Клинико-лабораторная характеристика пуповинного кровотока в родах тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.01, кандидат медицинских наук Усманова, Наргис Кахрамоновна

• Усманова, Наргис Кахрамоновна
• кандидат медицинских наук
• 2010

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Усманова, Наргис Кахрамоновна

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА I. Современные представления о значении пуповины в формировании биофизического профиля плода при беременности и родах (Обзор литературы).

1.1. Значение пуповины в формировании плода.

1.2. Осложнения беременности и родов, связанные с патологией пуповины и;пуповинного кровотока. :

1.3. Физико-химические свойства пуповинной крови в родах и их значение для плода.

1.4. Нарушения пуповинного кровотока и существующая тактика профилактики нарушений состояния плода и новорожденного.

ГЛАВА II. Материал и методы.

2.1. Клиническая характеристика обследованных групп женщин.

2.2. Методы исследования.

ГЛАВА III. Результаты исследования

3.1. Особенности пуповинного кровотока и сердечной деятельности плода в родах.

3.2. Некоторые показатели состава пуповинной крови в родах.

3.3. Гормоны пуповинной крови и их участие в процессе родов.

ГЛАВА IV. Морфологические особенности пуповины и связь и исходами родов.

4.1. Зависимость интранатального состояния плода и исходов родов от морфологических особенностей пуповины.

4.2. Патоморфологические особенности пуповины при различных состояниях плода в родах.

4.2.1. Функциональная морфология пуповины при аномалиях развития Вартонова студня («тощая» пуповина).

4.2.2. Функциональная морфология пуповины при аномалиях расположения (обвитие вокруг шеи).

4.2.3. Функциональная морфология пуповины при кесаревом сечении.

4.2.4. Функциональная морфология пуповины при различных стадиях хронической плацентарной недостаточности.

ГЛАВА V. Обсуждение результатов исследований.

ВЫВОДЫ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-лабораторная характеристика пуповинного кровотока в родах»

Начало XXI века ознаменовалось рядом ярких достижений в акушерстве и перинатологии, основными из которых, бесспорно, являются снижение материнской и перинатальной смертности, особенно в экономических развитых странах. Однако отмечена постоянная тенденция к увеличению количества врожденных заболеваний, определенных морфо-функциональными нарушениями в фето-плацентарной системе (ФПС), прежде всего, у матерей с вредными привычками, экстрагенитальными заюолеваниями и осложненным течением беременности (Кулаков В.И., 2005; Williams, 2005; WHO, 2008).

В то же время во многих странах показатели материнской и младенческой смертности продолжают оставаться на высоком уровне, в связи с чем, была принята декларация Организации объединенных наций (ООН) по Целям развития тысячелетия (ЦРТ), из которых цели 4 и 5 посвящены улучшению материнского здоровья и снижению материнской и младенческой смертности.

В 2004 года на собрании Европейской ассоциации акушеров-гинекологов был определен важный постулат современной перинатологии: отсутствие ожидаемого эффекта от антенатальных мероприятий по улучшению состояния плода вследствие их запаздывания (они проводятся, как правило, в третьем триместре беременности) и практической невозможности улучшения маточно-плацентарного кровотока. Это заключение совпало по времени с новыми весьма убедительными данными о влиянии внутриутробного периода развития на всю последующую жизнь человека. Доказано, что малый вес при рождении как интегральный показатель внутриутробного неблагополучия является более значительным фактором риска уменьшения продолжительности жизни и повышенной заболеваемости, чем ожирение, курение, алкоголизм, гипертоническая болезнь и прочее.

Концепция плацентарной недостаточности, возникшая в начале второй половины XX века, под эгидой которой развивалась перинатальная медицина, раскрыла многие аспекты патогенеза различных дисфункций ФПС, но оставила нерешенной основную проблему - патогенез маловесности и внутриутробных заболеваний и состояний, формирующих высокую перинатальную заболеваемость.

Без решения основных вопросов - метаболизм и кровоток в системе «мать-плацента-плод» - дальнейший прогресс перинатальной медицины невозможен. Исследования последних лет показали, что в формировании внутриутробного благополучия плода большое значение имеют экстраэмбриональные структуры (ЭЭС), такие, как плацента, околоплодные оболочки и пуповина (Милованов А.П. 2003; Радзинский В.Е. и соавт, 2004). Дальнейший прогресс в оптимизации развития плода определен изучением структурно-метаболических характеристик внезародышевых образований -околоплодной среды, пуповины, плаценты и плацентарного ложа.

Перспективы дальнейших исследований, направленных на современную диагностику и лечение плацентарной недостаточности (ПН) связаны с расширением диагностики состояния плода и ЭЭС с первых недель беременности; прогнозированием ПН, особенно при гестозе, ранним началом профилактических и лечебных мероприятий.

В то же время в современной литературе отсутствуют систематизированные сведения о морфо-функциональных особенностях экстра-эмбриональных и околоплодных структур, диагностики и лечения выявляемых нарушений, что является основанием для проведения дальнейших исследований. Более того, большинство опубликованных исследований направлено на выявление и лечение нарушений гомеостаза плода при беременности, в то время как наиболее критический период для плода - роды зачастую остается без внимания (Чернуха Е.А., 2007; Ostergren M.V., 2007). Особенности пуповинного кровотока также достаточно хорошо изучены при беременности, и мало изучены в родах. Между тем, с началом родовой деятельности, и особенно во втором периоде родов, кровоток в маточно-плацентарном и плодовом комплексе подвержен значительным изменениям. Развитие же компенсаторно-приспособительных реакций зависит от многих факторов, в том числе и от анатомических особенностей самой пуповины (Кузнецов Е.Н., 2005; Schmidt F., 2006; Dostal G., 2007). В связи с этим актуальным является изучение морфологических особенностей пуповины и их взаимосвязь со скоростью кровотока в ее сосудах и составом пуповинной крови. Разработка наиболее приемлемых и доступных методов диагностики и своевременной коррекции выявленных нарушений в родах способствует сокращению частоты перинатальной патологии.

Целью исследования явилось изучение особенностей пуповинного кровотока в родах и разработка приемлемых мероприятий по выявлению и профилактике перинатальной патологии.

Задачи исследования:

1. Изучить состояние пуповинного кровотока при различных состояниях плода в родах.

2. Выявить особенности состава пуповинной крови плода во время родов.

3. Определить морфологические особенности пуповины и ее сосудов при преждевременных, срочных и запоздалых родах.

4. Разработать и внедрить приемлемые и эффективные методы выявления и коррекции нарушений пуповинного кровотока в родах.

Научная новизна

Определяется комплексными исследованиями пуповинного кровотока и состава пуповинной крови, осуществленных по единой диагностической программе с учетом основных акушерских и патоморфологических факторов при срочных, преждевременных и запоздалых родах. Выявлена необходимость посегментного анализа органо- и гистометрических показателей пуповины с учетом их разной реакции при осложнениях беременности и родов. Получены данные о гемодинамических нарушениях в магистральных сосудах при тугом обвитии пуповины вокруг шеи плода. Выделены параметры острого нарушения фето-плацентарного кровотока при острой гипоксии плода в родах. Выявлены последовательные компенсаторные реакции сосудистого русла пуповины при хронической фетоплацентарной недостаточности. Доказана диагностическая ценность параметров пуповинной крови в выявлении интранатальной патологии.Кроме того, определено значение гидрофильных свойств Вартонова студня в качестве протекторного слоя, участвующего в регуляции оттока плацентарной крови. Установлены структурные особенности «тощей» пуповины - обособленного варианта аномального развития Вартонова студня.

Практическая значимость

Определение индекса извитости пуповины и рН пуповинной крови в родах представляет научно-практическую ценность в выявлении и коррекции метаболического ацидоза плода и новорожденного. Разработанная методика оценки структурно-функционального состояния пуповины позволяет объективно судить об особенностях фетоплацентарного кровотока в нормальных и патологических условиях. Методика комплексного исследования структурно-функционального состояния пуповины на органном и гистометрическом уровнях может быть использована в практической перинаталогии для ретроспективной оценки пуповинного кровотока при физиологических и патологических родах. Особого внимания заслуживает диагностика гипоплазии Вартонова студня, при которой новорожденные относятся в группу риска по гипоксическим осложнениям. Основные теоретические положения и практические рекомендации диссертации применяются в повседневной деятельности.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Кровоток в артерии пуповины во время родов страдает в 64,4%, в особенности при преждевременных и запоздалых и затяжных родах при низкой массе плода и патологии пуповины (64,4%-100%). При этом все показатели КСК, прежде всего пульсационный индекс, в артерии пуповины превышают аналогичные при физиологическом течении родов (р<0,001). Нарушения кровотока в артерии пуповины взаимосвязаны частотой и амплитудой сердечных сокращений плода на КТГ и составом пуповинной крови в родах. При этом в родах имеют место изменения в количестве тромбоцитов и их агрегационной способностью, сопровождающиеся лимфоцитозом и лимфопенией в пуповинной крови. У новорожденных с указанной патологией выявляются поражения ЦНС средней и тяжелой формы, признаки отека головного мозга и геморрагические нарушения с кровоизлияниями и в желудочки мозга и субарахноидальное пространство. Показатель кислотности пуповинной крови находится в обратной корреляционной зависимости от продолжительности первого (г = - 0,64) и второго периода (г = - 0,66) родов.

2. У 64,0% новорожденных ацидемия пуповинной крови сопровождается билирубинемией с последующим развитием конъюгационной желтуха и новорожденных. Показатели эстрадиола и кортизола пуповинной крови достоверно выше при острой гипоксии плода в родах, в особенности при тугом обвитии пуповины (р < 0,01). Между уровнем кортизола и рН пуповинной крови имеется обратная корреляционная связь (г = - 0,96). Показатели ПЛ в пуповинной крови в родах связаны с массой плода при рождении.

3. Морфологические особенности пуповины имеют большое значение в определении кровотока в артерии пуповины. Наиболее информативными и практическими доступными являются макроскопические показатели - длина пуповины, единица линейной массы, единица объемной массы и средний диаметр пуповины. Диагностируемая при ультразвуковом исследовании тощая» пуповина характеризуется постоянством компактного слоя и достоверным снижением удельной площади Вартонова студня с компенсаторной гипертрофией мышечной стенки пуповинных сосудов и недостаточностью оттока плацентарной крови. Обвитие пуповины вокруг шеи плода в родах, особенно при преждевременных родах, сопровождается острым нарушением пуповинного кровотока с выраженным отеком Вартонова пространства, кровоизлияниями и застойным полнокровием пуповинной вены. При хронической гипоксии плода и запоздалых родах пуповина характеризуются нарастанием фиброза спонгиозного слоя, большей вариабельностью показателей отражающих состояние артерий и застойным полнокровием пуповинной вены.

4. Наиболее показательными маркерами внутриутробного состояния плода в родах являются пульсационный индекс артерии пуповины, частота и амплитуда сердечных сокращений на КТГ, состав пуповинной крови и морфометрические параметры пуповины: длина, толщина, масса и индекс пуповины. Последние показатели характеризуют состояние Вартонова студня и сосудистого пучка пуповины при физиологических и осложненных родах.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты работы внедрены в практику клиники НИИ АГиП, родильного дома №3 г. Душанбе, областного родильного дома г. Худжанда, центральной районной больницы Чкаловского района, получено подтверждение на рационализаторское предложение «Способ интранатального обследования беременных высокого риска» №01 от 09.01.09.

Апробация работы

Результаты работы доложены на научно-практических конференциях молодых ученных 2007 и 2008 гг., на VII Российском Форуме «Мать и дитя», 2009, заседании ассоциации акушеров-гинекологов и неонатологов

Республики Таджикистан 2008 г., научно-практической конференции ТИППМК 2008г., на заседании Ученого совета НИИ АГиП МЗ РТ, 2009 г.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ.

Объем и структура работы

Диссертация написана на русском языке, изложена на 121 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 17 таблицами, 18 рисунками. Библиография состоит из 144 источников литературы, в том числе 69 — на русском и 75 - на английском языках.

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Усманова, Наргис Кахрамоновна

выводы

1. Кровоток в артерии пуповины в родах страдает в 64,4%. При этом нарушения кровотока имеют место при преждевременных родах в сроках гестации 22-27 недель и при запоздалых родах в сроках 42-44 недели. Наиболее часто нарушения кровотока в артерии пуповины встречаются при слабости родовой деятельности (78,5%), патологии пуповины (66,6%), маловодии (65,1%), запоздалых родах (88,2%), а также при их сочетании с предшествовавшей акушерской патологией, таких как гипертензивные нарушения, обострившиеся с началом родовой деятельности (88,2%), хронической гипоксией плода, особенно при наличии СЗРП (100%). При осложненном течении родов все показатели КСК в маточных артериях и в артерии пуповины превышают аналогичные при физиологическом течении родов (р<0,001).

2. Состав пуповинной крови в родах взаимосвязан с качественными характеристиками кровотока в артерии пуповины. При снижении рН пуповинной крови ниже 7,1 (ацидемия) повышаются все показатели кровотока в артерии пуповины, в особенности пульсационный индекс, свидетельствующего о состоянии сосудистой стенки артерии пуповины (р<0,001). Уровень рН пуповинной крови находится в обратной корреляционной взаимосвязи с пульсационным индексом (г =-0,69) и частотой децелераций на крадиотокограмме (г =-0,72). Между показателями рН пуповинной крови и частотой сердечных сокращений (г=0,67), а также амплитудой осцилляций на КТГ (г=68; р<0,05) имеется прямая корреляционная зависимость. Показатель кислотности пуповинной крови находится в обратной корреляционной зависимости от продолжительности первого (г =-0,64) и второго периода (г=-0,66) родов.

3. Нарушения кровотока в артерии пуповины в родах сопровождается в 48,8% случаев тромбоцитозом и лимфоцитозом, а в 4,4% -тромбоцитопенией и лимфоцитопенией в пуповинной крови. При этом агрегационная способность тромбоцитов меняется соответственно в сторону повышения и понижения. У новорожденных с тромбоцитозом пуповинной крови выявляются поражения ЦНС средней и тяжелой формы, признаки отека головного мозга, а при тромбоцитопении - геморрагические нарушения с кровоизлияниями и в желудочки мозга и субарахноидальное пространство. Наиболее высокие показатели лимфоцитов имели место при легком поражении ЦНС плода, а наиболее низкие - при поражении ЦНС плода средней тяжести и тяжелых формах. У 64,0% новорожденных ацидемия пуповинной крови сопровождается билирубинемией (45,0-392,0 мкмоль/л). При этом в дальнейшем развивается конъюгационная желтуха новорожденных. При сочетании билирубинемии с высокими показателями

4. Эндокринный профиль пуповинной крови свидетельствует о состоянии плода в родах. Показатели эстрадиола и кортизола пуповинной крови достоверно повышаются при острой гипоксии плода, в особенности при тугом обвитии пуповины (р<0,01). Между уровнем кортизола и рН пуповинной крови имеется обратная корреляционная связь (г=-0,96). Показатели ПЛ в пуповинной крови в родах связаны с массой плода при рождении: самые низкие показатели ПЛ (0,82-0,136 нмоль/л) имеют место при рождении плода с низкой массой тела к сроку гестации а наиболее высокие показатели ПЛ (до 3,889 нмоль/л) - при макросомии плода.

5. Морфологические особенности пуповины имеют большое значение в определении кровотока в артерии пуповины. Наиболее информативными и практическими доступными являются макроскопические показатели - длина пуповины (см), единица линейной массы (ЕЛМ г/см), единица объемной массы (ЕОМ г/см3), средний диаметр пуповины (СДП см). Диагностируемая при ультразвуковом исследовании «тощая» пуповина характеризуется постоянством компактного слоя и достоверным снижением удельной площади Вартонова студня с компенсаторной гипертрофией мышечной стенки пуповинных сосудов и недостаточностью оттока плацентарной крови.

6. Обвитие пуповины вокруг шеи плода в родах, особенно при преждевременных родах, сопровождается острым нарушением пуповинного кровотока с выраженным отеком Вартонова пространства, кровоизлияниями и застойным полнокровием пуповинной вены. При хронической гипоксии плода и запоздалых родах пуповина характеризуются нарастанием фиброза спонгиозного слоя, большей вариабельностью показателей отражающих состояние артерий и застойным полнокровием пуповинной вены.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У женщин с преждевременными и запоздалыми родами необходимо проводить интранатальную кардиотокографию и допплерометрию с целью своевременного выявления нарушений пуповинного кровотока. Повышение пульсационного индекса выше 0,76 в артерии пуповины является прогностическим признаком метаболического ацидоза плода, сопровождающегося отеком Вартонова студня пуповины и требует расширения показаний к кесареву сечению.

2. Сразу после рождения плода необходимо определять рН пуповинной крови с целью выявления метаболического ацидоза. Новорожденных с оценкой состояния по шкале Апгар ниже 7 баллов и уровне рН пуповинной крови ниже 7,1 необходимо относить к группе высокого риска по развитию нарушений ЦНС гипоксического генеза. При этом необходимо определять количество тромбоцитов и лимфоцитов в пуповинной крови с целью прогнозирования геморрагических нарушений у новорожденных. Билирубинемия пуповинной крови (выше 45,0 мкмоль/л) указывает на высокую тенденцию развития конъюгационной желтухи новорожденных, что указывает на необходимость проведения фототерапии в неонатальном периоде. При наличии условий в клинике необходимо определять уровень гормонов пуповинной крови: эстрадиола, кортизола и ПЛ, наряду с другими маркерами прогнозирования неонатальной патологии.

3. Пуповина должна быть обязательным объектом исследования в родах для акушеров с точным измерением ее истиной длины (от пупочного кольца до места прикрепления) и вычислением индекса извитости пуповины и ее сосудов. При преждевременных родах, а также в сомнительных случаях необходимо определять показатель пуповины: соотношение длины пуповины к длине тела новорожденного. Короткой пуповина считается при показателе длины менее 0,8, а длинной — более 1,1. Определение массы и диаметра пуповины в трех сегментах позволяет диагностировать гипоплазию Вартонова студня («тощая» пуповина - с!<8мм.) резкий отек («толстая» пуповина - d>12 мм.) с включением данных новорожденных в группу риска по гипоксическим осложнениям.

4. Новорожденным с обвитием пуповины и другими ее аномалиями -необходимо проводить УЗИ головного мозга с целью выявления нарушений кровообращения головного мозга и кровоизлияний.

5. Пуповину после преждевременных и запоздалых родов, в особенности короткую и после обвитая вокруг шеи и мелких частей плода требуется отправлять на патоморфологическое обследование. При этом необходимо обращать внимание на наиболее информативные, органометрические показатели пуповины, которые объективно характеризуют структурно-функциональное состояние пуповины. Отдельное внимание нужно обращать внимание на состояние Вартонова студня и сосудов пуповины.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Усманова, Наргис Кахрамоновна, 2010 год

1. Абрамченко В.В. Перинатальная патология. С-П., 2007.- 235 с.

2. Антонов А.Г. Реанимация и интенсивная терапия новорожденных с асфиксией.НЦАГиП РАМН М.:2006.2-4с

3. Апандиева М.М. Особенности гестации и лактации у женщин с железодеффецитной анемией и пиелонефритом. Автореф. дис.канд.мед.наук. Волгоград.: 2008. 15 с.

4. Байматова З.К., Менгниязова З.Г., Якубов И.И. Особенности перинатального развития плода у беременных с рубцом на матке после кесарева сечения. М .:2005.-22с

5. Бейболатова Д.Т. Оптимизация пренатальной подготовки и родоразрешения беременных с резус-отрицательной принадлежностью крови в сочетании с железодефицитной анемией. Автореф. дис.канд.мед.наук. Волгоград.: 2006. -30 с.

6. Бериханова Р. Р., Хрипунова Г. И. Особенности течения беременности и родов у пациенток с ожирением // Акушерство и гинекология — 2007. — №6.-С. 9-12.

7. Веселова А.Н. Клинико-диагностическое и прогностическое значение нарушений мозгового кровотока при постгеморрагической гидроцефалии у недоношенных новорожденных детей. Автореф. дис.канд.мед.наук,-М.- 2008.-32с.

8. Вихляева Е.М. Доклинические проявления системных нарушений, клинические исходы и отдаленные последствия преэклампсии // Акушерство и гинекология.-2009, №1, с. 3-5.

9. Гармаева В.В. Деффицит карнитина и его коррекция у недоношенных детей с респираторным десстрес синдромом. Автореф. дис. канд. мед. наук. М.: 2008.-5 с.

10. Ю.Глуховец И.Б. Органо и гистометрические показатели пуповины в норме и при патологии беременности. Автореф. дис. канд. мед.наук. М.: 2009. -25 с.

11. П.Гутман Л.Б., Меллин И.М., Лукянов И.С. Артериальная гипертензия и безопасное материнство, www.medafarm.ru 2008.

12. Демидов В.Н. Ульразвуковая диагностика пороков развития плода, . плаценты и ее структур. М.: 2007.- 256.

13. Демидов В. Н., Огай О. Ю., Сигизбаева И. Н. Оценка информативности автоматизированной антенатальной кардиотокографии// Акушерство и гинекология 2008. - №6. - С. 33-39.

14. Дрожжина О.А. Развитие и структура заболеваемости детей, перенесших тяжелую асфиксию в родах. Материалы ежегодного конгресса специалистов перинатальной медицины « Новые технологии в перинаталогии». — 2006.- Т1- №4 . 7-75.

15. Касабулатов Н.М. Плаценарная недостаточность.// Независимое издание для практикующих врачей. 2008. М.: с.2.

16. Коваленко В. Л., Кокшаров В. Н. Частота расхождения заключительного клинического и патолого-анатомического диагнозов как индикатор качества оказания медицинской помощи// Архив патологии.-2007.-№1, сЛ 7-19.

17. Кондриков Н.И. Патология матки. Иллюстрированное руководство. — М: Практическая медицина, 2008. — 334 с.

18. Кравченко Е. Н. Осложнения гестационного периода и родовая травма новорожденного в условиях крупного региона Западной Сибири// Акушерство и гинекология.- 2008. -№2. С. 33-37.

19. Кушанова A.M. Особенности течения беременности в зависимости от характера сохраняющей терапии в ранние сроки беременности. Автореф. дис.канд.мед.наук 2007.: Бишкек с.4.

20. Лечиева Э.У., Синчихин С.П. Иммунохимические критерии прогнозирования ранней постнатальной адаптации//Журнал практического акушер-гинеколога/ 2008, 1-2 (15), с. 15-18.

21. Лещенко С.С. Особенности течения раннего неонатального периода у детей, перенесших выраженную фетоплацентарную недостаточность.-Автореф.дис.канд.мед.наук.-Воронеж.:2007.с 5- 24.

22. Луговская С.А. Лабораторная гематология. М: Лаборатория, 2001 - №2, с. 2-3.

23. Луговская С.А., Морозова В.Т., Почтарь М.Е., Долглов В.В. Лабораторная гематология. М: Юнимед-пресс, 2002. - 115 с.

24. Любчич А.С., Бабажанов Ш.Д. Влияние акушерской тактики на перинатальные исходы при отсутствии конечного диастолического кровотока в артерии пуповины. Республиканский Перинатальный центр. 2008. Ташкент. Узбекистан, с 4.

25. Макаров И.О. Плацента и её роль в беременности. Медицинский центр " Арт-мед" 2009. М.:

26. Малицин И.И. Влияние различных методов родоразрешения на материнскую и маточно-плодовую гемодинамику у женщин с тяжелой преэюгампсией. Автореф. дис. канд. мед. наук. 2006. -21с.

27. Мамедова М.А. Программированные роды у женщин с высоким перинатальным риском Автореф.канд.мед.наук. 2008. М.: 22 с.

28. Манелис Э.С., Калакутский Л.И. Возможности использования ЧЭЛС в условиях родового блока.2007. Самара. 231 с.

29. Маркарьян И.В. Роль ранней диагностики синдрома задержки роста плода в снижении акушерских осложнений и перинатальных потерь Автореф.канд.мед.наук. 2006. М.: с.24.

30. Марусов А. П., Брагин Ю. А., Федоткина Е. П. Влияние инфузионной терапии на систему гемостаза и гемореологии беременных с гестозом // Акушерство и гинекология.-2008, №1, с. 6-19.

31. Милованов А. П., Глуховец И. Б. Функциональная морфология пуповины новорожденных при оперативном родоразрешении// Архив патологии.-2007.-№2, с.28-30.

32. Милованов А. П., Мационис А. Э., Миханошина Н. А. Клинико-морфологические особенности сепсиса в родах как самостоятельной нозологической формы // Архив патологии.-2008.-№2, с.9-11.

33. Милованов А. П., Мустафа М.М., Серебряков С.Н. Микроокружение эмбриона человека// мат. 1-го Междунар. Конф. «Ранние сроки беременности: проблемы, пути решения, перспективы».-М.- 2002.-е.50-54.

34. Павлова Т. В., Малютина Е. С. Клинико-морфологические особенности системы мать—плацента—плод при течении беременности на фоне инсулинзависимого сахарного диабета// Акушерство и гинекология.-2008, №2, с. 28-31.

35. Павлова Т. В., Петрухин В. А., Жиляева О. Д., Надеждин С. В. Морфология плаценты при беременности на фоне железодефицитной анемии// Архив патологии.-2007.-№2, с.31-33.

36. Пальцев М. А., Кактурский JI. В., Зайратьянц О. В. Стандарты патолого-анатомических исследований и услуг — новая нормативная база патолого-анатомической службы// Архив патологии.-2007.-№1, с.3-9.

37. Пальцев М. А., Коваленко В. JL, Варшавский В. А., Кокшаров В. Н., Сычугов Г. В. Независимая патологоанатомическая экспертиза:содержание понятия, организационные аспекты проведения// Архив патологии.-2007.-№1, с. 10-14.

38. Пономарева Н. А. Профилактика, диагностика и лечение перинатальных гипоксически-ишемических повреждений. М.: Автореф. док.мед.наук.2007.- 47 с.

39. Породнова О. Ю. Нейровегетативная регуляция кардиоритма матери и плода, их прогностическое значение в исходе родов при физиологической беременности.- Автореф. дис. .канд.мед.наук.- 2006.- 18 с.

40. Пятышкина Н.А. Характеристика морфофункционального состояния мать- плацента плод у экспериментальных животных в процессе адаптации к гипоксиям различного генеза Автореф.канд.биол.наук. 2008. Челябинск.: с. 19.

41. Радзинский В.Е., Миланов А.П., Ордиянц И.М., Гагаев Ч.Г. Морозов С.Г. Экстраэмбриональные и околоплодные структуры при нормальной и осложненной беременности: Коллективная моногр.- М.: Мед. информ. аген. 2004.- 393 с.

42. Рапильбекова Г. К., Мамедалиева Н. М., Исраилова М. 3. Состояние системы гемостаза у пациенток с синдромом потери плода при тромбофилии в динамике беременности // Акушерство и гинекология.2008, №1, с. 19-23.

43. Рец Ю. В., Ушакова Г. А., Шрайбер С. А. Значение кортико-катехоламиновых гормонов плода в патогенезе хронической плацентарной недостаточности //Акуш. и гинек. 2008. № 1. с. 44-49.

44. Рогова Е.В. Гестоз и плацентарная недостаточность: Диагностические тактические и организационные аспекты. Автореф. дис. канд. мед. наук. -2007. -22с.

45. Рогожин Д. В., Милованов А. П. Патоморфологические особенности последов с единственной артерией пуповины и изучение катамнеза этих детей//Архив патологии.-2007.-№3, с.42-45.

46. Рыбин М.В. Плацентарная недостаточность при гестозе: патогенез, диагностика, оценка степени тяжести и акушерская тактика. Автореф. дисс. докт. мед. наук 2007.М.: с.ЗЗ.

47. Савицкий А.Г. Гипертоническая дисфункция матки в первом периоде родов. Автореф. дис.докт.мед.наук. 2007. -36с.

48. Серов В.Н. Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН РФ, Москва 2008 -2с.

49. Сичихина М.Е. Клинико-биохимические особенности прогнозирования ранней неонатальной адаптации новорожденных от матерей с анемией. Автореф. дис. канд. мед. наук. 2007. -22с.

50. Соловьева А. В., Пешкова Н. В., Конищева С. Н. Беременность и роды у больных описторхозом // Акушерство и гинекология.-2009, №1, с. 29-32.

51. Сотникова Н. Ю., Кудряшова А. В. Механизмы регуляции гуморальных иммунных реакций при синдроме задержки развития плода // Акушерство и гинекология .-2008, №1, с. 23-25.

52. Терещенко И. В., Панова JT. Ю. Течение беременности и родов при ожирении различного генеза// Акушерство и гинекология.-2009, №1, с. 2325.

53. Травянко Т.Д. и соав. Учебное пособие для студентов "Плацентарная недостаточность гипоксия плода и асфиксия новорожденного" 1989.М.: с.4.

54. Фадеев А. С. Роль морфологического экспресс-исследования последов в динамике показателей перинатальной смертности и младенческой заболеваемости в г. Чебоксары "//Автореф. дис.кан.мед наук. 2006.-26 с.

55. Филимончева Э.Ю. Ведение беременности у женщин с вертеброгенно-обусловленным болевым синдромом Автореф.дисс.канд. мед. наук. 2008. Омск.: с.25.

56. Храмцов А. И., Исянов Н. Н., Хоржевский В. А. Веб-кольцо патолого-анатомических сайтов в Интернете: компьютерно-опосредованнаякоммуникационная среда патоморфологов// Архив патологии. 2009 .№1, с. 40-42.

57. Шарыгин С. А., Сарыева О. П., Перетятко JI. П., Посисеева JI. В. Дополнительные маркеры плацентарной недостаточности при гестозе, сопровождающемся нарушениями родовой деятельности// Архив патологии.-2008.-№2, с. 12-14.

58. Ячменев Н. П., Вельская Г. Д., Данилова М. Е., Аветисян Т. Г. Применение эхографического исследования с допплерометрией для оценки состояния шейки матки после ее разрыва в родах// Акушерство и гинекология.-2008, №1, с. 49-51.

59. Airas U, Heinonen S. Clinical significance of true umbilical knots: a population-based analysis. Am J Perinatal 2002;19:127-32.

60. Alessandro G, Salafia CM. Histologic placental lesions in women with recurrent preterm delivery. Acta Obstetr Gynecol Scand 2005; 84:547-50.

61. Andrews W.W., Goldenberg R.L., Hauth J.C., Cliver SP, Copper R, Conner M. Interconceptional antibiotics to prevent spontaneous preterm birth: A randomized clinical trial. Am J Obstet Gynecol 2006;194:617-23.

62. Annappa Rajesh, Campbell David James, Nigel A.B. Simpson. Fetal blood sampling in labour and the decision to delivery interval //European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology, Volume 141, Issue 1, November 2008, Pages 10-12.

63. Baecher Laura, Grobman William. Prenatal antibiotic treatment does not decrease group В streptococcus colonization at delivery //International Journal of Gynecology & Obstetrics, Volume 101, Issue 2, May 2008, Pages 125-128.

64. Bankowski, E. Sobolewski, K.L. Romanowicz, L. Chyczewski and S. Jawosrski, Collagen and glycosaminoglycans of Wharton's jelly and theiralterations in EPH-gestosis. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 66 (1996), pp. 109-117.

65. Barbera, A., Galan, H.L. Ferrazzi, E.S. Rigano, M. Jozwik, F.C. Battaglia and G. Pardi, Relationship of umbilical vein blood flow to growth parameters in the human fetus. Am. J. Obstet. Gynecol. 182 (2000), pp. 174-179

66. Bartha, J.L. Comino-Delgado, R.C. Gonzales-Mena, I. Lopez and J. Arrabal, Umbilical blood flow and neonatal morphometry: a multivariate analysis. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 79 (1998), pp. 27-33

67. Catanzarite V.A. , Hendricks S.K., C. Maida, C. Westbrook, L. Cousins and D. Schrimmer, Prenatal diagnosis of two vessels cord: implications for patients counseling and obstetrics management. Ultrasound Obstet. Gynecol. 15 (2005), pp. 98-105.

68. Challis, D.E. P.S. Warren and R.W. Gill, The significance of high umbilical and venous blood flow measurements in a high-risk population. J. Ultrasound Med. 14(1995), pp. 907-912.

69. Colin A. Walsh, Moya B. McMenamin, Michael E. Foley, Sean F. Daly, Michael S. Robson, Michael P. Geary. Trends in intrapartum fetal death, 1979-2003//American Journal of Obstetrics and Gynecology, Volume 198, Issue 1, January 2008, Pages 47.el-47.e7.

70. Cromi A, Ghezzi F, Di Naro E, Siesto G, Bergamini V, Raio L. Large cross-sectional area of the umbilical cord as a predictor of fetal macrosomia. Ultrasound Obstet Gynecol. 2007 Nov; 30(6):861-6.

71. Degani, S.R.M. Lewinsky, H. Berger and D. Spiegel, Sonographic estimation of umbilical coiling index and correlation with Doppler flow characteristics. Obstet. Gynecol. 86 (1995), pp. 990-993.

72. Di Naro E, Ghezzi F, Raio L, Franchi M, D'Addario V, Lanzillotti G, Schneider H. Umbilical vein blood flow in fetuses with normal and lean umbilical cord. Ultrasound Obstet Gynecol, in press.

73. Dolkart, L.A. Reimers F.T. and Kuonen, C.A. Discordant umbilical arteries: ultrasonographic and Doppler analysis. Obstet. Gynecol. 89 (2002), p. 59-63.

74. Edlow AG, Srinivas SK, Elovitz MA. Second trimester loss and subsequent pregnancy outcomes: What is the real risk? Am J Obstet Gynecol 2007; 197: 581.el-6.

75. Gill, R.W. G. Kossoff, P.S. Warren and W.J. Garrett, Umbilical venous flow in normal and complicated pregnancy. Ultrasound Med. Biol. 10 (1984), pp. 349363.

76. Goldenberg RL, Hauth JC, Andrews WW. Intrauterine infection and preterm delivery. N Engl J Med 2000;342:1500-7.

77. Heller DS, Moorehouse-Moore C, Skurnick J, Baergen RN. Second trimester pregnancy loss at an urban hospital. Infect Dis Obstet Gynecol 2003 ;11: 11722.

78. Jauniaux, E.S. Campbell and S. Vyas, The use of color Doppler imaging for prenatal diagnosis of umbilical cord abnormalities: report of three cases. Am. J. Obstet. Gynecol. 161 (1989), pp. 1195-1196.

79. Jones, T.B. Y. Sorokin, R. Bhatia, I. Zador and S.F. Bottom, Single umbilical artery: accurate diagnosis? Am. J. Obstet. Gynecol. 169 (1993), pp. 358-360.

80. Korteweg FJ, Gordijn SJ, Timmer A, et al. A placental cause of intra-uterine fetal death depends on the perinatal mortality classification system used. Placenta 2008;29: 71-80.

81. Korteweg FJ, Gordijn SJ, Timmer A, et al. The Tulip classification of perinatal mortality: introduction and multi-disciplinary inter-rater agreement. BJOG2006; 113:393-401.

82. Lees, C.G. Albaiges, C. Deane, M. Parra and Nicolaides, K.H. Assessment of umbilical arterial and venous flow using color Doppler. Ultrasound Obstet. Gynecol. 14 (1999), pp. 250-255.

83. Mercer B, Milluzzi B, Collin M. Periviable birth at 20-26 weeks of gestation: Proximate causes, previous obstetric history and recurrence risk. Am J of Obstet Gynecol 2005; 193:1175-80.

84. Pawlicka, E. Bankowski E.and S. Jaworski, Elastin of the umbilical cord arteries and its alterations in EPH gestosis (preeclampsia). Biol. Neonate 75 (1999), pp. 91-96.

85. Persutte W.H. and Hobbins, J. Single umbilical artery: a clinical enigma in modern prenatal diagnosis. Ultrasound Obstet. Gynecol. 6 (1995), pp. 216— 219.

86. Predanic, M., J. Kolli, P. Yousefzadeh and J. Pennisi, Disparate blood flow patterns in parallel umbilical arteries. Obstet. Gynecol. 92 (1999), pp. 757780.

87. Raio, L.F. Ghezzi, E. Di Naro, M. Franchi, H. Bruhwiler and Luscher, K.P. Prenatal assessment of Wharton's jelly in umbilical cords with single artery. Ultrasound Obstet. Gynecol. 24 (2008), pp. 42-46.

88. Raio, L. Ghezzi, F. Di Naro, E., M. Franchi and Bruhwiler, H. Prenatal identification of the Hyrtl anastomosis and its functional evaluation. Hum. Reprod. 24 (2008), pp. 1890-1893

89. Raio, L. Ghezzi, F. Di Naro, E.R. Gomez, M.D. Mueller, E. Maymon and M. Mazor, Sonographic measurements of the umbilical cord and fetal anthropometric parameters. Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Biol. 103 (2009), pp. 135-145.

90. Raio, L. Ghezzi, F. Di Naro, E. Gomez, R. Saile G. and Bruhwiler, H. The clinical significance of antenatal detection of discordant umbilical arteries. Obstet. Gynecol. 102 (2008), pp. 86-91.

91. Ramo' n у Cajal CL, Marti'nez RO. Prenatal diagnosis of true knot of the umbilical cord. Ultrasound Obstet Gynecol 2004; 23:99-100.

92. Redline RW. Placental pathology: A systematic approach with clinical correlations. Placenta. 2007; 18:1-6.

93. Redline RW, Heller D, Keating S, Kingdom J. Placental diagnostic criteria and clinical correlation—a workshop report. Placenta. 2005; 26(Suppl A):S114-7.

94. Obstetrics and Gynecology, Volume 198, Issue 1, January 2008, Pages 127.el-127.e6.

95. Sherer D.M. and Manning, F.A. Prenatal ultrasonographic morphologic assessment of the umbilical cord: a review. Part II. Obstet. Gynecol. Surv. 63 (2007), pp. 515-523.

96. Silver, R.K. Dooley, S.L. Tamura R.K. and Depp, R. Umbilical cord size and amniotic fluid volume in prolonged pregnancy. Am. J. Obstet. Gynecol. 177 (2007), pp. 716-720.

97. Srinivas SK, Ernst LM, Edlow AG, et al. Can placental pathology explain second-trimester pregnancy loss and subsequent pregnancy outcomes? Am J Obstet Gynecol 2008; 199:402.el-402.e5.

98. Srinivas SK, Ma Y, Sammel MD, Chou D, McGrath C, Parry S, Elovitz MA. Placental inflammation and viral infection are implicated in second trimester pregnancy loss. Am J Obstet Gynecol 2006; 195:797-802.

99. Stanton C, Lawn JE, Rahman H, et al. Sillbirths rates: delivering estimates in 190 countries. Lancet 2006;367:1487-94.

100. Weissman A. and. Jakobi, P. Sonographic measurements of the umbilical cord in pregnancies complicated by gestational diabetes. J. Ultrasound Med. 26 (2007), pp. 691-694.

101. Weissman, A. P., Jakobi, M. Bronshtein and I. Goldstein, Sonographic measurements of the umbilical cord and vessels during normal pregnancies. J. Ultrasound Med. 23 (2004), pp. 11-14.

102. Whitfield CR, Smith NC, Cockburn F, et al. Perinatally related wastage—a proposed classification of primary obstetric factors. Br J Obstet Gynaecol 1986; 93:694-703.

103. Williams Obstetric/ Twenty second edition/edited by Gary Cimmingham.-2005. 1441 pages.

104. World Health Organization. Definition and indicators in family planning maternal and child health and reproductive health. Geneva: WHO Press; 2006.

105. World Health Organization. Neonatal and perinatal mortality: country, regional and global estimates. Geneva: WHO Press; 2006.

106. Wyatt PR, Owolabi T, Meier C, Huang T. Age-specific risk of fetal loss observed in a second trimester serum screening population. Am J Obstet Gynecol 2005:192:240-6.