Клинико-прогностическое значение метаболической терапии у больных инфарктом миокарда тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.05, кандидат медицинских наук Бельков, Алексей Викторович

• Бельков, Алексей Викторович
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Бельков, Алексей Викторович

ВВЕДЕНИЕ.

Глава 1. Современное представление о роли метаболической терапии в лечении больных инфарктом миокарда (обзор литературы).

1.1. Метаболизм миокарда в норме и при ишемии.

1.2. Последствия ишемических нарушений в миокарде.

1.2.1. Нарушения строения и функции миокарда.

1.2.2. Изменения баланса звеньев вегетативной нервной системы.

1.2.3. Нарушения электрической стабильности миокарда.

1.3. Возможности миокардиальной цитопротекции.

1.3.1. Оптимизация энергетического метаболизма.

1.3.2. Роль ю-3 ПНЖК в лечении инфаркта миокарда.:

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-прогностическое значение метаболической терапии у больных инфарктом миокарда»

Актуальность проблемы. В настоящее время сердечно-сосудистые заболевания представляют социально значимую проблему и играют решающую роль в структуре общей смертности как в России, так и во всех экономически развитых странах. По данным статистического сборника «Демографический ежегодник России» в 2008 году на долю болезней системы кровообращения приходилось 56% в структуре общей смертности в России. При этом показано, что в структуре смертности от сердечно-сосудистых заболеваний большая часть приходится на долю ишемической болезни сердца (ИБС). Социальную значимость проблемы усиливает наблюдающаяся в последние годы тенденция к увеличению заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний у молодых людей. В 2005 году от ИБС в нашей стране умерло 625,5 тысяч больных, причем 18,3% в трудоспособном возрасте (Чазов Е.И., 2006). Больные, перенесшие инфаркт миокарда (ИМ) входят в группу повышенного риска, продолжительность жизни у них вдвое меньше, а частота развития сердечно-сосудистых осложнений и смерти значительно выше, чем у лиц того же возраста без инфаркта миокарда (Беленков Ю.Н. и др., 2002; Саре\уе11 8. е! а1.5 2000). Причем основным фактором, усугубляющим данную ситуацию у больных, перенесших ИМ, является повышенный риск внезапной коронарной смерти (ВКС) [38]. Согласно данным всемирной организации здравоохранения внезапная смерть является одной из наиболее частых причин неблагоприятных исходов ИБС [165].

Учитывая значительную актуальность проблемы, в настоящее время во всем мире проводятся многочисленные исследования по поиску дополнительных возможностей прогнозирования и профилактики ВКС.

Сравнительно новым неинвазивным методом оценки прогноза у больных с острым коронарным синдромом является исследование вариабельности сердечного ритма (ВСР), обладающей независимой прогностической ценностью в определении риска смерти и, позволяющей оценить вегетативную регуляцию сердечной деятельности у больных, перенесших инфаркт миокарда (ВгеШтгс! в., 1995, Ои^ешеп 1Н.,1996).

Также, с целью разработки критериев прогнозирования вероятности развития нарушений ритма сердца и ВКС актуальной проблемой кардиологии является изучение электрической нестабильности миокарда, которая выражается в выявлении у больных ИМ поздних потенциалов желудочков (ППЖ).

В настоящее время для лечения ИМ и вторичной профилактики ИБС используются Р-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), антиагреганты, антикоагулянты, статины. Однако, учитывая сохраняющуюся высокую частоту внезапной смерти у пациентов в постинфарктном периоде, бесспорно, что возможности предупреждения фатальных исходов использованы современной медициной не полностью. Одними из разрабатываемых в последнее время методов дополнительного медикаментозного воздействия у пациентов, перенесших ИМ, является применение со-3 полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) [6]. Экспериментальными и клиническими исследованиями показано, что со-3 ПНЖК оказывают противовоспалительное, гиполипидемическое и противоаритмическое действие и увеличивают продолжительность жизни больных с ИБС (Бурячковская Л.И. и др., 2007).

В достаточно многочисленных недавних исследованиях продемонстрирована антиишемическая эффективность триметазидина (ТМЗ), положительный эффект которого обусловлен оптимизацией использования кислорода кардиомиоцитами (КМЦ), способствуя синтезу большего количества молекул АТФ и тем самым улучшая баланс между потребностью миокарда в кислороде и его поступлением (ВасюкЮ.А., 2010) [16].

Однако, несмотря на проводимые многочисленные исследования, на данный момент некоторые аспекты действия триметазидина, со-3 полиненасыщенных жирных кислот изучены недостаточно. В частности, недостаточно изучено влияние этих препаратов в составе комплексной терапии при назначении в ранние сроки (с 1 суток течения острого ИМ), после проведенной тромболитической терапии (ТЛТ), на клиническое течение заболевания, показатели систолической и диастолической функции миокарда, данные лабораторных исследований, динамику ВСР, выявляемость ППЖ.

Таким образом, поиск дополнительных путей применения с первых суток течения инфаркта миокарда препаратов, оказывающих гиполипидеми-ческое, противовоспалительное, антиаритмическое действие, стимулирующих энергетические процессы, повышающих содержание АТФ, представляется достаточно актуальным в вопросах оценки риска внезапной смерти и качества жизни у больных, страдающих ИБС.

Поэтому нами проведено исследование влияния терапии триметазиди-ном, со-3 ПНЖК на клиническое течение, качество жизни пациентов, некоторые показатели систолической и диастолической функции левого желудочка, показатели электрической нестабильности миокарда, баланс звеньев вегетативной нервной системы, липидный- состав крови в динамике наблюдения в течение 6 месяцев у пациентов, перенесших инфаркт миокарда.

Цель исследования: оценить влияние триметазидина, ю-3 ПНЖК в составе сочетанной терапии на клиническое течение заболевания, функциональное состояние левого желудочка и некоторые предикторы внезапной коронарной смерти у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, при использовании препаратов с 1-х суток заболевания.

Задачи исследования:

1. Изучить влияние сочетанной терапии, (стандартная + со-3 ПНЖК или триметазидин) на клиническое течение инфаркта миокарда.

2. Изучить влияние сочетанной терапии на показатели систолической и диастолической функции миокарда левого желудочка у больных инфарктом миокарда.

3. Оценить значимость сочетанной терапии на вариабельность сердечного ритма у больных инфарктом миокарда.

4. Оценить значимость сочетанной терапии на выявляемость поздних потенциалов желудочков у больных инфарктом миокарда.

5. Разработать рекомендации по применению триметазидина, со-3 полиненасыщенных жирных кислот в комплексной терапии больных острым инфарктом миокарда.

Научная новизна

Установлено, что включение в комплексное лечение больных инфарктом миокарда триметазидина или со-3 полиненасыщенных жирных кислот улучшает клиническое течение заболевания, выявлено улучшение систолической функции миокарда левого желудочка при добавлении к стандартной терапии триметазидина, а при добавлении со-3 полиненасыщенных жирных кислот выявлено улучшение диастолической функции миокарда.

Впервые выявлено, что в группах пациентов, получавших дополнительно к основной терапии ТМЗ или со-3 полиненасыщенные жирные кислоты, с 3-го месяца лечения происходило достоверно более быстрое восстановление показателей ВСР (изменение вегетативного баланса в пользу парасимпатического отдела), с дальнейшей их положительной динамикой к 6 месяцам исследования по сравнению с контрольной группой.

Впервые определено, что применение со-3 ПНЖК с первых суток острого ИМ уменьшает выявляемость поздних потенциалов желудочков у больных инфарктом миокарда в сравнении со стандартной терапией, и терапией, включающей триметазидин. Длительность применения препарата должна быть не менее 2 месяцев.

Выявлено, что на фоне применения препарата, содержащего со-3 полиненасыщенные жирные кислоты происходит достоверно большее снижение общего холестерина, липопротеидов низкой плотности и триглицеридов, в сравнении со стандартной терапией включающей статины и терапией, дополненной триметазидином.

Теоретическая и практическая значимость работы

Включение триметазидина в составе комплексной терапии сопровождается достоверным улучшением систолической функции миокарда, а применение со-З полиненасыщенных жирных кислот сопровождается улучшением диастолической функции. Включение в комплексную терапию пациентов с инфарктом миокарда триметазидина или со-З полиненасыщенных жирных кислот способствует более быстрому восстановлению показателей вариабельности сердечного ритма. Применение со-З полиненасыщенных жирных кислот способствует снижению регистрации поздних потенциалов желудочков, более быстрой нормализации липидного состава крови. Триметазидин в дополнение к стандартной терапии можно рекомендовать пациентам, имеющим сниженную ВСР в остром периоде инфаркта миокарда и/или нарушение систолической функции миокарда левого желудочка с 1-х суток течения заболевания. Назначение со-З полиненасыщенных жирных кислот показано больным ИМ, с дислипидемией, имеющим сниженную ВСР; наличие ППЖ, и с диастолической дисфункцией миокарда левого желудочка, курсом не менее 2 месяцев.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Назначение с первых суток в составе комплексной терапии триметазидина или со-З полиненасыщенных жирных кислот, пациентам с инфарктом миокарда, приводит к улучшению клинического течения заболевания, по данным теста с шестиминутной ходьбой в более ранние сроки, чем у пациентов со стандартной терапией.

2. Применение триметазидина в составе комплексной терапии, в ранние сроки пациентам с инфарктом миокарда, способствует восстановлению систолической функции миокарда быстрее, чем у пациентов со стандартной терапией и терапией, включавшей со-З полиненасыщенные жирные кислоты, тогда как при назначении в составе комплексной терапии со-3 полиненасыщенных жирных кислот происходит более ранняя нормализация диастоличе-ской функции миокарда ЛЖ.

3. При добавлении в комплексную терапию больным инфарктом миокарда триметазидина или со-3 полиненасыщенных жирных кислот, происходит более раннее и полное восстановление показателей ВСР, чем у пациентов, получавших только стандартную терапию.

4. Назначение в ранние сроки в составе комплексной терапии со-З полиненасыщенных жирных кислот приводит к уменьшению выявляемости ППЖ, по сравнению с группами пациентов, принимавших стандартную терапию, или получавших в дополнение к стандартной терапии триметазидин.

5. Дополнение стандартной терапии, включающей статины, триметази-дином не оказывает влияния на показатели липидного обмена, тогда как в группе, дополненной назначением к стандартной-терапии со-З полиненасыщенных жирных кислот, наблюдается более выраженное снижение уровня общего холестерина, липопротеинов ■ низкой плотности и триглицеридов, повышение уровня липопротеинов1 высокой, плотности:

Личный вклад автора. Личное участие автора осуществлялось на всех этапах работы и, включало планирование и проведение исследований по всем разделам диссертации, формулирование целей и задач, определение объема и методов исследования, подбор, перевод и анализ литературы по теме диссертационной работы. Самостоятельно проведено первичное клиническое обследование 84 пациентов с инфарктом миокарда; проведены сбор анамнеза, физикальное и клиническое обследование с оценкой результатов теста с шестиминутной ходьбой (ТШХ), осуществлено динамическое наблюдение за больными с повторным комплексным обследованием на 15 сутки, через 3 месяца и 6 месяцев. Лично автором выполнялись следующие методики: электрокардиография, анализ данных эхокардио-графии, анализ показателей ВСР,' оценка данных ЭКГ - высокого разрешения' (ЭКГ-ВР), данных липидного спектра крови. Статистическая обработка полученных данных проводилась с участием сотрудников кафедры системного анализа и управления ГОУВПО «Санкт-Петербургский государственный политехнический университет».

Реализация и апробация работы.

Основные положения и практические рекомендации диссертации внедрены и используются в работе кардиологического отделения Санкт-Петербургской городской многопрофильной больницы №2, отделения по лечению больных инфарктом миокарда, отделения интенсивной кардиологии и реанимации клинической больницы Петра Великого, а так же в лекциях и на занятиях со студентами, интернами- и клиническими ординаторами на кафедре факультетской терапии с курсом интервенционной кардиологии и кафедре госпитальной терапии с курсами семейной медицины, клинической фармакологии и клинической лабораторной диагностики ГОУВПО СПбГМА им. И.И. Мечникова.

Основные материалы исследований доложены на первой международной научной конференции «Донозология - 2005. Экологические и медицинские проблемы возникновения донозологических и патологических состояний в условиях мегаполисов», Санкт-Петербург, научно-практической конференции сотрудников и студентов СПбГМА им.И.И. Мечникова «Человек и его здоровье» (2005 г., Санкт-Петербург). Апробация работы прошла на расширенном заседании проблемной комиссии «Проблемы диагностики, лечения и профилактики заболеваний сердечно-сосудистой системы и других внутренних органов» и кафедры госпитальной терапии с курсами семейной медицины, клинической фармакологии и клинической лабораторной диагностики СПбГМА им. И.И. Мечникова 9.03.2011 г.

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 1 статья в ведущем издании, рекомендованном ВАК.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, изложение собственных результатов, обсуждение полученных

Заключение диссертации по теме «Кардиология», Бельков, Алексей Викторович

ВЫВОДЫ

1. Включение триметазидина и препарата со-3 полиненасыщенных жирных кислот в программу терапии пациентов в острый период инфаркта миокарда приводит к улучшению функционального состояния миокарда: на 21 (или к моменту выписки) сутки заболевания параметры-теста шестиминутной ходьбы в группах больных оказались (достоверно) лучше, особенно в группе применения триметазидина, с сохраняющейся положительной динамикой к 6 месяцам наблюдения.

2. Включение триметазидина в программу терапии больных после инфаркта миокарда в течение первых 6 месяцев заболевания способствует достоверному улучшению систолической функции миокарда, уменьшению конечного диастолического и конечного систолического объемов левого желудочка, что клинически проявляется меньшим функциональным классом-сердечной недостаточности по сравнению с контрольной группой. В то же время применение препарата со-3 полиненасыщенных жирных кислот не оказывает такого влияния на параметры систолической функции миокарда.

3. Включение препарата со-3 полиненасыщенных жирных кислот в программу терапии больных после инфаркта миокарда-в течение первых 6 месяцев заболевания сопровождается достоверным улучшением состояния диа-столической функции, что клинически проявляется меньшим функциональным' классом сердечной недостаточности по сравнению с контрольной группой. Такого влияния триметазидина на состояние диастолической функции не найдено.

4. Включение триметазидина и со-3 полиненасыщенных жирных в программу терапии больных после инфаркта- миокарда в течение первых 6 месяцев заболевания, приводит к достоверно более раннему восстановлению вегетативного баланса за счет увеличения парасимпатической активности (достоверно более, быстрому восстановлению как временных, так и частотных показателей ВСР), начиная с 3 го и до 6 месяцев лечения, по сравнению с контрольной группой.

5. Включение ю-3 полиненасыщенных жирных в программу терапии больных после инфаркта миокарда в течение первых 6 месяцев, приводит к достоверному снижению выявляемое™ 1111Ж, начиная с 3 месяцев лечения, по сравнению, как с контрольной группой, так и с группой триметазидина, что свидетельствует о воздействии препарата на аритмогенный субстрат. Применение триметазидина в дополнение к стандартной терапии не оказывает достоверного влияния на выявляемость ППЖ.

6. Включение со-3 полиненасыщенных жирных в программу терапии больных после инфаркта миокарда в течение первых 6 месяцев способствует достоверно более быстрому снижению уровней общего холестерина, ЛПНП, ТГ, и повышению уровня ЛПВП. Применение триметазидина в дополнение к стандартной терапии не оказывает достоверного влияния на показатели ли-пидограммы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью улучшения течения постинфарктного периода, профилактики ВКС у пациентов с инфарктом миокарда, показано применение препаратов, влияющих на метаболические процессы с 1 суток заболевания.

2. Пациентам, в остром периоде инфаркта миокарда, имеющим сниженную ВСР, нарушение систолической функции миокарда левого желудочка, можно рекомендовать триметазидин в дозе 70 мг/сутки в дополнение к стандартной терапии.

3. Пациентам, имеющим сниженную ВСР, наличие ППЖ, с дислипо-протеинемией и с диастолической дисфункцией миокарда левого желудочка можно рекомендовать оо-З ПНЖК в дозе 750-900 мг продолжительностью лечения не менее 2-х месяцев, в дополнение к стандартной терапии.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Бельков, Алексей Викторович, 2011 год

1. Акимова А.Г. Перспективы применения миокардиальных ци-топротекторов в кардиологической практике / А.Г. Акимова, В.Ю. Полумисков // Terra medica nova. 2005. - №4. - С. 6-9.

2. Алёхин М.Н. Допплер-эхокардиография: учебное пособие / М.Н. Алёхин, В.П. Седов. М., 1996. - С. 24-25.

3. Андреева E.H. Влияние полиненасыщенных жирных кислот на эффекты комплексной терапии у больных ишемической болезнью с начальными стадиями сердечной недостаточности-: автореф. . дис. канд. мед. наук / E.H. Андреева. СПб., 2000. - 20 с.

4. Арутюнов Г.П. Место тромболитической терапии в лечении кардиогенного шока. / Г.П. Арутюнов, A.B. Розанов // Сердце. 2003.Т. 2, № 1. - С. 18-19.

5. Атрощенко Е. С. Препарат «Омакор» в терапии и профилактике сердечно-сосудистых заболеваний / Е.С. Атрощенко // Медицинские новости. 2008. - № 6. - С. 82-84.

6. Барац С.С. Диастолическая дисфункция сердца по показателям трансмитрального кровотока и потока в легочных венах: дискуссионные вопросы патогенеза, терминологии, классификации / С.С. Барац, А.Г. Закроева // Кардиология. 1998. - № 5. - С. 69-76.

7. Беленков Ю.Н. Дисфункция левого желудочка у больных ИБС. Современные методы диагностики, медикаментозной и немедикаментозной коррекции / Ю.Н. Беленков // РМЖ. 2000. - №17. - С. 658-693.

8. Беленков Ю.Н. Должны ли мы лечить диаетолическую сердечную недостаточность так же, как и систолическую? / Ю.Н. Беленков, А.Г. Овчинников // Сердечная недостаточность. 2004. - Т. 5, №4. -С. 116-121.

9. Бельков A.B. Влияние терапии метаболическими препаратами на некоторые предикторы внезапной смерти у больных инфарктом миокарда / A.B. Бельков, A.C. Руссин, М.Г. Колесниченко // Профилактическая и клиническая медицина. СПб., 2011 - № 1 (38). - С. 287.

10. Бойцов С.А. Центральные и периферические механизмы патогенеза хронической сердечной недостаточности / С.А. Бойцов // Сердечная недостаточность. 2005. - Т. 6, № 2. - С.78-83.

11. Болдуева С.А. Предикторы внезапной кардиальной смерти, возможности ее прогнозирования и профилактики у больных, перенесших инфаркт миокарда: автореф. . дис. д-ра мед. наук / С.А. Болдуева.-СПб., 2002. 47 с.

12. Бурбелло А.Т. Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты. Фармакология, клиническое применение / А.Т. Бурбелло. СПб., 2005. -303 с.

13. Бурбелло А.Т. Полиненасыщенные жирные кислоты как средство профилактики бронхиальной астмы / А.Т. Бурбелло, М.П. Фрелих, A.B. Шабров // Вестник СПбГМА им. И.И.Мечникова. 2001. - № 1. -С. 43-46.

14. Влияние терапии триметазидином MB на качество жизни убольных стабильной стенокардией напряжения, перенесших острый инфаркт миокарда. Результаты исследования ПРИМА / Ю.А. Васюк, E.JI. Школьник, О.Н. Кудряков и др. // Кардиология. 2010. -№4. - С. 45-49.

15. Возможности миокардиальной цитопротекции в комплексном лечении больных с хронической сердечной недостаточностью / Ю.А. Васюк, E.H. Ющук, E.JI. Школьник и др. // Кардиология. 2006. -№ 11.-С. 48-49.

16. ГаврисюкВ.К. Применение Омега-3 полиненасыщенных жирных кислот в медицине / В. К. Гаврисюк // Украинский пульмонологический журнал. 2001. -№ 3. - С. 5-10.

17. Геннис Р. Биомембраны: молекулярная структура и функции / Р. Геннис. М. : Мир, 1997. - 234 с.

18. Голиков А.П. Эффективность цитопротектора мексикора в неотложной кардиологии / А.П. Голиков, В.П. Михин, В.Ю. Полумисков // Терапевтический архив. 2004. - Т. 76, № 4. - с. 60-65.

19. Голухова Е.З. Желудочковые аритмии: современные аспекты диагностики и лечения / Е.З. Голухова. М. : Медицина, 1996 - 109 с.

20. Зайцев В.М. Прикладная медицинская статистика / В.М. Зайцев, В.Г. Лифляндский, A.A. Самусь. СПб. : СПбГМА им. И.И. Мечникова, 2000. - 299 с.т

21. Зайцев В.М. Прикладная медицинская статистика /

22. B.М. Зайцев, В:Г. Лифляндский, В.И. Маринкин. СПб. : ООО «Издательство ФОЛИАНТ», 2003. - 432 с.

23. Зарубина И.В. Метаболическая защита миокарда при остройjгипоксии / И.В. Зарубина // Нейрофармакология в XXI веке: Материалы конференции. 2002. - № 3-4. - С. 397-398.

24. Зиц C.B. Влияние эналаприла на гемодинамику и ремоделиро-вание миокарда у пожилых больных постинфарктным кардиосклерозом и артериальной гипертонией / C.B. Зиц, И.М. Скворцова // Кардиология. -2001.-№ 1.-С. 39^2.

25. Иванова М.И. Влияние со-3 полиненасыщенных жирных кислот на вариабельность сердечного ритма и содержание интерлейкина-6 у больных инфарктом миокарда / ' М.И. Иванова, А.Т. Бурбелло,

26. C.А. Болдуева // Вестник СПБГМА им. И.И. Мечникова. 2006. - №5. -С. 74-76.

27. К оценке метаболических, иммунных, и функциональных нарушений при острой коронарной недостаточности / И.В. Логачева, Л.А. Лещинский, М.Ю. Колесникова и др. // Рос. кардиологический журн. 2003. - №4. - С. 23-25.

28. Карпов Ю.А. Профилактика осложнений после перенесенного инфаркта миокарда: роль омега-3 ПНЖК / Ю.А. Карпов // Сердце. -2005.- № 5. С. 264-266.

29. Клинико-прогностическое значение метаболической терапииу больных инфарктом миокарда // A.B. Бельков, A.C. Руссин, М.И. Садикью и др. // Профилактическая и клиническая медицина;, -СПб., 2010. № 2 - С. 82-84.

30. Крюков H.H. Влияние сердечной недостаточности на качество жизни больных инфаркт миокарда / H.H. Крюков, М.А. Качковский; // Сердечная недостаточность. -2005. Т. 6, №4. - С. 169-171.

31. Легконогов A.B. Результаты и перспективы изучения поздних потенциалов желудочков / A.B. Легконогов // Кардиология. 1997. -№ 10.-С. 57-65.

32. Лопатин Ю.М. Симпато-адреналовая система при сердечной недостаточности: роль в патогенезе и возможности коррекции / Ю.М. Лопатин // Сердечная недостаточность. 2003. - № 2. — С. 105-106.

33. Лупанов В.П. Стратегия ведения и лечения больных стабильной ишемической болезнью сердца в стационаре и амбулаторных условиях / В.П. Лупанов, Ф.Т. Агеев // Сердце. 2004. - Т. 3, №2. - С. 56-66.

34. Лупанов В.П; Триметазидин MB у больных с ишемической болезнью сердца (обзор) / В.П1 Лупанов // Consilium medicum- 2010.Т. 12, № 1.-С. 5-11.

35. Мареев В.ТО. Ингибиторы АПФ у больных, перенесших инфаркт миокарда / В.Ю. Мареев, A.A. Скворцов V/ Сердце. 2002. - Т. 1, № 1. - С. 38-40.

36. Марцевич С.Ю. Бета-адреноблокаторы. Принципы терапии в свете международных рекомендаций / С.Ю. Марцевич //Кардиоваскуляр-ная терапия и профилактика 2005. - №4. - С. 3-9.!

37. Метаболизм миокарда при хронической сердечной недостаточности и современные возможности метаболической терапии / Е.В. Шляхто, М.М. Галагудза, Е.М. Нифонтов и др. // Сердечная недостаточность. 2005. - Т. 6, №4. - С. 148-155.

38. Метаболизм миокарда при хронической сердечной недостаточности и современные возможности метаболической терапии / Е.В. Шляхто и др. // Сердечная недостаточность. 2005. - № 4. -С. 148-156.

39. Национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН // Сердечная недостаточность. 2007. - Т. 4, № 6. - С. 276-297.

40. Неверов И.В. Место антиоксидантов в комплексной терапии пожилых больных и внезапной смерти / И.В. Неверов // Русский мед. журн. — 2001. Т. 9, № 18.-С. 5-19.

41. Овчинников А.Г. Методические аспекты применения доп-плер-эхокардиографии в диагностике диастолической дисфункции левого желудочка / А.Г. Овчинников, Ф.Т. Агеев, В.Ю. Мареев // Сердечная недостаточность. 2000. - Т. 1, №2. - С. 66-70.

42. Оганов Р.Г. Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний, связанных с атеротром-бозом / Р.Г. Оганов, Н.В. Перова // Русский мед. журн. 2005.— Т. 13, № 19.-С. 1309-1313.

43. Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты в лечении язвенной болезни / А.Т. Бурбелло, И.Г. Денисова, O.A. Пименова и др. // Вестник СПбГМА им. И.И.Мечникова (приложение). — 2003. — № 1. — С. 42.

44. Опыт 3-месячного применения предуктала в качестве антиан-гинального и антиишемического препарата у больных ИБС со стабильной стенокардией / В.П. Лупанов, Н.Н.Васильева, Т.А. Малкина и др. // Форум: Ишемическая болезнь сердца. 2002. - №6. - С. 11-14.

45. Пархоменко А.Н. Патофизиологические механизмы ишемиче-ского и реперфузионного повреждения миокарда в экспериментальных исследованиях / А.Н. Пархоменко, Ж.В. Брыль // Украинский кардиологический журн. 2000. - № 5-6. - С. 95-99.

46. Перепеч Н.Б. «Антиангинальный аккорд» формулы гармонии и клиническая эффективность / Н.Б. Перепеч // Consilium medicum. -2005.-Т. 7, № 11.-С. 9-17.

47. Перепеч Н.Б. Антагонисты рецепторов ангиотензина II в поисках «фармакологической ниши» / Н.Б. Перепеч // Consilium medicum -2007.-Т. 09, № 5.-С. 3-9.

48. Перепеч Н.Б. Применение пробы с 6-минутной ходьбой для оценки состояния больных, страдающих хронической сердечной недостаточностью / Н.Б. Перепеч, А.Э. Кутузова, А.О. Недошивин // Клин, медицина. 2000. - Т. 78, № 12.-С. 31-33.

49. Поллард Дж. Справочник по вычислительным методам статистики : пер. с англ. / Дж. Поллард. М. : Финансы и статистика, 1982. -344 с.

50. Полтавская М. Г. Пробы с физической нагрузкой у больных с хронической сердечной недостаточностью / М. Г. Полтавская // Сердце.2003. T. 2, № 2. - С. 81-83.

51. Ремоделирование левого желудочка у пациентов с первичным поражением миокарда ЛЖ / В.Г. Флоря, В.Ю. Мареев, А.Н. Самко и др. // Кардиология. 1997. - № 2. - С. 11-15.

52. Реперфузионная терапия в лечении острой левожелудочковой недостаточности при инфаркте миокарда / P.C. Карпов, В.А. Марков, C.B. Демьянов и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. —2004. № 4. - С. 43-50.

53. Роль раннего ремоделирования ЛЖ в формировании хронической сердечной недостаточности у больных острым передним инфарктом миокарда / Т.Р. Рябова, В.В. Рябов, A.A. Соколов, В.А. Марков // Сердечная недостаточность. 2003. - № 3. - С. 130-134.

54. Рысев A.B. Опыт использования системного тромболизиса в лечении острого коронарного синдрома / A.B. Рысев // Новые Санкт-Петербургские врачебные ведомости. 2007. - № 2. - С. 64-68.

55. Рябыкина Г.В. Вариабельность ритма сердца / Г.В. Рябыкина, A.B. Соболева. -М. : Медицина, 1998. 196 с.

56. Савельева И.В. Стратификация больных с желудочковыми нарушениями ритма по группам риска внезапной смерти / И.В. Савельева, С.А. Бакалов, С.П.Голицын // Кардиология. 1997. - Т. 37, №8. -С. 82-96.

57. Сердечная недостаточность на фоне ишемической болезни сердца: некоторые вопросы эпидемиологии, патогенеза и лечения / Ф.Е. Агеев, A.A. Скворцов, В.Ю. Мареев и др. // Русский мед. журн.-2000. № 15-16. - С. 22-26.

58. Структурно-функциональное состояние миокарда и показатели сигнал-усредненной электрокардиограммы у больных гипертонической болезнью / Рузов В.И., Гимаев Р.Х., Разин В.А и др. // Кардиова-скулярная терапия и профилактика. — 2005. — № 4 (6). — С. 21—26.

59. Сыркин A.JI. Инфаркт миокарда / A.JI. Сыркин. М. : Медицина, 2003.-398 с.

60. Терещенко С.Н. Возможности применения триметазидина в комплексной терапии инфаркта миокарда, осложненного левожелудочко-вой дисфункцией / С.Н. Терещенко, Л.Г. Александрия, B.C. Моисеев // Кардиология. 2002. - Т. 42, №10. - С. 2-4.

61. Терещенко С.Н. Хроническая сердечная недостаточность. Вопросы диагностики и лечения / С.Н. Терещенко, H.A. Джаниани. М. : РКИ «Соверо пресс», 2004. - 48 с.

62. Терещенко С.Н. Цитопротектор триметазидин в комплексной терапии тяжелой постинфарктной хронической сердечной недостаточности / С.Н. Терещенко, О.С. Акимова, И.В. Демидова // Кардиология. -1999.-№9.-С. 48-52.

63. Триметазидин в'комбинированной терапии стенокардии напряжения (TACT effect of trimetazidine in patients with stable effort Angina in combination with existing therapy) / E.A. Жарова, B.K. Лепахин,

64. С.Б. Фитилев и др.. // Сердце. 2002. - Т. 1, №4. - С. 204-207.

65. Тюрин Ю.Н. Статистический анализ данных на компьютере /i «