Клинико-лабораторное обоснование эффективности комплексных методов профилактики и лечения стоматологических заболеваний у детей с ювенильным ревматоидным артритом тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.14, кандидат медицинских наук Козлитина, Юлия Александровна

• Козлитина, Юлия Александровна
• кандидат медицинских наук
• 2012

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Козлитина, Юлия Александровна

ОГЛАВЛЕНИЕ

ВВЕДЕНИЕ

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Этиология, патогенез ювенильного ревматоидного артрита у детей и особенности клинического течения

1.2 Эпидемиология основных стоматологических заболеваний у детей с соматической патологией

1.3 Клинико-лабораторное обоснование разработки комплексных лечебно-профилактических программ у детей с сопутствующей соматической патологией

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1 Общая характеристика обследуемых детей с

ювенильным ревматоидным артритом

2.2. Клинические методы оценки состояния твердых

тканей зубов, пародонта и уровня гигиены

2.3 Лабораторные методы обследования

2.3.1 Определение концентрации иммуноглобулинов в смешанной слюне

2.3.2 Микробиологические методы исследования

2.4. Описание схемы лечебно-профилактических мероприятий

2.5. Статистические методы обработки полученных результатов

ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ КАРИЕСА ЗУБОВ, СОСТОЯНИЯ ПАРОДОНТА И УРОВНЯ ГИГИЕНЫ У ДЕТЕЙ С ЮВЕНИЛЬНЫМ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

3.1 Изучение распространенности и интенсивности кариеса зубов у детей с ювенильным ревматоидным

з

артритом в зависимости от формы основного заболевания

3.2 Оценка уровня гигиены полости рта у детей с ювенилным ревматоидным артритом

3.3 Анализ состояния тканей пародонта у детей с ювенильным ревматоидным артритом

ГЛАВА 4. ОСОБЕННОСТИ КАРИЕСОГЕННОЙ

МИКРОФЛОРЫ И ПАРАМЕТРОВ МЕСТНОГО ИММУНИТЕТА ПОЛОСТИ РТА У ДЕТЕЙ С

ЮВЕНИЛЬНЫМ РЕВМАТОИДНЫМ АРТРИТОМ

4.1 Результаты исследования параметров местного иммунитета полости рта у детей с ювенильным ревматоидным артритом

4.2 Количественная оценка кариесогенных бактерий полости рта у детей с ювенильным ревматоидным артритом

ГЛАВА 5. ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ КОМПЛЕКСНЫХ МЕТОДОВ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕКСИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ У ДЕТЕЙ С ЮВЕНИЛЬНЫМ РЕВМАТОИДНЫМ

АРТРИТОМ

5.1 Клинико-лабораторное обоснование применения электрических зубных щеток у детей с ювенильным ревматоидным артритом

5.2 Клинико-лабораторное обоснование комплексной программы профилактики и лечения стоматологических заболеваний у детей с ювенильным ревматоидным артритом

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-лабораторное обоснование эффективности комплексных методов профилактики и лечения стоматологических заболеваний у детей с ювенильным ревматоидным артритом»

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Одной из актуальных проблем детской стоматологии является изучение взаимосвязи стоматологических заболеваний с патологией внутренних органов и систем организма у ребенка (Адмакин О.И., 2007; Елизарова В.М., 2009), а также оказание высококвалифицированной стоматологической помощи таким детям. При этом необходимо учитывать характер течения, степень поражения и проводимое лечение основного заболевания.

Большинство авторов отмечают рост распространенности болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани, в том числе ювенильного ревматоидного артрита (ЮРА), среди детей и подростков (Насонова В.А., 2001; Баранов A.A., 2004; Эрдес Ш.Ф., 2004). По данным зарубежных исследователей, распространенность ювенильного артрита составляет от 3,8 до 165,1 на 100 000 детей в возрасте 0-16 лет (Arguedas О., Fasth А., Andersson-Gare В., 2002; Cakmak А., Bolukbas N., 2005).

Ювенильный ревматоидный артрит представляет собой хроническое воспалительное заболевание суставов с неясной этиологией и сложным, преимущественно аутоиммунным патогенезом, приводящее к постепенной деструкции суставов и сочетающееся у ряда больных с выраженными внесу ставными проявлениями (Алексеева Е.И., Шахбазян И. Е., 2002). При тяжелых системных формах ЮРА наблюдаются поражения сердца, легких, почек, глаз. Выделяют преимущественно суставную форму и системную формы ЮРА. Клинические проявления многообразны и зависят от разных причин - возраста, пола ребенка, факторов, спровоцировавших заболевание, характера дальнейшего развития процесса.

Неоднократные попытки поиска инфекционной причины ювенильного ревматоидного артрита оказались безуспешными (Ивашкин В.Т., 2005), однако продолжает изучаться возможная триггерная роль различных инфекционных агентов в развитии данной нозологии (Балабанова P.M., 2006). Очаг хронической одонтогенной инфекции неблагоприятно влияет на течение заболевания (Насонова В.А., 2000). Гришкян А.Р. (2008) показала в своем диссертационном исследовании, что кариес зубов при ревматоидном артрите у взрослых без поражения слюнных желёз характеризуется 100% распространённостью и высокой интенсивностью, что обусловлено влиянием факторов основного заболевания, таких как функциональная недостаточность височно-нижнечелюстного суставов (ВНЧС) и суставов кисти, уровень системного остеопороза, стадия основного заболевания, степень клинико-лабораторной активности, длительность заболевания, длительность поражения ВНЧС.

Имеются отдельные сообщения о высокой частоте кариеса зубов при ювенильном ревматоидном артрите, преобладании атипичных его форм, множественной очаговой деминерализации эмали, некроза эмали стёртых форм пульпита, нарушениях состава и свойств слюны и т.д. (Смирнов A.B., 2002; Гринин В.М., 2003; Симонова М.В., 2003).

Однако подобные исследования единичные и не систематизированные, и до настоящего времени отсутствуют данные о стоматологической заболеваемости детей с ЮРА, что ведет к необходимости проведения углублённых исследований, актуальность которых подтверждается потребностью в практической стоматологии. В связи с этим представляется актуальным изучение особенностей поражения органов полости рта у детей с ювенильным ревматоидным артритом и разработка схемы профилактики и лечения стоматологических заболеваний у этой группы детей.

Цель исследования

Повышение эффективности стоматологической помощи детям с ювенильным ревматоидным артритом путем разработки схемы лечебно-профилактических мероприятий и ее клинико-лабораторного подтверждения.

Задачи исследования:

1. изучить распространённость и интенсивность кариеса зубов, а также клинические особенности поражения зубов кариесом у детей с ювенильным ревматоидным артритом;

2. дать оценку гигиенического статуса и состояния тканей пародонта у детей с ювенильным ревматоидным артритом;

3. выявить специфику кариесогенной микрофлоры полости рта у детей с ювенильным ревматоидным артритом;

4. изучить изменения основных параметров местного иммунитета у детей с ювенильным ревматоидным артритом;

5. оценить клиническую эффективность схемы профилактики и лечения стоматологических заболеваний у данного контингента пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Имеется взаимосвязь между состоянием органов полости рта и основным заболеванием у детей с ювенильным ревматоидным артритом

2. Выявлена специфика основных показателей стоматологического статуса у детей с ювенильным ревматоидным артритом.

3. Наличие изменений показателей местного иммунитета и микробиоценоза полости рта у детей с ювенильным ревматоидным артритом

4. Клиническая эффективность разработанной схемы профилактики и лечения стоматологических заболеваний у детей с ювенильным ревматоидным артритом.

Научная новизна

Впервые дана сравнительная характеристика показателей стоматологического статуса у детей с ювенильным ревматоидным артритом с аналогичными показателями у практически здоровых детей.

Проведена оценка состояния тканей пародонта и местного иммунитета, а также определен уровень кариесогенной микрофлоры полости рта у детей с ювенильным ревматоидным артритом.

Проведенное исследование непосредственных и отдаленных результатов предложенной схемы лечебно-профилактических мероприятий стало основой клинического обоснования выбора адекватных методов профилактики и лечения данного контингента пациентов.

Практическая значимость

Результаты, полученные в ходе исследования, позволили выявить высокий уровень стоматологической заболеваемости у детей с ювенильным ревматоидным артритом.

Изучение уровня кариесогенной микрофлоры позволяет оценить эффективность проводимых лечебно-профилактических мероприятий у детей с ювенильным ревматоидным артритом.

Клинически подтверждена высокая эффективность использования электрических зубных щеток в уходе за полостью рта у детей с ювенильным ревматоидным артритом.

Внедрение комплексной схемы лечебно-профилактических мероприятий позволило повысить уровень стоматологического здоровья у детей с ювенильным ревматоидным артритом.

Разработанная схема профилактики и лечения стоматологических заболеваний позволяет повысить эффективность стоматологической помощи детям с ювенильным ревматоидным артритом.

Внедрение результатов работы в практику

Предложенные алгоритмы лечебно-профилактических мероприятий для детей с ювенильным ревматоидным артритом внедрены в клиническую практику в отделении детской стоматологии УДКБ Первого МГМУ имени И.М. Сеченова. Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре стоматологии детского возраста и ортодонтии Первого МГМУ имени И.М. Сеченова.

Апробация работы Основные положения диссертации обсуждены на конференциях:

• V Конференция молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», г. Москва, май 2008 г.

• конференция молодых ученых «Инновационные технологии в детской стоматологии», г. Москва, ноябрь 2008 г.

• IX российский конгресс «Инновационные технологии в педиатрии и детской хирургии», г. Москва, октябрь 2010 г.

• Первая научно-практическая конференция молодых ученых «Инновационная наука - эффективная практика», г. Москва, май 2010 г.

• Итоговая Всероссийская научная конференция молодых исследователей с международным участием «Татьянин день» и XIII Школа молодых исследователей «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины», г. Москва, январь 2011 г.

• 23-й конгресс Международной ассоциации детских стоматологов,

Греция, Афины, июнь 2011 г.

• на XI съезде Европейской академии детской стоматологии,

Франция, Страсбург, май 2012 г.

Диссертационная работа апробирована на совместном заседании кафедры стоматологии детского возраста и ортодонтии и кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний ГБОУ ВПО Первый МГМУ имени И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России 2 июля 2012 г.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 149 страницах машинописного текста и включает введение, обзор литературы, материалы и методы исследования, 3 глав, в которых изложены результаты собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, список литературы. Работа иллюстрирована 65 рисунками и 35 таблицами. Библиография включает в себя 211 источников, в том числе 144 отечественных и 67 иностранных.

ГЛАВА 1 ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 1.1 Этиология, патогенез ювенильного ревматоидного артрита у детей и особенности клинического течения

Ревматические болезни - это гетерогенная группа тяжелых, иммуноагрессивных, неуклонно прогрессирующих заболеваний, с неизвестной этиологией и сложным патогенезом, требующих пожизненной лекарственной терапии (Баранов A.A., Алексеева Е.И., 2004). Ревматические болезни ведут к инвалидизации пациентов в ранние сроки от начала заболевания, особенно при поздней или неадекватной терапии, и являются тяжелым экономическим бременем для семьи и общества.

Ювенильный ревматоидный артрит (ЮРА) - одно из наиболее частых ревматических заболеваний у детей. Это заболевание остается одним из достаточно распространенных (от 2 до 16 на 100000 детей в возрасте до 16 лет) инвалидизирующих заболеваний детского возраста. (Алексеева Е.И., 2008, Баранов A.A., 2004,), в то же время его лечение продолжает оставаться одной из сложных проблем современной детской ревматологии.

Основой терминологических, классификационных,

диагностических и других аспектов проблемы ЮРА является разделение на варианты или формы. Так, несмотря на наличие множества классификаций все исследователи едины в том, что существуют 3 клинических варианта дебюта ЮРА: системный, полиартикулярный и олигоартикулярный. Выдвинутое еще G.Still (1986) предположение, что эти варианты, возможно, являются самостоятельными заболеваниями, до настоящего времени обсуждается, однако научно обоснованных подтверждений тому нет.

ЮРА - хроническое заболевание, нередко продолжающееся во взрослом состоянии и оказывающее значительное влияние на жизнь пациента в целом, состояние его здоровья, адаптацию в семье и в обществе. Основными задачами при лечении ревматологами являются осуществление контроля над ним, достижение ремиссии, профилактика осложнений, обеспечение наилучшего исхода болезни и благоприятного жизненного и социального прогноза.

В последние годы интенсивно проводятся исследования по изучению клинико-лабораторных и инструментальных характеристик артрита на ранних стадиях не только у взрослых, но и у детей (Насонов Е.Л. 2000; Walton A.G., Welbury R. R., Foster H. E., Thomason JM., 1999). Однако имеющиеся публикации зарубежных и отечественных авторов, посвященные ювенильному артриту у детей, особенно отражающие стоматологические исследования, немногочисленны.

Во многом нерешенными остаются вопросы ранней диагностики. Исходя из клинико-иммунологической концепции возникновения ЮРА, в последние годы обсуждается целый ряд лабораторных (преимущественно иммунологических) параметров, играющих важную роль в развитии болезни и ее распознавании, к которым относят антитела к цитруллинированным белкам: к циклическому цитруллинированному пептиду и к модифицированному цитруллинированному виментину. (Алексеева Е. И., Литвицкий П. Ф., 2007; Cassidy JT, Petty RE., 2000).

Наряду с клинико-лабораторными аспектами проблемы ЮРА некоторыми учеными выделяются предикторы неблагоприятного прогноза при различных вариантах ЮРА, выявляемые уже в дебюте. (Алексеева Е.И., 2007;).

Существует множество факторов, запускающих механизм развития болезни. Наиболее частыми являются вирусная или смешанная бактериально-вирусная инфекция, травма суставов, чрезмерная

инсоляция или переохлаждение, профилактические прививки, проведенные на фоне или сразу после перенесенной острой респираторной инфекции вирусной или бактериальной природы (Алексеева Е.И., Шахбазян И.С., 2002). Продолжает изучаться возможная триггерная роль различных инфекционных агентов в развитии данной нозологии.

Выделяют факторы, предрасполагающие к развитию ЮРА, и факторы, способствующие реализации ЮРА (при наличии предрасполагающих). Доказано, что все предрасполагающие к развитию ЮРА факторы обладают тропизмом к тканям суставов, способны длительно в них персистировать, вызывая иммунное воспаление. С этих позиций обсуждается целый ряд вирусов, относящихся к группе «персистирующих» в организме. Это в основном ДНК- и РНК-содержащие вирусы (онкорнавирусы, ретровирусы и др.), способные замещать геномные участки на хромосомах, длительное время «бездействовать», и только в случае их инициации какими-либо провоцирующими факторами- осуществлять мутагенные функции. «Инициаторами» их действия могут быть частые заболевания, которые ослабляют иммунные механизмы, переохлаждение, инсоляция, прививки, травмы, неблагоприятные экологические факторы (радиационное воздействие, накопление ряда тяжелых металлов и др.), хронические психоэмоциональные стрессы.

Установлена роль вируса Эпштейн—Барр в генезе ЮРА. Этот вирус обладает выраженным мутагенным эффектом, высокой тропностью к иммунокомпетентным субстанциям. В плане возможного этиологического фактора ЮРА обсуждаются вирус краснухи, который, обладая тропностью к суставным структурам, может провоцировать развитие синовита. Обсуждается также наличие «малых» первичных

иммуно дефицитных состояний: селективный дефицит ^А, гипогаммаглобулинемия, дефицит фракций Сг и С4 комплемента и др.

Таким образом, ЮРА - это мультифакторное заболевание с наследственной предрасположенностью, в генезе развития которого играют роль иммуногенетические факторы, «персистирующие вирусные инфекции», неблагоприятные влияния окружающей среды, психоэмоциональные стрессы. Клинический полиморфизм определяется этиологической гетерогенностью заболевания.

Клинические проявления ЮРА разнообразны и зависят от множества факторов — от возраста ребенка, наследственности, пола, исходного состояния иммунной системы, условий окружающей его среды, особенностей быта, психоэмоционального состояния, отношения к болезни самого больного и близких родственников, своевременности диагностики, адекватности терапии.

Основными клиническими проявлениями болезни являются поражение суставов, специфическое поражение глаз и так называемый «общий ревматоидный синдром», характеризующийся лихорадкой, типичными ревматоидными сыпями, полисерозитом и поражением внутренних органов, что по существу обусловлено системным ревматоидным васкулитом.

Суставной синдром — практически самый ранний признак ЮРА. Иногда до появления артрита ребенка беспокоят артралгии, позже развивается картина синовита, т.е. воспалительного процесса в синовиальной оболочке. В связи с этим она набухает (отек), становится гиперемированной, продуцирует больше жидкости, состав которой значительно отличается от состава нормальной жидкости. Жидкость имеет низкую вязкость, может быть светло-соломенной или мутно-желтой, повышен цитоз, могут преобладать лейкоциты, нейтрофилы, снижен белок.

Клинически в фазе острого синовита больного беспокоят боль и припухлость в суставе, ограничение его подвижности, обычно повышается температура тела.

Характерным для ЮРА считается наличие ревматоидных узелков. Они обычно локализуются по ходу сухожилий, бурс в области локтевых, коленных и голеностопных суставов. Узелки, как правило, плотные, подвижные, болезненные при пальпации. По мере стихания острого процесса они исчезают.

Вовлечение в процесс внутренних органов у больных ЮРА всегда говорит о тяжелом иммунном воспалении, т.е. о генерализованных проявлениях ревматоидного системного васкулита, который сопровождается высокой клинико-иммунологической активностью. Чаще поражается сердечно-сосудистая система. Может развиться клиническая картина миокардита, обычно с торпидным течением, редко приводящим к развитию сердечной недостаточности. В процесс могут вовлекаться эндокард и перикард, что требует проведения дифференциальной диагностики ЮРА с возможным его сочетанием с ревматизмом. Легкие вовлекаются в процесс редко. Обычно это проявляется пневмонитом и (или) малосимптомным плевритом, что в последующем характеризуется образованием плевральных спаек.

Одним из наиболее неблагоприятных у детей следует считать вариант течения ЮРА с вовлечением в процесс почек, так как в почке развивается диффузный гломерулонефрит (васкулит). Это, по мере прогрессирования, приводит к амилоидозу почек, протекающему с упорной протеинурией, угрожающей развитием хронической почечной недостаточности. Тяжелым и не совсем ясным по своей природе считается вариант ЮРА с вовлечением в процесс органов зрения. Типичным признаком болезни у детей является хронический увеит, характерный для девочек, заболевших чаще в раннем или дошкольном возрасте.

Все вышеописанные признаки ЮРА у больных детей в той или иной степени сочетаются между собой, а некоторые из них могут отсутствовать на протяжении всего периода болезни.

Патогенетическая гетерогенность, клинический полиморфизм ЮРА, а также различные характер течения и исход болезни послужили причиной разработки новой классификации.

В настоящее время в клинической практике используется восточноевропейская рабочая классификация ЮРА (А.В.Долгополова, А.А.Яковлева, Л.А.Исаева 1999).

Системная форма составляет 10 - 20% всех случаев ЮРА. Наблюдается в любом возрасте, несколько чаще у детей 2-6 - летнего возраста. Морфологически представляет собой системный васкулит, с полисерозитом и выраженными органными поражениями. Начало -острое или подострое.

Клинические проявления этой формы - лихорадка фебрильная или гектическая, интермиттирующего характера, с максимальными подъемами температуры тела в ранние утренние или в предутренние часы, часто сопровождается ознобом, при падении температуры возможен проливной пот. Ревматоидная сыпь пятнистая или пятнисто-популлезная, не сопровождается зудом, коррелирует по яркости и распространенности с температурой тела, не стойкая, появляется и исчезает в течение короткого времени, локализуется преимущественно в области суставов, на лице, на боковых поверхностях туловища, ягодицах и конечностях, может быть уртикарной или даже геморрагической. Характерна также гиперестезия кожи, распространенная лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, поражение сердца протекает по типу миоперикардита, поражение легких в форме пневмонита или плевропневмонита, с чувством нехватки воздуха и непродуктивным кашлем. Возможно развитие серозного перитонита с приступообразными

болями в животе. При системном ЮРА часто развивается васкулит: ладонный и подошвенный капиллярит, локальные ангионевротические отеки, чаще в области кистей, цианотичная окраска и мраморность кожи и дистальных отделов нижних и верхних конечностей. Нередко в начале болезни на протяжении несколько недель (или дней) детей беспокоят артралгии летучего характера, затем (много позже) развиваются стабильные синовиты одного или нескольких суставов. Возможен один эпизод клинического манифеста этой формы без суставного синдрома, который имеет полное обратимое течение при адекватной терапии и ребенок выздоравливает.

При системном варианте с олигоартритом или с отсроченным суставным синдромом (аллергосептическом), преобладают системные признаки болезни: лихорадка, сыпь, лимфаденопатия, гепатолиенальный синдром, серозиты. Поражение суставов развивается спустя несколько месяцев или даже лет после дебюта системного васкулита, обычно поражаются коленные и тазобедренные суставы.

Системный вариант с полиартритом (вариант Стилла) часто имеет быстропрогрессирующее течение с вовлечением в процесс нескольких групп суставов. В литературе такой вариант течения ЮРА обычно называют болезнью Стилла, в честь автора, впервые описавшего его в 1897г. У детей с этим вариантом течения ЮРА достаточно быстро (через 2-4 года) развиваются стойкие контрактуры и анкилозирование суставов. Обычно диагноз ставится по клиническим проявлениям болезни. Среди лабораторных показателей характерным является лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом, резко повышенная СОЭ (50 мм/ч и более), анемия, тромбоцитоз, лимфоцитопения.

При суставной форме ЮРА характерно множественное вовлечение в процесс мелких и средних суставов, часто присоединяется шейный отдел позвоночника. Заболевание имеет торпидное, медленно прогрессирующее

течение. Системность выражается - в отставании роста, прогрессирующем похудении, умеренном увеличении печени, лимфоузлов, нарастании анемии, субфебрилитете, проявлениях прогрессирующего генерализованного остеопороза. Этот вариант характеризуется стабильной серонегативностью.

Традиционная терапия глюкокортикоидными гормонами, классическими иммунодепрессантами неэффективна у 25-50% больных ЮРА, не снижает активность заболевания и не предотвращает прогрессирование костно-хрящевой деструкции и инвалидизации больных (Алексеева Е.И., Шахбазян И.Е. 2002; Foster Н.Е. et. al., 2004; Woo P., 2005).

Применение только медикаментозных средств наряду с высокой терапевтической эффективностью может оказывать повреждающее воздействие на различные органы и системы организма (Насонова В.А., Бунчук Н.В., 2001; Баранов А.А., 2002, 2004; Лукьянова Е.М., Омельченко Л.И., 2002), особенно потому, что больные лечатся в течение многих лет.

Известно, что применение кортикостероидов и других иммуносупрессоров оказывает выраженное влияние на иммунитет, которое выражается в подавлении активности нейтрофилов и моноцитов, лимфопении и депрессии клеточных иммунологических реакций, в том числе усилении апоптоза Т и В лимфоцитов и подавлении Т клеточной активации (Насонов Е.Л., 1999; Jackson A .et al ., 1999). Назначение пациентам с ЮРА иммуносупрессивной терапии обусловливает как повышение восприимчивости к инфекционным заболеваниям, в том числе к вирусным инфекциям, туберкулезу, пневмоцистной, пневмококковой пневмонии, так и подавление образования антител и поствакцинального иммунитета ( Gilliland W . R ., 2002; Медуницын Н.В., 1999; Elkayama О ., 2004; Elkayama О . et al ., 2002). Отмечено, что дети

могут стать иммунокомпрометированными даже при получении низких доз кортикостероидов при длительном их применении (Учайкин, В.Ф., 2001).

Ювенильный ревматоидный артрит остается одной из актуальных проблем современной детской ревматологии и педиатрии в целом, поскольку является наиболее распространенной патологией среди воспалительных ревматических заболеваний детского возраста.

1.2 Эпидемиология основных стоматологических заболеваний у детей с соматической патологией

Наличие тесной взаимосвязи полости рта с различными органами и системами организма установлено многочисленными исследованиями. Углубленное изучение данной проблемы занимает важное место в стоматологии (Постнова И.В., 2003; Уразова Р.З., 2003; Бондаренко О.В., 2004; Гажва С.И., 2005; Мамедов Ад.А., 2003; Кудрявцева A.B., 2004; Журавлева З.В., 2006; Адмакин О.И., 2007; Журавская Г.В., 2007; Пурсанова А.Е., 2008; Суковач О.Г., 2008; Young W.G., 2002; SoysaN.S., 2006).

Именно у детей с хроническими заболеваниями кариес зубов возникает особенно часто и развивается более активно (Елизарова В.М., 1999; Жерлицына С.Б., 2005). М.В. Шабас (1997) указывает на то, что, как правило, эта зависимость носит взаимно отягощающий характер.

Скакодуб A.A. (2003) отмечает высокую частоту стоматологической патологии у детей с диффузными заболеваниями соединительной ткани.

Значительное количество исследований посвящено состоянию и функциональной характеристике тканей и органов полости рта у детей при болезнях пищеварения (Бейер JI.B., 1993; Ермачкова E.H., 2003; Дикая A.B.,2009). Установлено, что возрастной

пик гастродуоденальных заболеваний совпадает с высокой частотой поражаемости зубов (Зайцева Н.Е., Савичук Н.О. ,2006.). Было показано, что кариес зубов оказывает неблагоприятное влияние на течение гастродуоденальной патологии (Виноградова Т.Ф., 1982; Никитенко В.А. с соавт., 1993; Мельник В.М. с соавт., 1999; Гавриков JI.K. с соавт., 2000), в связи с чем стоматологическая помощь детям, страдающим хроническими заболеваниями желудка и 12-перстной кишки, приобретает большую практическую значимость (Дмитриенко C.B. с соавт., 1993). В свою очередь хронический гастродуоденит, как и любое соматическое заболевание, в связи с нарушением физиологического равновесия (нарушения функций органов и иммунного статуса, изменения нейро-эндокринной регуляции и гомеостаза), может обуславливать возникновение и оказывать влияние на течение стоматологической патологии, в том числе кариеса, в особенности на этапе окончательного формирования твердых тканей постоянных зубов — 11-14 лет (Луцкая И.К., 1989; Парпалей Е.А., 1989).

Комплексные исследования, посвященные изменениям стоматологического статуса у детей с хроническими гастритами и дуоденитами, встречались также в работах Шугля JI.B., 1991; Даминова Т.О. с соавт., 2001; Уразова Р.З., 2001.

Известно, что у детей происходят существенные функциональные и морфологические сдвиги в системе гуморального и местного иммунитета полости рта при различной общесоматической патологии, в частности при сахарном диабете 1типа (Воложин А.И., 2002; Постнова И.В.; 2003; Яцкевич Е.Е., 2007).

Исследовании Кузнецовой О.Ю. (1997), Акмеровой А.Ф. (2001) показали, что распространенность кариеса у детей с аллергической патологией достигает 90-100%. Установлено, что кариес у таких больных

приобретает неблагоприятное течение, а его интенсивность зависит от тяжести основного заболевания (Мачулина H.A., 2001; Хитров В Ю, с соавт, 2000) При аллергических заболеваниях

изменяется иммунологическая релятивность организма, нарушается белковый и минеральный обмен, и это не может не оказывать влияния на стоматологический статус больных (Адмакин О.И. 2007; Боровский Е,В. 2001; Горбатова Л.Н., 2000; Кисельникова Л.П., 1999). В литературе имеются данные, что у пациентов с аллергическими заболеваниями отмечаются различные патологические изменения в полости рта: отек слизистой оболочки полости рта, афтозный стоматит, глоссит, хейлит (Дерябина Л В. 1993; Горбатова Л.К с соавт. 2000). У детей с аллергической патологией выявляются также воспалительные заболевания тканей пародонта, обусловленные неудовлетворительным состоянием гигиены полости рта, а также снижением скорости слюноотделения, изменением параметров ротовой жидкости, нарушение процессов микроциркуляции ( Забелина H.A., 2000; Шилова М.А, 2000).

Патологические процессы, возникающие в организме человека в связи с соматическими заболеваниями, нередко проявляются через изменения слизистой оболочки полости рта и зубов и в большинстве случаев являются первыми клиническими признаками заболевания внутренних органов. При многих состояниях организма зубы и слизистая оболочка вовлекаются в патологический процесс в разной степени.

Кариес зубов является одной из важных проблем в стоматологии детского возраста (Виноградова Т.Ф.,

1978; Кисельникова Л.П., 2000; Маслак Е.Е., 1997; Сайфуллина Х.М., 2000; Кузьмина Э.М., 1998, 2001; Leone C.W. et al., 2001; Курякина H.B., 2001).

Имеются отдельные сообщения о том, что нарушения минерального обмена при ревматоидном артрите у взрослых отражаются на состоянии

твердых тканей зубов, приводя к развитию множественного кариеса, эрозий, других некариозных поражений, либо утяжеляют уже имеющуюся патологию (Смирнов A.B., 2002; Гринин В.М., 2003; Симонова М.В., 2003).

Гришкян А.Р. (2004) показала в своем диссертационном исследовании, что кариес зубов при ревматоидном артрите у взрослых без поражения слюнных желёз характеризуется 100%-ной распространённостью и высокой интенсивностью, что обусловлено влиянием факторов основного заболевания (функциональная недостаточность ВНЧС и суставов кисти, уровень системного остеопороза, стадия ревматоидного артрита, степень клинико-лабораторной активности ревматоидного артрита, длительность заболевания РА, длительность поражения височно-нижнечелюстного сустава).

Единичные исследования показывают, что пациенты с ЮРА имели высокий уровень индекса КПУ, зубного налета и кровотечения из десен, чем в контрольной группе. Отмечалось также прогрессивное увеличение индексов интенсивности кариеса и кровоточивости десен пропорционально вовлечению в процесс ВНЧС (р=0,055) (Walton AG, Welbury RR, Thomason JM, Foster HE, 2000). По данным R. R. Welbury, J. M. Thomasonl, J. L. Fitzgeraldl, I. N. Steen, N. J. Marshall and H. E. Foster (2003) у пациентов с ЮРА имеются высокая интенсивность кариеса и низкая гигиена полости рта, причем высокий уровень кариеса был статистически выражен у пациентов в возрасте до 11 лет. Также было выявлено, что в структуре индексов КПУ и кпу преобладали компоненты «к» и «у», т.е. пациентам не проводилось консервативное лечение кариеса и его осложнений, а удаление зубов часто являлось методом выбора лечения кариеса и его осложнений.

По данным Nabila Ahmed and all. (2007) количество детей с ЮРА без признаков кариеса составило 27,3%, что незначительно отличалось от контрольной группы (20%). При проведении исследования не выявлено различий в показателях индекса кпу, КПУ между здоровыми детьми и детьми с ЮРА. Однако количество зубов с нелеченным кариесом было больше у детей с ЮРА. Ahmed N, Bloch-Zupan A, Murray KJ and all (2003) обнаружили, что распространенность гингивитов у детей с ЮРА выше, это было связано с дисфункцией левых и правых височно-нижнечелюстных суставов (р = 0,05, р = 0,02).

В отечественной литературе проблеме стоматологических заболеваний у детей с ювенильным ревматоидным артритом авторы уделяют мало. Гринин В.М. (2001) приводит сравнительный анализ возрастно-половой структуры индекса КПУ у взрослых больных с ревматоидным артритом, сочетающимся с синдромом Шегрена, поскольку состояние слюнных желез рассматривается как одна из сфер реализации патологического процесса (Симонова М.В., 1982, 2001; Афанасьев В.В., 1993). Leksell Е, Ernberg М, Magnusson В, Hedenberg-Magnusson В.(2008) выявили что у детей с ЮРА по сравнению с здоровыми детьми обнаруживается чаще зубной налет, зубной камень, кровотечения при зондировании, что связывали с общим плохим состоянием, из-за которого нарушена гигиена полости рта, и с общей активностью заболевания.

Имеются отдельные сообщения о высокой частоте кариеса зубов при ювенильном ревматоидном артрите, преобладании атипичных форм кариеса, множественной очаговой деминерализации эмали, некроз эмали стёртых форм пульпита, нарушениях состава и свойств слюны и т.д. Так нарушения минерального обмена при ЮРА отражаются на состоянии твердых тканей зубов, приводя к развитию множественного кариеса, эрозий, других некариозных поражений, либо утяжеляют уже

имеющуюся патологию (Смирнов A.B., 2002; Гринин В.М., 2003; Симонова М.В., 2003).

1.3. Клинико-лабораторное обоснование разработки комплексных лечебно-профилактических программ у детей с сопутствующей соматической патологией

Профилактика - совокупность мероприятий, направленных на предупреждение возникновения и распространения заболеваний, на охрану и укрепления здоровья (Э.М. Кузьмина, С.А. Васина, Е.С, Петрина, 1997; Э.М. Кузьмина, 1999,2003).

Особенности течения кариеса зубов, несмотря на многочисленные исследования (Young W.G., 2001; Kleinberg I., 2002 и др.), остаются ведущими в научной и практической деятельности врачей-стоматологов, что обуславливает актуальность вопросов профилактики кариеса у детей с сочетанной патологией (Березина Н.В., 1995; Бородина Н.Б., 2000; Рождественская Н.В., 2000; Уразова Р.З., 2001; Ali D.A. et al., 2002; Stephan A.D., 2002), которая, по мнению многих авторов (Рыбаков А.И., Челидзе Л.Н., 1976; Бородина Н.Б., 2000; Hogan W.J., Shaker R., 2000), лежит в основе возникновения и изменения течения кариеса.

Поиск путей повышения эффективности лечебно-профилактических мероприятий у больных, имеющих стоматологические и соматические заболевания, является актуальной проблемой (Горбачева И.А., 2004, Гринькова И.Ю., 2002). Это связано с широкой распространенностью, как факторов риска, так и самих заболеваний, тенденцией к росту числа больных со склонностью к хроническому рецидивирующему течению и снижением качества; жизни больных, большими экономическими затратами на лечение.

В отечественной и зарубежной литературе практически нет научно обоснованных публикаций о комплексном подходе к коррекции факторов риска у лиц, имеющих сочетание заболеваний внутренних органов и болезней полости рта. Это связано с обособленностью стоматологов и отсутствием контакта с врачами других специальностей. Имеются единичные работы, посвященные коррекции соматического состояния у пациентов в условиях стоматологической клиники. Ряд авторов (Симаненков В.И., 2003) отмечают недостаточную эффективность традиционного лечения отдельных заболеваний у лиц, имеющих полиморбидную заболеваемость. Клиническая медицина накопила множество данных о взаимном отягощении различных заболеваний внутренних органов, сочетающихся с генерализованным пародонтитом (Федоров Ю.А., 1993; Иванов B.C., 1998).

Несомненна роль углеводного фактора в развитии кариеса зубов у детей. Неоднократно доказано, что рациональное сбалансированное питание способствует профилактике заболеваний, обеспечивает нормальное развитие и повышает резистентность организма к воздействию неблагоприятных факторов среды обитания (Тутельян В.А., 2002, 2006; Истомин A.B., 2005). Накапливаются и углубляются данные о роли витаминов, минеральных веществ, белков, липидов в формировании различных структур зуба в контексте комплексного диетологического подхода. Сложившиеся на

сегодня диетологические приемы в профилактике кариеса построены на наиболее заметных эффектах влияния пищевых веществ в и касаются, прежде всего, их взаимоотношений с тканями зуба непосредственно в полости рта. Их можно представить двумя следующими положениями: сокращением потребления кариесогенных пищевых продуктов и ликвидацией кариесогенной ситуации, обусловленной режимом питания. Наиболее популярна рекомендация по предельному уменьшению объема

и урежению потребления моно - и дисахаров, прежде всего, рафинированной сукрозы, являющейся главной питательной средой для Streptococcus muttans, колонизирующих зубы (Nainar S.M. 2004). Диетотерапия для детей с ЮРА должна строиться с учетом фазы заболевания, поражения внутренних органов, в частности состояния органов пищеварения, возможных осложнений (амилоидоз, недостаточность кровообращения и др.) ( Вретлинд А., Суджан А., 1990). Из-за возможного сенсибилизирующего влияния углеводов целесообразно уменьшать их содержание в диете в активной фазе заболевания до 250—300 г преимущественно за счет легкоусвояемых углеводов (сахар, мед, варенье и др.), особенно при использовании гликокортикоидных стероидов (Баранова A.A., Ладо до К.С., 2001).

Разработка и практическое внедрение эффективных методов профилактики заболеваний полости рта, занимают на протяжении последних двух десятилетий значительное место в исследованиях.

Наиболее свойственными профилактическими мероприятиями, по мнению E.H. Жажкова (2000) и В.П. Куролесиной (2003), являются профессиональная гигиена полости рта, включающая обучение правилам гигиены полости рта, контроль за их выполнением, постоянную мотивацию пациента в ходе лечения, мероприятия, направленные на предупреждение и устранение зубного налета, соблюдение правил личной гигиены, рациональное питание, гигиеническая пропаганда и воспитание населения. Сами пациенты должны быть активными и ответственными участниками процесса поддержания своего самочувствия и контроля над ним.

Treister N, Glick М. (1999) изучив литературные данные пришли к выводу, что общие осложнения из-за ревматоидного артрита и его лечения могут влиять на состояние полости рта. Оказание

стоматологической помощи и индивидуальный подход должен базироваться на медицинском статусе больных ревматоидным артритом. Однако, оказание стоматологической помощи играет важную роль в комплексном лечении этих пациентов.

Waterhouse PJ, Thomason JM (2005) изучали вопросы, касающиеся профилактики стоматологических заболеваний у больных ревматоидным артритом. Индивидуальная гигиена положительно влияет на состояние органов полости рта, в частности использование фторидсодержащих зубных паст показало свою высокую эффективность.

В последние десятилетия широко используются местные методы предупреждения кариеса зубов с применением лечебно-профилактических полосканий, лаков, гелей, зубных эликсиров и паст (Федоров Ю.А., Дрожжина В.А.,1990, 1992,1997; Дрожжина В А, 1990, 1995; Мельниченко Э.М., 1990; Боровский Е.В. и др. 1991, 1993; Туманова С.А. 1998; RipaL.W., 1987,1989,1990).

Исследования JI.M. Лукиных (1999) показали, что действие соединений фтора связано с влиянием этого микроэлемента на становление местного иммунитета, что проявляется снижением поражения зубов кариесом и улучшением гигиенического состояния полости рта.

В работах многих исследователей достоверно подтверждено, снижение распространенности кариеса моляров у школьников до 14 лет благодаря применению метода герметизации фиссур (Андросик Н.Ф., с соавт. 1987, Иванова Г.Г., с соавт., 1987; Мельниченко Э.М., 1990; Виноградова Т.Ф., 1988; Федоров Ю.А., Дрожжина В.А.,1996; Кисельникова Л.П., с соавт., 1995; Кузьмина И.Н., 1998; Ripa L.W.,1987; 1990).

Воздействие мероприятий по профилактике и лечению начальных стадий кариеса неинвазивными методами именно в период прорезывания

зубов позволяет существенно снизить интенсивность кариозного процесса в дальнейшем (Сунцов В.Г., 1987; Жорова Т.Н., 1989; Иванова Г.Г., 1997; Леонтьев В.К., 1997).

Среди наиболее широко распространенных стоматологических заболеваний особое место занимают воспалительные заболевания пародонта. В связи с этим, возникновение и прогрессирование ранних стадий заболеваний пародонта, которыми является хронический генерализованный катаральный гингивит, в первую очередь зависит от способности защитных факторов полости рта противостоять микробной агрессии. Научные данные, касающиеся состояния важнейших факторов местного иммунитета полости рта при данной патологии, являются недостаточно исчерпывающими, либо отсутствуют (Цепов Л. М., Морозов В.Г., Николаев. А.И., 1995).

Мягкий зубной налет, а позднее и зубная бляшка, способствует приросту кариеса, поэтому устранение зубных отложений приводит к снижению кариеса. Зубной налет фиксируется в фиссурах, на контактных поверхностях, в пришеечной области зуба и на маргинальной поверхности десны. Это обстоятельство требует ежедневного ухода за полостью рта, что позволяет снизить прирост кариеса зубов (В. Г. Бокая, 1991, 1993, Л.М. Лукиных, 2001, В.В. Хуснутдинов, 1992).

Среди самых массовых и популярных средств профилактики стоматологических заболеваний несомненно приоритетная роль принадлежит применению различных фтористых соединений (Хейнце З.Д., 1996).

Проведение реминерализующей терапии твердых тканей зуба является одним из методических приемов профилактики кариеса. В стоматологической практике для повышения резистентности твердых тканей зубов используются препараты фтора и кальция в сочетании с механическим очищением полости рта от зубных отложений (С.И. Гажва,

2003, H.B. Рождественская, 2000,С.Б. Улитовский, 2002, G. Allais, 2008, D.K. Fassman, 1993, J.D. Featherstone,1999). Применение фтор- и кальцийсодержащих гелей и зубных паст приводит к увеличению кислотоустойчивости эмали зубов (Г.И. Бахтурина, 1999, Е.В. Боровский, 1991, 1993, К. Вураки, 1994, М.Г. Габдрахманова, 1990, H. Arakawa, 1994).

Противокариозный эффект отмечается всеми исследователями после фторидсодержащих зубных паст и гелей

(Э.Б. Сахарова, 1999, С.Б. Улитовский, 2002, P. Axelsson, 1994). Препараты фтора наиболее эффективны для постоянных зубов. В период минерализации и созревания эмали зубов действие фторидов наиболее выражено (М.Г. Габдрахманова, 1990). Применение фторида натрия за 1-2 года до прорезывания зубов приводит к формированию у детей кариесрезистентной эмали (E.H. Иванова, 1990).

Многие производители включают в состав стоматологических гигиенических средств бактерицидные вещества, поскольку именно бактерии являются основным частью зубного налета (С.Б. Улитовский, 2002). Антисептик Триклозан, сохраняющий свое антимикробное действие до 12 часов, входит в большинство современных зубных паст( A. Gaffar, 1994). Очищение межзубных промежутков нитью с хлоргесидином также имеет высокий кариес-статический эффект (Н. Gisselsson, 1994). В 1993 году P.D.Marsh разработал антимикробную стратегию, позволяющую уменьшить кариес.

Кариеспрофилактическое действие фтора основано исключительно на повышении скорости реминерализации эмали вследствие увеличения концентрации фтора в слюне. Все остальные механизмы, например, снижение растворимости апатита или подавление низкими концентрациями фтора образования кислот микробами зубного напета

выражены настолько слабо,что не могут играть сколько-нибудь значимой роли в процессах, влияющих на состояние эмали. (А. Кнаппвост, 2002).

Для предотвращения прогрессирующей деминерализации твердых тканей зубов широко используются реминерализующие средства. Среди препаратов, используемых для реминерализующей терапии, в настоящее время эффективными считаются: Белагель, Ca/P, R.O.C.S. Medical Minerals, GC Tooth Mouth (Л.П.Кисельникова, 2006; Л.Р.Сарап с соавт., 2006; Ю.А.Федоров с соавт., 2008). Одним из препаратов нового поколения, который используется с этой целью, является средство "БВ" (Е.А.Волков, Ф.Б.Левин, Е.В.Боровский, 1990).

Таким образом, имеется большое количество исследований, показывающих высокую нуждаемость детей с соматической патологией в стоматологическом лечении и его клиническую эффективность.

Заключение диссертации по теме «Стоматология», Козлитина, Юлия Александровна

ВЫВОДЫ

1. Показатели интенсивности кариеса зубов достоверно выше у детей с системной формой ювенильного ревматоидного артрита в возрасте 1-6 лет на 105,26% ( р<0,001) , 7-12 лет - на 165,11% ( р<0,001), 13-17 лет - на 143,59% ( р<0,001), а при суставной форме выше в возрасте 7-12 лет на 69,77% ( р<0,001), 13-17 лет - на 38,46% ( р<0,001) при высокой распространенности кариеса зубов во всех группах.

2. Показатели индекса гигиены достоверно выше у детей в возрасте 6-12 и 13-17 лет при системной форме ЮРА на 39,08% (р<0,05) и 80,82% (р<0,001) и на 34,48%( р<0,05) и 75,34%( р<0,001) при суставной форме соответственно. У детей с системной формой ЮРА показатель индекса РМА и CPI во всех возрастных группах выше показателей контрольной группы на 125,09% (р<0,001), 82,6% (р<0,001), 166,67% (р<0,001) соответственно. У детей с суставной формой показатели пародонтальных индексов выше значений контрольной группы в возрасте 1-6 лет на 66,92% (р<0,001),7-12 лет - на 54,78% (р<0,001) и в возрасте 13-17 лет -на 127,78% (р<0,001) соответственно.

3. Выявлен высокий уровень содержания Streptococcus mutans в зубном налете и стимулированнои слюне (более 106 КОЕ/мл) у детей с ювенильным ревматоидным артритом во всех возрастных группах. Обнаружено высокое содержание Lactobacillus spp. в стимулированной слюне у данного контингента пациентов (до 106 КОЕ/мл).

4. У детей с ювенильным ревматоидным артритом выявлено уменьшение содержания slgA, IgA и IgG в слюне во всех возрастных группах, что говорит о снижении местного иммунитета.

5. При применении схемы профилактики и лечения стоматологических заболеваний у детей с ювенильным ревматоидным артритом наблюдается улучшение гигиены полости рта на 20,49% (р<0,05), снижение пародонтального индекса на 54,27% (р<0,05) нормализация показателей содержания кариесогенных бактерий (содержание Streptococcus mutans снизилось на 56,03% (р<0,001) в зубном налете, на 52,13% (р<0,001) в стимулированной слюне, снижение содержания Lactobaccilus spp. 81,08% (р<0,001), что свидетельствует о ее клинической эффективности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При планировании комплексного лечения детей с ювенильным ревматоидным артритом следует учитывать высокий уровень стоматологической заболеваемости у данного контингента пациентов.

2. При комплексном обследовании детей с ювенильным ревматоидным артритом следует принимать во внимание особенности микробиоценоза полости рта для полноты оценки стоматологического статуса.

3. В связи с поражением суставов кистей рук и височно-нижнечелюстного сустава у детей с ювенильным ревматоидным артритом рекомендуется использовать в качестве средства гигиены электрическую зубную щетку.

4. В связи с высоким содержанием кариесогенных бактерий в полости рта у детей с ювенильным ревматоидным артритом рекомендуется использовать антисептические полоскания с кратностью и дозировкой соответственно возрасту ребенка.

5. Внедрение схемы лечебно-профилактических мероприятий у детей с ювенильным ревматоидным артритом позволяет повысить клиническую эффективность проводимого лечения.

6. Необходимо внесение предложений в схему индивидуальной медико-социальной реабилитации детей с ювенильным ревматоидным артритом по совершенствованию оказания стоматологической помощи данному контингенту пациентов.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Козлитина, Юлия Александровна, 2012 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Адмакин О.И. Стоматологическая заболеваемость населения в различных климатогеографических зонах России. /Автореф. канд. мед. наук. - М. - 1999. 27 с.

2. Алексеева Е. И., Шахбазян И. Е., Бзарова Т. А. с соавт. Влияния особенностей течения заболевания и глюкокортикоидной терапии на рост детей, страдающих ювенильным ревматоидным артритом // Российский педиатрический журнал. - 2003.- №1.- С. 9-13.

3. Алексеева Е.И., Шахбазян И.Е. Принципы патогенетической терапии тяжелых системных вариантов ювенильного ревматоидного артрита // Серия: Аутоиммунные болезни. - Москва, 2002. - 132 с.

3. Алексеева Е. И., Литвицкий П. Ф. Ювенильный ревматоидный артрит: этиология, патогенез, клиника, алгоритмы диагностики и лечения / Под общ. ред. A.A. Баранова. - М.: ВЕДИ, 2007. - 368 с.

4. Алексеева Е.И., Шахбазян И.Е.,Жолобова Е.С. Эффективность лечения внутривенным иммуноглобулином у больных с системными вариантами ЮРА //Клиническая медицина. - 2001. - № 2. - С. 26-31.

5. Алексеева Е. И. Ревматические болезни и их влияние на качество жизни детей и их семей//Качество жизни. Медицина. - 2008. -№1. - С. 14-17.

6. Антонова И.Н. Роль профессиональной гигиены полости рта в комплексном подходе к диагностике и лечению воспалительных заболеваний пародонта: Автореф. дис. .канд. мед. наук.СПб.,2000.-17с.

7. Баранов А. А., Баженова Л. К. Детская ревматология: Руководство для врачей. - М.: Медицина, 2002. - 335 с.

8. Баранов А. А., Алексеева Е.И. Ревматические болезни у детей: проблемы и пути их решения // Вопросы современной педиатрии. - 2004. -Т. 3, №1. - С. 7-11.

9. Баранов А. А. Педиатрия (Ювенильный ревматоидный артрит). - М.: ГЭОТАР-медиа, 2005. - 32 с. 10.

10. Баранов A.A. Ювенильный ревматоидный артрит. Клинические рекомендации. Москва.: Издательская группа «ГЭОТАР-Медиа», 2005. -31с.

11. Борисов Л.Б. Медицинская микробиология, вирусология, иммунология. // ООО «Медицинское информационное агентство». — Москва, 2001. -736 с.

12. Боровский Е.В., Леонтьев В.К., Дмитриева Л.А. и др. Биология полости рта. // Медицина.Москва,1991.-с.20-42.

13. Беляков И.М, Иммунная система слизистых // Иммунология. — 1997. №4. — С.7-12.

14. Бурмистрова А.Л. Иммунный гомеостаз и микросимбиоценоз. Метаморфозы и пути развития воспалительных заболеваний кишечника. Челябинск, 1997. - 216 е.

15. Бухарин О.В. Персистенция бактериальных патогенов как результат отношений в системе паразит — хозяин // Журнал микробиол. 1997. - №4. - С. 3 - 9.

16. Бажанов H.H., Тер-Асатуров Т.П., Кассин В.Ю., Иванюшко Т.П. и др. Использование иммунологических показателей для оценки тяжести течения пародонтита и эффективности лечения // Стоматология. 1996. -№1. - С. 15-18.

17. Балашов А.Н., Хазанова В.В., Дмитриева H.A., Загнат В.Ф. Микробный статус пародонтального кармана // Стоматология. 1992. — Т.71. - №1. -С.22-24.

18. Биохимические исследования различных физиологических сред и тканей при воспалительных заболеваниях пародонта (обзор) / А.И. Грудянов, К.Е. Москалев // Пародонтология.1997.-№4.-С.З-13.

19. Банченко Г.В. Проблемы заболеваний слизистой оболочки полости

рта.// Зубоврачебный вестник -1993.- № 3.- С. 33-35.

20. Безрукова И.В. Клинико-лабораторное обоснование нормализации биоценоза в полости рта у больных с красным плоским лишаем.-Автореф.дисс.канд.мед.наук.- М., 1997.-20с.

21. Бабин В.Н., Минушкин O.A., Дубинин A.B. Молекулярные аспекты симбиоза в системе хозяин-микрофлора // Российский химический журнал. 1993. - № 6. - С. 66-78.

22. Базеров М.А., Воскун С.Е., Новикова Л.Ф. Адгезивные свойства и характеристика поверхности стрептококков, колонизирующих клетки буккального эпителия // Журнал микробиологии, эпидемиологии иммунологии. 1993. № 4. С. 37-40.

23. Булгакова А.И. Изменения показателей местного иммунитета десны и полости рта при лечении хронического пародонтита // Пародонтология. 2000. - № 1-2. - С. 55-59.

24. Бухарин О.В. Механизмы персистенции бактериальных патогенов // Вестник РАМН. 2000. - № 2. - С. 43-49.

25. Бухарин О.В. Персистенция патогенных бактерий: теория и практика // Журнал микробиологии. 2000. - № 4. — С. 4-7.

26. Бухарин О.В., Гриценко В. А. Экологическая детерминированность внутривидового разнообразия патогенных бактерий // Журнал микробиологии, экологии, иммунологии. 2000. — № 3. — С. 103-106.

27. Бухарин О.В., Дерябин Д.Г. Экологическая детерминированность маркеров персистенции стафилококков // Журнал микробиологии, экологии, иммунологии. 1997. - № 4. - С. 60-63.

28. Васильев В.И., Симонова М.В., Сафонова Т.Н. Критерии диагноза болезни и синдрома Шегрена // В кн. Избранные лекции по клинической ревматологии. Насонова В.А., Бунчук Н.В. (ред.), Москва.: Медгиз, 2001.-С. 112-132.

29. Воробьев A.A., Борисова Е.В., Моложавая О.С. Иммуносупрессивное действие патогенных грамотрицательных бактерий // Вестник РАМН. 2001. - № 2. - С. 21-25.

30. Воробьев A.A., Лыкова Е.А. Бактерии нормальной микрофлоры: биологические свойства и защитные функции // Журнал микробиологии. 1999. № 6. С. 102-105.

31. Воронин В.В., Леонтьев В.К., Шестаков В.Т. Две модели обоснования этиологии кариеса с позиции современного подхода // Стоматология. 2001. - Т. 80, № 6. - С. 15-17.

32. Воложин А.И., Сашкнна Т.Н., Савченко З.И. Иммунитет, типовые формы его нарушения и принципы коррекции. // Москва, 1995. 100с.

33. Воложин А.И., Порядин Г.В. Патологическая физиология. // МЕДпресс. Москва, 2000. -Т.2. - 528с.

34. Гринин В.М., Джанаев Т.И. Особенности стоматологического обследования больных ревматоидным артритом с поражением слюнных желёз //Сб. научных трудов «Здоровье, безопасность и здравоохранение», М., Изд.МГМСУ, 2006,- С. 42-44

35. Гринин В.М., Симонова М.В., Гришкян А.Р., Джанаев Т.И., Ашуров К.И. Факторы, влияющие на интенсивность кариеса зубов при ревматоидном артрите //Журнал «Стоматология для всех». - 2007. - №4 -С.16-19

36. Гусейнова Т.Г., Бажанов H.H., Насонова В.А. Челюстно-лицевая область и коллагеновые заболевания. // Баку.- 1978. - 136 С.

37. Горонкина С.М., Тетерина Л.М. Микрофлора полости рта детей с зубочелюстными аномалиями и деформациями // Депонир. статья. Волгоград. - 28.06.96. - С.9

38. Грачева Н.М. Дисбактериозы и суперинфекции, причины их возникновения, диагностика, лечение // Лечащий врач. 1998. - № 1. -С. 1821.

39. Григорьев С.С. Клинико — лабораторное обоснование необходимости коррекции микрофлоры полости рта у больных с синдромом Шегрена: Автореф. дис.канд.мед.наук. — Екатеринбург, 2000.

40. ГевкалюкНА., Казакова Р.В. Видовой и количественный состав микрофлоры полости рта у детей, больных острым герпетическим стоматитом.//Труды V съезда САР.-М., 1999.-С.191-192.

41. Горшкова Г.И., Богомолова Т.С. Микрофлора больных с иммунодефицитными состояниями.// Ш Международный микологический симпозиум,- СПб., 1995.- С.39.

42. Джанаев Т.И., Симонова М.В., Гринин В.М., Царёв В.Н. Микробиологический состав ротовой жидкости у больных ревматоидным артритом, сочетающемся с синдромом Шёгрена //Журнал «Кафедра». -2008, т.7, №1. - С. 34-37

43. Денисов А.Б. Типовые формы патологии слюнных желёз. // Москва, 1996,- 152с.

44. Диагностика и лечение ювенильного ревматоидного артрита / В.А. Малиевский, В.Я. Аренко, С.Б. Лапиров, Р.Ф. Теплова // Методические рекомендации. - Уфа, 2000. - 26 с.

45. Дунязина Т.М., C.D.Bauermeistcr. Значение исследования «маркерных» микроорганизмов зубной бляшки на пародонтологическом приёме. // Институт стоматологии. — Санкт-Петербург, 2001. — №3. с.7-8.

46. Дунязина Т.М., Калинина Н.М., Никифорова И.Д. Современные методы диагностики заболеваний пародонта. // Методическое пособие.-Санкт-Петербург, 2001. 48с.

47. Дмитриева Л.А., Крайнова А.Г. Современные представления о роли микрофлоры в патогенезе заболеваний пародонта // Пародонтология. 2004. -№1 (ЗО).-С. 8-15.

48. Дмитриева Л.А., Романов А.Е., Царев В.Н. Клинические и

микробиологические аспекты применения реставрационных материалов и антисептиков в комплексном лечении заболеваний пародонта. М.: "МЕДпресс", 2002. -94 с.

49. Давыдова Т.Р., Карасенков Я.Н., Хавкина Е.Ю. К проблеме дисбиоза в стоматологической практике // Стоматология. 2001. — № 2. — С .23-24.

50. Жолобова Е. С., Шахбазян И. Е., Исаева К. Б. с соавт. Внутривенный иммуноглобулин в комплексной терапии ювенильного ревматоидного артрита //Российский педиатрический журнал. - 2007. - №1. - С. 45-57.

51. Иванов B.C., Почивалин В.П., Золотарёва Ю.Б. Заболевания пародонта. // Учебное пособие. — Москва, 1998. — 272с.

52. Иванов B.C. Заболевания пародонта. И МИА. — Москва, 2001. 299с.

53. Иванюшко Т.П. Роль иммунных механизмов в патогенезе пародонтита и обоснование методов локальной иммунотерапии: Автореф. дис. .докт. мед. наук. М., 2002. - 46 с.

54. Иванюшко Т.П., Тер-Асатуров Г.П., Буданова Е.В. и др. Особенности микрофлоры полости рта и локальные факторы иммунитета у больных хроническим пародонтитом // Труды VI съезда Стоматол. Асс. России. — М., 2000. С. 206-207.

55. Курякина Н.В. Заболевания пародонта. // Монография. Медицинская книга. - Москва, 2000. - 16с.

56. Каргальцева Н.М. Ротовая полость — важный биотоп организма человека // Ин т стоматологии. - 2001.-№1.-С. 18 — 21.

57. Котлова О.В. Функциональное состояние тканей пародонта и микробиоценоза полости рта у молодежи Архангельской области: Дис.канд.мед.наук. Архангельск, 2001. - 120 с.

58. Крамарь B.C. Основы клинической микробиологии: Учебное пособие. — Волгоград, 1997. — 80 с.

59. Кирсанов А.И., Орехова Л.Ю. Общесоматические аспекты патогенеза и лечения генерализованного пародонтита // Стоматология. 2001. - №1. —

С. 26-34.

60. КелинаТ.И., Федоров Р.В., Федорова Е.Р. Персистенция условно-патогенных стафилококков и нарушение иммунного гомеостаза у часто и длительно болеющих детей // Педиатрия. — 1991. — № 5. — С. 46-50.

61. Кузьмина Э.М. Профилактика стоматологических заболеваний. -М., 2001.-С. 131-135.

62. Лыскина А. Г., Шахбазян И. Е. Рациональная терапия ювенильного ревматоидного артрита у детей раннего возраста // Российский педиатрический журнал. - 2003. -№1. - С. 14-21.

63. Левин М.Я. Значение аутоиммунных процессов в патогенезе воспалительных заболеваний пародонта // Пародонтология. 1996. - №1- С. 1926.

64. Лукиных Л.М. Профилактика кариеса зубов и болезней пародонта. М., 2003. - 193 с.

65. Лемецкая Т.И., Брусенина Н.Д., Давыдов М.М. Клиническая оценка показателей специфического и неспецифического местного иммунитета полости рта при воспалительных заболеваниях пародонта: Методические рекомендации. — М., 1985. — 21 с.

66. Леонова Е.А. Клиника и лечение заболеваний пародонта и слизистой оболочки полости рта у детей: Сб. научных-тр. — СПб., 2000. -С. 411414.

67. Леонтьев В.К., Воронин В.Ф., Шестаков В.Т. Микрофлора полости рта. — Москва. 2000. — 21 с.

68. Лечение ревматоидного артрита /под ред. Е.Л.Насонова, В.Н.Амирджановой // Клинические рекомендации.- 2005.-АРР.-118 С.

69. Лыкова Е.А., Бондаренко В.М., Сидоренко C.B., и др. Сочетанная антибактериальная и пробиотическая терапия // Микробиология, эпидемиология и иммунобиология. 2000. - №2. - С. 63-66.

70. Максимовская JI.H., Желудева И.В., Чубатова С.А. и др. Применение антибактериального фагового препарата в лечении гингивита и пародонтита // Пародонтология. 2001. - № 1-2 (19-20). - С. 11.

71. Максимовский Ю.М., Чиркова Т.Д., Дашкова О.П., Ермакова Е.А. Клинические аспекты применения иммуномодулятора имудон в комплексном лечении заболеваний пародонта // Стоматология для всех. 2000. -№2. -С. 38.

72. Маянский А.Н., Абаджи М.А., Маянская И.В., Разживин А.П., Сибирякова Н.И. Естественная колонизация буккального эпителия у детей с аллергическими заболеваниями // Рос. педиатр, журн. — 1999. №3.-С. 47-49.

73. Мельниченко Э.М., Крылов И.А., Терехова Т.Н. Оценка микробного пейзажа полости рта детей дошкольного возраста, участвующих в программе профилактики кариеса зубов фторированной солью // Совр. стоматология. 1997. - №3. — С. 14 — 15.

74. Микробная флора полости рта и ее роль в развитии патологических процессов: Учебное пособие для студентов, интернов и врачей — стоматологов / Моск. мед. стоматол. ин-т; Сост.: Е.А.Кузнецов и др.; Под ред. Е.А.Кузнецова. М., 1996. - 74 е.

75. НасонЬв Е.Л. Нестероидные противоспалительные препараты (Перспективы применения в медицине). Москва, Издательство Анко, 2000.- 142 с.

76. Олейник И.И., Пономарева А.Г., Царев В.Н., Ушакова Р.В. Этиология воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области и оценка эффективности антибактериальных препаратов // Антибиотики и химиотерапия. 1992.-№11.-С. 37-39.

77. Орехова Л.Ю. Заболевания пародонта. М.: Поли Медиа Пресс, 2004. -432 с.

78. Орехова Л.Ю. Иммунологические механизмы в патогенезе

воспалительных заболеваний пародонта: Автореф. дис. .докт. мед. наук. СПб, 1997.-34 с.

79. Орехова Л.Ю., Бубнова JI.H., Глазанова Т.В. Розанов H.H. Роль изменений в системе иммунитета при заболеваниях тканей пародонта // Пародонтология. 1999. №1. - С. 27-29.

80. Орехова Л.Ю., Левин М.Я., Сафронов Б.Н. Соотношение гуморальных и клеточных аутоиммунных процессов при воспалительных заболеваниях пародонта // Пародонтология. 1997. - 34. - С. 14-16.

81. Образцов Ю.Л. Экологические аспекты стоматологической патологии // Стоматология. 1997. - № 5. — С. 75-78.

82. Олейник И.И., Покровский В.П., Царев В.Н. Микробиоценоз полости рта в норме и при патологии // Медицинские аспекты микробной экологии.- 1992.- №6.- С. 61-64.

83. Падалка И.А. Состояние гигиены полости рта, скорость секреции, вязкость и устойчивость к осаждению белков ротовой жидкости у детей при диффузных болезнях соединительной ткани и ревматоидном артрите. // Стоматология. - М. 1987. - Т. 66. № 3. - с. 74-76.

84. Падалка И.А. Эффективное применение фторлака для профилактики кариеса зубов у детей с диффузными болезнями соединительной ткани и ревматоидным артритом. // Сб. статей Всесоюзного научного общества стоматологов. М. - 1987 г. - с. 100-102.

85. Параев A.B., Логинова Н.С., Фошина Е.П. Клинико-иммунологические нарушения у часто болеющих детей и возможности их коррекции витаминно-минеральным комплексом // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2009. - №2. - С. 80-81

86. Плахтий Л .Я. Тактика антибактериальной терапии пародонтита, основанная на результатах микробиологического и молекулярно-генетического исследования. Дисс. . .д-ра мед. наук. М., 2002. - 290 с.

87. Полная пародонтологическая программа пьезон: особенности

клинического применения // Клиническая стоматология. — 2002. №4. - С. 34-36.

88. Пузин М.Н., Кипарисова Е.С., Боднева C.JI. Комплексная оценка неспецифических факторов риска при генерализованном пародонтите // Российский стоматологический журнал. 2003. - №2. - С. 29-35.

89. Пономарева И.Г. Экологическая значимость микрофлоры полости рта в плане стоматологической реабилитации.- Автореф.дисс.канд.мед.иаук.-Волгоград, 1993.- 23 с.

90. Педиатрия. Под редакцией проф. H.A. Геппе. - М.: ГЕОТАР-Медия, 2009.- 432 с.

91. Пропедевтика детских болезней // Под ред. A.A. Баранова - М., 1998. -336 с.

92. Покровский В.И. Человек и микроорганизмы. Здоровье и болезнь // Вестник РАМП, 2000. №11.- С. 3-6.

93. Ромачева И. Ф., Симонова М. В., Гайдук И. В. Состояние слюнных желез при ревматоидном артрите и системной красной волчанке// «Современные аспекты профилактики и лечения стоматологических заболеваний» (Стоматология 2000). Материалы конференции. - М. МГМСУ. 2000.-С. 182-183.

94. Рабинович И.М., Дмитриева H.A., Ефимович О.И. Коррекция микробиологических изменений у больных с дисбактериозами полости рта // Труды VI съезда Стоматологической ассоциации России. М., 2000.

С. 281 - 283.

95. Рабинович И.М., Дмитриева H.A., Ефимович О.И. Коррекция микробиологических изменений у больных с дисбактериозами полости рта // Труды VI съезда Стоматол. Асс. России. М., 2000. - С.281-283.

96. Рабинович И.М., Ефимович О.И., Рабинович О.Ф. и др. Применение Иму-дона в комплексной терапии дисбактериозов полости рта // Клиническая стоматология. 2001. - №3 (19). - С. 34-35.

97. Рабухина H.A., Грудянов А.И., Ерохин А.И., Перфильев С.А., Голубева Т.И. Новые подходы к рентгенологическому исследованию при воспалительных заболеваниях пародонта // Пародонтология. 2002. - №3 (24). -С. 8-14.

98. Рабухина H.A., Грудянов А.И., Ерохин А.И., Житков М.Ю. Рентгено-операционные сопоставления у больных, оперированных по поводу пародонтита // Пародонтология. 2002. - №3 (24). - С. 3-7.

99. Расулов K.M., Курбанова Э.А., Расулов Н.М. Значение гигиены полости рта в профилактике заболеваний пародонта // Материалы X и XI Всероссийской научно-практической конференции и труды УШсъезда СТаР. М., 2003. С.236-238.

100. Робустова Т.Г. Хирургическое лечение заболеваний пародонта // Хирургическая стоматология. М - Медицина. - 2002. - С. 750-766.

101. Романов А.Е., Царев В.Н., Руднева Е.В. Антибактериальная терапия в комплексном лечении пародонтита // Стоматология. 1996. - №1. - С. 2325.

102. Ронь Г.И., Григорьев С.С., Грачем Н.В. Микробиологические аспекты полости рта у больных с синдромом Шегрена.// Тезисы докл. Юбилейной научно-практической конференции ОКБ № 1, Екатеринбург, 1998, С. 177178.

103. Ревматические болезни. Руководство по внутренним болезням. / Под ред. Насоновой В.А., Бунчука H.B. - М., 1997.- с.277.

104. Ревматические заболевания как общенациональная медико-экономическая проблема России / В.А.Насонова, О.М.Фоломеева, В.Н.Амирджанова // Клиническая ревматология.-1993.- № 1.- С.4-7.

105. Сигидин Я.А., Гусева Н.Г., Иванова М.М. Диффузные болезни соединительной ткани. М., 1994. - 233 С.

106. Снигирева Д.Г. Комплексное лабораторно-клиническое исследование органов полости рта и ротовой жидкости у детей больных

целиакией: Дис. канд.мед.наук. Пермь, 2000. - 156 е.

107. Савичук И.О. Микроэкология полости рта, дисбактериоз и пути его коррекции / Н.О. Савичук // Современная стоматология. 2002. - №4. - С. 9-12.

108. Салихова М.М. Оценка эффективности кальцитрина при комплексном лечении пародонтита: Автореф. дис. . .канд. мед. наук. М., 1991. - 20 с.

109. Современные аспекты клинической пародонтологии. / Под ред. Дмитриевой JI.A. М., 2001. - 125 с.

110. Строка М. Пародонтология 2000. // Новое в стоматологии. — 2000. №4. — С. 24-54.

111. Соломахина Н.В., Данилова М.К., Каткова JI.B., Новикова М.Б. Комплекс методов оценки состояния неспецифической резистентности организма по иммунологическим показателям слюны // Гигиена и санитария. 1992. - № з. . с. 67-69.

112. Терехова Т.Н., Крылов И.А. Содержание стрептококков и лактобацилл в смывах полости рта детей, рацион которых содержит фторированную соль // Новое в стоматологии. -1998. №7.-C.33-35.

113. Тарасова Ю.Г. Состояние временных зубов у детей с различными показателями местного иммунитета полости рта. // Вестник стоматологии. № 2. — Казанск, 1996.

114. Ушаков Р.В., Царев В.Н. Микрофлора полости рта и ее значение в развитии стоматологических заболеваний // Стоматология для всех. 1998.

№ 3-4. С. 22 26.

115. Улитовский С.Б. Гигиена полости рта как метод профилактики заболеваний пародонта // Новое в стоматологии. 2000. - №4 (84). - С. 6064

116. Улитовский С.Б. Роль гигиены полости рта в развитии заболеваний пародонта // Пародонтология. 2000. - № 3. - С. 21-23

117. Ушаков Р.В., Царев В.Н. Местное антимикробное лечение в стоматологии. М.: МИА, 2004. - 134 с.

118. Ушаков Р.В. Царев В.Н. Влияние антисептиков на микробную флору полости рта и их применение в стоматологии // Стоматология для всех . — 1999. -№1.-С. 16-23.

119. Ушаков Р.В., Царев В.Н. Микрофлора полости рта и ее значение в развитии стоматологических заболеваний // Стоматология для всех. 1998. -№3 (4). - С. 22-24.

120. Ушаков Р.В., Царев В.Н. Химиотерапия в стоматологии // Вестник стоматологии. 1998. - №5 (62). - С. 8-9.

121. Ушаков Р.В., Царев В.Н., Чувилкин В.И. Современные принципы применения антибактериальных препаратов для лечения воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области // Стоматология для всех. 1999. -№4.-С. 31-37.

122. Ушакова Т.В. Клинико-лабораторное исследование применения нитазола в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита в стадии обострения // Автореф. дисс. .канд. мед. наук. М., 1992. - 18 с.

123. Усатова Г.Н. Адгезия и колонизация микроорганизмами полости рта.-Автореф.дисс.канд.мед.наук- Ростов, 1989.- с. 19.

124. Ушаков Р.В., Царев В.Н. Микрофлора полости рта и ее значение в развитии стоматологических заболеваний. // Стоматология для всех, 1998-№3.- С.22-26.

125. Федоров Ю.А. Гигиена полости рта для всех. СПб., 2003. - 111 с.

126. Федоров Ю.А., Дрожжина В.А., Блохин В.П. Зубные эликсиры и ополаскиватели в профилактике и лечении заболеваний пародонта // Новое в стоматологии. 2000. - №7 (87). - С. 55-64.

127. Хазанова В.В., Земская Е.А., Дмитриева H.A., Сахарова Э.Б., Балашов А.Н. Состояние местного иммунитета полости рта при кариесе

зубов // Стоматология. — 1995. №5. С. 62 64.

128. Хазанова В.В., Сахарова Э.Б. Сертификация средств гигиены полости рта с микробиологических позиций // Стоматология. — 1995. №6. - С. 17-19.

129. Хазанова В.В., Рабинович И.М., Земская Е.А., Рабинович О.Ф., Дмитриева H.A. Изучение микробиоценоза при хронических заболеваниях слизистой оболочки полости рта // Стоматология. — 1996.-№2.-С. 26-27.

130. Хулаев И.В. Патогенные свойства микроорганизмов, выделенных при осложнениях кариеса: Дис. .канд.ме д . наук. — Нальчик, 2000. 127 е.

131. Царёв В.Н. Разработка принципов комплексной иммуно-бактериологической диагностики и иммуномодулирующей терапии воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области. // Дисс. . доктора мед. наук. — Москва, 1993. — 363 с.

132. Царёв В.Н., Ушаков Р.В., Абакаров С.И., Саркисян М.С., Носик A.C., Григорова М.А. Микробная флора полости рта человека. // Учебное пособие. — Москва, 2002. — 38с.

133. Цепов Л.М., Лозбенов С.Н. Психо-вегето-соматические взаимоотношения при патологии пародонта. // Обзор. -Пародонтология. Санкт-Петербург, 1998. - №2(8). - с.30-33.

134. Царев В.Н., Давыдова М.М., Ушаков Р.В. Лекции по микробиологии (для стоматологических факультетов). Иркутск, 1996. - 97с.

135. Царев В.Н., Ушаков Р.В. Антимикробная терапия в стоматологии. М.: МИА. - 2004. - 143 с.

136. Царев В.Н., Ушаков Р.В., Плахтий Л.Я., Чуходжан Г.А. Применение адгезивных пленок "Диплен-Дента" в комплексном лечении пародонтита: Руководство по стоматологии. М.: ВУМЦ МЗ РФ, 2002. 89 с.

137. Царев В.Н., Романов А.Е., Руднева Е.В. и др. Выбор антибактериальных препаратов для комплексного лечения пародонтита в

стадии обострения // Стоматология. 1997. - Т. 76, №6. - С. 19-22.

138. Царев В.Н., Дмитриева JI.A., Филатова Н.А., Романов А.Е., Чехова Н.О. Опыт клинического применения рулида, сумамеда и макропена в комплексном лечении генерализованого пародонтита в стадии обострения // Стоматология. 1997. - №5. - С. 4-8.

139. Цепов JI.M., Морозов В.Г., Николаев А.И., Тургенева Л.Б. и др. Комплексный подход к диагностике и лечению хронического генерализованого пародонтита// Стоматология. 2001. - №1. - С. 35-37.

140. Цепов Л.М., Николаев А.И., Михеева Е.А., Сорокина Н.В. Факторы агрессии и факторы защиты в патологии пародонта воспалительного характера // Пародонтология. 2004. - №1. - С. 3-7.

141. Цимбалистов А.В., Шторина Г.В., Михайлова Е.С. Инструментальное обеспечение профессиональной гигиены полости рта // СПб.: СПб институт стоматологии, 2003. 80 с.

142. Чуйкина О.В. Условно — патогенные микроорганизмы в микробиоценозе полости рта при дисбактериозе кишечника, их персистентные свойства: Дис.канд. мед. наук. — Волгоград, 2002. -163 е.

143. Чистова Т.А. Оценка влияния очищения межзубных промежутков оригинальной зубной нитью на состояние пародонта при его воспалении: Автореф. дис. . канд. мед. наук. Тверь, 2001. 18 с.

144. Шабанская М.А., Чоо Кум Дя, Морозова Л.В. Нарушение микроэкологии полости рта у стоматологических больных .- Сб.: Медицинские аспекты микробной экологии.- М., 1991. С. 124-129.

145. Alexander J.W., Воусе S.T., Babcock G.F. et al. The process of microbial translocation. // Arch. Surg. 1990. - №212. - P.496-512.

146. Ashimoto A., Chen C., Bakker I., Slots J. Polymerase chain reaction detection of 8 putative periodontal pathogens in subgingival plaque of gingivitis and advanced periodontitis lesions // Oral. Microbiol. Immunol. 1996.-V. 11.-P. 266-273.

147. Barr DGD, Crofton PM, Goel KM. Disorders of bone, joints and connective tissue.//In: 36. Campbell AGM, Mcintosh N, editors. Textbook of pediatrics, 5th edition. Edinburgh: Churchill Livingstone; 1998. - P. 15441615.

148. Brooks P.M. Treatment of rheumatoid arthritis: from symptomatic relife to potential cure // J. Rheumatol. 1998. № 37 - P. 1265-1271.

149. Bergmann O.J., Kilian M., Ellegaard J. Potentially pathogenic microorganisms in oral cavity during febrile episodes in immunocompromized patients with hematological malignancies. // Scand. J. Infect. Dis. 1989. - №21. -P.41-53.

150. Brown J.P. Role of gut bacterial flora in nutrition and healh: a review of recent advances in bacteriological techniques, metabolism and factors affecting flora composition. // CRC Rev. Food Sci. Nutr. 1997. - №8. -P.229-336.

151. Cassidy JT, Petty RE. Juvenile rheumatoid arthritis // In: Cassidy JT, Petty RE. Textbook of Pediatric Rheumatology. 4rd ed. Philadelphia, B. Saunders Co, 2001. - P. 218-322.

152. Catanzaro J.A., Green L. Microbial ecology and dysbiosis in human medicin. // Alt Med. Rev. 1997,2. - №3. - P.202-209.179. Cedgerd L. Dysbios. 1995.

153. Christersson L.A., Fransson C.L., Dunford R.G., Zambon J. Subgingival distribution of periodontal pathogen microorganisms in adult periodontitis // J. Periodont. 1992. - V. 63. - P. 418-425.

154. Dahlen G., Lindhe J., Sato K.,et al. The effect of supragingival plaque control on the subgingival microbiota in subjects with periodontal disease // J. Clin. Periodontol. 1992. - V. 19. - P. 802-809.

155. Devore L.R. Antimicrobial mouthrinses: impact on dental hygiene // J. Amer. Dent Assoc. 1994. - V. 125. - P. 23-28.

156. Drisko C.L. et al. Position paper: sonic and ultrasonic scalers in periodontics. Research, Science and Therapy Committee of the American

Academy of Periodontology // J. Periodontal. 2000. - Vol. 71. - P. 1792-1801.

157. Fine D. Evalutaion of antimicrobial mouthrinses and their bactericidal effectiveness // J. Amer. Dent. Assoc. 1994. - V. 125. - P. 11-19.

158. Fink CW and the ILAR Task Force for Classification Criteria. A proposal for the development of classification criteria for the idiopathic arthritides of childhood // J Rheumatol 1995. № 22. - P. 1566-1569

159. Franco E, Saunders CP, Suwanprasit A, Roberts GJ. Dental caries related microflora and salivary IgA of children with severe congenital cardiac disease: an epidemiological and oral microbiological survey // Pediatr Dent 1996. № 18.P. 228-235.

160. Genlcins S., Addy M., Newcombe R. The effects of 0.5% chlorhexidine and 0.2% triclosan containing toothpastes on salivary bacterial counts // J. Clin. Periodontal. 1990. - V. 17. - P. 85-89.

161. Haffajee A.D., Socransky S.S. Microbial etiological agents of destructive periodontal disease / In: Socransky S.S., Haffajee A.D., edc. Microbiology and Immunology of periodontal diseases // Periodontology. 2000. -V.5.-P. 78111.

162. Ishikawa I., Kawashima Y., Oda S., Iwata Т., Arakawa S. Three case reports of aggressive periodontitis associated with Porphyromonas gingivalis in younger patients. J Periodontal Res. 2002.

163. Jin L.J., Chin G.K., Corbet E.F. Являются ли заболевания пародонта факторами риска, инициирующими развитие определенных системных заболеваний Что важно знать практическому врачу? // Hong Kong. Med. J. -2003. - Vol.9. - N1. - P. 31-37.

164. Johnson K, Gardner-Medwin J. Childhood arthritis: classification and radiology // Clin Radiol 2002. №57. - P. 47-58

165. Kidd S, Rademeyer C, Roberts GJ, Lee P, Lucas VS. Dental disease indices and caries related microflora in children with glycogen storage disease //J Paediatr 2002. № 12. - P. 8-13.

166. Kjellberg H, Fasth A, Kiliaridis S, Wenneberg B, Thilander B. Craniofacial structure in children with juvenile rheumatoid arthritis (JCA) compared with healthy children with ideal or postnormal occlusion // Orthod Dentofacial Orthop 1995.№ 107, P. 67-78.

167. Larheim ТА, Haanes HR. Micrognathia, temporomandibular joint changes and dental occlusion in juvenile rheumatoid arthritis of adolescents and adults // Scand J Dent Res 1981. №89.- P. 329-38.

168. Listgarten M.A. Preventation of Periodontal Disease in Future // J. Clin. Periodontol. 1997. - N7. - P. 61-67.

169. Lovell DJ, Giannini EH, Reiff A, et al. Pediatric Rheumatology Collaborative Study Group. Long-term efficacy and safety of etanercept in children with polyarticular-course juvenile rheumatoid arthritis: interim results from an ongoing multicenter, open-label, extended-treatment trial // Arthritis Rheum 2003. №48. - P.218-226.

170. Moynihan PJ, Welbury RR, Foster HE, Thomason JM, Kerber M. Is juvenile idiopathic arthritis associated with dietary practices which increase the risk of caries // EULAR Congress. Ann Rheumatol Dis 1999;VOL. - P. 1439.

171. Murray K, Lovell DJ. Advanced therapy for juvenile arthritis // Best Pract Res Clin Rheumatol 2002. № 16.- P. 361-378.

172. Mustafa D, Lucas VS, Junod P, Evans PR, Mason C, Roberts GJ. The dental health and caries related microflora in children with craniosynostosis //Cleft Palate Craniofac J 2001.№ 38.- P. 629-635.

173. Meurman J.H. Dental infections and general health. Quintessence // Int. 1997. -Vol.28, N12.-P. 807-811.

174. Mombelli А. Диагностика заболеваний пародонта: значение микробиологии // Schweiz Monatsschr Zahnmed. 1994. - V. 104, N1. - P. 4954.

175. Pedersen TK, Gronhoj J, Melsen B, Herlin T. Condylar condition and

mandibular growth during early functional treatment of children with juvenile chronic arthritis // Eur J Orthod 1995. №17. - P. 385-394.

176. Petty RE, Southwood TR, Baum J et al. Revision of the proposed classification criteria for juvenile idiopathic arthritis: Durban, 1997 // J Rheumatol 1998. № 25. - P. 1991-1994.

177. Siamopoulou A, Mavridis AK, Vasakos S, Benecos P, Tzioufas AG, Andonopoulos AP. Sialochemistry in juvenile chronic arthritis //Br J Rheumatol 1989. №28. - P. 383-385.

178. Stabrun AE. Impaired mandibular growth and micrognathic development in children with juvenile rheumatoid arthritis. A longitudinal study of lateral cephalograms // Eur J Orthod 1991. №13. - P. 423-434.

179. Southwood PR, Petty E, Malleson PN, et al. Psoriatic arthritis in childhood // Arthritis Rheum 1989. № 32.- P. 1007-1013.

180. Sato P., Yoneyama K., Okamoto H., et al. The effect of subgingival debridement on periodontal disease parameters and the subgingival microbiota // J. Clin. Periodontal. 1993. - V. 20. - P. 359-365.

181. Saxen L., Asikainen S. Metronidazole in the treatment of localized juvenile periodontitis // J. of Clin. Periodontal. 1993. - V. 20. - P. 166-171.

182. Sbordone L., Ramaglia L., Gulleta E. et al. Recolonization of the subgingival microflora after scaling and root planning in human periodontitis // J. Periodontal. 1990. -V. 61. - P. 579-584.

183. Sedelmayer J. Критический обзор наиболее распространенных методов обеспечения гигиены полости рта // Новое в стоматологии. 2003.

№6. — С. 49-52.

184. Seida К. Microbial flora of periodontitis and monitoring of the effect of initial preparation by immimofluorescence microscopy // J Japan. Soc. Periodontal. -1989.-V. 31.-P. 29-42.

185. Shiloah J., Patters M.R. DNA probe analyses of the survival of selected periodontal pathogens following scaling, root planning, and intra-poclcet

irrigation // J. Periodontal. - 1994. - V. 65. - P. 568-575.

186. Shiloah J., Patters M.R., Dean J.W., Bland P., Toledo O. A survival rate of Actinobacillus actinomycetemcomitans, Porphyromonas gingivalis and Bacteroides forsithus following 4 randomized treatment modalite // Periodontal. 1997. - V. 68. - P. 720-728.

187. Schmidlin P.R. et al. Tooth substance loss resulting from mechanical, sonic and ultrasonic root instrumentation assessed by liquid scintillation // J. Clin. Periodontal. -2001. Vol. 28. - P. 1058-1066.

188. Sculean A. et al. Non-surgical periodontal treatment with a new ultrasonic device (Vector-ultrasonic system) or hand instruments // J. Clin. Periodontal. -2004. Vol. 31. - P. 428-433.

189. Simonson L.G., Robinson P.J., Pranger R. et al. Treponema denticola and porphyromonas gingivalis as prognostic markers following periodontal treatment // J. Periodontal. 1992. - V. 63. - P. 270-273.

190. Slots J. Selection of antimicrobial agents in periodontal therapy. J Periodontal Res.-2002.-P. 389-98.

191. Socransky S.S., Haffajee A.D., Cugini M.A. Microbiol complexes in subgingivae plaque // J. Clin. Periodontal. 1998. - P. 134.

192. Shaw L, Glenwright HD. The roles of medications in dental caries formation: need for sugar-free medications for children // Paediatr 2003. №16. -P. 153-155.

193. Tanchyk AP. Dental considerations for the patient with juvenile rheumatoid arthritis // Gen Dent 1991. №39.- P. 330-332.

194. Thomason JM, Seymour RA, Rice N. The prevalence and severity of cyclosporin and nifedipine induced gingival overgrowth // J Clin Periodontal 1993 .№ 20. - P. 37 - 40.

195. Truckenbrodt H, Hafner R. Psoriatic arthritis in childhood. A comparison with subgroups of chronic juvenile arthritis // Z Rheumatol 1990. №49.- P. 8894.

196. Tinocco E.M., Beldi M.I., Loureiro C.A., Lana M. Localized juvenile periodontitis and A. actinomycetemcomitans in a Brazilian population // Eur. J. Oral. Sei.- 1997.-V. 105, Nl.-P. 9-14.

197. Tyndall A, Passweg J, Gratwohl A. Haemopoietic stem cell transplantation in the treatment of severe autoimmune diseases // Ann Rheum Dis 2001. № 60.- P. 702-707.

198. Veraldi S, Schianchi-Veraldi R, Scarabelli G. Pigmentation of the gums following hydroxychloroquine therapy // Cutisl992. №49.- P. 281-282.

199. Wallace CA. The use of methotrexate in childhood rheumatic diseases // Arthritis Rheum 1998. №41.- P. 381-389.

200. Welbury RR, Thomason JM, Fitzgerald JL, Steen IN, Marshall NJ, Foster HE. Increased prevalence of dental caries and poor oral hygiene in juvenile arthritis: report of a case // Rheumatol 2003 .№42.- P. 1445-1451.

201. Welbury RR, Thomason JM, Fitzgerald JL, Steen IN, Foster HE. Type and extent of enamel defects in juvenile idiopathic arthritis // Eur J Paediatr Dent 2002. №3. -P.217-221.

202. Walton AG. Juvenile chronic arthritis // Oral Disl999. №5. - P. 68-75.

203. Walton AG, Welbury RR, Foster HE, Thomason JM. Juvenile chronic arthritis: a dental review // Oral Diseases 1999. № 5(1).- P. 68-75.

204. Walton AG, Welbury RR, Foster HE, Wright WG, Thomason JM. Sialochemistry in juvenile idiopathic arthritis // Oral Dis 2002. №8.- P. 287289.

205. Walton AG, Welbury RR, Thomason JM, Foster HE. Oral health and juvenile idiopathic arthritis: a review // Clin Rheumatol 2000. № 39. - P. 550555

206. Walton AG, Foster HE, Welbury RR, Thomason JM. Juvenile idiopathic arthritis, dental caries, and long term liquid oral medicines // Int J Paediatr Dent 1999. №9. -P. 55.

207. Wulffraat N, van Royen A, Bierings M, Vossen J, Kuis W. Autologous haematopoietic stem cell transplantation in four patients with juvenile chronic arthritis //Lancet 1999, №353. - P. 550-553.

208. Watanabe K., Frommel Т.О. P.gingivalis, A. actinomycetemcomitans and T. denticola detection in oral plaque samples using the polymerase chain reaction // J. Clin. Periodontol. 1996. - V. 23, N3. - P. 212-219.

209. Wilcstrom M., Wennstrom J.L., Renvert S., Jonsson R. Immunological characteristics of periodontal lesions associated with P. gingivalis and A. actinomycetemcomitans infections // J. Oral. Microbiol. Immunol. 1996. - P. 40-46.

210. Zifer SA, Sams DR, Potter BJ. Clinical and radiographic evaluation of juvenile rheumatoid arthritis: report of a case // Spec Care Dentist 1994. №14,-P. 208-211.

211. Zahradnik R., McLey L. Обоснование новых подходов диагностики и лечения болезней пародонта // Clinical. CollaGenex Pharmaceuticals Inc. -1997.-P.1094-1097. ~