Клинико-иммунологические взаимосвязи при системной красной волчанке и других диффузных болезнях соединительной ткани тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.00.36, кандидат медицинских наук Созина, Александра Васильевна

• Созина, Александра Васильевна
• кандидат медицинских наук
• 0

Оглавление диссертации кандидат медицинских наук Созина, Александра Васильевна

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ.

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

1.1 Патогенез ДБСТ и роль ДНК- и РНК-содержащих иммунных комплексов при этих заболеваниях.

1.2 Антинуклеарные антитела и их классификация.

1.3 История развития методов выявления AHA.

1.4 Методы выявления AHA.

1.4.1. Тест для обнаружения LE-клеток.

1.4.2. Прямая и непрямая иммунофлюоресценция.

1.4.3. Иммуноферментный метод.

1.4.4. Тесты по определению антител к дсДНК.

1.4.5. Стандартизация и контроль качества иммунологических тестов.

1.5. Диагностическое значение AHA.

1.5.1. Клиническое значение АНФ и определения типа свечения ядра.

1.5.2. Антитела к антигенам хроматина (нуклеосомам, дсДНК, и гистонам).

1.5.3. Антитела к рибонуклеопротеинам (антитела к Sm, RNP, SS-A, SS-B антигенам).

1.5.4. Антителак фосфолипидам (антителак кардиолипину и бета2-гликопротеину1).

1.6 Антитела к альфа-фодрину.

1.7 Выявление отложений иммунных комплексов в биопсии кожи при выполнении «теста волчаночной полоски».

ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ.

2.1 Клиническая характеристика обследованных больных.

2.2 Иммунологические методы обследования больных.

2.3 Усовершенствование известных методических подходов.

2.4 Статистическая обработка полученных результатов.

ГЛАВА 3. ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ АУТОАНТИТЕЛ ПРИ ДИФФУЗНЫХ БОЛЕЗНЯХ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ.

3.1 Встречаемость аутоантител у больных с диффузными болезнями соединительной ткани и в норме.

3.2 Встречаемость антинуклеарных антител при диффузных болезнях соединительной ткани.

3.3 Сочетанная встречаемость аутоантител у больных с диффузными болезнями соединительной ткани.

ГЛАВА 4. КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ВЫЯВЛЕНИЯ АУТОАНТИТЕЛ ПРИ ДИФФУЗНЫХ БОЛЕЗНЯХ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ.

4.1 Клиническое значение выявления антинуклеарного фактора при СКВ.

4.2 Клиническое значение обнаружения антител к дсДНК и антител к кардиолипину у больных СКВ.

4.3 Клиническое значение выявления аутоантител при синдроме Шогрена.

ГЛАВА 5. ВЗАИМОСВЯЗЬ ПРОДУКЦИИ ЦИТОКИНОВ И КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ СКВ.

5.1. Взаимосвязь уровня 1Ь-1р, 1Ь-6, ШЧ-у, в-СЭР с клиническими проявлениями СКВ.

5.2 Взаимосвязь продукции 1Ь-1(3,1Ь-6, №N-7, О-СЭР с показателями активности при СКВ.

5.3 Иммунофлюоресцентное исследование биопсии кожи у больных с дискоидной и системной формами КВ.

ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ.

ВЫВОДЫ.

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-иммунологические взаимосвязи при системной красной волчанке и других диффузных болезнях соединительной ткани»

Актуальность темы.

Подкласс диффузных болезней соединительной ткани (ДБСТ) включает группу нозологических форм, характеризующихся системным типом воспаления различных органов и систем, сочетающимся с развитием аутоиммунных и иммунокомплексных процессов, а также избыточным фиброзообразованием [8]. К данному подклассу относятся такие распространенные заболевания как системная красная волчанка (СКВ), синдром Шогрена (СШ), системная склеродермия (СС), смешанное заболевание соединительной ткани (СЗСТ) и полимиозит.

Основным представителем этой нозологической группы является системная красная волчанка. Эпидемиологические исследования последних лет показали, что СКВ встречается во всех климатогеографических зонах земного шара, однако отмечаются возрастные и расовые отличия в частоте заболевания. Женщины болеют чаще, чем мужчины соотношение примерно 610:1. Возраст дебюта заболевания находится от 15 до 40 лет. В среднем в странах Европы и Америки заболеваемость СКВ колеблется от 1,8 до 7,6 случаев в год на 100000 населения [51]. Системная красная волчанка чаще встречается у представителей негроидной расы, чем у европеоидной [86]. По данным Минсоцздрава РФ за 2002 год диагноз СКВ впервые в жизни был установлен у 6900 человек, следовательно, первичная заболеваемость СКВ в России составила 4,6 случаев в год на 100000 населения [2]. Для Санкт-Петербурга с 5-ти миллионным населением согласно этой статистике может быть диагностировано 230 новых случаев СКВ в год. Хотя заболеваемость синдромом Шогрена отмечается во всех возрастных группах, обычно первые клинические симптомы появляются в возрасте 30-50 лет, причем в 10-25 раз чаще страдают женщины [11].

Обычное клинико-лабораторное обследование и инструментальные исследования не позволяют подтвердить диагноз ДБСТ, и именно иммунологическое обследование помогает в объективизации диагноза. Его диагностическое значение можно подчеркнуть тем, что иммунологические показатели составляют 2 из 11 критериев, используемых для постановки диагноза СКВ [132]. Также велика роль иммунологического обследования в дифференциальной диагностике близких нозологических форм и других заболеваний с воспалительной симптоматикой.

Основным иммунологическим феноменом, характерным для ДБСТ, является присутствие в сыворотке крови больных антинуклеарных антител. Антинуклеарные антитела (AHA) представляют собой семейство из более чем 100 аутоантител, направленных против нуклеопротеиновых и белковых компонентов ядра и цитоплазмы клетки [132]. Уже в течении 30 лет в качестве диагностических маркеров используется определение антинуклеарного фактора, антител к двуспиральной ДНК, антител к кардиолипину, ревматоидного фактора. Кроме того, за последние 10-15 лет были уточнены многие внутриклеточные мишени аутоантител, что позволило значительно расширить методический потенциал обследования пациентов.

Для выявления аутоантител применяется широкий спектр методов: непрямая иммунофлюоресценция, иммуноферментный анализ, латекс-агглютинация, функциональные тесты и иммуноблот. Появляются новые методические разработки для выявления аутоантител, основанные на белковых чипах. К таким новым методам можно отнести мультиплексный анализ по технологии Luminex [119], который позволяет проводить определение до 100 различных биологических маркеров одновременно.

По данным ряда авторов проводивших сопоставление результатов тестов по выявлению различных видов AHA между собой наблюдаются расхождения результатов при использовании различных лабораторных методов [98, 146] Так, не у всех пациентов с наличием в сыворотке высоких титров антинуклеарного фактора определяемого методом непрямой иммунофлуоресценции при дальнейшем обследовании удается обнаружить антитела к экстрагируемому нуклеарному антигену или двуспиральной ДНК.

Применение всего спектра методов позволяет решить вопросы диагностики и дифференциальной диагностики ДБСТ с другими нозологическими формами. Однако недостатком остается сравнительная дороговизна иммунологического обследования. Одним из вариантов решения данной проблемы является разработка алгоритмов поэтапного и комплексного обследования пациентов с ДБСТ. Таким образом, на первом этапе назначаются скриниговые тесты, которые обладают высокой чувствительностью и позволяют исключить диагноз ДБСТ. При положительных результатах первого этапа обследования целесообразно применять специфичные подтверждающие тесты. Использование данного подхода при постановке диагноза ДБСТ позволяет учитывать данные иммунологического обследования, полученное путем сопоставления результатов выполнения различных методов определения аутоантител.

Апоптоз клеток кожи и лимфоцитов периферической крови, по всей видимости, представляет основной источник антигенного материала при СКВ и является основным механизмом индукции АНА [28]. Нарушение клиренса иммунных комплексов рассматривается в качестве основного механизма патогенеза СКВ.

Классическая иммунологическая теория указывает на то, что продукция антител, в том числе аутоантител, контролируется и управляется соответствующими цитокинами. В то же время, экспериментальные исследования показали, что сыворотка больных СКВ способна индуцировать синтез цитокинов, в том числе 1Ь-1р, 1Ь-8, 1Ь-10 и ТИБ-а в культурах мононуклеаров периферической крови [105]. Этот механизм опосредован Бсу!^, что позволяет рассматривать иммунные комплексы (РОС), содержащие аутоантитела, в качестве одной из причин увеличения продукции цитокинов.

Кроме того, современные исследования указывают на то, что не только иммуноглобулины в составе РЖ имеют иммуномодулирующую функцию, но и аутоантигены, прежде всего содержащие нуклеиновые кислоты, стимулируют клетки иммунной системы и индуцируют иммунные ответы, включая синтез провоспалительных цитокинов. Этот механизм опосредован связыванием ДНК- и РНК- содержащих аутоанигенов в составе ИК с Toll like receptors (TLR), в частности TLR 7/9, на поверхности анигенпрезентирующих клеток [31].

Цель работы: изучить роль цитокинов и аутоантител в патогенезе и диагностике диффузных болезней соединительной ткани.

Задачи работы:

1. Оптимизировать метод определения антинуклеарных антител с использованием в качестве субстрата клеточной линии НЕр-2.

2. Изучить изолированную встречаемость и сочетанную встречаемость антинуютеарного фактора, антител к двуспиральной ДНК, антител к экстрагируемому нуклеарному антигену и антител к кардиолипину у больных с подозрением на диффузные болезни соединительной ткани.

3. Изучить клиническое значение выявление антинуклеарного фактора, антител к двуспиральной ДНК и антител к кардиолипину при системной красной волчанке.

4. Изучить клиническое значение выявления антинуклеарного фактора, криоглобулинов с активностью ревматоидного фактора, антител к альфа-фодрину у больных синдромом Шогрена.

5. Изучить клинико-патогенетическое значение определения цитокинов у больных с системной красной волчанкой и роль иммунологических показателей для оценки клинической активности заболевания у больных системной красной волчанкой.

6. Разработать алгоритмы поэтапного, комплексного обследования пациентов с диффузными болезнями соединительной ткани.

Научная новизна. В данной работе была впервые определена сочетанная встречаемость широкого спектра антинуклеарных антител в популяции больных диффузными болезнями соединительной ткани Санкт-Петербурга и Ленинградской области.

Впервые была проанализирована диагностическая значимость панели тестов, включающих определение антинуклеарного фактора, антител к экстрагируемому нуклеарному антигену, антител к двуспиральной ДНК, антител к кардиолипину, что позволило определить их место в диагностике диффузных болезней соединительной ткани. На основании полученных данных были разработаны диагностические алгоритмы использования лабораторных методов выявления аутоантител для диагностики диффузных болезней соединительной ткани.

Была разработана модификация метода культивирования эпителиоидной клеточной линии аденокарциномы гортани человека НЕр-2 в лунках предметного стекла для определения антинуклеарного фактора.

В результате применения метода мультиплексного анализа содержания цитокинов в сыворотке больных системной красной волчанкой была установлена взаимосвязь продукции цитокинов и повышения концентрации аутоантител в сыворотке больных системной красной волчанкой.

Практическая значимость работы. В ходе работы была разработана, апробирована и внедрена в лабораторную практику панель тестов, выявляющая антинуклеарный фактор, антитела к двуспиральной ДНК, антитела к экстрагируемым нуклеарным антигенам, антитела к кардиолипину. Впервые в России были разработаны стандартные протоколы доаналитического, аналитического и постаналитического определения антинуклеарного фактора на клеточной линии НЕр-2.

Была разработана программа внешнего контроля качества определения антинуклеарных антител, которая с 2006 года внедрена в Федеральную систему внешней оценки качества клинических лабораторных исследований.

При анализе сочетанной встречаемости антинуклеарного фактора, антител к двуспиральной ДНК и антител к кардиолипину было установлено, что изолированно антитела к кардиолипину встречаются только в 0,6% случаев. Установлено, что повышение уровня патологии до 50 МЕ/мл при определении антител к двуспиральной ДНК позволяет увеличить специфичность обследования до 95%.

Теоретическая значимость работы. В ходе работы удалось показать взаимосвязь между продукцией цитокинов и содержанием аутоантител в сыворотке больных системной красной волчанкой.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту.

1. Повышение продукции цитокинов у больных с системной красной волчанкой связано с увеличением уровня аутоантител, что указывает на патогенетическую взаимосвязь этих иммунологических феноменов.

2. Иммунологическое обследование больных с подозрением на диффузные болезни соединительной ткани должно быть этапным и комплексным, с использованием в качестве скриниговых тестов сочетанного определения антинуклеарного фактора и антител к экстрагируемому нуклеарному антигену, а в качестве подтверждающих тестов определение антител к двуспиральной ДНК, антител к рибонуклеопротеиновым антигенам и антител к кардиолипину.

3. Объем лабораторного иммунологического обследования больных с системной красной волчанкой включает: определение антинуклеарного фактора, антител к двуспиральной ДНК и антител к кардиолипину для проведения дифференциальной диагностики с диффузными болезнями соединительной ткани; определение теста волчаночной полоски для дифференциальной диагностики кожных и системных форм волчанки; определение концентрации 1Ь-6, уровня антинуклеарного фактора и антител к двуспиральной ДНК для мониторинга активности заболевания.

Личный вклад автора в проведение исследования. Данные, представленные в работе, получены лично автором. Автором выполнены все этапы стандартизации тестов для выявления антинуклеарного фактора и антител к двуспиральной ДНК методом непрямой иммунофлюоресценции. Автором была проведена оценка наличия криоглобулинов с активностью ревматоидного фактора в сыворотке больных синдромом Шогрена, исследование материала биопсии кожи методом прямой иммунофлюоресценции. Серологическое обследование образцов на наличие антител к двуспиральной ДНК, кардиолипину, экстрагируемому нуклеарному антигену методом иммуноферментного анализа, измерение концентрации цитокинов производилось сотрудниками НМЦ по молекулярной медицине СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова. Клиническое обследование пациентов с ДБСТ и группы контроля производилось сотрудниками отделения ревматологии Ленинградской областной клинической больницы, городской больницы № 25 г. Санкт-Петербурга, сотрудниками клиники кожных болезней СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, а также сотрудниками Российского НИИ гематологии и трансфузиологии Росздрава.

Реализация работы. Тесты по выявлению антинуклеарного фактора, методы определения специфичности антинуклеарных антител, иммунофлуоресцентное исследование биоптатов кожи внедрены в практическую диагностическую работу клиник СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, и доступны для пациентов лечебно-профилактических учреждений Санкт-Петербурга и Ленинградской области.

Апробация работы. Основные положения диссертационного исследования были доложены на VII, VIII, IX и X Всероссийском научном форуме с международным участием имени акад. В.И. Иоффе «Дни иммунологии в Санкт-Петербурге» (2003, 2004, 2005, 2006), XIth International

Student Congress of Medical Sciences (Гронинген, 2004), IV и V конференции по tb ревматологии Северо-Западного федерального округа (2004, 2005), 7 John Humphrey Advanced Summer programme in immunology (Москва, 2005), на межвузовской конференции Общества Молодых Ученых СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова «Санкт-Петербургские научные чтения - 2005», заседании Санкт-Петербургского отделения Российского научного общества иммунологов (2007).

Заключение диссертации по теме «Аллергология и иммулология», Созина, Александра Васильевна

выводы

1. Анализ сочетанной встречаемости антинуклеарного фактора и антител к двуспиральной ДНК у больных с диффузными болезнями соединительной ткани позволил установить, что при повышении в два раза границы патологии теста по определению антител к двуспиральной ДНК (до 50 МЕ/мл) у больных позитивных по антинуклеарному фактору специфичность обследования возрастает до 95%.

2. Антитела к кардиолипину у больных с диффузными болезнями соединительной ткани преимущественно обнаруживаются в сочетании с антителами к двуспиральной ДНК и антинуклеарным фактором.

3. Увеличение уровней антинуклеарных антител встречается и у здоровых лиц и при различных аутоиммунных заболеваниях, но при диффузных болезнях соединительной ткани титры значительно выше, что позволяет при дифференциальной диагностике больных с аутоиммунными заболеваниями использовать в качестве границы патологии значения антинуклеарного фактора выше 100 МЕ/мл.

4. У больных системной красной волчанкой с высокими титрами и гомогенным типом свечения антинуклеарного фактора наблюдаются высокие показатели клинико-лабораторной активности (высокие значения международных индексов активности заболевания SLEDAI и BILAG).

5. Антитела к кардиолипину и двуспиральной ДНК встречаются при гомогенном типе свечения антинуклеарного фактора и коррелируют с клинико-лабораторной активностью системной красной волчанки.

6. Определение антинуклеарного фактора и ревматоидного фактора при синдроме Шогрена существенно превосходит по клинико-лабораторной информативности выявление антител к альфа-фодрину.

7. Увеличение продукции IL-1(3, IL-6 и IFN-y у больных с системной красной волчанкой взаимосвязано с повышением уровня антинуклеарных антител, что указывает на их роль в патогенезе заболевания.

8. Продукция IL-6 при системной красной волчанке сопоставима с показателями острофазового ответа, такими как СОЭ, гипергаммаглобулинемия, что позволяет использовать определение данного цитокина в качестве дополнительного маркера активности заболевания.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Поскольку использование клеточной линии НЕр-2 в качестве субстрата для определения антинуклеарного фактора позволяет оценивать не только титр аутоантител, но и описывать тип свечения ядра, данный тест рекомендуется для скринингового обследования пациентов с подозрением на диффузные болезни соединительной ткани.

2. Для повышения информативности и специфичности обследования больных с диффузными болезнями соединительной ткани рекомендуется сочетанное определение антинуклеарного фактора, антител к двуспиральной ДНК и антител к кардиолипину.

3. При отрицательных результатах теста по определению антинуклеарного фактора у лиц с подозрением на диффузные болезни соединительной ткани необходимо определение антител к экстрагируемому нуклеарному антигену.

4. При обнаружении гомогенного типа свечения антинуклеарного фактора целесообразно дальнейшее определение антител к двуспиральной ДНК, тогда как при выявлении гранулярного типа свечения ядра необходимо исследование спектра антител к рибонуклеопротеиновым антигенам.

5. Для диагностики и дифференциальной диагностики кожных и системных форм волчанки необходима биопсия кожи с выполнением теста волчаночной полоски.

6. Для диагностики диффузных болезней соединительной ткани рекомендуемые диагностически значимые уровни тестов составляют: для антинуклеарного фактора 100МЕ/мл (1/320), для антител к двуспиральной ДНК 50МЕ/мл и для антител к кардиолипину ^в/^М 30/20 ОРЬ/МРЬ/мл.

Список литературы диссертационного исследования кандидат медицинских наук Созина, Александра Васильевна, 0 год

1. Адаме Р. Методы культуры клеток для биохимиков: пер. с англ. — М.: Мир, 1983 -263 с.

2. Гусева И.А., Самаркина Е.Ю., Лучихина Е.Л., Иванова М.М., Мякоткин В.А. Изучение значимости полиморфизма генов FCGR3A и IL-10 при системной красной волчанке в русской популяции. // «Научно-практическая ревматология» №3 2006 с. 7-12.

3. Медицинские лабораторные технологии. Справочное пособие. / Под ред. проф. Карпищенко А.И. СПб.: "Медика" 1999.- 656 с.

4. Константинова H.A. Криоглобулины и патология. М.: Медицина, 1999. - 176 с.

5. Лапин C.B., Тотолян A.A. Иммунологическая лабораторная диагностика ревматических заболеваний: Пособие для врачей. -СПб.: Человек, 2006.-. 128 е.: ил.

6. Мазинг (Созина) A.B., Лапин C.B., Тотолян Арег А. Выявление АНФ с использованием клеточной линии НЕр-2 // Бюллетень НИИ кардиологии им В.А. Алмазова 2004. - том II - №1 - С. 144-146.

7. Обеспечение качества лабораторных исследований. Справочное пособие. / Под ред. Меншикова B.B. М.: Лабинформ, 1999. 458 с.

8. Насонова В. А., Астапенко М.Г. Клиническая ревматология.: Руководство для врачей. // АМН СССР. М.: Медицина, 1989. - 592 е.: ил.

9. Неустроева Ю.А., Тихомирова Т.А., Дунаева Н.В., Лапин С.В., Тотолян А.А. Оптимизация полуколичественного метода выявления криоглобулинов в условиях клинико-диагностической лаборатории // Клин. лаб. диагностика, 2007; 1: 37-41.

10. Родионова Е.Б., Васильев В.И Прокопенко., В.Д., Логвиненко О.А // "Научно-практическая ревматология" №3 2006 с. 16-19.

11. Культура животных клеток. Методы: Пер с англ. // Под ред. Фершни Р. М.: Мир, 1989. - 333., ил.

12. Цветкова Г.М., Мордовцева В.В., Вавилов A.M., Мордовцев В.Н. Патоморфология болезней кожи: Руководство для врачей — М.: Медицина, 2003. 496 е.: ил.

13. Aarden L.A., de Groot E.R., Feltkamp Т.Е. Immunology of DNA. III. Crithidia luciliae, a simple substrate for the determination of anti-dsDNA with the immunofluorescence technique // Ann N Y Acad Sci. 1975. -Vol.254.-P.505-515.

14. Abul K. Abbas. Cellular and Molecular Immunology // 5 ed. Elsever 2005.-.564 p.

15. Agnello V., Mitamura T. Detection of immune complexes in systemic lupus erythematosus with the Clq solid phase assay: correlation with nDNA antibodies and hypocomplementemia // Clin Immunol Immunopathol. 1987. - Vol.42, N3. - P.338-343.

16. Alspaugh M.A., Tan E.M. Antibodies to cellular antigens in Sjogren's syndrome // J Clin Invest. 1975. - Vol.55, N5. - P. 1067-1073.

17. Anderson J.R., Gray K.G., Beck J.S., Kinnear W.F. Precipitating autoantibodies in Sjogren's disease // Lancet. 1961. - Vol.2. - P.456-460.

18. Anderson S.G., Bentzon M.W., Houba V., Krag P. International reference preparation of rheumatoid arthritis serum // Bull World Health Organ. 1970. - Vol.42, N2. - P.311 -318.

19. J.S. Beck. Variations in the morphological patterns of "autoimmune" nuclear fluorescence//Lancet. 1961. - Vol.1. - P. 1203-1205.

20. Bootsma H., Spronk P., Derksen R., de Boer G., Wolters-Dicke H., Hermans J., Limburg P., Gmelig-Meyling F., Kater L., Kallenberg C. Prevention of relapses in systemic lupus erythematosus // Lancet. 1995. - Vol.345, N8965. - P.1595-1599.

21. Bradwell A., Hughes R.G., Harden L.E. Atlas of HEp-2 pattern and laboratory techniques // 2nd ed. Birmingham, UK. - Drapkins&Co. 2003. - 129p.

22. Burge S.M., Frith P.A., Millard P.R., Wojnarowska F. The lupus band test in oral mucosa, conjunctiva and skin // Br J Dermatol. 1989. -Vol.121, N6.-P.743-752.

23. Casciola-Rosen L.A., Anhalt G., Rosen A. Autoantigens targeted in systemic lupus erythematosus are clustered in two populations of surface structures on apoptotic keratinocytes // J Exp Med. 1994. - Vol.179, N4. - P.1317-1330.

24. Ceuppens J.L., Baroja M.L., Van Vaeck F., Anderson C.L. Defect in the membrane expression of high affinity 72-kD Fc gamma receptors on phagocytic cells in four healthy subjects //J Clin Invest. 1988. - Vol.82, N2. - P.571-578.

25. Christensen S.R., Shlomchik M.J. Regulation of lupus-related autoantibody production and clinical disease by Toll-like receptors // Semin Immunol.-2007.-Vol.19, Nl.-P.l 1-23.

26. Coons A.H., Kaplan M.H. Localization of antigen in tissue cells; improvements in a method for the detection of antigen by means of fluorescent antibody // J Exp Med. 1950. - Vol.91, N1. - P. 1-13.

27. Davidson A., Aranow C. Pathogenesis and treatment of systemic lupus erythematosus nephritis // Curr Opin Rheumatol. 2006. - Vol.18, N5. -P.468-475.

28. Dubucquoi S. Anti-alpha-fodrin antibodies: interest for the diagnosis of Sjogren's syndromes // Rev Med Interne.- 2005. Vol.26, N2. - P.85-87.

29. Dunckley H., Gatenby P.A., Hawkins B., Naito S., Serjeantson S.W. Deficiency of C4A is a genetic determinant of systemic lupus erythematosus in three ethnic groups // J Immunogenet. 1987. - Vol.14, N4-5. - P.209-218.

30. Egner W. The use of laboratory tests in the diagnosis of SLE // J Clin Pathol. 2000. - Vol.53, N6. - P.424-432.

31. Feinstein D.I., Rapaport S.I. Acquired inhibitors of blood coagulation // Prog Hemost Thromb. 1972. - Vol.1. - P.75-95.

32. Feltkamp T.E., Kirkwood T.B., Maini R.N., Aarden L.A. The first international standard for antibodies to double stranded DNA // Ann Rheum Dis. 1988. - Vol.47, N9. - P.740-746.

33. Feltkamp T.E., Klein F., Janssens M.B. Standardisation of the quantitative determination of antinuclear antibodies (ANAs) with a homogeneous pattern // Ann Rheum Dis. 1988. - Vol.47, N11. - P.906-909.

34. Fernandez-Bianco L., Perez-Pampin E., Gomez-Reino J.J., Gonzalez A. A CTLA-4 polymorphism associated with susceptibility to systemic lupus erythematosus // Arthritis Rheum. 2004. - Vol.50, N1. - P.328-329.

35. Figueroa J.V., Buening G.M. In vitro inhibition of multiplication of Babesia bigemina by using monoclonal antibodies // J Clin Microbiol. -1991. Vol.29, N5. - P.997-1003.

36. Viglianti G.A., Hanley T.M., Miko B.A., Shlomchik M.J. and MarshakRothstein A. Activation of autoreactive B cells by CpG dsDNA // Immunity. 2003. - Vol.19. - P.837-847.

37. Galrao L., Brites C., Atta M.L., Atta A., Lima I., Gonzalez F., Magalhaes F., Santiago M. Antiphospholipid antibodies in HIV-positive patients // Clin Rheumatol. 2007 Feb 28; Epub ahead of print.

38. Gaubitz M. Epidemiology of connective tissue disorders // Rheumatology (Oxford). 2006. - Vol.45 Suppl 3. - P.iii3-iii4.

39. George R., Kurian S., Jacob M., Thomas K. Diagnostic evaluation of the lupus band test in discoid and systemic lupus erythematosus // Int J Dermatol. 1995.- Vol.34, N3. - P. 170-173.

40. Habif T.P. Clinical Dermatology : a color guide to diagnosis and therapy // 4th ed. Mosby 2004.-1004 p.

41. Haddouk S., Ben Ayed M., Baklouti S., Hachicha J., Bahloul Z., Masmoudi H. Autoantibodies in systemic lupus erythematosus: spectrum and clinical associations // Pathol Biol (Paris). 2005. - Vol.53, N6. -P.311-317.

42. Haneji N., Nakamura T., Takio K., Yanagi K., Higashiyama H., Saito I., Noji S., Sugino H., Hayashi Y. Identification of alpha-fodrin as a candidate autoantigen in primary Sjogren's syndrome // Science. 1997.- Vol.276, N5312. P.604-607.

43. Hargraves R.H., Morton R. Presentation of 2 bone morrow elements;"tart" cell and "L.E." cell. // Proc Mayo Clin. 1948. - Vol.23.- P.25-28.

44. Hochberg M.C. Updating the American College of Rheumatology revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus // Arthritis Rheum. 1997. - Vol.40, N9. - P. 1725.

45. Hoffman I.E., Peene I., Veys E.M., De Keyser F. Detection of specific antinuclear reactivities in patients with negative anti-nuclear antibody immunofluorescence screening tests // Clin Chem. 2002. - Vol.48, N12. - P.2171-2176.

46. Holborow E.J., Weir D.M., Johnson G.D. A serum factor in lupus erythematosus with affinity for tissue nuclei // Br Med J. 1957. - Vol.2, N5047. - P.732-734.

47. Homburger H.A. Cascade testing for autoantibodies in connective tissue diseases // Mayo Clin Proc. 1995. - Vol.70, N2. - P. 183-184.

48. Hudson L.L., Rocca K, Song Y.W., Pandey J.P. CTLA-4 gene polymorphisms in systemic lupus erythematosus: a highly significant association with a determinant in the promoter region // Hum Genet. -2002. Vol.111, N4-5. - P.452-455.

49. Peter B. James, Shoenfeld Yehuda. Autoantibodies // Elsever 1996.880 p.

50. Jin O., Sun L.Y., Zhou K.X., Zhang X.S., Feng X.B., Mok M.Y., Lau C.S. Lymphocyte apoptosis and macrophage function: correlation with disease activity in systemic lupus erythematosus // Clin Rheumatol. -2005. Vol.24, N2. - P.107-110.

51. Jones B.R. Lacrimal and salivary precipitating antibodies in Sjogren's syndrome//Lancet. 1958.-Vol.2, N7050.-P.773-776.

52. Kaul M.S., Erkan D., Sammaritano L., Lockshin M.D. Assessment of the 2006 revised antiphospholipid syndrome classification criteria // Ann Rheum Dis. 2007. -.Epub ahead of print.

53. Kobayashi I., Kawamura N., Okano M., Shikano T., Mizumoto M, Hayashi Y., Kobayashi K. Anti-alpha-fodrin autoantibody is an early diagnostic marker for childhood primary Sjogren's syndrome // J Rheumatol. 2001. - Vol.28, N2.-P.363-365.

54. Krieg A.M., Yi A.K., Matson S., Waldschmidt T.J, Bishop G.A., Teasdale R, Koretzky G.A, Klinman D.M. CpG motifs in bacterial

55. DNA trigger direct B-cell activation // Nature. 1995. - Vol.374, N6522.- P.546-549.

56. Lachmann P.J. Complement genetics and host defence // Zentralbl Bakteriol. 1990. - Vol.274, N3. - P.316-324.

57. Leadbetter E.A., Rifkin I.R., Hohlbaum A.M., Beaudette B.C., Shlomchik M.J., Marshak-Rothstein A. Chromatin-IgG complexes activate B cells by dual engagement of IgM and Toll-like receptors // Nature. 2002. - Vol.416, N6881. - P.603-607.

58. Lee K.L., Chen M.Y., Yeh J.H., Huang S.W., Tai H.C., Yu H.J. Lower urinary tract symptoms in female patients with rheumatoid arthritis // Scand J Rheumatol. 2006. - Vol.35, N2. - P.96-101.

59. Lee L.A., Roberts C.M., Frank M.B., McCubbin V.R., Reichlin M. The autoantibody response to Ro/SSA in cutaneous lupus erythematosus // Arch Dermatol. 1994. - Vol. 130, N10. - P. 1262-1268.

60. Lee S.L., Michael S.R., Vural I.L. The L.E. (lupus erythematosus) cell; clinical and chemical studies // Am J Med. 1951. - Vol.10, N4. - P.446-451.

61. Maeno N., Takei S., Imanaka H., Oda H., Yanagi K., Hayashi Y., Miyata K. Anti-alpha-fodrin antibodies in Sjogren's syndrome in children // J Rheumatol. 2001. - Vol.28, N4. - P.860-864.

62. Mangia A., Margaglione M., Cascavilla I., Gentile R., Cappucci G., Facciorusso D., Grandone E., Di Minno G., Rizzetto M., Andriulli A. Anticardiolipin antibodies in patients with liver disease // Am J Gastroenterol. 1999. - Vol.94, N10. - P.2983-2987.

63. Martin S.J., O'Brien G.A., Nishioka W.K., McGahon A.J., Mahboubi A., Saido T.C., Green D.R. Proteolysis of fodrin (non-erythroid spectrin) during apoptosis // J Biol Chem. 1995. - Vol.270, N12. - P.6425-6428.

64. Mazing (Sozina) A.V., Totolian Areg A. The clinical significance of antinuclear antibodies testing in patients with rheumatoid arthritis // International Student Congress of Sciences. Groningen, 2004: pp. 52-53.

65. McCarty D.J., Manzi S., Medsger T.A., Ramsey-Goldman R., LaPorte R.E., Kwoh C.K. Incidence of systemic lupus erythematosus. Race and gender differences // Arthritis Rheum. 1995. - Vol.38, N9. - P. 12601270.

66. McGhee J.D., Felsenfeld G., Eisenberg H. Nucleosome structure and conformational changes // Biophys J. 1980. - Vol.32, N1. - P.261-270.

67. Meyer O. Anti-SSA/Ro and anti-SSB/La antibodies. What's new? // Ann Med Interne (Paris). 2002. - Vol.153, N8. - P.520-529.

68. Michel B., Milner Y., David K. Preservation of tissue-fixed immunoglobulins in skin biopsies of patients with lupus erythematosus and bullous diseases—preliminary report // J Invest Dermatol. 1972. -Vol.59, N6.-P.449-452.

69. Molden D.P., Nakamura R.M., Tan E.M. Standardization of the immunofluorescence test for autoantibody to nuclear antigens (ANA): use of reference sera of defined antibody specificity // Am J Clin Pathol. 1984.-Vol.82, N1.-P.57-66.

70. Nath S.K., Harley J.B., Lee Y.H. Polymorphisms of complement receptor 1 and interleukin-10 genes and systemic lupus erythematosus: a meta-analysis // Hum Genet. 2005. - Vol.118, N2. - P.225-234.

71. Rose R. Noel, de Macario Canway Everly, James D. Folds, Lane Y. Clifford, Nacamura M. Robert. Manual of Clinical laboratory immunology // 5th ed. Washington. - ASM Press 1997.- 1255 p.

72. Nordmark G., Alm G.V., Ronnblom L. Mechanisms of Disease: primary Sjogren's syndrome and the type I interferon system // Nat Clin Pract Rheumatol. 2006. - Vol.2, N5. - P.262-269.

73. Oh M., Petri M.A., Kim N.A., Sullivan K.E. Frequency of the Fc gamma RIIIA-158F allele in African American patients with systemic lupus erythematosus // J Rheumatol. 1999. - Vol.26, N7. - P.1486-1489.

74. Ohyama Y., Carroll V.A., Deshmukh U., Gaskin F., Brown M.G., Fu S.M. Severe focal sialadenitis and dacryoadenitis in NZM2328 miceinduced by MCMV: a novel model for human Sjogren's syndrome // J Immunol. 2006. - Vol.177, N10. - P.7391-7397.

75. Pangborn M.C. Problems in the preparation and use of cardiolipin antigens // Acta Derm Venereol Suppl (Stockh). 1950. - Vol.31, NSuppl. 24. - P.152-165.

76. Peene I., Meheus L., Veys E.M., De Keyser F. Detection and identification of antinuclear antibodies (ANA) in a large and consecutive cohort of serum samples referred for ANA testing // Ann Rheum Dis. -2001. Vol.60, N12. - P.1131-1136.

77. Perniok A., Wedekind F., Herrmann M., Specker C., Schneider M. High levels of circulating early apoptic peripheral blood mononuclear cells in systemic lupus erythematosus // Lupus. 1998. - Vol.7, N2. - P. 113-118.

78. Ravirajan C.T., Sarraf C.E., Anilkumar T.V., Golding M.C., Alison M.R., Isenberg D.A. An analysis of apoptosis in lymphoid organs and lupus disease in murine systemic lupus erythematosus (SLE) // Clin Exp Immunol. 1996. - Vol.105, N2. - P.306-312.

79. Reichlin M. Systemic lupus erythematosus. Antibodies to ribonuclear proteins // Rheum Dis Clin North Am. 1994. - Vol.20, N1. - P.29-43.

80. Ross S.C., Densen P. Complement deficiency states and infection: epidemiology, pathogenesis and consequences of neisserial and other infections in an immune deficiency // Medicine (Baltimore). 1984. -Vol.63, N5. - P.243-273.

81. Rubin R.L., Bell S.A., Burlingame R.W. Autoantibodies associated with lupus induced by diverse drugs target a similar epitope in the (H2A-H2B)-DNA complex// J Clin Invest. 1992. - Vol.90, N1. - P.165-173.

82. Saegusa K., Ishimaru N., Yanagi K., Haneji N., Nishino M., Azuma M., Saito I., Hayashi Y. Autoantigen-specific CD4+CD281ow T cell subset prevents autoimmune exocrinopathy in murine Sjogren's syndrome // J Immunol. 2000. - Vol.165, N4. - P.2251-2257.

83. Salmon J.E., Ng S., Yoo D.H., Kim T.H., Kim S.Y., Song G.G. Altered distribution of Fcgamma receptor IIIA alleles in a cohort of Korean patients with lupus nephritis // Arthritis Rheum. 1999. - Vol.42, N4. -P.818-819.

84. Salmon J.E., Pricop L. Human receptors for immunoglobulin G: key elements in the pathogenesis of rheumatic disease // Arthritis Rheum. -2001.-Vol.44, N4.-P.739-750.

85. Salomon B., Bluestone J.A. Complexities of CD28/B7: CTLA-4 costimulatory pathways in autoimmunity and transplantation // Annu Rev Immunol. 2001. - Vol.19. - P.225-252.

86. Schur P.H. Complement and lupus erythematosus // Arthritis Rheum. -1982. Vol.25, N7. - P.793-798.

87. Shapiro H. Practical Flow Cytometry // 2nd ed. New York. - John Wiley&Sons.-1997.- 129 p.

88. Shoenfeld Y., Blank M. Autoantibodies associated with reproductive failure //Lupus. 2004. - Vol.13, N9. - P.643-648.

89. Shovman O., Gilburd B., Zandman-Goddard G., Yehiely A., Langevitz P., Shoenfeld Y. Multiplexed AtheNA multi-lyte immunoassay for ANAscreening in autoimmune diseases // Autoimmunity. 2005. - Vol.38, N1. - P.105-109.

90. Sordet C., Gottenberg J.E., Goetz J., Bengoufa D., Humbel R.L., Mariette X., Sibilia J. Anti-{alpha}-fodrin autoantibodies are not useful diagnostic markers of primary Sjogren's syndrome // Ann Rheum Dis. -2005. Vol.64, N8. - P.1244-1245.

91. Spickett G.P. Oxford Handbook of Clinical Immunology and Allergy // 2nd ed Oxford University Press 2006.-549 p.

92. Sugai S. Sjogren's syndrome, glomerulonephritis and malignant lymphoma // Intern Med. 2007. - Vol.46, N4. - P. 155-156.

93. Sullivan K.E., Wisnieski J.J., Winkelstein J.A., Louie J., Sachs E., Choi R., Veksler E., Goldman D., Petri M. Serum complement determinationsin patients with quiescent systemic lupus erythematosus I IJ Rheumatol. -1996. Vol.23, N12. - P.2063-2067.

94. Suzuki T., Burlingame R.W., Casiano C.A., Boey, M.L. Rubin R.L. Antihistone antibodies in systemic lupus erythematosus: assay dependency and effects of ubiquitination and serum DNA // J Rheumatol. 1994. - Vol.21, N6. - P. 1081-1091.

95. Szanto A., Szodoray P., Kiss E., Kapitany A., Szegedi G., Zeher M. Clinical, serologic, and genetic profiles of patients with associated Sjogren's syndrome and systemic lupus erythematosus // Hum Immunol.- 2006. Vol.67, N11.-P.924-930.

96. Takahashi K., Tatsuzawa O., Yanagi K., Hayashi Y., Takahashi H. Alpha-fodrin auto-antibody in Sjogren syndrome and other auto-immune diseases in childhood // Eur J Pediatr. 2001. - Vol.160, N8. - P.520-521.

97. Tan E.M. Autoantibodies to nuclear antigens (ANA): their immunobiology and medicine // Adv Immunol. 1982. - Vol.33. - P. 167240.

98. Tan E.M., Cohen A.S., Fries J.F., Masi A.T., McShane D.J., Rothfield N.F., Schaller J.G., Talal N, Winchester R.J. The 1982 revised criteria for the classification of systemic lupus erythematosus // Arthritis Rheum.- 1982. Vol.25, N11. - P.1271-1277.

99. Tan E.M., Feltkamp T.E., Smolen J.S., Butcher B., Dawkins R., Fritzler M.J., Gordon T., Hardin J.A., Kalden J.R., Lahita R.G., Maini R.N.,

100. McDougal J.S., Rothfield N.F., Smeenk R.J., Takasaki Y., Wiik A., Wilson M.R., Koziol J.A. Range of antinuclear antibodies in "healthy" individuals//Arthritis Rheum. 1997. - Vol.40, N9. - P.1601-1611.

101. E.M. Tan, H.G. Kunkel. Characteristics of a soluble nuclear antigen precipitating with sera of patients with systemic lupus erythematosus // J Immunol. 1966. - Vol.96, N3. - P.464-471.

102. Theofilopoulos A.N., Baccala R., Beutler B., Kono D.H. Type I interferons (alpha/beta) in immunity and autoimmunity // Annu Rev Immunol. 2005. - Vol.23. - P.307-336.

103. Turkcapar N., Olmez U., Tutkak H., Duman M. The importance of alpha-fodrin antibodies in the diagnosis of Sjogren's syndrome // Rheumatol Int. 2006. - Vol.26, N4. - P.354-359.

104. Tzang, B.S. Tsay GJ., Lee Y.J., Li C., Sun Y.S., Hsu T.C. The association of VP1 unique region protein in acute parvovirus B19 infection and anti-phospholipid antibody production // Clin Chim Acta. -2007. Vol.378, N1-2. - P.59-65.

105. Tzioufas A.G., Costello R., Manoussakis M.N., Papadopoulos N.M., Moutsopoulos H.M. Cryoglobulinemia in primary Sjogren's syndrome: a monoclonal process // Scand J Rheumatol Suppl. 1986. - Vol.61. -P.lll-113.

106. Vaughan Jones S.A., Salas J., McGrath J.A., Palmer I., Bhogal G.S., Black M.M. A retrospective analysis of tissue-fixed immunoreactants from skin biopsies maintained in Michel's medium // Dermatology. -1994. Vol.189 Suppl 1. - P. 131-132.

107. Viard J.P., Chabre H., Bach J.F. Autoantibodies to nucleosomes in HIV-1-infected patients //J Acquir Immune Defic Syndr. 1994. - Vol.7, N12. - P. 1286-1287.

108. Walport M.J. Inherited complement deficiency—clues to the physiological activity of complement in vivo // Q J Med. 1993. -Vol.86, N6. - P.355-358.

109. Wandstrat A., Wake land E. The genetics of complex autoimmune diseases: non-MHC susceptibility genes //Nat Immunol. 2001. - Vol.2, N9. - P.802-809.

110. Wandstrat A.E. C.-J.F., Branch V., Gray H., Fairhurst A.M., Reimold A., Karp D., Wakeland E.K., Olsen N.J. Autoantibody profiling to identify individuals at risk for systemic lupus erythematosus. // J Autoimmun. -2006. Vol.27(3):153-60. - P.153-160.

111. Watanabe T., Tsuchida T., Kanda N., Mori K., Hayashi Y., Tamaki K. Anti-alpha-fodrin antibodies in Sjogren syndrome and lupus erythematosus // Arch Dermatol. 1999. - Vol.135, N5. - P.535-539.

112. Witte T., Dumoulin F.L., Gessner J.E., Schubert J., Götze O., Neumann C., Todd R.F., Deicher H., Schmidt R.E. Defect of a complement receptor 3 epitope in a patient with systemic lupus erythematosus // J Clin Invest. 1993.-Vol.92, N3P. 1181 -1187.

113. Yasuma M., Takasaki Y., Matsumoto K., Kodama A., Hashimoto H., Hirose S. Clinical significance of IgG anti-Sm antibodies in patients with systemic lupus erythematosus // J Rheumatol. 1990. - Vol.17, N4. -P.469-475.

114. Zhao Z., Weinstein E., Tuzova M., Davidson A., Mundel P., Marambio P., Putterman C. Cross-reactivity of human lupus anti-DNA antibodies with alpha-actinin and nephritogenic potential // Arthritis Rheum. 2005. - Vol.52, N2. - P.522-530.