Клинико-патогенетическая характеристика бронхолегочной дисплазии у детей. тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.08, кандидат наук Игнатьева, Анна Владимировна

• Игнатьева, Анна Владимировна
• кандидат наук
• 2014

Оглавление диссертации кандидат наук Игнатьева, Анна Владимировна

Оглавление

Оглавление

Список сокращений

Введение

Глава 1. Обзор литературы

1.1. Бронхолегочная дисплазия: частота, классификация, факторы риска

1.2. Патоморфология при бронхолегочной дисплазии

1.3. Иммунобиохимические маркеры бронхолегочной дисплазии у детей раннего возраста

1.4. Оценка степени обструктивных нарушений методом бронхофонографии

1.5. Лечение бронхолегочной дисплазии у детей раннего возраста

Глава 2. Материалы и методы исследования

Глава 3. Результаты собственных исследований

3.1. Факторы риска развития бронхолегочной дисплазии

3.2 Клиническая характеристика детей с бронхолегочной дисплазией

3.3. Морфология легочной ткани и морфометрия альвеол и межальвеолярных промежутков у детей с бронхолегочной дисплазией

3.4. Иммунобиохимические маркеры бронхолегочной дисплазии

3.5. Оценка степени обструктивных нарушений методом бронхофонографии

3.6. Немедикаментозное лечение детей с бронхолегочной дисплазией

Заключение

Выводы

Список литературы

Приложения

Список сокращений

АОА — антиоксидантная активность

АОЗ - антиоксидантная защита

АРД - акустическая работа дыхания

АФК - активные формы кислорода

БА - бронхиальная астма

БЛД - бронхолегочная дисплазия

БОС - бронхообструктивный синдром

БФГ - бронхофонография

ВЖК - внутрижелудочковое кровоизлияние

ВУИ - внутриутробная инфекция

ГВ - гестационный возраст

ГКС - глюкокортикостероиды

ГЭР - гастроэзофагеальный рефлюкс

ДВС-синдром - синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания

ДН - дыхательная недостаточность ДП - дыхательные пути

ЗКПБ - Забайкальское краевое патологоанатомическое бюро

ИВЛ - искусственная вентиляция легких

КБФГ - компьютерная бронхофонография

КДКБ - краевая детская клиническая больница

НЭК - некротизирующий колит

НПС - непосредственная причина смерти

ОГК - органы грудной клетки ОС - оксидативный стресс ОР - относительный риск ПАВ - поверхностно активные вещества ПАО - патологоанатомическое отделение ПИТ - палата интенсивной терапии ПОЛ — перекисное окисление липидов ПОА - прооксидантная активность

ПОНРП - преждевременная отслойка нормальнораположенной плаценты

РДС - респираторный дистресс-синдром

СЗП - свежезамороженная плазма

СЗРП — синдром задержки развития плода

СДЛА — систолическое давление в легочной артерии

СДР - синдром дыхательных расстройств

ФВД - функция внешнего дыхания

ХВУГП — хроническая внутриутробная гипоксия плода

ХФПН - хроническая фетоплацентарная недостаточность

ЦНС — центральная нервная система

ШОП — шейный отдел позвоночника

ЭМИ - электромагнитное излучение

ИЗУ - респираторно-синцитиальный вирус

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-патогенетическая характеристика бронхолегочной дисплазии у детей.»

Введение

Болезни легких занимают одно из первых мест в структуре заболеваемости и смертности новорожденных и грудных детей (Каганов С.Ю., Розинова Н.Н., Нестеренко В.Н., Мизерницкий Ю.Л., 2009). С неонатальным периодом связано развитие такой патологии, как бронхолегочная дисплазия (БЛД), которая формируется преимущественно у недоношенных детей и имеет хроническое течение. В 1995 году на симпозиуме пульмонологов России БЛД впервые включена в Классификацию клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей как отдельная нозологическая форма, являясь одним из основных осложнений ИВЛ у недоношенных детей (Овсянников Д.Ю., Кузьменко Л.Г., Петрук Н.И., 2004). Бронхолегочная дисплазия является хроническим заболеванием бронхо-легочной системы, характерным для недоношенных детей и может стать причиной отдаленной летальности от легочных причин (Hack М. et al., 1996, Majnemer A. et al., 2000, Singer L.T. et al., 2000).

По литературным данным, факторами, способствующими развитию БЛД, является незрелость легких, дефицит антиоксидантов; ИВЛ более 3 дней с высокой концентрацией кислорода (более 50%) и давлением более 30 см.рт.ст.; хориоамнионит у матери, колонизация и инфекция респираторного тракта ребенка; синдром «утечки воздуха», отек легких, гемодинамически значимый открытый артериальный проток, недостаточная энергетическая ценность питания, бронхиальная астма в семейном анамнезе, мужской пол, кавказская этническая группа, дисплазия соединительной ткани; дисфункция в системе эластаза/антипротеаза, хронический гастроэзофагеальный рефлюкс с эпизодами аспирации; гиповитаминозы А, Е, С, дефицит селена, серосодержащих аминокислот (Богданова А.В., Бойцова Е.В., 2004, Давыдова И.В., Басаргина М.А., 2008, Харченко М.В., 2006; Овсяников Д.Ю., 2009, Козарезов С.Н., 2009, Панов П.В., Ахмадеева Э.Н., 2011). Таким

1 ... J 6 ïi

образом, БЛД является полиэтиологическим заболеванием, в основе которого лежит первичное (респираторные расстройства) и ятрогенное (ИВЛ, высокие концентрации кислорода) повреждение легких в сочетании с аутоповреждением легочной ткани вследствие генерализованной воспалительной реакции (Воеводина Е.В., 2010, Романенко В.А., 2008, Thomas W., Speer С. О., 2005). В последние годы многочисленные исследования посвящены изучению вопросов этиопатогенеза и терапии данной патологии преимущественно в неонатальном периоде (Володин H.H., 2010, Давыдова И.В., 2008, Иванов С.Л., 2006). Особенности течения БЛД у детей первого года жизни, оценка факторов риска в зависимости от форм заболевания остаются малоизученными.

Известны две различные формы БЛД недоношенных детей, отличающиеся между собой не только клиникой и морфологией, но и патогенетическими механизмами формирования (Dani С., Cecchi А, 2004, Eber Е., Zach M., 2001). Классическая БЛД, впервые описанная W. N. Northway et al. (1967), развивается у недоношенных детей, у которых не применялись препараты сурфактанта для профилактики синдрома дыхательных расстройств (СДР), имели место «жесткие» режимы искусственной вентиляции легких (ИВЛ). Рентгенологически характерны признаки в виде вздутия легких, фиброза, булл (Басаргина М.И., Давыдова И.В., Яцык Г.В., 2008, Edwards D.K., Yoder В.А., 2000). Для данной формы характерны изменения морфологии легких в виде инфильтрации клетками воспаления, чередования перераздутых участков с участками ателектазов и фиброза, некротизирующего бронхиолита, перибронхиального фиброза, гипертрофии гладкой мускулатуры в стенке дыхательных путей и сосудов (O'Brodovich Н.М., Mellins R.B., 1985).

Новая форма БЛД начала регистрироваться в России после 2002 года, в связи с внедрением экзогенного сурфактанта для профилактики и терапии РДС новорожденных. Данная форма развивается у детей с гестационным

I I ШШШ1

возрастом менее 32 недель, у которых применялись препараты сурфактанта, щадящая респираторная поддержка. Рентгенологически характерно гомогенное затемнение легочной ткани без ее вздутия (Басаргина М.И., Давыдова И.В., Яцык Г.В., 2008, Jobe А.Н. 2001). Для данной формы характерна задержка альвеологенеза, что приводит к упрощенному строению ацинусов, измененной капиллярной конфигурации и адаптивному дисморфному принципу васкулярного строения, а повреждение дыхательных путей и фиброз менее выражены или отсутствуют по данным аутопсии или биопсии легкого (Coalson J.J., 2003). В экспериментальных условиях проведены морфометрические исследования легочной ткани у животных (Дука Е.Д., Чергинец В.И., Ильченко С.И., 2010), однако в педиатрической практике таких исследований в доступной литературе не встречается.

Становление респираторной функции у недоношенных детей протекает в условиях морфологической и функциональной незрелости органов дыхания, что определяет склонность к частому развитию патологических процессов в легких (Баранов A.A., 2001, Рюмина И.И., 2002, Яцык Г.В., 2004). Известно, что избыток активных форм кислорода (АФК) в сочетании с недостаточностью системы антиоксидантной защиты (АОЗ) приводит к дисбалансу в системе оксиданты-антиоксиданты и развитию оксидативного стресса (ОС) (Самохин П.А., Цветкова Ю.В, 2008, Wauer R.R., 2005). Важную роль играет применение искусственной вентиляции легких (ИВЛ), которая усугубляет развитие воспаления и оксидативного стресса, замыкая порочный круг (Harris W.T., 2009, Kwinta P., 2005). Одновременно происходит активация провоспалительных (ИЛ-1, TNF-a) и противовоспалительных цитокинов (ИЛ-4). Одним из основных ростовых факторов, приводящих к фиброзированию ткани легкого, является трансформирующий фактор роста ßl (TGF-ßl). Ответной реакцией на повышение синтеза TGF- ßl является увеличение ИЛ-4. В связи с этим, комплексное изучение оксидантной и антиоксидантной систем, а также особенностей баланса про- и

противовоспалительных цитокинов у недоношенных детей в грудном и раннем возрасте является актуальной задачей для диагностики механизмов развития фиброза.

Таким образом, разнообразие механизмов повреждения легочной ткани, сопровождающееся развитием бронхоспазма и вазоконстрикции, повышением проницаемости сосудистой стенки, усилением секреции слизи приводит к развитию бронхообструктивного синдрома. В связи с этим, важное диагностическое значение имеет оценка функции внешнего дыхания (ФВД) у пациентов с БЛД. Одним из методов, позволяющих оценить ФВД и гиперреактивность бронхов у детей раннего возраста является бронхофонография (БФГ), основанная на принципе регистрации и анализа частотно-амплитудных характеристик дыхательных шумов с последующей математической обработкой. Контроль за состоянием функции внешнего дыхания у детей раннего возраста позволяет выявить ранние вентиляционные нарушения (до возникновения клинических проявлений), предупредить развитие осложнений, а также провести профилактические мероприятия, направленные на восстановление функции дыхания.

Цели лечения БЛД включают минимизацию повреждения легких, предупреждение гипоксемии и легочной гипертензии, купирование интерстициального отека, воспаления, бронхообструкции, поддержание роста и стимуляцию репарации легких (Володина H.H., 2010, Shah V.S., Ohlsson A., Halliday H.L. et al., 2003). В комплексе медицинской помощи таким больным наряду с медикаментозной терапией возможно применение физиотерапевтических и других немедикаментозных средств. В последние годы в пульмонологической практике активно применяется электромагнитное излучение (ЭМИ) сантиметрового диапазона нетепловой интенсивности при помощи аппарата «Астер». Механизмом действия данного метода на дыхательную систему являются улучшение микроциркуляции, приводящее к уменьшению отека слизистой бронхов,

нормализация реологических свойств слизи, что способствует улучшению дренажной функции бронхов, увеличению оксигенации крови и улучшению показателей функции внешнего дыхания (Княжева Н.П. и соавт., 2008).

Установлена возможность применения аппарата «Астер» в комплексной реабилитации детей с различными заболеваниями органов дыхания (бронхиальной астмой, острым ларингитом, трахеитом, бронхитом, часто болеющих с выраженным кашлевым синдромом, реконвалесцентов пневмонии) (Хан М.А, 2011). Вероятно, данный метод может применяться при бронхообструктивном синдроме различной этиологии, в том числе и при бронхолегочной дисплазии. Однако в доступной литературе таких исследований не обнаружено.

Таким образом, развитие неонатальной реанимации и пульмонологии привело к формированию новых форм бронхолегочной дисплазии у недоношенных детей. Остаются малоизученными факторы риска, особенности клиники и морфологии новой и классической форм заболевания в постнеонатальном периоде. Расшифровка некоторых патогенетических механизмов развития фиброзирования легочной ткани у данных пациентов позволит углубить знания о патогенезе данной патологии. Доклиническая диагностика степени тяжести бронхиальной обструкции у детей раннего возраста является актуальной задачей, позволяющей выявить и предупредить тяжелые осложнения. Разработка и оценка эффективности новых методов терапии и профилактики позволит улучшить качество жизни пациентов и повлиять на прогноз заболевания. Цель работы

Установить клинические, морфологические, биохимические и функциональные особенности различных форм бронхолегочной дисплазии у детей грудного возраста и оценить эффективность немедикаментозного метода лечения в комплексной терапии.

Задачи исследования

1. Изучить факторы риска развития бронхолегочной дисплазии у детей и особенности клинической картины разных форм заболевания.

2. Исследовать патоморфологию легочной ткани в зависимости от формы бронхолегочной дисплазии.

3. Определить маркеры воспаления при бронхолегочной дисплазии у детей раннего возраста.

4. Выявить степень бронхообструктивных нарушений методом бронхофонографии.

5. Оценить эффективность применения электромагнитного излучения нетепловой интенсивности при бронхолегочной дисплазии у детей.

Научная новизна

Впервые проведена комплексная оценка классической и новой форм бронхолегочной дисплазии с учетом клинико-патогенетических особенностей, дополняющих понимание механизмов развития фиброгенеза. Выявлены значимые факторы риска формирования бронхолегочной дисплазии в анте-, интра- и неонатальном периодах в зависимости от формы заболевания. Морфометрия альвеол и межальвеолярных промежутков у детей с бронхолегочной дисплазией имеет особенности в зависимости от формы заболевания. В патогенезе развития бронхолегочной дисплазии в постнеонатальном периоде определено высокое содержание противовоспалительного цитокина (ИЛ-4) и трансформирующего фактора роста-Р (ТОР-Р1) в сочетании с дисбалансом системы ПОЛ-антиоксиданты.

Выявлены различия в степени нарушений показателей акустической работы дыхания в зависимости от формы бронхолегочной дисплазии. Установлено, что при классической форме имеются более выраженные изменения вентиляционных нарушений на всех уровнях бронхов. Впервые проведено немедикаментозное лечение аппаратом «Астер» детей с

ubi пиши шин ц i i au пня 11 un i к i ■ im iiiii ■■■HiiiiHiiiiiitiiiiiiniiiKitiiiiie.a ii n пиши., i u ш nil nil. jbimii

11

бронхолегочной дисплазией. Доказано положительное влияние на клиническую картину заболевания и состояние бронхиальной проходимости электромагнитного излучения нетепловой интенсивности.

Теоретическая и практическая значимость

В работе использован комплексный подход к различным формам бронхолегочной дисплазии с позиции клиники, диагностики и лечения. Установлены факторы риска развития бронхолегочной дисплазии в зависимости от формы заболевания. Определена роль иммунобиохимических маркеров воспаления (про- и противовоспалительных цитокинов), нарушений в системе «оксиданты-антиоксиданты» в формировании фиброзных изменений в легких. Выявлены морфологические и морфометрические отличия разных форм заболевания у детей. Показана необходимость исследования функции внешнего дыхания методом бронхофонографии у детей с бронхолегочной дисплазией для оценки степени тяжести и уровня поражения дыхательной системы. Доказана эффективность применения в комплексном лечении больных с данной патологией электромагнитного излучения сантиметрового диапазона нетепловой интенсивности аппарата «Астер». Результаты исследования могут быть использованы в лечебных учреждениях для диагностики, определения степени тяжести и лечения больных с бронхолегочной дисплазией с целью предупреждения осложнений, достижения стойкой ремиссии и сокращения сроков пребывания больного в стационаре.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Факторами риска развития бронхолегочной дисплазии у детей являются неблагоприятное течение беременности (гестоз, маловодие или многоводие, задержка внутриутробного развития, ОРВИ) и родов (длительный безводный промежуток, преждевременная отслойка плаценты). Значимыми постнатальными факторами являются асфиксия,

I ■ II I

III ■ М II I II I I I I III i

II II II I III II I I I li I ВЦ I I 11ШШ111

12

респираторный дистресс-синдром, пневмония, анемия, дистрофия по типу гипотрофии.

2. Пациенты с новой формой заболевания характеризуются более низким сроком гестации, меньшей массой тела при рождении, низкой оценкой по шкале Апгар на 5 минуте и более короткими сроками ИВЛ, в сравнении с группой детей классической формы БЛД. Классическая и новая форма имеют отличия в морфологической и морфометрической характеристике легочной ткани.

3. Патогенетическими механизмами развития заболевания являются дисбаланс в системах про- и противовоспалительных цитокинов и «оксидантов-антиоксидантов», что способствует развитию воспалительной реакции и формированию фиброза легочной ткани. Клинически данное состояние проявляется бронхообструктивным синдромом, степень тяжести которого оценивается методом бронхофонографии.

4. Применение в комплексном лечении электромагнитного излучения сантиметрового диапазона нетепловой интенсивности способствует купированию бронхообструктивного синдрома, нормализации вентиляционных показателей у детей с бронхолегочной дисплазией.

Апробация работы

Материалы исследования доложены на научно-практической конференции педиатрического научного общества (Чита, 2011), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Болезни органов дыхания: от ребенка к взрослому» (Чита, 2012), на V Съезде врачей-пульмонологов Сибири и Дальнего Востока (Благовещенск, 2013), на VIII конгрессе «Современная перинатология: организация, технологии, качество» (Москва, 2013), на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные

вопросы клинической и экспериментальной медицины», посвященной 60-летию Читинской государственной медицинской академии (Чита, 2013). Публикации.

По теме диссертации опубликована 21 печатная работа (статьи и тезисы), в том числе 5 статей в изданиях рецензируемых ВАК. Внедрение результатов исследования.

Материалы диссертационной работы внедрены в учебный процесс кафедры педиатрии, кафедры пропедевтики детских болезней Читинской государственной медицинской академии.

Методы диагностики функции внешнего дыхания при помощи бронхофонографии и немедикаментозное лечение при бронхолегочной дисплазии у детей раннего возраста внедрены в лечебный процесс отделения раннего возраста Краевой детской клинической больницы г.Читы. Объём и структура диссертации.

Работа состоит из введения, обзора литературы, глав, посвященных собственным исследованиям, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Материал изложен на 135 страницах, иллюстрирован 12 рисунками и 28 таблицами. В списке литературы приведено 223 источника (149 отечественных и 74 зарубежных авторов).

Глава 1. Обзор литературы

1.1. Бронхолегочная дисплазия: частота, классификация, факторы

риска

Первое описание бронхолегочной дисплазии было опубликовано \У.Н. МогЙ1\уау в 1967 году и представляло собой обзор историй болезней, данных рентгенограмм и патологоанатомических заключений 32 недоношенных новорожденных, перенесших респираторный дистресс-синдром (РДС) с применением жестких параметров искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и длительной оксигенотерапии. Младенцы имели средний гестационный возраст 32 недели и массу тела при рождении 2200 г. На основании полученных данных \У.Н. ЪГогЙшау сделал заключение о появлении нового хронического заболевания легких у детей [198].

В 1979 году Вапса1ап дополнил определение и установил диагностические критерии БЛД - ИВЛ в раннем неонатальном периоде, клинические симптомы хронического респираторного дистресса, сохраняющиеся более 28 дней, включающие в себя тахипноэ, втяжение межреберий и подреберий, необходимость в подаче Ог более 28 дней для поддержания Ра02 более 50 шш llg, рентгенографические признаки в виде зоны затемнений, полос, тяжей, чередующихся с очагами повышенной прозрачности, часто напоминающими большие буллы [153].

Необходимость достоверной оценки эффективности применяемых методов профилактики и лечения БЛД потребовала более детальной классификации. В 2001 году 1оЬе и Вапса1ап предложили модификацию критериев БЛД, основанную на разделении больных по гестационному возрасту <32 недель или >32 недель и тяжести БЛД [186].

В России диагноз БЛД впервые установлен в 1989 году в Санкт-Петербурге. В 1995 году БЛД включена в Классификацию клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей. В 2008 году принята новая

Ш1 I I

отечественная классификация БЛД, предусматривающая выделение отдельных форм заболевания и устанавливающая критерии тяжести [59].

Согласно МКБ-Х бронхолегочная дисплазия (код Р27.0) - это полиэтиологическое хроническое заболевание морфологически незрелых легких, развивающееся у новорожденных, главным образом глубоко недоношенных, в результате интенсивной терапии респираторного дистресс-синдрома и/или пневмонии. Заболевание протекает с преимущественным поражением бронхиол и паренхимы легких, развитием эмфиземы, фиброза и/или нарушением репликации альвеол, проявляется зависимостью от кислорода в возрасте 28 суток жизни и старше, бронхообструктивным синдромом и симптомами дыхательной недостаточности, характеризуется специфичными рентгенографическими изменениями в первые месяцы жизни и регрессом клинических проявлений по мере роста ребенка [43, 82, 88].

Согласно принятой рабочей классификации клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей (2009), БЛД подразделяется по тяжести (легкая, средней степени, тяжелая), периоду болезни (обострение, ремиссия), по форме (БЛД недоношенных классическая и новая формы, БЛД доношенных) [28, 86].

Классическая форма развивается у недоношенных новорожденных, у которых не применялись препараты сурфактанта для профилактики РДС, и имели место «жесткие» режимы ИВЛ. В основе данной формы лежит повреждение незрелых легких кислородом, давлением, объёмом, ведущее к воспалительной реакции, поражению дыхательных путей, фиброзу и эмфиземе. Рентгенологически характерны признаки в виде вздутия легких, фиброза, булл [11, 39, 87, 140, 145, 171, 222].

Новая форма БЛД развивается у детей с гестационным возрастом менее 32 недель, у которых применялись препараты сурфактанта для профилактики и лечения РДС, щадящая респираторная поддержка [176]. Рентгенологически характерно гомогенное затемнение легочной ткани без ее

II II II I II I I Е I

вздутия [12, 39, 185]. Данная форма характеризуется нарушением роста и развития альвеол и сосудов малого круга кровообращения. Альвеолярная стадия развития легких продолжается примерно от 36 недели гестации до 18 месяцев постнатальной жизни [183]. Дети с новой БЛД рождаются до сроков начала этого процесса и дополнительное воздействие факторов риска, ингибирующих альвеоляризацию (волюмо- и баротравма, кислород, инфекция, неадекватное питание) приводит к формированию патологического процесса в легких [165].

Бронхолегочная дисплазия доношенных развивается у детей, рожденных в срок, клинические и рентгенологические данные сходны с классической формой БЛД недоношенных.

Согласно классификации, диагноз БЛД устанавливается у детей до трехлетнего возраста, а само заболевание характеризуется регрессом клинических проявлений по мере роста ребенка. Поэтому, у детей с БЛД, достигших трех лет, необходимо установить исход заболевания [29, 53].

Длительность, тяжесть и прогноз заболевания определяются развитием осложнений, к которым относятся лобарные или сегментарные ателектазы, пневмоторакс, правожелудочковая сердечная недостаточность, проявляющаяся кардиомегалией и/или гепатомегалией, преходящая системная артериальная гипертензия, хроническая дыхательная недостаточность, бронхолегочные инфекции (бронхит, бронхиолит, пневмония, в том числе аспирационная) рецидивирующего характера, трахеобронхомаляция [1, 4, 19, 68, 95, 124, 125, 130, 148].

Бронхолегочная дисплазия - одна из причин повторных эпизодов бронхообструктивного синдрома у детей. Доля БЛД, по данным российских авторов, составляет 5% в структуре заболеваний, протекающих с бронхообструкцией у детей раннего возраста. По результатам динамических исследований у детей с БЛД легочная функция с возрастом постепенно улучшается, но у 78% пациентов сохраняется остаточная рентгенологическая

II II I III I II III ШП1II

симптоматика через 2 года, а повышенное сопротивление дыхательных путей сохраняется не менее 3 лет [100, 116, 213]. Дети, перенесшие БЛД, в возрасте 7-10 лет склонны к более частому возникновению заболеваний, протекающих с обструкцией дыхательных путей, а также у них выявляется высокая частота бронхиальной гиперреактивности, что может привести к формированию атопической бронхиальной астмы (БА) [16, 20, 100, 125].

Дети с БЛД входят в группу риска по развитию внезапной смерти, частота которой среди детей с данной патологией в 7 раз выше, чем у детей с той же массой тела при рождении, но без БЛД [134].

Задержка роста выявляется у 1/3 больных с БЛД. Прибавка массы тела у данной категории детей значительно ниже, а затраты энергии на единицу массы — больше. Это может быть следствием низкого стартового потенциала роста в неонатальном периоде в результате энергетической недостаточности при ИВЛ, более высокого уровня обмена веществ и длительно сохраняющейся дыхательной недостаточности. Низкий потенциал роста наблюдается до 1-2 лет у доношенных детей и до 3 лет - у недоношенных [10, 79, 80, 84, 100,114, 200].

Для детей с БЛД характерна задержка нервно-психического развития. Это связано с повторными эпизодами гипоксии, сочетанием БЛД с тяжелыми перинатальными поражениями ЦНС в виде внутрижелудочковых кровоизлияний и перивентрикулярной лейкомаляции, сопровождающиеся различными синдромами (гипертензионно-гидроцефальный, повышенной нервно-рефлекторной возбудимости, двигательных нарушений). Недостаточное питание в период интенсивного развития головного мозга и повторные госпитализации препятствуют нормальному общению с родителями. Такие дети на 2-4-м годах жизни имеют минимальные мозговые дисфункции [76,134, 141,146, 195].

Обобщая современные сведения о катамнезе детей с БЛД, можно выделить следующие варианты исходов при данном заболевании:

выздоровление, но при этом может отмечаться гиперреактивность бронхов (70%), снижение функциональной емкости легких, нарушение функции внешнего дыхания по обструктивному типу (50%); формирование хронической патологии (16-50%) (хронический бронхит; облитерирующий бронхиолит, рецидивирующий бронхит, бронхиальная астма), или осложнений (интерстициальный пневмонит, эмфизема легких, пневмофиброз (пневмосклероз), бронхоэктазы) [17, 78,123, 134, 204].

В последние годы в России бронхолегочная дисплазия считается наиболее распространенной формой хронических заболеваний легких в периоде новорожденности [41, 43] и может стать причиной отдаленной летальности от легочных причин у детей [37, 41, 218]. Частота БЛД, по данным отчетов различных центров, составляет от 5% до 68 %, и зависит от массы тела при рождении и гестационного возраста [12, 28, 43, 87, 223]. Установлено, что от 30 до 70% детей с респираторным дистресс-синдромом (РДС) при рождении нуждаются в пролонгированной искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и около 20% из них формируют БЛД [33, 45]. У детей с экстремально низкой массой тела (ЭНМТ) при рождении частота формирования БЛД достигает 50% и является одной из основных причин смертности этих больных [7, 23, 76, 156, 157, 174, 177, 191,216]. Летальность составляет 14-36% в возрасте первых 3-х месяцев, 11% - на первом году жизни [21, 29, 83, 150,168]. Таким образом, частота и степень тяжести БЛД тесно коррелирует с гестационным возрастом, т.е. со зрелостью легких новорожденного [61, 107, 112].

Зарубежные и отечественные авторы указывают, что бронхолегочная дисплазия - это мультифакториальное заболевание [11, 18, 34, 38, 52, 64, 150].

Факторы риска развития бронхолегочной дисплазии подразделяются на эндогенные и экзогенные, модифицируемые и не модифицируемые (таблица 1) (Овсянников Д.Ю., 2010).

Таблица 1

Факторы риска развития БЛД

Эндогенные Экзогенные

немодифицируемые модифицируемые

Недоношенность Малая масса тела при рождении Задержка развития легких Генетическая предрасположенность (бронхиальная гиперреактивность, дисплазия соединительной ткани) Врожденный дефицит сурфактанта Белая раса Мужской пол Недостаточ ность сурфактанта Респираторный дистресс-синдром новорожденных / острый Функционирующий открытый артериальный проток Надпочечниковая недостаточность Синдром аспирации мекония Гастроэзофагеал ьн ы й рефлюкс ИВЛ с высоким средним давлением в дыхательных путях Врожденная и постнатальная инфекция (уреаплазма, цитомегаловирус, бактериальная, сепсис, ЯБУ, аденовирус) Нарушение питания Дефицит витамина А, меди, цинка, селена, магния Избыток жидкости и отек легких

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Игнатьева, Анна Владимировна, 2014 год

Список литературы

1. Авдеев, С. Н. Дыхательная недостаточность: определение, классификация, подходы к диагностике и терапии. Респираторная медицина / под ред. А. Г. Чучалина. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - Т. 2. -С. 658-668.

2 Айрапетова, Н. С. Физическая терапия больных хроническим обструктивным бронхитом: автореф. дис... д-ра мед. наук / Н. С. Айрапетова. - М., 2000. - 35с.

3. Айрапетова, Н. С. Физиотерапия при заболеваниях органов дыхания / Н.С. Айрапетова // Физиотерапия и курортология. - М.: БИНОМ, 2008. - Кн. 2. -С. 69-122.

4. Антонов, А. Г. Особенности выхаживания новорожденных с экстремально низкой массой тела. / А. Г. Антонов, А. А. Ленюшкина, Е. Н. Байбарина: под ред. Володина Н. Н. // Неонатология: национальное руководство. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. - С.709-730.

5. Антонов, А. Г. Дыхательные расстройства у новорожденных / А. Г. Антонов // Национальное руководство по неонатологии. - М., 2007. - С. 246-287.

6. Андрюшкевич, А. А. Биохимические показатели крови, их референсные значения, причины изменения уровня в сыворотке крови / А. А. Андрюшкевич. -Новосибирск, 2006 - 45 с.

7. Ахмадеева, Э. Н. Соматическое здоровье детей на первом году жизни с низкой и экстремально низкой массой тела при рождении, перенесших респираторный дистресс-синдром. / Э. Н. Ахмадеева, Н. Н. Крывкина, О. А. Брюханова // Вестник РГМУ - М., 2008. - № 63 (4). - С. 11-12.

8. Баканов, М. И Клиническая биохимия в педиатрической науке и практике / МИ. Баканов. -М, 2009. - С. 14-19.

9. Балашова, Е. Д Эффективность ингаляционных р2-агонистов и ппококортикоидов при бронхообструктивном синдроме у новорожденных детей с «ИВЛ-ассоциированной» пневмонией и бронхолегочной дисплазией : автореф. дис... канд.

мед. наук. / Е. Д Балашова. - М., 2008. -26 с.

10. Баранов, А. А. Фундаментальные и прикладные исследования по проблемам роста и развития детей и подростков. / А А Баранов, J1 А Щеплягина // Российский педиатрический журнал. - 2000. - № 5. - С. 5-9.

11. Басаргина, М. А. Диагностика врожденных бронхолегочных заболеваний у детей, перенесших ИВЛ в неонатальном периоде / М. А. Басаргина, Г. В. Яцык, И. В. Давыдова // Практика педиатра. - 2008. - С. 62 -65.

12. Басаргина, М. А. Особенности диагностики врожденной патологии органов дыхания у детей с бронхолегочной дисплазией / М. А. Басаргина, И. В. Давыдова, E.H. Цыгана [и др.] // Российский педиатрический журнал. - 2008. - № 3. - С. 4-7.

13. Басаргина, М. А. Клинико-биохимическая оценка роли факторов оксидативного стресса в формировании бронхолегочной дисплазии у детей / М. А. Басаргина, И. В. Давыдова, М. И. Баканов // Сборник «Современные проблемы педиатрии и опыт их научного решения». -Ярославль, 2007. - С. 122-123.

14.Богданова, А. В. Хроническая обструктивная болезнь легких у детей / А. В. Богданова, С. В. Старевская, С. Д. Попов : под ред. А.Н. Кокосова // Хроническая обструктивная патология легких у взрослых и детей. - СПб.: Спец Л ит., 2004. - С. 263-285.

15. Богданова, А В. Фармакотерапия при хронической обсгрукгавной патологии легких у детей: / А В. Богданова, Е. В. Бойцова, Г. Л. Мурыгина: под ред. С. Ю. Каганова. // Фармакотерапия в педиатрической пульмонологии. - М.: Медпракшка, 2002. - С. 154164.

16. Богданова, А. В. Клинические особенности и течение бронхолегочной дисплазии / А. В. Богданова, Е. В. Бойцова, С. В. Старевская // Пульмонология. - 2002. - № 1. - С. 28-32.

П.Богданова, А. В. Клиника, принципы терапии и исходы бронхолегочной дисплазии. / А. В. Богданова, Е. В. Бойцова // РМЖ. - 2002. - Т. 10, № 5. -

С. 262-264.

18.Богданова, А. В. Система оказания помощи детям с бронхолегочной дисплазиеи на различных этапах ведения больных. / А. В. Богданова, Е. В. Бойцова, С. В. Старевская. - СПб., 2004. - 16 с.

19. Бойцова, Е. В. Хронический бронхиолит у детей (истоки формирования, критерии диагностики, клинико-функциональные и иммунологические особенности) : автореф. дис... д-ра мед. наук / Е. В. Бойцова. - СПб., 2003. - 34с.

20. Бойцова, Е. В. Хронический бронхиолит у детей / Е.В. Бойцова // Детская медицина Северо-Запада.-2011.-Т. 2, № 1.-С.21-25.

21.Ветеркова, 3. А. Динамика заболеваемости врожденной пневмонией / 3. А. Ветеркова, С. Е. Вернигора, И. Н. Воропаева // Материалы 1Уежегодного конгресса специалистов перинатальной медицины. - М., 2009. - С. 11-12.

22.Гланц, С. Медико-биологическая статистика. / С. Гланц пер. с англ. - М.: Практика, 1998.-459 с.

23.Воеводина, Е. В. Течение неонатального периода у недоношенных с очень низкой и экстремально низкой массой тела / Е. В. Воеводина, Т. И. Зубцова, Н. В. Костычев // Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии: материалы девятого Российского конгресса. - М., 2010.- С. 184.

24. Володин, К Н. Принципы лечения новорожденных с респираторным дистресс-синдромом /НН. Володин, М С. Ефимов, Д Н. Дегтярев // Педиатрия. -1998. - № 1. -С. 26-32.

25. Володин, Н. Н. Особенности иммунологической адаптации у новорожденных детей в норме при респираторном дистресс-синдроме и при пневмонии бактериальной этиологии / Н. Н. Володин, МБ. Дегтярева, Д.Н. Дегтярев [и др.] // bit J. Immunolrehabililation. -1999. -№11. - P. 82-90.

26. Володин, I I. H. Роль про- и противовоспалительных цигокинов в иммунной адаптации новорожденных детей / К Н. Володин, М В. Дегтярева, А. С. Симбирцев[идр.] // bit J.IrnmunoliTehabimaiioa-2000.-Vol.2,№1-Р. 175-185.

27. Володин, Н. Н. Актуальные проблемы неонатолопш / под ред. Н. Н. Володина - М.: Гэотар-Мед., 2004. - С. 177—190.

28. Володин, H.H. Бронхолегочная дисплазия / Н Н Володин // Методические рекомендации РГМУ. - М, 2010. - С. 42- 56.

29. Володин, Н. Н. Бронхолегочная дисплазия / Н. Н. Володин, А. Г. Чучалин, Н. А. Геппе [и др.] // Научно-практическая программа. - М., 2011. — С. 76.

30.Ганковская, J1 В. Окислительный метаболизм лейкоцитов новорожденных: особенности цитокин-зависимой регуляции / Д В. Ганковская, Л. В. Ковальчук, Г. И. Клебанов // Int J. mmunorehamilitation. -2000. - Vol. 2, №1. -P. 128 -132.

31. Геппе, H. А. Антибиотикотерапия при острых респираторных заболеваниях у детей / Н. А. Геппе, Н. Г. Колосова // Consilium medicum. -

2005. —№2. —С. 4-8.

32. Геппе, Н А. Бронхофонография в комплексной диагностике бронхиальной астмы у детей /НА Геппе, В. С. Малышев, М Н Лисицын [и др.] // Пульмонология. - 2002. -№ 5. - С.33-38.

33. Голубев, А М Клиникснморфологические особенности дыхательных расстройств у недоношенных новорождённых / А М Голубев, С. А Перепелица, Е. Ф. Смердова // Общая реаниматология. -2008. - Т. 4, № 3. - С. 49-55.

34.Голобородько, М. М. Распространенность и факторы риска формирования болезней мелких бронхов у детей на примере г. Санкт-Петербурга и Ленинградской области : автореф. дис... канд. мед. наук / Голобородько М. М. - СПб, 2009. - 20 с.

35.Гулямова, М. А. Респираторныйдистресс-синдром у новорожденных / М. А. Гулямова, С. В. Рудницкая, М. А. Исмаилова [и др.] // Методические

рекомендации. - Ташкент, 2010. - 16 с.

36.Гусейнов, А. А. Акустический анализ дыхательных звуков: состояние

вопроса / А. А. Гусейнов, 3. Р. Айсанов, А. Г. Чучалин // Пульмонология. -

2006.-№ 6.- С. 105-112.

37. Давыдова, И. В. Результаты катамнесгическош наблюдения детей с хроническими

заболеваниями легких, получавших ИВЛ в неонатальном периоде / ИВ. Давыдова, И. К Волков, О. Ф. Лукина // Материалы XIII национального конгресса по болезням органов дыхания. - СПб., 2003. - С. 32.13.

38. Давыдова, И. В. Опыт применения ингаляционных стероидов у детей с бронхолегочной дисплазией в первом полугодии жизни / И. В. Давыдова, Г. В. Яцык, О. Ф. Лукина [и др.] // Педиатрическая фармакология. - 2008. С. 5-6,42—44.

39. Давыдова, И. В. Диагностика врожденных бронхолегочных заболеваний у детей, перенесших ИВЛ в неонатальном периоде / И. В. Давыдова, Г. В. Яцык, Е. Н. Цыгана [и др.] // Практика педиатра.- 2008. - С. 62-65.

40. Давыдова, И. В. Бронхофонографическая оценка функционального состояния дыхательной системы у недоношенных детей / И. В. Давыдова, О. Ф. Лукина, О. В. Тресорукова // Актуальные проблемы педиатрии: материалы XII Конгресса педиатров России.- М., 2008. - С. 199.

41.Давыдова, И. В. Бронхолегочная дисплазия: вопросы терминологии и классификации / И. В. Давыдова, Д. Ю. Овсянников // Российский педиатрический журнал. - 2008. - №2. - С. 18-23.

42. Давыдова И. В. Проблемы питания детей с бронхолегочной дисплазией / И. В. Давыдова. //Вопросы детской диетологии. - 2009. - №3. - С. 70—73.

43.Давыдова, И. В. Формирование, течение и исходы бронхолегочной дисплазии у детей : автореф. дис... д-ра мед. наук / И. В. Давыдова. — М., 2010.-48 с.

44. Давыдова, И В. Муколитическая терапия у детей раннего возраста / ИВ. Давыдова, Т. В. Турти, В. В. Алтунин // Педиатрическая фармакология. - 2013. - Т. 10, № 5. - С. 90-93.

45. Дементьева, Г. М. Пульмонологические проблемы в неонатологии / Г. M Дементьева // Пульмонология. -2002. - С. 6 -12.

46. Дементьева, Г. М. Болезни бронхолегочной системы у новорожденных: Лекция / Г. M Дементьева // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2005. -