Клинико-лабораторная характеристика безопасного аборта: профилактика осложнений и материнской смертности тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.01, кандидат медицинских наук Туманова, Гульджахон Абдулфатоховна

• Туманова, Гульджахон Абдулфатоховна
• кандидат медицинских наук
• 2006

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Туманова, Гульджахон Абдулфатоховна

Глава ], Обзор литературы. Современные представления о прерывании беременности

1.1 Аборт- м его последствия

1.2 Современные технологии производства аборта .3 Социально-медицинские аспекты консультирования к после абортной помощи

Глава 2. Материал и методы исследовании

2.1 Клиническая характеристика обследованных групп женщин 2-2 Клинико-лабораторные методы исследования

2.3 Социологические методы

2.4 Статистические методы

Глава Результаты исследования причин и условий производства абортов, я тякжеашнв после*бортных осложнении н факторов риска материнской смертности

3.1 Анализ первичной документации и существующего законодательства

3.2 Результаты исследования качества и безопасности производства абортов в Таджикистане 3.3 Послсабортныс осложнения и факторы риска материнской смертности, связанные с абортами

Глава 4. Результаты клин и ко- лабораторного исследовании безопасности различных методов медицинского аборта

4.1 Клииико-лабораторная характеристика женщин до и после прерывания беременности

4,2 Профилактика осложнений и реабилитация менструальной и генеративной функция

Глава 5, Обсуждение результатов исследований fifi

ВЫВОДЫ

П РАКТИЧ ЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-лабораторная характеристика безопасного аборта: профилактика осложнений и материнской смертности»

Актуальность темы- Глобальная декларация тысячелетня определила сокращение материнской смертности на три четверти как одну из приоритетных задач для всех стран до 2015 года [131]. Причины матерние кой смертности разнообразны, но одна из них - отсутствие доступа всех слоев населения к качественной и своевременной медицинской помощи (12, 22, 140].

Несмотря на высокий уровень контрацепции, достигнутый за последние два десятилетия, частота абортов и их осложнений остается достаточной высокой, что вносит существенный вклад в структуру материнской смертности [1, 27,68,142J- Ежегодно в мире производится от 40 до 50 миллионов абортов и почти половина из них - небезопасным путем ]43, 44, 70, 142]. Почти (3% причин материнской смертности в мире обусловлены осложнениями абортов, что составляет ежегодно примерно 70 000 женщин. Кроме того, десятки тысяч женщин страдают различными заболеваниями вследствие абортов, одним нз которых является бесплодие 14$]. В настоящее время около 15% супружеских пар не могут иметь детей. До 75% женского бесплодия падает на трубное, основной причиной которого являются послеабортные воспалительные заболевания женских половых органов, а у 17% женщин бесплодие наступает вследствие гормональных нарушений после абортов [47,49].

Вместе с тем, медицинский аборт продолжает оставаться наиболее широко распространенным способом регуляции рождаемости в странах Восточной Европы и Средней Азии [23, 56, 85}. Так, только в России ежегодно производятся около 4 миллионов абортов [50]. В среднем каждая женщина детородного возраста делает за жизнь 4-5 абортов, Даже при соблюдении всех условий и технически грамотном выполнении операции частота осложнений колеблется в пределах 10-40 %, Из них самые частые -кровотечения, связанные с задержкой остатков плодного яйца н воспалительные заболевания матки и придатков [52], Во многих развивающихся странах риск летального нехода из-за осложнений, вызванных небезопасным абортом, в сотнн раз превышает соответствующий риск при квалифицированном выполнении аборта в безопасных условиях.

Примерно 20 млн. ежегодно выполняемых искусственных абортов считаются небезопасными, при этом 95% такой статистики приходится на развивающиеся страны [139). Во всем мире статистика отношения небезопасного аборта к числу живорожденных выглядит как 1:7, однако в некоторых регионах эта пропорция может быть гораздо выше [129).

Поскольку ни один из методов контрацепции не является надежным на все 100%, проблема наступления нежелательной беременности продолжает оставаться актуальной, н женщины вынуждены идти на аборт [45. 143]. В связи с этим обеспечение безопасности абортов, равно как и их доступности для всех слоев населения, все еще остается актуальной проблемой.

Несмотря на множество рекомендаций и руководств по производству абортов, нерешенными вопросами остаются изыскание наиболее щадящих методов прерывания беременности, профилактики осложнений и реабилитации менструальной и генеративной функций женского организма, а также сокращение риска восходящей инфекции половых органов.

Целью исследования явилось кликико-лабораторное изучение приемлемости и эффективности различных методов прерывания беременности и разработка мероприятий по снижению частоты осложнений и риска материнской смертности.

В задачи настоящего исследования вколнло;

1. Изучить состояние службы и качества медицинской помощи при производстве абортов в Таджикистане.

2. Выявить наиболее значимые факторы риска материнской смертности, генерализации инфекции и других осложнений аборта путем ретроспективного анализа медицинской документации.

3. Провеет сравнительную оценку приемлемости н эффективности различных методов искусственного прерывания беременности.

4. Разработать и внедрить эффективные мероприятия по производству безопасного аборта и профилактике после - абортных осложнений. Научна« новизна проведенный исследований

Установлено* что наиболее значимыми факторами риска развития послеабортных осложнений н материнской смертности в Таджикистане являются отсутствие предабортной подготовки женщин и надлежащих условий для производства абортов, прерывание беременности в поздние сроки, высокий уровень восходящей инфекции и кровотечений. Впервые были обоснованы приемлемость н эффективность различных методов прерывания беременности и разработаны новые подходы к предабортной подготовке н послсабортному наблюдению женшин, включая индивидуальный подход к выбору времени и средства контрацепции. Доказано, что предабортная профилактика восходящей инфекции позволяет значительно сократить частоту послеабортных воспалительных осложнений, сохранить репродуктивное здоровье и планировать последующие беременности. Установлено также, что кюретаж матки с расширением цервикального канала является наиболее опасным методом прерывания беременности, приводящим в большинстве случаев, к развитию послеабортных осложнений, в том числе и с летальным исходом.

Практическая значимость работы

Разработаны мероприятия по консультированию и предабортной подготовке женщин, выбору наиболее эффективного и щадящего метода прерывания нежелательной беременности, а также послсабортному наблюдению, включая контрацепцию, Показана высокая диагностическая ценность ультраеонографнн и ультразвуковой допплеромстрин в динамике наблюдения за женщинами дек и после производства абортов. Результаты исследований показали высокую эффективность предабортной подготовки женшин, способствующей значительному снижению частоты послеабортных осложнений К риска материнской смертности при искусственном прерывании беременности.

Основные положения« выносимые на защиту:

1. Аборт продолжает оставаться одним из ведущих методов регуляции рождаемости в Таджикистане. Частота абортов достаточно высока, особенно среди подростков, н не имеет тенденции к снижению. Истинное количества производимых абортов в 4-7 раз выше числа официально зарегистрированных, Существующая практика прерывания беременности не обеспечивает безопасность абортов, поскольку большинство из них производится методом кюретажа с расширением цервикального какала, без предварительной подготовки женщин, что повышает риск материнской смертности,

2. Клиннко-лабораторная характеристика безопасного абарга заключается в обеспечении оптимального микроценоза влагалища перед производством аборта, нормальных гемостатнческнх параметров кровн, а также ультразвукового подтверждения маточной беременности. Риск развития послеабортных осложнений зависит от наличия предабортной подготовки женщин, метода прерывания и сроков беременности, а также качества последующего поспеабортного наблюдения

3. Наиболее эффективными мерами в обеспечении безопасности аборта являются консультирование женщин с целью выбора приемлемого метода прерывания беременности, предабортная подготовка, а также соблюдение конфиденциальности и доступности, что предотвращает риск развития инфекционных и геморрагических послеабортных осложнений. Наиболее приемлемыми и эффективными методами прерывания беременности являются медикаментозный аборт и мануальная вакуум-аспирация плода, Послеабортное наблюдение с последующей контрацепцией обеспечивает сохранение репродуктивного здоровья. Совокупность пред абортных и послеабортных мероприятий, наряду с техникой производства аборта, снижают риск материнской смертности,

Внедрение рмультлгоп исследи до ним в практику

Результаты работы внедрены в практику клиники НИИ АГнИ, Национального м городского петров репродуктивного здоровья г. Душанбе, областного родильного дома Jfe2 г. Куляба, централ иной районной больницы Вахшского района, получело подтверждение на рационализаторское предложение «Предябортная подготовка и профилактика послеабортных осложнений».

Апробация работы

Результаты работы доложены на научно-практических конференциях молодых ученных 2004 н 2006 гг., на VII Российском Форуме «Мать н дитя», 2005, заседании ассоциации акушеров-гинекологов и неонатологов республики Таджикистан 2005 г., XI годичной научно-практической конференции "ГИППМК с международным участием «Здоровье - значит больше, чем медицинские услуги. Межсекторальнос взаимодействие», (г. Душанбе. 2005 г.); Национальном совещании по обсуждению проекта документа «Национальной стратегии развития на период 2006-20] 5 гг.» и «Стратегии снижения бедности на период 2006-2008 гг.», направленных на достижение целей развития тысячелетия (2005); коллегии Управления здравоохранения Хатлонской области (г. Курган-Тюбе, 2005 г,), на заседании Ученого совета НИИ АГиП МЗ РТ, 2006 г. Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, Объем и структура работы

Диссертация написана на русском языке, изложена на 129 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация иллюстрирована 12 таблицами, 15 рисунками, Библиография состоит из 164 нсточннкоа литературы, в том числе 56 - на русском и 108 - на английском языках.

Заключение диссертации по теме «Акушерство и гинекология», Туманова, Гульджахон Абдулфатоховна

выводы

1. Частота абортов достаточно высока, особенно у подростков, а риск развития осложнений растет со сроком беременности, Общее количество производимых абортов не имеет тенденции к снижению, несмотря на возрастающий охват контрацепцией. Истинное число произведенных абортов в 4-7 раз выше количества официально зарегистрированных искусственных прерываний беременности.

2. Преимущественное большинство абортов (60.4%) производится методом кюретажа с предварительным расширением цервикального канала. Мини - аборты путем вакуум - аспирации плода производятся в пять раз реже, чем кюретаж. Предабортное консультирование и послсабортнос наблюдение проводятся лишь каждой десятой пациентке.

3. Остается высоким риск развития послсабортных осложнений, приводящих к материнской смертности. Частота послсабортных осложнений зависит от сроков беременности, метода прерывания н наличия предябортной подготовки, при всех методах прерывания беременности, Наиболее шачнмымн факторами риска материнской смертности после абортов являются наличие инфекции, нарушение свертываемости крови, прерывание бсрсмснноетн в сроки более 12 недель, отсутствие предабортной подготовки и надлежащих условий для производства аборта. Остается высоким риск бесплодия и других отдаленных последствий абортов.

4. Мануальная вакуум-аспирация плода является приемлемым и эффективным методом прерывания беременности а ранние сроки. В тоже время медикаментозный аборт, как наименее травматичный н наиболее эффективный метод, должен применяться шире, особенно у подростков н молодых женщин, с целью сокращения риска послсабортных осложнений

5. Кпиннко-лабораторная характеристика безопасного аборта заключается в прерывании беременности я наиболее ранние сроки, с минимальным риском кровотечения и восходящей инфекции, а также соответствующее послеабортного наблюдения. Принципиальным является наличие УЗИ и профилактики восходящей инфекции во всех случаях прерывания беременности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Необходимо разработать более приемлемую систему регистрации и оформления абортов с соблюдением конфиденциальности, доступности н безопасности производства, с последующим консультированием и наблюдением.

2. Если нельзя предотвратить аборт, то необходимо хотя бы снизить риск развития послеабортных осложнений. В связи с этим альтернативой кюретажу должны стать медикаментозное прерывание беременности, а также мануальная н/нлн электрическая аспирация плодного яйца с обеспечением послеабортного наблюдения и профилактики риска развития восходящей инфекции,

3. Всем беременным, вынужденным прервать нежелательную беременность рекомендуется прсдаборгнос консультирование, обследование И профилактика инфекции, что значительно снижает риск развития после абортных осложнений, способствует выявлению и лечению инфекции половых путей и факторов риска кровотечений во время и после производства абортов. При этом наличие инфекции не является противопоказанием или отсрочкой для производства аборта,

4. Предабортная подготовка женщин заключается в двукратном при нормальном мнкроценозе влагалища, а при наличии инфекции - в трехкратном орошении влагалища 0.02% раствором хлоргексндина до производства аборта, и еще раз - в течение трех дней после прерывания беременности. При этом принципиальным является назначение антибиотиков за ! -2 дня до производства аборта, «по значительно снижает риск восходящей инфекции. Препаратом выбора может быть доксаинклнн, как наиболее приемлемый и эффективный для лечении инфекции половых путей.

5, Послсабортная контрацепция необходима каждой супружеской паре/женщине, независимо от возраста, паритета и состояния здоровья женщины. Средство контрацепции необходимо подбирать индивидуально в каждом конкретном случае, независимо от метода прерывания беременности.

ПО

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Туманова, Гульджахон Абдулфатоховна, 2006 год

1. Абдурахманов Ф.М., Абдурахимова М.М, Течение и исход беременности прималярии, Акушерство и гинекология, 2004, № 3, с.43-4б.

2. Абрамченко В В. Медикаментозный аборт. Москва. Гзотар Медиа, 2005,115 с,

3. Азарова О.Ю., Демидова Е.М., Анкнрская A.C., Старостина Т-А. Терапиябактериального ваш поза в I триместре беременности //Акушерство и гинекология, 2002, N» 5, с, 43-45,

4. Артыкова Н.П. Актуальные аспекты репродуктивного здоровья в

5. Таджикистане. Материалы Национальной конференции по охране здоровья населения. Душанбе, 2002. с 7-9.

6. Бакунина ß.Е., Сидоров И.В. Медикаментозное прерывание беременности//

7. Акушерство н гинекологи*, 2004, № 4, с, 55-56.

8. Богатова И-К. Контрацептивное поведение девушек-подростков в течениепоследних 20 лет. 2004. httn://medî ,ru/doc/S6903 2,htm/.

9. Богатова И.К., Сотинкова И.Ю., Анциферова Ю,С„ Горбуля С.С,

10. Обоснование возможности применения аналога мифепристона (отечественно го амтигестагена) для прерывания бсрсмсниости у подростков//Акушерство н гинекология, 2001, №2, с. 14-16.

11. Брюхяна Е,В,, Сафронов О.В., Слуднова Ф.Ф. Беременность у подростков.

12. Влияние на репродуктивное здоровье//Акушерсгво и гинекология, 2003, Ne 1, с. 37-37,

13. Климова И.В., Краснова И.А., Сушевнч Л.В,, Коновальчнкова Т,Л-,

14. Бреусенхо В,Г. Допплерография в оценке инволютивных изменений матки и яичников у женщин периода постменопауз и//Актуальные вопросы акушерства н гинекологии. 2002. hup.V/avna.mcdi .ru/ag 12067.htm

15. Кирбасова HJL» Старченко A.A., Фуркалюк MJO. Актуальные вопросыюридической ответственности акушера-гинсколога//Акушерсгво н гинекология, 2004. Jfe 3, с. 48-53.

16. Кротин П.Н-, Кожуховская Т.Ю. Таенкова A.A. Репродуктивное поведение и контрацептивный выбор подростков и молодежи// Русский медицинский журнал, 2004, том 12, №5/ http^/wwwjmi/rti/rmi/t 12/п5/341 htm

17. Куэсмнн А А. Лечение канлндмиого вульвовагнинта как профилактика осложнений аборта// Русский медицинский журнал, 2005, том 12, № 2/ httpr/Avww. rmj/ru/rmi/t 12/n 1 /365.htm

18. Кулаков В,И„ Внхляева Е М., Николаева Е.И. Брандруп-Луканова А

19. Современные тенденции в репродуктивном повелении женщин в странах Восточной Европы //Акушерство и гинекология, 2001, № 4, с. 11-14.

20. Кулаков В,И , Вихляева Е.М., Савельева И.С„ Городничева Ж.А-, Грнффнн Д. Проблемы этики в репродукции человека/ЛАхушерство и гинекология, 2003, №5, с. 3-5,

21. Кулаков В.И., Вихлясва Е,М., Савельева И.С. Городннчева Ж.А-, Астахова Т.М., Игнатченко A.A. Мсднко-косультатнвная помощь при нскуссвенном аборте. Москва, 2005.- 110 с.

22. Кулаков В.И., Серов В.Н., Баранов И,И. Кирбасова Н.П. Пути сниженияматеринской смертности, обусловленной акушерскимикровотенеииямн//Акушсрство и гинекология, 2001. X* 1, с. 3-5.

23. Кулаков В.И., Фролова О.Ф. Токова 3,3, Пути снижения материнской смертности в Российской Федерации//Акушерство и гинекология, 2004, № 3, с. 3-5,

24. Курбанова М.Х., Мухамаднева С.М. Курбанов Ш.М. Показания и порядок проведения медицинского аборта// Методические рекомендации МЗ РТ2001.-22 с.

25. Лннева О.И„ Фсдорина Т.А., Прохорова Л,В., Цуркан СВ.

26. Морфологические критерии прогнозирования реализации внутриутробной инфекции у к ово рожден но го // А ку ш е рство и гинекология, 2004, № 3, с. 2325.

27. Мазус А.Ит мартынов Ю.В., Панкова Г.Ю. ВИЧ-ннфекцня: эпидемиологическая ситуация на территории московского мегаполиса1','Российский медицинский журнал, 2004, № 2, с.9 -11.

28. Макаров О.В., Себко Т.В., Хабаш Э,С. Особенности планирования ссмьн//Российскнй медицинский журнал. 2004, №1. стр. 9-12.

29. Мальцева Л.И., Мннулнна Ф Ф Применение гексикона при бактериальном ваги козе у женщин// Гинекология, 2003, том 05, №3, стр. 1

30. Матвеева Т.Е., Бицадзе В,О., Баймурадова С.М., Аляутдин О.С., Патрушев ЛИ., Макацарня АЛ- Основные принципы ведения беременности у женщин с синдромом потери плода и тромбофилией в анамнезе// Акушерство н гинекология, 2003, 4, с. 26-28.

31. Мухамаднсва СМ., Артыкова Н.П. Нарзуллаева E.H. Новые подходы в службе репродуктивного здравоохранения. Душанбе, 2001,2S6 с.

32. Мухамядисва С.М., Курбанова М.Х. Аборт как фактор риска акушерских кровотечений. Материалы научно-практической конференции «Организационные и медицинские аспекты акушерских кровотечений в Таджикистане». Душанбе, 200 К с, 40-42.

33. Мухамадиева С.М. Мануальна* вакуум-аспнрацня как щадящий метод прерывания беременности в ранние сроки и лечение неполного аборта// Методические рекомендации МЗ PT.2000.-I0 с.

34. Нарзулласва E.H. Факторы риска материнской смертности в

35. ТаджикистанеЛЗдравоохранение Таджикистана, 2002. Хг 4, с.76-77.

36. Ннконов А.П, Асцатурова О.Р Цктомегаловнрусная инфекция ибеременность. //Акушерство и гинекология. 2003, № 1, С, 53-57.

37. Ннконов А.П., Лнпма А.Д., Чилова РА. Искусственное прерывание беременности в поздние сроки методом расширения шейки матки и одномоментного удаления плодного яйца (D&E) //Акушерство и гинекология, 2001» № t» с. 23-25.

38. ОмельяновскиЙ B.D., Буянова С.Н., Щукина H.A. Основные принципы антибнотикопрофидактикн в гннскологик'/Вестннк Российской ассоциации акушеров-тнекологов. 1999, № 3, с. 23-28Ю

39. ЗВ. Орджоникидзе Н.В, Современный алгоритм обследования женщин с вирусной и/или бактериальной инфекцией до и в период беремен ностн//Акушсрспю н гинекология, 2002, № 5, С- 61-63.

40. Пасман Н.М., Логинова Р.С Клиническая эффективность препарата «Гекснкон» в комплексной подготовке к прерыванию беременности //Акушерство и гинекология, 2003, № 6, с. 47-48,

41. Потешных Е. Связь между прерыванием беременности и риском рака молочной железы// Русский медицинский журнал, 1999. том 4, №4/

42. Прндепская В Л., Осгрейкова Л.И- Комбинированные оральные контрацептивы как профилактика аборта и гинекологических заболеваний у подростков'/ Гинекология, 2003. том 05, №2, стр.

43. Рахманова А.Г. Лобзин Ю.В., Степанова Е.В. Волкова Г.В., Виноградова

44. E.H. ВИЧ-инфекция в Санкт-Г1етербурге//Росснйскнй медицинский журнал, 2004, № 3, с. 7-9.

45. Савельев» И,С, Контрацептивный выбор и консультирование молодыхженщин, иеппользуюшнх аборт как метод регуляции рождасмостн'/Акушерство и гинекология, 2002, № 5, с, 15-¡8,

46. Савельев* И.С, Контрацептивные услуги для женщин после аборта// Русский медицинский журнал, 2005, том 10, № 18/ 1щр://у.-У|'У|'.пт11/ги/пп|/110/п18/810.htm

47. Серов В.Н- Гормональная контрацепция как метод реабилитации после абортов// Русский медицинский журнал. 2005, том 12, № I/ Ьц^/Лу\ууу.гр.]/ги/гпи/т 12/п 1 /5.htm

48. Сидорова И.С., Капустина С.А., Леваков С.А., Саранцев А,Н, Цветовое дпплеровское картирование в диагностике опухолей матки. 2004.Мр://гоеФ.ти'<Ьс8б9030Шгп,

49. Соломвтина А.А., Снкорская Н.В., Курбатская О.Н., Латышксвич О,А,

50. Морфо-функцнонапьное состояние яичников после операции на маточных трубах, 2002, Актуальные вопросы акушерства игннекологни. ЬПр://ц\па.rnedi.ru/ati 12109/Ыт ,

51. Стругацкий В.М., Малярская ММ, Дифференцированный подход кннтенсииой восстановительной физиотерапии у больных с хроническим воспалением органов малого таза.

52. Шаларь О-В. Реабилитация репродуктивного здоровья женщин, прервавшихпервую беремснност1|//Акушсретво и гинекология, 2002, Хч 2, с. 48-51,

53. Шешукова Н.А., Быкова OA. Медикаментозные методы прерывания беременности во II триместре //Акушерство и гинекология, 2002, Kí Í, с. 37.

54. Щепатов В.В„ Зсмсков Ю.В. мазурская ИМ., Попов А.А.

55. Анестезиологическое обспечснне лапароскопических операций в пшекологин/'Всстннк Российской ассоциации акушеров-гинекологов, 1999, №3,С, 15-19.

56. Юдаев В.Н. Применение бетаднна в профилактике и лечении воспалительных заболеваний женских половых органовМГннскология, 2003, том 05, №3/flttto://ww.gynccology/03 03/97.htm

57. Якушккна В.П. Социально-медицинские аспекты аборта в России. Акушерство и гинекологи*, 2006, Nt 5, стр,44-45.

58. American College of Obstetricians and Gynaecologists. Domestic violence.

59. ACOG educational bulletin. (2000) International Journal of Gynaecology end Obstetrics 7179-87

60. Anonymous- (2000) Improving quality and reducing costs in postabortion care in

61. Peru. Reproductive Health Matters 8; 189,

62. AVSC International. (1999) infection prevention curriculum; a training course for health care providers and other staff of hospitals and clinics. New York, AVSC International

63. AVSC International (2000) infection prevention: multimedia package (Training

64. CD-ROM and reference booklet). New York, AVSC international. 62- Baird T, Castleman LD, Cringle RE and Blumenthal PD. (2000) Clinician's guide for second'trimesicr abortion. Carrboro, NC, I pas

65. Baird TL and Flinn SK. (2001) Manual vacuum aspiration, expanding women's access to safe abortion services- Chapel Kill, NC, Ipas.

66. Berer M, (2000) Making abortions safe: a matter of good public health policy amipractice. Bulletin of the World Health Organization 78:580-592,

67. Billings DL. Ankrah V, Baird TL. Taylor JE, Ababio KP and Ntow S. (1999)

68. Midwives and comprehensive postabortion care in Ghana. In Huntington D and Piet-Pelon NJ (eds). Postabortion care: lessons from operations research, New York, Population Council, pp 141-158.

69. Billings DL, Moreno C, Ramos C, González de León D, Ramirez R, Martinez LV and Diaz MR. (2002) Constructing access to legal abortion services in Mexico City. Reproductive Health Matters 10( 19);87-95.

70. Botigaans J and Westoff CF, (2000) The potential role of contraception in reducing abortion. Studies In Family Planning 31 ;t 93-202.

71. Brcilbart V. (2000) Counseling for medical abortion. American Journal of Obstetrics and Gynecology 183(Suppl 2):S26-S33.

72. Buijalho A, Mocumbi S. Faimdes A and David £. (2000) Termination of pregnancies <6 weeks gestation with a single dose of 800 jig of vaginal misoprostol. Contraception 61:47-50.

73. Center for Reproductive Law and Policy, (2000) Making abortion safe, legal, and accessible: a tool kit far action. New York, Center for Reproductive Law and Policy,

74. Comprehensive abortion Care with ¡pus AfVA Plus ™ Reference manual andtrainer's manual- Chapel Hill, NC, ipas (forthcoming).

75. Consortium for Emergency Contraception. (2000) Emergency contraceptive pills: medical and service delivery guidelines, Seattle, Consortium for Emergency Contraception.

76. Consortium For Emergency Contraception. (2000) Expanding global access to emergency contraception- A collaborative approach to meeting women's needs. Seattle, Consortium for Emergency Contraception.

77. Cook R and Dickens B. (2000) Considerations for formulating reproductive healthlaws. Second edition. Geneva, World Health Organization. (WHO/RHR/OO.I)

78. Cook R and Dickens B. (2001) Advancing safe motherhood through human rights.

79. Geneva, World Health Organization. (WHO/RHR/OI.5)

80. Cook RJ, Dickens BM and Bliss LE. (1999) International developments in abortion law from 1988 to 1998. American Journal of Public Health 89:579-586,

81. Counseling the postabortion patient training for service providers Trainer's guide (draft). (1999) New York. AVSC Internationa!.

82. Dahl V, Fjelianger F and Raeder JC, (2000) No effect of preoperative paracetamol and codeine suppositories for pain after termination of pregnancies in general anaesthesia. European Journal of Pain 4:211 -215.

83. Elul B, Hajri S. Ngoc NN. Ellcrtscn C, Slams CB, Pearlman E arid WinikofF B. (2001) Can women In less-developed countries use a simplified medical abortion regimen? Lancet 357:1402-1405

84. Gates W, Grimes DA and Schultz KF. (2000) Abortion surveillance at CDC: creating public health light out of political heal. American Journal of Preventive Medicine l9(Suppl 1):12-17.

85. GemzeU-Danielsson K and Ostlund E. (2000) Termination of second trimester pregnancy with mifepristone and gemeprost. The clinical experience of 197 consecutive cases. Acta Obsfetricui et Gynecologies Scandinm-tca 79:702-706.

86. Gerhard! AJ, Hausknecht R, Baird TL and ShochelT. (2000) Manual vacuum aspiration Slide presentation on one compact disc New York, Physicians for Reproductive Choice and Health.

87. Goyaji K. (2000) Eariy medical abortion to India: three studies and their implications for abortion services. Journal of American Medical Women's Association 55(Suppl): 191-194.

88. Hein A, Jakobsson J and Ryberg G- (1999) Paracetamol 1 g given rectally at the end of minor gynaecological surgery is not efficacious in reducing postoperative pain. Acta Anaesthesiologia Scandtnavica 43:245-247.

89. Hwd CE, Baud TL and Billings DL (1999) Advancing the role of miSevel providers in abortion and postabortion care: a global review and key future actions. Issues in Abortion Care No. 6. Carrboro, NC, Ipas.

90. Hord CE. (2001) Making safe abortion accessible: a practical guide for advocates. Chapel Hill, NC, Ipas99 .http://www. who. int/medicines/organizaiion/par/edl/experfcomm sh (ml

91. Iyengar K and Iyengar SD. (2002) Elective abortion as a primary' health service in rural India: experience with manual vacuum aspiration. Reproductive Health Matters l0(19);55-64.

92. Jowett M. (2000) Safe motherhood interventions in tow-income countries: an economic justification and evidence of cost effectiveness. Health Policy 53:201228.

93. Malambo J, Moodlcy J and Chigumadzi P. (1999) Analgesia for termination of pregnancy. South Africa» Medical Journal 89:816.

94. Mundigo AI and Indriso C (eds). (1999) Abortion in the developing world. New Delhi, Visitaar Publications for the World Health Organization.

95. E05. Mundigo AI and indriso C (eds). (1999) Abortion in the developing world. New Delhi, Vistaar Publications for the World Health Organization.

96. Paul M, Lichtenbcrg ES, Borgatta L, Grimes D and Stubblefield PG (eds). (1999) A clinician's guide to medical and surgical abortion Philadelphia, Churchill Livingstone.

97. Pereira 1G and Novaes da Mota C. (2000) Manual para o estabelecimento de um servica de atendimento para aborto previsto por lei Manual for establishing services for providing abortion foreseen by law. Cflítboro, NC, I pas.

98. Physicians for Reproductive Choice and Health. (1999) Medical abortion slide and lecture presentation New York* Physicians for Reproductive Choice and Health.

99. Population Council. (2000a) Burkina Faso postabortion care. Upgrading postabortion care benefits patients and providers. Washington DC. Population Council, Frontiers in Reproductive Health

100. Population Council. (2000b) Senegal postabortion care Train more, providers in postabortion care Washington DC, Population Council, Frontiers in Reproductive Health.

101. Santana F, Sloan NL. Schiavon R. Billings D. King T, Pobia, B and Langer A. (2000) Guidelines ami instructions for monitoring and evaluation of postabortion care services (electronic version 1.0), New York. The Population Council.

102. Ut,Schaff EA, ESsmger SH. Stadalius LS, Franks P, Gore BZ and Poppertia S. (1999) Low-dose mifepristone 200mg and vaginal misoprostol for abortion. Contraception 59:1 -6,

103. Sopwith W, Gamer P. Hart A- (2001) Preventing infection from reusable medical equipment; a systematic review of decontamination procedures, Liverpool School of Tropical Medicine Available online at: www, I iv.ac.ukZlstm/decQnrcv iew.htm L

104. Spitz FM, Bardin CW, Benton L and RobbinsA. (1998} Early pregnancy termination with mifepristone and misoprostol in the United Slates. New England Journal of Medicine 338:1241 -1247,

105. Slanwood NL, Grimes DA and Schulz KF. (2001) Insertion of an intrauterine contraceptive device after induced or spontaneous abortion: a review of die evidence, British Journal of Obstetrics and Gynaecology 108:1168-1173

106. Talluri-Rao S and Baird TL. (1999) Counseling and information guide for medicui abortion with training guide Chapel Hill, NC, pas,

107. Tang OS, Thong KJ and Baird DT. (2001) Second trimester medical abortion with mifepristone and gemeprost: a review of 956 cases. Contraception 64:2932.

108. Trussell J and Ellertson C. (1999) Estimating the efficacy of medical abortion. Contraception 60:119-135,

109. United Nations Office of the High Commissioner for Human Rights (2004). For further information related to International Human Rights Covenants, Conventions and other documents see: www.unhchr.ch.

110. United Nations Population Division, (1999) World abortion policies 1999 New York, United Nations. Population Division (ST/ESA/SER-A/178).

111. United Nations Population Division, (1999) World abortion policies 1999-New York, United Nations Population Division, (ST/ESA/SER.A/178)

112. United Nations. (1999) Key actions for the further implementation of the Programme of Action of the International Conference on Population and Development New York. United Nations- (A/S-21/5/Add,l)

113. Varkey SJt Form S and Ketlhapile M, (2001) Health workers for choice: working to improve quality of abortion services. Johannesburg. Women's Health Project, University- of the Witwatererand.

114. Veira Villela W and de Oliveira ATaujo MJ (2000) Making legal abortion available in Brazil: partnerships in practice. Reproductive Health Matters 8(I6):77-82.

115. WHO Certification scheme on the quality of pharmaceutical products moving in international commerce For online information see (2004) www, whp, Wffiedicines^ibrajy/dafl

116. Winkler J and Gringlc R, (2004) Post abort ion family planning a fnv day curriculum for improving counseling and services. Chapel Hill, NC, pas,

117. Wolf M and Benson J. (2004) Second meeting women's needs for postabortion family planning: report of a Bellagio technical working group. International Journal of Gynecology and Obstetrics 45 (Supplement).

118. Wong KS, Ngai CSW, Khan KS, Tang LC and Ho PC. (1999) Termination of second trimester pregnancy with gcmeprost and misoprostol: a randomized double-blind placebo-controlled trial. Contraception 54:23-25.

119. World Health Organization, (2002) The prevention and management of unsafe abortion. Report of a Technical Working Group Geneva, World Health Organization, (WHG/MSMAJ2.S)

120. World Health Organization, (1999) Abort son In Viet Neman assessment of policy, programme and research issues Geneva, World Health Organization. (WHO/RH R/H RP/IRR/99,2)

121. World Health Organization. (1999) HIV and pregnancy a review. Geneva, World Health Organization. (WHCWCHS/RHR/99,15)

122. World Health Organization, (2000) Managing the complications of pregnancy and childbirth. a guide for midwives and doctors Geneva, World Health Organization. (WHQ/RM8/00.7)

123. World Health Organization, (2000a) Managing the complications of pregnancy and childbirth a guide for midwives and doctors Geneva, World Health Organization. (WHO/RHR/OO.7)

124. World Health Organization. (2000b) Improving access to quality care in family planning: medical eligibility criteria for contraceptive methods Second edition. Geneva, World Health Organization (WHO/RHR/00 02)

125. World Health Organization. (2001) Basic documents. Forty-third edition, Geneva, World Health Organization.

126. World Health Organization. (2001) Fact Sheet If. HIV and the workplace and universal precautions, Geneva, World Health Organization Available online al: www.who.inl/HI V^AIDS/nursernidwives/fact-sheet-l 1.

127. World Health Organization. (200t) Maternal mortality in 1995 estímales developed by WHO, USICEF. UNFPA, Geneva, World Health Organization, (WHO/RHR/Ol .9)

128. Wortd Health Organization, (2002a) Making decisions about contraceptive introduction. A guide for conducting assessments to broaden contraceptive choice and improve quality of care Geneva, World Health Organization. (WHO/RHR/02.11)

129. World Health Organization. (2002b) Essential medicines: WHO model list (12th Edition), Geneva, World Health Organization, Available on-line at;

130. World Health Organization. (2002c) Global consultation on adolescent friendly health services A consensus statement Geneva, World Health Organization. (WHO/FCH/02.18)

131. Yumkella F and Githiori F. (2000) Expanding opportunities for postabortion cart at the community level through private nurse-midwives in Kenya. Chapel Hill, University of North Carolina. Program for International Training in Health (INTRAH),