Клинико-морфологическое исследование особенностей развития, профилактика и хирургическое лечение субкапсулярной катаракты после имплантации факичных интраокулярных линз тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.07, кандидат медицинских наук Молокотин, Евгений Михайлович

• Молокотин, Евгений Михайлович
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Молокотин, Евгений Михайлович

ОГЛАВЛЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА I КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ

ИМПЛАНТАЦИИ ФАКИЧНЫХ ИНТРАОКУЛЯРНЫХ ЛИНЗ

(обзор литературы)

1.1. Краткая характеристика современных методов коррекции миопии высокой степени

1.2. Интраокулярные факичные линзы как новое направление хирургической коррекции миопии высокой степени

1.2.1. Исторические аспекты интраокулярной факичной коррекции

1.2.2. Основные медико-технические характеристики различных типов современных факичных интраокулярных линз

1.2.3. Анализ клинико-функциональных результатов имплантации различных типов современных факичных интраокулярных линз

1.3. Анализ клинико-морфологических проявлений и тактики лечения основных клинических осложнений, возникающих при имплантации

различных типов современных факичных интраокулярных линз

ГЛАВА II МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Методика проведения клинических исследований, общая характеристика пациентов

2.2. Методика хирургической имплантации факичной интраокулярной линзы и комплексного офтальмологического обследования пациента

2.3. Методика исследования гистологических особенностей морфологических структур передней капсулы хрусталика

2.4. Методика статистической обработки

ГЛАВА III РЕЗУЛЬТАТЫ РАБОТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ

3.1. Результаты клинической оценки эффективности имплантации зрачковых и заднекамерных факичных интраокулярных линз

3.2. Результаты исследования гистологических особенностей морфологических структур передней капсулы хрусталика

3.3. Результаты анализа параметров переднего отрезка глаза для проведения оптимальной фиксации ФИОЛ

3.4. Результаты исследования клинических особенностей удаления факичных интраокулярных линз при факоэмульсификации катаракты

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВГД - внутриглазное давление

ДЗН - диск зрительного нерва

дптр - диоптрия

ИОЛ - интраокулярная линза

KJI - контактная линза

MKJT - мягкая контактная линза

ОЗЛ - отрицательная заднекамерная линза

ПЗО - переднезадняя ось

ПММА - полиметилметакрилат

ПЭК - плотность эндотелиальных клеток

ФИОЛ - факичная интраокулярная линза

ФЛКС - фокальная лазеркоагуляция сетчатки

ФРК - фоторефракционная кератэктомия

ЭПХ - экстракция прозрачного хрусталика

LASIK - laser in situ keratomileusis

ICL - Implantable Collamer® Lens

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-морфологическое исследование особенностей развития, профилактика и хирургическое лечение субкапсулярной катаракты после имплантации факичных интраокулярных линз»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Одним из методов выбора хирургической коррекции близорукости высокой степени признается имплантация факичных интраокулярных линз (ФИОЛ) различной конструкции, которые при сохраненном собственном хрусталике могут быть размещены либо в передней камере глаза, либо в задней. В общей массе рефракционных операций, коррекции этого вида занимают не более 10%, но значимость их достаточно велика, так как они позволяют корригировать аметропии высокой степени. Очевидным преимуществом имплантации ФИОЛ является то, что собственный хрусталик при этом остается в глазу (бифакия) и продолжает работать. Проведенные ранее клинические исследования показали, что ФИОЛ обеспечивают хороший рефракционный эффект, высокую остроту зрения, легко имплантируются и, в большинстве случаев, могут успешно корригировать миопию высокой степени (Федоров С.Н., Туманян Н.Р., Зуев В.К., Саркизова М.Б. 1996; Лихникевич Я.Е., 2011, V.N. Batra, S.D. McLeod, 2001; Н. Bleckmann, R.J. Keuch, 2002; H.B. Dick, M. Tehrani, 2004; D.H. ChangT. Kohnen et al., 2005, R.J. Olson, et al., 2005; E.A. Davis, 2006). Таким образом, хирургическая коррекция миопии высокой степени ФИОЛ признается патогенетически обоснованным методом, позволяющим достигать необходимого функционального результата. В тоже время в литературе присутствует достаточно полярные оценки частоты, клинических особенностей и выраженности основных осложнений, возникающих после имплантации ФИОЛ в раннем и позднем послеоперационном периодах, что в целом требует проведения комплексного сравнительного исследования.

В этой связи следует особо отметить, что ведущим осложнением имплантации ФИОЛ признается развитие катаракты, при этом до настоящего момента практически отсутствует теоретическое обоснование собственно процесса катарактогенеза с учетом оценки гистологических и электронно-микроскопических особенностей морфологических структур передней

капсулы хрусталика при длительном ношении заднекамерных или иридохрусталиковых (зрачковых) факичных линз. Наряду с этим, представляется достаточно очевидным необходимость разработки хирургического пособия, направленного на лечение осложненной катаракты с одновременной эксплантацией ФИОЛ, что практически не отражено в данных литературы.

Цель работы - исследование клинических, гистологических и морфологических особенностей развития, профилактики и лечения субкапсулярной катаракты, возникающей после имплантации заднекамерных и иридохрусталиковых (зрачковых) факичных линз для коррекции близорукости высоких степеней. Основные задачи работы:

1. Провести клиническую оценку эффективности имплантации зрачковых и заднекамерных факичных интраокулярных линз для коррекции близорукости высоких степеней.

2. Провести сравнительную оценку частоты возникновения и клинических особенностей субкапсулярной катаракты и альтернативных осложнений, возникающих в раннем и позднем послеоперационном периодах, а также в процессе длительного (более 10 лет) диспансерного наблюдения за пациентами после имплантации различных типов факичных интраокулярных линз.

3. Исследовать гистологические и электронно-микроскопические особенности морфологических структур передней капсулы хрусталика после имплантации заднекамерных и иридохрусталиковых (зрачковых) факичных линз.

4. Исследовать клинические особенности удаления факичных интраокулярных линз при факоэмульсификации катаракты.

5. Разработать практические рекомендации по выбору параметров переднего отрезка глаза для проведения оптимальной фиксации факичных

интраокулярных линз и методике хирургического лечения осложненной катаракты с одновременной эксплантацией факичной линзы. Основные положения, выносимые на защиту:

1. Основными факторами риска катарактогенеза при длительном применении факичных интраокулярных линз являются иридохрусталиковая локализация, биотехнические характеристики материала линзы и возраст пациента (старше 37 лет), что подтверждается результатами длительного клинического диспансерного наблюдения и данными гистологической и электронно-микроскопической оценки передней камеры хрусталика.

2. В целях профилактики и лечения субкапсулярной катаракты, возникающей при длительном ношении факичных интраокулярных линз, применяются разработанные в настоящем исследовании методика расчета оптимальной фиксации линзы (на основе анализа параметров переднего отрезка глаза) и хирургическая технология удаления факичных интраокулярных линз при факоэмульсификации катаракты.

Научная новизна работы

Впервые в офтальмологической практике на основе длительного (более 10 лет) диспансерного наблюдения, а также проведения морфологических и гистологических исследований установлены основные закономерности катарактогенеза при имплантации заднекамерных и иридохрусталиковых (зрачковых) факичных линз для коррекции близорукости высоких степеней.

Установлено, что частота и период возникновения субкапсулярной катаракты при применении иридохрусталиковой (зрачковой) факичной линзы «ИЗС-З» составляет 22,6% от всех имплантаций и 6,8±0,5 года, что существенно отличается от заднекамерных факичных линз «1СЬ У4 БТАЛИ.» и «ОЗЛ», при которых частота возникновения катаракты варьировала в пределах 11,6%-14,8% от всех имплантаций с периодом возникновения 9,8±0,6 и 9,2±0,8 года соответственно.

Определено, что наиболее характерные гистологические признаки нарушения базальной мембраны передней капсулы хрусталика (истончение,

некроз эпителия), а также морфологические нарушения по результатам электронной микроскопии (расширение межклеточного пространства, изменение ядра клеток, распад структурных элементов клеток) в наибольшей степени характерны при длительном применении иридохрусталиковой (зрачковой) линзы.

Показано, что применение факичных интраокулярных линз является эффективным методом коррекции высоких степеней близорукости, что подтверждается достижением требуемой сферической рефракции (миопия в пределах 0,9-1,2 дптр) и повышением остроты зрения вдаль в среднем, на 0,05 («І^С-З», р>0,05); 0,07 («ОЗЛ», р>0,05); 0,17 («ІСЬ У4 8ТААЯ», р<0,05) отн.ед. соответственно.

Показана эффективность разработанной методики удаления ФИОЛ в сочетании с факоэмульсификацией катаракты, что подтверждается достижением (в 92,4%) планируемой остроты зрения вдаль, допустимым (4,8%) снижением количества эндотелиальных клеток и низким (в пределах 4%) уровнем послеоперационных осложнений (транзиторная гипертензия, отек роговицы), что в целом сопоставимо с клиническими результатами стандартной факоэмульсификации катаракты.

Теоретическая значимость работы заключается в том, что на основании комплексного анализа клинических, гистологических и морфологических данных установлены основные факторы риска катарактогенеза после имплантации факичных интраокулярных линз, к числу которых относятся иридохрусталиковая локализация, основные биотехнические характеристики материала линзы и возраст (старше 37 лет) пациента.

Практическая значимость работы заключается в обосновании практических рекомендаций по выбору параметров переднего отрезка глаза для проведения оптимальной фиксации факичных интраокулярных линз и методике хирургического лечения осложненной катаракты с одновременной эксплантацией факичной линзы. Результаты диссертационной работы

включены в материалы сертификационного цикла и цикла профессиональной переподготовки кафедры офтальмологии ФГБОУ ДПО «Институт повышения квалификации Федерального медико-биологического агентства», применяются в «Офтальмологическом центре Коновалова». Апробация и публикация материалов исследования Основные результаты и положения диссертации доложены и обсуждены в рамках работы следующих научно-практических конференций с международным участием: «Восток-Запад» (Уфа, 2010г.), «Современные технологии реабилитации больных глаукомой в центрально-азиатском регионе» (Алматы, 2010 г.), «Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии» (Москва, 2010 г.), «Инновационные технологии реабилитации больных с социально значимой офтальмопатологией» (Астана,

2011 г.), VII Всероссийской научной конференции молодых ученых (Москва,

2012 г.). Диссертация апробирована на заседании кафедры офтальмологии ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России ( февраль 2013 г.).

Материалы диссертации представлены в 8-и научных работах, в том числе в 3-х статьях, опубликованных в определенных ВАК РФ ведущих рецензируемых научных изданиях. Структура диссертации

Диссертация изложена на 104 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав («Обзор литературы», «Материал и методы исследования», «Результаты исследования и обсуждение»), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы и приложения. Диссертация иллюстрирована 7 таблицами и 36 рисунками. Список цитируемой литературы содержит 159 источников, из которых 52 отечественных авторов и 107 иностранных.

ГЛАВА I КЛИНИКО-МОРФОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ИМПЛАНТАЦИИ ФАКИЧНЫХ ИНТРАОКУЛЯРНЫХ ЛИНЗ

(обзор литературы)

1.1. Краткая характеристика современных методов коррекции миопии высокой степени

В современных условиях миопия и в меньшей степени другие аномалии рефракции являются наиболее частой патологией органа зрения как в России, так и в других развитых странах. Результаты широких эпидемиологических исследований, выполненных на рубеже веков, показали, что частота распространения близорукости достигала от 23%-24% до 36% - 40%. При этом прогрессирующая миопия и, особенно, высокой степени может привести к значительной потере зрения и необратимым изменениям в глазу, вследствие чего требуется проведение активных и широких мер как для профилактики так и для лечения осложнений [5]. Практическим подтверждением вышеизложенного и высказанного достаточно давно тезиса являются последние данные работ VIII съезда офтальмологов России. В частности, Е.С. Либман указывает, что в нозологической структуре инвалидности рефракционные нарушения (преимущественно дегенеративная миопия) составляют 16% у взрослого населения и более 26% у детей, в последнем случае аномалии рефракции занимают первое место в нозологической структуре детской инвалидности [29,30,31,32]. Последнее положение особенно актуально применительно к пациентам с близорукостью высокой степени, так у данного контингента риск развития осложнений максимален. Таким образом, проблему близорукости высокой степени выделяют три основных обстоятельства - высокая частота в популяции, склонность к развитию осложнений, а также существенные трудности коррекции [22].

В настоящие время коррекцию миопии высокой степени проводят оптическими (очки, контактные линзы) или хирургическими методами. Очковая коррекция в целом является на сегодняшний день самой распространенной методикой коррекции близорукости, в тоже время при миопии высокой степени очки не обеспечивают оптимальных условий для зрительной работы с позиций функционального и оптического эффектов (уменьшения величины ретинального изображения, астигматизма, сферических аберраций) вследствие которых далеко не всегда удается получить максимальную или даже достаточную (0,6) остроту зрения. В связи с этим переносимая коррекция может быть ниже полной, что резко снижает качество жизни данной категории пациентов и ограничивает выбор профессии. В случае высокой односторонней миопии или большой разницы в степени миопии обоих глаз, коррекцию подбирают с учетом наиболее полной переносимости, которая, как правило, гораздо ниже максимальной. Наряду с этим, очки имеют ряд дополнительных недостатков, связанных с запотеванием при резкой смене температур, давлением на спинку носа, ограничением поля зрения. Некоторые пациенты испытывают дискомфорт при ношении очков из косметических соображений, у других - очки не могут быть использованы в связи с профессией [12,80].

В связи с этим в последние годы все большее значение в офтальмологической практике придают методу контактной коррекции близорукости. При этом следует особо подчеркнуть всестороннюю научно-техническую проработку вопросов изготовления, усовершенствования и подбора контактных линз. Наряду с этим, современный этап развития контактологии характеризуется широким внедрением принципиально новых видов контактных линз вследствие применения различных материалов, дизайна и методов производства. Кроме того, существенно расширен диапазон применения контактных линз для коррекции сложных видов аномалий рефракции, а также существенно изменен и упрощен процесс ухода за линзой, что связано с появлением линз плановой замены и

эффективных многофункциональных растворов для ухода и дезинфекции контактной линзы. В настоящее время созданы линзы длительного (пролонгированного) ношения, которые можно использовать непрерывно в течение нескольких дней. Кроме того, разработаны и успешно применяются торические линзы для коррекции астигматизма [24,83,124,128,157].

Анализ зарубежных исследований показывает, что контактная коррекция имеет ряд преимуществ по сравнению с очками, к числу которых относятся большее повышение остроты зрения, улучшение темновой адаптации, восстановление бинокулярного зрения, увеличение аккомодационных и фузионных резервов глаза, сохранение поля зрения и ряд других. Исходя из этого, можно заключить, что контактная коррекция обеспечивает более высокий, по сравнению с очками, уровень зрительной работоспособности, что нашло свое практическое подтверждение в ряде специально проведенных исследований [68]. В то же время существует мнение, что ношение контактных линз может ухудшить течение патологического процесса на глазном дне из-за деформации глаза во время надевания и снятия контактной линзы. При длительном наблюдении частота прогрессирования форм риска ПХРД и рецидивирования отслойки сетчатки не превышает данных, приведенных в соответствующей литературе [23]. Наряду с этим, линзы требуют тщательного ухода, установка и снятие их может вызывать определенные трудности, при ношении контактных линз могут возникать осложнения. Основными причинами последних обычно являются нарушение режима ношения линз, несоблюдение правил хранения и обработки, правил личной гигиены, повреждение линз, образование на них отложений, токсическое действие растворов. Осложнения проявляются повреждением роговицы (поверхностный кератит, эрозии и др.), токсико-аллергическими реакциями (аллергические конъюнктивиты, гигантский папиллярный конъюнктивит и др.), инфекционными заболеваниями (вирусные кератиты и конъюнктивиты, акантамебный кератит, язва роговицы и др.) и гипоксическими реакциями (отек роговицы,

новообразованные сосуды, «сухой» синдром) [23].

Альтернативным методом коррекции миопии высокой степени является проведение рефракционных операций, при этом данный термин носит собирательный характер и включает в себя роговичные, интраокулярные и склеральные виды рефракционных операций [1,2,4,7,8,9,11,13,14,20,21,25,49]. Безусловно, наибольшее число рефракционных операций проводится на роговице, из которых в настоящее время ведущее место занимает метод лазерного кератомилеза in situ (LASIK), впервые предложенный L. Buratto [26,60,70].

Проведенный анализ литературы указывает, что кераторефракционная хирургия имеет свои лимиты, такие как: недостаточная толщина роговицы, слишком малый или большой диаметр роговицы, высокие элевации задней поверхности. Так же невозможность кераторефракционной хирургии связана со степенью миопии, например, у пациентов с высокими степенями миопии (до 10,0 дптр) авторы выявили следующие показатели клинической эффективности. Данные различных авторов по оценке остроте зрения без коррекции через месяц после операции были следующие: острота зрения 0,5 и выше - в 48%-71% случаев, 1,0 и выше - в 7%-35% случаев. Более высокие цифры по остроте зрения у пациентов с миопией до 6,5 дптр получены разными авторами через 6 месяцев наблюдения: острота зрения 0,5 и выше -в 46%-82,5% случаев [110], 1,0 и выше - 16%-35% случаев [156,195]. Точность рефракционного эффекта составила 63%-73% через 6 месяцев после LASIK [110,111,112]. Сфероэквивалент по данным рефрактометрии в эти сроки составил -0,40±1,25 дптр [202,203].

У пациентов с миопией очень высокой степени более 10,0 дптр рассматриваемые клинические показатели оказались значительно ниже. По некоторым данным только 6%-31% пациентов имели отклонение от эмметропии ±1,0дптр [151], при этом у 63%-72% пациентов через год отмечался регресс миопии больше, чем 1,0 дптр [110]. Через 6 месяцев острота зрения 0,5 и выше была отмечена только в 33,3% случаев [110], а по

данным некоторых авторов всего в 6%-7% случаев [111]. Такая проблема, как «потеря строк остроты зрения» или, иными словами, снижение максимально корригируемой остроты зрения, характерна именно для пациентов с миопией высокой и очень высокой степенью и отмечается (применительно к потере 2-х и более строчек) в 10% случаев [110].

Таким образом, практическое применение оптических и хирургических методов коррекции у пациентов с близорукостью высоких степеней далеко не всегда удовлетворяет как врача, так и пациента, что требует рассмотрения альтернативных методов, ведущим из которых в настоящее время признается имплантация интраокулярных факичных линз.

1.2. Интраокулярные факичные линзы как новое направление хирургической коррекции миопии высокой степени

1.2.1. Исторические аспекты интраокулярной факичной коррекции

В историческом аспекте имплантация интраокулярных линз (ИОЛ) с сохранением естественного хрусталика применяется сравнительно недавно. Впервые применение «отрицательных» ИОЛ было предложено в 1954 году. При этом имплантировалась линза из полиметилметакрилата с капроновыми опорными элементами при односторонней миопии, хрусталик не удалялся, а отрицательная ИОЛ располагалась между роговицей и радужкой. Ранние послеоперационные результаты характеризовались достаточно высокой остротой зрения, однако сопровождались высокой частотой послеоперационных осложнений. Дальнейшие исследования выполнялись по нескольким направлениям. G. Baikoff опубликовал данные о результатах 1000 операций по установке ФИО Л из ПММА, фиксированных в углу передней камеры, при этом хирург утверждал, что установка факичных линз лучше, чем кератомилёз [61]. Альтернативная модель ФИО Л из полиметилметакрилата называлась «верстовскими линзами-когтями», потому

что "когти" захватывали переднюю поверхность срединно-периферического участка радужки. Главным осложнением при применении этих линз была потеря эндотелиальных клеток, кроме того, встречалась овализация зрачка и его децентрация, а также локальная атрофия радужной оболочки. [62,65].

В России первые две операции имплантации отрицательных переднекамерных ИОЛ при односторонней близорукости выполнил С.Н. Федоров в 1969г. [48], в 1984 году был применен способ крепления факичных ИОЛ за ткань радужной оболочки с помощью специальных крючков [16], во всех вышеуказанных случаях ФИОЛ были изготовлены из ПММА. Несмотря на полученную высокую остроту зрения, в послеоперационном периоде отмечались эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы, вторичная глаукома и другие осложнения, возникновение которых было связано с травматизацией ткани опорными элементами [19]. В дальнейшем для недопущения контакта линзы с эндотелием в МНТК «Микрохирургия глаза» В.К. Зуевым была разработана новая модель линз, "грибов", отличающаяся тем, что оптический диск был в передней камере, а гаптические элементы в задней камере, таким образом, линза фиксировалась и центрировалась зрачком. В послеоперационном периоде довольно часто наблюдали помутнения хрусталика, а возникновение зрачкового блока и, как следствие, повышение ВГД, сделали необходимым изменение дизайна линз, с целью избежать контакта со зрачковым краем, и передней капсулой хрусталика.

Кроме того, после имплантации этой линзы развивались токсические иридоциклиты, пациенты жаловались на глэр-эффект в ночное и сумеречное время, в нескольких случаях развилась катаракта и описаны воспалительные реакции через длительное время после операции. Во всех вышеуказанных случаях ФИОЛ были изготовлены из силикона. Несмотря на полученную высокую остроту зрения, в послеоперационном периоде в 40-65% случаев отмечалась эпителиально-эндотелиальная дистрофия роговицы, в 35-40% вторичная глаукома и другие осложнения, возникновение которых было

связано с травматнзацией ткани опорными элементами, а также неблагоприятным токсическим воздействием ФИОЛ из силикона на ткани глаза [15,16,17,19].

Основываясь на работе с «линзами-грибами», российские офтальмологи предложили исключительно заднекамерные ФИОЛ, выполненные из нового силиконового материала, который не был токсичным и имел более высокий показатель преломления. Конфигурация, параметры и механизм фиксации этих ФИОЛ сильно отличался от «линз-грибов». Они предназначались для имплантации в заднюю камеру с фиксацией на зонулярных волокнах. Диаметр оптической зоны составлял 4,5 мм, общий диаметр - 10,0 мм. Данная линза стала прототипом всех заднекамерных линз, имеющихся в настоящее время на рынке офтальмологической продукции [3,6,18].

Э.Р.Туманян (1988) [45,46] была предложена ФИОЛ из силикона с тефлоновым покрытием для имплантации заднюю камеру с целью коррекции миопии высокой степени. В предложенной конструкции оптическая часть ФИОЛ при имплантации выносилась в область зрачка. Исследование материала, техники имплантации и конструкции проводилось на 25 глазах кроликов. В дальнейшем, отрицательные ИОЛ были имплантированы 52 пациентам в возрасте от 19 до 53 лет при миопии от 10,0 до 23,0 дптр. По мнению автора, ФИОЛ, изготовленная из силикона с защитным тефлоновым покрытием толщиной 550-600 нм имеет большую инертность, биосовместимость с окружающими тканями глаза при сохранении всех преимущественных свойств силикона (эластичность, мягкость, невесомость в камерной влаге, высокие оптические качества).

В 1989 г. В МНТК «Микрохирургии глаза» была создана линза из более инертного и нежного материала - сополимера коллагена животного происхождения со значительно лучшей совместимостью с тканями глаза. Многолетний способ применения сополимера коллагена и силикона для

факичной коррекции миопии высокой степени показал хорошие свойства этих материалов [48].

1.2.2. Основные медико-технические характеристики различных типов современных факичных интраокулярных линз

В настоящее время существует достаточно много моделей ФИОЛ для коррекции миопии высокой степени, которые по способу фиксации опорных элементов можно разделить на переднекамерные (с фиксацией в углу передней камеры или к радужке), заднекамерные (с фиксацией в задней камере глаза) и иридохрусталиковые, имеющие смешанную фиксацию [10]. Наиболее распространенные типы ФИОЛ представлены в таблице 1.

Таблица 1

Основные медико-технические характеристики современных ФИОЛ

Название линзы Технические свойства Тип крепления

Adatomed [168] Состоит из полиметилсиликоксана -эластомера силикона В задней камере

ICL STAAR[208] Состоит на 63% из поли-ГЕМА, 33% из воды, 0,2% свиного коллагена и 3,4% бензофенона. В задней камере

Artisan[168] Состоит из комбинации НЕМА и Регерех СС)-иУ Ирис-клипс фиксация

Verisyse [158] Состоит из ПММА (Регзрех СС> иУ). Радиус 8,5мм. Ирис-клипс фиксация

ICARE [169] Состоит из гидрофильного акрила Фиксация в углу передней камеры

CACHET Состоит гидрофобного акрила Фиксация в углу передней камеры

PhakicôH [171] ПММА Фиксация в углу передней камеры

PRL Состоит из силикона Фиксация в задней камере

Особенно необходимо отметить ведущую модель современных ФИОЛ - линзу 1СЬ У4 8ТААЯ. Технологические достижения последнего времени

позволили получить уникальные материалы для изготовления факичных-ИОЛ. STAAR Surgical Inc. Обладает эксклюзивным правом в мире на производство и распространение COLLAMER ICL™ (колламерные линзы) -это полимер коллаген-ГЕМА (collagen-HEMA), состоящий на 63% из поли-ГЕМА, 33% из воды, 0,2% свиного коллагена и 3,4% бензофенона. Материал мягкий, эластичный, гидрофильный с коэффициентом преломления 1,452. Такая ФИОЛ подвергается автоклавированию для стерилизации и хранится в пузырьке с 0.9% раствора NaCl. Линза имеет 6.0 мм в ширину, от 12,1 до 13,7 мм в длину и оптическую зону .4,9-5,8 мм. Задняя поверхность вогнутая и окружает как свод переднюю капсулу хрусталика, чтобы обеспечить доступ внутриглазной жидкости к нему. Линза крепится на зонулярных волокнах [113,148].

1.2.3. Анализ клинико-функциональных результатов имплантации различных типов современных факичных интраокулярных линз

Проведенный нами анализ указывает на достаточно большое число исследований, посвященных оценке клинической эффективности ФИОЛ. При этом все исследования можно условно разделить на две основные группы: сравнительные исследования (проводилось сравнение изменения различных показателей при имплантации двух и более типов факичных ИОЛ нескольким группам пациентов) и оценочные (производилась оценка изменения различных параметров и функциональных показателей у пациентов после имплантации факичной ИОЛ определенного типа). Общие результаты анализа представлены в таблице 2.

Таблица 2

Общий объем исследований по оценке клинической эффективности ФИОЛ

Автор, год, источник Количество пациентов Тип ИОЛ Тип исследования Параметры исследования

Gierek-Ciaciura S. с соавт., 2007 [158] 24 (40 глаз) П\к ИОЛ: ICARE, Verisyse Сравнительное Острота зрения, сфероэквивалент

Akcay S. С соавт.,2012, [159] 55 (105 глаз) П\к ИОЛ: ICARE Artiflex Сравнительное Острота зрения, сфероэквивалент, плотность клеток эндотелия

Yao К. с соавт., 2003, [160] 41 (73 глаза) П\к ИОЛ Оценочное Острота зрения, сфероэквивалент, плотность клеток эндотелия

Bytton L. С соавт.,2003 [161] 20 (20 глаз) П\к ИОЛ Оценочное Острота зрения, сфероэквивалент, контрастная чувствительность

Lane S.S., Waycaster С. [162] 138 П\к ИОЛ Оценочное Острота зрения, опросник по КЗЖ

Qasem Q., Kir wan С., O'Keefe M., 2011 [163] 84 (151 глаз) П\к ИОЛ, ирис-клипс: Artisan Оценочное Острота зрения, сфероэквивалент, плотность клеток эндотелия, аберрации высокого порядка

Le Loir M., Cochener В., 2010 [164] 53 (90 глаз) 3\к ИОЛ: (Staar Vision ICL) Оценочное Острота зрения, сфероэквивалент, плотность клеток эндотелия, помутнение хрусталика

Peris- Martinez C., Artigas J.M., 2009[165] 30 глаз П\к, ирис- клипс ИОЛ: Artisan (жесткая) Artiflex (сгибаемая) Сравнительное Острота зрения, сфероэквивалент, плотность клеток эндотелия, контрастная чувствительность

Bozkurt E., Yazici AT., Yildirim Y„ 2010 [166] 5 глаз 3\к ИОЛ: ИОЛ Федорова Оценочное Острота зрения, опросник по КЗЖ, степень помутнения хрусталика

Lian J.С., Zhou Z.S., Zhang L.,2006 [167] 40 (66 глаз) П\к, фиксация в УПК, ИОЛ: Phakic6H Оценочное Острота зрения, плотность клеток эндотелия, ВГД

Menezo J.L., Peris- Martinez е., Cisneros A.L., 2004 [168] 118 (217 глаз) П\к ИОЛ: Adatomed,, Artisan, 3\к ИОЛ Staar Сравнительное Острота зрения, сфероэквивалент, плотность клеток эндотелия, ВГД

Ame J.L. ,2004 [169] 21 (41 глаз) П\к ИОЛ, экстракция прозрачного хрусталика Сравнительное Острота зрения, сфероэквивалент, плотность клеток эндотелия

Benedetti S., Casamenti V., Marcaccio L., 2005 [170] 60 (93 глаза) П\к, ирис-клипс ИОЛ: Artisan Оценочное Острота зрения, сфероэквивалент, плотность клеток эндотелия, ВГД

Zhang Z.H., 2011 [171] 110 (208 глаз) 3\к ИОЛ Staar П\к, ирис-клипс ИОЛ: Artisan П\к, фиксация в УПК, ИОЛ: PhakicôH Сравнительное Острота зрения, сфероэквивалент, плотность клеток эндотелия

Huang D.с соавт.,2009 [172] 85 пациентов (130 глаз) Все типы ИОЛ Сравнительное (+ обзор литературы) Острота зрения, сфероэквивалент, плотность клеток эндотелия, ВГД, аберрации высокого порядка

Примечание: П/к - переднекамерная линза, 3/к- заднекамерная линза

Необходимо подчеркнуть, что согласно мнению большинства авторов динамика основных зрительных функций после проведения операции практически не зависит от типа имплантируемой линзы. В то же время нельзя не отметить, что некоторые показатели (количество клеток эндотелия, внутриглазное давление, контрастная чувствительность, возникновение осложнений), зависящие от типа ФИО Л, разнятся, что вполне объясняется физическими свойствами линз [27,28,34,35,36,37,38,62,65,106,107,132]. Одним из главных клинических показателей при имплантации факичных ИОЛ служит острота зрения. Проведенные исследования показывают, что после применения линзы у пациентов с близорукостью высокой степени величина некорригированной остроты зрения в 69% случаев составляла 0,8 или выше, а через 6 месяцев указанная динамика была выявлена уже в 72%

случаев [96]. По данным других работ величина остроты зрения после операции более чем 0,5 отмечалась у 88%-90% пациентов [76,81], в некоторых исследованиях было выявлено повышение остроты зрения до 1,0 у всех пациентов [74] или в противоположность этому повышение некорригированной остроты зрения только на 1 строчку у 48% [113]. При исследовании корригированной остроты зрения после имплантации факичной ИОЛ было выявлено повышение в среднем на 0,2-0,6 у большинства пациентов [74,114,153], при этом общей тенденцией является отсутствие снижения корригированной остроты зрения после операции: данный показатель либо оставался на том же уровне, а в большинстве случаев повышался на 2 и более строчки

[60,63,67,109,113,114,126,135,145,148,153].

Подтверждением положительной динамики остроты зрения является достигнутая после операции величина сферического эквивалента. К примеру, в работах [58,121] авторами выявлено, что в 93%-96% случаев величина сферического эквивалента находилась в пределах ±1,0 дптр, среднестатистические величины сферического эквивалента после операции варьируются от -0,88±0,72 дптр до +0,88±0,68 дптр [63,91,148]. Более точные результаты были отмечены в работе [88], где среднестатистическая величина сфероэквивалента была -0,19±0,3 у 95% пациентов и в альтернативном исследовании [133], авторы которого после проведения операции при исходной близорукости от 9,75 дптр до 20,5 дптр (средняя величина предоперационного сферического эквивалента составляла 14,1 ±3,1 дптр) выявили среднюю величину послеоперационного сферического эквивалента в пределах -0,22±0,3 дптр (в абсолютных величинах в пределах от +0,38 до -0,75 дптр). Наилучший же результат был получен в работе [153], где до операции сфероэквивалент составлял -9,75, а после неё стал 0,00 у 99% пациентов. Более расширенное исследование на 151 глазе [141] показало, что после имплантации линзы через 3 месяца средний сфероэквивалент в 37,6% находился в пределах +/-0,5 дптр, в 61,8% - +/-1,0 дптр и в 91,4% случаев в

пределах +/-2,0 О.

Несомненный интерес представляют результаты оценки клинико-офтальмоэргономических показателей после имплантации заднекамерной ФИОЛ «1СЬ У4», выполненные отечественными офтальмологами. Результаты сравнительного анализа субъективного состояния органа зрения у пациентов с близорукостью высокой степени при применении различных методов коррекции показали следующее соотношение эффективности на основании субъективного показателя «качества зрительной жизни»: имплантация факичных линз > ЬАБИС > контактная коррекция > очковая коррекция (98%-95%-70%-52% соответственно) в сравнение с контрольной группой здоровых лиц с эмметропией. Наряду с этим, результаты исследования состояния органа зрения у пациентов в различные сроки после имплантации факичной интраокулярной линзы показали, что офтальмоэргономические показатели через 1 месяц после проведения операции практически не отличались (в пределах ±1,6%) от данных 2-х недельного обследования. Дальнейший процесс адаптации глаза к факичной интраокулярной линзе приводил к более выраженным положительным изменениям офтальмоэргономических показателей, которые через 12 месяцев после операции повысились (по сравнению с данными 2-х недельного обследования) от 2,4% до 45,8% (среднее повышение составило 19,3%).

Авторы заключают, что применение для коррекции миопии высокой степени факичных ИОЛ обеспечивает по сравнению с контактной коррекцией статистически достоверно более высокий уровень функционирования зрительного анализатора, в частности зрительной работоспособности, что подтверждается улучшением клинических, офтальмоэргономических и субъективных показателей зрительной системы в целом [33,40,41,44,50,51,72,75,77].

1.3. Анализ клинико-морфологических проявлений и тактики лечения основных клинических осложнений, возникающих при имплантации различных типов современных факичных интраокулярных линз

В.К.Зуевым (1995) был проведен анализ 800 собственных имплантаций отрицательных ИОЛ за период с 1985 по 1995 гг. у 525 пациентов с миопией от 10,0 до 23,0 дптр в возрасте от 19 до 53 лет. В общем объеме оперативного вмешательства 450 операций выполнялись с имплантацией модели «грибок» со зрачковой фиксацией и 350 операций - с имплантацией заднекамерной отрицательной ИОЛ. К 1-3 дню после операции было отмечено соответствие остроты зрения без коррекции остроте зрения в очках в 100% случаев, а в 52% случаев - достижение «ретинальной» остроты зрения. В остальных 48% случаев острота зрения без коррекции достигала «ретинальной» остроты зрения к 1-1,5 году после операции. Проводилось определение работоспособности цилиарной мышцы методом эргографии, где отмечено резкое снижение объема абсолютной аккомодации (5,2±0,38) у пациентов с миопией высокой степени по сравнению с контрольной группой (эмметропы). Однако в отдаленные сроки наблюдения (с 1-го года) он возрастал, но оставался ниже показателей контрольной группы. В 97% случаев показатели тонографии нормализовались к 15-му дню после операции. Потеря эндотелиальных клеток составила 8-9% [19].

К осложнениям послеоперационного периода при имплантации отрицательной ИОЛ модели «грибок» относятся вялотекущие воспалительные реакции в 2,6% случаев, где потеря эндотелиальных клеток спустя 3-4 месяца после операции составила 44,1% и имела тенденцию к прогрессированию, ИОЛ были удалены у 4 пациентов при плотности эндотелиальных клеток 1500-1700 кл/см2 с целью предотвращения эпителиально-эндотелиальной дистрофии роговицы. В 4-х случаях учитывая эпителиально-эндотелиальной дистрофию роговицы было проведено удаление ИОЛ с одномоментной сквозной пересадкой роговицы. В

дальнейшем при токсикологическом исследовании удаленных ИОЛ были выявлены показатели токсичности. Среди послеоперационных осложнений при имплантации заднекамерных ИОЛ отмечена тенденция к их деценрации в задней камере - 2,8% [18,19].

G.D. Baikoff (1997) [58] сообщил о результатах исследования изменений эндотелия после имплантации переднекамерных ИОЛ модели ZB5Mtm S-образной формы с оптической зоной 5 мм. С 1990 года в 9 хирургических центрах во Франции было произведено 135 имплантаций. Возраст пациентов составлял от 25 до 45 лет, степень миопии: от 7,0 до 25,0 дптр. Острота зрения после операции без коррекции в среднем составила 0,5, с коррекцией 0,7. В 50-65% случаев рефракция составила ±1,0 дптр. Пациенты наблюдались в течение 3-х лет. Острота зрения оставалась стабильной, потеря эндотелиальных клеток составила 5,5±0,9%. Среди осложнений автор отмечает отслойку сетчатки на одном глазу спустя 2 года после операции, ранние и поздние увеиты в 3 случаях, в одном из которых произведена реимплантация ИОЛ, дислокацию ИОЛ в 9 случаях, в 3 из которых переднекамерные линзы были удалены, 37 пациентов отметили эффекты сумеречного «halo» и «glare». Ни в одном из случаев не было отмечено развитие катаракты.

P.U. Fechner (1991,1999) опубликовал результаты 69 имплантаций силиконовых заднекамерных ИОЛ у 37 пациентов в Германии при миопии от 8,0 до 39,0 дптр. Длина ИОЛ составляла от 10,5 мм до 12,5 мм, диаметр оптической зоны 5,5 мм. Через 3 месяца после операции рефракция в 53 случаях варьировала от + 1,77 до - 2,80 дптр. Среди осложнений отмечено помутнение естественного хрусталика в одном случае через неделю после операции, ИОЛ и хрусталик были удалены, в одном случае естественный хрусталик помутнел сразу на 2-х глазах, на двух глазах произошла дислокация ИОЛ из-за маленького диаметра линзы, в 8 случаях отмечено развитие катаракты спустя 1-2 года после операции [86,87].

С 1998 г. по 2001 г. центром FDA (The U.S. multicenter Food and Drug Administration) проводилось клиническое нерандомизированное исследование факичных ИОЛ модели ICL (STAAR Surgical Co.), имплантируемых в заднюю камеру при миопии высокой степени. В исследовании принимали участие 20 клиник, прооперированы 291 пациент (523 глаза) в возрасте от 21 до 45 лет, степень миопии от 3,0 до 20,0 дптр, астигматизм до 2,5 дптр. Сроки наблюдения после операции составили 1 день, 1 неделя, 1 месяц, 3, 6, 12, 24 месяца. Острота зрения с коррекцией составляла не менее 0,2. Только у 2 пациентов острота зрения без коррекции составила 0,1 и выше, у всех остальных обследуемых меньше 0,1. Факичная ИОЛ была изготовлена из колламера. Биологические тесты выявили его высокую биосовместимость с тканями глаза [134]. В течение первой недели после операции острота зрения без коррекции у всех пациентов была не ниже 0,5. Через 6 месяцев после операции острота зрения без коррекции 1,0 выявлена в 55,8% случаев, через год - в 60,1% случаев. Через 2 года в 93,1% случаев острота зрения без коррекции составила 0,5. Через 6 и 12 месяцев после операции острота зрения с коррекцией составляла 1,0 в 83,7% и 82,4% случаев соответственно. Через 12 месяцев в 98,1% случаев острота зрения с коррекцией составляла 0,5 и выше, через 24 месяца данная острота зрения наблюдалась 96,9% случаев. На 12 глазах (2,3%) было произведено повторное хирургическое вмешательство: репозиция линзы из-за неправильно подобранного горизонтального диаметра, реимплантация при неадекватной оптической силе, в 2-х случаях произведено удаление ИОЛ, экстракция катаракты и с имплантацией ИОЛ. Среди послеоперационных осложнений отмечено возникновение иритов на 1 день после операции в 19,3% случаев, на первой неделе - в 1,2% случаев; кератопатия на 1 день после операции выявлена в 11,3% случаев, на первой неделе - 0,4% случаев. В 4,0% случаев выявлено повышение ВГД в течение месяца после операции из-за закрытия иридэктомии вискоз ластиком. В 16 случаях были сделаны повторные иридэктомии лазером, в 3 случаях производились хирургические

иридэктомии. Ни в одном из случаев в течение наблюдения не было выявлено развития глаукомы. В 12 случаях (1,9%) выявлены переднекапсулярные помутнения хрусталика в сроки до 3-х месяцев, они были связаны с хирургической травмой во время имплантации. 75% этих случаев протекали без ухудшения зрения. В 8 случаях из 12 изменения хрусталика обнаружены на 1-й неделе после операции. В 1 случае было произведено удаление факичной ИОЛ, экстракция катаракты и имплантация заднекамерной ИОЛ. Через год после имплантации факичных ИОЛ переднекапсулярные помутнения были выявлены в 2-х случаях, в 1 из них произведена реимплантация факичной ИОЛ, экстракция катаракты с имплантацией заднекамерной ИОЛ. Проведенные длительные и подробные исследования факичных заднекамерных ИОЛ (ICL) подтвердили безопасность, эффективность и предсказуемость данных линз для коррекции миопии высокой степени. К 1999 г. во всем мире было имплантировано более 50000 факичных заднекамерных ИОЛ из колламера. С декабря 2003 года модель ICL фирмы STAAR Surgical Company разрешена к применению в России [154,155].

J.L. Menezo с соавт.(1997, 2001,2007) сообщают об опыте имплантации факичных ИОЛ для коррекции миопии высокой степени 3-х моделей: Adatomed (полиметилсиликоксан - эластомер силикона, тармостабильна, задняя поверхность вогнута, радиус 9,9 мм, заднекамерной фиксации, контактирует с передней капсулой хрусталика), STA AR, Artisan (комбинация НЕМА и Perspex CQ-UV), тип J. Worst, переднекамерная линза, гаптической частью фиксируется на радужке. Прооперированы 118 пациентов (217 глаз), из них 59 глаз с имплантацией модели ИОЛ Adatomed, 21 - с имплантацией модели ИОЛ STAAR и 137 глаз с имплантацией модели ИОЛ Artisan. До операции сферический эквивалент составил - 15,39±2,83 дптр, 16,00±5,05дптр и -16,17±2,75 дптр соответственно. Сроки наблюдения в 1 группе составили в среднем 2,5 года, во 2 группе - 1,5 года, в 3 группе - 10 лет. После операции автор отмечает большее значение остроты зрения без

коррекции и с коррекцией в группах с имплантированными линзами моделей STAAR и Artisan. Разница ВГД до операции и после составила 1,5 мм.рт.ст. при имплантации факичных ИОЛ модели STAAR, 1,3 мм.рт.ст. модели Adatomèd, 1,7 мм.рт.ст. модели Artisan. Случаи наличия пигмента на передней капсуле хрусталика были выявлены на 32 глазах (54,23%) при-имплантации факичных линз Adatomed и на 8 глазах (38,1%) при имплантации линз STAAR. Среди осложнений отмечена переднекапсулярная катаракта 44,6% случаев при имплантации модели Adatomed, при имплантации модели STAAR - в 9,52% случаев. На 2-х глазах с имплантированными факичными линзами модели Adatomed выявлена ядерная катаракта. Подсчет плотности клеток эндотелия проводился при имплантации факичных переднекамерных ИОЛ модели Artisan. Потеря плотности эндотелиальных клеток составила: 3,3% через 6 месяцев после операции, 5,5% через 1 год, 7,63% через 2 года, 10,51% через 5 лет. Автором сделано заключение, что ни одна из моделей факичных ИОЛ для коррекции миопии высокой степени не является идеальной [98,125,140]. В этой связи следует отметить данные работы [116], где в процессе длительного обследования пациентов (16 пациентов, 29 глаз), которым была имплантирована ИОЛ ICARE, была выявлена потеря клеток эндотелия в различные сроки после операции. Потеря составила 2%, 9%, 17%, 21%, 33% и 47% после 1 года (п=17), 2 лет (п=20), 3 (п=17), 4 (п=17), 5 (п=12) и 6 лет (п=3) соответственно.

В 2005 г. в Риме на съезде ESCRS (European Society of Cataract and Refractive Surgery) достаточно подробно обсуждались различные аспекты факичных ИОЛ. Большинство офтальмологов высказывали точку зрения о том, что факичные ИОЛ обеспечивают очень хороший рефракционный эффект, высокую остроту зрения, легко имплантируются в большинстве случаев и могут корригировать миопию, гиперметропию, астигматизм и в определенном плане могут помочь пациентам с пресбиопией [123]. Данное

положение подтверждается практически отсутствием осложнений, описанных рядом авторов [90,156].

Достаточно объемные исследования по рассматриваемой проблеме были выполнены в Китае. В частности, при обследовании 70 глаз после имплантации заднекамерной ФИОЛ Verisyse в 6,78% случаев была выявлена дислокация ИОЛ (вывих в переднюю камеру), отслойка сетчатки наблюдалась в 2-х случаях (1,69%), резкая потеря клеток эндотелия (более 1000 клеток на мм2) - в 5,93% случаев, отек роговицы - в одном глазу (0,84%), что в целом связывалось с изменением положения линзы вследствие приближения её к эндотелию роговицы [73]. В альтернативном исследовании (208 глаз у 110 пациентов, которым имплантировали 3 различных вида факичных ИОЛ) выявлено повышение внутриглазного давления, овализация зрачка, атрофия радужки и помутнение передней капсулы хрусталика [148].

Yamaguchi Т. С соавт. (2008) в своей работе особое внимание уделил изменению внутриглазного давления после имплантации ИОЛ с фиксацией к радужке. В 22 глазах (11 пациентов) с имплантированной линзой Artisan через 1 месяц не было выявлено сдвига внутриглазного давления. Через 3 месяца у 4 пациентов было выявлено повышение внутриглазного давления, при этом данному эффекту сопутствовал сдвиг линзы не менее, чем на 1 меридиан и хронический иридоциклит. Авторы заключают, что повышение давления обусловлено не имплантацией линзы, а изменением ее положения и сопутствующей воспалительной реакцией [56].

Doors M. с соавт. (2008) в исследовании уделил внимание исключительно оценке плотности эндотелиального слоя роговицы при имплантации факичных ИОЛ с фиксацией к радужке с использованием метода оптической когерентной томографии. Было выявлено клинически и статистически значимая потеря клеток эндотелия на 1,28%±8,46%, 3,25%±8,24%, и 5,02%±10,40% через 2, 5 и 7 лет соответственно. С точки зрения авторов, данная проблема возникает при приближении ИОЛ к задней поверхности роговицы на расстояние, меньшее, чем минимально безопасное

(1,5мм). Так, в исследовании среднее расстояние от эндотелия до линзы составило 1,37±0,22мм [56].

Sanches-Galeana С.А. с соавт. (2008) при обследовании 170 глаз выявил 4 глаза (8,3%) с помутнением хрусталика после установки заднекамерной факичной ИОЛ. Помутнение возникало через 125±116 дней и морфологически характеризовалось передним субкапсулярным помутнением. В 79% случаях помутнение возникало, когда для хирурга это был первый опыт имплантации линзы. В 64% случаев помутнение субъективно оставалось незамеченным. Авторы заключают, что вероятность возникновения помутнения хрусталика напрямую зависит от степени квалификации хирурга, и даже в случае неточного и неаккуратного вмешательства в 60-70% случаев катаракта субъективно не отмечается и никак не влияет ни на контрастную чувствительность, ни на остроту зрения [143]. В этой связи следует отметить выявленное в единичных случаях отложение пигмента на передней поверхности хрусталика в сочетании с децентрацией линзы, что отмечалось через 10 лет после имплантации заднекамерной ИОЛ [55]. Наряду с этим, было определено, что вероятность помутнения вырастает в среднем в два раза при постоянном соприкосновении линзы с хрусталиком и двукратной инсталляции пилокарпина в день [117].

Le LoirM., CochenerB. (2012) представили результаты имплантации заднекамерных факичных ИОЛ (ICL) у 53 пациентов (90 глаз). Степень миопии составляла от -3,0 до -20,0 дптр. 369 глаз наблюдались в течение 3-х лет. После операции острота зрения с коррекцией в 41% случаев составляла 1,0, в 60% случаев - 0,5 и в 81% случаев - 0,8 и выше. У тех пациентов, где острота зрения составляла 1,0, 95% имели остроту зрения без коррекции 0,5. Такие симптомы, как «глэр», «гало», двоение изображения, плохое зрение в темноте и трудности при вождении ночью уменьшались или не изменялись после операции. Суммарная потеря плотности эндотелиальных клеток через 3 года после операции была менее 10%. Среди осложнений отмечены: случай

отслойки сетчатки, в 3-х случаях - возникновение помутнений на передней капсуле хрусталика, в 3% случаев проводилась репозиция линз в результате неправильно подобранного размера, 1 линза была реимплантирована из-за ошибки в расчетах оптической силы и 3 линзы были удалены с экстракцией хрусталика. Автор приходит к выводу, что данные линзы безопасны, эффективны и предсказуемы для коррекции миопии высокой степени. [113].

Обобщая представленные результаты, следует выделить следующие описанные в литературе клинические осложнения после имплантации факичных ИОЛ:

1. Потери эндотелиальных клеток роговицы. Связаны непосредственно с манипуляциями в передней камере в момент хирургии, с касанием опорных элементов линзы, с токсическим эффектом полимеров. Осложнение более присуще линзам перед некамерной фиксации. По частоте могут составлять от 0,7% до 24% [53,57,69,79,85,97,108,115,125,152].

2. Овализация зрачка и деформация радужки. Чаще возникают при имплантации линз переднекамерной фиксации и фиксации на радужке. Причиной может быть деформация иридокорнеальной архитектуры и асимметричное крепление линзы. Частота колеблется от 5,9% до 11% [53,57,98,103,100,119].

3. Оптические феномены. Обусловлены самим передним расположением линзы или большим скотопическим размером зрачка при ирис-фиксации ИОЛ с частотой до 20% и малым диаметром оптической зоны или смещением ИОЛ с частотой до 11.9% при заднекамерной фиксации ИОЛ % [54,59,66,78,82,98,104,105,129,139].

4. Хирургически индуцированный астигматизм может встречаться только при имплантации жестких ИОЛ (фиксированных на радужке) и не имеет существенного значения при новых технологиях имплантации [99,146].

5. Дисперсия пигмента и отложения на линзе. При заднекамерной фиксации ИОЛ линза механически может разрушать пигментный слой

радужки и пигмент распыляется в передней и задней камере, особенно в ее углу [122,136,142,149,150].

6. Хроническая вялотекущая воспалительная реакция. Причиной следует считать реакцию на способ фиксации ИОЛ и саму линзу. Так, при переднекамерной фиксации процент увеитов в первые полгода может достигать 8,7%, но иногда воспаление может значительно затянуться. При иридальной фиксации линза создает постоянную иритацию, что приводит к нарушениям гемато-водяного барьера и выделению медиаторов воспаления в 3% случаев и до 1 года после операции. При заднекамерной фиксации ИОЛ опорные элементы могут оказывать воздействие на участки цилиарного тела, вызывая увеальную реакцию [42,86,87,93,94,95,129,131]..

7. Изменение интраокулярного давления. Повышение ВГД при имплантации факичных ИОЛ передне-камерной фиксации может возникать по причине зрачкового блока, что легко устранимо формированием периферической колобомы радужки, или по причине деформации угла передней камеры опорными элементами ИОЛ. По такой же причине возможна гипертензия при имплантации линз с фиксацией на радужке. С другой стороны доказано, что даже при незначительном изменении положения ирис-клипс линзы может возникнуть повышение ВГД, что возможно связано с блоком угла передней камеры [102,103,118,137,156].

8. Ротация факичной ИОЛ. Имеет значение только при имплантации торических линз. Линзы любой фиксации могут ротироваться с частотой до 25% в течение первого года после операции. При снижении остроты зрения необходимо повторно ротировать линзу. Одной из причин может быть несоответствие размеров гаптики [87,98,104,125,140].

9. Катарактогенез. В случае имплантации линз переднекамерной фиксации частота развития катаракты в течение первых 3 лет не превышает 2,6%, при имплантации линз с фиксацией на радужке - до 2,2% [87,86]. Особое место занимают линзы с фиксацией в задней камере. Здесь имеет решающее значение эффект касания передней поверхности хрусталика

задней поверхносью линзы в покое и при аккомодации, а также возраст пациента и наличие помутнений в хрусталике до операци. По некоторым данным развитие катаракты в первые 2 года возможно в 8,6% случаев. Новые модели линз снижают этот показатель

[43,52,89,101,102,103,104,125,127,158,159].

10. Отслойка сетчатки. Напрямую она не связана с имплантацией ФИОЛ, но описаны единичные случаи отслоения сетчатки, также как и при любых других рефракционных операциях. Наиболее важно для предотвращения такого опасного осложнения вовремя выполнить предварительную лазеркоагуляцию проблемных мест сетчатки до операции [64,158,159].

11. Смещение факичной ИОЛ. Грубые смещения могут быть связаны с зонулярными дефектами или зонулярной слабостью. Смещение чаще наблюдалось при ФИОЛ заднекамерной фиксации [47,71,81,84,87,138].

Таким образом, проведенный анализ литературы указывает на следующие основные положения:

- проблема выбора метода коррекции близорукости высоких степеней представляется актуальной в связи с тем, что традиционные методы оптической и хирургической коррекции не обеспечивают в большинстве случаев требуемый уровень зрительной работоспособности и качества жизни пациента;

- применение ФИОЛ для коррекции близорукости высоких степеней признается большинством офтальмологом достаточно эффективным методом, требующим в тоже время отдельного рассмотрения клинико-морфологических закономерностей;

в историческом плане приоритет исследований по проблеме ФИОЛ принадлежал отечественным офтальмологам, в дальнейшем исследования по данной проблеме в нашей стране несколько замедлелись и в большей степени стали отображаться в зарубежной литературе, что в целом отражает представленный в работе список литературы;

- в литературе присутствует достаточно полярные оценки частоты, клинических особенностей и выраженности основных осложнений, возникающих после имплантации ФИОЛ в раннем и позднем послеоперационном периодах, что в целом требует проведения комплексного сравнительного исследования;

- ведущим осложнением имплантации ФИОЛ признается развитие катаракты, при этом до настоящего момента в литературе отсутствует теоретическое обоснование собственно процесса катарактогенеза с учетом оценки гистологических особенностей морфологических структур передней капсулы хрусталика при длительном ношении заднекамерных и иридохрусталиковых (зрачковых) факичных линз;

представляется достаточно очевидным необходимость разработки хирургического пособия, направленного на лечение осложненной катаракты с одновременной эксплантацией факичной линзы, что практически не отражено в данных литературы.

Заключение диссертации по теме «Глазные болезни», Молокотин, Евгений Михайлович

5. Результаты исследования клинических особенностей удаления ФИОЛ в сочетании с факоэмульсификацией катаракты (по разработанной методике с учетом возможного наличия дефекта передней капсулы хрусталика) показали эффективность хирургической коррекции, что подтверждается достижением (в 92,4%) планируемой остроты зрения вдаль, допустимым (4,8%) снижением количества эндотелиальных клеток и низким (в пределах 4%) уровнем послеоперационных осложнений (транзиторная гипертензия, отек роговицы), что в целом сопоставимо с клиническими результатами стандартной факоэмульсификации катаракты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Методика удаления ФИОЛ при факоэмульсификации катаракты Операция проводится на фоне предварительной инсталляционной анестезии, медикаментозного мидриаза 6-8 мм. После проведения подготовительных мероприятий перилимбально, в направлении от 11 к 7 часам и от 13 к 5 часам, субконъюнктивально вводится 2% раствор лидокаина на расстоянии 2мм от лимба. Далее формируется тоннельный самогерметизирующийся разрез 3,2 миллиметра, ориентированный по горизонтальной оси. В переднюю камеру над факичной ИОЛ вводится адгезивный вискоэластик, далее вводится когезивный вискоэластик между передней капсулой хрусталика и телом факичной линзы. Под прикрытием вискоэластика факичная ИОЛ мобилизуется шпателем и выводится в переднюю камеру глаза путем последовательного «вывихивания» ее гаптических элементов. Затем тело линзы ротируется до совпадения ее наибольшего диаметра с плоскостью основного разреза. На следующем этапе плоским пинцетом осуществляется захват линзы за ее оптический диск с последующим выполнением легких поступательно-раскачивающих движений для вывода через операционный разрез. После извлечения факичной линзы производится круговой непрерывный капсулорексис диаметром 5,0-5,5мм и гидродиссекция хрусталика. Далее выполняется факоэмульсификация катаракты по методике «рЬасо-сЬор», после чего ИОЛ имплантируется в капсульный мешок. Операция заканчивается вымыванием вискоэластика из передней камеры и гидратацией основного разреза.

2. Необходимыми условиями для имплантации факичных интраокулярных линз являются: истинная глубина передней камеры (от эндотелия роговицы до передней капсулы хрусталика) более 3000 мкм, открытый угол передней камеры на менее 30-35 градусов и максимальная глубина задней камеры 500 мкм.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Молокотин, Евгений Михайлович, 2013 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Аветисов С.Э. О радиальной кератотомии, как методе выбора оптической коррекции миопии и миопического астигматизма // Офтальмол. журн. 1989. №2. С. 122-124.

2. Аветисов С.Э. Эксимерлазерные методы коррекции астигматизма в хирургии катаракты // Вестник офтальмол. 2006. №4. С. 33-37.

3. Аветисов С.Э., Мамиконян В.Р. Кераторефракционная хирургия. М.: ИПО «Полигран», 1993. 120 с.

4. Аветисов С.Э., Мамиконян В.Р., Касьянов A.A. Эффективность аркуатной кератотомии для коррекции различных видов астигматизма после экстракции катаракты // Офтальмология. 2004. №1. С. 30-33.

5. Аветисов Э.С. Близорукость. М.: Медицина, 1999. 288 с.

6. Агафонова В.В. Современная технология коррекции аметропий высоких степеней факичными ИОЛ // VII съезд офтальмологов России: тез. докл, Москва. 2000. 4.1. С. 226.

7. Азнабаев Б.М. Ультразвуковая хирургия катаракты -факоэмульсификация. М. 2005. 112 с.

8. Азнабаев Б.М. Хирургическая коррекция миопической анизометропии высокой степени у детей методом имплантации задекамерной отрицательной ИОЛ: автореф. дис......канд. мед. наук. М. 1992. 20 с.

9. Амбарцумян А.Р. Гиперфакия: современные анатомо-клинико-функциональные аспекты интраокулярной коррекции гиперметропии: автореф. дис......канд. мед. наук. М., 2000. 20 с.

10. Анализ отдаленных клинико-функциональных результатов имплантации отрицательной ИОЛ при миопии высокой степени / Федоров С.Н. [и др.] // Офтальмохирургия. М., 1993. №2. С. 12-17.

11. Балашевич Л.И. Оптические абберации глаза : диагностика и коррекция // Окулист. 2001. №6. С. 12-15.

12. Балашевич Л.И. Рефракционная хирургия. С-П: ПринтЛайн, 1999. С. 40-41.

13. Бибиков М.М. Имплантация заднекамерных факичных ИОЛ в коррекции миопии высокой степени // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии 2010. С. 41-46.

14. Биометрия положения интраокулярных линз на основе Шаймпфлюг-фотографии. // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии / E.H. Батьков [и др.] 2009. С. 37-43.

15. Двали М.Л. Интраокулярная коррекция высокой миопии // Вестн. офтальмол. 1986. №6. С. 29-31.

16. Двали М.Л. Коррекция миопии высокой степени экстрапупиллярной ирис-линзой // Вестн. офтальмологии. 1984. №3. С. 40-42.

17. Двали М.Л. Рефракционная микрохирургия аметропий высокой степени (эндоокулярные методики): автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 1989. 18 с.

18. Зальдивар Р. Использование отрицательных переднекамерных линз в факичных глазах пациентов с высокой степенью миопии // 2-ой международный симпозиум по рефракционной хирургии, имплантации ИОЛ и комплексному лечению атрофии зрительного нерва: тез. докл. М., 1991. С. 112-113.

19. Зуев В.К. Современные аспекты хирургической коррекции миопии высокой степени: автореф. дис......д-ра. мед. наук. М., 1995. 22 с.

20. Ивашина А.И. Интраокулярная коррекция гиперметропии высокой степени силиконовыми линзами // Офтальмохирургия. 1995. №2. С. 14-19.

21. Имантаева З.А., Тарасенко Т.В., Сулейменов М.С. Диатермокапсулорексис при факоаспирации катаракт у детей // Офтальмологический журнал Казахстана. 2002. №1. С. 39-42.

22. Иомдина E.H., Тарутта Е.П., Игнатьева Н.Ю. Современные достижения фундаментальных исследований патогенеза прогрессирующей миопии // научно-практическая конференция с международным участием «Российский общенациональный офтальмологический форум»: сборник трудов. М., 2008. С. 402-406.

23. Киваев A.A., Шапиро Е.И. Контактная коррекция зрения. М: ЛДМ Сервис, 2000. С. 7-12.

24. Клюваева Т.Ю. Методика количественной оценки объективного и субъективного состояния органа зрения при ношении контактных линз. // Рефракционная хирургия и офтальмология. 2004. Т.4, №3. С. 68-71.

25. Колесников Д.О. Комбинированное лечение близорукости высокой степени методом ленсэктомии: автореф. дис. ... к. м. н. М., 1992. 20 с.

26. Коновалов М.Е. Клинико-офтальмологическое обоснование критериев отбора и подготовки пациентов к рефракционным операциям: автореф. дисс. .... д. м. н. Томск, 2003. 40 с.

27. Коновалов М.Е., Печулис Н.Г., Макашева Е.Т. Эффективность коррекции миопии высокой степени имплантацией факичных ИОЛ / Актуальные проблемы офтальмологии: сб. науч. трудов международной конференции Алматы, 2003. С. 230-233.

28. Коршунова Н.К. Имплантация отрицательных факичных ИОЛ при сочетании миопии высокой степени с кератоконусом // VII съезд офтальмологов России: тез. докл. М., 2000. 4.1 С. 225.

29. Либман Е.С. Близорукость - важная медико-социальная проблема // Актуальные вопросы социально-трудовой реабилитации лиц с высокой близорукостью:сб. науч. тр. М., 1978. С. 32-36.

30. Либман Е.С., Шахова Е.В. Слепота и инвалидность по зрению в населении России // YIII съезд офтальмол. России: тез. докл. М., 2005. С. 7879.

31. Либман Е.С.Состояние и динамика слепоты и инвалидности вследствие патологии органа зрения в России / VII съезд офтальмологов России: тез. докл. М„ 2000. 4.2 С. 209-214.

32. Либман Е.С., Шахова Е.В., Ашибокова А.Л. Клинико-эпидемиологический анализ детской слепоты и инвалидности по зрению в России // YIII съезд офтальмол. России: тез. докл. М., 2005. С. 84-85.

33. Лихникевич Я.Е. Сравнительная оценка эффективности применения факичных интраокулярных линз для коррекции близорукости высокой степени: автореф. дисс......канд. мед. наук. М. 2010. 22 с.

34. Мальцев Э.В. Эпителий хрусталика в патогенезе возрастной катаракты и рациональные пути ее терапии // Офтальмологический журнал. 1991. №3. С. 168-170.

35. Мальцев Э.В. Эпителий хрусталика при частичной и полной катаракте // Офтальмологический журнал. 1991. №1. С. 52-54.

36. Малюгин Б.Э., Узунян Д.Г., Покровский Д.Ф. Наш опыт использования факичных ИОЛ 1СЬ Б1ааг для коррекции миопии высокой степени // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии: сб. науч. ст. М., 2008. С. 177-181.

37. Малюгин Б.Э., Узунян Д.Г., Покровский Д.Ф. Сравнительный анализ параметров переднего отрезка глаза, полученных при помощи ультразвуковой биомикроскопии и оптической когерентной томографии у пациентов с миопией // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии: сб. ст. 2009. С. 165-169.

38. Малюгин Б.Э., Эль Маатуй Л.М. Результаты сочетанной операции факоэмульсификации и одномоментной кератотомии // Современные технологии хирургии катаракты. ГУ МНТК «Микрохирургия глаза»: сб. науч. ст. М. 2000. С. 131-139.

39. Медведев И.Б. Усовершенствованная технология миопического

кератомилеза при высокой близорукости: автореф. дисс.......канд. мед. наук.

М., 1994.

40. Розенблюм Ю.З. Офтальмоэргономика в Институте им.Гельмгольца. Четверть века развития // Актуальные вопросы офтальмологии: материалы юбилейной конференции Института. М., 2000. С. 45-47.

41. Светлова О.В., Кошиц И.Н. Современные биомеханические представления о теории аккомодации Гельмгольца / Биомеханика глаза: сб. науч. трудов II семинара. М. 2001. С. 139-160.

42. Тахчиди Х.П., Баринов Э.Ф., Агафонова В.В. Интраокулярная факнчная коррекция аметропий. Возможные механизмы осложнений, возникающих в глазу с факичной ИОЛ // Офтальмохирургия. 2006. №1. С. 17-24.

43. Техника и функциональные результаты коррекции астигматизма слабой степени и средней степени в ходе факоэмульсификации / Б.Э. Малюгин [и др.] // Офтальмохирургия. №4. 2000. С. 22-30.

44. Технология «Рге-Аар» в хирургии катаракты для коррекции рефракционных нарушений глаз / С.Э. Аветисов [и др.] // юбилейный симпозиум «Актуальные проблемы офтальмологии» посвященный 30-летию ГУ НИИ ГБ РАМН: сборник статей. М„ 2003. С. 276-277.

45. Туманян Э.Р. Клинико-функциональное состояние глаз с миопией высокой степени после имплантации отрицательных ИОЛ: автореф. дис. ... д. м. н. М., 1998 40 с.

46. Туманян Э.Р. Хирургическая коррекция миопии высокой степени методом имплантации отрицательных ИОЛ: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М„ 1988. 20 с.

47. Уэрст Г.Ф. Имплантация отрицательных линз в факичный глаз // 2-ой международный симпозиум по рефракционной хирургии, имплантации ИОЛ и комплексному лечению атрофии зрительного нерва: тез. докл. М. 1991. С. 8

48. Федоров С.Н. Два наблюдения коррекции односторонней миопии переднекамерной линзой // Вестн. офтальмол. 1969. №3. С. 43-46.

49. Функциональные результаты факоэмульсификации у пациентов с миопией высокой степени / Т.К. Ботабекова [и др.] // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии: сб. науч. ст. М., 2008. С. 44-46.

50. Шелудченко В.М., Лихникевич Я.Е. Сравнительная офтальмоэргономическая оценка эффективности применения факичных интраокулярных и контактных линз для коррекции близорукости высокой степени // Вестник офтальмологии. 2009. №6. С. 15-18.

51. Шелудченко Н.В. Аккомодационная способность глаза при имплантации факичных интраокулярных линз для коррекции миопии: автореф. дис. ... канд. мед. наук. М., 2007. С. 14-16.

52. Щуко А.Г., Тяжев М.Ю., Малышев В.В. Комбинированный метод лечения пациентов с миопией высокой степени // Современные технологии катарактальной и рефракционной хирургии: сб. науч. ст. М., 2006. С. 295-301.

53. Alio J.L, Mulet М.Е., Shalaby A.M.. Artisan phakic iris-claw intraocular lens for high primary and secondary hyperopia // Ophthalmology. 2000. V.107. P. 1549-1554.

54. Alio J.L. Advances in phakic intraocular lenses: indications, efficacy, safety, and new designs // Curr Opin Ophthalmol. 2004. Aug; V.15. №4. P. 350-357.

55. Al-Swailem S.A., Al-Rajhi A.A. Decentration and cataract formation 10 years following posterior chamber silicone phakic intraocular lens implantation // J Refract Surg. 2006. Vol.22, №5. P. 513-515.

56. Alterations in the anterior chamber angle after implantation of iris-fixated phakic intraocular lenses / T. Yamaguchi, K. Negishi, K.Yuki, M. Saiki // J Cataract Refract Surg. 2008. V.34, №8. P. 1300-1305.

57. Angle-Supported anterior chamber phakic intraocular lens explantation; causes and outcome / J.L Alio [et al] // Ophthalmology. 2006. V.113. P. 22132220.

58. Anterior chamber phakic intraocular lens implantation in highly myopic eyes / J.C. Lian, Z.S. Zhou, L. Zhang, C.H. Zhu // Zhonghua Yan Ke Za Zhi. 2006. V.42, №8. P. 709-713.

59. Apple D.J. Clinicopathological Study of the Importance Glistenings That Accumulate in the Optic of the AcrySof IOL // American Society of Cataract and Refractive Surgery (ASCRS): presentation. San Francisco, April 3-8, 2009.

60. Arne J.L. Phakic intraocular lens implantation versus clear lens extraction in highly myopic eyes of 30- to 50-year-old patients // J Cataract Refract Surg. 2004. Vol.30, №10. P. 2092-2096.

61. Baikoff G. Anterior segment optical coherence tomography //J Cataract Refract Surg. 2008. V.l 17. P. 215-246.

62. Batra V.N., McLeod S.D. Phakic intraocular lenses // Ophthalmol Clin North Am. 2001. V.14, №2. P. 335-338.

63. Benedetti S., Casamenti V., Marcaccio L. Correction of myopia of 7 to 24 diopters with the Artisan phakic intraocular lens: two-year follow-up // J Refract Surg. 2005. Vol.21, №2. P. 116-126.

64. Bilateral giant tear-associated retinal detachment following Artisan phakic intraocular lens implantation for correction of moderate myopia /1. Georgalas [et al] // Acta ophthalmologica. 2010. V.88, №4. P. 143-144.

65. Bleckmann H., Keuch R.J. Implantation of spheric phakic posterior chamber intraocular lenses in astigmatic eyes // J Cataract Refract Surg. 2002. V.28, №5. P. 805-809.

66. Blendempfindlichkeit und halos nach phakic IOL - operation zur behandlung einer hohen myopie / R. Maroccos, F. Vaz, A. Marinho, J. Guell // Ophthalmologe. 2001. V.98. P. 1055-1059.

67. Bozkurt E., Yazici A.T., Yildirim Y. Long-term follow-up of firstgeneration posterior chamber phakic intraocular lens // J Cataract Refract Surg. 2010. Vol.36, №9. p. 1602-1604.

68. Brennan D.H., Girvin J.K. The flight acceptability of soft contact lenses an environmental trial // Aviat. Space Environ. Med. 1985. V.56, №1. P. 43-48.

69. Buhren J., Kohnen T. Antvendung der wellenfrontanalyse in klinik und Wissenschaft vom irrigularen astigmatismus zu aberrationen hoher Ordnung // Ophthalmologe. 2007. V.104. P. 1007-1008.

70. Buratto L, Ferrari M, Rama P. Excimer laser intrastromal keratomileuses // Am. J. Ophthalmol. - 1992. Vol.113. P. 291-295.

71. Chang D.F. Early rotational stability of the longer Staar toric intraocular lens: fifty consecutive cases // J Cataract Refract Surg. 2003. V.29. P. 935-939.

72. Changes in higher order aberrations and contrast sensitivity after implantation of a phakic artisan intraocular lens / S-H. Chung, H.K. Lee, K.H. Seo, E.K. Kim // Ophthalmologica. 2007. V.221. P. 167-172.

73. Clinical analysis of long term safety after implantation of iris-fixed phakic intraocular lens Verisyse / Dong Zm. [et al.] // Zhonghua Yan Ke Za Zhi. 2012. Vol.48, №8. P. 707-712.

74. Clinical research of the implantation of phakic anterior chamber intraocular lens for high myopia / K. Yao, W. Xu, J.C.Yu, W.Y. Zhang // Zhonghua Yan Ke Za Zhi. 2003. Vol.39, №6. P. 339-443.

75. Clinical research on movement of intraocular contact lens during accommodation / Z. Dong [et al] // Zhonghua Yan Ke Za Zhi. 2009. Vol.45. №8. P. 708-712.

76. Comparative results of icare* and phakic6* lenses for correction of high myopic eyes. / S. Berbacht Sidhoum, J.L. Febbraro, C. Burgat, M. Bensalar. // XXIII Congress of the European Society of Cataract and Refractive Surgeons. Lisbon, 2005. P. 143.

77. Comparison of contrast sensitivity after angle-supported, iris-fixeted and posterior chamber phakic intraocular lens implantation for high myopia / Yu A. [et al.] // Ophthalmologica. 2008. V.222. P. 53-57.

78. Corneal endothelial assessment after ICL implantation / H.F. Edelhauser, D.R. Sanders, R. Azar, H. Lamielle // the ICL in treatment of myopia study group. 2004. V.30. P. 576-583.

79. Dick H.B, Kohnen T., Jacobi K.W. Long-term endothelial cell lose following phacoemulsification through a temporal clear corneal incision // J Cataract Refract Surg. 1996. V.22. P. 63-71.

80. Dille J., Marano J. The effects of spectacle frames on field of vision // Aviat. Space Environ. Med. 1984. V.55, №12. P. 957-959.

81. Donoso R., Castillo P. Correction of high myopia with the PRL phakic intraocular lens // J Cataract Refract Surg. 2006. V.32, №8. P. 1296-1300.

82. Dysphotopsia in phakic and pseudophakic patients: Incidence in relation to intraocular lens type / R. Tester [et al.] // J Cataract Refract Surg. 2000. V.26. P. 810-816.

83. Edrington T.B. A literature review: The impact of rotational stabilization met hods on tone- soil contact lens performance // Cont. Lens Anterior Eye.- 2011. Vol.34, №3. P. 104-110.

84. Engvall E, Ruoslahti E. Binding of soluble form of fibroblast surface protein, fibronectin, to collagen // Internal Journal of Cancer. 1977. V.20. №1. P. 1-5.

85. Ergebnisse nach implantation einer Worst iris claw lens zur korrektur der hohen myopie. / S. Gross [et al] // Ophthalmologe. 2001. V.98, P. 635-638.

86. Fechner P.U. Cataract formation with a phakic IOL // J Cataract Surg. 1999. V.25. P. 461.

87. Fechner P.U., Strobel J., Wichmann W. Correction of myopia by implantation of a concave Worst-iris clow lens into phakic eyes // Refract Corneal Surg. 1991. V.7. P. 286-298.

88. Gierek-Ciaciura S., Gierek-Lapinska A., Ochalik K. Correction of high myopia with different phakic anterior chamber intraocular lenses: ICARE angle-supported lens and Verisyse iris-claw lens // Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2007. Vol.245, №1. P. 1-7.

89. Gonvers M., Bornet C., Othenin G. P. Implantable contact lens for moderate and high myopia: relation of vaulting to cataract formation / J. Cataract Refract. Surg. 2003. Vol.29, №5. P. 918-924.

90. Hassaballa M.A., Macky T.A. Phakic intraocular lenses outcomes and complications: Artisan vs Visian ICL // Eye (Lond). 2011. Vol.25, №10. P. 13651370.

91. Horaekova M., Vikova E. Long-term results after ICL implantation in phakic myopic and hyperopic eyes // XXIII Congress of the European Society of Cataract and Refractive Surgeons. Lisbon. 2005. P. 164.

92. Humphrey C., Piffman F. A. Simply methylene blue-azure 2 basic fuchsine stain for epoxy-embedded fissure section // Stain Techno. 1974. V.49. P. 9-14.

93. ICL in Treatment of Myopia (ITM) Study Group. Postoperative inflammation after implantation of the implantable contact lens // Ophthalmology. 2003. V. 110. P. 2335-2341.

94. ICL in Treatment of Myopia (ITM) Study Group. United States Food and Drug Administration clinical trial of the Implantable Collamer Lens (ICL) for moderate to high myopia // Ophthalmology. 2004. V.lll. P. 1683-1692.

95. Implantable contact lens for high myopia / R.J. Jusitalo, E. Aine, N.H. Sen, L. Laatikanen // J Cataract Refract Surg. 2002. V.28. P. 29-36.

96. Implantation of phakic anterior chamber intraocular lens for the correction of severe myopia / H.S. Bi, X.H. Ma, W.T. Cai, D.M. Liu // Zhonghua Yan Ke Za Zhi. 2006. V.42, №2. P. 145-149.

97. Influence of anterior chamber morphometries on endothelial cell changes after phakic intraocular lens implantation / M. Doors, D.W. Cals, T.T. Berendschot, J. de Brabander // J Cataract Refract Surg. 2008. V.34, №12. P. 2110-2118.

98. Iris claw phakic intraocular lens for high myopia / J.L. Menezo, J.A. Avino, A. Cisneros, V. Rodriguez-Salvatdor // J Refract Surg. 2007. V.13. P. 545-555.

99. Iris-suppoted phakic lenses (rigid vs foldable version) for treating moderately high myopia: randomized paired eye comparison / J. Couliet [et al] // Am J Ophthalmol.- 2006. V.142. P. 909-916.

100. Jongsareejit A. Clinical results with the Medennium phakic refractive lens for the correction of high myopia. // J Refract Surg. 2006. V.22. P. 890-897.

101. Kershner R.M. Clear corneal cataract surgery and the correction of myopia, hypermetropia and astigmatism // Ophthalmology. 1997. V.104, №3. P. 381-389

102. Knorz M.C., Cochener B., Gerl R.H. AcrySof phakic angle-supported intraocular lens for the correction of moderate-to-high myopia: one year results of a multicenter European atudy / T. Kohnen [et al] // Ophthalmology. 2009. V.116. P. 1314-1321.

103. Kohnen T., Klaproth O.K. Three-year stability of an angle-supported foldable hydrophobic acrylic phakic intraocular lens evaluated by Scheimpflug photography // J Cataract Refract Surg. 2010. V.36. P. 1120-1126.

104. Koivula A., Kudelberg M. Optical cogerence tomography of the anterior segment in eyes with phakic refractive lenses // Ophthalmology. 2007. V.114. P. 2031-2037.

105. Koivula A., Taube M., Zetterstrom C. Phakic refracteve lens: two-year results / J Refract Surg. 2008. V.24. P. 507-515.

106. Koivula A., Zetterstrom C. Phakic intraocular lens for the correction of hyperopia // J Cataract Refract Surg. 2009. V.35. P. 248-255.

107. Kremer I., Levinger E., Levinger S. Toxic anterior segment syndrome following iris-supported phakic IOL implantation with viscoelastic Multivisc BD // Eur J Ophthalmol. 2010. Vol.20, №2. P. 451-453.

108. Landersz M., Worst J.G.F., van Rij G. Long-term results of correction of myopia with an iris claw phakic intraocular lens // J Refract Surg. 2000. V.16. P. 310-316.

109. Lane S.S., Waycaster C. Correction of high myopia with a phakic intraocular lens: interim analysis of clinical and patient-reported outcomes // J Cataract Refract Surg. 2011. Vol.37, №8. P. 1426-1433.

110. Laser in situ keratomileusis for moderate and high myopia and myopic astigmatism / M.C. Knorz [et al.] // Ophthalmology. 1998. Vol.105, №5. P. 932940.

111. Laser in situ keratomileusis for myopia and myopic astigmatism / D.J. Salchow, M.E. Zirm, C. Stieldorf, A. Parisi // J. Cataract. Refract. Surg. 1998. Vol.24, №2. P. 175-182.

112. Laser in situ keratomileusis to correct high myopia / Perez-Santonja J.J. [et al.] //J. Cataract. Refract. Surg. 1997. Vol.236 №3. P. 372-385.

113. Le LoirM., CochenerB. Long-term results of posterior chamber phakic intraocular lens implantation for correction of high ametropia // J Fr Ophtalmol. 2012. Vol.35, №6. P. 402-411.

114. Lian J.C., Zhou Z.S., Zhang L. Anterior chamber phakic intraocular lens implantation in highly myopic eyes // Zhonghua Yan Ke Za Zhi. 2006. Vol.42, №8. P. 709-713.

115. Long-term endothelial changes in phakic eyes with posterior chamber intraocular lenses / I. Dejaco-Ruhswurm [et al] // J Cataract Refract Surg. 2002. V.28. P. 1589-1593.

116. Long-term follow-up with I-CARE phakic IOLs / Plainer S. [et al.] // Br J Ophthalmol. 2011. Vol.95, №5. P. 710-714.

117. Maldonado M.J., Garcia-Feijoo J. Cataractous changes due to posterior chamber flattening with a posterior chamber phakic intraocular lens secondary to the administration of pilocarpine // Ophthalmology. 2006. Vol.113, №8. P. 12831288.

118. Malignant glaucoma induced by a phakic posterior chamber intraocular lens for myopia / L. Kodjikian, P. Gain, D. Donate, F. Rouberol // J Cataract Refract Surg. 2002. V.28. P. 2217-2221.

119. Maloney R.K., Nguen L.H., John M.E. Artisan phakic intraocular lens for myopia; short-term results of a prospective, multicenter study; the Artisan Lens Study Group // Ophthalmology. 2002. V. 109. P. 1631-1641.

120. Mammalian cell growth on collagen-hydrogels / P. Toselli [et al.] // Scan Electron Microsc., 1984.-N3.-P. 1301-1312.

121. Mathys B. PRL posterior chamber lens for highly myopic eyes // XXIII Congress of the European Society of Cataract and Refractive Surgeons. Lisbon 2005. P. 183.

122. Matt Young. Phakic IOLs // Eye world. 2010. Vol.15, №8, P. 44-47.

123. Mc Grath D. Phakic IOLs: pearls, pitfalls and prospects discussed in ESCRS symposium // Euro Times 2005 Vol.10. Issue 6. P. 6-10.

124. Mcllraith A., Young G., Hunt C. Toric lens orientation and visual acuity in nonstandard conditions // Cont. Lens Anterior Eye. 2010. Vol.33, №1. P. 23-26.

125. Menezo J.L., Cisneros A., Rodriguez-Salvatdor V. Endothelial study of iris-clow phakic lens: four year follow up // J Cataract Refract Surg. 1998. V.24. P. 1039-1049.

126. Menezo J.L., Peris-Martinez C., Cisneros A.L. Phakic intraocular lenses to correct high myopia: Adatomed, Staar, and Artisan // J Cataract Refract Surg. 2004. Vol.30, №l.P. 33-44.

127. Metaanalysis of cataract development after phakic intraocular lens surgery / L-J. Chen // J Cataract Refract Surg. 2008. V.34. P. 1181-1200.

128. Morgan P. Trends in UK contact lens prescribing 2011 // Optician. 2011. Vol.242. P. 6314-6315.

129. Moshirfar M., Holz H.A., Davis D.K. Two-year follow up of the Artisan/Verisyse iris-supported phakic intraocular lens for the correction of high myopia // J Cataract Refract Surg. 2007. V.33. P. 1392-1397.

130. Multicenter study of the Artisan phakic intraocular lens / Budo C. [et al] // J Cataract Refract Surg. 2000. V.26. P. 1163-1171.

131. Myopic angle-supported intraocular lenses; two year follow up / N. Alleman [et al] // Ophthalmology. 2010. V.107. P. 1549-1554.

132. New intraocular lens technology / R.J. Olson, L. Werner, N. Mamalis, R. Cionni // Am J Ophthalmol. 2005. V.140, №4. P. 709-716.

133. Optical quality of the eye with the Artisan phakic lens for the correction of high myopia / I. Brunette, J.M. Bueno, M. Harissi-Dagher, M. Parent // Optom Vis Sci. 2003. V.80, №2. P. 167-174.

134. Perez-Santonja J.J., Jimenez-Alfaro I., Zato M.A. Surgecal correlation of severe myopia with an angle-supported phakic intraocular lens // J Cataract Refract Surg. 2000. V.26. P. 1288-1302.

135. Peris-Martinez C., Artigas J.M. Influence of optic quality on contrast sensitivity and visual acuity in eyes with a rigid or flexible phakic intraocular lens //J Cataract Refract Surg. 2009. Vol.35, №11. P. 1911-1917.

136. Phakic anterior chamber lenses for the correction of myopia: a 7-year cumulative analysis of complications in 263 cases / F. Alio de la Hoz, J.J. Peres-

Santonja, J.M. Ruiz-Moreno, J.A. Quesada // Ophtalmology. 1999. V.106. P. 458466.

137. Phakic anterior chamber lenses in very high myopia: an 18-month follow up / L. Akcay, I. Eser, A.T. Kaplan, A. Taskiran-Comez // Clin Experiment Ophthalmol. 2012. Vol.40, №3. P. 275-281.

138. Phakic intraocular lens implantation for the correction of myopia: a report by the American Academy of Ophthalmology / D.Huang, S.C. Schallhorn, A. Sugar, A.A. Farjo // Ophthalmology. 2009. Vol.116, №11. P. 2244-2258.

139. Phakic refractive lens experience in Spain / J.E. Hoyos [et al] // J Cataract Refract Surg. 2002. V.28. P. 1939-1946.

140. Posterior chamber phakic intraocular lenses to correct high myopia: a comparative study between Staar and Adatomed models. / J.L. Menezo, C. Peris-Martinez, A. Cisneros, R. Martinez-Costa // J Refract Surg. 2001. V.17. P. 32-42.

141. QasemQ., Kirwan C., O'Keefe M. 5-year prospective follow-up of Artisan phakic intraocular lenses for the correction of myopia, hyperopia and astigmatism // Ophthalmologica. 2010. Vol.224, №5. P. 283-290.

142. Safety of posterior chamber phakic intraocular lenses for the correction of posterior chamber intraocular lenses for the correction of high myopia; anterior segment changes after posterior chamber phakic intraocular implantation / I. Jimenez-Alfaro [et al] // Ophthalmology. 2001. V.108. P. 90-99.

143. Sanches-Galeana C.A., Smith R.J., Sanders D.R. Lens opacities after posterior chamber phakic intraocular lens implantation // Ophthalmology 2008. V.110, №4. P. 781-785.

144. Sanders D.R, Vukich J.A. Comparison of implantable contact lens and laser assisted in situ keratomileusis for moderate to high myopia // J. Cornea Ext Dis. 2003. V.22. N4. P. 324-331.

145. Sarver EJ, Sanders DR, Vukich, J A. Image quality in myopic eyes corrected with laser in situ keratomileusis and phakic intraocular lens // J Refract Surg. 2003. V.19. №4. P. 397-404.

146. Sekundo W., Bissmann W., Tietjen A. Behaviour of the phakic iris-claw intraocular lens (Artisan /Verisyse) during accommodation: an optical coherence biometry study/Eur. J. Ophthalmol. 2007,- Vol.17, №6. P. 904-908.

147. Spontaneous dislocation of a phakic refractive lens into the vitreous cavity / H. Eleftheriadis, S. Amoros, R. Bilbao, M-A. Teijero // J Cataract Refract Surgery. 2004. V.30. P. 2013-2016.

148. Three kinds of phakic intraocular lens for correction of high myopia / Z.H. Zhang, J.C. Lian, H.P. Liao, S.S. Zhang // Zhonghua Yan Ke Za Zhi. 2011. Vol.47, №6. P. 531-538.

149. Trindade F., Pereira F. Cataract formation after posterior chamber phakic intraocular lens implantation // J Cataract Refract Surg. 1998. V.24. P. 1661-1663.

150. Trindade F., Pereira F. Exchange of a posterior chamber phakic intraocular lens in a highly myopic eye // J Cataract Refract Surg. 2000. V.26. P. 773-776.

151. Tsai R.J. Laser in situ keratomileusis for myopia of -2 to -25 diopters // J Refract. Surg. 1997. Vol.13, 5 Suppl. P. 427-429.

152. Ultrasound biomicroscopy examination of posterior chamber phakic intraocular lens position / J. Garcia-Fejoo [et al] // Ophthalmology. 2003. V.l 10. P. 163-172.

153. Visual function in high myopia corrected with anterior chamber phakic lens (PK PIOL). Initial results / L. Bytton, D. Hejcmanova, H. Langrova, P. Rozsival // Cesk Slov Oftalmol. 2003. Vol.59, №5. P. 340-347.

154. Vukich J.A. Phakic IOL incorporates astigmatic error // Ocular Sergery news. 2001. Vol. 19,№2. P. 309- 310.

155. Vukich J.A. U.S. Food and Drug Administration Clinical Trial of the Implantable Contact Lens for Moderate to High Myopia // Ophthalmology 2003. Vol.110, №2. P. 255-266.

156. Yamaguchi T., Negishi K., Yuki K. Alterations in the anterior chamber angle after implantation of iris-fixated phakic intraocular lenses // J Cataract Refract Surg. 2008. Vol.34, №8. P. 1300-1305.

157. Young G., Sulky A., Hunt C. Prevalence of astigmatism in relation to «soft contact lens usage // Eye & Contact Lens. 2011. Vol.37, №1. P. 20-25.

158. Zaldivar R, Ricur G, Oscherow S. The phakic intraocular lens implant: in-depth focus on posterior chamber phakic IOLs // Curr Opin Ophthalmol. 2000. Feb. V.ll, №1. P. 22-34.

159. Zaldivar R., Davidorf J.M., Oscherow S. Posterior chamber phakic intraocular lens for myopia of -8 to -19 diopters // J Refract Surg. 2000. V.14. P. 294-374.