008; 47(2): 592-595.

123. Saito, Y. Prognostic Relevance of Liver Stiffness Assessed by Transient Elastography in Patients With Acute Decompensated Heart Failure / Y. Saito, M. Kato, K. Nagashima, K. Monno, Y. Aizawa, Y. Okumura, N. Matsumoto, M. Moriyama, A. Hirayama // Circ J. 2018 Jun 25;82(7): p.1822-1829.

124. Samsky, M.D. Cardiohepatic interactions in heart failure: an overview and clinical implications / M.D. Samsky, C.B. Patel, T.A. DeWald, et al. // J Am Coll Cardiol 2013; 61: 2397-2405

125. Samsky M.D., Dunning A., DeVore A.D., Schulte P.J., Starling R.C., Wilson Tang W.H., Armstrong P.W., Ezekowitz J.A., Butler J., McMurray J.J., Teerlink J.R., Voors A.A., Metra M., Mentz R.J., O'Connor C.M., Patel C.B., Hernandez A.F. Liver function tests in patients with acute heart failure and associated outcomes: insights from ASCEND-HF. Eur J Heart Fail. - 2016. - vol. 18(4) - 424-432.

126. Santarelli, S. Great Network. Usefulness of combining admission brain natriuretic peptide (BNP) plus hospital discharge bioelectrical impedance vector analysis (BIVA) in predicting 90 days cardiovascular mortality in patients with acute heart failure / S. Santarelli, V. Russo, I. Lalle, B. de Berardinis, S. Navarin, L. Magrini, et al. // Intern Emerg Med 2017;12: 445-451.

127. Scholfield,M. Longitudinal Trends, Hemodynamic Profiles, and Prognostic Value of Abnormal Liver Function Tests in Patients with Acute Decompensated Heart Failure:

an Analysis of the ESCAPE Trial / M. Scholfield, M. B. Schabath, M. Guglin // J Card Fail. 2014 Jul;20(7):476-84. doi: 10.1016/j.cardfail.2014.05.001.

128. Seeto, R.K. Ischemic hepatitis: clinical presentation and pathogenesis / R.K. Seeto, B. Fenn, D.C. Rockey // Am J Med. 2000; 109: 109-113.

129. Sherlock, S. The liver in heart failure. Relation of anatomical, functional, and circulatory changes // Br Heart J (1951) 13: 273-293.

130. Taniguchi, T. Usefulness of transient elastography for noninvasive and reliable estimation of right-sided filling pressure in heart failure / T. Taniguchi, Y. Sakata, T. Ohtani, et al. // Am J Cardiol 2014; 113: 552-558.

131. Taniguchi, T. Liver Stiffness Reflecting Right-Sided Filling Pressure Can Predict Adverse Outcomes in Patients With Heart Failure / T. Ohtani, H. Kioka, Y. Tsukamoto, T. Onishi, K. Nakamoto, et al. // JACC Cardiovasc Imaging. 2018 Jan 12. pii: S1936-878X(17)31139-7.

132. Tendera, M. Epidemiology, treatment, and guidelines for the treatment of heart failure in Europe // Eur. Heart J. 2005; 7 (Suppl. J.): 5-9.

133. Ter Maaten, J.M. Combining diuretic response and hemoconcentration to predict rehospitalization after admission for acute heart failure / J.M. Ter Maaten, M.A. Valente, K. Damman, J.G. Cleland, M.M. Givertz, M. Metra, et al. // Circ Heart Fail 2016 Jun; 9(6).

134. Ter Maaten, J.M. Diuretic response in acute heart failure-pathophysiology, evaluation, and therapy / J.M. Ter Maaten, M.A. Valente, K. Damman, et al. // Nat. Rev. Cardiol. 12 (2015) 184-192.

135. Valente, M. Diuretic response in acute heart failure: clinical characteristics and prognostic significance / M. Valente, A.A. Voors, K. Damman, et al. // Eur. Heart J. 35 (2014)1284-1293

136. Verbrugge, F.H. Abdominal contributions to cardiorenal dysfunction in congestive heart failure / F.H. Verbrugge, M. Dupont, P. Steels, et al. // J Amer Coll Cardiol 2013; 62 (6): 485-495

137. Voors, A.A. Diuretic response in patients with acute decompensated heart failure: characteristics and clinical outcome-an analysis from RELAX-AHF / A.A. Voors, B.A. Davison, J.R. Teerlink, et al. // Eur. J. Heart Fail. 16 (2014) 1230-1240.

138. Voors, A.A. Tackling early heart failure deaths and readmissions by estimating congestion / A.A. Voors, J.M. Ter Maaten // JACC Heart Fail. 3 (2015) 894-895.

139. Wallach, H.F. Central necrosis of the liver / H.F. Wallach, H. Popper //Arch Pathol. - 1950. - 49. - P. 33-42.

140. Wanless, I.R. Role of thrombosis in the pathogenesis of congestive hepatic fbrosis (cardiac cirrhosis) / I.R. Wanless, J.J. Liu, J. Butany // Hepatology (1995) 21:1232-1237

141. Yancy, C.W. Committee ASA, Quality of care and outcomes in acute decompensated heart failure: the ADHERE registry / C.W. Yancy, G.C. Fonarow // Curr. Heart Fail. Rep. 1 (2004) 121-128

142. Yoo, B.W. Congestive hepatopathy after Fontan operation and related factors assessed by transientelastography / B.W. Yoo, J.Y. Choi, L.Y. Eun, H.K. Park, S.U. Kim // J Thorac Cardiovasc Surg. 2014 Oct;148(4): 1498-505.

143. Zardi, E.M. Cirrhotic cardiomyopathy / E.M. Zardi, A. Abbate, D.M. Zardi, A. Dobrina, D. Margiotta, B.W. Van Tassell, A. Afeltra, A.J. Sanyal // J Am Coll Cardiol. -2010. - vol. 56. - p.539-549.

144. Ziol, M. Noninvasive assessment of liver fibrosis by measurement of stiffness in patients with chronic hepatitis C / M. Ziol, A. Handra-Luca, A. Kettaneh, et al. // Hepatology 2005; 41(1): 48-54.