Клинико-лабораторные аспекты сальмонеллеза у взрослых тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.09, кандидат медицинских наук Назмутдинова, Рита Галиевна

• Назмутдинова, Рита Галиевна
• кандидат медицинских наук
• 2011

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Назмутдинова, Рита Галиевна

СПИСОК ОСНОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1. Роль сальмонелл в инфекционной патологии и место сальмонеллеза в структуре острых кишечных инфекций.

1.2. Клинико-эпидемиологические аспекты и диагностика сальмонеллёза.

1.3. Факторы патогенности сальмонелл и их роль в развитии сальмонеллёза.

1.4. Современные представления о липополисахаридах грамотрицательных бактерий и их роль в патогенезе сальмонеллёза.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1. Общая характеристика исследованных объектов.

2.2. Клинико-лабораторные методы обследования больных.

2.3. Определение концентрации липополисахарида (ЛПС) в сыворотке крови по концентрации ЛПС хромогенным методом по конечной точке с применением ЛАЛ - реактива лизата амёбоцитов Ытикю).

2.4. Сбор коллекции клинических штаммов.3,

2.5. Определение чувствительности к антибиотикам.

2.6. Выделение бактериальной ДНК.

2.7. Амплификация участков ДНК «островов» патогенности методом полимеразной цепной реакции (ПЦР).

2.8. Статистические методы исследования.

ГЛАВА 3. КЛИНЖО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ САЛЬМОНЕЛЛЕЗОМ.

3.1. Эпидемиологическая характеристика сальмонеллёза.

3.2. Клинико-лабораторная характеристика больных сальмонеллёзом.

ГЛАВА 4. ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЛИПОПОЛИСАХАРИДА В КРОВИ БОЛЬНЫХ САЛЬМОНЕЛЛЁЗОМ СРЕДНЕТЯЖЁЛОЙ ФОРМЫ В ДИНАМИКЕ БОЛЕЗНИ, ОЦЕНКА ПОКАЗАТЕЛЕЙ ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ И СВЯЗИ МЕЖДУ НИМИ.

4.1. Определение липополисахарида (ЛПС) в сыворотке крови у больных сальмонеллёзом среднетяжёлой формы в динамике болезни-и у здоровых людей:. .60'

4.2. Клинико-лабораторные проявления сальмонеллёза

В:двух возрастных группах сравнения.:.

4.3. Анализ показателей периферической крови больных сальмонелл ёзом в динамике болезни и сравнение их с группой контроля.

4.4. Анализ взаимосвязей между концентрацией липополисахарида в сыворотке крови и показателями ■ периферической крови у больных сальмонеллёзом в ¡динамике болезни.

ГЛАВА 5. ГЕНЕТИЧЕСКИЕ МАРКЁРЬВПАТОГЕННОСТИ КЛИНИЧЕСКИХ ШТАММОВ САЛЬМОНЕЛЛ; ВЫДЕЛЕННЫХ ОТ ВЗРОСЛЫХ БОЛЬНЫХ ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЫ-ЮЙ ФОРМОЙ САЛЬМОНЕЛЛЁЗА.

5.1. Фрагменты генов «островов» патогенности, ассоциируемые: с патогенностью Е.соН, у клинических штаммов сальмонелл, выделенных от взрослых, больных сальмонеллёзом. .,.

5.2. Фрагменты генов «островов» патогенности у сальмонелл и клинические особенности течения заболевания:. .795.3 . Антибиотикорезистентность клинических штаммов Б. Е^егк1<11з и фрагменты генов «островов» патогенности.

5.4. Антибиотикорезистентность и клинические особенности сальмонеллёза.".

5.5. Связь между фенотипическими и генотипическими характеристиками культур и клинико-лаборатоными проявлениями сальмонеллёза.

5.6. Терапия больных гастроинтестинальной формой сальмонеллёза.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-лабораторные аспекты сальмонеллеза у взрослых»

Актуальность вопроса

По данным ВОЗ, в мире ежегодно регистрируется до 275 млн. диарей-ных заболеваний среди детей и взрослых, занимая второе место по частоте после острых респираторных вирусных инфекций. В Российской Федерации (РФ) ежегодно регистрируется около 1 млн. случаев острых кишечных инфекций (ОКИ), при этом показатель заболеваемости в 2007 -2008 гг. составил 509,8 - 512,3 на 100 тыс. населения и не имеет тенденции к снижению [32]. В структуре кишечных инфекций удельный вес сальмонеллеза составил 6,96% -6,97% в 2007-2008 гг. В последние годы наиболее часто выявлялись Salmonella Enteritidis [32, 77]. Всё это наносит существенный вред здоровью людей и экономический ущерб обществу [98; 119].

В условиях повсеместного распространения и многолетней тенденции к росту заболеваемости особую озабоченность вызывает низкая эффективность профилактических мер при данной инфекции, это связывают с видовым разнообразием сальмонелл, высокой' их жизнеспособностью и значительной'генетической пластичностью, что существенно затрудняет лабораторную диагностику и борьбу с ними. Сохраняется актуальность госпитального сальмонеллеза [3, 27, 88], обусловленного антибиотикорезистентными штаммами бактерий [99], наличием R-плазмид [39, 75]. Однако, в последние годы учёные все чаще высказывают предположения о существовании генетических механизмов изменения патогенности сальмонелл, которые связывают с циркуляцией между клиническими штаммами энтеробактерий- мобильных генетических элементов, в том числе «островов» патогенности, отвечающих за синтез различных факторов патогенности, что, в свою очередь, даёт микробам селективное преимущество и конкурентоспособность [6, 16, 28, 75, 147, 158, 165].

Появились новые данные, указывающие на немаловажную роль липо-полисахаридов (ЛПС) грамотрицательных бактерий, включая Salmonella spp., в патогенезе и модификации иммунного ответа при вызываемых ими заболеваниях [9, 38, 45, 80, 104].

Всё изложенное выше послужило основанием для проведения соответствующих исследований.

Цель работы - установить наличие и характер взаимосвязей между частотой встречаемости фрагментов генов «островов» патогенности" энтеро-бактерий, антибиотикорезистентностью выделенных штаммов сальмонелл и клиникой заболевания у взрослых, определить липополисахарид-эндотоксинемию в динамике болезни для разработки дополнительных критериев оценки тяжести, прогноза и рационального подхода к терапии сальмо-неллеза.

Задачи исследования

1. Установить клинико-лабораторные особенности сальмонеллеза с учётом степени тяжести заболевания.

2. Определить концентрацию липополисахарида (ЛПС) в сыворотке крови больных сальмонеллёзом. в двух возрастных группах и установить взаимосвязи между уровнем ЛПС и показателями периферической крови в динамике болезни.

3. Молекулярно-генетическая детекция фрагментов генов «островов» патогенности, ассоциируемых с патогенностью Е. coli (гены, кодирующие а-гемолизины - hly (hlyA и hlyB) и адгезины - sfa (sfaA и sfaG)), у штаммов S. Enteritidis, выделенных от больных гастроинтестинальной формой сальмо-неллёза, с целью выявления дополнительных маркёров патогенности сальмонелл.

4. Выявить устойчивость к антибактериальным препаратам у клинических штаммов сальмонелл и установить взаимосвязи между антибиотикорезистентностью и тяжестью течения сальмонеллеза.

5. Установить клинико-лабораторные особенности в двух группах пациентов, от которых выделены штаммы S. Enteritidis, содержащие в геноме бактериальной клетки фрагменты генов «островов» патогенности hlyA и hlyB Е. coli, кодирующие гемолизины (первая группа) и фрагменты генов «островов» патогенности sfaA и sfaG Е. coli, кодирующие адгезины (вторая группа).

Основные положения, выносимые на.защиту

1. Динамика ЛПС-эндотоксинемии при гастроинтестинальной форме сальмонеллёза среднетяжёлого течения имеет отличие в различных возрастных группах.

2. Клинические штаммы сальмонелл в 97,3% случаев, в том числе S. Enteritidis - в 97,1%, характеризует наличие фрагментов генов «островов» патогенности (ФГОП), ассоциируемых с патогенностью E.coli (а-гемолизины - hly (hlyA и hlyB) и адгезины - sfa (sfaA и sfaG)).

3. Тяжёлые формы сальмонеллёза отличает более частое выделение возбудителей с множественной резистентностью к антибактериальным препаратам.

Научная новизна исследования

Показано наличие у 97,1% клинических штаммов S. Enteritidis, выделенных от взрослых больных гастроинтестинальной формой сальмонеллёза, фрагментов генов «островов» патогенности (ФГОП), ассоциируемых с патогенностью Е. coli, определяющих способность последних синтезировать фимбрии типа S (sfaA и sfaG) и а-гемолизины (hlyA и hlyB). Выявлены корреляционные связи между количеством фрагментов генов «островов» патогенности (ФГОП) в геноме бактериальной клетки и степенью тяжести заболевания. Установлено, что при обнаружении у S. Enteritidis фрагментов ДНК, гомологичных генетическим детерминантам гемолизинов Е. coli (hlyA и hlyB), чаще встречаются резистентные к антибактериальным препаратам штаммы возбудителя.

Показана взаимосвязь между частотой выявления генетических детерминант а-гемолизина E.coli у клинических штаммов сальмонелл и некоторыми особенностями клинического течения заболевания, лабораторными показателями (тромбоцитопения в острой стадии болезни (р<0,001) и снижение уровня гемоглобина крови в период реконвалесценции (р<0,023)); также между наличием генетических детерминант адгезинов Е. coli у возбудителя и развитием более выраженного кишечного синдрома и осложнений в виде инфекционно-токсического и гиповолемического шока (р<0,05), лейкоцитозом в анализе крови в начале заболевания (р<0,034).

Практическая значимость работы

Показано, что наличие фрагментов генов «островов» патогепности: sfaG, sfaA, hlyA, hlyB, ассоциируемых с патогенностью Е. coli, у клинических штаммов сальмонелл может выступать в качестве интегрированного маркера их патогенности. Частота обнаружения указанных генетических детерминант у возбудителей коррелирует с рядом особенностей течения сальмонеллёза, клинико-лабораторными показателями, степенью тяжести, прогнозом заболевания, их определение может использоваться при маркировании сальмонелл и выборе рационального лечения.

Указанные генетические маркёры могут использоваться при оценке роли возбудителя в эпидемическом процессе, а в сочетании с результатами определения антибиотикорезистентности сальмонелл позволяют повысить эффективность этиотропной терапии.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на Российской научно — практической конференции «Инфекционные болезни: актуальные вопросы в клинике и эксперименте» (Махачкала, 2008); Российской научно — практиче ской конференции «Актуальные вопросы клинической медицины: инфекционных и неинфекционных болезней в клинике и эксперименте» (Махачкала, 2009); I, II, III Всероссийском Ежегодном Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2009, 2010, 2011); Российской научно - практической конференции «Национальные лабораторные дни» (Москва, 2010); Республиканской научно - практической конференции, посвящённой 100 - летию муниципального учреждения инфекционной клинической больницы №4 г. Уфы (Уфа, 2010).

Работа апробирована на межкафедральном заседании сотрудников кафедры инфекционных болезней с курсами дерматовенерологии и косметологии НПО, лабораторной диагностики ИПО, фундаментальной и прикладной микробиологии ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ.

Внедрение результатов работы в практику

Материалы диссертации опубликованы в.печати. Данные, полученные в результате проведённых исследований, дополняют знания о возбудителях сальмонеллёза и о патогенезе вызываемого ими заболевания. Результаты исследований внедрены в работу клинической инфекционной больницы №4 г.Уфы, используются в педагогическом процессе кафедр инфекционных болезней с курсами дерматовенерологии и косметологии ИПО, лабораторной диагностики ИПО, фундаментальной и прикладной микробиологии ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития РФ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ, из них 3 статьи -в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объём и структура диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», трёх глав собственных результатов, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 162 страницах машинописного текста, содержит 39 таблиц, 8 рисунков. Список литературы включает 216 источников: 105 - отечественных и 111 - зарубежных авторов.

Заключение диссертации по теме «Инфекционные болезни», Назмутдинова, Рита Галиевна

выводы

1. Среди пациентов, госпитализированных в инфекционный стационар с диагнозом «острая кишечная инфекция», в 37,1% случаев подтверждался сальмонеллез. Заболевание чаще регистрировалось у лиц в возрасте до 40 лет (66,7%), женского пола (61%). Клинически сальмонеллез протекал в гастро-интестинальной форме с преобладанием гастроэнтеритического варианта заболевания (83%), среднетяжёлой формы (60%). Специфические осложнения развивались в 10;8% случаев.

2. Концентрации липополисахарида в крови больных сальмонеллсзом среднетяжёлой формы в двух возрастных группах (от 18 до 50 лет и от 50 до 70 лет) повышались в динамике болезни — в 1,8 и 2,7 раза, соответственно, что отражалось на особенностях клинического течения заболевания и показателях периферической крови в виде сегментоядерного нейтрофилеза (р<0,001) в острый период болезни в первой группе и более выраженной тромбоцитопении (р<0,043) во второй группе пациентов.

3. У клинических штаммов S. Enteritidis в 97,1% случаев обнаруживались фрагменты генов «островов» патогенности (гены, кодирующие а-гемолизины — hly (hlyA и hlyB) и адгезины - sfa (sfaA и sfaG)), ассоциируемые с патогенностью Е. coli, которые выявлялись в геноме бактериальной клетки по отдельности и в различных комбинациях по 2, 3 и 4 генетических детерминант одновременно. Увеличение их количества в геноме S. Enteritidis коррелирует со степенью тяжести сальмонеллёза.

4. Установлено, что 68 (66,7%) клинических штаммов S. Enteritidis резистентны к антибактериальным препаратам, из них 35 (51,5%) - к 1-3 препаратам, 27 (39,7%) микробов - к 4-5, 6 (8,8%) - к 6 и более препаратам одновременно. Выявлена корреляционная связь средней силы и статистически достоверное сильное влияние на степень тяжести сальмонеллёза в группе возбудителей с множественной устойчивостью к антибактериальным препаратам (г*=0,57, Г|2=32%, F=22,8, р<0,001).

5. Частота выявления у клинических штаммов сальмонелл фрагментов генов, гомологичных фрагментам ДНК «островов» патогенности hlyA и hlyB Е. coli, коррелирует с множественной резистентностью культур к антибактериальным препаратам (р<0,05), тяжестью синдрома интоксикации у пациентов, тромбоцитопенией в острой стадии болезни (р<0,001) и снижением уровня гемоглобина в периоде реконвалесценции (р<0,023), а наличие у сальмонелл фрагментов генов, гомологичных sfaA и sfaG Е. coli, - с тяжестью кишечного синдрома, лейкоцитозом в начале заболевания (р<0,034) и частотой развития инфекционно-токсического и гиповолемического шока (р<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. В качестве молекулярных маркеров патогенности клинических штаммов сальмонелл, коррелирующих с тяжестью течения и прогноза заболевания, рекомендуется определение фрагментов генов «островов» патогенности ЫуА, Ь1уВ, sfaA и эГав, ассоциированных с патогенностью Е.соН.

2. Выявленные корреляционные связи между увеличением количества фрагментов генов «островов» патогенности (ФГОП) в геноме 8. ЕгйегШсИз, множественной резистентностью к антибактериальным препаратам и степенью тяжести сальмонеллеза определяют изменения в тактике ведения больных (назначение антибиотиков широкого спектра действия, проведение интенсивной дезинтоксикационной терапии).

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Назмутдинова, Рита Галиевна, 2011 год

1. Агапова, O.B. Бактериальные IgA протеазы Текст. / О.В. Агапова, В.М. Бондаренко // Микробиология. 1998. - № 2. - С. 121-125.

2. Акимкин, В.Г. Нозокомиальный сальмонеллёз взрослых Текст. / В.Г.Акимкин, В.И. Покровский. М.: Изд. РАМН, 2002. - 130 с.

3. Акимкин, В.Г. Нозокомиальный сальмонеллёз как самостоятельная, нозологическая- форма инфекционной патологии' человека Текст. / В.Г. Акимкин // Микробиология. 1998. - № 4. - С. 106-110.

4. Акимкин, В.Г. Характерные эпидемиологические черты нозокомиально-го сальмонеллёза в лечебно-профилактических учреждениях для взрослых Текст. / В.Г. Акимкин // Микробиология. 1998. - № 3. - С. 27-31.

5. Бондаренко, В.М. «Острова» патогенности бактерий Текст. / В.М. Бондаренко // Микробиология. 2001. - № 4. - С. 67-74.

6. Бондаренко, В.М. Гемолизины энтеробактерий и их связь с вирулентностью возбудителя Текст. / В.М. Бондаренко, A.B. Голубев7/ Микробиология. 1988.-№ 11.-С. 102-109.

7. Бондаренко, В.М. Молекулярные аспекты повреждающего действия бактериальных липополисахаридов Текст. / В.М. Бондаренко, Е.В. Ря-биченко, Л.Г. Веткова // Микробиология. 2004. - № 3. - С. 98-105.

8. Бондаренко, В.М. Определение эндотоксина грамотрицательных бактерий в крови человека Текст. / В.М. Бондаренко, В.Г. Лиходед, М.Ю. Яковлев // Микробиология. 2002. - № 2. - С. 83-89.

9. Бондаренко, В.М. Проблема патогенности клебсиелл Текст. / В.М. Бондаренко, В.Г. Петровская, Н.И. Потатуркина-Нестерова. Ульяновск, 1996.- 132 с.

10. Бондаренко, В.М. Роль бактериальной протеазы, деградирующей секреторный иммуноглобулин А" в персистенции клебсиелл Текст. / В.М.I

11. Бондаренко, О.В. Агапова, H.A. Виноградов // Микробиология. 2000.4.-С. 12-16.i

12. Бондаренко, В.М. Секретируемые факторы патогенности; энтеробакте-рий Текст. / В.М. Бондаренко, А.Р. Мавзютов, Е. Golkocheva // Микробиология. 2002. - № 1. - С. 84-90.

13. Бондаренко, В.М. Факторы патогенности бактерий и их роль в развитии инфекционного процесса Текст. / В.М. Бондаренко // Микробиология: -1999.-№5.- С. 34-39.

14. Бухарин, 0:В. Персистенция патогенных бактерий Текст.' / О.В. Бухарин. М.: Медицина, 1999. - 370 с.

15. Бухарин, О.В. Проблемы персистенции патогенов в инфектологии Текст. / О.В. Бухарин // Микробиология. 2006. - № 4. - С. 4-8.

16. Бухарин, О.В. Сальмонеллы и сальмонеллёзы Текст. / 0;В. Бухарин, Ю.Д. Каган, А.Л. Бурмистрова. Екатеринбург: УрО РАН, 2000. - 260 с.

17. Валышев, A.B. Механизмы формирования бактериально-грибковых ассоциаций в кишечнике человека Текст. / A.B. Валышев, Н.Б. Перунова, О.В. Бухарин // Проблемы мед. микологии. 2004. - Т. 6, № 2. - С. 65.

18. Взаимодействие возбудителя с ассоциативными бактериями при саль-монеллёзной инфекции Текст. / О.В. Бухарин, A.B. Валышев, Е.В. Ива1.нова и др. // Микробиология. 2008. - № 3. - С. 3-6.s