Клинико-микробиологические особенности современного течения пуэрперального эндомометрита тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.01, кандидат медицинских наук Арутюнян, Карина Николаевна

• Арутюнян, Карина Николаевна
• кандидат медицинских наук
• 2008

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Арутюнян, Карина Николаевна

Список сокращений.

Введение.

Глава 1. Современные представления об этиологии, патогенезе, диагностике и лечении пуэрперального эндомиометрита (обзор литературы).

1.1. Структура! I ' возбудителей инфекционно-воспалительных заболеваний пуэрперия.

1.2. Методы диагностики пуэрперального эндомиометрита.

1.3. Традиционное лечение и варианты антибактериальной терапии пуэрперального эндомиометрита.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1Клиническая характеристика родильниц с физиологическим и осложненным эндомиометритом течением пуэрперального периода.

2.2 Микробиологические методы обследования родильниц.

2.3 Ультразвуковые методы обследования родильниц с послеродовым эндомиометритом.

2.4 Статистическая обработка полученных результатов.

Глава 3. Клинико-микробиологические параллели у родильниц с пуэрперальным эндомиометритом.

3.1 Общая характеристика обследованных женщин.

3.2 Микробиологическая характеристика лохий у родильниц с физиологическим и осложненным эндомиометритом течением пуэрперия.

3.3 Особенности микрофлоры лохий при различных клинических вариантах послеродового эндомиометрита.

3.4 Чувствительность возбудителей пуэрперального эндомиометрита к антибактериальным препаратам.

3.5 Раневая инфекция при пуэрперальном эндомиометрите.

3.6 Микроорганизмы, определяемые в гемокультуре.

3.7 Дополнительные методы диагностики микробиологических особенностей пуэрперия.

Глава 4. Клинико-ультразвуковые параллели у родильниц с пуэрперальным эндомиометритом.

4.1 Показатели ультразвуковой гистерометрии при различных клинических вариантах послеродового эндомиометрита.

4.2 Особенности темпов инволюции матки у родильниц в процессе лечения послеродового эндомиометрита.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-микробиологические особенности современного течения пуэрперального эндомометрита»

Актуальность темы. Послеродовые инфекционно-воспалительные заболевания представляют важную медицинскую и социальную проблему, так как до настоящего времени являются одной из основных причин материнской заболеваемости и смертности. Их частота составляет 5-26%, а в структуре причин материнской смертности в Российской Федерации' они занимают 2-4 место (Стрижаков А.Н., с соавт., 2000; Баев О.Р., 2004; Фролова О.Г., 2004; Басиладзе Е.Н., 2005; Селихова М.С. с соавт., 2007). На протяжении многих десятилетий послеродовой эндомиометрит остается наиболее встречаемой патологией среди прочих проявлений пуэрперальной инфекции (Линева О.И. с соавт., 1999; Никонов А.П. с соавт., 1999, 2005; Пекарев О.Г., 2004; Орджоникидзе Н.В., с соавт., 2004; Гуртовой Б.Л. с соавт., 2004; Лысенко К.А., 2006; Савельева Г.М., 2006; Глухов Е.Ю. с соавт., 2007).

В последнее время наметилась тенденция к сокращению сроков пребывания родильниц в акушерских стационарах, что имеет свои положительные стороны, особенно в плане профилактики стойкого обсеменения внутрибольничными штаммами. В то же время это может приводить к несвоевременной диагностики пуэрперальных инфекционных осложнений (Манухин И.Б. с соавт., 1997; Горин B.C. с соавт., 2001; Самчук П.М. с соавт., 2002).

Несмотря на постоянный поиск новых методов прогнозирования, профилактики, ранней диагностики и лечения осложнений пуэрперального периода, количество послеродовых инфекционно-воспалительных заболеваний в настоящее время не только остается достаточно высоким (Кулаков В.И. с соавт., 1999; Пекарев О.Г., 2004), но и увеличивается их удельный вес в структуре причин материнской смертности (Токова 3.3., Мекша Ю.В., 2005; Савельева Г.М., 2006; Тутынина О.В., Егорова А.Т., 2007).

Высокая частота послеродовых инфекций, трудности раннего выявления и лечения диктуют необходимость поиска простых, доступных и малоинвазивных методов их диагностики (Понедельникова О.В., 1998; Бородашкин В.В., 2005; Самчук ПМ. с соавт., 2005; Новикова С.В. с соавт., 2007).

В комплексной терапии послеродового эндомиометрита ведущая роль традиционно отводится антибиотикотерапии. Проблема антимикробной химиотерапии послеродовых инфекционно-воспалительных заболеваний становится особённо актуальной, учитывая нестабильность микробного пейзажа гестационных (Страчунский JI.C. с соавт., 2005, Емельянова А.И. с соавт., 2003) и пуэрперальных (Кулаков В.И. с соавт., 2002; Гуртовой Б.Л. с соавт., 2004; Стрижова Н.В. с соавт., 2005) воспалительных осложнений, что обуславливает следующие особенности «современного» течения послеродового эндомиометрита: преобладание абортивных форм, значительное уменьшение выраженности общетоксических признаков воспалительного процесса при сохранении местных симптомов, редкая генерализация и меньшая, продолжительность заболевания (Горин B.C. с соавт., 2001; Пекарев О.Г., 2004; Бородашкин В.В. с соавт., 2006, Баев О.Р. с соавт., 2007).

Сложность выбора антимикробной терапии послеродового эндомиометрита также связана со смешанным характером инфекции и растущей частотой резистентности возбудителей к антибиотикам. Становятся более актуальными и необходимыми комбинированные схемы терапии, предполагающие активность против основных микроорганизмов; в том числе высокорезистентных, для эффективной эрадикации возбудителей, которая имеет решающее значение для сохранения репродуктивной функции пациенток (Кулаков В.И. с соавт., 2004; Яковлев, С.В. с соавт., 2006; Никонов- А.П. с соавт., 2006).

Экспансия новых антимикробных препаратов на Российский рынок и необходимость фармакоэкономического обоснования применения тех или иных препаратов в рамках формулярной системы конкретных ЛПУ (Емельянова

А.И. с соавт., 2003; Шляпников М.Е. с соавт., 2003, 2007; Ушкалова Е.А., 2005), наряду с нестабильностью микробного пейзажа пуэрперальных осложнений и формированием резистентности микроорганизмов к различным препаратам, являются причиной продолжающегося поиска наиболее оптимальных антимикробных препаратов в акушерском стационаре. Кроме того, исследования последних лет свидетельствуют о необходимости стандартизации антимикробной химиотерапии, основанной на принципах доказательной медицины, региональных данных по этиологической структуре воспалительных процессов и по спектру антибиотикорезистентности (Кулаков В.И. с соавт., 2004; Габбасова JI.A. с соавт., 2005; Чилова Р.А., 2006; Яковлев С.В. с соавт., 2006).

Цель исследования. Повышение эффективности диагностики и обоснование стартовой эмпирической антибактериальной терапии пуэрперального эндомиометрита.

Задачи исследования.

1. Изучить клинические особенности современного течения послеродового эндомиометрита.

2. Оценить ультразвуковые параметры матки в условиях осложненного пуэрперия после самопроизвольных родов и абдоминального родоразрешения.

3. Определить особенности темпов инволюции матки в зависимости от метода родоразрешения, предшествующего развитию послеродового эндомиометрита.

4. Выявить структуру возбудителей послеродового эндомиометрита и раневой пуэрперальной инфекции, особенности микрофлоры лохий при неосложненном течении пуэрперия.

5. Определить чувствительность выделенных у родильниц микроорганизмов к антибиотикам различных химических групп, наиболее часто используемым в акушерско-гинекологической клинике.

Научная новизна исследования заключается в том, что впервые на основании клинико-лабораторных данных и результатов микробиологического исследования лохий, определены взаимосвязи между вариантами клинического течения и возбудителями ПЭММ (рац. предл. № 569, от 10.10.2007 г.). Получены новые данные о чувствительности микрофлоры лохий при физиологическом и осложненном эндомиометритом пуэрперии к различным антимикробным химиопрепаратам, что послужило основанием разработки аргументированных рекомендаций по антибиотикопрофилактике и стартовой эмпирической антимикробной терапии ПЭММ (рац. предл. № 567, от 10.10.2007 г.). Впервые изучены и проанализированы ультразвуковые параметры инволюции матки при осложненном эндомиометритом пуэрперии с использованием не только стандартных показателей ультразвуковой гистерометрии, но и комплекса унифицированных индексов и формул (рац. предл. № 568; от 10.10.2007 г.).

Впервые проведена оценка эффективности использования дополнительных методов микробиологической диагностики (степень выраженности фагоцитоза (рац. предл. № 570, от 10.10.2007 г.), определение фенотипов резистентности к антимикробным средствам) с целью выбора оптимального антимикробного препарата для лечения родильниц с ПЭММ. Полученные в ходе проведенных исследований результаты позволяют раскрыть механизмы реализации инфекционно-воспалительных осложнений в послеродовом периоде, оценить этиологическую роль выделенных из лохий микроорганизмов в развитии ПЭММ.

Практическая значимость работы. Данные по чувствительности микрофлоры лохий к антимикробным препаратам различных химических групп при физиологическом и осложненном течении пуэрперия послужили основой для разработки рекомендаций по антибиотикопрофилактике и стартовой эмпирической антимикробной терапии ПЭММ. Клинико-лабораторная оценка эффективности использования дополнительных методов микробиологического исследования (степень выраженности фагоцитоза, определение фенотипов резистентности к антимикробным средствам) позволяет рекомендовать их в практику работы акушеров-гинекологов, врачей клинической лабораторной диагностики и бактериологов с целью оптимизации диагностики и антимикробной терапии ПЭММ.

Положения, выносимые на защиту.

1. Показатели ультразвуковой гистерометрии являются информативным критерием диагностики и оценки эффективности терапии различных клинических вариантов ПЭММ.

2. Клинические проявления раневой акушерской инфекции выявляются у родильниц с ПЭММ в 22,7% случаев. Спектр возбудителей раневой инфекции в послеродовом периоде принципиально отличается от возбудителей ПЭММ.

3. Микробиологическая характеристика лохий у родильниц с физиологическим и осложненным эндомиометритом пуэрперии отличается как по видовому составу, так и по чувствительности тождественных видов микроорганизмов к антимикробным препаратам различных химических групп.

4. Ингибиторозащищенные пенициллины являются препаратами выбора при проведении антибиотикопрофилактики у рожениц и для стартовой эмпирической антимикробной терапии ПЭММ.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на врачебных конференциях ММУ «ГКБ №1 им. Н.И.Пирогова» (Самара, 2005) и ММУ «Центральная городская больница г. Новокуйбышевск» (Новокуйбышевск, 2007), на Всероссийских (Москва, 2006, 2007) и Первом Региональном (Казань, 2007)»научных форумах «Мать и дитя».

Материалы диссертации обсуждались» на совместном научном заседании кафедр акушерства и гинекологии ИПО, акушерства и гинекологии №1, акушерства и гинекологии №2, общей и клинической микробиологии, аллергологии и иммунологии ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава» (27.11.2007 г.).

Публикации и внедрение. По материалам диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 2 статьи в журналах, рекомендованных ВАК Министерства образования и науки РФ для публикации материалов кандидатских диссертаций. Оформлены 4 рационализаторских предложения.

Полученные результаты внедрены в лечебно-диагностическую работу акушерско-гинекологической службы ММУ «Городская клиническая больница №1 им. Н.И.Пирогова» г.о. Самара, ММУ «Самарская городская клиническая больница № 2 им. Н.А. Семашко», ММУ «Центральная городская больница г. Новокуйбышевск». Данные по выбору антимикробных препаратов для профилактики инфекционных осложнений учтены при разработке Регионального протокола «Антибиотикопрофилактика в акушерстве и гинекологии», рекомендованного Министерством здравоохранения и социального развития Самарской области (2008).

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах акушерства и гинекологии ИПО, общей и клинической микробиологии, аллергологии и иммунологии ГОУ ВПО «СамГМУ Росздрава».

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 160 источников, в том числе 41 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 30 таблицами и 41 рисунком.

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Арутюнян, Карина Николаевна

ВЫВОДЫ

1. Современное течение ПЭММ характеризуется следующими особенностями: заболевание протекает на фоне имеющейся экстрагенитальной патологии родильницы, достоверно большая частота ВИЧ-инфекции (р<0,05); преобладанием «чистого» варианта заболевания у родильниц после абдоминального родоразрешения, а на фоне морфологического субстрата в полости матки - после самопроизвольных родов (р<0,001); ПЭММ в 22,7±3,8% случаев сопровождается раневой акушерской инфекцией.

2. Независимо от метода родоразрешения и варианта развития заболевания индекс темпа инволюции матки в среднем составил 0,19 см/сут по каждому из изучаемых параметров, что отразилось на изменении показателей объема тела матки. В группе родильниц* с ПЭММ после самопроизвольных родов уменьшение объема составило 39,31% от исходного значения, после операции кесарева сечения - 43,51%; у родильниц при развитии эндомиометрита на фоне патологических включений'в полости матки - на 37,80%, при «условно чистой» полости матки - 38,83% от исходного значения объема тела матки.

3. Приоритетность динамических изменений ИТИМ у родильница с ПЭММ зависит от варианта развития заболевания. При развитии ПЭММ на фоне патологических включений в полости матки максимальным изменениям подвергается передне-задний размер —> длина тела матки —>ширина тела матки, а при втором варианте ПЭММ — длина тела матки—^ширина тела матки—>передне-задний размер.

4. Структура возбудителей ПЭММ представлена большим видовым разнообразием микроорганизмов, основными, из которых являются, кишечная палочка и условно-патогенные стафилококки. Определены статистически значимые различия (р<0,05) в частоте встречаемости рода Klebsiella и грибов рода Candida в лохиях у родильниц в зависимости от варианта развития и метода родоразрешения ПЭММ соответственно. Спектр возбудителей раневой акушерской инфекции в пуэрперальном периоде существенно отличается от возбудителей, выявляемых в лохиях при ПЭММ, за счет преобладания рода Staphylococcus (34,61±7,40% случаев).

5. Микроорганизмы родов Enterobacter, Acinetobacter и Burkholderia обнаружены исключительно при осложненном течении послеродового периода (р<0,05), что позволяет их отнести к наиболее потенциально опасным возбудителям ПЭММ.

6. При физиологическом течении пуэрперия наиболее часто при посеве в аэробных условиях выделяются различные представители рода Enterococcus и Escherichia coli. Кроме того, при неосложненном пуэрперии достоверно чаще, чем при ПЭММ встречаются Enterococcus spp. и грибы рода Candida, в то время как Staphylococcus aureus чаще обнаруживается при развитии ПЭММ (Р<0,05).

7. Микроорганизмы, выделенные из лохий родильниц с физиологическим и осложненным эндомиометритом послеродовым периодом, проявляют максимальную чувствительность к гликопептидам, фторхинолонам и Р-лактамным антибиотикам, особенно к ингибиторозащищенным пенициллинам.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Проведение ультразвуковой гистерометрии является обязательным не только в процессе дифференциального диагностического поиска, позволяющего оценить варианты течения ПЭММ и определить дальнейшую тактику, но и для оценки адекватности проводимых лечебных мероприятий.

2. Несмотря на высокую информативность, отдельно взятые ультразвуковые маркеры, указывающие на деструктивные процессы в стенке матки, не следует рассматривать в качестве основания для пересмотра тактики ведения родильницы с положительной динамикой клинической картины ПЭММ в процессе консервативного лечения.

3. Выявляемое несоответствие спектра возбудителей ПЭММ и раневой акушерской инфекции при осложненном течении пуэрперия, наряду с высокой резистентностью микроорганизмов к антибиотикам, требует комбинированного назначения системной антимикробной химиотерапии и максимально широкого локального использования антисептиков.

4. Для получения объективных рекомендаций по выбору антимикробной химиотерапии следует во всех случаях оценить чувствительность выделенного микроорганизма к наиболее часто применяемым антибиотикам. При выявлении высокорезистентной флоры целесообразно определять фенотипы резистентности к антимикробным препаратам.

5. Определение степени выраженности фагоцитоза в лохиях следует проводить всем родильницам с высоким риском реализации и клинической манифестацией пуэрперальной инфекции с целью оптимизации выбора антимикробных препаратов.

6. На основании определения чувствительности выделенных у родильниц микроорганизмов к антимикробным химиопрепаратам в качестве антибиотикопрофилактики и стартовой эмпирической антимикробной терапии ПЭММ целесообразно рекомендовать ингибиторозащищенные пенициллины и цефалоспорины 1-2 поколений.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Арутюнян, Карина Николаевна, 2008 год

1. Акудович, Н.В. Профилактика послеродовых эндометритов при кандидозных вагинитахг беременных / Н.В. Акудович, М.А. Куперт // Материалы 7 Всероссийского научного форума «Мать и дитя», 2005. — С.15-16.

2. Алешукина А.В. Медицинская микробиология: Ростов н/Д: Феникс, 2003.- 480с.

3. Анкирская, А.С. Инфекции влагалища: диагностика. Лабораторная диагностика оппортунистических инфекций-влагалища / А.С. Анкирская, В .В . Муравьева // Consilium medicum. 2005. -Т.7. - №3'. - С. 206-210.

4. Анохова Л.И. Профилактика эндометрита после кесарева сечения методов эндоваскулярного лазерного облучения / Л.И. Анохова, Э.Д. Загородняя, О.Ю. Дашкевич // Материалы 7 Всероссийского научного форума «Мать и дитя», 2005. — С.17-18.

5. Антибактериальная терапия инфекционной патологии репродуктивной системы женщины / Под ред. О.И. Линевой. Самара: «Перспектива», 1999.- 184 с.

6. Баев О.Р., Стрижаков А.Н. Резидентная флора генитального тракта иtэтиология инфекционных осложнений беременности: и послеродового периода // Акуш.и гин.,1997, № 6. С. 3-9.

7. Баев, О.Р. Восстановление брюшинного покрова при кесаревом сечении: необходимость или традиция / О.Р. Баев // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии 2006.-Т.5.-№2.-С.82-88.

8. Баев, О.Р. Инфекционные осложнения- операции кесарева сечения. Современные принципы диагностики и лечебной тактики / О.Р. Баев,

9. A.Н. Стрижаков, А.И. Давыдов // «Мать и дитя»: материалы 9 Всероссийского форума. — Москва, 2007. — С. 17-18.

10. Баев, О.Р. К вопросу об антибиотикопрофилактике гнойных воспалительных осложнений после кесарева сечения / О.Р. Баев // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии 2002.-Т.1.-№1.-С.81-82.

11. П.Басиладзе, Е.Н. Анализ инфекционно-воспалительных осложнений у родильниц / Е.Н. Басиладзе // Материалы 7 Всероссийского научного форума «Мать и дитя», 2005. С.27.

12. Белоусова-Н.А., Просветов А.В., Рец Ю.В., Глуховец И.Б., Жидкова M.JI. Особенности восходящего бактериального инфицирования последа при оперативном родоразрешении // Материалы 1 Регионального Научного Форума «Мать и Дитя». Казань, 2007. С. 16-17.

13. Бородашкин, В.В. Морфометрия миометрия в послеродовом периоде /

14. B.В. Бородашкин, JI.B. Зайцева, П.М. Самчук // Материалы 8 Всероссийского научного форума «Мать и дитя», 2006. С.47.

15. Бородашкин, В.В. Оценка диагностической значимости ультразвукового исследования и гистероскопии в послеродовом периоде / В.В. Бородашкин // Материалы 7 Всероссийского научного форума «Мать и дитя», 2005. С.34.

16. Буданов, П.В. Материнская и перинатальная заболеваемость при микоплазменных инфекциях / П.В. Буданов, М.А. Стрижакова, М.В. Рыбин, А.Г. Асланов // Материалы 1 Регионального Научного Форума «Мать и. Дитя». Казань, 2007. С. 22-23.

17. Вартанян С.М., Федорович O.K. Оценка адекватности инволюции послеродовой матки методом динамического ультразвукового скрининга // Материалы ! Регионального Научного Форума «Мать и Дитя». Казань, 2007. С. 26-27.

18. Габбасова, JI.A. Оптимизация лекарственного обеспечения в многопрофильном лечебно-профилактическом учреждении / JT.A. Габбасов'а, А.Г. Камальдинова // Клиническая фармакология и терапия. — 2005. №4. - С.28-29.

19. Габбасова, JI.A. Пути планирования закупки лекарственных препаратов в условиях многопрофильного лечебного учреждения / JI.A. Габбасова, С.В. Голубева, О.П. Коробейникова // Проблемы стандартизации в здравоохранении; 2003. - №8. - С.83. '

20. Гельфанд, К.Б. Клиническая характеристика абдоминального сепсиса у хирургических больных / Е.Б. 1'ельфанд, В.А. Гологорский, Б.Р. Гельфанд // Инфекции и антимикробная терапия.-2000.-№1.-Т.2.-С.6-13.

21. Глухов,т Е.Ю. Оптимизация^ методов? диагностики и лечения послеродовых заболеваний / Е.Ю. Глухов, Т.А. Обоскалова, Н.В.

22. Щербакова*'// Пермский медицинский журанал.- 2007.-№1-2, Т. 24 (приложение). -С. 194-200.

23. Горин, B.C. Диагностика и лечение послеродового эндометрита / B.C. Горин, В.Н. Серов, Н.Н. Семеньков, А.П. Шин // Акушерство и гинекология.- 2001.-№4.-С.10-14.

24. Гребенкин, Б.Е. Возможности технической оптимизации кесареватсечения для улучшения перинатальных исходов / Б.Е. Гребенкин, B.C. Заплатина; Ю.В. Беда; Н.В. Устюжанина // Пермский медицинский журанал.- 2007.-№1-2, Т. 24 (приложение). -С.209-213.

25. Гребенкин, Б.Е. Группа риска* послеродовых гнойно-септических заболеваний в условиях стационара высокой степени риска / Б.Е. Гребенкин, В.П. Черемискин // «Мать и дитя»: материалы 9 Всероссийского форума. Москва, 2007. - С.55-56.

26. Гуртовой Б.Л., Кулаков В.И., Воропаева С.Д. Применение антибиотиков в акушерстве и гинекологии М. 1996.

27. Гуртовой, Б.Л. Применение антибиотиков в акушерстве и гинекологии / Б.Л. Гуртовой, В.И. Кулаков, С.Д. Воропаева // М.: Триада-Х, 2004. — 176с.

28. Дружинина, Е.Б. Течение беременности при микоплазмозе, какмоноинфекции в зависимости от уровня микробной колонизации / Е.Б. Дружинина, А.Ю. Маранян, Н.В. Протопопова // Материалы 8 Всероссийского научного форума «Мать и дитя», 2006. — С.85.г

29. Дружинина, Е.Б. Течение родов и послеродового периода при микоплазмозе, как моноинфекции в зависимости от уровня микробной колонизации / Е.Б. Дружинина, А.Ю. Маранян // Материалы 8 Всероссийского научного форума «Мать и дитя», 2006: — С.84-85.

30. Егорова Е.В., Минскер О.Р. Грибковые и- некоторые паразитарные заболевания женских половых органов: М.,1988; 48-59.

31. Егорова, А.Т. Клинико-лабораторный анализ ведения' послеродовых гнойно-септических осложнений / А.Т. Егорова, Н.В. Стрижак // Материалы 1 Регионального Научного Форума «Мать и Дитя». Казань, 2007. G. 47.

32. Закирова, Н.И. Материнская смертность в регионах с высокой рождаемостью / Н.И. Закирова // Акушерство и гинекология. 1998. — №2.-С. 21-23.

33. Карпунина Т.И. Особенности диагностики вагинального кандидидоза, ассоциированного с возбудителями неспецифических вагинитов / Т.И. Карпунина, А.А. Олина, М.Г. Машуров, Н.В. Чемурзиева, В.А. Драбкова

34. Пермский медицинский журанал.- 2007.-№1-2, Т. 24 (приложение). -С.62-67.

35. Кесарево сечение / Под ред. В.И. Краснопольского — М.: Технолит, Медицина, 1997.- 285с.

36. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз. СПб., 2001

37. Ковтун, О.Г. Современные аспекты послеродового эндометрита (ретроспективный анализ) / О .Г. Ковтун // Материалы 7 Всероссийского научного форума «Мать и дитя», 2005. С.98-99.

38. Ковтун,, 0:Г. Факторы риска развития послеродовых инфекционно-воспалительных заболеваний: в современных условиях / О.Г. Ковтун // Материалы 1 Регионального Научного Форума «Мать и Дитя». Казань, 2007.-С. 263-264.

39. Колпакова Е.В., Кох Л.И. Инволюция матки после различных методов родоразрешения // Материалы 7 Всероссийского научного форума «Мать и дитя», 2005'. С.102-103.I

40. Краснопольский, В:И: Кесарево сечение бережное родоразрешение или акушерская агрессия / В.И. Краснопольский, Л.С. Логутова // Материалы 1 Регионального Научного Форума «Мать и Дитя». Казань, 2007. — С. 7879.

41. Крылов, К.М Клинико-бактериологическая оценка эффективности нового антисептика повиаргола / К.М. Крылов, В.Д. Бадиков, В.В. Копейкин // Применение препаратов серебра в медицине. ИКИ Сибирского отделения РАМН. Новосибирск, 1994. - С. 54-55.

42. Кудрина; М.И. Вульвовагинальный кандидоз в клинической-больнице /

43. М.И. Кудрина, В.Е. Маликов, Н.Е. Жарикова, А.А. Бурова // Акушерство и гинекология. 2005. - № 1. С. 38-40.

44. Кулаков В.И., Серов В.Н., Гуртовой Б.Л. и др. Послеродовой эндометрит. Информационное письмо М.1999.

45. Кулаков, В.И. Актуальные проблемы антимикробной терапии ипрофилактики в акушерстве, гинекологии и неонатологии / В.И. Кулаков,•

46. Б.Л. Гуртовой, А.С. Анкирская, А.Г. Антонов // Акушерство и гинекология.- 2004.-№1.-С.З-6.

47. Кулаков, В.И. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 1996 г. / В.И. Кулаков // Здравоохранение Российской Федерации. 1998. — № 3-6.

48. Кулаков, В.И. Кесарево сечение / В.И. Кулаков, Е.А. Чернуха, Л.М. Комиссарова.- М.: Триада-Х, 2004. — 320с.

49. Кулаков, В.И. Плацентарная недостаточность и инфекция / В.И. Кулаков,

50. Н.В. Орджоникидзе, В.Л. Тютюнник.- М., 2004. — 494с. 4

51. Кулаков, В.И. Послеродовой эндометрит. / В.И. Кулаков, В.Н. Серов, Б.Л. Гуртовой, А.И. Емельянова // Информационное письмо. — М., 1999. — 34 с.

52. Кулаков, В.И. Современные принципы антибактериальной терапии в акушерстве, гинекологии и перинатологии / В.И. Кулаков // Акушерство и гинекология.- 2002,-№4.-С.З-6.

53. Кулаков, В.И. Современный взгляд на проблему кесарева сечения / В.И. Кулаков, Е.А. Чернуха // Материалы 1 Регионального Научного Форума «Мать и Дитя». Казань, 2007. С. 85-86.

54. Ландеховский Ю.Д., Комисарова Л.М., Фролова О.Г., Николаева Е.И. Национальный стандарт. Протокол ведения больных «Кесарево сечение» // Материалы 1 Регионального Научного Форума «Мать и Дитя». Казань, 2007.-С. 90-91.

55. Лысенко К.А. Периоперационная антибиотикопрофилактика у рожениц сучетом микроценоза генитального тракта (обзор литературы) // Журнал Российского общества акушеров-гинекологов- 2006.-№1.- С. 14-16.

56. Мареева JI.C. Яковлева- Н.И. Левашова И.И. и др. Неспецифическая профилактика гнойно-септических осложнений после кесарева сечения и оценка ее эффективности. Вестник Российской ассоциации- акушеров-гинекологов 1995; 3: 3-8.

57. Меджидова Д.Р., Омаров» С.-М.А., Хангишиева, А.А. Применение медицинского озона при лечении послеоперационного эндометрита // Материалы 8 Всероссийского научного форума «Мать и дитя», 2006. — С.160-161.

58. Медицинская микробиология / Гл. ред. В.И. Покровский, 0:К. Поздеев — М.: ГЭОТАР МЕДИЦИНА, 1998. — 1200 с.

59. Мешалкина И.В. Проблемы и перспективы в диагностике и лечении инфекционных послеродовых осложнений // Материалы 8

60. Всероссийского научного форума «Мать и дитя», 2006. — С. 161-162.

61. Милованов, А.П: Плацента регулятор гемостаза матери / А.П. Милованов, ПА. Кирющенков, Р.Г. Шмаков, и др. //Акушерство и гинекология. - 2003. - №3. - С. 3-5.

62. Миров, И.М. Внутриматочный лаваж в лечении и профилактике послеродового эндометрита / И.М. Миров, Ю.В. Авдеев, JI.M. Соломатина, // Акушерство и гинекология.- 1993.-№5.-С.21-24.

63. Никонов А.П., Астацурова О.Р. Инфекции в акушерстве и гинекологии. Практическое руководство по диагностике и антимикробной химиотерапии. М., 2004. 55 с.

64. Никонов, А.П. Инфекции в акушерстве и гинекологии: диагностика и антимикробная терапия / А.П. Никонов, О.Р Асцатурова, Р.А. Чилова, А.И. Ищенко, В.В. Рафальский //Пособие для врачей.- Москва, 2006.- 42с.

65. Отраслевые стандарты объемов обследования и лечения в акушерстве, гинекологии и неонатологии / Под ред. В.И. Кулакова, В.Н. Серова, Ю.И. Барашнева*. М.: Триада-Х, 2001.- 246 с.

66. Пальчик, Е.А., Соловьев Е.В., Акмухаметова О.В. Эфферентная терапия при лечении послеродового эндометрита // Сборник научных материалов РААГ «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии». — 2002. Т.1, №1. -С.63.

67. Пальчик Е.А., Соловьев Е.В., Сидоренко И.А. и др. Комплексное лечениепослеродового эндометрита с использованием лазеротерапии // Материалы 7 Всероссийского научного форума «Мать и дитя», 2005. — С.192-193.

68. Пекарев О.Г. Послеродовой и послеабортный эндометрит. Новосибирск, 2004. 46 с.

69. Пекарев О.Г. Современные принципы профилактики и лечения острых неспецифических послеабортных и послеродовых метроэндометритов. Учебно-методическое пособие. Новосибирск: Сибмедиздат, 2004. 27с.

70. Пестрикова Т.Ю:, Безрукова Н.И., Юрасова Е.А. Рецидивирующий вагинальный кандидоз. Акушерство и гинекология 2005; 3; .41-42.

71. Петри А,' Сэбин К. Наглядная статистика в медицине / пер с англ. В.П, Леонова — М:: ГЭОТАР-МЕД, 2003. — 144 с.79:Понедельникова О.В. Совершенствование методов комплексной терапии послеродового эндометрита. Автореф. дисс. к.м.н. Самара, 1998. 21 с.

72. Понедельникова- О.В., Давыдкин Н.Ф., Шляпников М.Е. и др. Послеродовый и послеоперационный эндометрит. В кн.: Антибактериальная терапия инфекционной патологии репродуктивной системы женщин. Под ред. профессора О.И. Линевой. Самара, 1999. С.72-101.

73. Радзинский В.Е. Акушерская агрессия как причина снижения1 качества родовспоможения // Материалы 6 Всероссийского научного форума «Мать и дитя», 2004. С.183-184.

74. Рациональная фармакотерапия в акушерстве и гинекологии: Руководство для практикующих врачей / В.И. Кулаков, В.Н. Серов, П.Р. Абакарова,

75. А.Г. Антонов^ и, др.; Под-, общ:, ред. В.И1 Кулакова; В:Н. Серова. М.: Литтера; 2005. 1152с.

76. Рыжков С.В:, Бичуль O.K., Орлов В.И., Розина В.И., Касаткина И.В.I

77. Определение эффективности интраоперационнойантибиотикопрофилактики после кесарева сечения // Сборник научных материалов РААГ «Актуальные вопросы акушерства и гинекологии». — 2002:- ТЛ,№1. -С.79:

78. Салов И.А., Романовская А.В., Рогожина И.Е., Хворостухина Н.Ф; Особенности- течения? послеродового эндометрита на современном этапе // Материалы 8 Всероссийского научного, форума «Мать и дитя», 2006. — С.228-229.

79. Салов, И.А. Послеродовый эндометрит, факторы; риска возникновения, комплексное лечение,; профилактика / И.А. Салов, Т.И. Турлупова, Л.Ю. Кйреева; Е.М: Киреева // «Мать и дитя»:: материалы 9 Всероссийского форума. Москва, 2007. - С.223-224.

80. Самчук П.М., Бородашкин В.В. Новое в диагностике послеродовых осложнений;// Материалы 7 Всероссийского научного форума «Мать и дитя», 2005. С.649.

81. Сёлихова, M.G. К вопросу о распространенности послеродовых инфекционных осложнений / М.С. Селихова; Т.И: Костенко, А.В. Селихов, М.В. Котовский // «Мать и дитя»: материалы 9 Всероссийского форума. Москва, 2007. - С.229-230.

82. Селихова, М.С. К* вопросу о; распространенности послеродовых инфекционных осложнений- / М:С. Селихова; Т.И. Костенко, А.В. Селихов; М1В: Котовских // «Мать и дитя»: материалы 9 Всероссийского форума. Москва, 2007. - С.229-230. .

83. Серов В.Н., Жарова Е.В:, Макацария А.Д. Акушерский перитонит. М;, 1997

84. Сидорова И.С., Макаров, И.О., Матвиенко; Н:А. и др. Урогенитальныеинфекций во время беременности (диагностика, профилактика, лечение). М., 2004. 16 с.

85. Справочник по микробиологическим и вирусологическим методам исследования под редакцией М.О.Биргера, М.Медицина, 1973

86. Страчунский JI.C., Рафальский В.В., Кулаков В.И. и др. Антибактериальная терапия уроинфекций у беременных: компромисс между активностью, эффективностью и безопасностью антибиотика. Акушерство и гинекология 2005;2; 16-21.

87. Страчунский, Л.С. Современная антимикробная химиотерапия / Л.С. Страчунский, С.Н. Козлов // Руководство для врачей.- Москва; 2002. — 436 с.

88. Стрижаков А.Н., Баев О.Р. Техника операции кесарева сечения // Вопросы гинекологии, акушерства, и перинатологии — 2004.-Т.З.-№6.-С.55-61.

89. Стрижаков А.Н., Баев О.Р., Старкова Т.Г. и др. Физиология.и патология послеродового периода. М.: Династия, 2004. 120 с.

90. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Гистерорезектоскопия. М.: «Медицина», 1997. С. 201-214.

91. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Баев О.Р., Буданов П.В. Генитальные инфекции. М.: «Династия», 2003. 140 с.

92. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Белоцерковцева Л.Д. Избранные лекции по акушерству и гинекологии. Ростов н/Д.: Феникс, 2000:-512с.

93. Стрижова Н.В., Кутеко А.Н., Гавриленко А.С. Сходством различиясубинволюции матки и послеродового эндометрита. Акушерство и гинекология 2005; 1: 30-34.

94. Сурсяков В.А., Панина О.Б., Олешкевич JI.H. Физиологическое течение пуэрперия: эхографические и доплерометрические критерии // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии — 2004.-Т.З.-№6.-С.32-37.

95. Сурсяков, В. А. Физиологическое течение пуэрперия: эхографические- и доплерометрические критерии / В.А. Сурсяков, О.Б. Панина, JI.H. Олешкевич // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2004, № 6. С. 32-37.

96. Токова 3.3., Мекша Ю.В. Материнская смертность в РФ (динамика, причины) // Материалы 7 Всероссийского научного форума «Мать и дитя», 2005. С.257.

97. Тутынина, О.В. Гнойно-септические осложнения как причина поздней материнской смертности / О.В. Тутынина, А.Т. Егорова // «Матьги дитя»: 'материалы 9 Всероссийского форума. — Москва, 2007. — С.637-638.

98. Углов Б.А., Котельников Г.П., Углова М.В. Основы статистического анализа и математического моделирования в медико-биологических исследованиях. Самара, 1994. 67 с.

99. Ушкалова Е.А. Рокситромицин — перспективный антибиотик из класса макролидов. Фарматека 2005; 4(5): 10-16

100. Чернуха Е.А. Нормальный и патологический послеродовой период. М. :Гэотар-Медиа, 2006.- 272с.

101. Чилова Р. А. Оптимизация антимикробной терапии и периоперационной антибиотикопрофилактики инфекций у беременных. Автореф.дисс.д.м.н. М., 2006. — 46 с.

102. ЧиЛова Р.А., Ищенко А.И., Рафальский В.В. и др. Антибиотикопрофилактика при операции кесарево сечение в России // Тезисы докладов Российского национального конгресса «Человек и лекарство», 3-7 апреля, Москва, 2006. — С.306.

103. Чилова Р.А., Ищенко А.И., Рафальский В.В. и др. Практика периоперационной антибиотикопрофилактики при операции кесарево сечение в Российской Федерации // Клиническая микробиология и антимикробная терапия. — 2006. №8(1). — С.4-9.

104. Чилова Р.А., Ищенко А.И., Рафальский В.В. Периоперационная антибиотикопрофилактика у беременных: многоцентровое фармакоэкономическое исследование // Клиническая фармакология и терапия. -2005. №4. - С. 140-141.

105. Шатунова Е.П., Сафарян А.Р:, Тарасова А.В., Колиниченко С.А. Роль различных факторов риска развития послеродовых метроэндометритов // В сб.: «Ургентная и реконструктивно — восстановительная хирургия». Самара, 2005. С.211-212.

106. Шляпников М.Е., Понедельникова О.В., Линева О.И. Комплексная терапия послеродового эндомиометрита // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2004, № 6. С. 38-43.

107. Шляпников, М.Е. Клинико-экспериментальное обоснование оптимизации гистероррафии при кесаревом сечении // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии, 2004, №1. С. 14-19.

108. Яковлев В.П. Антимикробные препараты группы фторхинолонов // Consilium Medicum 2006.- Т.8.- №1. - С.35-41.

109. Яковлев В.П., Яковлев С.В. Клиническая фармакология фторхинолонов. Клиническая фармакология и терапия 1994; 3 (2): 53-58.

110. Яковлев В.П., Яковлев С.В. Рациональная, антимикробная фармакотерапия. Т.2. М.:.Литерра, 2003.-1008 с.

111. Яковлев С.В., Яковлев В.П. (3 — Лактамные антибиотики // Consilium Medicum 2006.- Т.8.- №1. - С.4-16.

112. AmsdenGW. Anti-inflammatory effects of macrolides an underappreciated benefit in the treatment of communiti-acguired respiratory tract infections and chronic inflammatory pulmonary conditions? Antimicrob Cyevother 2005;55:10-21.

113. Balbi, G. Acute pelvic inflammatory disease: comparison* of therapeutic protocols-/ G. Balbi, V. Piscitelli, F. Di Grazia // Minerva gynecology.-1996.-Vol.48:-P. 19-23.

114. Beckmann R.B., Ling F. W., Barzansky B.M. et al. // Obstetrics and gynecology: Second edition. USA: Baltimore: Willianes and Wilkins.- 1995. -P. 227-233.

115. Black PN. Anti-inflammatory effects of macrolide antibiotics., Eur Respir J. 1997;10:71-72.

116. Bosch, J. / J. Bosch, A. Pericol; M. Amorcs, R. Kos // Enferm. Infec. Microbiol. Clin. 1995.-Vol.-13, №4.- P. 203-208.

117. Diallo F.B., Diallo M.S., Diallo B. Maternal morbidity associated with delivery apropos of 124 cases. Dakar Med 1998; 43(1): 95-100.

118. Duerden B.I. Black-pigmented gram-negative anaerobes in genitourinary tract and pelvic infections// FEMS Immunol. Med. Microbiol. 1993. -Vol. 6. - ,№ 2-3. -P. 223-227.

119. Fernandez H. Antibiotic prophylaxis in cesarean section and voluntary termination in pregnancy// Ann. Fr. Anesth. Reanim. 1994. - Vol. 13. - № 5. -P.128-134.

120. Figueroa-Damian R., Galindo-Sainz J;, Arredondo-Gapcia J.L. Experience with the management of endometritis in the Institution National de Perinatologia // Ginecol. Obstet. Мех. 1992. - Vol: 60. - Mb 10. - P. 272-276.

121. Germain M., Krohn M.A., Daling J.R. Reproductive history and the risk of neonatal sepsis // Pediatric Perinat. Epidemiol. 1995. - Vol. 9. - Mb 1. - P. 48-58.

122. Gibbs, R.S. Pospartum infections // Obstetrics and gynecology -1999. -Vol. 5,№3.-P.56-61.

123. Gongalves L.F., Chaiwaraponsa Т., Romero R. Intrauterina infection and prematurity // Ment.Retard Dev. Disabl. Rev.2002.№8 (1). P.3-13.

124. Gyr, T.N. / T.N. Gyr, A. Malek, F. Mathez-Loic // Amer. J. Obstetrics and gynecology 1994. - Vol. 170, № 1. - P. 223-227.

125. Herpetic endometritis after pregnancy/ Remadi S., Find V., Ismail A. // Pathol. Res. Pract. 1995. - Vol. 191. - № 1. - P. 31-34.

126. Infection and labor. VII. Microbial invasion of the amniotic cavity in spontaneous rupture of membranes at term/ Romero R., Mazor M., Morrotti R. et al. //Am. J. Obstet. Gynecol. -1992. Vol. 166. - Jfe 1>. - P. 129-133.

127. Kataoka S., Yamada Т., Chou K., Nishida R. Association betweenpreterm birth and vaginal colonisation by mycoplasma in early pregnancy // J.Clin.Microbiol.2006.№44(l).P.51-55.

128. Kim M., Kim G., Romero M., Shim S.S., Kim E.S., Yoon B.N. Biovar diversity • of Ureaplasma urealyticus in amniotic fluid, intrauterine inflammatory respons and pregnancy outcomes // J.Perinatal.Med. 2003. №31(2). P. 146-152.

129. Koprivica Z., Mimic B. Extraperitoneal paravesical cesarean section with epidural anesthesia as a protection from infection. New Technique -1997. -P. 25.

130. Leigh D.A., Emmanuel F.X., Sedwick J., Dean.R. Postoperative urinary tract infection and wound infection in women undergoing caesarean section: a comparison of two study periods in 1985 and 1987. J Hosp Infect 1990; 15(2): 107-16. .i

131. Libombo A., Folgosa E., Bergstrom S. A case-control study on postt >cesarean endometritis-myometritis in Mozambique // Gynecol'. Obstet. Invest. 1995. - Vol. 39.-№ 3.-P. 180-185.

132. Mandach, U. / U. Mandach, R. Huch, R. Malinverni, A. Huch // J. Perinatol.-1994.-Vol.-11, №1.- P.24-26.

133. Martens M.G., Kolrud B.L., Faro S., et al. Development of wound infection or separation after cesarean delivery. Prospective evaluation of 2.431 cases. J Reprod Med 1995; 40(3): 1/1-5.

134. Monahan E., Katz V.L., Cox R.L. Amnioinfusion for preventing puerperal infections. A prospective study// J/ Reprod. Med. 1995. - Vol. 40. -№ 10. - P. 721-723.

135. Murray L. Druq therapy durinq preqnancy and lactation. Emerq.Med.Clin. North.Am. 1994.-Feb.-V.12.-№1.-P. 1299-149.

136. Newton, E.R. // Clin. Obstet. Cynec. 1993. - Vol. 36, Ns 4.-P; 765-808.

137. Patai K., Fuzi M., Kanjo A.N. et al. Severe genital mycoplasma infection following cesarean section // Orv.Helit: 1998.№139(11).P.64.

138. Paulsen O:, Christensson В A, Hebelka M, et al. Efficacy and tolerance of roxithromycin in comparison with erythromycin stearate in patients with lower respiratory tract infections. Scand J« Infect Dis 1992;24:19-25.

139. Puerperal endometritis: study of 52 clinically and microbiologically diagnosed cases/ Bosch J., Pericot Аг, AmorosM:, Ros R.// Enfermi Infecc. Micerobiol. Clin. -1995. Vol. 13.- Jfe4. - p. 203-208.

140. Rangel-Frausto M.S., Wenzel R.P. The epidemiology and natural history of bacterial Sepsis. В kb: Sepsis and multiorgan failure. Ed. 1997; 27-34.

141. Risk factors for complicating infections after cesarean section/ Litta P., Vita P^ Konishi-de-Toffoli J., Onnis G.L. //Clin. Exp; Obstet GynecoL 1995. -Vol. 22:-Ms l.-P. 71-75.

142. Ticarcillin/clavulanate for treatment ofpostpartum endometritis/Faro S., Hammill H.A., Maccato M., Martens M. II Rev. Infect. Dis; 199l i - Vol. 13. -Xs3.-P.,8758-62.