Клинико-метаболические особенности синдрома эндогенной интоксикации у лиц, подверженных регулярному активному табакокурению тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.04, кандидат наук Фролова, Александра Константиновна

• Фролова, Александра Константиновна
• кандидат наук
• 2015

Оглавление диссертации кандидат наук Фролова, Александра Константиновна

ОГЛАВЛЕНИЕ

Стр.

Список сокращений

Введение

Глава 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

Эпидемиология курения и ее динамика за последние годы в 1.1 11 мире

^ Заболевания и смертность, ассоциированные с курением. ^

Влияние компонентов табачного дыма на организм

Синдром эндогенной интоксикации в условиях активного 1.3

регулярного табакокурения

Глава 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Критерии включения и протокол исследования

2.2 Клиническая характеристика больных

2.3 Специальные методы исследования

2.4 Методы статистической обработки материала 56 Глава 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Комплексная оценка курительного статуса и основных

3.1 показателей состояния здоровья у лиц, подверженных 57 активному регулярному табакокурению

Оценка качества жизни, тревоги и депрессии у лиц,

3.2 75 подверженных активному регулярному табакокурению

Характеристика показателей эндогенной интоксикации у лиц,

3.3 87 подверженных активному регулярному табакокурению

Заключение

Выводы

Практические рекомендации

Список литературы

Приложения

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

эо - стандартное отклонение

САТ - тест оценки симптомов ХОБЛ

СО - монооксид углерода, угарный газ

СОНВ - карбоксигемоглобин

НА08 - госпитальная шкала тревоги и депрессии

АГ - артериальная гипертензия

АД - артериальное давление

Б - болевой синдром

ВНиСММ - вещества низкой и средней молекулярной массы

вне - вегетативная нервная система

ВОЗ - всемирная организация здравоохранения

ВСР - вариабельность сердечного ритма

ДАД - диастолическое артериальное давление

ЖА - жизненная активность

ЖКТ - желудочно кишечный тракт

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИИ - интегральный индекс эндогенной интоксикации

имт - индекс массы тела

ипл - индекс пачка/лет

К1 - - показатель распределения ВНиСММ между белками плазмы

крови и гликокаликсом эритроцитов

К2 - коэффициент элиминации, характеризующий способность

почек к выведению продуктов эндотоксикоза

КЗ - коэффициент, характеризующий элиминацию олигопептидов

почками и почечную деградацию ОП

кж - качество жизни

Кк - величина катаболического пула плазмы

Кк% - катаболический пул плазмы в процентах от общего

Ко - общий пул ВНиСММ в плазме

Кпл - интенсивность катаболических процессов в плазме

КСЭИ - коэффициент степени эндогенной интоксикации

КЭ - коэффициент элиминации

МДА - малоновый диальдегид

мем - молекулы средней массы

ОЗ - общее здоровье

ОП - олигопептиды

ОФВ1 - объем форсированного выдоха за 1-ую секунду

пз - психическое здоровье

пев - пиковая скорость выдоха

РФФ - ролевое функционирование, обусловленное физическим

состоянием

РЭФ - ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным

состоянием

САД - систолическое артериальное давление

ссз - сердечно-сосудистые заболевания

СФ - социальное функционирование

ТХУ - трихлоруксусная кислота

ФЖЕЛ - форсированная жизенная емкость легких

ФФ - физическое функционирование

хниз - хронические неинфекционные заболевания

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ЦНС - центральная нервная система

чсс - частота сердечных сокращений

эи - эндогенная интоксикация

ЭКГ - электрокардиограмма

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-метаболические особенности синдрома эндогенной интоксикации у лиц, подверженных регулярному активному табакокурению»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность:

Курение табака — серьезная медико-социальная проблема и одна из главных предотвратимых причин смертности и инвалидности во всем мире. Актуальность проблемы курения в нашей стране на сегодняшний день достигла своего максимума. Российская Федерация занимает одно из лидирующих мест среди стран с наиболее высокой долей курящего населения [168].

По данным Глобального опроса взрослого населения о потреблении табака распространенность регулярного курения в Российской Федерации составляет 39,4%. Среди мужского населения этот показатель достигает 60%, среди женщин 24% [168]. В Тюменской области доля курящего населения несколько ниже, чем в целом по России и составляла 30,5% в 2010 г. и 28,5% в 2012 г.

Курение является ведущим фактором риска хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ), таких как ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертония, атеросклеротическая болезнь сосудов головного мозга, атеросклероз периферических сосудов, хроническая обструктивная болезнь легких, гастриты, гастродуодениты, злокачественные новообразования и другие [1, 9, 15, 50]. Так, по данным ФГБУ «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздрава России, доля заболеваний, вызванных курением табака, в общей заболеваемости составляет 30% для мужчин и 4% для женщин, сердечно-сосудистых заболеваний — 2,1% для мужчин и 3% для женщин, злокачественных новообразований — 52,1% для мужчин и 5,2% для женщин. Риск преждевременной смерти от ишемической болезни сердца среди курящих мужчин в возрасте 40-59 лет и женщин в возрасте 30-69 лет в три раза превышает аналогичный показатель среди некурящего населения [46, 136]

Данные заболевания не только ухудшают качество жизни, но и приводят к серьезным осложнениям, например, инфаркту миокарда, инсульту головного мозга, тромбозу сосудов нижних конечностей, тяжелой дыхательной недостаточности. Данные состояния приводят к стойкой утрате трудоспособности, а в некоторых случаях заканчиваются летальным исходом. Курение способствует высокому уровню смертности населения России, который в 2,5 раза выше, чем в странах Европы, и низкой продолжительности жизни, которая в России занимает одну из нижних строчек среди 53 стран Европейского региона ВОЗ [164]. В Российской Федерации 28% мужской и 4% женской смертности обусловлены заболеваниями, ассоциированными с курением [192]. Так, от заболеваний, связанных с потреблением табака, ежегодно умирают более 300 ООО человек, при этом трое из четырех умирают в возрасте 35-69 лет [189].

В глобальной работе по борьбе с табаком задача медицинских работников первичной медико-санитарной помощи - информирование населения о вреде табака и помощь в предупреждении и прекращении курения.

Курение единственный модифицируемый фактор риска ряда социально-значимых заболеваний, упомянутых выше, которые можно предотвратить. Многие из этих болезней - закладываясь в детстве или в юности в силу наследственно-конституциональных причин, впоследствии реализовываются под воздействием внешних факторов, из которых - курение самое распространенное, агрессивное, но в то же время предотвратимое. Прекращение курения приводит к снижению риска смерти от сердечно -сосудистых заболеваний на 50%, в то время как пожизненный прием дорогостоящих гипотензивных препаратов или статинов только на 25-35% и 25-42%, соответственно [180].

В то же время, отказ от курения одна из самых сложных задач для пациента. Около 70% курильщиков не могут самостоятельно отказаться от курения на длительный срок. Успешным отказ от курения считается лишь в

том случае, когда человек не выкуривает ни одной сигареты в течение шести месяцев. Для достижения успеха в большинстве случаев необходима консультация и помощь медицинского работника. В связи с высокой распространенностью курения, большой значимостью его, как ведущего фактора риска ХНИЗ, а так же необходимостью оказания медицинской помощи при отказе от никотиновой зависимости, исследования, изучающие дополнительные патогенетические аспекты влияния табакокурения на организм, являются актуальными на сегодняшний день, так как в первую очередь могут помочь найти новые способы мотивации и поддержки тех, кто решил бросить курить, а так же стать первым шагом в разработке новых методов профилактики и лечения. Цель исследования:

Определить наличие и выраженность синдрома эндогенной интоксикации у лиц, подверженных регулярному активному табакокурению. Задачи исследования:

1. Определить особенности табакокурения среди пациентов Центра Здоровья взрослой поликлиники ГБУЗ ТО «ОКБ №2» г. Тюмень.

2. Выявить особенности соматического статуса у лиц, подверженных регулярному табакокурению.

3. Оценить качество жизни, а так же наличие депрессии и тревоги у лиц, подверженных табакокурению, но не имеющих подтвержденных хронических неинфекционных заболеваний.

4. Определить наличие и выраженность синдрома эндогенной интоксикации среди активных курильщиков.

5. Выявить взаимосвязь показателей эндогенной интоксикации с параметрами курительного и соматического статуса, качества жизни лиц, подверженных активному регулярному табакокурению.

Научная новизна исследования:

Впервые проведено комплексное исследование особенностей курительного статуса, качества жизни, наличия тревоги и депрессии,

синдрома эндогенной интоксикации у курящих лиц без признаков хронических неинфекционных заболеваний. Установлена выраженность проявлений бронхообструкции, поражения легких и миокарда и их зависимость от стажа и интенсивности курения.

При активном регулярном табакокурении выявлено статистически значимое снижение показателей физического и психического компонента здоровья в целом, а также тесная корреляционная взаимосвязь нарушений качества жизни со стажем и интенсивностью курения, степенью никотиновой зависимости, выраженностью клинических симптомов ХОБЛ. Показано, что 44% курильщиков имеют субклинически и клинически выраженную тревогу и 35,6% - депрессию, уровень которых значимо нарастает с выраженностью симптомов ХОБЛ и степенью никотиновой зависимости.

Получены новые данные о наличии, выраженности и особенностях синдрома эндогенной интоксикации у лиц, подверженных регулярному активному табакокурению. Установлено, что при активном регулярном табакокурении отмечается статистически значимая интенсификация катаболических процессов в плазме крови, что проявляется увеличением общего пула веществ низкой и средней молекулярной массы (ВН и СММ) плазмы крови, преимущественным накоплением данных веществ в плазме в сравнении с гликокаликсом эритроцитов, на фоне повышенного уровня экскреции их с мочой.

Впервые продемонстрировано, что выраженность синдрома эндогенной интоксикации имеет статистически значимые прямые корреляционные связи со стажем и интенсивностью курения, параметрами бронхообструкции и спирографическим возрастом легких, наличием гипоксии миокарда, нарушениями психо-эмоционального статуса, и отрицательные взаимосвязи с параметрами физического, ролевого и социального функционирования.

Практическое значение работы:

На основании полученных данных обоснована необходимость комплексного изучения курительного статуса, качества жизни, тревоги и депрессии у лиц, подверженных регулярному табакокурению.

Использование полученных данных по особенностям курительного статуса посетителей Центра здоровья рекомендовано для планирования и проведения мероприятий по первичной и вторичной профилактике на уровне неорганизованной популяции.

Для практического здравоохранения разработаны рекомендации по использованию выявленных данных частоты и выраженности поражения легких, миокарда, синдрома эндогенной интоксикации при табакокурении, что позволит повысить мотивацию к отказу от курения при индивидуальном консультировании.

Полученные данные по частоте нарушений психо-эмоционального статуса могут быть использованы при оптимизации программ немедикаментозной и/или медикаментозной коррекции никотиновой зависимости.

Результаты исследования по выраженности синдрома эндоинтоксикации при регулярном активном табакокурении могут послужить предметом дальнейших исследований по эффективности использования детоксикационной терапии при отказе от курения. Основные положения, выносимые на защиту:

1. У лиц, подверженных активному регулярному табакокурению, без признаков хронических неинфекционных заболеваний отмечаются признаки бронхиальной обструкции, гипоксических нарушений миокарда, снижения физического и психического компонентов качества жизни, тревоги и депрессии, частота и выраженность которых статистически значимо взаимосвязаны со стажем и интенсивностью курения.

2. При активном регулярном табакокурении выявляется синдром эндогенной интоксикации, что проявляется статистически значимым увеличением параметров интенсивности катаболических процессов в плазме крови на фоне повышения элиминации ВН и СММ с мочой.

3. Выраженность синдрома эндогенной интоксикации нарастает со стажем и интенсивностью курения, тесно взаимосвязана с параметрами бронхообструкции, нарушениями психо-эмоционального статуса, оказывает значимое отрицательное влияние на качество жизни при регулярном употреблении табака.

Внедрение результатов работы:

Результаты исследования внедрены в работу клиники ГБУЗ ТО «ОКБ №2», г. Тюмень, используются в учебно-педагогической работе кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава РФ. Публикации:

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе три статьи в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК для публикации материалов диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук; разработаны методические рекомендации для врачей. Объем и структура работы:

Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, состоит из введения, главы обзора литературы, главы с изложением материалов и методов исследования, трех глав результатов собственных исследований, заключения, а также выводов, практических рекомендаций и библиографии, включающей 139 отечественных и 103 иностранных источников. Работа содержит 41 таблицу и 16 рисунков.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1 Эпидемиология курения и ее динамика за последние годы в

мире

Число курящих в мире огромно и составляет на сегодняшний день 1,1 млрд. человек. Это означает, что каждый третий взрослый курит. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) прогнозирует, что к 2025 г. число курящих увеличится до 1,6 млрд. человек [112].

На сегодняшний день распространенность курения в странах значительно различается, что можно объяснить характером развития эпидемии курения среди населения, которая началась в начале прошлого столетия с мужчин в странах с высокими доходами населения (развитых странах). В середине 20-го столетия, например, в США уже курило более половины мужчин. В последующие годы частота курения среди них стала снижаться, и в середине 90-х годов курил только каждый третий мужчина [226, 227]. В течение этого периода времени в странах с низкими и средними доходами населения наоборот наблюдался рост распространенности курения среди мужчин, которая к середине 90-х годов достигла 49%, однако среди женщин распространенность курения оставалась все еще низкой (9%). В странах с высокими доходами, начиная со 2-й половины 20-го столетия, наблюдался рост распространенности курения среди женщин и подростков, которая к середине 90-х годов достигла уже 22%. В процентном отношении на сегодняшний день в странах с низкими и средними доходами населения насчитывается 82% от общего количества курящих в мире [112].

Россия относится к числу стран, где распространенность курения крайне высока и отличается почти в 2 раза по сравнению со Швейцарией, Финляндией, Бельгией и другими странами [40]. До середины 90-х годов распространенность курения среди мужчин России составляла по разным авторам и в различных популяциях 55-65%, а среди женщин не превышала 10-15% [98, 104, 134, 155]. Данные, полученные на национальной выборке в

1992 г., показали, что частота курения среди мужчин старше 15 лет составляла 60%, а среди женщин этого возраста - 9% [136].

Наиболее актуальными данными о состоянии курения в России на сегодняшний день являются данные отчета Российской Федерации по итогам проведенного в 2009 году Глобального опроса взрослого населения о пользовании табачными изделиями (GATS, 2009). В целом 39,1% (43,9 миллиона человек) взрослого населения РФ оказались постоянными курильщиками табака. Среди мужчин оказались постоянными курильщиками 60,2% (30,6 миллиона), среди женщин — 21,7% (13,3 миллиона). Среди женщин, имеющих более высокий уровень образования (26,6%), курящих существенно больше, чем среди лиц с более низким уровнем образования (среднее — 19,7%, начальное — 2,7%). Распространенность среди взрослых, проживающих в сельской местности, составила 35,9% (10,2 миллиона), тогда как в городской местности — 40,2% (33,7 миллиона). Среди молодежи в возрасте от 19 до 24 лет активными курильщиками являются 62% юношей и 38% девушек [168]. Кроме того, в России один из самых высоких в мире показатель распространенности курения среди детей и подростков. Так, среди мальчиков в возрасте 13-15 лет распространенность курения составляет 27%, а среди девочек 24%. Средний возраст начала курения составляет 8-10 лет [168].

Ежегодное потребление табачных изделий в России оценивается в 270280 млрд. штук, хотя Федеральная служба налоговой полиции оценивает его в 700 млрд., указывая, что от 20% до 45% потребления на различных территориях страны обеспечивает нелегальный сектор [41].

Во многих других странах - США, Канада, Финляндия, Швеция в течение последних десятилетий наблюдалось постоянное снижение распространенности курения среди населения. Так, в США, начиная с 60-х годов, когда распространенность курения достигла своего пика и составляла 42%, была начата широкомасштабная программа по контролю табакокурения. Благодаря этой программе, с 1965 по 1985 г.

распространенность курения ежегодно снижалась на 0,5% и за весь период, начиная с 1965 г. по 1997 г. частота курения снизилась с 41% до 24,7% [216].

В Финляндии в проекте Северная Карелия с 1972 по 2007 гг. распространенность курения среди мужчин среднего возраста снизилась более чем на 20% [211, 212]. Это было достигнуто также за счет разработки политики контроля табакокурения.

В Великобритании распространенность курения также была значительно снижена. Так, если в 1950 г. курили 80% мужчин и 40% женщин, то в 1990 г. 31 и 29% соответственно, а в 1996 г. - только 29 и 26% [140]. При этом продажа сигарет снизилась в 2 раза и смертность в средних возрастах, обусловленная курением, также снизилась в 2 раза [205]. Большую роль в этом сыграли государственные меры по борьбе с табаком. Так, в период с 1992 по 2011 год за счет увеличения налога на табачные изделия цена на них выросла на 200%, при этом продажи сократились на 51%. Распространенность курения с 2000 по 2011 год снизилась с 27% до 20%.

В Польше, которая относилась к странам с высокой распространенностью курения, благодаря осуществлению активных действий по контролю табакокурения, частота курения за период с 1982 по 1998 гг. среди мужчин снизилась с 62% до 39%, а среди женщин - с 30% до 19% [241]. При этом продажа сигарет уменьшилась на 10% в период с 1990 по 2008 гг. [241]. На сегодняшний день, распространенность курения среди мужчин в Польше осталась примерно на том же уровне и составляет 38%, среди женщин же уровень курящих вырос к 2013 году и составил 27%, что наряду с Россией является одним из самых высоких показателей женского курения в развитых странах.

В Турции распространенность курения в 1993 году составляла 33,6% среди всего населения, в последующие годы она возрастала и, например, в 2004 году составила 33,79%, при этом среди мужчин курильщиками являлись 52,9%, а среди женщин 19,45% [145]. После введения антитабачных мер в 2008 году, которые включали в себя прежде всего повышение налогов, а так

же создание среды, свободной от табачного дыма, в Турции удалось снизить уровень курения к 2012 году до 27% (41,4% среди мужчин, 13,1% среди женщин).

По данным ВОЗ, курение, не считая СПИДа, является единственной главной причиной быстрого роста смертности [140]. По прогнозу, сделанному Lopez А. с соавт. в середине 90-х годов, в 2002 г. по сравнению с серединой 90-х годов ежегодное число смертей, обусловленных курением, увеличится с 3 до 8 млн., а к 2020 г. курение станет единственной ведущей причиной смерти и единственной огромной проблемой для общественного здоровья в мире [189]. Если в 1990 г. из 30 млн. смертей, произошедших в мире, 3 млн. были вызваны курением, то в 2030 г. из 60 млн. смертей 10 млн. будут вызваны курением [112, 206, 207]. К 2020 г. Более 70% смертей будут происходить в странах с низкими и средними доходами населения [112].

Исследования еще в 1998 г. показали, что курение на протяжении всей жизни человека в среднем возрасте увеличивает смертность в 2-3 раза [162]. Так, в возрасте 35-69 лет умрет около 47% мужчин, которые начали курить до 25 лет, в то время как среди некурящих мужчин умрет только 29%, то есть половина из тех, кто курит, будут убиты этой вредной привычкой [154].

Курение не только само по себе, но и в сочетании с другими факторами риска значительно увеличивает риск ССЗ и смертности от них [158]. Так, по данным российских исследователей, у мужчин 50-69 лет (г. Москва) наличие одного фактора риска: артериальной гипертонии или курения, или гиперхолестеринемии увеличивает смертность от ишемической болезни сердца (ИБС) и мозговых инсультов в 3,5 раза, сочетанное же действие нескольких факторов риска увеличивает смертность в 5-7 раз [92].

Была изучена связь между эпидемией курения среди населения и увеличением смертности. Так, через 30-40 лет от начала эпидемии курения начинает расти смертность среди курящих мужчин, затем по мере роста курения среди женщин, начинается рост смертности среди них [112]. Как уже говорилось, во многих развитых странах курение стало популярным среди

населения в течение первой половины 20-го столетия, а значительное повышение смертности от табака можно было наблюдать в конце 20-го столетия [204]. Во многих развивающихся странах курение табака стало широко распространенным среди населения в последние 30-40 лет, так что значительное повышение смертности будет наблюдаться в 21 веке, то есть в настоящее время стоит ожидать такого закономерного развития событий.

Например, в США курение возрастало в период с 1910 по 1950 г., а в Китае повышение распространенности курения наблюдалось через 40 лет. В США среднее потребление сигарет в 1910, 1930 и 1950 гг. было 1, 4 и 10 в день и соответственно количество смертей среди мужчин, обусловленных курением, возросло с 12% в 1950 г. до 33% в 1990 г. В Китае, также как и в США, среднее потребление сигарет среди мужчин в 1952, 1972 и 1992 гг. было 1, 4 и 10. В 1990 г. количество смертей, обусловленных курением, было 12%. Следовательно, к 2030 г. можно ожидать, что этот процент увеличится до 30% [215]. Среди женщин Китая, благодаря тому, что они курят очень мало, вклад курения в смертность в настоящее время составляет всего 3%. Если распространенность курения будет снижаться, что наблюдается в последнее время, вклад курения в смертность не будет превышать 1% [154].

Изменения в показателях смертности от рака трахеи, бронха и легкого могут служить маркером ретроспективных тенденций изменения распространенности курения [45].

На основании многочисленных зарубежных исследований стало возможным рассчитать смертность и потерянные годы жизни, обусловленные курением для популяции, что может быть использовано в принятии решений и наблюдении за тенденциями курения и обусловленной им смертности. Еще в 1990 г. Peto R. с соавторами на основании изученного относительного риска курения для смертности была изучена доля смертей, обусловленных курением [207]. В развитых странах в целом курение ответственно за 24% всех смертей среди мужчин и 7% среди женщин, увеличиваясь до 40% у мужчин в некоторых республиках бывшего

Советского Союза и 17% у женщин в США. Средняя потеря лет жизни у курящих составляет 8 лет, а для тех, у кого смерть была обусловлена курением -16 лет [204,205, 206].

В США специалисты Центра по контролю заболеваний также на основании данных относительного риска, разработали программу, которая позволила рассчитать, что в этой стране в период с 1995 по 1999 г. от курения ежегодно умирало 440 тыс. курящих, что приводило к потере 157 млрд. долларов ежегодно [143, 219, 226]. То есть в США с курением связана каждая 5-я смерть, и при этом курение считается единственной причиной смерти, которую можно предотвратить [153, 226].

В России, по данным зарубежных исследователей, в структуре общей смертности 30% смертей у мужчин и 4% у женщин обусловлены курением. Из всех смертей, обусловленных курением, на долю смертей от злокачественных новообразований и ССЗ приходится 77% у мужчин и 67% у женщин [83]. Вклад курения в смертность от ССЗ среди мужчин от 35 до 69 лет составляет 47%, а от рака - 61%, среди женщин значительно ниже - 5-7% [189]. В целом, если говорить о разнице между уровнем смертности среди мужчин и женщин, то ее определяет в большой степени именно курение. Так, в странах Восточной Европы мужчины курят значительно больше женщин и разница в смертности между ними гораздо больше, чем в странах Западной Европы, где разница в курении минимальна [147].

Таким образом, существующие в литературе данные позволяют сказать о. значительном влиянии курения на смертность от хронических неинфекционных заболеваний (ХНИЗ), в первую очередь, от ССЗ, которая неизбежно увеличивается по мере увеличения распространенности курения среди населения. Данные зарубежных исследований показали возможность количественной оценки влияния курения на смертность, что может быть использовано для разработки программ и оценки их эффективности. В нашей стране таких полных данных о числе смертей, обусловленных курением, нет,

что не позволяет количественно выразить значимость проблемы и экономический ущерб, наносимый общественному здоровью.

Тем не менее, в современном обществе, где уделяется огромное внимание проблеме табакокурения, есть данные о том, как повлияют на смертность в России программы по борьбе с табакокурением. В 2014 году смертность среди мужчин и женщин от заболеваний, вызванных курением, составляла 420 тыс.чел. По прогнозам, к 2035 году этот показатель вырастет до 425 тыс.чел, но затем начнет планомерно снижаться и достигнет показателя 334 тыс.чел. к 2055 году, при условии работы уже действующих антитабачных программ. Существует также ряд прогнозируемых антитабачных политик, при условии их осуществления, к 2055 году смертность среди населения России от причин, обусловленных курением, составит 211 тыс.чел [196].

Таким образом, ожидается уменьшение распространенности курения на 30% к 2020 году и на 50% к 2055 году. При продолжении активной борьбы с табакокурением удастся сохранить 3,7 млн. жизней. Велика роль в, том числе, и государственных мер в борьбе против массового табакокурения. Так, например, если оценить, какой вклад в уменьшение смертности делает такая мера, как увеличение налогов, то окажется, что только это может сохранить более 1 млн. жизней. Еще более 1 млн. можно сохранить при условии создания среды, свободной от табака. Эффективные антитабачные компании в СМИ и всесторонняя медицинская помощь по отказу от курения способны сохранить более 1.2 млн., а полный запрет рекламы и продвижения табачной продукции - более чем 730,000 жизней [196].

1.2 Заболевания, ассоциированные с курением. Влияние компонентов табачного дыма на организм

Курение является причиной развития около 40 заболеваний [16, 20]. От болезней, связанных с курением, ежегодно умирают около 5 миллионов

человек. В России курение уносит 300-400 тыс. жизней ежегодно [16, 45, 83].

На фоне эпидемии табакокурения, прежде всего, наблюдается катастрофический рост болезней органов дыхания [9, 59, 68].

Как известно, ведущую роль в заболеваемости и смертности населения играют сердечно-сосудистые заболевания [46]. Причины их различны, но одним из факторов риска является курение. Курение способствует развитию ишемической болезни сердца (ИБС), артериальной гипертонии (АГ), гиперхолестеринемии. Среди курящих выше риск инсульта, поражения периферических сосудов [26, 30, 56, 90, 132, 221].

Курение - фактор риска развития онкологических заболеваний [16, 50, 98]. Так, 90% всех установленных случаев рака легких приходится на долю курящих [159, 186, 187]. Исследования показывают, что у курящих выше, чем у некурящих, риск развития рака желудка, глотки и гортани, полости рта, пищевода, мочевого пузыря, почек, поджелудочной железы и других органов [59, 152, 199, 209,225].

Курение является одним из факторов риска сахарного диабета, аллергических заболеваний, патологии органа зрения [111, 134]. Имеются неоспоримые научные данные о том, что пренатальное воздействие табачного дыма вызывает неблагоприятные состояния здоровья и развития детей [73, 224]. Курение негативно влияет на наследственный фон и во многом его сильно искажает. Отмечается снижение способности к зачатию у обоих полов [69].

Курение является одним из факторов риска почечной патологии [138], заболеваний пищеварительной системы [111], ревматических заболеваний [42].

Опасность представляет не только активное, но и пассивное курение [23, 37, 132]. Сегодня установлено, что пассивное курение — причина рака легкого у некурящих [152]. У детей, родители которых курят дома, повышен риск острых респираторных заболеваний, у них наблюдается снижение

Заключение диссертации по теме «Внутренние болезни», Фролова, Александра Константиновна

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Комплексное обследование пациентов исследуемых групп проводилось на базе Центра здоровья взрослой поликлиники ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница №2» в течение 2013-2014 гг. под нашим наблюдением находилось 102 пациента, подверженных активному регулярному табакокурению, в возрасте от 24 до 65 лет. Средний возраст пациентов составил 42,47±14,02 (SD) лет, в группе мужчин данный параметр составил 47,22±13,21 лет и в группе женщин 38,14±13,12 лет. Подавляющее большинство обследованных - лица молодого возраста и среднего возраста, их суммарная доля составила 83,9%.

У всех обследованных лиц проводились общепринятые методы клинического обследования, включающие в себя анализ жалоб и анамнестических данных, физикального обследования, биохимическое исследование крови с определением уровня глюкозы и холестерина плазмы. Кроме того, все пациенты были обследованы в соответствии с программой обследования в Центре здоровья для взрослых, в которую вошли такие методы, как: антропометрия; измерение артериального давления; спирография легких; анализ газового состава выдыхаемого воздуха; экспресс-оценка функции сердца с помощью аппарата Кардиовизор. После проведения первичного скрининга и отбора, в соответствии с критериями включения и исключения, пациентам было проведено анкетирование на: определение степени никотиновой зависимости (тест К. Фагерстрема); расчет индекса пачка/лет; определение типа курительного поведения (анкета Д. Хорна); оценку уровня мотивации к отказу от табакокурения; определение уровня тревоги и депрессии (госпитальная шкала тревоги и депрессии (HADS)); изучение качества жизни (русская версия опросника MOS SF-36;) а так же была проведена оценка синдрома эндогенной интоксикации.

Мы провели комплексную оценку статуса курения, позволяющую оценить все наиболее важные параметры, характеризующие индивидуальные особенности пациентов группы исследования. В целом, раннее начало

курения (до 18 лет) отмечалось у 40% обследованных. Средний возраст начала курения составил 18,2±3,7 лет. При этом, по нашим данным, мужчины начинали курить раньше, чем женщины, в 17,1±3,5 лет и 19,6±3,6 лет соответственно. Средний стаж курения составил 25,4±14,5 лет (мужчины 30,1±14,3 лет, женщины 19±12,3 лет). У мужчин он был значительно выше, что можно объяснить более ранним началом курения. Интенсивность курения, измеряемая в количестве сигарет выкуриваемых в сутки, в среднем была равно 16±5 сигарет (мужчины 19±5 сигарет, женщины 12±5 сигарет). Расчет индекса пачка/лет показал, что в среднем данный показатель составил 21,9±14,3 пачка/лет. Так как у мужчин было выявлено более длительное и интенсивное курение, индекс пачка/лет у них так же был статистически значимо выше, чем у женщин, 29,7±13,9 и 11,4±8,8 пачка/лет соответственно (р<0,01). При анализе прошлых попыток отказа от курения оказалось, что 43,5% уже когда-либо бросали курить, но через разные промежутки времени закуривали вновь, 37,1% пытались бросить курить, но не достигли желаемого результата, 19,4% никогда не пытались отказаться от курения.

Средняя степень никотиновой зависимости соответствовала уровню выше среднего. В группе женского пола данный показатель можно было интерпретировать, как уровень зависимости ниже среднего или средний. В группе мужчин средний показатель никотиновой зависимости соответствовал значению средней и высокой зависимости. Было выявлено, что степень никотиновой зависимости имеет прямые корреляционные взаимосвязи с длительностью стажа курения, интенсивностью курения и индексом пачка/лет. Таким образом, чем дольше и интенсивнее человек курит, тем более выраженная зависимость от никотина у него развивается.

При оценке типов курительного поведения, было выявлено, что ведущим типом у большинства обследованных является тип «поддержка», (51,7%), что говорит нам о большой значимости психо-эмоциональных причин курения, т.е. курение в моменты стресса, сниженного или негативно окрашенного настроения. Так же, это может быть отражением

психологической зависимости от никотина. Второе место по частоте встречаемости (20%) занимает сочетанный тип курительного поведения, включающий в себя признаки двух типов - «поддержка» и «жажда» 20%* что подтверждает наличие не только психологической, но и выраженной физиологической зависимости от никотина. Изолированно тип курительного поведения «жажда», который, как правило, встречается при очень высокой степени никотиновой зависимости, был выявлен в 15% случаев.

В ходе сбора жалоб и анамнеза было установлено, .что 30% курильщиков, вошедших в группу исследования, предъявляют жалобы на кашель, и 50% имеют жалобы на одышку. Стоит обратить внимание на то, что никто из них не имел верифицированного диагноза ХОБЛ. При этом, при анализе результатов теста оценки симптомов ХОБЛ (CAT) средний суммарный балл составил 14±7 баллов, что соответствует умеренному влиянию симптомов ХОБЛ на повседневную жизнедеятельность. У мужчин статистически значимо данный показатель был выше, чем у женщин (р<0,05). Мы видим, что при отсутствии установленного диагноза, у активных регулярных курильщиков есть субъективные проявления, которые могут быть обусловлены бронхиальной обструкцией. При анализе корреляционных взаимосвязей между результатами теста CAT и показателями курительного статуса мы установили, что имеются связи со степенью никотиновой зависимости, с длительностью стажа курения, с интенсивностью курения и с ИПЛ. То есть, более длительное и интенсивное курение сильнее влияет на ухудшении функции дыхания и появления жалоб, характерных для бронхиальной обструкции.

Таким образом, столь серьезное заболевание как ХОБЛ, основным фактором риска которого является курение, вероятнее всего напрямую зависит от индекса пачка/лет, как универсального показателя, отражающего длительность курения и его интенсивность. Полученные данные лишний раз доказывают, что чем выше индекс пачка/лет, тем больше вероятности развития симптомов ХОБЛ. При сравнении среднего балла по опроснику

CAT в группе курящих с ИПЛ до 10 пачка/лет, он составил 10±5,9 баллов. В группе курящих с ИПЛ более 10 пачка/лет, данный показатель был статистически значимо выше и составил 15,5±6,9 баллов (р=0,01).

При анализе результатов спирометрии было установлено, что ОФВ1 в среднем составляет 79,09±20,04% (мужчины 78,42±23,69%, женщины 79,96±14,59%) от должного значения. Данный результат практически соответствует нормальным значения (>80%), но все же несколько ниже нормы. Таким образом, мы видим снижение показателя ОФВ1 по сравнению с должными значениями, что может быть признаком ХОБЛ наряду с другими показателями, но не является самостоятельным критерием диагноза.

Оценка полученных результатов параметра ФЖЕЛ показала, что в среднем он составляет 76,41±17,59% (мужчины 75,58±19,55%, женщины 77,52±15,15%) от должного, что так же ниже нормы (>80%). В нашем исследовании, в группе активно и регулярно курящих лиц, соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ составило 86,14±11,96% (мужчины 83,36±13,98%, женщины 89,8±7,61%), что соответствует норме (>70%).

Показатель ПСВ в среднем составил 62,24±21,71% (мужчины -60,03±21,98%, женщины - 65,64±21,61%) от должного, что может быть оценено, как ниже нормы (>80%). Надо отметить, что статистически значимых различий между группами мужского и женского пола по вышеперечисленным показателям выявлено не было.

Таким образом, при равномерном снижении показателей ОФВ1 и ФЖЕЛ, их соотношение оставалось в пределах нормальных значений, тем не менее, это не исключает вероятности наличия признаков ХОБЛ в отдельно взятых случаях. Так, 8% обследованных нами курильщиков имели значение ОФВ1/ФЖЕЛ менее 70%, что требует дообследования на предмет выявления ХОБЛ. Особенно с учетом того, что по результатам тестирования CAT были получены данные, свидетельствующие о наличии клинических проявлений бронхообструктивного синдрома.

Особый интерес для нас представляла оценка возраста легких, рассчитываемый спирометром на основании сравнению должных величин и полученных результатов. Средний возраст легких составил 61,24±20,67 лет, что практически на 20 лет больше среднего биологического возраста в группе исследования (42,47±14,02 лет). Как среди мужчин, так и среди женщин была выявлена большая разница между фактическим биологическим возрастом и возрастом легким, что может сыграть роль дополнительной мотивации к отказу от курения.

При проведении корреляционного анализа было установлено, что соотношение ОФВ1/ФЖЕЛ имеет обратные корреляционные связи со стажем курения, индексом пачка/лет, слабая корреляционная взаимосвязь была обнаружена со степенью никотиновой зависимости. Закономерным было обнаружение обратной корреляционной связи с наличием и выраженностью симптомов ХОБЛ по опроснику CAT. Таким образом, субъективные ощущения пациентов действительно взаимосвязаны с наличием объективных изменений в легких.

По параметру возраст легких были выявлены прямые корреляционные связи со стажем курения, ИПЛ и результатами опросника CAT. Эти данные в очередной раз доказывают практическую значимость расчета возраста легких при проведении спирометрического обследования.

В результате проведения анализа газового состава выдыхаемого воздуха было установлено, что средняя концентрации СО в выдыхаемом воздухе курильщиков в 2 раза выше максимальной допустимой концентрации СО в выдыхаемом воздухе некурящих людей, 12,8±6,81 ррш при норме 0-6 ррш. Содержание СОНВ в крови также была в 2 раза выше допустимой нормы. Среди мужчин концентрация угарного газа в выдыхаемом воздухе и СОНВ в крови была статистически значимо выше, чем в группе женщин (р<0,001). При этом, уровень угарного газа имеет прямые корреляционные взаимосвязи с интенсивностью курения, индексом пачка/лет, степенью никотиновой зависимости. Процентное содержание

СОНВ напрямую зависит от концентрации СО, поэтому данный показатель имеет аналогичные прямые корреляционные взаимосвязи. Данные результаты являются закономерными, так как угарный газ попадает в легкие при непосредственном выкуривании сигареты и соответственно, чем больше человек курит, тем больше будет содержание СО и СОНВ.

При обследовании ССЗ активных регулярных курильщиков было установлено, что в среднем ЧСС и уровень АД находятся в пределах нормы, что при этом не исключает наличия каких-либо изменений в каждом конкретном случае. При обследовании пациентов на аппарате Кардиовизор, было установлено, что у некурящих пациентов гораздо чаще регистрировались нормальные показания по сравнению с активными курильщиками, большинство которых (73,8%) имели умеренные изменения. Кроме того, курящие пациенты значимо чаще имели выраженные изменения, в основном это были мужчины. В процессе корреляционного анализа было установлено, что степень изменений, регистрируемых при обследовании на аппарате Кардиовизор, имеет прямые корреляционные связи со стажем курения, а так же с индексом пачка/лет. Таким образом, курение напрямую влияет на состояние сердца, приводя к его ухудшению тем больше, чем более длительно и интенсивно человек курит.

Кроме оценки степени выраженности изменений, мы обращали внимание на наличие или отсутствие признаков гипоксии миокарда. Так, активные курильщики имели признаки гипоксии миокарда достоверно чаще, чем некурящие пациенты (р<0,01). По результатам корреляционного анализа было выявлено, что гипоксия миокарда имеет прямые корреляционные взаимосвязи с показателями стажа курения и индекса пачка/лет, а так же с содержанием СО и СОНВ. С параметрами, отражающими спирометрическое исследование, были выявлены обратные корреляционные взаимосвязи. Наиболее выраженная связь наблюдалась с показателем возраста легких. Таким образом, мы можем наблюдать, что признаки гипоксии миокарда проявляются тем чаще, чем больше стаж курения и индекс пачка/лет, чем

хуже показатели спирографии, а так же, чем выше содержание угарного газа в выдыхаемом воздухе и соответственно выше содержание карбоксигемоглобина в крови.

При анализе содержания глюкозы и холестерина в плазме было установлено, что их значения находятся в пределах нормы, при этом у мужчин уровень холестерина статистически значимо выше, чем у женщин (р<0,001). Уровень глюкозы в плазме крови активных курильщиков имел корреляционные связи со стажем курения, степенью никотиновой зависимости и наличием и выраженностью симптомов ХОБЛ по опроснику CAT. Уровень холестерина в плазме крови имел прямые корреляционные взаимосвязи со стажем курения, интенсивностью курения и индексом пачка/лет. Полученные данные могут подтвердить мнение некоторых ученых о том, что курение оказывает негативное влияние на сердечно-сосудистую систему не только вследствие повреждения эндотелия сосудов, но так же и участвуя в изменении метаболизма холестерина, приводя к повышению его уровня, причем, чем больше стаж и интенсивность курения, тем больше уровень холестерина мы видим.

С учетом полученных данных мы провели расчет сердечно-сосудистого риска по шкале SCORE. В среднем его уровень составил 3,99±6,9%. При этом у мужчин он был статистически значимо выше (р<0,001). Среди активных курильщиков, вошедших в наше исследование, высокий сердечнососудистый риск (>5% по шкале SCORE) наблюдался у 27% обследованных, что составляет практически треть. В ходе анализа корреляционных взаимосвязей было установлено, что уровень сердечно-сосудистого риска имеет слабые корреляционные связи со стажем курения, количеством сигарет, выкуриваемых в сутки, соответственно и с индексом пачка/лет, а так же с результатами опросника CAT.

При обследовании пациентов, в перечень анкет была включена русская версия опросника MOS SF-36 для определения качества жизни. При анализе данных было выявлено, что у активных курильщиков по сравнению с

группой некурящих пациентов статистически значимо снижены показатели физического компонента здоровья в целом, и в частности по таким параметрам, как физическое функционирование, ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием, и общее здоровье. Среди показателей, отражающих психический компонент здоровья, нами были получены достоверные различия между группами курящих и некурящих пациентов по показателям жизненная активность и психическое здоровье.

Таким образом, сравнительный анализ качества жизни лиц, подверженных активному регулярному табакокурению и некурящих лиц, выявляет выраженные изменения физического компонента здоровья, имеющие статистически значимые отличия. Тогда, как психический компонент здоровья и изменения в эмоциональной сфере имеют менее выраженные отличия. Полученные данные представляют практическую значимость для врачей любой специальности, занимающихся вопросами отказа от курения у своих пациентов.

При проведении корреляционного анализа мы обнаружили, что большинство показателей, характеризующих физический компонент здоровья, имеют обратные взаимосвязи со стажем курения, его интенсивностью, ИПЛ, степенью никотиновой зависимости. Можно сделать вывод, что вследствие влияния длительного курения на организм, курильщики субъективно ощущают ухудшение своего здоровья. Обращает на себя внимание тот факт, что ни один из показателей, отражающих состояние физического компонента здоровья, не имел прямых или обратных корреляционных связей с мотивацией к отказу от курения. Таким образом, особенности курения влияют на физический компонент качества жизни, значительно снижая его, но данное снижение не приводит напрямую к увеличению мотивации к отказу от курения.

При оценке связей компонентов психического здоровья с особенностями курительного статуса, мы вновь обратили свое внимание на то, что уровень мотивации не коррелирует ни с одним из вышеописанных

показателей. Таким образом, особенности курения, такие как стаж курения, его интенсивность, индекс пачка/лет, степень никотиновой зависимости, степень выраженность симптомов ХОБЛ, влияют на психический компонент качества жизни, в значительно меньшей степени, чем на физический. Страдает лишь только ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием, что может ограничивать деятельность человека на работе и дома, это может быть связано с симптомами отмены никотина, которые, прежде всего, проявляются в изменении эмоционального состояния и возникают в ситуациях долгого перерыва между выкуриваемыми сигаретами, что вполне вероятно может происходить на работе или дома, ввиду введенных запретов и ограничений мест для курения.

При проведении анализа взаимосвязей между показателями качества жизни и степенью выраженности изменений в работе сердца по данным обследования на аппарате Кардиовизор, было установлено, что она имеет обратные корреляционные связи с такими параметрами качества жизни как, ФФ, РФФ, физический компонент здоровья. Слабые обратные корреляционные связи были обнаружены с параметрами Б, ЖА, РЭФ. Таким образом, субъективная оценка собственного здоровья, особенно физического его компонента, совпадает с объективными данными, полученными при экспресс-оценке состояния сердца по ЭКГ-сигналам от конечностей - чем выше выраженность изменений, тем ниже оценка качества жизни.

При анализе уровня тревоги и депрессии у лиц, подверженных активному регулярному табакокурению, было установлено, что средний уровень тревоги в группе курящих статистически значимо выше, чем в группе некурящих (р<0,05), так же как и средний уровень депрессии (р<0,001). Кроме того, по сравнению с некурящими, большее количество курильщиков имеют субклинически и клинически выраженную тревогу и/или депрессию. При оценке взаимосвязей между уровнями тревоги и депрессии и параметрами курительного статуса, мы выявили, что оба уровня имеют прямую связь с наличием и выраженностью симптомов ХОБЛ, кроме

того, уровень депрессии имеет прямую взаимосвязь со степенью никотиновой зависимости.

Таким образом, можно сказать, что курение, и прежде всего никотиновая зависимость, оказывает значительное влияние на психоэмоциональное состояние лиц, подверженных активному регулярному курению, приводя к повышению уровней тревоги и депрессии по сравнению с некурящими людьми, вплоть до появления признаков субклинически и клинически выраженных тревоги и/или депрессии. Однако, особенности курительного статуса, такие как стаж курения, его интенсивность, индекс пачка/лет, степень никотиновой зависимости, не имеют прямых или обратных корреляционных взаимосвязей с уровнями тревоги и депрессии, за исключением прямой взаимосвязи степени никотиновой зависимости и уровня депрессии, что можно объяснить проявлениями симптомов отмены. Реальное значение имеет лишь наличие и выраженность симптомов ХОБЛ, как основного заболевания, вызываемого длительным регулярным курением, которое сопровождается рядом симптомов, затрудняющих повседневную жизнедеятельность больных, тем самым влияя на психо-эмоциональное состояние. Обращает на себя внимание и тот факт, что степень мотивации к отказу от курения не имеет корреляционных взаимосвязей с уровнями тревоги и депрессии, тем самым можно заключить, что свое эмоциональное состояние, даже при значительном его снижении, курильщики не склонны связывать со своим курением и не считают необходимым отказаться от курения для нормализации своего настроения.

При оценке уровня ВН и СММ в плазме крови на различных спектрах установлено, что у активных регулярных курильщиков значимо повышается уровень ВН и СММ, определяемых при длине волн 242 нм и 282 нм. Таким образом, суммарный уровень ВН и СММ в периферической крови у лиц, подверженных активному регулярному табакокурению, был в 1,11 раз выше аналогичного показателя контрольной группы. При этом, у курильщиков мужского пола содержание ВН и СММ было статистически значимо выше,

чем у представительниц женского пола. Кроме того, мы сравнили уровни ВЫ и СММ в плазме крови активных регулярных курильщиков в зависимости от ИПЛ. Полученные данные свидетельствуют о том, что у лиц, имеющих ИПЛ более 10 пачка/лет, уровень ВН и СММ в плазме крови статистически значимо выше при длине волн 242 нм и 282 нм. Суммарный уровень ВН и СММ в плазме крови лиц, имеющих ИПЛ более 10 пачка/лет в 1,2 раза выше, чем у курильщиков с меньшим ИПЛ (р<0,01).

Содержание ВН и СММ на гликокаликсе эритроцитов у лиц, подверженных активному регулярному табакокурению, было достоверно выше, чем в контрольной группе на длине волн 254 нм. При этом суммарный уровень ВН и СММ на гликокаликсе эритроцитов курильщиков был в 1,2 раза выше, чем в контрольной группе (р<0,01). При сравнении аналогичных показателей между группами мужского и женского пола, а так же групп с ИПЛ менее и более 10 пачка/лет, статистически значимых различий не было выявлено. Полученные результаты могут свидетельствовать о возрастании количества метаболитов, сорбированных на гликокаликсе или находящихся внутри эритроцитов, у активных курильщиков. Это является компенсаторной реакцией организма, так как захват метаболитов эритроцитами и перенос к органам естественной детоксикации, имеет немаловажное значение среди механизмов биотранспорта эндотоксинов [35].

Определение содержания токсических продуктов в моче лиц, подверженных активному регулярному табакокурению, может отражать уровень СЭИ в организме и является очень важным индикатором работы его детоксицирующих систем. Так, мы увидели, что количество ВН и СММ в моче курящих лиц на длине волн 236 нм было значимо выше, чем в группе контроля (р<0,01). Суммарный уровень ВН и СММ в моче курильщиков превышал аналогичный показатель группы некурящих в 1,4 раза (р<0,01).

При сравнении показателей, отражающих уровень ВН и СММ в моче, между группами мужского и женского пола, а так же групп с ИПЛ менее и более 10 пачка/лет, статистически значимых различий не было выявлено.

Анализ содержания олигопептидов показал, что у активных курильщиков содержание ОП в плазме крови и на эритроцитах было статистически значимо выше аналогичного показателя в группе контроля (р<0,001 и р<0,01). На фоне этого в моче содержание ОП не имело значимых различий с группой контроля.

При оценке расчетных параметров выраженности эндогенной интоксикации было установлено, что в крови активных курильтщиков по сравнению с некурящими пациентами статистически значимо выше содержание общего пула ВН и СММ, но нет различий по содержанию катаболического пула ВН и СММ. Поскольку уровень общего пула ВН и СММ считается универсальным маркером наличия эндотоксикоза, можно утверждать, что при активном регулярном табакокурении наблюдается развитие СЭИ, различной степени выраженности, однако без выраженной активации катаболических процессов и роста катаболического пула ВН и СММ.

При расчете показателя распределения ВН и СММ между белками плазмы крови и гликокаликсом эритроцитов, установлено, что данный параметр в контрольной группе статистически значимо ниже, чем в группе исследования (р<0,001), что свидетельствует об относительно большем увеличении количества ВН и СММ в плазме, чем на гликокаликсе эритроцитов и отражает нарастание количества метаболитов в плазме.

Коэффициент элиминации, характеризующий способность почек к выведению продуктов эндотоксикоза активных регулярных курильщиков был значимо выше аналогичного параметра группы некурящих, что свидетельствует об усилении экскреции ВН и СММ с мочой у лиц, подверженных активному регулярному табакокурению, являясь адаптивной реакцией организма.

Коэффициент, характеризующий элиминацию и почечную деградацию ОП в группе исследования достоверно не отличался от контроля, так как экскреция ОП с мочой снижена. Интегральный индекс синдрома эндогенной

интоксикации ИИ у активных регулярных курильщиков табака достоверно не отличался от контрольной группы.

Таким образом, активное регулярное табакокурение сопровождается синдромом эндогенной интоксикации и характеризуется статистически значимым увеличением в сравнении с контрольной группой общего пула ВН и СММ плазмы крови, преимущественным накоплением ВН и СММ в плазме в сравнении с гликокаликсом эритроцитов, повышением уровня экскреции ВН и СММ с мочой. Интегральный индекс СЭИ у лиц, подверженных активному регулярному табакокурению, достоверно не отличался от группы контроля.

Мы провели анализ корреляционных взаимосвязей между показателями, характеризующими ЭИ и параметрами курительного статуса, тревоги и депрессии, качества жизни, а так же с полученными данными при обследовании курящих пациентов в Центре здоровья. По данным проведенного анализа общий пул ВН и СММ в плазме крови (Ко) имел прямые корреляционные взаимосвязи с такими показателями, как стаж курения, интенсивность курения, индекс пачка/лет, наличие и выраженность симптомов ХОБЛ по опроснику CAT, возраст легких, наличием гипоксии миокарда, кроме того, были выявлены отрицательные корреляционные связи с показателем ОФВ1/ФЖЕЛ, параметрами КЖ - ФФ, РФФ, ОЗ, ЖА, СФ.

При анализе корреляционных взаимосвязей между катаболическим пулом ВН и СММ (Кк) в крови активных курильщиков, были установлены прямые взаимосвязи со стажем курения, интенсивностью курения, индексом пачка/лет, количеством баллов по опроснику CAT, наличием гипоксии миокарда и обратные связь с индексом ОФВ1/ФЖЕЛ, ФФ, РФФ, ОЗ, ЖА, СФ, ПЗ, а так же всем физическим компонентом и психическим компонентом здоровья в целом. Кроме того, была установлена прямая взаимосвязь с уровнем депрессии по госпитальной шкале HADS.

Интенсивность катаболических процессов в плазме (ИКПЛ) имеет прямые взаимосвязи с наличием и выраженностью симптомов ХОБЛ по

опроснику CAT и с уровнем депрессии, а так же обратных корреляционных связей с параметрами качества жизни - ФФ, ОЗ, ЖА, СФ, ПЗ, психический компонент здоровья.

Показатель распределения ВН и СММ между белками плазмы крови и гликокаликсом эритроцитов (К1) по нашим данным имеет прямые корреляционные связи со стажем курения, интенсивностью курения, индексом пачка/лет, степенью никотиновой зависимости, результатами опроса CAT. Кроме того, были установлен обратные корреляционные связи с такими показателями КЖ, как ФФ, РФФ,03, физический компонент здоровья.

При оценке корреляционных связей между коэффициентом элиминации ВН и СММ почками (К2) и параметрами курительного статуса прямые или обратные взаимосвязи не были выявлены. Но, было обнаружено, что К2 имеет обратную взаимосвязь с уровнем тревоги и прямую связь с ФФ.

Таким образом, мы можем сделать вывод, что наличие и выраженность СЭИ у активных курильщиков напрямую зависит от длительности и интенсивности курения, чем они выше, тем более выраженная ЭИ будет у пациента. При этом, влияние оказывается как на общее содержанием ВН и СММ в крови, так и на катаболический пул. Кроме того, мы видим закономерное влияние выраженности СЭИ на показатели качества жизни, которые тем хуже, чем выше расчетные показатели выраженности СЭИ. Наличие взаимосвязей с некоторыми параметрами, отражающими состояние здоровья, можно трактовать двояко. С одной стороны, изменения показателей состояния здоровья могут быть одной из причин появления СЭИ, с другой стороны, именно ЭИ может ухудшать состояние функциональных систем организма, тем самым приводя к формированию замкнутого порочного круга.

выводы

1. Курительный статус посетителей Центра здоровья характеризуется началом курения у мужчин в среднем в 17,1 лет, у женщин в 19,6 лет, интенсивностью курения в среднем 19±5 сигарет в сутки у мужчин, у женщин 12±5 сигарет в сутки, уровнем физической зависимости от никотина выше среднего, средним уровнем мотивации к отказу от курения. По степени курения 68% женщин относятся к легкому, 71.4% мужчин к умеренному и тяжелому курению. Никогда не пытались отказаться от курения только 19,4% обследуемых. Ведущими типами курительного поведения является «поддержка» (51,7%), «поддержка» в сочетании с типом «жажда» (20%), «жажда» (15%).

2. У лиц, подверженных активному регулярному табакокурению, отмечается снижение спирографических параметров (форсированной жизненной емкости легких, объема форсированного выдоха за 1-ю секунду, пиковой скорости выдоха), значительное превышение среднего возраста легких по данным спирометрии над биологическим (61,24 и 42,47 лет соответственно). Индекс Тиффно, возраст легких, частота и выраженность нарушений по данным кардиовизора имеют статистически значимую корреляционную зависимость от стажа и интенсивности курения.

3. При активном регулярном табакокурении выявлено статистически значимое снижение показателей физического компонента здоровья в целом (физическое функционирование, ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием), параметров общего здоровья, психического компонента здоровья (жизненная активность, показатель психического здоровья) и их тесная корреляционная взаимосвязь с со стажем курения, интенсивностью курения, индексом пачка/лет, степенью никотиновой зависимости, выраженностью симптомов ХОБЛ по данным опросника CAT.

4. По сравнению с некурящими, большее количество курильщиков имеют

субклинически и клинически выраженную тревогу (20% и 44% соответственно) и депрессию (9% и 35.6% соответственно). При этом уровень депрессии и тревоги достоверно нарастает с выраженностью симптомов ХОБЛ и степенью никотиновой зависимости.

5. Активное регулярное табакокурение сопровождается синдромом эндогенной интоксикацией, характеризующимся статистически значимым увеличением общего пула ВН и СММ плазмы крови, преимущественным накоплением ВН и СММ в плазме в сравнении с гликокаликсом эритроцитов, повышением уровня экскреции ВН и СММ с мочой.

6. Выраженность синдрома эндогенной интоксикации имеет статистически значимые прямые корреляционные связи со стажем и интенсивностью курения, параметрами бронхообструкции и спирографическим возрастом легких, наличием гипоксии миокарда, нарушениями психо- эмоционального статуса, и отрицательные взаимосвязи с параметрами физического, ролевого и социального функционирования.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полученные данные по курительному статусу посетителей центра здоровья рекомендуется использовать при планировании и проведении профилактических мероприятий популяционного и индивидуального характера.

2. С учетом выявленной частоты нарушений психо-эмоционального статуса у лиц, подверженных активному регулярному табакокурению, целесообразно проводить анкетирование по опроснику качества жизни MOS SF-36, Госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS). Результаты анкетирования использовать с целью мотивирования к отказу от курения при индивидуальном консультировании и немедикаментозной и/или медикаментозной коррекции никотиновой зависимости.

3. С целью повышения мотивации к отказу от курения как на популяционном, так и индивидуальном уровне, рекомендуется использовать полученные данные по превышению фактического возраста легких над биологическим у курящих в среднем на 20 лет, достоверной связи гипоксии миокарда, сердечно - сосудистого риска, выраженности синдрома эндогенной интоксикации со стажем и интенсивностью курения.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Фролова, Александра Константиновна, 2015 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Акимова A.B., Андреев А.Н., Юферева Е.В. Курение и хронические заболевания органов дыхания и кровообращения у лиц, старше 40 лет // Журнал научных статей Здоровье и образование в XXI веке. - 2010. - Т. 12.-№ 1.-С. 57-58.

2. Андреева В.М. Дифференцированный эколого-физиологический подход к диагностике и коррекции дизадаптации отягощенных табакокурением при информационной нагрузке в ВУЗе // Автореф. дис...к.б.н. — Ульяновск: УлГУ, - 2006. - 22с.

3. Андреичева E.H. Курение студентов-медиков и их готовность оказанию помощи в прекращении курения // Современные исследования социальных проблем. - 2011. - Т. 5. - № 1- С. 215- 217.

4. Андрианов В.В., Василюк H.A. Вариабельность сердечного ритма при выполнении различных результативных задач // Физиология человека. — 2001, - том 27, - №4. - С. 50- 55.

5. Антонов Н.С., Сахарова Г.М. Хроническая обструктивная болезнь легких у курящих: ранняя стадия болезни // Терапевтический архив. -

2009. - № 3. - С.82- 84.

6. Афанасьев А.Н., Одинцова И.Н., Удут В.В. Синдром эндогенной интоксикации и системного воспалительного ответа: общность и различия // Анест. и реаним. - 2007. - № 4. - С. 67-70.

7. Афанасьева А.Н., Евтушенко В.А. Эндогенная интоксикация у больных раком желудка в раннем послеоперационном периоде // Клин. лаб. диагностика. - 2005. - № 2. - С. 18-21.

8. Бабанов С.А. Распространенность табакокурения среди городского населения Самары и факторы, ее определяющие // Терапевтический архив.- 2008.- №1,- С. 69- 73.

9. Бабанов С.А. Роль табакокурения в развитии хронических неспецифических заболеваний легких (обзор литературы) // Здравоохранение Российской Федерации. - 2002. - №1. - С. 53- 55.

10. Бабанов С.А. Хроническая обструктивная болезнь легких // Терапевт. -

2010.-№4.-С. 59-67.

11. Бабанов С.А., Васюкова Г.Ф.Распространение табакокурения среди медицинских работников. — 2006 // Здравоохранение Российской Федерации. - 2006. № 1. - С. 39- 41.

12. Бабанов С.А., Захаров Н.О. Табакокурение среди лиц старшего возраста // Клиническая геронтология. - 2006. - №3. - С. 46- 48.

13. Бабич А.Э., Логвиненко Я.В., Зверева Т.Г. Распространенность и отношение к курению пациентов многопрофильного стационара // Электронный научно- образовательный вестник Здоровье и образование в XXI веке. - 2010. - Т. 12. - № 10. - С. 499.

14. Баддинов О.В. Современные представления о патогенезе эндотоксикоза постравматического генеза / О.В.Баддинов., В.Д.Лукьянчук., Л.В.Савченкова // Соуч. проблемы токсикологии. - 2003. - № 4. - С. 2530.

15. Барбараш H.A., Барбараш Л.С., Барбараш О.Л. и др. Курение и сердечно-сосудистая система // СагсйоСоматика. - 2013 - № 1- С. 4447.

16. Бегиев В.Г., Афанасьева А.Е., Егоров М.Н. и др. Медико-социальные проблемы курения и их решения // Сборники конференций НИЦ Социосфера. - 2014. - № 11. - С. 211- 216.

17. Бехбудова Д.А., Бахшалиев А.Б., Ахмедова Т.А. и др. Курение среди мужчин трудоспособного возраста, занимающихся различными видами трудовой деятельности // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2009.-Т. 8.-№61.-С. 45.

18. Богданова С.С., Ретюнская А.К. Распространенность табакокурения среди школьников Екатеринбурга // Тюменский медицинский журнал. -2009.-№ 1-2.-С. 76-77.

19. Бородин Ю.И., Любарский М.С., Наров Ю.Э., Морозов В.В., Фурсов С.А. Коррекция эндотоксикоза при некоторых онкологических заболеваниях // Бюллетень СО РАМН, 2004. - № 2(112). - С.7-12.

20. Бримкулов Н.Н, Винников Д.В. Особенности табачной зависимости у пациентов с хронической обструктивной болезнью легких // Пульмонология. - 2003.- №3.- С. 20-22.

21. Бримкулов Н.Н, Винников Д.В., Чолурова P.A. Комплексная оценка никотиновой зависимости с использованием опросников и измерением

концентрации оксида углерода в выдыхаемом воздухе // Терапевтический архив. - 2004. - №1. - С. 53- 58.

22. Брюсов П.Г., Сафаев Р.Д. Современные методы лечения табачной зависимости: под общ. редакцией Сахаровой Г.М. - М., 2006. - 29 с.

23. Буркин М.М., Горанская С.В. Основы наркологии: учебное пособие. -Петрозаводск: «Карелия», - 2002. - 359с.

24. Бхандари М., Сильвестров Ш.Л., Риготти H.A. Никотин и курение сигарет / Фридман Л.С., Флеминг Н.Ф., Роберте Д.Г., Хайман С.Е. Наркология. Перевод с англ. - М.: СПб.: Издательство БИНОМ-Невский Диалект, 1998.-С. 143- 159.

25. Габриэлян Н.И. Гипотеза средних молекул в практике клинической нефрологии / Н.И.Габриелян, Э.Р.Левицкий, О.И.Щербакова // Терапевт, арх. - 1983. -№.6. -С.76-78.

26. Гавенко B.JL, Самардакова Г.А., Кожина A.M., Коростий В.И., Демина О.О. Наркология: Учебное пособие / Ростов на/Д: Феникс. - 2003. - 288 с.

27. Гайнулин Ш.М. Табакокурение как фактор риска сердечно- сосудистых заболеваний. // Российская научная конференция с международным участием. Сборник материалов. - Курск, 2006:— С. 113-115.

28. Гафаров В.В., Денисова Д.В., Громова Е.А. и др. Курение, стресс в семье и на рабочем месте: эпидемиологическое исследование // Мир науки, культуры, образования. - 2013. - № 1 (38). - С. 250- 252.

29. Герман А.К. Влияние табакокурения на кислородный баланс тканей // Врач. Дело.- 1991.-№4.- С.86-89.

30. Герман А.К., Логийко В.Л. Состояние мозгового кровотока у курильщиков // Врачебное дело. - 1995. - №1- 2. - С. 123- 125.

31. Герман А.К., Негреева Т.А. НСТ-тест в оценке функциональной активности нейтрофилов у курящих // Врачебное дело. - 1984. - №5. — С. 56-58.

32. Гилифанов Е.А., Невзорова В.А. Функциональный статус верхних дыхательных путей у лиц с длительным стажем курения табака // Вестник оториноларингологии. - 2013.- №5. - С. 51- 53. Павлов Н.Г. Российское законодательство в борьбе против курения табака // Государство и общество: вчера, сегодня, завтра. Серия: Право. -2011.-№6(3).-С. 109-116.

33. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких (пересмотр 2008) / под ред. A.C. Белевского; пер. с англ. -М.: Атмосфера, 2009. - 100 с.

34. Гончар- Зайкин А.П., Гончар-Зайкина Г.М. К вопросу о мониторинге экстракорпоральной детоксикации / Актуальные вопросы военной и практической медицины. Сб. тезисов научно-практической конференции врачей Приволжского военного округа. // - Оренбург. -2000. - С. 157-159.

35. Гофман А.Г. Клиническая наркология. - М.: «Миклош», 2003. - 215 с.

36. Григорьев H.A. Распространение вредных привычек в молодежной среде // Медико-социальные аспекты охраны здоровья студентов: Сборник научно- практических работ. - Юж.- Урал. гос. Ун- т., 2006. - С. 172.

37. Григорьев М.И. Проблема курения: вопросы и ответы. // Медицинский вестник. - 2007.- №33 .- С. 14.

38. Данишевский К., Гилмор А., Макки М. Отношение общественности к курению и стратегии борьбы против табака в России // Наркология. -

2009. - Т. 8. - № 3. - С. 57- 66.

39. Делиханова М.Н., Платицын В.А., Хворостенко Л.Б., Фролова О.И. Особенности синдрома эндогенной интоксикации у больных с впервые выявленными острыми лейкозами // Мед. наука и образование Урала,

2010.-№ 1. - С.7-12.

40. Демин А.К., Демина H.A. Курение или здоровье? Выбираем здоровье! В кн.: Курение или здоровье в России / Под ред. А.К.Демина. - М., 1996-С. 6-27.

41. Демин А.К., Демина И.А. Табачного паразита - на свалку истории. / В кн.: Каннингхэм Р. Дымовая завеса. Канадская табачная война / М.: Российская ассоциация общественного здоровья. 2001. - С. 454- 472.

42. Денисов Л.Н., Насонова В.А. Курение и ревматические болезни Часть I. Курение - фактор риска развития ревматоидного артрита // Научно-практическая ревматология. - 2011.- № 2. - С. 47- 51.

43. Добрецова Е.А. Изучение затрат на оказание медицинской помощи пациентам с ХОБЛ, ассоциированной с курением // Медицина и образование в Сибири. - 2013. - № 2. - С. 20.

44. Добротина H.A., Анненкова А.Б., Копытова Т.В., Химкина Л.Н. Методические и методологические подходы к оценке

эндоинтоксикационного синдрома в норме и при некоторых видах патологии // Вестник Нижегородского Государственного универс. -2005. - Т.2(10). - С.247-252.

45. Доклад о состоянии здравоохранения в Европе 2002 г. Региональные публикации ВОЗ, Европейская серия, № 97. Копенгаген. - 2002 г. - С. 81- 83.

46. Драпкина О.М. Курение и ассоциированные с ним проблемы в практике кардиолога // Артериальная гипертензия. - 2010. - Т. 16. - № 2. - С. 164— 169.

47. Дубикайтис А.Ю. Роль процессов перекисного окисления липидов в течении синдрома эндогенной интоксикации / А.Ю. Дубикайтис, С.Г. Конюхова, М.В. Белоцерковский // Эфф. тер. - 1995. - № 1. - С.31-35.

48. Дьяченко П.К., Желваков Н.М. Эндотоксикоз в хирургии // Вестник хирургии. - 1987. - № 7. - С.129-135.

49. Ерюхин И.А., Шашков Б.В., Лебедев В.Ф. и др. Эндотоксикоз при тяжелой механической травме. Детоксикационная терапия при травматической болезни и острых хирургических заболеваниях. - Л., 1986.-С.9-16.

50. Заридзе Д.Г., Карпов P.C., Киселева СМ. и др. Курение: главная причина высокой смертности в Российской популяции // Вестник Российской Академии Медицинских наук. - 2002. - Vol. 9. - Р. 40- 45.

51. Иванкив О.Л. Состояние эндогенной интоксикации и защитных систем при опухолевом росте: Автореф. Дисс.... Канд. мед. наук. - Тернополь, 2001.-19 с.

52. Иванюженко Н.Д., Волчкова А.Н. Нарушения психики при употреблении курительных смесей // Тюменский медицинский журнал. - 2010. -№ 1. - С. 25- 26.

53. Ивчек Т.В., Кокосов А.Н., Янчина Е.Д., Ходжаянц Н.Е., Разоренов Г.И., Игнатьев A.B., Сафронов В.В. Запрет на курение в общественных местах // Основные тенденции развития Российского законодательства. -2012.-№7.-С. 95-96.

54. Иевлева Г.И., Тесля Е.Ф., Биктимирова Д.М. и др. Показатели суточного артериального давления у больных с метаболическим синдромом // Клин, медицина. - 2009.- № 6. - С. 15- 18.

55. Илькович М.М., Кузубова H.A., Кисилева Е.А. Борьба с табакокурением как основа профилактики хронической обструктивной болезни легких // Пульмоноло- гия. - 2010. - № 2. - С. 37- 39.

56. Ишекова Н.И., Соловьев А.Г., Ишеков Н.С. Изменение церебральной гемодинамики у курящих женщин с различной массой тела, проживающих на Европейском Севере // Наркология. - 2002. - №7. -С. 24- 27.

57. Карпищенко А.И. Медицинская лабораторная диагностика (программы и алгоритмы). // Санкт- Петербург «Интермедика». - 1997. - С.246-265.

58. Кирилловых A.A. Новое антитабачное законодательство и меры по ограничению курения табака // Право и экономика. - 2013. - № 12 (310). -С. 19-23.

59. Киселева Е.А., Карлова JI.H. Факторы риска хронической обструктивной болезни легких // Пульмонология. - 2003. - №3. - С. 615.

60. Киселева Е.А., Кокосов А.Н., Зарембо И. А. Курение табака и преодоление табачной зависимости // Аллергология. - 2005. - №4. — С. 10-14.

61. Киселева P.E. Биохимические аспекты эндотоксикоза / Р.Е.Киселева, Н.В.Альба, Л.В.Кузьмичева, Д.Л.Альба// - Саранск, 2002. - 104 с.

62. Киселева P.E. Современные аспекты эндотоксикоза / Р.Е.Киселева // Усп. соврем, естеств. - 2006. - № 6. - 74с.

63. Клещева Р.П. Табакокурение и мозг. - М.: Наука, 1991. - 125 с.

64. Ковалев Г.И., Томников A.M., Музлаев Г.Г. Взаимосвязь эндогенной интоксикации и иммунодепрессии в патогенезе черепно-мозговой травмы // Журн. неврол. психиатр, им. С.С. Корсакова. - 1995. - Т.95. -№ 6. - С.4-5.

65. Ковалишин Я.Ф., Николаев В.Г., Баран Е.Я. и др. Использование средних молекул плазмы крови больных с уремией с помощью жидкостной хроматографией высокого давления и тонкослойной хроматографии // Вопр. мед. химии. - 1988. - Т.34. - вып.6. С.23-26.

66. Копытова, Т.В. Методы коррекции эндотоксемии при лечении больных псориазом метотрексатом // Новая медицинская технология. -Н.Новгород. 2007. - 12 с.

67. Корякина Е.В., Белова C.B. Особенности патогенетических механизмов эндогенной интоксикации у больных ревматоидным артритом // Научно- практическая ревматология. - 2001. - №1.

68. Косарев В.В., Бабанов С.А. ХОБЛ: факторы риска, профилактика и лечение // Вестник семейной медицины. - 2010. - № 1. - С. 10-13.

69. Кузьмин В.Н. Курение и репродуктивное здоровье женщин // Профилактическая медицина. - 2010. - Т. 13. - № 6. - С. 29- 33.

70. Кукес В.Г., ред. Клиническая фармакология: Учебник.- М.: Издательская группа «ГЭОТАР- Медиа», 2006. - 944 с.

71. Кукес В.Г., Маринин В.Ф., Гаврисюк Е.В. Варениклин - препарат нового поколения для лечения табачной зависимости // Клин, фармакология и терапия. - 2009. - 18 (3). - С. 1- 5.

72. Куликов Н.В. Влияние табакокурения на качество жизни студентов // Тюменский медицинский журнал. - 2013. - Том 15, № 1. - С. 44- 45.

73. Левшин В.Ф, Федичкина Г. Закономерности развития и распространения табакокурения // Врач. - 2001. - №7. - С. 26- 28.

74. Левшин В.Ф., Радкевич Н.В., Слепченко Н.И., Федичкина Т.П. Исследование факторов, влияющих на развитие курительного поведения // Профилакт. заболев, и укрепление здоровья. - 2005.- . №6 - С. 2934.

75. Левшин В.Ф., Слепченко Н.И. Курение среди врачей и их готовность к оказанию помощи пациентам в отказе от курения // Русский медицинский журнал. - 2009. - Т. 17.- № 14. - С. 917- 920.

76. Лисовая И.А. Лечебная эффективность антипротеиназного гемосорбента «Овосорб» в инфузионно-эфферентной коррекции гомеостаза при эндогенной интоксикации различного генеза: Автореф. Дисс...канд. биол. наук. - Минск, 2001. - 20 с.

77. Лысенко О.В., Барашкова Н.В. и др. Влияние Имунофана на некоторые показатели синдрома эндогенной интоксикации и иммунитета у больных раком молочной железы на фоне специального лечения // Практическая медицина. - 2011. - №6(54). -С.162-164.

78. Макарова Н.П., Коничева И.Н. Синдром эндогенной интоксикации при сепсисе. // Анестезиол. и реаниматол. - 1995. - № 6. - С.4-6.

79. Малахова М.Я. Лабораторная диагностика эндогенной интоксикации // Медицинская лабораторная диагностика. - 2002. - С.618-647.

80. Малахова М.Я. Метод регистрации эндогенной интоксикации. Пособие для врачей // СПб.: МАПО. - 1995. - 33 с.

81. Малахова М.Я. Оценка эндогенной интоксикации у населения, проживающего в различных экологических условиях Севера и Северо-запада России / М.Я.Малахова, О.В. Зубаткина, С.Л.Совершаева // Эфф.терапия. - 1998. - № 2. - С.50-56.

82. Малахова М.Я. Эндогенная интоксикация как отражение компенсаторной перестройки обменных процессов в организме // Эфферентная терапия. - 2000. - Т.6. - № 4. - С.3-14.

83. Масленникова Г.Я., Оганов Р.Г. Влияние курения на здоровье населения: место России в Европе // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. - 2002. - №6. - С. 17- 29.

84. Матвеев С.Б., Федорова Н.В., Годков М.А. Оценка эндогенной интоксикации по показателям среднемолекулярных пептидов при неотложных состояниях // Клин. лаб. Диагностика. - 2009. - № 5. -С.16-18.

85. Матвеева И.И., Зубрихина Г.Н. и др. Оксид азота и эндогенная интоксикация у онкологических больных // Весник РОНЦ им. Н.Н.Блохина РАМН. - 2008. -Т. 19. - № 4. - С.55-59.

86. Мещеряков И.В., Великанов В.В., Зуйкова А.К. и др. Исследование гемодинамических параметров состояния сердечно-сосудистой системы при курении // Молодой ученый. - 2013. - № 12 (59). - С. 583- 586.

87. МинкоА.И. Линский И.В. Наркология. - М.: Изд- во Эксмо, 2004. - С. 618-619.

88. Митюшкина Н.В. Генетические факторы предрасположенности к курению // автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата биологических наук - Санкт- Петербург, 2011.

89. Мокина Н.А., Зейлерт В.Ю., Сараева Н.И., Сахарова Г.М., Антонов Н.С. Распространенность и характерные особенности табакокурения у подростков г. Чапаевска Самарской области // Пульмонология. — 2007. — №6.-С. 58-62.

90. Неверовский Д.В. Курение и ишемический инсульт // Неврология, нейропсихиатрия, психосоматика. - 2010. - № 4. - С. 42- 47.

91. Невзорова В.А., Гилифанов Е.А., Тилик Т.В. Курение табака и функционально-морфологическое ремоделирование слизистой оболочки

верхних и нижних дыхательных путей // Российская оториноларингология. - 2010. - № 4. - С. 115- 120.

92. Невзорова В.А., Захарчук Н.В., Агафонова И.Г. и др. Особенности развития дисфункции сосудов головного мозга при артериальной гипертензии и курении // Тихоокеанский медицинский журнал. - 2013. -№4.-С. 9-16.

93. Ненашева Н.М. Бронхиальная астма и курение // Эффективная фармакотерапия. - 2013. - № 10. - С. 4- 14.

94. Николайчик В.В., Моин В.М., Кирковский В.В. и др. Способ определения «средних молекул» // Лаб. Дело. - 1991. - № 10. - С.13-18.

95. Новик A.A. Концепция исследования качества жизни в медицине. -СПб.: Элби, 1999. -140 с.

96. Новик A.A. Показатели качества жизни населения Санкт-Петербурга / Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 2001. - С. 22-31.

97. Оболенский C.B. Диагностика стадий эндогенной интоксикации и дифференцированное применение методов эфферентной терапии / C.B. Оболенский // Вестник хирургии. - 1991. - № 3. - С.95-100.

98. Олейников СП., Чазова Л.В., Глазунов И.С и др. Курение и некоторые социально- демографические характеристики // Тер.архив. - 1983. №1. - С. 57-61.

99. Островский В.К., Мащенко A.B. и др. // Клин. лаб. диагн. - 2006. - №6. -С.50-53.

100. Первушкин Ю.В., Бондарь Т.П. Синдром эндогенной интоксикации: Метод. Рекомендации. - Ставрополь, 1994.

101. Пестряева Л.А., Юрченко Л.Н., Шипицына Е.А. и др. Лабораторная оценка тяжести аутоиммунного эндотоксикоза при беременности, осложненной гестозом // Клин. лаб. диагностика. - 2000. - № 10. -7 с.

102. Плавинский С.Л., Плавинская С.И. Курение и смертность в крупном проспективном исследовании // Российский семейный врач. - 2012. - Т. 16.-№2.-С. 29-36.

103. Радбиль О.С., Комаров Ю.М. Курение / М.: Медицина, 1988. - 160 с.

104. Русинова Н.Л., Озерова О.В., Сафронов В.В. Курение в России: социальные различия и тенденции в 1990-е и 2000-е гг. // Социологические исследования. - 2013. - № 3. - С. 104- 113.

105. Русинова H.JT., Озерова О.В., Сафронов В.В. Социальные различия в здоровье и приверженности курению и алкоголю с России: тенденции 1994- 2009 гг. // Петербургская социология сегодня. - 2011. - Т. 1. - С. 35- 127.

106. Рыбникова О.С., Чичиленко М.В. Изменения показателей внешнего дыхания при табакокурении / Физиология и здоровье человека. Научные труды II съезда физиологов СНГ 29- 31 октября 2008: Под редакцией А.И. Григорьева, Р.И. Сепиашвили, Ф.И. Фурдуя. - М- Кишинэу: Медицина- Здоровье, 2008. - С. 130.

107. Рябинин В.Е., Палимов А.Г., Лифшиц Р.И. Влияние термической травмы

и средне- молекулярных пептидов на хемолюминисценцию плазмы крови // Вопр. мед. химии. - 1988. -Т.43. - Вып.6. - С.60-64.

108. Салихова H.H., Ахмеджанов Р.И., Мухамадиева Ш.Г. Количественный метод определения среднемолекулярных пептидов в сыворотке крови больных с хронической почечной недостаточностью // Лаб. дело, 1989. -№ 3. -С.48-52.

109. Сафаев Р. Д., Фурсов А.Н. Основные клинические проявления табакокурения как фактора риска развития заболеваний внутренних органов // Российская научная конференция с международным участием "Медико-биологические аспекты мультифакториальной патологии". Сборник материалов. - Курск , 2006 - С. 197- 201.

110. Сафаев Р.Д. Подходы к лечению табакокурения //Военно-медицинский журнал. - 2003. - №12. - С. 28- 33.

111. Сахарова Г.М. Воздействие курения табака на организм // Качество жизни. Медицина. - 2004. - №1. - С. 14- 16.

112. Сдерживание эпидемии. Правительства и экономическая подоплека борьбы против табака. Коллектив под руководством Prabhat Jha / Публикация Европейского регионального Бюро ВОЗ для Всемирного банка, Copenhagen, 2000. - С. 17- 36.

113. Синовец A.A. Интоксикационный синдром при разлитом перитоните: дис. ...д- ра мед. Наук. - Пермь, 1988.

114. Смирнов В.К., Ермолова О.И., Чудновский В.А. и др. Клинические факторы риска возникновения табачной зависимости // Журнал

неврологии и психиатрии имени С.С. Корсакова. - 1994. - Т. 94, Выпуск 2. - С. 98- 103.

115. Смирнов В.К., Лазаренко И.П. Оценка информативности некоторых показателей клеточного иммунитета у лиц с табачной зависимостью // Клиническая лабораторная диагностика. - 1993,- №4.- С. 62-63.

116. Смирнов В.М. Физиология центральной нервной системы: Учебное пособие для студ. высш. учеб. заведений / В.М. Смирнов, В.Н. Яковлев, В.А. Правдивцев. - М.: Издательский центр «Академия», 2005. - 368с.

117. Смолякова P.M., Залуцкий И.В., Фрадкин С.З и др. Эндогенная интоксикация у больных с генерализованными формами злокачественных новообразований в динамике эфферентной терапии // Эфферентная терапия. - 2004. -Т. 10. - № 1.

118. Солонин Ю.Г. Влияние климата и курения на здоровье человека на Севере // Гигиена и санитария. - 1997. - №1. - С. 46- 48

119. Сперанская О.И., Смирнов В.К., Богданов К.А., и др.Перспективы реализации программы оказания специализированной помощи по борьбе с курением табака в Российской Федерации // Российский психиатрический журнал. - 2013 - № 1. - С. 26- 30.

120. Стрижев В.А. Распространенность табакокурения среди студентов медицинского ВУЗа // Академический журнал Западной Сибири. - 2013. -Том 9, № 3. - С. 66-67.

121. Стрижев В.А., Ястребова А.И. Табакокурение и употребление алкоголя в студенческой среде // Тюменский медицинский журнал. - 2013. - Том 15, № 1.-С. 47-48.

122. Суховская O.A., Козырев А.Г., Киселёва Е.А., Каменева М.Ю., Булгакова Т.В. Выявление ранних стадий заболеваний органов дыхания, ассоциированных с табакокурением // Тюменский медицинский журнал. - 2008. - № 2. - С. 3- 6.

123. Суховская O.A., Обуховская A.C., Куликов Н.В. Содержание угарного газа в выдыхаемом воздухе как индикатор табакокурения подростков // Академический журнал Западной Сибири. - 2009. - № 6. - С. 46- 49.

124. Сырнев Т.С., Кувшинов Д.Д. Взаимосвязь успеваемости и никотиновой зависимости у лиц юношеского возраста // Здоровье и образование. Медико-социальные и экономические проблемы. Международная научно- практическая конференция. - Пермь, 2004. - С. 143- 144.

125. Сыромятникова Е.Д. Лабораторная оценка уровня эндогенной интоксикации при остром панкреатите // Клин. лаб. диаг. - 2000. - № 10.

- С.15-16.

126. Сыромятникова Е.Д., Федорова Н.В., Иляшенко К.К. и др. Изменение уровня нейромедиаторов и среднемолекулярных пептидов у больных острыми отравлениями опийными наркотиками // Клин. лаб. диаг. -2000.-№ 10. - С.16-17.

127. Титов В.Н. Экзогенные и эндогенные патологические факторы как причина воспаления // Клин. лаб. диаг. - 2004. - № 5. - С.3-10.

128. Харкевич Д.А. Фармакология: Учебник. М: Медицина, 1993. - С. 9293.

129. Харькова O.A. Психоэмоциональные расстройства в результате табакокурения // Тюменский медицинский журнал. - 2011. - № 1. - С. 32- 33.

130. Харькова O.A., Соловьев А.Г. Табачный синдром плода: знания студенток факультета клинической психологии на Европейском севере России // Академический журнал Западной Сибири. - 2012. - № 4. - С. 55.

131.Химкина Л.Н. Эндоинтоксикационный синдром в клинике, патогенезе хронических дерматозов, методы коррекции. Пособие для врачей / Л.Н.Химкина, Г.А.Пантелеева, Т.В. Копытова. - Н.Новгород, - 2000. - С. 11.

132. Холбрук Д.Х. Курение / Внутренние болезни по Тинсли Р. Харрисону. Книга седьмая. Нервные болезни. Вредные факторы окружающей среды.

- М.: Практикаю - 2005. - С. 3055- 3060.

133. Холбрук Д.Х. Табак // Внутренние болезни в 10 книгах. Книга 4. Пер. с англ. / Под ред. Е.Браунвальда и др. - М.: Медицина, 1997. - 468 с.

134. Чазова Л.В., Александров A.A., Калинина A.M., Иванов В.М.. Проблемы курения и здоровье населения / В кн.: Курение или здоровье в России. / Под ред. Демина А.К.. - М., 1996. - С. 213- 229.

135. Чаленко В.В., Кутушев Ф.Х. Эндогенная интоксикация в хирургии. Вестн. хир. им. И.И. Грекова, - 1990. - № 4. - С. 3-8.

136. Шальнова С.А. Факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний и показатели ожидаемой продолжительности жизни населения России (по

результатам обследования национальной представительной выборки): Автореферат дис.... докт. мед. наук. М. 1999. - С . 21- 23.

137. Шаховский К.П. Состояние проблемы табакокурения и борьба с курением в странах Европы // Наркология. - 2013. - Т. 12. - № 4 (136). -С. 66- 70.

138. Шишкин А.Н. Курение и почечная патология // Новые Санкт-Петербургские врачебные новости. - 2004. - №4. - С 112- 116.

139. Щербаха H.A. Состояние ферментативных систем миокарда в условиях эндогенной интоксикации: Дис. ...д-ра мед. наук. - СПб., 1993.

140. Ad Hoc Committee оп Health Research. Investing in health research and development / The World Health Organization, Geneva, Switzerland. - 1996

141. Agrawal В., Dangi В., Qureshi R. Comparative study of lipid profile in smokers and nonsmokers MI patients // Oriental. J. Chem- 2005 - Vol. 21, №1- P. 153- 154.

142. Alyan O., Kacmaz F., Özdemir О., Maden О., Topaloglu S., Ozbakir C., Melin F., Karadede A., likay E. Effects of cigarette smoking on heart rate variability and plasma N- terminal pro- B- type natriuretic peptide in healthy subjects: is there the relationship between both markers? // Ann Noninvasive Electrocardiol. - 2008. - Vol. 13, №2.- P. 137- 144.

143. Annual Smoking- Attributable Mortality, Years Potential Life Lost, and Economic Costs - United States, 1995- 1999 // MMWR, 2002, April 12. -Vol. 51(14)-P. 300- 303.

144. Balfour D. Neural mechanisms underlying nicotine dependence // Addiction. 1994.- Vol. 89, №11.- P. 1419- 1423.

145. Barutcu I., Esen A., Kaya D., Turkmen M., Karakaya O., Melek M., Esen O.B., Basaran Y. Cigarette smoking and heart rate variability: dynamic influence of parasympathetic and sympathetic maneuvers // Ann Noninvasive Electrocardiol. - 2005. - Vol. 10, №3. - P. 324- 329.

146. Benowitz N. Clinical pharmacology of nicotine: implications for understanding, preventing, and treating tobacco addiction // Clin. Pharmacol. Ther. - 2008. - Vol. 83, №4.- P.531-541.

147. Bobak M. Relative and absolute gender gap in all- cause mortality in Europe and the contribution of smoking // Eur. J Epidemiol. - 2003. - Vol. 18(1). -P. 15- 18.

148. Bone R.S. Sepsis, sepsis syndrome and the systemic inflammatory response syndrome (SIRS). JAMA. - 1995. - Vol.273. - № 2. - P. 155-156.

149. Bone R.S. Toward a theory regarding the pathogenesis of the systemic inflammatory response syndrome: what we do and not know about cytokine regulation // Crit. Care. Med. - 1996. - № 241. - P.163-172.

150. Bravi F., Parazzini F., Cipriani S. et al. Tobacco smoking and risk of endometriosis: a systematic review and meta-analysis // BMJ Open. - 2014. -

4.-12.

151. Burlakova E.B., Zhizhina G.P., Gurevich S.M. et al. Biomarkers of oxidative stress as indicators of the toxic harm of tobacco smoking // Oxidation Communications. - 2011. - Vol. 34. - #2. - P. 427-438.

152. C Johnson KC., B Miller AB., Collishaw NE. et al. Active smoking and secondhand smoke increase breast cancer risk: the report of the Canadian Expert Panel on Tobacco Smoke and Breast Cancer Risk (2009) // Tob Control.-2011.-20.- 1.

153. CDC. Smoking-attributable mortality and years of potential life lost - United States, 1984 // MMWR, 1997. - Vol. 46. - P. 444- 451.

154. Chen ZM, Xu Z, Collins R et al. Early health effects of the emerging tobacco epidemic in China. A 16- year prospective study // JAMA. - 1997. Nov 12. -Vol. 278(18).- P. 1500- 1504.

155. Chollat-Traquet. Women and tobacco use: patterns and trends. Women and Tobacco / WHO, Geneva, 1992. - P. 3- 9.

156. Conroy RM, et al. SCORE project group. Estimation of ten-year risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project // Eur Heart. - 2003. -J24(ll). - P. 987- 1003.

157. Crevat A., Hassid M., Fournier N. et al. Uremic middle molecules glucose metabolism. Kidney Jntern. - 1982. - Vol.21. - № 1. -122 p.

158. CVD risk factors and preventive practices among adults - United States, 1994: a behavioral risk factor atlas // MMWR. - December 11, 1998. - Vol. 47- NO.SS- 5 - P.37-38.

159. Derby K., Cuthrell K., Caberto C., Carmella S., Franke A., Hecht S., Murphy

5. and Marchand L. Nicotine Metabolism in Three Ethnic/Racial Groups with Different Risks of Lung Cancer //Cancer Epidemiology Biomarkers and Prevention. - 2008.- Vol. 17, №1.- P. 3526-3535.

160. Deveci S., Deveci F., A9ik Y., Ozan A. The measurement of exhaled carbon monoxide in healthy smokers and non - smokers. // Respir. Med. - 2004. — Vol. 98, №6.- P.551-556.

161. Dodd JW, Hogg L, Nolan J, et al. The COPD assessment test (CAT): response to pulmonary rehabilitation. A multicentre, prospective study. -Thorax. - 2011. - Vol.66. - P.425.

162. Doll R. Uncovering the effects of smoking: historical perspective. / Clinical trial Service Unit, Radcliffe Infirmary, Oxford, UK. Stat. Methods Med Res. 1998 Jun. - Vol. 7(2). - P. 87- 117.

163. Eryonucu B., Bilge M., G jler N., Uzun K., Gencer M. Effects of cigarette smoking on the circadian rhythm of heart rate varibability // Acta Cardiol. — 2000.- Vol. 55, №5.- P. 301- 305.

164. European health for all database (HFA-DB) World Health Organization Regional Office for Europe. - 2010, January.

165. Fierens S., Eppe G., De Pauw E., Bernard A. Gender dependent accumulation of dioxins in smokers // Occup. and Environ. Med. - 2005. - Vol. 62, №1.— P. 61- 62.

166. Gallice P., Lai E. Brunet P. et al. In vivo accumulation of sodium pump inhibitor by normal and uremic erythrocytes.// Int. J. Artif. Organs. - 1993. -Vol. 16. -№ 3. - P. 120-122.

167. Ghosheh O., Dwoskin L., Miller D. Accumulation of nicotine and its metabolites in rat brain after intermittent or continuous peripheral administration of nicotine // Drug Metab. Disposit. - 2001. - Vol. 29, №5,-P. 645- 651.

168. Global Tobacco Surveillance System (GTSS). Global Adult Tobacco Survey (GATS): Sample Design Manual. - 2009.

169. Graham I, et al. European guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: full text. Fourth Joint Task Force of the European Society of Cardiology and other societies on cardiovascular disease prevention in clinical practice// Eur J Cardiovasc Prev Rehabil. - 2007. - Vol.l4(Suppl 2). -P. 1-113.

no. Greene E.L., et al. 5- HT2A receptors stimulate mitogen- activated protein kinase via H202 generation in rat renal mesangial cells. // Am J Physiol Renal Physiol. -2000. -V.278. - P. 650-658.

171. Gvendik G., Yilmaz А. [Уровень карбокснгемоглобнна в крови у лиц с профессиональным контактом с выхлопными газами — тур.] // Ankara univ.eczacilikfak.derg.- 2003.- Vol. 32, №4.- P. 213-219.

172. Haglung U. Toxic factors in shock. Z. med. laborator. // Diag. - 1985. -Vol.26.-№4.-P. 183-187.

173. Hamada M., Hendrick J., Ryan G., Kuroiwa M., Higashi H., Tanaka M., Greengard P, Nishi A. Nicotine regulates DARPP- 32 (dopamine- and cAMPregulated phosphoprotein of 32 kDa) phosphorylation at multiple sites in neostriatal neurons // J. Pharmacol. Exp. Ther. - 2005. - Vol. 315, №2. -P. 872- 878.

174. Hamada M., Higashi H., Nairn A., Greengard P., Nishi A. Differential regulation of dopamine D1 and D2 signaling by nicotine in neostriatal neurons // J. Neurochem.. - 2004. - Vol. 90, №5.- P. 1094- 1103.

175. Harris B.H., Gelfand J.A. The immune response to trauma. // Semin. Pediatr. Surg. - 1995. - Vol.4. -№ 2. - P. 77-82.

176. Health in Europe. WHO Regional Publications, European Series, Copenhagen. - 1997. - No. 83. - P. 45-47.

177. Hedman L., Bjerg A., Sundberg S., Forsberg В., Ronmark E. Both environmental tobacco smoke and personal smoking is related to asthma and wheeze in teenagers // Thorax. - 2011. -66. - P. 20-25

178. Hill S., Amos A., Clifford D. et al. Impact of tobacco control interventions on socioeconomic inequalities in smoking: review of the evidence // Tob Control. - 2014. - 23. - e2. - P.89-97.

179. Hsieh Y., Chen В., Shiow S., Wang H., Hsu J., Wang C. Formation of 8-nitroguanine in tobacco cigarette smokers and in tobacco smoke- exposed Wistar rats//Chem.- Biol. Interact. - 2002.- Vol. 140, №1.- P. 67-80.

180. Iestra J.A. et al. A systematic review. - Circulation. - 2005. - Vol. 112. - P. 924-934.

181. Jones PW, Harding G, Berry P, Wiklund I, Chen WH, Kline Leidy N. Development and first validation of the COPD Assessment Test // Eur Respir J. - 2009. - 34. - P. 48-54.

182. Khuciriski P., Mazur В., Kaufman J., Hrycek A., Cieslik P., Martirosian G. Assessment of blood serum immunoglobulin and C-reactive protein concentrations in workers of X- ray diagnostics units // Int. J. Occup. Med. and Environ. Health. - 2005.- Vol. 18, №4.- P. 327-330.

183. Laatikainen T., Delong L., Pokusajeva S. et al. Changes in cardiovascular risk factors and health behavior from 1992 to 1997 in the Republic of Karelia, Russia // European Journal of Public Health. - 2002. - Vol. 12 - P. 37- 43.

184. Lebargy F. Nicotine dependence // Rev. Pneumol. Clin. - 2000. - Vol. 56, №3.- P. 177- 183.

185. Lehrer P., Carr R. Respiratory sinus arrhythmia versus neck/trapezius EMG and inspirometry biofeedback for asthma: a pilot study // Appl. Psychophysiol. and Biofeedback. - 1997. - Vol. 22. - P. 95- 109.

186. Levin ML, Goldstein H, Gerhardt PR. Cancer and tobacco smoking // JAMA. - 1950. Vol. 143. - P . 336- 338.

187. Levin ML. The occurrence of lung cancer in man // Acta-Unio Internationalis Contra Cancrum. - 1953. - Vol. 9. - P. 531- 541.

188. Littleton J. Receptor regulation as a unitary mechanism for drug tolerance and physical dependence - not quite as simple as it seemed! // Addiction. - 2001. -Vol.96.— №1.- P. 87- 101.

189. Lopez A. Smoking and death in Russia, Tobacco Control. - 1998. - Vol. 7. -P. 3^.

190. Loughlin J. Paradis G., Kim W., DiFranza J., Meshefedjian G., McMillan-Davey E., Wong S., Hanley J., Tyndale R. Genetically decreased CYP2A6 and the risk of tobacco dependence: a prospective study of novice smokers // Tobacco Control. - 2004. - Vol. 13.- P. 422- 428.

191. Mabuchi H., Nakahashi H. Medium- sized peptides in the blood of patients with uremia. Nephrol. - 1983. - Vol.33. - № 4. - P. 232-237.

192. Mackay J, Eriksen M, Shafey O. The Tobacco Atlas. 2nd ed. - Atlanta: American Cancer Society. - 2006

193. Mackenzie T., Bartecchi C., Schrier R. The human cots of tobacco use (Two Parts) //New Engl. J. Medicine. - 1994. - Vol. 330. - P. 907-912.

194. Mahmud A., Jatoi N., Feely J. Impact of cigarette smoking on arterial stiffness and blood pressure in essential hypertension // Brit. J. Clin. Pharmacol. — 2006.- Vol 61, №5- P. 629.

195. Marron M., Boffetta P., Franceschi S., et al. Cessation of alcohol drinking, tobacco smoking and the reversal of head and neck cancer risk II International Journal of Epidemiology. - 2010. - Vol. 39. - № 1. - P. 182-196.

196. Maslennikova GY., Oganov RG., Boytsov SA. Et al. Russia SimSmoke: the long-term effects of tobacco control policies on smoking prevalence

and smoking-attributable deaths in Russia // Tob Control. - 2014. - 23. - 6. -P.484-490

197. Matsumoto K., Oki A., Nagai Y et al. Tobacco smoking and regression of low-grade cervical abnormalities // Cancer Science. - 2010. - Vol. 101. #9. -P. 2065-2073.

198. Millett C., A Glantz SA. Assigning an '18' rating to movies with tobacco imagery is essential to reduce youth smoking // Thorax. - 2010. - 65. - 5. - P.377-378

199. Mills C A, Porter MM. Tobacco smoking habits and cancer of the mouth and respiratory system // Cancer Res. - 1950. - Vol. 10. - P. 539- 542.

200. Min J., Min K., Cho S., Paek D. Combined effect of cigarette smoking and sulfur dioxide on heart rate variability // Int. J. Cardiol. - 2008. - Vol. 11.-P. 257- 261.

201. Mwenifumbo J., Tyndale R. Genetic variability in CYP2A6 and the pharmacokinetics of nicotine // Tobacco Control. — 2004. Vol. 13. - P.422-428.

202. Nashmi R., Lester H. CNS localization of neuronal nicotinic receptors // J. Mol. Neurosci. - 2006. - Vol. 30, №1- 2. - P. 181- 184.

203. Pembrey M., Northstone K., Gregory S. et al. Is the growth of the child of a smoking mother influenced by the father's prenatal exposure to tobacco? A hypothesis generating longitudinal study // BMJ Open. - 2014. -4.-7.

204. Peto R, Chen Z- M, Boreham J. Tobacco- the growing epidemic // Nature Medicine.- 1999.- Vol. 5(1).- P. 15-17.

205. Peto R, Darby S, Deo H et al. Smoking, smoking cessation, and lung cancer in the UK since 1950: combination of national statistics with two case-control studies // British Medical Journal. - 2000, August 5. - Vol. 321 (7257).-P. 323- 329.

206. Peto R, Lopez AD, Boreham J et al. Mortality from smoking in developed countries: indirect estimates from national vital statistics // The Lancet. -1992.- Vol.339. - P. 1268- 1278.

207. Peto R, Lopez AD, Boreham J et al. Mortality from smoking worldwide // British Medical Bulletin. - 1996, - Vol. 52(1). - P. 12- 21.

208. Pomerleau C., Downey K., Snedecor S., Mehringer A., Marks J., Pomerleau O. Smoking patterns and abstinence effects in smokers with no ADHD,

childhood ADHD, and adult ADHD symptomatology.// Addict. Behav. -2003. - Vol. 28, №6.- P. 1149- 1157.

209. Protano C., Andreoli R., Manini P. et al. A tobacco-related carcinogen: assessing the impact of smoking behaviours of cohabitants on benzene exposure in children // Tob Control. - 2012. - 21. - 3. - P.325-329

210. Purohit A., Reed M.J. // Steroids. - 2002. - №. 12. - P. 979-983.

211. Puska P, Matilainen T, Jousilahti P et al. Cardiovascular risk factors in the Republic of Karelia, Russia and in North Karelia, Finland // Int. J of Epid. -1993.- Vol. 22, #6.- P. 1048- 1055.

212. Puska P., Tuomilehto J., Nissinen A., Vartiainen E. The North Karelia Project 20 Year Results and Experience / National Public Health Institute, KTL Helsinki, 1995.- P. 221-223.

213. R Jones MR., Wipfli H., Shahrir S. et al. Secondhand tobacco smoke: an occupational hazard for smoking and non-smoking bar and nightclub employees // Tob Control. -2013. - 22. - 5. - P.308-314

214. Ragueneau I, Michaud P, Démolis J., Moryusef A. , Jaillon P, Funck-Brentano C. Effects of cigarette smoking on short- term variability of blood pressure in smoking and non smoking healthy volunteers. // Fundam. Clin. Pharmacol.- 1999.- Vol.13, №4. - P.501- 507.

215. Redmon P., Chen L., Wood J., Li S., Koplan J. Challenges for philanthropy and tobacco control in China (1986-2012) // Tob Control. - 2013. - 22. - P. 4-8.

216. Reducing Tobacco Use. A report of the Surgeon General / Atlanta, Georgia: U.S. Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health. - 2000. - P. 97- 101.

217. Rizzi M., Sergi M., Andreoli A., Pecis M., Bruschi C., Fanfulla F. Environmental tobacco smoke may induce early lung damage in healthy male adolescents //Chest. - 2004. - Vol. 125, №4. - P. 1387- 1393.

218. Rosenbloom A.J., Pinsky M.R., Bryant J.L. et al. Leykosyte activation in the peripheral blood of patients with cirrhosis of the liver and SIRS. Correlation with serum interleukin- 6 levels and organ dysfunction. // JAMA. - 1995. -Vol. 274.-№ l.-P. 58-653.

219. SAMMEC 3.0 Smoking- attributable mortality, morbidity and economic costs. Computer Software and Documentation. Office on Smoking and

Health, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Centers for Disease Control and Prevention, Public Health Service, U.S.Department of Health and Human Services. 2004. -http://apps.nccd.cdc.gov/sammec/.

220. Selvarajah B., Colliver R., Cleland C. et al. Radiological diagnosis of emphysema, pneumothorax and bullae: case for tobacco and cannabissmoking histories // Thorax. - 2013. - 68. - Suppl 3. - A132-A133.

221. Shearman E., Rossi S., Sershen H., Hashim A., Lajtha A. Locally administered low nicotine- induced neurotransmitter changes in areas of cognitive function // Neurochem. Res. - 2005. - Vol. 30, №8. - P. 10551066.

222. Simms H.H., D'Amico R. Polymorphonuclear leukocyte dysregulation during the systemic inflammatory response syndrome. Blood. - 1994. - Vol. 83. - № 5.-P. 1398-1407.

223. Small N., Messiah A., Edouard A. et al. Role of systemic inflammatory response syndrome and infection in the occurrence of early multiple organ dysfunction syndrome following severe trauma. Intens. Care. Med. - 1995. -Vol.21.-№ 10.-P. 813-816.

224. Suarez L., Ramadhani T., Felkner M. et al. Maternal smoking, passive tobacco smoke, and neural tube defects // Birth Defects Research Part A -Clinical and Molecular Teratology. - 2011. - Vol.91. - #1. - P. 29-33.

225. Talamini R., Polesel J., Dal Maso L. et al. Tobacco smoking, alcohol consumption and pancreatic cancer risk: a case-control study in italy // European Journal of Cancer. - 2010. - Vol. 46. - #2. - P. 370-376.

226. Targeting tobacco use: the nation's leading cause of death. At- aglance/ U.S.Department of Health and Human Services, CDC, Atlanta, GA, USA-1999.-P. 1-6.

227. Terry-McElrath YM., Emery S., Wakefield MA. Et al. Effects of tobacco-related media campaigns on smoking among 20-30-year-old adults: longitudinal data from the USA // Tob Control. - 2013. - 22. - 1. - P.38-45

228. The Lipid Research Clinics Population. Studies Data Book. Volume IY. The USSR Second Prevalence Study / U.S. Department of Health and Human Services Public Health Service National Institute of Health, 1990. June. 31 p.

229. Tramacere I., La Vecchia C., Negri E. Tobacco smoking and esophageal and gastric cardia adenocarcinoma: a meta-analysis // Epidemiology. - 2011. -Vol. 22. #3.-P. 344-349.

230. Ulvik A., Ebbing M., Nordrehaug J.E. et al. Long -and-short-term effects of tobacco smoking on circulating on circulating concentrations of B vitamins // Clinical Chemistry. - 2010. - Vol. 56. -#5. - P. 755-763.

231. Ware J.E. Measuring patients' views: the optimum outcome measure. SF 36: a valid, reliable assessment of health from the patient's point of view. BMJ -1993. -V.306. - P. 1429-1430.

232. Werdan K., Pilz G. Supplemental immune globulins in sepsis: a critical appraisal. Clin. Exp. Immunol. - 1996. - V.104. - suppl.l. - P.83-90.

233. WHO. Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Report of a WHO Expert Committee. WHO Technical Report Series 854. Geneva: World Health Organization, 1995.

234. Women and the tobacco epidemic. Challenges for the 21st Century. WHO in collaboration with the Institute for Global Tobacco Control Johns Hopkins School of Public Health / Edited by Jonathan M. Samet, Soon- Young Yoon. 2001.- P. 23-31.

235. World Health Organization, Geneva. WHO Report on the Global Tobacco Epidemic. - 2009.

236. World Health Organization. WHO Framework Convention on Tobacco Control. Geneva: WHO. - 2003. http://www.who.int/fctc/text_download/en/index.html

237. Wynder EL, Graham EA. Tobacco smoking as a possible etiologic factor in bronchogenic carcinoma // JAMA. - 1950. Vol. 143. - P. 329- 336.

238. Xu J., Mendrek A., Monterosso J., Simon S., Brody A., Jarvik M., Rodriguez P., Ernst M., London E. Effects of acute smoking on brain activity vary with abstinence in smokers performing the N- Back task: a preliminary study // Psychiatry Res. - 2006.- Vol. 148, №2-3.- P. 103-109.

239. Xue Y., Morris M., Ni L., Domino E.F. et al. Venous plasma nicotine correlates of hormonal effects of tobacco smoking // Pharmacology Biochemistry and Behavior. - 2010. - Vol. 95. - #2. - P. 209-215.

240. Yun A., Bazar K., Lee P., Gerber A., Daniel S. The smoking gun: many conditions associated with tobacco exposure may be attributable to

paradoxical compensatory autonomic responses to nicotine // Med Hypotheses. - 2005. - Vol. 64, №6. - P. 1073- 1079.

241. Zatonski WA, Jha P. The health transformation in Eastern Europe after 1990: a second look / The M.Skladowska- Curie Memorial Cancer Center and Institute of Oncology. Warszawa, Poland, 2000. - P. 39- 43.

242. Zigmond A. S., Snaith R.P. The Hospital Anxiety and Depression scale // Acta Psychiatr. Scand. - 1983. - Vol. 67. - P. 361- 370.