Клинико-патогенетическое значение исследования аутоантител к ферментам антиоксидантной системы и пуринового метаболизма у больных ревматоидным артритом тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.39, доктор медицинских наук Александров, Андрей Вячеславович

• Александров, Андрей Вячеславович
• доктор медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Александров, Андрей Вячеславович

ВВЕДЕНИЕ.

ЧАСТЬ I: ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

Глава 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОБ ЭТИОПАТОГЕНЕЗЕ

РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА.

Глава 2. РОЛЬ АКТИВНЫХ ФОРМ КИСЛОРОДА И АНТИОКСИДАНТНОЙ СИСТЕМЫ В ПАТОЛОГИИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА.

2.1. Патогенетическая роль свободнорадикальных реакций при РА.

2.2. Антиоксидантная система и гуморальный иммунный ответ к некоторым ее компонентам.

2.2.1. Компоненты антиоксидантной системы.

2.2.2. Церулоплазмин.

2.2.3. Супероксиддисмутаза.

2.2.4. Глутатионредуктаза.

2.2.5. Каталаза.

Глава 3. МЕДИКО-БИОЛОГИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ПРОЦЕССОВ

МЕТАБОЛИЗМА ПУРИНОВЫХ НУКЛЕОТИДОВ: РОЛЬ АУТОАНТИТЕЛ И ФЕРМЕНТОВ ПУРИНОВОГО ОБМЕНА.

3.1. Гуаниновая ветвь пуринового метаболизма.

3.2. Аденозиндезаминаза.

3.3. Ксантиноксидаза.

3.4. Авидность антител.

3.5. Аутоантитела к ферментам.

ЧАСТЬ II. СОБСТВЕННЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Глава 4. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ.

4.1. Получение образцов исследуемого материала.

4.2. Характеристика антигенов.

4.3. Иммобилизация ферментов.

4.4. Оригинальные иммунологические методы исследования.

4.4.1. Определение антител к каталазе.

4.4.2. Определение антител к ЦП; АДА, ПНФ и ГДА.

4.4.3. Определение антител к СОД, ГР и 5'-НТ.

4.4.4. Определение антител к ксантиноксидазе.

4.4.5. Сравнение иммуноферментной и иммунофлуоресцентной методик определения антител и выбор предпочтительной методики.

4.4.6. Выбор предпочтительной иммуноферментной методики для определения антител к'ферментам.

4.5. Определение авидности изучаемых антител.

4.6. Регенерация иммобилизированных препаратов.

4.7. Дополнительные иммунологические и общеклинические лабораторные методы исследования.

418. Биохимические методы исследования.

4.8.1. Определение активности супероксиддисмутазы.

4.8.2. Определение активности глутатионредуктазы.

4.8.3. Определение активности каталазы.

4.8.4. Определение содержания ферментативно-активного церулоплазмина.

4.8.5. Определение активности аденозиндезаминазы.

4.8.6. Определение активности 5'-нуклеотидазы.

4.8.7. Определение активности пуриннуклеозидфосфорилазы.

4.8.8. Определение активности гуаниндезаминазы.

4.8.9. Определение активности ксантиноксидазы.

4.9. Изучение качества жизни у больных ревматоидным артритом и остеоартрозом.

4.10. Представление данных и знаний для медицинской диагностики с помощью приближенных отношений.

4.11. Статистический анализ полученных результатов.

Глава 5. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ.

5.1. Больные ревматоидным артритом.

5.2. Больные остеоартрозом.

5.3. Группа сравнения.

5.4. Здоровые лица.

Глава-6. ИЗУЧЕНИЕ ИММУНОБИОХИМИЧЕСКИХ СВОЙСТВ

ИММОБИЛИЗИРОВАННЫХ ФЕРМЕНТОВ.

6.1. Изучение влияния специфических иммуноглобулинов на ферментативную активность СОД, ГР, КАТ, ЦП, АДА, 5-НТ,

ПНФ, ГДА и КО.

6.2. Изучение влияния регенерации гранулированных антигенных препаратов на свойства иммобилизированных ферментов.

Глава 7. СОДЕРЖАНИЕ АНТИТЕЛ К СОД, ГР; КАТ, ЦП, АДА,

5'-НТ, ПНФ, ГДА И КО В КОНТРОЛЬНЫХ ГРУППАХ.

7.1. Содержание антител к СОД, ГР, КАТ, ЦП, АДА, 5'-НТ,

ПНФ, ГДА и КО у здоровых лиц.

7.2. Содержание антител к СОД, ГР, КАТ, ЦП, АДА, 5'-НТ,

ПНФ, ГДА и КО' в группе сравнения.

Глава 8. СОДЕРЖАНИЕ АНТИТЕЛ К СОД, ГР, КАТ, ЦП, АДА,

5-НТ, ПНФ, ГДА ИКО У БОЛЬНЫХ ОСТЕОАРТРОЗОМ.

Глава 9. СОДЕРЖАНИЕ АНТИТЕЛ К СОД, ГР, КАТ, ЦП, АДА, 5'-НтГ

ПНФ, ГДА И КО У БОЛЬНЫХ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ.

9.1. Содержание антител к СОД, ГР, КАТ, ЦП, АДА, 5'-НТ, ПНФ,

ГДА и КО у больных РА (группа в целом).

9.2. Содержание антител к СОД, ГР, КАТ, ЦП, АДА, 5*-НТ, ПНФ, ГДА и КО у больных ревматоидным артритом в зависимости от активности патологического процесса.

9.3. Содержание антител к СОД, ГР, КАТ, ЦП, АДА, 5'-НТ, ПНФ, ГДА и КО в зависимости от характера течения ревматоидного артрита.

9.4. Содержание антител к СОД, ГР, КАТ, ЦП, АДА, 5*-НТ, ПНФ, ГДА и КО в различных клинических группах больных ревматоидным артритом.

9.4.1. Содержание антител к ферментам антиоксидантной системы организма (супероксиддисмутазе, глутатионредуктазе, каталазе и церулоплазмину).

9.4.2. Содержание антител к ферментам пуринового метаболизма (аденозиндезаминазе, 5'-нуклеотидазе, пуриннуклеозидфосфо-рилазе, гуаниндезаминазе и ксантиноксидазе).

9.5. Влияние антител к СОД, ГР, КАТ, ЦП, АДА, 5'-НТ, ПНФ ГДА и КО на ферментативную активность изучаемых энзимов в сыворотке крови больных ревматоидным артритом.

9.5.1. Влияние антител к СОД, ГР, КАТ и ЦП на активность ферментов в сыворотке крови больных РА.

9.5.2. Влияние антител к АДА, 5'-НТ, ПНФ и КО на активность ферментов в сыворотке крови больных РА.

9.6. Изучение авидности антител к СОД, ГР, КАТ, ЦП, АДА, 5'-НТ, ПНФ, ГДА и КО в сыворотке крови больных ревматоидным артритом.

9.7. Антитела к СОД, ГР, КАТ, ЦП, АДА, 5'-НТ, ПНФ, ГДА, КО и оценка качества жизни, связанного со здоровьем, у больных ревматоидным артритом.

9.8. Влияние терапии на содержание антител к СОД, ГР, КАТ, ЦП, 5'-НТ, ПНФ, ГДА и КО у больных ревматоидным артритом.

Глава 10. ДИАГНОСТИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ АНТИТЕЛ К СОД, ГР,

КАТ, ЦП, 5'-НТ, ПНФ, ГДА И КО ПРИ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ

И ДЕГЕНЕРАТИВНЫХ РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ.

Глава 11. ПРЕДСТАВЛЕНИЕ ДАННЫХ ДЛЯ ДИАГНОСТИКИ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА С ПОМОЩЬЮ ПРИБЛИЖЕННЫХ ОТНОШЕНИЙ. ПРОГРАММНО-ИНФОРМАЦИОННЫЙ КОМПЛЕКС ПОДДЕРЖКИ

ДИАГНОСТИКИ РЕВМАТИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ.

11.1. Модель представления знаний. Вывод по прецедентам в исчислении отношений.

11.2. Модель представления данных и знаний, алгоритмы этапов диагностики.

11.3. Описание комплекса.

11.4. Опытная эксплуатация комплекса.

11.5. Экономический эффект внедрения комплекса.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-патогенетическое значение исследования аутоантител к ферментам антиоксидантной системы и пуринового метаболизма у больных ревматоидным артритом»

АКТУАЛЬНОСТЬ

Ревматические заболевания (РЗ) занимают важное место в структуре заболеваемости населения и имеют огромное социально-экономическое значение [92, 127, 128, 96]. Среди многочисленной группы РЗ одно из ведущих мест по распространенности и частоте инвалидизации лиц, причем, молодого, наиболее трудоспособного возраста отводится ревматоидному артриту (РА), регистрируемость которого столь велика, что привлекает к себе внимание ведущих ученых мира и врачей различных специальностей [3, 51, 92].

Среди регистрируемых нозологических форм РЗ в 2005 году в России показатель заболеваемости ревматоидным артритом у взрослых составил 240 на 100 000 человек [92]. Более половины пациентов с РА стойко теряют трудоспособность уже через 7-10 лет от начала заболевания [64, 77, 318]. Весьма тревожным является то обстоятельство, что инвалидизация наступает быстро (50% больных РА становятся инвалидами П-й или 1-й группы в течение первых 3-х лет от момента постановки диагноза) и практически не оставляет шансов на возвращение к трудовой деятельности [92]. Результатом ограничения*двигательной активности пациентов является ухудшение их жизнедеятельности и социальная дезадаптация [2].

Следует учитывать, что РА отличается высокой "стоимостью" лечения. Кроме того, данному заболеванию свойственны трудно измеряемые, но играющие огромную роль в жизни человека дополнительные расходы, обусловленные снижением качества жизни (КЖ) из-за постоянно испытываемой боли, нарушения способности не только к труду, но и к самообслуживанию, что влечет за собой серьезные психоэмоциональные проблемы.

Хроническое прогрессирующее, нередко инвалидизирующее течение ревматоидного артрита ставит перед врачами задачу возможно'более ранней его диагностики. Однако распознавание РА на' ранней стадии представляет значительные трудности. По настоящее время не найдено строго специфичного для РА лабораторного теста. Только сочетание многих клинических и лабораторных признаков может оказать помощь в диагностике этого заболевания. Поэтому и сейчас и продолжается поиск методов, позволяющих дифференцировать ревматоидный артрит среди множества воспалительных и дегенеративных болезней опорно-двигательного аппарата.

По современным представлениям, поражение соединительной ткани при ревматоидном артрите является следствием развивающихся иммунопатологических нарушений. Об аутоиммунной природе РА свидетельствует ряд признаков: выявление ревматоидного фактора, циркулирующих иммунных комплексов, сенсибилизированных к компонентам соединительной ткани лимфоцитов, а также широкого спектра аутоантител. Иммунная система обладает определенной автономностью в распознавании и удалении чужеродных клеток, антигенов и других веществ, но, наряду с этим, она находится под строгим гомеостатическим контролем, участие в котором принимает и множество биохимических реакций [44, 116]. Существующая биохимическая гетерогенность РА, очевидно, обусловлена наличием конституциональной биохимической индивидуальности человека [131] и зависит от нарушений именно надмолекулярного порядка, затрагивающих клеточные, тканевые, системные уровни.

Активно обсуждается вопрос об участии в патогенезе аутоиммунных, заболеваний различных нарушений, связанных с метаболическими процессами, происходящими на клеточном или субклеточном уровнях, медиаторами которых являются ферменты. Биохимические реакции, составляя материальную основу всех функциональных процессов организма, несут адаптационную, гомеостатическую миссию.

В последние годы пристальное внимание уделяют участию активных форм кислорода и антиоксидантной системы в физиологических и патологических процессах, в том числе и при РЗ. Теоретическим обоснованием участия свободных радикалов в патогенезе аутоиммунных РЗ является способность повреждать белки, липиды, ДНК, придавая им свойства аутоантигенов и провоцируя выработку аутоантител [150, 180, 240]. Недостаточность антиоксидантной защиты.при РА, выражающаяся в накоплении вторичных продуктов свободно-радикальных реакций может быть связана с образованием антител к ферментам-антиоксидантам (таким как супероксид-дисмутаза, глутатионредуктаза, каталаза, церулоплазмин и др.) [66].

Также возрос интерес к изучению метаболизма пуриновых соединений в норме и при патологии. Это связано не только со значением данного цикла в обмене нуклеиновых кислот, но и с той важной биологической ролью, которую выполняют его отдельные, составные части: ферменты и промежуточные субстраты.

Так хорошо известно, что с активностью аденозиндезаминазы (АДА), являющейся ключевым ферментом пуринового метаболизма (ПМ), тесно связаны иммунологические процессы в организме. От активности данного фермента зависит внутриклеточная концентрация аденозина и дезоксиаденозина — пуриновых метаболитов, играющих важную роль в процессах кооперативных взаимодействий клеток иммунной системы. Снижение активности АДА и следующие за этим многочисленные изменения, являющиеся результатом накопления в клетке токсических концентраций аденозина, дезоксиаденозина и соответствующих нуклеоти-дов, а также блокады рибонуклеотидредуктазы, приводят, в конечном счете, к остановке биосинтеза РНК, ДНК и гибели клеток.

С активностью ряда ферментов гуаниновой ветви обмена пуриновых производных связаны процессы созревания Т-клеток и развитие Т-клеточного иммунитета в организме, процессы деградации пуринового нуклеозида — гуанозина, обладающего выраженными регуляторной и физиологической активностями.

Связующим звеном между двумя ферментными; системами (АОС и ШМ) выступает ксантиноксидаза - эндогенный фактор, способствующий интенсификации свободнорадикального окисления и процессов перекисного окисления липидов (ПОЛ). Ксантиноксидаза действует на заключительном этапе пуринового метаболизма, окисляя ксантин и гипоксантин до мочевой кислоты. Своеобразие действия этого фермента заключается в том, что он представляет собой как бы комплекс, функционирующий двояко: фермент может работать как оксидаза, и как дегидро-геназа. По соотношению активности ксантиноксидазы и ксантиндегидрогеназы можно судить о напряженности оксидантных и антиоксидантных процессов.

Согласно данным ряда авторов [40, 50, 137] у больных РА наблюдаются существенные изменения активности ряда ферментов АОС и пуринового метаболизма в сыворотке крови, которые в ряде случаев коррелируют с активностью патологического процесса. Учитывая характерные иммунологические нарушения при аутоиммунных заболеваниях, можно предположить, что изменение энзимати-ческой активности ряда ферментов пуринового метаболизма может быть связано с гиперпродукцией аутоантител к ним.

Имеющиеся в литературе сведения по изучению аутоантител к энзимам АОС и ПМ при некоторых ревматических заболеваниях [98, 247] разрознены, как правило, противоречивы и, главное, не систематизированы. При этом следует отметить, что патологическое действие подобных антител до конца не определено. В связи с этим представляется перспективным комплексное исследование у больных РА антител к основным ферментам АОС - супероксиддисмутазе (СОД), глу-татионредуктазе (ГР), каталазе (КАТ), церулоплазмину (ЦП) и основным* ферментам ПМ - аденозиндезаминазе (АДА), 5'-нуклеотидазе (5-НТ), пуриннуклеозид-фосфорилазе (ПНФ), гуаниндезаминазе (ЕДА), ксантиноксидазе (КО), что позволит выяснить некоторые детали патогенеза данного заболевания, будет способствовать более точной оценки активности, патологического процесса и выработке усовершенствованных способов диагностики РА и дифференциальной диагностики воспалительных (РА) и дегенеративно-дистрофических (ОА) заболеваний суставов. Результаты исследованиям могут дать дополнительные критерии'эффективности проводимой терапии, что, в конечном итоге, поможет облегчить состояние больных РА и уменьшить затраты, связанные с этим страданием.

Настоящая работа является фрагментом отраслевой научно-технической программы в области медицины.

ЦЕЛИ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

Целью настоящего исследования является повышение качества диагностики, дифференциальной диагностики, уточнение отдельных звеньев патогенеза, объективизация* контроля эффективности проводимой терапии при ревматоидном артрите путем изучения процессов .аутоантителообразования к ферментам антиок-сидантной системы и пуринового метаболизма.

Для достижения намеченной цели были поставлены следующие задачи:

1. Получить иммобилизированные формы СОД, ГР, КАТ, ЦП, АДА, 5-НТ, ПНФ, ГДА и КО, изучить их физико-химические свойства.

2. Отработать условия и технику постановки иммунофлюоресцентного и имму-ноферментного анализа с использованием иммобилизированных антигенных препаратов на основе энзимов АОС и ПМ для определения специфических аутоантител; провести выбор предпочтительной методики.

3. Изучить иммунобиохимические свойства иммобилизированных ферментов* AOG и ПМ в условиях in vitro.

4. Изучить содержания аутоантител к СОД, ГР; КАТ, ЦП, АДА, 5-НТ, ПНФ, ГДА и КО в сыворотке крови здоровых людей и определить границы нормы этих показателей в зависимости от пола и возраста.

5. На основе разработанных методик иммуноанализа изучить содержание аутоантител к СОД, ГР, КАТ, ЦП, АДА, ГДА, 5'-НТ, ПНФ и КО в сыворотке крови больных остеоартрозом в зависимости от клинико-иммунологических особенностей заболевания.

6. На основе разработанных методик иммуноанализа1 изучить содержание аутоантител к, СОД, ГР; КАТ, ЦП, АДА, 5*-НТ, ПНФ, ГДА и КО в сыворотке крови больных РА в зависимости от активности, характера течения, наличия системных проявлений и других клинико-иммунологических особенностей заболевания.

7. Исследовать взаимосвязь процессов аутоантителогенеза к ферментам АОС и ПМ с изменением активности ферментов в сыворотке крови больных РА.

8. Провести оценку качества жизни, связанного со здоровьем, у больных РА и OA.

9. Исследовать динамику содержания антиферментных антител у больных РА на стационарном этапе наблюдения и оценить возможность использования предлагаемых тестов в качестве показателей эффективности проводимой терапии.

10: Определить диагностическое значение антител к СОД, ГР, КАТ, ЦП, АДА, 5'-НТ, ПНФ, ГДА и КО в сыворотке крови при дифференциальной диагностике воспалительных и дегенеративно-дистрофических заболеваниях суставов.

11. Разработать и реализовать программно-информационный комплекс поддержки диагностики ревматических заболеваний и проверить эффективность разработанных методов и алгоритмов в ходе опытной эксплуатации диагностического комплекса.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Впервые дана комплексная оценка процессов антителогенеза к. ферментам антиоксидантной системы и пуринового метаболизма у больных ревматоидным артритом. Для иммунодиагностики воспалительных и дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов разработаны и применены в методах лабораторного анализа иммобилизированные формы, основных энзимов антиоксидантной системы и пуринового метаболизма; подобраны оптимальные концентрации антигенов и определены соответствующие условия1 иммобилизации ферментов, позволяющие сохранять их биологические функции:

В сыворотке крови больных РА обнаружены'антитела к СОД, ГР, КАТ, ЦП; АДА, 5'-НТ, ПНФ, ГДА и КО. Показано, что их уровень достоверно отличается'от содержания данных антител в сыворотке крови-.здоровых лиц. и больных с други-' ми. ревматическими, заболеваниями, протекающими, с выраженным суставным синдромом:

Впервые проведено-комплексное сравнительное исследование содержания* аутоантител к ферментам антиоксидантной системы и пуринового метаболизма в сыворотке крови больных РА. Проанализирована зависимость указанных показателей от активности и характера течения патологического процесса, наличия системных проявлений заболевания. Выявлено, что концентрация антител к СОД, ГР, КАТ, ЦП, АДА, 5'-НТ, ПНФ, ГДА и КО у больных РА коррелирует с активностью патологического процесса, а наличие системных проявлений сопровождается максимальными значениями исследуемых аутоантител. Динамика содержания аутоантител к ферментам антиоксидантной системы-и пуринового метаболизма позволяет прогнозировать клиническое течение РА и судить об эффективности проводимой терапии.

Впервые при заболеваниях суставов изучены корреляционные связи между ферментативной активностью и содержанием аутоантител к включенным в исследование энзимам; прослежена связь с наиболее важными клиническими симптомами заболеваний.

Дана оценка возможности использования разработанных иммунологических тестов для прогнозирования течения РА и дифференциальной диагностики воспалительных и дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов.

Создан программно-информационный комплекс поддержки диагностики ревматических заболеваний, который показал свою эффективность в опытной эксплуатации.ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ

Разработана доступная для применения в клинических лабораториях методика иммуноферментного определения уровня антител к ферментам АОС и ПМ. Проведенные исследования показали достоверные различия в содержании антител к энзимам АОС и ПМ у больных с воспалительными и дегенеративно-дистрофическими заболеваниями суставов, что позволяет использовать данные тесты вместе с другими ютинико-лабораторными показателями для дифференциальной диагностики этих заболеваний. Определение антител к энзимам АОС и ПМ в динамике дает возможность судить об эффективности и адекватности проводимой на стационарном этапе терапии; положительная динамика уровней антител к изучаемым энзимам коррелирует с клиническим улучшением при РА.

Опытная эксплуатация разработанного программно-информационного комплекса поддержки диагностики ревматических заболеваний показала эффективность его применения в клинической практике; использование комплекса позволило уменьшить количество исследований, проводящихся при диагностике РА, сократить время диагностики и затраты на ее проведение.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Содержание антител к ферментам АОС и ПМ в сыворотке крови зависит от активности и тяжести воспалительных ревматических заболеваний.

2. Определение уровня антиэнзимных антител может использоваться-для диагностики активности патологического процесса при РА, дифференциальной диагностики и для контроля эффективности проводимой терапии.

3. Одной из^ причин снижения.ферментативной активности:большинства энзимов; АОС и ПМ при РА является усиление антителогенеза к данным ферментам.

4. Наиболее ценным с диагностической точки зрения при разграничении РА от других ревматических заболеваний^ протекающих с. суставным синдромом, является:определение иммуноферментным методом с помощью иммобилизи-рованных антигенных препаратов! в сыворотке- крови антител к 5'-нуклеотидазе и пуриннуклеозидфосфорилазе.

ПУБЛИКАЦИИ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

По теме диссертации опубликовано» 50 печатных работ, из которых 32 — в центральной, 10 - в местной;. 8 в зарубежной печати,. в том числе 12! работ в изданиях, рекомендованных ВАК для опубликования основных результатов? диссертаций на соискание ученой степени доктора- медицинских наук:

Материалы, диссертации были представлены, на ежегодных научно-практических конференциях Волгоградского государственного медицинского университета (2000-2008 гг.), научных конференциях, НИИ! КиЭР РАМН (19982009 гг.), симпозиумах ЕиЬАЯ (Стокгольм, Швеция, 2002; Берлин, Германия, 2004; Вена, Австрия, 2005; Амстердам, Нидерланды, 2006; Париж, Франция; 2008), Съезде ревматологов России (Рязань, 2001; Казань, 2005; Москва; 2009); Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва; 1996, 1998, 2000, 2001, 2003; 2005, 2007, 2008), Национальном, конгрессе терапевтов (Москва, 2006; 2007, 2008), научно-практической конференции «Актуальные проблемы внутренней: патологии» (Челябинск, 2001); Всероссийской конференции: «Проблемы. медицинской энзимолоши» (Москва, 2002); Всероссийской; научно-практической конференции. «Новые технологии в лечении и реабилитации больных с патологией суставов» (Курган, 2004), Международной конференции «Клинические исследования лекарственных средств» (Москва, 2004, 2005), Всероссийском научном форуме «Инновационные технологии медицины XXI века» (Москва, 2006), Международной Пироговской научной медицинской конференции (Москва, 2007,2008), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном

I учреждении» (Санкт-Петербург, 2007, 2008, 2009), научно-практической конфеi ренции «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины»

Санкт-Петербург, 2007), международной конференции «Гемореология и микро; циркуляция» (Ярославль, 2007), V национальной научно-практической конференции с международным участием «Активные формы кислорода, оксид азота, анти-оксиданты и здоровье человека» (Смоленск, 2007), юбилейной XV Международной конференции «Ломоносов» (Москва, 2008), VII Съезде аллергологов- и иммунологов СНГ (Санкт-Петербург, 2009), ХП1 ВЬероссийском форуме «Дни имму-; нологии в Санкт-Петербурге» (Санкт-Петербург, 2009).

Диссертационное исследование было поддержано грантом Регионального общественного фонда содействия отечественной медицине (2005 г.) и государственным научным грантом Волгоградской области (2008 г.); Результаты проведенных исследований вошли в «работу «Иммобилизированные системы биологически активных веществ в диагностике и лечении ревматических заболеваний», получившей I премию Волгоградской области в сфере науки и техники в .номинации. «За достижения в разработке и практическом применении новых методов и [ средств в здравоохранении» (2006 г.).

Результаты диссертации были апробированы на совместном заседании Ученого Совета НИИ клинической и экспериментальной ревматологии РАМН и кафедры госпитальной терапии ГОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» 1 июня 2009 года (Протокол №4).

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Методы определения антител к ферментам АОС и ПМ.у больных РЗ имму-ноферментным методом с помощью иммобилизированных антигенных препаратов внедрены, в практику работы муниципального учреждения здравоохранения «Городская клиническая больница № 25» г. Волгограда, государственного учреждения здравоохранения «Волгоградский областной клинический госпиталь ветеранов войн», муниципального учреждения здравоохранения «Городская больница №1 им. С.З.Фишера» г. Волжского. Материалы проведенного исследования входят в лекционный курс на кафедре госпитальной терапии Волгоградского государственного медицинского университета, а также используются на семинарах, научно-практических и клинических конференциях врачей.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 329 страницах машинописного текста и состоит из введения, 11 глав, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 54 таблицами, 44 рисунками, 5 выписками из истории болезни. Указатель литературы содержит 349 источников, в том числе 143 отечественных и 206 иностранных.

Заключение диссертации по теме «Ревматология», Александров, Андрей Вячеславович

ВЫВОДЫ

1. Разработаны и апробированы способы получения иммобилизированных гранулированных препаратов с магнитными свойствами на основе ферментов АОС и ПМ в качестве антигенной матрицы. Фиксация ферментов в пространственную решетку полиакриламидного геля сохраняет их физико-химические и биологические свойства.

2. Антитела к изучаемым энзимам АОС и ЕМ в условиях in vitro оказывают в основном ингибирующее влияние на их ферментативную активность: снижение активности СОД на 64,5%, ГР - на 47%, КАТ - на 41,8%, ЦП -на 48%, АДА - на 68,7%, 5'-НТ на 35,6%, ПНФ - на 42,1%, ГДА - на 55,2%. Взаимодействие растворимой формы КО с аутоантителами ведет к увеличению активности энзима минимум на 20% за счет усиления трансформации D-формы фермента в О-форму. Иммобилизация обеспечивает включение энзима в жесткую структуру геля, препятствует существенным пространственным изменениям его молекулы и сохраняет фермент для взаимодействия антиген-антитело.

3. Комплексное сравнительное исследование иммунных нарушений и изменения биохимических процессов установило существенные изменения в содержании аутоантител к ферментам АОС и ПМ у больных ревматоидным артритом по сравнению со здоровыми лицами и больными остеоарт-розом, что может отражать напряженность гуморального звена иммунитета.

4. У пациентов с OA были выявлены достоверно более высокие уровни антител к ГР, АДА, ЦП, 5-НТ, ПНФ,ГДА и КО по сравнению со здоровыми лицами. Выраженность обнаруженных сдвигов была более значимой у больных с полиостеоартрозом (увеличение уровня антител к 5-НТ, ПНФ) и при наличии у больных OA синовита (увеличение уровня антител к КО).

5. При РА были выявлены достоверно более высокие по сравнению со здоровыми лицами и больными OA уровни антител к СОД, ГР, КАТ, ЦП,

АДА, 5-НТ, ПНФ, ГДА и КО. Выраженность обнаруженных сдвигов была большей при максимальной степени активности РА, быстропрогресси-рующем течении (по уровню антител к СОД, ПНФ, ГДА, КО), при наличии системных проявлений заболевания. У пациентов РА с анемией были достоверно более высокие уровни антител к СОД, КАТ и ЦП, а при наличии ревматоидного васкулита - уровни антител к 5-НТ, ПНФ, ГДА и КО. Антитела к 5'-НТ чаще и в более высоком титре выявлялись у пациентов с поражением почек, сердца и органов РЭС. Уровени антител к ПНФ у больных РА повышались при наличии поражения почек и печени. Антитела к ГДА и ЦП чаще и в более высоком титре выявлялись у пациентов с поражением печени, а антитела к КО — при наличии признаков поражения нервной системы и органов РЭС.

6. Исследование взаимосвязи процессов аутоантителогенеза к ферментам АОС и ПМ с изменением активности ферментов в сыворотке крови больных РА показало обратную корреляцию умеренной силы между уровнем аутоантител к СОД, ГР, 5'-НТ, ПНФ и активностью соответствующего фермента. Нарастание уровня антител к КО в сыворотке крови больных ~ РА сочеталось с увеличением активности КО, коэффициента КО/КДГ и снижением активности КДГ.

7. Оценка КЖ позволяет получить подробную информацию о физическом, психологическом и социальном функционировании пациента, что особенно важно при лечении длительно текущих, хронических заболеваний. При РА отмечены исходно низкие показатели КЖ, не поддающиеся быстрой нормализации на стационарном этапе лечения, особенно у больных с выраженными иммунологическими сдвигами.

8. Положительная динамика антител к ферментам АОС и ПМ, наблюдаемая на фоне проводимой- терапии, позволяет использовать данные показатели в качестве дополнительного критерия эффективности лечения больных РА наряду с традиционными клинико-лабораторными показателями.

9. Сравнительный анализ клинико-лабораторных показателей позволил определить, что наиболее чувствительными и специфичными тестами при проведении дифференциальной диагностики воспалительных и дегенеративных заболеваний суставов является определение антител к ГДА и 5-НТ; при разграничении больных РА от больных с другими РЗ, протекающих с суставным синдромом, предпочтение следует отдавать определению антител к ПНФ, 5-НТ и СОД (в порядке убывания диагностической значимости).

10. Разработанная и реализованная в ходе опытной эксплуатации экспертная система поддержки диагностики ревматических заболеваний показала свою эффективность, позволила оптимизировать количество проводимых при РА лабораторных исследований без снижения точности диагностики, а также сократить время диагностики, обеспечив значимый экономический эффект.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Применение варианта непрямого иммуноферментного метода на основе ИГАП с использованием иммобилизированных ферментов в качестве антигенной матрицы для определения аутоантител к СОД, ГР, КАТ, ЦП, АДА-, 5'-НТ, ПНФ, ГДА и КО по чувствительности значительно превост ходит традиционные варианты иммунофлуоресцентного метода и гетерогенный иммуноферментный метод анализа, использующий в качестве твердой фазы полистироловый планшет, и может быть рекомендовано для-выявления антиферментных антител.

При определении аутоантител иммуноферментным методом с использованием ИГАП за границы нормы следует считать: 0,104 ед. для Ат к СОД, 0,095 ед. для Ат к ГР, 0,105 ед. для-Ат к КАТ, 0,092 ед. для Ат к ЦП, 0,068 ед. для Ат к АДА, 0,082 ед. для Ат к 5'-НТ, 0,097 ед. для.Ат к ПНФ, 0,078 ед. для Ат к ГДА и 0,097 ед. для Ат к КО.

Рекомендуется-использовать определение-содержания антител к, ферментам. АОС и ПМ как дополнительный лабораторный критерий активности* и тяжести ревматоидного артрита. Для- минимальной активности РА характерно содержание антител к СОД от 0,050 до<0,1 10 Ед, Ат к 5-НТ - от

0,050 до 0,085 Ед, Ат к ПНФ - от 0,052 до 0,112 Ед, Ат к ГДА - от 0,002 t до 0,126 Ед, для Ат к КО - от 0,055 до 0,110 Ед; для• умеренной активности РА характерно содержание антител к СОД от 0,045 до 0,190 Ед, Ат к 5-НТ - от 0,043 до 0,210 Ед, Ат к ПНФ - от 0,050 до 0,235 Ед, Ат к ГДА -от 0,022 до 0,135 Ед, для Ат к КО - от 0,052 до 0,230 Ед;, для высокой активности РА характерно содержание антител к СОД от 0,170 до 0,240 Ед, Ат к 5'-НТ - от 0,115 до 0,295 Ед, Ат к ПНФ - от 0,175 до 0,245 Ед, Ат к ГДА— от 0,040 до 0,130 Ед, для.Ат к КО^- от 0,180 до 0,240 Ед. Стойкое повышение антител к СОД (в. диапазоне 0,145-0,170 Ед), Ат к ПНФ (в диапазоне 0,135-0,170 Ед), Ат к ГДА (в диапазоне 0,07-0,095 Ед), Ат к КО в диапазоне 0,14-0,165 Ед) свидетельствует о быстро прогрессирующем варианте течения РА.

4. Повышение у больных РА уровня антител к ЦП (выше 0,190 Ед) и ГДА (выше 0,085 Ед) может свидетельствовать о поражении печени, антител к 5-НТ (выше 0,145 Ед) и антител к ПНФ (выше 0,165 Ед) - почек и органов сердечно-сосудистой системы, антител к КО (выше 0,160 Ед) - поражении нервной системы.

5. Определение антител к ферментам АОС и ПМ в сыворотке крови больных РА наряду с общепринятыми клинико-лабораторными показателями рекомендуется использовать для оценки эффективности проводимой терапии. Нормализация показателей содержания антител к СОД, ЦП, 5'-НТ, ПНФ коррелирует с клиническим улучшением.

6. Увеличение у больных OA количества антител к КО более 0,07 Ед рекомендуется рассматривать в качестве показателя тяжести поражения суставов.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Александров, Андрей Вячеславович, 2009 год

1. Андрианова.И.А., Амирджанова В.Н., Кричевская O.A., Жорняк А.П. и др. Комплексная оценка качества жизни больных ревматоидным артритом // Научно-практич. ревматол., 2006, 2, 11-17.

2. Андрианова-И.А., Фоломеева О.М., Эрдес Ш.Ф: Оценка функционально-ва статуса и определение инвалидности при ревматоидном артрите // Научно-практич. ревматол., 2007,2, 51-55.

3. Ахмедов Д.Р: Клинико-патогенетическое значение антиоксидантной системы при инфекционных заболеваниях // Клин, мед., 1994, №1: 24-26.

4. Бадокин В.В. Клиника и диагностика псориатической артропатии // Тер. архив, 1977,11:14-19.

5. Бахов Н.И.', Майчук Ю.Ф., Корнеев A.B. Механизмы защиты организма от вирусных инфекций: нейтрофильные лейкоциты. // Успехи современной биологии, 2000, № 1: 23-35.

6. Бекетова Т.В., НасоновЕ.Л., СеменковаЕ.Н. и др. Иммунологические методы оценки активности некротизирующих васкулитов (гранулематоза Вегенера и микроскопического полиартериита) с поражением почек // Тер. архив, 1996, №6: 50-52.

7. Беневоленская Л.И. Эпидемиология ревматических болезней / Л.И. Беневоленская, М.М. Бржезовский. М.: Медицина, 1988. - С. 10-51. з20

8. Беневоленская. JI.И., Мякотин В.А., Ондрашик М., Гемер Б. Клинико-генетические аспекты ревматических болезней. — М., 1989. — 224 с.

9. Бененсон Е.В. Программа диагностического поиска при диффузных заболеваниях соединительной, ткани // Клиническая ревматология. 1994. №1. -С. 12-16.

10. Боброва Л.Н. Клинико-диагностическое значение определения антител к супероксиддисмутазе, глутатионредуктазе у больных ревматоидным артритом: Автореф. дис. к.м.н. Волгоград, 1995. - 20 с.

11. Бржезовский M.Mi, Бойцова О.Б., Агабабова Э.Р.* и др. О критериях диагностики подагры для массовых обследований // Ревматология, 1985, №2, 16-19.

12. Буч Г. Объектно-ориентированный, анализ т проектирование с примерами приложений на С++: Пер с англ.-2-е изд.- Mr. Издательство Бином, СПб.: Невский диалект, 2000.—560 с.

13. Бышевский А.Ш., Терсенов O.A. Биохимия^ для врача. Екатеринбург, 1994.-384 с.

14. Васильев В.Б., Качурин А.М., Рокко Дж-П. и др. Спектральные исследования активного центра церулоплазминаг при удалении и возвращении в него ионов меди // Биохимия, 1996, № 2: 296-307.

15. Вендров А. М. Проектирование программного обеспечения» экономических информационных систем. М.: Финансы и статистика, 2000. -352 с.

16. Владимиров Ю.А. Биофизика, 1983. 272 с.

17. Владимиров Ю.А. Свободные радикалы и антиоксиданты. Обзор // Вестник РАМН, 1998, № 7: 43-51.

18. Внутренние болезни. BIO книгах. Книга 7: Пер. с англ. / Под ред. Е. Бра-унвальда, К. Дж. Иссельбахера, Р. Г. Петерсдорфа и др. // М. Медицина. -1996.-720 с.

19. Гаврилова! Т.А., Хорошевский В.Ф. Базы знаний-интеллектуальных систем. СПб: Питер, 2000.- 384 с.1 ' . 272

20. Гаськов А. П., Валивач М. Н. Информация об экспертной системе ме1.дицинской диагностики «Консилиум» / Internethttp://www.eksi.kz/consilium/librar/esmd short.htms • ■ ■ .

21. Гланц С. Медико-биологическая статистика. М: Практика, 1998; 459 с.

22. Ронтарь И.П., Зборовский А.Б., ЛевкинС.В., СычеваГ.Ф. Способ-полу1.■ " • • 'чения1 магнитных полиакриламидных гранул // Авторское свидетельство:1. Г № 1582657-1990т.л .

23. Диксон М/, УэббЭ^ Ферменты: Пер: с англ. —Mi: Мир; 19821 — Т.2. — 515:с.

24. Дмитриев Л.Ф., Верховский М.И. © механизме взаимодействия токоферола с перекисными радикалами // Биохимия, 1990, Т.55, №11: 20252030.

25. Донина С.А., Кореньков Д.А., Руденко Л.Г., Найхин А.Н. Оценка авидно-сти локальных IgA-антител у людей, привитых живой гриппозной вакциной // Медицинская-Иммунология, 2008, Т. 10, № 4-5: 423-430.

26. Дубиков А.И. Роль апоптоза и оксида азота в патогенезе ревматоидного артрита: Автореф. дис. д-ра. мед. наук. Владивосток, 2005. — 46.

27. Дубинина Е.Е., Сальникова JI.A., Ефимова Л.Ф:, Эварестов П.А. Супер-оксиддисмутазная активность плазмы крови человека, влияние комплексных соединений Са//Укр. биохим. журн., 1986, 58, № 3: 31-35.

28. Дубинина Е.Е., Туркин В.В., Бабенко Г.А., Исаков В.А. Выделение и свойства супер оксиддисмутазы плазмы крови человека // Биохимия, 1992, Т.57, №12: 1892-1902.

29. Дубинина Е.Е. Некоторые особенности функционирования ферментативной антиоксидантной защиты,плазмы крови человека // Биохимия, 1993, №2: 268-273.

30. Дячина Е.Г. Активность КО в сыворотке крови у больных с хирургическими заболеваниями печени, желчевыводящих путей и другими заболеваниями//Лаб. дело, 1973,11: 647-649:

31. Ермолаева Н.А., Мартемьянов В.Ф. Клинико-диагностическое значение показателей пуринового метаболизма в лизатах лимфоцитов больных системной, склеродермией // Вестник Волгоградского гос. мед. университета, 2007, №1, Приложение 1: 10-13.

32. Жугрова Е.С., Мазуров В.И., Рассохин В.В., Завьялкина Е.В. Применение инфликсимаба при лечении ревматоидного артрита // Consilium medicum, 2007, Том 9, №2:.

33. Заводовский Б.В. Клинико-патогенетическое значение исследования метаболизма иммунокомпетентных клеток периферической крови, при воспалительных ревматических заболеваниях: Автореф. дис. . д-ра. мед. наук. Волгоград, 2004. - 45с.5 274

34. Закревский В.И., Ефременко В.И., Фарбер С.М. и др. Приготовление иприменение иммуносорбентов I и П группы (методические рекоменда-' ции). Волгоград, 1980,17 с.

35. Зборовская И.А. Клинико-патогенетическое значение антиоксидантной1.системы крови при воспалительных ревматических заболеваниях. —

36. Дис. . д.м.н. Волгоград. - 1995. - 334 с.

37. Зборовская И.А., Банникова М.В: Антиоксидантная система организма, \ ее значение в метаболизме. Клинические аспекты. Обзор // Вестн.г1. РАМН, 1995, № 6: 53-60.

38. Зборовский А.Б., Гонтарь И.П. Иммобилизированные антигенные препа-1 раты с магнитными свойствами в диагностике и лечении ревматическихIзаболеваний. // Вестн. Росс. акад. мед. наук, 1999, №5: 45-49.

39. Зборовский А.Б., Ушакова И.С. Клинико-диагностическое значение исследования активности ферментов адениловой ветви пуринового метаболизма при ревматоидном артрите // Вестник Волгоградского гос. мед.университета, 2007, №3: 53-57.

40. Зборовский А.Б., Фофанова H.A., Мозговая Е.Э. Ревматические болезни и ревматологическая служба в Южном Федеральном Округе: состояние и перспективы // Научно-практическая.ревматология, 2007, №3: 4-6.

41. Зырянов G.K., Нельга О.Н., Белоусов, Ю.Б. Терапия боли: как снизить риск развития-неблагоприятных побочных реакций // Consilium medicum, 2007, Том 9, №2:.

42. Искусственный интеллект. Модели и методы: Справочник./ Под ред. Д.А.Поспелова. Ml: Радио и связь, 1990. - 304 с.

43. Калверт Ч. Программирование в Windows 95. Освой' самостоятельно / Пер. с англ. Д.А. Зарецкого, И.В. Муравьева / Под ред. Д.Зарецкого

44. М-.: Бином, 1996.- 1008 с.

45. Каррей Х.Л.Ф. Клиническая ревматология. М., 1990, 448 с.

46. Кишкун A.A. Иммунологические и серологические исследования в,клинической-практике. — М.: ООО "Медицинское информационное агентство", 2006. 536 с.

47. Клебанов Г.И., Теселкин Ю.О., Бабенкова И.В. и др. Антиоксидантная активность сыворотки крови // Вестник РАМН. 1999, № 2: 15-22.

48. Коробейникова Э.Н. Модификация определения уровня перекисного окисления липидов в реакции с тиобарбитуровой кислотой // Лаб. дело, 1989, 7: 8-10.

49. Корякина Е.В., Белова C.B., Гладкова Е.В. и др. Влияние церулоплаз-мина на. состояние синовиальной среды, пораженных суставов при адъювантном артрите у кроликов // Научно-практическая ревматология, 2001, №3: 57.

50. Кремлева О.В., Колотова Г.Б. Ревматоидный артрит: влияние болезни на социальные аспекты качества жизни // Научно-практич. ревматол., 2004, 2: 14-18. ;

51. Кузьмина Н.С., Османов С.К., Назаренко A.A. и др. Коммерческий имму-ноферментный диагностикум для определения церулоплазмина // Лаб. дело, 1991,4:21-23.

52. Кукк Э.Л., Уйбо P.M. Аутоантитела к энзимам ключ к более специфической диагностике аутоиммунных заболеваний // Tép. архив., 1995, №4: 62-63.

53. Лабораторные методы исследования в клинике / Под.ред. Меньшикова В.В. -М.: Медицина., 1987. 458с.

54. Лейнекер Р. Энциклопедия Visual С++.-СП6: Издательство «Питер», 1999.- 1152 с.

55. Лукьянова Л.Д. Кислородозависимые процессы в клетке и ее функциональное состояние. Москва, 1982. - 302 с.

56. Марри Р., Греннер Д., Мейес П., Родуэлл В. Биохимия человека. М.,1993. -Т.1.- 160 с.t

57. Марри Р., Гриннер Д., Мейес П., Родуэлл В. Биохимия человека: ВI2.х томах. Пер. с англ. Т. 2. - М.: Мир, 1993. — 245 с.

58. Маркушева Л.И. Активность пуриновых ферментов при псориазе // Клинич. лаб. диагностика, 1997, №6: 37.

59. Мартемьянов В.Ф., Зборовский А.Б., Стажаров М.Ю. и др. Активность энзимов пуринового метаболизма при ревматоидном артрите и подагре // Вестник BMA, 2000, Т.56., №6: 104-107.

60. Матюшин Б.Н., Логинов A.C. Активные формы кислорода: цитотоксическое действие и методические подходы к лабораторному контролю при• поражении печени. Обзор // Клин. лаб. диагностика, 1996, № 4: 51-53.5

61. Мач Э.С. Особенности поражения сосудов при ревматоидном артрите: влияние возраста, течения // Клин. Ревматология, 1994, № 2: 19-21.

62. Маянский Д.Н. Хроническое воспаление. М., 1991. - 271 с.

63. Мжельская 'Г.И. Биологические функции церулоплазмина и их дефицит при мутациях генов, регулирующих обмен меди и железа. Обзор //. Бюлл. эксперим. биол. и медицины, 2000, № 8: 124-133.

64. Морозов Ю.В; Основы высшей математики^и статистики: М: Медицина, 1998:232 с. '

65. Мульдияров П.Я., Талыбов Ф.Ю., Николаев В.И. Состояние свободно-радикального окисления у больных ревматоидным артритом с анемией //Тер. Архиву 1993; № 5: 19^221

66. Муравьев Ю.В. Дискуссионные вопросы отечественной' классификации-ревматоидного артрита // Научно-практическая ревматология, 2007, №2: 80-83.

67. Назаренко.Г.И., Кишкун А.А. Клиническая оценка результатов лабораторных исследований. 2-е изд. М. Медицина, 2002. — 544 с.

68. Насонов E.JI., Бекетова Т.В., Баранов А.А. и др. Антинейтрофильные ци-топлазматические антитела при системных васкулитах// Клин, мед., 1992,. №11-12:21-27.

69. Насонов E.JT. Современные направления фармакотерапии остеоартроза // Consilium medicum, 2001,9:408-415. .

70. Насонов E.JT. Фармакотерапия ревматоидного ? артрита с: позиций доказательной медицины: новые рекомендации / E.JI. Насонов // Русский медицинский журнал, 2002, Т. 10, № 6, 294 301.

71. Насонов Е.Л. Почему необходима ранняя диагностика и лечение ревматоидного артрита? / Е.Л. Насонов // Русский медицинский журнал. 2002, 22,1009-1014.

72. Насонова В.А., Сигидин Я.А. Патогенетическая терапия ревматических заболеваний. М., Медицина, 1985,325 с.

73. Насонова В.А, Астапенко М.Г. Клиническая ревматология: Руководство для врачей. М., Медицина, 1989; 592 с.

74. Насонова В.А., Фоломеева О.М. Медико-социальные проблемы хронических заболеваний суставов и позвоночника // Тер. архив, 2000; 5, 5-8.

75. Насонова В.А. Остеоартроз в пожилом возрасте — растущая медицинская проблема в XXI веке // Consilium Medicum, 2003, Том 5, №12:

76. Негметзянова Е.С. Клинико-диагностическое значение определения, антител к аденозиндезаминазе у больных ревматоидным артритом с использованием иммобилизированной формы магнитоуправляемого сорбента: Автореф. дис. канд. мед. наук. Волгоград, 2006. — 27с.

77. Новик А. А., Ионова Т. И:, Матвеев С. А. Оценка качества жизни больного в медицине // Клиническая медицина. 2000; 2: 10-13.

78. Носков С.М., Козлов Г.С., Широкова Л.Ю. Свободнорадикальные реакции при ревматоидном артрите // Ревматология, 1988, № 4: 72-76.

79. Носков С.М. Патогенетическая терапия ревматоидного артрита в аспекте свободнорадикальных и липидных механизмов воспаления // Автореф. дисс. канд. мед. наук. — Ярославль, 1993. — 20 с.

80. Обрядина А.П., Копнина Е.О. Авидность антител в диагностике инфекционных заболеваний // Медлайн Экспресс, 2006, №1 (185): 64-68.

81. Пестина Т.И., Соковнина Я.М. Аденозиндезаминаза форменных элементов крови: распространение, свойства в норме и при различных, гематологических заболеваниях // Вопр. мед. химии, 1993, Т.39; №4: 16-23.

82. Петров Р.В. Иммунология: М.: Медицина, 1987. - 416 с.

83. Поспелов Д.А. Ситуационное управление: теория, и практика. М.: Наука, 1986. 284 с.

84. Построение экспертных систем: Пер. с англ./ Под ред. Ф. Хейса-Рота, Д. Уотермана, Д: Лената- М.: Мир, 1987.-441 с.

85. Пучкова Л.В., Сасина Л.К., Алейникова Т.Д., Гайцхоки, BIC. Внутриклеточный церулоплазминподобный белок, млекопитающих, // Бюлл. эксперим: биол. и медицины, 1994; №4: 83-85:

86. Рациональная фармакотерапия- ревматических заболеваний: Рук. для практикующих врачей' / В.А.Насонова, Е.Л.Насонов, Р.Т.Алекперов,• Л.И.Алексеева и др.; Под общей редакцией В:А.Насоновой, Е.Л.Насонова. — М.: Литгерра, 2003. 507с.

87. Ревматические болезни: Руководство для врачей / Под ред. Насоновой В.А'., Бунчука Н.В. М:: Медицина, 1997. - 520 с.113: Ройт А., Бростофф^Дж., Мейл Д. Иммунология. М.': Мир, 2000. 582с.

88. Свободные радикалы в биологии / Под ред. Фридовича. М., 1979. -617 с.

89. Сигидин Я.А. Диффузные болезни соединительной ткани /Сигидин-Я.А., Гусева H.F., Иванова М.М. // Руководство для врачей.- М.: Медицина.-1994.-С.344.

90. Сорока Н.Ф. О биохимической гетерогенности ревматоидного артрита// Терапевтический архив. 1992, Т.64, № 5: С.17-20.

91. Стажаров М.Ю.'Клинико-патогенетическое значение исследования активности энзимов пуринового метаболизма и антиоксидантной системы крови больных ревматоидным артритом, остеоартрозом и подагрой: Ав-тореф. дис. канд. мед. наук. — Волгоград, 1998. — 26 с.

92. Сущук Е.А. Клинико-диагностическое значение определения антител к церулоплазмину у больных системной красной волчанкой с использованием гранулированных антигенных препаратов с магнитными свойствами. Дисс. канд. мед. наук. - Волгоград, 2002. — 237 с.I

93. Сычев O.A. Представление знаний на основе исчисления' отношений включения» // Информационно-измерительные и управляющие системы. 2004, Т.2., №3:23-31.

94. Сычев O.A. Программно-информационная поддержка процессов идентификации состояния органичной системы (на примере ревматических заболеваний) // Диссертация на соискание ученой степени-кандидата технических наук. — Волгоград, 2005. 136 с.

95. Тарасов Н.И., Серегин С.П., Волчегорский И.А. О роли определения церулоплазмина в лабораторной диагностике хронического простатита // Клин. лаб. диагностика, 1998, №1: 19-20.

96. Тен Э.В. Экспресс-метод определения активности церулоплазмина в сыворотке крови // Лаб. дело, 1981, 6: 334-335.

97. Тихонов Ю.В., Маркушева Л.И., Тогузов Р.Т. ВЭЖХ анализ пуриновых соединений в эпидермисе и крови больных псориазом // Клинич. лаб. диагностика, 1997, №6: 47.

98. Тривен М. Иммобилизованные ферменты. М., 1983. - 156 с.

99. Федоров H.A., Радуловацкий M.F., Чехович Г.Е. Циклические нуклеоти-ды и их аналоги в медицине. — М.: Медицина, 1990. 191 с.

100. Фоломеева О.М. Являются ли ревматические болезни проблемой для современной России? / О.М. Фоломеева, В.Н. Амирджанова // Русский медицинский журнал, 1997, Т.5, № 7, 33-39.

101. Фоломеева О.М., Амирджанова В.Н. К вопросу о совершенствовании рабочей классификации ревматоидного артрита: определение функциональной способности пациента // Научно-практич. ревматол., 2001,5,96-97.

102. Фоломеева О.М., Тарасова И.А., Дубинина Т.В., Эрдес Ш.Ф. Заболеваемость населения России ревматическими болезнями в 2001-2002 годах // Научно-практич. ревматол., 2004,2,4-7.

103. Хаитов Р.М., Игнатьева Г.А., Сидорович И.Г. Иммунология. — Москва, 2000.-432 с.

104. Харченко М.Ф., Рыбакова Л.П., Филановская Л.И. и др. Некоторые биохимические особенности лейкоцитов при бластном кризе хронического миелолейкоза // Вопр. мед. химии, 1998, Т.44, вып.З: 274-280.

105. Хрисанфова Е Н. Конституция и биохимическая индивидуальность человека. -М.: Изд-во МГУ, 1990,153с.

106. Цикритзис Д., Лоховски Ф. Модели данных / Пер. с англ.- М.: Финансы и статистика, 1985.- 344 с.

107. Чевари С., Чаба И., Секей И. Роль супероксиддисмутазы в окислительных процессах клетки и метод определения ее в биологических материалах // Лаб. дело, 1985, 11: 678 681.

108. Ченас Н.К., Ракаускене Г.А., Кулис Ю.Ю. Соотношения между глутати-• онредуктазной и диафоразноой активностью глутатионредуктазы из

109. Sacharomyces Cerevisiae//Биохимия, 1989,34, №7: 1090-1097.

110. Черных Т.П., Бедина С.А., Стажаров М.Ю. и др. Активность сывороточной гуаниндезаминазы у больных ревматоидным артритом // Мат. юбилейной конф., посвященной 15-летию НИИ КиЭР РАМН. Волгоград, 2000.-С.117.