Клинико-морфологические, иммунологические и ультразвуковые критерии роста миоматозных узлов у женщин на этапе планирования беременности тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.01, кандидат наук Юдина, Наталья Владимировна

• Юдина, Наталья Владимировна
• кандидат наук
• 2014

Оглавление диссертации кандидат наук Юдина, Наталья Владимировна

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКУ И ЛЕЧЕНИЕ МИОМЫ МАТКИ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА (литературный обзор)

1.1. Современные аспекты роста миомы матки

1.2. Современные методы диагностики миомы матки

1.3. Современные методы лечения миомы матки

ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1. Клиническая характеристика больных

2.2. Методы исследования

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТОК С МИОМОЙ МАТКИ

3.1. Данные ультразвукового исследования и допплерометрии

3.2. Результаты гормональных и иммунологических исследований

3.3. Результаты лабораторных исследований

ГЛАВА 4. ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОК С МИОМОЙ МАТКИ

4.1. Предоперационная подготовка

4.2. Показания к операции, особенности хирургической техники

4.3. Данные гистологического исследования

4.4. Послеоперационная реабилитация

ГЛАВА 5. ОТДАЛЁННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

ГЛАВА 6. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АСВР - кислый белок, прочно связанный с хроматином, участвует в регуляции экспрессии генов

МР-65 - мембранный белок, относится к супер семейству интегринов, участвует в регуляции межклеточной адгезии

S-100 - белок, участвует в регуляции миграции нейробластов головного и

спинного мозга и их функциональной дифференцировки

VEGF-A - васкулоэндотелиальный фактор роста

а-ГнРГ - агонист гонадотропного рилизинг-гормона

ДСТ - дисплазия соединительной ткани

ЖДА - железодефицитная анемия

ИД - импульсная допплерометрия

ИППП - инфекции, передающиеся половым путем

ИР - индекс резистентности

ИФА - иммуноферментный метод

КДС - конечная диастолическая скорость

КОК - комбинированный оральный контрацептив

КСК - кривые скоростей кровотока

МРТ - магнитно-резонансная томография

ОБМ - основной белок миелина, участвует в регуляции созревания нервных

волокон и в регуляции гемопоэтических клеток

ПСК - пиковая систолическая скорость кровотока

С/Д - систолодиастолическое соотношение

УЗИ - ультразвуковое исследование

ФУЗ-МРТ - фокусированная ультразвуковая абляция под контролем

магнитно-резонансной томографии

ЦДК - цветовое допплеровское картирование

ЭМА - эмболизация маточных артерий

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-морфологические, иммунологические и ультразвуковые критерии роста миоматозных узлов у женщин на этапе планирования беременности»

ВВЕДЕНИЕ

Несмотря на значительное количество работ, посвященных изучению преморбидного фона, патогенеза, диагностики и лечения миомы матки, многие вопросы остаются иеуточненпыми, трактовка полученных результатов неоднозначной и даже противоречивой [100].

По данным разных источников и повседневных клинических наблюдений, миома матки развивается у 20-77% женщин [5,27,47,113,147,152,154,159]. Чаще всего миома матки выявляется у женщин в возрасте старше 35 лет, на возраст 35-55 лет приходится до 90% общего числа заболеваний и редко миома матки встречается у женщин моложе 20 лет [28,47,102,107,129]. Число оперированных больных по поводу миомы в различных гинекологических стационарах варьирует от 41 до 74% [47,65,114,147]. По данным зарубежных авторов средняя распространенность миомы матки составляет около 30% [4,25].

В последние годы отмечается рост частоты миомы матки у девственниц и женщин молодого возраста, что, возможно, в значительной мере связано с внедрением новых, более совершенных методов диагностики и большей их доступностью [47,74,75].

Наличие миомы матки приводит к тому, что нарушаются многие функции репродуктивной системы. Миома матки является частой причиной бесплодия (как первичного, так и вторичного), вызывает болевой синдром, нарушения функции соседних органов, анемию как следствие кровотечения, осложнения беременности, родов и послеродового периода, что в совокупности приводит к временной, а нередко, и длительной потере трудоспособности [47,182,188].

Возрастает количество женщии с сочетанием миомы матки и беременности или женщин с миомой матки, планирующих беременность. Последнее ставит вопрос об уточнении тактики ведения больных миомой матки вне и во время беременности [57,74]. Во взглядах на влияние миомы матки на течение беременности, родов и послеродового периода в литературе

единства нет. Так, зарубежные исследователи У. Бек и соавторы (1997) указывают, что рост миомы матки во время беременности ускоряется. Другие же авторы A.A. Попов (2008) считают, что это происходит не всегда. Причины роста узлов во время беременности не изучены. Есть мнение, что размеры узлов лейомиомы на протяжении беременности увеличиваются за счёт усиления кровенаполнения матки, отёка узлов, гипертрофии и гиперплазии мышечной и соединительной ткани матки, присущих беременности [74]. Однако до настоящего времени нет чётких критериев, позволяющих прогнозировать темпы роста узлов и их влияние на течение беременности и ее исход.

Возникновение и развитие миомы матки мультифакторно. В этом процессе участвует множество разнообразных факторов, что и объясняет столь частое ее распространение и разнородность самой опухоли как по морфогистохимическим особенностям, расположению, количеству узлов и характеру их роста, так и по клиническим проявлениям [100,184]. Актуальным и перспективным представляется изучение роли иммунных механизмов в патогенезе быстрого темпа роста опухоли. Недостаточно изучены вопросы дифференциального диагноза клинико-морфологических вариантов миомы матки, которые в значительной степени определяют прогноз роста опухоли, тактику ведения больной на этапе прегравидарной подготовки.

Цель исследования: Снизить риск гестационных осложнений путём разработки диагностических и прогностических критериев роста миоматозных узлов и оптимизации тактики ведения пациенток с миомой матки на этапе планирования беременности.

Задачи исследования:

1. На основе проспективного анализа уточнить влияние миомы матки на репродуктивную функцию женщин.

2. Изучить особенности кровоснабжения миоматозных узлов различных размеров, локализации и темпов роста при помощи УЗИ и допплерометрии.

3. Определить морфогистоструктуру миоматозных узлов и установить особенности их корреляционной связи с размерами и темпами роста опухоли, типом кровоснабжения, процессом неоангиогенеза и иммунным статусом пациенток.

4. Конкретизировать показания для миомэктомии на этапе прегравидарной подготовки, оптимизировать хирургическую технологию и послеоперационное ведение.

5. Разработать алгоритм обследования и тактики ведения пациенток репродуктивного возраста на этапе прегравидарной подготовки, оценить отдалённые результаты.

Научная новизна исследования: На основании изучения кровоснабжения узлов, морфологических, иммунологических параметров, возраста пациенток, наследственности, размеров узлов, темпов роста и их локализации определены критерии, позволяющие прогнозировать быстрый рост миомы во время беременности. Разработан алгоритм диагностики и тактики ведения пациенток с миомой матки на этапе прегравидарной подготовки, определены показания к миомэктомии, оптимизирована хирургическая технология и тактика послеоперационного ведения.

Практическая значимость работы: Полученные при проведении работы данные позволили прогнозировать характер роста опухоли с учётом патогенеза и клинико-морфологических особенностей миомы матки, что позволяет своевременно определить выбор метода лечения, и таким образом уменьшить риск нарушения репродуктивной функции женщин с миомой матки.

Положения, выносимые на защиту:

1. Факторами риска развития миомы матки в репродуктивном возрасте являются хронические воспалительные заболевания мочеполовой, сердечнососудистой системы, ДСТ, неоднократные выскабливания полости матки, отсутствие или малое число родов, возраст старше 35 лет. Важную роль играют наследственные факторы.

2. Причины роста узлов миомы мультифакторны. Предикторами темпов роста узла являются показатели внутриопухолевого кровотока. Высокая скорость внутриопухолевого кровотока коррелирует с показателями гуморального иммунитета (гиперреактивность) и активными процессами неоангиогенеза, при которых миома имеет «истинный» рост, гистоморфологически соответствует пролиферативной лейомиоме; низкий темп внутриопухолевого кровотока коррелирует с гипорреактивностыо иммунной системы и низкой активностью ангиогенеза, узлы имеют «ложный» рост за счет отёка, гиперплазии и некроза опухоли. Достоверных изменений гормонального фона выявлено не было.

3. При планировании беременности у пациенток с миомой матки необходимо проведение прегравидарной подготовки, включающей УЗИ с допплерометрией, составление прогноза темпов роста узла при беременности в каждом конкретном случае, определение показаний к миомэктомии и характера предоперационной подготовки (санация очагов инфекции, лечение анемии). Проведение гормональной терапии вместо миомэктомии при планировании беременности неэффективно. При выполнении миомэктомии необходимо соблюдение хирургической технологии, позволяющей обеспечить благоприятные условия для формирования полноценного рубца на матке, профилактику спаечного процесса.

4. Включение в комплекс послеоперационной реабилитации агопистов гонадотропного рилизинг-гормона (3 инъекции) и в качестве add-back therapy изофлавонов (по 1 таблетке 1 раз в день в течение 3 месяцев), а также иммуномодуляторов клинически обосновано, позволяет предупредить

быстрый рост новых узлов миомы и повысить фертильность пациенток. Неблагоприятные исходы беременности достоверно чаще отмечены у женщин с множественной миомой матки в сочетание с аденомиозом, сочетанные формы бесплодия, возраст старше 35-40 лет. Разработанная нами прегравидарная подготовка позволила улучшить репродуктивную функцию у 60,3% пациенток.

Личный вклад автора в проведенное исследование: Автором лично проведены комплексное обследование и лечение 242 пациенток репродуктивного возраста с миомой матки, а также анализ анамнеза, клинических наблюдений и результатов исследования. Прослежены отдалённые результаты лечения за период с 2009 по 2013 годы.

Апробация диссертации: Апробация диссертации проведена на заседании Учёного Совета Государственного бюджетного учреждения здравоохранения Московской области "Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии" 15 апреля 2014 года.

Внедрение в практическое здравоохранение: Разработанная тактика ведения пациенток репродуктивного возраста с миомой матки на этапе прегравидарной подготовки внедрена и повседневно используется в клинической практике отделения оперативной гинекологии ГБУЗ МО МОНИИАГ, НКО МОНИИАГ, ФУВ МОНИКИ им. Владимирского, гинекологических стационаров Московской области.

Публикации:

По результатам выполненных исследований опубликовано 12 научных работ, в том числе 5 работ в научных журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Структура и объём диссертации: Диссертация написана на русском языке, изложена на 164 страницах компьютерного текста. Состоит из ведения, обзора литературы, главы с изложением описания клинической характеристики больных и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, главы с

обсуждением результатов, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 213 источников, из них 128 отечественных и 85 зарубежных. Диссертация содержит 28 таблиц, 6 диаграмм, 23 рисунка и 1 алгоритм.

ГЛАВА 1

СОВРЕМЕННЫЙ ВЗГЛЯД НА ПАТОГЕНЕЗ, ДИАГНОСТИКУ И ЛЕЧЕНИЕ МИОМЫ МАТКИ У ЖЕНЩИН РЕПРОДУКТИВНОГО ВОЗРАСТА (литературный обзор)

1.1. Современные аспекты роста миомы матки

В настоящее время каждая четвертая - пятая женщина в мире больна миомой матки и 80% женщин в возрасте 30-40 лет подвержены риску данного заболевания [9,47].

Триггерными факторами в развитии миомы матки являются травматическое, инфекционное, химическое, механическое воздействие, воспаление и эндометриоз, которые могут рассматриваться как звенья одного процесса [87,103,115].

Палитра экзогенных и эндогенных факторов этиологии и патогенеза миомы матки многообразна. Несомненно, надо учитывать и индивидуальную наследственную предрасположенность к развитию миомы матки, которая широко варьирует. Изучены десятки генотипов, полиморфизм которых сопряжен со степенью риска развития миомы матки [60,161].

Почти в каждой работе [87,103,188], посвященной изучению миомы матки, отмечается роль наследственных факторов в развитии данного заболевания. Известно, что у близких родственниц миома встречается в 2-3 раза чаще, чем в популяции [5,47].

В клетках доброкачественных миом матки выявляются следующие хромосомные аномалии: деления длинного плеча 7-й хромосомы с дефектом между 7q21 и 7q36; транслокация t(12;14) (ql5;q23-24); перестановка 6р21; трисомия 12-й хромосомы; перестановка 10q22; перестановка 13q21-22; деления 3q [47,115].

Описанные хромосомные аберрации, встречающиеся в лейомиомах, располагаются в различных областях генома, где расположены гены, вероятно, участвующие в патогенезе данного образования. По мнению зарубежных авторов, гены, расположенные в локусах 12 q и 14 q, могут

играть важную роль в патогенезе миом. В связи с тем, что только 40% лейомиом имеют хромосомные аберрации, в остальных 60% генетические нарушения тоже должны присутствовать, но характер их пока не уточнён [116,200].

Помимо этого, среди миом с нарушенным кариотипом встречаются миомы, имеющие мозаичный тип нарушений, и, что интересно, миомы с мозаичным кариотипом тоже являются моноклональными. Подобные находки заставили исследователей прийти к заключению, что цитогенетические аберрации могут быть вторичными, а клональный рост лейомиомы может начинаться до появления хромосомных аберраций (Rein M.S., Powell W. et al., 1998) [115].

Известно, что различные хромосомные нарушения реализуют разные патологические механизмы. Исходя из этого, можно заключить, что, вероятно, рост и развитие миоматозного узла может протекать различными путями [115].

Различия в характере мутаций доброкачественных миом и лейомиосарком позволяют предположить, что развитие узла изначально идет по одному из двух гистологических путей, и этот принцип можно применить для ранней диагностики и прогнозирования роста опухоли (Cramer S.F., Patel А., 1992) [47].

Ещё в 1979 году И.А.Яковлева и Б.Г.Кукутэ, проведя анализ пролиферативной активности миоцитов в миоматозных узлах, выявили, что в большинстве миоматозных узлов (они составляют около 75% от всех случаев) строма преобладает над паренхимой, а митотическая активность миоцитов практически равна 0 (митозы отсутствуют), зато в других узлах миомы (их около 25%) - миогенные элементы более многочисленные, по не атипичные, и митотическая активность повышена [38,191].

По мнению авторов [38,210], именно вторая группа миом чаще клинически проявляет себя симптомом быстрого и множественного роста, что позволило выделить два клинико-морфологических варианта - простая и

пролиферирующая миома матки. В своих работах Сидорова И.С. и соавторы [66,100,209] подтвердили целесообразность выделения этих двух клинико-морфологических вариантов и выработали клинико-морфологические критерии их диагностики: очаги пеоваскуляризации с низкорезистентным и высокоскоростным кровотоком, выявленные методом цветового допплеровского картирования в узлах пролиферирующей миомы и повышение пролиферативной активности миоцитов при иммуноморфологическом и плоидометрическом исследовании в этих же узлах, в отличие от узлов простой миомы.

По данным ряда проведенных клинико-морфологических исследований, простая миома матки является доброкачественной, неактивной, медленно растущей опухолью с преобладанием соединительнотканных элементов, фенотипической трансформацией миоцитов и снижением кровотока в миометрии и миоматозных узлах. Пролиферирующая миома матки является доброкачественной, активной, множественной, быстрорастущей опухолью с повышенным пролиферативным потенциалом и часто сопровождается пролиферативными процессами в эндометрии, опухолевидными образованиями, доброкачественными и злокачественными опухолями яичников [10,27]. Исследователи считают [47,140], что выделение двух форм миомы матки по особенностям гистогенеза имеет важное практическое значение, особенно при выборе врачебной тактики (Cramer S.F., Patel А., 1992).

Морфологическому изучению миомы матки как самой распространенной доброкачественной опухоли женской половой системы посвящено большое количество исследований [80,120,156,181].

Основной причиной, ведущей к увеличению объема комплекса матка-опухоль при миоме матки, является процесс выраженной пролиферации миоцитов как миомы, так и миометрия [47].

Возможно, что определенную роль в развитии заболевания играет нарушение нервно-мышечной регуляции миоматозных узлов. Г.А. Савицкий

и соавторы (1983), проведя исследования узлов миом матки методом выявления холинэстераз, контактно-микроскопическим и флюоресцентным методами, установили, что в миоматозных узлах не обнаруживаются холин -и адренергические нервные структуры. Это дало авторам основание утверждать, что узел миомы матки является абсолютно депервированным образованием (В.В. Серов и соавторы, 1995).

Актуальным и перспективным представляется изучение роли иммунных механизмов в патогенезе быстрого темпа роста опухоли.

В организме имеется строгий иммунологический контроль над двумя основными процессами жизнедеятельности клеток: пролиферацией и апоптозом.

Основными регулирующими системами пролиферации и апопотоза являются эндокринная и иммунная системы, связь между которыми доказана. Эстрогены подавляют реакцию Т-лимфоцитов на действие фитогемаг-глютинина, снижают активность естественных киллеров. Доказано угнетающее действие эстрадиола на синтез Т-хелперов и продукцию иммуноглобулинов класса М. Уменьшая активность естественных киллеров, содержание Т-хелперов, эстрогены способствуют снижению эффективности противоопухолевой защиты организма, обусловливая тем самым прогрессивный рост опухоли. Доказано нарушение иммунного баланса у больных миомой матки в сторону повышения количества Т-супрессоров, что свидетельствует об угнетении клеточного иммунитета и ослаблении контроля над процессом пролиферации клеток [47].

Особая роль в механизмах опухолевого роста отводится процессам апоптоза. Рост опухоли складывается из динамического баланса между пролиферацией клеток и клеточной гибелью. Таким образом, рост может быть связан как с избыточной пролиферацией, так и с низким индексом гибели клеток [47,116,211].

В настоящее время выявлен целый ряд генов, вовлеченных в процессы апоптоза на различных стадиях. Принадлежащие к семейству Ьс1-2 белки

контролируют конечные этапы биологических реакций, приводящих к апоптозу. На основании направленности действия они могут быть разделены на ингибиторы и активаторы апоптоза [18].

Белок bel играет ключевую роль в регуляции апоптоза, а Ьах -определяет скорость процесса апоптоза. В миоматозных узлах отмечается более высокое содержание протоопкогена bcl-2, являющегося одним из основных ингибиторов апоптоза (Matsuo II. и соавторы, 1997) [47]. Повышение экспрессии bel-2 в клетке изменяет нормальный ход апоптоза и тем самым увеличивает длительность жизни данной клетки. Таким образом, bel-2 играет важную роль в росте опухоли, выступая как один из регуляторов баланса между пролиферацией и гибелью клеток. Поэтому анализ экспрессии этого протоопкогена и зависимость его экспрессии от различных факторов в любом новообразовании является важной патофизиологической характеристикой [47].

Незавершённость апоптоза объясняет различные размеры и разную степень зрелости узлов в пределах одной матки, возможность регресса узлов, доброкачественный характер опухоли, неинвазивный и медленный рост (если не возникает отёк за счет сдавления или воспаления), а также вероятность рецидивов [106,146,163].

Увеличение распространенности лейомиомы после менархе, увеличение размеров лейомиомы во время беременности, а также ее регрессия после менопаузы свидетельствуют о зависимости роста лейомиомы от половых гормонов [115,151].

Г.А. Савицкий и соавторы (1983) установили, что все ткани матки больных миомой реагируют на колебания уровня половых гормонов в локальном кровотоке изменением концентрации своих рецепторов в основном таким же образом, как это описано для нормальных тканей. Эстрадиол индуцирует образование сначала своих рецепторов (пик на 6-10-й день цикла), а затем прогестероновых (пик на 11-14-й день цикла). Выявлено также, что содержание эстрадиола и прогестерона в сосудах матки выше, чем

в периферической крови (феномен локальной гипергормонемии). Некоторые авторы [47] объясняют увеличение темпа роста опухоли преобладанием эстрогеновых рецепторов в миоме по сравнению с нормальным эндометрием.

Ряд исследователей считают, что преобладание эстриола приводит к более выраженным изменениям миометрия, о чём свидетельствует появление быстрорастущих лейомиом без нарушений менструального цикла. При повышенном содержании эстрадиола повреждается эндометрий, и клиническая картина характеризуется наибольшими размерами опухоли и кровотечением [126,149].

В последние годы пересмотрена концепция преимущественно эстрогенной зависимости роста миомы матки. Результаты биохимических, гистологических и клинических исследований свидетельствуют о том, что не только эстрогены, но и прогестерон, как и рецепторы стероидных гормонов, играют определенную роль в регуляции роста миомы матки [19,169,195].

Оба этих гормона являются патогенетическими факторами роста миом, используя противоположные пути.

Содержание эстрогеновых рецепторов в миоме и нормальном миометрии не имеет существенных различий, но содержание прогестероновых рецепторов в миоме выше, чем в обычном миометрии. В миометрии в равных количествах экспрессируются А- и В-типы рецепторов прогестерона. Прогестерон связывается преимущественно с В-типом рецептора. А-тип в свою очередь ингибирует экспрессию В-типа. Раздельный анализ уровня А- и В-рецепторов к прогестерону показал, что уровень обоих типов рецепторов значительно выше в миоматозных узлах, чем в миометрии. В 40% случаев на поверхности миоматозных узлов избыточно экспрессируется В-тип рецептора [126].

Темп увеличения функциональной массы узла миомы, равно как и сама величина абсолютного прироста этой массы, лишь в 0,1% случаев могут быть патогенетически связаны с изменением гистобластических потенций ростковых зон опухоли. В остальных 99,9% случаев быстрое возрастание

массы узла миомы обусловлено процессами гипертрофии миоцитов, переобводнением тканей узлов в результате нарушения их кровообращения и только затем усилением процессов пролиферации миогенных элементов в ростковых зонах узла. Высокое содержание рецепторов эстрогенов и прогестерона в миоме выражается в локальном повышении концентрации эстрадиола, прогестерона и стимулирует рост миомы. При этом прогестерон и эстрогены оказывают синергическое действие [119].

Необходимо отметить, что данные литературы о роли половых гормонов в возникновении и развитии миомы матки весьма противоречивы. Однако многочисленные клинико-лабораторные исследования свидетельствуют о том, что они являются основным стимулятором роста лейомиомы [47]. С.А. Петракова [83] в своей работе отметила, что содержание рецепторов к половым стероидным гормонам в узлах миомы зависит от возраста пациенток, размеров миомы и морфологического строения опухоли и не зависит от количества и локализации миоматозных узлов. Достоверно большее количество рецепторов эстрадиола и прогестерона выявлено у пациенток позднего репродуктивного возраста. В миоматозных узлах больших размеров отмечено высокое содержание рецепторов прогестерона и низкое - рецепторов эстрадиола. Достоверно большее количество рецепторов стероидных гормонов выявлено в миоматозных узлах с повышенной пролиферативной активностью [83].

В патогенезе миомы важную роль играет неоангиогенез, который, как правило, активизируется при опухолевом росте [103,126,204]. Процесс неоангиогенеза является необходимым для длительной адаптации тканей в условиях повреждения. Рост новых сосудов детерминирован балансом между его стимуляторами и ингибиторами. При низком значении соотношения стимуляторов к ингибиторам образования сосудов неоангиогенез блокируется или малоинтенсивен, напротив, при высоких значениях соотношения происходит активный запуск неоангиогенеза. В отличие от обычной, нормальной сосудистой сети, которая быстро созревает и

стабилизируется, кровеносные сосуды опухоли имеют структурные и функциональные аномалии.

В организме человека чрезвычайно важна роль факторов роста. Именно через действие факторов роста происходит гормональная стимуляция роста миоматозных узлов. Факторы роста вместе с гормонами составляют молекулярную основу многих физиологических и патологических процессов: иммунного ответа, опухолевого роста, ангиогенеза. Факторы роста оказывают короткодистанционное, локальное действие и обеспечивают межклеточное взаимодействие, а экстрацеллюлярный матрикс является супрамолекулярньш комплексом, который образует внеклеточное окружение, влияющее на дифференцировку, пролиферацию, организацию и прикрепление клеток. Нарушение клеточно-межклеточпых взаимодействий первично или вторично связано с продукцией факторов роста, являющихся переносчиками митогенного сигнала. Известно, что фактор роста, высокомитогенный для одного типа клеток, может действовать как ингибитор для другого вида клеток [47,103].

Поскольку у большинства пациенток с миомой матки фертильность сохранена, то абсолютное число женщин, имеющих беременность при наличии миомы, постоянно возрастает [55]. В выборе метода лечения больных с миомой матки требуется дифференцированный подход. Он определяется многими факторами: возрастом больных, клиническими проявлениями, размерами и локализацией миоматозных узлов, интенсивностью роста опухоли, влиянием миомы на генеративную функцию и другими причинами [82,158,175].

Таким образом, проблема лечения больных с миомой матки продолжает оставаться актуальной в современной гинекологии в виду высокой частоты этой патологии, а также в связи с ее отрицательным влиянием на репродуктивную систему и общее состояние здоровья женщины.

1.2. Современные методы диагностики миомы матки

В последние годы, в связи с разработкой и внедрением в практику новых методов исследования, удаётся детально анализировать изменения, происходящие в организме женщины [40]. Наряду с традиционными клиническими, лабораторными методами особое место уделяется функциональным методам исследования.

Ключевое значение для своевременной диагностики миомы имеет УЗИ матки, ставшее рутинным в наше время и вошедшее в практику лечебных учреждений. Применение ультразвукового сканирования позволяет с точностью выявить миому матки, правильно определить количество узлов миомы, их размер, локализацию, отношение узлов к сосудистым пучкам матки и области локализации плаценты, наличие в них дистрофических и некротических изменений, а также проводить динамическое наблюдение за этим контингентом женщин [60].

Эхографическими критериями миомы матки служат увеличение ее размеров, деформация контуров и появление в стенках органа образований округлой или овальной формы с ровными контурами. Миоматозные узлы отделены от неизменённого миометрия чёткими границами, уплотнёнными краями, создающими впечатление капсулы [33,72,99,101]. При выраженной васкуляризации и превалировании мышечного компонента узел выглядит гипоэхогенным по сравнению с нормальным миометрием. В структуре однородных гиперэхогенных узлов, которые нередко подвержены регрессивным изменениям, преобладает фиброзная ткань. Диагностика некроза или кистозных изменений основывается на обнаружении гипо- или анэхогенных зон в миоматозных узлах. Ишемия в центре узла, обусловленная неадекватным кровоснабжением, обычно проявляется гипоэхогенными участками. Гиперэхогенные включения с дистальпым акустическим эффектом поглощения чаще всего сопутствуют кальцинированным дегенеративным изменениям [73,99,101].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Юдина, Наталья Владимировна, 2014 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Адамян Л.В. Лапароскопия и гистерорезектоскопия в хирургическом лечении миомы матки у женщин детородного возраста / З.Р. Зарубиани, Киселев С.И. // Акуш и гин. - 1997. - № 3. - С. 4СМ4.

2. Адамян Л.В. Опыт хирургического лечения опухолей и опухолевидных образований яичников у беременных / К.И. Жорданиа, С.А. Мартынов, А.Ю. Данилов, A.B. Казаченко, З.Р. Зурабиани, Е.С. Ляшко, A.B. Николаева, Ю.И. Липатенкова, Е.А. Кулабухова // Проблемы репродукции. - 2011. - Т. 4. - С. 108-111.

3. Адамян Л.В., Кулаков В.И. Эндометриозы. - М.: Медицина, 1998. - С. 320.

4. Азиев О.В. Сазонова Е.О. Оценка сексуальной функции после лапароскопической гистерэктомии // Эндоскопия и альтернативные подходы в хирургическом лечении женских болезней. - М., 2001. - С. 100-101.

5. Айламазян Э.К. Гинекология: учебник для медицинских вузов. - Спб.: СпецЛит, 2008. - 132 с.

6. Акушерство: национальное руководство / под ред. Э.К. Айламазяна, В.И. Кулакова, В.Е. Радзинского, Г.М. Савельевой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.- 1200 с.

7. Алехин С.К. Клинико-морфогенетические особенности различных форм роста миомы матки. Вопросы реабилитации при миоме матки. - М., 1978.-С. 13-18.

8. Алиева A.A. Непосредственные результаты эмболизации маточных артерий в лечении миомы матки: Автореф. дис. ...канд. мед. наук. — М., 2005.

9. Антропова Е.Ю., Тухватуллина Л.М. Эмболизация маточных артерий в лечении больных миомой матки // Трудный пациент. - 2006. - № 9. — С.

10. Бабунашвили Е.Л. Репродуктивный прогноз при миоме матки: Дис. ... канд. мед. наук. - Москва, 2004. - 145 с.

11. Базанов П.А., Волков Н.И. Миома матки и нарушения репродуктивной функции // Проблемы репродукции. - 2002. - Т. 4. -№ 8. - С. 16-18.

12. Барденштейн Jl.M. Клиническая типология депрессивных расстройств у женщин в перименопаузальном периоде / A.M. Торчинов, М.М. Умаханова, М.А. Хархарова // Аллергология и иммунология. - 2005. - Т.6. - № 2. - С. 269-275.

13. Бек У., Коней П., Лицци Л. и др. Акушерство и гинекология: Пер. с англ. -М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1997. - 719 с.

14. Белошевский В.А., Гребенникова Л.Г., Бакалов В.И. Диагностика и лечение железодефицита у больных с хроническими заболеваниями./ Научно-медицинский вестник Центрального Черноземья. - 2002. - № 10. - С. 17-24.

15. Бреусенко В.Г., Краснова И.А., Капранов С.А. и др. Некоторые дискуссионные вопросы эмболизации маточных артерий при миоме матки // Акуш и гин. - 2006. - № 3. - С. 26-30.

16. Бродовская Т.С., Посисеева Л.В. Эффективность миомэктомии в восстановлении репродуктивной функции у больных миомой матки // Проблемы хирургии в акушерстве и гинекологии. Тезисы докладов I съезда Ассоциации акушеров-гинекологов. - М., 1995.-С. 139-141.

17. Буланов М.Н. Ультразвуковая гинекология: Курс лекций: В 3 т. - М.: Видар-М, 2011. - Т. 2. - С. 205-259.

18. Бурлев В.А., Павлович C.B., Волков Н.И. Влияние агониста гонадотропин-рилизинг-гормона на пролиферативную активность и апоптоз у больных миомой матки // Проблемы репродукции. - 2003. -№ 3. - С. 27-31.

19. Бурлев В.А., Павлович C.B. Воздействие медикаментозной терапии на процессы пролиферации и апоптоза у больных с миомой матки // Проблемы репродукции. - 2004. - № 1. - С. 13-18.

20. Буянова С.Н. Репродуктивный прогноз при миоме матки / Л.С. Логутова, Е.Л. Бабунашвили, Т.Н. Горбунова // Акуш и гин. - 2003. - Т. 3. -№ 4. С. 47—49.

21. Буянова С.Н. Возможности современных УЗ-технологий в определении клинико-патогенетического варианта миомы / Л.И. Титченко,

И.П. Титченко, E.JI. Бабунашвили, С.А. Петракова, II.С. Банке. // Акуш и гин. - 2007. - № 5. - С. 36-38.

22. Банке Н.С. Оценка эффективности эндохирургических органосберегающих операций у больных с миомой матки: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2008. - 24 с.

23. Василевская JI.H. Миома матки. - М., 1979. - 119 с.

24. Виницкий A.A., Коваленко М.В. Инновационные технологии в лечении больных миомой матки // Акуш и гин. - 2013. - Т. 12. - № 3. С. 80-81.

25. Вихляева Е.М., Василевская JI.H. Миома матки. -М.: Медицина, 1981.

26. Вихляева Е.М., Паллади Г.А. Патогенез, клиника и лечение миомы матки. - Кишинев: Штиинца, 1982. - 300 с.

27. Вихляева Е.М., Козачепко В.А., Кирющенков А.П. и др. Опухоли и опухолевидные образования половых органов: Справочник по акушерству и гинекологии / Под. ред. Г.М. Савельевой. - М., 1992. - 274 с.

28. Вихляева Е.М. Руководство по эндокринной гинекологии. - М., 1997 -С. 424-454.

29. Вихляева Е.М., Железнов Б.И., Запорожан В.И. и др. Руководство по эндокринной гинекологии. - М.: Медицинское информационное агентство, 1998.-768 с.

30. Вихляева Е.М., Ходжаева З.С. Клинико-генеалогическое изучение лейомиомы матки / Генетические аспекты гинекологических заболеваний. -М.: Медицина, 1998. - с. 95-114.

31. Вихляева Е.М. Молекулярно-генетические детерминанты опухолевого роста и обоснование современной стратегии ведения больных лейомиомой матки // Вопросы онкологии. - 2001. - Т. 47. - № 2. - С. 200-204.

32. Вихляева Е.М. Руководство по диагностике и лечению лейомиомы матки. - М.: МЕДпресс-информ, 2004. - 400 с.

33. Волков А.Е. Ультразвуковая диагностика в акушерстве и гинекологии. -М.: Феникс, 2013.-477 с.

34. Воробьев П.А. Анемический синдром в клинической практике. - М., 2001.-С. 165.

35. Гажоиова В.Е. Трехмерная эхография в плане обследования и планирования объема операции у женщин с миомой матки / Т.С. Курганская, Е.В. Сокольская, A.JI. Лозоватор, O.E. Горшенкова, Т.Е. Смирнова, A.B. Зубарев // Ультразвуковая диагностика. - 2003. - № 1. - С. 56-64.

36. Гинекология: национальное руководство / под ред. В.И. Кулакова, И.Б. Манухина, Г.М. Савельевой. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. - 1088 с.

37. Горохова С.Г., Ряженов В.В., Емченко Е.В. Фармакоэкономическая оценка эффективности препаратов железа при коррекции анемии в ходе подготовки пациентов к обширным плановым оперативным вмешательствам // Клиническая фармакология и терапия. - 2013. - № 3. - С. 47-52.

38. Гридасова В.Е. Роль сосудистых факторов в патогенезе миомы матки: Автореф. дис. ...канд. мед. наук. - Москва, 2003. - 24 с.

39. Грищенко О.В. Комплексная фитотерапия климактерического синдрома / A.B. Сторчак, Т.А. Струк // Международный медицинский журнал. - 2009. - № 3. - С. 69-74.

40. Гуриев Т.Д., Сидорова И.С., Унанян А.Л. Сочетание миомы матки и аденомиоза. - М.: Медицинское информационное агентство, 2012. - 256 с.

41. Доброхотова Ю.Э. Эмболизация маточных артерий -постэмболизационный синдром / С.А. Капранов, Б.Ю. Бобров, A.A. Алиева, И.И. Гришин // Акуш и гин. - 2005. - Т. 2. - № 5. С. 44-49.

42. Доброхотова Ю.Э., Литвинова H.A., Летягина Е.В. Опыт применения Феминала в коррекции климактерических расстройств / Акуш и гин. - 2009. -Т. 9. - № 1. - С. 65-68.

43. Зароченцева Н.В. Клиническая эффективность препарата тотема в комплексной терапии гинекологических пациенток с постгеморрагической анемией в предоперационном периоде / Е.А. Кашина, Н.С. Меньшикова, И.Д. Рижинашвили. // Акушерство и гинекология. - 2010. - № 4. - С. 58-61.

44. Зыкин Б.И. Ультразвуковая диагностика в гинекологии: Атлас. М.: Видар, 1994.-29 с.

45. Исамова У.Ш. Оптимизация гистероскопического хирургического лечения субмукозиой миомы матки: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - М., 2008.-24 с.

46. Ищенко А.И. Новые технологии и малоинвазивная хирургия в гинекологии. - М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004. - 136 с.

47. Ищенко А.И., Ботвин М.А., Ланчинский В.И. Миома матки: этиология, патогенез, диагностика, лечение. - М.: Издательский дом Видар-М, 2010. -244 с.

48. Каменецкая Г.Я., Юренева C.B. Особенности депрессивных нарушений у женщин с индуцированной менопаузой // Климактерий. - 2003. - № 2 .- С. 4—7.

49. Каримов А.Х., Ахмедова Г.А. Цветное допплеровское картирование в оценке осложнений миомы матки // Тезисы докладов V съезда РАСУДМ Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и перинагологии. -М., 2007.-С. 34.

50. Ковалева Л. Железодефицитная анемия // Врач. - 2002. - № 12. - С. 4-9.

51. Коков Л.С., Самойлова Т.Е., Гус А.И. и др. Эмболизация маточных артерий - перспективный метод лечения больных лейомиомой матки // Акуш и гин. - 2005. - № 4. - С. 34^0.

52. Кондриков Н.И. Патология матки. - М.: Практическая медицина, 2008. -334 с.

53. Кох Л.И. Функциональная хирургия матки при лейомиоме // Дисс. ... докт. мед. наук. - Томск, 1989.

54. Краснова И.А., Соломатина A.A., Мишиева О.И., и др. Гидросонография как метод ультразвуковой диагностики внутриматочной патологии // Акушерство и гинекология. - 2000. - № 6. - С. 30-34.

55. Краснопольский В.И. Беременность и прогестеронзависимая миома матки / П.В. Сергеев, E.H. Карева, С.Н. Буянова, Л.И. Титченко, Н.Д.

Гаспарян, Т.Н. Горбунова, JI.C. Логутова, Е.Л. Бабунашвили // Акушерство и гинекология. - 2003. - № 3. - С. 55-57.

56. Краснопольский В.И. Хирургическая коррекция репродуктивной функции при миоме матки / С.Н. Буянова, H.A. Щукина, М.В. Мгелиашвили, Е.Л. Бабунашвили, И.П. Титченко // Акуш и гин. — 2005. - Т.5. - № 2. - С. 74-76.

57. Краснопольский В.И., Логутова Л.С., Буянова С.Н. Репродуктивные проблемы оперированной матки. -М.: Миклош, 2008. - 160 с.

58. Кузнецова Е.В. Агонисты гонадолиберина и терапия прикрытия при гиперпластических процессах репродуктивной системы у женщин // Проблемы репродукции. - 2010. - № 1. - С. 49-56.

59. Кулагина Н.В. Миома матки: иммунологическая и психосоматическая концепция развития, индивидуальный прогноз и тактика ведения: Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - СПб., 2008. -46 с.

60. Кулаков В.И., Шмаков Г.С. Миомэктомия и беременность. - М.: МЕДпресс-информ, 2001. - 344 с.

61. Куликова В.П. Цветное дуплексное сканирование в диагностике сосудистых заболеваний. - Новосибирск, 1997.

62. Курбатова М.Х., Королева А.Г., Сергеев A.C. Генетико-эпидемиологический анализ миомы матки // Мед. журн. Узбекистана. - 1990. - № 1. - с. 55-58.

63. Кэмпделла С., Монга Э. Гинекология от десяти учителей / под ред. В.И. Кулакова / Пер. с англ. - М.: МИА, 2003. - 136 с.

64. Ланчинский В.И. Современные аспекты патогенеза, диагностики и хирургического лечения миомы матки: Автореф. дис. ... д-ра. мед. наук. -Москва, 2007. - 45 с.

65. Леваков С.А. Варианты развития миомы матки (простая и пролиферирующая): Дис. ... д-ра. мед. наук. - Москва, 2001. - 232 с.

66. Липман А.Д. Диагностика и комплексное лечение больных гормонозависимыми заболеваниями матки с использованием эхографического мониторинга: Дис. ...д-ра мед. наук. - Москва, 2000. - 316с.

67. Литвинова H.A. Современный органосохраняющий метод лечения больных с миомой матки / Р.Ф. Нуруллин, И.П. Титченко, Ю.Э. Доброхотова // Акуш и гин. - 2009. - Т. 9. - № 4. - С. 31-35.

68. Лядов К.В., Сидорова И.С., Курашвили Ю.Б. и др. Возможности технологии дистанционной абляции тканей фокусированным ультразвуком под контролем магнитно-резонансной томографии в лечении миомы матки // Акуш и гин. - 2008. - № 4. - С. 61-68.

69. Максутова Д.Ж. Инновационные методы лечения миомы матки: Автореф. дис. ... д-ра. мед. наук. - М., 2009. - 48 с.

70. Мануйлова И.А. Изменения в гормонально-зависимых органах при нарушении функции яичников // Гинекологическая эндокринология. - М., 1980.-С. 459^84.

71. Мартынова А.Е., Смольникова В.Ю., Кулакова Е.В. Влияние миомы матки на исход программ ВРТ // Гинекология. - 2012. - Т. 14. - № 3. - С. 1114.

72. Медведев М.В., Зыкин Б.И., Хохолин В.Л., Стручкова Н.Ю. Дифференциальная диагностика в гинекологии. М.: Видар, РАВУЗДПГ, 1997.

73. Медведев М.В., Хохолин ВЛ. Ультразвуковое исследование матки // Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике: В IV т. / Под ред. Митькова В.В., Медведева M.B. - М.: Видар, 1997. - С. 76-119.

74. Миома матки и миомэктомия / В.А. Линде, H.H. Волков, М.С. Добровольский и др. - М.: SweetGroup, 2010. - 94 с.

75. Митьков В.В., Буланов М.Н., Зыкин Б.И. // Медицинская визуализация. - 1997. -№ 1. - С. 8-13.

76. Митьков В.В., Медведева М.В. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. М.: Видар, 1997. - С. 30-38.

77. Озолиня J1.A. Изучение влияние препарата Люкреин депо на систему гемостаза при комплексном лечении больных с миомой матки / И.А. Лапина, 0.10. Игнатченко // Акуш и гин. - 2008. - Т. 8. - № 6. - С. 24.

78. Онкогинекология: Руководство для врачей: 2-е изд. / Под ред. З.Ш. Гилязутдиновой, М.К. Михайлова. - М.: МЕДпресс-информ, 2002. - 383 с.

79. Оперативная гинекология / В.И. Краснопольский, С.Н. Буянова, H.A. Щукина, A.A. Попов. - М.: МЕДпресс-информ, 2010. - 320 с.

80. Пальцев М.А., Иванов A.A. Межклеточное взаимодействие. - М.: Медицина, 1995.

81. Персианинов Л.С. Оперативная гинекология. - М.: Медицина, 1975. -576 с.

82. Петракова С. А. Возможности миомэктомии в коррекции репродуктивного здоровья женщин с миомой матки / С.Н. Буянова, М.В. Мгелиашвили // Акуш и гин. - 2009. - № 1. - С. 30-31.

83. Петракова С.А. Особенности прегравидарной подготовки больных с миомой матки: Дис. ... канд. мед. наук. - Москва, 2009. - 176 с.

84. Петракова С.А., Мгелиашвили М.В. Роль ультразвукового исследования в диагностике миомы матки / Акуш и гин. - 2009. - Т. 9. - № 2. С. 35-38.

85. Побединский Н.М. Цветовое допплеровское картирование и допплерометрия артерий миометрия и эндометрия / Е.В. Федорова, И.Д. Хохлова, А.Д. Липман // Ультразвуковая диагностика. - 2000. - № 1. С. 5461.

86. Поворознюк В.В., Григорьева Н.В. Менопауза и костно-мышечная система. - К.: Экспресс, 2004. - 512 с.

87. Подзолкова Н.М., Кузнецова И.В., Глазкова О.Л. Клиническая гинекология: Учебное пособие. -М.: МИА, 2009. - 616 с.

88. Попов A.A. Возможность диагностики депрессивных расстройств в перименопаузе врачами первого контакта с помощью модифицированного менопаузального индекса / Н.В. Изможерова, К.Ю. Ретюнский, Т.А. Огурцова

// Проблемы репродукции. - 2005. -№ 1- С. 68-71.

89. Попов A.A. Хирургическое лечение миомы матки и эндометриоза / Мат-лы науч. практ. Конференции "Репродуктивный прогноз при миоме матки и эндометриозе". - Новороссийск, 2008. - С. 51-52.

90. Попов A.A., Изможерова II.В., Андреев А.Н., Ретюнский К.Ю., Акимова A.B. Депрессивные нарушения у женщин с менопаузальным синдромом // Проблемы репродукции - 2005- №1- С. 17-18.

91. Рафаэлян И.В. Оценка эффективности и безопасности длительного применения фитоэстрогенов в терапии климактерического синдрома / В.Е. Балан, JI.A. Ковалева, О.И. Турина, И.У. Юсупова, Т.С. Филатова, H.A. Ковалева, Г.Б. Агаларзаде // Проблемы репродукции. - 2012. - № 3. - С. 9499.

92. Савельева Г.М., Шалина Р.И., Сичинава Л.Г. и др. Акушерство: учебник. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 656 с.

93. Савельева Г.М., Бреусенко В.Г., Каппушева Л.М. Гистероскопия: атлас и руководство. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012. - 248 с.

94. Савицкий Г.А., Иванова Р.Д. и др. Роль локальной гипергормонемии в патогенезе темпа прироста массы опухолевых узлов при миоме матки // Акушерство и гинекология. - 1983. - № 4. - С. 13-16.

95. Савицкий Г.А., Савицкий А.Г. Миома матки (проблемы патогенеза и патогенетической терапии). - СПб.: ЭЛБИ, 2000. - 236 с.

96. Савицкий Г.А., Савицкий А.Г. Миома матки (проблемы патогенеза и патогенетической терапии). - Изд. 3-е, СПб.: ЭЛБИ, 2003. - 236 с.

97. Семенов Н.С. Возможности эхографии, цветового допплеровского картирования и допплерометрии в диагностике миомы матки и оценке восстановления репродуктивной системы при консервативной миомэктомии: Автореф. дис. ... канд. мед. наук. - Москва, 2000. - 21 с.

98. Серов В.Н., Прилепская В.Н., Пшеничникова Т.Я. и др. Практическое руководство по гинекологической эндокринологии. - М., 1995. - 427 с.

99. Сидорова И.С, Зайратьянц О.В., Леваков С.А. Плоидометрия простых и пролиферирующих миом матки и особенности патологических процессов эндометрия, шейки матки и яичников при миомах матки. // Сб. статей «Диагностическая медицинская морфометрия». - М., РМАПО. 2002. - С. 192199.

100. Сидорова И.С. Миома матки (современные проблемы этиологии, патогенеза, диагностики и лечения). - М.: МИА, 2003. - 256 с.

101. Сидорова И.С. Цветовое допплеровское картирование в диагностике опухолей матки / И.Н. Капустина, С.А. Левакова, А.Н. Саранцев. // Акуш и гин.- 1999.-№3.

102. Сидорова И.С., Капустина И.Н., Левакова С.А. Цветовое допплеровское картирование у больных с миомой матки // Ультразвуковая диагностика в акушерстве, гинекологии и педиатрии. - 1999. - Т. 7. - № 4. -С. 308-311.

103. Сидорова И.С., Рыжова О.В. Роль факторов роста в патогенезе миомы матки // Акуш. и гин. - 2002. - № 1. - С. 12-13.

104. Сметник В.П. Альтернатива заместительной гормонотерапии. Медицина климактерия. М.: ООО Издательство Литера, 2006. - С. 166-186.

105. Сметник В.П., Карелина С.Н. Альтернативные пути коррекции климактерических расстройств // Климактерий. - 2004. - № 4. - С. 3-6.

106. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология: Руководство для врачей. - М.: МИА, 2006. - 632 с.

107. Созаева Л.Г. Комплексное консервативное лечение больных с умеренной железодефицитной анемией на фоне меноррагии с применением Сидерала / В.М. Заборский, Ю.Е. Кижаев, Т.Н. Полетова // Акуш и гин. -2013. - Т. 13. - № 3. - с. 93-95.

108. Солопова А.Г. Возможности магнитно-резонансной томографии в диагностике гинекологической патологии: Дис. ...канд. мед. наук. - Москва, 1991.

109. Сохранение детородной функции при сочетании беременности с доброкачественными опухолями матки: Пособие для врачей / В.И. Краснопольский, JI.C. Логутова, С.Н. Буянова и др. - М., 2002. - 13 с.

110. Татиева А. В. Фитотерапия в гинекологии // Гинекология. - 2004. - Т. 6. -№5 — С. 219-222.

111. Титченко И.П. Клиническое значение новых ультразвуковых диагностических технологии □ в выборе тактики лечения миомы матки вне и во время беременности: Дис.... канд. мед. наук. - Москва, 2007. - 139 с.

112. Тихомиров А.Л. Миома, патогенетическое обоснование оргаиосохраняющего лечения. Монография, М., 2013. - 319 с.

113. Тихомиров А.Л. Новые возможности патогенетической терапии миомы матки / Гинекология. -2013. - Т. 15. -№ 3. - С. 67-69.

114. Тихомиров А.Л., Залеева Е.В. Применение левоноргестрел-рилизинг-системы в комплексном лечении миомы матки // Гинекология. - 2005. -Экстравыпуск. - С. 20-22.

115. Тихомиров А.Л., Лубнин Д.М. Миома матки. - М.: МИА, 2006. - 176 с.

116. Тихомиров А.Л. Нюансы оргаиосохраняющего лечения миомы матки. -М.: Практическая медицина, 2011. - 32 с.

117. Уварова Е.В. Сочетанная доброкачественная патология эндометрия и миометрия у больных репродуктивного возраста (вопросы патогенеза, диагностики и лечения): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Москва, 1993. -46 с.

118. Ульянов Ю.Н., Гайдулина Ф.Н., Попова Л.В. Состояние функции щитовидной железы и яичников у женщин репродуктивного возраста, больных миомой матки // Репродуктивная функция женщины. - Ташкент, 1984.-С. 69-72.

119. Умаханова М.М., Гасанова С.Ш. Современные представления о морфо - и патогенезе миомы матки / Сборник научных трудов к 60-летию ГКБ №13 «Актуальные вопросы практической медицины». - М.:РГМУ. - 2000. - С. 264-282.

120. Фаткуллин И.Ф., Галимова И.Р. Кесарево сечение: Учебн. пособие. -М.: МЕДпресс-информ, 2007. - 160 с.

121. Федорова Е.В. Допплерометрическая оценка изменений маточной гемодинамики в первом триместре беременности у больных с миомой матки / М.А. Ботвин, А.Д. Липман, A.A. Девицкий, А.Ш. Мукаева // Ультразвуковая диагностика. - 2004. - № 1. - С. 24-29.

122. Чечнева М.А. Ультразвуковая диагностика состояния рубца на матке / С.Н. Буянова, Н.В. Пучкова, P.A. Барто. // Актуальные вопросы ультразвуковой диагностики. - 2011. - с. 16-25

123. Чечнева М.А. Ультразвуковая диагностика несостоятельного рубца на матке в отдаленном послеоперационном периоде / Л.И. Титченко, С.Н. Буянова, Н.В. Пучкова. // SONOACE ULTRASOUND. - 2011. - № 22. - с. 3539.

124. Шеффер P.M., Гаше К., Хух Р., Краффт А. Железное письмо: Рекомендации по лечению железодефицитной анемии. Гематология и трансфузиология. - 2004. - Т. 49. - № 4. - С. 40^18.

125. Щербакова Л.А. Клинико-морфологические аспекты субмукозной миомы матки у женщин репродуктивного возраста / Т.А. Густоварова, А.Н. Иванян, И.А. Бехтерева, Л.С. Киракосян, А.Т. Бурак // Акуш и гин. - 2012. -Т. 12.-№ 1._с. 24-28.

126. Юзько A.M., Онищук О.Д., Юзько Т.А. Этиология, патогенез и новые возможности неоперативного лечения миомы матки // Акуш и гин. - 2008. -Т. 10.-№ 1.

127. Яковлева И.А., Кукутэ Б.Г. Вопросы морфологии и классификации миом матки // В кн.: Фиброма матки. - Кишинев: Штиинца, 1979. - С. 36-41.

128. Ярмолинская М.И. Применение фитоэстрогенов в качестве терапии прикрытия у больных с наружным генитальным эндометриозом // Акуш и гин.-2012.-Т. 12.-№2.-С. 93-96.

129. Ahmad O. Hammoud, Radwan A., Jay B. et al. Volume change of uterine myomas during pregnancy: Do myomas really grow? // Journal of Minimally Invasive Gynecology. - 2006. - V. 13. - № 5. - P. 386-390.

130. Aleem F., Predanic M. Uterine leiomyoma: transvaginal color Doppler studies and new aspects of management // Ultrasound and the Uterus / Ed. By Kurjak A. N. Y.; L.: The Parthenon Publ. Gr. - 1995. - P. 61-70.

131. Andersen J. Growth factors and cytokines in uterine leiomyomas // Srmin. Reprod. Endocrinol. - 1996. - Vol. 14. - № 3. - P. 269 - 82.

132. Baird D.T., Brown A., Critchley H.O.D. et al. Effect of long-term treatment with low-dose mifepristone on the endometrium / Ilum Reprod. - 2003. - № 18. -P. 61-68.

133. Barbeieri R.L. Uterine Leiomyomas: The Somatic Mutation Theory // Seminars in reproductive endocrinology. - 1992. - Vol. 10. - P. 301-309.

134. Beck V., Rohr U., Jungbauer A. Phytoestrogens derived from red clover: an alternative to estrogen replacement therapy? // Steroid Biochem Mol Biol. - 2005. -V. 94.- №5.-P. 499-518.

135. Becker E.J., Lev-Toaff A.S., Kaufman E.P. et al. The added value of transvaginal sonohysterography over transvaginal sonography alone in women with known or suspected leiomyoma // J. Ultrasound. Med. - 2002. - Vol. 21. - P. 237-247.

136. Bettocchi S., Siristatidis C., Pontrelli G., Ceci O., Nappi L. and Selvaggi L. The destiny of myomas: should we treat small submucous myomas in women of reproductive age? // Fertility and Sterility. - 2008. - V. 90. - № 4. - P. 905-910.

137. Bianchi S., Ortolani S., Bigoni M. et al. Long-term treatment with goserelin depot for uterine myomas: effect on bone mass // Gynecol. Endocrinol. - 1993. -V. 7.-P. 36.

138. Bohran Y., Tkeshelashvili V.T., Vishnevsky A.S. et al. Myoma uterus as a marker of oncogynecological pathology in pre- and postmenopause // Eur. J. Gyneacol. Oncol. - 1988. - V. 9. - № 5. - P. 355-359.

139. Bourne T.H., Cnyfwd T. // Ultrasound Obstet. Gynec. - 1992. - V. 2. - № 1. -P. 75.

140. Buek J. Management options for uterine fibroid tomors / Am Fam Phys. -2007.-V. 75. -№ 10.-P. 1452-1453.

141. Bulletti C., Ziegler D., Levi Setti P. et al. Myomas, pregnancy outcome, and in vitro fertilisation. Ann N Y Acad Sei. - 2004. - № 1034. - P. 84-92.

142. Buttram V.C.Jr., Reiter R.C. Uterine leiomyomata: etiology, symptomatology, and management // Fertil. and Steril. - 1981. - Vol. 66. - P. 433-445.

143. Carboneil E., Josep L., Acosta R. et al. Mifepristone for the Treatment of Uterine Leiomyomas: A Randomized Controlled Trial // Obstetrics and Gynaecology. - 2008. V. 112. -№ 5. - P. 1029-1036.

144. Carter J.R., Lau M., Saltzman A.K. et al. Gray scale and color flow Doppler characterization of uterine tumors // J. Ultrasound Med. - 1994. - V. 13. - № 11.-P. 835-840.

145. Cassidy A., Bingham S., Setchell K. Biological effects of a diet of soy protein rich in isoflavones on the menstrual cycle of premenopausal women // Am. J. Clin. Nutr. — 1994. — № 60. — P. 333-340.

146. Chabbert-Buffet N., Meduri G., Bouchard P. et al. Selective progesterone receptor modulators and progesterone antagonists: mechanisms of action and clinical applications / Hum Reprod Update. - 2005. - № 11. - P. 293-307.

147. Charalampos P.S., Themistoklis M., Grigoris F.G., Athanasios S.D., Panagiotis S. and Basil C. T. Value of Magnetic Resonance Imaging in Diagnosis of Adenomyosis and Myomas of the Uterus // J of Minimally Invasive Gynecology. - 2012. - V. 19. - № 5. - P. 620-226.

148. Check J.H., Choe J.K., Lee G. et al. The effect on IVF outcome of small intramural fibroids not compressing the uterine cavity as determined by a prospective matched controlled study. Hum Reprod. - 2002. - V. 17. - № 5. - P. 1244-1248.

149. Cheeng M.H., Chao H.T., Wang P.H. Medical treatment for uterine myomas /

Taiwan J Obstet Gynec. - 2008. - V. 4. - № 1. - P. 18-23.

150. Chung Y.J., Kwak S.H., Kim J.H., Kim M.R. The Effect of GnRH Agonist, SERM, Antiprogesterone in the Treatment of Uterine Myomas // J of Minimally Invasive Gynecology. - 2012. - № 19. - P. 125-127.

151. Chwalisz K., Perez M.C., Demanno D. et al. Selective progesterone receptor modulator development and use in the treatment of leiomyomata and endometriosis / Endocr Rev. - 2005. - № 26. - P. 423^38.

152. Dagassan P.H., Breu V., Clozel M., Clozel J.P. Role of endothelin during reperfusion after ischemia in isolated perfused rat hearts / J Cardiovvasc Pharmacol. - 2004. - № 24. - P. 867-874.

153. Davis S.R. Phytoestrogens therapy for menopausal symptoms // Br Med J. -2001.-№ 323.-P. 354-355.

154. De Carolis S., Fatigante G., Ferrazzani S. et al. Uterine myomectomy in pregnant women / Fetal Diagn Ther. - 2001. - V. 16. - № 2. P. 116—119.

155. De Leo V., Morgante G. Uterine fibromas and the normal pattern: the therapeutic considerations // Minerva Gynecol. - 1996. - Vol. 48, № 12. - P. 533538.

156. Donnez J., Jadoul P. What are the implications of myomas on fertility? A need for a debate? / Human Reproduction. - 2002. - V. 17. № 6. P. 1424—1430.

157. Dixon D, Parrott EC, Segars JH, Olden K, Pinn VW. The second National Institutes of Health International Congress on advances in uterine leiomyoma research: conference summary and future recommendations / Fertil Steril. - 2006. - № 86. - P. 800-806.

158. Donnez J., Tatarchuk T.F., Bouchard P. et al. Ulipristal acetate versus placebo for fibroid treatment before surgery / TV Engl J Med. - 2012. - № 366. - P. 409420.

159. Donnez J., Tomaszewski J., Vazquez F. et al. Ulipristal acetate versus leuprolide acetate for uterine fibrpids / TV Engl J Med. - 2012. - № 366. - P. 421432.

160. Duhan N., Sirohiwal D. Uterine myomas revisited // European Journal of

Obstetrics and Gynecology and Reproductive Biology. - 2010. - V. 152. - № 2. -P. 119-125.

161. Edwards A., Ellwood D.A. Ultrasonographic evaluation of the postpartum uterus / Ultrasound Obstet Gynec. - 2000. - V. 16. № 7. - P. 640.

162. Funaki K., Fukunishi H., Sawada K. Clinical outcomes of magnetic resonance-guided focused ultrasound surgery for uterine myomas: 24-month follow-up / Ultrasound Obstet Gynecol. - 2009. - № 34. _ p. 584-589.

163. Gocman A., Kara I.H., Karaca M. The effect of addback therapy with tibolone on myoma uteri // Clin. Exp. Obstet. Gynecol. - 2002. - V. 29. - № 3. - P. 222224.

164. Goldberg J, Pereira L. Pregnancy outcomes following treatment for fibroids: uterine fibroid embolization versus laparoscopic myomectomy // Curr Opin Obstet Gynecol. - 2006. - № 18. - P. 402-406.

165. Gynecology. - 2010. - V. 94. - № 4. - P. 448.

166. Ilanafi M. Predictors of leiomyoma recurrence after myomectomy // Obstet Gynecol.-2005.-№ 105.-P. 877-881.

167. Hata K., Hata T., Marayama R., Hirai M. Uterine sarcoma: can it be differentiated from uterine leiomyoma with Doppler ultrasonography? // Ultrasound. Obstet. Gynecol. - 1997.-V. 9.-P. 101-104.

168. Hata T., Hata K.//J. Ultrasound Med. - 1989.-V. 8.-P. 309-314.

169. Hoekstra A.V., Sefton E.C., Berry E. et al.: Progestins activate the AKT pathway in leiomyoma cells and promote survival // J Clin Endocrinol Metab. -2009. - V. 94. - P. 1768-1774.

170. Home F.M., Blithe D.L. Progesterone receptor modulators and the endometrium: changes and consequences / Hum Reprod Update. - 2007. — № 13. -P. 567-580.

171. Kellis J. T., Vickery L. E. Inhibition of human estrogens synthetase (aromatase) by flavones // Science. — 1984. — № 225. — P. 1032-1034.

172. Kelly G.F., Nelson C., Waring M. A. et al. Metabolites of dietary (Soya) isoflavones in human urine //Clin. Chem. Acta.— 1993.— № 223.— P. 9-22.

173. Kelly R.W., King A.E., Critchley H.O.D. Inflammatory mediators and endometrial function - focus on the perivascular cell / Reprod Immunol. - 2002. -№57.-P. 81-93.

174. Klatsky P.C., Tran N.D., Caughey A.B., Fujimoto V.Y. Fibroids and reproductive outcomes: a systematic literature review from conception to delivery // Am J Obstet Gynecol. - 2008. - V. 198. - P. 357-366.

175. Kolankaya A., Arici A.: Myomas and assisted reproductive technologies: when and how to act? // Obstet Gynecol Clin North Am. - 2006. - № 33. - P. 145-152.

176. Kurjak A., Zolud I. // Ultrasound Med. - 1989. - V. 8. - № 1. - P.50-52.

177. Kurjak A., Kupesic-Urek S., Mine D. // Ultrasound Med. Biol. - 1992. - V. 18.-P. 645-649.

178. Kurjak A., Kupesic S. Benign uterine conditions: What does color add? // Ultrasound and the Uterus / Ed. By Kurjak A. N. Y.; L.: The Parthenon Publ. Gr. -1995.-P. 99-103.

179. Kwjah A., Shalan H., Kupesw S., et al. // Ultrasound Obstet. Gynec. - 1993. -V. 3. -№ 2. - P. 137-154.

180. Leigh A. Solomon, Veronical L. Schimp, Rouba Ali-Fehmi. et al. Journal of Minimally Invasive Gynecology. - 2005. - V. 25. - № 9. P. 1034-1039.

181. Liske E., Hanggi W., Henneicke-von Zepelin H.H., Boblitz N., Wustenberg P., Rahlfs V.W. Physiological investigation of an unique extract of cohosh (Cimicifuga racemosa rhizome): a 6-month clinicalstudy demonstrates no systemic estrogen effects // J. Womens Health Gend. Based Med. — 2002. —V. 11. — P. 163-174.

182. Manyonda I., Gupta S., Jude J. Clinical presentation of fibroids // Best Practice and Research Clinical Obstetrics and Gynaecology. - 2008. - V. 22. - № 4. P. 615-626.

183. Mara M., Maskova J., Fucikova Z., Kuzel D., Belsan T., Sosna O. Midterm clinical and first reproductive results of a randomized controlled trial comparing uterine fibroid embolization and myomectomy / Cardiovasc Intervent Radiol. - 2008. - № 31. - P. 73-85.

184. Marret H. et al.: Clinical practice guide-lines on menorrhagia: management of abnormal uterine bleeding before meno-pause // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol.-2010.-V. 152.-P. 133-137.

185. Mutter G.L. et al. The spectrum of endometrial pathology induced by progesterone receptor modulators / Mod Pathol. - 2008. - № 21. - P. 591-598.

186. Nodler J.L., Shomento S.H., Cooper J.J., Bates G.W. Pregnancy outcomes following repeat myomectomy //Obstetrics and Gynecology. - 2010. - V. 94. - № 4.-P. 449.

187. Okolo S.O., Gentry C.C., Perrett C.W. et al. Familial prevalence of uterine fibroids is associated with distinct clinical and molecular features / Hum Reprod. -2005. -V. 20. - № 8. P. 2321-2324.

188. Orsini G., Laricchia L., Fanelli M. Low-dose combination oral contraceptives use in women with uterine leiomyomas // Minerva Gynecol. - 2002. - V. 98. - № 3.-P. 253-261.

189. Parker W.H. Uterine myomas: management // Fertility and Sterility. - 2007. -V. 88.-№2. -P. 254-271.

190. Palomba S, Zupi E, Russo T, Falbo A, Marconi D, Tolino A, et al. A multicenter randomized, controlled study comparing laproscopic versus minilaparotomic myomectomy: reproductive outcomes // Fertil Steril. - 2007. - № 88.-P. 933-941.

191. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine; Society of Reproductive Surgeons. Pathogenesis, consequences, and control of peritoneal adhesions in gynecologic surgery // Fertil Steril. - 2007. - № 88. - P. 21-26.

192. Pritts E.A. Fibroids and infertility: a systematic review of the evidence / Obstet Gynec Surv/ - 2001. - V. 56. № 8. P. 483—491.

193. Pron G., Mocarski E., Bennett J., Vilos G., Common A. Vanderburgh. Pregnancy after uterine artery embolization for leiomyomata: The Ontario Multicenter Trial // Obstet Gynecol. - 2005. - № 105. - P. 67-76.

194. Rachmawati A., Biben A., Madjid T.H. Correlation between progesterone receptor densityand egfand TNFa uterine myomatissue in women of reproductive age // Obstetrics and Gynecology. - 2010. - V. 94. - № 4. - P. 448.

195. Sayed G.H. et al.: A randomized clinical trial of a levo norgestrel-releasing intra-uterine system and a low-dose combined oral contraceptive for fibroid-related menorrhagia// Int J Gynaecol Obstet.-2011.-№ 112.-P. 126-130.

196. Shaw R.W. Mechanism of action of GnRH agonists in the treatment of uterine fibroids // Advances in Reproductive Endocrinology. - 1992. - Vol. 4. - P. 113122.

197. Shaw R.W. Role of GnRH agonists in the management of fibroids // Infertil. and Reprod. Med. Clin. North. Am. - 1993. - Vol. 4. - P. 35-50.

198. Shokeir T.A. Hysteroscopic management in submucous fibroids to improve fertility // Arch Gynecol Obstet. - 2005. - V. 273. -P. 50-54.

199. Simpson J.B. The de Watteville Memorial Lecture: Reproductive technologies and genetic advances in obstetrics and gynecology // Int. J. Gynecol. Obstet. - 1992. - Vol. 38. - P. 261-280.

200. Somigliana E., Vercellini P., Daguati R., Pasin R., De Giorgi O., Crosignani PG. Fibroids and female reproduction: a critical analysis of the evidence // Hum Reprod Update. - 2007. -№ 13. - P. 465-76.

201. Stewart E.A., Rabinovici J., Tempany CMC, Inbar Y., Regan L., Gastout B., et al. Clinical outcomes of focused ultrasound sugery for the treatment of uterine fibroids / Fertil Steril. - 2006. - № 85. - P. 22-29.

202. Titlman A.J. Smooth muscle neoplasms of the uterus // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. - 1997. - Vol. 9. - № 1. - P. 48-51.

203. Tiufekchieva E., Nikolov A. Hysteroresection of submucous myomas after treatment with zoladex // Akush Ginec. - 2006. - V. 45. - № 1. - P. 19-24.

204. Tropeano G., Amoroso S., Scambia G. Non-surgical management of uterine fibroids // Hum Reprod Update. - 2008. - № 14. - P. 259-74.

205. Vollenhoven B.J., Healy D.L. Pathophysiology and medical treatment of uterine fibroids. In: I.T. Cameron, I.S. Fraser, S.K. Smith et al. // Clinical

Disorders of the Endometrium and Menstrual Cycle. - Oxford: Oxford University Press, 1998.-P. 207-218.

206. Williams A.R.W., Critchley H.O.D., Osei J. et al. The effects of the selective progesterone receptor modulator asoprisnil on the morphology of uterine tissues after 3 months treatment in patients with symptomatic uterine leiomyomata / Hum Reprod. - 2007. - № 22. - P. 1696 - 1704.

207. Wuttke W., Jarry H., Becker T., Schultens A., Christoffel V., Gorkow C., SeidlovaWuttke D. Phytoestrogens: endocrine disrupters or replacements for hormone replacement therapy? // Maturitas. — 2003. — V. 44 (Suppl. 1). — P. 920.

208. Yamasaki H., Otuka H., Fukuda M., Kijima Y., Matsuo T., Oki T., Douchi T. Twisted Subserosal Uterine Leiomyoma during Gonadotropin Releasing Hormone Agonist (GnRHa) Therapy // J of Minimally Invasive Gynecology. - 2012. - № 19. -P. 148-150.

209. Yin P. et al.: Transcription factor KLF11 in- tegrates progesterone receptor signaling and proliferation in uterine leiomyoma cells // Cancer Res. - 2010. - V. 70.-P. 1722-1730.

210. Yoshida S. et al.: Celltype specific actions of progesterone receptor modulators in the regulation of uterine leiomyoma growth // Semin Reprod Med. - 2010. - № 28. - P. 260-273.

211. Zapata L.B. et al.: Intrauterine device use among women with uterine fibroids: a systematic review// Contraception. -2010. -№ 82. - P. 41-55.

212. Zupi E., Sbracia M., Marconi D., Munro M.G. Myolysis of uterine fibroids: is there a role? // Clin Obstet Gynecol. - 2006. - № 49. - P. 821-833.

213. Zullo F., Pellicano M., Di Carlo C. et al. Ultrasonographic prediction of the efficacy of GnRH agonist therapy before laparoscopic myomectomy // J. Am. Assoc. Gynrcol. Laparosc. - 1998.-V. 5,-№4.-P. 361-366.