Клинико-инструментальные особенности кардиоваскулярной системы у пациентов с ИБС при неизмененных коронарных артериях тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.05, кандидат медицинских наук Махмудов, Хуршед Хабибуллоевич

• Махмудов, Хуршед Хабибуллоевич
• кандидат медицинских наук
• 2012

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Махмудов, Хуршед Хабибуллоевич

Список сокращений 3

Введение 5 -

Глава I. Современные представления о проблеме ИБС при интактных коронарных артериях (обзор литературы)

1.1. Эпидемиология ИБС 11

1.2.Синдром X 12

1.2.1. Патогенетические механизмы синдрома X 12

1. 2.2. Клинические особенности синдрома X 22

1.2.3. Диагностика синдрома X 23

1.3. Венозная стенокардия 27

1.4. Венозное давление 35-

Глава П.Материал и методы исследования

2.1. Клиническая характеристика больных 46

2.2. Методы обследования 51

2.3. Статистическая обработка данных

Глава ПГРезультаты исследования 63-

Глава ГУ.Обсуждение результатов исследования 84-92 Заключение 92-95 Выводы 95-96 Практические рекомендации 96-97 Список литературы 98

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

АД - артериальное давление ВД - венозное давление ВСА - внутренняя сонная артерия ВЯВ - внутренняя яремная вена ДС - дуплексное сканирование

ДВ - диагональная ветвь

ИБС - ишемическая болезнь сердца

ИНЛС - индекс нарушения локальной сократимости

КА - коронарная артерия

ЛЖ - левый желудочек

ЛСК - линейная скорость кровотока

ЛП - левое предсердие

МЖП - межжелудочковая перегородка

МК - митральный клапан

НЯВ - наружная яремная вена

ОСА - общая сонная артерия

ПЖ - правый желудочек

СКГ - селективная коронарография

СКГВ - синдром компрессии сосудисто-нервного пучка при выходе из грудной клетки

ТК - трикуспидальный клапан

ТКДГ - транскраниальная допплерография УЗДГ - ультразвуковая допплерография ФВ ЛЖ - фракция выброса левого желудочка ЧСС - частота сердечных сокращений ЭКГ - электрокардиография Эхо КГ - эхокардиография

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-инструментальные особенности кардиоваскулярной системы у пациентов с ИБС при неизмененных коронарных артериях»

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Обращение к проблемам ишемической болезни сердца, ее малоизученным формам обусловлено, во-первых, тем, что ишемическая болезнь сердца занимает лидирующее место в структуре общей и внезапной смертности в России. В России ежегодно сердечно-сосудистые заболевания встречаются почти у 15 млн. человек, а в структуре смертности эта патология достигла катастрофических показателей (более 55%) и все последние годы отмечается тенденция к ее росту (Бокерия Л.А. и соавт., 1999). Во-вторых, ишемическая болезнь сердца приводит к росту инвалидизации населения и существенно снижает качество жизни человека.

Проблема ишемической болезни сердца входит в число наиболее актуальных в современном здравоохранении вопросов, имеющих как медицинскую, так и социальную значимость. Клиническая симптоматика ИБС в основном определяется наличием и степенью выраженности фиброзно-атероматозных бляшек в эпикардиальных коронарных артериях (КА). Однако, по данным зарубежной и отечественной литературы, от 10 до 30% больных с клинико-инструментальными признаками ИБС после проведения селективной коронарографии, как оказывается, имеют неизмененные или малоизмененные КА (Уеппекег Е.Н.О.е! а1., 1994;Казк1 1.С. е1 а1., 1995). С 1973 г. для обозначения больных с неизмененными КА используют термин «синдром X». Целый ряд из многочисленных работ по этой тематике делает акцент на гетерогенности синдрома X.

Отсутствие единых представлений об этиологии и патогенезе этого синдрома создает проблему поиска достоверных неинвазивных диагностических критериев данного заболевания. В работах отечественных и зарубежных авторов отсутствует достаточная информация о возможностях неинвазивных методов в диагностике синдрома X.

В нашем Центре этими проблемами занимался профессор И.В. Ключников. В исследование И.В. Ключникова и соавт. вошли 25 пациентов с установленным синдромом X, у которых изучали нарушение перфузии миокарда с помощью нагрузочной сцинтиграфии с таллием-201 (Ключников И.В.,1993). В результате данного исследования было выявлено, что у больных с синдромом X в 92% случаев наблюдались преходящие и стойкие дефекты накопления радиофармпрепарата, в остальных случаях было только нарушение вымывания радиофармпрепарата. Наличие таких дефектов перфузии миокарда могло способствовать развитию ишемии миокарда при нагрузках.

В физиологической и клинической литературе преимущественно освещается и анализируется приток крови (насосная функция сердца, физиология и патология артериальной системы) и незаслуженно недооценивается венозный отток, а это 70-80% общего сосудистого объема крови. В то же время венозная система неразрывно связана с капиллярным кровообращением и транскапиллярным обменом. Многочисленные исследования последних лет показали, что венозная система не является пассивным звеном, она хорошо регулируется, отличается высокой реактивностью и может участвовать в формировании патологического процесса (Чеберев Н.Е.,2003).

Известно, что в коронарный кровоток попадает до 5-6% ударного выброса крови, который поступает в фазу диастолы, а в период систолы покидает сердце по системе коронарных вен. Как и в других органах, в сердце должен быть баланс между артериальным притоком и венозным оттоком, причем к концу диастолы основная масса крови должна покинуть коронарную систему, иначе диастолическое расслабление будет неполным, что вероятно, и происходит при повышенном давлении в коронарных венах.

То есть существует некий дефицит выхода крови от сердца, и это частично нарушает функцию диастолы и способствует повышению давления в предсердиях и желудочках сердца. Снижение венозного оттока, спазм артериол, нарушение питания миокарда и диастолического расслабления в миокарде создают порочный круг (Чеберев Н.Е.,2003).

При нарушениях венозного оттока и развитии флебогипертензии снижается перфузионное давление и развивается гипоксия. Вот почему состояние венозного оттока отражается на функционировании миокарда. Существуют единичные отечественные литературные данные, что ИБС может быть обусловлена нарушениями венозного оттока (так называемая венозная стенокардия) (Покалев Г.М., 1994).

Направленность научных работ последних лет сориентирована вокруг таких часто обсуждаемых патогенетических механизмов развития синдрома X, как генерализованная микрососудистая эндотелиальная дисфункция, нарушение гемореологии, гиперактивность симпатоадреналовой системы, нарушение функции калиевых насосов в кардиомиоцитах, повышение болевой рецепторной чувствительности и др. Разноречивые представления о причинах развития заболевания носят большей частью гипотетический характер. Неоднородный этиопатогенез, безусловно, создает определенные трудности как в неинвазивной диагностике синдрома X, так и в его лечении.

Состояние проблемы свидетельствует о необходимости углубления знаний о возможных патогенетических механизмах развития синдрома X.

При исследовании пациентов с синдромом X никогда и нигде не оценивалась система венозного оттока, не изучалась возможность нарушений перфузии миокарда при системных флебопатиях. Данной проблеме посвящается наше исследование.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ НАСТОЯЩЕЙ РАБОТЫ

Цель исследования: Оптимизация диагностики ИБС. Задачи исследования:

1. Изучить частоту интактных коронарных артерий у пациентов с признаками ИБС.

2. Изучить клинические особенности ИБС у пациентов с неизмененными коронарными артериями.

3. Изучить особенности центральных гемодинамических показателей у пациентов с ИБС при неизмененных коронарных артериях.

4. Изучить особенности функциональных показателей сосудистой системы нижней и верхней полых вен и их притоков для выявления признаков флебопатии у пациентов с ИБС при интактных коронарных артериях.

5. Разработать оптимальный алгоритм обследования пациентов с клиническими проявлениями ИБС

Научная и практическая значимость диссертации

Впервые в отечественной и зарубежной практике изучены системные венозные особенности у пациентов с клиникой ИБС при неизмененных коронарных артериях. Клинико-инструментальными методами выявлены дифференциально-диагностические признаки ИБС при нарушениях венозного оттока при интактных коронарных артериях.

Положения, выносимые на защиту

1. Пациенты с ИБС при неизмененных коронарных артериях представляют собой разнородную группу больных, включающую в себя больных с флебопатиями и функциональной венозной гипертензией.

2. При определении причины стенокардии и выборе лечения необходимо проведение ультразвукового комплексного обследования сердечно-сосудистой системы для выявления признаков флебопатий и флебогипертензии.

3. Применение комплексного инструментального обследования пациентов с подозрением на ишемическую болезнь сердца позволяет уточнить критерии их направления на коронарографию.

Лаборатории и отделения НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, принимавшие участие в научной работе

Стандартная селективная коронарография пациентам, участвовавшим в нашем исследовании, была проведена в отделении рентгенохирургических методов исследования и лечения сердца и сосудов, а также в отделении рентгенохирургических электрофизиологических методов исследования, лечения и апробации новых технологий. К нашей работе также были приалечены следующие подразделения центра: отделение хирургического лечения ИБС, отделение реабилитации больных ИБС, отделения хирургического лечения ИБС и миниинвазивной коронарной хирургии, отделение хирургии сочетанных заболеваний коронарных и магистральных артерий. Все функциональные исследования проводились на базе группы ультразвуковых исследований сердечно-сосудистой и органной патологии Института коронарной и сосудистой хирургии НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН.

Апробация диссертационной работы

Результаты диссертации представлены в докладе на Пятом Всероссийском национальном конгрессе лучевых диагностов и терапевтов «Радиология -2011», 26 мая 2011г.; на Третьей международной конференции «Нейросонология и церебральная гемодинамика. Актуальные вопросы ангионеврологии», 4 сентября 2011г./Санкт - Петербург; на Семнадцатом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, 29 ноября 2011г. Москва. По теме диссертации опубликованы 2 тезиса, 3 статьи и подана заявка на патент «СПОСОБ ИЗМЕРЕНИЯ ВЕНОЗНОГО ДАВЛЕНИЯ» (МПК7А61В5/02).

Заключение диссертации по теме «Кардиология», Махмудов, Хуршед Хабибуллоевич

ВЫВОДЫ

1. При короиарографии, выполненной в Центре за 3 года у пациентов с признаками ИБС интактные коронарные артерии выявлены в 22% случаях.

2. Для пациентов с ИБС при неизменных эпикардиальных артериях характерны: атипичность приступа стенокардии (включая неэффективность нитроглицерина и его цефалгогенный эффект), утренние головные боли, метеозависимость.

Для пациентов с ИБС при коронарном атеросклерозе более характерны типичные приступы стенокардии (включая эффективность нитроглицерина).

3. Стенокардия при интактных КА в возрасте 40-49 лет чаще встречается у мужчин, в возрастной группе 50-59 лет у женщин. Стенокардия при коронарном атеросклерозе во всех возрастных группах чаще встречается у мужчин.

4. Для пациентов с ИБС при интактных эпикардиальных артериях при стресс-ЭхоКГ характерна средняя и высокая толерантность к физическим нагрузкам. Для пациентов с коронарным атеросклерозом характерна низкая и средняя толерантность к физическим нагрузкам.

5. При физической нагрузке у пациентов с ИБС при интактных эпикардиальных артериях, в отличие от пациентов с поражениями коронарных артерий, происходит значительное повышение венозного давления с тенденцией к нормализации после периода восстановления.

6. Для пациентов с чистыми эпикардиальными артериями и признаками ИБС, в отличие от пациентов с коронарным атеросклерозом, характерны флебогипертензия, снижение контрактильности вен, недостаточность клапанного аппарата общей бедренной вены, чаще встречаются аномалии левой почечной вены.

7. Нарушения венозного оттока могут быть причиной развития синдрома X.

8. ХВН нижних конечностей чаще встречается у пациентов до 40 лет с синдромом X. Для пациентов старших возрастных групп ХВН нижних конечностей не является дифференциально-диагностическим признаком системной флебопатии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Измерение ВД должно быть включено в стандартную схему осмотра пациента.

2. При определении стенокардии, направлении на коронарографию и выборе лечения необходимо проведение тщательного сбора клинико -анамнестических данных и комплексного ультразвукового обследования артериальной и венозной систем для исключения флебопатий.

3. Сочетание атипичных приступов стенокардии (включая неэффективность нитроглицерина и его цефалгогенный эффект), утренних головных болей,средней или высокой толерантности к физическим нагрузкам, флебогипертензии, нарушений контрактильности вен, недостаточности клапанного аппарата общей бедренной вены, периодического оттока по прямому синусу может свидетельствовать об интактных коронарных артериях.

4. Выявление типичных приступов стенокардии (включая эффективность нитроглицерина), низкой или средней толерантности к физическим нагрузкам на фоне флебонормотензии может предполагать поражение коронарных артерий.

5. Дозированная физическая нагрузка при функциональной венозной гипертензии способствует снижению ВД.

Типичные приступы стенокардии, чаще при нагрузке

Короткая длительность, чаще трансмуральные инфаркты, эффективность Нг

-1

Флебонормотензия ВД < 24

Ишемия чаще при нагрузке

Системные флебопатии не характерны

Жалобы т

Анамнез заболевания

Чаще атипичные приступы стенокардии, чаще ночью, утренние головные боли, метеочувствительность

Длительность более 5 лет, чаще интрамуральные инфаркты, неэффективность и цефалгогенный эффект Нг

Положительная, низкая/средняя толерантность к физнагрузке

Коронарный атеросклероз

Может быть отрицательной, средняя/ высокая толерантность к физнагрузке, повышение ВД

Холтер

К. 1

Ишемия чаще в покое, ночью

Исключение вазоспазма

- » г

УЗИ сосудистой системы I

Коронарография

Системные флебопатии: снижение контрактильности вен, клапанная недостаточность ОБВ, чаще аномалии левой почечной вены

Интактные коронарные артерии

Рис.19. Клинико-инструментальиый дифференциально-диагностический алгооитм «синлоома X»

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Махмудов, Хуршед Хабибуллоевич, 2012 год

1. Абрамова М.Ф., Шаюнова C.B., Ивлева С.А. Новые возможности транскраниального дуплексного сканирования при патологии кавернозного синуса. //Клиническая физиол. кровообращ.2010.№4.

2. Акаемова, О.Н. Состояние внутрисердечной венозной системы при хронических заболеваниях сердца/ О.Н. Акаемова, Я.И. Коц, В.Е. Синицын // Сердце. 2009. - т.8, №1. - С. 28-31.

3. Амосова E.H. Микрососудистая стенокардия: иллюзия или реальность// Здоровья Украины. -2009.-№10/1.с. 14

4. Атьков О.Ю., Балахонова Т В., Горохова С.Г. Ультразвуковое исследование сердца и сосудов,- М.: ЭКСМО, 2009.

5. Бокерия JI.A. Современное общество и сердечно-сосудистая хирургия // Анналы хир. — 1999. — N 26. — С.8—14.

6. Бабушкина Г. В., Картелишев А. В. Применение комбинированной лазерной терапии при ишемической болезни сердца // VII международная научно- практическая конференция по квантовой медицине. — М., 2001 г. С. 83-85

7. Бокерия JI.A., Махалдиани З.Б., Мирзоев Н.М. Операции миниинвазивной реваскуляризации миокарда. Показания и противопоказания, преимущества и недостатки // Грудная и серд.сосуд. хир. -2006 № 3. - С. 44 - 55.

8. Бокерия Л.А., Бузиашвили Ю.И., Шумилина М.В. Нарушения церебрального венозного кровотока у больных с сердечнососудистой патологией. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2003,162 с.

9. Бокерия JI.A., Голухова Е.З. Клиническая кардиология: диагностика и лечение. М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН -2011г., Т.2. С. 115.

10. И.Бокерия JI. А. , Бусленко Н. С. , Бузиашвили Ю. И.и др. Дисфункция миокарда правого желудочка при ишемической болезни сердца. -М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2010. -324с.

11. Бузиашвили Ю. И. и др. Современные аспекты диагностики и лечения ишемической болезни сердца и сердечной недостаточности. -М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, 2009.-314с.

12. Бисенков Н.П. Морфологические изменения в сердце при перевязке венечного синуса/ Н.П. Бисенков. // Вестник хирургии им. И. И. Грекова. 1964. - №2. - С. 33-40.

13. Ванков В.Н. Строение вен/ В.Н.Ванков. М.: Медицина, 1974. - 210 с.

14. Вальдман В.А. Венозная система человека в физиологии и патологии/ В.А.Вальдман. // Журн. Рус. клин. 1926. - №39.

15. Вальдман В.А. Венозное давление/ В.А.Вальдман // Сборник статей сотрудников факульт. терап. клиники ленингр. Мед. Института.

16. Гасилин B.C., Сидоренко Б.А. Стенокардия. 2-е изд. - М.; Медицина, 1987.-238 стр.

17. Золотарева Т.В. Вены сердца и различия их строения/ Т.В. Золотарева // Труды 2-й Украинской конференции АГЭ. Харьков, 1958. - С. 193194.20.3лотников М.Д. Венозная система человека / М.Д. Злотников. -М.Д947.

18. Ильинский С.П. Сосуды Тебезия / С.П. Ильинский. -М.; JI., 1971.

19. Иоселиани Д.Г., Ключников И.В., Смирнов М.Ю. Синдром X (вопросы определения, клиники, диагностики, прогноза и лечения) // Кардиология,- 1993. -№ 2. -С.80-85.

20. Коган, И.И. Основы клинической анатомии сердца. Учебное пособие / И.И.Коган. Изд. 2-е, доп.- Оренбург, 1999. - С. 62.

21. Козлова, Э.З. Особенности венозного оттока от перегородок сердца / Э.З. Козлова. Функциональная и прикладная анатомия венозной системы миокарда. М.; 1969. - С. 139.

22. Ключников И.В. Синдром X: Состояние коронарного русла перфузии и функции миокарда левого желудочка, клиническое течение и прогноз Автореф. канд. мед. наук. НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН, 1993.

23. Классификация ишемической болезни сердца, номенклатуры и формулирования диагноза: Методические рекомендации,- М., 1989.

24. Клиническая классификация ишемической болезни сердца //Кардиология .-1994,- 24,№ 10.С. 111-113.

25. Лавинская H.H., Рыбина Н., Шанин В.Ю. и соавт. Кардиальный синдром X // Медицинский академический журнал.-2003.-т.3,№ 2,-С.74-79

26. Майчук Е.Ю., Мартынов А.И., Виноградова H.H., Макарова H.A. Синдром X. // Клиническая медицина. -1997.-№ 3.-С.4-7.

27. Механик Н.С. Вены предсердий человека / Н.С. Механик // Арх. анат., гистол. и эмбриолог. 1941. -Т. 28,- №1. - С. 3-37.

28. Мэтьюз М.Б. Клинический диагноз. Пер. с англ. // Стенокардия / Под ред. Д.Джулиана-М.: 1990. С.53

29. Моисеев B.C. Сумароков A.B. Болезни сердца. М.: Изд-во Универсум Публишинг, 2001 -С. 49

30. Моисеев В.С, Моисеев С.В, Кобалава Ж.Д. Болезни сердца. Москва: Изд-во МИА, 2008 С.55

31. Навратил, М. Патофизиология дыхания/. М. Навратил, К. Кадлец, С. Даум. М.Медицина. - 1967 - 372 с.35.0гнев Б.В. Кровеносные сосуды сердца в норме и патологии/ Б.В. Огнев В.Н. Савин, Л.А. Савельева. М.; 1954.

32. Зб.Озарий Л.И. Состояние тебезиевых сосудов в различных условиях болезненно измененного сердца: . дис. д-ра мед. наук / Л.И. Озарий,-М„ 1956

33. Покалев Г.М. Нейроциркуляторная дистония. Н. Новгород: Изд - во НГМИ, 1994 г-С.108-109

34. Покалев Г.М. Венозная дистония и венозная недостаточность./ Покалев Г.М.: Н. Новгород. Изд-во Нижегородской гос. мед. академии -2003., С. 98.

35. Пуцилло М.В. Нейрохирургический атлас / М.В Пуциллов, А.Г Винокуров., А.И. Белов //Под ред. А.Н. Коновалова//- Антидор, 2002,-С.102.

36. Рустамова Я.К., Алехин М.Н., Сальников Д.В.и др. Значение стресс-эхокардиографии у больных с неизменными коронарными артериями.//Кардиология.-2008.-Т ,48,№ 12.-С.4-9

37. Самойлова, С.А. Анатомия кровеносных сосудов/ С.А. Самойлова. Л.: Медицина, 1970.

38. Сергиенко В.Б., Самойленко Л.Е., Саютина Е.В. и др. Роль дисфункции эндотелия в развитии ишемии миокарда у больных ИБС с неизмененными или малоизмененными коронарными артериями. //Кардиология. 1999. -5 С.22-27

39. Соболева Г.Н., Горельцева С.Ю., Федорова В.И. и др. //Кардиологический вестник -2007; Т. 2.С.68-72.

40. Ткаченко Б.И. Венозное кровообращение. Л.: Медицина ,1979. -С. 202.

41. Трифонов E.B. Аналоговое устройство для вычисления оценок параметров распределений числовых характеристик переходных процессов биологических систем. //В кн.: Информационное значение биоэлектрических потенциалов головного мозга. JL; BMA, 1974, С. 149.

42. Трифонов Е.В. Психофизиология человека// Русско-англо-русская энциклопедия. 14-е изд.-М.; 2011

43. Уэйра Е.К, Ривса Дж.Т. Физиология и патофизиология легочных сосудов/. -М.: Медицина, 1995. 667с.

44. Фастовский B.JI. Роль тебезиевых сосудов в механизмах компенсации сердечной недостаточности / В.А. Фастовский. // Врачебное дело. -1963. -№3. С. 81-83.

45. Фатенков В.Н. Биомеханика сердца / В.Н.Фатенков. М.: Медицина, 1990.

46. Фатенков В.Н. О механике диастолы / В.Н.Фатенков. // Физиол. журнал СССР,- 1983. Т. 69,№ 5,- С. 666-671.

47. Фатенков В.Н. Биомеханика и физиологическая роль предсердий в сердечном цикле / В.Н. Фатенков // Физиол. журнал СССР,- 1985. -Т.71, № 4. -С. 510-516.

48. Чазова И.Е., Мычка В.Б. Метаболический синдром,- М.: Медиа Медика, 2004.-168 с.)

49. Чеберев Н.Е. Венозная гипертония./ Н.Новгород Изд-во Нижегородской гос. медицинской академии.-2003., стр. 6-13.

50. Шумилина М.В., Спиридонов A.A., Бузиашвили Ю.И. Взаимосвязь сосудистой экстракраниальной патологии с цефалалгическим синдромом // Грудная и сердечно-сосудистая хирургия,- 1997,- N3,-С.145.

51. Шумилина М.В. Нарушения венозного церебрального кровообращения у пациентов с сердечно сосудистой патологией. Дис. д-ра. мед. наук,-М.,-2002,- 233с.

52. Шумилина М.В. Комплексная ультразвуковая диагностика патологии периферических сосудов /.- М.: НЦССХ им. А.Н. Бакулева РАМН,2007.

53. Шумилина М.В., Мукасеева А.В., Махмудов Х.Х. //Что же такое гемодинамически значимое поражение? Клиническая физиология кровообращения,-2011 .№ 3.

54. Явелов И.С.,Грацианский Н.А.,Зуйков Ю.А. Вариабельность сердечного ритма при острых коронарных синдромах. Значение для оценки прогноза заболевания (часть I ) //Кардиология,- 1997-Т. 2.-С. 61-67.

55. Шиллер Н., Осипов М.А. Клиническая эхокардиография.-М., 1993.-С. 347.

56. Armstrong W. Stress echocardiography for detection of coronary artery disease //Am. J. Cardiolol.-1973.-Vol.32.-P.257-263.

57. Arbogastu R., Bourassa M.G. Myocardial function during atria pacing in patients with angina pectoris and normal coronary arteriogram: comparison with patients having significant coronary artery disease.//Circulation.- 1991,-Vol. 84. -P. 1-4 З -1-49.

58. Arroyo-Espliguero R., Mollichelli N., Avanzas P. Chronic inflammation and increased arterial stiffness in patients with cardiac syndrome X.// Eur. Heart J.- 2003;P.- 24:2006-2011.

59. Asbury E.A., Collins P. Cardiac syndrome X// Int .J. Clin. Pract.-2005.-Vol. 59, № 59.-P. 1063-1069

60. Bellamy M.F., Good Fellow J., Tweddel A .E. Syndrome X and endothelia's dysfunction //Cardiovasc. Res.-1998.-Vol. 40.-P. 410-417.

61. Braunwald W. Heart disease. A. Text book of cardiovascular medicine.-1998.-Vol.1.-P.1883

62. Brevler H., Schroeder J.S. Unusual forms of ischemic heart diseases.Cardio. 1994.Vol. 9,№ 4, P. 457-464.

63. Bugiargini R., Borghi A., Biageti L.et al. Comparison of verapamil versus propranolol therapy in syndrome X // Am. J. Cardiol.-1989,- -P. 286-290.

64. Bugiardini R., Manfrini O., Pizzi C. Endothelial function predicts future development of coronary artery disease. A study on women with chest pain and normal angiograms. //Circulation. 2004. Vol.- 109,- P.2518-2523

65. Cannon R.O. Micro vascular angina. Cardiovascular investigations pathophysiologi and management // Med. Clin. North. Am. J. -1981. Vol. 755 .-P.1097-1118

66. Cannon R.O. Does coronary endothelial dysfunction cause myocardial ischemia in the absentee of obstructive coronary artery disease ? // Circulation-1997.-Vol. 96-p-P.3251-3254:

67. Canon R.O., Bonow R.O. et al.Left ventricular dysfunction in patients with angina pectoris, normal epicardi al coronary arteries, and normal vasodilator reserve// Circulation. 1985,- Vol. 71.-P. 218-226.

68. Cannon R.O., Cunnion R.E., Parrillo J.E. et al. Dynamic limitation of coronary vasodilator reserve in patients with dilated cardiomyopathy and chest pain//J. Am. Coll. Cardiol.- 1987.-Vol.10.-P.1190.

69. Cannon R.O , Shenke W.H. et. al. Comparison of exercise testing with studies of coronary flow reserve in patients with micro vascular angina // Circulation.-1991,- Vol. 83.-P. 77-83.

70. Cannon R.O., Watson R.M., Rosing O.R., Epstein S.E. Angina caused by reduced vasodilator reserve of the small coronary arteries // J.Am. Cardiol. 1983. -Vol.1.-P.1359-1373.

71. Chauhan A. Syndrome X -angina and normal coronary angiography // Postgrad. Med. J. -1989,- Vol. 71. № 836.-p.341-345.

72. Cavusoglu Y., Entok the lung to heart uptake rations during exercise thallium-201 SPECT imaging in patients with cardiac syndrome X.// Can.J. Cardiol. 2005 ;21 (1): 57-62.

73. Douglas G., Nicol F., Robertson C. Macleod's clinical examination, 11th ed., Elsevier, 2007.

74. Eriksson B.E., Tyni-Lenue R., Svedenhag J. et al. Physical training in syndrome X. //J .Am. Coll. Cardiol ,-2005;-Vol.-P. 36:1619-1625

75. Heberden W. Some account of disorder of the precast // Med. Trans. Royal Coll. 1786;-Vol.2-P. -59

76. Feniuk W., Humphrey P. A. In: Serotonin: //Action, Receptors, Path physiology Angus J.A., De La Lande I.S.,Humphrey P. London, Macmillan Press -1998. P.-100-122.

77. Galossi A.D. Kaski J.C., Crea F. et.al .Heart rate response during exercise testing and ambulatory ECG monitoring in patients with syndrome X // Am.Heart J. 1991.Vol. 8. P. 458-463.

78. Gray H., Drake R., Vogl W., Mitchell A. Gray's anatomy for students. Churchill Livingstone, 2007, 1150 p.

79. Greenberg M.A., Grose R.M., et.al. Impaired coronary vasodilator responsiveness a cause of lactate production during pacing induced ischemic in patients witt angina pectoris and normal coronary arteries // J.Am.Cardiol.-1987.-№9.-P.743-751.

80. Gold, F.L. Transmural right ventricular blood flow during fcute pulmonary artery hypertension in the sedaret dog. / F.L. Gold, R.J Bache, et al. // Circ Res. 1982. - Vol. 51. - P. 196-204.

81. Jiang L., Sareel P.M. et al. Calcium antagonist property of 17 (^-estradiol in isolated rabbit coronary artery // Circulation. -1991. -Vol. 84. -P. 272-274.

82. Judkins M.P. Selective coronary arteriography.I.A. Precut nevus trans femoral technique // Radiology-1967,-Vol.89.-P.815

83. Kaski J. Elliot P.M. Angina pectoris and normal coronary angiograms :clinical presentation and hemodynamic characteristics // Am.J. Cardiol.-1995.-Vol.76.-P.35-42.

84. Kaski J.S., Rosano G.M., Collins P. et al. Cardiac syndrome X : Clinical characteristics and left ventricular function. // J. Am. Coll. Cardiol. -1995. -Vol. 25, № 4. -P 807-814.

85. Kemp H.G. Elliot W.C., Gorlin R. The angina syndrome with normal coronary arteriography // Trans. Assoc. Am. Physicians. 1967.-Vol.-276,-P.59-70.

86. Kemp H.G.,Voconas P.S. et al. The anginal syndrome associated with normal coronary arteriograms. Report of six years experience. // Am. J. Med. -1973.-Vol. 54.-P.735-742.

87. Likoff W., Segal B.L., Kasparian H. Paradox of normal selective coroners arteriogram in patients considered to have unmistakable coronary heart disease //N. Eng. J. Med. -1967.-Vol.276.-P. 1063-1066.

88. Lin C.P.,Lin W.T., Leu H.B. et al. Differential mononuclear cell activity and endothelial inflammation in coronary artery diseases and cardiac syndrome X.// Int.J. Cardiol.-2003.-Vol.89.-P.53-62

89. Mohri M., Takeshita A., Coronary microvascular disease in humans // Jap. Heart J.- 1999.-Vol. 40,- P. 97-108.

90. Nissila S., Vieri-Gashi E., Sorvisto M.,. Niemimaki M. Method and arrangement for measuring venous pressure. United States Patent 6432061, 2002.

91. Potts, Bass.C, Psychological morbidity in patients with chest pain and normal coronary arteries.// Psychol. Med., -1995. -Vol.25.-P.339

92. Poole-Wilson P.A.Crake T. The enigma of syndrome X /Int. J. Microcirc. Clin. Exp.-1998.-Vol.8.-P.423-432

93. Raven G.M. Denting lecture. Role of insulin resistance in human disease .// Diabets.-1998.-Vol.37,№ 12.-P. 1595- 1607.

94. Reuanen A., Luoto R., Kaprio J., Rutaneh E.M. Hysterectomy as an independent determinant of cardiovascular diseases. // XII- World Congress of Cardiology, Berlin, 1994.

95. Rosano G.M., Collins P., Kaski J.C.et. al Syndrome X in women is association with oestragen deficiency // Eur. 4. Heart. J.-1995 May. P.-610-614.

96. Sones F.M., Shirey E.K. Cine coronary arteriography. //Mod. Concepts cardiovasc. Dis.31: 735.196

97. Syme P. Are cardiac syndrome X, irritable bowel syndrome and reflex sympathetic dystrophy example of lateral medullary ischemicsyndromes? Med. Hypothes.-2005.-Vol.65(1).-P. 145-148.

98. Tintinalli J.E., Stapczynski J.S., Cline D.M.et. al. Hemodynamic Monitoring, part 34.//Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, The McGraw-Hill

99. Thomas H., Marwick . Ischeia and outcome with normal coronary arteries. //Eur.Heart. J.-2005.-Vol.-26.-P. 2077-2078

100. Wernes S.W., Walton J.A. et. al. Evidence of endothelial dysfunction in angiographycally normal coronary arteries of patients with coronary artery disease // Circulation. -1989. -Vol.79.-P.287-291.