Клинико-иммунологическая характеристика и терапия пневмоний у детей тема диссертации и автореферата по ВАК РФ 14.01.09, кандидат наук Ковтун, Татьяна Анатольевна

• Ковтун, Татьяна Анатольевна
• кандидат наук
• 2013

Оглавление диссертации кандидат наук Ковтун, Татьяна Анатольевна

СОДЕРЖАНИЕ

СПИСОК

СОКРАЩЕНИЙ

ВВЕДЕНИЕ

ЧАСТЬ I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

ГЛАВА 1. Актуальные аспекты проблемы пневмоний у детей

1.1. Классификация, эпидемиология и этиология пневмоний у детей

1.2. Характеристика клинических проявлений пневмоний

1.3. Роль иммунных механизмов в развитии и течении пневмоний у детей

1.4. Принципы терапии пневмоний у детей

ЧАСТЬ II. РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

ГЛАВА 1. Материалы и методы исследований

1.1. Характеристика наблюдаемых больных

1.2. Методы исследования, примененные в работе

ГЛАВА 2. КЛИНИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПНЕВМОНИЙ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ВОЗРАСТА, СТЕПЕНИ ТЯЖЕСТИ БОЛЬНЫХ

ГЛАВА 3. ОСОБЕННОСТИ ИММУННОГО СТАТУСА ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ ПНЕВМОНИЯМИ

3.1. Цитокиновый статус у детей при пневмониях

3.2. Содержание белка ВР1 у детей с пневмониями

ГЛАВА 4. ОЦЕНКА КЛИНИКО-ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ЭФФЕКТИВНОСТИ ИМУНОФАНА В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ДЕТЕЙ ПНЕВМОНИЯМИ

4.1. Оценка эффективность применения имунофана в комплексной терапии детей с пневмониями по клинико-лабораторным показателям

4.2. Динамика иммунологических показателей у детей с пневмониями при включении имунофана

ЗАКЛЮЧЕН!®

ВЫВОДЫ

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ УКАЗАТЕЛЬ

Список сокращений.

ВОЗ — Всемирная организация здравоохранения ЖКТ — желудочно-кишечный тракт ИВЛ — искусственная вентиляция легких ИФА — иммуноферментный анализ ИМП — инфекция мочевыводящих путей

МКБ 10 — международная классификация болезней 10-го пересмотра

ОРЗ — острое респираторное заболевание

ПЦР — полимеразная цепная реакция

СФЭК-1 — счетчик лейкоцитарной формулы крови

ЦНС — центральная нервная система

ЧБД — часто болеющие дети

ЧД — частота дыхания

ЧСС — частота сердечных сокращений

BPI-белок — бактерицидный белок, увеличивающий проницаемость

Ig А — иммуноглобулин класса А

Ig G — иммуноглобулин класса G

Ig М — иммуноглобулин класса М

IL-6 — интерлейкин-6

IL-10 — интерлейкин-10

PC — респираторно-синцитиальный вирус

LPS — липополисахарид

Th-1 —Т-хелперы 1 типа

Th-2 —Т-хелперы 2 типа

Введение диссертации (часть автореферата) на тему «Клинико-иммунологическая характеристика и терапия пневмоний у детей»

ВВЕДЕНИЕ.

В педиатрической практике пневмония остается одной из наиболее актуальных проблем современной медицины. Это связанно с ее широкой распространенностью и сохраняющейся высокой летальностью среди больных детей всех возрастных групп [77].

В России заболеваемость детей в возрасте от 1 месяца до 15 лет составляет 4-17 случаев на 1000. Заболеваемость повышается в периоды эпидемий гриппа и других ОРВИ [95, 97].

Заболеваемость пневмониями в Европе также высока, она колеблется от 2 до 15 случаев на 1000 детей в год [7].

В соответствии с международной классификацией болезней 10 пересмотра (МКБ 10) и «Классификации основных клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей», принято выделять следующие формы пневмоний по этиологии: бактериальная, вирусная, грибковая, паразитарная, хламидийная, микоплазменная, смешанная [41]. Однако, недостаточная информативность и значительная продолжительность микробиологических исследований, распространенная практика приема антибактериальных препаратов до обращения за медицинской помощью являются основной причиной отсутствия этиологического диагноза у 50-70% пациентов [6,7].

Ведущую роль в развитии воспалительного процесса при пневмониях играют не только степень вирулентности возбудителя, но и состояние защитных механизмов дыхательных путей, изменения локального и системного иммунитета и иммунопатологические реакции организма в целом [49]. Поэтому, важная роль в лечении больных пневмониями принадлежит назначению средств, нормализующих иммунные механизмы регуляции и защиты организма [54,74].

Вместе с тем, несмотря на прогресс, достигнутый в области диагностики, а также этиотропной и патогенетической терапии пневмоний у детей, вопросы, связанные со своевременной и эффективной иммунологической коррекцией инфекционного процесса у пациентов детского возраста остаются весьма

серьезной и недостаточно решенной проблемой современной педиатрии, и требует дополнительного изучения.

Важным также остается выяснение иммунологических механизмов, которые часто детерминируют в спектре клинических признаков, степени их выраженности и тяжести течения заболевания у разных групп пациентов [7, 90].

Таким образом, широкое распространение пневмоний в детской популяции, серьезность прогноза данного заболевания и необходимость поиска наиболее эффективных схем лечения, определяют актуальность данной проблемы и требуют разработки и внедрения в педиатрическую практику новых методов комбинированной терапии, затрагивающих все звенья патогенеза, в том числе и иммунологические, направленных на улучшение исходов.

ЦЕЛЬЮ данного исследования является характеристика клинико-иммунологических особенностей пневмоний у детей и обоснование применения в комплексном лечении препарата имунофан на основании изучения клинико-лабораторных показателей стационарных больных. Задачи исследования:

1. Представить клинико-лабораторную характеристику пневмоний у детей старше 2-х лет, находящихся на стационарном лечении.

2. Определить группу пациентов для проведения персонифицированной иммунокоррегирующей терапии.

3. Установить сдвиги в цитокиновом статусе у детей в динамике пневмонии.

4. Выявить особенности содержания бактерицидного белка ВР1 у детей с пневмониями.

5. Оценить эффективность включения регуляторного пептида имунофан в комплексную терапию пневмонии у детей на основании анализа лабораторных и клинико-имму но логических показателей.

Научная новизна.

Установлено негативное влияние отягощающих факторов, таких как, преморбидные состояния, сопутствующие хронические заболевания на тяжесть и течение инфекционного процесса на основании анализа клинико-лабораторных показателей у детей, больных пневмониями, старше 2-х лет.

Определены сдвиги в уровнях цитокинов в разные периоды пневмоний и установлена разнонаправленность отклонений цитокинового статуса у больных в зависимости от наличия отягощающих факторов.

Впервые выявлены особенности содержания белка ВР1 у больных детей в острый период и период реконвалесценции пневмоний и установлена его взаимосвязь с преморбидным состоянием больных.

Определены показания для персонифицированного назначения иммунокорригирующей терапии у детей с пневмониями.

Представлены ранее неизвестные данные о коррекции иммунологических нарушений у детей, больных пневмониями, при включении регуляторного пептида имунофана в комплексную терапию.

Практическая значимость работы.

Предложена научно-обоснованная тактика определения групп больных пневмонией, с учетом их инфекционного профиля с целью проведения последующей персонализированной иммуномодулирующей терапии.

Разработана схема комплексной терапии пневмоний у детей с применением препарата имунофан в лекарственной форме назального спрея.

Показана эффективность применения имунофана при пневмониях у детей с отягощенным преморбидным состоянием.

Внедрение результатов работы в практику.

Результаты исследования внедрены в клиническую практику педиатрических и ЛОР отделений ДГКБ №9 им. Г.Н. Сперанского, г. Москва.

Апробация работы.

Материалы диссертации обсуждались на научных форумах: III, IV, V, Ежегодных конгрессах по инфекционным болезням (Москва 2011, 2012, 2013),

научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы эпидемиологии, клиники, диагностики, лечения и профилактики респираторных инфекций» (Москва, 2010). Апробация работы состоялась 19 сентября 2013 года на заседании апробационной комиссии ФБУН «Центральный НИИ Эпидемиологии» Роспотребнадзора, протокол №21.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 122 страницах компьютерного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 21 таблицей, 14 рисунками, 2 клиническими примерами. Библиографический указатель включает 161 источников, из них 61 зарубежный и 100 отечественных.

ЧАСТЬ I. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ.

ГЛАВА 1. Актуальные аспекты проблемы пневмоний у детей.

1.1. Классификация, эпидемиология и этиология пневмоний у детей.

Пневмония — острое инфекционное заболевание легочной паренхимы различной этиологии, сопровождаемое лихорадкой, симптомами поражения нижних дыхательных путей: одышка, кашель, физикальные данные и наличием инфильтративных изменений на рентгенограмме [41, 54, 70]. В соответствии с МКБ-10 и «Классификации основных клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей», по этиологическому признаку, выделяют следующие формы пневмоний: бактериальная, вирусная, грибковая, паразитарная, хламидийная, микоплазменная, смешанная [41, 100].

По морфологическим признакам описаны следующие формы пневмоний: очаговая, сегментарная, полисегментарная, лобарная, интерстициальная, при которой, наряду с неоднородной инфильтрацией легочной паренхимы, имеются выраженные изменения в интерстиции легких [95].

Пневмонии, возникшие у больных вне стационара или в первые 48-72 часа от госпитализации, считаются внебольничными, развившиеся позднее 72-х часов пребывания пациента в стационаре или в течение 72-х часов после его выписки являются госпитальными или нозокомиальными. Выделяют также пневмонии у больных с иммунодефицитными состояниями (по морфологическим изменениям, чаще всего, такие пневмонии бывают интерстициальными), аспирационные (возникают при массивной аспирации пищи, чаще всего у детей раннего возраста с рефлюксом и/или дисфагией в результате дискоординации актов глотания и дыхания при патологии ЦНС и нейромышечной патологии), вентиляционные (этот тип пневмоний ассоциирован с искусственной вентиляцией легких, при этом отмечают ранние — первые 72 часа на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) и поздние — 4 суток и более на ИВЛ [98, 100].

Пневмонии, развившиеся в первые 72 часа жизни у новорожденного ребенка, относятся к внутриутробным (врожденным), позднее — к

постнатальным (приобретенным), при этом выделают внебольничные и нозокомиальные пневмонии [3, 77].

По тяжести пневмонии могут быть средней тяжести (или нетяжелые) и тяжёлые. Тяжесть пневмонии определяется выраженностью клинических общих и местных проявлений и наличием осложнений [9, 100].

К осложнениям при пневмониях относят вовлечение в воспалительный процесс плевры пораженного легкого или легких (при двухстороннем процессе) — плевриты; деструкции легочной ткани — легочные полостные образования, абсцессы, пневмоторакс, пиопневмоторакс; развитие инфекционно-токсического (бактериального) шока и ДВС синдром [10,77,100].

По течению различают острые пневмонии (длительностью от 2-4 до 6 недель) и пневмонии затяжные (при отсутствии обратной динамики в сроки от 6 недель до 6 месяцев) [1,2, 78].

Пневмония относится к числу наиболее распространенных инфекционных патологий [16, 81]. Ежегодно в мире регистрируют около 155 миллионов случаев заболевания пневмониями у детей [14]. В Европе заболеваемость пневмониями колеблется от 2 до 5 случаев на 1000 человек в год [77]. Заболеваемость пневмонией среди детей в России составляет от 4 до 15 на 1000 детей в возрасте от 1 месяца до 15 лет. Такие же цифры приводятся и в зарубежных источниках в отношении рентгенологически подтвержденных пневмоний [46, 54, 77].

В России за период 1999-2008 гг. заболеваемость пневмониями среди детского населения составила (по данным министерства здравоохранения и социального развития РФ) 7,95 — 8,86%. Максимальное их число наблюдается у детей младшего возраста (от 2 до 4 лет) в 3-7%. У подростков (15-18 лет) заболевания регистрируются в 0,8-1,3%, что в 1,5-2 раза реже, чем у детей до 14 лет. В США частота внебольничных пневмоний составляет 74-92 случая на 1000 детей младше 2 лет и 35-52 — у детей 3-6 лет [14, 48, 77].

В числе округов Российской Федерации самые высокие показатели заболеваемости пневмониями у детей в возрасте от 0 до 14 лет в 2008 г.

регистрировались в Дальневосточном Федеральном округе (12,0%), а самые низкие — в Южном Федеральном округе, составив 6,3 % [17]. В Центральном Федеральном округе этот показатель за 2008 г. составил - 7,86 %. Частота госпитализаций, обусловленных пневмонией в 2006 г. составила 2 на 1000 детей до 18 лет [80, 94].

В этих же наблюдениях показано, что частота заболеваемости пневмониями выше у мальчиков [77].

Необходимо отметить, что в зависимости от сезона года заболеваемость внебольничными пневмониями минимальна в летние месяцы, повышается в октябре-декабре, достигает максимума в январе-апреле и снижается в мае-июне [78, 81]. Частота внутрибольничных пневмоний и пневмоний, ассоциированными с ИВ Л, на протяжении всего года примерно одинакова [87, 94, 100].

Основным фактором риска для возникновения пневмоний является распространенность острых респираторных заболеваний, способствующая как росту популяции пневмотропных возбудителей, например, таких как пневмококк и бескапсульная гемофильная палочка, так и более легкому попаданию данных возбудителей в нижние дыхательные пути из-за угнетения и повреждения цилиарного аппарата. К числу предрасполагающих факторов относят недоношенность, сопутствующие заболевания ребенка, врожденные пороки развития и патологию органов дыхания, сердечно-сосудистой, пищеварительной, центральной нервной систем, а также врожденные и приобретенные иммунодефицитные состояния. На сегодняшний день сохраняют свою значимость, хотя и менее существенную, алиментарнозависимые состояния [63].

Пневмония является важнейшей, отдельно взятой, причиной смертности детей во всем мире. Ежегодно она уносит жизни 1,4-1,8 миллионов детей в возрасте до пяти лет, более 98 % из которых проживают в 68 развивающихся странах [14, 77]. В России болезни органов дыхания у детей в возрасте от 0 до 17 лет занимают третье место в структуре смертности, а у детей первого года

жизни, в 2009 году, показатель смертности составил 3,5 на 10 ООО родившихся живыми. Из 943 детей до одного года, умерших в России в 2009 г., пневмония явилась причиной смерти у 618 детей [14, 46, 77]. Данные о смертности от пневмоний в разных регионах России демонстрируют весьма большой разброс - от 0,9 до 13,7 на 10000 заболевших. Показатели летальности в стационаре в России в последние годы снизились до 0,6% [46, 95].

В число факторов риска летальных исходов от пневмоний у детей относят следующие: мужской пол и возраст до 5 лет, низкий социально-экономический статус семьи, неблагоприятный преморбидный фон, позднее обращение за медицинской помощью [27].

Этиология пневмоний у детей в определенной степени определяется возрастом, иммунной реактивностью организма, а также местом возникновения заболевания. Этиологическая структура внебольничных пневмоний у детей связана с нормальной микрофлорой, колонизирующей верхние дыхательные пути. Особенности инфекционного агента, вызывающего заболевание, зависят от условий инфицирования и эпидемиологической обстановки. Пребывание в детских учреждениях закрытого типа, таких как дом ребенка, интернат, со своеобразием микробного пейзажа и циркуляцией

антибиотикорезистентностых штаммов и наличия контингента детей с сопутствующими заболеваниями, иммунодефицитными состояниями, частым поражением ЦНС, с рефлюксом, дисфагией или аспирационным синдром, хроническими воспалительными заболеваниями JIOP-органов, желудочно-кишечного тракта, мочевыводящих путей, нередко сопровождающихся приемом антибактериальных препаратов — эти условия служат отягощающими факторами для развития заболевания [29, 77].

В раннем неонатальном периоде (от первого до седьмого дня жизни ребенка) основными возбудителями пневмоний являются E.coli, S.agalactiae, L.monocytogenes. У детей в первом полугодии жизни (от семи дней до шести месяцев) к вышеперечисленным бактериальным возбудителям добавляются S.aureus, С. Trachomatis, а также различные респираторные вирусы [30, 50, 95].

Обычно преобладают типичные пневмонии: очаговые, сливные. Также встречаются атипичные — с преимущественно диффузными изменениями в легких. У новорожденных детей и детей первых 6 месяцев жизни типичные пневмонии, чаще всего, связаны с внутриутробным или постнатальным, нозокомиальным инфицированием. Развитию заболевания у детей данной когорты способствует недоношенность, а как следствие — незрелость бронхов и легких, дефицит сурфактанта, эпизоды аспирации околоплодными водами, пороки развития. Основными бактериальными возбудителями типичных пневмоний у детей данного возраста являются грамотрицательные бактерии и кокковая флора: кишечная палочка, золотистый стафилококк, энтеробактерии, реже — M.catarrhalis, пневмококки и H.influenzae. Значительную роль играют и респираторные вирусы, такие как респираторно-синцитиальный (PC), грипп, парагрипп, аденовирусы, в ассоциациях с бактериальной инфекцией [58].

При атипичных пневмониях у новорожденных детей чаще встречаются C.trachomatis, инфицирование которыми может происходить в процессе родов. Также встречаются Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Pneumocystis jiroveci и Chlamydia pneumoniae, при этом роль последних повышается при развитии заболевания у недоношенных детей [4, 8, 101].

Типичные пневмонии у детей от 6 месяцев до 5 лет чаще всего в 70-88% (у детей старше одного года при внебольничном инфицировании от 60 до 90%) вызываются S. Pneumoniae (серотипы 1,6,14 и 19) [77]. Примерно в 10-14% случаев выявляют Н. Influenza типа Ь. По данным ряда авторов [3, 10, 27], бескапсульная гемофильная палочка, нередко в сочетании с пневмококком, довольно часто высевается из пунктата легких, особенно при пневмониях, осложненных деструкцией или плевритом. Стафилококковую этиологию пневмоний в этом возрасте наблюдали редко [10, 27].

Атипичные пневмонии, вызванные Mycoplasma pneumoniae, встречаются у 14-20% больных в возрасте от 6 месяцев до 5 лет. Chlamydia pneumoniae является причиной заболевания в 3-7% случаев. В половине случаев, при пневмониях у детей данной возрастной группы, удается доказать роль

предшествующей или сопутствующей вирусной инфекции. При выявлении смешанной, вирусно-бактериальной, этиологии, респираторные вирусы, вероятно, служат агентами, способствующими бактериальному инфицированию нижних дыхательных путей [54,101]. Доказано участие PC, гриппа, парагриппа рино- и аденовирусов (типа 1,2,3,4,5,7,14,21 и 35).

В этиологической структуре типичных пневмоний у детей школьного возраста, по данным ряда исследований [1, 17, 27], доля Haemophilus influenza типа b снижается, и первое место занимают пневмококковые пневмонии. Редко, причиной пневмонии становиться стрептококк, распространяющийся лимфогенным путем из очага в миндалинах. Доля типичных пневмоний в этом возрасте составляет 35-40% всех случаев [1, 17, 27, 54].

В отличии от этиоструктуры внебольничных пневмоний, такие возбудители, как Klebsiella pneumoniae, Staphylococcus aureus, Haemophilus influenza, Pseudomonas aeruginosa, играют ведущую роль при нозокомиальных пневмониях. В этих случаях на течение пневмонии влияет общее состояние ребенка, тяжесть и характер основной патологии, профиль отделения, длительность госпитализации, а также объем и вид проводимой терапии. Кроме того, важным фактором является и срок развития процесса. Так, при внутрибольничных пневмониях, развившихся в ранние сроки (первые 5 дней от госпитализации в стационар), и у ранее здоровых детей, не получавших антибактериальную терапию, наиболее вероятными возбудителями будут являться S. pneumoniae, Н. Influenzae и энтеробактерии. При развитии инфекционного процесса в более поздние сроки (более чем через 5 дней пребывания в стационаре), особенно у пациентов, находящихся на ИВЛ, преобладающими возбудителями являются такие грамотрицательные бактерии как Е. coli, К. pneumoniae, Р. Aeruginosa и Staphylococcus aureus [64].

Пневмонии у детей с иммуннодефицитными состояниями (врожденными или приобретенными) обычно обусловлены грибковыми возбудителями (Candida — в первые 1-2 года жизни и Aspergillus — у более старших), пневмоцистами (Pneumocystis carinii), цитомегаловирусом (Cytomegalovirus) и

Другими вирусами (простого герпеса, ветряной оспы, кори, аденовирусы), а также легионеллами (Legionella pneumophila) [73].

Основной путь проникновения патогенных пневмотропных микроорганизмов в легкие — аэрогенный (аспирация секрета носоглотки, реже - вдыхание аэрозоля, содержащего большое количество инфекционных агентов). Часто, развитию пневмоний у детей способствуют респираторные вирусные инфекции. Респираторные вирусы поражают эпителий дыхательных путей ребенка, нарушая работу мукоцилиарного клиренса, макрофагов и секреторных иммуноглобулинов, которые в норме служат «защитным щитом» стерильных отделов нижних дыхательных путей, и стимулируют избыточную секрецию слизи в носоглотке. Микроаспирация секрета ротоглотки, которая наблюдается у 50% людей во время сна, облегчает проникновение бактериальной инфекции в нижние дыхательные пути, а при повреждении механизмов самоочищения трахеобронхиального дерева создаются благоприятные условия для дальнейшего развития инфекции [73, 100].

При пневмониях любой этиологии происходит фиксация и размножение инфекционного агента в эпителии респираторных бронхов. Мелкие дыхательные пути, не имея мерцательного эпителия, очищаются посредством потока выдыхаемого воздуха и сурфактанта. Нарушение проходимости бронхов и дефекты образования сурфактанта (или его недостаток, как например, у недоношенных детей) являются дополнительным фактором, способствующим развитию пневмоний у детей [54,77,87,100].

Преодолев защитные механизмы дыхательных путей, микробные агенты попадают в альвеолы, где происходит их интенсивное размножение, что, в свою очередь, приводит к развитию воспалительной реакции в легких. Воспалительная реакция, чаще всего возникает в бронхиолах, распространяется в дистальном направлении и постепенно достигает альвеол. В таком случае формируется один или несколько мелких очагов воспаления (очаговая пневмония). Сливаясь, очаги могут поражать долю или несколько долей легкого [81]. Воспалительная инфильтрация, интерстициальный отек легочной

паренхимы, нарушение проходимости бронхов и микроциркуляции, вызывают нарушение перфузии газов и появление дыхательной недостаточности. Нередко, в результате перегрузки малого круга кровообращения и микроциркуляторных нарушений, пневмонии у детей сопровождаются не только признаками дыхательной, но и сердечно-сосудистой недостаточности [81, 100].

1.2. Характеристика клинических проявлений пневмоний.

Клинические проявления инфекционного заболевания, в том числе и пневмонии, во многом определяются экспрессией цитотоксинов и ответной воспалительной реакцией микроорганизма, которая зависит от множества факторов: генетической предрасположенности, возраста, наличия сопутствующих заболеваний, иммунологической состоятельности организма и др. Данный подход позволяет в значительной степени объяснить диапазон клинических проявлений пневмоний, вызываемых разными возбудителями [57]. Для пневмоний характерен комплекс симптомов, которые принято подразделять на легочные и внелегочные проявления. К легочным проявлениям пневмонии относится кашель, который может быть как продуктивным, так и малопродуктивным, что зависит от распространенности процесса и вида возбудителя. Дыхательные нарушения при пневмониях выражаются в виде одышки и респираторного синдрома. Боль в грудной клетке возникает чаще всего при развитии воспалительных изменений с вовлечением в процесс плевры. При физикальном обследовании при пневмониях выявляют притупление перкуторного звука, усиление голосового дрожания, аускультативно - ослабление везикулярного или жесткое бронхиальное дыхание, крепитацию, шум трения плевры, влажные хрипы. К внелегочным проявлениям пневмонии относят симптомы общей интоксикации, которые также весьма разнообразны и вариабельны. К ним относят вялость, слабость, нарушение настроения, озноб, боль в мышцах, лихорадку, симптомы вовлеченности ЦНС (судороги, менингизм, спутанность сознания, психомоторное возбуждение). Как и для любого инфекционного процесса, для пневмонии характерны изменения показателей периферической крови [26]. Однако, как было отмечено ранее, клиническое течение пневмонии, особенно у детей, во многом определяется анатомо-физиологическими особенностями и реактивностью детского организма. Симптомы общей интоксикации у пациентов детского возраста, такие как отсутствие аппетита, нарушение сна, изменение поведения, колебания настроения, вялость, плаксивость, бледность

более выражены. Отсутствие лихорадки у детей старше 6 месяцев позволяет с высокой вероятностью исключить диагноз бактериальной пневмонии [14, 123].

Такой типичный признак как одышка, является специфичным, но малочувствительным признаком пневмонии. Данный клинический симптом у детей с подозрением на пневмонию необходимо оценивать лишь при отсутствии бронхо-обструктивного синдрома. Одышка наблюдается чаще у детей младшего возраста и оценивается по критериям ВОЗ (1991 г.): у детей до 2-3 месяцев - > 60 дыханий в минуту, у больных до 1 года — > 50 дыханий в минуту, у пациентов от одного года до 4-5 лет - > 40 дыханий в минуту. Кроме того, по данным ряда авторов, одышка отсутствует у 60% больных с сегментарной пневмонией, у 40 % пациентов с очаговой пневмонией и у 20 % детей с очагово-сливной и лобарной пневмониями [68].

Иногда клинические признаки пневмонии у детей выражены весьма незначительно. В то же время, каждый отдельный симптом не может служить достоверным критерием в пользу наличия или отсутствия у ребенка пневмонии. Преобладание в детском возрасте симптомов общей интоксикации, характерных и для острых респираторных инфекций, весьма затрудняет диагностику и своевременную верификацию диагноза. Все это является причиной поздней диагностики пневмоний (30-50%), лишь на 3-5 день от начала болезни [14, 100].

Таким образом, наличие у ребенка перечисленных симптомов, согласно проведенным ВОЗ исследованиям, позволяет с высокой вероятностью лишь заподозрить пневмонию. Рентгенологическое подтверждение диагноза является обязательным диагностическим критерием для постановки диагноза пневмонии, так как это позволяет исключить большинство иных воспалительных поражений нижних дыхательных путей таких как, например, бронхиты или бронхиолиты. Между тем, по данным общества инфекционистов США, а также рекомендациям ВОЗ диагноз при внебольничных пневмониях правомерен и при наличии только клинических симптомов [14, 77].

Как уже было отмечено, немаловажным для клинического течения пневмонии у детей является и этиология возбудителя. Пневмонии, вызванные пневмококком (Streptococcus pneumoniae), занимают первое место среди возбудителей и составляют, по данным ряда авторов, от 45% до 88% всех пневмоний у детей. На втором месте среди возбудителей стоят гемофильная палочка (Н. influenzae) — до 5% и стафилококки и стрептококки (S.aureus и S.pyogenes) - 4,5-11% и 3-16%, соответственно. Различия в удельном весе возбудителей, как было отмечено ранее, обусловлены возрастом больного ребенка.

Клиническое течение пневмоний, вызываемых типичными возбудителями, попадает под определение «классического». Для них, как правило, характерно бурное начало, наличие клинических и физикальных признаков поражения легких. Кашель, который появляется в начале болезни, по мере развития заболевания становиться продуктивным и отмечается в 85-93% случаев. Отделение мокроты, чаще гнойной, иногда с геморрагическими элементами в виде прожилок — обильное. В дополнение к кашлю частой жалобой пациентов является боль в грудной клетке, что, как правило, является признаком вовлечения в процесс плевры. Для типичных пневмоний характерно также развитие дыхательной недостаточности. Лихорадка достигает фебрильных цифр. Симптомы общей интоксикации, такие как слабость, потливость, озноб, тошнота и рвота, снижение аппетита, изменение настроения, беспокойство, плач наблюдаются практически у всех пациентов. У детей раннего возраста в острый период заболевания могут развиваться неврологические нарушения: потеря сознания, пронзительный плач, фебрильные судороги.

Список литературы диссертационного исследования кандидат наук Ковтун, Татьяна Анатольевна, 2013 год

БИБЛИОГРАФИЧЕСКИЙ УКАЗАТЕЛЬ.

1. Авдеев С.Н. Внебольничная пневмония. Болезни дыхательной системы. // Consilium medicum. - 2003. - С. 11-18.

2. Авдеев С.Н. Интерстициальные идиопатические пневмонии. // Респираторная медицина /Под ред. А.Г. Чучалина. - М.: ГЭОТАР. - 2007. - Т.

2.-С. 217-250.

3. Авдеев С.Н. Лечение внебольничных пневмоний. // Российский медицинский журнал. -2004. - Т. 12, № 2. - С. 70-76.

4. Афанасьев С.С., Алёшкин В.А., Иванов С.Г. Перспективы применения нового отечественного иммунобиологического препарата «Кипферон, суппозитории для ректального или вагинального применения» в лечении инфекционных заболеваний. // Трудный пациент. - 2007. - Т. 3, № 5. - С. 49-53.

5. Афанасьев С.С., Алёшкин В.А., Феклисова Л.В. и др. Интерфероновые иммунобиологические препараты, перспективы их применения в лечении инфекционных больных. // Вестник РАМН. - 2003. -№1. - С. 44-48.

6. Баранов А.А. Оценка состояния здоровья детей. Новые подходы к профилактической и оздоровительной работе в образовательных учреждениях. / Под ред.: А.А.Баранов, В.Р.Кучма, Л.М.Сухарева - М.: ГЭОТАР-Медиа. - 2008. -432с.

7. Баранов А.А., Таточенко В.К., Бакрадзе М.Д. Лихорадочные синдромы у детей. Рекомендации по диагностике и лечению. // Союз педиатров России М. -2011.-208 с.

8. Байгозина Е.А. Преморбидный фон у больных с нозокомиальной пневмонией. // Вестник волгоградского государственного медицинского университета. - 2009. - Т. 1, № 29. - С.52-54.

9. Белоусов Ю.Б., Омельяновский B.B. Клиническая фармакология болезней органов дыхания у детей. Руководство для врачей. - М., 1996. - 176 с.

10. Бережной В.В., Ершова И.Б., Кунетина E.H. Острые респираторные вирусные заболевания у детей и подростков: эпидемиология, диагностика, лечение, профилактика. Учебное пособие для студентов высших учебных медицинских учреждений III-IV уровней аккредитации, врачей-интернов, педиатров, детских инфекционистов. - Киев-Луганск. - 2003. - 150 с.

11. Бережная Н. М. Цитокиновая регуляция при патологии: стремительное развитие и неизбежные вопросы // Цитокины и воспаление. - 2007. - Т. 6, № 2. - С. 26-35.

12. Богомильский М.Р., Радциг Е.Ю. Симптоматическая терапия кашля с позиций оториноларинголога // Педиатрия. - 2010. - №1. - С. 38-43.

13. Богомолов С. В. Система интерферона: современные представления о структуре, организации и роли в реализации иммунитета. // Инфекционные болезни. - 2009. - Т. 7, № 1. - С. 49-53.

14. ВОЗ. Информационный бюллетень № 331. Пневмония. // ВОЗ. - 2013. (http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs331/ru/).

15. Гельцер Б.И., Проселкова Е.В. Система цитокинов и болезни органов дыхания. - Владивосток. - 2005. - 320 с.

16. Горностаева Ю.А. Тактика ведения больных с частыми простудными заболеваниями. // Справочник поликлинического врача. - 2007. - № 2. - С. 7-9.

17. Деева Э.Г. Антивирусные препараты для лечения гриппа. Сборник статей. / Под ред. В.И. Покровского. - СПб.: Изд. «Росток». - 2005. - С. 131-162.

18. Демьянов A.B., Котов А.Ю. Симбнрцев A.C. Диагностическая ценность исследования на уровне цитокинов в клинической практике. // Цитокины и воспаление. - 2003. - Т. 2, № 3. - С. 20-33.

19. Дранник Г.Н. Клиническая иммунология и аллергология. / Под ред. Г. Н. Дранник. - М.: Медицинское информационное агентство. - 2003. - 604 с.

20. Долгушин И.И. Нейтрофилы и гомеостаз / Под ред. И.И. Долгушина, О.В. Бухарина. - Екатеринбург: УрОРАН. - 2001. - 288 с.

21. Емельянова О.Н., Никитина И.Л., Максимова О.Г., и др. Детские болезни: учебник для врачей-педиатров первичного звена здравоохранения. Чита: Экспресс-издательство. - 2008. - 948 с.

22. Емельянов A.B. Диагностика и лечение обострений хронической обструктивной болезни легких // Русский медицинский журнал. - 2005. - Т. 13, №4.-С. 183-189.

23. Ершов Ф.И. Система интерферона в норме и при патологии. — М.: Медицина. - 1996. - 240 с.

24. Железникова Г.Ф. Роль цитокинов в патогенезе и диагностике инфекционных заболеваний. // Инфекционные болезни. — 2008. - Т. 6, № 3 — С. 70-76.

25. Железнякова Г.Ф. Цитокины как предикторы течения й исхода инфекций // Цитокины и воспаление. - 2009. - Т. 8, № 1. - С. 10-17.

26. Замотаев И.П. Острые пневмонии /Болезни органов дыхания. Под. ред. Н.Г. Палеева. - М.Медицина. -1989. - Т. 2. - С. 17-102.

27. Заплатников А.Л. Иммунопрофилактика и иммунотерапия острых респираторных инфекций у детей. // Лечащий врач. - 2006. - № 9. - С. 50-56.

28. Зарубина И.В., Болехан A.B., Шабанов П.Д. Патогенетические механизмы и пути фармакологической коррекции пневмоний. // Психофармакология и биологическая наркология. - 2006. - Т. 6, № 1-2. - С. 1130-1138..

29. Захарова И.Н., Коровина H.A., Овсянникова Е.М. Роль отхаркивающих препаратов в терапии кашля. // Русский медицинский журнал. - 2011. — Т. 19, № 2. - С. 46-50.

30. Каганов С.Ю. Пульмонология детского возраста и ее насущные проблемы. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 2000. — Т. 45, №6.-С. 6-11.

31. Калмыкова A.C. Поликлиническая педиатрия. - М.: ГЭОТАР-медиа. -2007. - 720 с.

32. Калмыков A.A., Денисов А.К. Новый оригинальный отечественный иммуномодулирующий препарат Кипферон в комплексной терапии острых пневмоний у детей. // Трудный пациент. - 2007. - Т. 5, № 10. - С. 29-34.

33. Катосова Л.К., Таточенко В.К. Этиология и методы диагностики острых пневмоний у детей. // Современные технологии в диагностике, лечении и профилактике инфекционных болезней у детей. Материалы научно-практической конференции. - 2008. - С. 93-97.

34. Костюшко A.B., Кондрашова Н.М., Маркелова Е.В. Изучение активности клеточного иммунного ответа в модели экспериментальной бактериальной пневмонии. // Фундаментальные исследования. Медицинские науки. - 2011. -№11.-С. 516-518.

35. Костюшко A.B., Маркелова Е.В. Цитокиновый профиль энтеробактериальной пневмонии в эксперименте. // Патологическая физиология и экспериментальная терапия. - 2010. - №4. - С. 27-31.

36. Колобухина JI.B. Вирусные инфекции дыхательных путей. // Русский медицинский журнал. - 2000. - Т. 8, № 13-14. - С. 559-564.

37. Косенко И.М. Муколитические препараты в современной клинической практике // Consilium Medicum. Педиатрия. - 2010. - №1. - С. 10-14.

38. Коровина Н.А., Заплатников A.JL, Захарова И.Н. и др. Рациональное применение и алгоритм выбора жаропонижающих лекарственных средств у детей. // Русский медицинский журнал. - 2004. - Т. 7, № 12. - С. 11-14.

39. Короид Н.В., Заплатников A.JL, Мингалимова Г.А. и др. Внебольничные пневмонии у детей: диагностика и лечение. // Российский медицинский журнал. -2011.-Т. 19, №22.-С. 68-72.

40. Коровина Н.А., Захарова И.Н., Заплатников A.JL, Овсянникова Е.М. Кашель у детей. Противокашлевые и отхаркивающие лекарственные средства в педиатрической практике (пособие для врачей). - М.: Посад. - 2000. - 53 с.

41. Классификация клинических форм бронхолегочных заболеваний у детей. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. - 1996. - Т. 2. - С. 52-55.

42. Ключников С.О., Зайцева О.В., Османов И.М. Острые респираторные заболевания у детей. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. — 2008. — Приложение 3. - С. 1-36.

43. Ковальчук JI.B. Антигенные маркеры клеток иммунной системы человека. Учебно-методическое пособие. - М.: РГМУ. — 2005. — С. 14-44.

44. Колосов В.П., Кочегарова Е.Ю., Нарышкина С.В. Внебольничная пневмония: клиническое течение, прогнозирование исходов. - Благовещенск, 2012.- 124 с.

45. Кукес В.Г., Стародубцев А.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. / Учебник для ВУЗов. - М.: ГЭОТАР-Медиа. - 2006 - 631 с.

46. Леонов С.А. / Руководство по кодированию причин смерти. - 2008. - 74 с.

47. Малахов А.Б., Дронов И.А., Волков И.К. Оптимальный выбор терапии при внебольничной пневмонии у детей. //Лечащий врач. - 2011. - №1. — С. 4-7.

48. Малкоч A.B., Анастасевич Л.А., Боткина A.C. Острые респираторные заболевания и возможности иммуномодулирующей терапии // Лечащий врач. -2008.-Т. 5.-С. 16-23.

49. Мухин H.A., Моисеев B.C., Мартынова А.И. Внутренние болезни в 2-х томах. Учебник. -М.: ГЭОТАР-медиа. - 2010. - 1264 с.

50. Михельсон В. А, Гребенникова В. А Детская анестезиология и реаниматология. - М.: Медицина. - 2001. - 478 с.

51. Московчук А.Ф., Болотникова В.А. Пневмония: актуальная проблема медицины // Сборник резюме XIX национального конгресса по болезням органов дыхания. - 2009. - С. 193.

52. Намазова-Баранова Л.С. Аллергия у детей: от теории - к практике. -Союз педиатров России. -2010-2011. - 668 с.

53. Недоспасов С.А. Фактор некроза опухолей и лимфотоксин: молекулярная генетика, регуляция продукции и физиологическая роль // Генетика. - 2003. — Т. 39, №2.-С. 207-214.

54. Острые респираторные заболевания у детей: лечение и профилактика. / Научно-практическая программа Союза педиатров России. — М.: Международный Фонд охраны здоровья матери и ребенка. - 2002. - 69 с.

55. Покровский В.И., Прозоровский C.B., Малеев В.В. Этиологическая диагностика и этиотропная терапия острых пневмоний. - М.: Медицина. - 1995. - 272 с.

Ill

56. Проценко Д.Н. Значение цитокинеза в развитии вентилятор-ассоциированного повреждения легких // Проблемы клинической медицины. -2008.-№3.-С. 92-97.

57. Покровский В.И. Медицинская микробиология / В.И. Покровский. М.: ГЭОТАР Медицина. - 1998. - 652 с.

58. Покровский В.И. Гемофильная инфекция тип b / В.И. Покровский, В.К. Таточенко // Новости вакцинопрофилактики. Вакцинация. Информ. Бюллетень. -2003.-№2.-С. 2-12.

59. Рачинский С.В. Хроническая пневмония. Практическая пульмонология детского возраста / под ред. В.К. Таточенко. - М.: 2001. - С. 159-167.

60. Радциг Е.Ю. Кашель у детей: дифференциальный диагноз и лечение. // Consilium medicum. -2009. -№1. - С. 66-69.

61. Рабсон А., Ройт А., Делвз П. Основы медицинской иммунологии. Перевод Певницкого Л.А. - М.: МИР. - 2006. -319 с.

62. Сабитова О.Н. Клинико-генетические критерии прогноза затяжной пневмонии. // Современная медицина: теоретические и практические аспекты: материалы международной заочной научно-практической конференции. Новосибирск: Изд. «Сибирская ассоциация консультантов». — 2012. — С. 57.

63. Самсыгина Г.А. Авторские лекции по педиатрии. / Г.А. Самсыгина. Под ред. В.Ф. Демина, С.О. Ключникова, О.В.Зайцевой. - М.: ГЭОТАР-медиа. — 2011.-352 с.

64. Самсыгина Г.А., Дудина Т.А. Тяжелые внебольничные пневмонии у детей: особенности клиники и терапии. // Consilium Medicum. - 2002. - №2. - С. 12-16.

65. Середа Е.В. Современные принципы противовоспалительной терапии при хронических воспалительных бронхолегочных заболеваний у детей // Современные вопросы педиатрии. - 2002. - №2. - С. 33-38.

66. Середа Е.В., Катосова J1.K. Оральные антибактериальные препараты при бронхолегочных заболеваниях у детей. // Российский медицинский журнал. -2001. -№ 16-17.- С. 35-38.

67. Смиян А.И., Бында Т.П. Динамика интерлейкинов 1(3 и 10 у детей раннего возраста с острыми внегоспитальными пневмониями. // Педиатрия. Журнал имени Г.Н. Сперанского. - 2009. - Т. 87, №2. - С. 39-42.

68. Синопальников А.И. Антибиотики и хронический бронхит / А.И. Синопальников, О.В. Фесенко, Э.З. Маев // Инфекции и антимикробная терапия. - 1999.-№1.-С. 3-12.

69. Страчунский JI.C. Антибактериальная терапия пневмоний у детей. Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии. - М.: Медпрактика. - 2002. - Т. 1. - С.65-103.

70. Самсыгина Г.А., Дудина Т.А. Тяжелые внебольничные пневмонии у детей: особенности клиники и терапии. // Consilium Medicum. - 2002. - № 2. -С. 12-16.

71. Симбирцева А.С. Цитокины: классификация и биологические функции // Цитокины и воспаление. - 2004. - Т.З, № 2. - С. 16-21.

72. Страчунский JI.C. Проблемы и перспективы антибактериальной терапии. // Терапевтический архив. — 2001. - №3. - С. 65-70.

73. Синопальников А.И. Этиология современных внебольничных пневмоний. // Сборник материалов главного симпозиума пневмоний VII Национального конгресса по болезням органов дыхания. - М. - 1997. - С. 2-8.

74. Страчунский JI.C. Антибактериальная терапия пневмоний у детей. Руководство по фармакотерапии в педиатрии и детской хирургии. - М.: Медпрактика. - 2002. - Т. 1. - С. 65-103.

75. Тарасова И.В. «Дирижеры» межклеточных взаимодействий - цитокины // Аллергология и иммунология в педиатрии. - 2011. - Т. 1, № 24. — С. 36-40.

76. Таточенко В.К. Пневмонии у детей: этиология и лечение // Лечащий врач. -2002.-№10.-С. 56-60.

77. Таточенко В.К. Болезни органов дыхания у детей. Практическое руководство. - М.: «ПедиатрБ». - 2013. - 479 с.

78. Таточенко В.К., Середа Е.В., Федоров A.M. и др. Антибактериальная пневмония у детей. // Consilium medicum. - 2001. - Прил.: 4-9.

79. Трошина В.В., Демин В.Ф., Блинова О.В. Иммунологические аспекты респираторных заболеваний у детей. /Авторские Лекции по Педиатрии. Под общей редакцией Дёмина В.Ф., Ключникова С.О. -2005. том 5, CD.

80. Таточенко В.К. Практическая пульмонология детского возраста. М. -2001.-268 с.

81. Таточенко В.К., Середа Е.В., Федоров A.M., Антибактериальная терапия пневмонии у детей. Пособие для врачей. // Клиническая микробиология и антимикробная терапия у детей. - 2000. - С. 77-87.

82. Таточенко В.К., Федоров А. М., Краснов М. В. Острые пневмонии у детей. - Чебоксары. - 1994. - 323 с.

83. Таточенко В.К. Педиатру на каждый день. Справочник по диагностике и лечению. - М., 2007. - 270 с.

84. Таточенко В.К. Антибактериальная терапия пневмоний у детей. Фарматека. - 2002. - 11 с.

85. Таточенко В.К., Озерецковский Н.А. Иммунопрофилактика. Справочник. 9-е издание, дополненное. - М.: ИПК КОНТИНЕНТ-ПРЕСС. - 2009. - 176 с.

86. Тотолян А.А., Фрейдлин И.С. Клетки иммунной системы. СПб.: Наука. -2001.-231 с.

87. Учайкин В.Ф., Нисевич Н.И., Шамшева О.В. Инфекционные болезни и вакцинопрофилактика у детей. - М., 2006. - 809 с.

88. Фрейдлин И.С. Прикладные аспекты современного учения о цитокинах. // Тихоокеанский медицинский журнал. -1999. - № 3. - С. 13-19.

89. Харитонова JI.A.. Особенности коррекции иммунного статуса у часто болеющих детей. // Практика педиатра. - 2013. - №2. - С. 34-38

90. Хаитов П.М., Пинегин Б.В. Иммуномодуляторы: классификация, фармакологическое действие, клиническое применение. // Consilium Medicum. -2004.-Т. 4, № 3. - С. 11-14.

91. Хаитов П.М., Пинегин Б.В. Современные иммуномодуляторы. Классификация. Механизм действия. - М.: ФАРМАРУС ПРИНТ. - 2005. - 27 с.

92. Хаитов P.M., Игнатьева Г.А., Сидорович И.Г., Иммунология. Норма и патология. - М.:Медицина. - 2010. - 752 с.

93. Хаитов P.M., Пащенков М.В., Пинегин Б.В. Биология рецепторов врожденной иммунной системы. // Физиология и патология иммунной системы. -2008.-№6.-С. 3-28.

94. Ходак J1.A. Острые респираторные заболевания — неисчерпаемая проблема медицины. // Международный медицинский журнал. - 2002. - Т. 8, №1-2.-С. 88-91.

95. Чучалин А.Г. Внебольничная пневмония у детей: распространенность, диагностика, лечение и профилактика: научно-практическая программа

Российского респираторного общества. Федерация педиатров стран СНГ, Московское общество детских врачей. Москва, оригинал-макет. -2012.-64 с.

96. Чучалин А.Г., Авдеев С.Н., Архипов В.В. и др. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания: руководство для практикующих врачей. - М.: Литера. - 2004. - 874 с.

97. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Козлов Р.С. и др. Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. / Пособие для врачей. Российское респираторное общество. Межрегиональная ассоциация по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии. - Москва, 2010. -106 с.

98. Чернышев В.Н и др. Поликлиническая педиатрия. Учебное пособие. - М.: ГОУ ВУНМЦ. - 2004. - 335 с.

99. Чернушенко Е.Ф., Кадан Л.П., Панасюкова О.Р., Петишкина В.Н., Цыганкова Л.М. Цитокины в оценке иммунной системы у больных туберкулезом легких. // Украинский пульмонологический журнал. — 2010. - №2. -С. 39-43.

100. Шабалов Н.П. Детские болезни. Учебник. Пятое издание. - СПб.: Питер. -2004.-Т. 1.-829 с.

101. Acute respiratory infections in children: case management in small hospitals in developing countries. A manual for doctors and other senior health workers. World Health Organization. Geneva 1992 (document WHO/ARI/90.5).

102. Becker K., Monaghan K., Silva O. Immuno-cytochemical localisation of calcitonin in Kulschitzky cells of humar lung // Arch Path. Lab. Med. - 1999. - Vol. 134.-P. 49-55.

103. Bellanti J.A, Zeligs B.J. Current concepts of immune interventions in children with respiratory diseases. // Respiration. - 2004. - Vol. 61(1). - P. 3-7.

104. Bingle C.D., Craven C.J. PLUNC: a novel family of candidate host defence proteins expressed in the upper airways and nasopharynx // Hum. Mol. Genet. -2002. - Vol. 11. - P. 937-943.

105. Bingle L., Cross S.S., High A.S. et al. PLUNC 1 (PLUNC) is expressed in glandular tissues of the respiratory tract and in cancers with a glandular phenotype // J. Path. - 2005. - Vol. 205. - P. 491-497.

106. Bingle C.D., LeClair E.E., Havard S. et al. Phylogenetic and evolutionary analysis of the PLUNC gene family // Protein Science. - 2004. - Vol. 13. - P. 422430.

107. Bjorkbacka H., Fitzgerald K.A., Huet F. et al. The induction of macrophage gene expression by LPS predominantly utilizes Myd88-independent signaling cascades // Physiol Genomics. - 2004. -Vol. 19(3). - P. 319-330.

108. Canny G., Levy O., Furuta G.T., Narravula-Alipati S. et al. Lipid mediator-induced expression of bactericidal/permeability-increasing protein (BPI) in human mucosal epithelia // Proc. Nat. Acad. Sci. USA. - 2002. - Vol. 99(6). - P. 3902-3907.

109. Capodici C., Weiss J. Both N- and C-terminal regions of the bioactive N-terminal fragment of the neutrophil granule bactericidal permeability-increasing protein are required for stability and function // J. Immunol. - 1996. - Vol. 156. - P. 4789-4796.

110. Connolly M.A. et al. Communicable disease control in emergencies. A field manual. // World Health Organization. - 2005. - 295. - P. 130-131.

111. Cowland J. B., Borregaard N. The individual regulation of granule protein mRNA levels during neutrophil maturation explains the heterogeneity of neutrophil granules // J. Leukoc. Biol. - 1999. - Vol. 66. - P. 989-995.

112. Cunha BA. The atypical pneumonias: clinical diagnosis and importance. // Clin Microbiol Infect. - 2006. - Suppl. 3. - P. 12-24.

113. Delves P., Martin S., Burton D., Roitt I. Roitt's Essential Immunology, 11th Edition. // Wiley-Blackwell. - 2006. - 496 p.

114. Di Y. P., Harper R., Zhao Y., et al Molecular cloning and characterization of spurt, a human novel gene that is retinoic acid-inducible and encodes a secretory protein specific in upper respiratory tracts. // Biol. Chem. - 2003. - Vol. 278. - P. 1165-1173.

115. Eboriadou M., Hatzisrilianou A., Haidopoulou K. Serum levels of 1L-6, IL-8 and IL-12 cytokines in children with pneumonia. // Eur. Resp J. - 1998. - Vol. 12(28).-P. 1365.

116. Elsbach P. Weiss J. Role of the bactericidal permeability-increasing protein in host defence // Curr. Opin. Immunol. - 1998. - Vol.10. - P. 45-49.

117. Elson G., Dunn-Siegrist I., Daubeuf B., Pugin J. Contribution of Toll-like receptors to the innate immune response to Gram-negative and Gram-positive bacteria//Blood.-2007.-Vol. 109.-P. 1574-1583.

118. File T.M., Tan J.S., Plouffe J.E. Community-acquired pneumonia. What's needed for accurate diagnosis. //Postgr med. - 1996. - Vol.99(l). - P. 95-107.

119. Gallagher P. M. Association of IL-10 polymorphism with severity of illness in community acquired pneumonia // Thorax. - 2003. - Vol. 58, № 2. - P. 154-156.

120. Geetha C., Venkatesh S.G., Dunn B.H., Gorr S.U. Expression and antibacterial activity of human parotid secretory protein (PSP) // Biochem. Soc. Trans. -2003. -Vol.31, Pt 4. -P. 815-818.

121. Ggwaltney J.M. Rhinoviruses. In: Viral Infection of Humans: Epidemiology and Control. 4th ed. Evans A.S., Kaslow R.A., eds. // New York, NY. - Plenum Press. - 1997.-P. 815-38.

122. Harris M., Costarino A., Sullivan J. Cytokine elevations in critically ill infants with sepsis // Am. J. Respir. Crit. Care. Med. - 2001. - Vol.164. - P. 396-402.

123. Hendricson K. J. Viral pneumonia in children: Seminar in Pediatric infectious Diseases. - 1998. 9: 217-233.

124. Huchon G., Woodhead M. Management of adult community-acquired lower respiratory tract infections // Eur Respir Rev. - 1998. - Vol. 61(8). - P. 391-426.

125. Iovine N.M., Elsbach P., Weiss J. An opsonic function of the neutrophil bactericidal permeability-increasing protein depends on both its N- and C-terminal domains // Proc. Natl. Acad. Sci. USA. - 1997. - Vol. 94. - P.10973-10978.

126. Kampf C., Relova A.J., Sandier S. Effect of TNF-alfa, TNF-gamma and IL-beta on normal bronchial epitheleal cells // Eur. Respir. J. - 1999. - Vol. 14(1). - P. 84-91.

127. Kellum J., Kong L., Fink M., et al. Understanding the inflammatory cytokine response in pneumonia and sepsis: results of the Genetic and inflammatory Markers of Sepsis Study // Arch intern Med. - 2007. - Vol. 167(15). - P. 1655-63.

128. Kim C.H, Kim K., Jik Kim H., et al. Expression and regulation of PLUNC in human nasal epithelium. // Acta Otolaryngol. - 2006. - Vol. 126. - P. 1073-1078.

129. Levy O. Impaired Innate Immunity at Birth: Deficiency of Bactericidal Permeability-Increasing Protein (BPI) in the Neutrophils of Newborns // Pediatric. Research. - 2002. - Vol. 51. - P. 667-669.

130. Levy O., Canny G., Serhan C. N., Colgan S. P. Expression of BPI (bactericidal/permeability-increasing protein) in human mucosal epithelia // Biochem. Soc. Trans. - 2003. - Vol. 31. - P. 795-800.

131. Levy O., Elsbach P. Bactericidal Permeability-Increasing Protein in host defense and its efficacy in the treatment of bacterial sepsis // Curr. Infect. Dis. Rep. -2001.-Vol.3.-P. 407-412.

132. Levy O., Sisson R., Kenyon J. et al. Enhancement of neonatal innate defense: Effects of adding an N-terminal recombinant fragment of bactericidal/permeability-increasing protein (rBPI21) on growth and TNF-inducing activity of Gram-negative bacteria tested in neonatal cord blood ex vivo // Infect. Immun. - 2000. - Vol. 68. -P. 5120-5125.

133. Lindahl M., Stahlbom B., Tagesson C. Identification of a new potential airway irritation marker, palate lung nasal epithelial clone protein, in human nasal lavage fluid with two-dimensional electrophoresis and matrix-assisted laser desorption/ionization-time of flight // Electrophoresis. - 2001. - Vol. 22. - P. 17951800.

134. Loanas M., Ferrer M., Cavalcanti M., et al. Causes and predictors of nonresponse to treatment of intensive care unit-acquired pneumonia // Crit Care Med. - 2004. - Vol. 32 (4). - P. 938-45.

135. Lonergan K.M., Chari R., Leeuw R. et al. Identification of Novel Lung Genes in Bronchial Epithelium by Serial Analysis of Gene Expression // Cell Mol. Biol. -2006.-Vol. 35.-P. 651-661.

136. Mandel L.A. Community-acquired pneumonia. Etiology, epidemiology and treatment // Chest. - 1995. - Vol. 110. - P. 357.

137. Mannion B.A., Weiss J., Elsbach P. Separation of sublethal and lethal effects of the bactericidal permeability increasing protein on Escherichia coli // J. Clin. Invest. - 1990. - Vol. 85. - P. 853-860.

138. Mascia F., Mariani V., Girolomoni G., Pastore S. Blockade of EGF receptor induces a deranged chemokine expression in keratinocytes leading to enhanced skin inflammation // Am. J. Pathol. - 2003. - Vol. 163. - P. 303-312.

139. Michelow I., Katz K., McCracken G., Hardy R. Systemic cytokine profile in children with community-acquierd pneumonia // Pediatr Pulmonol. - 2007. - Vol. 42 (7).-P. 640-645.

140. O'Brien D.P., Briles D.E., Szalai A.J. et al. Tumor necrosis factor alpha receptor I is important for survival from Streptococcus pneumoniae infections // Infect Immun. - 1999. - Vol. 67 (2). - P. 595-601.

141. Paulsen F.P., Pufe T., Schaudig U. et al. Detection of natural peptide antibiotics in human nasolacrimal ducts // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. - 2001. -Vol. 42.-P. 2157-2163.

142. Pechere J.C. et al. Community-acquired pneumonia in children: International Forum Series. // Cambridge Medical Publication. - 1995. - 154 p.

143. Qing G., Howlett S., Bortolussi R. Lipopolysaccharide binding proteins on polymorphonuclear leukocytes: comparison of adult and neonatal cells // Infect. Immun. - 1996. - Vol. 64. - P. 4638-4642.

144. Rajan T.V. The Gell-Coombs classification of hypersensitivity reactions: a reinterpretation // Trend Immunol. - 2003. - Vol. 24 (7). - P. 376-379.

145. Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases. 27h ed. — Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics. - 2006. - 992 p.

146. Ross A.J., Dailey L.A., Brighton L.E., Devlin R.B. Transcriptional Profiling of Mucociliary Differentiation in Human Airway Epithelial Cells // Am. J. Respir. Cell Mol. Biol. - 2007. - Vol. 37. - P. 169-185.

147. Sahiratmadja E., Alisjahbana B., de Boer T. et al. Dynamyc changes in pro-and anti-inflammatory cytokine profiles and gamma-interferon receptor signaling integrity correlate with tuber-culosis disease activity and response to curative treatment // Infect. Immunol. - 2007. - Vol. 75 (2). - P. 820-829.

148. Schaaf B.M., Boehmke F., Esnaashari H. et al. Pneumococcal septic shock is associated with the interleukin-10-1082 gene promoter polymorphism. // Am J Respir Crit Care Med. - 2003. - Vol. 168 (4). - P. 476-480.

149. Scheetz T.E., Zabner J., Welsh M.J. et al. Large scale gene discovery in human airway epithelia reveals novel transcripts // McCray Physiol. Gen. - 2004. - Vol. 17. -P. 69-77.

150. Srivastava A., Casey H., Johnson N., Levy O., Malley R. Recombinant Bactericidal Permeability-Increasing Protein rBPI21 Protects against Pneumococcal Disease // Infect. Immun. - 2007. - Vol. 75 (1). - P. 342-349.

151. Standiford T.J., Kunkel S.L., Greenberger M.J. Expression and regulation of chemokines in bacterial pneumonia // J. Leukocyte Biol. - 1996. - Vol. 59 (1). - P. 24-28.

152. Venkatesh S.G., Gorr S.U. A sulfated proteoglycan is necessary for storage of exocrine secretory proteins in the rat parotid gland // Am. Physiol. Cell Physiol. -2002. - Vol. 283. - P. C438-C445.

153. Wattanathum A„ Manocha S„ Groshaus H. et al. Interleukin-10 haplotype associated with increased mortality in critically ill patients with sepsis from pneumonia but not in patients with extrapulmonary sepsis // Chest. - 2005. - Vol. 128 (3).-P. 1690-1698.

154. Weiss J. Bactericidal permeability-increasing protein (BPI) and lipopolysaccharide-binding protein (LBP): structure, function and regulation in host

defence against Gram-negative bacteria // Biochem. Soc. Trans. - 2003. - Vol. 31. -P. 785-790.

155. Weiss J., Elsbach P., Olsson I., Odeberg H. Purification and characterization of a potent bactericidal and membrane active protein from the granules of human polymorphonuclear leukocytes // J. Biol. Chem. - 1978. - Vol. 253. - P. 2664-2672.

156. Weiss J., Elsbach P., Shu C. et al. Human bactericidal permeability-increasing protein and a recombinant NH2-terminal fragment cause killing of serum-resistant Gram-negative bacteria in whole blood and inhibit tumor necrosis factor release induced by the bacteria // Clin. Invest. - 1992. - Vol. 90. - P. 1122-1130.

157. Wittmann I., Schonefeld M., Aichele D. Murine Bactericidal Permeability-Increasing Protein Inhibits the Endotoxic Activity of Lipopolysaccharide and GramNegative Bacteria // Immunol. - 2008. - Vol. 180 (11). - P. 7546-7552.

158. WHO-UNICEF joint statement on Management of pneumonia in community settings. - World Health Organization. 2004 (WHO/FCH/CAH/04.06).

159. Yamashita S., Sakai N., Hirano K. et al. Roles of plasma lipid transfer proteins in reverse cholesterol transport // Front. Biosci. - 2001. - Vol. 6. - P. 366-387.

160. Zhou H.D., Li X.L., Li G.Y. et al. Effect of SPLUNC1 protein on the Pseudomonas aeruginosa and Epstein-Barr virus // Mol. Cell. Biochem. - 2008. — Vol. 309 (1-2).-P. 191-197.

161. Zola H., Swart B., Nicholson I., Voss E. Leukocyte and stromal cell molecules: The CD markers // Wiley-Liss. - 2007. - 581 p.