Клинико-лабораторная характеристика и показатели порфиринового обмена у детей с анемиями, лечение тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.09, кандидат медицинских наук Юдина, Марина Владимировна

• Юдина, Марина Владимировна
• кандидат медицинских наук
• 0

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Юдина, Марина Владимировна

i : ВВЕДЕНИЕ.!.

ГЛАВА 1. АНЕМИИ У ДЕТЕЙ - АКТУАЛЬНАЯ ПРОБЛЕМА ПЕДИАТРИИ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ).

1.1. Классификация анемий.

1.2. Железодефицитаые (ЖДА) и постгеморрагические анемии.

1.3. Гемолитические анемии.!.

1.4. Гипопластические и апластические анемии.

1.5. Биосинтез порфиринов и гема.

1.6. Лечение анемий.

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ГЛАВА 3. КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ У НАБЛЮДАЕМЫХ БОЛЬНЫХ С АНЕМИЯМИ ДО

КОНСУЛЬТАЦИИ ВРАЧА-ГЕМАТОЛОГА.

3.1. Клинико-лабораторные показатели у детей с жел езодефицитной анемией.

3.2. Клинико-лабораторные показатели у детей с хронической постгеморрагической анемией.

ГЛАВА 4. ЭФФЕКТИВНОСТЬ ЛЕЧЕНИЯ НАБЛЮДАЕМЫХ БОЛЬНЫХ ЧЕРЕЗ 4, 6 НЕДЕЛЬ.

4.1. Лечение больных железодефицитной анемией и его эффективность.

4.2. Лечение больных хронической постгеморрагической анемией и его эффективность.

ГЛАВА 5. РЕЗУЛЬТАТЫ ПРОСПЕКТИВНОГО (ЧЕРЕЗ 6 МЕС.) НАБЛЮДЕНИЯ ЗА ДЕТЬМИ С АНЕМИЯМИ.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ВЫВОДЫ.

1РАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

ИТЕРАТУРА.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Hb - гемоглобин Rt - ретикулоциты Ег- эритроциты

МСН - абсолютное содержание гемоглобина в эритроците МСНС - степень насыщения эритроцита гемоглобином Fe - железо

ОЖСС - общая железосвязывающая способность НТФ - насыщение трансферрина железом ПП - Э - протопорфирин в эритроцитах КП - Э - копропорфирин в эритроцитах УП - Э - уропорфирин в эритроцитах КП - С - копропорфирин в сыворотке крови р - степень достоверности различий г - линейный коэффициент корреляции Пирсона !5 I

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-лабораторная характеристика и показатели порфиринового обмена у детей с анемиями, лечение»

Актуальность проблемы. Успехи, достигнутые в последние годы в изучении генеза клеток крови, этиологии, патогенеза, клинической картины анемий, внедрение в гематологическую практику новых цитологических, иммунологических, цитогенетических и других методов исследования, создание принципиально новых лекарственных препаратов позволили пересмотреть многие положения, касающиеся анемий.

Несмотря на внедрение современных методов терапии, анемии остаются наиболее частым заболеванием крови у взрослых и у детей. Так, по данным различных авторов, частота выявляемое™ анемии, колеблется от 16,5 % до 100 % [3,19,43].

По данным статистики министерства здравоохранения Свердловской области, распространенность анемий имеет тенденцию к увеличению. Так, в 1997 г. показатель заболеваемости анемиями детей до 14 лет составил - 8,9 %о, в 1998 - 8,8 %о, в 1999 - 11,4 %о, в 2000 - 14,4 %о, в 2001 - 15,8 %о, в 2002 - 16,2 %о, в 2003- 16,5 %о, в 2004 -16,8 %о. Среди всех анемий в детском возрасте наиболее часто встречаются железодефицитные анемии [3,34,43]. Показатель распространенности этой формы анемии в нашем регионе в 2005 году, по обращаемости к гематологу и отчетным данным, составил 17,9 %о, в 2006 - 18,4 %о

Одной из центральных проблем в области гематологии является своевременная диагностика и разработка эффективных методов лечения больных анемией.

Анемии разнообразны по этиологии, патогенезу, клинико-гематологическим особенностям. При различных формах анемий высказываются предположения о разнообразных нарушениях порфиринового обмена, сопутствующих изменениям системы эритрона [19,22, 24, 34]. Однако в настоящее время в клинической практике исследования порфиринового обмена у детей с данной патологией не проводятся.

На сегодня важным является вопрос об установлении критериев эффективности лечения анемии. Известно, что нормализация содержания гемоглобина и эритроцитов, числа ретикулоцитов, уровня сывороточного железа, общей железосвязывающей способности и процента насыщения трансферрина железом при железодефицитных анемиях не отражают состояние резервов железа в организме. Почти все содержащееся в организме железо связано с различными белками. Большая часть его входит в молекулу белка в связи с порфириновым кольцом в виде гема, при этом 85 % железа, входящего в состав гема, содержится в гемоглобине [50,61,80].

Учитывая значение порфиринового обмена в процессах кроветворения и в формировании адаптивных реакций организма, происходящих с участием ЦНС, мы полагали, что лечение больных анемиями, сопровождающимися дефицитом железа (железодефицитная, хроническая постгеморрагическая) с учетом показателей порфиринового обмена может повысить эффективность проводимой терапии.

Однако в настоящее время литературные публикации, отражающие решение этого вопроса, представлены единичными научными исследованиями, в педиатрической практике нам неизвестны.

Цель работы. Показать значение углубленного клинико-лабораторного обследования больных железодефицитной и хронической постгеморрагической анемиями с определением показателей синтеза гемоглобина и порфиринового обмена для оптимизации лечения этих больных.

Задачи:

1. Провести анализ клинико-анамнестических данных у детей с железодефицитной и хронической постгеморрагической анемиями.

2. Исследовать синтез гемоглобина и установить его особенности при указанных формах анемии. I '. ■ 7 i

3. Определить показатели порфиринового обмена и дать оценку их изменениям у обследуемых детей.;

4. Обосновать назначение терапевтического комплекса и проследить динамику показателей синтеза гемоглобина и порфиринового обмена при проспективном наблюдении за этими больными.

5. Дать рекомендации практическому здравоохранению по оптимизации лечения детей с анемиями, сопровождающимися дефицитом железа.

Научная новизна исследования. Впервые у детей с железодефицитной и хронической постгеморрагической анемиями проведено исследование показателей, синтеза гемоглобина и порфиринового обмена, включающее определение протопорфирина, копропорфирина, уропорфирина в эритроцитах, копропорфирина в сыворотке крови. Показатели порфиринового обмена изучены в сопоставлении с клинико-анамнестическими данными, показателями синтеза гемоглобина и содержания железа в сыворотке крови: Выявлена общая закономерность нарушения показателей порфиринового обмена при изучаемых клинических формах анемий и прослежена их динамика на фоне проводимой терапии. Впервые обоснован и представлен терапевтический метаболический комплекс с включением янтарной кислоты и ее препаратов, глицина и группы витамина В, А, Е в сочетании с фолиевой и аскорбиновой кислотой, дополняющий ферротерапию.

Практическая значимость работы. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что в настоящее время практические врачи-педиатры имеют реальную возможность ранней диагностики; анемий у детей, выделяя группы риска по развитиюj этого заболевания среди детей с неблагоприятными антенатальным и постнатальным анамнезом. Обобщен многолетний опыт работы педиатра-гематолога, позволивший установить нарастающую частоту анемий у детей в возрасте до 14-15 лет по данным обращаемости и отчетной документации (8,9 % в 1997 г., 13,8 % в 2005 г.).

Для ранней диагностики и учета эффективности лечения больных с распространенными формами анемий - железодефицитной и хронической постгеморрагической необходимо использование единого стандарта диагностики, включающего определение уровня гемоглобина, исследование числа эритроцитов, цветового показателя, числа ретикулоцитов, содержания транспортного железа и общей железосвязывающей способности сыворотки крови, процента насыщения трансферрина -железом, ферритина (специфического белка депо железа) и показателей порфиринового обмена (протопорфирина эритроцитов и его производных).

Проведено динамичное наблюдение за больными (через 4, 6 недель и 6 мес.) указанными формами анемий и установлен благоприятный прогноз в случаях выполнения рекомендаций врача-гематолога при диспансерном наблюдении за больными.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на III научно-практической конференции "Современные средства и технологии для лечения и иммунореабилитации в педиатрии", г. Екатеринбург, 2000 г.; на конгрессе "Человек и лекарство", г. Москва, 2000 г.; на II Российском конгрессе "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии", г. Москва, 2003 г; на областных научно-практических конференциях, посвященных актуальным вопросам диагностики и лечения заболеваний крови у детей, г. Екатеринбург (2003, 2004 г.). По материалам диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Внедрение результатов исследования в практику. Результаты проводимых исследований показателей синтеза гемоглобина и порфиринового обмена и их оценка у больных анемиями внедрены в деятельность педиатра-гематолога консультативно-диагностической поликлиники Областной детской клинической больницы № 1. Патогенетически обоснованные схемы лечения больных анемиями рекомендованы к использованию врачами-педиатрами.

Основные положения диссертационной работы внедрены в учебный процесс при проведении практических занятий со студентами, врачами i 9 ' интернами, ординаторами на кафедре детских болезней педиатрического факультета, чтении лекций для врачей-слушателей кафедры педиатрии и подростковой медицины ФПК и ПП, при обучении врачей-педиатров на рабочих местах и выездных консультациях врача-гематолога.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Дети с железодефицитной и хронической постгеморрагической анемиями имеют отличительные клинико-анамнестические признаки, знание которых требуют углубленного лабораторного исследования.

2. Нарушения показателей порфиринового обмена имеют общую закономерность при железодефицитной и хронической постгеморрагической анемиях.

3. Изучаемые клинические формы анемий сопровождаются избыточным накоплением определенных метаболитов порфиринового обмена (повышением содержания протопорфирина, копропорфирина в эритроцитах и копропорфирина в сыворотке крови), что свидетельствует о нарушении синтеза и утилизации порфобилиногена для образования гемоглобина. Это и подтверждается снижением уровня уропорфирина в эритроцитах.

4. Оптимизация лечения больных железодефицитной и хронической постгеморрагической анемиями, включающая применение комплекса метаболической терапии, благотворно влияет на течение болезни и улучшает прогноз в случаях недостаточности первоначального ответа на ферротерапию.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, обсуждения результатов исследования, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы включает 155 источников, в том числе 81 отечественной и 74 иностранной литературы. Приведено 2 клинических примера. Диссертация изложена на 120 страницах компьтерного текста, содержит 17 таблиц, 15 рисунков.

Заключение диссертации по теме «Педиатрия», Юдина, Марина Владимировна

ВЫВОДЫ

1. Выявлены особенности преморбидного фона у. детей с железодефицитной ^анемией. В - антенатальном , периоде ими являются г. анемия во времябеременности (52,38%) ; и гестоз 1-Й половины беременности (76,19%), в постнатальном периоде - ранний перевод детей на искусственное вскармливание (71,43%) неадаптированными молочными смесями. У детей с хронической постгеморрагической анемией - эти же факторы в сочетании с кровопотерями (85,6%), обусловленными наличием геморрагического диатеза (тромбоцитопатией, тромбоцитопенией, гемофилией).

2. Изучаемые клинические варианты анемий, сопровождаются снижением показателей синтеза гемоглобина, содержания железа сыворотки крови, повышением уровня ОЖСС, снижением % НТФ, а также снижением уровня ферритина.

3. Изменения показателей порфиринового обмена, указывающие на активность биосинтеза гема, до начала лечения характеризуются повышением •'•■ показателей протопорфирина, копропорфирина в эритроцитах, копропорфирина в сыворотке крови, снижением уропорфирина в эритроцитах , имеют обратную коррелятивную связь средней степени тесноты с содержанием гемоглобина.

4. Нарушения показателей порфиринового обмена указывают на недостаточную эффективность терапии только железом, в связи, с чем было предложено сочетание ферротерапии с метаболическим комплексом.

5. На фоне сочетанного применения препаратов железа и метаболического комплекса через 6 недель лечения показатели порфиринового обмена характеризуются статистически значимым снижением протопорфирина и копропорфирина, нормализацией показателей уропорфирина в эритроцитах и снижением уровня копропорфирина в сыворотке крови.

6. Результаты проспективного обследования (через 6 мес.) свидетельствуют об эффективности проводимой комплексной терапии. Изменения показателей порфиринового обмена касаются, в основном, протопорфирина: при отчетливом снижении этого показателя он не статистически значимо превышает контрольные значения.

7. Своевременная диагностика.железодефицитной и ~ хронической постгеморрагической анемий на этапе первичного звена здравоохранения затруднена отсутствием специфических клинических признаков и многообразием клинических симптомов. В этих случаях необходимо использовать диагностический стандарт анемии, включающий анализ периферической крови с определением числа ретикулоцитов и показателей обмена железа.

ПРАКТИЧЕСКИЕ

РЕКОМЕНДАЦИИ!

1. Врачи-педиатры первичного звена.здравоохранения;; должны знать,, что дети; имеющие: неблагоприятный; пренатальный анамнез (анемия во; время беременности).и не.благоприятнышперинатальныи:период; являются группами; высокого риска по развитию анемии; ? :'

21. Следует- обратить внимание на детей, предъявляющих жалобы,, указывающие на; астено-невротического синдром (слабость, избыточная; утомляемость, психоэмоциональное угнетение и; др.)- Анализ; периферической; крови», выполненный с учетом показателей гемоглобина, эритроцитов; цветового показателя и ретикулоцитов; содержанияжелеза в сыворотке крови и ОЖСС, а также ферритина позволит диагностировать.анемию.

3. Для; лечения железодефицитной и хронической постгеморрагической анемиями'рекомендован терапевтическиюкомплекс; включающийшолноценное: питание;, препараты железа и препараты, обладающие метаболическими действием: янтарную кислоту и, ее препараты, глицин, комплекс витаминов группы В (Bi и В'б), А, Е, аскорбиновую и фолиевую кислоты.

4. Больные железодефицитной анемией легкой и средней степени тяжести подлежат диспансерному наблюдению.'участковымгврачом-педиатром. Больные хронической; постгеморрагической: анемией требуют совместного; наблюдения педиатра-гематолога и участкового врача не только до и после, выяснения ее этиологии, но и;на этапах диспансеризации больных, в связи ^необходимостью контроля за эффективностью проводимой терапии.

5. Для? постановки; диагноза железодефицитной; анемии; не; следует ограничиваться определением гемоглобина; числа эритроцитов и цветового показателя, необходимо выполнять весь, стандарт диагностики, указанный нами, и отслеживать эффективность проводимой терапии не менее чем, в течение 6 мес. ■ .

Заключение

У детей с железодефицитной и хронической постгеморрагической анемиями эффективность проводимого лечения с включением препаратов метаболического комплекса, по данным показателей синтеза гемоглобина, сохраняется длительное время, на что указывали результаты проспективного наблюдения за больными. В то же время показатели протопорфирина в эритроцитах оставались несколько повышенными, при этом выявлялась отчетливая тенденция к их снижению, соответствующая контрольным значениям. Показатели производных порфирина (копропорфирин и уропорфирин в эритроцитах, копропорфирин в сыворотке крови) имели положительную динамику в сторону нормализации у наблюдаемых детей, особенно у больных железодефицитной анемией.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Анемия - патологическое состояние, характеризующееся снижением содержания гемоглобина, часто в сочетании с уменьшением количества эритроцитов в единице объема крови. В перечне ВОЗ среди 38 наиболее распространенных заболеваний первое место занимает железодефицитная анемия. По мнению некоторых авторов, железодефицитная анемия является самым частым из известных заболеваний на земле [26]. По данным последних лет, железодефицитная анемия продолжает оставаться важной медико-социальной проблемой не только из-за ее широкого распространения, но и в связи с развивающимися при ней довольно существенными нарушениями на клеточном, органном и тканевом уровнях. Результатом этих нарушений являются снижение интеллекта, нарушение физического развития, снижение иммунологических показателей и предрасположенность к вирусным ■ инфекциям.

Из числа эритроцитарных индексов, используемых в клинической практике (МСН - абсолютное содержание гемоглобина в одном эритроците; МСНС - степень насыщения эритроцита гемоглобином) менее всего изучены маркеры дефицитного эритропоэза - показатели порфиринового обмена.

С учетом актуальности проблемы была поставлена цель: показать значение углубленного клинико-лабораторного обследования больных железодефицитной и хронической постгеморрагической анемиями с определением синтеза гемоглобина и порфиринового обмена для оптимизации лечения этих больных.

Организация консультативно-диагностической гематологической помощи в том объеме, который осуществляется в настоящее время, берет свое начало с 1998 года.

На основании приказа МЗ РФ № 154 от 05.05.99 г. «О совершенствовании медицинской помощи детям подросткового возраста», в соответствии- с приказом МЗ Свердловской области № 549 П от 19.11.99 г. «О совершенствовании организации медицинской помощи детям от 15 до 18.'. лет на территории Свердловской области» врач-гематолог принимает всех детей до 17 лет включительно: (17 лет 11 месяцев 28 дней), проживающих в •72 муниципальных образованиях Свердловской области, в том числе г. Екатеринбурге.

В период с 2002 по 2005 гг. врачом-гематологом было принято 7554 ребенка, которые посетили областную детскую поликлинику с момента первого обращения до выздоровления (17 тыс. 161 раз).

В' структуре анемий преобладала железодефицитная анемия (2860 детей), значительно реже выявлялась хроническая! постгеморрагическая анемия . (449),. которая нами рассматривалась, как вариант железодефицитной; анемии с установленной этиологией.

В период с 2004 по 2005 гг. было обследовано 77 ребенка; Возраст детей с анемиями был от четырех месяцев до 17 лет, из них 33 мальчика и 44 девочки. Критериями анемии, согласно рекомендациям ВОЗ (1995), являлось снижение уровня гемоглобина (НЬ) ниже 110 г/л, старше 5 лет - 120; г/л. Среди обследуемых; детей преобладали больные железодефицитной; анемией (56 детей). Заметно реже выявлялась хроническая постгеморрагическая; анемия; (21 ребенок).

Большинство больных железодефицитной анемией более 2/3 (41 ребенок); были детьми в возрасте от 4 мес. до 3 лет и от 11 до 17 лет. Из числа больных хронической постгеморрагической анемией почти половину - 11 больных составляли дети от 11 до 17 лет.

Контрольную группу больных (группу сравнения) составили; дети. (20 больных) в; возрасте от 13 мес. до 17 лет, не имевших клинико-лабораторных; признаков анемии, среди них были дети с нейтропенией, лейкопенией, подчелюстным, шейным и паховым лимфаденитом и полилимфоаденопатией. ; i . > 96 : ' ' 1 '

Bi задачи работы входило : изучение: клинико-анамнестических данных

•J i ' больных анемиями;, так у больных железодефицитной анемией в возрасте: от 4 мес. до 3 лет очень часто выявлялась анемия у матери во время беременности (52,38%). Во всех возрастных группах больных (от 3 до 7, от 7 до 11 и:от 11 до ' 17 лет) часто выявляемым анамнестическим признаком был гестоз I и II половины- беременности. - Среди других неблагоприятных факторов антенатального ; периода обратили на- себя" внимание наличие: очагов ' хронической- инфекции;, инфекции мочевых: путей у беременной женщины, отягощенный?акушерско-гинекологический анамнез; рождение детей от третьей и более беременностей, а также перенесенные острые респираторные вирусные инфекции; В постнатальном периоде у детей в возрасте от четырех месяцев до 3 | ■ лет обратил на себя факт частого искусственного вскармливания: (76,19%)

I цельным коровьим: молоком (71,43%). Значительная; частота этого: f ■ анамнестического фактора прослеживалась и в возрасте от 3 до 7 лет (60% и

20% соответственно) и в возрасте: от 7 до 11 лет (33,33% и 66,66% соответственно), и в возрасте от 11 до 17 лет (45,45% и 50% соответственно). Далее: было; установлено; что: у детей; в возрасте от четырех месяцев до 3 лет. анемия в возрасте одного года не обнаруживалась, у детей в возрасте от 3 до 7 ? лет на первом-году жизни она была диагностирована в 2/3 наблюдений,(70%), у детей в возрасте от 7 до 11 лет у всех детей имела место анемия на первом году жизни и, наконец, в возрасте от 11 до 17 лет анемия на первом; году жизни документирована в каждом шестом наблюдении (16,64%). Анемия в трехлетнем возрасте отмечалась у детей в возрасте от 7 до 11 лет (33,3%) и в возрасте от 11 до 17 лет (33,3%).

Наличие очагов; хронической; инфекции; сопровождалось, анемией в, возрасте от 7 до 11 лет (66;66%) и от 11" до 17 лет (68;18%). Носовые кровотечения* и связанная с этим анемизация зарегистрирована в возрасте от четырех месяцев до 3 лет. У часто болеющих детей анемия отмечена в. возрасте от 7 до 11 лет (66,66%) и от 11 до 17 лет (9,09%). Обильные, менструации у девочек сопровождались развитием анемии в возрасте от 7 до 11 лет (33,33%) и от 11 до 17 лет (36,36%).

К основным клиническим симптомам железодефицитной анемии были отнесены бледность кожи и слизистых оболочек (92,5%); снижение аппетита либо избирательный- аппетит (75%); физическая и умственная; утомляемость, снижение работоспособности (71,4%); слабость, вялость и сонливость (62,5%); нарушения сердечно-сосудистой системы в виде артериальной гипотензии,. -приглушенности тонов, появления систолического шума (41,1%) и нарушения сна (21,4%). У большинства больных имели место "pica chloroticae" (68,5%), трофические расстройства кожи, ломкость ногтей и волос, выпадение волос (62,5%), реже - мышечная гипотония (37,5%).

Лабораторные показатели синтеза.гемоглобина и порфиринового обмена характеризовались снижением уровня гемоглобина до 89,27 ± 1,76 г/л (при показателях у детей контрольной группы. 130,5 ± 1,90 г/л, р <. 0,05) и повышением содержания ретикулоцитов, снижением показателей абсолютного содержания гемоглобина в эритроците (МСН) и степенью насыщения эритроцита гемоглобином (МСНС), многократным снижением содержания железа и 1,5 раза повышением уровня ОЖСС, многократным снижением (в 4 раза) насыщения трансферрина железом (% НТФ). В то же время обратили на. себя внимание значительное увеличение содержания протопорфирина и копропорфирина в эритроцитах, и копропорфирина в сыворотке крови наряду с заметным снижением уропорфирина в эритроцитах.

Клиническо-анамнестическая картина хронической постгеморрагической анемии существенным образом не отличалась от железодефицитной анемии. Более, чем у 1/3 больных (38,1%) анемией во время беременности страдала мать и перенесла гестоз I - II половины беременности (38,1%). Как и у детей с железодефицитной анемией, обращали на себя внимание ранний (до шестимесячного возраста) перевод детей на искусственное вскармливание (57,1%) и вскармливание неадаптированными молочными смесями (42,9%). В каждом четвертом наблюдении выявлялись очаги хронической инфекции.

Наследственность по гематологической патологии была отягощена в редких наблюдениях (14,3%). Клиническая симптоматика анемии проявлялась

1 ' • ' повышенной кровоточивостью в виде носовых, маточных (у девочек-подростков), десневых кровотечений, кровопотерь после экстракции зубов, травм, склонностью к образованию экхимозов.

У многих больных (57,1%)- была диагностирована тромбоцйтопатия (болезнь Виллебранда), трюмбоцитопения (19,0%) и гемофилия (9,5%), т.е. решающая роль в развитии постгеморрагической анемии принадлежала " геморрагическому диатезу (тромбоцитопатии, тромбоцитопении и гемофилии).

Больным детям была свойственна бледность кожи и слизистых оболочек (61,9%), в 2 раза реже отмечалось снижение аппетита. Более, чем у половины больных отмечалась физическая слабость и утомляемость (52,4%);, недомогание (52,4%), сонливость и сниженный эмоциональный тонус (33,3%). Нередко обнаруживались и сердечно-сосудистые расстройства в виде артериальной гипотензии, тахикардии^ особенно при физической; нагрузке. Очень часто (42,8%) эти изменения при выслушивании сердца сопровождались наличием систолического шума.

Показатели синтеза гемоглобина характеризовались. снижением уровня гемоглобина до 98,09 ± 1,31 г/л (при показателях у детей контрольной группы 130,5 ± 1,90 г/л, р < 0,05), значительным в; 2,5 раза увеличением числа ретикулоцитов (р < 0,05), нормальными показателями абсолютного содержания гемоглобина в эритроците (МСН) и степени насыщения эритроцита; гемоглобином (МСНС), некоторым, снижением содержания железа в .сыворотке крови и повышением ОЖСС, снижением насыщения трансферрина -железом (% НТФ). Показатели порфиринового обмена были изменены,как и.у больных железодефицитной анемией в сторону повышения, протопорфирина, копропорфирина в эритроцитах, копропорфирина в сыворотке крови, со снижением уропорфирина в эритроцитах.

Полученным нами особенностям показателей порфиринового обмена, заключающимся в повышении уровня протопорфирина и копропорфирина в эритроцитах, копропорфирина в сыворотке крови при изучаемых клинических формах анемии и снижение содержания уропорфирина в эритроцитах мы не нашли объяснения в доступных нам литературных публикациях. Известно,: что протопорфирин (пигмент) является составной частью гема и синтезируется из янтарной кислоты и . глицина. По- нашему мнению, именно повышение содержания протопорфирина, как составного элемента, гема, ^указывали на нарушения синтеза протопорфирина и гема, при котором продукты метаболизма порфиринового обмена не потреблялись. Не исключались и другие механизмы блокады метаболитов; порфиринов. С позиции клинициста, ■ t . ; 'i именно повышение показателей протопорфирина и его производных является более достоверным лабораторным признаком недостаточности насыщения эритроцитов железом, поскольку адекватное поступление железа в цитоплазму предшественников эритроцитов обеспечивает нормальную утилизацию протопорфирина и достаточную интенсивность синтеза гема.

Состояние здоровья детей с анемиями, показатели синтеза гемоглобина были прослежены на фоне лечения больных через 4,6 недель. Так, всем детям с железодефицитной и' хронической постгеморрагической анемиями назначали лечебно-оздоровительный режим и лечебное* питание, включающее необходимый набор продуктов, содержащий гемовое железо, т.е. мясные продукты (говядина, кролик, мясо птицы) И: продукты, содержащие негемовое железо (фрукты, и овощи). Наряду с этим, обязательным было назначение препаратов железа , в расчете на элементарное железо детям до 3 лет 5-8/мг/кг/сут. Дети в возрасте:от 3 до 7 лет - 100-120 мг железа в сутки, старше 7 лет - до 200 мг в сутки. Поддерживающая доза препаратов железа составляла 50% от лечебной дозы в зависимости от тяжести анемии. Лечение препаратами железа продолжали 1,5-2 мес. Из числа многих препаратов железа, находящихся на фармацевтическом рынке (гемофер, сорбифер дурулес, тардиферон и др.)vпредпочтение отдавали актиферрину, гемоферу, сорбиферу дурулес, феррум леку. С учетом выявленных нами показателей синтеза гемоглобина и порфиринового обмена проводимую терапию "больных юо i • препаратами железа в течение 4 недель по месту жительства и оказавшуюся мало эффективной мы дополнили, назначением метаболического комплекса. Его составными элементами были аскорбиновая и фолиевая кислоты, янтарная кислота и ее препараты (янтовир, пивные дрожжи с янтарной кислотой), глицин, а также витамины группы В (Bj и В6), А, Е. указанные, препараты назначали в возрастных, дозировках,-, а витамины группы В - поочередно парентерально по 10-15 каждого. Комбинированную терапию, т.е;. препараты железа и метаболической комплекс, проводили 4-6 недель.

Уже через 4 недели от начала комбинированной терапии наметилась положительная динамика как в состоянии больных, так и в показателях синтеза; гемоглобина. К шестой неделе лечения, т.е. через 1,5 мес. после назначения-ферротерапии и метаболического комплекса гемоглобин составил 126,0 ±1,43 г/л (89,27 ± 1,76 г/л до лечения, р< 0,05), т.е. прирост гемоглобина составил 26 г/л, а через 6 недель достиг показателей детей контрольной группы. Числом эритроцитов составило>4,11 ± 1,09 млн. (3,65 ± 0,92 млн. до лечения), цветовой показатель 0,9 ± 0,13 (0,78 ± 0,12 до лечения), нормализовалось число ретикулоцитов 0,5 ± 0,024 % (1,2 ± 0,04 % до лечения, р< 0,001), МСН 29,6 ±. 0,56 pg (22,76 ±0,31 pg до лечения), МСНС 340,0 ±2,67 г/л (315,84 ± 2,13 г/л до лечения). Почти в^ 3 раза увеличилось содержание железа сыворотки крови 12,47 ±0,41 мкмоль/л (4,75 ± 0,31 мкмоль/л до лечения, р< 0,001), в 1,5 раза снизился показатель ОЖСС 56,49 ± 1,04 мкмоль/л (75,46 ± 1,20 мкмоль/л до лечения, р< 0,05) и в 3 раза;увеличилось насыщение трансферрина,железом, т.е. % НТФ - 20,64 ±0,81 % (6,57 ± 0,47 % до лечения; р< 0,001). Содержание ферритина осталось без существенных изменений: Что касается исследуемых показателей протопорфирииа и его производных, то уровень протопорфирииа и копропорфирина в эритроцитах, копропорфирина в сыворотке крови оставались повышенными; хотя и имелась заметная, тенденция к снижению: 51,98 ± 2,64 мкг % (58,7 ± 6,10 мкг % до лечения), 51,20 ± 1,69 мкмоль/л (52,63 ± 2,51 мкмоль/л до лечения) соответственно 14,05 ± 0,73 мкмоль/л (16,66 ± 1,22 мкмоль/л до лечения). В то же время содержание уропорфирина в эритроцитах,

101 будучи исходно сниженным (0,68 ± 0,19 мкмоль/л) по сравнению с контрольными значениями (1,6 ± 0,37 мкмоль/л), существенно изменилось и практически не отличалось от данных у детей контрольной группы (1,24 ± 0,11 мкмоль/л). Достоверность различий указанных показателей в динамике исследования составила р< 0,05 и р< 0,001 (табл.16). •• У.больных '.хронической • постгеморрагической анемией: на. фоне—, рекомендуемой нами комбинированной терапии; не только улучшилось общее состояние и были купированы клинические симптомы заболевания, но и -изменились исследуемые показатели синтеза гемоглобина и порфиринового обмена. Уровень гемоглобина повысился до 124,6 ±1,81 г/л (98,09 ± 1,31 г/л до лечения), т.е. прирост гемоглобина за 6 недель лечения составил около 30 г/л, . . содержание эритроцитов было 4,11 ± 0,59 млн. (3,65 ± 0,65 млн. до лечения), цветовой показатель 0,87 ± 0,11 (0,86 ± 0,09 до лечения), нормализовалось число ретикулоцитов 0,43 ± 0,06 % (1,31 ± 0,08 % до лечения). Показатели МСН, МСНС имели тенденцию к повышению и приблизились к нормальным значениям. В то же время, уровень железа в сыворотке крови, оставался; несколько сниженным 10,5 ± 0,35 мкмоль/л (12,5 ± 0> 72 мкмоль/л у детей контрольной группы), показатели ОЖСС повышенными, % НТФ не претерпел существенных изменений, а уровень ферритина нормализовался 126,0 ± 6 16 нг/л (120^4 ±: 10,7 нг/л у детей контрольной группы). Наряду с указанным, ' показатели порфиринового обмена - протопорфирин и копропорфирин в эритроцитах* копропорфирин в сыворотке крови оставались несколько избыточными: 57,84 ± 5,54 мкг %, 50,24 ± 2, 97 мкмоль/л и 14,24 ± 1,02 мкмоль/л соответственно (сравнить 45;8 ± 3,36 мкг %, 40,3 ± 3,36 мкмоль/л и 10,7 ± 1,25 мкмоль/л). Наряду с этим, содержание уропорфирина в эритроцитах (1,4 ± 0,07 мкмоль/л) соответствовало контрольным значениям (1,6 ± 0,37 мкмоль/л). Достоверность различий указанных показателей в динамике исследования составила р< 0,05 и р< 0,001 (табл. 17).

Таким образом, назначение больным железодефицитной и хронической I постгеморрагической анемиями ферротерапии в; сочетании: с препаратами метаболического комплекса в течение 1,5 месяцев дало положительные результаты, не только в виде купирования-клинических симптомов анемии и нормализации показателей синтеза гемоглобина, но й на улучшение использования в лроцессе биосинтеза; гемоглобина-продуктов порфиринового обмена. В то же время можно было говорить о необходимости продолжения: лечения:наблюдаемым намибольным. %

Впервые мы представляем результаты проспективного наблюдения; (через 6 мес. после проведенного лечения)! за больными: железодефицитной и хронической постгеморрагической анемиями; Наиболее эффективным оказалось лечение детей с железодефицитной анемией. Такие показатели синтеза гемоглобина, как содержание гемоглобина; число эритроцитов: и цветовой» показатель, МСН и МСНС, железо -сыворотки крови и ОЖСС, насыщение трансферрина железом (% НТФ) и содержание ферритина оказались соответствующими контрольным значениям.

Обращал. на себя? внимание норморегенераторный, характер эритроидного ростка кроветворения. Изменения показателей порфиринового: обмена имели следующий: вид: при повышенном содержании протопорфирина в эритроцитах, уровень копропорфирина; уропорфирина. в эритроцитах и копропорфирина вг сыворотке: крови практически соответствовал показателям' контрольной группы.

У детей с хронической постгеморрагическои анемиеи показатели синтеза гемоглобина - содержание гемоглобина, эритроциты, цветовой показатель, число ретикулоцитов, МСН; МСНС, железо сывортки крови, ОЖСС, % НТФ; содержание ферритина в сыворотке крови; практические не отличались от показателей контрольной группы. Поскольку ферритин; является! специфическим: белком депо железа; то повышение уровня* ферритина' мы расценивали как адаптационный механизм;, направленный, на сохранение

103 ' избытка железа, в организме. Сохранялся норморегенераторный характер эритроидного ростка кроветворения. * Сохранялось некоторое повышение уровня протопорфирина; в . эритроцитах; нормализовалось содержание копропорфирина в эритроцитах., не имели статистических различий с показателями у детей контрольной группы.,

Таким . образом;, .у-, детей;.: с .-.железодефицитной;. и хронической постгеморрагической, анемиями эффективность лечения сохранялась длительное время; о.чем свидетельствовали показатели синтеза гемоглобина. Наряду с этим показатели протопорфирина в эритроцитах оставались повышенными,, хотя; и выявлялась отчетливая тенденция к их снижению:

Показатели производных; протопорфирина; (копропорфирин и уропорфирин в. f эритроцитах, копропорфирин в сыворотке крови) имели; положительную динамику в сторону нормализации, особенно у детей с железодефицитной f анемией. Не располагая-литературными публикациями, мы предположили, что изменения показателей протопорфирина и его производных в сыворотке крови непосредственно связаны с синтезом гемоглобина: ; снижение содержания гемоглобина* сопровождается! повышением показателя; протопорфирина;. повышение уровня гемоглобина сопровождается снижением' содержания; протопорфирина' и его производных., Последнее указывает на; улучшение его использования в биосинтезе гема, что мы и наблюдали у наших больных. Для; полной нормализации показателей порфиринового обмена, вероятно, требуется более длительное время; чем, 6 месяцев.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Юдина, Марина Владимировна, 0 год

1. Аграненко В А. Компонентная гемотерапия Текст. / В. А. Аграненко, С.М. Бахрамов, Л А. Жеребцов. - Ташкент: изд.- полигр. объединение им. Ибн Сина, 1994. - 280 с. . ■ . —

2. Алексеев НА. Анемии Текст. 7 П.А. Алексеев. СПб.: Гиппократ, 2004. -512 с.

3. Алексеенко И.Ф. Железодефицитныё состояния Текст. / И.Ф. Алексеенко. -М, 1996. -33 с.

4. Алиева Р.Ш. Функциональное состояние коры надпочечников у больных с врожденной МСГА и талассемией Текст. / Р.Ш. Алиева // Гематологические анемии: сб. науч. тр. Башкирия, 1983. - С. 123-131.

5. Альперин Н.И. К вопросу о классификации железодефицитных анемий Текст. / Н:И. Альперин, Ю.Г. Митерев // Проблемы гематологии. 1983. -Т.28,№9.-С. 11-14.

6. Алтыбаев У.А. Ближайшие и отдаленные результаты оперативного лечения больных гематологическими анемиями Текст. / У.А. Алтыбаев, С.А. Ташпулатов // П Украинский съезд гематологов и трансфузиологов: тез. докл., том 1. Киев, 1986. - С. 140-141.

7. Анемии у детей Текст.: руководство для врачей /Под ред. В.И. Калиничевой. Изд. 2-е, перераб. и доп. - Л.: Медицина, 1983. - 360 с.

8. Анемии, диагностика и лечение Текст. / М.И. Лосева, Л.Ю. Герасименко, Л.А. Шпагина, Е.И. Поспелова, Н.М. Пасман. Новосибирск, 1998. - 37 с.

9. Анемии у детей. Диагностика и лечение Текст.: практ. пособие для врачей / под ред. А.Г. Румянцева, Ю.Н. Токарева. М.: МАКС Пресс, 2000. - 128 с.

10. Анемия хронических заболеваний Текст.: лекция /Л. Козловская, В. Рамеев, Н. Чеботарева, Ю. Милованов // Врач. 2006. - № 4.-е. 17-20.1.. . : ' !' '1 108t

11. Архипов А. У. Холелитиаз у больных с гемолитической анемией Текст.;/А. У. Архипов, У.А. Алтыбасв, С.А. Ташпулатов // Мед. журнал Узбекистана. -1989. № 10. - С. 7-10. ; ' '

12. Аскерова Т.А. Выявление сочетанных форм гемоглобино -и энзимопатий у новорожденных Текст. / Т.А. Аскерова, К.М. Мовсум-заде, Б.Р. Кичибеков // Вопросы медицинской химии— 1993. -Т.,39; № 6. С.51-54. . ■

13. Баркаган Л.З. Нарушение гемостаза у детей Текст. / JI.3. Баркаган. М., 1993. . -С. 5-121. ■ ' ,

14. Гемолитические болезни у детей Текст.: учебное пособие / под ред. М.П.Павловой. Изд. 2-е, перераб. и доп. - Лен.: Высшая школа, 1996. - 440 с.

15. Грачева А.И. Клиническая гематология детского возраста Текст. / А.И: Грачева. Смоленск, 1980. - 76 с.

16. Дегтярев Д.Н. Современные представления о патогенезе и лечении анемий у недоношенных детей Текст. / Д.Н. Дегтярев, Н.А. Курмашева, Н.Н. Володин //Педиатрия.- 1992.-№2.-С. 78-81.

17. Демидова А.В. Анемии Текст. / А.В. Демидова. Москва, 1993.-88 с.

18. Демихов B.F. Распространенность и вероятность перехода дефицита железа в . анемию у детей школьного-возраста Текст. / В.Г. Демихов, Е.Ф. Морщакова,

19. А.Д. Павлов и др. // Гематология и трансфузиология. 2001г. - Т. 46, № 6. - С. 17-18.

20. Дворецкий ЛИ. Алгоритм диагностики и лечения железодефицитной анемии Текст./ Л.И. Дворецкий // русский медицинский журнал, 2002, - т. 10, № 17, - С.743-750.

21. Дворецкий Л.И. Дифференциальный диагноз при анемии Текст. (лекция) 7/ Российск. медицинск.журн. 1999. - №2.-С. 39-44.

22. Идельсон Л.И. Анемии Текст.: руководство по гематологии / Л.И. Идельсон; под ред. А.И. Воробьева. Изд. 2-е, перераб. и доп. - М.: Медицина, 1985. - С. 3-159.

23. Идельсон Л.И. Гипохромные анемии Текст. / Л.И. Идельсон. М.: Медицина, 1981. - 192 с.

24. Идельсон Л.И. Гемолитические анемии Текст. / Л.И. Идельсон, Н.А. Дидковский, Г.В. Ермильченко. М.: Медицина, 1975. - 288 с.

25. Исследование системы крови в клинической практике Текст. / Под ред.Г.И. Козинца и В.А. Макарова. М.: Триада-Х. 1997. - С. 151-204.

26. Казакова Л.М. Генетические аспекты дефицита железа Текст. / Л.М.Казакова, А.В.Шабалдин, В.В.Устюжанина // Педиатрия. 2006. - № 6. -15-16.

27. Казюкова Т.В. Регуляция метаболизма железа Текст. / Т.В.Казюкова, А.А.Левина, Н.В.Цветаева, Ю.И.Мамукова, М.М.Цыбульская // Педиатрия. -2006.-№6.-94-98.

28. Кассирский И.А. Клиническая гематология Текст. / И.А. Кассирский, Г.А. Алексеев.--М.: Медицина, 1970. -Л80 с.'

29. Ковалева Л.Г. Трудности диагностики наследственных гемолитических анемий Текст. / Л.Г. Ковалева, А.Р. Еремьянц // Депрессии кроветворения (анемии, гемоглобинопатии, лейкозы): межвуз. сб. науч. тр. Ставрополь, 1988. - С. 30-36.

30. Козарезова Т.И. Болезни крови у детей Текст. / Т.И. Козарезова, Н.Н. Клинкович. Минск: Белорусская наука, 2001. - С.29-33. .

31. Козинец Г.И. Эффективный и неэффективный эритропоэз и его клиническое значение Текст. / Г.И. Козинец, И.А. Быкова // Советская медицина, 1980. -№11.-С. 76-79.

32. Козинец Г.И. Исследование фетального гемоглобина в эритроцитах больных с анемиями различного генеза Текст. / Г.И. Козинец, С.М. Дульцина, Н.С. Турбина//Пробл. гемат., 1980. Т. 25, № 6. - С. 33-37.

33. Козинец Г.И. Поверхностная архитектоника клинического анализа периферической крови Текст. / Г.И. Козинец, Ю. Симоварт Таллин: Валгус, 1984.- 114 с.

34. Коровина Н.А. Железодефицитные анемии у детей Текст. : руководство для врачей / Н.А. Коровина, А.Л. Заплатников, И.Н.Захарова. Москва, 2001. - 64 с.

35. Кузник Б. И. Иммуногенез, гемостаз и неспецифическая резистентность организма Текст. / Б. И. Кузник, Н.В. Васильев, Н.Н. Цыбиков. М.: Медицина. - 1989. - 320 с.

36. Кузьмина J1 А. Гематология детского возраста Текст. / Л.А. Кузьмина. М.: МЕДпресс-информ, 2001. - 400 с.

37. Лабораторная диагностика анемий Текст.: пособие для врачей /В.В. Долгов, С.А. Луговская, В Л\ Морозова, М.Е. Почтарь. Тверь: Губернская медицина, 2001.-С. 29-37.

38. Ладодо К.С. Распространенность железодефицитных состояний у детей первых двух лет жизни Текст. / К.С. Ладодо, O.K. Нетребенко, МЛСтаровойтов // Педиатрия. 1996. - № 4. - С. 14-19.

39. Левицкая С.В. Гипохромные анемии у детей Текст. / С.В. Левицкая. -Москва. 1988. - 22 с.

40. Марцишевская Р.Л. Амбулаторное ведение больных анемиями. М.: Медицина, 1974.

41. Методы клинических лабораторных исследований /Под ред. проф.В.С. Камышникова. Минск: Белорусская наука, 2001. - С. 288-295.

42. Митерев Ю.Г. Ранняя диагностика, лечение и профилактика железодефицитных анемий Текст. / Ю.Г. Митерев, Л.Н. Воронина // Гематология и трансфузиология. 1986. - Т.31, № 1. - С. 3-6.

43. Михайлов А.Г. Статистические исследования в профилактической медицине Текст. / А.Г. Михайлов, В.А. Зименко. Томск, 19981 - 33 с.

44. Наследственные анемии и гемоглобинопатии Текст. / Под ред. Ю.Н. Токарева, С.В. Холлан, Х.Ф. Коррале-Альманте / М.: Медицина, 1983. 336 с.

45. Окороков А.Н. Диагностика болезней внутренних органов: Диагностика болезней системы крови Текст./ А.Н. Окороков. Т.4.- М.: Мед. литература, 2001.-С. 12-51.

46. Оценка эритроцитарных параметров автоматического анализа крови и их применение для диагностики анемий Текст./ Ю.В. Кузнецова, Е.С. Ковригина, Ю.Н. Токарев // Гематология и трансфузиология. 1996. - № 6. — с. 44-47.

47. Павлова М.П. Руководство по гематологическим болезням у детей Текст. / МЛ. Павлова. Минск, 1988. - 272 с.112.

48. Павлов А.Д. Эритропоэтин: достижения и перспективы Текст. / А.Д. Павлов //Гематология и трансфузиология. 1997.-№ 1.- G. 25-29.

49. Педиатрия. Руководство. Болезни крови. Опухоли. Болезни нервной системы. Патология опорно-двигательного аппарата. Пер. с англ. / Под., Ред. Р.Е. Бермана, В.К. Вогана.- 2-е изд.,стерео-типогр. М^ Медицина, 1994. - 560 с.

50. Петров В.Н. Железо и эритропоэз Текст. / ВН. Петров // Физиология системы крови. Физиология эритропоэза. Л.: Наука, 1979. - С. 188-210.

51. Петров В.Н. Дефицит железа у взрослых Текст. / В Н. Петров. Л., 1985. - 15с.

52. Резник Б.Я. Практическая гематология детского возраста Текст. / Б.Я. Резник, А.В. Зубаренко; Киев: Здоровье, 1989; - 397 с.

53. J 63. Соболева М.К. Эффективность ферропрепаратов и их побочные действия прилечении железодефицитной анемии у детей раннего возраста Текст. / М.К. Соболева // Педиатрия. 2004. - № 1. - С. 79-83.

54. Современные методы лечения гемолитических анемий Текст. / А.В; Стариков, С.П. Бесчастная, В.Ф. Ломатченко, Т.Н. Белая // Врачебное дело. -1989.-№1.-С. 52-55.

55. Спленэктомии при заболеваниях системы крови у детей Текст. / Н.Г. Терехов, В.В. Бычков, А.В.Стариков, М;В. Суховий, П.В. Ющенко // Клиническая хирургия. 1989; - № 6. - с. 38-40.

56. Студеникин М1Е. Гемолитические анемии у детей Текст. / М.Е. Студеникин, А.И. Евдокимова. Ташкент: Медицина, 1979. - 285 с.

57. Ташпулатов С.А. Особенности пред- и послеоперационного ведения больных гемолитическими анемиями Текст. / С.А. Ташпулатов, Ш.О. Ачилов // Актуальные вопросы гематологии и трансфузиологии: сб. науч. тр. -Ташкент, 1989. С. 24-26.

58. Токарев Ю.Н. Важнейшие наследственные анемии Текст. / Ю.Н. Токарев // Клиническая медицина. 1989.-|Т.67, № 8. - С. 114-121.

59. Токарев Ю.Н. Важнейшие наследственные анемии: этиопатогенез, диагностика, лечение и профилактика Текст. / Ю.Н. Токарев // Актуальные вопросы анемии: тез. докл. науч. практ. конф. - Уфа, 1989. - С. 16-23.

60. Токарев Ю.Н. . Актуальные вопросы этиологии и патогенеза железодефицитных анемий Текст. / Ю.Н. Токарев, Ю.Г. Митерев 7/ 18-й Всесоюзный съезд терапевтов: тез. докл. М., 1981. - С. 492-494.

61. Уиллоуби М. Детская гематология Текст. / М. Уиллоуби; пер. с англ. М.: Медицина, 1984. - 672 с.

62. Файнштейн Ф.Э. Железодефицитные анемии Текст.// Диагностика и лечение внутренних болезней: Руководство для врачей в 3 т. / Под ред. Ф.М. Комарова.- М., 1996. -Т.З. С. 460-465.

63. Файнштейн Ф.Э. Болезни системы крови Текст. / Ф.Э. Файнштейн, Г.И. Козинец, С.М. Бахрамов Ташкент: Медицина, 1987. - 672 с.

64. Формы статотчетности № 31, 12, 41 Текст.: метод, рекомендации / Управление здравоохранения г. Екатеринбурга. Екатеринбург, 2002. - 25 с:

65. Хотимченко С.А. Распространенность и профилактика дефицита железа у детей и беременных женщин: влияние пищевого фактора Текст. / С.А. Хотимченко, И.А. Алексеева, А:К. Бабурин // Российский педиатрический журнал. 1999.-№ 1.-С. 21-29.

66. Цепа JI.C. Результаты спленэктомии у больных наследственными микросфероцитарными гемолитическими анемиями Текст. / Л.С.Цепа, Э.А. Лебедева//Гематология и трансфузиология. 1987. -Т. 32,№4. - С. 16-18.

67. Шабалов Н.П. Диагностика и лечение гемолитических анемий у детей Текст. / Н.П. Шабалов // Педиатрия. 1984. - № 11. - С. 44-50.

68. Шалаев И.И. Железодефицитные анемии Текст. / И.И. Шалаев // Врач. -1997.-№6.-С. 10-15.

69. Шевченко Н.Г. Лабораторная диагностика нарушений обмена железа Текст. /Н.Г. Шевченко // Клиническая лабораторная диагностика. 1997. - № 1. - С. 25-32.

70. Шиффман Ф.Дж. Патофизиология крови Текст.: пер. с англ. / Ф.Дж. Шиффман. СПб., 2000. -90 с.

71. Щерба М.М. Железодефицитные состояния Текст. / М.М. Щерба, В.Н. Петров, Е.С. Рысс.-М., 1975. 268 с.

72. Agrawal R.M. Cord blood haemoglobin, iron and ferritin status in maternal anemia Text. / R.M. Agrawal, А.М. Tripathi, A.M. Agarval K.N. // Acta Paediatr. Scand. -1983.-Vol. 72., № 5. P. 545-548.

73. American Academy of Pediatrics Text.: Committe on Practice and Ambulatory Medicine Recommendation for preventive pediatric health care. Chicago, III, 1987.- 34 p.

74. Andelman M.B. Utilization of dietary iron by term infants Text. /М.В. Andelman, B.R. Sered//Am. J. Dis. Child. -1966. № 11. - P. 45-55.

75. Ascorbic acid:effect on ongoing iron absorption and status in iron-depleted young women Text. / J.R. Hunt, L.M. Mullen, G.I. Lykken, S.K. Gallagher, F.N. Nielsen //Am-J-Clin-nutr.-1990. Vol. 51, № 4. - P. 649-655.

76. Avent N. The Rh blood group system: a review Text./ N. Avent, M. Reid // Vox Sang. 2000. - Vol.78/- Suppl. 2. - P: 155.

77. Barosi G. Red cell membrane defect: uncertainty about splenectomy Text. / G. Barosi//Pediatr. Res.-2001.-Vol. 50.-P. 136.

78. Beckes P.S. Lux S.E. Hereditary spherocytosis and related disorders Text. / P.S. Beckes, S.E. Lux // Clin. Haematol. 1985. - Vol. 14, № 1. - P. 15-43.

79. Begemann H. Hematologica praktyzma Text. / H. Begemann. Warszawa, 1985. -P. 39-85.

80. Bemat Y. Iron metabolism Text. / Y. Bernat. Budapest, 1983. - P. 4-15.

81. Blood lead and erythrocyte protoporphyrin levels in Kazakhstan Text. / B. Kaul, I.O. Rasmuson, R.L. Olsen, C.R. Chanda, T.I. Slazhneva, E.I. Granovsky, A.A. Korchevsky. // Indian -1- Pediatr.- 2000. Vol. 67, № 2.- P. 87-91.' ■ • • i ■i 115' !

82. Breues W. Desferoxamine chelatable iron, a component of serum. non —Itransferring bound iron, used for assessing chelation therapy Text./ W. Breues, J.ierrners, P. Pootrakul//Blood. 2001. - Vol. 97. - № 3. - P. 792.

83. Bonnar, J. Do pregnant women take their iron? Text. /Lancet.-1969. Vol. № 1. -P. 457.

84. Bjom-Reemusen E. Iron absorption: present knowledge and contoversies Text. 7 E. Bjom-Reemusen. // Lancet, 1983. № 1. - P. 9-14.

85. Chandra R.K. Reduced bactericidal, capacity of ро1утофЬз in iron , deficiency Text. / R.K. Chandra//Arch. Dis. Child. 1973. - № 48. - P.864-871.

86. Chen: S. Blackfan Diamond anemia and growth status: experience from the French registry Text. / S. Chen, J. Dommergues, G. Tchernia // Pediatr. Res. -2001.-Vol.49.-P. 873.

87. Chemens M.R. An essential requirement for ferrons-IIb in the hydrogen peroxidate stimulated oxidation in red blood ceel membrane lipids Текст. / M.R. Chemens, H. Einsele, H. Remmer // Biochem. Pharmacol. 1985. - Vol.34, № 8.- P. 13391341.

88. Chin D. Lipid peroxidation in human red cell Text. / D. Chin, E. Kuypers, B. Lubin // Seminars Hematol. 1989: - Vol 26, № 4. - P.257-276.

89. Chisolm J.J. Lead absorbtion in children: , management, clinical and environmental aspects Text. / J.J. Chisolm, DM. О' Hara. Baltimor, Md.: Urban and Schwarzenberg, 1982. - 200 p.

90. Cook J. Iron deficiency: Hu dlobal perspective Text./ J.Cook, B. Shikne, R Baynes//Adv. Exp. Med. Biol. 1994. - Vol.-P.219.

91. Coon W.M. The Spleen and Splenectomy Text. / W.M. Coon // Surg. Gynecol. Obstet. 1991. - Vol.173, № 5. - p. 407-414.

92. Crosby W.H. Who needs iron? Text. / W.H. Crosby // N. Engl. J. Med. 1977. -№2.-P. 97-543. . -:

93. Danielson B.G. Iron therapy Text. / B.G. Danielson, P. Geisser, W. Schneider. -Switzerland.: Vifor, 1996. 129 p.

94. De Maeyer E.M. Preventing and controlling iron deficiency anaemia through primary health care Text. / E.M. De Maeyer et al. WHO, Geneva, 1989. - 124 p.

95. Detection of iron-deficiency anemia in hospitalized patients by zinc protoporphyri Text. / S.S. Wong, A.S. Qutishat, J. Lange, T.G. Gornet, L.M. Buja // Clin. Chim. Acta. 1996. - Vol. 244. - P. 91-101.

96. Dzierzak E. A dynamic system Text./ E. Dzierzak // Lancet. 2001. - Vol. 358, Suppl/ - P. 31.

97. Edwards C. Screening for hemochromatosis Text./ C. Edwards, J. Kushner // N. Engl. J. Med. 1993.-Vol. 328. - P. 1616/

98. Finch C. Iron nutrition Text. / C. Finch. // Ann. N.Y.Acad. Sc. 1977. - Vol. 300,-P. 221-227.

99. Finch С. Perspectives in iron metabolism Text. / C. Finch. // N. Engl. J. Med. -1982.-Vol. 306.-P. 1520.

100. Fletcher S. Significance of the binding of iron transferring Text. / S. Fletcher, E.R. Huehus // Nature. -1967. Vol. 215. - P. 5-84.

101. Gabutti V. Current therapy for thalassemia for in Italy Text. / V. Gabutti // Ann. N.Y. Acad. Sc., 1990. p.268-274.

102. Gehrmann G. Einteilung der Ananien Text. / G. Gehrmann // Med. Welt. 1982. -Bd. 32, H. 8. - S. 1389 -1390.

103. S Desouky, N. Gamil //1. Pediats. 1986. - Vol. 108, № 4. - p. 558- 561.1 1221 Joynson DjH;M: Defect of: cell-mediated I in1: patiente:wiffiik)nv deficiency anemia5

104. Text. / D.H.M. Joynson. //Lancet, 1972. P. 1058-1059.

105. Kaplan B:Hi Synthesis of heme Text. / B.H. Kaplan // Hematology. 1985: - P. j 287-294.

106. Kattamis;G. 1гоп> fortified'milks andiiron reserves in ihfancy Text.:/G. Kattamis// j Helv. Paediatr. Acta. 1972. - Vol. 27. - P. 513-517.

107. Lozoff B. Iron-deficiency anemia1 and therapy effects on infant developmental test performance Text. / B; Eozoff, G.M: Brittenham; A\W. Wolf // Pediatrics. -1987;-Vol. 79.-P. 981-995.• 118

108. LosofTB. Iron-deficiency anemia and infant development: effects of extended oral iron therapy Text. / B. Lozoff, A.W. Wolf, E. Jimenez // J: Pediatr. 1996; - Vol: 129.-P. 382-389:

109. Мао X. Effect of vitamin G supplementations on iron deficiency anemia in Chinese children Text. / X, Mao, G. Yao // Biomed. Environ Sc: 1992.-Vol. 5.-P. 125129.

110. Markowitz M.E. Effects of iron deficiency on lead in children with moderate lead intoxication Text. / M.E. Markowitz, J:E: Rosen, P.E. Bijur. // J: Pediatr. 1990. -Vol. 116.-P. 360-364.

111. Modell B. The clinical approach to thalassemia Text. / B. Modell, V. Berdoukas. -London: Grune and Stratton, 1984. -177 p.

112. Murphy J.F. Relation of haemoglobin levels in fist and' trimestr to outcome of pregnansy Text. / J.F. Murphy, J. O'Riordan, R.G. Newcomble. Lancet, 1986.-Vol.5-P. 992-994.

113. Natan D. Hematology of infancy and childhood Text. / D. Natan, F. Oski. New York: W.B. Saunders company, 1987. -190 p.

114. Natan D., Oski F. Text. // Hematology of infancy and childhood, 1993. -1.2.-Ed. 4.

115. Nienhuis A.W. Vitamin С and iron Text. / A.W. Nienhuis // N. Engl. J. Med. -1981.-Vol. 304.-P. 170-177.

116. Oski F.A. Haematologic problems in the newborn Text. / F.A. Oski, J.L. Naiman. London: Saunders, 1982. - 232 p.

117. Photosensitivity, abnormal porphyrin profile, and sideroblastic anemia Text. / H.W. Lim, D. Cooper, S. Sassa, H. Dosik, M.R. N.A. Buchness, J. Soter // Am. Acad. Dermatol. 1992. -Vol. 27. - P. 287-292.

118. Posstlewaight B.F. Hereditary non-spherocytic haemolytic anaemia Text. /B.F. Posstlewaight //N.Z.J: med. Lab. 1985. - Vol. 139. - p.14-17.

119. Relative iron deficieng in hereditary spherocytosis Text. / A. Zanella, G. Barosi, A. Berznini, M.B. Colombo, S. Qnaglini, D.Volpes, G. Surchia // Amer. I. Hematol. 1989. - Vol. 31. - № 7. - P. 81-86.

120. Schuman K. Iron supplementation Text. / K. Schuman, B. Elsenhans, A. Maurer, J.Trace//Elem. Med. Biol. 1998. - Vol. 12. - P. 129-140.

121. Siegel R.M. The use of zinc protoporphyrin in screening young children for iron deficiency Text. / R.M. Siegel, D.H. LaGrone // Clin. Pediatr. (Philad.) 1994. -Vol. 33.-P. 473-479.

122. Siimes M.A. Ferritin in serum: diagnosis of iron deficiency and of iron overload infant and children Text. / Siimes M.A. // Blood. 1974. - Vol. 43. - P.581-590.

123. Smith H. Diagnosis in paediatric haematology Text. / H. Smith. Churchile Livingtone.-1996. - 123 p. '

124. Summary of report on assessment of the iron nutritional status of the United States populayion Text. / Expert Scientific Working Group // Am. J. Clin. Nutr. 1985. -Vol. 42.-P. 1318-1330.

125. Vazquez Seoane P. Disappearance of iron deficiency anemia in high - risk infant population given supplemental iron Text. / P. Vazquez - Seoane, R.Windom, Н.А. Pearson // N. Engl. J. Med. - 1985. - Vol. 313. - P. 1239-1240.

126. Wallach J. Interpretation of Diagnostic tests Text. 6-th ed. / J. Wallach. New York: Little Brown & Co. - 1996. - 149 p.

127. Weinbren K. Intramuscular injection and iron compounds and oncogenesis in man Text. / K. Weinbren // Br. Med. J. 1978. - Vol. 1.-683 p.

128. Winterbourn C.C. Oxidative denaturation in congenital hemolytic anemia: the . unstable hemoglobins Text./ C.C. Winterbourn // Semin. Hematol. 1990.- Vol.27.-P. 41-50.

129. Worwood M. The laboratory assessment of iron status and update Text. / M. Worwood // Clin. Chim. Acta. 1997. - Vol. 259. - P. 3-23.

130. Дата внедрения: 2004 -2005 г.г.

131. Основные показатели, характеризующие результаты .внедрения мероприятий.

132. Изучение показателей порфиринового обмена позволяет расширить диагностику железодефицитной и хронической постгеморрагической анемий на

133. Наименование объекта, на котором внедрены мероприятия -Областная детская клиническая больница № 1.

134. Краткое описание и преимущества внедренных мероприятий.ранних этапах развития болезни и тем самым профилактировать её прогрессирование.

135. Наименование объекта, на котором внедрены мероприятия Областная детская клиническая больница № 1.

136. Дата внедрения: 2004 2005 г.г.

137. Эффект от внедрения медико-социальный, заключающийся в том, что внедряя назначение комбинированной терапии врачи-педиатры обеспечивают профилактику прогрессирования анемии и улучшение качества жизни больных.1. Главный врач ОДКБ № 1

138. Зам. гл. врача по педиатрии ОДКБ № 1к.м.н. С.Н. Боярский/1. JI.M. Зигулева/