"Клинико-патогенетические особенности приобретенных почечных канальцевых дисфункций у пациентов с коморбидной патологией" тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.04, кандидат наук Устинова Марина Алексеевна

• Устинова Марина Алексеевна
• кандидат наук
• 2018

Оглавление диссертации кандидат наук Устинова Марина Алексеевна

ОГЛАВЛЕНИЕ Стр.

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПАТОГЕНЕЗЕ И 14 ПРОГНОСТИЧЕСКОМ ЗНАЧЕНИИ КАНАЛЬЦЕВЫХ

ДИСФУНКЦИЙ ПРИ КОМОРБИДНОЙ ПАТОЛОГИИ (НАРУШЕНИИ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ) (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Вступление

1.2. Клинико-морфологические аспекты патогенеза канальцевых 16 дисфункций при нарушении углеводного обмена и артериальной гипертензии

1.3 Особенности диагностики - маркеры ранних 23 тубулоинтерстициальных повреждений при нарушении углеводного обмена и артериальной гипертензии

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ КЛИНИЧЕСКОГО 31 ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Дизайн исследования

2.2. Клиническая характеристика обследованных пациентов

2.3. Методы исследования

2.3.1. Объективное и общеклиническое обследование

2.3.2. Иммуноферментный анализ концентрации а- и п- 46 глутатион S-трансферазы, матриксной металлопротеиназы-9 в моче

2.3.3. Методы статистической обработки результатов 49 клинического исследования

СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

ГЛАВА 3. ИЗУЧЕНИЕ ВЗАИМОСВЯЗИ МАРКЕРОВ ПОЧЕЧНОГО 52 ПОВРЕЖДЕНИЯ (ФЕРМЕНТОВ МОЧИ) И РАЗЛИЧНЫХ

ПАРАМЕТРОВ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ И ФАКТОРОВ РИСКА

3.1. Изучение взаимосвязи ферментов мочи с параметрами обмена 52 веществ и факторами риска

3.2. Заключение 75 ГЛАВА 4. НЕСЕЛЕКТИВНАЯ ФЕРМЕНТУРИЯ И ЕЕ СВЯЗЬ С 77 ФАКТОРАМИ ПОЧЕЧНОГО ПОВРЕЖДЕНИЯ И ФАКТОРАМИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОГО РИСКА

4.1. Связь неселективной протеинурии с факторами риска и 77 маркерами почечного повреждения

4.2. Заключение 94 ГЛАВА 5. ОЦЕНКА ВЛИЯНИЯ МАРКЕРОВ ПОЧЕЧНОГО 95 ПОВРЕЖДЕНИЯ НА РИСК РАЗВИТИЯ И ПРОГРЕССИРОВАНИЯ ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИИ

5.1. Влияние маркеров почечного повреждения на риск

диабетической нефропатии

5.2. Заключение

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «"Клинико-патогенетические особенности приобретенных почечных канальцевых дисфункций у пациентов с коморбидной патологией"»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность темы исследования и степень ее разработанности

Одной из наиболее актуальных проблем клиники внутренних болезней является поражение почек при сахарном диабете (СД) 2 типа. Это обусловлено высокой распространенностью самого СД 2 типа, а также высокой инвалидизацией и смертностью в группе больных с диабетической нефропатией (ДН) [23, 150, 173]. Смертность больных с ДН обусловлена в первую очередь сердечно -сосудистыми осложнениями, такими как, мозговой инсульт, инфаркт миокарда, внезапная сердечная смерть, хроническая сердечная недостаточность, возникающими у больных как с предиабетом, так и с СД, достигая своего пика во время заместительной почечной терапии [100, 166, 168]. Помимо поражения гломерулярного аппарата при ДН развивается поражение, канальцевых структур и интерстициальной ткани [149]. До недавнего времени считалось, что ранняя диагностика начальных канальцевых дисфункций у пациентов с нарушением углеводного обмена возможна лишь на этапе выявления гиперфильтрации и альбуминурии. Однако появление альбуминурии (АУ) уже само по себе отражает наличие склероза 20-25% нефронов, а наличие неселективной протеинурии - утрату 50-70% клубочков, указывая на необратимые изменения в почках [22, 117].

Исследование ранних морфологических изменений почечных структур при нарушении углеводного обмена демонстрирует возможное вовлечение канальцевых структур в процесс повреждения или параллельно или в ряде случаев до развития гломерулярных повреждений [5, 29, 71].

Известно, что уже на доклинических стадиях нарушения углеводного

обмена может наблюдаться функциональная, а затем и структурная

перестройка тубулярного аппарата и интерстициальной ткани почки,

4

которая постепенно ведет к формированию хронической болезни почек хронической болезни почек (ХБП) [6, 139, 109, 174]. Однако, клинические исследования, описывающие механизмы и маркеры повреждений почечных структур у пациентов с нарушением углеводного обмена, проводились преимущественно у лиц с уже развившимся СД 1 или 2 типа [174]. Подобных исследований структурных изменений почек при предиабете при нормальном уровне гликированного гемоглобина (до 6,5%), не достаточно [60, 141, 101]. Вместе с тем у лиц с предиабетом уже возрастает сердечно-сосудистый риск, что требует анализа патогенетических путей повышения риска, в том числе почечных механизмов повреждения [99, 124, 169].

Канальцевые повреждения, развившиеся при СД 2 типа, имеют неблагоприятное прогностическое значение как в отношении прогрессирования ДН, так и развития сердечно -сосудистых осложнений [62, 180, 44, 95]. Однако данных о прогностической роли маркеров канальцевого повреждения в настоящее время недостаточно. Таким образом, исследования, направленные на не инвазивную раннюю диагностику тубуло-интерстициальных изменений у пациентов с нарушением углеводного обмена, относятся к числу приоритетных.

Цель исследования

Выявление особенностей приобретенных почечных канальцевых дисфункций у пациентов с коморбидной патологией (нарушением углеводного обмена (предиабетом и СД 2 типа) и артериальной гипертензией) и оценка их влияния на развитие и прогрессирование диабетической нефропатии.

Задачи исследования

1. Изучить взаимосвязи уровней мочевой экскреции a-GST, п-GST и ММР-9 с параметрами обмена веществ, факторами почечного повреждения и сердечно-сосудистого риска при предиабете и СД 2 типа.

2. Выделить понятие неселективной ферментурии и проанализировать ее распространенность при предиабете, СД 2 типа без и с ДН, а также взаимосвязь с факторами почечного повреждения и сердечнососудистого риска.

3. Оценить влияние неселективной ферментурии на риск развития новых случаев, а также прогрессирование ХБП, в том числе риск развития неселективной протеинурии.

4. Оценить факторы риска развития новых случаев и прогрессирования ХБП при СД 2 типа и определить среди них роль канальцевых дисфункций, проявляющихся изменением мочевой экскреции a-GST, п-GST и ММР-9.

5. Разработать оригинальный алгоритм прогнозирования риска развития и прогрессирования ДН при СД 2 типа с учетом развития канальцевых дисфункций в виде повышения мочевой экскреции a-GST и ММР-9.

Научная новизна

• Впервые исследованы уровни экскреции a-GST, п-GST и ММР-9 в

моче у больных с предиабетом, а также СД 2 типа в зависимости от

6

наличия или отсутствия ДН. Впервые показана взаимосвязь уровней а-GST и ММР-9 с маркерами почечного повреждения (уровни креатинина, мочевины крови, СКФ, уровень альбуминурии). Впервые показано появление более высоких в сравнении с контролем значений а-GST и ММР-9 уже при предиабете.

• Впервые установлено, что повышение уровней a-GST и ММР-9 в моче приводит к прогрессированию ХБП при СД 2 типа в течение двух лет наблюдения. Впервые показано при СД 2 типа, что прогрессирование ДН происходит при снижении уровня п-GST, что свидетельствует о его нефропротективных свойствах.

• Впервые введено понятие неселективной ферментурии (а-GST >75,8 нг/мл и ММР-9 >621,5 нг/мл) и показана ее связь с факторами почечного повреждения (альбуминурия, повышение креатинина и мочевины крови, снижение СКФ) и факторами сердечно-сосудистого риска (высокие значения САД, ДАД, ожирение, длительность СД и АГ, повышенные значения НЬА1с).

• Впервые определено статистически значимое влияние повышения мочевой экскреции a-GST (>75,8 нг/мл) и ММР-9 (>621,5 нг/мл) на риск развития новых случаев ХБП и прогрессирование ХБП в течение двухлетнего наблюдения.

Теоретическая и практическая значимость исследования

Канальцевые дисфункции, проявляющиеся повышением экскреции а-GST и ММР-9, ассоциируются с традиционными признаками почечного повреждения в виде гиперкреатининемии, альбуминурии, снижения СКФ и чаще наблюдаются при ДН. Вместе с тем, развитие неселективной ферментурии наблюдается уже на стадии СД без ДН и поскольку она ассоциируется с прогрессированием ХБП и появлением неселективной протеинурии при двухлетнем наблюдении, данные изменения

рассматриваются как ранние проявления почечного повреждения при СД 2 типа.

При предиабете уровни экскреции ферментов мочи (a-GST и ММР-9) выше таковых в контрольной группе, что свидетельствует о чувствительности канальцевого эпителия к нарушениям углеводного обмена еще на стадии предиабета.

Повышение экскреции a-GST и ММР-9 с мочой ассоциируется с высокими значения АД, длительностью АГ, более выраженными нарушениями углеводного обмена в виде гипергликемии натощак и постпрандиальной гипергликемии, а также повышения уровня НЬА1с, что свидетельствует о влиянии гемодинамических факторов и гипергликмии на функционирование канальцевого аппарата почек. Канальцевые дисфункции при СД 2 типа также чаще развиваются на фоне ожирения (высокие значения ИМТ, толщины кожно-жировой складки), в том числе абдоминального (высокие значения ОТ и ОБ).

Ферментурия (a-GST >75,8 нг/мл и/или ММР-9 >621,5 нг/мл в моче), как проявление приобретенной канальцевой дисфункции, является фактором риска прогрессирования ДН, в том числе развития неселективной протеинурии. Риск новых случаев ДН возрастает в случае сочетания ферментурии (a-GST >75,8 нг/мл) с высокой длительностью СД, а также пограничными значениями креатинина крови (креатинин 90-110 мкмоль/л). Поскольку пограничные значения креатинина также самостоятельно повышают риск развития новых случаев ХБП и прогрессирования имеющейся ДН в течение 2-х лет наблюдения, предложено данный фактор риска обозначать, как высоко нормальное значение креатинина.

В исследовании было показано, что риск новых случаев ХБП при СД

2 типа возрастает также при пограничных значениях СКФ (90-95

мл/мин/1,73м2), высокой длительности СД и их сочетании. В связи с этим

предложено обозначать СКФ с пограничными значениями как низко

8

нормальное. Факторами риска прогрессирования ХБП также явились низко нормальные значения СКФ, высоко нормальные значения креатинина, мочевины, большая продолжительность СД 2 типа.

В исследовании были разработаны уравнения, позволяющие производить двухлетний прогноз значения почечных факторов (креатинин крови, СКФ, протеинурия) при СД 2 типа, а также прогнозные таблицы, с помощью которых становится возможным прогнозировать двухлетний риск развития новых случаев ХБП, а также прогрессирования ХБП, в том числе развития неселективной протеинурии при СД 2 типа. Эти инструменты прогнозирования легли в основу оригинального алгоритма прогнозирования почечных осложнений при СД 2 типа.

Результаты исследования внедрены в учебный процесс на кафедре внутренних болезней №1 и №2 ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России, нашли практическое применение в работе нефрологического отделения клиники ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России и терапевтического отделения МБУЗ ЦРБ Аксайского района.

Методология и методы исследования

Методология проведенного научного исследования базируется на

общих познавательно-оценочных принципах, включающих выполнение

двух ключевых этапов исследования - теоретического и эмпирического.

Первый этап исследования состоял из поиска и анализа литературных

данных по проблеме оценки почечных канальцевых дисфункций на

прогрессирование ХБП при СД 2 типа. Целью второго этапа являлось

подтверждение ранее сформулированной научной гипотезы, для чего была

использована совокупность анамнестических, клинико-лабораторных

данных, изучение медицинской документации за период амбулаторного и

стационарного наблюдения, объективный осмотр пациентов, исследование

биохимического анализа крови и мочи с определением параметров

азотовыделительной функции почек, параметров липидного и углеводного

9

обмена, уровня протеинурии, альбуминурии, ферментурии (a-GST, л^ЗТ, ММР-9). Выводы сделаны на основании статистической обработки данных с применением параметрических и непараметрических методов статистики, дисперсионного, корреляционного, регрессионного анализов, анализа выживаемости по Каплан -Майер.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Канальцевые дисфункции при СД 2 типа, проявляющиеся повышением экскреции а^ЗТ и ММР-9, взаимосвязаны с традиционными признаками почечного повреждения в виде гиперкреатининемии, альбуминурии, снижения СКФ и чаще наблюдаются при ДН. Повышение экскреции а^ЗТ и ММР-9 с мочой ассоциируется с высокими значения АД, длительностью АГ, более выраженными нарушениями углеводного обмена в виде гипергликемии натощак и постпрандиальной гипергликемии, а также повышения уровня НЬА1с, что свидетельствует о влиянии гемодинамических факторов и гипергликмии на функционирование канальцевого аппарата почек.

2. Развитие неселективной ферментурии наблюдается уже на стадии СД без ДН и ассоциируется с прогрессированием ХБП и появлением неселективной протеинурии при двухлетнем наблюдении, что рассматривается как ранние проявления почечного повреждения при СД 2 типа. При предиабете уровни экскреции ферментов мочи выше таковых в контрольной группе, что свидетельствует о влиянии нарушения углеводного обмена на функционирование канальцевого эпителия уже на стадии предиабета.

3. Ферментурия (а^ЗТ >75,8 нг/мл и/или ММР-9 >621,5 нг/мл в моче),

как проявление приобретенной канальцевой дисфункции, является

фактором риска прогрессирования ДН, в том числе развития

неселективной протеинурии. Риск новых случаев ДН возрастает в

случае сочетания ферментурии (а^ЗТ >75,8 нг/мл) с высокой

10

длительностью СД, а также пограничными значениями креатинина крови (креатинин 90-110 мкмоль/л). 4. Риск новых случаев ХБП при СД 2 типа возрастает также при пограничных значениях СКФ (90-95 мл/мин/1,73м2), высокой длительности СД и их сочетании. Факторами риска прогрессирования ХБП также явились низко нормальные значения СКФ, высоко нормальные значения креатинина, мочевины, большая продолжительность СД 2 типа. Были разработаны прогнозные таблицы, с помощью которых становится возможным прогнозировать двухлетний риск развития новых случаев ХБП, а также прогрессирования ХБП, в том числе развития неселективной протеинурии при СД 2 типа.

Степень достоверности результатов

Статистическая значимость и обоснованность полученных в ходе исследования результатов и выводов обеспечивается путем исследования достаточного количества больных с использованием современных методов диагностики и лечения, а также применения адекватных параметрических и непараметрических методов медико-биологической статистики. Полученные результаты согласуются с современными представлениями по данной проблеме и данными ряда других авторов, опубликованными в научной печати.

Личный вклад автора

Вклад автора состоит в непосредственном участии на всех этапах

научного исследования от теоретического обоснования и практической

реализации поставленных задач (беседа с больным, сбор анамнеза,

объективный осмотр, забор проб крови и мочи и определение

сывороточных концентраций и концентраций в моче изучаемых

показателей, статистическая обработка и анализ полученных данных) до

11

обсуждения результатов в научных публикациях и их внедрения в клиническую практику.

Апробация результатов исследования и публикации

Апробация диссертационной работы проведена на совместном заседании кафедры внутренних болезней № 1 и научно-координационного совета «Научно-организационные основы профилактики, диагностики и лечения основных заболеваний внутренних органов» ФГБОУ ВО РостГМУ Минздрава России (протокол № 8 от 30.08. 2018 г.).

Материалы диссертации представлены на I научно-практической конференции молодых ученых с международным участием, посвящённой проблемам внутренней патологии «Воробьёвские чтения» (Ростов -на-Дону, 2014), IV Конгрессе врачей первичного звена здравоохранения Юга России, IX Конференции врачей общей практики (семейных врачей) Юга России «Земская медицина - от традиций к инновациям. К 150-летию земской медицины в России» (Ростов-на-Дону, 2014), межрегиональной конференции терапевтов Юга России «Инновационные технологии в терапии: от клинических исследований к практике» (Ростов-на-Дону, 2014), IV Съезде терапевтов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2015), 4-ой итоговой научной сессии молодых учёных РостГМУ (Ростов-на-Дону, 2017), V Съезде терапевтов Южного федерального округа (Ростов-на-Дону, 2017).

По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 2 журнальные статьи в изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией при Министерстве образования и науки Российской Федерации, а также 1 статья в журнале International Journal of BioMedicine, индексируемом в Web of Science, считающемся входящим в перечень ВАК на основании письма Минобрнауки России №13 -6518 от 01.12.2015г.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности

Научные положения диссертации соответствуют формуле специальностей 14.01.04 - внутренние болезни. Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования специальностей, а конкретно - пунктам 2, 3 и 5 паспорта внутренних болезней.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 172 страницах машинописного текста, содержит 55 таблиц, иллюстрирована 57 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Список литературы включает в себя 180 работ, из них 24 отечественных и 156 зарубежных авторов.

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЕ ПРЕДСТАВЛЕНИЯ О ПАТОГЕНЕЗЕ И ПРОГНОСТИЧЕСКОМ ЗНАЧЕНИИ КАНАЛЬЦЕВЫХ ДИСФУНКЦИЙ ПРИ КОМОРБИДНОЙ ПАТОЛОГИИ (НАРУШЕНИИ УГЛЕВОДНОГО ОБМЕНА И АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ) (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Вступление

Поражение почек при сахарном диабете (СД) 2 типа представляет одну из наиболее актуальных проблем клиники внутренних болезней из -за высокой распространенности самого СД 2 типа, а также из-за высокой инвалидизации и смертности в группе больных с диабетической нефропатией (ДН) [150, 173]. Смертность обусловлена в первую очередь сердечно-сосудистыми осложнениями, такими как, мозговой инсульт, инфаркт миокарда, возникающими у больных как с предиабетом, так и с СД, достигая своего пика во время заместительной почечной терапии [100, 166, 168]. Помимо поражения гломерулярного аппарата при ДН развивается поражение, канальцевых структур и интерстициальной ткани [149]. До недавнего времени считалось, что ранняя диагностика начальных канальцевых дисфункций у пациентов с нарушением углеводного обмена возможна лишь на этапе выявления гиперфильтрации и альбуминурии. Однако появление альбуминурии (АУ) уже само по себе отражает наличие склероза 20-25% нефронов, а наличие неселективной протеинурии - утрату 50-70% клубочков, указывая на необратимые изменения в почках [22, 117].

Изучение ранних морфологических изменений почечных структур

при нарушении углеводного обмена демонстрирует раннее вовлечение

канальцевых структур в процесс повреждения, которое может

14

формироваться до или параллельно гломерулярным повреждениям [5, 29,

71].

К настоящему времени активно накапливается научно-экспериментальный и клинический материал, свидетельствующий о том, что уже на доклинических стадиях нарушения углеводного обмена происходят к функциональной, а затем и структурной перестройке всех структур почек - тубулярного и канальцевого аппарата, интерстициальной ткани почки, сосудов, нервных окончаний, которая постепенно ведет к формированию хронической болезни почек [6, 139, 109, 174]. Однако, клинические исследования, описывающие механизмы и маркеры повреждений почечных структур у пациентов с нарушением углеводного обмена, проводились преимущественно у лиц с уже развившимся СД 1 или 2 типа [174]. Подобных исследований структурных изменений почек при предиабете и единичных эпизодах впервые выявленных повышений уровня глюкозы крови (в пределах 6,0-6,4 ммоль/л натощак) при нормальном уровне гликированного гемоглобина (до 6,5%), не достаточно [60, 141, 101]. Вместе с тем у лиц с предиабетом уже возрастает сердечно -сосудистый риск, что требует анализа патогенетических путей повышения риска, в том числе почечных механизмов повреждения [99, 124, 169].

Канальцевые повреждения могут возникать уже на стадии предиабета, а развившиеся при СД 2 типа, имеют самостоятельное неблагоприятное прогностическое значение как в отношении прогрессирования ДН, так и развития сердечно-сосудистых осложнений [62, 180, 44, 95]. Однако данных о прогностической роли маркеров канальцевого повреждения в настоящее время недостаточно. Таким образом, исследования, направленные на не инвазивную раннюю диагностику тубуло-интерстициальных изменений у пациентов с нарушением углеводного обмена, относятся к числу приоритетных.

1.2. Клинико-морфологические аспекты патогенеза канальцевых дисфункций при нарушении углеводного обмена и артериальной

гипертензии

За последние несколько десятилетий обширные исследования выявили несколько путей, которые играют определенную роль в развитии и / или прогрессировании хронической болезни почек у пациентов с нарушением углеводного обмена [39].

Большинство авторов в патогенезе развития ДН ведущую роль отводят гломерулярным повреждениям, по отношению к которым нарушения функции канальцев почек и межуточной ткани являются вторичными [20, 22, 26]. Наряду с этим, имеется ряд исследований, указывающих на то, что канальцевый эпителий и межуточная ткань могут вовлекаться в патологический процесс параллельно и даже раньше гломерулярных структур следствие гипергликемии [29, 71].

При изучении нефробиоптатов больных СД на начальных стадиях ДН, при отсутствии инфекции и признаков пиелонефрита, обнаруживается зернистая, иногда гиалиново-капельная дистрофия эпителия проксимальных и дистальных канальцев нефрона [ 7, 19, 86]. В эксперименте на животных показано, что канальцевые нарушения выявляются до того как, обнаруживаются специфические изменения в клубочках [1, 159].

Исследования последних лет показали, что патогенез развития гиперфильтрации, как одного из ранних предикторов развития ДН, гораздо более сложен, чем предполагалось ранее. И, помимо известного фактора повышения внутриклубочкового давления за счет активации ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) и гиперосмолярности плазмы крови при гипергликемии [50, 56, 152], включает как изменения в соотношении нейрогормональных и сосудистых факторов, так и

вовлечение тубулоинтерстициальных механизмов [14, 133, 30, 50].

16

Объяснением вовлеченности в патологический процесс тубулоинтерстициальной ткани при СД является то обстоятельство, что существует тубулогломерулярная система обратной связи, которая ощущает изменения в концентрации и доставки Na +, Cl - и К + в просвет макулы Densa и индуцирует взаимные изменения в СКФ для стабилизации доставки электролита к дистальному канальцу, где происходят последующие корректировки реабсорбции и экскреции. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) определяется балансом сил между сосудистым (гломерулярная фильтрация) и тубулярным (реабсорбция первичной мочи) компонентами, соответственно взаимное участие в процессе формирования мочи определяет и взаимное влияние этих компонентов на СКФ [156]. Проблема заключается в том, чтобы отличить первичные изменения в тубулярной реабсорбции при СД от вторичных изменений, обусловленных структурным повреждением гломерулярных компонентов. При выстраивании гломерулотубулярного баланса дробная реабсорбция снижается по мере увеличения СКФ. Таким образом, при СД гиперфильтрация сопровождается увеличением фракционной реабсорбции проксимальных канальцах или сегментов выше по току от макулы Densa [157], этот сценарий согласуется с первичной гиперреабсорбцией.

Повышенное поступление глюкозы в проксимальные канальцы почек, вызванное гипергликемией, приводит к неадекватному увеличению реабсорбции глюкозы вместе с натрием с участием натрий-глюкозных ко-транспортеров-2 (SGLT2) в проксимальных канальцах. В результате чего, в дистальном отделе уменьшается поступление натрия к плотному пятну [133, 66, 77]. Данный механизм приводит к снижению стимуляции юкстагломерулярного аппарата, вызывая вазодилатацию приводящей артериолы, и развитию гиперфильтрации [133].

Повреждающее влияние гипергликемии на клеточном уровне реализуется с помощью четырех основных механизмов: индукция

полиолового пути, реализуемого через фермент альдозоредуктазу;

17

увеличение формирования конечных продуктов избыточного гликозилирования (AGE); активация протеинкиназы С; активация гексозаминового пути. Активация полиолового и гексозаминового путей, усугубляет окислительный стресс, интенсивно поддерживая процессы образования активных форм кислорода и конечных продуктов гликирования, что в свою очередь сопровождается дисфункцией клеток, апоптозом и аутофагией [37, 38, 102].

Накопленный опыт показывает, что гипергликемия провоцирует окислительный стресс [55, 178] и как результат эпителиально-мезенхимальные изменения, а также апоптоз в эпителиальных клетках почечных канальцев [83, 58, 81]. Продолжительная гипергликемия приводит к хроническим метаболическим и гемодинамическим изменениям, которые модулируют различные внутриклеточные сигнальные пути, факторы транскрипции, цитокины, хемокины и факторы роста [121, 119].

Наряду с дисфункцией клубочкового аппарата почек, канальцевая дисфункция так же способствует прогрессии альбуминурии. Важную роль в ее развитии играет лизосомальная дисфункция, индуцированная активацией РААС и гиперпродукцией факторов роста [41, 78, 31]. Нарушенная тубулярная реабсорбция фильтруемого протеина является причиной развития альбуминурии, что в свою очередь становится фактором, усиливающим дальнейшую прогрессию ДН, и независимым предиктором сердечно-сосудистых заболеваний [92].

В настоящее время имеется достаточно много сведений о роли

клубочкового аппарата почек, включая мезангиальные клетки и подоциты,

в патофизиологии диабетической почки, в том числе канальцевых и

интерстициальных повреждений [93, 156, 179, 91]. Реализация данного

влияния осуществляется как опосредованно через подоцитарную и

мезангильную дисфункцию, сопровождающуюся изменением физико-

химических свойств гломерулярной мембраны с повышением

18

проницаемости через нее альбумина и продуктов гликирования, обладающих тубулотоксическими эффектами, так и через продукцию подоцитами и мезангиальными клетками ряда хемокинов, обладающих способностью влиять на функционирование нефротелия канальцев [96, 40].

Помимо этого, существуют единые механизмы повреждения подоцитов и тубулярного эпителия. В частности, к таким можно отнести активированные толлоидоподобные рецепторы ТЬЯ4, воздействием которых сопровождается формированием подоцитарной и канальцевой дисфункции. Выработка этих рецепторов происходит как при СД, так и при некоторых других воздействиях, в частности токсических, инфекционных воздействиях [103, 24]. Также содружественным негативным влиянием одновременно на подоциты и канальцевый нефротелия обладают рецептор СБ74 к макрофагальному фактору миграции [131], интерлейкин-17 и СБ-40 [97].

Если анализ гломерулярных повреждений при СД обычно включает в себя оценку в моче нефрина и подокаликсина, то речь в данном случае идет прежде всего о маркерах подоцитарного повреждения, появляющихся в моче на ранних стадиях почечного повреждения при СД [ 72]. В это же время ранних маркеры канальцевой дисфункции, которые обычно используются при ДН, включают в себя КОЛЬ и К1М-1, однако они наиболее часто применяются для диагностики острого почечного повреждения и несмотря на их быстрое появление в моче, чаще свидетельствуют о грубых и выраженных почечных канальцевых повреждениях и не пригодные для анализа в условиях сохранной почечной функции [72, 130, 88].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Устинова Марина Алексеевна, 2018 год

НОРМА

Натощак < 5,6 < 6,1

Через 2 часа после ПГТТ < 7,8 < 7,8

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ

Натощак > 6,1 > 7,0

или через 2 часа после ПГТТ > 11,1 > 11,1

или случайное определение > 11,1 > 11,1

Нарушенная толерантность к глюкозе

Натощак (если определяется) < 6,1 < 7,0

и через 2 часа после ПГТТ > 7,8 и < 11,1 > 7,8 и < 11,1

Нарушенная гликемия натощак

Натощак и > 5,6 и < 6,1 > 6,1 и < 7,0

через 2 часа после ПГТТ < 7,8 < 7,8

(если определяется)

Исследование HbAlc было выполнено с использованием метода, сертифицированного в соответствии с National Glycohemoglobin Standardization Program (NGSP) / International Federation of Clinical Chemists (IFCC) и стандартизованного в соответствии с референсными значениями, принятыми в Diabetes Control and Complications Trial (DCCT). Определение уровня HbAlc в крови выполнялось на автоматическом биохимическом анализаторе (Olympus AU640, Olympus Corporation, Япония). Для анализа осуществлялся забор венозной крови в вакутайнер. Все пациенты не принимали пищу в течение 2-3 часов до сдачи крови, исключали физическое и эмоциональное перенапряжение и не курили в течение 30 минут до исследования. Референсные значения HbAl: 4,8 - 5,9 %. Согласно рекомендациям ВОЗ, уровень HbAlc 6,0 -6,4% сам по себе не позволяет ставить какие-либо диагнозы, но не исключает возможности диагностики СД по уровню глюкозы крови [171].

Перевод HbAlc из ммоль/моль в % осуществлялся по формуле: (0,0915 xHbAlc ммоль/моль) + 2,15 = HbAlc %.

Результаты анализа на HbAlc интерпретируются в соответствии со следующими данными: НЬА1с 4-6,4% - у пациента нет СД, 6,5% и более -пациент болен СД, 5,6-6,4% - предиабет (нарушение толерантности к глюкозе, связанное с повышенным риском СД).

Определение уровня С-пептида проводили в сыворотке крови, натощак через 12-14 часов после последнего приема пищи, в утренние часы на анализаторе Immulite 1000 (Siemens, США). Референсные значения для С-пептида в сыворотке крови составляют 260 - 1730 пмоль/л.

Определение уровня общего холестерина (ОХС), триацилглицеридов (ТГ), холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС-ЛПВП) и холестерина липопротеидов низкой и очень низкой плотности (ХС-ЛПНП) проводили в сыворотке крови, натощак через 12-14 часов после последнего приема пищи на автоматическом биохимическом анализаторе (Olympus AU640, Olympus Согрогайоп, Япония) [9].

Результаты исследования показателей метаболического профиля крови у пациентов исследуемых групп с нарушениями углеводного обмена и здоровых лиц контрольной группы показаны в таблице 3.

Таблица 3 - Показатели метаболического профиля крови у пациентов исследуемых групп и здоровых лиц контрольной группы

Показатель К (n=11) M±SEM ПД (n=16) M±SEM СД (n=28) M±SEM ДН (n=25) M±SEM

Глюкоза натощак, ммоль/л 5,26±0,2 6,17±0,1 1) **2) ** 8,1±0,4 1)***2) *** 3)***4) *** 8,69±0,4 1)***2) ***з)** 4)**5)6y

Глюкоза через 2 часа после ПГТТ, ммоль/л 5,8±0,2 6,9±0,2 1) **2) ** 8,3±0,3 1)***2) *** 3)***4) *** 10,0±0,7 1)***2) *** 3)***4) ***5)* * 6)**

НЬА1с,% 5,3±0,1 6,06±0,3 1)***2) *** 6,97±0,3 1)***2) *** 3) **4) ** 7,68±0,3 1)***2) *** 3)***4)***5)6)у

С-пептид, пмоль/л 743,4±45,4 929±47,8 1) **2) ** 886,9±52,7 1)2У 3) 4)' 1038,17±98,2 1)***2) *** 1) 4) 2 6)'

НЬА1с через 2 года , % Л 7,0±0,1 7,2±0,1

Примечания: К - контрольная группа, ПД - группа с предиабетом, СД -группа сахарного диабета, ДН - группа с диабетической нефропатией;

Л - недостоверные различия; * -р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001; М-среднее значение показателя; SEM - стандартная ошибка среднего, 1) -вероятность различий по ^критерию Стъюдента по показателям с контрольной группой; 2) - вероятность различий по и-критерию Уитни по показателям с контрольной группой; 3) - вероятность различий по t-критерию Стъюдента по показателям с I группой; 4) - вероятность разичий по и-критерию Уитни по показателям с I группой; 5) вероятность различий по 1-критерию Стъюдента по показателям с II группой; 6) вероятность различий по и-критерию Уитни по показателям с II группой

Во всех исследуемых группах пациентов наблюдалась однонаправленная динамика средних значений параметров метаболического профиля крови: достоверное увеличение средних значений концентрации глюкозы натощак, глюкозы через 2 часа после ПГТТ, НЬА1с по сравнению с контрольной группой здоровых лиц, характеризовавшихся средними значениями аналогичных показателей в пределах референсного диапазона. Следует отметить, что в клиническом исследовании не выявлено статистически значимых различий в средних значениях показателей глюкозы натощак и НЬА1с между группами пациентов с СД 2 типа с АУ и СД 2 типа без АУ. Достоверное увеличение средних значений уровня С-пептида в крови зарегистрировано у пациентов с предиабетом и СД 2 типа с МАУ по сравнению со средними значениями данного показателя у здоровых лиц контрольной группы, тогда как в группе пациентов с СД 2 типа не выявлено статистически значимого различия по показателю С-пептида в крови в сравнении с контрольной

группой здоровых лиц. Также не отмечалось достоверных внутригрупповых различий средних значений показателя С-пептида в крови у пациентов с предиабетом, СД 2 типа и СД 2 типа с АУ.

Показатели уровня гликемии натощак (К-Б ё=0,13, р<0,15), уровня постпрандиальной гликемии (К-Б ё=0,15, р<0,10) имели нормальное распределение в выборке.

Целевые уровни показателей липидного обмена: ОХС < 4,5 ммоль/л, ХС-ЛПНП < 2,5 ммоль/л, ХС-ЛПНП <1,8 ммоль/л (для лиц с сердечнососудистыми заболеваниями и/или ХБП С 3а и более), ХС-ЛПВП >1,0 (для мужчин), > 1,3 (для женщин), ТГ < 1,7 [12].

Результаты исследования показателей липопротеинограммы у пациентов исследуемых групп с нарушениями углеводного обмена и здоровых лиц контрольной группы показаны в таблице 4.

Таблица 4 - Показатели липопротеинограммы у пациентов исследуемых

групп и здоровых лиц контрольной группы

Показатель К (п=11) М±8БМ ПД (п=16) М±8БМ СД (п=28) М±8БМ ДН (п=25) М±8БМ

ТГ, ммоль/л 1,18±0,1 1,5±0,1 1)*2)* 1,52±0,1 1)*2)* 3) 4)- 1,49±0,1 1) **2) ** 3)4)5)6) -

Общий ХС, ммоль/л 5,2±0,2 6,4±0,3 1) **2) ** 5,9±0,2 1)*2)* 3) 4)- 5,9±0,2 1)*2)* 3)-4)-5)-6)-

ХС ЛПНП, ммоль/л 2,76±0,1 3,45±0,1 1) **2) ** 3,1±0,1 1) 2) -3) -4) - 3,1±0,1 1) 2) -3)-4)-5)-6)-

ХС ЛПВП, ммоль/л 1,27±0,1 1,49±0,1 1)2У 1,47±0,1 1) 2) -3) -4) - 1,48±0,1 1) 2) -3)-4)-5)-6)-

ХС/ХС ЛПВП 3,67±0,2 4,4±0,1 1)***2) *** 3,7±0,04 1) 2) -3)***4) *** 4,1±0,1 1)***2) *** 3)***4) *** 5)** *б)***

Примечания: К - контрольная группа, ПД - группа с предиабетом, СД -группа сахарного диабета, ДН - группа с диабетической нефропатией;

л - недостоверные различия; * - р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001; М-среднее значение показателя; SEM - стандартная ошибка среднего, 1) - вероятность различий по ^критерию Стъюдента по показателям с контрольной группой; 2) - вероятность различий по и-критерию Уитни по показателям с контрольной группой; 3) - вероятность различий по t-критерию Стъюдента по показателям с I группой; 4) - вероятность разичий по и-критерию Уитни по показателям с I группой; 5) - вероятность различий по 1-критерию Стъюдента по показателям с II группой; 6) -вероятность различий по и-критерию Уитни по показателям с II группой

Во всех исследуемых группах пациентов отмечено достоверное увеличение средних значений показателя концентрации ТГ и ОХС в крови по сравнению со средними значениями аналогичных показателей в контрольной группе здоровых лиц. При этом не было обнаружено статистически значимых внутригрупповых различий между средними значениями этих показателей во всех исследуемых группах пациентов. Достоверное увеличение среднего значения показателя ХС-ЛПНП в крови было отмечено только в группе пациентов с предиабетом по сравнению со средними значениями данного параметра у здоровых лиц. Не зарегистрированы внутригрупповые различия по данному показателю во всех исследуемых группах пациентов. В исследовании не обнаружены достоверные изменения средних значений показателя ХС-ЛПВП в крови во всех исследуемых группах пациентов с нарушениями углеводного обмена. Показано статистически значимое увеличение средних значений индекса атерогенности в группах пациентов с предиабетом и СД 2 типа по сравнению со средними значениями этого параметра в контрольной группе здоровых лиц при отсутствии достоверных различий по этому параметру между пациентами с СД 2 типа и контрольной группой. Одновременно были выявлены статистически достоверные внутригрупповые различия в средних значениях индекса атерогенности во всех исследуемых групп пациентов с нарушениями углеводного обмена: наиболее высокие значения данного параметра отмечались в группе пациентов с предиабетом.

С целью определения влияния ферментов печени на чистоту полученных данных об экскреции цитозольных ферментов с мочой, в исследовании выполнялось измерение концентрации АлАТ, АсАТ в сыворотке крови на автоматическом биохимическом анализаторе (Olympus AU640, Olympus Corporation, Япония). Референсные значения уровня АЛТ < 41 Ед/л (для мужчин), < 33 Ед/л (для женщин), уровня АСТ < 40 Ед/л (для мужчин), < 32 Ед/л (для женщин), уровня амилазы в сыворотке крови-20 - 160 Ед/л, общий билирубин в сыворотке крови - 5 - 21 мкмоль/л. Для исследования активности АлАТ, АсАТ в сыворотке крови использовалась венозная кровь, участник исследования не принимал пищу в течение 12 часов перед анализом, исключал физическое и эмоциональное перенапряжение за 30 минут до анализа, не курил в течение 30 минут до анализа [9].

В ходе настоящего исследования обнаружено статистически значимое увеличение средних значений концентрации АлАТ в крови пациентов с СД 2 типа, средних значений концентрации общего билирубина в крови пациентов с СД 2 типа с АУ по сравнению со здоровыми лицами контрольной группы (Таблица 5).

Таблица 5 - Показатели функции печени в крови у пациентов исследуемых

групп и здоровых лиц контрольной группы

Показатель К (n=11) M±SEM ПД (n=16) M±SEM СД (n=28) M±SEM ДН (n=25) M±SEM

АлАТ, Ед/л 21,13±1,9 25,5±1,7 1)*2)* 27,6±1,8 1)*2)* 3)4)* 23,8±1,4 1У2У 3) 4) *5) *6)*

АсАТ, Ед/л 22,6±1,8 23,2±1,4 1У2У 23,7±1,3 1У2У 3)4Г 23,6±2,1 1У2У 3) 4) *5) *6)*

Общий билирубин, мкмоль/л 10,7±1,1 11,9±0,75 1У2У 12,4±0,51 1)*2)* 3)4Г 12,7±0,8 1)*2)* 3) 4) *5) *6)*

Примечания: К - контрольная группа, ПД - группа с предиабетом, СД -

группа сахарного диабета, ДН - группа с диабетической нефропатией; л - недостоверные различия; * -р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001; M-среднее значение показателя; SEM - стандартная ошибка среднего, 1) -вероятность различий по t-критерию Стъюдента по показателям с контрольной группой; 2) - вероятность различий по U-критерию Уитни по показателям с контрольной группой; 3) - вероятность различий по t-критерию Стъюдента по показателям с I группой; 4) - вероятность

различий по U-критерию Уитни по показателям с I группой; 5) -вероятность различий по t-критерию Стъюдента по показателям с II группой; 6) - вероятность различий по U-критерию Уитни по показателям с II группой

Для исследования функции почек оценивались показатели креатинина и мочевины крови. Взятие крови проводили утром натощак, после 8-14 часов ночного периода голодания. Накануне исследования исключали повышенные психоэмоциональные и физические нагрузки, приём алкоголя.

В исследовании выполнялось измерение концентрации креатинина и мочевины в сыворотке крови на автоматическом биохимическом анализаторе (Olympus AU640, Olympus Corporation, Япония) [Долгов В.В., 2012]. Референсные значения для креатинина сыворотки крови у мужчин -64-111 мкмоль/л, у женщин- 50-98 мкмоль/л. Референсные значения для мочевины сыворотки крови - 2,9-8,2 ммоль/л.

В исследовании для определения СКФ применяли формулу CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration), которая повышает точность расчетов в области значений 60-90 мл/мин/1,73 м2 и рекомендуется в настоящее время к применению как наиболее пригодный в амбулаторной и клинической практике скрининговый метод оценки СКФ [17, 94]. Формула CKD-EPI предполагает, что используемый метод измерения уровня креатинина в крови пациента сопоставим с методом, на котором формула была отработана (калибровочный материал стандартизирован по референсному методу масс-спектрометрии с изотопным разведением). Формулы CKD -EPI: СКФ (мл/мин/1,73 м2) = 141

х [min креатинин плазмы (мг/дл)/к или 1]а х [max креатинин плазмы (мг/дл) /к или 1]-1,209 х 0,993 возраст (лет) х 1,018 (для женщин) х 1,159 (для представителей негроидной расы), где к - 0,7 для женщин и 0,9 для мужчин, а - (-0,329) для женщин и (-0,411) для мужчин креатинин (мкмоль/л) = креатинин (мг/дл) х 88,4.

Взятие крови проводили утром натощак, после 8 -14 часов ночного периода голодания. Накануне исследования участники исследования исключали повышенные психоэмоциональные и физические нагрузки, приём алкоголя. В интерпретации результатов исследования СКФ также ориентировались на Национальные рекомендации Научного общества нефрологов России [17, 94]: ХБП 1 - СКФ 90 и более мл/мин/1,73м2, ХБП 2 - СКФ - 60-89 мл/мин/1,73м2, ХБП ЗА - СКФ - 45-59 мл/мин/1,73м2, ХБП 3Б - СКФ - 30-44 мл/мин/1,73м2, ХБП 4 - СКФ - 15-29 мл/мин/1,73м2, ХБП 5 - СКФ - менее 15 мл/мин/1,73м2.

Путем оценки результатов общего анализа мочи и анализа мочи по Нечипоренко (микроскопически в камере Горяева в пересчете на литр) определялась патология мочевого осадка и количество форменных элементов - лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров в единице объёма.

Биохимический анализ суточной мочи в клиническом исследовании включал определение уровня альбуминурии, протеинурии, концентрации глюкозы и ацетона в суточной моче. Нормальным считался уровень альбуминурии менее 30 мг/сут [12].

2.3.2 Иммуноферментный анализ концентрации а- и п-глутатион S-трансферазы, матриксной металлопротеиназы-9 в моче

Пробоподготовка биообразцов мочи пациентов и здоровых лиц контрольной группы

С целью исследования концентрации а- и л-глутатион-Б-трансферазы

44

(a-GST, п-GST) в биообразцах мочи и выявления крови в биообразце мочи

необходимым являлось его центрифугирование на скорости 10000 об/мин,

после которого чистый супернатант отбирался для замораживания и

последующего исследования. После забора биообразца мочи пациента и

здорового добровольца из контрольной группы на исследование

концентрации a-GST, n-GST добавляли стабилизирующий буфер для мочи

из расчета на 400 мкл биообразца мочи 100 мкл стабилизирующего

буфера. В дальнейшем биообразцы хранились при температуре -20°C.

Непосредственно перед исследованием растворяли стабилизированный

биообразец мочи посредством добавления к 125 мкл биообразца 125 мкл

специфического растворителя [11].

Количественное определение a-, л-глутатион-8-трансфераз в

биообразцах мочи пациентов и здоровых лиц контрольной группы

Исследование концентрации a-GST, n-GST в биообразцах мочи

пациентов и здоровых лиц контрольной группы выполнялось с помощью

метода ИФА на системе мультиплексного анализа Luminex MAGPIX

(США) с применением стандартных наборов реактивов ALPCO Alpha GST

ELISA (Великобритания), специфичных для поиска a-GST, n-GST, на

основе стандартных протоколов лабораторного исследования.

Концентрация a-GST, n-GST в биообразцах мочи пациентов и здоровых

лиц контрольной группы измерялись в диапазонах соответственно 3,12 -100

нг/мл и 0,4-80 нг/мл (интерполяция со стандартной кривой определения

a-GST, n-GST в биообразцах мочи спектрофотометром системы при длине

волны 450/630 нм) [11].

Иммуноферментный анализ концентрации матриксной

металлопротеиназы-9 в моче

Пробоподготовка биообразцов мочи пациентов и здоровых лиц

контрольной группы с целью количественного анализа ММП-9

В лабораторной части клинического исследования применялись тест-

полоски с реагентом Multistix 10 SG (CLINITEK Advantus® Analyzer,

45

Siemens, США) с целью проведения первичного общего анализа мочи с тестированием положительных на наличие лейкоцитов, макроскопической гематурии биообразцов мочи и исключения их из исследования в связи с присутствием в клетках желатиназ. Биообразцы мочи были после забора заморожены и хранились при температуре -20°С до проведения анализа. Для проведения анализа биообразцы размораживали и в объеме 15 мл центрифугировали на скорости 1000 оборотов за 10 мин при температуре +4°С. Супернатанты были собраны для определения концентрации ММП-9 методом иммуноферментного анализа (ИФА) [11].

Количественное определение ММП-9 в биообразцах мочи пациентов и здоровых лиц контрольной группы

Количественное определение ММП-9 в супернатанте биообразца мочи было выполнено с помощью метода ИФА на системе мультиплексного анализа Luminex MAGPIX (США) с применением стандартных наборов реактивов Biotrak Cell Proliferation ELISA System (Великобритания), специфичных для поиска общего ММП-9 (применение p- аминофенилмеркуриевый ацетат). Принципиальная схема выполнения ИФА представлена на рисунке 3 [11].

Рисунок 3 - Схема выполнения ИФА концентрации биологически активных веществ в биообразцах человека на платформе Lummex MAGPIX (США)

Активный ММР-9 измерялся в диапазоне 0,5-16 нг/мл, при длительной инкубации 0,125 -4 нг/мл для более низких уровней показателя (интерполяция со стандартной кривой определения ММП-9 спектрофотометром системы при длине волны 405 нм). Поскольку для ферментов мочи не определены нормальные значения, а лишь референсные границы у здоровых лиц, в связи с этим нами значения ферментов мочи разделялись по медиане и повышенными считались показатели выше, а нормальными или пониженными - показатели ниже медианы. Медиана для а-ОБТ составила 75,8 нг/мл, ММР-9 - 621,5 нг/мл, для п-ОБТ - 1,54 нг/мл.

Такие показатели, как возраст (К^ d=0,09, р>0,20; LiШefors р<0,10), САД (К^ ё=0,15, р<0,10; Lilliefors р<0,01), ИМТ (К^ d=0,09, р>0,20;

Lilliefors p<0,10), ОТ (K-S d=0,09, p>0,20; Lilliefors p<0,20), ОБ (K-S d=0,11, p>0,20; Lilliefors p<0,05), складка кожно-жировая (K-S d=0,11, p>0,20; Lilliefors p<0,05), глюкоза крови натощак (K-S d=0,13, p<0,15; Lilliefors p<0,01), постпрандиальная глюкоза крови (K-S d=0,15, p<0,10; Lilliefors p<0,01), АлАТ(K-S d=0,09, p>0,20; Lilliefors p<0,10), АсАТ (K-S d=0,14, p<0,15; Lilliefors p<0,01), общий билирубин (K-S d=0,08, p>0,20; Lilliefors p>0,20), ОХС (K-S d=0,07, p>0,20; Lilliefors p>0,20), ХС-ЛПНП (K-S d=0,09, p>0,20; Lilliefors p<0,10), ХС-ЛПВП (K-S d=0,09, p>0,20; Lilliefors p<0,10), ТГ (K-S d=0,14, p<0,10; Lilliefors p<0,01), мочевина (K-S d=0,10, p>0,20; Lilliefors p<0,05), креатинин (K-S d=0,09, p>0,20; Lilliefors p<0,10), СКФ (K-S d=0,13, p<0,15 ; Lilliefors p<0,01), креатинин через 2 года (K-S d=0,13, p>0,20; Lilliefors p<0,05), СКФ через 2 года (K-S d=0,14, p>0,20; Lilliefors p<0,05), имели распределение, не отличающееся от нормального.

Такие показатели, как a-GST (K-S d=0,16, p<0,05; Lilliefors p<0,01), n-GST (K-S d=0,16, p<0,05; Lilliefors p<0,01), ММР-9 (K-S d=0,19, p<0,01; Lilliefors p<0,01), ДАД (K-S d=0,20, p<0,01; Lilliefors p<0,01), длительность АГ (K-S d=0,31, p<0,01; Lilliefors p<0,01), длительность СД (K-S d=0,23, p<0,01; Lilliefors p<0,01), длительность предиабета (K-S d=0,43, p<0,01; Lilliefors p<0,01), НвА1с (K-S d=0,17, p<0,05; Lilliefors p<0,01), С-пептид (K-S d=0,17, p<0,05; Lilliefors p<0,01), альбуминурия (K-S d=0,39, p<0,01; Lilliefors p<0,01), протеинурия через 2 года (K-S d=0,27, p<0,01; Lilliefors p<0,01), имели распределение, отличающееся от нормального.

2.3.3 Методы статистической обработки результатов клинического

исследования

Статистическую обработку данных исследованной когорты

проводили с помощью пакета программ Microsoft Office Excel 2010

(Microsoft Corp., США) и STATISTICA 10.0 (StatSoft Inc., США). Для

48

определения типа распределения количественных признаков применяли анализ Колмогорова - Смирнова, при значениях p > 0,05 распределение считали не отличающимся от нормального [16].

Описательную статистику проводили в общепринятом диапазоне с соблюдением следующих правил: значения количественных признаков представляли в виде M±SD (M - среднее арифметическое, SD -стандартное отклонение) при нормальном распределении и в виде Me [Q1;Q3] (Me - медиана, Q1 и Q3 - первый и третий квартили) при ненормальном распределении. При нормальном распределении показателей в выборке при сравнении двух независимых выборок использовали критерий Стьюдента, а при отличии от нормального -критерии Манна-Уитни и %2 или тест Левена с определением F. При проведении сравнения двух независимых групп использовали методы дисперсионного анализа, в частности дисперсионный анализ ANOVA при нормальном распределении и анализ Крускала-Уоллиса при распределении отличном от нормального. Различия принимали как статистически значимые при р < 0,05. Для категориальных признаков при анализе связей между признаками применяли критерий Фишера с расчетом X2. Корреляционный анализ проводили с помощью коэффициента Спирмена при ненормальном распределении признаков или при ранговом распределении. Коэффициент корреляции (г) считали значимым при р < 0,05. Также применялся логистический регрессионный анализ с расчетом относительных рисков (OR) и %2, связь считалась статистически значимой при значении р < 0,05.

ROC-анализ (Receiver Operating Characteristic curve) с построением операционных характеристических кривых и расчетом коэффициента площади кривой - AUC, применялся для определения диагностической (прогностической) информативности используемых методов. Информативность теска оценивалась как отличная при значении AUC 0,91,0, очень хорошая - при 0,8-0,9, хорошая - при 0,7-0,8, средняя - при 0,649

0,7, неудовлетворительная - при 0,5-0,6.

Проводился анализ выживаемости по Кар1ап-Мя)ег с проведением теста Gehan's Wilcoxon, тест считался статистически значимым при значении р < 0,05 [18, 15, 10].

СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

ГЛАВА 3. ИЗУЧЕНИЕ ВЗАИМОСВЯЗИ МАРКЕРОВ ПОЧЕЧНОГО

ПОВРЕЖДЕНИЯ (ФЕРМЕНТОВ МОЧИ) И РАЗЛИЧНЫХ ПАРАМЕТРОВ ОБМЕНА ВЕЩЕСТВ И ФАКТОРОВ РИСКА

3.1. Изучение взаимосвязи ферментов мочи с параметрами обмена

веществ и факторами риска

При анализе средних значений параметров, характеризующих функционирование почечной паренхимы, было показано статистически значимое увеличение средних значений концентрации мочевины в крови в группах пациентов с СД 2 типа без и с ДН по сравнению со средними значениями этого показателя здоровых лиц контрольной группы. При этом в группе пациентов с предиабетом отмечена недостоверная тенденция к увеличению концентрации мочевины в крови. Средние значения концентрации креатинина в крови также статистически значимо увеличивались в группе пациентов с СД 2 типа в сравнении со средними значениями креатинина в крови здоровых лиц (Таблица 6).

В исследовании показано статистически значимое снижение средних значений СКФ у пациентов с СД 2 типа с и без ДН по сравнению с группой здоровых лиц, при этом не обнаружено внутригрупповых различий средних значений показателя СКФ у пациентов с различными нарушениями углеводного обмена (таблица 6).

Таблица 6 - Показатели функции почек в крови и в моче у пациентов

исследуемых групп и здоровых лиц контрольной группы

Показатель К (n=11) M±SEM ПД (n=16) M±SEM СД (n=28) M±SEM ДН (n=25) M±SEM

Лабораторные показатели крови

Мочевина, ммоль/л 4,3±0,4 5,0±0,3 1)2)Л 5,7±0,2 1)***2)*** 3)*4)* 5,4±0,3 1)***2)***

Креатинин, мкмоль/л 70±1,8 73,7±3,6 1)2)Л 76,0±2,5 1)2)Л 3)Л4)Л 80,1±3,1 1)*2)* 3)4),5),6)л

СКФ (мл/мин/1,73 м2) 90,2±3,2 81,7±3,5 1)2)Л 79,3±2,4 1)**2)** 3)Л4)Л 81,3±3,1 1)*2)* 3)4),5),6)л

Креатинин через 2 года, мкмоль/л * 81,4±2,1 89,4±2,5

СКФ через 2 года(мл/мин/1, 73 м2) Л 73,4±1,9 69,5±2,2

Лабораторные показатели мочи

Удельный вес, г/л 1017,8±1,9 1018,8±1,7 1)2)Л 1021,±1,2 1)2)Л 3)Л4)Л 1022,9±1,3 1)*2)* 3)*4)*5)Л6)Л

Альбумин, мг/сут - - 7,1±1,5 155,9±24,6 5)***6)***

a-GST, нг/мл 34,5±1,4 56,1±2,1 1)***2)*** 79,8±1,3 1)***2)*** 3)***4)*** 85,5±1,5 1)***2)*** 3)***4)*** 5)***6)***

n-GST, нг/мл 2,4±0,1 2,0±0,03 1)***2)*** 1,4±0,03 1)***2)*** 3)***4)*** 1,4±0,04 1)***2)*** 3)***4)*** 5)4)*

ММП-9, нг/мл 154,4±6,4 317,8±16,5 1)***2)*** 663,0±10,5 1)***2)*** 3)***4)*** 679,6±13,6 1)***2)*** 3)***4)*** 5)4)*

Примечания: К - контрольная группа, ПД - группа с предиабетом, СД -группа сахарного диабета, ДН - группа с диабетической нефропатией; Л - недостоверные различия; * -р<0,05; ** - р<0,01; *** - р<0,001; MM-среднее значение показателя; SEM - стандартная ошибка среднего.

1) вероятность различий по ^критерию Стъюдента по показателям с контрольной группой; 2) вероятность различий по и-критерию Уитни по показателям с контрольной группой; 3) вероятность различий по ^ критерию Стъюдента по показателям с I группой; 4) вероятность различий по и-критерию Уитни по показателям с I группой; 5) вероятность различий по 1-критерию Стъюдента по показателям с II группой; 6) вероятность различий по и-критерию Уитни по показателям с II группой

Анализ показателей мочи в исследуемых группах продемонстрировал следующие закономерности: выявлено статистически значимое увеличение удельного веса мочи в группе пациентов с СД 2 типа с и без ДН по сравнению с контрольной группой и пациентами с предиабетом.

Уровни показателей а-ОБТ, л-ОБТ и ММП-9 в моче представлены в виде гистограмм распределения данных показателей в обследованной выборке пациентов (Рисунки 4, 5, 6).

Рисунок 4 - Гистограмма распределения а-ОБТ (нг/мл) в обследованной выборке

K-S d=0,15, p<0,05; Lilliefors p<0,01 -Expected Normal

25

20

и К И и V

£ I5

О И

2 10

о о

ю <

5

-1-1-1-1-1-1-1-г-

-1-г-

0,8 1,0 1,2 1,4 1,6 1,8 2,0 2,2 2,4 2,6 2,8

Ранги распределения

Рисунок 5 - Гистограмма распределения n-GST (пг/мл) в обследованной выборке

K-S d=0,19, p<0,01; Lilliefors p<0,01 -Expected Normal

30

25

<D

s

S 20

F й X

м

8 15 X

н

2

ч

8 10

ю <

0 100 200 300 400 500 600 700 800 Ранги распределения

Рисунок 6 - Гистограмма распределения ММР-9 (пг/мл) в обследованной выборке

0

5

0

В ходе исследования удалось обнаружить статистически значимое увеличение средних значений концентрации a-GST и ММП-9 в моче при достоверном уменьшении средних значений концентрации п-GST в моче и наличие статистически значимых внутригрупповых различий по данным показателям между пациентами с предиабетом и СД 2 типа с и без ДН. По параметру a-GST в моче зарегистрированы статистически значимые различия средних значений в группах пациентов с СД 2 типа с и без ДН (Таблица 6). Важным является повышение уровней a-GST и ММР-9 в группе предиабета по сравнению с контролем, что свидетельствует о влиянии нарушений углеводного обмена на функционирование канальцевого эпителия почек уже начиная со стадии предиабета. Данное обстоятельство может быть использовано в качестве ранней диагностики канальцевых дисфункций, которые могут предшествовать развитию ДН.

Полученные результаты позволяют нам провести оценку взаимосвязи показателей ферментов мочи с факторами риска, в том числе с параметрами обмена веществ. С целью реализации данной задачи нами использован метод ранговой корреляции Spearman ввиду того, что уровни ферментов мочи в исследуемой группе имели распределение, отличное от нормального. Также данный метод позволяет оценивать связь не только между количественными, но и ранговыми признаками. Поскольку в оценке такой связи важно учитывать не только случаи с развитием почечного повреждения, но и случаи предиабета и СД до развития такого повреждения, а также контрольную группу, нами корреляционный анализ проводился по группе в целом.

В таблице 7 представлены результаты корреляционного анализа a -GSТ, п-GTS и ММР-9 мочи.

Уровень a-GST повышается по мере повышения уровня ММР-9 в моче, альбуминурии, а также креатинина и мочевины крови и снижения СКФ, что свидетельствует о вовлеченности данного фермента в процессы

повреждения почечной паренхимы при СД 2 типа (Рисунки 7, 8, 9).

55

Таблица 7 - Результаты рангового корреляционного анализа уровня а-ОБ Т мочи с другими маркерами почечного повреждения

Признак Spearman г T (N-2) Р

Исходные данные

п-ОБТ мочи -0,64 -7,4 <0,0001

ММР-9 мочи 0,78 11,1 <0,0001

Мочевина крови, ммоль/л 0,36 3,37 0,001

Креатинин крови, мкмоль/л 0,30 2,78 0,007

СКФ, мл/мин/1,73м2 -0,28 -2,55 0,013

ХБП, 1 - есть/0 - нет 0,35 3,29 0,002

ХБП, ранги 0,17 1,51 0,14

Альбуминурия, мг/сут 0,63 7,24 <0,0001

Данные в динамике спустя 2 года

Креатинин крови, мкмоль/л 0,46 3,73 0,0004

А креатинина, мкмоль/л 0,22 1,59 0,11

СКФ, мл/мин/1,73м2 -0,40 -3,12 0,003

А СКФ, мл/мин/1,73м2 -0,001 -0,009 0,99

Неселективная протеинурия, мг/сут 0,61 5,49 <0,0001

Новые случаи ХБП -0,15 -1,1 0,29

Прогрессирование ХБП 0,09 0,71 0,48

Наличие отрицательной корреляционной связи а-ОБТ с п-ОБТ, вероятно, является свидетельством протективной роли п-ОБТ в развитии ренального континуума. Более предметно об этом можно будет думать после изучения корреляционных связей п-ОБТ с другими факторами почечного повреждения.

Также показано, что по мере повышения уровня а-ОБТ мочи наблюдается повышение вероятности обнаружения ХБП в исследованной

группе, а также тяжести почечного повреждения в виде повышения рангов ХБП.

пОЭТ, нг/мл

йЯЬ

aGST, нг/мл

ММР-9, нг/мл

Рисунок 7 - Графики распределения и ранговой корреляции а-ОБ Т с п-ОБТ и ММР-9 мочи

Рисунок 8 - Графики распределения и ранговой корреляции а-ОБТ с мочевиной, креатинином, СКФ исходной и в динамике

АУ, мг/сут

LL

протеинурия, мг динамика

появилась протеинурия

о о О/

о

8 8 о

о

8 о оо

О

1 о

О/

о

о о

§ О я о о

в

о

о 8 о

со о в

о

нг О 8 ХЭ ООО

е

о

Рисунок 9 - Графики распределения и ранговой корреляции a-GST с альбуминурией исходно, неселективной протеинурией в динамике и фактом ее появления в динамике

Важно отметить, что по мере повышения исходного уровня a-GST спустя 2 года у таких больных наблюдаются более высокие значения креатинина и протеинурии, а также более низкие значения СКФ, что следует рассматривать в качестве важной предикторной роли a-GST в прогнозе развития и прогрессирования почечного повреждения в дальнейшем. Отсутствие связи с новыми случаями или прогрессированием ХБП на фоне связи с креатинином и СКФ связано с особенностями формирования этих конечных точек, их ранговой структурой.

Учитывая, что такие показатели, как уровень креатинина, СКФ и

протеинурия в динамике, имеют нормальное распределение, в отношении

59

них можно применить модель линейной регрессии, в том числе и множественной. В рамках данного вида анализа нами составлены уравнения, позволяющие осуществлять прогнозирование значений данных показателей на два года вперед, что позволит оценить шансы развития и прогрессирования почечного повреждения (Таблица 8).

Таблица 8 - Уравнения множественной регрессии оценки прогнозируемых параметров почечной дисфункции в динамике через 2 года

Прогнозируемый параметр Уравнение множественной регрессии Multiple R Adjusted R F df Р

Креатинин в динамике, мкмоль/л Кр' = 0,21 + 0,23*a-GST + 0,78*Кр 0,88 0,76 82,1 2,5 <0,0001

СКФ в динамике, мкмоль/л СКФ' = 57,1 -0,23* a-GST + 0,65*СКФ 0,74 0,52 29,6 2,5 <0,0001

Неселективная протеинурия в динамике, мг/сут Пр' = -1018 + 0,46* a-GST + 0,32*АУ 0,59 0,33 13,7 2,5 <0,0001

Примечание: Кр' - креатинин в динамике, Кр - креатинин исходный, СКФ' - СКФ в динамике, СКФ - СКФ исходная, Пр' - неселективная протеинурия в динамике, АУ - альбуминурия исходная

С помощью модели регрессии также можно определять и уровень самой a-GST мочи, ориентируясь на исходный уровень креатинина и HbA1c. Данный вариант анализа становится возможным в случае трудности определения a-GST мочи в реальной клинической практике. a-GS Т мочи = 69,2 + 0,31 *Кр,

Multiple R=0,31, Adjusted R=0,08, F=5,62, df=1,51, р=0,02,

a-GS T мочи = 63,7 + 0,33*Кр + 0,13*HbA1c, Multiple R=0,34, Adjusted R=0,08, F=3,28, df=2,5, р=0,04.

При проведении рангового корреляционного анализа a-GSТ с факторами сердечно-сосудистого риска было показано наличие связи высоких значений признака с женским полом, старшим возрастом, повышением САД и ДАД, самим фактом наличия АГ у обследованных (Таблица 9).

Таблица 9 - Результаты рангового корреляционного анализа уровня а-ОБ Т мочи с факторами сердечно-сосудистого риска

Признак Spearman r T (N-2) p

Пол, 1 - мужской, 0 - женский -0,39 -3,69 0,0004

Возраст, лет 0,32 2,97 0,004

Курение 0,18 1,6 0,14

САД, мм рт ст 0,47 4,7 <0,0001

ДАД, мм рт ст 0,37 3,47 0,0008

АГ 0,57 6,10 <0,0001

Длительность АГ, мес 0,53 5,57 <0,0001

Длительность СД, мес 0,72 9,1 <0,0001

Длительность предиабета, мес -0,45 -4,42 <0,0001

ОХС, ммоль/л 0,01 0,10 0,92

ХС-ЛПНП, ммоль/л 0,01 0,10 0,91

ХС-ЛПВП, ммоль/л -0,095 -0,84 0,40

ТГ, ммоль/л 0,11 0,98 0,33

Ожирение 0,34 3,22 0,002

Выраженность ожирения, степень 0,34 3,22 0,002

ИМТ, кг/м2 0,36 3,44 <0,0001

OT, см 0,49 4,9 <0,0001

ОБ, см 0,33 3,1 0,003

Tолщина к-жировой складки, см 0,39 3,8 0,0003

Повышение уровня a-GST у лиц женского пола объясняется способностью эстрадиола повышать экспрессию этого фермента в нефротелии проксимальных канальцев [63].

Также было показано, что по мере повышения уровня a-GS Т мочи повышается вероятность обнаружения ожирения, в том числе его более выраженных форм, а также абдоминального варианта ожирения.

Корреляционный анализ взаимосвязи уровня a-GST мочи с параметрами углеводного обмена показал, что как наличие более высоких значений глюкозы натощак и постпрандиальной гликемии ассоциируется с повышением a-GST, так и повышение HbA1c, отражающее в большей степени состояние компенсации углеводного обмена в течение последних месяцев Таблица 10, рисунок 10).

Tаблица 10 - Результаты рангового корреляционного анализа уровня a -GST мочи с параметрами углеводного обмена

Признак Spearman г T (N- 2) p

Исходные данные

Глюкоза натощак, ммоль/л 0,54 5,65 <0,0001

Глюкоза постпрандиальная, ммоль/л 0,54 5,65 <0,0001

HbA1c, % 0,60 6,63 <0,0001

С-пептид, пмоль/л 0,18 1,62 0,11

Данные в динамике спустя 2 года

HbA1c, % 0,21 1,53 0,13

A HbA1c, % -0,04 -0,32 0,75

Рисунок 10 - Графики распределения и ранговой корреляции a-GSТ с исходными уровнями гликемии и HbA1с

В ходе оценки результатов корреляционного анализа л^З Т с другими маркерами почечного повреждения было показано, что по мере повышения уровня л^ЗТ происходит снижение уровня ММР-9 в крови, уровня альбуминурии и вероятности обнаружения у обследованного ХБП, что свидетельствует о нефропротективных свойствах высоких значений л^З Т в крови (таблица 11).

Признак Spearman г T (N-2) p

Исходные данные

ММР-9 мочи -0,67 -8,1 <0,0001

Мочевина крови, ммоль/л -0,22 -1,96 0,053

Креатинин крови, мкмоль/л -0,09 -0,78 0,43

СКФ, мл/мин/1,73м2 0,19 1,74 0,09

ХБП, 1 - есть/0 - нет -0,24 -2,22 0,028

ХБП, ранги -0,14 -1,22 0,23

Альбуминурия, мг/сут -0,52 -5,4 <0,0001

Данные в динамике спустя 2 года

Креатинин крови, мкмоль/л 0,25 1,84 0,07

А креатинина, мкмоль/л 0,06 0,40 0,69

СКФ, мл/мин/1,73м2 0,04 0,29 0,77

А СКФ, мл/мин/1,73м2 0,02 0,15 0,88

Неселективная протеинурия, мг/сут 0,21 1,54 0,13

Новые случаи ХБП 0,009 0,07 0,95

Прогрессирование ХБП -0,09 -0,67 0,50

При этом спустя два года наблюдения исходно повышенный уровень п-ОБТ не оказывал влияния на формированием почечных событий в виде снижения СКФ, роста креатинина крови, появления и прогрессирования неселективной протеинурии, ХБП.

Наличие отрицательной корреляционной связи п-ОБ Т с параметрами гемодинамики и вероятностью обнаружения и длительностью АГ свидетельствует о его протективном потенциале и истощении его мочевого пула по мере прогрессирования гемодинамических нарушений при АГ

ОБТ мочи с факторами сердечно-сосудистого риска

Признак Бреагшап г Т 2) Р

Пол, 1 - мужской, 0 - женский -0,06 -0,53 0,60

Возраст, лет -0,22 -1,95 0,053

Курение 0,02 0,15 0,88

САД, мм рт ст -0,27 -2,44 0,017

ДАД, мм рт ст -0,26 -2,35 0,02

АГ -0,53 -5,49 <0,0001

Длительность АГ, мес -0,47 -4,75 <0,0001

Длительность СД, мес -0,69 -8,38 <0,0001

ОХС, ммоль/л -0,09 -0,84 0,40

ХС-ЛПНП, ммоль/л -0,23 -2,1 0,04

ХС-ЛПВП, ммоль/л -0,04 -0,37 0,71

ТГ, ммоль/л -0,17 -1,52 0,13

Ожирение -0,34 -3,14 0,002

Выраженность ожирения, степень -0,45 -4,46 <0,0001

ИМТ, кг/м2 -0,44 -4,33 <0,0001

ОТ, см -0,31 -2,84 0,005

ОБ, см -0,34 -3,22 0,002

Толщина к-жировой складки, см -0,31 -2,88 0,005

Также его уровень снижается по мере повышения длительности СД. Отмечено, что повышение уровня п-ОБТ мочи ассоциируется со снижением ХС-ЛПНП, вероятностью обнаружения ожирения и его выраженностью, что свидетельствует об истощении его мочевого пула по

Это же подтверждается и результатами корреляционного анализа п -GS Т и параметров углеводного обмена (Таблица 13).

Таблица 13 - Результаты рангового корреляционного анализа уровня п -GSТ мочи с параметрами углеводного обмена

Признак Spearman г T (N-2) Р

Исходные данные

Глюкоза натощак, ммоль/л -0,63 -7,2 <0,0001

Глюкоза постпрандиальная, ммоль/л -0,57 -6,2 <0,0001

НЬА1с, % -0,57 -6,1 <0,0001

С-пептид, пмоль/л -0,21 -1,94 0,056

Данные в динамике спустя 2 года

HbAlc, % -0,15 -1,06 0,29

A HbAlc, % 0,19 1,35 0,18

В ходе корреляционного анализа ММР-9 с другими факторами почечного повреждения было показано, что по мере роста уровня ММР -9 в моче наблюдается повышение концентрации мочевины и креатинина крови, а также снижение СКФ, помимо этого растет уровень альбуминурии и вероятность обнаружения у обследованных ХБП (Таблица 14, рисунки 11, 12, 13).

Признак Spearman r T (N-2) p

Исходные данные

Мочевина крови, ммоль/л 0,36 3,45 0,0009

Креатинин крови, мкмоль/л 0,25 2,31 0,02

СКФ, мл/мин/1,73м2 -0,28 -2,57 0,012

ХБП, 1 - есть/0 - нет 0,30 2,82 0,006

ХБП, ранги 0,16 1,4 0,16

Альбуминурия, мг/сут 0,58 6,23 <0,0001

Данные в динамике спустя 2 года

Креатинин крови, мкмоль/л 0,38 2,89 0,006

А креатинина, мкмоль/л 0,14 1,00 0,32

СКФ, мл/мин/1,73м2 -0,45 -3,59 0,0007

А СКФ, мл/мин/1,73м2 -0,06 -0,46 0,65

Неселективная протеинурия, мг/сут 0,28 2,1 0,04

Новые случаи ХБП -0,08 -0,60 0,55

Прогрессирование ХБП 0,13 0,91 0,37

Учитывая, что исходно высокие значения ММР-9 в дальнейшем сопровождались более высокими значениями креатинина и протеинурии в динамике и более низкими значениями СКФ, определение данного фермента в моче может быть использовано для построения прогноза развития и прогрессирования почечного повреждения.

Рисунок 11 - Графики распределения и ранговой корреляции уровня ММР -9 мочи с исходными значениями мочевины, креатинина, СКФ и ХБП

Рисунок 12 - Графики распределения и ранговой корреляции уровня ММР -9 мочи с значениями в динамике креатинина, СКФ и рангами ХБП

Рисунок 13 - Графики распределения и ранговой корреляции уровня ММР -9 мочи с исходным уровнем альбуминурии и протеинурией в динамике

При проведении множественного регрессионного анализа нами были составлены уравнения регрессии, позволяющие прогнозировать параметры почечного повреждения на два года вперед на основании включения в них ММР-9 (Таблица 15).

Таблица 15 - Уравнения множественной регрессии оценки прогнозируемых параметров почечной дисфункции через 2 года

Прогнозируемый параметр Уравнение множественной регрессии МиШр1е Я Аф^её Я Б df Р

Креатинин в Кр' = 7,39 + 0,86 0,73 72,1 2,5 <0,0001

динамике, мкмоль/л 0,15*ММР-9 + 0,82*Кр

СКФ в динамике, мкмоль/л СКФ' = 59,2 -0,24*ММР-9 + 0,65*СКФ 0,74 0,53 30,6 2,5 <0,0001

Неселективная протеинурия в динамике, мг/сут Пр' = -610 + 0,29*ММР-9 + 0,41*АУ 0,48 0,19 7,4 2,5 0,0016

Креатинин в динамике, мкмоль/л Кр' = -9,7 + 0,19*а-ОБТ + 0,1*ММР-9 + 0,76*Кр 0,88 0,76 56,7 3,5 <0,0001

СКФ в динамике, мкмоль/л СКФ' = 77,1 -0,2*ММР-9 -0,18*а-ОБТ + 0,61*СКФ 0,76 0,55 22,5 3,5 <0,0001

Неселективная протеинурия в динамике, мг/сут Пр' = -1306 + 0,16*ММР-9 + 0,41*а-ОБТ + 0,35*АУ 0,61 0,34 9,9 3,5 0,00003

Примечание: Кр' - креатинин в динамике, Кр - креатинин исходный, СКФ' - СКФ в динамике, СКФ - СКФ исходная, Пр' - неселективная протеинурия в динамике, АУ - альбуминурия исходная

Представленная модель может использоваться в клинической практике для оценки риска развития и прогрессирования почечного повреждения при СД.

При анализе корреляционных связей уровня ММР -9 мочи с факторами сердечно-сосудистого риска было показано, что по мере повышения уровня ММР-9 наблюдается рост САД, ДАД, вероятности обнаружения АГ и ее продолжительности, а также продолжительности СД. Также уровень ММР-9 был выше у женщин и лиц старшего возраста (Таблица 16).

Таблица 16 - Результаты рангового корреляционного анализа уровня ММР -9 мочи с факторами сердечно-сосудистого риска

Признак Бреагшап г Т 2) Р

Пол, 1 - мужской, 0 - женский -0,27 -2,44 0,017

Возраст, лет 0,29 2,72 0,008

Курение 0,18 1,63 0,11

САД, мм рт ст 0,46 4,59 <0,0001

ДАД, мм рт ст 0,26 2,34 0,02

АГ 0,49 5,1 <0,0001

Длительность АГ, мес 0,44 4,36 <0,0001

Длительность СД, мес 0,71 8,9 <0,0001

ОХС, ммоль/л 0,05 0,42 0,67

ХС-ЛПНП, ммоль/л 0,06 0,52 0,60

ХС-ЛПВП, ммоль/л -0,04 -0,35 0,73

ТГ, ммоль/л 0,14 1,21 0,23

Ожирение 0,27 2,50 0,015

Выраженность ожирения, степень 0,28 2,6 0,01

ИМТ, кг/м2 0,33 3,13 0,002

ОТ, см 0,39 3,77 0,0003

ОБ, см 0,35 3,33 0,001

Толщина к-жировой складки, см 0,39 3,8 0,0002

Также рост ММР-9 наблюдался у лиц с ожирением и ассоциировался с его выраженностью.

Из параметров углеводного обмена уровни гликемии натощак и постпрандиальной гликемии, а также значение ИЬЛ1с повышались по мере повышения уровня ММР-9 мочи (таблица 17).

Таблица 17 - Результаты рангового корреляционного анализа уровня ММР -9 мочи с параметрами углеводного обмена

Признак Spearman г T (N-2) p

Исходные данные

Глюкоза натощак, ммоль/л 0,50 5,14 <0,0001

Глюкоза постпрандиальная, ммоль/л 0,47 4,73 <0,0001