Клинико-метаболические, гемодинамические и психологические факторы у больных артериальной гипертензией в сочетании с ожирением и их прогностическая значимость в оценке эффективности немедикаментозной тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.06, доктор медицинских наук Завражных, Любовь Аркадьевна

• Завражных, Любовь Аркадьевна
• доктор медицинских наук
• 2009

Оглавление диссертации доктор медицинских наук Завражных, Любовь Аркадьевна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.5

ВВЕДЕНИЕ.7

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ. ПРОБЛЕМЫ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОРРЕКЦИИ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ В СОЧЕТАНИИ С ОЖИРЕНИЕМ.15

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.51

2.1. Объём наблюдений. Клиническая характеристика больных.

2.2. Методы обследования.

2.2.1. Метаболические показатели.

2.2.2. Инструментальное обследование.

2.2.3. Исследование психологического профиля.

2.3. Методики лечения.

2.3.1. Немедикаментозная терапия.

2.3.2. Медикаментозная терапия.

2.4. Статистическая обработка данных.

ГЛАВА 3. ДЕМОГРАФИЧЕСКИЕ, КЛИНИЧЕСКИЕ, ГЕМОДИНАМИЧЕСКИЕ, МЕТАБОЛИЧЕСКИЕ И ПОВЕДЕНЧЕСКИЕ ХАРАКТЕРИСТИКИ БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ В СОЧЕТАНИИ С ОЖИРЕНИЕМ.68

3.1. Клинические варианты сочетания артериальной гипертензии и ожирения. Демографическая характеристика.

3.2. Особенности нарушения пищевого поведения у больных метаболическим синдромом.

3.3. Метаболические и гормональные показатели больных артериальной гипертензией и ожирением.

3.4. Особенности течения артериальной гипертензии и структурно-функциональные параметры сердца у больных артериальной гипертензией в сочетании с ожирением.

ГЛАВА 4. ОСОБЕННОСТИ ПСИХОЛОГИЧЕСКОГО ПРОФИЛЯ У БОЛЬНЫХ МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ.105

4.1. Показатели по методике САНТ у больных с метаболическим синдромом.

4.2. Тест отношения к болезни при метаболическом синдроме.

4.3. Данные теста СМОЛ.

ГЛАВА 5. ДИНАМИКА КЛИНИЧЕСКИХ, ГЕМОДИНАМИЧЕСКИХ, МЕТАБОЛИЧЕСКИХ И ПСИХОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИЕЙ И ОЖИРЕНИЕМ ПРИ ЛЕЧЕНИИ.118

5.1. Изменение клинических и психологических параметров.

5.2. Изменения липидного спектра, углеводного обмена и показателей некоторых гормонов при снижении массы тела.

5.3. Динамика гемодинамических показателей у больных с метаболическим синдромом при снижении массы тела.

ГЛАВА 6. СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОГО ВОЗДЕЙСТВИЯ И ЛЕКАРСТВЕННОЙ ТЕРАПИИ В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ У БОЛЬНЫХ МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ .142

6.1. Эффективность лечения больных с метаболическим синдромом.

6.2. Отдалённые результаты комплексного лечения больных с метаболическим синдромом.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-метаболические, гемодинамические и психологические факторы у больных артериальной гипертензией в сочетании с ожирением и их прогностическая значимость в оценке эффективности немедикаментозной»

Вопросы профилактики, диагностики и лечения метаболического синдрома (МС) представляют собой острейшую медико-социальную проблему современности [И.И. Дедов, 2004; G.Alberti, 2005]. Согласно современным концепциям, метаболический синдром - это совокупность гормональных и метаболических нарушений, взаимосвязанных факторов риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и сахарного диабета (СД), объединённых общим патофизиологическим механизмом -инсулинрезистентностью (ИР).

Особое внимание, уделяемое данному синдрому, обусловлено его высокой распространённостью в общей популяции: она составляет от 14 до. 24% [Е. S. Ford, 2002; P. W. Wilson, 2005]. Необходимо подчеркнуть, что большинство пациентов с артериальной гипертонией (АГ) в сочетании с ожирением - это популяция людей активного трудоспособного возраста, наиболее продуктивная и значимая для общества. Доказано, что это состояние ускоряет развитие и прогрессировать заболеваний, связанных с атеросклерозом и занимающих первое место среди причин смертности населения индустриально развитых стран мира [A. Wirth, 2006]. Известно, что риск развития ишемической болезни сердца (ИБС), мозгового инсульта, общей и коронарной смертности возрастает по мере появления всё новых компонентов МС [Y. Hong, 2007; I. Hiroyasu, 2007].

Степень выраженности коронарного атеросклероза, частота инфарктов миокарда у лиц с ожирением в несколько раз выше, чем у лиц без ожирения. Результаты исследований последних лет позволили выявить новые свойства жировой ткани и потребовали переоценки её роли в патогенезе сердечнососудистых заболеваний, в том числе и артериальной гипертензии [М.Н.

Мамедов, 2006; S. Kanumakala, 2005].

Стремительное увеличение распространенности АГ в сочетании с ожирением в популяции, сопровождающееся повышенным кардиометаболическим риском, обусловливает необходимость поиска эффективных современных подходов к лечению как самого синдрома ИР, так факторов, являющихся его составляющими [S. Grundy, 2006; М. Miller, 2007].

Абдоминальное ожирение определено клиническим маркером инсулинрезистентности, и снижение массы тела в пределах 5-10% от исходной приводит к значимому улучшению остальных параметров МС. К сожалению, отдаленные результаты у больных с АГ в сочетании с ожирением не дают оснований для оптимизма, пациенты с трудом выдерживают рекомендуемый режим питания и быстро набирают массу тела, что неизбежно ухудшает прогноз. При лечении ожирения в 95% не удаётся на длительное время снизить массу тела, большинство пациентов возвращаются к исходному весу в течение года [И.И. Дедов. 2001; G. Bray, 1998]. Многочисленные методы контроля массы тела временно активизируют больных, не обеспечивая окончательных результатов лечения - удержания массы тела [В. Бройтигам, 1999].

В основе современного подхода1 к лечению МС лежит, прежде всего, постепенное снижение массы тела (на 10-15% от исходной) и её удержание в течение длительного времени. При успешном осуществлении программы снижения массы тела явно уменьшается артериальное давление, снижаются показатели гликемии, липидного спектра [С.А. Бугрова, 2004; В.Е. Klein, 2002].

Оценку эффективности терапии АГ в сочетании с ожирением следует проводить с позиции предотвращения развития атеросклеротических заболеваний и их осложнений. В клинической- практике врачи различных специальностей, воздействуя на отдельные компоненты синдрома, нередко сталкиваются с проблемой неоправданной полипрагмазии, что уменьшает комплаентность больных и ухудшает результаты лечения в целом.

Все вышесказанное свидетельствует об актуальности всестороннего исследования клинико-патогенетических взаимосвязей компонентов метаболического синдрома с использованием современных, доступных для практического здравоохранения технологий поиска наиболее рациональных, эффективных методов терапии, что имеет важное научно-практическое значение.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Сформировать функционально - метаболический модуль эффективности немедикаментозной и медикаментозной терапии у больных артериальной гипертензией в сочетании с ожирением и оценить его влияние на долгосрочный прогноз заболевания.

ОСНОВНЫЕ ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Представить клинико-популяционную характеристику больных с различными компонентами метаболического синдрома.

2. Оценить вклад снижения массы тела в реализацию антигипертензивного эффекта и динамику структурно-функционального состояния сердца у больных артериальной гипертензией в сочетании с ожирением.

3. Охарактеризовать динамику липидного профиля, инсулинрезистентности и лептина у больных артериальной гипертензией в ассоциации с ожирением под влиянием терапии.

4. Определить зависимость эффекта терапии у больных артериальной гипертензией в сочетании с ожирением при различной выраженности психологических нарушений.

5. Выделить совокупность факторов, формирующих модуль эффективности лечения артериальной гипертензии в сочетании с ожирением.

6. Сравнить эффективность лекарственной и немедикаментозной терапии у больных артериальной гипертензией в сочетании с ожирением.

7. Оценить прогноз течения артериальной гипертензии с метаболическими нарушениями в зависимости от методики лечения.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Сочетание артериальной гипертензии с ожирением характеризуется инсулинрезистентностью и гиперлептинемией, что определяет состояние показателей гемодинамики, метаболический статус и психологические характеристики.

2. Долгосрочное поддержание оптимального артериального давления и улучшение структурно-функциональных параметров сердца, метаболических и психологических характеристик определяется уменьшением инсулинрезистентности и степенью снижения массы тела. Медикаментозная коррекция ожирения у больных метаболическим синдромом ускоряет первичный эффект снижения массы тела.

3. Исходный функционально-метаболический модуль больных артериальной гипертензией в сочетании с ожирением определяет эффективность лечения.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые проведено комплексное обследование больных АГ в сочетании с ожирением и выявлены особенности гемодинамических параметров, метаболического и психологического статуса, влияющих на результат немедикаментозного лечения.

Разработана структурированная методика «Школы больных с метаболическим синдромом» (свидетельство на интеллектуальный продукт №73200600020 от 30 января 2006 года).

Доказано, что эффективность лечения больных АГ в сочетании с ожирением зависит от особенностей психологического профиля, выявленных с помощью стандартного опросника пищевого поведения DEBQ, тестов САНТ (самочувствие, активность, настроение, тревожность) и СМОЛ (профиль личности), личностного опросника Бехтеревского института (тип отношения к болезни).

Установлено, что клинические варианты сочетания АГ, ожирения, СД 2 типа в рамках МС не являются определяющими для оценки эффективности немедикаментозного лечения.

Выявлена определяющая роль инсулинрезистентности и лептинрезистентности в формировании АГ в сочетании с ожирением в рамках метаболического синдрома.

Установлено, что отсутствие ответа на немедикаментозное лечение служит маркером инсулин- и лептинрезистентности, которые сопровождаются повышением триглицеридов, снижением ХС ЛПВП, гипертрофией МЖП, ЗСЛЖ, увеличением ММЛЖ.

Показано, что изменения психологического профиля взаимосвязаны с уровнем инсулина и лептина. Выявлены корреляции уровня инсулина и оценки самочувствия и активности; концентрации лептина и баллов тревожности, аггравации и эмоциогенного пищевого поведения.

Определено значение исходного функционально-метаболического модуля для долгосрочной эффективности проводимой терапии. Улучшение инсулинчувствительности и снижение уровня лептина, вне зависимости от метода снижения массы тела, определяет стойкую нормализацию АД и уменьшение гипертрофии левых отделов сердца.

Установлено, что медикаментозная коррекция ожирения у больных АГ с метаболическими нарушениями ускоряет первичный эффект, но не имеет преимуществ перед немедикаментозным лечением в отдаленные сроки терапии.

Впервые выявлены прогностически неблагоприятные факторы ответа на немедикаментозную терапию, направленную на снижение массы тела у больных АГ.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ

Клинические, метаболические и функциональные характеристики больных определяют выбор оптимальной методики снижения массы тела.

Доказана целесообразность дифференцированного подхода к лечению больных АГ с различными сочетаниями метаболических нарушений. Внедрён комплекс оптимального лечения АГ в сочетании с метаболическими нарушениями.

Показано, что психологический профиль пациентов АГ в сочетании с ожирениемслужит прогностическим фактором восприимчивости к немедикаментозной терапии.

Установлено, что высокие значения инсулина и лептина являются факторами неблагоприятного прогноза поддержания оптимального уровня АД и массы тела. Применение орлистата и метформина в течение 6 месяцев приводит к снижению уровня лептина, инсулина и С-пептида.

Разработана и внедрена в практику лечения больных с метаболическими нарушениями маложировая диета (свидетельство на интеллектуальный продукт №73200400102 от 20 мая 2004 года).

Составлена и апробирована программа «Школы для больных с метаболическим синдромом» (свидетельство на интеллектуальный продукт № 73200600020 от 30 января 2006 года).

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Результаты работы внедрены в практику эндокринологического центра г. Перми, клинического курорта «Усть-Качка», санатория-профилактория «Вита» г. Краснокамска, санатория-профилактория «Энергетик» г. Перми, пренатального центра г. Соликамска.

Полученные данные используются в лекционном курсе и на практических занятиях кафедры терапии и семейной медицины ФПК и ППС, эндокринологии и клинической фармакологии ПГМА им.ак.Е.А.Вагнера.

Получены 2 свидетельства на интеллектуальный продукт:

• № 73200400102 от 20 мая 2004 года «Маложировая диета и обучение отдыхающих на курорте, как основа лечения больных метаболическим синдромом»;

• № 73200600020 от 30 января 2006 года «Методика обучения больных с метаболическим синдромом на клиническом курорте «Усть-Качка».

Получен ГРАНТ в 2004 г. (проект № 04-06-82608а/У).

ЛИЧНОЕ УЧАСТИЕ АВТОРА

Автор лично участвовала в скрининге больных, в комплексном лабораторно-инструментальном обследовании; оценивала эффективность лечения. Проводила обучение пациентов, обработку и анализ опросников и тестов. Самостоятельно интерпретировала полученные данные, проводила их статистическую обработку.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ПУБЛИКАЦИИ

Основные положения работы доложены:

1. на IX Российском национальном конгрессе «Человек и лекарство», г. Москва (2002г.);

2. на II съезде курортологов и физизиотерапевтов «Физические факторы и здоровье человека», г. Москва (2002 г.);

3. на II съезде кардиологов Приволжского и Уральского Федеральных округов РФ, г. Пермь (2003 г.);

4. на заседаниях Пермской областной ассоциации врачей терапевтического профиля (2003 г.);

5. научно-практической конференции в Институте сердца, г. Пермь (2005г.);

6. итоговых научно-практических конференциях курорта «Усть-Качка» (2001,2003,2005, 2006 г.г.);

7. межрегиональной научно-практической конференции курорта «Ключи» (2001, 2006 г.г.);

8. на IV Всероссийском диабетологическом конгрессе, г. Москва (2008 г.);

9. на Российской научно-практической конференции «Терапевтические проблемы пожилого человека», г. С-Пб (2008 г.);

10. научной сессии ПГМА (2009 г.).

По теме диссертации опубликовано 49 работ, в том числе 7 - в российских журналах, включённых в перечень периодических научных изданий, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов диссертационных работ, 5 работ в международных изданиях. Издана 1 монография.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация представляет собой рукопись на русском языке объёмом 212 машинописных страниц и состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, приложений и указателя литературы, который содержит 221 наименование работ, 121 отечественных и 100 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована таблицами и рисунками.

Заключение диссертации по теме «Кардиология», Завражных, Любовь Аркадьевна

выводы

1. Менее 2% лиц, страдающих метаболическим синдромом, мотивированы на комплексное лечение в условиях курорта. Значительную их часть составляют женщины с высшим образованием, занимающие руководящие посты, в возрасте 45-50 лет и ИМТ>35 кг/м2. Основным стимулом для лечения наряду с карьерным ростом для женщин служит внешний вид, для мужчин - состояние здоровья.

2. Одновременное снижение артериального давления и уменьшение массы тела на фоне различных методов лечения определяет долгосрочность нормализации артериального давления и уменьшения гипертрофии левого желудочка.

3. Улучшение показателей артериального давления и уменьшение массы тела более, чем на 5% с сохранением достигнутых результатов с помощью медикаментозных и немедикаментозных методик в течение года, сопровождается стойким снижением уровня холестерина, триглицеридов, инсулина, лептина и гликемии.

4. Пациенты с сенситивным и гармоническим типом отношения к болезни имеют лучшие результаты снижения уровня артериального давления и массы тела.

5. Нарушения пищевого поведения имеют 80% больных метаболическим синдромом. Любые варианты эмоциогенного пищевого поведения неблагоприятны в отношении ответа на- немедикаментозное воздействие.

6. Больные артериальной гипертензией в сочетании с ожирением^ склонны- завышать показатели своего самочувствия, что коррелирует с активностью симпато-адреналовой системы.

Более эффективное снижение массы тела и артериального давления отмечены у пациентов, обладающих следующим профилем личности: умением находить правильную линию поведения, неудовлетворённостью существующей ситуацией и стремлением к изменению своего поведения, уверенностью при принятии решений.

7. Клинико-метаболический и психологический профили формируют модуль пациента артериальной гипертензией в сочетании с ожирением, определяющий хороший эффект немедикаментозного воздействия, направленного на снижение массы тела и уменьшение риска сердечнососудистых катастроф.

8. Под влиянием комплекса немедикаментозных методов снижение артериального давления через 3 недели было отмечено у всех наблюдаемых пациентов вне зависимости от уменьшения массы тела, но долгосрочность сохранения достигнутых показателей артериального давления и уменьшение гипертрофии левого желудочка определялась снижением массы тела.

9. Преобладание инсулинрезистентности в группе, оказавшейся нечувствительной к немедикаментозной терапии, проявилось значимой гипертрофией миокарда, не зависящей от уровня артериального давления и массы тела.

10. Пациенты, не отвечающие на воздействие немедикаментозных факторов, имели высокий уровень лептина, инсулина, положительную корреляцию между значениями артериального давления, гликемии, инсулинемии.

11. Присоединение медикаментозного компонента ускоряет первичный темп снижения массы тела, но не влияет на прогноз.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Учитывая значительную распространённость больных артериальной гипертензией в сочетании с метаболическими нарушениями и высокий риск сердечно-сосудистых осложнений у этой группы больных, при обращении таких пациентов в поликлиники рекомендовано подсчитывать индекс массы тела, окружность талии, определять этиологию и тип ожирения.

2. Для оптимизации лечения необходимо изучить клинико-метаболический и психологический профили больного метаболическим синдромом, особенности пищевого поведения.

3. С целью создания мотивации к лечению пациентам с артериальной гипертензией в сочетании с ожирением рекомендовать обучение в «Школах для больных метаболическим синдромом», которые должны функционировать как в поликлиниках, так и в санаториях.

4. Во всех лечебных учреждениях необходимо внедрять рациональное питание для больных метаболическим синдромом, основными целями которого являются: нормализация массы тела, достижение оптимальных значений постпрандиальной гликемии и уровня гликированного гемоглобина, улучшение показателей липидного обмена, уменьшение риска сердечно-сосудистых заболеваний.

5. При неэффективности немедикаментозной терапии ожирения возможно присоединение медикаментозного компонента (орлистат, метформин), которые могут ускорить первичный темп снижения массы тела.

Список литературы диссертационного исследования доктор медицинских наук Завражных, Любовь Аркадьевна, 2009 год

1. Аметов А. С. Ожирение эпидемия XXI века / А. С Аметов // Тер. архив. -2002. -№10.-С. 5-7.

2. Аметов А.С. Ожирение и сердечно-сосудистые заболевания /А.С Аметов., Т.Ю. Демидова, A.JI. Целиковская // Тер. архив. 2001. - №8. - С. 66- 69.

3. Аметов А.С. Влияние ксеникала на показатели качества жизни у больных с метаболическим синдромом / А.С. Аметов, Т.Ю. Демидова, А.Л. Целиковская // Проблемы эндокринологии. 2004. - № 1 (том 50). - С. 2226.

4. Амишева Е.К. Методы диагностики инсулинорезистентности /Е.К. Амишева, Е.И. Красшъникова, Е.В. Шляхто /Артериальная гипертензия.-2002.-Т.-№1 .-С.29-34

5. Алмазов В.А. Метаболический сердечно-сосудистый синдром 1В.А. Алмазов, А.В. Благосклонная, Е.В. Шляхто // С-Петербург, 1999. 202 с.

6. Антюфъев В.Ф. Оценка улучшения качества жизни больных с метаболическим синдромом /В.Ф. Антюфъев, Ю.В. Кодолова//Проблемы эндокринологии. 2004. - №3 (том 50). - С. 16-21.

7. Балаболкин М.И. Эндокринология / М.И. Балаболкин // М., 1998,- С.70-438.

8. Баэюин Е.Ф. Личностный дифференциал: методы, рекомендации /Е.Ф. Бажин, А.М. Эткинд// Л., 1983. 11 С.

9. Безносюк Е.В. Механизмы психологической защиты /Е.В. Безносюк, Е.Д. Соколова//Журнал неврологии и психиатрии. 1997.- Т. 97, - № 2. - С.44-48.

10. Беленков Ю. Н. Первые результаты Российского эпидемиологического исследования по ХСН / Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареев, Ф.Т. Агеев и др. // Журнал Сердечная Недостаточность. 2003;4: №1; 17-18.

11. Березин Ф.Б. Методика многостороннего исследования личности / Ф.Б. Березин, МЛ. Мельников, Р.В. Рожанец// М.,1970. 124 с.

12. Березин Ф.Б. Психическая и психофизиологическая адаптация человека / Ф.Б. Березин //М., 1988. 89 с.

13. Бессесен Д.Г. Избыточный вес и ожирение. Профилактика, диагностика и лечение I Д.Г. Бессенен, Р. Кушнер //М., 2004. 226 с.

14. Бирюкова Е.М., Эффективная и гибкая фармакотерапия ожирения сегодня залог успешной профилактики СД 2 типа в будущем IE.В. Бирюкова, Н.В. Маркина, М.А. Гарбузова// Сахарный диабет. - 2007. - №4. - С. 2429.

15. Благосклонная Я.В. Метаболический сердечно-сосудистый синдром / Я.В. Благосклонная, Е.В. Шляхто, Е.И. Красжъникова // Русский медицинский журнал. 2001. - Т. 9. - № 2. - С.89-96.

16. Бобровский А.В. Индивидуально-топологические особенности личности при адаптации к снижению избыточной массы тела / А.В. Бобровский: Автореф. дис. канд. мед. наук. Томск. - 2000. - 21 с.

17. Л.А. Ботвинева: Автореф. дис.канд. мед. наук,- Ессентуки. 1989.15 с.

18. Бутрова С.А, Метаболический синдром: патогенез, клиника, диагностика, подходы, к лечению / С.А. Бутрова // Русский медицинский журнал. -2001.- Т. 9.-№2.-С. 47-51.

19. Бутрова СЛ.Терапия ожирения: влияние Орлистата (Ксеникала) на кардиометаболические факторы риска / С. А. Бутрова // Ожирение и метаболизм. 2008. - №3 (16). - С. 23-26.

20. Бутрова С. А. Современная терапия ожирения 1С. А. Бутрова, Ф.Х. Дзогоева И Русский медицинский журнал. 2005. - Т. 13, №2. - С. 3-6.

21. Бутрова С.А. Висцеральное ожирение ключевое звено метаболического синдрома 1С.А. Бутрова, Ф.Х. Дзгоева/У Ожирение и метаболизм. -2004. -№1-С. Ю-16.

22. Браунвалъд Е.В. Нейроэндокринные синдромы / Е.В. Браунвальд, Т.Г. Вознесенская // Вегетативные расстройства: клиника, лечение, диагностика. М., 1998.- С.439-442.

23. Вахмистров А.А. Клинико-психологический анализ нарушений пищевого поведения при ожирении /А.А. Вахмистров, Т.Г. Вознесенская, С.И. Посохов // Ж. неврологии и психиатрии. 2001. - №12. - С. 19-24.

24. Вербовой А. Ф. Анализ пищевого поведения больных сахарным диабетом и ожирением / А.Ф. Вербовой, Е.В. Митрошина, О.К Комаржина // Ожирение и метаболизм. 2008. - № 3 (16). - С. 27-30.

25. Вознесенская Т.Г. Расстройства пищевого поведения при ожирении и их коррекция 1Т.Г. Вознесенская // Ожирение и метаболизм. 2004. - №2. - С. 2-6.

26. Вознесенская Т.Г. Причины неэффективности лечения ожирения и способы её преодоления / Т.Г. Вознесенская // Проблемы эндокринологии. -2006.-Т. 52, №6.-С. 4-9.

27. Волкова Г.Е. Пищевое поведение у пациентов с ожирением /Г.Е. Волкова, Т.И.Романцова, Т.Г. Вознесенская. и др. // Ожирение и метаболизм. -2007,-№2 (11);-С. 17-22.

28. Гаврилов М.А. Взаимосвязь психологических и физиологических особенностей при нормализации массы тела у женщин, имеющих избыточный вес IМ.А. Гаврилов: Дис. канд. мед. наук. Томск. - 1998, -Стр. 156.

29. Геворкян МЛ. Ожирение и репродуктивное здоровье женщины / Геворкян МЛ. //Ожирение и метаболизм. 2008. - №3 (16). - С. 13-15.

30. Гинзбург М.М. Ожирение. Дисбаланс энергии или дисбаланс нутриентов / М.М. Гинзбург, Р.С. Козуница // Проблемы эндокринологии. 1997. -Т.43. - №5. - С. 42-46.

31. Гинзбург М.М. Синдром инсулинорезистентности / М.М. Гинзбург, Р.С. Козуница П Проблемы эндокринологии. 1997,- Т. 43. - №1. - С. 40-43.

32. Гинзбург М.М. Ожирение и метаболический синдром. Влияние на состояние здоровья, профилактика и лечение / М.М. Гинзбург, Р.С. Козуница, Н.Н. Крюков // Самара. 2000. - С. 159.

33. Гинзбург М.М. Зависимость артериального давления от распределения жира у женщин, больных ожирением / М.М. Гинзбург, О.В. Сергеев, Р. С. Козуниг\а // Проблемы эндокринологии. 1997,- №1.- С. тр.22-25.

34. Гинзбург М.М. Ожирение / М.М. Гинзбург, Н.Н. Крюков// М., 2002. -С.127.

35. Ъб,Грачёв А.В. 24-часовое мониторирование аритериального давления, дозированная изометрическая и динамическая физическая нагрузка и ремоделирование сердца у больных эссенциальной гипертонией / А.В. Грачёв//Ъъстеш. аритмологии. 2000. -№19.-С. 6-15

36. Гурова О.Ю. Метаболические и психопатологические особенности у больных морбидным ожирением / О.Ю. Гурова, А.Е. Бобров, Т.Н. Романцова и др. // Ожирение и метаболизм. 2007. - №3(12). - С. 28-32.

37. Дворяшина И.В. Ожирение и метаболический инсулинорезистентный синдром при ишемической болезни сердца / И.В. Дворяшина: Дис. доктора мед. наук. М. - 2001. - 312 с.

38. Дедов И.И. Обучение больных ожирением (Программа) /И.И. Дедов, С.А. Бутрова, JI.B. Савельева//М., 2001. -С.21.

39. Дедов И. И. Влияние висцеральной жировой ткани на гормонально-метаболические показатели при абдоминальном ожирении артериальной гипертонии / И.И. Дедов, С.А. Бутрова, А.В. Воронцов и др. // Ожирение и метаболизм. 2004. - №1. - С. 26-29.

40. A3. Демидова Т.Ю. Медикаментозное лечение ожирения / Т.Ю. Демидова // Аптечное дело. 2007. - №2. - С. 18-21.

41. Дзгоева Ф.Х. Диетотерапия ожирения: от снижения массы тела до коррекции факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний / Ф.Х. Дзгоева // Ожирение и метаболизм. 2008. - №4 (17). - С. 11-15.

42. Диагностика и лечение метаболического синдрома. Кардиоваскулярная терапия и профилактика5. 2007. - №6; приложение 2. - С. 1-26.

43. Диагностика и лечение метаболического синдрома. Российскиерекомендации // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2008;i