Клинико-микробиологическая характеристика и новые подходы к терапии бактериального вагиноза тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.01, кандидат медицинских наук Осацкая, Олеся Александровна

• Осацкая, Олеся Александровна
• кандидат медицинских наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Осацкая, Олеся Александровна

ОГЛАВЛЕНИЕ

Список сокращений

Введение

ГЛАВА 1. Бактериальный вагиноз (обзор литературы)

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования

ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований и их обсуждение

3.1. Клиническая характеристика обследованных женщин

3.2. Бактериологическая характеристика микрофлоры влагалища, полости рта и прямой кишки

3.2.1. Исследование микрофлоры влагалища у больных с бактериальным вагинозом

3.2.2. Исследование микрофлоры полости рта у больных с бактериальным вагинозом до лечения и в сравнении со здоровыми женщинами

3.2.3. Исследование микрофлоры толстого кишечника (прямой кишки) у больных с бактериальным вагинозом до лечения и в сравнении со здоровыми женщинами

3.3. Обследование пациенток через 2 недели после лечения

3.4. Обследование пациенток через 30 дней после лечения

3.5. Обследование пациенток через 1 год после лечения (отдаленные результаты)

3.6. Оценка качества жизни пациенток с бактериальным вагинозом

3.7. Фармако-экономическая характеристика применения Лактофильтрум® в сочетании со стандартной терапией и метронидазола в

лечении бактериального вагиноза

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

Приложение

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Б - интенсивность боли

БВ - бактериальный вагиноз

ВЖ - влагалищная жидкость

ВИЧ - вирус иммунодефицита человека

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения

ЖА - жизнеспособность

ИППП - инфекции, передаваемые половым путем

КОЕ - колониеобразующие единицы

МКБ - международной классификации болезней

ОЗ - общее состояние здоровья

ПЗ - психологическое здоровье

РФ - ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием

РЭ - ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием

СФ - социальное функционирование

УПМ - условно-патогенные микроорганизмы

ФФ - физическое функционирование

ПЗ - психологическое здоровье

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-микробиологическая характеристика и новые подходы к терапии бактериального вагиноза»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность исследования

Инфекционные заболевания женских половых органов до сегодняшнего дня остаются одним из важнейших вопросов современной гинекологии. [5, 27, 48, 62, 77, 81, 92,111,139,148,150,179].

По мнению экспертов Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ситуация, связанная с инфекционными заболеваниями женских половых органов, является следствием недостаточной научной разработки вопроса, а также различий в методологических подходах. В связи с этим ВОЗ предложена программа научных исследований «Репродукция человека», основным направлением которой является изучение факторов, негативно влияющих на репродуктивное здоровье и вызывающих бесплодие [32, 79].

В последнее десятилетие существенно изменилась структура возбудителей инфекционных заболеваний женской половой сферы, что может быть обусловлено ухудшением экологической обстановки, урбанизацией общества, увеличением числа иммунодефицитных состояний, широким распространением инфекций, передающихся половым путем, бесконтрольным применением антибиотиков [1, 74, 88, 90, 111, 120, 135, 152, 178].

У клиницистов нередко возникают сложности при оценке результатов обследования, определении целесообразности назначаемого лечения и выборе лекарственных препаратов, в связи с двойственной природой условно-патогенных микроорганизмов (УПМ), поскольку присутствуют они в качестве комменсалов в составе нормальной микрофлоры здоровых людей, а также регистрируются как этиопатогены при различных местных и генерализованных процессах [ 30, 54, 84, 104, 128, 156, 177].

Бактериальный вагиноз (БВ), наряду с вагинальным кандидозом и трихомонадным кольпитом, является наиболее часто встречающимся инфекционным заболеванием нижнего отдела половой системы, составляя от

12 до 60% в структуре заболеваний женских половых органов. Среди женщин репродуктивного возраста БВ диагностируется с частотой от 4% до 87% [2, 4, 44, 56, 79, 83, 95,102, 103,131].

БВ является серьезной медико-социальной проблемой и считается ведущей причиной вагинальных выделений, беспокоящих женщину [19, 25, 34, 55, 61, 78, 84,101,132,176].

Клиническое значение БВ обусловлено низкой эффективностью терапии и частым его рецидивированием [21, 38, 48, 56, 60, 89, 100, 112, 141, 155].

На сегодняшний день существуют различные схемы терапии БВ. С целью предотвращения рецидивирования применяется двухэтапный метод лечения, призванный оптимизировать физиологические условия влагалищной среды и восстановление микробиоценоза [24]. На первом этапе производится санация влагалища антисептическими или антибактериальными препаратами [34, 41, 53, 66, 99, 104, 140, 183]. Второй этап предусматривает использование бактериальных биологических препаратов (лактобактерий ацидофильных, ацилакта, бифидобактерий бифидум, бифидина и др.) местно или лактогена внутрь для восстановления микрофлоры влагалища [34, 35, 50, 73, 82, 91, 107, 127, 138, 157, 184].

Однако, несмотря на проводимую терапию рецидивы БВ возникают примерно в 30% случаев в течение 3-х месяцев, и в 80% случаев в течение 9 месяцев после завершения лечения [31, 70, 80, 91, 109, 106, 164, 175].

Предрасполагающим фактором в развитии рецидивов БВ является дефицит лактобактерий и бифидобактерий, усугубляющийся после завершения курса антибиотикотерапии [7, 39, 45, 64, 72, 94, 114, 125, 173, 181, 190].

Таким образом, несмотря на эффективность применяемых медикаментозных препаратов, частота рецидивов БВ свидетельствует об их краткосрочном эффекте. Повторное же проведение такой терапии у этой категории женщин не исключает вероятность формирования более тяжелого

дисбиоза влагалища. Стоимость лечения и восстановления нормального микробиоциноза влагалища различна и зависит от выбранных препаратов [33, 76, 97, 123, 131, 142, 158, 166, 174]. Правильно подобранный эффективный препарат способствует не только физическому выздоровлению, но и сохранению финансового благополучия пациентки [42].

Итак, учитывая чрезвычайную распространенность и социальную значимость БВ, актуальным и перспективным является усовершенствование имеющихся патогенетических методов лечения и изучения их эффективности, а также проведение анализа фармако-экономических показателей при различных методиках лечения этого процесса у женщин. Цель исследования

Оценить эффективность и безопасность применения пребиотика на основе лигнина и лактулозы (Лактофильтрум®) в составе комплексной терапии БВ у женщин репродуктивного возраста путем проведения открытого сравнительного рандомизированного исследования. Задачи исследования

1. Изучить безопасность и эффективность препарата Лактофильтрум® у пациенток с диагнозом БВ по клинико-микробиологическим показателям.

2. Изучить микробиоценоз влагалища, полости рта и прямой кишки у больных с БВ до- и после лечения различными методами и в сравнении с женщинами репродуктивного возраста.

3. Оценить качество жизни пациенток с диагнозом БВ в течение исследования.

4. Провести оценку фармако-экономической эффективности терапии БВ метронидазолом в сочетании с препаратом Лактофильтрум® и стандартной терапии.

Научная новизна

Впервые изучены эффективность и безопасность применения пребиотика на основе лигнина и лактулозы (Лактофильтрум®) в составе комплексной терапии БВ у женщин репродуктивного возраста.

Установлено, что Лактофильтрум® нивелировал нежелательные явления метронидазола (тошнота, металлический привкус, нарушение стула), возникающие у пациенток. Выявлено, что переносимость препарата Лактофильтрум® оценена пациентками как хорошая, побочных эффектов не наблюдалось.

Впервые прослежены особенности качественного и количественного состава микрофлоры полости рта и прямой кишки у женщин репродуктивного периода с БВ, выявлено, сниженное количество бифидо- и лактофлоры до лечения. После лечения пациенток стандартной терапией с сочетании с Лактофильтрум® происходит увеличение бифидо- и лактофлоры и уменьшение анаэробных микроорганизмов, чего не наблюдается после применения стандартной терапии.

Установлено, что качество жизни у пациенток с БВ повышалось после комплексной терапии метронидазолом в сочетании с препаратом Лактофильтрум® по сравнению со стандартной терапией.

Применение Лактофильтрум® в комплексной терапии БВ обеспечивает выраженный противорецидивный эффект.

Практическая значимость работы

®

Изучение эффективности и безопасности применения Лактофильтрум с оценкой качества жизни пациенток до- и после лечения и фармако-экономического показателя терапии позволило научно обосновать возможность применения Лактофильтрум® в комплексной терапии БВ.

В комплексной терапии БВ методом коррекции нарушений микроэкологии влагалища является применение препарата Лактофильтрум® по следующей схеме: метронидазол по 0,5 г х 2 раза в день в течение 7 дней +

Лактофильтрум® по 2 таблетки х 3 раза в день ежедневно в течение 14 дней, который обладает выраженным пребиотическим эффектом.

При наличии рецидивирующего БВ для диагностики целесообразно проведение микробиологического исследования с видовым определением титров лактобактерий.

В комплексе лечебных мероприятий пациенткам с БВ следует рекомендовать восстановление лактофлоры желудочно-кишечного тракта путем назначения пребиотиков.

Внедрение результатов исследования в практическую медицину и личный вклад автора

Результаты исследования используются в работе центра планирования семьи КОГБУЗ «КОКПЦ», в учебном процессе на кафедре акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздрава России.

Весь период обследования, курс лечения, в течение 1 года после завершения терапии все пациентки с БВ находились под наблюдением автора. Автор лично проводил отбор пациентов в исследование по критериям включения и исключения, контроль за оформлением пациентками информированного согласия на лечение, анкетирования по оценке качества жизни больных до- и после лечения, ведением первичной медицинской документации. Автором проведена статистическая обработка и анализ результатов исследования, сделаны обобщения, научно обоснованы выводы, разработаны практические рекомендации, написаны научные статьи.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Применение стандартной терапии в сочетании с препаратом Лактофильтрум® является более эффективным в лечении БВ.

2. У пациенток с БВ выявлены изменения микробиоценоза влагалища, полости рта и нижнего отдела кишечника. Терапия метронидазолом в сочетании с препаратом Лактофильтрум® увеличивает количество лактобактерий, уменьшает анаэробную флору.

3. Использование в комплексной терапии БВ пребиотика

Лактофильтрум® оказывает благоприятное влияние на качество жизни пациенток. Несмотря на большую первичную стоимость препарата Лактофильтрум®, назначение его больным с БВ является обоснованным и предпочтительным с учетом клинической эффективности и качества жизни.

Апробация работы Основные положения диссертации и результаты этапов исследования представлены и обсуждены на расширенном заседании кафедры акушерства и гинекологии и кафедры акушерства и гинекологии ИПО, кафедры микробиологии и вирусологии ГБОУ ВПО Кировская ГМА Минздрава России; открытой межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке» (Киров, 30 марта - 1 апреля 2011); ХШ-ой научно-практической конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Молодежь и медицинская наука в XXI веке» (Киров, 2-3 апреля 2012); на конференции молодых ученых в ФГУ Кировском НИИ Гематологии и переливания крови «Вопросы трансфузиологии и переливания крови (Киров, 2-3 октября 2012).

Апробация проведена на совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии №1, акушерства и гинекологии №2 ГБОУ ДПО КГМА Минздрава РФ, кафедры акушерства и гинекологии №2 ГБОУ ВПО КГМУ Минздрава РФ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, в том числе 3 в изданиях, рекомендуемых ВАК Министерства образования и науки Российской Федерации.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы, посвященной результатам

собственных исследований, обсуждения результатов, выводов и

практических рекомендаций, списка литературы, включающего 111 отечественных и 91 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 33 таблицами и 17 рисунками.

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Кировская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации и Кировском областном государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Кировский областной клинический перинатальный центр».

ГЛАВА 1. БАКТЕРИАЛЬНЫЙ ВАГИНОЗ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ) Распространенность бактериального вагиноза

Данные о заболеваемости женщин БВ различны, так как зависят от структуры исследуемых популяций, характера применяемых методов диагностики, трактовки клинических проявлений данного заболевания и других факторов, а также того факта, что в международной классификации болезней десятого пересмотра (МКБ 10) такое заболевание, как БВ отсутствует [7, 26, 77, 86, 98, 101]. В последние годы широкое распространение БВ отмечено по всему миру [1, 5, 30, 135]. В общей популяции частота БВ колеблется в широких пределах от 5% до 65% в зависимости от обследуемого контингента [1, 28, 37, 45, 56, 61, 73, 131,141]. По мнению некоторых авторов частота встречаемости БВ у женщин с воспалительными заболеваниями репродуктивного тракта достигает 70-80 % [20, 31, 34, 44, 66, 77, 86, 102, 117, 132, 145]. В группах планирования семьи частота БВ составляет 17-19%, среди лиц, находящихся на лечении в клиниках венерических заболеваний 24-37%, у беременных - 15-37% и среди пациенток с патологическими белями - у 61-87% [10, 55, 65, 73, 81, 85, 91, 104, 121, 133,142].

Этиология бактериального вагиноза

БВ - это мультифакторный синдром [4, 10, 42, 53, 133]. Общепризнанно, что специфических возбудителей БВ не существует. В роли этиологического фактора БВ выступает ассоциация анаэробных и факультативноанаэробных микроорганизмов [24, 32, 63, 75, 82, 97, 124, 127, 132].

При БВ резко снижено количество лактобацилл, или они отсутствуют, а доминируют УПМ, в первую очередь облигатно-анаэробные виды [64, 72, 83, 87, 92,111,116,153].

Облигатно-анаэробные бактерии родов Prevotella

(Bacteroides), Mobiluncus, Peptostreptococcus, Fusobacterium, а также Gardnerella vaginalis, Ureaplasma urealiticum и Mycoplasma hominis относятся к БВ-ассоциированными микроорганизмами [21, 34, 55, 73, 92, 100, 112]. Результаты исследований о частоте встречаемости отдельных видов бактерий различны. Так, Ureaplasma urealiticum выделяют у 15-23% здоровых и у 6292% больных [10, 25, 55, 72, 93, 112, 131, 143]. Среди пациенток с БВ как единственный возбудитель G. vaginalis найдена у 4,9% женщин, в сочетании с хламидиями - у 88,3%, с микоплазмами - у 83,3%. Частота обнаружения G. vaginalis составляет 48,2%. Многочисленные данные свидетельствуют, о том что наличие G. vaginalis в составе влагалищной микрофлоры не всегда сопровождается развитием заболевания [7, 10, 22, 31, 34, 56, 67, 78, 86, 123,

145, 156]. Бактерии рода Mobiluncus curtisii обнаруживают у 8-85% больных

10

БВ всегда в очень высоком титре (10 КОЕ/мл и более) [22, 40, 69, 103, 144, 151].

D. Fredricks и др. (2005) впервые описали Atopobium vaginae, Megasphaera, Leptotrichia amnionii, которые обозначены как бактерии, ассоциированные с БВ. Вагинальный атопобиум считается высокоспецифичным маркером БВ, что особенно важно для диагностики бессимптомной формы [11, 19, 35, 45, 67, 85, 119, 122]. Патогенез бактериального вагиноза

Исчезновение лактомикрофлоры и чрезмерный рост анаэробных бактерий при бактериальном вагинозе — основное (но не единственное) патогенетическое следствие комплекса предшествующих процессов [5, 11, 16, 44, 67, 122, 133]. Очевидно, что БВ — это заболевание, обусловленное многочисленными факторами. Такие изменения микробиоценоза происходят как под воздействием экзогенных, так и эндогенных воздействий [15, 60, 87, 136]. В качестве эндогенных факторов рассматриваются: патология беременности, роды, нарушение местного иммунитета, снижение количества лактобактерий Н202 - продуцентов, концентрации перекиси водорода в

содержимом влагалища, гипотрофия или атрофия слизистой оболочки влагалища. К экзогенным факторам относятся: терапия антибиотиками, цитостатиками, кортикостероидами, нарушения личной гигиены половых органов; частые и чрезмерные влагалищные души, спринцевания, пороки развития или анатомические деформации после разрывов в родах, инородные тела во влагалище, матке: влагалищные тампоны или диафрагмы, ВМС [29, 34, 42, 52, 54, 63, 76, 95, 102,119,137].

Одним из ключевых звеньев патогенеза БВ является повышение рН влагалищной жидкости. Установлено, что влагалищный эпителий обладает карбоангидразной активностью. Особенность данного фермента заключается в его способности регулировать концентрацию водородных ионов и осмолярность влагалищной жидкости (ВЖ) [20, 61, 77, 78, 146]. Снижение концентрации осмотически активных веществ во ВЖ (глюкоза, мочевина), нарушение функции реабсорбции эпителиальными клетками ионов натрия приводит к гипергидратации (обильные жидкие выделения). Повышение рН усиливает адгезивную способность микроорганизмов («ключевые клетки»). «Ключевые клетки» представляют собой отторгшиеся от эпителиальной выстилки интактные или литически измененные клетки, колонизированные G. vaginalis, которые покрывают всю поверхность эпителиальных клеток в виде облака или вуали, а в наиболее клинически выраженных случаях заполняют собой все межклеточное пространство [37, 82, 129, 140, 152, 160, 171, 183].

Однако первичность изменения рН дискутабельна, возможно гибель лактобактерий ведет к снижению синтеза молочной кислоты и, как следствие, сдвигу рН в щелочную сторону [62, 86, 106, 114, 154].

Уровень облигатных анаэробов при БВ может увеличиваться в 1000 раз. Результаты исследований, показавшие возникновение нарушений функциональной активности лейкоцитов в присутствии G. vaginalis, объясняют отсутствие существенной лейкоцитарной реакции у пациенток с БВ. Известно, что сукцинат, являющийся продуктом метаболизма бактерий

рода Bacteroides, ингибирует хемотаксическую способность

лейкоцитов и их фагоцитарную способность [6, 39, 52, 76, 93, 109, 118, 137, 149,157].

Увеличение количества анаэробных микроорганизмов сопровождается продукцией протеолитических ферментов, которые взаимодействуют с вагинальными белками. В результате этого взаимодействия высвобождаются полиамины. Полиамины, в свою очередь, преобразуются в диамины (путресцин, кадаверин), соли которых и придают специфический запах «тухлой рыбы» вагинальному отделяемому при БВ [21, 53, 67, 77, 84, 112, 142,154,159,168].

Формирование «ключевых клеток» происходит в случае увеличения колонизации G.vaginalis и последующей их адгезии на клетки вагинального плоского эпителия [37, 56, 79,130, 140, 152, 160, 172, 185, 191]. Особенности клинической картины бактериального вагиноза

Основным симптомом при БВ являются обильные бели с неприятным запахом (до 20 мл/ сутки) [2, 26, 34, 64, 126, 193]. При длительном течении -густые, зеленоватые [48, 70, 162]. Отсутствуют клинические признаки воспаления такие, как гиперемия, отек вульвы и стенок влагалища, однако часто определяются гипо- или дистрофические изменения [40, 75, 88]. У многих пациенток наблюдаются диспареуния и дизурические расстройства, и лишь 25-30% пациенток предъявляют жалобы на жжение и зуд в области вульвы и боли во влагалище. Бессимптомное течение БВ наблюдается примерно, у 50% пациенток [48, 53, 58, 100, 123, 169]. У 10-60% женщин имеется один специфический симптом - неприятный "рыбный" запах [39, 80, 126, 144, 158, 167, 175, 187].

По результатам проведенных исследований можно выделить 2 варианта клинического течения БВ: бессимптомное и манифестное. По мнению различных авторов бессимптомная форма встречается - от 5 до 50% [1, 34, 52, 61, 76, 150, 165, 174, 179, 188].

Манифестное течения БВ характеризуется длительными (в среднем 2-3 года), обильными, жидкими, молочного или серого цвета выделениями, преимущественно с неприятным запахом гнилой рыбы; частым сочетанием с патологическими процессами шейки матки; рецидивирующим течением [58, 63, 147, 169, 170, 182, 192].

БВ может благоприятствовать развитию воспалительных заболеваний органов малого таза, приводить к восходящему уретриту, увеличивает риск нагноений и воспаления культи шейки матки после гистерэктомии, вероятность заражения инфекциями, передаваемыми половым путем (И111111) и способен облегчить попадание в организм вируса иммунодефицита человека (ВИЧ) [2, 35, 78, 122, 132, 186]. БВ нельзя отнести к заболеваниям, передающимся половым путем. Это было подтверждено исследованием, где БВ был выявлен у 12% из 52 девственниц подросткового возраста и у 15% из 68 девочек той же возрастной группы уже живших половой жизнью [24, 44, 78, 199]. Лечение половых партнеров пациенток с БВ не влияет на частоту рецидивов заболевания [15, 64, 147, 200]. Однако установлено, что существует определённая корреляционная зависимость между возникновением БВ и сексуальным поведением: раннее начало половой жизни, её особенности, число половых партнеров и др. Число половых партнёров — более значительный фактор для развития БВ, чем число половых контактов [15, 120, 148,156].

Таким образом, клинические проявления БВ достаточно хорошо изучены, однако наличие бессимптомных форм представляет значительные трудности для своевременной диагностики и терапии заболевания. Диагностика бактериального вагиноза

Диагностика БВ основывается на изучении жалоб, анамнестических данных, результатах гинекологического осмотра и лабораторных исследований.

Клинико-лабораторные критерии диагностики БВ в 1983 году введены R. Amsel и признаны в научном медицинском мире как «золотой стандарт».

Для диагностики требуется не менее 3 из 4 признаков: 1) гомогенные выделения из влагалища при отсутствии признаков воспаления; 2) рН вагинального содержимого более 4,5; 3) положительный аминный тест («рыбный» запах при смешивании влагалищного отделяемого с 10% КОН; 4) выявление «ключевых» клеток при микроскопии неокрашенных мазков [33, 44, 56, 76, 82, 91,107,113,177].

С учетом современных достижений в области клинической бактериологии, отсутствия адекватной классификации микроскопической картины влагалищных мазков Е.Ф. Кирой в 1994 году была разработана оригинальная классификация микроскопической характеристики биоценоза влагалища:

1. Нормоценоз, характеризующийся доминированием лактобацилл, отсутствием грамотрицательной микрофлоры, спор, мицелия, псевдогифов, наличием единичных лейкоцитов и «чистых» эпителиальных клеток соответственно фазе менструального цикла. Подобная картина отражает типичное состояние нормального биотопа влагалища [6, 56, 108, 116, 147].

2. Промежуточный тип биоценоза влагалища, характеризующийся умеренным или незначительным количеством лактобацилл, наличием грамположительных кокков, грамотрицательных палочек; обнаруживаются лейкоциты, моноциты, макрофаги, эпителиальные клетки, является пограничным типом, часто наблюдается у здоровых женщин, редко сопровождается субъективными жалобами и клиническими проявлениями [51, 63, 78, 83,130,139,166].

3. Дисбиоз влагалища, выражающийся в незначительном количестве лактобацилл или их полном отсутствии, обильной полиморфной грамотрицательной и грамположительной палочковой и кокковой микрофлорой, наличием ключевых клеток, вариабельным количеством лейкоцитов, отсутствием или незавершенностью фагоцитоза, соответствует микробиологической картине БВ [2, 6, 9, 34, 55, 194].

4. Вагинит - полимикробная картина мазка, большое количество лейкоцитов, макрофагов, эпителиальных клеток, наличие выраженного фагоцитоза, соответствует неспецифическому вагиниту [22, 33, 41, 55].

При обнаружении возбудителей специфических инфекций (гонококков, трихомонад, мицелия, псевдогифов, спор и т.д.) выставляется этиологический диагноз. Предложенная классификация сочетает в себе микробиологическую интерпретацию влагалищного мазка, характеристику клинической картины и соответствующую конкретную нозологическую форму, является определяющим заключением для принятия врачом решения о необходимости лечения.

Большое значение в диагностике БВ имеет выявление ключевых клеток — это отторгшиеся от эпителиальной выстилки интактные или литически измененные клетки, колонизированные и покрытые G. vaginalis. Чувствительность микроскопического метода диагностики составляет 93%, а специфичность 70% [41, 53, 64, 81, 100, 121, 138, 141, 156].

Количественный критерий обнаружения ключевых клеток остается дискутабельным, так как пока окончательно не решен вопрос о критериях нормы микрофлоры влагалища. В настоящее время существует несколько микроскопических классификаций БВ, в основе которых лежит оценка уровня лактобактерий [16, 42, 65, 164, 191].

Мавзютов P.A. и др. (2001) предложили следующую дифференциацию

БВ:

1 степень (компенсированный). Характерно полное отсутствие в исследуемом материале микрофлоры при неизмененных эпителиоцитах.

Это состояние слизистой влагалища не является патологическим, однако отсутствие лактобактериальной флоры свидетельствует о принципиальной возможности заселения пустующей экологической ниши попадающими с наружных половых органов микроорганизмами и последующим формированием БВ. Данная микроскопия может наблюдаться при «чрезмерной санации» влагалища, в том числе домашней (без показаний

и рекомендаций акушера- гинеколога), а также после проведения интенсивной антибактериальной терапии.

2 степень (субкомпенсированный). Характеризуется количественным снижением лактобактерий, соизмеримым с возрастанием количества сопутствующей граммвариабельной полиморфной бактериальной флоры. В поле зрения появляются единичные (1-5) ключевые клетки при относительно умеренном лейкоцитозе (15-25 в поле зрения). Ключевые клетки могут быть представлены эпителиоцитами, как покрытыми снаружи бактериальной флорой, так и внутриклеточно содержащими бактерии.

3 степень (декомпенсированный). Это БВ с клинически выраженной симптоматикой, микроскопически характеризующийся отсутствием лактобактерий и полным доминированием ключевых клеток. Бактериальная флора при этом может быть представлена самыми различными микроорганизмами как в монокультуре, так и в различных морфо- и видовых сочетаниях.

При микроскопии дополнительными диагностическими признаками БВ являются: преобладание эпителиоцитов над лейкоцитами, обнаружение более 20 ключевых клеток в препарате и менее 5 лактобацилл в поле зрения [38, 43, 52, 63, 113, 134, 196].

Одним из методов лабораторной диагностики БВ является бактериологическое исследование. Однако, пределы этого метода значительно ограничены вследствие многих причин, таких как зачастую недостаточно хорошая оснащенность бактериологических лабораторий, качество используемых для выделения микроорганизмов питательных сред, уровень подготовки бактериологов, отсутствие четких критериев «нормофлоры» влагалища, пограничных и патологических его состояний и т.д. С учетом этого данный диагностический метод не рекомендуется для широкого практического применения [1, 34, 42, 128, 172, 184, 190].

Метод газожидкостной хроматографии при диагностике БВ основан на идентификации продуктов метаболизма микроорганизмов, связанных с БВ, и

микроорганизмов, присутствующих в норме. К числу таких метаболитов относят летучие жирные кислоты (уксусная, изопропионовая, пропионовая, изомасляная, масляная, изовалериановая, валериановая) и нелетучие органические кислоты (молочная и янтарная). Для изучения используются смывы вагинального отделяемого в физиологическом растворе. Данный метод позволяет сравнить содержание в исследуемом материале основных продуктов метаболизма лактобактерий и облигатно-анаэробных микроорганизмов - молочной и янтарной кислот. В норме их соотношение составляет 0,4, а при БВ более 0,4. Чувствительность и специфичность метода - от 78% до 100% [44, 50, 62, 66, 75, 99]. На практике данный диагностикум используется редко из-за высокой степени сложности и дороговизны.

Разработан новый высокочувствительный способ диагностики дисбаланса нормо- и условно-патогенной биоты у женщин на ранних стадиях. Тест-система «Фемофлор» достоверно выявляет дисбаланс в группе пациенток, имеющих клинические симптомы урогенитальных заболеваний. Наибольшее практическое значение тест-система «Фемофлор» имеет в случаях стертого или бессимптомного течения урогенитальных инфекций [34, 51, 77,161,185,193]. Лечение бактериального вагиноза

На сегодняшний день в России общепризнан двухэтапный метод лечения. Его цель — создание оптимальных физиологических условий влагалищной среды и восстановление микробиоценоза [1, 7, 9, 23, 45, 64, 89].

На первом этапе лечения проводят местную антибактериальную терапию (клиндамицина вагинальный крем 2%, метронидазол, хлоргексидин и др.), назначают молочную кислоту для снижения рН, иммунокорректоры (по показаниям), эстрогены, ингибиторы простагландинов и антигистаминные препараты. Длительность этапа - от 5 до 10 дней в зависимости от применяемого антибактериального препарата [5, 23, 42, 56, 77]. Схемы терапии БВ с локальным введением препаратов (метронидазол,

клиндамицин) согласно ВОЗ- и Европейским рекомендациям (2003) за рубежом относят к альтернативным, при этом необходимо отметить, что способ введения препарата (пероральный или вагинальный) не влияет на процент излеченности. Двухэтапная схема терапии БВ не входит в рекомендации ВОЗ и Европейские рекомендации по терапии БВ, в которых препаратами первой линии являются метронидазол и клиндамицин для использования per os [34, 53, 60]. Во время лечения и в течение 24 часов после окончания его необходимо избегать употребления спиртных напитков и соблюдать половой покой [23, 36, 45]. Для лечения рецидивов используют альтернативные схемы (метронидазол, тинидазол, орнидазол по 2 г внутрь однократно, клиндамицин по 600 мг в сутки, 7 дней). При этом лечение половых партнеров не рекомендуется, так как это не повышает эффективность проводимой у женщины терапии и не снижает частоту рецидивов [37, 38, 48, 74, 79, 83,102,170,185,188,196], (таб. 1).

Таблица 1

Терапия бактериального вагиноза

Препарат Схема приема Источник

Рекомендованные режимы

Метронидазол 500 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней перрорально Кира Е.Ф., 2001; Ovalle, А.2009;

Орнидазол по 500 мг перорально 2 раза в день в течение 5 дней. Краснопольский В.И., 2005; Spear, G.T.2010;

Тинидазол по 500 мг перорально 2 раза в день в течение 5 дней Кира Е.Ф., 2008; Уварова Е,В., 2008; Youngkin, E.Q2010;

Клиндамициновый крем 2% 1 аппликатор (5г) интравагинально на ночь в течение 7 дней Прилепская В.Н., Довлетханова Э.Р., Байрамова Г.Р., 2010;

Хлоргексидин (гексикон ©) по 1 вагинальному суппозиторию 1-2 раза в день 7-10 дней Побединский Н.М., Аксенова O.A., Аксенова М.Г., 2006;

Метронидазоловый гель 0,75% 1 аппликатор (5г) интравагинально на ночь в течение 5 дней Прилепская В.Н., Байрамова Г.Р.Днкирская A.C., 2009;

Альтернативные режимы

Метронидазол перорально 2 г однократно Кира Е.Ф.,2001; Муслимова С.З., 2008;

Клиндамицин перорально по 300 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней Муслимова С.З., 2008 Stock, S. J.2009;

Клиндамицин по 100 мг интравагинально на ночь в течение 3 дней Радзинский В.Е. и др., 2011;

Нео-Пенотран Форте интравагинально по 1 суппозиторию на ночь в течение 7 дней Тютюнник B.JI., 2005, Молчанов О.Л., Тимошкова Ю.Л., Абашин В.Г., 2010;

Повидон-йод по одной свече 2 раза в сутки в течение 7 дней, Аполихина И.А., Муслимова С.З., 2008;

Сектинидазол по 2 г однократно. Кисина В.И., 2002;

Результаты лечения БВ значительно улучшаются при использовании двухэтапного метода комплексной этиотропной и патогенетической терапии, разработанного в 1995 г. Е. Ф. Кирой: ликвидация возбудителей БВ (облигатно-анаэробный компонент микрофлоры влагалища); восстановление биоценоза влагалища [22, 34, 63, 77, 90,101].

Второй этап предусматривает использование бактериальных биологических препаратов: лактобактерий ацидофильных, ацилакта, бифидобактерий бифидум, бифидина и др. местно или лактогина внутрь для восстановления микрофлоры влагалища [32, 34, 69, 78, 99, 108]. Эффективность двухэтапного метода лечения БВ составляет от 85,8 до 92,6% [34, 78].

Назначение этих лекарств без предварительного первого этапа бесперспективно в виду выраженной конкурентности между микроорганизмами влагалища [34, 70, 89, 90, 103].

Терапия эубиотиками обычно начинается через 2-3 дня после окончания первого этапа лечения. За это время происходит элиминация из влагалища или организма антибактериальных средств, введённых на первом этапе. Этим исключают, так называемый, «постантибиотический эффект», то есть снижение эффективности эубиотиков за счёт воздействия на них следовых концентраций антибактериальных препаратов. При проведении комплексной этиотропной и патогенетической терапии БВ положительный результат достигается в 90% [43, 66, 69, 168, 180].

С целью коррекции местного иммунитета некоторые авторы рекомендуют вагинальные суппозитории с тимогеном, обладающим выраженным иммунокоррегирующим свойством [53, 74, 91]. Также применяются суппозитории с экстрактом чистотела большого и

микроводоросли 8р1гиИпа рЫегшэ, масло «Витаон» [25]. Имеются данные об эффективности промывания полости влагалища 3% раствором перекиси водорода [35]. Бактерицидным действием обладают низкоэнергетический гелий-неоновый лазер, низкочастотное ультрозвуковое излучение аппаратом «Гинетон», ультрофиолетовое излучение, озон [54, 72, 91,173,186].

По результатам исследования некоторых авторов применение пробиотика в течение 5 дней после окончания лечения улучшает результаты лечения, уменьшает частоту рецедивов [23, 24, 44, 54, 76, 81, 90, 101. 106].

Выделяют 4 поколения пробиотиков. К 1-му поколению пробиотиков относят монокомпонентные препараты (Колибактерин, Бифидумбактерин, Лактобактерин), содержащие 1 штамм бактерий. Препараты 2-го поколения (Бактисубтил, Биоспорин, Споробактерин) основаны на использовании неспецефических для человека микроорганизмах и являются самоэлиминирующимися антагонистами. Препараты 3-го поколения включают поликомпонентные пробиотики, содержащие несколько симбиотических штаммов бактерий одного вида (Ацилакт, Аципол) или разных видов (Линекс, Бифиформ) с взаимоусиливающим действием. К 4-му поколению относят иммобилизованные на сорбенте бифидосодержащие препараты (Бифидумбактерин форте, Пробифор) [26, 66, 80].

Пребиотики - это препараты или биологические активные добавки немикробного происхождения, способные оказывать позитивный эффект на организм через стимуляцию роста и метаболической активности нормальной микрофлоры кишечника [13, 23, 57].

Многочисленные исследования показали, что пребиотическим эффектом обладает большое число соединений: олигосахариды (соевый олигосахарид, фруктоолигосахариды); моносахариды (ксилит, раффиноза, сорбит); дисахариды (лактулоза (Дюфалак, Лактофильтрум); полисахариды (пектины, декстрин); пептиды (соевые, молочные); ферменты (протеазы сахаромицетов); аминокислоты (валин, аргинин, глутаминовая кислота);

антиоксиданты (витамины А, С, Е, каротиноиды); ненасыщенные

жирные кислоты (эйкозопентаеновая кислота); органические кислоты (уксусная, пропионовая, лимонная) [11, 23, 33, 45, 57, 65,100,101,104].

Пребиотик «Дюфалак» в виде сиропа, применяемый при запорах, печеночной энцефалопатии, дисбактериозе кишечника, содержащий лактулозу и очищенную воду; пребиотик «Nutra-Flora(scFOS)» в виде натуральных волокон, получаемых из сахарной свеклы, применяемых при лечении дисбактериоза кишечника содержащий фрукто-олигосахариды; пребиотик «Hi-Maiz», в виде порошка, применяемый при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, основанный на кукурузе крахмалорезистентный; инулиновый пребиотик «Вепег Synergy 1», в виде суспензии, применяемый при лечении рака толстой кишки, обогащенный олигосахаридами. Недостатком этих пребиотиков является невозможность их использования для восстановления лактофлоры влагалища [35, 42, 53, 55, 89, 90,133].

Известна композиция и способ регуляции и поддержания бактериальной микрофлоры и кислотности влагалища с использованием бензойной кислоты и/или ее натриевой соли в комбинации с сахаридом в качестве активных компонентов, применяемых для стимулирования увеличения количества грамположительных бацилл и продуцирования кислот во влагалище. Недостатком этого препарата является сложность композиций, многократность приема и значительные материальные затраты.

Биопрепарат «Вагинорм-С» в таблетированной форме, применяемый для восстановления биоценоза влагалища, содержащий аскорбиновую кислоту, лактозы моногидрат, гипромеллозу, магния стеарат, полиметилсилоксан. Недостатком этого препарата являются частые аллергические реакции, высокий процент рецидивов дисбиоза влагалища, ограничение использования препарата в сочетании с салицилатами и эстрогенами [13, 23, 35, 89, 90, 103, 132, 144].

Пребиотики - субстанция, которая содержит в себя углеводы, характеризующиеся двумя признаками: они не перевариваются и вызывает повышенный рост полезных микроорганизмов в кишечнике [32, 53, 55, 89, 90].

Научные исследования пребиотиков начались еще в 50-х годах. Именно тогда один педиатр из Австрии занялся изучением свойств лактулозы и ее влияния на организм. В результате было доказано, что она помогает в формировании полезной микрофлоры в кишечнике, что приводит к улучшению здоровья [53, 55,143, 156].

Пребиотики стимулируют рост полезной микрофлоры и способствуют укреплению иммунитета. Наиболее эффективными препаратами, которые выступают пищевыми субстратами, считаются те, которые содержат в своем составе лактулозу. Она признана самым эффективным пребиотиком. Разлагаясь, лактулоза не только приводит к увеличению численности полезных бактерий, но и способствует выведению вредных веществ [34, 55, 89, 90, 103, 133].

Лактофильтрум®, созданный на основе полифана (медицинский лигнин), натурального вещества из группы пищевых волокон, обладающего свойствами адсорбента и пребиотика, в сочетании с лактулозой. Лактулоза представляет собой димер фруктозы и глюкозы, также обладающий пребиотическими свойствами. Последнее определяет мягкий послабляющий эффект, в связи с чем применение препарата особенно показано при формировании на фоне нарушеного микробного состава кишечника запоров.

На фоне приема препарата достоверно уменьшается количество Е.соН со слабоферментными, гемолизирующей кишечной палочки, лактозоотрицательных бактерий, энтерококков, грибов р.СапсНёа, в то время как количество бифидобактерий, лактобактерий повышается [23, 55, 89, 90, 165, 173].

Проводилось исследование по изучению клинической и бактериологической эффективности и переносимости композиции

энтеросорбента и пребиотика Лактофильтрум® в терапии БВ. По результатам исследования, применение Лактофильтрум® позволяет сохранить или увеличить количество лактобацил во влагалище, а также более радикально подавить рост условно-патогенной флоры [23].

Таким образом, при лечении БВ следует параллельно проводить оценку состояния микрофлоры кишечника и при необходимости включать препараты для одновременной коррекции микрофлоры влагалища и кишечника [23, 45, 78, 83, 91,101,125,133,144]. Профилактика рецидивов бактериального вагиноза

Высокая частота рецидивов БВ свидетельствует об краткосрочном эффекте медикаментозных препаратов [35, 43, 56, 67, 79]. Повторное же проведение такой терапии у женщин с БВ ведет к формированию более тяжелого дисбиоза влагалища [9, 45, 56, 90,167,188].

Профилактические мероприятия необходимо начинать уже при рН более 4,4. Иногда для активации собственных лактобактерий оказывается достаточно «программированного подкисления» влагалищного содержимого препаратами, содержащими органические кислоты [5]. Профилактика рецидивов БВ:

1. Восстановление анатомии вульвы, влагалища и шейки матки в случае ее нарушения. Дефект смыкания половой щели наблюдается у большинства рожавших женщин, особенно перенесших акушерскую травму промежности, становится основной причиной рецидивов дисбиозов влагалыцного биотопа [78, 85].

2. Поддержание адекватной кислотности влагалищной среды [67, 86].

3. Сгущение цервикальной слизи и принятие мер для поддержания дееспособности местного иммунитета [56. 67, 74, 86,104].

4. Обеспечение нормальных характеристик менструального цикла [34]. По мнению Кира Е.Ф. (2001), скрининг всех категорий женщин,

обращающихся за акушерской и гинекологической помощью, позволит в значительно большей степени выявлять пациенток с нарушениями

микрофлоры влагалища и своевременно проводить

соответствующую коррекцию. Оценка биоценоза влагалища должна стать своеобразным «биологическим паспортом» каждой женщины и обязательной перед любыми манипуляциями или инвазивными методами [34, 41].

Профилактика бактериального вагиноза сводится к отказу от спринцевания и применения спермицидов (особенно 9-ноноксинола). При случайных половых контактах и при контактах с непостоянными половыми партнерами следует пользоваться призервативами.

Применение вагинальных таблеток и свечей широкого спектра действия (Тержинан, Полижинакс, Бетадин) также может способствовать развитию бактериального вагиноза. В состав этих препаратов входят антибактериальные средства широкого спектра действия, подавляющие нормальную микрофлору влагалища. Современные гормональные контрацептивы, такие как НоваРинг, оказывают благоприятное действие на микробиоценоз влагалища и могут применяться в профилактике воспалительных заболеваний органов малого таза [21, 34, 53, 67, 78, 133, 189].

Для стимуляции механизмов иммунологической защиты влагалищной среды создана вакцина СолкоТриховак (гинатрен), благодаря чему в значительной степени расширились возможности лечения и профилактики. Вакцина вводится трижды внутримышечно с интервалами в 2 недели. Через год показана повторная однократная вакцинация. Такой график вакцинации позволяет создать надежную защиту против инфекции на 2 года [32, 45, 77, 89, 91, 109,111].

В группе риска рецидивов для восстановления и поддержания влагалищного нормобиоценоза, необходимы следующие мероприятия: оптимизация гигиенического поведения (правильная и регулярная интимная гигиена, отказ от синтетического белья и его регулярная смена); восстановление анатомо-функциональной полноценности влагалища и промежности; ликвидация дисфункции кишечника, с помощью эубиотиков и

пребиотиков; поддержание адекватного уровня эстрогенной

насыщенности и прогестеронового влияния в эпителии влагалища (фитоэстрогены, КОК, препараты для заместительной гормонотерапии менопаузы) [1, 45, 77].

Радзинский В.Е., (2011) рекомендует для поддержания нормоценоза влагалища профилактику и лечение запоров. Для поддержания нормальной микрофлоры кишечника и влагалища можно применять кисломолочные напитки с содержанием лакто- и бифидобактерий не менее 107-108 КОЕ [8, 12, 78, 98,125,135,144,156,180,193]. Микрофлора влагалища в норме

Нормальная микрофлора - совокупность микробиоценозов, занимающая свои экологические ниши на коже и слизистых оболочках человека [23, 33, 56, 67, 73, 89, 90, 94, 161].

Особенность нормальной микрофлоры половых путей женщин — многообразие её видового состава, представленное в течение всей жизни строгими и факультативными анаэробами и, в значительно меньшей степени, аэробными и микроаэрофильными микроорганизмами [34, 67, 163].

Микробиоценоз влагалища у женщин репродуктивного возраста в норме состоит из постоянно обитающих микроорганизмов (индигенная, автохтонная микрофлора) и транзиторных (аллохтонная, случайная микрофлора [45, 67, 77, 105, 123].

Персистенция микроорганизмов в микробиоценозе влагалища является микробным очагом. Титр 101 - 102 - малый микробный очаг, 103 - 104 -средний микробный очаг, титр микроорганизмов больше 105 - выраженный микробный очаг [16, 26, 67, 166].

У здоровых женщин репродуктивного возраста во влагалищной среде доминируют лактобациллы, составляющие 95-98% биотопа. В микробиоценозе влагалища здоровых женщин присутствуют 9 видов лактобактерий аэробного и анаэробного происхождения. Их титр достигает 108-109 КОЕ/мл [6, 23, 37, 43, 66, 89].

Для обеспечения оптимальных физиологических условий во влагалище клинической значимостью обладают виды Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus spp., Bifidobacterium spp. и др. Значительно меньшую долю составляют облигатно-анаэробные виды лактобацилл. Чаще всего выделяют следующие виды лактобацилл: L. Acidophilus, L. Brevis, L. jensenii, L. Casei, L. leishmanii, L. Plantarum [1, 31, 44, 56, 67, 99, 127, 145, 189].

Благодаря специфической адгезии на эпителиальных клетках влагалища возникает биоплёнка, образованная микроколониями лактобацилл, окружёнными продуктами их метаболизма — гликокаликсом. Кроме лактобактерий обнаружены грамположительные палочки: эубактерии и несколько реже — бифидобактерии. У небольшого числа женщин выделены микроорганизмы, принадлежащие к роду Clostridium. Из грамположительных кокков у большинства женщин высевают Peptostreptococcus spp. и Peptococcus spp. Снижение количества или исчезновение из влагалищной среды лактобацилл способствует развитию инфекционных заболеваний [34, 45, 56, 67, 78, 167, 189].

Влагалищная микроэкосистема является динамичной и многокомпонентной по видовому составу. Частые представители нормальной микрофлоры влагалища у женщин репродуктивного возраста помимо лактобацилл — анаэробные грамотрицательные палочки рода Fusobacterium и грамотрицательные кокки рода Veillonella. Среди транзиторных микроорганизмов влагалища чаще других удается выделить коагулазоотрицательные стафилококки и в первую очередь Staphylococcus epidermidis. Кроме того, Corynebacterium spp., Bacteroides, Prevotella spp., Mycoplasma hominis, присутствующие в умеренном количестве (до 41 г КОЕ/мл). Столь же часто, но в меньшем количестве встречают Micrococcus spp., Propionibacterium spp., Veillonella spp., Eubacterium spp [23, 67, 79].

Сравнительно редко (менее чем у 10% обследованных) обнаруживают Clostridium spp., Bifidobacterium spp., Actinomyces spp., Fusobacterium spp.,

Ureaplasma urealyticum, Staphylococcus aureus, Neisseria spp.,

E. coli и другие колиформные бактерии; Mycoplasma fermentans, Candida spp. Mycoplasma hominis и Gardnerella vaginalis высеивают из материала 10-75% здоровых женщин без какой либо клинической симптоматики[1, 45, 55, 67, 86,132], (таб. 2).

Таблица 2

Видовой состав нормальной микрофлоры вульвы, влагалища и цервикального канала женщин в репродуктивном периоде

(Дерябин Д.Г., 2001)

Окраска по Граму Факультативно- анаэробные микроорганизмы Анаэробные микроорганизмы

Грамположительные кокки Staphylococcus epidermidis Staphylococcus aureus Group D StreptococcusB-Hemolytic Streptococcus Peptococcus species* Peptococcus anaerobius Peptococcusasaccharolyticus Peptococcus prevotii* Peptococcus variabilis Peptostreptococcus species* Peptostreptococcus anaerobius

Грамотрицательные кокки Veillonella species Acidominococcus fermentas

Грамположительные палочки Lactobacillus species* Corinebacterium species Lactobacillus species* Bifidobacterium species* Clostridium species Eubacterium species Propionibacterium species

Грамотрицательные палочки Echerichia coli* Klebsiella species Другие виды семейства Enterobacteriaceae Gardnerella vaginalis* Bacteroides melaninogenicus* Bacteroides vulgatus* Bacteroides species* Fusobacterium nucleatum* Fusobacterium species (группа Sphaerophorus) * Leptotrichia species Campylobacter species «anaerobic vibrios

* Микроорганизмы, имеющие наибольшее клиническое значение

Микрофлора влагалища в репродуктивном возрасте подвержена циклическим колебаниям в зависимости от фаз менструального цикла. В первые дни цикла увеличивается рН среды влагалища до 5,0—6,0. Это связано с попаданием во влагалище большого числа дегенерированных клеток эндометрия и элементов крови. На этом фоне уменыиенно общее количество лактобацилл и относительно увеличена численность факультативных и

облигатных анаэробных бактерий за счёт чего сохранено микробное равновесие. По окончанию менструации влагалищный биотоп быстро возвращается к исходному состоянию. Популяция лактобацилл быстро восстанавливается и достигает максимального уровня в середине секреторной фазы, когда содержание гликогена в эпителии влагалища самое большое. Этот процесс сопровождает увеличение содержания молочной кислоты и снижение рН до 3,8-4,5 [45]. Во второй фазе менструального цикла доминируют лактобациллы, а количество облигатных анаэробов и колиформных бактерий снижено [34, 45,156,178].

В настоящее время установлено, что влагалищной микрофлоре присущи ферментативная, витаминообразующая, иммунизирующая и другие функции [23, 56]. Нормальная бактериальная микрофлора выполняет антагонистическую роль, препятствуя инвазии патогенных микроорганизмов [23, 45, 69, 77, 88].

Следовательно, нормальную микрофлору влагалища можно представить в виде динамической системы, подверженной в физиологических условиях гормональному влиянию менструального цикла, ритма половой жизни, беременности, индивидуальных гигиенических мероприятий [32, 73, 167, 178].

Микрофлора полости рта, кишечника в норме и при бактериальном вагинозе

Соотношение разнообразных популяций микробов

(микроэкологическая система), поддерживающее биохимическое, метаболическое и иммунологическое равновесие, необходимо для сохранения здоровья человека [8, 12, 57]. Значительная часть (более 60%) микрофлоры заселяет различные отделы желудочно-кишечного тракта, примерно 15% приходится на ротоглотку, на урогенитальный тракт - 11% (из них на вагинальный отдел - 9%), 14% - на кожные покровы [12, 14, 59, 96].

Микробные сообщества в полости рта образуют аутохтонные и аллохтонные микроорганизмы.

Аутохтонную флору полости рта образуют резидентные (постоянно обитающие) и транзиторные (временно присутствующие) микробы. Последние наиболее часто включают условно-патогенные и патогенные виды и проникают в полость рта прежде всего из окружающей среды; эти микроорганизмы не вегетируют в полости рта и быстро удаляются из неё. Аллохтонные микробы попадают в полость рта из других микробных биотопов (например, из кишечника или носоглотки).

Среди бактерий, обитающих в полости рта, доминируют маловирулентные зеленящие стрептококки; S. hominis и S. mitis обитают на слизистой оболочке, a S. sanguis и S. mutans колонизируют поверхность зубов. Микроорганизмы разлагают углеводы, вызывая закисление рН, что приводит к декальцинации эмали зубов, а также образуют из сахарозы полисахариды. Из полисахаридов образуются декстран, способствующий образованию зубных бляшек, и леван, разлагающийся в дальнейшем до кислот [8, 12, 14, 46, 47, 105, 193].

Среди прочей аэробной флоры полости рта второе место занимают нейссерии, составляющие до 5% от общего количества аэробных бактерий. В частности, N. sicca выделяют у 45% лиц, N. perflava — у 40%, N. subfiava — у 7%, N. cinerea— у 3%. Нейссерии обычно колонизируют носоглотку и поверхность языка. При воспалительных процессах и неудовлетворительной гигиене полости рта их количество увеличивается. Значительную группу составляют грамположительные палочки родов Corynebacterium и Lactobacillus. Коринебактерии в большом количестве выделяют у здоровых лиц, а содержание лактобацилл зависит от состояния полости рта. В состав микробных сообществ могут входить Lactobacillus casei, L. acidophilus, L. fermentum, L. salivarius и др. Лактобактерии способствуют развитию кариозного процесса, образуя большое количество молочной кислоты. У 50% лиц обнаруживают некапсулированные штаммы Haemophilus influenzae, в холодный сезон бактерии выделяют чаще, а у некоторых лиц отмечают длительное носительство [14, 47, 57, 59, 96].

Нормальный состав кишечной микрофлоры и ее функциональная активность могут быть только при нормальном физиологическом состоянии организма [12, 14, 47, 57, 59, 96, 105] (таб. 3).

Таблица 3

Биотоп Микроорганизмы

Толстая кишка (10 в 11-12 в 1г кала) Actinomyces spp. G+ Ан, Bacillus spp. Г+ A, Bacteroidcs spp. Г- Ан, Bifidobacterium spp Г+ Ан., Citrobacter spp. Г- А, Clostridium Г+ Ан, Corynebacterium spp. Г+ А, Enterobacter spp. Г- А, Hscherichia coli. ГА, Lactobacillus spp. Г+ Ан, Peptococcus spp. Г+ Ан, Peptostreptococcus spp. Г+ Ан, Pseudomonas spp. Г- А, Streptococcus durans Г+ А, Str. Faecalis Г+ А, Str. faecium Г+ A, Staphylococcus spp. Г+ A, Veillonella spp. Г- Ан, Acidominococcus Г- Ан, Anaerovibrio, Butyrovibrio, acctovibrio ( polar flagella), Campylobacter 1 - A, Coprococcus Г+ Ah, Disulfomonas, Eubacterium Г+ Ah, fusobacterium Г- Ah, prorionobacterium Г+ Ah, roseburia, ruminococcus Г+ Ah, selenomonas, spirochetes, succinomonas, wolinella Г- Ан, плесневые грибы, Candida spp.

Физиологические эффекты, оказываемые микробиотой: бактериями, вирусами, простейшими и др., влияющими на организм хозяина, многочисленны. К ним относятся: трофические и энергетические функции -тепловое обеспечение организма; энергообеспечение эпителия; регулирование перистальтики кишечника; участие в регуляции дифференцировки и регенерации тканей, в первую очередь эпителиальных; поддержание ионного гомеостаза организма; регуляция газового состава полостей; детоксикация и выведение эндо- и экзогенных ядовитых соединений, разрушение мутагенов, активация лекарственных соединений; образование сигнальных молекул, в том числе нейротрансмиттеров; стимуляция иммунной системы; стимуляция местного иммунитета, образование иммуноглобулинов; обеспечение цитопротекции; повышение резистентности эпителиальных клеток к мутагенам; ингибирование роста патогенов; ингибирование адгезии патогенов к эпителию; перехват и выведение вирусов; поддержание физико-химических параметров гомеостаза приэпителиальной зоны; поставка субстратов для глюконеогенеза и

липогенеза; участие в метаболизме белков, стероидов и других макромолекул [46, 47, 57, 96,105].

К наиболее значимым причинам, приводящим к нарушению микробиоценоза можно отнести:

1) фактор питания (дефицит пищевых волокон; потребление пищи, содержащей антибактериальные компаненты, консерванты;

2) стрессы различного генеза;

3) острые инфекционные заболевания желудочно-кишечного тракта;

4) снижение иммунного статуса различного генеза;

5) ксенобиотики различного происхождения;

6) нарушение биоритмов, дальние поездки;

7) заболевания внутренних органов;

8) нарушение моторики кишечника;

9) ятрогенные воздействия (антибактериальная терапия, гормонотерапия, лучевая терапия) [12, 46, 96].

Таким образом, как только в организме происходят патологические изменения, меняется состав и свойства кишечной микрофлоры, нарушаются ее локальные и системные функции [8, 105].

Дисбактериоз - это состояние, характеризующееся нарушением подвижного равновесия кишечной микрофлоры, в норме заселяющей нестерильные полости и кожные покровы, возникновением качественных и количественных изменений в микрофлоре кишечника [12, 47, 59]. Различают четыре микробиологические фазы в развитии дисбактериоза кишечника. В начальной (первой) фазе резко уменьшается количество нормальных симбионтов в естественных (обычных) местах обитания. Во второй фазе резко уменьшается число одних микроорганизмов (или наблюдается исчезновение некоторых симбионтов) за счет увеличения количества других. В третьей фазе меняется локализация аутофлоры, т.е. наблюдается ее появление в органах, в которых она обычно не встречается. В четвертую фазу

у отдельных представителей или ассоциаций микробной флоры возникают признаки патогенности [12, 46, 57, 96,105].

Дисбактериоз кишечника может протекать в латентной (субклинической), местной (локальной) и распространенной (генерализованной) формах (стадиях). При латентной форме изменение нормального состава симбионтов в кишечнике не приводит к возникновению видимого патологического процесса. При распространенной форме дисбактериоза, которая может сопровождаться бактериемией, генерализацией инфекции, вследствие значительного снижения общей резистентности организма поражается ряд органов, в том числе паренхиматозных, нарастает интоксикация, нередко возникает сепсис. По степени компенсации выделяют компенсированную (чаще протекающую латентно), субкомпенсированную (как правило, местную) и декомпенсированную (генерализованную) формы [12, 46, 59, 96, 105]. Микрофлора влагалища при бактериальном вагинозе

Изучение БВ начинается с 1955 г., когда H.L. Gardner и C.D. Dukes опубликовали свое классическое клинико-эпидемиологическое исследование, посвещенное бактериальным вагинитам. Они описали новый микроорганизм, который назвали Haemophilus vaginalis, который они обнаружили у 92% женщин с симптомами вагинита. С 1955 г. появилось новое название болезни Haemophilus vaginalis-вагинит, которое стало вытеснять термин «неспецефический вагинит». В 1963 г. название болезни заменили термином «Corynebacterium уа^ша/гя-вагинит» в связи с уточнением таксономии возбудителя, а в 1980 г. заболевание опять получило новое название «гарднереллез» в связи с переименованием Corynebacterium vaginalis в Gardnerella vaginalis в честь ее первооткрывателя Н. Gardnerer. В 1982 г., когда была определена ведущая роль облигатно-анаэробных бактерий при этом заболевании и в связи с отсутствием при нем классической воспалительной реакции заболевание переименовано в «анаэробный вагиноз». Окончательное современное название заболевания, как

бактериальный вагиноз, было принято в 1984 году на международном симпозиуме по вагинитам, проходившем в Стокгольме. Замена окончения «ит» на «оз» связана с тем, что, в отличие от вагинита при вагинозе нет воспалительной реакции стенок влагалища [113, 134].

БВ - это полимикробный вагинальный синдром, характеризующийся появлением обильных с неприятным запахом выделений из половых путей без наличия в них патогенных возбудителей (Trichomonas vag., Neisseria gonorrhoeae, Candida albicans) и отсутствием признаков воспалительных изменений слизистой оболочки влагалища [6, 9, 27, 75, 89, 92], (таб. 4).

Таблица 4

Видовой и количественный состав микрофлоры влагалища женщин с _бактериальным вагинозом (Краснопольский В.И., 2005)_

Микроорганизмы Частота выявления (%) Количество (КОЕ/мл)

Микроаэрофильные бактерии:

Lactobacillus spp. 0-11 До 104

G. vaginalis 90 -100 10 1 - 109

Облигатно-анаэробные грамположительные бактерии:

Lactobacillus spp. 0-35 До 104

Mobiluncus spp. 8-35 и до 50 10 10

Peptostreptococcus spp. 29-95 105

Облигатно-анаэробные грамотрицательные бактерии:

Prevatella spp. До 80 10 s

Bacteroides spp. 53-97 10 ь

Fusobacterium spp. 10 4

Факультативно-анаэробные грамположительные бактерии:

E.coli 15-25 10 4

Staphylococcus spp. 45-65 10 5

Streptococcus spp. 5-25

Enterococcus fecalis

Enterococcus faecium

M.hominis 50-80 10 4

U.urealyticum 10-30 10 4

Ключевым маркером для бактериального вагиноза является наличие Gardnerella vaginalis и Atopobium vaginae [75]. Atopobium vaginae — это недавно описан микроорганизм, который, как установлено, включается в патогенез БВ, осложняя его течение и лечение [34, 67, 75].

Многие авторы в своих работах указывают на четкую ассоциацию А. vaginae с БВ [34, 68]. Бактерии G. vaginalis и A. vaginae являются частыми

спутниками БВ. Однако, в то время как, G. vaginalis встречается одинаково часто при различной длительности течения БВ, обнаружение А. vaginae оказывается прогностическим фактором длительного рецидивирующего течения БВ [75, 167, 177].

При БВ отмечается изменение микроэкологии в сторону доминирования G.vaginalis над L.acidophilus [33, 44]. Это приводит к возникновению благоприятных условий для роста большого количества облигатно-анаэробных микроорганизмов, таких как, Mobiluncus spp., Prevatella spp. Bacteroides spp. Fusobacterium spp. Peptostreptococcus spp., a также M.hominis и несколько реже U.urealyticum, количество которых достигает высоких цифр [33, 56, 67, 89].

Для БВ характерно массивное обсеменение вагинального отделяемого с общим количеством микроорганизмов, превышающим 109 КОЕ/мл; отсутствие лактобактерий или резкое снижение их титра до 104 КОЕ/мл и менее; полимикробный характер микрофлоры с абсолютным преобладанием облигатно-анаэробных микроорганизмов и G. vaginalis; наличие ключевых клеток; количество лейкоцитов различно от отсутствия фагоцитоза [13, 45, 78, 189, 193].

Оценка качества жизни у пациенток с бактериальным вагинозом

В современной медицине широко используется термин «качество жизни, связанное со здоровьем». Оно определяется удовлетворенностью теми сторонами жизни, на которые влияют болезни и их лечение, наступающие в результате болезни ограничения. Эксперты ВОЗ определяют качество жизни как «способ жизни в результате комбинированного воздействия факторов, влияющих на здоровье, счастье, включая индивидуальное благополучие в окружающей среде, удовлетворительную работу, образование, социальный успех, а также свободу, возможность свободных действий, справедливость и отсутствие какого-либо угнетения». Качество жизни - это прежде всего оценка самим человеком степени удовлетворенности различными аспектами своей жизни, ощущаемого

качества жизни, субъективные ощущения индивида,

формирующиеся на основе конкретных условий жизни, эмоционального состояния и т.д. [17,110]

История науки о качестве жизни начинается с 1947 года, когда профессор Колумбийского университета США D.A. Karnovsky опубликовал работу: "Клиническая оценка химиотерапии при раке", где всесторонне исследовал личность страдающего соматическими заболеваниями. С 80-х годов XX века регистрируется лавинообразный рост научных публикаций по фундаментальному исследованию качества жизни.

Качество жизни сегодня - это надежный, информативный и экономичный метод оценки здоровья человека как на индивидуальном, так и на групповом уровне. 1.11.1. Определение качества жизни.

В разработку научного изучения качества жизни большой вклад внесла Всемирная Организация Здравоохранения. Были выработаны основополагающие критерии качества жизни:

1) физические (сила, энергия, усталость, боль, дискомфорт, сон, отдых);

2) психологические (положительные эмоции, мышление, изучение, концентрация, самооценка, внешний вид, переживания);

3) уровень независимости (повседневная активность, работоспособность, зависимость от лекарств и лечения);

4) общественная жизнь (личные взаимоотношения, общественная ценность субъекта, сексуальная активность);

5) окружающая среда (быт, благополучие, безопасность, доступность и качество медицинской и социальной помощи, обеспеченность, экология, возможность обучения, доступность информации);

6) духовность (религия, личные убеждения) [71, 110].

Кира Е.Ф. и др. (2008) в своем исследовании оценивали качество жизни пациенток до и после применения различных методов терапии БВ. Качество жизни пациенток после проведенной терапии улучшелось.

Метод фармако-экономического анализа для выявления экономических преимуществ клинического применения различных методов терапии

Фармакоэкономика - область исследования, которая анализирует стоимость (затраты) и последствия (результаты) применения лекарственных препаратов для принятия решения о дальнейшем их применении, оценивает медицинскую, социальную и экономическую эффективность лечения, изучает экономические преимущества клинического применения различных методов терапии. Поиск новых лекарственных средств идет не за счет появления новых фармакологических классов, а по пути совершенствования свойств существующих классов - повышения селективности, избирательности действия, улучшения фармакокинетики, повышения безопасности и переносимости, повышения качества жизни и комплаентности, модификации лекарственной формы и системы доставки, производство препаратов-генериков. В случае с чистыми издержками необходимо взвесить с получаемыми результатами - меньшую токсичность, количество пациентов «отвечающих» на лечение, более продолжительный эффект от лечения, более высокий уровень выживаемости, более высокое качество жизни. Перспектива конечных целей фармакоэкономического анализа определяет стратегию анализа и тактику анализа [3, 18, 49].

Методы фармакоэкономического анализа с экономической точки зрения [3, 18, 49]:

-минимизация затрат (сравнение 2-х альтернатив при одинаковой эффективности);

-стоимость-эффективность (сравнение 2-х альтернатив при разной эффективности, но сравниваем эффективность по одному параметру); -стоимость-полезность (сравнение 2-х альтернатив, эффективность оценивается по многим параметрам, описывающим качество жизни в течении продленных лет жизни);

-стоимость-выгода (сравнение чистых затрат на лечение с

полученной чистотой прибылью в денежном выражении).

Клинико-экономический анализ - методология сравнительной оценки качества двух и более методов профилактики, диагностики, лекарственного и нелекарственного лечения на основе комплексного взаимосвязанного учета результатов медицинского вмешательства и затрат на его выполнение [2, 3].

Выбор фармако-экономического анализа зависит от эффективности альтернатив [18]:

СМА (анализ минимизации затрат) - cost-minimization-analysis - если эффективность одинакова, но разная стоимость-стоимость 1 мл препарата, далее рассчитать суточную стоимость и сравнить СМА=ДС 1 - ДС2

СМА=средняя продолжительность лечения (дни), эффективность, лечение побочных эффектов, среднее количество дней лечения, режим дозирования, стоимость курса.

Затраты-эффективность («cost-effectiveness» analysis) - метод клинико-экономического анализа, применяемый для сравнения результатов и затрат нескольких способов лечения, имеющих различную эффективность [18, 49].

CER (cost-effectiveness-ratio)=DC+IC/Ef

Соотношение «затраты-эффективность» (выявляет затраты, необходимые на единицу эффективности) = прямые затраты + непрямые затраты/ эффективность применения мед. технологии (лечения).

Данный метод позволяет определить те виды лечения, которые наиболее экономически целесообразны ввиду их большей клинической эффективности.

Затраты-эффективность = стоимость курса в рублях, эффективность (CER) - это стоимость 1 случая эффективной терапии комплаентного пациента в течение 1 месяца.

Прямые медицинские издержки включают стоимость лекарственных препаратов. Тарифы определяются путем мониторинга розничных цен на лекарственные препараты.

Инкрементальная стоимость - это разница между текущим методом лечения и самым экономичным. В общую стоимость надо учитывать расходы на лечение побочных эффектов.

Анализ «затраты-эффективность»: эффективность исследуемых терапевтических методов лечения определяется по мнению пациентов и по полученным результатам исследования после курса терапии [2, 3, 49].

Цель фармакоэкономического исследования - это изучение клинической эффективности и экономических преимуществ методов лечения в сравнении. Препарат для лечения БВ должен быть удобен в применении, обладать высокой лечебной активностью, не давать побочных эффектов и быть экономически доступным [3].

Проводился клинико-экономический анализ эффективности использхования Вобэнзима в комбинации с противоинфекционными средствами при БВ. В результате было показано, что лечение бактериального вагиноза и вагинального кандидоза у беременных комбинацией Тержинана и Вобэнзима является более эффективным и менее затратным методом лечения по сравнению с моно-терапией Тержинаном или Полижинаксом, что говорит о целесообразности применения именно этой стратегии лечения [43].

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Осацкая, Олеся Александровна

выводы

1. Препарат Лактофильтрум® при лечении БВ у женщин репродуктивного периода показал хороший уровень безопасности и переносимости, а также нивелировал побочные действия метронидазола, такие как тошнота, неприятный металлический привкус и нарушение стула. Установлено быстрое исчезновение жалоб и клинических проявлений заболевания у женщин основной группы, а также полное исчезновение ключевых клеток, что свидетельствует о высокой эффективности терапии.

2. При изучении микробиоценоза влагалища пациенток с БВ обнаружено, что после комплексной терапии установлен пребиотический эффект, а именно повышение роста кислотообразующих лактобактерий, а также уменьшение анаэробной флоры (G. vaginalis, Bakteroides spp., Mobiluncus spp). Микрофлора полости рта у женщин с БВ до лечения по сравнению со здоровыми характеризовалась сниженным количеством лактобактерий. После лечения метронидазолом в сочетании с Лактофильтрум®, значительно увеличилось количество кислотообразующих лактобактерий, что может быть обусловлено действием пребиотика Лактофильтрум®. У пациенток с БВ в микрофлоре прямой кишки по сравнению со здоровыми женщинами выявлено снижение общего количества лактобактерий, бифидобактерий, а также выявлено увеличение анаэробной флоры. После лечения метронидазолом в сочетании с препаратом Лактофильтрум®, значительно увеличилось содержание лактобактерий и бифидобактерий. Выявлена тенденция увеличения количества бифидобактерий и лактобактерий в микрофлоре прямой кишки у пациенток, получавших терапию с пребиотиком.

3. При оценке качества жизни, установлено достоверное улучшение эмоционального и психического статуса у пациенток получавших сочетанную терапию метронидазолом и

Лактофильтрум®. У пациенток получавших терапию метронидазолом отмечено достоверное снижение физической активности, субъективной неудовлетворенности своим здоровьем и снижением жизненного тонуса.

4. При проведении фармако-экономического анализа выявлено, что стоимость комплексной терапии метронидазолом в сочетании с препаратом Лактофильтрум®, является затратнее стоимости стандартной терапии, однако может быть оправдана высоким качеством жизни пациенток, нивелированием побочных эффектов метронидазола, а также положительным влиянием на характер восстановления микрофлоры влагалища, что подтвердилось меньшим количеством рецидивов за период наблюдения в течение 1 года.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Изучение эффективности и безопасности применения Лактофильтрум® с оценкой качества жизни пациенток до- и после лечения и фармако-экономического показателя терапии позволило научно обосновать возможность применения Лактофильтрум® в комплексной терапии БВ.

2. На основании проведенного исследования результаты использованы при разработке методических рекомендаций, внедрены в учебный процесс кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО Кировской ГМА Минздрава России и в практическую деятельность КОГБУЗ «Кировский областной клинический перинатальный центр» (г. Киров) алгоритм лечения:

Для лечения бактериального вагиноза рекомендуется использование в комплексной терапии пребиотика на основе лигнина и лактулозы - препарат Лактофильтрум,® который назначается по 2 таблетки 3 раза в день перрорально в течение 14 дней, в сочетании с метронидазолом по 500 мг 2 раза в день в течение 7 дней.

По фармако-экономической характеристике терапия Лактофильтрум® в сочетании со стандартной терапией метронидозолом в лечении пациенток с БВ является экономически обоснованной и предпочтительной.

Автор выражает благодарность доктору медицинских наук, профессору С.А. Дворянскому за руководство, кандидату медицинских наук, доценту Н.В. Яговкиной за консультативную помощь и поддержку на всех этапах работы, сотрудникам кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО Кировской ГМА, кандидату медицинских наук, доценту кафедры микробиологии и вирусологии Е.П. Колеватых за сотрудничество, сотрудникам КОГБУЗ «Кировский областной клинический перинатальный центр» под руководством Н.В. Семеновского, заведующей ЦПС Г.Г. Катковой, сотрудникам лаборатории.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Осацкая, Олеся Александровна, 2013 год

Список литературы

!1\|Абашова, Е.И. Эффективность клиндамицна фосфата при лечении бактериального вагиноза у больных сахарным диабетом 1-го типа / Е.И. Абашова, Н.В. Боровик, З.М. Мартикайнен // Акушерство и гинекология. - 2006. - №6. - С. 46-49.

2. Аксенова, О.А. Современные аспекты клиники, диагностики и лечения БВ у женщин репродуктивного возраста / О.А. Аксенова // Москва. 2005.- 157с.

3. Андреева, Е.Н. Фармакоэкономическая оценка использования различных методов лечения меноррагий / Е.Н. Андреева // Проблемы репродукции. - 2011. - № 4.- С. 37-44.

4. Анкирская, А.С. Бактериальный вагиноз / А.С. Анкирская // Акушерство и гинекология. - 2005. - №3. - С. 10-13.

5. Анкирская, А.С. Интегральная оценка состояния микробиоты влагалища. Диагностика оппортунистических вагинитов / А.С. Анкирская, В.В. Муравьева // методич.рекоменд. - Москва. - 2011. -20с.

6. Анкирская, А.С. Лабораторная диагностика оппортунистических инфекций влагалища / А.С. Анкирская, В.В. Муравьева // Consilium medicum. - 2006. - Т.7, №3. - С. 206-210.

7. Аполихина, И.А. Бактериальный вагиноз: что нового? / И.А. Аполихина, С.З. Муслимова // Гинекология. - 2008. - Т. 10, №6. - С. 36-37.

8. Ардатская, М.Д. Дисбактериоз кишечника: эволюция взглядов. Современные принципы диагностики и фармакологической коррекции / М.Д. Ардатская, О.Н. Минушкин // Consilium medicum/ Приложение. Гастроэнтерология. - №2 - 2006. - С. 4-18.

9. Базина, М.И. Опыт использования влагалищного комбинированного гормонального кольца НоваРинг после аборта / М.И. Базина, А.Т.

Егорова, С.А. Игошина // Российский медицинский

журнал. - 2006. - Т. 14, №1. - С. 46-51. Ю.Баранов, И.И. Экология влагалища и воспалительные заболевания половых органов / И.И. Баранов // Гинекология. - 2010. - Т. 12, №3. - С. 4-6.

И.Белякина, И.В. Сравнительный анализ клинической эффективности и безопасности различных способов комбинированной терапии бактериального вагиноза / И.В. Белякина // Акушерство и гинекология. -2008. - №4. -С. 57-59. 12.Бельмер, C.B. Дисбактериоз кишечника и роль пробиотиков в его коррекции / C.B. Бельмер, A.B. Малкович // Лечащий врач. - 2006. - № 6.-С. 16-23.

1 Ъ.Белъмер, C.B. Пребиотики в питании: физиологическое значение. Лекции по педиатрии. / C.B. Бельмер, Т.В. Гасилина, A.B. Малкович // Диетология и нутрициология. - 2007. - Т. 7. - С. 17-20. 14.Белокрысенко, С.С. Дисбактериоз с точки зрения микробиолога / С.С. Белокрысенко // Клиническая лабораторная диагностика. - 2010. - № 8. С. 47-49.

15 .Буданов, П.В. Современные принципы терапии бактериального вагиноза // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2012. -Т.П. - №2.-С. 3-7.

16.Буянова, С.Н. Профилактика и лечение бактериального вагиноза после антибиотикотерапии в оперативной гинекологии / С.Н. Буянова, М.В. Мгелиашвили // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2009. - № 5. - С. 82-84.

17.Васылъченко, Е.М. Оценка параметров качества жизни у пациентов с утратой конечности вследствие заболеваний сосудов / Е.М. Васильченко, Г.К. Золоев // Медицина в Кузбассе. - 2006. -Спецвыпуск №9. - С. 67.

18.Воробьев, П.А. Клинико- экономический анализ / П.А. Воробьев [и др.]. - Москва: НЬЮДИАМЕД, 2008. - 778 с.

19.Воронова, O.A. Видовой состав возбудителей инфекций влагалища. Особенности течения заболевания, обусловленных нарушениями вагинальной экологии / O.A. Воронова // Уральский медицинский журнал. Микробиология. Спецвыпуск. - 2006. - С. 49-53.

20.Воронцова, A.B. Состояние биоциноза влагалища при применении микромизированного прогестерона / A.B. Воронцова, М.А. Звычайный // Акушерство и гинекология. - 2011. - №7-1. - С. 70-72.

21 .Ворошилина, Е.С. Биоценоз влагалища с точки зрения количественной полилимеразной цепной реакции: что есть норма? / Е.С. Ворошилина, J1.B. Тумбинская, А.Е. Донников, Е.Э. Плотко, JI.B. Хаютин // Акушерство и гинекология. - 2011. - №1. - С. 57-65.

22.Ворошилина, Е.С. Лабораторные критерии назначения антибиотиков при лечении урогенитального микоплазмоза / Е.С. Ворошилина, Е.Э. Плотко, В.Н. Хаютин // Уральский медицинский журнал. Микробиология. Спецвыпуск. - 2006. - С. 63-65.

2Ъ.Гончарова, Н.Г. Оценка клинической эффективности, безопасности и переносимости комбинации энтеросорбента и пребиотика в терапии бактериального вагиноза / Н.Г. Гончарова, С.И. Титова // Лечащий врач. - 2008. - №10. - С. 32-33.

24.Гомберг, М.А. Синдромный подход к терапии влагалищных выделений: все ли так просто? / М.А. Гомберг // Медицинский совет. - 2007. - №4. - С. 44-50.

25.Гомберг, М.А. Бактериальный вагиноз и новые инфекции, с ним ассоциированные / М.А. Гомберг // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2010. - № 2. - С. 32-34.

26.Гомберг, М.А. Терапия трихомониаза и бактериального вагиноза: проблемы и пути решения / М.А. Гомберг, К.И. Плахова // Consilium medicum. - 2007. - Т. 7, №3. - С. 210-214.

21 .Дворянский, С. А. Бактериальный вагиноз: этиология, патогенез, диагностика, лечение (обзор литературы) / С.А. Дворянский, JI.B. Завьялова // Актуальные вопросы акушерства и гинекологии: сборник научных трудов (выпуск 5). - Киров, 2009. - С. 15-20.

2% Доброхотова, Ю.Э. Современные подходы к терапии вагинальных дисбиозов у беременных групп риска / Ю.Э. Доброхотова, Э.М. Джобава // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2008. - №1. - С. 62-65.

29Доброхотова, Ю.Э. Микробиоценоз влагалища / Ю.Э. Доброхотова, Н.Г. Затикян // Аспекты гормональной регуляции: учеб.-метод. пособие. - Москва, 2010. - 20с.

30.Евсеев, А.А. Вагинальный дисбиоз и методы его коррекции / А.А. Евсеев // Вестник акушерства и гинекологии. - 2007. - №4. - С. 65-69.

31 .Евсеев, А.А. Коррекция нарушений вагинальной микрофлоры с помощью применения лактогина / А.А. Евсеев, О.Ю. Пивоварова // Российский вестник акушера и гинеколога - 2008. - № 6. - С. 69-73.

Ъ2.Ефимов, Б.А. Бактериальный вагиноз: современный взгляд на проблему / Б.А. Ефимов, В.П. Тютюнник // Российский медицинский журнал. -2008.-Т. 16, №1. - С. 18-23.

ЗЗ.Захаренко, С.М. Антибиотики, пробиотики, пребиотики: друзья или враги? / С.М. Захаренко, А.Н. Суворов // Consilium Medicum. - 2009. -T.l 1, №8. - С. 47-51.

ЪА.Захарова, Т.В. Коррекция нарушений вагинальной микрофлоры при бактериальных вагинозах и неспецифических вагинитах / Т.В. Захарова, В.Г. Волков // Акушерство и гинекология. - 2010. - №5. - С. 102-106.

35.Игнатовский, А.В. Новые возможности в терапии патологии вульвы и влагалища /А.В. Игнатовский, Е.В. Соколовский // Журнал акушерства и женских болезней. - 2009. - Т. 8, №1. - С. 56-59.

36.Исаева, А.С. Видовая идентификация влагалищных лактобацилл, выделенных у женщин репродуктивного возраста / А.С. Исаева, А.В. Летаров, Е.Н. Ильина, А.Д. Боровская, В.В. Муравьёва, А.С. Анкирская // Акушерство и гинекология. - 2012. - №3. - С. 60-64.

37.Кира, Е.Ф. Бактериальный вагиноз / Е.Ф. Кира //СПб.: Нева-Люкс, 2001. - 364 с.

38 .Кира, Е.Ф. Рандомизированное контралируемое испытание эффективности и безопасности применения клиндацина, крема вагинального, в терапии больных с бактериальным вагинозом / Е.Ф. Кира, И.В. Белякина, Р.А. Гайтукиева // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2008. - №2. - С. 76-79.

39 .Кира, Е.Ф. Многоцентровое рандомизированное плацебо-контролируемое исследование по оценке эффективности и безопасности применения лактогина в терапии бактериального вагиноза / Е.Ф. Кира // Российский вестник акушера-гинеколога. -2009. - №2.-С. 73-78.

40.Кира, Е.Ф. Современный взгляд на нетрансмиссионные инфекции влагалища и вульвы у женщин репродуктивного возраста / Е.Ф. Кира, С.З. Муслимова // Акушерство и гинекология - 2008. - №1. - С. 3-6.

41 .Кира, Е.Ф. Роль пробиотиков в лечении инфекций влагалища / Е.Ф. Кира // Российский вестник акушера-гинеколога - 2010. - № 5. - С. 3339.

42.Кисина, В.И. Микроценоз влагалища в норме и при вагинальных инфекциях: методы его коррекции / В.И. Кисина // Consilium medicum. - 2002. - Т. 4, №7. - С. 364-368.

43 .Колбин, А.С. Клинико-экономический анализ эффективности использования Вобэнзима в комбинации с противоинфекционными средствами при инфекционно-воспалительных заболеваниях в гинекологической практике с позиции эффективности и переносимости

терапии / A.C. Колбин, H.H. Климко, O.A. Королева, Л.Ю.

Молодцова // Акушерство и гинекология. - 2009. - № 3. - С. 8-13.

АА.Колесаева, Ж.Ю. Особенности восстановления влагалищного микробиоценоза у родильниц после естественных родов и оперативного родоразрешения / Ж.Ю. Колесаева, З.М. Мартикайнен, A.M. Савичева // Журнал акушерства и женских болезней. - 2009. - Т. 8, № 3. - С. 25-31.

АЪ.Костава, М.Н. Микробиоценоз влагалища и состояние эпителия шейки матки / М.Н. Костава // Гинекология. - 2008. - Т. 10, № 6. - С. 42-44.

Аб.Косенко, И.М. Нарушения микробиоценоза кишечника и их коррекция / И.М. Косенко // Педиатрия. - 2009. - №3. - С. 42-49.

AI.Конев, Ю.В. Болезни кишечника. Дисбиозы и их коррекция / Ю.В. Конев // Consilium Medicum. - 2005. - Т. 7, № 6. - С. 432-437.

А8.Краснополъский, В.И. Бактериальный вагиноз: информационно-методическое письмо Министерства здравоохранения московской области // В.И. Краснопольский - Москва, 2005. - 20 с.

А9.Кулаков, П.А. /Ошяико-экономический анализ / П.А. Кулаков; под ред. П.А. Кулакова. - Москва: НЬЮДИАМЕД, 2008. - 778 с.

50.Ладунова, Е.В. Влияние пробиотиков на гормональный статус девушек-подростков и женщин репродуктивного возраста / Е.В. Ладунова, В.Г. Селятицкая // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. — 2008. Т. 7, №3. - С. 62-64.

51 .JIunoea, Е.В. Новый высокочувствительный способ дигностики дисбаланса нормо- и условно-патогенной биоты у женщин на ранних стадиях / Е.В. Липова, М.Н. Болдырева, Ю.Г. Витвицкая // Consilium medicum. - 2010. - Т. 11, № 6. - С. 47-51.

52.Ломоносов, K.M. Фарматекс как средство нормализации микробного биоценоза влагалища после перенесенных инфекций, передаваемых половым путем / K.M. Ломоносов, О.Л. Иванов // Российский журнал кожных и венерических болезней. - 2002. - №2. - С. 61-63.

5Ъ.Ломоносов, KM. Влияние фарматекса на течение

бактериального вагиноза / К.М. Ломоносов // Российский медицинский журнал. - 2005. - Т. 13, №5. - С. 246-249.

54.Мавзютов, А.Р. Бактериальный вагиноз: этиопатогенетические аспекты / А.Р. Мавзютов, К.Р. Бондаренко, В.М. Бондаренко // Журнал Микробиологии. - 2007. - №6. - С. 93-100.

55 .Мавзютов, А.Р. Эндотоксинемия и антиэндотоксиновый иммунитет у женщин при бактериальном вагинозе / А.Р. Мавзютов, К.Р. Бондаренко, В.М. Бондаренко// Журнал Микробиологии. - 2009. - № 5. -С. 57-61.

56 .Малова, И.О. Эффективность крема «Клиндацин» при лечении бактериального вагиноза у больных пубертатного возраста / И.О. Малова, А.Ю. Наводникова // Акушерство и гинекология. - 2007. - №6. - С. 48-49.

57.Малкоч, А.В. Кишечная микрофлора и значение пребиотиков для ее функционирования / А.В. Малкович, С.В. Бельмер // Лечащий Врач. -2006. - № 4. - С. 58-60.

58.Мальцева, Л.И. Особенности применения различных внутриматочных контрацептивов у женщин с бактериальным вагинозом в анамнезе / Л.И. Мальцева, Л.В. Шустова, Е.А. Гафарова // Журнал акушерства и женских болезней. - 2009. - Т. 8, №1. - С. 78-82.

59.Минушкин, О.Н. Дисбактериоз кишечника: современное состояние проблемы // Consilium medicum. - 2007. - Т. 9, №7 - С. 19-22.

60 .Мирзабалаева, А.К. Инфекционные вульвовагиниты: клиническая проблема и пути ее решения / А.К. Мирзаболаева // Акушерство и гинекология. - 2005. - №6. - С. 24-27.

61 .Молчанов, О.Л. О роли модуляции кислотности влагалищной жидкости в терапии бактериального вагиноза / О.А. Молчанов, Ю.Л. Тимошкова, В.Г. Абашин // Гинекология. - 2010. - Т. 12, № 1. - С. 33-36.

62 .Муллагалина, А.З. Роль бактериального вагиноза в возникновении патологии репродуктивных органов у женщин / А.З. Муллагалина // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2011. -Т.11, №5. С. 28-31.

63 .Муравьева, В.В. Сочетание системного и местного применения метронидазола при лечении бактериального вагиноза у беременных / Муравьева В.В., Карапетян Т.Э. // Акушерство и гинекология.- 2010.-№4.-С. 71-74.

64.Муслимова, С.З. Современные представления о бактериальном вагинозе / С.З. Муслимова // Российский вестник акушера-гинеколога. -2008. - №1. - С. 13-17.

65.Набережнев, Ю.И. Влияние комбинированной микродозированной гормональной контрацепции на микробиоценоз влагалища женщин репродуктивного возраста / Ю.И. Набережнев, B.C. Орлова // Журнал акушерства и женских болезней. - 2007. - Т. 6, № 3. - С. 79-85.

66.Назарова, Е.К. Микробиоценоз влагалища и его нарушения (этиология, патогенез, клиника, лабораторная диагностика) / Е.К. Назарова, Е.И. Гиммельфарб, Л.Г. Созаева // Клиническая лабораторная диагностика. - 2003. - №2. - С. 25-32.

67.Наумкина, Е.В. Эпидимиологические и микробиологические аспекты изучения вагинальных дисбиозов /Е.В. Наумкина, Н.В. Рудаков, М.Б. Шумилович // Уральский медицинский журнал. Микробиология. Спецвыпуск. - 2006. - С. 45-48.

68.Небыльцова, О.В. Лабораторный справочник СИНЭВО/ под ред. О.В. Небыльцовой - К.: ООО «Доктор Медиа», 2011. - 420 с.

69 .Нестеров, И.М. Оптимизация местной терапии вагинальных инфекций и дисбиозов / И.М. Нестеров, Э.К. Айламазян, Арег А. Тотолян // Акушерство и гинекология. - 2010. - №6. - С. 70-75. 70.Никонов, А.Н. Вульвовагинальные инфекции / А.Н. Никонов, O.P. Асцатурова // Гинекология. - 2006. - Т. 8, №4. - С. 42-45.

И.Новик, A.A. Руководство по исследованию качества жизни

в медицине / A.A. Новик, Т.И. Ионова, под ред. Ю.Л. Шевченко. - М.: ЗАО «ОЛМА Медиа Групп», 2007. - 320 с.

72.Олина, A.A. Неспецефические инфекционные заболевания влагалища (медико-социальные, этиологические, клинико-диагностические особенности): Автореф. дис. ... д-ра мед. наук. - Пермь, 2009. - 39 с.

ПЪ.Падруль, М.М. Микробиоценоз влагалища и его нарушения. Этиология, клиника, диагностика и лечение/ М.М. Падруль, Т.И. Карпунина, A.A. Олина // Пермь, 2004. - 173 с\

14.Побединский, Н.М. Клинико-бактериологическое обоснование комплексного лечения бактериального вагиноза у женщин репродуктивного возраста / Н.М. Побединский, O.A. Аксенова, М.Г. Аксенова // Акушерство и гинекология - 2006. - №6. - С. 24-27.

15.Плахова, К. И. Особенности терапии бактериального вагиноза, ассоциированного с Atopobium vaginae, и характеристика выделений из влагалища с использованием ДНК-чипов (клинико-лабораторное исследование): Автореф. дис....канд. мед. наук. Москва, 2007. - 19 с.

16.Плужникова, Т.А. Опыт коррекции дисбиоза влагалища «Вагилаком» у женщин с невынашиванием в анамнезе в первом триместре / Т.А. Плужникова // Журнал акушерства и женских болезней. - 2010. - Т. 9, №2.-С. 78-80.

77.Прилепская, В.Н. Вагинальная микроэкосистема влагалища в норме и при патологии / В.Н. Прилепская, Г.Р. Байрамова, A.C. Анкирская // Гинекология. - 2009. - Т. 11, № 3. - С. 9 - 11.

IS.Прилепская, В.Н. Нарушение микробиоценоза влагалища, пути его коррекции / В.Н. Прилепская, Г.Р. Байрамова // Гинекология - 2007. -Т. 9, № 4. - С. 25-27.

19.Прилепская, В.Н. Современный взгляд на вопросы этиологии, патогенеза и лечения бактериального вагиноза / В.Н. Прилепская, Э.Р.

Довлетханова, Г.Р. Байрамова // Гинекология. - 2010. - Т. 12,

№2. - С. 44-48.

80.Радзинский, В.Е. Профилактика послеродовых инфекций у женщин с бактериальным вагинозом / В.Е. Радзинский, И.М. Ордиянц // Гинекология. - 2006. - Т. 8, №2. - С. 16-19. 81 .Радзинский, В.Е. Профилактика послеоперационных осложнений у женщин с дисбиозом влагалища / В.Е. Радзинский, И.М. Ордиянц, А.Р. Арашанян // Акушерство и гинекология. - 2008. - №5. - С.53-55. 82.Радзинский, В.Е. Эффективность коррекции дисбиоза влагалища в I триместре беременности / В.Е. Радзинский, И.М. Ордиянц, C.B. Апресян // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2010.- № 3. - С. 38-41.

83 .Радзинский, В.Е. Санация перед родами и гинекологическими операциями: нужна? Не нужна? Вредна? // Клинические лекции Под.ред. В.Е. Радзинского. - 2011. - С. 20. 8А.Радзинский, В.Е. Двухэтапная терапия вагинальных инфекций / В.Е. Радзинский, И.М. Ордиянц, Э.С. Четвертакова, O.A. Мисуно // Акушерство и гинекология. - 2011. - №5. - С. 78-81. 85 .Рахматуллина, М.Р. Бактериальный вагиноз, ассоциированный с Atopobium. vaginae: современные принципы диагностики и терапии / М.Р. Рахматуллина, К.И. Плахова // Акушерство и гинекология. -2012. -№3,-С. 88-92.

86.Рещетько, О.В. Бактериальный вагиноз при беременности: современное состояние проблемы и значение фармакотерапии / О.В. Рещетько, К.А. Луцкевич // Клиническая микробиология и антимикробная терапия. - 2007. - Т. 9, №4. - С. 337-347.

87.Рудакова, Е.Б. Бактериальный вагиноз / Е.Б. Рудакова, С.И. Мозговой, О.В. Лазарева // Лечащий врач. - 2006. - № 8. - С. 58-60.

88.Савичева, A.M. Микробиологические исследования в диагностике репродуктивно значимых инфекций: прогресс за 20 лет / A.M. Савичева

// Журнал акушерства и женских болезней. - 2010. - Т.

8, № 1. - С. 45-50.

89.Серов, В.Н. Особенности инфекции в акушерстве, гинекологии и перинатологии / В.Н. Серов // Российский медицинский журнал. -2006. - Т. 14, №1.-С. 2-6.

90.Серое, В.Н. Рациональная терапия влагалищной инфекции / В.Н. Серов // Гинекология. - 2005. - Т. 7, № 2. - С. 7-10.

91 .Серова, О.Ф. Бактериальный вагиноз: лечение и профилактика / О.Ф. Серова, Н.В. Зароченцева, Н.С. Меньшикова // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии. - 2009. - Т. 8, №1. - С. 84-87.

92.Сударикова, Е.Г. Состояние микробиоценоза влагалища у пациенток в программах вспомогательных репродуктивных технологий / Е.Г. Сударикова, С.И. Билимова // Российский вестник акушера-гинеколога. - 2010. - № 2. - С. 49-51.

93.Сухих, Г. Т. Профиль экспрессии мРНК генов цитокинов в вагинальных мазках женщин репродуктивного возраста при неспецифическом вагините и бактериальном вагинозе / Г.Т. Сухих, Д.Ю. Трофимов, О.В. Бурменская, Г.Р. Байрамова, О.С. Непша, А.Е. Донников, Э.Р. Дуринян, A.M. Бирюкова // Акушерство и гинекология. - 2011. - №7-2. - С. 3338.

9А.Тихомиров, A.JI. Вагинорм-С - простое, надежное решение при бактериальном вагинозе / A.J1. Тихомиров // Гинекология. - 2008. - Т. 10, №5.-С. 40-41.

95 .Тихомиров, A.JJ. Бактериальный вагиноз. Оптимизация лечения бактериального вагиноза / A.JI. Тихомиров, Ч.Г.Олейник // Consilium medicum. - 2009. - Т.7, №7. - С. 545-550. 96.Ткаченко, Е.И. Дисбиоз кишечника. Руководство по диагностике и лечению. /Под редакцией проф. Ткаченко Е.И., проф. Суворова А.Н. -СПб.: Спецлист. - 2007. - 280 с.

97 .Ткаченко, Л.В. Патогенетический метод

лечения бактериальных дисбиозов / J1.B. Ткаченко, J1.H. Богатырева // Акушерство и гинекология. - 2011. - №8. - С. 121-124.

98.Тумбинская, Л.В. Особенности биоценоза влагалища у женщин с нормальным и промежуточным типом мазка по результатам полимеразной цепной реакции в режиме реального времени / Л.В. Тумбинская, Е.С. Ворошилина, А.Е. Донников, Е.Э. Плотко, Г.Р. Байрамова // Акушерство и гинекология. - 2011. - №1.- С. 66-70.

99.Тютюнник, В.Л. Патогенез, диагностика и методы лечения бактериального вагиноза / В.Л. Тютюнник // Фарматека.- 2005. - № 2. -С. 20-24.

100. Уварова, Е.В. Сравнительная оценка результатов комбинированного лечения трихополом бактериального вагиноза до и после менархе / Е.В. Уварова, A.C. Анкирская, Н.Х. Латыпова, Т.Е. Королева // Гинекология. - 2005. - Т. 7, №1. - С. 39-40.

101. Уварова, Е.В. Эффективность терапии бактериального вагиноза у женщин вне беременности (результаты многоцентрового исследования) / Е.В. Уварова, A.C. Анкирская, Ю.П. Григоренко // Акушерство и гинекология - 2010. - №1. - С. 52-56.

102. Уварова, Е.В. Комбинированная терапия бактериального вагиноза в практике гинекологии детского и юношеского возраста / Е.В. Уварова, И.А. Киселева, З.А. Плиева // Акушерство и гинекология - 2008. - №6. -С. 61- 69.

103. Фофанова, И.Ю. Роль генитальной условно-патогенной микрофлоры в акушерстве и гинекологии // Гинекология. - 2008. - Т. 10, №2.-С. 17-20.

104. Фролова, И.Ю. Роль генитальной условно-патогенной микрофлоры в акушерстве и гинекологии // Гинекология. - 2008. - Т. 10, №2.-С. 31-33.

105. Хавкин, А.И. Коррекция микроэкологических нарушений. В кн.: Микрофлора пищеварительного тракта. / Под ред. А.И. Хавкина //Москва: Фонд социальной педиатрии, 2006. - с. 171.

106.Хамаганоеа, И.В. Бактериальный вагиноз / И.В. Хамаганова // Гинекология - 2007. - Т. 10, №2. - С. 22-25.

107.Хамошина, М.Б. Коррекция и профилактика нарушений биоценоза влагалища у беременных / М.Б. Хамошина, М.С. Тулупова, А.И. Чотчаева, С.В. ААпресян // «Доктор.Ру» Гинекология Эндокринология.

- 2012. - №7(75). - С. 78-79.

108. Чураков, А.А. Возможности использования вибромагнитной физиотерапии в лечении бактериального вагиноза у женщин / А.А. Чураков, Ю.М. Райгородский, З.А. Геляхова, А.Н. Конова // Акушерство и гинекология. - 2011. - №6. - С. 98-102.

109. Чуткое, Ю.В. Микробиоценоз влагалища: современные возможности коррекции / Ю.В. Чушков // Фарматека. - 2012. - №12. - С.39-44.

110.Ширева, Ю.В. Оценка качества жизни женщин с неспецифическими инфекционными заболеваниями влагалища / Ю.В. Ширева // В сб. «Материалы научной сессии 111 МА 2010 года». - 2010. - С. 154-155.

111 .Царъкова, М.А. Лечение бактериального вагиноза с использованием иммунобиологических препаратов / М.А. Царькова // Гинекология. -2005. - Т. 7, № 2. - С. 118-121.

112.Abad, CL. The role of lactobacillus probiotics in the treatment or prevention of urogenital infections—a systematic review / CL. Abad, N. Safdar // J Chemother. - 2009. - V. 21. - № 3. - P. 243-52.

113.Amsel, R. Nonspecific vaginitis: diagnostic criteria and microbial and epidemiologic assotiations / R. Amsel [et al.] // Am. J. Med. - 1983. - V. 74.

- P.14 - 22.

114.Atassi, F. Individual and co-operative roles of lactic acid and hydrogen peroxide in the killing activity of enteric strain Lactobacillus johnsonii NCC933 and vaginal strain Lactobacillus gasseri KS120.1 against enteric,

uropathogenic and vaginosis- associated pathogens / F. Atassi,

AL. Servin // FEMS Microbiol Lett. - 2010. - № 1. - V. 304. - P. 29-38.

115. Beruchashvili, M. Morphological peculiarities of endometrium in chronic endometritis associated with bacterial vaginosis / M. Beruchashvili [et al.] // Georgian Med News. - 2010. - V. 181. - P. 59-63.

116.Boomsma, CM. Is bacterial vaginosis associated with a pro-inflammatory cytokine profile in endometrial secretions of women undergoing IVF? / CM. Boomsma [et al.] // Reprod Biomed Online. - 2010. - V. 21. - №1. - P. 133141.

117. Bradshaw, C.S. Higher-risk behavioral practices associated with bacterial vaginosis compared with vaginal candidiasis / C.S. Bradshaw [et al.] // Obstet Gynec. - 2005. - V. 106. - № l. - p. 105 - 114.

118 .Bunge, K.E. The efficacy of retreatment with the same medication for early treatment failure of bacterial vaginosis / KE. Bunge [et al.] // Sex Transm Dis - 2009. - V. 36. - № 11. - P. 711-723.

119.Burton, J.P. Detection of Atopobium vaginae in postmenopausal women by cultivationindependent methods warrants further investigation / J.P. Burton [et al.] // J Clin Microbiol. - 2004. - №42. - P. - 1829-1831.

120.Branco, K.M. Identification and in vitro production of Lactobacillus antagonists from women with or without bacterial vaginosis / K.M. Branco [et al.] // Braz J Med Biol Res. - 2010. - V. 43. - №4. - P. 338-344.

121 .Briese, V. Efficacy and tolerability of a local acting antiseptic agent in the treatment of vaginal dysbiosis during pregnancy / V. Briese [et al.] // Arch Gynecol Obstet. - 2010. - V. 43. - №5. - P. 215-220.

122.Brotman, R.M. Rapid fluctuation of the vaginal microbiota measured by Gram stain analysis / R.M. Brotman [et al.] // Sex Transm Infect. - 2010. -V. 86. - №4. - P. 297-302.

123. Coudeyras, S. Adhesion of human probiotic Lactobacillus rhamnosus to cervical and vaginal cells and interaction with vaginosis-associated

pathogens / S. Coudeyras [et al.] // Infect Dis Obstet Gynecol. -

2008. - № 27. - P. 549-640.

124. Cook, R.L. Preferred characteristics of vaginal microbicides in women with bacterial vaginosis / R.L. Cook [et al.] // J Womens Health (Larchmt). -

2009. - V. 18. - № 8. - P. 1163-1167.

125.Dai, Q. An epidemiological survey of bacterial vaginosis, vulvovaginal candidiasis and trichomoniasis in the Tibetan area of Sichuan Province, China / Q. Dai [et al.] // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. - 2010. - V. 150. - № 2. - P. 207-209.

126.Donders, G. Diagnosis and management of bacterial vaginosis and other types of abnormal vaginal bacterial flora: a review / G. Donders // Obstet Gynecol Surv. - 2010. - V. 65. - №7. - P. 462-473.

121.Donders, G.G. Association between abnormal vaginal flora and cervical length as risk factors for preterm birth / G.G. Donders // Ultrasound Obstet Gynecol. - 2010. - V. 45. - №1. - P. 462-473.

128. De Backer, E. In vitro activity of secnidazole against Atopobium vaginae, an anaerobic pathogen involved in bacterial vaginosis / E. De Backer [et al.] // Clin Microbiol Infect. - 2010. - V. 16. - № 5. - P. 470-472.

129. Diaz-Cueto, L. Effect of clindamycin treatment on vaginal inflammatory markers in pregnant women with bacterial vaginosis and a positive fetal fibronectin test Int / L. Diaz-Cueto [et al.] // J Gynaecol Obstet. - 2009. - V. 107. - № 2. - P. 143-146.

130. Esim Buyukbayrak, E. Diagnosis of vulvovaginitis: comparison of clinical and microbiological diagnosis / E. Esim Buyukbayrak // Arch Gynecol Obstet. - 2010. - V. 17. - № 2. - P. 135-138.

131. Ehrström, S. Lactic Acid Bacteria Colonization and Clinical Outcome after Probiotic Supplementation in Conventionally Treated Bacterial Vaginosis and Vulvovaginal Candidiasis / S. Ehrström [et al.] // Microbes Infect. -

2010. - V. 11. - № 5. - P. 115-118.

132. Fethers, KA. Low Incidence of Bacterial Vaginosis in Cohort of Young Australian Women / K.A. Fethers [et al.] // Sex Transm Dis. - 2010. - V. 9. - № 4. - P. 123-128.

133. Fredricks, D.N. Molecular identification of bacteria associated with bacterial vaginosis / D.N. Fredricks [et al.] // N Engl J Med - 2005. - V. 353.-P. 1899-1911.

134. Gardner, H.L. Haemophilus vaginalis vaginitis: a newly defined specific infection previously classified "nonspecific" vaginitis / H.L. Gardner, C.D. Dukes // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1995. - V. 69. - № 962. - P. 76.

135. Garg, K.B. Metabolic properties of lactobacilli in women experiencing recurring episodes of bacterial vaginosis with vaginal pH >or= 5 / K.B. Garg [et al.] // Eur J Clin Microbiol Infect Dis. - 2010. - V. 19. - № 2. - P. 76-83.

136. Garg, K.B. Spectrum of Lactobacillus species present in healthy vagina of Indian women / K.B. Garg [et al.] // Indian J Med Res. - 2009. - V. 129. - № 6. - P. 652-657.

137Cohrssen, A. Are unexplained vaginal symptoms associated with psychosocial distress? A pilot investigation / A. Cohrssen [et al.] // J Prim Health Care. - 2010. - V. 2. - №2. - P. 150-154.

138. Giorgi, P.L. Probiotics. A review / P.L. Giorgi // Recenti Prog Med. -2009. - V. 100. - №1. - P. 40-47.

139.Harwich, MDJr. Drawing the line between commensal and pathogenic Gardnerella vaginalis through genome analysis and virulence studies / MDJr. Harwich // BMC Genomics. - 2010. - V. 11. - №1. - P. 375.

140. Hemmerling, A. Phase 2a Study Assessing Colonization Efficiency, Safety, and Acceptability of Lactobacillus crispatus CTV-05 in Women With Bacterial Vaginosis / A. Hemmerling // Sex Transm Dis. - 2010. - V. 16. -№13.-P. 37-45.

lAl.Hilber, A.M. Intravaginal practices, vaginal infections and

HIV acquisition: systematic review and meta-analysis / A.M. Hilber // PLoS One. - 2010. - V. 9. - № 5. - P. 9119.

142. Hummelen, R. Lactobacillus rhamnosus GR-1 and L. reuteri RC-14 to prevent or cure bacterial vaginosis among women with HIV / R. Hummelen // Int J Gynaecol Obstet. -2010. - V. 153. - №10. - P. 589-597.

143. Jesús, De La Calle I. Bacterial vaginosis / De La Calle I Jesús, De La Calle MA Jesús // Med Clin (Bare). - 2009. - V. 133. - №20. - P. 789-797.

144.Islam, A. Bacterial vaginosis / A. Islam// J Pak Med Assoc. -2009. - V. 59. - № 9. - P. 601-604.

145.Kiss, H. Reducing the rate of preterm birth through a simple antenatal screen-and-treat programme: a retrospective cohort study / H. Kiss // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. - 2010. - V. 30. - №5. - P. 344-352.

146. Klatt, T.E. Factors associated with recurrent bacterial vaginosis / T.E. Klatt [et al.] // J Reprod Med. - 2010. - № 55(1-2). - P. 55-61.

147. Krauss-Silva, L. Randomized controlled trial of probiotics for the prevention of spontaneous preterm delivery associated with intrauterine infection: study protocol / L. Krauss-Silva [et al.] // Reprod Health. - 2010. -V. 30. -№ 7.-P. 14-16.

148.Klebanoff, M.A. Personal hygienic behaviors and bacterial vaginosis / M.A. Klebanoff [et al.] // Sex Transm Dis. - 2010. - V. 37. - № 2. - P. 9499.

149. Kurewa, N.E. The burden and risk factors of Sexually Transmitted Infections and Reproductive Tract Infections among pregnant women in Zimbabwe / N.E. Kurewa [et al.] // BMC Infect Dis. - 2010. - № 21. - P. 100-127.

150.Klomp, J.M. Gardnerella infection as distinguished from cervical dysbacteriosis: the advantageous spin-off of cervical screening / J.M. Klomp // Acta Cytol. - 2009. - V. 53. - №4. - P. 389-395.

151 .Larsson, P.G. Becterila vaginosis - a disturbed bacterial

flora and treatment enigma / P.G. Larsson, U. Forsum // APMIS - 2005. - P. 113.

152.Larsson, P.G. Human lactobacilli as supplementation of clindamycin to patients with bacterial vaginosis reduce the recurrence rate; a 6-month, double-blind, randomized, placebo-controlled study / P.G. Larsson // BMC Womens Health. - 2008. - № 15. - P. 8.

153. Lim, K.H. Is there a correlation between bacterial vaginosis and preterm labour in women in the Otago region of New Zealand? / K.H. Lim // Aust N Z J Obstet Gynaecol. - 2010. - V. 50. - № 3. - P. 226-229.

154. Lillo, G.E. Diagnosis of bacterial vaginosis in women attending a family planning clinic in the Metropolitan Region of Chile / G.E. Lillo // Rev Chilena Infectol. - 2010. - V. 27. - №3. - P. 199-203.

155.Lofmark, S. Metronidazole is still the drug of choice for treatment of anaerobic infections / S. Lofmark [et al.] // Clin Infect Dis. - 2010. - № 1. -V. 50.-P. 16-23.

156. Luong, M.L. Vaginal douching, bacterial vaginosis, and spontaneous preterm birth / M.L. Luong [et al.] // J Obstet Gynaecol Can. - 2010. - V. 32. - № 4. - P. 313-320.

157. Luni, Y. Freguency and diagnosis of bacterial vaginosis / Y. Luni [et al.] // J Coll Physicians Sung Pak. - 2005. - V. 15. - №5. - P. 270-272.

158.Malazy, O.T. Vulvovaginal candidiasis and its related factors in diabetic women / O.T. Malazy [et al.] // Taiwan J Obstet Gynecol. - 2007. - V. 46. -№ 4. - P. 399^104.

159.Mania-Pramanik, J. Bacterial vaginosis: a cause of infertility?/ J. Mania-Pramanik // Int J STD AIDS. - 2009. - V. 20. - №11. - P. 778-781.

160.Marrazzo, J.M. Distribution of genital Lactobacillus strains shared by female sex partners / J.M. Marrazzo [et al.] // J Infect Dis. - 2009. - V. 1. -№ 5.-P. 680-683.

161. Marrazzo, J.M. Prevalence and risks for bacterial vaginosis in women who have sex with women / J.M. Marrazzo [et al.] // Sex Transm Dis. - 2010. - V.37. - №5. - P. 335-339.

162. Mar cone, V. Long-term vaginal administration of Lactobacillus rhamnosus as a complementary approach to management of bacterial vaginosis / V. Marcone [et al.] // Int J Gynaecol Obstet. - 2010. - V.110. - №3. - P. 223226.

163.Menard, J.P. High vaginal concentrations of Atopobium vaginae and Gardnerella vaginalis in women undergoing preterm labor / J.P. Menard [et al.] // Obstet Gynecol. - 2010. - V.115. - №1. - P. 134-140.

164. Milewicz, T. Bacterial vaginosis and preterm delivery risk / T. Milewicz [et al.] // Przegl Lek. - 2010. - V. 67. - №2. - P.119-122.

165 .Mohanty, S. Interobserver variation in the interpretation of Nugent scoring method for diagnosis of bacterial vaginosis / S. Mohanty [et al.] // Indian J Med Res.-2010. -№131. - P. 88-91.

166.Mhlongo, S. Etiology and STI/HIV Coinfections Among Patients With Urethral and Vaginal Discharge Syndromes in South Africa / S. Mhlongo [et al.] // ex Transm Dis. - 2010. - V. 37. - №2. - P.119-122.

167. McClelland, R.S. Prospective study of vaginal bacterial flora and other risk factors for vulvovaginal candidiasis / R.S. McClelland [et al.] // J Infect Dis. - 2009. - V. 199. - №12. - P. 1883-1890.

168.Msuya, SE. The effectiveness of a syndromic approach in managing vaginal infections among pregnant women in northern Tanzania / S.E. Msuya [et al.] // East Afr J Public Health. -2009. - V. 6. - №3. - P. 263-267.

169. Nygren, P. Preventive Services Task Force. Evidence on the benefits and harms of screening and treating pregnant women who are asymptomatic for bacterial vaginosis: an update review for the U.S. Preventive Services Task Force / P. Nygren [et al.] // Ann Intern Med. - 2008. - V. 148. - №3. - P. 220-233.

170. Ovalle, A. Relationship between periodontal diseases and ascending bacterial infection with preterm delivery / A. Ovalle [et al.] // Rev Med Chil. - 2009. - V. 137. - № 4. - P. 504-514.

171. Oduyebo, O.O. The effects of antimicrobial therapy on bacterial vaginosis in non-pregnant women / O.O. Oduyebo [et al.] // Cochrane Database Syst Rev. - 2009. - V. 8. - № 3. - P. 55-60.

172. Puapermpoonsiri, S. In vitro activities of 10 antimicrobial agents against bacterial vaginosis-associated anaerobic isolates from pregnant Japanese and Thai women / S. Puapermpoonsiri [et al.] // Antimicrob Agents Chemother. -1997. - №41. - P. 2292-2297.

173.Payne, S.C. Evidence of African-American women's frustrations with chronic recurrent bacterial vaginosis / S.C. Payne [et al.] // J Am Acad Nurse Pract. - 2010. - V. 22. - №2. - P.101-108.

HA.Patel, YA. Randomized trial comparing a polyherbal pessary (a complementary and alternative medicine) with Ginlac-V pessary (containing clotrimazole, tinidazole and lactobacilli) for treatment of women with symptomatic vaginal discharge / Y. Patel [et al.] // Arch Gynecol Obstet. -2008. - V. 278. - №4. - P. 341-347.

175.Perioli, L. FG90 chitosan as a new polymer for metronidazole mucoadhesive tablets for vaginal administration / L. Perioli [et al.] // Int J Pharm. - 2009. - № 30. - P. 120-127.

116.Persson, R. The vaginal microflora in relation to gingivitis / R. Persson [et al.] // BMC Infect Dis. - 2009. - V.9. - № 22. - P. 6-9.

111.Rao, V.G. Sexually transmitted infections in tribal populations of central India / V.G. Rao [et al.] // Eur J Clin Microbiol Infect Dis. - 2009. - V. 28. -№ 11.-P. 1391-1393.

178.Ravel, J. Microbes and Health Sackler Colloquium: Vaginal microbiome of reproductive-age women / J. Ravel [et al.] // Proc Natl Acad Sei USA.-2010. - V. 24. - № 16. - P. 23-31.

179.Reid, G. Targeting the vaginal microbiota with probiotics as a means to counteract infections / G. Reid [et al.] // Curr Opin Clin Nutr Metab Care. - 2009. - V.12. - № 6. - P. 583-587.

180. Reichman, O. Boric acid addition to suppressive antimicrobial therapy for recurrent bacterial vaginosis / O. Reichman [et al.] // Sex Transm Dis. -

2009. - V. 36. - № 11. - P. 732-734.

181 .Sanu, O. Critical appraisal and clinical utility of atosiban in the management of preterm labor / O. Sanu, R.F. Lamont [et al.] // Ther Clin Risk Manag. - 2010. - V. 26. - № 6. - P. 191-199. 182.Simóes, J. A. Tinidazole versus cefazolin in antibiotic prophylaxis of vaginal and abdominal hysterectomy / J.A. Simóes [et al.] // Rev Bras Ginecol Obstet. - 2008. - V.30. - № 11. - P. 544-549.

183 .Shimano, S. Possible association between screening BV at the prenatal visit and reduced cervical cerclage: multi-center questionnaire in Hokkaido, Japan / S. Shimano [et al.] // J Obstet Gynaecol Res. - 2009. - V. 35. - № 2. - P. 262-270.

184 .Srinivasan, S. Temporal variability of human vaginal bacteria and relationship with bacterial vaginosis / S. Srinivasan [et al.] // PLoS One. -

2010. - V. 5. - № 4. - P. 101-127.

185.Spear, G.T. Identification of rhesus macaque genital microbiota by 16S pyrosequencing shows similarities to human bacterial vaginosis: implications for use as an animal model for HIV vaginal infection / G.T. Spear [et al.] // AIDS Res Hum Retroviruses. - 2010. - V. 26. - № 2. - P. 193-200.

186. Storti-Filho, A. Prevalence of clue cells suggestive for Gardnerella vaginalis in population-based cervical screening in the public versus private health care in Maringá, Paraná, Brazil / A. Storti-Filho [et al.] // Arch Gynecol Obstet. - 2010. - V. 23. - № 5. - P. 93-100.

187. Swidsinski, A. Desquamated epithelial cells covered with a polymicrobial biofilm typical for bacterial vaginosis are present in randomly selected

cryopreserved donor semen / A. Swidsinski [et al.] // FEMS

Immunol Med Microbiol. - 2010. - V. 22. - № 4. - P. 13-20.

188. Stock, SJ. Elafin (SKALP/Trappin-2/proteinase inhibitor-3) is produced by the cervix in pregnancy and cervicovaginal levels are diminished in bacterial vaginosis / S.J. Stock [et al.] // Reprod Sei. - 2009. - V.16. - № 12. -P. 1125-1134.

189. Teixeira, G.S. Antagonism and synergism in Gardnerella vaginalis strains isolated from women with bacterial vaginosis / G.S. Teixeira [et al.] // J Med Microbiol. - 2010. - V.7. - № 12. - P. 5-14.

190. Tibaldi, C. Vaginal and endocervical microorganisms in symptomatic and asymptomatic non-pregnant females: risk factors and rates of occurrence/ C. Tibaldi [et al.] // Clin Microbiol Infect. - 2009. - V. 15. - № 7. - P. 670-679.

191. Thurman, A.R. Innate Immunity and Inflammatory Response to Trichomonas vaginalis and Bacterial Vaginosis: Relationship to HIV Acquisition / A.R. Thurman, G.F. Doncel // Am J Reprod Immunol. - 2010. - V. 25.-№ 5.-P. 270-279.

192. Wang, X. Pharmacokinetics of metronidazole in pregnant patients with bacterial vaginosis / X. Wang [et al.] // J Matern Fetal Neonatal Med. - 2010. -V. 18. -№7.-P. 114-119.

193. Verstraelen, H. Gene polymorphisms of Toll-like and related recognition receptors in relation to the vaginal carriage of Gardnerella vaginalis and Atopobium vaginae / H. Verstraelen [et al.] // J Reprod Immunol. - 2009. -V. 79. -№2.-P. 163-173.

194. Verboon-Maciolek, M.A. Congenital infection: diagnostic serology of the mother not always definitive / M.A. Verboon-Maciolek [et al.] // Ned Tijdschr Geneeskd. - 2001. - V. 145. - № 4. - P. 153-156.

195. Ya, W. Efficacy of vaginal probiotic capsules for recurrent bacterial vaginosis: a double-blind, randomized, placebo-controlled study / W. Ya [et al.] // Am J Obstet Gynecol. - 2010. - V. 203. - № 2. - P. 120-126.

196. Yamagishi, Y. A case of uterine endometritis caused by Atopobium vaginae / Y. Yamagishi [et al.] // J Infect Chemother. - 2010. -V. 23.-№ 12.-P. 140-146.

197. Yudin, M.H. Clinical and cervical cytokine response to treatment with oral or vaginal metronidazole for bacterial vaginosis during pregnancy / M.H. Yudin [et al.] // Obstet gynecol. - 2003. - V. 102. - №3. - P. 527-534.

198.Youngkin, E.Q. Promoting self-care and secondary prevention in women's health: a study to test the accuracy of a home self-test system for bacterial vaginosis / E.Q. Youngkin, P.B. Lester // Appl Nurs Res. - 2010. - V. 23. -№1. - P. 2-10.

199.Zabor, E.C. Association between periodontal disease, bacterial vaginosis, and sexual risk behaviours / E.C. Zabor [et al.] // J Clin Periodontal. - 2010. - V. 73. -№5.-P. 24-30.

200. Zozaya-Hinchliffe, M. Quantitative PCR assessments of bacterial species in women with and without bacterial vaginosis / M. Zozaya-Hinchliffe [et al.] // J Clin Microbiol. - 2010. - V. 48. - №5. - P. 1812-1819.

201 .Zhang, X.J. Risk factors for reproductive tract infections among married women in rural areas of Anhui Province, China / X.J. Zhang [et al.] // Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. - 2009. - V. 147. - № 2. - P. 187-1891.

202.Xiao, B.B. Microecological investigation of vaginal microflora in women with varying degree gynecologic symptoms in clinics / B.B. Xiao [et al.] // Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. - 2009. - V. 44. - №1. - P. 6-8.

назад.