Клинико-лабораторная оценка системы гемостаза при миниинвазивном искусственном кровообращении тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.03.10, кандидат наук Корнев Вячеслав Иванович

• Корнев Вячеслав Иванович
• кандидат наук
• 2021

Оглавление диссертации кандидат наук Корнев Вячеслав Иванович

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

Глава 1. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ИЗМЕНЕНИЙ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА И ИСКУССТВЕННОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ (ОБЗОР

ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1.Лабораторная диагностика при искусственном кровообращении

1.2.Изменения системы гемостаза при проведении миниинвазивного ИК

1.3.История создания ИК и классификация МЕСС

1.4.Преимущества МлЕСС

1.5. Практические аспекты использования М1ЕСС

Резюме по главе

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

2.1.Дизайн исследования и клиническая характеристика групп пациентов

2.2. Методология проведения анестезиологического пособия

2.3. Методология проведения искусственного кровообращения

2.4. Лабораторные методы исследования

2.5. Методы статистической обработки результатов исследования

ГЛАВА 3. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

3.1. Изменение показателей скрининговых тестов при АКШ в условиях ИК

3.2. Интегральные тесты в оценке плазменного гемостаза

3.3. Изменения параметров системы фибринолиза

3.4. Сосудисто-тромбоцитарный гемостаз при ИК

3.5. Оценка осложнений после АКШ с ИК

ГЛАВА 4. ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

ПЕРСПЕКТИВЫ ДАЛЬНЕЙШЕЙ РАЗРАБОТКИ ТЕМЫ

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

ПРИЛОЖЕНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АКШ - аортокоронарное шунтирование

АПТВ - активированное парциальное тромбопластиновое время

ИК - искусственное кровообращение

МНО - Международное нормализованное отношение

НФГ - нефракционированный гепарин

ПВ - протромбиновое время

ПТ - протромбин по Квику

ТД - тест тромбодинамики

ТВ - тромбиновое время

ФГБУ ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова - федеральное государственное бюджетное

учреждение «Всероссийский центр экстренной и радиационной медицины им.

А.М. Никифорова» МЧС России

фВ - фактор Виллебранда

фУШ - фактор VIII

ЭКК - экстракорпоральный контур

АСТ - Activated Clotting Time (время активированного свёртывания)

CS - Clot Size (размер фибринового сгустка через 30 мин)

CT - Clotting Time (время свёртывания)

CFT - Clot Formation Time (время формирования сгустка)

D - Density of the Clot (плотность фибринового сгустка)

V - Velocity of Clot Growth (скорость роста сгустка)

Vi - Initial Velocity of Clot Growth (начальная скорость роста сгустка)

MCF - Maximum Clot Firmness (максимальная прочность сгустка)

MiECC - миниинвазивное искусственное кровообращение

NATEM -тест ROTEM с использованием реагента star-tem

PAP - комплекс плазмин-антиплазмин

PAI-1 - ингибитор активатора плазминогена 1-го типа

Plg - плазминоген

ROTEM - Rotation thromboelastometry (ротационная тромбоэластометрия)

TAFI - тромбин активируемый ингибитор фибринолиза

Tlag - Lag Time (время задержки начала образования фибринового сгустка)

Tsp - Spontaneous Clotting Time (время появления спонтанных сгустков)

tPA - тканевой активатор плазминогена

а-угол - начальная скорость образования сгустка

а 2 АП - а 2 -антиплазмин

XIIa-ЗФ - XIIa-зависимый фибринолиз

ВВЕДЕНИЕ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-лабораторная оценка системы гемостаза при миниинвазивном искусственном кровообращении»

Актуальность темы исследования

Развитие клинической лабораторной диагностики привело к расширению знаний в гемостазиологии, которые подтолкнули к развитию и широкому внедрению в практическую работу лабораторных методов оценки системы гемостаза. Одним из основных методов хирургического лечения атеросклеротического поражения коронарных артерий остаётся аортокоронарное шунтирование (АКШ) в условиях искусственного кровообращения (ИК). Известно, что ИК оказывает негативное влияние на систему гемостаза [17; 70; 84]. Поиск оптимального лабораторного теста для оценки изменений системы гемостаза у пациентов, оперированных в условиях ИК, продолжается до настоящего времени. При операциях АКШ в условиях ИК, наряду со скрининговыми тестами, используется ряд интегральных лабораторных тестов: ротационная тромбоэластометрия (ROTEM), тромбоэластография (TEG), тест генерации тромбина (ТГТ), определение времени активированного свёртывания (АСТ) (Activated Clotting Time, англ.), низкочастотная пьезотромбоэластография [6; 15; 32; 73; 119].

Определённый научный интерес в последние годы представляет ТГТ, используемый при ИК, позволяющий определить эндогенный тромбиновый потенциал с наглядной демонстрацией прокоагулянтных и антитромботических сдвигов в системе гемостаза [6]. Наряду с ТГТ, ROTEM, TEG в клинической и научной практике активно начали использовать интегральный тест тромбодинамики (ТД), который моделирует физиологический процесс свёртывания путём измерения скорости роста сгустка в тонком слое плазмы, и кроме того высокочувствителен к изменениям коагуляционного статуса в присутствии нефракционированного гепарина (НФГ) и при этом работает во всём диапазоне его терапевтических концентраций [1; 4; 8; 9; 16; 112].

Усилия клиницистов направлены на снижение отрицательного влияния ИК на систему гемостаза. В последние годы в центре внимания находится методика миниинвазивного искусственного кровообращения (MiECC). Популярность

МЕСС растёт не только при АКШ, но ив хирургии клапанов сердца [41]. МЕСС включает в себя все современные достижения в области проведения ИК, и считается более физиологичным, чем стандартные методы проведения ИК [28; 29; 30]. МЕСС рекомендовано к использованию с целью кровосбережения и снижения количества периоперационных гемотрансфузий [99].

Однако использование только скрининговых лабораторных методов и определение отдельных факторов свёртывания не позволяет судить о состоянии системы гемостаза в целом, что и побудило нас провести исследование с клинико-лабораторной оценкой системы гемостаза у пациентов с АКШ в условиях миниинвазивного ИК.

Степень разработанности темы

Anastasiadis К. показал, что МЕСС способствует снижению активации коагуляции [31]. По данным Атв1ав1аёБ К. е1 а1. основному анализу подверглись проблемы церебральных, почечных, гематологических влияний, защите миокарда и лишь одно исследование с фокусом на коагуляционные изменения при МЕСС [22].

Среди скрининговых тестов в оценке системы гемостаза при использовании МЕСС изучены активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ) [88; 89; 94; 105; 118], протромбиновое время (ПВ) и международное нормализованное отношение (МНО) [36; 88; 94; 105; 118], фибриноген [36; 49; 52]. Однако следует отметить, что исследования скрининговых тестов выполнены при различных протоколах интраоперационной антикоагулянтной терапии и с различными покрытиями экстракорпоральных контуров (ЭКК) [72]. Основным методом интраоперационного контроля антикоагулянтной терапии при проведении ИК остаётся определение АСТ [60; 61; 64; 85].

Широко исследованы маркёры тромбинемии (тромбин -антитромбиновый комплекс, фрагменты 1+2) при МЕСС [37; 56; 58; 72; 85; 94; 120], и недостаточно, на наш взгляд, изучены естественные антикоагулянты (антитромбин) [97].

Попытки исследовать систему фибринолиза привели к получению в ряде исследований достаточно противоречивых данных. Доказано преимущество МЕСС в отношении лучшего сохранения количества тромбоцитов [109], а также снижение экспрессии Р-селектина при ИК с биосовместимым покрытием [50; 103].

Недостаточно исследована эндотелиальная дисфункция при МЕСС, с оценкой динамики изменения фактора Виллебранда (фВ) и фактора VIII (ф VIII) в периоперационном периоде [124]. При всём многообразии исследуемых компонентов плазменного, сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и используемых лабораторных методов до сих пор не осуществлена попытка комплексной оценки состояния системы гемостаза у пациентов при АКШ в условиях ИК.

В доступной нам литературе отсутствуют исследования, посвященные клинико-лабораторной оценке системы гемостаза с использованием теста тромбодинамики у пациентов, оперированных в условиях миниинвазивного ИК, а также отсутствуют алгоритмы лабораторного контроля гемостаза в периоперационном периоде у кардиохирургических больных.

Эти нерешенные вопросы определили актуальность темы исследования, его цель и задачи.

Цель исследования

На основе клинико-лабораторной оценки системы гемостаза при аортокоронарном шунтировании в условиях миниинвазивного искусственного кровообращения разработать алгоритм мониторинга антикоагулянтной терапии, протокол применения лабораторных тестов и рекомендации по снижению осложнений в периоперационном периоде.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи.

Задачи исследования

1. Оценить динамику изменений лабораторных параметров и разработать протокол использования лабораторных тестов в диагностике нарушений гемостаза на различных этапах АКШ с ИК.

2. Определить качественные характеристики фибринового сгустка при миниинвазивном и стандартном ИК, и оценить взаимосвязь между скоростными и структурными параметрами интегральных лабораторных тестов.

3. Обосновать возможность использования скоростных параметров интегральных тестов при нейтрализации НФГ и разработать алгоритм мониторинга антикоагулянтной терапии во время проведения ИК.

4. Определить период высокого риска тромботических осложнений после АКШ и оценить влияние экстракорпорального контура на сосудисто-тромбоцитарный гемостаз, эндотелиальную дисфункцию и систему фибринолиза.

5. Оценить ближайшие и отдалённые результаты кардиохирургических операций, в зависимости от типа ЭКК и метода лабораторной диагностики и обосновать рекомендации по выбору оптимального метода ИК.

Научная новизна и теоретическая значимость исследования

Впервые изучена система плазменного гемостаза при миниинвазивном ИК (М1ЕСС) с использованием теста тромбодинамики и доказана значимость теста в диагностики гиперкоагуляционного состояния в периоперационном периоде у пациентов с АКШ.

Установлено, что скоростные параметры теста тромбодинамики V и VI совместно с тестом времени активированного свёртывания и скоростными параметрами ротационной тромбоэластометрии СТ и СБТ являются важными лабораторными параметрами в оценке нейтрализации эффекта НФГ протамином сульфата при операциях с ИК.

Впервые проведена динамическая оценка периоперационных изменений плазменного гемостаза интегральными лабораторными тестами при различных методах ИК, а также разработан алгоритм мониторинга антикоагулянтной

терапии во время проведения ИК и протокол применения лабораторных тестов в зависимости от этапа АКШ с ИК.

Доказано, что снижение уровня периоперационной кровопотери и снижение использования препаратов крови (свежезамороженной плазмы, эритроцитарной взвеси) при МШСС связано с лучшим сохранением плотности и размера фибринового сгустка.

Показано преимущество использования миниинвазивного искусственного кровообращения в отношении риска развития «жизнеугрожающих осложнений», и снижения длительности нахождения в палате реанимации и длительности стационарного лечения.

Проведённое исследование расширяет теоретическое представление об изменениях системы гемостаза при АКШ в условиях ИК с использованием миниинвазивных экстракорпоральных контуров.

Практическая значимость исследования

На основе клинико-лабораторной оценки системы гемостаза у пациентов после АКШ с ИК в периоперационном периоде разработан протокол использования наиболее информативных лабораторных тестов.

Доказанная нормализация скоростных параметров интегральных тестов после реверсии действия НФГ и разработанный алгоритм мониторинга антикоагулянтной терапии позволяет использовать тест тромбодинамики в комплексе с ротационной тромбоэластометрией и временем активированного свёртывания для контроля эффективности антикоагулянтной терапии во время ИК и реверсии НФГ после ИК.

Учитывая снижение «жизнеугрожающих осложнений» в периоперационном периоде, сокращение длительности нахождения в отделении реанимации, сокращение длительности стационарного лечения целесообразно при АКШ в условиях ИК использовать миниинвазивный экстракорпоральный контур.

Методология и методы исследования

Исследование включало использование клинических, лабораторных, аналитических и статистических методов. Диссертационное исследование одобрено на заседании независимого этического комитета при ФГБУ «ВЦЭРМ им. А. М. Никифорова» МЧС России (протокол №1/17 от 09.02.2017).

Диссертационная работа основана на динамическом лабораторном обследовании в течение одного месяца пациентов, перенёсших АКШ в условиях ИК с различными ЭКК, последующем наблюдении за их состоянием в течение года, а также ретроспективной оценкой течения послеоперационного периода.

Работа выполнена в соответствии с принципами доказательной медицины. Статистическая обработка данных проводилась с помощью программы Statistica 10 (StatSoft, Inc., США) и Microsoft Office Excel 2007 (Microsoft Corporation, США).

Соответствие паспорту специальности

Содержание диссертации соответствует паспорту специальности 14.03.10 «Клиническая лабораторная диагностика (медицинские науки)» (пункты 1, 2, 7, 8).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Разработанный на основе клинико-лабораторной оценки системы гемостаза протокол применения лабораторных тестов позволяет оптимизировать их применение в периоперационном периоде у пациентов с аортокоронарным шунтированием в условиях искусственного кровообращения.

2. Алгоритм интраоперационного мониторинга антикоагулянтной терапии на основе изменений скоростных параметров интегральных тестов позволяет осуществлять контроль целевой антикоагуляции в период проведения искусственного кровообращения.

3. Миниинвазивное искусственное кровообращение (MiECC) при выполнении АКШ обеспечивает снижение риска развития «жизнеугрожающих осложнений» в периоперационном периоде.

Степень достоверности результатов исследования

Достоверность полученных результатов научной работы обеспечена репрезентативным объемом выборок, включающий 139 пациентов, детальным теоретическим анализом проблемы, достаточным количеством современных лабораторных исследований и адекватным статистическим анализом данных.

Личный вклад автора в получение результатов

Автором диссертации лично выполнено планирование, организация и проведение исследования. Диссертантом сформулированы цели и задачи исследования, выполнен анализ современных литературных данных. Автор непосредственно проводил во время операции искусственное кровообращение, осуществлял забор и доставку образцов крови для проведения лабораторных исследований. Автор самостоятельно осуществлял оценку состояния системы гемостаза с использованием теста тромбоэластометрии и времени активированного свёртывания. Ряд лабораторных исследований выполнен автором совместно с сотрудниками отдела лабораторной диагностики (зав. проф. Зыбина Н.Н.), лично проведён анализ полученных результатов и сделаны научные выводы. Автором лично осуществлена статистическая обработка данных, с представлением результатов в научных публикациях и тексте диссертации.

Апробация научных результатов

Материалы диссертационного исследования представлены и обсуждены на заседании Учёного совета ФГБУ «ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова» МЧС России, Обществе анестезиологов и реаниматологов г. Санкт-Петербурга, а также представлены на научных конференциях Международном научно -практическом конгрессе «Многопрофильная клиника XXI века. Передовые медицинские технологии» (Санкт-Петербург, 2016), Международной научно -практической конференции «Многопрофильная клиника XXI века. Инновации в медицине - 2017» (Санкт-Петербург, 2017), Объединенном международном конгрессе «Congress on Open Issues in Thrombosis and Hemostasis совместно с 9-ой Всероссийской конференцией по клинической гемостазиологии и

гемореологии» (Санкт-Петербург, 2018), Научно-практической конференции молодых учёных и специалистов с международным участием Никифоровские чтения - 2019, Передовые медицинские технологии (Санкт-Петербург, 2019), XXI Всероссийской конференции с международным участием «Жизнеобеспечение при критических состояниях» (Москва, 2019), XII съезде специалистов Российского общества экстракорпоральных технологий (Казань, 2020).

Внедрение результатов исследования в практику и связь с НИР

Результаты диссертационной работы получены в ходе выполнения ФГБУ ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова МЧС России:

- государственного задания в части оказания специализированной, в том высокотехнологичной медицинской помощи (2017-2020 гг.);

- мероприятия Союзного государства «Оказание комплексной медицинской помощи отдельным категориям граждан Беларуси и России, подвергшихся радиационному воздействию вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС» (государственные контракты № ,41 от 18.05.2017, № 1/2018С от 17.05.2018, № 1/2019с от 03.06.2019, № 1/2020с от 18.05.2020 (оказание специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи ликвидаторам последствий аварии на ЧАЭС и гражданам, проживающим на радиоактивно загрязненных территориях);

- НИР «Особенности гемостаза при искусственном кровообращении с минимизированным экстракорпоральным контуром», выполненной по решению Ученого совета ФГБУ ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова МЧС России (протокол № 2 от 17.02.2017).

Результаты диссертационного исследования внедрены в образовательный процесс кафедры терапии и интегративной медицины, кафедры хирургии и инновационных технологий института дополнительного профессионального образования «Экстремальная медицина» ФГБУ «ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова» при повышении квалификации медицинского персонала, подготовке ординаторов, аспирантов, а также в практическую работу отдела анестезиологии,

реанимации и интенсивной терапии, отдела клинической лабораторной диагностики ФГБУ «ВЦЭРМ им. А.М. Никифорова» МЧС России и используются при оказании специализированной, в том числе высокотехнологичной медицинской помощи (акт внедрения от 21.01.2021 г, утверждён главным врачом МЧС России).

Публикации результатов исследования

По теме диссертации опубликовано 9 работ в научных журналах и сборниках, среди них 4 - в рецензируемых научных изданиях, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией (ВАК) Российской Федерации.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа состоит из списка сокращений, введения, обзора литературы, глав описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждений, выводов, практических рекомендаций, перспектив дальнейшей разработки темы, приложения, списка литературы. Список использованной литературы, состоит из 16 отечественных и 108 зарубежных источников. Материалы диссертации изложены на 125 страницах машинописного текста, иллюстрированы 35 рисунками и 13 таблицами. Диссертация содержит 1 приложение.

Глава 1. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ИЗМЕНЕНИЙ СИСТЕМЫ ГЕМОСТАЗА И ИСКУССТВЕННОЕ КРОВООБРАЩЕНИЕ

(ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Лабораторная диагностика при искусственном кровообращении

Известно, что стандартные лабораторные тесты зачастую не чувствительны и неспецифичны к различным гемостазиологическим нарушениям, и не всегда решают проблему контроля антикоагулянтной терапии [101]. В арсенале врача анестезиолога-реаниматолога кардиохирургического профиля огромный спектр лабораторных методов для определения большинства «участников» системы гемостаза. Однако прочное место занимает лишь один лабораторный тест - ротационная тромбоэластометрия. Ротационная тромбоэластометрия отражает изменения сразу в нескольких звеньях системы гемостаза, что имеет важное значение при кардиохирургических операциях с ИК, позволяя проводить целенаправленную заместительную гемотрансфузионную терапию [65]. В последние годы активно осуществляются попытки оценки гемостаза при операциях с ИК тестом генерации тромбина (ТГТ) [66; 82]. С 1966 года рутинным тестом в оценке антикоагулянтной терапии при операциях на сердце является тест АСТ [68], который сохраняет свою практическую значимость до настоящего времени.

1.2. Изменения системы гемостаза при проведении миниинвазивного ИК

Искусственное кровообращение, независимо от типа экстракорпорального контура, оказывает отрицательное влияние на систему гемостаза с её активацией за счёт контакта крови пациента с неэндотелиальной поверхностью и развитием геморрагических, либо тромботических осложнений [85]. Длительность экстракорпорального кровообращения один из важных факторов, влияющих на частоту развития этих осложнений в постперфузионном периоде [37]. Среди

других факторов, увеличивающих риски геморрагических осложнений, это использование НФГ в высоких дозах, а также гемодилюция, которая приводит к снижению факторов свёртывания системы гемостаза и отдельных её компонентов, на фоне имеющегося потребления в течение всей операции [103].

Большое количество публикаций последних лет доказывает снижение степени гемодилюции при обеспечении ИК с минимизированным ЭКК [21; 22; 25; 28; 38; 47; 50; 64; 81; 124]. Для оценки степени гемодилюции традиционно используют определение уровня гематокрита. Исследование Anastasiadis K. et al. (2016) со сравнительным анализом уровня гематокрита при использовании стандартного и миниинвазивного контура показало, что уровень гематокрита достоверно выше при использовании MiECC 30,4±3,8% против 24,9±3,9%, p<0,001 [27]. Данные согласуются с исследованием Elfi M.E. et al. (2019): 32,71±3,98% против 28,82±4,39% (p=0,18) [47]. В первые сутки после операции, по данным Formica F. et al. (2013), уровень гематокрита составил 33,7±2,0% в группе с MiECC и 32,2±3,3% со стандартным ИК, без достоверных межгрупповых различий [52]. Исследование Elfi M.E. et al. (2019) показало, что спустя 24 часа гематокрит при миниинвазивном ИК 31,9±4,65% против 27,64±4,27%, при стандартном ИК (p=0,001) [47].

Фибриноген

Концентрация фибриногена в плазме составляет около 97% всего пула фибриногена в организме. Остальная часть (около 3%) представлена фибриногеном а- гранул тромбоцитов, участвующая в их агрегации и адгезии.

Концентрация фибриногена, как белка острой фазы, меняется в течение всего периоперационного периода, и зависит от степени гемодилюции и использования НФГ. По данным Bauer A. et al. (2019) при использовании НФГ у пациентов с MiECC и с целевым АСТ более 300 сек, в отличие от более высоких доз НФГ с целевым АСТ более 450 сек, концентрация фибриногена через 1 час после операции была выше [36]. По данным Erdoes G. et al. (2018) концентрация фибриногена в конце операции была более высокая при использовании MiECC (p=0,001), через 4 часа концентрация фибриногена увеличивалась (p=0,022) и

приближалась к нормальным значениям, и стало выше, к концу первых суток после операции [49]. Данные по восстановлению после операции концентрации фибриногена согласуются с исследованием Formica F. et al. (2013), которое показало, что восстановление фибриногена до нормального уровня происходит в среднем за 11 часов вне зависимости от типа операции (p=0,860) и типа ЭКК (p=0,854) [52].

В настоящее время для оценки концентрации фибриногена и его вклада в структуру фибринового сгустка активно используют тест FIBTEM ротационной тромбоэластометрии. Ключевым параметром теста является MCF (Maximum Clot Firmness), который коррелирует с плазменной концентрацией фибриногена r=0,810, p<0,001 [49]. По данным исследования Erdoes G. et al. (2018) максимальная плотность сгустка на 2,6 мм выше при проведении миниинвазивного ИК (p<0,001) [49].

Генерация тромбина

Генерация тромбина является основой баланса системы гемостаза [2]. Под влиянием тромбина из фибриногена образуется нерастворимый фибрин. При этом мощным триггером генерации тромбина является активация внешнего пути коагуляции с массивным выбросом тканевого фактора [106]. Биосовместимое покрытие снижает контактную активацию и генерацию тромбина во время проведения экстракорпорального кровообращения. Следует отметить, что использование НФГ во время ИК полностью не подавляет генерацию тромбина [85], а снижение естественных антикоагулянтов, в частности антитромбина, способствует повышению генерации тромбина [6].

Антитромбин

Антитромбин (АТ) - естественный ингибитор сериновых протеаз, а также IXa, Xa, XIa, XIIa факторов и калликреина. После операции со стандартным ИК активность АТ снижается ниже критического значения менее 70% (с 92 ± 11 до 60 ± 8%) (p<0,001) [118]. Такая динамика активности АТ при ИК может быть объяснена транзиторным снижением, по механизму потребления, при использовании высоких доз НФГ. По данным исследования, Nollert G. et al.

(2005) активность АТ была выше в группе с миниинвазивным ИК после снятия зажима с аорты (52,0±5,6% против 39,0±10,2% при стандартном контуре), в конце операции (48,1±9,4% против 36,9±7,6%), через 6 часов (60,1±10,3% против 50,3±12,6%) и на утро после операции (69,6±8,4% против 62,4±12,1%), p=0,02 [97].

Маркёры тромбинемии при проведении ИК

Тромбин ключевой фермент в системе гемостаза, образующийся непрерывно во время ИК [85]. Для верификации состояния гиперкоагуляции используют определение тромбин-антитромбинового комплекса (ТАТ) и фрагменты протромбина (F1+2), которые при этих состояниях системы гемостаза повышаются. Снижение фрагментов протромбина (F1+2) свидетельствует о развитии состояния гипокоагуляции. После нейтрализации тромбина антитромбином в присутствии гепарина и образования ТАТ, гепарин может отщепляться от комплекса и снова участвовать в активации антитромбина [85; 120].

На уровень тромбинемии при операциях с ИК влияет реинфузия необработанной кардиотомной крови с большим содержанием тканевого фактора [72], обладающего очень большой тромбогенной активностью, длительность ИК [118], а также снижение во время поведения ИК АСТ менее 240 сек [36].

Работа Giorni C. et al (2019) показала повышение ТАТ и F1+2 после ИК в сравнении с исходными показателями, менее выраженное при использовании ЭКК с гепариновым покрытием [56], и более значимое повышение этих показателей после введения протамина получено в работе Modrau I.S. et al. (2020) при использовании стандартного контура [94]. Однако, работа Lidholm L. et al. (2004) не показала значимых различий по количеству ТАТ при ИК стандартным и миниинвазивным контуром [86]. Данные работы Wipperman J. et al. (2005) показали низкий уровень тромбинемии при MiECC во время операции: ТАТ 4,7±0,9 нг/мл, против 31,1±15,8 нг/мл при стандартном ИК, p<0,001 [123]. А также незначимое повышение ТАТ в первый послеоперационный день при

использовании М1ЕСС: 8,5±4,2 против 5,8±2,4 нг/мл при стандартном контуре, без достоверных различий [123]. Исследование Оу§ах Е. е1 а1. (2018) показало отсутствие различий в уровне тромбинемии между двумя типами контуров через 1 сутки после операции [58]. Б1+2 отражают превращения протромбина в тромбин при активации плазменного гемостаза с участием протромбиназного комплекса (факторы Уа, Ха, ионы кальция и фосфолипиды), которые увеличиваются при ИК [37; 72], но при этом в меньшей степени при использовании миниинвазивного ЭКК (р<0,001) [123].

Одна из важных функций тромбина заключается в активации фактора VIII внутреннего пути и фактора У в активации внешнего пути коагуляции.

Внутренний путь коагуляции. Активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ)

Для оценки внутреннего пути коагуляции при проведении ИК, представленному VIII, IX, XI, XII факторами и их кофакторами (прекалликреин, высокомолекулярный кининоген) используется скрининговый лабораторный тест - активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ). Изучение системы гемостаза с использованием теста АПТВ при М1ЕСС в доступных источниках литературы немногочисленны, и касаются раннего послеоперационного периода. При использовании миниинвазивного контура АПТВ через 2, 6 и 12 часов после операции находилось в референтных значениях, тогда как при использовании стандартного контура АПТВ было значимо удлинено [88; 89]. Аналогичные данные при использовании стандартного ЭКК при ИК получены в исследовании Wahba А. е1 а1. (2001), которое показало увеличение АПТВ с 36±4 до 41±4 сек, (р<0,001) [118]. Результаты исследования Моёгаи 18. е1 а1. (2020) показали, что значения АПТВ выше референтных (норма 20-29 сек) после введения протамина сульфата в группе М1ЕСС: 33 сек, против 36 сек в группе с ИК со стандартным контуром (р=0,14) с нормализацией параметра в обеих группах через 6 часов после операции [94]. Другие авторы показали отсутствие нормализации параметра АПТВ спустя 12 часов, при этом АПТВ в группе с обычным ЭКК было

достоверно выше, чем в группе с использованием MiECC, p=0,01 [89]. RaheMeyer N. et al. (2010) показали отсутствие повышение АПТВ в конце ИК в обеих группах: 32,8 сек при стандартном ИК и 33,3 сек при MiECC [132]. Через 12 часов АПТВ в группе с обычным ЭКК выше, чем в группе с использованием MiECC, p=0,01 [89].

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Корнев Вячеслав Иванович, 2021 год

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Баландина, А. Н. Тромбодинамика: новый подход к диагностике нарушений системы гемостаза / А. Н. Баландина [и др.] // Вопросы гематологии/онкологии и иммунопатологии в педиатрии. - 2018. - Т. 17. - № 4. -С. 114 - 126.

2. Вавилова, Т. В. Лабораторные исследования в диагностике синдрома ДВС / Т. В. Вавилова // Новости хирургии. - 2010. - Т. 18. - № 5. - С. 166 - 174.

3. Вавилова, Т. В. Как построить программу лабораторного обследования больного с нарушениями в свертывании крови / Т. В. Вавилова // Атеротромбоз. - 2017. - № 2. - С. 95 - 108.

4. Вагин, И. В. Использование теста тромбодинамики в комплексном периоперационном мониторинге свертывающей системы крови у хирургических больных / И. В. Вагин [и др.] // Кубанский научный медицинский вестник - 2018. - Т. 25. - № 6. - С. 44 - 49.

5. Гринхальх, Т. Г. Основы доказательной медицины / Т. Г. Гринхальх; пер. с англ., под ред. И. Н. Денисова, К. И. Сайткулова, В. П. Леонова. - М., ГЭОТАР-Медиа, 2019. - 336 с. 4-е изд., испр. и доп.

6. Груздева, О. В. Преимущество теста генерации тромбина для оценки гемостазиологического потенциала при проведении коронарного шунтирования у пациентов с ишемической болезнью сердца / О. В. Груздева [и др.] // Клиническая лабораторная диагностика. - 2017. - Т. 62. - № 9. - С. 545 - 552.

7. Дворянчикова, В. А. Пути предотвращения пост-перфузионного синдрома при операциях на сердце у взрослых / В. А. Дворянчикова [и др.] // Доктор. Ру. - 2017. - № 6 (135). - С. 12-18.

8. Липец, Е. Н. Интегральные лабораторные тесты гемостаза в диагностике гиперкоагуляции и оценке риска тромбоза / Е. Н. Липец, Ф. И. Атауллаханов, М. А. Пантелеев // Онкогематология. - 2015. - Т. 10. - № 3. - С. 73 - 77.

9. Липец, Е. Н. Интегральные лабораторные тесты гемостаза в диагностике гиперкоагуляции и оценке риска тромбоза / Е. Н. Липец, Ф. И. Атауллаханов, М. А. Пантелеев // Онкогематология. - 2015. - Т. 10. - № 3. - С. 78 - 91.

10. Мельничникова, О. С. Тест генерации тромбина в диагностике гиперкоагуляции у пациентов с атеросклерозом / О. С. Мельничникова [и др.] // Медицинский алфавит. Современная лаборатория. - 2016 - Т.4. - № 23. - С. 29-33.

11. Мудрак, С. А. С. С. Брюхоненко, как создатель первого в мире аппарата искусственного кровообращения. 90 лет со дня первого использования аппарата искусственного кровообращения / С. А. Мудрак, А. В Мерцалов // Вестник Совета молодых учёных и специалистов Челябинской области. - 2016. -Т. 2. - № 4(15). - С. 135 - 140.

12. Пизов, Н.А. Эндотелиальная функция в норме и при патологии / Н. А. Пизов, А. В. Пизов, О. А. Скачкова, Н. В. Пизова // Медицинский совет. -2019. - № 6. - С. 154-159.

13. Применение теста тромбодинамики для оценки состояния системы гемостаза. Учебно-методические рекомендации. Под ред. Шулутко А. М. - М., 2015. - С. 72.

14. Уткин, В. А. Методические аспекты математико -статистического анализа медицинских данных. Часть 2. Атрибутивная статистика в медицинских исследованиях / В. А. Уткин // Медицинский вестник Северного Кавказа. - 2009. - Т. 15. - № 3. - С. 70-75.

15. Фанаскова, Е. В. Низкочастотная пьезотромбоэластография в комплексной оценке гемостаза при операциях коронарного шунтирования в условиях искусственного кровообращения / Е. В. Фанаскова [и др.] // Клиническая медицина. - 2017. - Т. 95. - № 3. - С. 245 - 253.

16. Шлык, И.Ф. Информативность метода тромбодинамики в оценке состояния гемостаза у пациентов с ишемической болезнью сердца / И. Ф. Шлык // Медицинский вестник Юга России. - 2019. - Т. 10. - № 2. - С. 48 - 54.

17. Ahmad, J. Effect of cardiopulmonary bypass on hemostasis in patients undergoing cardiac surgery / J. Ahmad [et al.] // Bangabandhu Sheikh Mujib Medical University Journal. - 2018. - Vol. 11. - № 2. - P. 134-138.

18. Aboud, A. Counteracting negative venous line pressures to avoid arterial air bubbles: an experimental study comparing two different types of miniaturized extracorporeal perfusion systems / A. Aboud [et al.] // BMC Anesthesiol. - 2015. -Vol. 15. - P. 81.

19. ABSTRACTS - 2nd MiECT 2nd International Symposium on Minimal Invasive Extracorporeal Technologies Athens, Greece, 9-11 June 2016 // Interactive Cardiovascular and Thoracic Surgery. - 2016. - Vol. 23. - № 4. - P. i1-i4.

20. Anastasiadis, K. Minimal invasive Extra-Corporeal Circulation (MiECC): a revolutionary evolution in perfusion / K. Anastasiadis [et al.] // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. - 2014. - Vol. 19. - № 4. - P. 541-542.

21. Anastasiadis, K. Quantification of operational learning in minimal invasive extracorporeal circulation / K. Anastasiadis [et al.] // Artif. Organs. - 2017. -Vol. 41. - № 7. - P. 628-636.

22. Anastasiadis, K. Use of minimal invasive extracorporeal circulation in cardiac surgery: principles, definitions and potential benefits. A position paper from the Minimal invasive Extra-Corporeal Technologies international Society (MiECTiS) / K. Anastasiadis [et al.] // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. - 2016. - Vol. 22. - № 5. - P. 647-662.

23. Anastasiadis, K. Modular minimally invasive extracorporeal circulation systems; can they become the standard practice for performing cardiac surgery? / K. Anastasiadis [et al.] // Perfusion. - 2015. - Vol. 30. - № 3. - P. 195-200.

24. Anastasiadis, K. Use of minimal extracorporeal circulation circuit for left

ventricular assist device implantation / K. Anastasiadis [et al.] // ASAIO J. - 2011. -Vol. 57. - № 6. - P. 547-549.

25. Anastasiadis, K. Minimally Invasive Extracorporeal Circulation (MiECC): Towards a More Physiologic Perfusion / K. Anastasiadis [et al.] // J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. - 2016. - Vol. 30. - № 2. - P. 280-281.

26. Anastasiadis, K. Minimal invasive extracorporeal circulation should become the standard practice in coronary revascularization surgery / K. Anastasiadis [et al.] // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2016. - Vol. 50. - № 1. - P. 189.

27. Anastasiadis, K. Minimally invasive extracorporeal circulation improves quality of life after coronary artery bypass grafting / K. Anastasiadis [et al.] // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2016. - Vol. 50. - № 6. - P. 1196-1203.

28. Anastasiadis, K. Minimal invasive extracorporeal circulation (MiECC): the state-of-the-art in perfusion / K. Anastasiadis, H. Argiriadou, A. Deliopoulos, P. Antonitsis // J. Thorac. Dis. - 2019. - Vol. 11. - № 10. - P. S1507-S1514.

29. Anastasiadis, K. Use of minimal extracorporeal circulation improves outcome after heart surgery; a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials / K. Anastasiadis [et al.] // Int. J. Cardiol. - 2013. - Vol. 164. - № 2. - P. 158-169.

30. Anastasiadis, K. A multidisciplinary perioperative strategy for attaining "more physiologic" cardiac surgery / K. Anastasiadis, P. Antonitsis, A. Deliopoulos, H. Argiriadou // Perfusion. - 2017. - Vol. 32. - № 6. - P. 446-453.

31. Anastasiadis, K. Haematological effects of minimized compared to conventional extracorporeal circulation after coronary revascularization procedures / K. Anastasiadis [et al.] // Perfusion. - 2010. - Vol. 25. - № 4. - P. 197-203.

32. Argiriadou, H. Point-of-care coagulation management during surgery with minimal invasive extracorporeal circulation / H. Argiriadou, P. Antonitsis, A. Deliopoulos, K. Anastasiadis // J. Thorac. Dis. - 2019. - Vol. 11. - P. S1519-S1524.

33. Baikoussis, N. G. The "benefits" of the mini-extracorporeal circulation in the minimal invasive cardiac surgery era / N. G. Baikoussis, N.A. Papakonstantinou, E. Apostolakis // J. Cardiol. - 2014. - Vol. 63. - № 6. - P. 391-396.

34. Balandina, A. N. Thrombodynamics - a new global hemostasis assay for heparin monitoring in patients under the anticoagulant treatment / A. N. Balandina [et al.] // PLoS One. - 2018. - Vol. 13. - № 6. - P. 1-18.

35. Basciani, R. Cerebral microembolization during aortic valve replacement using minimally invasive or conventional extracorporeal circulation: A randomized trial / R. Basciani [et al.] // Artif. Organs. - 2016. - Vol. 40. - № 12. - P. E403-E408.

36. Bauer, A. Is 300 seconds ACT safe and efficient during MiECC Procedures? / A. Bauer [et al.] // Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2019. - Vol. 67. - № 3. -P. 191-202.

37. Bauer, A. Shed-blood-separation and cell-saver: an integral Part of MiECC? Shed-blood-separation and its influence on the perioperative inflammatory response during coronary revascularization with minimal invasive extracorporeal circulation systems - a randomized controlled trial / A. Bauer [et al.] // Perfusion. -2018. - Vol. 33. - № 2. - P. 136-147.

38. Berretta, P. Minimally invasive versus standard extracorporeal circulation system in minimally invasive aortic valve surgery: a propensity score-matched study / P. Berretta [et al.] // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2020. - Vol. 57. - № 4. - P. 717723.

39. Biran, R. Heparin coatings for improving blood compatibility of medical devices / R. Biran, D. Pond // Adv. Drug. Deliv. Rev. - 2017. - Vol. 112. - P. 12-23.

40. Boer, C. Anticoagulant and side-effects of protamine in cardiac surgery: a narrative review / C. Boer, M. I. Meesters, D. Veerhoek, A. B. A. Vonk // Br. J. Anaesth. - 2018. - Vol. 120. - № 5. - P. 914-927.

41. Carozza, R. Minimally invasive aortic valve replacement: extracorporeal circulation optimization and minimally invasive extracorporeal circulation system evolution / R. Carozza [et al.] // Perfusion. - 2020. - Vol. 35. - № 8. - P. 865-869.

42. Chapin, J. C. Fibrinolysis and the control of blood coagulation / J. C. Chapin, K. A. Hajjar // Blood Rev. - 2015. - Vol. 29. - № 1. - P. 17-24.

43. Di Eusanio, M. Ultra fast-track minimally invasive aortic valve replacement: going beyond reduced incisions / M. Di Eusanio [et al.] // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2018. - Vol. 53. - № 2. - P. ii14-ii18.

44. El-Essawi A. Impact of minimally invasive extracorporeal circuits on octogenarians undergoing coronary artery bypass grafting. Have we been looking in the wrong direction? / A. El-Essawi [et al.] // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2017. -Vol. 52. - № 6. - P. 1175-1181.

45. El-Essawi, A. Modular minimal invasive extracorporeal circuits: another step toward universal applicability? / A. El-Essawi [et al.] // Perfusion. - 2017. - Vol. 32. - № 7. - P. 598-605.

46. Ellam, S. Impact of minimal invasive extracorporeal circulation on the need of red blood cell transfusion / S. Ellam [et al.] // Perfusion. - 2019. - Vol. 34. -№ 7. - P. 605-612.

47. Elçi, M.E. Effects of minimal extracorporeal circulation onthe systemic inflammatory response andtheneed for transfusion after coronarybypass grafting surger y / M. E. Elçi, A. Kahraman, E. Mutlu, C. S. îspir // Cardiol. Res. Pract. - 2019. -

P. 1-8.

48. El-Sabbagh, A.M. Effect of air exposure and suction on blood cell activation and hemolysis in an in vitro cardiotomy suction model / A. M. El-Sabbagh [et al.] // ASAIO J. - 2013. - Vol. 59. - № 5. - P. 474-479.

49. Erdoes, G. Short-term recovery pattern of plasma fibrinogen after cardiac surgery: A prospective observational study / G. Erdoes [et al.] // PLoS. One. - 2018. -Vol. 13. - № 8. P. e0201647.

50. Fromes, Y. Reduction of the inflammatory response following coronary bypass grafting with total minimal extracorporeal circulation / Y. Fromes [et al.] // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2002. - Vol. 22. - № 4. - P. 527-533.

51. Foltan, M. Extended use of ECC / M. Foltan, A. Philipp, D. Birnbaum // Perfusion. - 2007. - Vol. 22. - № 3. - P. 173-178.

52. Formica, F. Systemic and myocardial inflammatory response in coronary artery bypass graft surgery with miniaturized extracorporeal circulation: differences

with a standard circuit and off-pump technique in a randomized clinical trial / F. Formica [et al.] // ASAIO J. - 2013. - Vol. 59. - № 6. - P. 600-606.

53. Freundt, M. Minimized extracorporeal circulation is improving outcome of coronary artery bypass surgery in the elderly / M. Freundt [et al.] // Perfusion. -2015. - Vol. 31. - № 2. - P. 143-148.

54. Ganushchak, Y. M. Can minimized cardiopulmonary bypass systems be safer? / Y. M. Ganushchak [et al.] // Perfusion. - 2012. - Vol. 27. - № 3. - P. 176182.

55. Ganushchak, Y. M. Versatile minimized system--a step towards safe perfusion. / Y. M. Ganushchak, E. P. Körver, Y. Yamamoto, P. W. Weerwind // Perfusion. - 2016. - Vol. 31. - № 4. - P. 295-299.

56. Giorni, C. Impact of heparin- or nonheparin-coated circuits on platelet function in pediatric cardiac surgery / C. Giorni [et al.] // Ann. Thorac. Surg. - 2019. -Vol. 107. - № 4. - P. 1241-1247.

57. Gunaydin, S. Clinical evaluation of minimized extracorporeal circulation in high-risk coronary revascularization: impact on air handling, inflammation, hemodilution and myocardial function / S. Gunaydin [et al.] // Perfusion. - 2009. -Vol. 24. - № 3. - P. 153-162.

58. Gygax, E. Type II Minimal-Invasive Extracorporeal Circuit for Aortic Valve Replacement: A Randomized Controlled Trial / E. Gygax [et al.] // Ann. Thorac. Surg. - 2018. - Vol. 42. - № 6. - P. 620-629.

59. Graßler, A. Effects of pulsatile minimal invasive extracorporeal circulation on fibrinolysis and organ protection in adult cardiac surgery-a prospective randomized trial / A. Graßler [et al.] // J. Thorac. Dis. - 2019. - Vol. 11. - № 10. - P. S1453-S1463.

60. Halfwerk, F. R. Randomized trial of miniaturized versus standard extracorporeal circulation in aortic valve surgery / F. R. Halfwerk [et al.] // Ann. Thorac. Surg. - 2019. - Vol. 108. - № 1. - P. 37-34.

61. Haneya, A. Impact of minimized extracorporeal circulation on outcome in patients with preoperative anemia undergoing coronary artery bypass surgery / A. Haneya [et al.] // ASAIO J. - 2013. - Vol. 59. - № 3. - P. 269-274.

62. Haneya, A. Coronary artery bypass grafting in patients with type 2 diabetes mellitus: a comparison between minimized and conventional extracorporeal circulation / A. Haneya [et al.] // ASAIO J. - 2011. - Vol. 57. - № 6. - P. 501-506.

63. Haneya, A. Comparison of two different minimized extracorporeal circulation systems: hematological effects after coronary surgery / A. Haneya [et al.] // ASAIO J. - 2009. - Vol. 55. - № 6. - P. 592-597.

64. Haneya, A. Successful coronary artery bypass grafting with the aid of a portable minimized extracorporeal life support system / A. Haneya [et al.] // ASAIO J. - 2012. - Vol. 58. - № 4. - P. 337-342.

65. Hans, G.A. The place of viscoelastic testing in clinical practice / G. A. Hans, M. W. Besser // Br. J. Haematol. - 2016. - Vol. 173. - № 1. - P. 37-48.

66. Hemker, H. C. Thrombin generation assays: accruing clinical relevance / H. C. Hemker, R. Al Dieri, S. Béguin // Curr. Opin. Hematol. - 2004. - Vol. 11. - № 3. - P. 170-175.

67. Hoffman, M. A cell-based model of hemostasis / M. Hoffman, D. M. Monroe 3rd // Thromb. Haemost. - 2001. - Vol. 85. - № 6. - P. 958-965.

68. Horton, S. Activated Clotting Time (ACT) / S. Horton, S. Augustin // Methods Mol. Biol. - 2013. - Vol. 992. - P. 155-167.

69. Hunt, B. J. The current place of tranexamic acid in the management of bleeding / B. J. Hunt // Anaesthesia. - 2015. - Vol. 70. - № 1. - P. 50-53.

70. Hofer, J. A snapshot of coagulopathy after cardiopulmonary bypass / J. Ahmad [et al.] // Clin Appl Thromb Hemost. - 2016. - Vol. 22. - № 6. - P. 505-511.

71. Ilich, A. Global assays of fibrinolysis / A.Ilich, I. Bokarev, N. S. Key // Int. J. Lab. Hematol. - 2017. - Vol. 39. - № 5. - P. 441-447.

72. Johnell, M. Coagulation, fibrinolysis, and cell activation in patients and

shed mediastinal blood during coronary artery bypass grafting with a new heparin-coated surface / M. Johnell [et al.] // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2002. - Vol. 124. -№ 2. - P. 321-332.

73. Karkouti K. Point-of-care hemostatic testing in cardiac surgery: a stepped-wedge clustered randomized controlled trial / K. Karkouti [et al.] // Circulation. - 2016. - Vol. 134. - № 16. - P. 1152-1162.

74. Kiessling, A. H. Prospective, Randomized Un-Blinded Three Arm Controlled Study in Coronary Artery Revascularization with Minimal Invasive Extracorporeal Circulation Systems (MiECC): Surrogate Parameter Analysis of Biocompatibility / A. H. Kiessling, H. Keller, A. Moritz // Heart. Surg. Forum. - 2018. - Vol. 21. - № 3. - P. E179-E186.

75. Klein, A. A. AAGBI guidelines: the use of blood components and their alternatives 2016 / A. A. Klein [et al.] // Anaesthesia. - 2016. - Vol. 71. - № 7. - P. 829-842.

76. Kolat, P. Impact of age on early outcome after coronary bypass graft surgery using minimized versus conventional extracorporeal circulation / P. Kolat [et al.] // J. Cardiothorac. Surg. - 2014. - Vol. 9. - № 1. - P. 143.

77. Koechlin, L. Clinical implementation of a novel myocardial protection pathway in coronary artery bypass surgery with minimal extracorporeal circulation / L. Koechlin [et al.] // Perfusion. - 2019. - Vol. 34. - № 4. - P. 277-284.

78. Koechlin, L. Microplegia versus cardioplexol® in coronary artery bypass surgery with minimal extracorporeal circulation: comparison of two cardioplegia concepts / L. Koechlin [et al.] // Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2020. - Vol. 68. - № 3. -P. 223-231.

79. Koechlin, L. Analysis of myocardial ischemia parameters after coronary artery bypass grafting with minimal extracorporeal circulation and a novel microplegia versus off-pump coronary artery bypass grafting / L. Koechlin [et al.] // Mediators Inflamm. - 2020. - P. 1-8.

80. Kutschka, I. A new minimized perfusion circuit provides highly effective ultrasound controlled deairing / I. Kutschka [et al.] // Artif. Organs. - 2007. - Vol. 31. - № 3. - P. 215-220.

81. Kowalewski, M. Safety and efficacy of miniaturized extracorporeal circulation when compared with off-pump and conventional coronary artery bypass grafting: evidence synthesis from a comprehensive Bayesian-framework network meta-analysis of 134 randomized controlled trials involving 22 778 patients / M. Kowalewski [et al.] // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2016. - Vol. 49. - № 5. - P. 14281440.

82. Lancé, M. D. A general review of major global coagulation assays: thrombelastography, thrombin generation test and clot waveform analysis / M. D. Lancé // Thromb. J. - 2015. - Vol. 13. - № 1. - P. 1.

83. Levy, J. H. Antifibrinolytic therapy and perioperative considerations / J. C. J. H. Levy [et al.] // Anesthesiology. - 2018. - Vol. 128. - № 3. - P. 657-670.

84. Linden, M.D. The hemostatic defect of cardiopulmonary bypass / M.D. Linden // J Thromb Thrombolysis. - 2003. - Vol. 16. - № 3. - P. 129-147.

85. Linden, M.D. The hemostatic defect of cardiopulmonary bypass / M.D. Linden // J. Thromb. Thrombolysis. - 2003. - Vol. 16. - № 3. - P. 129-147.

86. Lindholm, L. A closed perfusion system with heparin coating and centrifugal pump improves cardiopulmonary bypass biocompatibility in elderly patients / L. Lindholm [et al.] // Ann. Thorac. Surg. - 2004. - Vol. 78. - № 6. - P. 2131-2138.

87. Lipets, E. Circulating contact-pathway-activating microparticles together with factors IXa and XIa induce spontaneous clotting in plasma of hematology and cardiologic patients / E. Lipets [et al.] // PLoS. One. - 2014. - Vol. 9. - № 1. -

P. 1-11.

88. Liu, Y. Clinical research of minimal extracorporeal circulation in perioperative blood conservation of coronary artery bypass graft [Article in Chinese] /

Y. Liu, H. J. Cui, L. Tao, X. F. Chen // Zhonghua. Wai. Ke. Za. Zhi. - 2011. - Vol. 49.

- № 4. - P. 307-310.

89. Liu, Y. Beneficial effects of using a minimal extracorporeal circulation system during coronary artery bypass grafting / Y. Liu [et al.] // Perfusion. - 2012. -Vol. 27. - № 1. - P. 83-89.

90. Meesters, M. I. Effect of high or low protamine dosing on postoperative bleeding following heparin anticoagulation in cardiac surgery. A randomised clinical trial / M. I. Meesters [et al.] // Thromb. Haemost. - 2016. - Vol. 116. - № 2. - P. 251261.

91. Menkis, A. H. Drug, devices, technologies, and techniques for blood management in minimally invasive and conventional cardiothoracic surgery: a consensus statement from the International Society for Minimally Invasive Cardiothoracic Surgery (ISMICS) 2011 / A. H. Menkis [et al.] // Innovations (Phila).

- 2012. - Vol. 7. - № 4. - P. 229-241.

92. Mirow, N. Low dose systemic heparinization combined with heparin-coated extracorporeal circulation. Effects related to platelets / N. Mirow [et al.] // J. Cardiovasc. Surg. (Torino). - 2001. - Vol. 42. - № 5. - P. 579-585.

93. Momin, A. Miniaturized cardiopulmonary bypass: the Hammersmith technique / A. Momin [et al.] // J. Cardiothorac. Surg. - 2013. -Vol. 8. - № 1. - P. 143.

94. Modrau, I. S. Impact of minimally invasive extracorporeal circulation on coagulation-a randomized trial / I. S. Modrau [et al.] // Eur. J. Cardiothorac. Surg. -2020. - Vol. 57. - № 6. - P. 1145-1153.

95. Muraki, R. Cell salvage processing of residual cardiopulmonary bypass volume in minimally invasive cardiac surgery / R. Muraki [et al.] // Heart. Vessels. -2019. - Vol. 34. - № 8. - P. 1280-1286.

96. Ng, W. Tranexamic acid: a clinical review / W. Ng, A. Jerath, M. W^sowicz // Anaesthesiol. Intensive. Ther. - 2015. - Vol. 47. - № 4. - P. 339-350.

97. Nollert, G. Miniaturized cardiopulmonary bypass in coronary artery bypass surgery: marginal impact on inflammation and coagulation but loss of safety

margins / G. Nollert [et al.] // Ann. Thorac. Surg. - 2005. - Vol. 80. - № 6. - P. 23262332.

98. Palombo, D. Early experience with the minimal extracorporeal circulation system (MECC®) during thoracoabdominal aortic aneurysm repair / D. Palombo [et al.] // Eur. J. Vasc. Endovasc. Surg. - 2004. - Vol. 27. - № 3. - P. 324-326.

99. Pagano, D. 2017 EACTS/EACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery / D. Pagano [et al.] // Eur. J. Cardio thorac. Surg.

- 2018. - Vol.53. - № 1. - P. 79-111.

100. Panday, G. F. Minimal extracorporeal circulation and off-pump compared to conventional cardiopulmonary bypass in coronary surgery / G. F. Panday [et al.] // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. - 2009. - Vol. 9. - № 5. - P. 832-836.

101. Panteleev, M.A. Global/integral assays in hemostasis diagnostics: promises, successes, problems and prospects / M. A. Panteleev, H. C. Hemker // Thromb. J. - 2015. - Vol. 13. - № 1. - P. 1-4.

102. Paparella, D. Coagulation disorders of cardiopulmonary bypass: a review / D. Paparella, S. J. Brister, M. R. Buchanan // Intensive care medicine - 2004. - Vol. 30. - № 10. - P. 1873-1881.

103. Perthel, M. Clinical advantages of using mini-bypass systems in terms of blood product use, postoperative bleeding and air entrainment: an in vivo clinical perspective / M. Perthel [et al.] // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2007. - Vol. 31. - № 6.

- P. 1070-1075.

104. Puehler, T. Minimized extracorporeal circulation system in coronary artery bypass surgery: a 10-year single-center experience with 2243 patients / T. Puehler [et al.] // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2011. - Vol. 39. - № 4. - P. 459-464.

105. Rahe-Meyer, N. Comparative assessment of coagulation changes induced by two different types of heart-lung machine / N. Rahe-Meyer [et al.] // Artif. Organs.

- 2010. - Vol. 34. - № 1. - P. 3-12.

106. Ranucci, M, Baryshnikova E. Inflammation and coagulation following minimally invasive extracorporeal circulation technologies / M. Ranucci, E. Baryshnikova // J. Thorac. Dis. - 2019. - Vol. 11. - № 10. - P. S1480-S1488.

107. Ried, M. Emergency coronary artery bypass grafting using minimized versus standard extracorporeal circulation - a propensity score analysis / M. Ried [et al.] // J. Cardiothorac. Surg. - 2013. - Vol. 8. - P. 59.

108. Remadi, J. P. Clinical experience with the mini-extracorporeal circulation system: an evolution or a revolution? / J. P. Remadi [et al.] // Ann. Thorac. Surg. -2004. - Vol. 77. - № 6. - P. 2172-2175.

109. Remadi, J. P. Prospective randomized study comparing coronary artery bypass grafting with the new mini-extracorporeal circulation Jostra System or with a standard cardiopulmonary bypass / J. P. Remadi [et al.] // Am. Heart. J. - 2006. - Vol. 151. - № 1. - P. 198.

110. Remadi, J. P. Aortic valve replacement with the minimal extracorporeal circulation (Jostra MECC System) versus standard cardiopulmonary bypass: a randomized prospective trial / J. P. Remadi [et al.] // J. Thorac. Cardiovasc. Surg. -2004. - Vol. 128. - № 3. - P. 436-441.

111. Rufa, M. A retrospective comparative study of minimally invasive extracorporeal circulation versus conventional extracorporeal circulation in emergency coronary artery bypass surgery patients: a single surgeon analysis / M. Rufa [et al.] // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. - 2015. - Vol. 21. - № 1. - P. 102-107.

112. Sinauridze, E. I. Thrombodynamics, a new global coagulation test: Measurement of heparin efficiency / E. I. Sinauridze [et al.] // Talanta. - 2018. - Vol. 180. - P. 282-291.

113. Starinieri, P. A comparison between minimized extracorporeal circuits and conventional extracorporeal circuits in patients undergoing aortic valve surgery: is minimally invasive extracorporeal circulation' just low prime or closed loop perfusion? / P. Starinieri [et al.] // Perfusion. - 2017. - Vol. 32. - № 5. - P. 403-408.

114. Stehouwer, M. C. Clinical evaluation of the air removal characteristics of an oxygenator with integrated arterial filter in a minimized extracorporeal circuit / M. C. Stehouwer [et al.] // Int. J. Artif. Organs. - 2011. - Vol. 34. - № 4. - P. 374382.

115. Task force on patient blood management for adult cardiac surgery of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) and the European Association of Cardiothoracic Anaesthesiology (EACTA), Boer, C. 2017 EACTS/EACTA Guidelines on patient blood management for adult cardiac surgery / Task force on patient blood management for adult cardiac surgery of the European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) and the European Association of Cardiothoracic Anaesthesiology (EACTA), C. Boer [et al.] // J. Cardiothorac. Vasc. Anesth. - 2018. - Vol. 32. - № 1. - P. 88-120.

116. Tschopp, S. Low-volume cardioplegia and myocardial protection in coronary artery bypass graft surgery / S. Tschopp, F. Eckstein, P. Matt // Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2019. - Vol. 67. - № 6. - P. 484-487.

117. Ulrych, J. 28 day post-operative persisted hypercoagulability after surgery for benign diseases: a prospective cohort study / J. Ulrych // BMC Surg. - 2016. -Vol. 16. - № 1. - P. 1-8.

118. Wahba, A. The influence of the duration of cardiopulmonary bypass on coagulation, fibrinolysis and platelet function / A. Wahba [et al.] // Thorac. Cardiovasc. Surg. - 2001. - Vol. 49. - № 3. - P. 153-156.

119. Wahba, A. 2019 EACTS/EACTA/EBCP guidelines on cardiopulmonary bypass in adult cardiac surgery / A. Wahba [et al.] // Eur. J. Cardiothorac. Surg. -2020. - Vol. 57. - № 2. - P. 210-251.

120. Weber, M. Blood-contacting biomaterials: In vitro evaluation of the hemocompatibility / M. Weber [et al.] // Front. Bioeng. Biotechnol. - 2018. - Vol. 6. -P. 99.

121. Wiesenack, C. Four years experience with a miniaturized extracorporeal circulation system and its influence on clinical outcome / C. Wiesenack [et al.] // Artif Organs. - 2004. - Vol. 28. - № 12. - P. 1082-1088.

122. Winkler, B. Minimally invasive extracorporeal circulation: excellent outcome and life expectancy after coronary artery bypass grafting surgery / B. Winkler [et al.] // Swiss. Med. Wkly. - 2017. - Vol. 147. - P. 1-7.

123. Wippermann, J. Comparison of minimally invasive closed circuit extracorporeal circulation with conventional cardiopulmonary bypass and with offpump technique in CABG patients: selected parameters of coagulation and inflammatory system / J. Wippermann [et al.] // Eur. J. Cardiothorac. Surg. - 2005. -Vol. 28. - № 1. - P. 127-132.

124. Yuruk, K. The effects of conventional extracorporeal circulation versus miniaturized extracorporeal circulation on microcirculation during cardiopulmonary bypass-assisted coronary artery bypass graft surgery / K. Yuruk [et al.] // Interact. Cardiovasc. Thorac. Surg. - 2012. - Vol. 15. - № 3. - P. 364-370.

Приложение 1 - Параметры ТД и ROTEM, Me [Q25; Q75]

Параметры До операции После протамина

(норма) 1-я группа (n = 15) 2-я группа (n = 35) 1-я группа (n = 15) 2-я группа (n = 35)

V, мкм/мин 33,8 36,4 29,8 28,3

(20-29) [31,1; 42,6] [31,2; 50,7] [27,4; 31,8] [24,5; 30,9]

Т^, мин 1,1 1,0 1,2 1,3

(0,6-1,5) [0,9; 1,1] [1,0; 1,2] [1,2;, 1,2] [1,2; 1,4]

VI, мкм/мин 63,1 61,2 57,1 57,7

(38-56) [62,3; 67,2] [54,6; 62,4] ** [56,7; 61,3] [54,2; 60,1]

Тзр, мин 29 25,2 35 35

(отсутствует) [19,4; 35] [22; 35] [35; 35] [35; 35]

СБ, мкм 1 454 1 366 1287 1197,5

(800-1200) [1352; 1500] [1222; 1500] [1212; 1330] [1095; 1299] *

О, у. е 30342 27 991 27724 22121 ***

(15000-32000) [26494; 30826] [24044; 29988] [24086; 29231] [21172;25016]

СТ-КЛТЕМ, сек 592 586 665 591

(300-1000) [470; 629] [430; 690] [603; 666] [415; 607]

СЕТ-ЫЛТЕМ, сек 188 171 183 283

(150-700) [135; 233] [121; 187] [167; 193] [178; 422]

МСЕ -ЫЛТЕМ, 58 54,5 57 47

мм (40-65) [51; 63] [49; 63] [46; 59] [40; 55]

Параметры Через 12 часов 7-е сутки после операции

V, мкм/мин 36,3 44,1 32,7 39,8

(20-29) [35,7; 57,4] [38,6; 49] [31,8; 43,5] [31,1; 45,8]

Т^, мин 0,9 1,2 1,1 1,2

(0,6-1,5) [0,9; 1,2] [1,1; 1,4] ** [1,1; 1,2] [1,1; 1,3]

VI, мкм/мин 63,7 63,4 58,1 60,1

(38-56) [62,2; 66,5] [61,8; 66,6] [56,6; 62,6] [55,1; 65]

Тзр, мин 24 22,2 35 35

(отсутствует) [18; 35] [20,6; 35] [29,7; 35] [23,8; 35]

СБ, мкм 1 426 1 500 1305 1440

(800-1200) [1397; 1500] [1438; 1500] *** [1271; 1512] [1202; 1500]

О, у. е 31972 30 543 32610 34234

(15000-32000) [28543; 33104] [27526; 32179] [31651; 34654] [32822; 35204]

СТ-ЫЛТЕМ, сек 465 439 480 469

(300-1000) [405; 495] [367; 474] [429; 563] [445; 543]

СЕТ-ЫЛТЕМ, сек 115 135 99 107

(150-700) [101; 166] [98; 161] [82; 171] [92; 121]

МСЕ - ЫЛТЕМ, 61 60 68 69

мм (40-65) [57; 67] [51; 62] [67; 69] [62; 71]

Параметры Выписка Через месяц

V, мкм/мин 33,5 37,5 58,7 44,1

(20-29) [32,1; 49,8] [34,6; 45,3] [40,1; 65,5] [40,1; 53,2] **

Т^, мин 1,2 1,15 1 1,1

(0,6-1,5) [1,1; 1,2] [1; 1,3] [1;1,1] [0,9; 1,2]

VI, мкм/мин 58,7 58,5 65,6 60,7

(38-56) [58,2; 62,3] [56,9; 62,2] [60,2; 66,8] [58; 64,7] *

Тзр, мин 24,9 29,6 19,8 22,5

(отсутствует) [13; 35] [23,9; 35] [12,7; 23,7] [19; 35]

СБ, мкм 1349 1355,5 1432 1500

(800-1200) [1309; 1500] [1299; 1500] [1399; 1541] [1439; 1518]

О, у. е 34109 31342 30896 30526

(15000-32000) [31523; 36027] [29848; 33169] * [26930; 35127] [28329; 31997]

СТ-ЫЛТЕМ, сек 466 474 381 574

(300-1000) [418; 529] [428; 518] [355; 438] [520; 605] **

СЕТ-ЫЛТЕМ, сек 129 96 109 161

(150-700) [81; 132] [90; 137] [92; 139] [108; 175]

МСЕ - ЫЛТЕМ, 70 67 72 59,5

мм (40-65) [66; 74] [66; 70] [62,5; 75,5] [54; 68] **

Примечание: *p<0,05; **p<0,01; ***p<0,001 - критерий Манна-Уитни